Инородные тела верхних дыхательных путей. Инородные тела в дыхательных путях. Патологические изменения при инородных телах бронха

Проникновение в верхние дыхательные пути посторонних предметов крайне опасно для человеческой жизни. Перекрывая свободный доступ воздуха, они не дают возможность человеку дышать, вызывая . Если же чужеродное тело попадает в бронхи, оно вызывает сильнейший воспалительный процесс, который приводит к образованию гнойного очага. Поэтому при попадании инородного предмета в дыхательные пути первая помощь должна оказываться немедленно, в первые минуты проявления симптоматики.

Причины и их последствия

Большинство случаев повреждения дыхательных путей инородным телом фиксируется у малышей младше 5 лет.

Маленькие дети любознательны, ведь они только начинают познавать окружающий их мир. Они стремятся изучить его любыми доступными способами: потрогать, понюхать, попробовать на вкус. В процессе игры часто происходит вдыхание постороннего предмета. Малыш пугается, из-за этого возникает рефлекторный спазм трахейных и бронхиальных мышц, что еще больше ухудшает состояние ребенка.

Все о том, как предоставляется первая помощь при проникновении инородного тела в дыхательные пути детей, читайте .

У взрослых людей такое опасное состояние возникает чаще всего в процессе приема пищи. Например, человек, увлеченный разговором, может вдохнуть воздух, когда кусочек еды уже находится во рту. Произойдет рефлекторное заглатывание, а непрожеванная пища застрянет в дыхательных путях. Спешка во время еды, когда человек «заглатывает» большие куски, также часто становится причиной опасного для жизни состояния.

Неврологические патологии или состояние алкогольного опьянения значительно снижают рефлексы самосохранения. При возникновении рвоты, пациенты могут захлебнуться или подавиться их массами, что может вызвать опасное заболевание – аспирационную пневмонию.

В зависимости от того, какие находятся инородные тела в верхних дыхательных путях, их принято классифицировать на 3 группы:

Эндогенные. Так называют случайно проглоченные кусочки органической ткани,
Экзогенные предметы органического происхождения. К ним относится любая пища.
Экзогенные предметы неорганического происхождения. Это части игрушек, скрепки, бусинки, монеты.

Обратите внимание!

Особо опасны застрявшие кусочки пищи и ткани из синтетических материалов. Их местоположение невозможно определить с помощью рентгена. К тому же в процессе нахождения в органах они крошатся, набухают, увеличиваясь в размерах, или разлагаются. Попадая в дистальные отделы бронхов, вызывают гнойное накопление в легких.

Возникающая обструкция (нарушение проходимости бронхов) зависит от нескольких факторов:

Величины и структурных особенностей чужеродного организму предмета;
Глубины его прохождения в дыхательные пути;
Наличия или отсутствия фиксации в зоне видимости;
Степень нарушений, которые вызвало инородное тело.

Симптоматические проявления

Неотложная помощь необходима пациенту, если у него наблюдаются такие симптомы:

Человеку сложно вдохнуть;
Ему катастрофически не хватает воздуха;
Кожа лица вначале краснеет, затем бледнеет, вокруг носа и рта начинает синеть;
Появляются рефлекторные позывы к кашлю;
У ребенка начинается рвота и сильное слезотечение;
Голос хриплый, может пропасть совсем;
Возможна кратковременная остановка дыхания.

Обратите внимание!

Данная симптоматика может на некоторое время проходить, а затем возвращаться.

Если доврачебная помощь не будет оказана вовремя, из-за непроходимости воздуха в дыхательных путях развивающееся удушье пройдет 3 стадии, симптомы которых представлены в таблице.

Симптоматика отличается и от того, в какой отдел дыхательных путей попал инородный предмет.

Приступ имеет острое начало. Проявляется в сильной , выраженном затрудненном дыхании и кашле, похожем на тот, который фиксируют при коклюше. Посинение кожи лица.

Обратите внимание!

Если проглоченный предмет имеет острые края, кашель сопровождается выделениями крови.

Трахея.

При закупорке трахеи кашель длительный, лающий. Часто сопровождается рвотой. Пациент ощущает боли тупого характера за грудиной. При резком перемещении чужеродного тела наблюдается симптом хлопанья.

Бронхи.

Если инородное тело прошло в бронхи, симптоматика развивается в трех последовательных периодах:

Нарушения острого респираторного характера. Приступ кашля сопровождается посинением кожи и ощущением удушья. Не имеет долгого течения.
Скрытый период. В это время симптоматика отсутствует, так как предмет фиксируется в одном из отделов бронхов. Период длится от 2 часов до 3-5 суток.
Осложнения. Зафиксированное в бронхах инородное тело вызывает множество опасных заболеваний: пневмонию, деструкцию легких, перитонит и другие.

Обратите внимание!

Если взрослые не заметили попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка, у малыша начнется развитие воспалительных процессов в бронхах, которые вылечить невозможно.

Принципы немедленной помощи

При попадании инородных тел в дыхательные пути грамотная первая помощь способна спасти человеческую жизнь. В этом случае нельзя терять ни одной минуты, так как развитие удушья может произойти стремительно быстро.

Помощь при инородном теле, застрявшем в органах дыхания, оказывается в таком порядке:

Задайте пострадавшему любой вопрос. Так вы сможете определить, насколько у человека сохранена дыхательная функция. Ведь от этого фактора будет зависеть специфика дальнейших действий.
Если больной в состоянии хоть немного дышать, поощряйте его желание кашлять. Осознанный кашель способен «вытолкнуть» чужеродный объект.
Если, несмотря на сильный кашель, предмет не покидает дыхательные пути, приступают к специальным техникам.

Техника №1

Человека кладут животом на согнутое колено того, кто оказывает помощь. Голова пострадавшего должна быть опущенной как можно ниже.

Производят сильные резкие удары по спине так, чтобы колено производило давление на грудную клетку. Не забывайте заглядывать больному в рот, чтобы вовремя вытащить появившееся инородное тело.

Техника №2

Этот прием назван в честь его создателя Хеймлиха(см.видео после статьи). Проводится он в такой последовательности:

Нужно встать за спину подавившегося человека;
Двумя руками «обнять» его торс, сжав в кулак рабочую руку;
Кулак накрывают ладонью второй руки и делают сильные резкие нажимы наверх живота;
Соблюдайте правильное направление нажатий: вначале вверх, а после внутрь.

Если у пациента восстановится дыхательная функция, значит, чужеродного объекта больше нет в органах дыхания.

Обратите внимание!

Использовать прием Хеймлиха пациентам, которые находятся без сознания, нельзя. В этом случае потребуется выполнение срочных реанимационных действий.

Если в дыхательных путях есть инородное тело у беременных, первая помощь предоставляется немного по-другому.

Прием проводится по такому же принципу, однако, учитывая, что давить на живот беременной нельзя, нажатия делают в области нижней грудины.

Если у человека развивается удушье, а застрявший предмет удалить не помогает ни один из приемов, нужна срочная медицинская помощь: в условиях стационара в экстренном порядке проводится трахеотомия.

Чаще всего в дыхательные пути попадают пища (орехи, конфеты, жевательная резинка) и мелкие предметы (шарики, бусинки, части детских игрушек). Естественный кашель является самым эффективным способом при удалении инородных тел. Но в случае, когда дыхательные пути полностью перекрыты, для предотвращения угрозы жизни используют прием Геймлиха. Цель этого приема — резко вытолкнуть из легких воздух, вызвать искусственный кашлевой толчок и освободить дыхательные пути от инородного тела.

Что делать

Незамедлительно вызовите скорую помощь.
Если оказывающий помощь находится наедине с пострадавшим, а последний уже без сознания, то сначала в течение 2х минут надо провести реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и закрытый массаж сердца), а потом вызывать скорую помощь.
Приступить к выполнению приемов по удалению инородного тела из дыхательных путей пострадавшего.

Если пострадавшим является ребенок младше 1 года

Ребенок находится в сознании

Уложите ребенка лицом вниз себе на предплечье так, чтобы его грудь оказалась на вашей ладони. Положите руку с ребенком на бедро или колено.
Голову ребенка опустите ниже его туловища.
Ладонью свободной руки нанесите 5 резких ударов между лопатками с интервалом в 1 секунду.

Если инородное тело с помощью этого приема удалить не удалось:

Положите ребенка на спину на твердую поверхность или держите его на коленях лицом от себя. Голову ребенка держите ниже его туловища.
Положите средние и указательные пальцы обеих рук на живот ребенка на уровне между пупком и реберными дугами.
Энергично надавливайте на эпигастральную область в направлении вверх к диафрагме, не сдавливая грудную клетку. Будьте очень осторожны.
Продолжайте выполнение приема до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей, или не прибудет скорая помощь.

Ребенок в бессознательном состоянии

Осмотрите полость рта и глотки, если вы видите инородное тело, и оно на выходе — удалите его.
Если инородное тело удалить не удалось, приступайте к выполнению приема по его извлечению (прием Геймлиха) в той же последовательности, что и для ребенка в возрасте до 1 года, находящегося в сознании.
После каждой серии ударов осматривайте рот и горло ребенка. Если вы видите в горле инородное тело — извлеките его.
Если ребенок не дышит, приступайте к искусственному дыханию, а при отсутствии пульса, и к непрямому массажу сердца.
Проводите реанимационные мероприятия до приезда скорой помощи.

Если пострадавший — ребенок старше 1 года или взрослый человек

Пострадавший находится в сознании

Встаньте за спиной пострадавшего, обхватите его руками. Корпус пострадавшего должен быть слегка наклонен вперед.
Сожмите одну руку в кулак и положите ее на живот пострадавшего той стороной, где расположен большой палец, на уровне между пупком и реберными дугами (на эпигастральную область живота).
Обхватите кулак ладонью другой руки, быстро сделайте 6−10 толчкообразных надавливаний на эпигастральную область живота по направлению внутрь и вверх к диафрагме.
Продолжайте выполнение приема до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или не прибудет скорая помощь.

Если пострадавший без сознания:

Положите пострадавшего на спину.
Поверните его голову в сторону.
Сядьте верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове.
Положите свои руки — одна на другую — на верхнюю область живота (эпигастральную область) пострадавшего.
Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего по направлению вверх к диафрагме.
Продолжайте выполнение приема до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или не прибудет скорая помощь

Если пострадавший не дышит, приступайте к искусственному дыханию, а при отсутствии пульса, и к непрямому массажу сердца.

Самопомощь

Сожмите одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положите ее на живот на уровне между пупком и реберными дугами.
Ладонь другой руки положите поверх кулака, быстрым толчком по направлению внутрь-вверх кулак вдавливается в живот.
Повторите несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Также можно опереться на крепко стоящий горизонтальный предмет (угол стола, стул, перила) и произвести толчок в направлении вверх в эпигастральной области.

Что не надо делать

Не приступайте к приему Геймлиха, если пострадавший сильно кашляет.
Не пытайтесь ухватить пальцами предмет, застрявший в горле пострадавшего — вы можете протолкнуть его еще глубже, воспользуйтесь пинцетом или другим подручным инструментом.
Неумело проведенный прием Геймлиха небезопасен, поскольку он может привести к регургитации, повреждению желудка и печени. Поэтому толчок должен выполняться строго в указанной анатомической точке. Он не производится при поздних сроках беременности, у очень тучных людей и детей до года. В этих случаях применяют сдавление грудной клетки, как при закрытом массаже сердца, и удары между лопатками.

Дальнейшие действия

Пострадавший должен быть обязательно осмотрен врачом — даже при благоприятном исходе.

Информация в статье предоставлена исключительно в ознакомительных целях.

Посоветуйтесь с врачом, прежде чем предпринять какие-либо действия. По материалам

Инородные тела проникают в органы дыхания через ротовую полость при вдыхании. Они очень опасны, так как могут перекрыть доступ воздуха в дыхательные пути. В таком случае необходимо оказать первую помощь и вызвать врача. При задержке небольшого предмета в бронхах около него возникнет воспалительный процесс и очаг нагноения.

Причины

Инородные тела в гортани, трахее или бронхах наблюдаются в основном у малышей, которые берут в рот небольшие предметы и могут их вдохнуть. При этом может возникнуть рефлекторный спазм мышц трахеи и бронхов, что значительно ухудшает состояние. Попадание посторонних предметов в бронхи ребенка требует помощи врача.

У взрослых случаи заболевания связаны с разговором или смехом во время еды, а также с попаданием в бронхи рвотных масс при отравлениях, например, при алкогольном опьянении. В последнем случае возможно развитие – тяжелого воспаления легких.

Симптомы

Остановка постороннего предмета в гортани сопровождается такими симптомами:

затрудненный вдох;
нехватка воздуха;
синюшность вокруг носа и рта;
сильные кашлевые толчки;
у детей – рвота, слезотечение;
короткое прекращение дыхания.

Эти признаки могут исчезать и снова возвращаться. Нередко голос становится хриплым или совсем исчезает. Если инородное тело имеет малый размер, при нагрузке появляется одышка с шумным вдохом, втяжением областей под ключицами и над ними, промежутков между ребрами. У грудничков эти симптомы усиливаются при кормлении или плаче.

Если в гортань попадает крупный предмет, признаки сужения дыхательных путей возникают в спокойном состоянии, сопровождаются синюшностью, возбуждением пострадавшего. Если синеватая окраска кожи при движениях распространяется на туловище и конечности, имеется частое дыхание в спокойном состоянии, появляется заторможенность или двигательное возбуждение, это свидетельствует об опасности для жизни. Без помощи человек теряет сознание, у него возникают судороги, прекращается дыхание.

Признаки сужения просвета трахеи: приступообразный кашель, рвота и синюшность лица. При кашле нередко слышны хлопающие звуки, возникающие при смещении постороннего предмета. При полной обтурации трахеи или застревании постороннего предмета в области голосовых связок появляется удушье.

Небольшие чужеродные тела могут быстро попасть с вдыхаемым воздухом в один из бронхов. Нередко при этом в первое время никаких жалоб пострадавший не предъявляет. Затем в бронхах развивается гнойный процесс. Если родители не заметили, что ребенок вдохнул мелкий предмет, у него развивается хроническое воспаление бронхов, не поддающееся лечению.

Неотложная помощь

Пострадавшего нужно срочно госпитализировать. В больнице должно быть выполнено обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки. Часто необходима фибробронхоскопия – осмотр трахеи и бронхов с помощью гибкой тонкой трубки, оснащенной видеокамерой и миниатюрными инструментами. С помощью этой процедуры посторонний предмет удаляют.

Взрослый до прибытия помощи может попытаться вытолкнуть посторонний предмет при кашле. Сначала нужно глубоко вдохнуть, что происходит при сомкнутых голосовых связках. На выдохе мощный воздушный поток может вытолкнуть инородный предмет. Если глубоко вдохнуть не получается, откашляться нужно оставшимся в легких воздухом.

При неэффективности кашля кулаками резко давят на область под грудиной. Другой способ – быстро перевешиваться через спинку стула.

В более тяжелых случаях при сильной одышке, западении подключичных ямок, нарастающей синюшности пострадавшему должен помочь другой человек. Можно сделать следующее:

Подойти к пострадавшему со спины и нижней частью ладони произвести несколько резких толчков по спине на уровне верхнего края лопаток.
Если это не помогло, обхватить пострадавшего руками, положить кулак на верхнюю часть живота, накрыть кулак кистью другой руки и быстро надавить снизу вверх.

Если опасные для жизни признаки появились у ребенка, первая помощь заключается в следующем:

Малыша на короткое время переворачивают вниз головой, постукивая его по спине.
Кладут ребенка животом на левое бедро взрослого, одной рукой прижимают ножки, другой рукой хлопают по спинке.
Грудничка можно положить на левое предплечье, придерживая его за плечики, и похлопать по спинке.

Если угрозы для жизни нет, пострадавший может дышать, все перечисленные приемы выполнять не рекомендуется, так как это может привести к перемещению инородного предмета и застреванию его в области голосовых связок.

Если больной находится в бессознательном состоянии и не дышит, необходимо делать искусственное дыхание. Грудная клетка должна начать расправляться. Если это не произошло, значит, инородное тело полностью перекрыло доступ воздуха. В этом случае больного нужно перевернуть на бок грудью к себе, придержать его в таком положении и нанести несколько ударов в межлопаточной области. Затем его следует повернуть на спину и осмотреть полость рта.

Если инородный предмет не удален, обе кисти кладут на верхнюю часть живота и делают резкие толчки в направлении снизу вверх. Оказавшееся во рту постороннее тело удаляют и продолжают искусственное дыхание до восстановления сознания. Если нет пульса, начинают непрямой массаж сердца, который должен длиться не менее 30 минут или до улучшения состояния пострадавшего.

Врач-педиатр Комаровский Е. О. рассказывает об инородном теле в дыхательных путях:

Помощь больному при аспирации инородного тела в дыхательные пути:

Для цитирования: Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Инородные тела в дыхательных путях // РМЖ. 2013. №33. С. 1681

Инородные тела в дыхательных путях приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме, вплоть до тяжелой асфиксии, угрожающей жизни при промедлении в оказании помощи .

Большинство аспирированных предметов (65%) достигают бронхов различного калибра. Значительная их часть удерживаются в трахее (до 22%) или гортани (13%). Такое соотношение обусловлено возможностями и состоянием физиологических моторно-регуляторных механизмов защиты, особенностями анатомического строения дыхательных путей, а также свойствами и метрическими параметрами самих инородных тел .
Причиной большинства случаев аспирации инородных тел является чаще всего непроизвольное, реже − связанное с болезненными процессами рассогласование естественной функции надгортанника, синхронно с дыханием прикрывающего и открывающего вход в гортань. В основном это случается в момент короткого глубокого вдоха во время разговора, поспешной еды, внезапного смеха, плача или испуга. Как только инородное тело минует голосовую щель, происходит рефлекторное плотное смыкание голосовых складок, а спазм голосовых мышц не дает возможности освободиться от него даже при сильном кашле .
К условиям, повышающим риск аспирации инородных тел в виде различных по величине и консистенции частей пищи, относятся недостаток зубов, пользование неудобными зубными протезами, различные дефекты анатомических образований полости рта. Весьма реальной становится предпосылка к аспирации инородных тел при неврологических расстройствах, сопровождающихся снижением защитных рефлексов со стороны полости рта, глотки и гортани, нарушением глотания (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт). В сходной ситуации оказываются лица в состоянии сильного алкогольного опьянения .
Причиной попадания инородных тел в дыхательные пути могут стать врачебные манипуляции в полости рта, в т.ч. проводимые в условиях местной проводниковой анестезии. Удаленные зубы, снятые коронки, кусочки гипсового слепка, выполненного для последующего протезирования, с потоком вдыхаемого воздуха заносятся в гортань и трахею. В сходных ситуациях известны случаи аспирации деталей используемых врачом стоматологических инструментов: фрез, экстракторов, отломившихся крючков .
Весьма своеобразными инородными телами могут оказаться некоторые живые организмы:− аскариды, пиявки и им подобные, случайно попавшие в глотку и самостоятельно проникающие во время сна в верхние отделы дыхательных путей .
Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся :
- свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения);
- глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей;
- степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.
Размер предмета во многих случаях играет решающую роль:− чем он крупнее, тем больше угроза перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи, главных бронхов. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски мяса, сала), могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания, застряв в спазмированной голосовой щели. Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы), могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации. Они создают неблагоприятные условия, способствующие развитию воспаления, -− на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин, микроорганизмы. Напротив, плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) в меньшей степени способствуют таким процессам. Остроконечные инородные тела (иглы, мелкие гвозди) внедряются в слизистую оболочку дыхательных путей и могут удерживаться здесь длительно .
Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи и их скорлупа, кусочки плексигласа и т.д.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно вызывать тяжелые нарушения газообмена .
Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов, задерживаясь в них надолго .
Известно, что легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является «продолжением» трахеи. Более тяжелые металлические предметы в меньшей степени подвержены влиянию воздушного потока. Попав в подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации .
В тканях организма инородные тела всегда вызывают более или менее выраженную воспалительную реакцию. Ее интенсивность зависит от свойств попавшего в дыхательные пути предмета. Наиболее бурный воспалительный процесс сопровождает аспирацию инородных тел органической природы .
Растительные инородные тела, часто имеющие неправильную форму и неровную поверхность, как правило, способствуют быстрому развитию инфицирования. Своеобразно ведут себя в дыхательных путях семена бобовых культур (фасоли, гороха). Уже спустя несколько часов их пребывания в «термостатных» условиях они начинают разбухать, их первоначальный размер увеличивается в 1,5-2 раза. Тогда ранее проходимые для воздуха участки дыхательных путей утрачивают такую возможность, а фиксация и заклинивание инородного тела значительно усиливаются .
Колосья злаковых культур в случае их аспирации быстро приводят к сильной воспалительной реакции с последующим нагноением и перемещением. Это объясняется действием клапанного механизма бронхов. В момент вдоха и расширения стенок бронха усики находящегося в его просвете колоска, подобно пружинкам, расправляются, а в момент выдоха − упираются в них, создавая усилие, направленное в сторону основания колоска. Это приводит к его перемещению к сегментарным, субсегментарным бронхам и более дистально − к периферии легкого. Известны случаи выхода аспирированных колосьев за пределы легкого с образованием ограниченной эмпиемы плевры и даже нагноением грудной стенки .
Органические инородные тела с течением времени могут фрагментироваться, и тогда их отдельные части, перемещаясь, создают новые препятствия в других отделах дыхательных путей. Менее крупные из них отходят с мокротой при кашле, создавая ложное представление о полном избавлении от постороннего предмета .
Инородный предмет, задержавшийся в трахее, редко остается здесь в неизменном положении, он чаще всего смещается в один из главных бронхов. Если инородное тело имеет небольшую массу, гладкую поверхность, а по размеру не может беспрепятственно выйти наружу через голосовую щель (кожура кедровых орехов, пластмассовые предметы, арбузные семечки у детей), которая действует тогда подобно «механизму копилки», возникает своеобразное, согласованное с дыханием и кашлем его перемещение в просвете трахеи: вверх-вниз (баллотирование). В этом случае при выдохе и кашле инородное тело воздушным потоком перемещается до подскладочного отдела трахеи, а с последующим вдохом увлекается вниз, к бифуркации. Это повторяется многократно до тех пор, пока не наступает истощение кашлевого рефлекса. В некоторых случаях баллотирующий предмет попеременно закрывает вход то в правый, то в левый главный бронх. При задержке в одном из них может образоваться своеобразный клапан, когда инородное тело допускает свободное поступление воздуха в легкое при вдохе, но, занимая определенное положение по отношению к просвету бронха во время выдоха, препятствует его обратному возвращению. Клапанный механизм, возникающий в результате проникновения инородного тела в просвет дыхательных путей одного из легких, приводит к образованию в нем альвеолярной эмфиземы. При наличии исходных дегенеративно-дистрофических изменений в ткани легкого такое чрезмерное повышение в нем давления воздуха может вызвать развитие пневмоторакса, эмфиземы средостения .
При перекрытии просвета дыхательных путей наступает полный или частичный ателектаз легкого. В последующем под действием скопившейся дистальнее места препятствия бронхиальной слизи, а также вследствие нагноения и деструкции тканей вокруг инородного тела оно может освободиться и повторно проникнуть в просвет трахеи и даже мигрировать в бронхи противоположного легкого. При попадании инородного тела в гортань, трахею или бронхи патогенез первоначальных изменений в организме пострадавших чаще всего связан со степенью наступающего при этом перекрытия просвета дыхательных путей и расстройством газообмена. В этот первый, наиболее остро протекающий период заболевания могут возникать тяжелые, даже смертельные нарушения дыхания и кровообращения .
При относительно благоприятном развитии событий, если аспирированное инородное тело не привело к выраженным нарушениям дыхания, начальный острый период заболевания сменяется периодом подострых, затяжных или скрытых расстройств. Он характеризуется транзиторными, перемежающимися нарушениями дыхания различной выраженности и появлением воспалительных изменений, имеющих тенденцию к длительному течению . Патогенезу третьего периода заболевания − стойких хронических нарушений − свойственны инфекционно-воспалительные изменения в легком, вызванные и поддерживаемые инородным телом, перекрывающим просвет соответствующего бронха и фиксированным в нем . Клинические проявления при аспирации инородных тел отличаются большим разнообразием и динамизмом, отражающими особенности патогенеза заболевания в разные периоды его развития .
Особенно тяжелые, нередко смертельные, расстройства свойственны проявлениям начального − острого периода, включающего в себя момент аспирации и время пребывания инородного тела в широких отделах дыхательных путей: гортани, трахее, главных бронхах. Задержка здесь инородного тела создает нередко весьма значительное препятствие для прохождения воздуха, усугубляемое чаще всего рефлекторным спазмом. Ситуация становится критической, когда инородное тело задерживается в гортани, в области голосовых складок. Рефлекторный спазм голосовых мышц, способствуя дополнительной фиксации инородного тела, приводит к полному прекращению возможности дыхания −- асфиксии, или удушью. Остро нарастающий недостаток кислорода в крови, накопление углекислого газа сопровождаются выраженным возбуждением, некоординированной двигательной активностью, которые быстро сменяются утратой сознания, прогрессирующим падением, а в дальнейшем и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность периода обратимых изменений при острой асфиксии колеблется в пределах 8-10 мин. .
В случае сохранения некоторой проходимости дыхательных путей картина нарастающей асфиксии развивается менее стремительно. Вслед за аспирацией инородного тела больные испытывают острую нехватку воздуха, испуг. Раздражение рецепторных полей чувствительных нервов слизистой оболочки крупных отделов воздухоносных путей активизирует действие защитных механизмов. Среди них ведущее место занимает кашель. В этой ситуации кашель характеризуют особая выраженность, надсадность, повторяемость в форме тяжелых приступов. Значительное физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Длительность такого острого периода составляет 10-20 мин., после чего, если благодаря кашлю не удалось освободиться от инородного тела, защитные силы истощаются, а асфиксия за счет нарастающего отека усугубляется .
В случае перемещения инородного тела в отделы дыхательных путей, расположенные ниже, условия для улучшения дыхания и газообмена становятся более благоприятными. Больные испытывают некоторое облегчение, но отмечают появление чувства нарастающей слабости и иногда впадают в кратковременное обморочное состояние. Исчезает цианоз, сменяясь бледностью кожи и появлением холодного пота. Улучшается сердечная деятельность, урежается пульс .
При баллотировании инородного тела в трахее некоторые больные обращают внимание на необычные ощущения, связанные с дыханием, перемещением туловища в определенное положение. Иногда эти ощущения сопровождаются воспринимаемыми субъективно звуковыми феноменами: жужжанием, сипением и т.д. .
При перемещении инородного тела к бифуркации трахеи и в один из главных бронхов условия для нормализации дыхания несколько улучшаются. Вслед за первичной реакцией, характеризующейся выраженными нарушениями вентиляции легких, острый период заболевания в этой ситуации проявляется главным образом «выключением» из газообмена соответствующего легкого. Тогда жалобы на нехватку воздуха возникают лишь при физической нагрузке, кашель становится менее частым и менее мучительным, с отделением мокроты. В течение первых суток в утратившем нормальную воздушность легком в зоне ателектаза появляется пневмоническая инфильтрация с характерными местными и общими клиническими признаками воспаления. Позднее присоединяется легочно-сердечная недостаточность .
При клапанном варианте перекрытия инородным телом одного из главных бронхов в соответствующем легком формируется так называемая альвеолярная эмфизема, сопровождающаяся затруднением дыхания, появлением одышки, расстройством общего состояния больных, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью. Иногда наблюдается периодическая миграция инородного тела из одного главного бронха в другой с попеременным выключением из дыхания то правого, то левого легкого, что приводит к значительным расстройствам дыхания и прогрессирующему ухудшению состояния больных, связанным главным образом с развитием двусторонней пневмонии .
Инородное тело, сместившееся в дистальные отделы дыхательных путей или сегментарный бронх, ввиду отсутствия здесь рецепторных полей, формирующих так называемые туссогенные зоны, не вызывает кашля .
Другие клинические проявления, свойственные воспалительному процессу в легком, как местные, так и общие, определяются калибром и степенью обтурации бронха, в который проникло инородное тело. При полной обтурации они появляются раньше и могут быть выражены отчетливо, сопровождаться повышением температуры тела, кашлем с отделением гнойной мокроты, болью в груди. При частичной обтурации или развитии патологических изменений в относительно небольшой части легкого (сегменте, субсегменте) воспаление протекает более торпидно и менее заметно, не нарушая самочувствия больных .
У большинства (52-65%) пострадавших местом окончательной фиксации инородных тел становятся дистальные отделы трахеобронхиального дерева, что определяет последующее развитие клинических проявлений. Тогда относительно удовлетворительное или мало тревожащее самочувствие, длительно сохранявшееся у больных в под-остром периоде заболевания, сменяется прогрессирующим ухудшением их состояния .
Инородные тела, попавшие в просвет дыхательных путей, распознают, используя клинический, рентгенологический и эндоскопический методы исследования. Неотложность, возможность и доступность применения каждого из них определяются состоянием пострадавших, выраженностью нарушений дыхания и газообмена, воспалительных изменений в органах дыхания в отдельные периоды заболевания .
Далеко не всегда возможно просто определить, что в основе внезапно возникших тяжелых расстройств лежит факт аспирации инородного тела. Диагностика несколько упрощается, когда при сборе анамнеза об этом рассказывает сам пострадавший или свидетели происшествия. Между тем нередко даже обоснованное предположение о вероятной аспирации инородного тела пострадавший может отрицать. Это отмечено у лиц, находившихся в состоянии опьянения, наркоза, или душевнобольных. Не всегда могут рассказать о происшедшем малолетние дети, оставленные без присмотра. Между тем именно на детский возраст приходится большинство случаев аспирации инородных тел (до 80-97%) .
Наиболее заметно, часто катастрофически быстро, развиваются угрожающие жизни пострадавших нарушения дыхания, газообмена и сердечной деятельности в случае попадания инородного тела в гортань, между голосовыми складками. Об этом могут свидетельствовать внезапно возникший кашель, охриплость или полная утрата голоса. Характерен появляющийся при этом шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии, − такое дыхание называют стридорозным (от лат. stridere -− шипеть, свистеть). Нарастает цианоз губ, кончика носа, лица. Быстро утрачивается сознание. На проведение других методов обследования времени не остается. В подобной ситуации обязательным является выполнение внутреннего пальцевого исследования глотки и входа в гортань. Данным приемом нередко удается диагностировать наличие в этой области инородного тела .
Прямая ларингоскопия, рекомендуемая для оценки состояния гортани, требует использования соответствующего инструмента, который не всегда может оказаться под рукой в быстропрогрессирующей неотложной ситуации. У маленьких детей осмотр гортани более затруднителен, а пальцем можно достичь входа в гортань и нижнюю часть глотки. Использование зеркальной и прямой ларингоскопии позволяет точнее оценить состояние гортани, голосовых складок, подскладочного пространства и точно локализовать задержавшееся здесь инородное тело .
При аускультации над легкими прослушиваются немногочисленные сухие хрипы. Изменение во время обследования положения тела пострадавшего может вызвать внезапный приступ тяжелого кашля, до этого прекратившегося. Это связано с перемещением инородного тела в просвете трахеи и раздражением им новых участков поверхности ее слизистой оболочки, что является характерным диагностическим признаком. Как правило, в таких ситуациях отмечается появление болей в груди, напоминающих явления острого трахеита. Свободное перемещение инородного тела небольшой массы при дыхании воспринимается больными как «ощущение ударов в груди», которые иногда могут быть услышаны на близком расстоянии, напоминая звук хлопка. Более четко такие удары и другие звуки, создаваемые баллотирующим инородным телом, удается уловить при аускультации .
При расположении инородного тела в области бифуркации трахеи нередко происходит эпизодическое попеременное нарушение проходимости то одного, то другого главного бронха. Тогда при обследовании больных обращает на себя внимание периодическое изменение самочувствия, связанное с таким своеобразным нарушением и восстановлением дыхания. Используя аускультацию, удается отметить, как ослабление дыхания над одним легким сменяется его восстановлением с обратной звуковой картиной над противоположной половиной грудной клетки. Такие своеобразные изменения могут быть четко связаны с изменением положения тела во время обследования .
В случае глубокого проникновения инородного тела в один из главных бронхов жалобы больных на нарушения дыхания, имевшиеся сразу после аспирации, почти или даже полностью проходят. При этом полнота диагностической информации во многом зависит от тщательности проведения физикального обследования. При неполной обтурации просвета бронха, по аналогии с гортанью и трахеей, над этим местом может ощущаться и выслушиваться стридорозное дыхание. В других случаях при аускультации здесь удается обнаружить дыхание лишь с бронхиальным оттенком. Если препятствие перекрывает просвет бронха более чем на половину, то появляется своеобразный звуковой эффект, воспринимаемый как замедленный, продленный выдох на стороне легкого, в котором имеется нарушение проходимости бронха. Частичный стеноз бронха приводит к более медленному наполнению легкого воздухом во время вдоха и затруднению выдоха. Тогда при осмотре можно отметить замедление экскурсий соответствующей половины груди .
При клапанном закрытии просвета бронха, когда прохождение воздуха сохраняется только в одном направлении (во время вдоха), аускультация показывает прогрессирующее ослабление дыхания над соответствующей половиной груди. При полном перекрытии бронха с развитием ателектаза легкого и смещением средостения в пораженную сторону с помощью перкуссии устанавливают укорочение перкуторного звука, а при аускультации - полное отсутствие дыхательных шумов .
Обязательным элементом комплексного обследования больных с инородными телами дыхательных путей является использование лучевых методов. На первом этапе проводят традиционное рентгенологическое исследование с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях. На основании выявленных при этом изменений уже можно (с той или иной степенью достоверности) судить о причине и механизме развития данного состояния. Так, диффузные двусторонние изменения в виде множественных очаговых мелких и средней величины теней преимущественно в нижних отделах легких являются отображением в основном дольковых ателектазов, что свойственно аспирации различных жидкостей (рвотные массы, кровь, желудочное содержимое и т.д.). Диффузное повышение прозрачности легочных полей с низким положением и малой подвижностью диафрагмы характерно для бронхоспастического синдрома .
Рентгенологическая картина возникающих изменений при попадании инородных тел зависит от уровня обтурации (гортань, трахея, бронх главный, долевой, сегментарный) и ее степени (полная, частичная, вентильная). Прямым ярким признаком является изображение самого инородного тела. При полной обтурации развивается ателектаз легочной ткани, вентилируемой соответствующими ей отделами воздухопроводящих путей; при частичной - гиповентиляция, при вентильном механизме обтурации - вздутие .
Инородные тела дыхательных путей с позиции рентгенодиагностики (как основного метода лучевого исследования в таких случаях) целесообразно разделять на высококонтрастные, малоконтрастные и неконтрастные. Если инородное тело на рентгенограммах вообще не дает никакой тени, то по имеющимся признакам нарушения проходимости бронха определяют зону томографии. Однако само инородное тело и при этом исследовании обычно не визуализируется, устанавливают лишь факт бронхостеноза той или иной степени. В этих, а также во всех других диагностически сложных случаях для выявления и точной локализации инородных тел дыхательных путей показано проведение спиральной компьютерной томографии с последующей реконструкцией изображения. Бронхография, даже направленная, не способна решить вопрос о наличии инородного тела. Она подтверждает только факт обтурации бронха .
Бронхоскопические исследования существенно дополняют методы рентгенологической диагностики, главным образом за счет возможности точного верифицирования инородных тел в дыхательных путях, не поглощающих рентгеновские лучи. Для многих больных этот диагностический прием оказывается единственным, позволяющим провести дифференциальную диагностику между инородным телом, длительно находящимся в просвете бронха, и заболеваниями другой природы, часто дающими сходную клиническую и рентгенологическую картину (опухоли легких, гнойно-деструктивные процессы, кровохарканье и легочное кровотечение различной природы). Бронхоскопическое исследование входит в круг обязательных диагностических процедур, предпринимаемых при малейшем подозрении на проникновение в воздухоносные пути инородных тел .
Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей. В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками .
Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4-5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.
«Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4-5 таких быстро повторяющихся движений. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1-2 мин.
При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т.д.
В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.
Если под рукой имеется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то целесообразнее воспользоваться им для удаления обнаруженного в гортани крупного инородного тела. Инструмент подводят и захватывают аспирированный предмет, контролируя эти действия пальцем.
Безуспешность предпринятых действий в течение 2-4 мин. с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показаниями к экстренной трахеотомии или коникотомии. Оба вмешательства выполняют не для удаления аспирированного предмета, а для обеспечения доступа воздуха к легким и облегчения состояния пострадавших. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывает выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.
Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют искусственную вентиляцию легких, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности − закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.
Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затруднила их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи. Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т.е. спустя несколько часов и даже суток с момента происшествия. В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларинго-, трахео- или бронхоскопии .
С появлением и усовершенствованием различных моделей эндоскопов возможности для удаления аспирированных инородных тел существенно расширились. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов. Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела существует вероятность того, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5-7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в отсутствии инородного тела, лечение можно считать завершенным.
Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами дыхательных путей во многом зависят от своевременности их удаления, периода развития заболевания. Как правило, они благоприятные. Послеоперационная летальность не превышает 0,5-0,7%, а полное выздоровление составляет более 86% .
Таким образом, проблема инородных тел в дыхательных путях представляется чрезвычайно актуальной, т.к. встречается в любом возрасте, требует срочной, а порой экстренной оценки ситуации, обследования и принятия правильного решения.

Литература
1. Ахматнурова Н.В. Необычные инородные тела больших размеров нижних дыхательных путей и мягких тканей шеи // Вестник оториноларингологии. 2009. № 2. С. 60-61.
2. Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. В 2-х тт. Т. 1. М.: Медицина, 2005. 660 с.
3. Лепнев П.Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов. Л.: Медгиз, 1956. С. 210.
4. Львова Е.А. Особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.
5. Мустафаев Д.М., Ашуров З.М., Ахмедов И.Н. Крупное инородное тело дыхательных путей у взрослого // Вестник оториноларингологии. 2007. № 3. С. 66-67.
6. Мустафаев Д.М., Зенгер В.Г., Исаев В.М. и др. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка // Российская оториноларингология. 2008. № 2 (33). С. 117-120.
7. Шустер А.М., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. С. 83-89.

Содержание статьи

Определение

Тяжелая патология, опасная для жизни пациентов в момент попадания инородных тел, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений.

Классификация инородных тела дыхательных путей

В зависимости от уровня локализации выделяют инородные тела гортани, трахеи и бронхов.

Этиология инородных тела дыхательных путей

Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта. Возможно попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов. При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии.

Патогенез инородных тела дыхательных путей

Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути. Развитие бронхолегочных осложнений зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания и уровня локализации в дыхательных путях, от сопутствующих заболеваний трахеобронхиального дерева, своевременности удаления инородного тела наиболее щадящим методом, от уровня квалификации врача неотложной помощи.

Клиника инородных тела дыхательных путей

Выделяют три периода клинического течения: острые респираторные нарушения, скрытый период и период развития осложнений. Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею. Клиническая картина яркая и характерная. Внезапно среди полного здоровья днем во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может стать причиной моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы. Затем наступает период развития осложнений.

Инородные тела гортани вызывают наиболее тяжелое состояние больных. Основные симптомы - выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюшеподобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел или нарастает постепенно, если в гортани застревают остроконечные инородные тела, вследствие прогрессирования реактивного отека.

Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием инородного тела. Баллотирование инородного тела клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению инородного тела при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма, вызванного соприкосновением инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному удалению инородного тела препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей не настолько развиты, чтобы удалить инородное тело. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность легких.

При продвижении инородного тела в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым легким, бронх которого свободен, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе инородное тело вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.

Клинические симптомы, связанные с наличием инородного тела бронха, зависят от уровня локализации этого инородного тела и степени обтурации просвета бронха. Различают три вида бронхостеноза: при полном развивается ателектаз, при частичном наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха; при вентильном формируется эмфизема соответствующего отдела легких.

При аускультации определяют ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.
Развитию бонхолегочных осложнений способствует нарушение вентиляции с выключением из дыхания значительных участков легочной паренхимы; возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела преимущественно возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания.
Возможно развитие трахебронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого.

Диагностика инородных тела дыхательных путей

Физикальное обследование

Перкуссия, аускультация, определение голосового дрожания, оценка общего состояния ребенка, окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Общепринятыеклинические анализы, помогающие оценить степень выраженности воспалительных бронхолегочных процессов. Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки при контрастных инородных телах и рентгеноскопия грудной клетки при аспирации неконтрастных инородных тел с целью обнаружить симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха на высоте вдоха. Бронхография, уточняющая локализацию инородного тела в трахеобронхиальном дереве при подозрении на его перемещение за пределы стенки бронха. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить характер и причины возникающих осложнений.

Дифференциальная диагностика инородных тела дыхательных путей

Проводят с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, дифтерией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулезом перибронхиальных узлов, опухолью и другими заболеваниями, при которых возникают различные виды нарушения дыхания и бронхостеноза.

Лечение инородных тела дыхательных путей

Показания к госпитализации

Все больные, у которых подтверждена аспирация инородного тела или существует подозрение на нее, подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапия развившихся воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, ингаляционная терапия; оксигенотерапия при выраженном стенозе.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное, гипосенсибилизирующее, симптоматическое лечение (отхаркивающие, противокашлевые, жаропонижающие средства); ингаляционная терапия.

Хирургическое лечение

Окончательную визуализацию и извлечение инородных тел производят при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и верхних отделов трахеи инородные тела извлекаются под масочным наркозом при прямой ларингоскопии. Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под наркозом. При удалении металлических инородных тел используют магниты.
У взрослых больных широко используют фибробронхоскопию для удаления аспирированных инородных тел. В детском возрасте жесткая эндоскопия сохраняет основное значение.

Ларингеальная маска значительно облегчает проведение фиброскопа в нижние дыхательные пути.
Показания к трахеотомии при аспирированных инородных телах:
асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее;
резко выраженный подскладочный ларингит, наблюдающийся при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после хирургического вмешательства при удалении инородного тела;
невозможность извлечь крупное инородное тело через голосовую щель при верхней бронхоскопии;
анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющие извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.
трахеотомия показана во всех случаях, когда больному угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное лечебное учреждение.
В ряде случаев при аспирированных инородных телах проводят торакальное вмешательство. Показания к торакотомии:
перемещение инородного тела в ткань легкого;
вклинившееся в бронх инородное тело после неудавшихся попыток его удаления при жесткой эндоскопии и фибробронхоскопии;
кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления инородного тела;
напряженный пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления;
глубокие деструктивные необратимые изменения сегмента легких в зоне локализации инородного тела (удаление пораженного участка легких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных изменений легочной ткани).
Среди возможных осложнений при удалении аспирированных инородных тел выделяют асфиксию, остановку сердечной деятельности и дыхания (вагусный рефлекс), бронхоспазм, отек гортани, рефлекторный ателектаз легкого или его сегмента, окклюзию дыхательных путей при истощении кашлевого рефлекса и парезе диафрагмы.
При извлечении остроконечных инородных тел возможна перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Прогноз инородных тела дыхательных путей

Всегда серьезный, зависит от характера, размера аспирированного инородного тела, его локализации, своевременности и полноценности обследования больного и оказания квалифицированной медицинской помощи, от возраста больного. Причиной тяжелого состояния и даже смерти пациентов при аспирации инородных тел может быть асфиксия при попадании крупных инородных тел в гортань, тяжелые воспалительные изменения в легких, кровотечение из магистральных сосудов средостения, напряженный двусторонний пневмоторакс, обширная медиастинальная эмфизема, абсцесс легкого, сепсис и другие состояния.