Болезни глаз. ВМД – возрастная макулярная дегенерация Лечение хориоретинальной дистрофии

РЕФЕРАТ

В статье представлена методика создания экспериментальной субретинальной неоваскулярной мембраны на глазном дне кроликов. Модель была создана у кроликов породы Шиншилла путем введения Матригеля (гелеобразной смеси белков, выделяемых клетками мышиной саркомы Энгельбрета-Холма-Сварма), содержащего рекомбинантный VEGF 165. В результате у 10 из 12 кроликов был зафиксирован рост СНМ, диаметр которых составлял 423±56 мкм. В ходе работы были изучены сроки развития, особенности течения, ангиографические и морфологические проявления развившихся СНМ.

Ключевые слова : субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ), экспериментальная модель СНМ на животных, морфологическое исследование СНМ.

Актуальность. Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) является основным патологическим звеном в патогенезе многих глазных патологий, ведущих к снижению или потере зрения . Распространенность подобных заболеваний с каждым годом во всем мире увеличивается .

В настоящий момент достигнут значительный успех в лечении заболеваний глаза, сопровождающихся развитием субретинальной неоваскулярной мембраны. Тем не менее, имеющиеся терапевтические подходы обладают рядом значительных недостатков, следовательно, поиск новых терапевтических подходов все еще остается актуальной проблемой.

Одним из основных инструментом для изучения механизмов формирования СНМ и оценки эффективности различных терапевтических подходов являются экспериментальные модели на животных. В настоящее время разработано большое количество методик формирования СНМ в эксперименте, отличающихся друг от друга по таким параметрам, как финансовая затратность, сроки формирования и персистирования СНМ, величина СНМ, морфологическое, биохимическое и ангиографическое соответствие патологическим процессам человеческого глаза .

Из всех разработанных моделей ни одна не является «золотым стандартом», и выбор той или иной модели всегда остается прерогативой исследователя.

Таким образом, в настоящее время все еще существует необходимость поиска оптимальных экспериментальных моделей СНМ, которые бы в наилучшей степени соответствовали выдвигаемым к ним требованиям.

Цель. Разработать и воспроизвести в эксперименте модель СНМ на глазном дне кроликов. Изучить ангиографические и морфологические особенности сформировавшихся СНМ в различные сроки развития.

Материал и методы. Исследования проведены на 12 глазах 6 пигментированных кроликов породы «Шиншилла» обоих полов весом 3,5-4,5 кг (выращенных в питомнике лабораторных животных).

Во всех опытах испытуемым являлся правый глаз (OD), парный левый (OS) глаз каждого животного служил контролем.

Модель формировалась путем имплантации (трансвитреальной инъекции) Матригеля (100 мкл), содержащего VEGF165 (0,5-1,0 мкг) в субретинальное пространство перипапиллярной зоны правого глаза (OD) экспериментального животного. Одномоментно при субретинальном введении указанной комбинации веществ проводилась механическая перфорация слоя пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха.

Левый глаз (OS) служил контрольным. Каждая инъекция сопровождалась трансвитреальной лазерной коагуляцией сетчатки по краю постинъекционной элевации.

Экспериментальным животным ежедневно в течение 30 дней проводили офтальмоскопию. Клиническую картину глазного дна фотографировали на фундус-камере и с помощью флуоресцентной ангиографии оценивали наличие, распространенность, локализацию и характерные паттерны сформировавшихся СНМ. После формирования новообразованных сосудов экспериментальные животные в различные сроки выводились из эксперимента. Энуклеированные глаза кроликов со сформированной моделью подвергались гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании оценивались толщина, распространенность, отношение к окружающим тканям, наличие и характеристики новообразованных сосудов и фиброзной ткани, а также их соотношение, кроме того оценивались наличие и состав клеточного инфильтрата в СНМ.

Результаты. При флуоресцентной ангиографии глазного дна экспериментальных животных на участке введения Матригеля с VEGF165 в субретинальное пространство были обнаружены зоны гиперфлуоресценции и просачивания красителя в поздней стадии исследования.

При макроскопическом исследовании энуклеированных глаз под бинокулярным микроскопом были обнаружены беловато-серые субретинальные проминирующие образования округлой или овальной формы. Локализация указанных образований соответствовала месту субретинального введения рекомбинантного VEGF с Матригелем с одномоментным механическим повреждением мембраны Бруха. Размер образований варьировал в пределах 300-600 мкм в диаметре.

При микроскопическом исследовании патологических изменений глазного дна, описанных выше, были выявлены следующие изменения. В субретинальном пространстве обнаружены участки роста фиброваскулярной ткани. Рост отмечался на участках с поврежденными слоями пигментного эпителия и мембраны Бруха. Источником роста фиброваскулярной мембраны являлась подлежащая хориоидея. Субретинальная фиброваскулярная ткань преимущественно состояла из фибробластов с большим светлоокрашенным ядром с отчетливо различимым ядрышком, что указывает на активность пролиферативных процессов. Вторым по значимости компонентом мембран были новообразованные микрососуды, образованные уплощенными клетками с веретеновидным ядром. В просвете некоторых из них наблюдались единичные эритроциты. В ряде случаев фиброваскулярная мембрана прорастала во внешние слои сетчатки, захватывая слой палочек и колбочек и наружный ядерный слой. При этом слой палочек и колбочек практически отсутствовал. Часто имела место выраженная инфильтрация образованных мембран воспалительными клетками. Повсеместно в фиброваскулярной мембране встречались скопления клеток пигментного эпителия. Размеры клеток в скоплениях и интенсивность пигментации варьировали в широких пределах.

Толщина обнаруженных субретинальных фиброваскулярных мембран составляла от 150 до 250 мкм. Диаметр мембран соответствовал размерам, указанным при описании морфологических находок под бинокулярным микроскопом.

Заключение. Разработанная экспериментальная модель СНМ глазного дна обладает рядом достоинств, включающих простоту воспроизведения, низкий процент осложнений, постоянный визуальный контроль во время выполнения необходимых манипуляций и, как следствие, точное позиционирование процесса в наиболее удобном месте глазного дна, простоту локализации и отслеживания динамики развития СНМ, как при офтальмоскопии, так и при ангиографии, высокую частоту развития и достаточную распространенность СНМ.

Выявленные морфологические находки убедительно демонстрируют ряд общих черт экспериментальной СНМ с таковыми при патологических процессах глаза человека. В целом разработанная модель СНМ соответствует предъявляемым требованиям и может служить инструментом для исследования патогенеза и новых терапевтических подходов для лечения СНМ.

Благодаря ряду позитивных качеств, отмеченных выше, представленная нами модель может быть с успехом использована как для изучения патогенеза СНМ, так и для способов лечения этого заболевания. Сравнивая эту методику с рядом уже существующих на настоящий момент методик формирования животной модели СНМ, можно отметить сравнительную простоту методов и доступность использующихся материалов. Впрочем, нельзя не отметить, что по ряду анатомических особенностей глаз кролика отличатся от глаза человека, например отсутствием макулы и особенностями трофики сетчатки, что отражается в некоторых особенностях развития СНМ.

Хориоидальная неоваскуляризация представляет собой новообразованные сосуды в зоне глазного дна. Она нередко развивается при заболеваниях глаз и приводит к стойкому снижению зрительной функции, являясь одной из причин инвалидизации пациентов. ХНВ возникает на фоне различных патологий глаза: возрастная макулярная дегенерация, тяжелое течение миопии, псевдогистоплазмозный синдром, окулярный гистоплазмоз, ангиоидные полоски сетчатки. Нередко неоваскуляризация осложняет течение послеоперационного периода при лазерной коагуляции сетчатки или гипертермии.

В связи с тем, что при фотодинамической терапии происходит избирательное воздействие на эндотелиальные клетки патологических вновь образованных сосудов и практически отсутствует тепловой эффект, этот метод лечения применяют в офтальмологической практике для терапии пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной. Эффективность ФДТ при этом заболевании во многом зависит от конкретного фотосенсибилизатора и его распределения в клетке. Это свойство фотоактивного вещества определяется его физикохимическими, а также биохимическими свойствами.

В зависимости от того, в какой именно части клетки происходит накопление фотосенсибилизатора, меняется механизм гибели и объем повреждения клеточной структуры. Если имеется связь с цитоплазматической мембраной и лизосомами, то клетка погибает путем апоптоза и некроза. Чтобы создать фотосенсибилизатор, который бы накапливался в большом количестве клеточных органелл, ученые синтезируют различные химические соединения.

После того, как фотосенсибилизатор накопился в клетках, их облучают лазером или другим источником света. При этом длина волны света совпадает с пиком поглощения фотосенсибилизатора. После того, как молекула вещества поглотит световые частицы, происходит возбуждение и переход его в триплетное состояние. На этом этапе запускается фотохимическая реакция.

После этого реакция протекает по двум путям:

• Триплетная молекула фотосенсибилизатора реагирует непосредственно с клеточным субстратом, что приводит к окислению структур клетки.
• Происходит реакция триплетной молекулы фотосенсибилизатора с молекулой кислорода, в результате чего образуется синглетный кислород. Далее происходит окисление внутренних структур клетки активным кислородом.

Гибель клетки при фотодинамической терапии чаще всего происходит путем перекисного окисления липидов, которые активируются с участием возбужденных молекул кислорода.

ФДТ воздействует на патологические новообразованные сосуды и приводит к угнетению их роста. В результате количество крови в их просвете значительно уменьшается, а экссудативный процесс в области глазного дна замедляется. В дальнейшем происходит увеличение показателей остроты зрения.

Препарат Визудин применяется для лечения пациентов с неоваскуляризацией в течение длительного времени, а срок наблюдения после выполнения ФДТ превышает пять лет. Исследования дают обнадеживающие результаты у пациентов с субретинальной неоваскуляризацией на фоне возрастной макулярной дегенерации и осложненного течения миопии.

При этом эффективность лечения зависела от возраста пациента и сроков формирования неоваскуляризации. У пациентов с ВМД стабилизация процесса отмечалась в 30% случаев.

При изучении отдаленных результатов лечения пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной было установлено, что:

• Повторные курсы фотодинамической терапии нужно проводить каждые 3-6 месяцев.
• Существенным осложнением при ФДТ с Визудином является развитие атрофии пигментного эпителия.
• Положительным следует считать результат в том случае, если зрение стабилизировлось в пределах трех строчек.
• Чаще всего на фоне ФДТ можно только стабилизировать патологический процесс, а в 13% случаев отмечается улучшение зрительной функции.

В последнее время для лечения пациентов с неоваскулярной мембранной были разработаны препараты, подавляющие белок VEGF. К ним относят:

• Макуген, представляющий собой олигонуклеотид. Его вводят интравитреально в дозе 0,3 мг. Частота введений составляет раз в шесть недель. В клинических работах установлено, что эффективность Макугена сопоставима с эффективностью ФДТ, то есть зрительная функция продолжает угасать, но с меньшей скоростью.
• Люцентис является фрагментом антитела, которое облазает ингибирующей активностью по отношению к VEGF. Его также вводят интравитреально по 0,05 мл с частотой один раз в месяц. К настоящему времени закончены большие клинические испытания Люцентиса, в том числе при комбинированном лечении (вместе с ФДТ). Было установлено, что через год после начала терапии в группе пациентов с изолированной фотодинамической терапией острота зрения снизилась в 67,9% случаев, а повысилась - в 5,4% случаев. Если же применять комбинированное лечение (Люцентис+ФДТ), то улучшения остроты зрения (более 15 букв) удалось достичь у 23,8% пациентов. Кроме того, на фоне комбинированного лечения удалось значительно снизить количество сеансов фотодинамической терапии.
• Авастин является рекомбинантным человеческим моноклональным антителом и вводится интравитреально по 1,25 мг раз в четыре недели.

Если для лечения пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной использовать комбинированный подход (ФДТ и анти- VEGCF), то можно уменьшить количество сеансов фотодинамической терапии и интравитреальных инъекций, а также снизить риск возможных ятрогенных осложнений. На этом фоне повышается качество жизни пациентов и уменьшается риск рецидивирования неоваскуляризации.

Еще одним аналогом комбинированного лечения является совместное использование ФДТ с Визудином и интравитреальные инъекции Люцентиса. При проведении крупного исследования Люцентис вводили в дозе 0,5 мг ежемесячно, а ФДТ выполняли за семь дней до предполагаемой инъекции препарата. После этого сеансы ФДТ повторяли каждые три месяца. В контрольной группе пациенты подвергались только фотодинамической терапии без введения Люцентиса. На протяжении года у 67,9% пациентов из контрольной группы и у 90,5% пациентов основной группы отмечалась стабилизация остроты зрения (снижение менее 15 букв). Это позволило сделать вывод о высокой эффективности комбинированного лечения, однако имеются и недостатки методики:

• Частые интравитреальные инъекции нередко приводят к развитию осложнений, включая различные воспалительные реакции, в том числе и эндофтальмит.
• Возможно развитие рецидива субретинальной неоваскулярной мембраны, который приведет к снижению остроты зрения у пациента.

АГО – антиглаукомная операция
АК - аккомодативная конвергенция
АКА - отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации
АКС - анормальная корреспонденция сетчаток (патологическая ФРКК )
АРМ - авторефрактометрия
ВГД - внутриглазное давление
ВГЖ - внутриглазная жидкость
ВЗК - влага задней камеры глаза
ВМД - возрастная макулярная дегенерация
ВОФ - вертикальный объем (гороптерной) фузии (по вертикали)
ВПК - влага передней камеры глаза
ВПМ - внутренняя пограничная мембрана (сетчатки)
врожд. - врожденный
ВРП - витреоретинальная пролиферация
ВРС - 1) витреоретинальные сращения; 2) вертикальный резерв совмещения (по вертикали)
ВРТ - витреоретинальные тракции
ГАКС - гармоничная АКС
ГАО – гидроактивация оттока (противоглаукомная процедура)
ГД - гидрогелевый дренаж
гл. - глазной
ГНКС - гармоничная НКС
ГОНЭ - геморрагическая ОНЭ
ГОПЭ - геморрагическая ОПЭ
ГСТ - грыжа стекловидного тела
ГСЭ - глубокая склерэктомия

ДА - длительная атропинизация
ДГП - десцеметогониопунктура
ДДА - дивергентная дезаккомодация
ДДТ - дедистрофическая терапия
ДЗК - дисцизия задней капсулы
ДЗН – диск зрительного нерва
ДЛК - диффузный ламеллярный кератит
ДМ - диабетическая макулопатия
ДМО - диабетический макулярный отёк
ДОФ - дивергентный объем (гороптерной) фузии
дптр. - диоптрия
ДР - диабетическая ретинопатия
ДРС - дивергентный резерв совмещения
ДТК - диодлазерная термокератопластика
ДТЦК - диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция. Бывает контактной и бесконтактной. Она же лазерная циклодеструкция, транссклеральная лазерная циклодеструкция. Применяется обычно при терминальной глаукоме.
ЖКЛ - жесткие контактные линзы
ЗА - запас аккомодации
ЗВП - зрительновызванные потенциалы
ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана
ЗКЛ - заднекамерная линза
ЗКХ - задняя капсула хрусталика
ЗОА - запас относительной аккомодации
ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела
ЗПХ – замена прозрачного хрусталика
ЗРК - задняя радиальная кератотомия
ЗУГ – закрытоугольная глаукома
ЗФ - зрительная фиксация глаза
ЗЭР - задний эпителий роговицы
ИАКС - интропическая АКС (адаптированная к сходящемуся косоглазию)
ИВВК - интравитреальное введение кеналога
ИВГД - истинное внутриглазное давление
ИВВЛ - интравитреальное введение луцентиса
ИКЛ - ирис-клипс-линза
ИМР - идиопатический макулярный разрыв
ИОЛ – интраокулярная линза
ИРТ - иглорефлексотерапия
ИСП - интрасклеральная полость
ИСУ - инъекция склероукрепляющая
ИХД - иридо-хрусталиковая диафрагма
ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты
КА - конвергентная аккомодация
КАК - отношение конвергентной аккомодации к конвергенции
КД - коллагеновый дренаж
КК - кератоконус
КМО - кистозный макулярный отёк
КНГ - крылонёбный ганглий
Кон-ва - конъюнктива
КОФ - конвергентный объем (гороптерной) фузии
КРС - конвергентный резерв совмещения
КТ - кератотопография
ЛАСЕК – лазерный субэпителиальный кератомилез
ЛАСИК – лазерный in situ кератомилез
ЛГ - линза Гольдмана
ЛДА - лечебная длительная атропинизация
ЛДВК - лазердисцизия вторичной катаракты
ЛДЗК - лазердисцизия задней капсулы
ЛИКА - лазерный in-situ кератомилёз по аберрометрии
ЛИЭ – лазерная иридэктомия (противоглаукомная процедура – отверстие в радужке)
ЛКС, ЛК - лазерная коагуляция сетчатки
ЛТК
ЛТП – лазерная трабекулопластика
ЛЦК – лазерная циклокоагуляция (против глаукомы)
МВС - миопия высокой степени
МЗ - микрозатуманивание (способ тренировки по А.И. Дашевскому)
МЗ - макулярная зона
МИЛК - микроимпульсная лазеркоагуляция
МИОЛ - мультифокальная интраокулярная линза
МКЛ - мягкие контактные линзы
МКОЗ - максимально корригированная острота зрения
МО - макулярный отёк
МСлСт - миопия слабой степени
МСрСт - миопия средней степени
МТКЛ - мягкая торическая контактная линза
МЭРГ - мультифокальная электроретинография
наблюд. - наблюдение
НАКС - негармоничная АКС
НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия
НКОЗ - некорригированная острота зрения
НКС - нормальная корреспонденция сетчаток (нормальная ФРКК )
ННКС - негармоничная НКС
НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия
НРП или нейроретинальный поясок = площадь ДЗН - ЭД. (важная часть в оценке ДЗН и его экскавации)
НЭ - нейроэпителий (сетчатки)
ОАА - объем (сила) абсолютной аккомодации глаза
ОЗ, о. зр. - острота зрения
ОKT - оптическая когерентная томография (сетчатки)
ОНК - острое нарушение кровообращения (например, ОНК ЦАС )
ОНЭ - отслойка нейроэпителия
ООА - объем относительной аккомодации глаза
опер. - оперированный, операционный
ОПЭ - отслойка пигментного эпителия (сетчатки)
ОС - отслойка сетчатки
ОСО - отслойка сосудистой оболочки
ОУ - объективный угол (косоглазия)
ОУГ – открытоугольная глаукома
ОФ - объем (гороптерной) фузии
ОФПС - отёчно-фибропластический синдром
ПАКС - переменная АКС (то ГАКС , то НАКС )
ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия
ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия
ПЗО - переднее-задняя ось
ПИН - передняя ишемическая нейропатия
ПИНА - Привычное Избыточное Напряжение Аккомодации (син.: предспазм и спазм аккомодации, неригидная и ригидная функциональная близорукость)
ПКТ - пахикератотопограф
ПКХ - передняя капсула хрусталика
ПНКС - переменная НКС (то ГНКС , то ННКС )
ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома
ППЛК - периферическая профилактическая лазерная коагуляция
ППО - положительные последовательные образы
преПДР - препролиферативная диабетическая ретинопатия
ПРЛК - панретинальная лазеркоагуляция
ПРК - передняя радиальная кератотомия
прозр. - прозрачный
ПТС – синдром пустого турецкого седла (или паспорт транспортного средства
ПФОС - перфторорганические соединения; вещества, используемые в оперативном лечении отслойки сетчатки.
ПХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия (не путать с ПВХРД )
ПЭК - плотность эндотелиальных клеток
ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром
ПЭС, ПЭ
РА - резерв аккомодации
Рек-но - рекомендовано
РК, РКТ - радиальная кератотомия (насечки Сато)
РТКТ - радиально-тангенциальнаяя кератотомия
РОЗ – ретинальная острота зрения
РПЭ - пигментный эпителий сетчатки
РС - резерв совмещения
СГА - сложный гиперметропический астигматизм
СКП - сквозная кератопластика
СКС - смешанная ФРКК (сочетание НКС и АКС )
СЛГ - силиконгидрогелевые линзы
СЛТ - селективная лазерная трабекулопластика
СМ - силиконовое масло
СМА - сложный миопический астигматизм
Смеш. аст. - смешанный астигматизм
СНМ (ХНВ) - субретинальная неоваскулярная мембрана (хориоидальная неоваскуляризация)
СОНЭ - серозная ОНЭ
СОПЭ - серозная ОПЭ
СП - склеропластика
СРЖ - субретинальная жидкость
ССГ - синдром сухого глаза
СТ - стекловидное тело
СТВЭ - субтотальная витрэктомия
СТЭ - синустрабекулэктомия
СУ - субъективный угол (косоглазия)

ТВГД - тонометрическое внутриглазное давление или тонометр внутриглазного давления
ТВГД-5,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 5,0 г.
ТВГД-7,5 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 7,5 г.
ТВГД-10,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное по Маклакову, т.е. грузом 10,0 г.
ТВГД-15,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 15,0 г.
ТДМ - трабекуло-десцеметовая мембрана
тер. - терапевтический
ТК - тангенциальнаяя кератотомия
ТК, ТКП - термокератопластика
ТКК - термокератокоагуляция
травм. - травматический
ТСНВ - толщина слоя нервных волокон
ТСП - ТеноСклероПластика - операция на глазной мышце для снижения ее вращательного действия на глаз при косоглазии, нистагме
ТСП-I - 1-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется по косметическим соображениям)
ТСП-II - 2-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется по косметическим соображениям)
ТСП-III - 3-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется из-за малой эффективности)
ТСП-III-о - 3-й, основной вариант ТСП по В.И. Поспелову
ТСП-III-д - 3-й, двухлоскутный вариант ТСП по В.И. Поспелову
ТСП-III-у - 3-й, узколоскутный вариант ТСП по В.И. Поспелову
ТСП-IV - 4-й вариант ТСП по В.И. Поспелову (аналог ТСП-II, выполняется на ранее рецессированной мышце)
ТТТ - транспупиллярная термотерапия
ТФВ - точка фиксации взора
ТЦВС - тромбоз центральной вены сетчатки
УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УПК – угол передней камеры
ФАГ - флюоресцентная ангиография (сетчатки)
Фако
ФДТ - фотодинамическая терапия
ФЗК - фиброз задней капсулы
ФИОЛ - факичная интраокулярная линза
ФП - фильтрационная подушка
ФРК – фоторефракционная кератэктомия
ФРКК - функциональная ретино-кортикальная корреспонденция
ФСП - функциональная скотома (выпадение, подавление части поля зрения)
ФСП-А НКС
ФСП-В - функциональная скотома, подавляющая АКС
ФЭК – факоэмульсификация катаракты
ФЭПХ - факоэмульсификация прозрачного хрусталика
ХБП - хориоидальная биологическая пружина. Состоит из хориоидеи, супрахориоидальных пластинок, субсклеральных стволиков вортикозных вен, плотно связанной с хориоидеей сетчатки и сращенного с ней кортикального слоя стекловидного тела (А. И. Горбань, 2002).
хир. - хирургический
ХНВ, СНМ - хориоидальная(субретинальная) неоваскуляризация (хориоидальная неоваскулярная мембрана)
ХРПДС - хориоретинальная пигментная дистрофия сетчатки
ЦАС - центральная артерия сетчатки
ЦВС - центральная вена сетчатки
ЦВХРД - центральная витреохориоретинальная дистрофия
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЦЗФ - центральная ЗФ
ЦОЗ - центральная оптическая зона
ЦСР, ЦСХ, ЦСХРП - центральная серозная хориоретинопатия
ЦФК - циклофотокоагуляция
ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия
ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва
ЧСМТ - Частичная Срединная МиоТомия с продольным расслоением мышцы - операция В.И. Поспелова, предназначена для усиления растяжимости мышцы и снижения ее сократительной способности.
ЭАКС - экзотропическая АКС (адаптированная к расходящемуся косоглазию)
ЭД – экскавация диска зрительного нерва
ЭЗФ - эксцентричная (не центральная) ЗФ
ЭЛК - эндолазеркоагуляция
ЭОГ - электроокулография
ЭРГ - электроретинография
ЭРМ - эпиретинальная мембрана
ЭСП - эписклеральное пломбирование
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭЭД - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы
ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты
б/л - больничный лист (листок временной нетрудоспособности)
в/в – внутривенно
в/м - внутримышечно
в/о - в очках
д/б - для близи
д/д - для дали
з/а - запас аккомодации
з/у глаукома - закрытоугольная глаукома
к/кор - контактная коррекция
к/л - контактная линза
н/веко, в/веко - нижнее/верхнее веко
н/нар, в/нар, н/вн, н/нар - нижне-наружный, верхне-наружный, нижне-внутренний, нижне-наружный
н/к - не корригирует
нар/вн/верх/ниж пр. м-ца - наружняя/внутреняя/верхняя/нижняя прямая мышца
о/у глаукома – открытоугольная глаукома
п/б – парабульбарно
п/к - передняя камера
п/к-ву - под конъюнктиву
п/опер - после операции
по м/ж - по месту жительства
р/б - ретробульбарно
с/к - субконъюнктивально
с/к - с коррекцией
у/у - узкоугольная (глаукома)
э/д - отношение экскавации к диаметру ДЗН
Англоязычные сокращения
Alt (alternatio) - альтернирует (непостоянно)
ARMD - age-related macular degeneration
AREDS - age–related eye disease study
ах - букв. пер. "по", положение оси корригирующего астигматизм цилиндра (пример: ах 90 град. = по 90 град.)
BCVA – best corrected visual acuity (наилучшая корригируемая острота зрения)
CE, CE Mark - сертификат соответствия европейским стандартам безопасности
CLR – clear lens replacement – замена прозрачного хрусталика
CNV - choroidal neovascularization (хориоидальная неоваскуляризация)
Conv (Convergens) - конвергенция (схождение)
cyl - цилиндрическая линза
D - диоптрия
DD - disc diameter (диаметр диска зрительного нерва)
Dev. (Deviatio) - отклонение (например, Dev = 0 или Dev = 10 conv alt )

Div (Divergens) - дивергенция (расхождение)
Dp, Dpp
FDA - food and drug administration
Gl. – глаукома
LTK - лазерная термокератопластика
ML – macula lutea – желтое пятно, центральная область сетчатки
MZ – макулярная зона сетчатки
N - норма
NSAID - Non-steroidal anti-inflammatory drug (нестероидные противовоспалительные средства)
OCT – оптическая когерентная томография
OD – правый глаз (oculus dexter)
OS – левый глаз (oculus sinister)
OU – оба глаза (oculi utriusque)
PD - pupillary distance (межзрачковое расстояние)
RPE - retinal pigment epithelium (ретинальный пигментный эпителий)
sph - сферическая линза
UCVA - uncorrected visual acuity (острота зрения без коррекции)
VD - vertex distance (расстояние между передней поверхностью роговицы и задней поверхностью корригирующей очковой линзы; обычно составляет около 12 мм)
VEGF - vascular endothelial growth factor (эндотелиальный фактор роста сосудов)
Vis – (от Visus) – зрение – острота зрения

11536 0

Определение

Миопическая дегенерация - это дегенеративное состояние сетчатки, при котором происходит истончение пигментного эпителия и хориоидеи, развивается атрофия пигментного эпителия сетчатки, ХНВ и субретинальные кровоизлияния у пациентов с прогрессирующим удлинением глазного яблока при миопии более 6 диоптрий.

Распространённость миоиической дегенерации варьирует среди различных рас и этнических групп и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Анамнез

Пациенты с осложнённой миопией медленно теряют центральное зрение из-за прогрессирующей атрофии сетчатки в макулярной области. Более резкая потеря зрения может произойти из-за макулярного субре-тинального кровоизлияния или ХНВ. Если субретинальное кровоизлияние, не связанное с ХНВ, резорбируется, происходит спонтанное улучшение зрения.

Важные клинические признаки

Считается, что клинические проявления миопической дегенерации связаны с прогрессирующим удлинением глазного яблока. Отличительной чертой является так называемый миопическаий конус (атрофия) пигментного эпителия сетчатки вокруг диска зрительного нерва в виде полумесяца или кольца (рис. 2-14, А). Эта а трофическая область расположена, как правило, с височной стороны от диска, однако она может быть локализована в любом месте вокруг диска и распространяться в макулярную область.

Сам диск зрительного нерва может быть косо входящим или удлинённым в вертикальном направ-лепии, могут присутствовать оба эти признака (рис. 2-14, Б). Изменения в макулярной области могут быть причиной снижения зрения.

К таким изменениям относятся извилистые участки атрофии в заднем полюсе глазного яблока, которые могут захватывать область центральной ямки. Лаковые трещины представ-ляк)т собой спонтанные линейные разрывы мембраны Бруха (Bruch"s membrane) (см. рис. 2-14, Б) и развиваются у 4% пациентов с высокой степенью миопии; лаковые трещины считают причиной появления спонтанных субретинальных кровоизлияний, не связанных с ХНВ (рис. 2-14, В).

Очаги Фукса (Fuchs spots) представляют собой округлые участки субретинальной гиперпигментации, изредка с окружающими их участками атрофии, которые считают исходом субретинального кровоизлияния или ХНВ. Очаги Фукса (Fuchs"spots) выявляют в 10% случаев при миопии высокой степени у пациентов старше 30 лет.

Рис. 2-14, А. Мистическая дегенерация, миопический конус. Миопический конус с височной стороны. Определяется «истончение» пигментного эпителия сетчатки (на увеличенном изображении видны истинные границы диска зрительного нерва).
Б. Миопическая дегенерация, косо входящий диск зрительного нерва. Выраженное косое вхождение диска зрительного нерва с темпоральным конусом и лаковой трещиной сверху от центральной ямки (стрелка).
В. Миопическая дегенерация, ретинальная геморрагия. Спонтанное субретинальное (фовеальное) кровоизлияние из лаковой трещины без хориоидальной неоваскуляризации.
Г. Миопическая дегенерация, хориоидальная неоваскуляризация. Субретинальная хориоидальная неоваскуляризация (стрелка) с пигментацией и небольшим количеством субретинальной жидкости.

Сопутствующие клинические признаки

Хориоидальная неоваскуляризация развивается у пациентов с миопией с частотой от 5 до 10% случаев при длине переднезадней оси глаза больше 26,5 мм (рис. 2-14, Г), часто в сочетании с лаковыми трещинами. На глазном дне можно наблюдать заднюю стафилому — экскавацию в заднем полюсе, сопровождающуюся хориоретинальной атрофией (рис. 2-14, Д).

Рис. 2-14, Д. Миопическая дегенерация, задняя стафилома. Показана стафилома вокруг диска зрительного нерва.
Е. Миопическая дегенерация. Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и на периферии сетчатки правого глаза.
Ж. Миопическая дегенерация, Обширная хориоретинальная атрофия в заднем полюсе и периферии сетчатки левого глаза.

На периферии сетчатки определяются диффузное перераспределение пигмента и пятнистые или диффузные участки хориоретинальной дегенерации (рис. 2-14, Е, Ж). Задняя отслойка стекловидного тела встречается чаще у пациентов с дегенеративной формой миопии и развивается в более молодом возрасте. Решётчатая дегенерация встречается при миопи-ческой дегенерации не чаще, чем в среднем, тем не менее такие пациенты составляют группу повышенного риска возникновения разрыва и отслойки сетчатки.

Дифференциальная диагностика

. Синдром косого входа диска зрительного нерва.
. Колобома диска зрительного нерва.
. Синдром предположительного глазного гистоплазмоза.
. Возрастная макулярная дегенерация.
. Гиратная атрофия.

Диагностика

Анамнез, определение рефракции, измерение длины глаза, а также множество офтальмоскопических признаков — всё это помогает поставить диагноз миопической дегенерации.

Для оценки ХНВ показана флюоресцентная ангиография.

Прогноз и лечение

Эффективной терапии, предупреждающей прогрессирование миопии и дегенеративное воздействие этой патологии на сетчатку, не существует. По некоторым данным, склероукре-пляющие операции и методы резекции склеры ограничивают удлинение глазного яблока, однако не обеспечивают полной стабилизации процесса или достоверного улучшения зрения.

Пациентам с миопической ХНВ рекомендовать лазерную коагуляцию следует достаточно осторожно. Без лечения ХНВ часто остаётся небольшой по размеру, а расширение площади атрофических участков после фотокоагуляции может привести к дальнейшему прогрессированию потери зрения. При субфовеальной ХНВ целесообразным может быть применение фотодинамической терапии с вертепорфином. Без лечения ХНВ при миопической дегенерации может оставаться стабильной без значительного снижения остроты зрения в отличие от возрастной макулярной дегенерации.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча