Инородные тела. Инородные тела кожи и мягких тканей. Инородные тела кожи Рецепты примочек, паст и мазей для размягчения кожи

11886 0

Инородные тела кожи и мягких тканей

Самые разнообразные инородные тела внедряются самостоятельно или вводятся детьми в кожу и мягкие ткани обычно во время ползания или игр. Эти предметы чаще веет загрязнены, а потому колотые раны должны в большинстве случаев рассматриваться как инфицированные. Следовательно, необходимо назначать антибиотики, руководствуясь при этом размерами раны и степенью ее загрязнения. Проводится также профилактика столбняка, определяемая характером ранее полученных ребенком прививок.

Часто возникает вопрос — удалять или не удалять инородное тело? Как правило, если после травмы прошло немного времени и инородное тело четко определяется, оно должно быть удалено. С другой стороны, при отсутствии симптомов риск операции, производимой с целью удаления, превышает риск, связанный с нахождением инородного тела, а поэтому лучше оставить его на месте. В любом случае решение этого порой непростого вопроса зависит от характера инородного тела и его локализации.

Диагноз обычно ставится на основании анамнеза. Однако порой ребенок или родители не уверены, действительно ли имелась травма. Обычная рентгенограмма выявляет не все инородные тела. Существенную помощь в обнаружении стекла, пластмассовых предметов и деревянных щенок может оказать ксеро(элекгро) рентгенография и мягкотканная рентгенография.

Исследование в проходящем свете (трансиллюминация) небольших частей тела, таких как пальцы, рука, нога, кисть, ступня, также помогает определить наличие и локализацию щепок и заноз. В тех случаях, когда инородное голо находится глубоко в мышцах или подкожно-жировой клетчатке, исследование обязательно должно быть проведено в двух проекциях, независимо от того, какой метод применяется.

Если только инородное тело расположено не совсем поверхностно, то у маленьких детей наиболее эффективно и наименее транматично удалять его под общим наркозом. У пациентов старшего возраста при манипуляциях на кисти и ступне можно применить регионарную блокаду. Местной инфильтрации анестетиками следует однако избегать, ибо она приводит к возникновению припухлости, иногда небольшого кровотечения, а также некоторого смещения тканей, что может осложнить и без того нелегкую задачу.

Особенно трудны для удаления маленькие короткие остроконечные предметы, такие, как иглы, поскольку во время операции они легко смещаются и мигрируют в глубину. Намного проще и целесообразнее удалять их, используя общий наркоз и проводя вмешательство под контролем экрана в операционной. Разрез должен быть небольшим. Через него вводят зажим, направляя прямо к игле, которую захватывают и, осторожно маневрируя, извлекают.

Древесные инородные тела. Дерево почти всегда загрязнено, а потому для предупреждения инфекции его кусочки, попавшие в мягкие ткани, должны быть удалены. Вокруг входного отверстия обычно отмечается болезненность и гиперемия кожи. Если щепка видна, можно использовать местную анестезию и извлечь ее, захватив зажимом либо путем иссечения тканей через небольшой разрез непосредственно над ней. Глубоко расположенные щепки или остатки частично удаленных инородных тел должны быть прежде всего четко локализованы с помощью ксеро- или мягкотканной рентгенографии.

При наличии множественных мелких кусочков рациональнее не разыскивать каждый, а иссечь раневой канал и все пораженные мягкие ткани, содержащие инородные тела, если локализация позволяет это сделать. Занозы под ногтями пальцев руки или ноги должны быть удалены путем клиновидного иссечении покрывающего инородное тело ногтя. Это превращает анаэробную рану в аэробную и, кроме того, весь фрагмент при таком способе может быть удален без труда.

Металлические осколки по размерам обычно меньше древесных щепок и вызывают менее выраженную реакцию. Они особенно трудны для обнаружения, так как могут проникать глубоко в мягкие ткани. Рентгенография практически всегда выявляет металлические инородные тела. Если же они не определяются четко, то удалять их не следует.

Иглы или части игл при локализации в мягких тканях в области ладони или ступни могут причинять серьезное беспокойство. Они входят через небольшую ранку и способны проникать глубоко, мигрируя при любом движении. Если рентгенологически инородное тело обнаружено, конечность Сразу должна быть иммобилизована. Для успешного удаления необходимы общий наркоз, наложение жгута, что позволяет выполнять манипуляцию бескровно, и возможность использования рентгеновского экрана, как было описано выше.

Иногда в мягких тканях остается сломавшаяся во время медицинской манипуляции инъекционная игла- Эти иглы обычно стерильны и не требуют срочного удаления за исключением тех случаев, когда их извлечение не представляет сложности или когда у больного появились какие-либо симптомы.

Если обломившаяся при люмбальной пункции игла осталась в области позвоночника, то после рентгенологического контроля производят операцию, которая может оказаться не только длительной, но иногда даже натребовать удаления дужки позвонка или остистого отростка.

Рыболовные крючки обычно внедряются в пальцы или в ладонь. Их зубцы очень затрудняют удаление. Рыболовный крючок может быть извлечен без особых сложностей, если продвинуть его острым кончиком вперед, выколоть через кожу и срезать зубец.

Кусочки стекла часто внедряются у детей в кисть или стопу. В некоторых случаях мелкие фрагменты, попавшие «брызгами» на лицо или тело, могут быть удалены с помощью Липкого пластыря. Ксерорентгенография обычно выявляет в мягких тканях кусочки стекла лишь значительных размеров. Однако их чрезвычайно трудно бывает обнаружить на операции. И поскольку они сопровождаются обычно минимальным воспалением, то их удаляют позже, если появится боль или стойкие признаки инфекции.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Даже если бы в анамнезе не было соответствующих указаний, никогда не следует упускать из виду возможность присутствия постороннего тела - в случае ограниченной боли, чувствительности, воспаления и ослабления функции, - раз невозможно объяснить болезнь другими причинами.

Попавшие в тело иглы часто почти не вызывают болей. Так, иногда случайно находят в тканях обломок иглы, попаданию которой в свое время больные мало придают значения и про которую совершенно забыли.

В кисти рук и в области колена у ползающих по полу детей легко могут попадать занозы и иглы и при нарывах в этих областях нужно подозревать эту именно этиологию.

В случаях нагноения инородное тело отыскивается обыкновенно легко; если же с трудом можно судить о его местонахождении, то лучше удовлетвориться пока, на несколько дней, дренажем, чем удлинять разрез на неинфецированную область.

Ограниченная болезненность к давлению особенно ясно определяет местонахождение инородного тела. Принимая во внимание вызванную воспалением чувствительность, если окажется точка, постоянно наиболее болезненная, она прямо указывает, что постороннее тело находится именно на этом месте.

Производя кончиком пальца или другим инструментом давление последовательно на одно за другим место подозрительных участков, хирург может или отыскать одну лишь болезненную точку или одну более болезненную, чем остальные окружающие ее участки. Точки наивысшей, болезненности обыкновенно соответствуют более поверхностно лежащей части инородного тела в особенности иглы или острого осколка стекла, дерева и пр., а точки менее болезненные очерчивают общее направление тела.

Стереоскопическая рентгенография лучше всего отмечает положение и глубину иглы, кусочка стекла и пр. Если в кожу раньше втереть висмут, то можно очень хорошо видеть глубину инородного тела от поверхности.

Не следует приступать к удалению инородного тела, пока совершенно точно не определили его положение, если это возможно. Если стереоскопическая рентгенография не дает указаний, можно пользоваться простым просвечиванием, поворачивая пораженный орган в разных направлениях, пока не удастся на экране выяснить, как лежит постороннее тело по отношению к костям.

Для определения места нахождения пули, иглы или другого постороннего тела на разных местах головы, шеи, грудной клетки, бедра и пр., можно показание стереоскопической рентгенографии комбинировать с методом математической локализации, прикрепляя на поверхности кожи при просвечивании одну или больше металлических меток.

Находимые в кончике пальца обломки игл от швейных машин часто втыкаются, даже плотно вколачиваются в кость. Приступая к удалению таких обломков, не мешает раньше запастись небольшим долотом и колотушкой, а также крепкими щипцами.

Попавший в мышечную часть ладони обломок иглы за несколько часов может значительно сместиться под действием мышц, которые очень близко прилежат друг к другу и находятся постоянно в большем или меньшем движении. Гораздо в меньшей степени смещение наблюдается, если игла попадается в подошву, где главные мускулы лежат глубже, менее компактно и где они менее подвижны, да и плотная подошвенная фасция задерживает постороннее тело.

Инородные тела в ладони соответственно направлению вгоняющего насилия часто направлены от ладони к тылу кисти и обыкновенно к центру ладони. Те толчки, которые испытывают они со стороны сокращающейся мускулатуры, могут двигать их дальше в тех же направлениях. Чаще всего они вонзаются в мякоть большого пальца или мизинца.

Попавшие в стопу инородные тела обыкновенно вгоняются кверху и кзади. В пятке нет брюшистых мыщц, которые могли бы вызвать продвигание их. Мало вероятно поэтому, чтоб под влиянием давления при ходьбе последние могли значительно сместиться.

При удалении маленьких инородных посторонних тел не мешает вообще руководиться следующим правилом: если инородное тело находится поверхностно, то разрез проводится по направлению оси его; если же тело лежит глубже, то, разрез следует делать параллельно волокнам, лежащим ниже мышц.

Иногда один конец иглы выпячивается под кожей, как только соответственно сокращаются мышцы, лежащие под более глубоким ее концом. В таких случаях часто удается продавить выступающий кончик чрез кожу и удалить иглу без всякого разреза.

Если только не установлено определенно, что инородное тело лежит далеко от места, где оно вошло, то это место, если оно только известно, должно быть захвачено в разрезе для извлечения. Место входа инородного тела надо предварительно отметить маленьким уколом кожи.

При удалении инородных тел из пальцев следует производить рассечение, если это только возможно, в промежутках, образованных сухожилиями по средней линии и сосудами и нервами - по бокам.

Попавшие в тело обломки твердого дерева, а также и осколки стекла могут инкапсулироваться и часто их можно извлечь целиком за один конец. Занозы же из мягкого, особенно старого, дерева при извлечении обламываются и, если только рана не настолько раскрыта, чтобы можно было видеть все попавшее тело, то остаться в тканях незамеченными могут даже крупные обломки.

При нащупывании иглы или другого инородного тела кончик пальца охватывает часто гораздо полезнее всякого зонда. Не следует забывать, что края фасции часто дают под зондом ощущение инородного тела. Надрез же и расщепление этих тканей, обманывающих ваше ощущение, тотчас же очень изменяют поле операции и нарушают главные анатомические соотношения.

В высшей степени желательно, чтобы при отыскании инородного тела рассечение тканей производилось систематическими и вполне отчетливыми разрезами.

Немного терпения вместе с точным выяснением локализации и тщательной оперативной техникой обыкновенно ведут к успешному извлечению инородного тела. Наоборот, при наличии большого счастья, определение приблизительное и операции наудачу ведут к разочарованию и неудаче.

При удалении инородных тел из сустава даже одетые в стерильную перчатку пальцы не следует оставлять в операционной ране дольше, чем необходимо.

Самые разнообразные инородные тела внедряются самостоятельно или вводятся в кожу. Эти предметы чаще всего загрязнены, а потому коло­тые раны кожи должны в большинстве случаев рассмат­риваться как инфицированные. Следовательно, не­обходимо назначать , руководствуясь при этом размерами раны и степенью ее загрязне­ния. Проводится также профилактика столбняка, определяемая характером ранее полученных прививок.

Часто возникает вопрос - удалять или не уда­лять инородное тело кожи? Как правило, если после травмы прошло немного времени и инородное тело кожи четко определяется, оно должно быть удалено. С другой стороны, при отсутствии симптомов риск , производимой с целью удаления, превы­шает риск, связанный с нахождением инородного тела, а поэтому лучше оставить его на месте. В любом случае решение этого порой непростого вопроса зависит от характера инородного тела и его локализации.

Диагноз обычно ставится на основании анамне­за. Обычная рентгенограмма выявляет не все инородные тела кожи. Существенную помощь в обнаружении стекла, пластмассовых предметов и деревянных щепок мо­жет оказать электрорентгенография и мягкотканная рентгенография. Исследование в прохо­дящем свете (трансиллюминацня) небольших ма­стей тела, таких как пальцы, рука, нога, кисть, ступня, также помогает определить наличие и ло­кализацию щепок и заноз. В тех случаях, когда инородное тело находится глубоко в мышцах или в подкожно-жировой клетчатке, исследование обяза­тельно должно быть проведено в двух проекциях, независимо от того, какой метод применяется.

Если только инородное тело кожи расположено не со­всем поверхностно, то наиболее эффективно и наименее травматично удалять его под общим наркозом. При манипуляциях на кисти и ступне можно применить регионарную блокаду. Местной инфи­льтрации анестетиками следует однако избегать, ибо она приводит к возникновению припухлости, иногда небольшого кровотечения, а также некото­рого смещения тканей, что может осложнить и без того нелегкую задачу. Особенно трудны для удале­ния маленькие короткие остроконечные предметы, такие, как иглы, поскольку во время операции они легко смещаются и мигрируют в глубину. Намного проще и целесообразнее удалять их, используя об­щий наркоз и проводя вмешательство под контро­лем экрана в операционной. Разрез должен быть небольшим. Через него вводят зажим, направляя прямо к игле, которую захватывают и, осторожно маневрируя, извлекают.

Древесные инородные тела кожи

Дерево почти все­гда загрязнено, а потому для предупреждения ин­фекции его кусочки, попавшие в мягкие ткани, должны быть удалены. Вокруг входного отверстия обычно отмечается болезненность и гиперемия ко­жи. Если щепка видна, можно использовать мест­ную анестезию и извлечь ее, захватив зажимом либо путем иссечения тканей через небольшой разрез непосредственно над ней. Глубоко располо­женные щепки или остатки частично удаленных инородных тел должны быть прежде всего четко локализованы с помощью ксеро- или мягкотканной рентгенографии. При наличии множественных мелких кусочков рациональнее не разыскивать каждый, а иссечь раневой канал и все пораженные мягкие ткани, содержащие инородные тела, если локализация позволяет это сделать. Занозы под ногтями пальцев руки или ноги должны быть уда­лены путем клиновидного иссечения покрывающе­го инородное тело ногтя. Это превращает анаэроб­ную рану в аэробную и, кроме того, весь фрагмент при таком способе может быть удален без труда.

Металлические инородные тела кожи

Металлические осколки по размерам обычно меньше древесных щепок и вызывают менее выра­женную реакцию. Они особенно трудны для обна­ружения, так как могут проникать глубоко в мяг­кие ткани. Рентгенография практически всегда вы­являет металлические инородные тела. Если же они не определяются четко, то удалять их не сле­дует.

Иглы или части игл при локализации в мягких тканях в области ладони или ступни могут причи­нять серьезное беспокойство. Они входят через не­большую ранку и способны проникать глубоко, мигрируя при любом движении. Если рентгеноло­гически инородное тело обнаружено, конечность сразу должна быть иммобилизована. Для успешно­го удаления необходимы общий наркоз, наложение жгута, что позволяет выполнять манипуляцию бес­кровно, и возможность использования рентгенов­ского экрана, как было описано выше.

Иногда в мягких тканях остается сломавшаяся во время медицинской манипуляции инъекционная игла. Эти иглы обычно стерильны и не требуют срочного удаления за исключением тех случаев, когда их извлечение не представляет сложности или когда у больного появились какие-либо симп­томы.

Если обломившаяся при люмбальной пункции игла осталась в области позвоночника, то после рентгенологического контроля производят опера­цию, которая может оказаться не только длитель­ной, но иногда даже потребовать удаления дужки позвонка или остистого отростка.

Рыболовные крючки обычно внедряются в паль­цы или в ладонь. Их зубцы очень затрудняют уда­ление. Рыболовный крючок может быть извлечен без особых сложностей, если продвинуть его острым кончиком вперед, выколоть через кожу и срезать зубец.

Кусочки стекла часто внедряются в кисть или стопу. В некоторых случаях мелкие фрагменты, попавшие «брызгами» на лицо или те­ло, могут быть удалены с помощью липкого пла­стыря. Ксерорентгенография обычно выявляет в мягких тканях кусочки стекла лишь значительных размеров. Однако их чрезвычайно трудно бывает обнаружить на операции. И поскольку они сопро­вождаются обычно минимальным воспалением, то их удаляют позже, если появится или стойкие признаки инфекции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Некоторые люди часто жалуются на то, что постоянно чувствуют в стопе какой-то камушек, который никуда не исчезает. И здесь совершенно не виновата обувь, потому что этот «камушек» на самом деле – неврома Мортона.

Причины

Неврома Мортона – это доброкачественное образование в стопе, которое возникает в области нервов, которые иннервируют ступню человека. Возникает она чаще всего между основаниями 3 и 4 пальцев. Заболевание чаще всего встречается на одной ноге, но очень редко можно обнаружить такое же образование и на второй ступне.

Чаще всего такой недуг диагностируется у женщин. У мужчин это большая редкость. И основная причина здесь – это плоскостопие, при котором происходит сдавление нерва плюсневыми костями. То же самое можно заметить и при постоянном ношении обуви на высоком каблуке и с узким носом, когда стопа, а точнее, пальцы, сильно сдавливаются на протяжении всего дня. Ещё одна причина – это перелом пальцев или образование гематомы после ушиба в месте прохождения нерва.

Намного реже причиной опухоли становится , когда они буквально закупориваются холестериновыми бляшками и кровь по ним не может протекать нормально. В некоторых случаях причиной может стать и длительный бег или ходьба, при котором происходит большая нагрузка на свод стопы.

Симптомы

В самом начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на постоянное чувство онемения и боли в ступне. К тому же, при ношении узкой и тесной обуви, а также обуви на высоком каблуке возникает сильный дискомфорт. То же самое отмечается и во время длительных прогулок пешком или пробежках. Еще один диагностический симптом, который помогает поставить правильный диагноз – это сильная и резкая боль при сдавлении стопы руками. И ещё один признак – это чувство инородного тела в области образования невромы.

Боль, которая возникает во время длительной ходьбы, особенно сильна. Но здесь поможет простой массаж стопы. Однако это не избавит от самого заболевания и в следующий раз всё повторится снова.

Эти симптомы могут то усиливаться, то совершено пропадать, и такое чередование может длиться долго. Неврома постепенно растёт и сдавливает нерв всё сильнее. А это значит, что в скором времени боль станет носить постоянный характер, независимо от того, в какой обуви ходит человек. При постановке диагноза стоит исключить другие заболевания, например, артрит или перелом. Для постановки правильного диагноза стоит провести рентгенологическое обследование или МРТ.

Терапия

Если заболевание протекает в лёгкой форме, то лучше использовать консервативную терапию, то есть лечение при помощи лекарств. Самое главное – это исключить давление на нерв, что и вызывает сильную боль. В лечении невромы Мортона стоит использовать такие методы:

1. Смена обуви. Стоит носить только такие ботинки или туфли, которые не сдавливают пальцы и имеют широкий нос.
2. После консультации лучше приобрести ортопедические стельки или ортопедическую обувь со специальными супинаторами.
3. Уменьшение болевых ощущений стоит доверить лекарственным препаратам, например, применять ибупрофен, кеторолак.

Если эти лекарства не помогают и боль мучает человека постоянно, то стоит подумать о применении глюкокортикостероидов. Однако самостоятельно назначать такие лекарства нельзя. В большинстве случаев такое лечение в самом начале болезни даёт хороший результат.

Лечение невромы народными средствами не в состоянии вылечить саму причину недуга – наличие доброкачественной опухоли. Однако некоторые натуральные препараты способны уменьшить боль во время хождения или бега. Для этого прекрасно подходят повязки с кашицей из полыни. Для согревания пораженного места можно использовать компресс из жира и соли. Но перед тем, как начинать лечиться таким образом, надо обязательно проконсультироваться с врачом.

Операция

Если консервативные методы не дают нужного результата, то прибегают к оперативному удалению невромы. Операция проводится под местным обезболиванием и не занимает много времени. Операция малотравматична и уже на следующий день человек может начать самостоятельно ходить. Но такое возможно только при использовании специальных стелек. Однако надо помнить, что если провоцирующие факторы в дальнейшем не будут исключены, то заболевание через некоторое время вернётся снова. Поэтому для профилактики заболевания придется обязательно исключить все факторы, которые его могут провоцировать.

Из повседневной практики известно, что инородные тела часто внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди повреждений. Попав в ткани, инородное тело вызывает реакцию со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение зависит от занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма. Если инородное тело асептично, оно постепенно инкапсулируется и может находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружающих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция, и через много лет может возникнуть болезненный процесс. Приведем одно из наших наблюдений.

45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропатологом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжительному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет. Причина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти, а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад обострились боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца.

При осмотре и ощупывании обнаружено: синюшность и пастозность кожи, сглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, болезненность и утолщение V пястной кости, спаянность мягких тканей у основания ладони, ограничение сгибания, отведения и приведения мизинца. Гиперестезия кожи, атрофия мышц по типу поражения локтевого нерва. С диагнозом «хронический остеомиелит V пястной кости» больная направлена на рентгенологическое обследование. Рентгенологический диагноз: инородное тело в толще пястной кости, реактивный остеопериостит.

Операция: после подготовки кожи, под местным регионарным обезболиванием продольным тыльно-боковым разрезом обнажена V пястная кость. Надкостница ее утолщена, спаяна с мягкими тканями. Кость легко трепанирована, из костномозговой полости, из грануляционной ткани извлечена игла, покрытая коррозией. Грануляции удалены, полость выскоблена, припудрена стрептоцидом, глухой послойный шов раны, иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лопгетой. Заживление гладкое, боли в руке уменьшились. Пациентка вспомнила, что игла вошла в руку во время стирки белья 25 лет назад. Хирургам чаще приходится удалять из кисти металлические инородные тела: иглы, кусочки проволоки, металла, реже кости, деревянные, стеклянные и другие предметы.

Обнаружить и уточнить расположение контрастных инородных тел при рентгенологическом исследовании значительно проще, чем распознать неконтрастные тела, внедрившиеся в ткани. Рентгенография кисти обязательна как в том, так и в другом случае, так как иногда удается уловить на пленке легкую тень и от рыбьей кости, и от стекла или деревянной занозы. Предложено много различных способов уточнения локализации инородных тел, но для кисти наиболее простыми и надежными являются рентгенография в трех проекциях и рентгеноскопия. При этом отыскивается точка наибольшего погружения инородного тела при надавливании, подводится к инородному телу стерильная игла, и тогда определяется удобный доступ. Поэтому при рентгенографии всегда рекомендуется присутствие хирурга. Прямой снимок делается в положении кисти, соответствующем тому, какое она будет иметь на операционном столе; второй снимок - в строго боковой проекции, он дает представление о глубине залегания инородного тела.

Инородные тела чаще задерживаются в пясти - 47 %, затем в пальцах - 36,8%, реже в запястье - 10,1 %. Изредка, главным образом при огнестрельных ранениях, они бывают рассеяны по всей кисти - 2,5%, и в 3,6% локализация не уточнена. Большинство хирургов считают, что не все инородные тела сразу подлежат удалению. Исключение составляют лишь графит, кусочки краски, подлежащие удалению из-за опасности вызываемого ими некроза тканей.

Показания к удалению инородного тела из кисти мы формулируем так. Подлежат удалению инородные тела: 1) видимые глазом и легко прощупываемые; 2) затрудняющие движения в суставах или мешающие скольжению сухожилий; 3) вызывающие боль, давящие на сосуды и нервы; 4) поддерживающие воспаление и 5) сосредотачивающие внимание больного.

Имеют значение время и техника оперативного вмешательства. Конечно, наиболее целесообразно удалять инородные тела сразу после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том случае, если у хирурга имеются соответствующие время и условия для вмешательства, так как эта операция нередко оказывается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных пространствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаивались в поспешности вмешательства и принимали пострадавших из других лечебных учреждений для повторных операций, когда хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены. Поэтому в порядке экстренной операции удаляются только видимые глазом и легко прощупываемые инородные тела.

В остальных случаях удаление инородных тел из кисти - это плановая операция, требующая предварительной подготовки больного и хирурга.

План операции: инфильтрационное обезболивание не рекомендуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Следует применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или внутривенную анестезию или общее обезболивание и обескровливание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над инородным телом в продольном или косом направлении в зависимости от локализации. После рассечения кожи и клетчатки края раны прошиваются шелком. Эти «держалки» позволяют раскрыть рану и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.

Практика показывает, что при правильно выбранном доступе на апоневрозе бывают видны темная точка, или рубец, или инфильтрированные ткани, указывающие путь вхождения инородного тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану невооруженным глазом, мы не замечали указанных признаков. Осмотр с лупой помогал разобраться. После осмотра апоневроза последний рассекается и снова тщательно осматриваются ткани.

Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там, где определили его при предварительном исследовании. При необходимости пройти между сухожильными влагалищами или мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рассекать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношениями.

Иногда инородное тело удается прощупать в ране пальцем, но и ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично, сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя прекратить операцию, не переходя границы допустимости травмирования тканей, за которыми следуют функциональные расстройства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гнойной инфекции после удаления иглы в неблагоприятной обстановке.

Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие предметы. Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и часто видно глазом, поэтому пострадавший (или кто-либо из близких) пытается удалить его и обламывает свободный конец и только после этого обращается к врачу.

Рис. 141. Инородное тело (оконный засов) в проксимальном межфаланговом суставе II пальца левой кисти.

В подобных случаях рекомендуется произвести клиновидную резекцию ногтя, освободить конец инородного тела настолько, чтобы захватить его пинцетом, и извлечь плавным движением. После удаления занозы рана смазывается йодной настойкой, припудривается стрептоцидом и заклеивается коллодием. Повязка меняется возможно редко, пока подрастет ноготь.

Заживление операционной раны после удаления инородных тел у 88,9% больных произошло первичным натяжением, у 7,5% -вторичным натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет. Перед операцией удаления инородного тела вводится профилактическая доза - 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки. При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведём одно из наблюдений.

У штамповщицы Л . указательный палец попал под штамп, и очередная деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый сустав II пальца (рис. 141). На здравпункте безуспешно пытались вынуть деталь,после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось выбивать с тыла к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилие глубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фаланги, пальцу придано функциональное положение, наложены швы на рану; иммобилизация кисти тыльной гипсовой лонгетой. Раны зажили без осложнений. Палец находится в функционально выгодном положении, пассивно подвижен в межфаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять указательный палец левой руки 50-летней работнице при размозжении проксимального межфалангового сустава и повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы сама пострадавшая: «Палец у меня работает нормально, почти никто не замечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».

Среднее число дней нетрудоспособности при инородных телах кисти составляет 9,9.

Снятие кольца с пальца

При повреждениях и при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо снять с пальца кольцо. Если еще нет реактивного отека, то достаточно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3- 5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к проксимальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом, и вращательными движениями кольцо удается снять.

Рис. 142. Удаление занозы из-под нотгя (а); удаление кольца с помощью нити (б).

Иначе обстоит дело, если пациент уже несколько дней страдает от болей, кисть и пальцы отечны, кольцо врезалось в мягкие ткани и при попытке продвинуть его резко обостряется боль. Пациент требует, чтобы кольцо перекусили или распилили. Это удается, если кольцо «полое» или очень тонкое; в большинстве случаев кольцо не перекусывается. Перепилить его можно, если в хирургическом кабинете имеются напильник и ручные тиски.

Если же этих инструментов нет, то эта попытка безуспешна, и больной направляется к ювелиру. А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой нити. Берется толстая шелковая нить длиной 50-60 см, и один конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца. Длинный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту, чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается стерильным вазелиновым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо, натягивается, перегибается через кольцо, и нить медленно разматывается. Кольцо под давлением скользящего вдоль него проксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает (рис. 142).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти