Гематурия: что это такое и какая бывает. Гематурия — кровь в моче, как симптом опасных заболеваний Чтобы избежать инфекции мочевыводящих путей, нужно

Гематурией называют состояние, при котором в моче появляются эритроциты (красные кровяные тельца). Возникать оно может при различных почечных и внепочечных патологиях. Встречается как у детей, так и у взрослых. Для диагностики применяют лабораторные и инструментальные методы.

Что такое гематурия и каковы причины её появления

О гематурии говорят, когда в моче человека обнаруживают эритроциты. Они могут быть видны невооружённым взглядом или только под микроскопом. Это не самостоятельное заболевания, а симптом, сопровождающий различные болезни.

Гематурия развивается вследствие множества причин:

• воспалительных процессов, вызванных бактериями, вирусами, грибками;
• травмирования какого-либо отдела мочеполовой системы;
• токсического воздействия - химических веществ, лекарственных препаратов;
• мочекаменной болезни;
• патологий крови;
• аутоиммунных заболеваний;
• аномалий развития мочеполовой системы;
• доброкачественных и злокачественных опухолей;
• заболеваний сердца;
• медицинских манипуляций.

В норме здоровый человек выделяет с мочой до миллиона эритроцитов в сутки.

Если эритроциты видны невооружённым взглядом, то говорят о макрогематурии, если лишь под микроскопом - микрогематурии

К возникновению гематурии предрасполагают некоторые факторы:

• физическая нагрузка, способствующая повышению давления в брюшной полости и малом тазу - подъём тяжестей, половые контакты, спортивные занятия;
• проведение медицинских процедур - постановка мочевого катетера, эндоскопическое исследование, биопсия, переливание крови;
• переохлаждение;
• некоторые виды хирургических операций, в том числе гинекологические;
• острые состояния организма - инфаркт миокарда, отравление, аллергический шок.

Гематурия чаще возникает у взрослых, чем у детей.

Таблица: распределение причин гематурии по возрастным категориям

Возраст и пол	Причины
От рождения до 20 лет	гломерулонефрит после перенесённой стрептококковой инфекции; острая инфекция мочевыводящих путей; врождённые аномалии почек; злокачественные опухоли.
От 20 до 40 лет	острая инфекция; мочекаменная болезнь; рецидивирующая гематурия; опухоль мочевого пузыря.
Мужчины 40–60 лет	мочекаменная болезнь; опухоль почек или мочевого пузыря.
Женщины 40–60 лет	острая инфекция; мочекаменная болезнь; опухоли почек.
Мужчины старше 60 лет	аденома простаты; злокачественная опухоль.
Женщины старше 60 лет	опухоли; инфекции.

Виды

Выделяют множество разновидностей гематурии. Классификация строится на особенностях и причинах возникновения, проявлении состояния.

Таблица: классификация гематурии

Признак	Виды
По количеству клеток крови	микрогематурия - эритроциты можно обнаружить только под микроскопом; макрогематурия - кровь в моче видна невооружённым взглядом.
По локализации	инициальная, или начальная - кровь появляется в первой порции мочи, что свидетельствует о поражении уретры; терминальная - кровь обнаруживается в конце мочеиспускания, это говорит о поражении мочевого пузыря или мочеточников; тотальная - моча полностью окрашена кровью, что бывает при поражении почек.
По характеру появления	кратковременная - появляется однократно и быстро исчезает; стойкая (персистирующая) - обнаруживается у человека в течение длительного времени; рецидивирующая (интермиттирующая) - появляется и исчезает с определённой периодичностью.
По происхождению	почечная - обусловлена заболеваниями почек; внепочечная - вызвана другими патологиями.
По характеру течения	бессимптомная; с болевым синдромом; с протеинурией - выделением белка с мочой.
По причине возникновения	идиопатическая - с неустановленной причиной; эссенциальная - обусловленная поражением паренхимы почек; семейная - с наследственным фактором; вторичная - возникшая на фоне какого-либо заболевания.

Сопутствующие симптомы

Гематурия сама по себе является симптомом. Она может сопровождаться другими признаками заболевания, послужившего причиной её возникновения:

• боли в области половых органов, промежности, поясницы;
• тошнота и рвота;
• головокружение, потеря сознания;
• бледность кожи, холодный пот;
• выраженная слабость, лихорадка;
• частые позывы или затруднение мочеиспускания.

В некоторых случаях других симптомов, кроме появления крови в моче, не наблюдается. Такое состояние характерно для наследственно обусловленной семейной гематурии.

Гематурия нередко сопровождается болями в области почек

Методы диагностики

Первым этапом диагностики становится сбор жалоб пациента и динамики состояния для определения возможной причины появления крови в моче:

• наличие хронических заболеваний;
• травмы области почек и промежности;
• приём лекарственных препаратов;
• образ жизни;
• наследственность.

После опроса проводится физикальный осмотр человека. Врач прощупывает область почек, живот. Измеряется температура, оценивается симптом сотрясения поясничной области.

Диагностируется гематурия в среднем у 12 % населения.

Для выявления заболевания, ставшего причиной гематурии, требуется проведение инструментальных и лабораторных методов обследования.

Видео о диагностике гематурии - врач-уролог Наталья Лаврентьева

Таблица: обследование пациента с гематурией

Метод	Для чего применяют
Общий анализ мочи	При макрогематурии - моча имеет вид мясных помоев. При макрогематурии - эритроциты обнаруживаются только под микроскопом. Дополнительно выявляется: белок - при гломерулонефрите; бактерии - при пиелонефрите; соли - при мочекаменной болезни.
Анализ по Нечипоренко	Определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи.
Посев мочи на микрофлору	Выявляется возбудитель инфекционных заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Исследование крови	При заболеваниях почек наблюдается повышение уровня мочевины и креатинина.
Цистоскопия	Позволяет обнаружить источник кровотечения, опухоль, камень.
Рентгенография	Диагностирует изменения в мочеточниках, мочевом пузыре.
УЗИ почек	Определяются трансформации в почечной ткани.

Для определения причины крови в моче обязательно исследуют почки

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между разными видами гематурии и основывается на причинном факторе и особенностях появления крови в моче.

1. Мочекаменная болезнь вызывает появление крови в моче из-за травмирования слизистой. Количество крови зависит от объёма повреждения.
2. Опухоль почки. Кровь в моче возникает вследствие повреждения сосудов. Характерно наличие сгустков.
3. Гломерулонефрит. Эритроциты выходят в канальцы почек из капилляров. Сочетается с протеинурией.
4. Лекарственная интоксикация. Гематурия обусловлена токсическим воздействием на сосуды.
5. Аномалии развития мочевыводящих путей. Кровь выходит в мочеточники из-за повышенного давления в них. Носит рецидивирующий характер, то есть исчезает и снова появляется, сопровождается болями в пояснице.

Для разграничения гематурии по источнику кровотечения проводится трёхстаканная проба, при которой определяют, в какой порции мочи появляется кровь.

Для проведения трёхстаканной пробы человеку выдают три баночки, и он мочится поочерёдно в каждую из них. Так получают три порции мочи - из уретры, из мочевого пузыря и из почек.

Способы лечения

После установления диагноза лечение гематурии осуществляется в стационарных условиях. Терапевтическая тактика определяется врачом в зависимости от причинного заболевания.

Важно! В некоторых случаях лечение должно проводиться экстренно - при остром кровотечении из любого отдела мочевыводящей системы.

Плановая терапия проводится консервативными и хирургическими методами.

Медикаментозное

Цель медикаментозной терапии - остановить кровотечение. Для этого используются препараты из группы гемостатиков. После устранения острого состояния лечат причинное заболевание - антибактериальными средствами, растительными противовоспалительными препаратами, спазмолитиками.

При выраженном кровотечении проводится инфузионная терапия - раствором натрия хлорида, глюкозы, полиглюкином. При хронической гематурии назначают препараты железа для восстановления эритроцитов и гемоглобина.

Таблиц: лекарственные препараты для устранения гематурии

Группа препаратов	Примеры медикаментов	Эффект	Цель назначения
Гемостатики	Викасол; Дицинон.	Остановка кровотечения за счёт активации факторов свёртывания.	Применяют при острой макрогематурии, вызванной травмой.
Спазмолитики	Но-шпа; Платифиллин.	Устранение мышечного спазма в мочеточниках и мочевом пузыре.	Используют при почечной колике для облегчения отхождения камней.
Уросептики	Канефрон; Бруснивер.	Снятие воспаления.	Назначают при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря.
Анальгетики	Анальгин; Кеторол.	Устранение болевого синдрома.	Используют при травмах, почечной колике.
Антибиотики	Таваник; Цефтриаксон.	Подавление патогенной микрофлоры.	Применяют при пиелонефрите, гнойных поражениях почек и мочевого пузыря.

Фотогалерея: препараты, используемые при терапии гематурии

Канефрон - растительный уросептик Дицинон - средство для остановки кровотечения
Таваник - антибиотик широкого действия Кеторол -обезболивающий препарат Но-шпа - спазмолитическое средство

Народные средства

Лечение гематурии народными средствами недопустимо. Использование кровоостанавливающих растительных препаратов возможно только кратковременно, перед походом к врачу.

1. Настойка водяного перца. Готовят из расчёта 30 капель на 1/2 стакана воды. Средство противопоказано людям с повышенной свёртываемостью крови. Принимать настойку более трёх дней без консультации врача запрещается.
2. Отвар листьев крапивы. Сухое сырьё (2 ст. л.) заливают стаканом воды и доводят до кипения. После этого остужают и выпивают по полстакана 2 раза в день.
3. Отвар кровохлёбки. Ложку сырья заливают стаканом воды и кипятят 10 минут. Процеживают и принимают в тёплом виде по половине стакана 2 раза в день.

Длительное применение растительных средств согласовывается с врачом.

Хирургическое вмешательство

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся появлением крови в моче, показано оперативное вмешательство, в частности при:

• острой почечной колике с неустраняемым болевым синдромом;
• гнойных поражениях почки - апостематозном нефрите, абсцессе;
• инородном теле мочевыводящих путей;
• травме почки и мочевыводящих путей.

При почечной колике производят удаление камня лапароскопическим путём. Используют для этого лапароскоп. Оперативный доступ представляет собой два или три небольших отверстия в передней брюшной стенке, через которые врач извлекает камень под контролем видеодатчика. Такая же операция осуществляется при наличии инородного тела.

При почечной колике показано удаление камня лапароскопическим путем

При травме почек требуется полноценный лапаротомический доступ. При этом производят рассечение брюшной стенки, останавливают кровотечение, устраняют видимые повреждения. Затем промывают брюшную полость раствором антисептика и ушивают рану, оставляя дренаж. Гнойные заболевания также требуют открытой операции, удаления гноя и дренирования почки.

Физиопроцедуры

При почечной колике показаны тепловые процедуры - УВЧ, грелки на область поясницы. При воспалительных заболеваниях физиотерапия применяется только после устранения острого процесса. Назначают:

• магнитотерапию;
• электрофорез;
• гальванические токи.

Эти методики способствуют улучшению микроциркуляции, окончательному прекращению воспалительного процесса. Таким образом проводится профилактика образования спаек. Физиопроцедуры назначают курсом - обычно проводят 10–15 сеансов.

Диета

Специфической диеты при гематурии не требуется. Врач рекомендует исключить из питания:

• алкоголь;
• жирную пищу;
• копчёности;
• специи.

Предпочтительна молочно-растительная пища с добавлением отварного или приготовленного на пару мяса. Рацион должен содержать достаточное количество белка, витаминов, железа. Ежедневно рекомендуется употреблять свежие овощи и фрукты, зелень.

Особенности лечения беременных и детей

Лечение у беременных и детей проводится по тем же принципам, что и у остальных людей. Различие кроется в дозировках препаратов.

Дозировки лекарств детям рассчитываются по массе тела.

Также беременным противопоказаны практически все антибиотики, используемые в терапии воспалительных заболеваний почек - Цефтриаксон, Таваник, Ципрофлоксацин. Разрешён единственный препарат - Вильпрафен.

Прогноз и осложнения

Прогноз гематурии зависит от причинной болезни. Более опасна длительная макрогематурия, приводящая к большой кровопотере. Это способствует развитию тяжёлой анемии. Осложнения также обусловлены основным заболеванием.

Профилактика

Специфической профилактики для гематурии нет. Пациентам с факторами риска необходимо регулярно обследовать мочевыводящую систему. Рекомендуется избегать травм и переохлаждений.

Причины гематурии лежат в основе понимания того, что гематурия это симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей . Кровь в моче чаще обнаруживают при лабораторных исследованиях; больные редко самостоятельно предъявляют жалобы на её появление.

Невооружённым глазом кровь в моче видно при её концентрации 5 мл на 1000 мл. Она придаёт моче красный цвет, характерный для кровотечения, только в течение первых нескольких часов, затем моча приобретает коричневый оттенок. В связи с этим данный симптом нельзя с достоверностью исключить только на основании жалоб больного.

Моча может краснеть при приёме некоторых лекарственных средств (фениндион, рифампицин) и пищевых продуктов (свекла). При внутрисосудистом гемолизе в моче появляется свободный гемоглобин, а при рабдомиолизе определяют миоглобин.

Пурпура Шёнлейна-Геноха

Патологические изменения напоминают проявления IgA-нефропатии. В моче также выявляют эритроциты и мочевые цилиндры. Диагноз позволяют обычно заподозрить кожные и суставные проявления. У взрослых почечная патология более выражена.

Доброкачественная семейная гематурия

Заболевание манифестирует рецидивирующими эпизодами гематурии на фоне сохранённой функции почек. В последующем возникает стойкая микрогематурия. Обычно функция почек не изменяется. Как правило, имеется семейный анамнез заболевания. При биопсии почек, проведение которой необязательно при наличии семейного анамнеза, выявляют тонкие базальные мембраны без признаков воспаления.

Синдром Альпорта

Синдром Альпорта- более редкий вариант семейной патологии клубочков, проявляющийся гематурией, гломерулонефритом и двусторонней нейросенсорной глухотой. Заболевание обычно наследуется Х-сцепленно по доминантному типу. Как правило, синдром манифестирует массивной гематурией в первые годы жизни, сменяющейся микрогематурией и протеинурией. Патология почек чаще развивается до глухоты.

Шистосомоз

У больных из Африки следует помнить о возможности этого заболевания, особенно если гематурия возникает в конце мочеиспускания. В центрифугированной моче обнаруживают яйца Schistosoma haematobium.

Серповидно-клеточная анемия

У выходцев из Африки также выше распространённость этого заболевания, которое рассматривают как фактор риска сосочкового некроза. Скрининговый анализ положительный, если при электрофорезе 30-50% гемоглобина представлено формой HbS.

Заболевания клубочков почек

Если в моче обнаруживают эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры в сочетании с изменёнными эритроцитами, крайне высока вероятность заболевания клубочков.

Наличие белка ещё раз подтверждает это предположение. Могут возникать нарушения функции почек. В некоторых случаях при подозрении на локализацию процесса в клубочках и в отсутствие чёткого семейного анамнеза для постановки диагноза требуется проведение биопсии почки.

При отсутствии цилиндров и изменённых эритроцитов обычно выполняют цистоскопию и экскреторную урографию с внутривенным контрастированием, однако у больных европейского происхождения моложе 40 лет чаще всего обнаружить причину гематурии не удаётся.

Опухоли как причины гематурии

У больных с гематурией старше 40 лет гораздо выше риск выявления опухоли. Наибо­лее распространён почечно-клеточный рак, или гипернефрома. Опухоль обычно манифестирует гематурией или болью в паху. При обследовании иногда удаётся пропальпировать опухоль. К системным проявлениям относят лихорадку, гиперкальциемию и эритроцитоз. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием почек.

Переходно-клеточный рак может развиваться из мозгового вещества почки, по ходу мочеточника или в мочевом пузыре. Характерно начало клинической картины заболевания с гематурии и болевого синдрома, особенно если опухоль обтурирует мочеточник. Часто кровоточат полипы мочевого пузыря. Рак предстательной железы способен прорастать мочеточник и провоцировать кровотечение.

В каждом случае кровотечение представлено свежей кровью без цилиндров или деформации эритроцитов и, как правило, без значительной протеинурии при отсутствии массивного кровотечения. В план обследования необходимо включить ультразвуковое исследование почек, цистоскопию, биопсию и в некоторых случаях внутривенную урографию.

Диагностика гематурии

Наиболее важные причины гематурии представлены во врезке (внизу). При обнаружении крови в моче необходимо установить её причину. Боль в паху может быть симптомом камня, инфекции, опухоли почки или мочеточника.

Учащение мочеиспускания и дизурия, мочевые инфекции, затруднение при мочеиспускании, императивные позывы и слабая струя мочи нередко обусловлены гипертрофией или раком предстательной железы. Выделение явно окрашенной кровью мочи в отсутствие других мочевых симптомов характерно для рака почки, опухоли или полипа мочевого пузыря. Постоянный приём анальгетиков иногда становится причиной сосочкового некроза почек, который манифестирует гематурией или коликой, обусловленной прохождением сосочка через мочеточник.

При объективном исследовании редко получают важную информацию.

Повышение артериального давления говорит в пользу первичной почечной патологии (например, гломерулонефрит или пиелонефрит). Иногда выявляют признаки нарушения свёртывания крови (кровоподтёки или пурпуру) , увеличение размера одной или обеих почек, подозрительного в отношении опухоли почек или поликистоза. Для инфекционного процесса типична болезненность при пальпации мочевого пузыря, предстательной железы или почки в зависимости от локализации воспаления.

Дальнейшие исследования зависят от возраста больного и сопутствующих патологических признаков, а также результатов расширенного анализа мочи. Целесообразно строить диагностический алгоритм в зависимости от клинической картины. На рисунке представлен подход к обследованию больного с гематурией.

Микроскопия мочи

Общепринятые исследования для обнаружения крови в моче основаны на реакции гемоглобина с ортотолуидином. При положительном результате мочу исследуют на наличие эритроцитов, которые отсутствуют при гемоглобинурии. Микроскопию выполняют в пробе свежей мочи, так как при её отстаивании происходит лизис эритроцитов. Кроме того, при микроскопии можно обнаружить эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры, свидетельствующие о патологии почек.

Опытный специалист по микроскопии способен дать точную информацию о локализации источника кровотечения. Когда эритроциты проходят через клубочек, они приобретают причудливую форму, в то время как при кровотечении из опухоли или очага воспаления эритроциты не изменены.

При положительном анализе мочи на гемоглобин, белок в моче выявляют не всегда, так как при кровотечении крови может быть недостаточно для получения положительной реакции. Для положительного результата необходимо примерно в 10 раз больше крови, чем для реакции на гемоглобин (около 40-50 мл крови на 1000 мл мочи). Если белок обнаруживают в слегка окрашенной кровью моче, это свидетельствует о поражении на уровне клубочков.

Гематурия с сопутствующими симптомами

Боль и гематурия

Почечный болевой синдром характеризуется тупой болью в пояснице. Она может быть связана с кровоизлиянием в опухоль, камнями или сгустком крови в лоханке почки, кровотечением в кисту при поликистозе и острым пиелонефритом.

Для мочеточниковой боли типична колика в сочетании с выраженным беспокойством, тошнотой и потливостью. Обычно она обусловлена камнем в мочеточнике и может сочетаться с кровотечением. Кровяной сгусток сам по себе способен провоцировать колику, например при опухоли почки или сосочковом некрозе.

Особую диагностическую проблему представляют больные с рецидивирующими приступами почечной боли в пояснице, сочетающейся с гематурией, причину которой клинически выявить не удаётся. Обычно это молодые женщины, иногда с анамнезом мочекаменной болезни; обследование не позволяет установить определённый диагноз. В некоторых случаях в анамнезе есть указания на злоупотребление сильными анальгетиками. Возможна симуляция гематурии, особенно больными с медицинским образованием.

Клиническая картина имеет тенденцию исчезать при назначении обезболивающих препаратов, но рецидивировать спустя многие годы.

Учащение мочеиспускания и гематурия. Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей вызывают учащение мочеиспускания и могут приводить к гематурии при выраженном воспалительном процессе в слизистой оболочке.

Острая инфекция часто осложняет основное заболевание мочевого пузыря, например опухоль, хроническую туберкулёзную инфекцию или шистосомоз. Обычно диагноз устанавливают на основании результатов посева мочи, однако при сильном кровотечении или при развитии подобной клинической картины у мужчины показано выполнение цистоскопии.

Бессимптомная гематурия

У молодых людей с бессимптомной гематурией очень часто не удаётся выявить причину рецидивов изолированной гематурии. Наличие эритроцитарных цилиндров и эритроцитов с изменённой морфологией характерно для поражения клубочков. Наиболее распространены три варианта поражения клубочков:

1. IgA-нефропатия,
2. пурпура Шёнлейна-Геноха,
3. доброкачественная семейная гематурия.
4. IgA-нефропатия.

Это заболевание обычно выявляют у мужчин в возрасте 20-30 лет; в анамнезе у больных отмечают эпизоды фарингита и миалгии, после которых в течение последующих 24 ч возникает явная гематурия, продолжающаяся 2-6 дней. Для заболевания характерны рецидивы, иногда у больных выявляют артериальную гипертензию и нарушение функции почек. В моче обнаруживают изменённые эритроциты, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Приступы проходят самостоятельно, но имеется склонность к рецидивированию.

С течением времени может происходить медленное снижение функции почек, хотя у небольшой части больных почечная недостаточность развивается очень быстро. Причина заболевания неизвестна, однако предполагают, что повреждение обусловлено отложением иммунных комплексов IgA. Плотные депозиты IgA обнаруживают в мезангиальном пространстве. Происходит сегментарное повреждение клубочков, часто обнаруживают пролиферативные изменения, включая формирование полулуний.

Гематурия зачастую проявляется при грозных заболеваниях почек и мочеполовой системы. Кровь, попавшая в мочу, окрашивает ее в характерный цвет: от темно-коричневого до ярко-красного в зависимости от количества крови или эритроцитов, а также уровня и места кровотечения. Но нередко бывают случаи, когда моча меняет цвет из-за нарушения диеты или употребления в пищу продуктов, богатых на красящие пигменты. Например, свекла, ежевика, ревень или многие синтетические витамины и лекарственные препараты. Об этом производители предупреждают в инструкции, но если такого предупреждения нет, а цвет мочи заметно изменился, то стоит насторожиться. Лучше сделать анализ и обратиться к врачу во избежание осложнений.

Гематурия может быть видна невооруженным глазом (макрогематурия), и ее легко определит сам пациент. А может быть скрытая гематурия (микрогематурия), которая выявляется с помощью общего анализа мочи. В норме эритроцитов в моче нет или не более 1-5 в поле зрения. Иногда моча может быть не окрашена, иметь нормальный цвет, но при этом содержать сгустки крови.

Иногда у женщин могут ошибочно диагностировать гематурию (при попадании менструальной крови в емкость для сбора мочи). Во избежание этого от назначения анализа во время менструации лучше отказаться. Но если такой анализ все же необходим, женщине следует произвести тщательный туалет половых органов и непосредственно при сборе мочи закрыть вход во влагалище марлевой салфеткой. Это сделает анализ максимально информативным.

Причины

Причин развития гематурии множество:

• воспаления;
• бактериальные поражения мочевыводящих путей;
• болезни органов кроветворения и крови;
• переливание несовместимой крови по группе;
• врожденные аномалии или пороки развития;
• опухоли;
• инфекционное поражение почек;
• некроз почки или ее участка;
• травмы;
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбозы, эмболии, аневризмы);
• отравление и острая интоксикация;
• применение определенных препаратов (антикоагулянты).

Классификация

При самом акте мочеиспускания выделяется несколько видов гематурии:

• Начальная, когда кровяные сгустки или незначительные диффузные вкрапления присутствуют в первой порции мочи.
• Конечная, если появляется кровь в конце мочеиспускания, в последней части мочи.
• Тотальная, когда кровь есть во всем количестве выделенной мочи.

Это важный момент, который не следует опускать при постановке диагноза.

В зависимости от этиологии данного симптома, различают несколько видов гематурии:

• экстраренальная возникает при состояниях, не связанных с функционированием почек и мочевыводящих путей (при болезнях крови и кроветворных органов);
• ренальная, когда нарушается функциональность почки (при заболеваниях почек, пиело- или , когда поражаются почечные клубочки);
• постренальная, т.е. нарушения ниже уровня почек (при поражении мочевыводящих путей, например, мочекаменной болезни, опухолях, травмах).

Симптомы

Симптоматика данного состояния зависит от причин его появления. Гематурия нередко сопровождается болезненными ощущениями , реже появляется бессимптомно. Может сопровождаться повышением температуры, слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением и потерей сознания.

Проявление симптомов зависит от тяжести состояния и силы кровотечения. Среди основных симптомов следует выделить:

• наличие видимых сгустков и примесей крови в моче;
• боли и рези при мочеиспускании;
• боли в области почек и поясничном отделе, в одном или обоих боках (могут быть постоянными или носить схваткообразный характер);
• истончение струи мочи или прерывистое мочеиспускание (вследствие закупорки уретры сгустком крови);
• слабость, головокружение, сухость во рту и жажда, бледность (свидетельствует о сильном кровотечении).

Необходимо отметить, что гематурия часто появляется у женщин на последних сроках беременности из-за сдавления смежных органов увеличенной маткой. Это состояние может быть опасно для будущей мамы, и нужно очень внимательно относиться к этому симптому. Нельзя путать выделение крови с мочой и кровянистые выделения из половых путей. Это два абсолютно разных состояния, но они требуют немедленного обращения к врачу, иначе может быть не очень благоприятный исход, как для женщины, так и для ее ребенка.

Диагностика

Постановка диагноза основывается на выявлении причин появления гематурии, диагностике основного заболевания. Нередко гематурию выявляют при визуальном осмотре мочи, но этого бывает недостаточно.

Для постановки правильного диагноза используют:

• общий анализ мочи;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• цистоскопию;
• урографию;
• осмотр смежными специалистами (гинекологом, проктологом).

Большую роль играет сбор анамнеза, подробный опрос пациента о предшествующем состоянии, наличии травм, операций или других заболеваний.

Показательным методом диагностики гематурии является трехстаканная проба . Мочу собирают порционно, в три отдельных емкости. Затем исследуют каждую порцию отдельно. Присутствие крови и сгустков в первой порции говорит о механическом повреждении и травмах мочеиспускательного канала. Это может произойти вследствие неправильно произведенных манипуляций или лечебных процедур (постановка мочевого катетера, цистоскопия), бытовых травм или бурного полового акта.

Примеси в последующих двух порциях свидетельствуют о поражении мочевого пузыря, травмах почек и мочевыводящих путей или их различных заболеваниях.

Часто в моче могут наблюдаться незначительные сгустки крови вследствие мочекаменной болезни. При продвижении камней по мочеточнику или в самом пузыре могут травмироваться стенки, и появляется кровь. Такое явление может быть периодическим или возникать после активных физических нагрузок.

Присутствие крови во всех порциях может быть признаком тяжелых заболеваний почек и мочеполовой системы, таких, как опухоли, рак почек, предстательной железы у мужчин, мочеполовой системы в целом и отдельных участков или органов, почек, травмы.

Лечение

Устранение гематурии напрямую связано с лечением заболевания, которое послужило причиной возникновения данного симптома, и зависит от характера этого заболевания.

При тяжелом состоянии и выраженном болевом синдроме для первоначальной помощи пациенту вводится обезболивающее . Кровоостанавливающие препараты не используются до установления причины гематурии -это может препятствовать постановке правильного диагноза.

Допускается положить пузырь со льдом на область мочевого пузыря. После диагностики - срочное введение коагулянтов .

Нелишне отметить, что многие препараты имеют накопительный эффект, и их действие может наступать через несколько часов, поэтому в условиях стационара при травматической гематурии и сильном кровотечении медики часто используют такой метод, как вливание прохладного раствора аминокапроновой кислоты непосредственно в мочевой пузырь при помощи катетеризации, если это позволяет характер травмы. При обильной кровопотере назначают внутривенные инфузии.

Методы лечения заболеваний, которые вызывают гематурию, могут быть различными:

• Экстренное или плановое оперативное вмешательство показано при травмах, опухолях.
• Назначение антибиотиков при инфекционном воспалении.
• Устранение камней при мочекаменной болезни, введение спазмолитиков и процедуры, облегчающие движение камней и их отхождение.
• Назначение кортикостероидов, если помимо гематурии, присутствует еще и .
• Назначение витаминов группы В и препаратов железа.

Некоторые состояния специфического лечения не требуют, а достаточно соблюдения строгого постельного режима, правил здорового питания и личной гигиены.

Возможные

При несвоевременном обращении к врачу гематурия опасна:

• ухудшением состояния;
• развитием интоксикации организма;
• закупоркой мочевыводящих путей сгустками крови;
• развитием анемии;
• нарастающим болевым синдромом.

Профилактика

Специфической профилактики гематурии нет, т.к. это не болезнь, а симптом. Имеет смысл избегать переохлаждений, вирусных инфекций , соблюдать личную гигиену, чтобы предотвратить воспаление и поражение почек и мочевыводящих путей.

Прогноз

Поскольку гематурия не является самостоятельным заболеванием, ее излечение напрямую зависит от лечения болезней , с которыми она связана. Своевременная диагностика гематурии позволяет выявить опасные заболевания почек и начать вовремя адекватную терапию.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

М.М.Батюшин, Д.Г.Пасечник
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов-на-Дону

Понятие
Гематурия является ведущим симптомом в клинике патологии почек и мочевыводящих путей. Под гематурией понимают появление форменных элементов крови (а именно эритроцитов) или их компонентов (гемоглобина) в моче. В связи с этим понятие гематурии включает в себя эритроцитурию, гемоглобинурию и гемоглобиновую цилиндрурию (выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров).
В норме в моче при проведении общего анализа либо нет эритроцитов, либо их количество при подсчете в камере Горяева не превышает 1–2 элементов в поле зрения. Иногда в норме может отмечаться и большее число эритроцитов. Это может быть обусловлено, например, интенсивной физической нагрузкой. Такие эпизоды являются кратковременными. Появление в поле зрения 3 эритроцитов и более считается эритроцитурией. Нет четкого определения стойкой эритроцитурии, однако повышение количества эритроцитов в моче и сохранение по результатам трех анализов и более можно условно считать стойкой эритроцитурией.
В случае склеивания эритроцитов и преципитации гемоглобина в просвете почечных канальцев возможно формирование эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров, имеющих характерный внешний вид и окрашивающихся гематоксилином в красный цвет.
В рамках определения гематурии выделяют микро- и макрогематурию. Под микрогематурией (правильнее сказать, микроэритроцитурией) понимают эритроцитурию, не приводящую к изменению цвета мочи, оцениваемому на глаз. При макрогематурии моча приобретает красный цвет (от светло-розового до вишневого). Она может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови. Таким образом, понятие микро- или макрогематрии является качественным оцениваемым визуально симптомом.
Ранее в дифференциальной диагностике эритроцитурий широко использовался феномен «выщелоченных эритроцитов». В настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи. Нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты, с другой стороны, постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при хранении мочи до исследования в течение нескольких часов. В связи с этим феномен «выщелоченных эритроцитов» не должен быть ведущим при проведении дифференциальной диагностики и сохраняет определенную значимость лишь при применении фазово-контрастной микроскопии.
Гемоглобинурия развивается вследствие выделения с мочой путем клубочковой фильтрации свободного внеэритроцитарного гемоглобина. Вследствие окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, являющийся пигментом черного цвета, моча при гемоглобинурии и гемосидеринурии может приобретать темно-вишневый цвет.

Распространенность
Распространенность эритроцитурии в популяции колеблется от 0,18 до 16,1%. По нашим данным, полученным в ходе одномоментного исследования 1446 пациентов соматических стационаров Ростова-на-Дону (в исследование не вошли больные отделений нефрологии и урологии), эритроцитурия была обнаружена в 3,7% случаев. При обследовании молодых солдат P.Froom и соавт. обнаружили эритроцитурию в 39% случаев. Однако она носила транзиторный характер, поскольку при последующих обследованиях встречалась с частотой, не превышающей 16%. У женщин в постменопаузе эритроцитурия встречается с частотой 13%.
При скрининговых исследованиях в популяции детей гематурия встречается с частотой 1–4% и увеличивается с возрастом, достигая 12–18% в подростковом возрасте.

Причины развития гематурии и псевдогематурия
Псевдогематурия
Не всякий феномен покраснения мочи является гематурией. Покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых нутриентов, химических веществ, окрашивающих ее в красный цвет (табл. 1).

Таблица 1. Причины псевдогематурии

Помимо того, возможна верификация не существующей на самом деле гематурии вследствие лабораторной ошибки или целенаправленного искажения результата анализа мочи, однако последнее встречается крайне редко. Данное явление также следует интерпретировать как псевдогематурию.

Гематурия экстрауринального происхождения
В случае исключения псевдогематурии следующим шагом в дифференциальной диагностике должно стать исключение гематурии экстрауринального происхождения. Речь в данном случае идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К гематурии экстрауринального происхождения следует отнести следующие виды:

симуляционная гематурия:

• кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д., а также крови другого человека;
• кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания;
• инородным предметом травмируется слизистая оболочка уретры до мочеиспускания;
• моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией почек, проявляющейся гематурией.

гематурия генитального происхождения:

• сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания;
• кровотечение при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах;
• формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое);
• сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой оболочки шейки матки при надвлагалищной ампутации матки;
• гематурия беременных;
• посткоитальная гематурия.

гематурия ректального происхождения:

• кровотечение из геморроидального узла;
• кровотечение из анальной трещины;
• рак прямой кишки;
• хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области, пузырно-ректального соустья.

гематурия перинеального происхождения:

• фурункул, карбункул промежности;
• травмы промежности.

При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности. Ее появление является фактором риска развития осложнений в родах и обусловлено, как правило, акушерскими причинами (угроза выкидыша, преждевременных родов, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и т.д.).
Посткоитальная гематурия характеризуется появлением эритроцитурии в порции мочи, сданной сразу после полового акта. Мы наблюдали 10 пациентов, у которых была эритроцитурия после коитуса. В 4 случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдали макрогематурию. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики. В 6 случаях причиной эритроцитурии стали заболевания предстательной железы и больные были направлены на обследование и лечение к урологу.
Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленной полипом уретры. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых – рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается.
Симуляционные псевдогематурии не имеют широкого распространения ввиду отсутствия сложностей в большинстве случаев при проведении их дифференциации от истинной гематурии. Их появление обусловлено мотивацией симулянтов и аггравантов усиливать или режиссировать клинические проявления болезни в целях достижения каких-либо социальных благ. Понимание мотива симуляции или аггравации является ключом к успешной дифференциальной диагностике. Наиболее часто элементы аггравации или симуляции наблюдаются в экспертной практике при проведении военно-врачебной, медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы.

Истинная эритроцитурия
Причин развития эритроцитурии много. Не меньше попыток классифицировать данный феномен. Появление эритроцитов в моче может свидетельствовать о развитии патологии почек и мочевыделительных органов, а также половых органов. У 65% больных эритроцитурия имеет внепочечное происхождение. Патогенез ренальной анемии мало изучен. Возможной причиной является образование повреждений в базальной мембране клубочков, так называемых разрывов или брешей. Когда размер дефектов превышает 0,25 микрона, через них под действием сил внутрикапиллярного давления и втяжения происходит перемещение эритроцитов через мембрану в мочевое пространство. При этом возникает выраженная деформация и повреждение мембран эритроцитов, что объясняет дисморфизм этих клеток при гломерулярном типе гематурии.
Среди причин гематурии выделяют инфекционные, травматические, аутоиммунные, токсические, опухолевые и смешанные.
Наиболее приемлемой нам представляется классификация R.Cohen и R.Brown (2003 г.).
При выявлении гематурии диагностический поиск направлен на установление этих заболеваний.
Обращает на себя внимание тот факт, что гематурия является лишь одним из симптомов заболевания. Появление других симптомов часто сопутствует гематурии и заставляет врача анализировать их взаимосвязь и диагностическую значимость.
Классификация гематурии с выделением симптомных и бессимптомных форм весьма условна и носит исключительно прикладной характер. Бессимптомная гематурия встречается во взрослой популяции с частотой 0,19–21%. Примерно в 10–12,1% случаев она обусловлена онкологическим заболеванием почек и мочевыводящих путей. При этом в 3/4 случаев имеет место макрогематурия. Как показывают данные литературы, в 39–90% случаев обнаружение бессимптомной гематурии в дальнейшем не сопровождается диагностическим поиском. По нашим данным, только в 8% случаев обнаружение бессимптомной гематурии приводило к дообследованию пациентов (n=1446). В детском возрасте бессимптомная гематурия наиболее часто обусловлена болезнью тонких мембран (27,5% всех случаев бессимптомной гематурии) и IgA-нефропатией (26,2% всех случаев бессимптомной гематурии). Из гломерулопатий наиболее часто вызывают макрогематурию у детей IgA-нефропатия (54,2%) и синдром Альпорта (25%). Среди негломерулярных причин гематурии чаще встречаются гиперкальциурия (16%), уретроррагия (14,3%), геморрагический цистит (12,5%). Неустановленная причина фигурирует в 46% случаев.

Рассмотрим отдельные причины гематурии.
1. Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь является причиной 20% всех случаев гематурии. Гематурия при ней носит интермиттирующий или персистирующий характер и может быть представлена как микро-, так и макрогематурией. При мочекаменной болезни описан синдром Пастернацкого в виде появления эритроцитурии после ходьбы или поколачивания по поясничной области. Чаще гематурия сочетается с болевым синдромом в поясничной области или фланках. Причиной развития гематурии является травматизация слизистой оболочки мочевыводящих путей.

2. Опухоли почки и мочевыводящих путей
На долю опухолей почки приходится около 3% от всех новообразований человека. 85–90% из всех случаев онкологических процессов в почке приходится на почечно-клеточный рак, который развивается из эпителия проксимальных канальце. Из доброкачественных новообразований преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома (6–8%). В 40–70% случаев заболевание протекает бессимптомно.
В 5% случаев причиной микрогематурии является рак почки и мочевых путей. Риск последнего повышается с возрастом пациента, а также при наличии таких факторов риска, как курение, применение фенацетина, трав, содержащих аристолоховую кислоту, циклофосфамида в высоких дозах. Гематурия является типичным симптомом опухоли. Может наблюдаться как микро-, так и макрогематурия, изолированная или реже в сочетании с невысокой протеинурией. При макрогематурии нередко в моче наблюдаются сгустки крови. Гематурия может сопровождаться болевым синдромом (боль во фланке, подреберье, поясничной области, по ходу мочеточника), может протекать бессимптомно. При раке почки у мужчин может наблюдаться варикоцеле, обусловленное сдавлением яичковой вены опухолью. Возможно развитие паранеопластического синдрома, наблюдаемого у 35% пациентов.
При стромальных опухолях предстательной железы гематурия встречается примерно в 14% случаев. Заболевание развивается главным образом у пожилых мужчин. Клиническая картина рака предстательной железы обусловлена ростом опухоли и инфравезикальной обструкцией и проявляется микро- и макрогематурией, хронической ишурией, странгурией, болями в промежности и надлобковой области.
Возможны также опухоли другой локализации: мочевого пузыря, мочеточника, уретры.

3. Гломерулонефрит
Гематурия является одним из клинических проявлений острого, хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Она является составной частью нефритического синдрома. Острый постстрептококковый гломерулонефрит всегда проявляется изолированной гематурией или гематурией в сочетании с протеинурией, мочевой синдром при хроническом и быстропрогрессирующем гломерулонефрите может протекать без гематурии (протеинурический вариант, нефротический синдром). Гематурия встречается при различных морфологических вариантах нефрита, реже при болезни с минимальными изменениями и мембранозном гломерулонефрите. Гематурию при гломерулонефрите обычно сохраняют в том случае, если остальные причины гематурии исключены, а также при наличии критериев нефритического синдрома (гипертензия, гипергидратация). Гематурия наблюдается как при идиопатических вариантах гломерулонефрита, так и при его развитии в рамках системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозы, системные васкулиты, артропатии).

4. Заболевания соединительной ткани
Поражение почек при системных васкулитах разнообразное и представлено почечными ангиитами, интерстициальным нефритом и фиброзом с или без зон некроза, разными вариантами гломерулонефрита. Появление эритроцитурии при системном васкулите является свидетельством вовлечения почек или мочевыводящих путей в патологический процесс. Дифференциальная диагностика обычно направлена на исключение васкулита, руководствуясь критериями, разработанными и широко применяемыми в ревматологической практике. Помимо системных васкулитов, нередко причинами развития гематурии являются системная красная волчанка, артропатии типа подагры, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита (рис. 6).

5. Поликистозные поражения почек
Поликистозные поражения почек могут сопровождаться гематурией. Обычно она является бессимптомной. Клинические проявления появляются в случае развития инфекционных осложнений, а также хронической почечной недостаточности.

6. Тубулоинтерстициальный нефрит
Интерстициальный нефрит токсического генеза
Развивается вследствие воздействия экзо- и эндотоксинов на почечную ткань. Данная группа поражения почек многообразна и включает в себя воздействие производственных веществ и веществ бытовой химии, лекарственных и иных субстанций.

Лекарственный интерстициальный нефрит
Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. Примерно 6–60% всех случаев острой почечной недостаточности (ОПН) обусловлено интерстициальными нефритами, по данным нефробиопсии. В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты. Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП являются причиной 44% случаев острого интерстициальногонефрита, антибиотики – 33% случаев. Также описаны случаи интерстициального нефрита при терапии варфарином, тиазидными диуретиками, индапамидом, месалазином, ранитидином, циметидином. Эритроцитурия присутствует в 87–100% случаев при исследовании мочевого осадка при остром лекарственном поражении и в 43–56% случаев – при хроническом.

Другие лекарственные поражения почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся
эритроцитурией

• Папиллярный некроз – способны вызывать НПВП, аспирин, анальгин.
• Геморрагический цистит – вызывают циклофосфамид, ифосфамид, митотан.
• Уролитиаз – может возникать при приеме ингибиторов карбоангидразы, дихлорфенамида, индинавира, миртазапина, ритонавира, триамтерена.
• Опухоли мочевыводящих путей – могут возникать при терапии циклофосфамидом, анальгетиками (фенацетин).
• Лекарственный васкулит.

Интерстициальный нефрит вследствие фитотерапии
Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином «сhinese herb nephropathy». Характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается у женщин, принимающих добавки, содержащие китайские травы. Нефротоксичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев. Эритроцитурия является одним из проявлений болезни.

7. Врожденные аномалии развития мочевых путей
Наиболее часто гематурия наблюдается при нефроптозе, стриктуре мочеточника, компрессии лоханочно-мочеточникового сегмента или группы чашечек аберрантной почечной артерией, а также при полном и неполном удвоении почки, почечной венозной гипертензии. Основной причиной гематурии у больных с врожденными аномалиями является повышение внутрилоханочного давления мочи вследствие компрессии и нарушения оттока мочи из лоханки. Вследствие этого развивается микротравматизация слизистой оболочки лоханки с развитием микрогематурии. При венозной гипертензии наблюдаются разрывы венул с развитием микрокровотечения. Обычно гематурия носит рецидивирующий характер и сочетается с почечной коликой или тупыми и слабыми фланковыми и поясничными болями.

8. Инфекционные заболевания
Пиелонефрит, цистит, простатит
В ряде случаев эритроцитурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возникает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и др. При цистите эритроцитурия может быть единственным лабораторным феноменом. Простатит чаще приводит к сочетанию эритроцитурии с лейкоцитурией. В 10% случаев возможна изолированная микрогематурия.

Септическая нефропатия
При сепсисе, по разным данным, септическая нефропатия развивается в 10–45% случаев. Она может быть представлена септическим острым гломерулонефритом, хроническим гломерулонефритом, острым интерстициальным нефритом, канальцевым или кортикальным некрозом, карбункулом почки, апостематозным нефритом и пиелонефритом, тромбозом почечных артерий и вен. Широкий спектр возможных повреждений диктует необходимость проведения детальной дифференциальной диагностики.

Туберкулез
При туберкулезе мочеполового аппарата наиболее часто развивается эпидидимит (58,1%) и поражение почек (16,3%), реже других органов: орхит (9,3%), цистит (7%), уретрит (4,7%), поражение простаты (2,3%), оболочек яичка (2,3%). Туберкулез почки и мочевыводящих путей проявляется эритроцитурией. При этом часто при ультразвуковой или урографической визуализации выявляются грубые структурные изменения в этих органах. Нередко сочетание туберкулеза почек и легких.

Шистосомоз
Инфекция, вызванная шистосомой, чаще всего Sсhistosoma hаematobium. Распространена в странах Западной (Бенин, Буркина Фасо, Гамбия, Мали, Нигерия, Чад), Южной (Кения, Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Замбия) и Северной (Египет, Эфиопия, Судан) Африки, также встречается у туристов, посетивших эти страны. Реже инфекцию вызывают S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekangi. Развивается лихорадка (44%), диарея (40%), кожный зуд (25%), озноб (21%), гематурия (20%). Гиперэозинофилия наблюдается в 82% случаев, повышение печеночных ферментов – в 82%. Шистосомы обнаруживаются в моче и стуле в 60% случаев. При шистосомозе наблюдается поражение мочевого пузыря. При ультразвуковом исследовании наблюдается изменение контуров стенки мочевого пузыря, утолщение стенки более 5 мм, визуализация тени в виде псевдополипа. В этом случае обязательным феноменом является гематурия.

Лептоспироз
Зоонозная инфекция вызывается Leptospira icterohaemorrhagia (50% случаев), L. canicola (41,4%), L. pomona (2,3%), L. grippotyphosa (5,5%), L. tarassovi (0,8%). Наиболее частым источником заражения являются грызуны и собаки. Поражение почек при безжелтушной форме лептоспироза наблюдается в 36,2% случаев и представлено болями в пояснице (17,1%), незначительным снижением диуреза (21,3%), повышением креатинина (12,8%), изменениями в анализах мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, невысокая протеинурия). При морфологическом исследовании выявляется интерстициальный нефрит. Желтушные формы протекают тяжелее и в 66,7% случаев сопровождаются развитием ОПН. Поражение почек при желтушной форме наблюдается в 92,6% случаев. При этом клинические проявления поражения почек максимально выражены на 5–6-е сутки заболевания.

Вирусассоциированные нефропатии
Описаны поражения почек при инфекции, вызванной вирусами гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовирусом В 19, цитомегаловирусом, вирусом Коксаки В, вирусом Эпштейна–Барр, полиома-вирусом, гантавирусом, аденовирусом. Парвовирусная инфекция ассоциируется с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, вирус Коксаки – с IgA-нефропатией, полиома- и гантавирусы – с интерстициальным нефритом, вирус гепатита С – с гломерулонефритом в рамках криоглобулинемического васкулита.

9. Гематурия вследствие венозной гипертензии
Синдром Nutcracker
Синдром Nutcracker развивается вследствие компрессии левой почечной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией . Клиническим проявлением синдрома Nutcracker является гематурия, развивающаяся вследствие венозной внутрипочечной гипертензии.
По данным ВОЗ, варикоцеле встречается у 36% мужчин. При этом в 43% случаев варикоцеле обнаруживается гипертензия в левой почечной вене . Причинами развития варикоцеле являются аортомезентериальная, реже ретроаортальная компрессия левой почечной вены, стеноз левой почечной вены. Изменения в почке при венозной гипертензии обозначаются как флебореногипертензионная нефропатия.

Гематурия Монтенбейкера (Mountainbiker ), или гематурия физического усилия
Гематурия физического усилия может быть почечного и пузырного происхождения. Наиболее часто развивается после бега. Описаны случаи ее развития при минимальной физической нагрузке.

10. Инфаркт почки
Основной причиной развития инфаркта почки является атеросклероз аорты. Разрыв нестабильной бляшки сопровождается выделением в кровь фрагментов ядра, богатых холестерином, с развитием холестериновой эмболии почечных сосудов. Отсутствие признаков кардиальной патологии при инфаркте почки подтверждается при детальном обследовании примерно в 59% случаев. В этом случае речь идет об идиопатическом инфаркте почек. Однако атеросклероз аорты может протекать без клинически манифестированного коронарного атеросклероза. Факторами риска холестериновой эмболии являются острые и хронические формы ишемической болезни сердца, в том числе инфаркт миокарда, а также фибрилляция предсердий различного генеза, пожилой возраст, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе.

11. Травмы почки и мочевыводящих путей
Травматические повреждения почки и мочевыводящих путей наблюдаются при ударах и сдавлениях поясничной области, таза. Наблюдается микро- или макрогематурия. Кровотечение из верхних мочевых путей может привести к развитию тампонады мочевого пузыря. Характерно появление кровяных сгустков. Травматическая гематурия развивается также при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, катетеризации мочеточника, урологических операциях, биопсии почки. В последнем случае микрогематурия наблюдается на следующий день у 70% больных, макрогематурия – у 3–5% больных.

12. Коагулопатии
Приобретенные коагулопатии обусловлены использованием варфарина и прямых антикоагулянтов. Это наблюдается примерно в 3–15% случаев и обычно устраняется после снижения дозы препарата. Реже наблюдается почечное кровотечение (0,5–3% случаев). Появление гематурии при ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции объясняется развитием микроинфарктов в паренхиме почек и капиллярным типом кровоточивости. Среди врожденных коагулопатий к микро- и макрогематурии приводят гемофилии (А, В, С), болезнь Виллебрандта. Введение криопреципитата или концентрата фактора 8, 9 или 11 или свежезамороженной плазмы приводит к остановке почечного кровотечения при гемофилиях.

13. Редкие причины гематурии
Туберозный склероз
Туберозный склероз – это доминантно наследуемое заболевание с мультифокальным поражением организма. Развивается гамартиаз (гамартомы) с поражением кожи, сердца, почек, глаз, головного мозга. Примерно в 80% случаев наблюдается мутация гена TSC1 или TSC2.
Поражение почек при туберозном склерозе протекает в виде появления ангиомиолипомы, кист или почечно-клеточной карциномы). Почечными проявлениями являются бессимптомная гематурия, реже – боли в поясничной области, почечное кровотечение.

Саркоидоз и поражение почек
Наиболее часто встречается в возрасте 20–40 лет. Частота – 1 случай на 2500–10 000 человек. Поражение почек наблюдается в 1% случаев, однако при проведении аутопсии возрастает до 20%. Описано три типа повреждения почек: нефрокальциноз и нефролитиаз, гломерулонефрит и гранулематозное поражение (интерстициальный нефрит, деструкция паренхимы почек).

Псориаз
Поражение почек при псориазе встречается редко. Оно проявляется канальцевыми дисфункциями (47,5%), оксалурией (45%), уратурией (6%), лейкоцитурией (12%), по некоторым данным, у 50% пациентов отмечается снижение азотовыделительной функции почек (Н.Н.Панасюк, 1988). Эритроцитурия является частым проявлением псориатической нефропатии. В случае возникновения нефрита наиболее часто регистрируют IgA-нефропатию.

14. Гемоглобинурия
Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (яд гадюки, уксусная кислота и др.), инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (краш-синдром). В первые часы моча имеет красный или розовый цвет, а в дальнейшем приобретает коричневатый или черный оттенок (гемосидеринурия). При микроскопии осадка эритроцитурии обычно не наблюдается. Возможны случаи пароксизмальных гемоглобинурий – пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели).
Таким образом, широкий спектр патологических состояний, способных вызывать гематурию, требует детального диагностического поиска с привлечением специалистов урологического и нефрологического профилей.
Наиболее частыми ошибками при исследовании гематурии являются следующие.

• Отсутствие поиска причин гематурии (в 92% случаев – собственные данные);
• Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки);
• Отказ от эндоскопического исследования (цистоскопия, уретероскопия);
• Отказ от проведения почечной нефробиопсии при вероятном диагнозе хронического гломерулонефрита (12% отказов – собственные данные).

Проведение узкого скринингового поиска
В случае невозможности дообследования пациента с гематурией в том лечебно-профилактическом учреждении, в котором вы работаете, больной должен быть обязательно направлен к специалисту, обладающему широким спектром диагностических возможностей.

Заключение
В процессе ведения пациента с феноменом гематурии необходимо использовать широкий спектр исследований, однако их выбор должен четко соотноситься с диагностической гипотезой. Несмотря на большие диагностические возможности современной медицины, примерно в 5–9% случаев причина гематурии остается неясной. Нередко длительное многомесячное наблюдение за такими пациентами не сопровождается верификацией диагноза. Многообразие заболеваний, проявляющихся гематурией, и клинические особенности течения и развития этих патологических процессов диктуют необходимость комплексного подхода на основе прочных знаний в области терапии, урологии, онкологии, гинекологии, инфекционной патологии и токсикологии. Широкая встречаемость гематурии в амбулаторной терапевтической практике определяет актуальность представленной темы.

Литература
1. Алексеева Е.А., Антонова Т.В. Поражение почек при безжелтушных и желтушных формах лептоспироза. Нефрология. 2002; 4: 74–8.
2. Аляев Ю., Крапивин А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухолях почки. Тверь: Триада. 2005.
3. Берман P.Е., Воган В.К. Педиатрия (рук.), кн. 5. 1993; 314.
4. Елисеева Л.И., Варенникова Е.И., Куринная В.П., Щербинина И.Г. Острый тубулоинтерстициальный нефрит: проблемы диагностики. Нефрол. и диализ. 2002; 4 (2).
5. Мухин Н.А. (ред.) Национальное руководство по нефрологии. М.:
ГЕОТАР-Медиа, 2009.
6. Панасюк Н.Н. Поражение почек при псориазе. Тер. арх. 1988; 6: 130–4.
7. Страхов С.Н., Спиридонов А.А., Продеус П.П. и др. Изменения почечных и яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков. Урол. и нефрол. 1998; 4: 13–8.
8. Страхов С.Н., Бурков И.В., Спиридонов А.А. Нефропатия флебогипертензивного генеза и выбор метода лечения при варикоцеле у детей и подростков. Нефрол. и диализ. 2001; 3 (4).
9. Тареева И.Е., Николаев А.Ю., Андросова С.О. Нефрология. 1995; 3.
10. Тареева И.Е., Андросова С.О. Влияние ненаркотических анальгетиков и НПВП на почки. Тер. арх. 1999; 4: 17–22.
11. Abdel-Wahab MF, Ramzy I, Esmat G et al. Schistosoma haematobium infection in Egyptian schoolchildren: demonstration of both hepatic and urinary tract morbidity by ultrasonography. J Urol 1992; 148: 346–50.
12. Agbessi CA, Bourvis N, Fromentin M et al. La bilharziose d’importation chez les voyageurs: enquête en France métropolitaine. Rev Med Interne 2006; Jun. 13.
13. Albersen M, Mortelmans LJ, Baert JA. Mountainbiker’s hematuria: a case report. Eur J Emerg Med 2006; 13: 236–7.
14. Aliabadi H, Cass AS, Gleich P. Utricular papilloma. Urology 1987; 29: 317–8.
15. Anagnostopoulos GK, Doriforou O, Sakorafas G, Missas S. Tuberous sclerosis associated with giant bilateral bleeding angiomyolipomas. Postgraduate Med J 2004; 80: 580.
16. Belfer MH, Stevens RW. Sarcoidosis: a primary care review. Am Fam Phys 1998.
17. Bolderman R, Oyen R, Verrijcken A et al. Idiopathic renal infarction. Am J Med 2006; 119 (4): 356.
18. Brown MA, Holt JL, Mangos GJ et al. ‘Microscopic hematuria in pregnancy: Relevance to pregnancy outcome. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4): 667–73.
19. Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute Interstitial Nephritis: A Clinical and Morphological Study in 27 Patients. Nephr Dial Transpl 1990; 5: 94–9.
20. Cameron JJ. Lupus nephritis. Am Soc Nephr 1999; 10: 413–34.
21. Cohen RA, Brown RS. Microscopic Hematuria. New Engl J Med 2003; 348: 2330–8.
22. Collar JE, Ladva S, Cairns ThDH, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Internat 2001; 59: 2069–72.
23. Davison AM, Jones CH. Acute interstitial nephritis in the elderly: a report from the UK MRC glomerulonephritis register and a review of the literature. Nephr Dial Transpl 1998; 13 (Suppl. 7): 12–6.
24. Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S et al. A prospective analisys of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int 2006; 97 (2): 301–5.
25. Enriquez R, Cabezuelo JB, Gonzalez C et al. Granulomatous interstitial nephritis assotiated with Hydroclorotyazide/Amiloride. Am J Nephrol 1995; 15: 270–3.
26. Farrington K, Levison DA, Greenwood RN et al. Renal biopsy in patients with unexplained renal impairment and njrmal kidney size. Q J Med 1989; 70: 221–33.
27. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J (Clin. Res. Ed.) 1984; 288: 20–2.
28. Gaughan WJ, Sheth VR, Francos GC et al. Ranitidine-induced acute interstitial nephritis with epithelial cell foot process fusion. Am J Kidney Dis 1993; 22: 337–40.
29. Gorospe EC, Aigbe MO. Macroscopic Haematuria in a 15-year old Male: A Case of Nutcracker Syndrome Managed by Endovascular Stenting. Scient World J 2006; 6: 745–6.
30. Herawi M, Epstein JI. Specialized stromal tumors of the prostate: a clinicopathologic study of 50 cases. Am J Surg Pathol 2006; 30 (6): 694–704.

Гематурия – это наличие эритроцитов в моче. В норме содержание данных форменных элементов в урине не превышает 1-2 в поле зрения.

Увеличение количества красных клеток крови может увеличиваться по утрам, но нормализуется во второй порции мочи (физиологически).

Существует большой перечень заболеваний, при которых прослеживается гематурия.

Классификация гематурии (эритроцитов в моче) по типам:

1. Надпочечная;
2. Почечная;
3. Постпочечная.

Ренальная форма заболевания появляется при органических поражениях почечной паренхимы (гломерулонефрит, злокачественные новообразования, нефроз, недостаточность, поликистоз).

Постренальная форма заболевания формируется при патологии мочевыводящих путей и мочевого пузыря (цистит, пиелонефрит, обструкция мочеточника, почечнокаменная болезнь).

Надренальный вид патологии обусловлен увеличением количества эритроцитов крови или их чрезмерным разрушением (болезнь Вакеза, эритремия, гемолитическая анемия).

Различные виды проявления крови в моче

По количеству красных клеток, обнаруживаемых в урине, нозология разделяется на следующие категории:

При первой категории моча человека имеет красный цвет («мясных помоев»). Микрогематурия у взрослых и детей определяется при микроскопическом изучении урины. Визуально цвет жидкости не изменен.

Гематурический синдром классифицируется по времени появления эритроцитов:

1. Начальная – красные клетки в первой порции;
2. Тотальная – кровь во всех частях;
3. Конечная – эритроциты в финальной порции.

Микрогематурия и макрогематурия

Разделение на стадии помогает выделить поврежденную часть мочевыделительной системы по клиническим симптомам. Чем позже появятся в ней эритроциты, тем выше локализован очаг воспаления.

При макрогематурии выделяются следующие степени болезни:

• Незначительная;
• Умеренная;
• Выраженная.

Незначительная степень отмечается при обнаружении 10-15 эритроцитов в поле зрения. При умеренной стадии мочевая гематурия превышает 30-50 красных клеток в поле зрения.

При выраженной гематурии особенно у женщин прослеживается более 50-ти эритроцитов в моче.

По продолжительности выделяют следующие виды патологии:

1. Кратковременная – мочекаменная болезнь;
2. Интермиттирующая – иммуноглобулиновая нефропатия, болезнь Берже;
3. Стойкая – длится несколько месяцев;
4. Бессимптомная.

Характеристики макрогематурии

Особое течение имеет гематурия, возникающая при наследственных и аутоиммунных заболеваниях. Она может протекать по типу макрогематурии, затем прекращаться. При последующем обострении появляется интермиттирующая форма.

По характеру патологического процесса виды гематурии бывают:

• Инициальная – появляется при заболеваниях уретры;
• Терминальная – воспалительные изменения стенки мочевого пузыря;
• Тотальная – патологический процесс в мочевом пузыре, мочеточнике, почечных канальцах.

Морфологически можно разделить гематурию на виды по характеру сгустков:

1. Червеобразная;
2. Бесформенная;
3. Продольная.

Тип кровяных сгустков определяется их формой и зоной локализации. Измененные эритроциты в моче не всегда образуются в почках. Они наблюдаются при разрыве мочевыводящих путей, мочевого пузыря. Изменение формы красных клеток прослеживается при изменении осмоляльности урины.

Гломерулонефрит с геморрагической лихорадкой приводит к изменению формы эритроцитов. Подобные изменения появляются при туберкулезе почек.

Гломерулярная гематурия мочевого пузыря сочетается с наличием цилиндров в моче.

Клубочковая форма болезни появляется при воспалительных изменениях почечных капилляров, отсутствии пролиферации со стороны мезангиальных сосудов. Исключением является IgA-нефропатия. При ней прослеживаются экстраренальные симптомы, сопровождаемые учащенным мочеиспусканием, резью, жжением.

Актуальные причины гематурического синдрома

Распространенные причины гематурии:

Во время лечения мы не обходимся без лекарственных средств. препараты, а также те, которые могут растворять камни. Читайте о том, как их применять и обязательно ли идти к врачу.

О симптомах различных видов почечной недостаточности, а также о последствиях отказа почек, читайте в рубрике.

Знаете ли вы, что диализным пациентам обязательно нужно следовать специальной диете. Эту, а также и другую полезную информацию, касаемую диализа, вы можете прочитать здесь . Доступность процедуры и периодичность лечения.

Частые симптомы появления крови в моче

Симптомы гематурии обусловлены основной причиной, приводящей к появлению крови в урине.

При большинстве нозологических форм формируется болевой синдром.

Он имеет следующие специфические особенности:

• Боль в боку;
• Болезненность поясницы;
• Потягивание внизу живота

Вышеперечисленные симптомы возникают при нефроптозе, травматических повреждениях почек, воспалении клубочков.

При распаде эритроцитов может возникать желтушный или земляной цвет кожных покровов. Причиной патологии является гемолитическая анемия, болезнь Минковского-Шоффара.

Хроническое кровотечение из мочеполовых органов приводит к гематурии. При этом крупный кровяной сгусток может перекрывать выходную часть уретры.

Современное лечение

Лечение гематурии базируется на ликвидации причин появления крови в моче.

При крупной потере эритроцитов следует незамедлительно проводить кровоостанавливающие процедуры.

Одновременно осуществляется терапия инфекционных болезней.

Антибактериальное лечение на начальных этапах проводится препаратами широкого спектра действия. Для выбора оптимального лекарственного средства следует сделать посев мочи на антибиотикочувствительность.

При онкологии или поликистозе проводится хирургическое лечение.

Примерная схема неотложной терапии при хроническом пиелонефрите с кровью в моче:

• Установка мочеточникового стента;
• При пузырно-мочеточниковом рефлюксе введение катетера в пузырь;
• Нефростомия при остром блоке мочевыделения;
• Антибактериальная терапия фторхинолонами (при легкой степени), цефалоспоринами, аминогликозидами (средняя, тяжелая стадия).

Красный цвет мочи – возможные причины и оценка морфологии эритроцитов

Показания к оперативному лечению гематурического синдрома:

1. Гнойный пиелонефрит;
2. Почечная недостаточность;
3. Низкая эффективность антибактериальной терапии.

При инфекциях, провоцируемых грамотрицательными и грамположительными бактериями эффективен гентамицин. Средства хорошо всасывается и концентрируется в моче.

Установка мочеточникового стента

При внутримышечном введении терапевтическая концентрация веществ в урине наблюдается через 1 час. Сохраняется антибиотик в моче 9-12 часов, что позволяет принимать по таблетке средства (160 мг) в сутки. Гентамицин обладает негативным влиянием на почки и внутреннее ухо, поэтому его нельзя принимать длительно.

Препарат эффективно всасывается в желудочно-кишечном тракте, распределяется в жидкостях организма.

Введение катетера в мочевой пузырь

Длительность полувыведения антибиотика – 4-7 часов. Если гентамицин использовать нельзя, альтернативой ему являются следующие лекарственные средства:

• Офлоксацин (офло, зоноцин) – 200 мг дважды в день;
• Норфлоксацин (норбактин, нолицин) – 400 мг дважды в день;
• Ципрофлоксацин – по 500 мг дважды.

Применение фторхинолонов детям до 14 лет противопоказано.

При антибактериальном лечении гематурии при пиелонефрите существует важное правило – повторное обследование при низкой эффективности антибиотикотерапии в течение 3 дней.

Гематурия может быть одним из симптомов наличия кист в почках. . Какую опасность представляют подобрые новообразования и как их лечить?

Почечные камни могут содержать в себе до 65 различных химических соединений. О том, как проводится анализ конкрементов и сколько это стоит, читайте .

Видео на тему