ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: სიმპტომები, დიაგნოზი, მკურნალობა. ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია - კლინიკა, დიაგნოზი, მკურნალობა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია არის მისი დაავადების მიზეზი.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია (ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, CML) არის დაავადება, რომლის დროსაც ხდება გრანულოციტების გადაჭარბებული წარმოქმნა ძვლის ტვინში და გაზრდილი დაგროვება როგორც თავად ამ უჯრედების, ასევე მათი წინამორბედების სისხლში. დაავადების სახელწოდებაში სიტყვა „ქრონიკული“ ნიშნავს, რომ პროცესი მწვავე ლეიკემიისგან განსხვავებით შედარებით ნელა ვითარდება, ხოლო „მიელოიდი“ ნიშნავს, რომ პროცესში მონაწილეობენ ჰემატოპოეზის მიელოიდური (და არა ლიმფური) ხაზის უჯრედები.

ფილადელფიის ქრომოსომა შეიძლება მოხდეს არა მხოლოდ CML, არამედ მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემიის ზოგიერთ შემთხვევაში. ამიტომ, CML-ის დიაგნოზი ეფუძნება არა მხოლოდ მის არსებობას, არამედ ზემოთ აღწერილ სხვა კლინიკურ და ლაბორატორიულ გამოვლინებებს.

მკურნალობა

ქრონიკულ ფაზაში CML-ის სამკურნალოდ ტრადიციულად გამოიყენება მთელი რიგი მედიკამენტები, რომლებიც აფერხებენ დაავადების განვითარებას, თუმცა განკურნებას არ იწვევს. ასე რომ, ბუსულფანი და ჰიდროქსიურეა (ჰიდრეა) საშუალებას აძლევს გარკვეული დროის განმავლობაში გააკონტროლონ სისხლის ლეიკოციტების დონე, ხოლო ალფა-ინტერფერონის გამოყენება (ზოგჯერ ციტარაბინთან ერთად), წარმატების შემთხვევაში, მნიშვნელოვნად ანელებს დაავადების განვითარებას. ამ პრეპარატებმა დღემდე შეინარჩუნეს გარკვეული კლინიკური მნიშვნელობა, მაგრამ ახლა ბევრად უფრო ეფექტური თანამედროვე პრეპარატებია.

Imatinib (Gleevec) არის სპეციფიური აგენტი, რომელიც საშუალებას გაძლევთ მიზანმიმართულად „ნეიტრალიზოთ“ CML-ის უჯრედებში გენეტიკური დაზიანების შედეგი; ეს პრეპარატი ბევრად უფრო ეფექტურია, ვიდრე ადრეული აგენტები და უკეთესად გადაიტანება. იმატინიბს შეუძლია მკვეთრად გაზარდოს ხანგრძლივობა და გააუმჯობესოს პაციენტების ცხოვრების ხარისხი. პაციენტების უმეტესობამ უნდა მიიღოს Gleevec განუწყვეტლივ დიაგნოზის დასმის მომენტიდან: მკურნალობის შეწყვეტა დაკავშირებულია რეციდივის რისკთან, მაშინაც კი, თუ კლინიკური ჰემატოლოგიური რემისია უკვე მიღწეულია.

გლივეკით მკურნალობა ტარდება ამბულატორიულ საფუძველზე, წამალი მიიღება ტაბლეტების სახით. მკურნალობაზე პასუხი ფასდება რამდენიმე დონეზე: ჰემატოლოგიური (სისხლის კლინიკური ანალიზის ნორმალიზება), ციტოგენეტიკური (უჯრედების გაქრობა ან მკვეთრი შემცირება, სადაც ციტოგენეტიკური ანალიზი გამოვლენილია) და მოლეკულური გენეტიკური (გაქრობა ან მკვეთრი შემცირება). უჯრედების რაოდენობა, სადაც პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია შეიძლება აღმოაჩინოს).

Gleevec არის თანამედროვე CML თერაპიის საფუძველი. ასევე მუდმივად მუშავდება ახალი ძლიერი მედიკამენტები იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იტანენ ან ვერ ახერხებენ იმატინიბის თერაპიას. Dasatinib (Sprycel) და nilotinib (Tasigna) ახლა ხელმისაწვდომია და შეუძლია დაეხმაროს ამ პაციენტების მნიშვნელოვან ნაწილს.

ბლასტური კრიზის ფაზაში მკურნალობის საკითხი რთულია, ვინაიდან ამ ეტაპზე დაავადება უკვე რთულად განიხილება. შესაძლებელია სხვადასხვა ვარიანტები, მათ შორის ორივე ზემოთ ჩამოთვლილი წამლები და, მაგალითად, მწვავე ლეიკემიის ინდუქციური თერაპიის მსგავსი მიდგომების გამოყენება.

CML-ის წამლის თერაპიის გარდა, შესაძლოა საჭირო გახდეს დამხმარე პროცედურები. ასე რომ, ლეიკოციტების ძალიან მაღალი დონით, როდესაც მათი აგრეგაცია გემებში და გაზრდილი სისხლის სიბლანტე არღვევს შინაგანი ორგანოების ნორმალურ სისხლის მიწოდებას, ამ უჯრედების ნაწილობრივი მოცილება შესაძლებელია აფერეზის (ლეიკაფერეზის) პროცედურის გამოყენებით.

სამწუხაროდ, როგორც უკვე აღვნიშნეთ, გლივეკით და სხვა პრეპარატებით თერაპიის დროს, გენეტიკური დაზიანების მქონე ზოგიერთი უჯრედი შეიძლება დარჩეს ძვლის ტვინში (მინიმალური ნარჩენი დაავადება), რაც ნიშნავს, რომ სრული განკურნება არ არის მიღწეული. ამიტომ, ახალგაზრდა პაციენტებში CML, თავსებადი დონორის, განსაკუთრებით დაკავშირებული დონორის არსებობისას, ზოგიერთ შემთხვევაში ნაჩვენებია ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია - მიუხედავად ამ პროცედურასთან დაკავშირებული რისკებისა. წარმატების შემთხვევაში, ტრანსპლანტაცია იწვევს CML-ის სრულ განკურნებას.

პროგნოზი

CML-ის პროგნოზი დამოკიდებულია პაციენტის ასაკზე, ბლასტური უჯრედების რაოდენობაზე, თერაპიაზე პასუხზე და სხვა ფაქტორებზე. ზოგადად, ახალი მედიკამენტები, როგორიცაა იმატინიბი, საშუალებას აძლევს მრავალი წლის განმავლობაში გაზარდოს პაციენტების უმეტესობის სიცოცხლის ხანგრძლივობა მისი ხარისხის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესებით.

ძვლის ტვინის ალოგენური ტრანსპლანტაციის დროს, არსებობს ტრანსპლანტაციის შემდგომი გართულებების მნიშვნელოვანი რისკი (ტრანსპლანტაციის წინააღმდეგ მასპინძელი დაავადება, ქიმიოთერაპიის ტოქსიკური ზემოქმედება შინაგან ორგანოებზე, ინფექციური და სხვა პრობლემები), მაგრამ წარმატების შემთხვევაში ხდება სრული აღდგენა.

ქრონიკული მიელოლეიკემიით დაავადებული პაციენტის სისხლის ნაცხი

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია (CML) არის სისხლმბადი ქსოვილის ავთვისებიანი სიმსივნე, რომელსაც თან ახლავს მოუმწიფებელი გრანულოციტების პროგრესირებადი პროლიფერაცია. დაავადება თავდაპირველად დუნე ხასიათისაა, თანდათანობით გადადის გამწვავების სტადიაში მძიმე სიმპტომებით და სისტემური დარღვევების ფორმირებით. ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე საშიში და გამომწვევი დაავადება.

CML არის პირველი კიბო, რომელშიც დადგინდა კავშირი კანცეროგენეზის განვითარებასა და გენის მუტაციას შორის. დამახასიათებელი ანომალია ემყარება მე-9 და 22-ე ქრომოსომების გადაადგილებას, ანუ ამ ქრომოსომების სექციები ცვლის ადგილებს, ქმნიან აბერანტ ქრომოსომას. მუტაციური ქრომოსომა ფილადელფიის მკვლევარებმა დაადგინეს, ამიტომ მას ფილადელფია ან Ph ქრომოსომა უწოდეს.

Ph-ქრომოსომისა და მისი გავლენის შესწავლამ შესაძლებელი გახადა ონკოლოგიური პროცესების ჩახშობის ახალი აგენტის შემუშავება, რის წყალობითაც პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობა მნიშვნელოვნად გაიზარდა. თუმცა, დაავადება კვლავ განუკურნებელია. პირველადი CML-ის რიცხვი დიაგნოზირებულია მოსახლეობის 1,5:100000-ში წელიწადში, პიკი ვლინდება 30-50 წლის ასაკში, CML-ის 30% ვლინდება 60 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში, ბავშვებში დაავადება დიაგნოზირებულია. 5%-ზე ნაკლებ შემთხვევაში.

განვითარების მიზეზები

პესტიციდები უარყოფითად მოქმედებს ჰემატოპოეზზე

დაავადება მეცნიერებისთვის ცნობილია 1811 წლიდან, მაგრამ ჯერჯერობით არ არის გამოვლენილი ფაქტორები, რომლებიც იწვევს გენის მუტაციას. პათოლოგიის განვითარებას მრავალი მიზეზი აქვს:

• რადიოაქტიური ზემოქმედება, მათ შორის რადიაციული თერაპია;
• სხვა ონკოლოგიური დაავადებების ქიმიოთერაპია;
• მთელი რიგი გენეტიკური დაავადებები, რომლებიც ხასიათდება ქრომოსომული ანომალიით (მაგალითად, დაუნის სინდრომი);
• ურთიერთქმედება ქიმიურ ნაერთებთან (ნავთობის პროდუქტები, პესტიციდები).

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის პათოგენეზი

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის პათოგენეზი

ჰიბრიდული გენი BCR-ABL 1, რომელიც წარმოიქმნება ქრომოსომის გადაადგილების შედეგად, აწარმოებს BCR-ABL ცილის სინთეზს. ეს ცილა არის ტიროზინ კინაზა, რომელიც ჩვეულებრივ ხელს უწყობს სიგნალის იმპულსების გადაცემას უჯრედების ზრდისთვის. მუტაციით შექმნილი ტიროზინ კინაზა ხდება უჯრედების გამრავლების აქტიური ფაქტორი, ისინი იწყებენ დაყოფას და გავრცელებას ზრდის ფაქტორებისგან დამოუკიდებლად. მიმდინარეობს მუტაციური უჯრედის კლონების შექმნის პროცესი.

უკონტროლო გაყოფას თან ახლავს აპოპტოზის დარღვევა - დაპროგრამებული უჯრედის სიკვდილი. ასევე, ჰიბრიდული ტიროზინ კინაზა თრგუნავს ბუნებრივ აღდგენის ფუნქციებს დნმ-ის მოლეკულებში, რაც ქმნის წინაპირობებს შემდგომი მუტაციებისთვის, რაც ამძაფრებს პათოლოგიურ პროცესს.

რეპროდუცირებადი უჯრედები არის სრულფასოვანი სისხლის ელემენტების გაუაზრებელი, აფეთქების წინამორბედები. თანდათანობით ბლასტური უჯრედები ცვლის ფუნქციურ ერითროციტებს, თრომბოციტებს და ლეიკოციტებს. დარღვევები ემატება სხვა ქრომოსომებს, რაც იწვევს მთლიანი ორგანიზმის განადგურების დაჩქარებულ პროცესს.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის ეტაპები

ბლასტური კრიზი მიელოიდური ლეიკემიის ერთ-ერთი ეტაპია.

1. ქრონიკული -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
2. პროგრესული (აჩქარება) - ბლასტური უჯრედების 15 - 29%. გაუაზრებელი უჯრედების გავრცელების დაჩქარებული პროცესი სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობას ერთ წლამდე ამცირებს. ვითარდება თრომბოციტოპენია, იზრდება ლეიკოციტების რაოდენობა, ვლინდება თერაპიისადმი რეზისტენტობის ნიშნები. ამ ეტაპზე პათოლოგია გამოვლინდა პაციენტების 10-12%-ში. სიმსივნური უჯრედები იწყებენ ჯანსაღი უჯრედების დათრგუნვას, კარგავენ კონტაქტს მიკროგარემოსთან და აქტიურად გადადიან ძვლის ტვინიდან სისხლის მიმოქცევაში. ქრომოსომებში შემდგომი მუტაციები იწყება.
3. ბლასტური კრიზი - ბლასტური უჯრედების> 30%. სტადიას ახასიათებს მუტაციური უჯრედების აგრესიული ხასიათი, პაციენტის მდგომარეობა მკვეთრად უარესდება. დამატებითი ანომალიები როგორც BCR-ABL გენში, ისე მთლიანად გენომში იწვევს პათოლოგიური რეაქციების ჯაჭვის პროვოცირებას, რომლებიც პრაქტიკულად განუკურნებელია. ამ ეტაპზე შეიძლება დაზარალდეს შინაგანი ორგანოების ქსოვილები, კანი და ლორწოვანი გარსები, მიელოიდური უჯრედები გარდაიქმნება სარკომაში.

სიმპტომები და ნიშნები

ჰემორაგიული სინდრომი

CML-ის ნიშნები შესამჩნევი ხდება პროგრესულ სტადიასთან უფრო ახლოს.

• სიმსივნური ინტოქსიკაციის სიმპტომები: წონის დაკლება, დაღლილობა, ტემპერატურის მერყეობა, კანის ქავილი, გულისრევა, სახსრების ტკივილი.
• სიმსივნის პროლიფერაციის სიმპტომები - ელენთა და ღვიძლის მატება, ტკივილი მარცხენა ჰიპოქონდრიაში, კანის დაზიანება.
• ანემიური სინდრომი - თავბრუსხვევა, ძლიერი ფერმკრთალი, პალპიტაცია, ჰაერის ნაკლებობის შეგრძნება.
• ჰემორაგიული სინდრომი - ლორწოვანი გარსების სისხლდენის ტენდენცია, გამონაყარი წითელი წერტილების სახით, გახანგრძლივებული სისხლდენა მცირე ჭრილობებით.

დაავადების დიაგნოსტიკა

დაავადების დიაგნოსტიკის ერთ-ერთი მეთოდი რენტგენია.

CML-ის დიაგნოზი მოიცავს:

• პაციენტის პირველადი გამოკვლევა ანამნეზის, ჩივილების შესწავლით, აგრეთვე ელენთა და ღვიძლის ზომის პალპაციით.
• ზოგადი სისხლის ტესტი ავლენს სისხლის უჯრედების რაოდენობას და მახასიათებლებს.
• ბიოქიმიური ანალიზი ტარდება ბილირუბინის, ელექტროლიტების, გლუკოზის, LDH, AST, ALT დონის დასადგენად.
• ძვლის ტვინის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა ავლენს ბლასტური უჯრედების დაგროვებას.
• ციტოგენეტიკური ანალიზი ცხადყოფს ქრომოსომების ტრანსლოკაციას.
• მე-3 ეტაპზე ტარდება იმუნოფენოტიპიზაცია ბლასტური უჯრედების იდენტიფიცირებისთვის.
• გენის თანმიმდევრობა გამოიყენება გენის მუტაციების გამოსავლენად.
• ტარდება შინაგანი ორგანოების, უპირველეს ყოვლისა, ელენთა და ღვიძლის ექოსკოპია.
• დამატებით ინიშნება გულმკერდის რენტგენი, ეკგ, ექოკარდიოგრაფია, ELISA სხვადასხვა დაავადების მარკერებისთვის, კოაგულოგრამა და სხვა კვლევები.

მკურნალობა

მკურნალობის ძირითადი საფუძველია ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორები.

CML-ის თერაპია ამჟამად ეფუძნება ტიროზინ კინაზას ინჰიბიტორების გამოყენებას. პირველი თაობის პრეპარატი იმატინიბი ბლოკავს ჰიბრიდული ტიროზინ კინაზას აქტივობას BCR-ABL ცილის "ჯიბეში" შეღწევით. იმატინიბის შექმნამ გარღვევა მოახდინა CML-ის მკურნალობაში მისი ეფექტურობის გამო. თუმცა არც ისე იშვიათია პაციენტები პრეპარატის მიმართ რეზისტენტული, რამაც გამოიწვია მეორე თაობის ინჰიბიტორების შექმნა. მკურნალობის სხვა მეთოდებთან კომბინაცია საშუალებას იძლევა მივაღწიოთ მაღალი მაჩვენებლების ხარისხისა და სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაუმჯობესებას.

პრეპარატის არჩევანი და დოზა განისაზღვრება CML-ის სტადიისა და გვერდითი ეფექტების რისკის მიხედვით. ჩვეულებრივ, მკურნალობა იწყება იმატინიბით დოზით 400 მგ/დღეში საწყის ეტაპზე, 600 მგ/დღეში შემდგომ ეტაპებზე, შემდეგ დოზა შეიძლება გაიზარდოს ან შემცირდეს. გენების სხვადასხვა აბერაცია იწვევს წამლების მიმართ დაბალ მგრძნობელობას, ამიტომ პაციენტს შეუძლია ერთი ინჰიბიტორი მეორეზე შეცვალოს.

ძვლის ტვინის გადანერგვა

ინტერფერონის პრეპარატებით თერაპია ჩვეულებრივ ინიშნება CML-ის პირველ სტადიაზე, რადგან ის არ არის ეფექტური შემდგომში.

სიმსივნის მასის შესამცირებლად და ინჰიბიტორებით მკურნალობის შედეგის არარსებობის შემთხვევაში ტარდება ქიმიოთერაპია. ბლასტური კრიზის სტადიაზე პოლიქიმიოთერაპია გამოიყენება მწვავე ლეიკემიის მკურნალობის მსგავსად.

მძიმე სპლენომეგალიის დროს შეიძლება დაინიშნოს სხივური თერაპია. თუ არსებობს ელენთა გახეთქვის რისკი, ტარდება სპლენექტომია.

დღემდე, კვლევა გრძელდება კიდევ უფრო სრულყოფილი წამლის შესაქმნელად. რუსი მეცნიერები, Skolkovo Foundation-ის დახმარებით, მესამე თაობის ინჰიბიტორის კლინიკურ კვლევებს ატარებენ, რომელიც ეფექტურობით წინას უნდა აჯობოს.

პრევენცია და პროგნოზი

დაავადების პროგნოზს ადგენს ექიმი

CML-ის წარმოქმნის მიზეზი დადგენილი არ არის, ამიტომ პრევენცია არის ზომები კანცეროგენულ ნივთიერებებთან კონტაქტის, რადიოაქტიური დასხივების ზემოქმედების თავიდან ასაცილებლად.

პროგნოზი განისაზღვრება დაავადების სტადიისა და სიმძიმის მიხედვით. ერთ-ერთი პროგნოზირებადი მოდელი (კანტარჯიან ჰ.მ.) მოიცავს ფაქტორებს:

• დიაგნოზის დროს პაციენტის ხანდაზმული ასაკი;
• ბლასტური უჯრედების კონცენტრაცია სისხლში ≥ 3%, ძვლის ტვინში ≥ 5%;
• ბაზოფილების კონცენტრაცია ≥ 7%;
• თრომბოციტების კონცენტრაცია ≥ 700*10 9/ლ;
• გამოხატული სპლენომეგალია.

ეს მოდელი შემუშავებულია CML-ის საწყის ფაზაზე, თუ არსებობს ≥ 3 ნიშანი, პროგნოზი ცუდია, შემდგომი ფაზები განიხილება როგორც „ყოველთვის ცუდი“. თუმცა, CML-ის თითოეული შემთხვევა ინდივიდუალურია, ცნობილია პაციენტები, რომელთა სიცოცხლის ხანგრძლივობა 30 წელზე მეტია ქრონიკულ სტადიაზე. საშუალოდ, ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორებით დროული მკურნალობით, პაციენტების 70-80% ცხოვრობს 10 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში. დაავადების პროგრესირებად ფაზაში გადასვლისას გადარჩენა მცირდება 3-4-ჯერ, ბლასტური კრიზით ის კვლავ 6 თვემდეა.

არსებობს მრავალი დიაგნოზი, რომლის სახელიც ცოტას ამბობს რიგითი მოქალაქეებისთვის. ერთ-ერთი ასეთი დაავადებაა ქრონიკული მიელოლეიკემია. ამასთან, ამ დაავადების მქონე პაციენტების მიმოხილვებს შეუძლიათ ყურადღების მიპყრობა, რადგან ამ დაავადებამ შეიძლება არა მხოლოდ მნიშვნელოვანი ზიანი მიაყენოს ჯანმრთელობას, არამედ გამოიწვიოს ფატალური შედეგი.

დაავადების არსი

თუ თქვენ უნდა მოისმინოთ ისეთი დიაგნოზი, როგორიცაა "ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია", მაშინ მნიშვნელოვანია გვესმოდეს, რომ საუბარია სისხლმბადი სისტემის სერიოზულ სიმსივნურ დაავადებაზე, რომელშიც ზიანდება ძვლის ტვინის ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედები. ის შეიძლება მიეკუთვნებოდეს ლეიკემიების ჯგუფს, რომლებიც ხასიათდება სისხლში გრანულოციტების დიდი წარმონაქმნებით.

მისი განვითარების დასაწყისშივე, მიელოიდური ლეიკემია ვლინდება ლეიკოციტების რაოდენობის ზრდით, რაც აღწევს თითქმის 20,000 / μl. ამავდროულად, პროგრესულ ფაზაში, ეს მაჩვენებელი იცვლება 400,000 / μl. აღსანიშნავია ის ფაქტი, რომ როგორც ჰემოგრამაში, ასევე მიელოგრამაში ფიქსირდება სხვადასხვა ხარისხის სიმწიფის მქონე უჯრედების უპირატესობა. ეს არის პრომიელოციტები, მეტამიელოციტები, სტაბი და მიელოციტები. მიელოიდური ლეიკემიის შემთხვევაში ვლინდება ცვლილებები 21-ე და 22-ე ქრომოსომებში.

ეს დაავადება უმეტეს შემთხვევაში იწვევს სისხლში ბაზოფილების და ეოზინოფილების შემცველობის შესამჩნევ მატებას. ეს ფაქტი იმის მტკიცებულებაა, რომ ადამიანს უნდა გაუმკლავდეს დაავადების მძიმე ფორმას. პაციენტებში, რომლებსაც აწუხებთ ასეთი ონკოლოგიური დაავადება, ვითარდება სპლენომეგალია და ძვლის ტვინში და სისხლში აღირიცხება მიელობლასტების დიდი რაოდენობა.

როგორ ხდება დაავადების დაწყება?

საკმაოდ საინტერესოა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის პათოგენეზი. თავდაპირველად, პლურიპოტენტური სისხლის ღეროვანი უჯრედის სომატური მუტაცია შეიძლება განისაზღვროს, როგორც ამ დაავადების განვითარების გამომწვევი ფაქტორი. მუტაციის პროცესში მთავარ როლს ასრულებს ქრომოსომული მასალის ჯვარედინი ტრანსლოკაცია 22-ე და მე-9 ქრომოსომებს შორის. ამ შემთხვევაში ხდება Ph-ქრომოსომის ფორმირება.

არის შემთხვევები (არაუმეტეს 5%), როდესაც Ph ქრომოსომა ვერ ვლინდება სტანდარტული ციტოგენეტიკური კვლევის დროს. მიუხედავად იმისა, რომ მოლეკულური გენეტიკური კვლევა ავლენს ონკოგენს.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია ასევე შეიძლება განვითარდეს სხვადასხვა ქიმიკატების და რადიაციის ზემოქმედების გამო. ყველაზე ხშირად ეს დაავადება დიაგნოზირებულია ზრდასრულ ასაკში, ის ძალზე იშვიათია მოზარდებში და ბავშვებში. სქესის მიხედვით, ამ ტიპის სიმსივნე ფიქსირდება ერთნაირი სიხშირით, როგორც მამაკაცებში, ასევე ქალებში 40-დან 70 წლამდე.

ექიმების მთელი გამოცდილების მიუხედავად, მიელოიდური ლეიკემიის განვითარების ეტიოლოგია ჯერ კიდევ არ არის ბოლომდე ნათელი. ექსპერტები ვარაუდობენ, რომ მწვავე და ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია ვითარდება ქრომოსომული აპარატის დარღვევის გამო, რაც, თავის მხრივ, გამოწვეულია მუტაგენების ან მემკვიდრეობითი ფაქტორების გავლენით.

ქიმიური მუტაგენების ზემოქმედებაზე საუბრისას, ყურადღება უნდა მიაქციოთ იმ ფაქტს, რომ დაფიქსირდა საკმარისი შემთხვევები, როდესაც ადამიანებს, რომლებიც ექვემდებარებოდნენ ბენზოლს ან იყენებდნენ ციტოსტატიკურ პრეპარატებს (მუსტარგენი, იმურანი, სარკოზოლინი, ლეიკერანი და ა.შ.) განუვითარდათ მიელოიდური ლეიკემია.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: ეტაპები

ასეთი დიაგნოზით, როგორიცაა "მიელოიდური ლეიკემია", ამ დაავადების განვითარების სამი ეტაპია:

საწყისი. ახასიათებს ელენთის მატება და სისხლში ლეიკოციტების სტაბილური ინექცია. პაციენტის მდგომარეობა განიხილება დინამიკაში, რადიკალური სამკურნალო ღონისძიებების გამოყენების გარეშე. დაავადება, როგორც წესი, დიაგნოზირებულია უკვე ძვლის ტვინში სიმსივნის ტოტალური გენერალიზაციის სტადიაზე. ამავდროულად, ელენთაში და ზოგიერთ შემთხვევაში ღვიძლში ხდება სიმსივნური უჯრედების ფართო გამრავლება, რაც დამახასიათებელია მოწინავე სტადიისთვის.

გაფართოვდა. კლინიკური ნიშნები ამ ეტაპზე დომინირებს და პაციენტს ენიშნება მკურნალობა სპეციფიკური პრეპარატების გამოყენებით. ამ ეტაპზე ძვლის ტვინში, ღვიძლში და ელენთაში მიელოიდური ქსოვილი ფართოვდება და ბრტყელ ძვლებში ცხიმი პრაქტიკულად მთლიანად იცვლება. ასევე მკვეთრად ჭარბობს გრანულოციტური ხაზი და სამხაზიანი პროლიფერაცია. უნდა აღინიშნოს, რომ მოწინავე სტადიაზე ლიმფური კვანძები უკიდურესად იშვიათად ზიანდება ლეიკემიური პროცესით. ზოგიერთ შემთხვევაში, მიელოფიბროზი შეიძლება განვითარდეს ძვლის ტვინში. არსებობს პნევმოსკლეროზის განვითარების შესაძლებლობა. რაც შეეხება სიმსივნური უჯრედებით ღვიძლის ინფილტრაციას, უმეტეს შემთხვევაში ის საკმაოდ გამოხატულია.

ტერმინალი. დაავადების განვითარების ამ ეტაპზე პროგრესირებს თრომბოციტოპენია და ანემია. აშკარა ხდება სხვადასხვა გართულების (ინფექციები, სისხლდენა და ა.შ.) გამოვლინებები. არ არის იშვიათი შემთხვევა, როდესაც მეორე სიმსივნე ვითარდება გაუაზრებელი ღეროვანი უჯრედებიდან.

რა სიცოცხლის ხანგრძლივობას უნდა ველოდოთ?

თუ ვსაუბრობთ ადამიანებზე, რომლებსაც მოუწიათ ქრონიკულ მიელოიდური ლეიკემიასთან გამკლავება, აღსანიშნავია, რომ მკურნალობის თანამედროვე მეთოდებმა მნიშვნელოვნად გაზარდა ასეთი პაციენტების შედარებით ხანგრძლივი სიცოცხლის შანსები. იმის გამო, რომ აღმოჩენები გაკეთდა დაავადების განვითარების პათოგენეტიკური მექანიზმების სფეროში, რამაც შესაძლებელი გახადა წამლების შემუშავება, რომლებსაც შეუძლიათ იმოქმედონ მუტაციურ გენზე, ისეთი დიაგნოზით, როგორიცაა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობა. შეიძლება იყოს 30-40 წელი დაავადების გამოვლენის მომენტიდან. მაგრამ ეს შესაძლებელია იმ პირობით, რომ სიმსივნე იყო კეთილთვისებიანი (ლიმფური კვანძების ნელი გადიდება).

პროგრესირებადი ან კლასიკური ფორმის განვითარების შემთხვევაში საშუალოდ არის 6-დან 8 წლამდე დაავადების დიაგნოსტიკის მომენტიდან. მაგრამ თითოეულ ინდივიდუალურ შემთხვევაში, წლების რაოდენობაზე, რომლითაც პაციენტს შეუძლია ისარგებლოს, ხელშესახებ გავლენას ახდენს მკურნალობის პროცესში მიღებული ზომები, ისევე როგორც დაავადების ფორმა.

საშუალოდ, სტატისტიკის მიხედვით, დაავადების გამოვლენიდან პირველი ორი წლის განმავლობაში პაციენტების 10%-მდე იღუპება, ხოლო შემდგომ წლებში - 20%. მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებული ბევრი პაციენტი იღუპება დიაგნოზის დასმიდან 4 წლის განმავლობაში.

კლინიკური სურათი

ისეთი დაავადების განვითარება, როგორიცაა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, თანდათანობით ხდება. თავდაპირველად პაციენტი გრძნობს ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობის გაუარესებას, დაღლილობას, სისუსტეს, ზოგიერთ შემთხვევაში კი ზომიერ ტკივილს მარცხენა ჰიპოქონდრიაში. კვლევის შემდეგ ხშირად აღირიცხება ელენთა მატება და მნიშვნელოვანი ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი გამოვლინდა სისხლის ანალიზში, რომელიც ხასიათდება ლეიკოციტების ფორმულის მარცხნივ გადანაცვლებით ბაზოფილების, ეოზინოფილების გაზრდილი შემცველობით მიელოციტების მოქმედებით. და თრომბოციტები. როდესაც დაავადების დეტალური სურათის დრო დადგება, პაციენტები განიცდიან ინვალიდობას ძილის დარღვევის, ოფლიანობა, ზოგადი სისუსტის მუდმივი მატება, ტემპერატურის მნიშვნელოვანი მატება, ტკივილი ელენთასა და ძვლებში. ასევე აღინიშნება წონის დაკლება და მადა. დაავადების ამ ეტაპზე ელენთა და ღვიძლი მნიშვნელოვნად გადიდებულია.

ამავდროულად, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, რომლის სიმპტომებიც განსხვავდება დაავადების განვითარების სტადიიდან გამომდინარე, უკვე საწყის ეტაპზე იწვევს ძვლის ტვინში ეოზინოფილების, მარცვლოვანი ლეიკოციტების და ბაზოფილების გაბატონებას. ასეთი ზრდა ხდება სხვა ლეიკოციტების, ნორმობლასტების და ერითროციტების შემცირების გამო. თუ დაავადების მიმდინარეობის პროცესი იწყებს გაუარესებას, მაშინ მნიშვნელოვნად იზრდება მოუმწიფებელი მიელობლასტების და გრანულოციტების რაოდენობა და იწყება ჰემოციტობლასტების გამოჩენა.

ბლასტური კრიზი ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის დროს იწვევს ტოტალურ ძალოვან მეტაპლაზიას. ამ შემთხვევაში აღინიშნება მაღალი სიცხე, რომლის დროსაც ინფექციის ნიშნები არ არის. ვითარდება ჰემორაგიული სინდრომი (ნაწლავის, საშვილოსნოს, ლორწოვანი სისხლდენა და სხვ.), ლეიკემიდები კანში, ოსალგია, ლიმფური კვანძები იზრდება, ციტოსტატიკური თერაპიის მიმართ სრული რეზისტენტობა აღირიცხება და ინფექციური გართულებები.

თუ შეუძლებელი იყო დაავადების მიმდინარეობაზე მნიშვნელოვანი ზემოქმედება (ან ასეთი მცდელობები საერთოდ არ განხორციელებულა), მაშინ პაციენტების მდგომარეობა თანდათან გაუარესდება და გამოჩნდება თრომბოციტოპენია (ჰემორაგიული დიათეზის ფენომენები თავს იგრძნობს) და მძიმე. ანემია. იმის გამო, რომ ღვიძლისა და ელენთის ზომა სწრაფად იზრდება, მუცლის მოცულობა საგრძნობლად იზრდება, დიაფრაგმის მდგომარეობა მატულობს, მუცლის ღრუს ორგანოები შეკუმშულია და ამ ფაქტორების შედეგად სუნთქვის ექსკურსია. ფილტვები იწყებს შემცირებას. გარდა ამისა, იცვლება გულის პოზიცია.

როდესაც ქრონიკული მიელოლეიკემია ამ დონემდე ვითარდება, გამოხატული ანემიის ფონზე ჩნდება თავბრუსხვევა, ქოშინი, პალპიტაცია და თავის ტკივილი.

მონოციტური კრიზისი მიელოლეიკოზის დროს

მონოციტური კრიზისის თემასთან დაკავშირებით უნდა აღინიშნოს, რომ ეს საკმაოდ იშვიათი მოვლენაა, რომლის დროსაც ჩნდება და იზრდება ახალგაზრდა, ატიპიური და მომწიფებული მონოციტები ძვლის ტვინში და სისხლში. იმის გამო, რომ ძვლის ტვინის ბარიერები დარღვეულია, მეგაკარიოციტების ბირთვების ფრაგმენტები ჩნდება სისხლში დაავადების ტერმინალურ სტადიაზე. მონოციტური კრიზისის ტერმინალური სტადიის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტია ნორმალური ჰემატოპოეზის დათრგუნვა (მიუხედავად მორფოლოგიური სურათისა). დაავადების პროცესი მწვავდება თრომბოციტოპენიის, ანემიის და გრანულოციტოპენიის განვითარების გამო.

ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ელენთის სწრაფი გადიდება.

დიაგნოსტიკა

ისეთი დაავადების პროგრესირების ფაქტი, როგორიცაა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, რომლის პროგნოზი შეიძლება საკმაოდ ბნელი იყოს, განისაზღვრება კლინიკური მონაცემების მთელი რიგით და ჰემატოპოეზის პროცესში სპეციფიკური ცვლილებებით. ამ შემთხვევაში აუცილებლად მხედველობაში მიიღება ჰისტოლოგიური კვლევები, ჰისტოგრამები და მიელოგრამები. თუ კლინიკური და ჰემატოლოგიური სურათი საკმარისად მკაფიოდ არ გამოიყურება და არ არის საკმარისი მონაცემები საიმედო დიაგნოზის დასადგენად, მაშინ ექიმები ყურადღებას ამახვილებენ Ph ქრომოსომის გამოვლენაზე მონოციტებში, მეგაკარიოციტებში, ერითროციტებში და ძვლის ტვინის გრანულოციტებში.

ზოგიერთ შემთხვევაში აუცილებელია ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის დიფერენცირება. დიაგნოზი, რომელიც შეიძლება განისაზღვროს როგორც დიფერენციალური, ორიენტირებულია დაავადების ტიპიური სურათის იდენტიფიცირებაზე ჰიპერლეიკოციტოზით და სპლენომეგალიით. თუ ვარიანტი ატიპიურია, მაშინ ტარდება ელენთა პუნქტუაციის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა, ასევე მიელოგრამის შესწავლა.

გარკვეული სირთულეები შეიძლება შეინიშნოს, როდესაც პაციენტები მოჰყავთ საავადმყოფოში ბლასტური კრიზისის მდგომარეობაში, რომლის სიმპტომები ძალიან ჰგავს მიელოიდური ლეიკემიას. ასეთ ვითარებაში საფუძვლიანად შეგროვებული ანამნეზის, ციტოქიმიური და ციტოგენეტიკური კვლევების მონაცემები მნიშვნელოვნად ეხმარება. ხშირად, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია უნდა განვასხვავოთ ოსტეომიელოფიბროზისგან, რომლის დროსაც შესაძლებელია ლიმფურ კვანძებში, ელენთაში, ღვიძლში ინტენსიური მიელოიდური მეტაპლაზიის დაკვირვება, აგრეთვე მნიშვნელოვანი სპლენომეგალია.

არის სიტუაციები და არცთუ იშვიათია, როდესაც სისხლის ტესტი ეხმარება ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის იდენტიფიცირებას პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს რუტინული გამოკვლევა (ჩივილებისა და დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობის არარსებობის შემთხვევაში).

დიფუზური მიელოსკლეროზის გამორიცხვა შესაძლებელია ძვლების რენტგენოლოგიური გამოკვლევით, რომელიც ავლენს სკლეროზის მრავალ უბანს ბრტყელ ძვლებში. კიდევ ერთი დაავადება, რომელიც, თუმცა იშვიათია, მაინც უნდა განვასხვავოთ მიელოიდური ლეიკემიისგან, არის ჰემორაგიული თრომბოციტემია. იგი შეიძლება დახასიათდეს, როგორც ლეიკოციტოზი მარცხნივ გადაადგილებით და გადიდებული ელენთა.

ლაბორატორიული კვლევები მიელოიდური ლეიკემიის დიაგნოსტიკაში

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის ეჭვის შემთხვევაში პაციენტის მდგომარეობის ზუსტად დადგენის მიზნით, სისხლის ტესტი შეიძლება ჩატარდეს რამდენიმე მიმართულებით:

სისხლის ქიმია. იგი გამოიყენება ღვიძლისა და თირკმელების ფუნქციონირების დარღვევების გამოსავლენად, რომლებიც გამოწვეულია გარკვეული ციტოსტატიკური აგენტების გამოყენების შედეგად ან გამოწვეულია ლეიკემიური უჯრედების გავრცელებით.

- კლინიკური სისხლის ტესტი (სრული). აუცილებელია სხვადასხვა უჯრედების დონის გაზომვა: თრომბოციტები, ლეიკოციტები და ერითროციტები. უმეტეს პაციენტში, რომლებსაც ჰქონდათ ისეთი დაავადება, როგორიცაა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, ანალიზი ავლენს გაუაზრებელი თეთრი უჯრედების დიდ რაოდენობას. ზოგჯერ შეიძლება იყოს დაბალი თრომბოციტების ან სისხლის წითელი უჯრედების რაოდენობა. ასეთი შედეგები არ არის საფუძველი ლეიკემიის დასადგენად დამატებითი ტესტის გარეშე, რომელიც მიზნად ისახავს ძვლის ტვინის გამოკვლევას.

ძვლის ტვინისა და სისხლის ნიმუშების გამოკვლევა პათოლოგის მიერ მიკროსკოპით. ამ შემთხვევაში შესწავლილია უჯრედების ფორმა და ზომა. გაუაზრებელი უჯრედები იდენტიფიცირებულია როგორც ბლასტები ან მიელობლასტები. ასევე ითვლიან ძვლის ტვინში სისხლმბადი უჯრედების რაოდენობას. ტერმინი "უჯრედულობა" ეხება ამ პროცესს. ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებულებში, ძვლის ტვინი ჩვეულებრივ ჰიპერცელულარულია (სისხლის წარმოქმნის უჯრედების დიდი დაგროვება და ავთვისებიანი უჯრედების მაღალი შემცველობა).

მკურნალობა

ისეთი დაავადებით, როგორიცაა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია, მკურნალობა განისაზღვრება სიმსივნური უჯრედების განვითარების სტადიის მიხედვით. თუ დაავადების ქრონიკულ სტადიაზე მსუბუქ კლინიკურ და ჰემატოლოგიურ გამოვლინებებზეა საუბარი, მაშინ აქტუალურ თერაპიულ ღონისძიებად უნდა ჩაითვალოს ვიტამინებით გამდიდრებული კვებითი კვება, რეგულარული დისპანსერული დაკვირვება და აღდგენითი თერაპია. ინტერფერონს შეუძლია დადებითად იმოქმედოს დაავადების მიმდინარეობაზე.

ლეიკოციტოზის განვითარების შემთხვევაში ექიმები ნიშნავენ მიელოზანს (2-4 მგ/დღეში). თუ თქვენ გაქვთ უფრო მაღალი ლეიკოციტოზი, მაშინ მიელოზანის დოზა შეიძლება გაიზარდოს 6 და თუნდაც 8 მგ დღეში. ღირს ციტოპენიური ეფექტის გამოვლინების მოლოდინი პრეპარატის პირველი დოზის მიღებიდან არა უადრეს 10 დღისა. ელენთის ზომის დაქვეითება და ციტოპენიური ეფექტი ხდება საშუალოდ მკურნალობის მე-3-6 კვირაში, თუ პრეპარატის საერთო დოზა იყო 200-დან 300 მგ-მდე. შემდგომი თერაპია გულისხმობს 2-4 მგ მიელოზანის მიღებას კვირაში ერთხელ, რომელსაც ამ ეტაპზე აქვს დამხმარე ეფექტი. თუ გამწვავების პირველი ნიშნები თავს იჩენს, ტარდება მიელოზანოთერაპია.

შესაძლებელია ისეთი ტექნიკის გამოყენება, როგორიცაა სხივური თერაპია, მაგრამ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სპლენომეგალია განისაზღვრება, როგორც მთავარი კლინიკური სიმპტომი. იმ პაციენტების სამკურნალოდ, რომელთა დაავადება პროგრესირებულ სტადიაშია, აქტუალურია პოლი- და მონოქიმიოთერაპია. თუ დაფიქსირდა მნიშვნელოვანი ლეიკოციტოზი, მიელოზანის არასაკმარისად ეფექტური ზემოქმედებით, ინიშნება მიელობრმოლი (125-250 მგ დღეში). ამავდროულად, ტარდება პერიფერიული სისხლის მაჩვენებლების მკაცრი კონტროლი.

მნიშვნელოვანი სპლენომეგალიის განვითარების შემთხვევაში ინიშნება "დოპანი" (6-10 გ დღეში ერთხელ). პაციენტები იღებენ პრეპარატს ერთხელ 4-10 დღის განმავლობაში. დოზებს შორის ინტერვალები განისაზღვრება ლეიკოციტების რაოდენობის შემცირების ხარისხისა და სიჩქარის მიხედვით, ასევე ელენთის ზომის მიხედვით. როგორც კი ლეიკოციტების შემცირება მიაღწევს მისაღებ დონეს, დოპანის გამოყენება წყდება.

თუ პაციენტს განუვითარდება რეზისტენტობა დოპანის, მიელოზანის, სხივური თერაპიისა და მიელობრმოლის მიმართ, სამკურნალოდ ინიშნება ჰექსაფოსფამიდი. პროგრესულ ეტაპზე დაავადების მიმდინარეობაზე ეფექტიანი ზემოქმედების მიზნით გამოიყენება TsVAMP და AVAMP პროგრამები.

თუ ციტოტოქსიური თერაპიის მიმართ რეზისტენტობა ვითარდება ისეთი დაავადების დროს, როგორიცაა ქრონიკული მიელოლეიკემია, მოწინავე მკურნალობა ფოკუსირებული იქნება ლეიკოციტოფორეზის გამოყენებაზე სპეციფიკურ პოლიქიმიოთერაპიის სქემასთან ერთად. ლეიკოციტოფორეზის გადაუდებელ ჩვენებად შეიძლება განისაზღვროს თავის ტვინის სისხლძარღვებში სტაზის კლინიკური ნიშნები (თავში სიმძიმის შეგრძნება, სმენის დაქვეითება, თავის ტკივილი), რომლებიც გამოწვეულია ჰიპერთრომბოციტოზით და ჰიპერლეიკოციტოზით.

ბლასტური კრიზისის შემთხვევაში, ლეიკემიის დროს გამოყენებული სხვადასხვა ქიმიოთერაპიის პროგრამა შეიძლება ჩაითვალოს რელევანტურად. ერითროციტული მასის გადასხმის, თრომბოკონცენტრატის და ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩვენებაა ინფექციური გართულებები, ანემიის განვითარება და თრომბოციტოპენიური სისხლჩაქცევები.

რაც შეეხება დაავადების ქრონიკულ სტადიას, აღსანიშნავია, რომ მიელოიდური ლეიკემიის განვითარების ამ ეტაპზე საკმაოდ ეფექტურია ძვლის ტვინის გადანერგვა. ამ ტექნიკას შეუძლია უზრუნველყოს კლინიკური და ჰემატოლოგიური რემისიის განვითარება შემთხვევათა 70%-ში.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის დროს სპლენექტომიის გამოყენების გადაუდებელი ჩვენება არის გახეთქვის საფრთხე ან თავად ელენთის გახეთქვა. შედარებითი ჩვენებები მოიცავს მუცლის ძლიერ დისკომფორტს.

რადიაციული თერაპია ნაჩვენებია იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც დაუდგინდათ სიცოცხლისათვის საშიში ექსტრამედულარული სიმსივნური წარმონაქმნები.

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: მიმოხილვები

პაციენტების აზრით, ასეთი დიაგნოზი ზედმეტად სერიოზულია იმისთვის, რომ უგულებელყო. სხვადასხვა პაციენტის ჩვენებების შესწავლით აშკარა ხდება დაავადების დამარცხების რეალური შესაძლებლობა. ამისთვის საჭიროა დროული დიაგნოზის გავლა და შემდგომი მკურნალობის კურსი. მხოლოდ მაღალკვალიფიციური სპეციალისტების მონაწილეობით არის შანსი, დავამარცხოთ ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია ჯანმრთელობის მინიმალური დანაკარგებით.

RCHD (ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის განვითარების რესპუბლიკური ცენტრი)
ვერსია: ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კლინიკური ოქმები - 2015 წ

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია (C92.1)

ონკოჰემატოლოგია

ზოგადი ინფორმაცია

Მოკლე აღწერა

რეკომენდირებულია
საექსპერტო საბჭო
RSE REM-ზე "რესპუბლიკური ცენტრი
ჯანმრთელობის განვითარება"
ჯანდაცვის სამინისტრო
და სოციალური განვითარება
ყაზახეთის რესპუბლიკა
2015 წლის 9 ივლისით დათარიღებული
პროტოკოლი #6

პროტოკოლის სახელი:ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია (CML)- კლონური მიელოპროლიფერაციული პროცესი, რომელიც ვითარდება ადრეულ ჰემატოპოეზურ პრეკურსორებში ავთვისებიანი ტრანსფორმაციის შედეგად. CML-ის ციტოგენეტიკური მარკერი არის შეძენილი ქრომოსომული ტრანსლოკაცია t(9;22), რომელსაც ფილადელფიის ქრომოსომა (Ph+) უწოდებენ. Ph`-ქრომოსომის გაჩენა ხდება მე-9 და 22 ტ ქრომოსომებს შორის გენეტიკური მასალის გაცვლის შედეგად (9;22). გენეტიკური მასალის მე-9 ქრომოსომიდან 22-ე ქრომოსომაში გადატანის შედეგად მასზე წარმოიქმნება BCR-ABL შერწყმის გენი.

პროტოკოლის კოდი:

ICD კოდი -10: C92.1 - ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია

პროტოკოლის შემუშავების თარიღი: 2015 წელი

პროტოკოლში გამოყენებული აბრევიატურები:
* - ერთი იმპორტის ფარგლებში შეძენილი წამლები
აივ – ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსი
TKI - ტიროზინ კინაზას ინჰიბიტორები
ELISA - ფერმენტის იმუნოანალიზი
OAM - ზოგადი შარდის ანალიზი
KLA - სისხლის სრული ანალიზი
TCM - ჰემატოპოეზის ღეროვანი უჯრედების/ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია
CML - ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია
ეკგ - ელექტროკარდიოგრაფია
ულტრაბგერა - ულტრაბგერა
BCR - ABL - წყვეტის წერტილის კასეტური რეგიონი-აბელსონი
CCA - რთული ქრომოსომული აბერაციები
ELN - ევროპული ლეიკემიის ქსელი
FISH - Fluorescence in situ ჰიბრიდიზაცია (Fluorescence in situ ჰიბრიდიზაცია)
RT-Q-PCR - Real-Time Quantitative Reverse Transcription PCR
Nested PCR - წყობილი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია
HLA - ადამიანის ლეიკოციტური ანტიგენი (ადამიანის ლეიკოციტური ანტიგენი)
Ph - ფილადელფიის ქრომოსომა
ჯანმო - ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია.

პროტოკოლის მომხმარებლები:თერაპევტები, ზოგადი პრაქტიკოსები, ონკოლოგები, ჰემატოლოგები.

მტკიცებულების დონის სკალა

მტკიცებულების დონე	კვლევების მახასიათებლები, რომლებიც დაედო საფუძვლად რეკომენდაციებს
მაგრამ	მაღალი ხარისხის მეტა-ანალიზი, რანდომიზებული კლინიკური კვლევების (RCT) სისტემატური მიმოხილვა ან დიდი RCT-ები მიკერძოების ძალიან დაბალი ალბათობით (++), რომელთა შედეგები შეიძლება განზოგადდეს შესაბამის პოპულაციაზე.
AT	კოჰორტის ან შემთხვევის კონტროლის მაღალი ხარისხის (++) სისტემატური მიმოხილვა ან მაღალი ხარისხის (++) კოჰორტის ან შემთხვევის კონტროლის კვლევები მიკერძოების ძალიან დაბალი რისკით ან RCT-ები მიკერძოების დაბალი (+) რისკით, რომლის შედეგები შეიძლება გავრცელდეს შესაბამის პოპულაციაზე.
FROM	კოჰორტული ან შემთხვევის კონტროლირებადი ან კონტროლირებადი კვლევა რანდომიზაციის გარეშე მიკერძოების დაბალი რისკით (+), რომლის შედეგები შეიძლება განზოგადდეს შესაბამის პოპულაციაზე ან RCT-ებზე მიკერძოების ძალიან დაბალი ან დაბალი რისკით (++ ან +). რომლის შედეგები არ არის, შეიძლება პირდაპირ გავრცელდეს შესაბამის მოსახლეობაზე.
დ	შემთხვევების სერიის აღწერა ან
	უკონტროლო შესწავლა ან
	Ექსპერტის მოსაზრება

კლასიფიკაცია

კლინიკური კლასიფიკაცია:
CML-ის დროს გამოიყოფა 3 ფაზა: ქრონიკული, გარდამავალი (აჩქარების ფაზა) და ტერმინალური ფაზა (ბლასტური ტრანსფორმაცია ან ბლასტური კრიზი). აჩქარების ფაზებისა და აფეთქების კრიზისის კრიტერიუმები წარმოდგენილია ცხრილში.

აჩქარების ფაზებისა და აფეთქების კრიზისის კრიტერიუმები WHO-სა და ELN-ის მიხედვით

Პარამეტრები	აჩქარების ფაზა		აფეთქების კრიზისის ეტაპი
	ჯანმო	ELN	ჯანმო	ELN
ელენთა	ზომების გაზრდა მიმდინარე თერაპიის მიუხედავად	Არ მიიღება	Არ მიიღება	Არ მიიღება
ლეიკოციტები	ლეიკოციტების რაოდენობის ზრდა (> 10x109 ლ) სისხლში, მიუხედავად მიმდინარე თერაპიისა	Არ მიიღება	Არ მიიღება	Არ მიიღება
აფეთქებები, %	10-19	15-29	≥20	≥30
ბაზოფილები, %	>20	>20	Არ მიიღება	Არ მიიღება
თრომბოციტები, x 109/ლ	>1000 უკონტროლო თერაპიით <100 неконтролируемые терапией	Არ მიიღება	Არ მიიღება	Არ მიიღება
CCA/Ph+1	ხელმისაწვდომია	ხელმისაწვდომია	Არ მიიღება	Არ მიიღება
ექსტრამედულარული დაზიანებები 2	Არ მიიღება	Არ მიიღება	ხელმისაწვდომია	ხელმისაწვდომია

1 - კლონური ქრომოსომული ანომალიები Ph+ უჯრედებში

2 - ღვიძლისა და ელენთის გამოკლებით, ლიმფური კვანძების, კანის, ცენტრალური ნერვული სისტემის, ძვლებისა და ფილტვების ჩათვლით.

კლინიკური სურათი

სიმპტომები, კურსი

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები დიაგნოსტიკისთვის :
ფილადელფიის ქრომოსომის არსებობა (ბალანსირებული ტრანსლოკაცია t(9;22) (q34; q11) ძვლის ტვინის სტანდარტული ციტოგენეტიკური კვლევის მიხედვით 1
BCR-ABL გენის არსებობა ძვლის ტვინში ან პერიფერიული სისხლის უჯრედებში მოლეკულური გენეტიკური მეთოდების მიხედვით (FISH, რეალურ დროში პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია);
მიელოპროლიფერაციული სინდრომი - ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი მარცხნივ ბლასტებზე (10%-მდე) ყველა გარდამავალი ფორმის არსებობით (არ არსებობს "ლეიკემიური უკმარისობა"), ბაზოფილურ-ეოზინოფილური ასოციაცია, ზოგიერთ შემთხვევაში თრომბოციტოზი, მიელოგრამაში - ჰიპერცელულარული ძვლის ტვინი, ერითროიდული ჩანასახის ჰიპერპლაზია, სპლენომეგალია (პაციენტთა 50%-ში ადრეულ ქრონიკულ ფაზაში).

საჩივრები:
· სისუსტე;
· ოფლიანობა;
· დაღლილობა;
სუბფებრილური მდგომარეობა;
· კანკალი;
ტკივილი ძვლებში ან სახსრებში;
სხეულის წონის შემცირება;
ჰემორაგიული გამონაყარი კანზე პეტექიისა და ექიმოზის სახით;
ეპისტაქსისი;
მენორაგია;
გაზრდილი სისხლდენა
ადიდებულმა ლიმფური კვანძები;
ტკივილი და სიმძიმე მუცლის მარცხენა ზედა ნაწილში (გადიდებული ელენთა);
სიმძიმე მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში.

ანამნეზი: ყურადღება უნდა მიექცეს:
ხანგრძლივი სისუსტე
სწრაფი დაღლილობა;
ხშირი ინფექციური დაავადებები;
გაზრდილი სისხლდენა
ჰემორაგიული გამონაყარის გამოჩენა კანზე და ლორწოვან გარსებზე;
ღვიძლის გადიდება, ელენთა.

ფიზიკური გამოკვლევა:
კანის ფერმკრთალი;
ჰემორაგიული გამონაყარი - პეტექია, ექიმოზი;
ჰაერის უკმარისობა
· ტაქიკარდია;
ღვიძლის გადიდება
ელენთის გადიდება
ლიმფური კვანძების გაფართოება.

1 - CML შემთხვევების დაახლოებით 5% -ში ფილადელფიის ქრომოსომა შეიძლება არ იყოს და დიაგნოზი მოწმდება მხოლოდ მოლეკულური გენეტიკური მეთოდების მონაცემების საფუძველზე - FISH ან პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია (ქიმერული BCR-ABL გენის გამოვლენა)

დიაგნოსტიკა

ძირითადი და დამატებითი დიაგნოსტიკური ზომების ჩამონათვალი:

ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები, რომლებიც ტარდება ამბულატორიულ დონეზე:
UAC;

მიელოგრამა;

ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (შარდის მჟავა);
გულმკერდის ორგანოების რენტგენი.

ამბულატორიულ დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:
ძვლის ტვინის გამოკვლევა FISH-ით (t(9;22)/BCR/ABL);

ELISA აივ მარკერებისთვის;
ELISA ჰერპესის ჯგუფის ვირუსების მარკერებისთვის;
რებერგ-ტარეევის ტესტი;
· OAM;
· კოაგულოგრამა;

· HLA აკრეფა;
ეკგ;
ექო - კარდიოგრაფია;
გულმკერდის და მუცლის სეგმენტების კომპიუტერული ტომოგრაფია კონტრასტით.

გამოკვლევების მინიმალური ჩამონათვალი, რომელიც უნდა ჩატარდეს დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის დროს:
UAC;
სისხლის ჯგუფი და Rh ფაქტორი;
ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (მთლიანი ცილა, ალბუმინი, გლობულინები, დონე, შარდმჟავა, კრეატინინი, შარდოვანა, LDH, ALT, AST, მთლიანი და პირდაპირი ბილირუბინი);
მუცლის ღრუს ორგანოებისა და ელენთა, პერიფერიული ლიმფური კვანძების ულტრაბგერა;
გულმკერდის ორგანოების რენტგენი.

საავადმყოფოს დონეზე ჩატარებული ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:
KLA თრომბოციტების და რეტიკულოციტების დათვლით;
ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (ტოტალური ცილა, ალბუმინი, გლობულინები, IgA, IgM, IgG, შარდმჟავა, კრეატინინი, შარდოვანა, LDH, ALT, AST, მთლიანი და პირდაპირი ბილირუბინი);
პერიფერიული ლიმფური კვანძების, მუცლის ღრუს ორგანოების ულტრაბგერა, მათ შორის. ელენთა;
გულმკერდის ორგანოების რენტგენი;
მიელოგრამა;
ძვლის ტვინის ციტოგენეტიკური შესწავლა;
ძვლის ტვინის გამოკვლევა FISH-ით (t (9; 22)/BCR/ABL);
ELISA და PCR ვირუსული ჰეპატიტის მარკერებისთვის;
ELISA აივ მარკერებისთვის;
ეკგ;
ექოკარდიოგრაფია;
რებერგ-ტარეევის ტესტი;
· OAM;
· კოაგულოგრამა;
სისხლის ჯგუფი და Rh ფაქტორი;
· HLA აკრეფა.

საავადმყოფოს დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:
პრო-BNP (წინაგულების ნატრიურეზული პეპტიდი) სისხლის შრატში;
ბიოლოგიური მასალის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა;
ბიოლოგიური მასალის ციტოლოგიური გამოკვლევა;
პერიფერიული სისხლის/ძვლის ტვინის იმუნოფენოტიპირება ნაკადის ციტოფლორიმეტრზე (მწვავე ლეიკემიის პანელი);
ბიოფსიის ნიმუშის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა (ლიმფური კვანძი, თეძოს ჯირკვალი);
PCR ვირუსული ინფექციებისთვის (ვირუსული ჰეპატიტი, ციტომეგალოვირუსი, ჰერპეს სიმპლექსის ვირუსი, ეპშტეინ-ბარის ვირუსი, ვარიცელა/ზოსტერის ვირუსი);
პარანასალური სინუსების რენტგენოგრაფია;
ძვლებისა და სახსრების რენტგენოგრაფია;
FGDS;
· სისხლძარღვების ულტრაბგერა;
ბრონქოსკოპია;
კოლონოსკოპია;
არტერიული წნევის ყოველდღიური მონიტორინგი;
ყოველდღიური ეკგ მონიტორინგი;
სპიროგრაფია.

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ეტაპზე მიღებული დიაგნოსტიკური ზომები:
საჩივრების შეგროვება და დაავადების ანამნეზი;
ფიზიკური გამოკვლევა.

ინსტრუმენტული კვლევა:
· მუცლის ღრუს ორგანოების, ლიმფური კვანძების ულტრაბგერა:ღვიძლის ზომის ზრდა, ელენთა, პერიფერიული ლიმფადენოპათია.
· გულმკერდის სეგმენტის CT სკანირება:ფილტვის ქსოვილის ინფილტრაციის გამორიცხვის მიზნით.
· ეკგ: გულის კუნთში იმპულსების გამტარობის დარღვევა.
· EchoCG:პაციენტებში გულის დეფექტების, არითმიების და სხვა დაავადებების გამორიცხვა, რასაც თან ახლავს გულის დაზიანება.
· FGDS: კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვანი გარსის ლეიკემიური ინფილტრაცია, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს კუჭის, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაზიანება, კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა.
· ბრონქოსკოპია:სისხლდენის წყაროს აღმოჩენა.

ჩვენებები ვიწრო სპეციალისტების კონსულტაციისთვის:
ექიმი რენტგენის ენდოვასკულარული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის - ცენტრალური ვენური კათეტერის მონტაჟი პერიფერიული წვდომიდან (PICC);
ჰეპატოლოგი - ვირუსული ჰეპატიტის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის;
· გინეკოლოგი - ორსულობა, მეტრორაგია, მენორაგია, კონსულტაცია კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივების დანიშვნისას;
დერმატოვენეროლოგი - კანის სინდრომი
ინფექციონისტი - ვირუსულ ინფექციებზე ეჭვი;
კარდიოლოგი - უკონტროლო ჰიპერტენზია, გულის ქრონიკული უკმარისობა, გულის არითმია და გამტარობის დარღვევა;
· ნეიროპათოლოგი ცერებროვასკულური მწვავე ავარია, მენინგიტი, ენცეფალიტი, ნეიროლეიკემია;
ნეიროქირურგი - მწვავე ცერებროვასკულური ავარია, დისლოკაციის სინდრომი;
ნეფროლოგი (ეფერენტოლოგი) - თირკმლის უკმარისობა;
ონკოლოგი - მყარი სიმსივნეების ეჭვი;
ოტორინოლარინგოლოგი - პარანასალური სინუსებისა და შუა ყურის ანთებითი დაავადებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის;
ოფთალმოლოგი - მხედველობის დაქვეითება, თვალისა და დანამატების ანთებითი დაავადებები;
პროქტოლოგი - ანალური ნაპრალი, პარაპროქტიტი;
ფსიქიატრი – ფსიქოზები;
ფსიქოლოგი - დეპრესია, ანორექსია და სხვ.;
· რეანიმატატორი - მძიმე სეფსისის, სეპტიური შოკის, ფილტვის მწვავე დაზიანების სინდრომის მკურნალობა დიფერენციაციის სინდრომში და ტერმინალურ მდგომარეობებში, ცენტრალური ვენური კათეტერების დაყენება.
რევმატოლოგი - სვიტის სინდრომი;
გულმკერდის ქირურგი - ექსუდაციური პლევრიტი, პნევმოთორაქსი, ფილტვის ზიგომიკოზი;
· ტრანსფუზიოლოგი - ტრანსფუზიური საშუალებების შერჩევის მიზნით, დადებითი არაპირდაპირი მანტიგლობულინის ტესტის, ტრანსფუზიის უკმარისობის, მწვავე მასიური სისხლის დაკარგვის შემთხვევაში;
უროლოგი - საშარდე სისტემის ინფექციური და ანთებითი დაავადებები;
ფთიზიატრი - ტუბერკულოზის ეჭვი;
ქირურგი - ქირურგიული გართულებები (ინფექციური, ჰემორაგიული);
· ყბა-სახის ქირურგი - დენტო-ყბის სისტემის ინფექციური და ანთებითი დაავადებები.

ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა

ლაბორატორიული კვლევა:
· სისხლის ზოგადი ანალიზი:დათვლილია ლეიკოციტები, ერითროციტები და თრომბოციტები. დამახასიათებელია აბსოლუტური ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი ბირთვული ფორმულის მარცხნივ გადანაცვლებით (პრომიელოციტებამდე ან ბლასტებამდე), ლეიკემიური დიპის არარსებობა და ბაზოფილურ-ეოზინოფილური ასოციაცია. დაავადების დაწყებისას ჰემოგლობინის დონე შეიძლება იყოს ნორმალურ დიაპაზონში ან მომატებული და შეიძლება აღინიშნოს ზომიერი თრომბოციტოზი. აჩქარებისა და ბლასტური კრიზის ფაზაში შეიძლება განვითარდეს თრომბოციტოპენია და ანემია.
· სისხლის ქიმია: აღინიშნება LDH აქტივობის მომატება, ჰიპერურიკემია.
· მორფოლოგიური კვლევა:ძვლის ტვინში ასპირაციით ჰიპერცელულარული ძვლის ტვინი, ბლასტების, ბაზოფილების და ეოზინოფილების რაოდენობის ზრდა.
· იმუნოფენოტიპირება:ტარდება ბლასტების იმუნოფენოტიპის დასადგენად მათი სიჭარბით (20-30%-ზე მეტი).

დიფერენციალური დიაგნოზი

დიფერენციალური დიაგნოზი.
ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის დიაგნოზი კლასიკურ შემთხვევებში არ არის რთული. სირთულეები, როგორც წესი, წარმოიქმნება დაავადების საწყის პერიოდში, როდესაც ჯერ კიდევ არ არის აშკარა ლეიკემიური ცვლილებები სისხლში და ორგანოებში სისტემური მეტაპლაზიის გამოხატული ნიშნები.
დაავადების მთავარი პათოგნომონური ნიშანია ფილადელფიის ქრომოსომის (t(9;22)) და ქიმერული BCR/ABL გენის აღმოჩენა ციტოგენეტიკური გამოკვლევის დროს.
დიფერენციალური დიაგნოზი შეიძლება ჩატარდეს მიელოიდური ტიპის ლეიკოიდული რეაქციით, რომელიც ხდება სხვადასხვა ინფექციით (სეფსისი, ტუბერკულოზი) და ზოგიერთი სიმსივნე (ჰოჯკინის ლიმფომა, მყარი სიმსივნეები), აგრეთვე სხვა ქრონიკული მიელოპროლიფერაციული დაავადებები. ქრონიკული მიელოლეიკემიის ძირითადი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმებია:

• ანემიის არსებობა, რომელიც არ არის დამახასიათებელი ლეიკემიური რეაქციისთვის;
• ლეიკოგრამაში ბაზოფილების და ეოზინოფილების რაოდენობის ზრდა;
• ზოგჯერ ჰიპერთრომბოციტოზი;
• მიელოგრაფიის მონაცემები, რომლებიც მიელოიდური ლეიკემიის დროს ხასიათდება მიელოკარიოციტების რაოდენობის ზრდით და მკვეთრი გადაადგილებით მარცხნივ, ხოლო ლეიკემიური რეაქციით მიელოგრამა მცირედ იცვლება;
• სისხლის სურათის დინამიკა (ლეიკმოიდული რეაქცია ჩვეულებრივ ქრება მისი გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრით, ხოლო მიელოიდური ლეიკემიით სისხლში ცვლილებები სტაბილურად პროგრესირებს).

ბლასტური კრიზის ფაზაში დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა ჩატარდეს მწვავე ლეიკემიით. პროცესის ხანგრძლივობა, ისევე როგორც ამ შემთხვევებში ორგანოებში მეტაპლაზიის ხარისხი, არ არის გადამწყვეტი კრიტერიუმი, თუ გავითვალისწინებთ, ერთი მხრივ, ქრონიკული ლეიკემიის ადრეული გამწვავების შესაძლებლობას, როდესაც გარკვეული სირთულეები წარმოიქმნება დაავადების დადგენაში. დაავადების დაწყების დრო და კურსის ხანგრძლივობა და, მეორე მხრივ, მწვავე ლეიკემიის არსებობა გახანგრძლივებული კურსით, რომლის დროსაც ღვიძლი და ელენთა მნიშვნელოვნად გადიდებულია. ასეთ შემთხვევებში, დიფერენციალური დიაგნოზის ძლიერი მხარეა სისხლის სურათის გარკვეული განსხვავება:

• ქრონიკული მიელოზის დროს შუალედური ფორმების არსებობა "ძლიერ" ელემენტებსა და მომწიფებულ გრანულოციტებს შორის, ხოლო "ლეიკემიური უფსკრული" დამახასიათებელია მწვავე ლეიკემიისთვის;
• ეოზინოფილურ-ბაზოფილური ასოციაციის არსებობა, რომელიც არ არის მწვავე ლეიკემიის დროს;
• ზოგჯერ აღინიშნება ქრონიკული მიელოზის ჰიპერთრომბოციტოზის დროს, ხოლო მწვავე ლეიკემიის დროს უკვე თავიდანვე აღინიშნება თრომბოციტოპენია.

ქრონიკულ მიელოპროლიფერაციულ დაავადებებთან (იდიოპათიური მიელოფიბროზი, ერითრემია) დიფერენციალური დიაგნოზისთვის გადამწყვეტ როლს თამაშობს ციტოგენეტიკური და მოლეკულური გენეტიკური კვლევები.

მკურნალობა

მკურნალობის მიზნები:
ჰემატოლოგიური რემისიის, ციტოგენეტიკური და მოლეკულური პასუხის მიღება.

მკურნალობის ტაქტიკა:

არანარკოტიკული მკურნალობა.
რეჟიმი:ზოგადი დაცვა.
დიეტა:ნეიტროპენიით დაავადებულებს ურჩევენ არ დაიცვან კონკრეტული დიეტა ( მტკიცებულების დონე B).

ტრანსფუზიის მხარდაჭერა
აფერეზის ვირუსით ინაქტივირებული, სასურველია დასხივებული, თრომბოციტების პროფილაქტიკური გადასხმა ტარდება მაშინ, როდესაც თრომბოციტოპენია არის 10x109/ლ-ზე ნაკლები ან 20x109/ლ-ზე ნაკლები სიცხის ან დაგეგმილი ინვაზიური პროცედურების შემთხვევაში. (მტკიცებულების დონე D)
თრომბოციტების ტრანსფუზიის მიმართ რეზისტენტულ პაციენტებში აუცილებელია HLA ანტისხეულების სკრინინგი და თრომბოციტების ინდივიდუალური შერჩევა.
ლეიკოფილტრირებული, სასურველია დასხივებული სისხლის წითელი უჯრედების გადასხმა ხორციელდება ანემიის ცუდი ტოლერანტობის არსებობისას (სისუსტე, თავბრუსხვევა, ტაქიკარდია), განსაკუთრებით სიმპტომების არსებობისას დასვენების დროს. (მტკიცებულების დონე D)
ტრანსფუზიური თერაპიის ჩვენებები განისაზღვრება ძირითადად კლინიკური გამოვლინებით თითოეული პაციენტისთვის ინდივიდუალურად, ასაკის, თანმხლები დაავადებების, ქიმიოთერაპიის ტოლერანტობის და მკურნალობის წინა ეტაპებზე გართულებების განვითარების გათვალისწინებით.
ჩვენებების განსაზღვრის ლაბორატორიული მაჩვენებლები მეორეხარისხოვანია, ძირითადად თრომბოციტების კონცენტრატის პროფილაქტიკური ტრანსფუზიის საჭიროების შესაფასებლად.
ტრანსფუზიის ჩვენებები ასევე დამოკიდებულია ქიმიოთერაპიის კურსის შემდეგ დროზე - მხედველობაში მიიღება მაჩვენებლების პროგნოზირებული შემცირება მომდევნო რამდენიმე დღის განმავლობაში.
ერითროციტების მასა/სუსპენზია (მტკიცებულების დონედ):
· ჰემოგლობინის დონის გაზრდა არ არის საჭირო, სანამ ნორმალური რეზერვები და კომპენსაციის მექანიზმები საკმარისია ქსოვილების ჟანგბადის მოთხოვნილების დასაკმაყოფილებლად;
ქრონიკული ანემიის დროს არსებობს სისხლის წითელი უჯრედების მედიის ტრანსფუზიის მხოლოდ ერთი ჩვენება - სიმპტომური ანემია (გამოიხატება ტაქიკარდიით, ქოშინით, სტენოკარდიით, სინკოპეით, დენოვო დეპრესიით ან ST ამაღლებით);
· 30 გ/ლ-ზე ნაკლები ჰემოგლობინის დონე ერითროციტების ტრანსფუზიის აბსოლუტური ჩვენებაა;
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის და ფილტვების დეკომპენსირებული დაავადებების არარსებობის შემთხვევაში, ჰემოგლობინის დონე შეიძლება იყოს ერითროციტების პროფილაქტიკური ტრანსფუზიის ჩვენება ქრონიკული ანემიის დროს:

თრომბოციტების კონცენტრატი (მტკიცებულების დონედ):
· თუ თრომბოციტების დონე 10 x 10 9/ლ-ზე ნაკლებია, ტარდება აფერეზის თრომბოციტების ტრანსფუზია, რათა შენარჩუნდეს მათი დონე მინიმუმ 30-50 x 10 9/ლ, განსაკუთრებით კურსის პირველი 10 დღის განმავლობაში.
· ჰემორაგიული გართულებების მაღალი რისკის არსებობისას (60 წელზე მეტი ასაკი, კრეატინინის მომატება 140 მკმოლ/ლ-ზე მეტი), აუცილებელია თრომბოციტების დონის შენარჩუნება 20 x10 9/ლ-ზე მეტი.

ახლად გაყინული პლაზმა (მტკიცებულების დონედ):
· FFP ტრანსფუზია ტარდება სისხლდენის მქონე პაციენტებში ან ინვაზიურ ინტერვენციამდე;
· პაციენტები INR ³2.0 (ნეიროქირურგიული ჩარევებისთვის ³1.5) განიხილება, როგორც FFP ტრანსფუზიის კანდიდატები ინვაზიური პროცედურების დაგეგმვისას.

სამედიცინო მკურნალობა:
გამოკვლევის დროს, ციტოგენეტიკური კვლევის შედეგებამდე, რომელიც დაადასტურებს Ph + ქრომოსომის ძვლის ტვინის უჯრედებში, პაციენტს ენიშნება ჰიდროქსიურეა. პრეპარატის დოზა განისაზღვრება ლეიკოციტების რაოდენობისა და პაციენტის წონის გათვალისწინებით. 100 x10 9/ლ-ზე მეტი ლეიკოციტოზით, ჰიდრეა ინიშნება 50 მკგ/კგ დოზით დღეში. გარდა ამისა, სისხლში ლეიკოციტების რაოდენობის შემცირებით, ჰიდრეას დოზა მცირდება: ლეიკოციტოზით 40-100 x10 9/ლ ინიშნება 40 მგ/კგ, 20-40 x 10 9/ლ – 30 მგ. / კგ, 5 - 20 x 10 9 / ლ - 20 მგ / კგ დღეში.
Imatinib შეიძლება დაიწყოს WBC ნებისმიერი რაოდენობის დროს. იმატინიბი ინიშნება (ქრონიკულ ფაზაში) დოზით 400 მგ/დღეში პერორალურად ჭამის შემდეგ.
სტაბილური შედეგების მისაღებად, იმატინიბის მიღება უნდა იყოს მუდმივი, ხანგრძლივი. იმატინიბის დოზები რეგულირდება გართულებების სიმძიმის მიხედვით. აუცილებელია ამ პაციენტში თერაპიის ტოქსიკურობის გათვალისწინება (ცხრილი 2).

ცხრილი 2. ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის მასშტაბი

ინდექსი	ტოქსიკურობის ხარისხი
	0	1	2	3	4
ლეიკოციტები	≥4.0×10 9 /ლ	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
თრომბოციტები	ნორმა	75.0-ნორმა	50-74,9	25,0-49,0	25-ზე ნაკლები
ჰემოგლობინი	ნორმა	100-ნორმა	80-100	65-79	65-ზე ნაკლები
გრანულოციტები	≥2.0×10 9 /ლ	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	0.5-ზე ნაკლები

CML-ის ქრონიკულ ფაზაში პრეპარატი მიიღება განუწყვეტლივ. მკურნალობის შეფერხებები უნდა მოხდეს მძიმე ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის ³3 ხარისხის განვითარებით.
მკურნალობა განახლდება, როდესაც აღდგება კლინიკური და ჰემატოლოგიური პარამეტრები (ნეიტროფილები > 1,5 ათასი/მკლ, თრომბოციტები > 75 ათასი/მკლ). ტოქსიკურობის მოხსნის შემდეგ, იმატინიბი 400 მგ განახლდება, თუ მკურნალობა შეწყვეტილია 2 კვირაზე ნაკლები ვადით. ციტოპენიის განვითარების განმეორებითი ეპიზოდებით ან თუ ისინი გაგრძელდება 2 კვირაზე მეტ ხანს, შესაძლებელია იმატინიბის დოზის შემცირება 300 მგ/დღეში. იმატინიბის დოზის შემდგომი შემცირება არ არის მიზანშეწონილი. მისი თერაპიული კონცენტრაციის მიღწევა სისხლში შეუძლებელია. ამიტომ, ციტოპენიის განმეორებით ეპიზოდებთან ერთად, ხდება შესვენება იმატინიბით მკურნალობაში. კლინიკური და ჰემატოლოგიური პარამეტრების სტაბილიზაციასთან ერთად 1-3 თვეში აუცილებელია განიხილოს პრეპარატის 400 მგ დოზით განახლების საკითხი.
პაციენტები, რომლებიც ადრე იღებდნენ გრძელვადიან პერიოდში ბუსულფანირეკომენდებულია მიღების გაგრძელება ბუსულფანი(იმატინიბით თერაპიაზე გადასვლა არაეფექტურია მიელოსუპრესიის შესაძლებლობის გამო).
პაციენტების მკურნალობის ტაქტიკა იმატინიბის მიმართ შეუწყნარებლობის ან თერაპიაზე არასაკმარისი პასუხის, აგრეთვე აჩქარების და ბლასტური კრიზის ფაზაში წარმოდგენილია ცხრილში 2, პასუხის კრიტერიუმები ცხრილებში 4 და 5.

ქრონიკული ფაზა
1 ხაზი	ყველა პაციენტი	იმატინიბი 4 400 მგ დღეში
მე-2 ხაზი (იმატინიბის შემდეგ)	ტოქსიკურობა, შეუწყნარებლობა	დასატინიბი ან ნილოტინიბი
	არაოპტიმალური პასუხი	გააგრძელეთ იმატინიბი წინა ან უფრო მაღალი დოზებით, დასატინიბი ან ნილოტინიბი
	Არანაირი რეაგირება არ	დასატინიბი ან ნილოტინიბი AlloHSCT პროგრესირებით აჩქარებამდე ან ბლასტურ კრიზისამდე და T315I მუტაციის თანდასწრებით
მე-3 ხაზი	სუოპტიმალური პასუხი დასატინიბზე ან ნილოტინიბზე	გააგრძელეთ დასატინიბი ან ნილოტინიბი. იმატინიბისადმი წინარე რეზისტენტობის მქონე პაციენტებში, მუტაციების არსებობა პაციენტებში EBMT ქულები ≤2, განიხილეთ ალო-TKM
	არანაირი პასუხი დასატინიბზე ან ნილოტინიბზე	alloTKM
აჩქარების და აფეთქების კრიზისის ფაზა
1-ლი ხაზის თერაპია	პაციენტები, რომლებმაც არ მიიღეს TKI	იმატინიბი 600 მგ ან 800 მგ ან დასატინიბი 140 მგ ან ნილოტინიბი 400 მგ ორჯერ დღეში, რასაც მოჰყვება ალო-BMT
მე-2 ხაზის თერაპია	პაციენტები, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ იმატინიბით	AlloTKM, nilotinib ან dasatinib თერაპია

4 მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს CML-ის ქრონიკულ ფაზაში შეუძლიათ გამოიყენონ ნილოტინიბი და დასატინიბი თერაპიის პირველ რიგში (საერთო ქულით >1.2 Socal et al-ის მიერ, >1480 EURO-ს მიხედვით, >87 EUTOS-ის მიხედვით - ქულების კალკულატორი http:/ /www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html, ან http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score/index_eng.html). პრეპარატი შეირჩევა შემდეგი სქემის მიხედვით (მტკიცებულების დონედ) .

წამლების დოზები(მტკიცებულების დონე A):
იმატინიბი 400 მგ/დღეში;
ნილოტინიბი 300 მგ/დღეში;
დასატინიბი 100 მგ/დღეში

ამბულატორიულ საფუძველზე ჩატარებული სამედიცინო მკურნალობა:
− აუცილებელი მედიკამენტების სია გამოშვების ფორმის მითითებით (გამოყენების 100% ალბათობით):

ანტინეოპლასტიკური და იმუნოსუპრესიული პრეპარატები
- იმატინიბი 100 მგ, კაფსულები;
− ნილოტინიბი 200 მგ კაფსულები;
− დასატინიბი* 70 მგ ტაბლეტები;
- ჰიდროქსიკარბამიდი 500 მგ, კაფსულები;
- ალოპურინოლი 100 მგ, ტაბლეტები.

წამლები, რომლებიც ამცირებენ კიბოს საწინააღმდეგო პრეპარატების ტოქსიკურ ეფექტს
· ფილგრასტიმი, საინექციო ხსნარი 0,3 მგ/მლ, 1 მლ;
ონდანსეტრონი, საინექციო 8 მგ/4 მლ.

ანტიბაქტერიული აგენტები
აზითრომიცინი, ტაბლეტი/კაფსულა, 500 მგ;
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა, შემოგარსული ტაბლეტი, 1000 მგ;
ლევოფლოქსაცინი, ტაბლეტი, 500 მგ;
მოქსიფლოქსაცინი, ტაბლეტი, 400 მგ;
ოფლოქსაცინი, ტაბლეტი, 400 მგ;
ციპროფლოქსაცინის ტაბლეტი, 500 მგ;
მეტრონიდაზოლი, ტაბლეტი, 250 მგ;
მეტრონიდაზოლი, სტომატოლოგიური გელი 20გ;
ერითრომიცინი, 250 მგ ტაბლეტი.

ანიდულაფუნგინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის, 100 მგ/ფლაკონი;
ვორიკონაზოლის ტაბლეტი, 50 მგ;

კლოტრიმაზოლი, გარეგანი გამოყენების ხსნარი 1% 15მლ;
ფლუკონაზოლი, კაფსულა/ტაბლეტი 150 მგ.

აციკლოვირი, ტაბლეტი, 400 მგ;



ფამციკლოვირის ტაბლეტები 500 მგ

სულფამეთოქსაზოლი/ტრიმეტოპრიმი 480 მგ ტაბლეტი.

ხსნარები, რომლებიც გამოიყენება წყლის, ელექტროლიტური და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევების გამოსასწორებლად

· დექსტროზა, საინფუზიო ხსნარი 5% 250მლ;
ნატრიუმის ქლორიდი, საინფუზიო ხსნარი 0,9% 500 მლ.

ჰეპარინი, საინექციო 5000 სე/მლ, 5 მლ; (კათეტერის გამორეცხვისთვის)


რივაროქსაბანის ტაბლეტი.
· ტრანექსამის მჟავა, კაფსულა/ტაბლეტი 250 მგ;

ამბროქსოლი, პერორალური და საინჰალაციო ხსნარი, 15მგ/2მლ, 100მლ;

ატენოლოლი, ტაბლეტი 25 მგ;
აცეტილსალიცილის მჟავა, 50 მგ, 100 მგ ტაბლეტები



დროტავერინი, ტაბლეტი 40 მგ;

· ლაქტულოზა, სიროფი 667გ/ლ, 500მლ;

ლიზინოპრილი 5მგ ტაბლეტი
მეთილპრედნიზოლონი, ტაბლეტი, 16 მგ;

ომეპრაზოლი 20 მგ კაფსულა;

პრედნიზოლონი, ტაბლეტი, 5 მგ;


ტორასემიდი, 10მგ ტაბლეტი;
ფენტანილი, ტრანსდერმალური თერაპიული სისტემა 75 მკგ/სთ; (ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ კიბოს პაციენტებში)

ქლორჰექსიდინი, ხსნარი 0.05% 100მლ;

სამედიცინო მკურნალობა საავადმყოფოს დონეზე:
- აუცილებელი მედიკამენტების სია გამოშვების ფორმის მითითებით (გამოყენების 100% ალბათობით):
იმატინიბი 100 მგ კაფსულები
ნილოტინიბი 200 მგ კაფსულები
დასატინიბი* 70მგ ტაბლეტები;
ჰიდროქსიკარბამიდი 500 მგ კაფსულები.

- დამატებითი მედიკამენტების სია გამოშვების ფორმის მითითებით (გამოყენების ალბათობა 100%-ზე ნაკლები):

მედიკამენტები, რომლებიც ასუსტებენ კიბოს საწინააღმდეგო პრეპარატების ტოქსიკურ ეფექტს:
. ფილგრასტიმი, საინექციო 0.3 მგ/მლ, 1 მლ;
. ონდანსეტრონი, საინექციო 8 მგ/4 მლ;
. ალოპურინოლი 100 მგ ტაბლეტები.

ანტიბაქტერიული აგენტები:
აზითრომიცინი, ტაბლეტი/კაფსულა, 500 მგ; ლიოფილიზებული ფხვნილი ინტრავენური საინფუზიო ხსნარისთვის, 500 მგ;
ამიკაცინი, საინექციო ფხვნილი, 500 მგ/2 მლ ან საინექციო ხსნარის ფხვნილი, 0,5 გ;
ამოქსიცილინი/კლავულანის მჟავა, შემოგარსული ტაბლეტი, 1000 მგ; ფხვნილი ხსნარის ინტრავენური და ინტრამუსკულარული შეყვანისთვის 1000 მგ + 500 მგ;
ვანკომიცინი, ფხვნილი/ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარისთვის 1000 მგ;
· გენტამიცინი, საინექციო ხსნარი 80მგ/2მლ 2მლ;
იმიპინემი, ცილასტატინის ფხვნილი საინფუზიო ხსნარისთვის, 500 მგ/500 მგ;
ნატრიუმის კოლისტიმეტატი*, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარისთვის 1 მილიონი ე/ფლაკონი;
ლევოფლოქსაცინი, საინფუზიო ხსნარი 500 მგ/100 მლ; ტაბლეტი, 500 მ;
ლინეზოლიდი, საინფუზიო ხსნარი 2 მგ/მლ;
მეროპენემი, ლიოფილიზატი/საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1.0 გ;
მეტრონიდაზოლი, ტაბლეტი, 250 მგ, საინფუზიო ხსნარი 0.5% 100მლ, სტომატოლოგიური გელი 20გრ;
მოქსიფლოქსაცინი, ტაბლეტი, 400 მგ, საინფუზიო ხსნარი 400 მგ/250 მლ;
ოფლოქსაცინი, ტაბლეტი, 400 მგ, საინფუზიო ხსნარი 200 მგ/100 მლ;
პიპერაცილინი, ტაზობაქტამის ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 4,5 გ;
· ტიგეციკლინი*, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 50 მგ/ფლაკონი;
ტიკარცილინი/კლავულანის მჟავა, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინფუზიო ხსნარისთვის 3000მგ/200მგ;
ცეფეპიმი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ, 1000 მგ;
ცეფოპერაზონი, სულბაქტამის ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 2 გ;
· ციპროფლოქსაცინი, საინფუზიო ხსნარი 200 მგ/100 მლ, 100 მლ, ტაბლეტი 500 მგ;
ერითრომიცინი, 250 მგ ტაბლეტი;
ერტაპენემის ლიოფილიზატი, ინტრავენური და ინტრამუსკულური ინექციების ხსნარისთვის 1 გ.

სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები
ამფოტერიცინი B*, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის, 50 მგ/ფლაკონი;
ანიდულოფუნგინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის, 100 მგ/ფლაკონი;
ვორიკონაზოლი, საინფუზიო ხსნარის ფხვნილი 200 მგ/ფლაკონი, ტაბლეტი 50 მგ;
· იტრაკონაზოლი, პერორალური ხსნარი 10 მგ/მლ 150.0;
კასპოფუნგინი, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარისთვის 50 მგ;
კლოტრიმაზოლი, გარე გამოყენების კრემი 1% 30გრ, 15მლ;
· მიკაფუნგინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 50 მგ, 100 მგ;
ფლუკონაზოლი, კაფსულა/ტაბლეტი 150 მგ, საინფუზიო ხსნარი 200 მგ/100 მლ, 100 მლ.

ანტივირუსული პრეპარატები
აციკლოვირი, გარე გამოყენების კრემი, 5% - 5.0, ტაბლეტი 400 მგ;
აციკლოვირი, საინფუზიო ხსნარის ფხვნილი, 250 მგ;
აციკლოვირი, გარე გამოყენების კრემი, 5% - 5.0;
ვალაციკლოვირი, ტაბლეტი, 500 მგ;
ვალგანციკლოვირი, ტაბლეტი, 450 მგ;
· განციკლოვირი*, საინფუზიო ხსნარის ლიოფილიზატი 500 მგ;
ფამციკლოვირი, ტაბლეტები, 500 მგ №14.

პნევმოციტოზის დროს გამოყენებული მედიკამენტები
სულფამეთოქსაზოლი/ტრიმეტოპრიმი, საინფუზიო ხსნარის კონცენტრატი (80მგ+16მგ)/მლ, 5მლ, 480მგ ტაბლეტი.

დამატებითი იმუნოსუპრესიული პრეპარატები:
დექსამეტაზონი, საინექციო 4 მგ/მლ 1 მლ;
· მეთილპრედნიზოლონი, ტაბლეტი, 16 მგ, საინექციო, 250 მგ;
პრედნიზოლონი, ინექცია 30 მგ/მლ 1 მლ, ტაბლეტი 5 მგ.

ხსნარები, რომლებიც გამოიყენება წყლის, ელექტროლიტური და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევების გამოსასწორებლად, პარენტერალური კვებისათვის
ალბუმინი, საინფუზიო ხსნარი 10%, 100 მლ, 20% 100 მლ;
· საინექციო წყალი, საინექციო ხსნარი 5 მლ;
დექსტროზა, საინფუზიო ხსნარი 5% - 250 მლ, 5% - 500 მლ, 40% - 10 მლ, 40% - 20 მლ;
· კალიუმის ქლორიდი, ინტრავენური შეყვანის ხსნარი 40 მგ/მლ, 10 მლ;
· კალციუმის გლუკონატი, საინექციო ხსნარი 10%, 5 მლ;
· კალციუმის ქლორიდი, საინექციო ხსნარი 10% 5 მლ;
მაგნიუმის სულფატი, საინექციო 25% 5 მლ;
მანიტოლი, საინექციო 15% -200.0;
ნატრიუმის ქლორიდი, საინფუზიო ხსნარი 0.9% 500მლ, 250მლ;
ნატრიუმის ქლორიდი, კალიუმის ქლორიდი, ნატრიუმის აცეტატის საინფუზიო ხსნარი 200 მლ, 400 მლ, 200 მლ ფლაკონში;
· ნატრიუმის ქლორიდი, კალიუმის ქლორიდი, ნატრიუმის აცეტატის საინფუზიო ხსნარი 400მლ;
ნატრიუმის ქლორიდი, კალიუმის ქლორიდი, ნატრიუმის ბიკარბონატის საინფუზიო ხსნარი 400მლ;
L-ალანინი, L-არგინინი, გლიცინი, L-ჰისტიდინი, L-იზოლეიცინი, L-ლეიცინი, L-ლიზინის ჰიდროქლორიდი, L-მეთიონინი, L-ფენილალანინი, L-პროლინი, L-სერინი, L-ტრეონინი, L-ტრიპტოფანი , L-ტიროზინი, L-ვალინი, ნატრიუმის აცეტატის ტრიჰიდრატი, ნატრიუმის გლიცეროფოსფატის პენტიჰიდრატი, კალიუმის ქლორიდი, მაგნიუმის ქლორიდის ჰექსაჰიდრატი, გლუკოზა, კალციუმის ქლორიდის დიჰიდრატი, ზეითუნის და სოიოს ზეთის ნარევის ემულსია ინფ.
ჰიდროქსიეთილის სახამებელი (პენტა სახამებელი), საინფუზიო ხსნარი 6% 500 მლ;
ამინომჟავის კომპლექსი, საინფუზიო ემულსია, რომელიც შეიცავს ზეითუნის და სოიოს ზეთების ნარევს 80:20 თანაფარდობით, ამინომჟავის ხსნარი ელექტროლიტებით, დექსტროზის ხსნარი, ჯამური კალორიული შემცველობით 1800 კკალ 1 500 მლ სამ ცალი კონტეინერი.

ინტენსიური თერაპიისთვის გამოყენებული მედიკამენტები (კარდიოტონური პრეპარატები სეპტიური შოკის სამკურნალოდ, მიორელაქსანტები, ვაზოპრესორები და ანესთეტიკები):
ამინოფილინი, საინექციო 2,4%, 5 მლ;
· ამიოდარონი, საინექციო, 150 მგ/3 მლ;
ატენოლოლი, ტაბლეტი 25 მგ;
ატრაკურიუმის ბეზილატი, საინექციო ხსნარი, 25 მგ/2,5 მლ;
ატროპინი, საინექციო ხსნარი, 1 მგ/მლ;
დიაზეპამი, ინტრამუსკულური და ინტრავენური გამოყენების ხსნარი 5 მგ/მლ 2 მლ;
დობუტამინი*, საინექციო 250 მგ/50,0 მლ;
· დოფამინი, ხსნარი/კონცენტრატი საინექციო ხსნარისთვის 4%, 5 მლ;
რეგულარული ინსულინი;
· კეტამინი, საინექციო ხსნარი 500 მგ/10 მლ;
· მორფინი, საინექციო ხსნარი 1% 1მლ;
ნორეპინეფრინი*, ინექცია 20 მგ/მლ 4.0;
· პიპეკურონიუმის ბრომიდი, ლიოფილიზებული საინექციო ფხვნილი 4 მგ;
პროპოფოლი, ემულსია ინტრავენური შეყვანისთვის 10 მგ/მლ 20 მლ, 50 მლ;
როკურონიუმის ბრომიდი, ინტრავენური შეყვანის ხსნარი 10 მგ/მლ, 5 მლ;
ნატრიუმის თიოპენტალი, ფხვნილი ინტრავენური შეყვანის ხსნარისთვის 500 მგ;
· ფენილეფრინი, საინექციო ხსნარი 1% 1მლ;
ფენობარბიტალი, ტაბლეტი 100 მგ;
ადამიანის ნორმალური იმუნოგლობულინი, საინფუზიო ხსნარი;
ეპინეფრინი, ინექცია 0,18% 1 მლ.

მედიკამენტები, რომლებიც გავლენას ახდენენ სისხლის კოაგულაციის სისტემაზე
ამინოკაპრონის მჟავა, ხსნარი 5% -100 მლ;
. ანტი-ინჰიბიტორული კოაგულანტი კომპლექსი, ლიოფილიზებული საინექციო ფხვნილი, 500 სე;
. აცეტილსალიცილის მჟავა, 50 მგ, 100 მგ, ტაბლეტები
ჰეპარინი, საინექციო 5000 სე/მლ, 5 მლ;
ჰემოსტატიკური ღრუბელი, ზომა 7*5*1, 8*3;
ნადროპარინი, ინექცია წინასწარ შევსებულ შპრიცებში, 2850 სე ანტი-Xa/0.3 მლ, 5700 სე ანტი-Xa/0.6 მლ;
ენოქსაპარინი, საინექციო ხსნარი შპრიცებში 4000 ანტი-Xa სე/0,4 მლ, 8000 ანტი-Xa სე/0,8 მლ.

სხვა მედიკამენტები
ბუპივაკაინი, საინექციო 5 მგ/მლ, 4 მლ;
ლიდოკაინი, საინექციო ხსნარი, 2%, 2 მლ;
პროკაინი, საინექციო 0,5%, 10 მლ;
ადამიანის იმუნოგლობულინის ნორმალური ხსნარი ინტრავენური შეყვანისთვის 50 მგ/მლ - 50 მლ;
· ომეპრაზოლი, კაფსულა 20 მგ, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 40 მგ;
ფამოტიდინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 20 მგ;
ამბროქსოლი, საინექციო ხსნარი - 15 მგ/2 მლ, პერორალური მიღებისა და ინჰალაციის ხსნარი - 15 მგ/2 მლ, 100 მლ;
ამლოდიპინი 5 მგ ტაბლეტი/კაფსულა;
აცეტილცისტეინი, ფხვნილი პერორალური ხსნარისთვის, 3 გ;
ჰეპარინი, გელი ტუბში 100000ED 50გ;
დექსამეტაზონი, თვალის წვეთები 0,1% 8 მლ;
დიფენჰიდრამინი, საინექციო 1% 1 მლ;
დროტავერინი, საინექციო 2%, 2 მლ;
კაპტოპრილი, ტაბლეტი 50 მგ;
· კეტოპროფენი, საინექციო ხსნარი 100 მგ/2 მლ;
· ლაქტულოზა, სიროფი 667 გ/ლ, 500 მლ;
ლევომიცეტინი, სულფადიმეტოქსინი, მეთილურაცილი, ტრიმეკაინის მალამო გარე გამოყენებისათვის 40გრ;
ლიზინოპრილი 5მგ ტაბლეტი
მეთილურაცილი, ადგილობრივი გამოყენების მალამო ტუბში 10% 25გ;
ნაფაზოლინი, ცხვირის წვეთები 0.1% 10მლ;
ნიკერგოლინი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად 4 მგ;
პოვიდონი-იოდი, გარეგანი გამოყენების ხსნარი 1ლ;
სალბუტამოლი, ნებულაიზერის ხსნარი 5მგ/მლ-20მლ;
დიოქტაედრული სმექტიტი, პერორალური სუსპენზიის ფხვნილი 3.0 გ;
სპირონოლაქტონი, 100 მგ კაფსულა;
ტობრამიცინი, თვალის წვეთები 0,3% 5 მლ;
ტორასემიდი, 10მგ ტაბლეტი;
· ტრამადოლი, საინექციო ხსნარი 100 მგ/2 მლ;
ტრამადოლი, კაფსულა 50 მგ, 100 მგ;
ფენტანილი, ტრანსდერმალური თერაპიული სისტემა 75 მკგ/სთ (ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ კიბოს პაციენტებში);
ფოლიუმის მჟავა, ტაბლეტი, 5 მგ;
ფუროსემიდი, საინექციო ხსნარი 1% 2 მლ;
ქლორამფენიკოლი, სულფადიმეტოქსინი, მეთილურაცილი, ტრიმეკაინის მალამო გარე გამოყენებისათვის 40გრ;
ქლორჰექსიდინი, ხსნარი 0.05% 100მლ
ქლოროპირამინი, საინექციო 20 მგ/მლ 1 მლ.

გადაუდებელი დახმარების სტადიაზე გათვალისწინებული წამლის მკურნალობა:არ განხორციელებულა.

სხვა სახის მკურნალობა:

ამბულატორიულ დონეზე გათვალისწინებული სხვა სახის მკურნალობა:არ ვრცელდება.

სტაციონარულ დონეზე მოწოდებული სხვა სახის მკურნალობა:

ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა.
ჰემატოპოეზის ღეროვანი უჯრედების ალოგენური ტრანსპლანტაციის ჩატარებამ შეიძლება გამოიწვიოს განკურნება CML-ით დაავადებულ პაციენტებში. თუმცა, ამ ტიპის მკურნალობა გამოიყენება CML-ით დაავადებულ რამდენიმე პაციენტში, გართულებებისა და სიკვდილიანობის მაღალი რისკის გათვალისწინებით.
დიაგნოზის დასმისას და CML-ით დაავადებულთა მკურნალობის პროცესში აუცილებელია გავითვალისწინოთ პროგნოზული ფაქტორები, რომლებიც განსაზღვრავენ პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობას და პროგნოზს.
CML-ით დაავადებულ პაციენტებში ფარდობითი რისკი შეიძლება საჭირო გახდეს თერაპიის დაწყებამდე.

პროგნოზული სკალები CML-ით დაავადებულთათვის:

	სოკალი და სხვ.	ევრო	EUTOS[21 ]
ასაკი (წლები)	0.116 (ასაკი-43.4)	0.666 თუ 50 წელზე უფროსია	Არ გამოიყენება
ელენთის ზომა (სმ) პალპაცია ნეკნის თაღის ქვემოთ	0,345 x (ელენთა-7,51)	0,042 x დიმ. ელენთა	4 x ზომა ელენთა
თრომბოციტები (x10 9 / ლ)	0.188 x [(თრომბოციტები/700) 2 -0.563]	1.0956 თუ თრომბოციტები ≥1500	Არ გამოიყენება
აფეთქებები სისხლში, %	0,887× (აფეთქებები-2,1)	0.0584 x აფეთქებები	Არ გამოიყენება
ბაზოფილები სისხლში, %	Არ გამოიყენება	0.20399 თუ ბაზოფილები 3-ზე მეტია	7 x ბაზოფილები
ეოზინოფილები სისხლში, %	Არ გამოიყენება	0.0413 x ეოზინოფილები	Არ გამოიყენება
შედარებითი რისკი	ჯამის მაჩვენებელი	თანხა x 1000	ჯამი
მოკლე	<0,8	≤780	≤87
შუალედური	0,8-1,2	781-1480	Არ გამოიყენება
მაღალი	>1,2	>1480	>87

Hammersmith მე-2 თაობის TKI პასუხის პროგნოზული სკალა

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ეტაპზე გათვალისწინებული სხვა სახის მკურნალობა:არ ვრცელდება.

ქირურგიული ჩარევა:

ქირურგიული ჩარევა ხორციელდება ამბულატორიულ საფუძველზე:არ განხორციელებულა.

ქირურგიული ჩარევა ხორციელდება საავადმყოფოში:
ინფექციური გართულებებისა და სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის განვითარებით, პაციენტებს შეიძლება ჩაუტარდეთ ქირურგიული ჩარევა გადაუდებელი ჩვენებების გამო.

მკურნალობის ეფექტურობის ინდიკატორები

მკურნალობაზე რეაგირებისა და მონიტორინგის კრიტერიუმები.

რეაგირების კატეგორია	განმარტება	Მონიტორინგი
ჰემატოლოგიური სრული	თრომბოციტები<450х10 9 /л ლეიკოციტები<10 х10 9 /л არ არის გაუაზრებელი გრანულოციტები, ბაზოფილები<5% ელენთა არ არის პალპაციური	პირველადი დიაგნოზის დროს, შემდეგ ყოველ 15 დღეში ერთხელ, სანამ არ მიიღწევა სრული ჰემატოლოგიური პასუხი, შემდეგ ყოველ 3 თვეში
ციტოგენეტიკური სრული (CCgR) 5 ნაწილობრივი (PCgR) Პატარა Მინიმალური არა	არავითარი მეტაფაზები Ph 1-35% Ph+ მეტაფაზები 36-65% Ph+ მეტაფაზები 66-95% Ph+ მეტაფაზები >95% Ph+ მეტაფაზები	დიაგნოზის დროს, 3 თვე, 6 თვე, შემდეგ ყოველ 6 თვეში ერთხელ CCgR-ის მიღწევამდე, შემდეგ ყოველ 12 თვეში, თუ რეგულარული მოლეკულური მონიტორინგი არ არის ხელმისაწვდომი. გამოკვლევა ყოველთვის უნდა ჩატარდეს მკურნალობის წარუმატებლობის (პირველადი ან მეორადი რეზისტენტობის) და აუხსნელი ანემიის, თრომბოციტოპენიის და ლეიკოპენიის დროს.
მოლეკულური სრული (CMR) დიდი (MMR)	BCR-ABL mRNA ტრანსკრიპტი არ არის გამოვლენილი რაოდენობრივი RT-PCR და/ან ჩადგმული PCR-ით ადექვატური ხარისხის მქონე სისხლის ორ ნიმუშში (მგრძნობელობა > 104) BCR-ABL-ის თანაფარდობა ABL≤0.1% საერთაშორისო მასშტაბის მიხედვით	RT-Q-PCR: ყოველ 3 თვეში MMR-ის მიღწევამდე, შემდეგ მინიმუმ 6 თვეში ერთხელ მუტაციის ანალიზი: ტარდება არაოპტიმალური პასუხის ან მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევაში, ყოველთვის სხვა TKI-ზე გადასვლამდე

5 თუ მეტაფაზების რაოდენობა არასაკმარისია, ციტოგენეტიკური პასუხის ხარისხი შეიძლება შეფასდეს FISH-ის შედეგებით (მინიმუმ 200 ბირთვი). CCgR BCR-ABL დადებითი ბირთვებისთვის<1%.

ოპტიმალური, არაოპტიმალური პასუხების განსაზღვრა, მკურნალობის წარუმატებლობა პირველად პაციენტებში ქრონიკული ფაზის CML-ით, რომლებიც იღებდნენ იმატინიბს 400 მგ/დღეში.

დრო	ოპტიმალური პასუხი	არაოპტიმალური პასუხი	მკურნალობის წარუმატებლობა	ყურადღება!
პირველადი დიაგნოზი	-	-	-	მაღალი რისკის CSA/Ph+
3 თვე	CHR, არანაკლებ მცირე ციტოგენეტიკური პასუხი	არ არის ციტოგენეტიკური პასუხი	CHR-ზე ნაკლები	-
6 თვე	არანაკლებ PCgR	PCgR-ზე ნაკლები	არ არის CgR	-
12 თვე	CCgR	PCgR	PCgR-ზე ნაკლები	ნაკლები MMR
18 თვე	MMR	ნაკლები MMR	CCgR-ზე ნაკლები	-
თერაპიის დროს ნებისმიერ დროს	სტაბილური ან მზარდი MMR	MMR-ის დაკარგვა, მუტაციები	CHR დაკარგვა, CCgR დაკარგვა, მუტაციები, CCA/Ph+	ტრანსკრიპტის გაძლიერება CCA/Ph+

ცხრილი 6 მეორე თაობის TKI-ებით მკურნალობაზე პასუხის განსაზღვრა, როგორც მეორე ხაზის თერაპია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რეზისტენტობა იმატინიბის მიმართ.

სამკურნალოდ გამოყენებული წამლები (აქტიური ნივთიერებები).

ჰემოსტატიკური ღრუბელი

აზითრომიცინი (აზითრომიცინი)

ალოპურინოლი (ალოპურინოლი)

ადამიანის ალბუმინი (ადამიანის ალბუმინი)

ამბროქსოლი (ამბროქსოლი)

ამიკაცინი (ამიკაცინი)

ამინოკაპრონის მჟავა (ამინოკაპრონის მჟავა)

ამინომჟავები პარენტერალური კვებისათვის + სხვა მედიკამენტები (ცხიმოვანი ემულსიები + დექსტროზა + მულტიმინერალური)

ამინოფილინი (ამინოფილინი)

ამიოდარონი (ამიოდარონი)

ამლოდიპინი (ამლოდიპინი)

ამოქსიცილინი (ამოქსიცილინი)

ამფოტერიცინი B (ამფოტერიცინი B)

ანიდულაფუნგინი (ანიდულაფუნგინი)

ანტიინჰიბიტორული კოაგულანტების კომპლექსი (ანტიინჰიბიტორული კოაგულანტების კომპლექსი)

ატენოლოლი (ატენოლოლი)

ატრაკურიუმის ბეზილატი (ატრაკურიუმის ბეზილატი)

აცეტილსალიცილის მჟავა (აცეტილსალიცილის მჟავა)

აცეტილცისტეინი (აცეტილცისტეინი)

აციკლოვირი (აციკლოვირი)

ბუპივაკაინი (ბუპივაკაინი)

ვალაციკლოვირი (ვალაციკლოვირი)

ვალგანციკლოვირი (ვალგანციკლოვირი)

ვანკომიცინი (ვანკომიცინი)

საინექციო წყალი (საინექციო წყალი)

ვორიკონაზოლი (ვორიკონაზოლი)

განციკლოვირი (განციკლოვირი)

გენტამიცინი (გენტამიცინი)

ჰეპარინის ნატრიუმი (ჰეპარინის ნატრიუმი)

ჰიდროქსიკარბამიდი (ჰიდროქსიკარბამიდი)

ჰიდროქსიეთილის სახამებელი (ჰიდროქსიეთილის სახამებელი)

დასატინიბი (დასატინიბი)

დექსამეტაზონი (დექსამეტაზონი)

დექსტროზა (დექსტროზა)

დიაზეპამი (დიაზეპამი)

დიფენჰიდრამინი (დიფენჰიდრამინი)

დობუტამინი (დობუტამინი)

დოფამინი (დოფამინი)

დოროტავერინი (Drotaverinum)

იმატინიბი (იმატინიბი)

იმიპენემი (იმიპენემი)

ადამიანის იმუნოგლობულინი ნორმალური (IgG + IgA + IgM) (ადამიანის იმუნოგლობულინი ნორმალური (IgG + IgA + IgM))

ადამიანის ნორმალური იმუნოგლობულინი (ადამიანის ნორმალური იმუნოგლობულინი)

იტრაკონაზოლი (იტრაკონაზოლი)

კალიუმის ქლორიდი (კალიუმის ქლორიდი)

კალციუმის გლუკონატი (კალციუმის გლუკონატი)

კაპტოპრილი (კაპტოპრილი)

კასპოფუნგინი (კასპოფუნგინი)

კეტამინი

კეტოპროფენი (კეტოპროფენი)

კლოტრიმაზოლი (კლოტრიმაზოლი)

ნატრიუმის კოლისტიმეტატი (ნატრიუმის კოლისტიმეტატი)

ამინომჟავების კომპლექსი პარენტერალური კვებისათვის

თრომბოციტების კონცენტრატი (CT)

ლაქტულოზა (ლაქტულოზა)

ლევოფლოქსაცინი (ლევოფლოქსაცინი)

ლიდოკაინი (ლიდოკაინი)

ლიზინოპრილი (ლიზინოპრილი)

ლინეზოლიდი (ლინზოლიდი)

მაგნიუმის სულფატი (მაგნიუმის სულფატი)

მანიტოლი (მანიტოლი)

მეროპენემი (მეროპენემი)

მეთილპრედნიზოლონი (მეთილპრედნიზოლონი)

მეთილურაცილი (დიოქსმეთილტეტრაჰიდროპირიმიდინი) (მეთილურაცილი (დიოქსმეთილტეტრაჰიდროპირიმიდინი))

მეტრონიდაზოლი (მეტრონიდაზოლი)

მიკაფუნგინი (მიკაფუნგინი)

მოქსიფლოქსაცინი (მოქსიფლოქსაცინი)

მორფინი (მორფინი)

ნადროპარინის კალციუმი (ნადროპარინის კალციუმი)

Ნატრიუმის აცეტატი

ნატრიუმის ბიკარბონატი (ნატრიუმის ჰიდროკარბონატი)

ნატრიუმის ქლორიდი (ნატრიუმის ქლორიდი)

ნაფაზოლინი (ნაფაზოლინი)

ნილოტინიბი (ნილოტინიბი)

ნისერგოლინი (ნიცერგოლინი)

ნორეპინეფრინი (ნორეპინეფრინი)

ომეპრაზოლი (ომეპრაზოლი)

ონდანსეტრონი (ონდანსეტრონი)

ოფლოქსაცინი (ოფლოქსაცინი)

პიპეკურონიუმის ბრომიდი (Pipekuroniyu bromide)

პიპერაცილინი (პიპერაცილინი)

პლაზმა, ახლად გაყინული

პოვიდონი - იოდი (Povidone - იოდი)

პრედნიზოლონი (პრედნიზოლონი)

პროკაინი (პროკაინი)

პროპოფოლი (პროპოფოლი)

რივაროქსაბანი (რივაროქსაბანი)

როკურონიუმის ბრომიდი (როკურონიუმი)

სალბუტამოლი (სალბუტამოლი)

სმექტიტური დიოქტაედრული (დიოქტაედრული სმექტიტი)

სპირონოლაქტონი (სპირონოლაქტონი)

სულფადიმეტოქსინი (სულფადიმეტოქსინი)

სულფამეთოქსაზოლი (სულფამეთოქსაზოლი)

ტაზობაქტამი (ტაზობაქტამი)

ტიგეციკლინი (ტიგეციკლინი)

ტიკარცილინი (ტიკარცილინი)

თიოპენტალ-ნატრიუმი (თიოპენტალი ნატრიუმი)

ტობრამიცინი (ტობრამიცინი)

ტორასემიდი (ტორასემიდი)

ტრამადოლი (ტრამადოლი)

ტრანექსამინის მჟავა (ტრანექსამის მჟავა)

ტრიმეკაინი (ტრიმეკაინი)

ტრიმეტოპრიმი (ტრიმეტოპრიმი)

ფამოტიდინი (ფამოტიდინი)

ფამციკლოვირი (ფამციკლოვირი)

ფენილეფრინი (ფენილფრინი)

ფენობარბიტალი (ფენობარბიტალი)

ფენტანილი (ფენტანილი)

ფილგრასტიმი (ფილგრასტიმი)

ფლუკონაზოლი (ფლუკონაზოლი)

Ფოლიუმის მჟავა

ფუროსემიდი (ფუროსემიდი)

ქლორამფენიკოლი (ქლორამფენიკოლი)

ქლორჰექსიდინი (ქლორჰექსიდინი)

ქლოროპირამინი (ქლოროპირამინი)

ცეფეპიმი (ცეფეპიმი)

ცეფოპერაზონი (ცეფოპერაზონი)

ციპროფლოქსაცინი (ციპროფლოქსაცინი)

ენოქსაპარინის ნატრიუმი (ენოქსაპარინის ნატრიუმი)

ეპინეფრინი (ეპინეფრინი)

ერითრომიცინი (ერითრომიცინი)

ერითროციტების მასა

ერითროციტების სუსპენზია

ერტაპენემი (ერტაპენემი)

მედიკამენტების ჯგუფები ATC-ს მიხედვით, რომლებიც გამოიყენება მკურნალობაში

ჰოსპიტალიზაცია

ჩვენებები ჰოსპიტალიზაციისთვის:

ჩვენებები სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციისთვის:
ინფექციური გართულებები;
· ბლასტური კრიზისი;
ჰემორაგიული სინდრომი.

ჩვენებები დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციისთვის:
დიაგნოზის შესამოწმებლად და თერაპიის შერჩევის მიზნით;
ქიმიოთერაპიის ჩატარება.

პრევენცია

პრევენციული მოქმედებები:არა.

შემდგომი მენეჯმენტი:
CML-ის დადგენილი დიაგნოზის მქონე პაციენტები იმყოფებიან ჰემატოლოგის მეთვალყურეობის ქვეშ და მათ აკვირდებიან მკურნალობის ეფექტურობას ინდიკატორების მიხედვით (იხ. პუნქტი 15).

ინფორმაცია

წყაროები და ლიტერატურა

1. RCHD MHSD RK-ის ექსპერტთა საბჭოს სხდომების ოქმები, 2015 წ.
   1. გამოყენებული ლიტერატურა: 1) შოტლანდიის ინტერკოლეგიური სახელმძღვანელოების ქსელი (SIGN). SIGN 50: სახელმძღვანელო დეველოპერის სახელმძღვანელო. ედინბურგი: SIGN; 2014. (SIGN პუბლიკაცია No50). . ხელმისაწვდომია URL-დან: http://www.sign.ac.uk. 2) ხოროშკო ნ.დ., თურქინა ა.გ., კუზნეცოვი ს.ვ. და სხვა.ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: მიღწევები თანამედროვე მკურნალობაში და პერსპექტივები // ჰემატოლოგია და ტრანსფუზიოლოგია.- 2001. - No4. - C. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: ESMO Clinical Practice Guidelines დიაგნოზის, მკურნალობისა და შემდგომი დაკვირვებისთვის. Annals of Oncology 23 (დანართი 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია: ევროპის ლეიკემიის ქსელის კონცეფციებისა და მართვის რეკომენდაციების განახლება. J Clin Oncol 2009; 27:6041–6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. ქრონიკული მიელოგენური ლეიკემია, BCR-ABL1 დადებითი. Swerdlowsh .et al (eds), WHO კლასიფიკაცია ჰემატოპოეტური და ლიმფოიდური ქსოვილების სიმსივნეების შესახებ. ლიონი: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva E.V., Zakharova A.V., Kovaleva L.G.T.G.T. იუ. მატინიბის მეზილატით (გლივეკი) თერაპიის ეფექტურობა მიელოიდური ლეიკემიის ქრონიკულ ფაზაში; 2003. 7) Rüdiger Hehlmann. როგორ ვუმკურნალო CML ბლასტურ კრიზისს? 2012 წლის 26 ივლისი; სისხლი: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. ინფექციის სიხშირის საპილოტე რანდომიზებული კვლევის მიზანშეწონილობა და უსაფრთხოება: ნეიტროპენიური დიეტა საკვების უსაფრთხოების სტანდარტული გაიდლაინების წინააღმდეგ. J პედიატრიული ჰემატოლის ონკოლი. 2006 მარტი; 28 (3): 126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. მოხარშული და არამომზადებული დიეტის რანდომიზებული შედარება პაციენტებში, რომლებიც გადიან რემისიის ინდუქციურ თერაპიას მწვავე მიელოიდური ლეიკემიისთვის. ჯ კლინ ონკოლ. 2008 წელი 10 დეკემბერი; 26 (35): 5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. ნეიტროპენიური დიეტის გამოყენების გამოკვლევა: დიდი ბრიტანეთის დიეტოლოგების გამოკითხვა. J Hum Nutr დიეტა. 2014 აგვისტო 28. 11) Boeckh M. ნეიტროპენიური დიეტა-კარგი პრაქტიკა თუ მითი? ბიოლის სისხლის ტვინის გადანერგვა. 2012 სექ; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. ეჭვქვეშ აყენებს ნეიტროპენიური დიეტის როლს ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდეგ. ბიოლის სისხლის ტვინის გადანერგვა. 2012 წელი; 18:1387–1392 წ. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. ნეიტროპენიური დიეტის ეფექტი ამბულატორიულ პირობებში: საპილოტე კვლევა. ონკოლის ექთნების ფორუმი. 2006 წელი; 33:337–343. 14) სისხლის გადასხმის გზამკვლევი, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) სისხლის სისტემის დაავადებების პროგრამირებული მკურნალობა: დიაგნოსტიკური ალგორითმებისა და პროტოკოლების კრებული სისხლის სისტემის დაავადებების სამკურნალოდ / რედ. ვ.გ.სავჩენკო. - მ.: პრაქტიკა, 2012. - 1056გვ. 16) შჩეპიორკოვსკი ზ.მ., დანბარ ნ.მ. ტრანსფუზიის სახელმძღვანელო მითითებები: როდის უნდა გადაიცეს. ჰემატოლოგია Am SocHematolEduc პროგრამა. 2013 წელი; 2013: 638-44. 17) ტიმოთი ჰიუზი და დებორა უაითი. რომელი TKI? სიმდიდრის სირცხვილი ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებულთათვის. ASH განათლების წიგნი 6 დეკემბერი, 2013წ. 2013 No. 1 168-175 წწ. 18) NCCN კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები ონკოლოგიაში, 2014 წელი (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. პროგნოზული დისკრიმინაცია "კარგი რისკის" ქრონიკულ გრანულოციტურ ლეიკემიაში. სისხლი 1984; 63:789–799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. ახალი პროგნოზული ქულა ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებული პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ინტერფერონ ალფას. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850–858 წწ. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V და სხვ. სრული ციტოგენეტიკური პასუხის პროგნოზირება და შემდგომი პროგრესირების გარეშე გადარჩენა 2060 პაციენტში CML-ით იმატინიბის მკურნალობაზე: EUTOS ქულა. სისხლი 2011; 118:686–692.

ინფორმაცია

პროტოკოლის შემქმნელთა სია საკვალიფიკაციო მონაცემებით:
1) კემაიკინ ვადიმ მატვეევიჩი - სს „ონკოლოგიისა და ტრანსპლანტაციის ეროვნული სამეცნიერო ცენტრი“, ონკოჰემატოლოგიისა და ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციის განყოფილების გამგე მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი.
2) კლოძინსკი ანტონ ანატოლიევიჩი - სს „ონკოლოგიისა და ტრანსპლანტოლოგიის ეროვნული სამეცნიერო ცენტრი“, ონკოჰემატოლოგიისა და ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციის განყოფილების ჰემატოლოგი მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი.
3) რამაზანოვა რაიგულ მუხამბეტოვნა - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, სს „ყაზახის უწყვეტი განათლების სამედიცინო უნივერსიტეტის“ პროფესორი, ჰემატოლოგიის კურსის ხელმძღვანელი.
4) გაბასოვა საულე ტელემბაევნა - RSE REM-ზე „ყაზახის ონკოლოგიისა და რადიოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი“, ჰემობლასტოზების განყოფილების ხელმძღვანელი.
5) ყარაკულოვი რომან კარაკულოვიჩი - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, MAI RSE-ს აკადემიკოსი REM "ყაზახის ონკოლოგიისა და რადიოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი", ჰემობლასტოზების განყოფილების მთავარი მკვლევარი.
6) ტაბაროვი ადლეტ ბერიკბოლოვიჩი - RSE-ს ინოვაციების მართვის განყოფილების ხელმძღვანელი REM "ყაზახეთის რესპუბლიკის პრეზიდენტის სამედიცინო ცენტრის ადმინისტრაციის ჰოსპიტალი", კლინიკური ფარმაკოლოგი, პედიატრი.

ინტერესთა კონფლიქტის არარსებობის მითითება:დაკარგული.

მიმომხილველები:
1) აფანასიევი ბორის ვლადიმროვიჩი - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, ბავშვთა ონკოლოგიის, ჰემატოლოგიისა და ტრანსპლანტაციის კვლევითი ინსტიტუტის დირექტორი რ.მ. გორბაჩოვა, პეტერბურგის პირველი სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის სახელმწიფო საბიუჯეტო ზოგადსაგანმანათლებლო დაწესებულების უმაღლესი პროფესიული განათლების ჰემატოლოგიის, ტრანსფუზიოლოგიისა და ტრანსპლანტოლოგიის კათედრის გამგე. ი.პ. პავლოვა.
2) რახიმბეკოვა გულნარა აიბეკოვნა - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, სს „ეროვნული სამეცნიერო სამედიცინო ცენტრი“, განყოფილების უფროსი.
3) პივოვაროვა ირინა ალექსეევნა - მედიცინის დოქტორი, ბიზნესის ადმინისტრირების მაგისტრი, ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს მთავარი თავისუფალი ჰემატოლოგი.

პროტოკოლის გადასინჯვის პირობების მითითება:პროტოკოლის გადახედვა 3 წლის შემდეგ და/ან როდესაც გამოჩნდება დიაგნოზის და/ან მკურნალობის ახალი მეთოდები უფრო მაღალი დონის მტკიცებულებით.

Მიმაგრებული ფაილები

ყურადღება!

• თვითმკურნალობით შეგიძლიათ გამოუსწორებელი ზიანი მიაყენოთ თქვენს ჯანმრთელობას.
• MedElement ვებსაიტზე და მობილურ აპლიკაციებში "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "დაავადებები: თერაპევტის სახელმძღვანელო" განთავსებული ინფორმაცია არ შეიძლება და არ უნდა ჩაანაცვლოს ექიმთან პირად კონსულტაციას. აუცილებლად მიმართეთ სამედიცინო დაწესებულებებს, თუ გაქვთ რაიმე დაავადება ან სიმპტომი, რომელიც გაწუხებთ.
• მედიკამენტების არჩევანი და მათი დოზა უნდა განიხილებოდეს სპეციალისტთან. მხოლოდ ექიმს შეუძლია დანიშნოს სწორი წამალი და მისი დოზა, დაავადების და პაციენტის სხეულის მდგომარეობის გათვალისწინებით.
• MedElement ვებგვერდი და მობილური აპლიკაციები "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" ექსკლუზიურად საინფორმაციო და საცნობარო რესურსია. ამ საიტზე განთავსებული ინფორმაცია არ უნდა იქნას გამოყენებული ექიმის დანიშნულების თვითნებურად შესაცვლელად.
• MedElement-ის რედაქტორები არ არიან პასუხისმგებელი ამ საიტის გამოყენების შედეგად მიყენებულ ჯანმრთელობაზე ან მატერიალურ ზიანზე.

მიმდინარე წლის ივლისში, აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) ობოლი სტატუსი მიანიჭა რუსულ ექსპერიმენტულ პრეპარატს, პირველად შიდა ფარმაცევტული წარმოების ისტორიაში. ისინი ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის სამკურნალო საშუალებად იქცნენ. MedAboutMe-მ გაარკვია, რა სახის დაავადებაა ეს და არის თუ არა შანსი მისგან სრულად მოშორების, მაგალითად, ჩვენი მეცნიერების მიერ შექმნილი ახალი ინსტრუმენტის დახმარებით.

CML: აღმოჩენის ისტორია

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის (CML) აღმოჩენისა და მისი მკურნალობის ისტორია მჭიდრო კავშირშია მეცნიერებისა და მედიცინის ისტორიასთან. და ექიმების გაცნობა CML-ით დაიწყო 1811 წელს, როდესაც პიტერ კულენმა აღწერა ელენთის მწვავე ანთებითა და „რძიანი სისხლით“ დაავადებული პაციენტი. 1845 წელს, სანამ მიკროსკოპები არსებობდა და უჯრედების შეღებვის მეთოდები ჯერ კიდევ არ იყო გამოგონილი, შოტლანდიელმა პათოლოგმა ჯონ ბენეტმა თავის ნაშრომებში აღწერა გადიდებული ელენთა და ღვიძლის ქსოვილი, მიღებული ორი პაციენტისგან, რომლებიც დაიღუპნენ "სისხლის მოწამვლისგან". კერძოდ, ბენეტმა წარმოადგინა ლეიკოციტემიის - უჩვეულო სისხლის უჯრედების სურათები. და სულ რაღაც 1,5 თვის შემდეგ, მსგავსი სურათი გამოაქვეყნა სხვა პათოლოგმა - გერმანელმა რუდოლფ ვირჩოვმა. და ის იყო პირველი, ვინც ვარაუდობდა, რომ ეს არ იყო სეფსისი, არამედ ადრე უცნობი დაავადება. კიდევ 2 წლის შემდეგ ვირჩოვმა აღმოაჩინა მსგავსი შემთხვევა და პირველად გამოაცხადა სავარაუდო დაავადების სახელი - "ელენთა ლეიკემია". ასე რომ, CML არის პირველი დაავადება, რომელსაც ეწოდება "ლეიკემია".

აღსანიშნავია, რომ სამედიცინო საზოგადოებამ ნეგატიურად გამოეხმაურა Virchow-ის ცნობებს. მისმა ერთ-ერთმა კოლეგამ კი განაცხადა: ”ჩვენ უკვე გვაქვს საკმარისი დაავადებები, არ გვჭირდება ახალი!” მაგრამ ისტორიამ თავისი გზა გაიარა. 1846 წელს გამოქვეყნდა დაავადების დეტალური აღწერა, რომელიც გააკეთა არა პათოლოგი, არამედ ექიმის მიერ, რომელიც მკურნალობდა ჯერ კიდევ ცოცხალ ადამიანს. 1880 წლიდან კი, მიკროსკოპული გამოკვლევისთვის უჯრედების შეღებვის მეთოდების მოსვლასთან ერთად, მეცნიერებმა შეძლეს არა მხოლოდ CML უჯრედების დეტალური გამოკვლევა, არამედ „ლეიკემიის“ სხვადასხვა ფორმების იდენტიფიცირება.

1950-იან წლებში ამერიკელმა მკვლევარებმა P. Nowell-მა და D. Hungerford-მა დაადგინეს, რომ CML-ით დაავადებულ ყველა პაციენტში ერთ-ერთი ქრომოსომა შემცირდა. უფრო მეტიც, მათ მიერ მოპოვებული მონაცემები საუბრობდა დაავადების კლონურ ბუნებაზე, ანუ ის განვითარდა ერთი უჯრედიდან, რომელმაც მიიღო დამატებითი ზრდის უპირატესობა მუტაციის გამო. ამან საბოლოოდ გამოიწვია დაავადებული უჯრედების კლონის ზრდა. იმ ქალაქის სახელით, რომელშიც ეს აღმოჩენა გაკეთდა, შემცირებულ ქრომოსომას ეწოდა "ფილადელფია" (Ph +). მაგრამ მოგვიანებით გაირკვა, რომ ეს არ იყო მხოლოდ შემცირებული ქრომოსომა ...

რა არის ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია?

დღეს ცნობილია, რომ ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემია ვითარდება ტრანსლოკაციის შედეგად - ადგილების გაცვლა მე-9 და 22-ე ქრომოსომებს შორის. ანუ მე-9 ქრომოსომა კარგავს ნაწილს, ხოლო 22-ე ამაგრებს მას. მთავარი პრობლემა ის არის, რომ გადატანის დროს დნმ-ის ეს უბანი შეჰყავთ იმ რეგიონში, სადაც მდებარეობს ABL ონკოგენი. ადამიანებში ეს გენი აკოდირებს ჰემატოპოეზისთვის აუცილებელ ცილას, მისი ცალკეული დომენი კი ტიროზინკინაზას ფერმენტის როლს ასრულებს და იწყებს უჯრედების პროლიფერაციის (მათი აქტიური გამრავლების) პროცესებს. კიდევ ერთი დომენი შექმნილია ტიროზინ კინაზას მუშაობის შესაჩერებლად. როდესაც ადგილი მე-9 ქრომოსომიდან გადადის, იქმნება ახალი BCR-ABL გენი - ეს არის ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის მარკერი. ცილა, რომელიც უნდა დაბლოკოს ტიროზინკინაზას ფუნქცია აღარ მუშაობს. პროლიფერაცია იწყება "სრულიად" და, გარდა ამისა, აპოპტოზი (ძველი და დაზიანებული უჯრედების დაპროგრამებული სიკვდილი) გაუქმებულია.

ღეროვან უჯრედებს მე-9 ქრომოსომიდან 22-ე ქრომოსომამდე გადაადგილებით Ph-დადებითი ეწოდება. CML-ის მქონე პაციენტებს აქვთ Ph-დადებითი და Ph-უარყოფითი უჯრედები. პირველები კი, თავიანთი უკონტროლო აქტივობის გამო, აოხრებენ მეორეს.

როგორ ვლინდება CML?

ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის აღსაწერად ისინი არ იყენებენ სიმპტომების ჩამონათვალს - ის ძალიან ვრცელია, არამედ სინდრომების, ანუ სიმპტომების კომპლექსების ჩამონათვალს. შესაბამისად, არსებობს:

სიმსივნური ინტოქსიკაციის სინდრომი.

პაციენტს აღენიშნება ანემია, გრძნობს სისუსტეს, ოფლიანობას, ტკივილს სახსრებსა და ძვლებში, მუდმივ ქავილს. ადამიანი წონაში იკლებს, მადა უარესდება, სუბფებრილური ტემპერატურა აქვს.

სიმსივნის პროლიფერაციის სინდრომი (ანუ უჯრედების უკონტროლო რეპროდუქცია და მათი ტრანსფორმაცია სიმსივნურ უჯრედებად).

გადიდებული ელენთა იწვევს ტკივილს მარცხენა მხარეს. ხშირად ღვიძლიც გადიდებულია.

ანემიური სინდრომი.

სისუსტე, მუდმივი ქოშინი, ტაქიკარდია, დაბალი წნევა, ვარჯიშის აუტანლობა, ლორწოვანი გარსების და კანის ფერმკრთალი. ამ ფონზე უკვე არსებული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები შეიძლება გააქტიურდეს.

ჰემორაგიული სინდრომი.

ის ვითარდება თრომბოციტების დეფიციტის ფონზე (თრომბოციტოპენია) და ვლინდება სისხლდენის სახით მცირე დაზიანებებითაც კი, გამონაყარი პეტექიების (წვრილი სისხლჩაქცევები) და სისხლჩაქცევების სახით.

თრომბოზული გამოვლინებები.

მნიშვნელოვნად ზრდის ორგანოებისა და ქსოვილების თრომბოემბოლიის, თრომბოზის განვითარების რისკს.

ავადმყოფობის სამი ეტაპი

CML-ის დროს სამი ძირითადი ეტაპია:

ქრონიკული ფაზა - დიაგნოზირებულია პაციენტების 80%-ში, ეს არის დაავადების საწყისი ეტაპი. აჩქარების ფაზა - ამ ეტაპზე გამოვლენილია პაციენტების 8-10%, პათოლოგიური პროცესი მიმდინარეობს. ბლასტური კრიზისი - ამ ეტაპზე მხოლოდ 1-2% ხვდება პირველად ექიმებს. დაავადება ამ ფაზაში ყველაზე აგრესიულია.

იმ პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობა, რომლებშიც დაავადება გამოვლინდა აჩქარების ფაზაში და ბლასტური კრიზის სტადიაზე, მოკლეა - 6-12 თვე.

ვინ იღებს CML-ს?

ეს იშვიათი დაავადებაა. ეს ხდება 100 ათას ზრდასრულზე 1,4-1,6 შემთხვევის სიხშირით. ძირითადად მოზრდილები განიცდიან ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით: ეს დაავადება მათ შორის ყველა ლეიკემიის 20%-ს შეადგენს და ბავშვებში მხოლოდ 2%-ს. ყველაზე ხშირად დაავადება პირველად 40-50 წლის პაციენტებში ვლინდება.

მამაკაცები ოდნავ უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე ქალები, თანაფარდობა არის 1,4:1.

ჩვენს ქვეყანაში ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებული 8000 ადამიანია. სიხშირე 0,08 შემთხვევაა 100 ათას რუსზე.

CML მკურნალობა: დარიშხანიდან თანამედროვე ქიმიოთერაპიამდე CML და დარიშხანი

1865 წლიდან მათ დაიწყეს ახალი დაავადების მკურნალობა. დარიშხანი განსაკუთრებით უყვარდათ ექიმებს მე-19 საუკუნის ბოლოს. მას იყენებდნენ „ფაულერის ხსნარის“ სახით, რომელიც წარმოადგენდა კალიუმის არსენიტის 1%-იან წყალ-ალკოჰოლურ ხსნარს. იმისთვის, რომ პრეპარატი წყალში არ აგვერიოს, მას ლავანდის არომატი გაუკეთეს. ეს წამალი ჯერ კიდევ მე-13 საუკუნეში გამოიგონა თომას ფაულერმა და თითქმის ყველაფერს მკურნალობდნენ, რასაც სხვა გზით არ მკურნალობდნენ: ასთმა, სიფილისი, ეგზემა, ეპილეფსია, რევმატიზმი... გასაკვირი არ არის, რომ გადაწყდა დარიშხანის გამოცდა. პანაცეა ახლად აღმოჩენილი ლეიკემიის წინააღმდეგ.

და ზოგადად, გარკვეული ეფექტი მიღწეულია. ელენთა დაპატარა, პაციენტები თავს უკეთ გრძნობდნენ. მართალია, არცთუ დიდი ხნით - CML-ით დაავადებული ადამიანის სიცოცხლე დიაგნოზის შემდეგ, თუნდაც მკურნალობით, არ აღემატებოდა 2-3 წელს.

რადიოთერაპია CML-ისთვის 1895 წელს მეცნიერებამ შეიძინა ძლიერი დიაგნოსტიკური და თერაპიული საშუალება - რენტგენი. ამ აღმოჩენისთვის კ.რენტგენმა მიიღო ნობელის პრემია ფიზიკაში, მაგრამ ექიმები სწრაფად მიხვდნენ, თუ როგორ შეიძლებოდა რენტგენის გამოყენება პაციენტების სამკურნალოდ. ამერიკელმა ნ. სენმა 1903 წელს პირველად გამოიყენა სხივური თერაპია CML-ის სამკურნალოდ. რენტგენის ელენთა მართლაც დაპატარავდა, ლეიკოციტების რაოდენობამ შემცირდა - როგორც ჩანს, გამოსავალი იპოვეს. მაგრამ, სამწუხაროდ, დროთა განმავლობაში გაირკვა, რომ სხივური თერაპიის ეფექტი გრძელდება დაახლოებით ექვსი თვის განმავლობაში და ყოველი მომდევნო დროით ის უფრო სუსტი და მოკლე ხდება.

და მაინც, სხვა საშუალებების არარსებობის გამო, რენტგენოთერაპია დარჩა CML-ით დაავადებულთა მკურნალობის ერთადერთ მეთოდად თითქმის მე-20 საუკუნის შუა ხანებამდე. დაავადების რემისიის სტადიაზე მიყვანა შეიძლებოდა, რომელიც დაახლოებით ექვს თვეს გაგრძელდა და ასეთი პაციენტი საშუალოდ 3-3,5 წელი ცოცხლობდა. პაციენტების მხოლოდ 15%-მა მოახერხა 5 წლის სიცოცხლე.

CML-ის ქიმიოთერაპია CML-ის ქიმიოთერაპიის ერა გახსნა ინგლისელმა დ. გოლტონმა. მან პირველმა გამოიყენა მისმა თანამემამულეებმა 1953 წელს სინთეზირებული მიელოზანი დაავადების წინააღმდეგ საბრძოლველად. ამ პრეპარატს მრავალი სახელი აქვს: ამერიკელები მას ბუსულფანს ეძახიან, ფრანგები - მისულბანს, ბრიტანელები - მილერანს, მიელოზანი კი რუსეთში მიღებული სახელია.

ახალი წამალი სასწაულად ჩანდა. ის კარგად გადაიტანა და აჩვენა მაღალი ეფექტურობა, იმ ადამიანებშიც კი, რომლებიც არ იღებდნენ სარგებელს სხივური თერაპიისგან. პრეპარატმა შესაძლებელი გახადა ლეიკოციტების დონის კონტროლი და არ აძლევდა ელენთას ზრდის საშუალებას. CML-ით დაავადებულმა პაციენტებმა შეწყვიტეს ინვალიდობა დაავადების პირველივე წელს - საავადმყოფოების ნაცვლად, მათ შეძლეს სახლში ცხოვრება და სრული ცხოვრება. და მისი ხანგრძლივობაც გაიზარდა და შეადგინა 3,5-4,5 წელი. პაციენტების 30-40% გადარჩა 5 წლამდე. ამის მიზეზი იყო რენტგენოთერაპიის თანდაყოლილი მძიმე გვერდითი ეფექტების არარსებობა: ანემია, კახექსია (გამოფიტვა), ინფექციები.

მიელოზანმა გაახანგრძლივა სიცოცხლე, პაციენტებმა დაიწყეს უფრო დიდხანს სიცოცხლე და, შესაბამისად, უფრო მეტმა პაციენტმა დაიწყო სიცოცხლე ბლასტური კრიზისის ფაზაში და დაავადების ტერმინალურ სტადიამდე. ასეთი პაციენტების სიკვდილი ადვილი არ იყო. ტემპერატურის მერყეობა მონაცვლეობით შემცივნების, კახექსიის, ელენთა და ღვიძლის სწრაფი გადიდება, სისუსტე და, რაც მთავარია, ძლიერი ტკივილი. კამათიც კი გაჩნდა: არ უნდა მივიჩნიოთ მიელოზანი ბლასტური კრიზისის განვითარების მიზეზად? მართლაც, რენტგენოთერაპიასთან ერთად, ასეთი შემთხვევები არ დაფიქსირებულა. მაგრამ 1959 წელს ჩატარდა კვლევა, რომლის დროსაც დადასტურდა, რომ მისი დაწყებიდან 3 წლის შემდეგ, მიელოზანით ნამკურნალები პაციენტთა 62% დარჩა ცოცხალი და მხოლოდ მესამედი ჯგუფის, რომელსაც მკურნალობდა რენტგენით. საერთო ჯამში, სიცოცხლის ხანგრძლივობა მიელოზანით იყო ერთი წლით მეტი, ვიდრე რადიოთერაპიის დროს. ეს კვლევა იყო ბოლო პუნქტი გადაწყვეტილების მიღებისას თითქმის მთლიანად უარი ეთქვა რადიოთერაპიაზე, როგორც CML-ის მკურნალობის ძირითად მეთოდზე.

მეცნიერები განაგრძობდნენ განკურნების ძიებას. დადასტურებულია ჰიდროქსიურეას გამოყენების ეფექტურობა, რომელიც ბლოკავს დნმ-ის სინთეზში მონაწილე ფერმენტ რიბონუკლეოტიდაზას. და ამ ნივთიერებამ CML-ით დაავადებულთა სიცოცხლეს კიდევ 10 თვით გაახანგრძლივა.

და 1957 წელს მედიცინამ მიიღო ინტერფერონები მის განკარგულებაში - და დაიწყო ახალი ეტაპი CML-ის მკურნალობაში. მათი დახმარებით სულ რაღაც ორ თვეში შესაძლებელი გახდა პაციენტის რემისიაში მოყვანა, ზოგიერთ პაციენტში კი Ph-დადებითი უჯრედების რაოდენობა შემცირდა.

ინტერფერონების სხვა პრეპარატებთან შერწყმით შესაძლებელი გახდა იმის მიღწევა, რომ პაციენტების 27%-დან 53%-ს ჰქონდათ დიაგნოზის მომენტიდან 10 წლის განმავლობაში ცხოვრების ყველა შანსი, ხოლო ჯგუფებში, სადაც დაავადება გამოვლინდა ძალიან ადრეულ სტადიაზე, მათ შეეძლოთ. ითვლიან 10 წლის სიცოცხლეს პაციენტების 70%-დან 89%-მდე.

მთავარი, რაც ექიმებსა და მეცნიერებს ინტერფერონებთან დაკავშირებით არ უხდებოდათ, იყო ის, რომ ის მაინც არ იყო CML-ის მკურნალობა. Ph-დადებითი უჯრედების სრულად მოშორება მათი დახმარებითაც კი ვერ მოხერხდა.

ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა

გასული საუკუნის ბოლოს პოპულარობის მოპოვება დაიწყო გეომპოეტური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვის მეთოდმა. ეს უკვე დაახლოებით 10 და თუნდაც 20 წლიანი გადარჩენა იყო - და ეს იყო საკმაოდ რეალური მაჩვენებლები ამ მეთოდით მკურნალი პაციენტების მესამედისთვის. მაგრამ, ჯერ ერთი, ამ მეთოდმა პაციენტი სრულად ვერ განკურნა. და მეორეც, ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიით დაავადებული ადამიანების მხოლოდ 20-25%-ს აქვს შესაძლებლობა იპოვოს თავსებადი დაკავშირებული დონორი. თუ ვსაუბრობთ არანათესავ დონორზე, მისი პოვნის ალბათობა გაცილებით დაბალია. ანუ, თავდაპირველად, ყველა პაციენტი ვერ მკურნალობს ამ მეთოდით.

ტიროზინ კინაზას ინჰიბიტორები

საბოლოოდ, მეცნიერებმა მოახერხეს დაავადების სუსტი წერტილის პოვნა. CML-ზე ნამდვილი გამარჯვება იყო იმატინიბი (Gleevec) - ეს ნივთიერება ჩაშენებულია ABL-ტიროზინ კინაზას პროტეინის „ჯიბეში“ და ბლოკავს მის მუშაობას. ახალი წამლის ეფექტურობა იმდენად მაღალი იყო, რომ FDA-მ სწრაფად დაარეგისტრირა იგი და დაამტკიცა გამოსაყენებლად. იმატინიბით მკურნალობის შედეგები მნიშვნელოვნად უკეთესი იყო, ვიდრე ნებისმიერი სხვა მეთოდით.

მაგრამ სამყაროში სრულყოფილება არ არსებობს. აღმოჩნდა, რომ დროთა განმავლობაში ბევრ პაციენტს უვითარდება რეზისტენტობა ამ პრეპარატის მიმართ და დოზის გაზრდა ორგანიზმისთვის ძალიან ტოქსიკურია.

ინტენსიური ფარმაცევტული კვლევის დროს შეიქმნა მეორე თაობის ტიროზინ კინაზას ინჰიბიტორები, ნილოტინიბი (ტასიგნა) და დასატინიბი (სპრაისელი). დღეს ისინი ინიშნება, თუ არსებობს რისკი იმისა, რომ იმატინიბით თერაპიამ შეიძლება შეწყვიტოს მოქმედება. ხშირად ეს პრეპარატები შერწყმულია ინტერფერონებთან და სხვა პრეპარატებთან, რომლებიც აძლიერებენ ეფექტს. და დღემდე, ეს არის საუკეთესო მოქმედი წამალი, რომელიც მედიცინას აქვს CML-ით დაავადებულთათვის. მათი წყალობით, პაციენტების 80% ცოცხლობს მინიმუმ 10 წელიწადს, ხოლო მესამედში ისინი იღუპებიან არა CML-ით, არამედ სხვა დაავადებებით.

რუსეთში 7 ნოზოლოგიის პროგრამის ფარგლებში პაციენტები უფასოდ იღებენ იმატინიბს (მკურნალობის ღირებულება წელიწადში 200 000-დან 1 მილიონ რუბლამდე მერყეობს). მაგრამ მათ, ვისი სხეულსაც განუვითარდა რეზისტენტობა იმატინიბის მიმართ, უჭირთ. II თაობის ტიროზინკინაზას ინჰიბიტორები ჩვენს ქვეყანაში სახელმწიფო გარანტიის პროგრამით არ არის გადახდილი. ანუ მკურნალობა უნდა განხორციელდეს იმ რეგიონის ბიუჯეტის ხარჯზე, სადაც ადამიანი ცხოვრობს. და ეს ნიშნავს ფულის გამოყოფის გაუთავებელ დაგვიანებას და, შედეგად, წამლის ძალიან დაგვიანებულ მიღებას.

სტატიის დასაწყისში ჩვენ აღვნიშნეთ რუსი მკვლევარების მიღწევა კომპანია Fusion Pharma-დან, რომელიც Skolkovo Foundation-ის ბიოსამედიცინო ტექნოლოგიების კლასტერის ნაწილია. მეცნიერებმა შექმნეს შერჩევითი ტიროზინ კინაზას III თაობის ინჰიბიტორი. ვარაუდობენ, რომ მათ მიერ შექმნილ მოლეკულას, სახელწოდებით PF-114, მოუწევს უფრო ეფექტურად დათრგუნოს ცილის აქტივობა, რომელიც კოდირებულია BCR-ABL გენით. მკვლევარები ახლა 1 ფაზის კლინიკურ კვლევებში იმყოფებიან. და ის ფაქტი, რომ FDA-მ პრეპარატს ობოლი სტატუსი მიანიჭა, მეტყველებს ამ კვლევების მნიშვნელობასა და მნიშვნელობაზე არა მხოლოდ რუსეთისთვის, არამედ მსოფლიო სამედიცინო საზოგადოებისთვისაც. შესაძლოა, ჩვენი მეცნიერები გადადგან კიდევ ერთი ნაბიჯი ქრონიკული მიელოიდური ლეიკემიის სრული განკურნებისკენ.

დასკვნები დაავადების პირველად აღწერიდან 200 წლის განმავლობაში მედიცინამ გაახანგრძლივა CML-ით დაავადებული პაციენტის სიცოცხლე რამდენიმე თვიდან ათწლეულებამდე. მაგრამ სრული განკურნების საკითხი ჯერ კიდევ ღიაა. კვლევები აჩვენებს, რომ ზოგიერთი პაციენტი სრულად განიკურნება ტიროზინ კინაზას ინჰიბიტორების ხანგრძლივი გამოყენებისას. მაგრამ ზოგიერთს არა, წამლის მიღების შეწყვეტის შემდეგ უვითარდება დაავადების რეციდივი. როგორ განვასხვავოთ პირველი მეორესგან, ჯერ კიდევ გაურკვეველია. კვლევა გრძელდება.