Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Генерализованное тревожное расстройство: симптомы, лечение Генерализованное тревожное расстройство причины

Генерализированное тревожное расстройство (ГТР) – тревожное расстройство, характеризующееся чрезмерной, неконтролируемой и зачастую иррациональной тревогой, настороженным ожиданием неких событий или действий. Чрезмерная тревога мешает ежедневным делам, так как люди с ГТР обычно живут, ожидая несчастья, и чрезмерно озабочены ежедневными заботами о здоровье, деньгах, смерти, семейных проблемах, проблемах с друзьями, межличностных проблемах и сложностями на работе. При ГТР часто можно наблюдать разнообразные физические симптомы, например, утомляемость, невозможность сосредоточится, головные боли, тошноту, онемение рук и ног, мышечное напряжение, мышечные боли, затруднённое глотание, припадки затруднённого дыхания, нарушение концентрации, дрожь, судорожные сокращения мышц, раздражительность, тревожное возбуждение, потливость, беспокойность, бессонницу, приступообразные ощущения жара, сыпь, невозможность контролировать тревогу (ICD-10). Для постановки диагноза ГТР необходимо, чтобы данные симптомы были постоянными и непрерывными, по меньшей мере, в течение шести месяцев. Каждый год ГТР диагностируется примерно у 6,8 миллионов американцев и у 2 процентов взрослого населения Европы. ГТР в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Возникновение данного расстройства вероятнее у людей, переживших насилие, а также имеющих случаи ГТР в семейном анамнезе. При возникновении ГТР может перейти в хроническую форму, но и её можно взять под контроль или полностью от нее избавиться при надлежащим лечении. Стандартизированная оценочная шкала, такая как ГТР-7, используется для того, чтобы оценить тяжесть генерализированного тревожного расстройства. ГТР является самой распространенной причиной недееспособности в США.

Причины

Генетика

Около трети отклонений, связываемых с генерализированным тревожным расстройством, обусловлены генами. Люди с генетической предрасположенностью к ГТР более склоны к развитию ГТР на фоне факторов, вызывающих стрессы.

Психоактивные вещества

Длительный приём бензодиазепинов может усилить тревожность, а снижение дозировки приводит к уменьшению симптомов тревожности. Длительное употребление алкоголя тоже связано с тревожными расстройствами. Продолжительный отказ от употребления алкоголя может привести к исчезновению симптомов тревожности. Четверти людей, лечащихся от алкоголя, потребовалось около двух лет, чтобы уровень их тревожности вернулся к норме. В исследовании, проведённом в 1988-90 годах, с зависимостью от употребления алкоголя и бензодиазепинов связывалось около половины случаев тревожных расстройств (таких как паническое расстройство и социофобия) у людей, получающих психиатрическую помощь в британской психиатрической клинике. После прекращения употребления алкоголя или бензодиазепинов у них наблюдалось ухудшение тревожных расстройств, но при воздержании симптомы тревожности проходили. Иногда тревожность предшествует употреблению алкоголя или бензодиазепинов, но зависимость от них только ухудшает хроническое течение тревожных расстройств, способствуя их прогрессированию. Восстановление после употребления бензодиазепинов занимает больше времени, чем восстановление после употребления алкоголя, но оно возможно. Курение табака является доказанным фактором риска при развитии тревожных расстройств. Употребление тоже связывают с тревожностью.

Механизмы

Генерализованное тревожное расстройство связано с нарушением функциональной связи миндалевидного тела и обработки страха и тревоги. Сенсорные данные поступают в миндалевидное тело через базально-латеральный комплекс (включает в себя латеральный, базальный и придаточные базальные ядра). Базально-латеральный комплекс обрабатывает сенсорные воспоминания, связанные со страхом, и передаёт информацию о важности угрозы в другие части мозга (префронтальную кору головного мозга и постцентральную извилину), связанные с памятью и сенсорной информацией. Другая часть, а именно, расположенное рядом центральное ядро миндалевидного тела, отвечает за реакцию на видоспецифичный страх, который связан со стволовой областью мозга, гипоталамусом и мозжечком. У людей с генерализованным тревожным расстройством данные связи функционально менее выражены, а в центральном ядре находится больше серого вещества. Присутствуют и другие различия – область миндалевидного тела обладает худшей связью с островком головного мозга и поясной областью, отвечающей за общую салиентность, и лучшей связью с теменной корой и кругооборотом префронтальной коры, отвечающей за управляющие действия. Последнее, вероятно, является стратегией, необходимой для того, чтобы компенсировать дисфункциональность миндалевидного тела, отвечающего за ощущение тревоги. Данная стратегия подтверждает когнитивные теории, в соответствии с которыми путём уменьшения эмоций уменьшается уровень тревожности, что, по сути, является компенсаторной когнитивной стратегией.

Диагноз

Критерии DSM-5

Диагностические критерии для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства (ГТР), согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам DSM-5 (2013), изданному Американской психиатрической ассоциацией, таковы:

A. Излишняя тревога и волнение (ожидание с опасением), преобладающие на протяжении 6 месяцев, количество тревожных дней в большинстве случаев совпадает с количеством событий и активных действий (рабочая или школьная активность).

Б. Волнения трудно поддаются контролю.

В. Тревога и волнение, обусловленные тремя из последующих шести симптомов (преобладающими на протяжении 6 месяцев):

Беспокойство или ощущение взвинченности и нахождения «на грани».

Быстрая утомляемость.

Затруднённая концентрация или ощущение «отключки».

Раздражительность.

Мышечное напряжение.

Нарушение сна (трудность засыпания, неудовлетворительное качество сна, бессонница).

Следует учесть, что для определения ГТР у детей достаточно присутствия одного симптома.

Г. Тревога, волнение, а также физические симптомы, приводящие к клинически значимому расстройству или ухудшению в социальной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Д. Беспокойство не связано с физиологическим эффектом веществ (напр., приёмом лекарств, допускающих злоупотребление) или другими расстройствами организма (напр. гипертиреозом).

Е. Беспокойство нельзя объяснить другим психическим расстройством (напр., тревога и беспокойство, связанные с паническими атаками, наблюдающиеся при паническом расстройстве, боязнь негативного оценочного мнения при социальном тревожном расстройстве и социофобии, боязнь грязи и другие обсессии при , боязнь разлуки при тревожном расстройстве, вызванном разлукой, напоминание о травматических событиях при , боязнь набора веса при , жалобы на физическое состояние при соматическом симптомном расстройстве, нарушенное восприятие своего тела при телесном дисморфическом расстройстве, ощущение серьезной болезни при ипохондрическом расстройстве, бредовые идеи при и бредовом расстройстве). Со времени публикации Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (2004) не было внесено заметных изменений в понятие генерализованного тревожного расстройств (ГТР), небольшие изменения включают в себя редакцию диагностических критериев.

Критерии МКБ-10

МКБ-10 Генерализованное тревожное расстройство «F41.1» Примечание: для диагностики у детей применяются альтернативные критерии (см. F93.80).

A. Период, длящийся по меньшей мере шесть месяцев с ярко-выраженным напряжением, беспокойством и чувством тревоги, совпадающий с количеством событий и проблем.

Б. По меньшей мере, должно присутствовать четыре из последующих симптомов, один из них должен быть из первых четырёх пунктов.

Симптомы вегетативного возбуждения:

(1) Пальпитация, учащённое сердцебиение.

(2) Потение.

(3) Дрожь или тряска.

(4) Сухость во рту (не по причине употребления лекарств или жажды)

Симптомы, относящиеся к грудной клетке и брюшной полости:

(5) Затрудненное дыхание.

(6) Ощущение удушья.

(7) Боли в грудной клетке или дискомфорт.

(8) Тошнота или брюшное расстройство (напр. бурчание в животе).

Симптомы, относящиеся к головному мозгу и интеллекту:

(9) Головокружение, чувство пошатывания, обморок или состояния бреда.

(11) Страх потери контроля, схождения с ума или потери сознания.

(12) Страх смерти.

Общие симптомы:

(13) Внезапное повышение температуры или ознобы.

(14) Онемение или покалывающие ощущения.

Симптомы напряжения:

(15) Мышечное напряжение и боли.

(16) Беспокойство и невозможность расслабиться.

(17) Ощущение запертости, на грани, или психическое напряжение.

(18) Ощущение «кома в горле», затруднённое глотания.

Другие неспецифичные симптомы:

(19) Преувеличенная реакция на внезапные ситуации, оцепенение.

(20) Затруднённая концентрация, ощущение «отключки» по причине волнения и тревоги.

(21) Длительная раздражительность.

(22) Затруднения при засыпании по причине беспокойства.

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее употребляемые критерии для исключения: не вызвано соматическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F0), расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F1), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

Предотвращение

Лечение

Когнитивно-поведенческая терапия является более эффективным средством, чем лекарства (такие, как СИОЗС), в то время как оба средства уменьшают уровень тревожности, конитивно-поведенческая терапия более эффективна в борьбе с депрессией.

Терапия

Генерализованное тревожное расстройство основано на психологических компонентах, включающих в себя когнитивное избегание, веру в позитивную тревогу, неэффективное решение проблем и эмоциональный процессинг, межгрупповые проблемы, травмы в прошлом, низкую сопротивляемость неуверенности, концентрацию на отрицательных явлениях, неэффективный механизм борьбы со стрессом, эмоциональное перевозбуждение, слабое понимание эмоций, дезаптивное управление эмоциями и регуляцию, эмпирическое избегание, бихевиоральные ограничения. Для того, чтобы успешно справиться с вышеперечисленными когнитивными и эмоциональными аспектами ГТР, психологи часто используют техники, направленные на психологическое вмешательство: социальный самомониторинг, методы релаксации, самоконтроль над десенсибилизацией, постепенный стимульный контроль, когнитивное переструктурирование, отслеживание результатов тревоги, фокусирование на настоящем моменте, жизнь без ожиданий, методы разрешения проблем, процессинг основных страхов, социализация, обсуждение и переосмысление веры в беспокойство, обучение навыкам контроля над эмоциями, эмпирическое оголение, обучение психологической самопомощи, упражнения на безоценочное сознание и принятие. Также существует поведенческая, когнитивная терапии и комбинациях обеих методик для лечения ГТР, которые фокусируются на вышеперечисленных ключевых компонентах. В рамках когнитивно-поведенческой терапии ключевыми компонентами являются когнитивная и поведенческая терапия, а также терапия принятия и ответственности. Терапия неспособности принять неуверенность и мотивационное консультирование являются двумя новыми техниками в лечении ГТР, и применяются как в качестве отдельных средств, так и в качестве дополнительного средства, улучшающего действие когнитивной терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия - это психологический метод лечения ГТР, который включает в себя работу психотерапевта с пациентом, направленную на понимание влияния мыслей и чувств на поведение. Цель данной терапии заключается в том, чтобы изменить негативный образ мышления, который ведёт к тревожности, заменив его более реалистичным и позитивным. Терапия включает в себя изучение стратегий, направленных на то, чтобы пациент постепенно учился противостоять тревогам, и чувствовал себя всё более комфортно в ситуациях, вызывающих тревогу, а также практику данных стратегий. Когнитивно-поведенческая терапия может сопровождаться приёмом лекарств. Компонентами когнитивно-поведенческой терапии при ГТР являются: психообразование, самоконтроль, методы стимульного контроля, релаксация, самоконтроль десенсибилизации, когнитивное переструктурирование, раскрытие волнений, изменение поведения при волнениях и навыки устранения проблем. Первый шаг в лечении ГТР - психообразование, которое включает в себя предоставление информации пациенту о его расстройстве и лечении. Смысл психообразования заключается в утешении, дестигматизации расстройства, улучшении мотивации, направленной на излечение, путём рассказа о процессе лечения, повышении доверия по отношению к врачу вследствие реалистичных ожиданий от курса лечения. Самоконтроль включает в себя ежедневный мониторинг времени и уровня тревожности, а также событий, которые провоцируют тревогу. Смысл самоконтроля заключается в том, чтобы выявить провоцирующие тревогу факторы. Метод стимульного контроля относится к уменьшению условий, при которых возникает тревога. Пациентам предлагают отложить тревогу на некое специально выбранное для тревоги время и место, в котором всё будет направлено на тревогу и решение проблем. Методы релаксации разработаны для того, чтобы понизить стресс у пациентов и предоставить им альтернативы в пугающих их ситуациях (кроме как испытывать тревогу). Упражнения на глубокое дыхание, прогрессирующая мышечная релаксация, а также релаксирующее падение входят в число методов релаксации. Самостоятельная десенсибилизация является практикой рассмотрения ситуаций, которые вызывают тревогу и волнение, в состоянии глубокой релаксации, до тех пор, пока не будут затронуты лежащие в основе тревоги причины. Пациенты представляют наяву, как они справляются с ситуациями и понижают уровень своей тревоги в ответных реакциях. Когда тревога пропадает, они входят в состояние глубокой релаксации и «выключают» представляемые ими ситуации. Смысл когнитивной реконструкции заключается в том, чтобы сменить тревожную перспективу на более функциональную и адаптивную, концентрируясь на будущем и на самом себе. Эта практика включает в себя вопросы по методу Сократа, которые заставляют пациентов посмотреть сквозь их тревоги и проблемы, чтобы понять, что существуют более действенные чувства и методы трактовки происшедшего. Также применяются поведенческие эксперименты, при которых тестируется эффективность негативных и позитивных мыслей в жизненных ситуациях. В когнитивно-поведенческой терапии, применяемой для лечения ГТР, пациенты занимаются упражнениями на выявление волнения, в которых им предлагают представить себе самый страшный исход ситуаций, которые их пугают. И, согласно инструкции, вместо того, чтобы убегать от представленных ситуаций, пациенты ищут альтернативные исходы представленной ситуации. Целью в данной терапии по выявлению волнения является привыкание и реинтерпретация смысла пугающих ситуаций. Предотвращение тревожного поведения требует от пациента мониторинга своего поведения для того, чтобы выявить причины волнения и последующее самостоятельное невовлечение в эти волнения. Вместо вовлечения пациентам предлагают использовать другие механизмы преодоления, изученные в рамках программы лечения. Решение проблем сфокусировано на актуальных проблемах, и раскладывается на несколько этапов: (1) определение проблемы, (2) формулирование целей, (3) продумывание различных решений проблемы, (4) принятие решения и (5) исполнение и перепроверка решения. Целесообразность применения когнитивно-поведенческой терапии при ГТР практически неоспорима. Несмотря на это, данная терапия может быть улучшена, так как только 50% людей, прошедших курс когнитивно-поведенческой терапии, вернулись к высокофункциональной жизни и полному восстановлению. Поэтому есть необходимость улучшить компоненты когнитивно-поведенческой терапии. Когнитивно-поведенческая терапия в значительной степени помогает одной трети пациентов, не оказывая никакого воздействия на другую треть.

Терапия Принятия и Обязательств

Терапия Принятия и Обязательств (ТПО) является частью когнитивно-поведенческой терапии, в основе которой лежит модель принятия. ТПО разработана с учётом трёх терапевтических целей: (1) уменьшение количества стратегий по избеганию чувств, мыслей, воспоминаний и ощущений; (2) уменьшение буквального отклика человека на свои мысли (т.е. понимание, что мысль «я бесполезен» не означает, что человеческая жизнь на самом деле бессмысленна) и (3) укрепление навыка придерживаться обещания изменять своё поведение. Данные цели достигаются путём переключения с попыток контролировать события на работу над изменением своего поведения и фокусировки на значимых для конкретного человека направлениях и целях, а также формирование привычки придерживаться поведения, которое будет помогать человеку достичь его целей. Данная психологическая терапия учит навыкам самоосознанности (концентрация внимания на смысле, находящемся в настоящем моменте, без осуждения) и принятия (открытости и готовности поддерживать связь), которые применяются в событиях, не поддающихся контролю. Это помогает человеку при подобных событиях придерживаться поведения, способствующего образованию и утверждению его личностных ценностей. Подобно многим другим психотерапиям, ТПО наиболее эффективна при комбинации с лекарствами.

Терапия интолерантности к неопределенности

Терапия интолерантности к неопределенности направлена на изменение постоянной негативной реакции, проявляемой по отношению к неопределенным и событиям, вне зависимости от вероятности их возникновения. Данная терапия используется в качестве независимой терапии при ГТР. Она формирует у пациентов толерантность, умение справляться и принимать неопределенность, чтобы понизить уровень тревоги. В основе терапии интолерантности к неопределенности лежат психологические компоненты психообразования, знания о беспокойстве, навыки решения проблем, переоценка пользы волнения, представление виртуальной открытости, осознание неопределенности и поведенческая открытость. В проведённых исследованиях была доказана эффективность данной терапии при лечении ГТР, в периоде последующего наблюдения за пациентами, прошедшими данную терапию, улучшение самочувствия прогрессировало со временем.

Мотивационное консультирование

Перспективный инновационный подход, способный увеличить процент вылечившихся после ГТР. Он заключается в комбинации когнитивно-поведенческой терапии с мотивационным консультированием. Мотивационное консультирование – это стратегия, направленная на увеличение мотивации и уменьшение амбивалентности по отношению к изменениям, возникающим вследствие лечения. Мотивационное консультирование состоит из четырёх ключевых элементов; (1) выражение эмпатии, (2) выявление несоответствия между нежеланным поведением и ценностями, которые не согласуются с данным поведением, (3) развитие стойкости вместо прямой конфронтации и (4) поощрение веры в собственные силы. Данная терапия основывается на задавании не ограниченных временем вопросов, внимательном и вдумчивом выслушивании ответов пациента, «разговоре, направленного на изменения», и рассказе о преимуществах и недостатках изменения. Было доказано, что комбинация когнитивно-поведенческой терапии с мотивационным консультированием более эффективна, чем когнитивно-поведенческая терапия само по себе.

Лекарственная терапия

СИОЗС

Лекарственная терапия, назначаемая при ГТР, включает в себя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они являются терапией первой линии. Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются такие нарушения, как: тошнота, нарушения сексуальной функции, головные боли, диарея, запор, беспокойство, повышенный риск суицида, серотониновый синдром и прочие.

Бензодиазепины

Бензодиазепины – наиболее часто выписываемые лекарственные средства при ГТР. В исследованиях было высказано предположение, что бензодиазепины способствуют краткосрочному облегчению течения болезни. Несмотря на это, существуют определенные риски при их приёме, в основном - ухудшение работы когнитивной и моторной функции, а также развитие психологической и физической зависимости, усложняющих прекращение приёма. Было доказано, что у людей, принимающих бензодиазепины, снижена концентрация на работе и в учебных заведениях. К тому же лекарства безодиазепинового ряда влияют на вождение автомобиля и увеличивают количество падений у людей в преклонном возрасте, что приводит к переломам тазобедренных суставов. Учитывая данные недостатки, приём бензодиазепинов оправдан только в качестве краткосрочного облегчения тревоги. Когнитивно-поведенческая терапия и приём лекарств обладают примерно одинаковой эффективностью в коротких временных рамках, но когнитивно-поведенческая терапия эффективнее лекарств в течение длительного срока. Бензодиазепины (бензо) - быстродействующие наркотические седативные средства, используемые для лечения ГТР и других тревожных расстройств. Бензодиазепины выписываются для лечения ГТР и оказывают положительное влияние в короткий срок. Во Всемирном совете тревожности не рекомендуется приём бензодиазепинов на протяжении длительного времени, так как это способствует развитию резистентности, психомоторному нарушению, нарушениям памяти и когнитивных функций, физической зависимости и появлению синдрома отмены. Побочные эффекты включают в себя: сонливость, ограниченную моторную координацию, проблемы с равновесием.

Прегабалин и габапентин

Психиатрические лекарства

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) – (Эффексор) и дулоксетин (Симбалта).

Новые, атипические серотонинергические антидепрессанты – вилазодон (Виибрид), вортиоксетин (Бринтелликс), (Вальдоксан).

Трициклические антидепрессанты – имипрамин (Тофранил) и кломипрамин (Анафранил).

Определённые ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) – моклобемид (Марплан) и, изредка, фенелзин (Нардил).

Другие лекарства

Гидроксизин (Атаракс) – антигистамин, агонист 5-HT2A-рецептора.

Пропранолол (Индерал) – симпатолитик, бета-ингибитор.

Клонидин – симпатолитик, агонист α2-адренергического рецептора.

Гуанфацин – симпатолитик, агонист α2-адренергического рецептора.

Празозин – симпатолитик, альфа-ингибитор.

Сопутствующие заболевания

ГТР и депрессия

В Национальном исследовании коморбидной патологии (2005) было выявлено, что у 58% пациентов с диагнозом большой депрессии также присутствовало тревожное расстройство. У данных пациентов уровень коморбидности был 17,2 процента при ГТР, и 9,9 при паническом расстройстве. У пациентов с диагностированным тревожным расстройством оказался высокий уровень коморбидной депрессии, включая 22,4 процентов пациентов с социофобией, 9,4 с агарофобией, 2,3 процента с паническим расстройством. Согласно лонгитюдному когортному исследованию, около 12% испытуемых имели ГТР, коморбидное с БДР. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты с коморбидной депрессией и тревожностью обладают тяжелой формой болезни и меньшим ответом на терапию, чем те пациенты, у которых наблюдается лишь одно расстройство. К тому же у них ниже уровень жизни и больше проблем в социальной сфере. У многих пациентов наблюдаемые симптомы недостаточно сильны (т.е. субсиндромальны), чтобы поставить первичный диагноз большого депрессивного расстройства (БДР) или тревожного расстройства. Несмотря на это, дистимия является самым распространенным коморбидным диагнозом у пациентов с ГТР. У них также может наблюдаться смешанное тревожно-депрессивное расстройство, при этом риск возникновения резко выраженной депрессии или тревожного расстройства повышается.

ГТР и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

У людей с ГТР наблюдается также длительное сопутствующее злоупотребление алкоголем (30%-35%) и алкогольная зависимость, а также злоупотребление наркотическими средствами и зависимость от них (25%-30%). У имеющих оба расстройства (ГТР и расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивных веществ) повышен риск возникновения других коморбидных расстройств. Было выявлено, что у людей, страдающих от расстройства злоупотребления наркотическими средствами чуть более, чем половина из 18 исследуемых имела ГТР в качестве первичного расстройства.

Другие сопутствующие расстройства

В дополнении к сопутствующей депрессии было доказано, что ГТР часто коррелирует с условиями, связанными со стрессом, например, с синдромом раздражённого кишечника. У пациентов с ГТР могут наблюдаться такие симптомы, как бессонница, головные боли, боли и кардиальные явления, межличностные проблемы. Из другого исследования следует, что от 20 до 40 процентов людей с расстройством дефицита внимания с гиперактивностью, также обладают коморбидными тревожными расстройствами, среди которых наиболее распространенным является ГТР. ГТР не было включено в проект «Глобальное Бремя Болезней» Всемирной организации здравоохранения. Статистические данные по уровню заболевания по всему миру таковы:

Австралия: 3 процента взрослых людей.

Канада: около 3-5 процентов взрослых людей.

Италия: 2,9 процентов.

Тайвань: 0,4 процентов.

США: около 3,1 процента людей старше 18 на данный год (9,5 миллиона).

Обычно ГТР проявляется с начала детства до поздней зрелости, средний возраст манифестации приходится на 31 год (Кесслер, Бергуланд, и др., 2005), а средний возраст пациента – 32,7 лет. Согласно большинству исследований, ГТР проявляется раньше, чем другие тревожные расстройства. Распространение ГТР у детей – около 3%, у взрослых – 10,8%. У детей и взрослых с диагнозом ГТР, расстройство начинается с 8-9 лет. Факторами риска развития ГТР являются: низкий и средний социально-экономический статус, жизнь порознь с супругом, развод, а также вдовство. У женщин в два раза чаще диагностируется ГТР, чем у мужчин. Это происходит из-за того, что женщины чаще, чем мужчины, живут в бедности, подвергаются дискриминации, а также сексуальному и физическому насилию. ГТР наиболее распространен среди людей пожилого возраста. По сравнению с общей популяцией, у пациентов с интернализационными расстройствами, такими как депрессия, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), выше уровень смертности, но они умирают по тем же причинам (сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярное расстройство и рак), что и люди их возраста.

Коморбидность и лечение

В исследовании, в рамках которого изучалась коморбидность ГТР и других депрессивных расстройств, подтвердилось, что эффективность лечения не зависит от коморбидности другого расстройства. Тяжесть симптомов не влияет на эффективность лечения в данных случаях.

:Tags

Список использованной литературы:

Association, American Psychiatric (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. (5th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. p. 222. ISBN 978-0-89042-554-1.

Lieb, Roselind; Becker, Eni; Altamura, Carlo (2005). «The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe». European Neuropsychopharmacology 15 (4): 445–52. doi:10.1016/j.euroneuro.2005.04.010. PMID 15951160.

Ballenger, JC; Davidson, JR; Lecrubier, Y; Nutt, DJ; Borkovec, TD; Rickels, K; Stein, DJ; Wittchen, HU (2001). «Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety». The Journal of clinical psychiatry. 62 Suppl 11: 53–8. PMID 11414552.

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых. Клинические рекомендации.

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых

МКБ 10: F41.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР457

Профессиональные ассоциации:

Российское общество психиатров

Утверждены

Утверждены Российской Ассоциацией _____

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

свободноплавающая тревога

диффузная тревога

тревожные состояния

дифференциальная диагностика генерализованного тревожного расстройства

алгоритм диагностики

невротические расстройства

принципы лечения генерализованного тревожного расстройства

алгоритм терапии

лечение тревожных нарушений

психофармакотерапия

психотерапия невротических расстройств.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ГТР – генерализованное тревожное расстройство

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРТ – магнито-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Т3 – трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

BAI (The Beck Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) - методика совладающего поведения

DSM - diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) - Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль

LSI (Life style index) - методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS (Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску .

1.2 Этиология и патогенез

Среди факторов риска появления ГТР выделяют :

Личностные особенности - сдержанное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная осторожность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.

Социальные факторы - хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

Генетические и физиологические факторы - роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск бля женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепинов рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценарий. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется в данном случае выполняет функцию позитивного подкрепления и способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт разлуки со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25% .

1.4 Кодирование по МКБ-10

F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация

Классификация ГТР :

Хроническое генерализованное расстройство

Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина

Генерализованная тревога:

Длится не менее 6 месяцев;

Захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

Направлена преимущественно на предстоящие события;

Не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

Несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

Нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР :

Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, плохая концентрация внимания и чувствительность к шуму.

Моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области .
Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения.

Таблица 1.

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления

первичная тревога, проявляющаяся в виде:

постоянной напряженности,

опасений,

настороженности,

ожидания «плохого»,

нервозности,

неадекватного беспокойства

озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.)

чувство головокружения, неустойчивости или обморочности

чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или «по настоящему находится не здесь»

страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти

страх умереть

усиленные проявления на небольшие сюрпризы или на испуг

затруднение сосредоточения внимания или «пустота» в голове из-за беспокойства

постоянная раздражительность

Вегетативные симптомы:

желудочно-кишечные

дыхательные

сердечно-сосудистые

урогенитальные

нервная система

сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, чрезмерное газообразование, бурчание в животе, тошнота

ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции

ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение отсутствия биения сердца, пульсация шейных сосудов

учащенное мочеиспускание, исчезновение эрекции, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея

чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии , потливость, тремор или дрожь, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания

Нарушения сна

затруднения при засыпании из-за беспокойства

ощущение беспокойства при пробуждении.

прерывистый или поверхностный сон

сон с неприятными сновидениями.

сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждение

пробуждения в тревоге

отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительною выраженность социальной дезадаптации; пол – женщины более предрасположены к ремиссии .

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол – мужчины менее предрасположены к ремиссии

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами:

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство .

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

биполярное аффективное расстройство;

дистимия;

алкогольная зависимость;

простые фобии;

социофобия;

обсессивно-компульсивное расстройство;

наркотическая зависимость;

психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;

астенические нарушения.

Сопряженность с соматической патологией .

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами:

сердечно-сосудистые заболевания;

желудочно-кишечные заболевания;

респираторные расстройства;

аллергические заболевания;

метаболическая патология;

боли в спине.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: постоянная, «свободноплавающая» тревога, соматовегетативные нарушения .

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи .

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Экспериментально-психологическая диагностика

Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory – BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS); Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory – STAI); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала тревоги Шихана (ShARS)), шкала скрининга ГТР) .

Рекомендуется использовать методики для психологической структуры личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) – полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И. Бурбиль (2003)) .

Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional perfectionism scale – MPS)) .

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index); Методика E. Heim (1988) для определения характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE); Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ) .

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С. Ледером и сотр. (1973)) .

2.6 Дифференциальная диагностика

ГТР необходимо дифференцировать со следующими расстройствами :

Социальная фобия;

Специфическая фобия;

Обсессивно-компульсивное расстройство;

Посттравматическое стрессовое расстройство;

Паническое расстройство;

Аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

Соматоформные расстройства;

Шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

Расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

Резидуально-органические заболевания головного мозга;

Органические заболевания головного мозга;

Гипоталамическое расстройство;

Патология щитовидной железы;

Феохромоцитома;

Употребление психоактивных веществ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

Отмена бензодиазепинов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Психофармакотерапия

В качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин**, эсциталопрам#, сертралин**#) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин#, дулоксетин#). Доказаны эффекты трициклических антидепрессантов (кломипрамин**#) .

Подтверждён анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Его применение рекомендуется при ГТР .

Рекомендуется применение краткосрочное бензодиазепинов (диазепам**#, лоразепам**, феназепам**#). Длительность применения ограничивается значимыми нежелательными эффектами – седацией, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риск формирования зависимости, выраженный синдром отмены, проявляющийся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 2-3 недель) .

Рекомендуемая длительность терапии генерализованного тревожного расстройства – не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии, однако в большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения .

Возможные побочные эффекты психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства. При применении психотропных препаратов рекомендуется учитывать следующие побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов .

Рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата .

3.1.2 Психотерапия

Противопоказания к психотерапевтическому лечению :

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

В качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная .

Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Основные предикторы затяжного течения ГТР

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения личности и имеющих сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	воспитание матерью-одиночкой, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-психиатром

Выполнена оцененка риска суицидального поведения

Выполнено экспериментально-психологическое обследование

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор))

Выполнен анализ мочи общий

Выполнено определение уровня тиреотропного гормона и трийодтиронина и тироксина

Выполнена электроэнцефалография

Выполнена транскраниальная доплерография

Выполнена электрокардиография

Этап лечения

Выполнено назначение психофармакотерапии

Проведена психотерапия

Выполнена оценка эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)

Выполнена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии

Достигнуто снижение показателей соматической тревоги по шкале тревоги Гамильтона

Достигнуто снижение показателей психической тревоги по шкале Гамильтона

Достигнуто улучшение выраженности психопатологических появлений по шкале SCL-90 не менее, чем в средней степени

Список литературы

Еричев А.Н., Моргунова А.М. Современные стрессовые ситуации и возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. / Практическое руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.

Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1. /Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2014 – № 3 – С.80-89.

Караваева Т.А., Васильева А.В., Полторак С.В., Чехлатый Е.И., Лукошкина Е.П. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства. / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2015. – № 3. – С. 124-130.

Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии. Сообщение 1. / Социальная и клиническая психиатрия. – 2013 – Т. 23.– № 4 – С.45-50.

Чуркин А.А. Результаты эпидемиологического исследования распространенности ГТР среди населения крупного промышленного города. Доклад на экспериментальном совещании по вопросам диагностики и терапии ГТР 25.03.2010.

Andlin-Sobocki P., Wittchen H-U Cost of anxiety disordes in Europe. - Eur.J.Neurol., 2005; 12: 9-44.

Behar, E., Borkovec, T.D. (2005). The nature and treatment of generalized anxiety disorder. In: B.O. Rothbaum (Ed.), The nature and treatment of pathological anxiety: essays in honor of Edna B. Foa (pp. 181-196). New York: Guilford.

Borkovec, T.D., Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder/. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.

Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. Influense of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: 12-year prospective study. Am.J.Psychiatry, 2005, 62, p.1179-1187.

Diefenbach, G. J., Stanley, M. A. Beck, J. G. (2001). Worry content reported by older adults with and without generalized anxiety disorder. Aging and Mental Health, 5, 269-274.

Eng, W., Heimberg, R. G. (2006). Interpersonal correlates of generalized anxiety disorder: self versus other perception. Anxiety Disorders, 20, 380-387.

Hoehn-Saric, M.D., McLeod, D. R., Funderburk, F. Kowalski, P. (2004). Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety disorder and panic disorder. An ambulatory monitor study. Archives of General Psychiatry, 61, 913-921.

Holaway, R. M., Rodebaugh, T. L., Heimberg, R. G. (2006). The epidemiology of worry and generalized anxiety disorder. In G.C.L.Davey, A. Wells (Egs.), Worry and its psychological disorder: Theory, assessment and treatment (pp. 3-20). Chichester: Wiley.

Lieb R., Becker E., Almatura C. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, (15) 2005, pp. 445-452.

Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., Fresco, D. M. (2005). Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1281-1310.

Romera I, Furnandez-Purez S, Montego BL, Caballero L, Arbesu JB, Delgado-Cohen H. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status. J Affect Disord 2010;127:160e8.

Turk C. L., Heimberg R. G., Luterek J. A., Mennin D. S., Fresco, D. M. (2005). Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a comparison with social anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, 89-106.

Wittchen H-U., Kessler RC., Beesdo K., Krause P., Hofler M., Hoyer J. Generalized anxiety disorder and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. J. Clin. Psychiatry 2002, 63 (suppl.8), p. 24-34.

Wittchen H-U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.- Depress.Anxiety, 2002; 16: 162-171.

Yonkers K. A., Dyck I. R., Warshaw M. G. Keller M. B. (2000). Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorder. British Journal of Psychiatry, 176, 544-549.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Полторак Станислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.
Букреева Н.Д., доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Ракитянская Е.А., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского»;
Кутуева Р.В., младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского».

Конфликт интересов отсутствует.

Врачи-психиатры
Врачи-психотерапевты
Клинические психологи
Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное РКИ Репрезентативная выборка пациентов
	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем РКИ с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
		Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
		Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
	нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии
	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Приложение А3. Связанные документы

Приказ №1225н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» от 20.12.2012.

Приказ №1229н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве» от 20.12.2012.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов с генерализованным тревожным расстройством

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое тревожные расстройства?

Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин.

Каковы основные симптомы тревожных расстройств?

Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле» и пр.

Диагностика тревожных расстройств.

Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение тревожных состояний.

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г.

Инструкция. Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой отчет, зачеркните вашу первую пометку.

ФИО__________________________________ Дата ____________________

Насколько сильно вас тревожили :	Совсем	Немного	Умеренно	Сильно	Очень сильно
1.Головные боли
2.Нервозность или внутренняя дрожь
3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли
4.Слабость или головокружение
5.Потеря сексуального влечения или удовольствия
6.Чувство недовольства другими
7.Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями
8.Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие
9.Проблемы с памятью
10.Ваша небрежность или неряшливость
11.Легко возникающая досада или раздражение
12.Боли в сердце или грудной клетке
13.Чувство страха в открытых местах или на улице
14.Упадок сил или заторможенность
15.Мысли о том, чтобы покончить с собой


18.Чувство, что большинству людей нельзя доверять
19.Плохой аппетит
20.Слезливость
21.Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола
22.Ощущение, что вы в западне или пойманы
23.Неожиданный или беспричинный страх
24.Вспышки гнева, которые вы не могли сдержать
25.Боязнь выйти из дома одному
26.Чувство, что вы сами во многом виноваты
27.Боли в пояснице
28.Ощущение, что вам что-то мешает сделать что-либо
29.Чувство одиночества
30.Подавленное настроение, хандра
31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам
32.Отсутствие интереса к чему-либо
33.Чувство страха
34.То, что ваши чувства легко задеть
35.Ощущение, что другие проникают в ваши мысли
36.Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам
37.Ощущение, что люди недружелюбны или вы им не нравитесь
38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки
39.Сильное или учащенное сердцебиение
40.Тошнота или расстройство желудка
41.Ощущение, что вы хуже других
42.Боли в мышцах
43.Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас
44.То, что вам трудно заснуть
45.Потребность проверять или перепроверять то, что вы делаете
46.Трудности в принятии решений
47.Боязнь езды в автобусах
48.Затрудненное дыхание
49.Приступы жара или озноба
50.Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают
51.То, что вы легко теряете мысль
52.Онемение или покалывание в различных частях тела
53.Комок в горле
54.Ощущение, что будущее безнадежно
55.То, что вам трудно сосредоточиться
56.Ощущение слабости в различных частях тела
57.Ощущение напряженности или взвинченности
58.Тяжесть в конечностях
59.Мысли о смерти
60.Переедание
61.Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами
62.То, что у вас в голове чужие мысли
63.Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо
64.Бессонница по утрам
65.Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать
66.Беспокойный и тревожный сон
67.Импульсы ломать или крушить что-либо
68.Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие
69.Чрезмерная застенчивость при общении с другими
70.Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах)
71.Чувство, что все, чтобы вы ни делали, требует больших усилий
72.Приступы ужаса или паники
73.Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях
74.То, что вы часто вступаете в спор
75.Нервозность, когда вы оставались одни
76.То, что другие недооценивают ваши достижения
77.Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми
78.Такое сильное беспокойство, что вы не могли усидеть на месте
79.Ощущение собственной никчемности
80.Ощущение, что с вами произойдет что-то плохое
81.То, что вы кричите или швыряетесь вещами
82.Боязнь, что вы упадете в обморок на людях
83.Ощущение, что люди злоупотребят вашим доверием, если вы им позволите
84.Нервировавшие вас сексуальные мысли
85.Мысль о том, что вы должны быть наказаны за ваши грехи
86.Кошмарные мысли или видения
87.Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке
88.То, что вы не чувствуете близости ни к кому
89.Чувство вины
90.Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное

Ключ к методике

Соматизация SOM (12 пунктов) – 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58

Обсессивность-компульсивность O-C (10 пунктов) - 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65

Межличностная тревожность INT (9 пунктов) - 6 21 34 36 37 41 61 69 73

Депрессивность DEP (13 пунктов) - 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 56 71 79

Тревожность ANX (10 пунктов) - 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86

Враждебность HOS (6 пунктов) - 11 24 63 67 74 81

Фобии PHOB (7 пунктов) - 13 25 47 50 70 75 82

Паранойяльность PAR (6 пунктов) - 8 18 43 68 76 83

Психотизм PSY (10 пунктов) - 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90

Дополнительные пункты Dopoln (7 пунктов) - 19 44 59 60 64 66 89

Обработка полученных данных

Баллы по каждой шкале - 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по 1-й шкале делится на 12, по 2-й - на 10 и т.д.
Общий балл - индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (к-во пунктов в опроснике).
Индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index). Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
Индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.

Описание шкал

Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
Обсессивность - компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.

Приложение Г2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Инструкция и текст

Обследование занимает 20 - 30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале.

Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Соматические симптомы (сенсорные - звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.
Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.).
Отсутствует.
В слабой степени.
В умеренной степени.
В тяжелой степени.
В очень тяжелой степени.

Тревожное настроение - Озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.

Напряжение - Ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.

Страхи - Боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.

Инсомния - Затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения.

Интеллектуальные нарушения - Затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.

Депрессивное настроение - Утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния.

Соматические симптомы (мышечные) - Боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.

Соматические симптомы (сенсорные) - Звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.

Сердечно-сосудистые симптомы - Тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ.

Респираторные симптомы - Чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.

Гастроинтестинальные симптомы - Затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.

Мочеполовые симптомы - Учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.

Вегетативные симптомы - Сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения.

Поведение при осмотре - Ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д

Обработка полученных данных

Опросник построен таким образом, что по семи пунктам измеряется так называемая «соматическая тревога», по другим семи - «психическая тревога».

Интерпретация

0-7 - отсутствие тревожного состояния;

8-19 - симптомы тревоги;

20 и выше - тревожное состояние;

25-27 - паническое расстройство.

Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл 56, он отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.

Приложение Г3. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения ГТР

	Уровень доказательности

Пароксетин **
Эсциталопрам#
Сертралин**##
Флуоксетин**#
Циталопрам#

Венлафаксин#
Дулоксетин#
Другие группы антидепрессантов
Кломипрамин**#
Амитриптилин**#
Кломипрамил
Миртазапин#
Тразадон#
Бензодиазепины
Диазепам**#
Лоразепам**
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**#
Нитразепам **
Альпразолам
Небензодиазепиновые средства
Гидроксизин **
Зопиклон**#
Буспирон
Этифоксин
Нейролептики
Кветиапин#
Хлорпротексен
Клозапин#
Тиоридазин**
Сульпирид**#
Противоэпилептические препараты
Прегабалин**

Генерализованное тревожное расстройство представляет собой психическое расстройство, которое выражается состоянием тревоги. Оно длится долгий срок и не связано с какими-то конкретными причинами в виде ситуаций или предметов. Больные испытывают телесный дискомфорт и моральные страдания. Течение волнообразное: в какие-то периоды тревога усиливается, а в какие-то становится общим эмоциональным фоном.

Генерализованное тревожное расстройство -расстройство психики, связанное с тревогой

Само по себе это состояние чаще рассматривается в качестве не несущего какой-то серьёзной угрозы. Достаточно часто оно связано с опасениями больных, что у них существуют определённые физические проблемы и попытками найти у себя болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и другие. В первую очередь это проявляется в виде физических ощущений, которые сопровождают волны тревоги. В каких-то случаях достаточно бесед с врачами, способных убедить пациентов в том, что с их телом нет никаких серьёзных проблем. Только бывает такое далеко не всегда.

На практике генерализованное тревожное расстройство - это состояние, которое чаще всего комбинируется с чем-то ещё. В эмоциональной сфере - хроническими нарушениями настроения, депрессией или циклотимией. Так же возможно проявление фобического расстройства или обсессивно-компульсивного. Поэтому не следует думать, что это небольшой пустячок, который возник от волнения.

Известно, что тревожное генерализованное расстройство чаще встречается у женщин, а пациентки находятся в хроническом средовом стрессе. Вполне возможно, что врачу достаточно легко удастся убедить какую-то в том, что её тахикардия связана с состоянием психики. Только вряд ли её согласие с этим следует приравнивать к полному решению проблемы.

Генерализованное тревожное расстройство: симптомы

Признаки тревоги должны наблюдаться долгий срок, чаще всего - несколько месяцев. При этом пациенты большую часть времени этого периода тревогу испытывают, чем не испытывают.

Опасения, ожидание беды . Оно может быть связано с чем-то конкретным, а может быть необъяснимым. Чувствуется волнение, трудности с сосредоточением внимания.
Моторное напряжение . Расслабиться не получается, мышцы сводит. При этом могут наблюдаться тремор и головные боли.
Признаки вегетативной дисфункции . Потливость, чаще выражается в виде холодного пота. Тахикардия, раздражение желудка или прямой кишки, признаки гипервентиляции, головокружение.

Человек, страдающий генерализованным расстройством, постоянно ожидает беды

Перед постановкой диагноза нужно исключить неврастению. Многие расстройства генерализованное тревожное не отменяют, в частности - депрессия. Внимание нужно уделить и возможным саматическим заболеваниям.

К примеру, тиреотоксикоз или при ишемическую болезнь сердца, которая иногда сопровождается сходными симптомами. Не плохо поинтересоваться и о том, какие лекарственные средства он употребляет и не было ли резкой отмены какого-то.

Генерализованное тревожное расстройство: лечение

По самим методикам оно делится на общую психотерапию и медикаментозная терапию, а по направленности на устранение самого чувства тревоги и сопровождающих его соматических признаков. Начнём с медикаментов. В справочниках и тематических статьях можно увидеть огромнейший список различных их типов и видов. Перечислим основное из этого великолепия и укажем, почему нам это не нравится.

Транквилизаторы . Широко назначают и в наше время, хотя причина на 90% в инертности мышления врачей, которые это делают. Никакого терапевтического эффекта не дают. Многие понижают способность концентрации внимания, что создаёт большой риск несчастных случаев при амбулаторном лечении. Организм привыкает к тому, что вытеснение тревоги происходит только под их воздействием, поэтому дозу нужно увеличивать. Отмена транквилизаторов связана с большим риском. Привыкание они вызывают. Лечение любых расстройств, связанных с тревогой, - это плохой путь.
Типичные нейролептики . Можно сказать всё тоже самое, что и про транквилизаторы. Не зря же когда-то их называли «большими» транквилизаторами, а бензодиазепины «малыми». Какие-то экстрапирамидные и нейроэндокринные побочные эффекты неизбежны даже при самых малых дозах. Существует очень серьёзное подозрение на то, что все случаи назначения нейролептиков связаны с ситуациями, когда за генерализованным тревожным проглядывают признаки чего-то ещё и что-то совсем даже нехорошее.
Препараты β-блокаторы . Это только в том случае, если имеются тремор и учащённое сердцебиение, которое не проходит от приёма других препаратов.
Атаракс (гидроксизин) . Эффективность доказана, но вместе с тем отмечено краткосрочное воздействие. Ничего в целом не меняет, только на какое-то количество часов.
Афобазол (фабомотизол) . Много говорят, но эффективность не доказана ни одним испытанием.

Этот список можно было бы расширить, но мы не видим в том особый смысл. С нашей точки зрения лечение должно базироваться на антидепрессантах и комплексной психотерапии. При этом, не смотря на всё многообразие типа препаратов, выбор антидепрессантов придётся делать между пароксетином, известным под торговыми марками «Паксил», «Пароксин», и сертралином.

Что касается общей терапии, то это вопрос одновременно простой и сложный. Можно с абсолютной уверенностью сказать, что все признаки расстройства легко снимаются простыми упражнениями по релаксации и дыхательной гимнастикой. Однако наша цивилизация породила удивительный тип людей. Предлагает психотерапевт простое упражнение. Нужно лечь на пол, и последовательно расслаблять отдельные участки тела. Хорошо, приятно, ну совершенно безопасно со всех точек зрения. Правда, он забылся и произнёс слово «Шавасана». Так в йоге называется поза для релаксации лёжа на спине. Тут же видит вот такое глаза и слышит возмущённое «Что это вы мне тут такое предлагаете?».

Реакция вполне типична. Люди на ходу могут придумать любые способы для того, чтобы не делать то, что как раз и могло бы им помочь. Обычно клиент ждёт того, что психотерапевт его будет слушать. Вербальное выражение тревожного расстройства генерализованного во многом зависит от типа личности. Кто-то драматически рассказывает о своих мнимых болезнях, кто-то более говорит о депрессии, не про ощущение тревоги именно. Предположим, что у терапевта есть в арсенале десяток приёмов, которые сотни раз доказали свою эффективность.

Примерно один из 20 пациентов с интересом слушает и начинает практиковать. Даже потом приходит, чтобы уточнить - правильно ли он всё делает. Ну здорово, что тут говорить? Только что депрессия и тревога, а тут уже мы практикуем пранаяму, йогой занимаемся, медитируем. Помогает ли? Да такое впечатление, что подобные расстройства для того и существуют, чтобы напомнить человеку, что он не кусок живого мяса, но человек, что у него есть не только психика, но и душа.

Для лечения тревожного расстройства могут быть назначены транквилизаторы

Другие 19 смотрят с каким-то невероятным скептицизмом. Во-первых, они ждут, что все отношения будут исключительно рыночными. Чувствуют себя покупателями или такими же клиентами, как в парикмахерской. Во-вторых, считают собственные действия недопустимыми. Не нужно думать, что опасения вызывают сами восточные термины или слово «медитация». Неприемлемыми рассматриваются действия. И это не от опасения перед самолечением. Эти же люди запросто найдут рекламу какого-то сомнительного препарата и «пропишут» его себе сами.

Тревожное расстройство и панические атаки

Генерализованное тревожное расстройство в МКБ-10 представлено отдельной единицей с кодом F41.1. Выше него находится эпизодическая пароксизмальная тревожность, которая в обиходе чаще называется тревожным паническим расстройством. Однако это не говорит о том, что невозможны комплексные варианты, когда человек испытывает тревогу чуть ли не постоянно, но иногда ещё и приступы панических атак. Вся эта «красота» легко переходит в агорафобию с паническим расстройством. Представление её в виде человека с шапочкой из фольги на голове не совсем верно. С шапочками всё несколько сложнее и встречается крайне редко.

А вот агорафобия такого вида намного чаще. Что происходит? Больные самого открытого пространства не боятся. Но с ними на улице или в общественном транспорте случаются приступы панических атак. Это же всё идёт на фоне депрессии или тревоги. В результате получается очень неприятная ситуация. От родных и близких, друзей они слышат, что что-то на себя напустили. Они и не спорят, пусть напустили, но выйти-то как?

Прежде всего - не делясь ни с кем из близких глубиной переживания, ибо всё равно не поймут. У близких нужно просить помощи для того, чтобы добраться до психотерапевта. Лично автор этих строк думает, что очень даже нужен тот самый Паксил . Исключения могут составлять только случаи его индивидуальной непереносимости.

Паксил улучшает состояние психики при тревожном расстройстве

Тревожное генерализованное расстройство: лечение мантрами

Далее нужно найти методики работы с телом и сознанием одновременно. Сколько у нас всего написано и сказано о том, как работать и что делать. Многие методики можно найти в статьях этого сайта. Однако автор этой ничего лучше, чем мантра «Со-Хам» не знает. Просто, великолепно и невероятно эффективно. Работать с мантрой можно хоть 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Помогает в самых тяжелых случаях. Суть практики можно пояснить так.

Нужно ассоциировать вдох со звуком «Со», а выдох со звуком «Хам», постараться услышать эти звуки в вибрации собственного дыхания. Больше делать ничего не нужно. Как таковая, в контексте йогической практики, эта мантра становится способом «слить» вдох и выдох в один процесс. Подробности можно найти на соответствующих сайтах по йоге и медитации. Нам же, поскольку мы ведём речь о панических атаках, достаточно обычного, начального уровня практики.

Что происходит в результате. Сознание отвлекается от соматических признаков, а дыхание уравновешивается, да ещё и становится осознанным. Всего пять минут и вы сами убедитесь в том, что генерализованное тревожное расстройство с паническими атаками не так страшно, как это только что можно было подумать.

Преимущество в том, что работать можно в любой момент. К примеру, 20 минут статично, сев на стул с прямой спиной. В это же время можно постараться сделать так, чтобы вдохи и выдохи были связанными с переднесрединным каналом. Желающие узнают подробности сами, а мы опишем это в общих чертах. Представьте, что от области гортани до области пупка проходит прозрачная трубка. При вдохе по ней поднимается, а при выдохе опускается некая субстанция. Это же сопровождается ощущением во вдохе звука «Со», а в выдохе звука «Хам». Дыхание спокойное, естественное, искусственно манипулировать им не нужно.

Регулярная практика поможет не только избавиться от чувства тревоги, но и пройти «сквозь» паническую атаку.

На самом деле методов намного больше. Отличный эффект приносит практика цигуна, занятия медитациями и различные упражнения йоги. Всё это очень редко описывается в медицинской литературе. А если описывается, то в каком-то совсем уж адаптированном варианте. Причина в том, что материалистические основы науки не позволяют признать возможность существования биоэнергии и достаточно большого ряда вещей, которые относятся к миру феноменологической реальности. Тут у нас есть одно преимущество. Мы можем действовать не ожидая чьих-либо признаний. Если бы психология ждала признаний, то вообще не было бы возможности заниматься психоанализом.

Чтение мантр помогает справиться с тревожным расстройством

Этот тот вид расстройств, когда психотерапевтом каждый может быть для себя сам. Как уже говорилось выше, большая часть этого не хочет и предпочитает надеяться на пустырничек или что-то подобное. Тоже не плохо, но только не нужно увлекаться траволечением. Ещё раз напомним, что природное - вовсе не означает безопасности. Мухоморы и бледные поганки, белена - это всё тоже природное, только от этого не становящееся менее опасным.

Генерализированное тревожное расстройство (базисное), подразумевает генерализированную, хроническую тревогу, входящую в другие тревожные расстройства, например тревожно-депрессивное, социально-тревожное и другие расстройства личности.

Симптомы генерализированного тревожного расстройства (ГТР)

Распознать (ГТР) генерализированное тревожное расстройство можно по следующим симптомам и критериям:

Излишняя тревога и беспокойство с дурными предчувствиями, которые продолжаются не менее полугода и проявляются почти ежедневно. Эта повышенная тревожность может быть связана с какими-либо событиями в жизни человека и с его деятельностью (работа, учеба…)
При этом, человек почти не может контролировать свою тревогу.
Тревожность человека обычно связана с шестью симптомами:
1. Двигательное возбуждение и состояние неопределенности;
2. Легкая утомляемость;
3. Трудно концентрировать внимание, и запоминать;
4. Раздражительность;
5. Напряженность мышц;
6. Расстройство сна.
То, на чем сконцентрирована генерализированная тревога, не подпадает под другие расстройства:
Лечение генерализированного тревожного расстройства
Ключевая особенность ГТР — это чрезмерное, неподдающееся контролю беспокойство с телесным возбуждением. Поэтому лечение генерализированного тревожного расстройства нацелено не только на устранение излишней тревоги, но и на сознательный контроль за беспокойством.
Медикаментозная терапия ГТР не дает серьезных результатов в перспективе, к тому же, многие фармпрепараты приводят к зависимости и другим побочным эффектам.
Самым оптимальным и эффективным методом лечения тревоги и беспокойства (ГТР) является когнитивная и поведенческая психотерапия и трансакционный анализ , с использованием психологических упражнений и социальных тренингов, включая релаксацию самогипнозом.
Проходить психотерапию можно индивидуально или в небольшой группе (до 8-10 чел), продолжительность индивидуального сеанса 1 час, и 1-2 психотерапевтических сеанса в неделю. Обычно для избавления от генерализированного тревожного расстройства требуется от 10 до 20 полноценных сессий, в зависимости от психо-физиологической индивидуальности человека, а также долготы и тяжести расстройства.
Если Вы страдаете от ГТР и хотите избавиться от него, то ЗАПИШИТЕСЬ на онлайн прием психотерапевта (Олег Матвеев)

Беспокойство, сомнения, и страхи являются нормальной частью жизни. Это естественно беспокоиться о Вашем предстоящем экзамене, о своих финансах, о ситуации на работе, в семье и др.
Разницой между «нормальной» тревогой и генерализованным тревожным расстройством является то, что беспокойство в ГТР можно охарактеризовать как:

чрезмерное
навязчивое
постоянное
изнуряющее

Научно доказано, например, что после просмотра репортажа о террористическом акте на Ближнем Востоке, человек может ощутить временное чувство беспокойства и тревоги в течение нескольких минут. При наличии ГТР человек может ощущать беспокойство по этому поводу всю ночь и еще переживать о наихудшем сценарии несколько дней, представляя, что и Ваш родной город станет объектом терроризма, а Вы или Ваши родственники (близкие, знакомые) могут стать жертвами этого теракта.

Основные отличия нормального от генерализованного беспокойства при самодиагностике.

«Нормальное» Беспокойство

Ваше беспокойство не стоит на пути Вашей повседневной деятельности и ответственности.
Вы в состоянии контролировать вашу тревогу.
Ваши заботы и неприятности не вызывают существенное ощущение бедствия.
Ваши заботы ограничиваются небольшим числом конкретных реальных проблем.
Ваши приступы беспокойства проявляются короткий период времени.

Генерализованное тревожное расстройство

Ваша значительная обеспокоенность нарушает рабочий ритм, деятельность, общественную (социальную) жизнь.
Ваша тревога является неуправляемой.
Ваши заботы очень огорчают, делают Вас напряженным, воспринимаются как бедствие.
Вы беспокоитесь о всякой всячине, что может на прямую не касаться Вас или Вашей семьи и, как правило, ожидаете худшего.
Беспокоитесь почти каждый день в течение не менее шести месяцев.

Признаки генерализованного тревожного расстройства

Симптомы генерализованного тревожного расстройства имеют огромное разнообразие и могут колебаться у одного и того же человека с течением времени. Человек может замечать как улучшения, так и ухудшения своего состояния в целом, с течением развития заболевания. Стрессы , потрясения, негативные эмоции, алкоголь вполне могут не вызывать острого проявления генерализованного тревожного расстройства, однако это усугубляет течение заболевания, а симптоматика в дальнейшем может становиться более тяжелой.

Не каждый человек с генерализованным тревожным расстройством имеет те же симптомы, что другой. Как уже говорилось, симптоматика может иметь огромное число вариантов, но большинство людей с ГТР испытывают сочетание ряда следующих эмоциональных, поведенческих и физических симптомов.

Эмоциональные симптомы генерализованного тревожного расстройства

Постоянные заботы, работающие через Вашу голову
Беспокойство не поддается контролю, нет ничего, что Вы можете сделать, чтобы остановить тревогу
Навязчивые мысли , которые формируют беспокойство; Вы пытаетесь не думать о них, но не можете
Непереносимость неопределенности; Вы должны знать, что произойдет в будущем
Обширное (давящее) чувство опасения или страха

Поведенческие симптомы генерализованного тревожного расстройства

Невозможность расслабиться, насладиться спокойствием
Трудности с концентрацией внимания
Отказ от деятельности, потому что Вы чувствуете себя подавленным
Избегание ситуаций, которые формируют в вас беспокойство

Физические симптомы генерализованного тревожного расстройства

Чувство напряжения в теле или участке тела, ощущение боли, тяжести, давления
Наличие проблем с засыпанием или сном
Ощущения резкого беспокойства или нервного возбуждения
Проблемы с желудком, тошнота, диарея

Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

Ядром-симптомом генерализованного тревожного расстройства является хроническая тревога. Важно понять, что является в организме «запускающим механизмом» этой массированной тревоги, так как эти механизмы играют огромную роль в запуске и поддержании ГТР. Поэтому, прежде всего, требуется полноценная и качественная диагностика, которая ответит на этот основной вопрос и определит успех в лечении генерализованного тревожного расстройства.

Основным, наиболее эффективным методом при лечении ГТР была и остается комплексная терапия, которая должна в себя включать одновременно несколько обязательных составляющих.

Нейрометаболическое лечение генерализованного тревожного расстройства

Нейрометаболическая терапия , которая помогает организму достаточно быстро справиться с общим фоном настроения, избавляет от навязчивых мыслей, нормализует сон и дает головному мозгу возможности самовосстановления с помощью дополнительных веществ, которые вводятся в организм.

Психотерапия генерализованного тревожного расстройства

Рациональная психотерапия , которая дает человеку критическое отношение и осознание истинных причин этой тревоги и приходящим навязчивым мыслям. Дает понимание того, что непродуктивно подрывает Вашу психическую и эмоциональную энергию, не приводя к решению любых конкретных задач или действий. Как у себя отличить продуктивное и непродуктивное беспокойство.

Аутогенная тренировка в лечении генерализованного тревожного расстройства

Тренировка в релаксации, это дает возможность научиться противостоять беспокойству, тревожным мыслям. Когда Вы расслаблены, сердечный ритм замедляется, Вы дышите медленнее и глубже, Ваши мышцы расслабляются, и Ваше кровяное давление стабилизируется. Это противоположность тревоге и беспокойству, что укрепляет реакции релаксации Вашего тела. Это является мощным толчком для снятия симптоматики. Необходима регулярная практика. Нервная система станет менее реактивной, и Вы будете менее уязвимы для беспокойства и стресса. Со временем реакция релаксации будет даваться легче и легче, пока она не будет приходить естественным путем.

Групповая терапия ГТР

Общение в рамках групповой психотерапии. Генерализованное тревожное расстройство усугубляется, когда Вы чувствуете свое бессилие в одиночку. Побороть это состояние лучше вместе с теми, кто испытывает такие же проблемы. Чем больше Вы связаны с другими людьми, тем менее уязвимо будете чувствовать себя.

Образ жизни при ГТР

Изменить свой образ жизни под руководством опытного врача психиатра или психотерапевта. Здоровый, сбалансированный образ жизни играет большую роль в борьбе против ГТР и страха.

Лечение генерализованного тревожного расстройства необходимо проводить под руководством опытного врача-психотерапевта, который обладает как крепкими практическими навыками, так и возможностями проведения объективной диагностики состояния нервной системы и всего организма.

Звоните +7 495 135-44-02

Мы помогаем в самых тяжелых случаях!