ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდები ბრონქული ასთმის დროს. ინჰალირებული გლუკოკორტიკოსტეროიდების ფარმაკოკინეტიკა. IGCS-ის გავლენა ძვლოვან ქსოვილზე

Catad_tema ბრონქული ასთმა და COPD - სტატიები

Catad_tema პედიატრია - სტატიები

ლ.დ. გორიაჩკინა, ნ.ი. ილინა, ლ.ს. ნამაზოვა, ლ.მ. ოგოროდოვა, ი.ვ. სიდორენკო, გ.ი. სმირნოვა, ბ.ა. ჩერნიაკი

ბრონქული ასთმის მქონე პაციენტების მკურნალობის მთავარი მიზანია დაავადების მიღწევა და კონტროლის შენარჩუნება დიდი ხნის განმავლობაში. მკურნალობა უნდა დაიწყოს ასთმის მიმდინარე კონტროლის შეფასებით და თერაპიის ოდენობა რეგულარულად უნდა გადაიხედოს კონტროლის მიღწევის უზრუნველსაყოფად.

ბრონქული ასთმის (BA) მკურნალობა მოიცავს:

აღმოფხვრის ზომები, რომლებიც მიზნად ისახავს გამომწვევი ალერგენების ზემოქმედების შემცირებას ან აღმოფხვრას ().
ფარმაკოთერაპია.
ალერგენის სპეციფიკური იმუნოთერაპია (ASIT).
პაციენტის განათლება.

ფარმაკოთერაპია

ბავშვებში ასთმის სამკურნალოდ გამოიყენება მედიკამენტები, რომლებიც შეიძლება დაიყოს ორ დიდ ჯგუფად:

ძირითადი (დამხმარე, ანთების საწინააღმდეგო) თერაპიის საშუალებები.
სიმპტომური საშუალებები.

რომ ძირითადი თერაპიის წამლებიეხება:

პრეპარატები (PM) ანთების საწინააღმდეგო და/ან პროფილაქტიკური ეფექტით (გლუკოკორტიკოსტეროიდები (GCS), ანტილეიკოტრიენული პრეპარატები, კრომონები, ანტი-IgE პრეპარატები);
ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატორები (ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტები, ნელი გამოთავისუფლების თეოფილინის პრეპარატები).

ყველაზე დიდი კლინიკური და პათოგენეტიკური ეფექტურობა ნაჩვენებია ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების (IGCS) გამოყენებისას. ძირითადი ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის ყველა საშუალება მიიღება ყოველდღიურად და დიდი ხნის განმავლობაში. ძირითადი პრეპარატების რეგულარული გამოყენების პრინციპი საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ დაავადების კონტროლს. უნდა აღინიშნოს, რომ ჩვენს ქვეყანაში BA-ს ძირითადი თერაპიისთვის ბავშვებში ICS-ის შემცველი კომბინირებული პრეპარატების გამოყენებით (12-საათიანი შესვენებით) დარეგისტრირდა მხოლოდ სტაბილური დოზირების რეჟიმი. ბავშვებში კომბინირებული პრეპარატების გამოყენების სხვა სქემები დაუშვებელია.

რომ სიმპტომური საშუალებებიეხება:

ინჰალაციის ხანმოკლე მოქმედების β 2-აგონისტები;
ანტიქოლინერგული პრეპარატები;
დაუყოვნებელი გამოშვების თეოფილინის პრეპარატები;
ორალური მოკლე მოქმედების β 2-აგონისტები.

სიმპტომურ წამლებს ასევე უწოდებენ გადაუდებელ წამლებს. ისინი უნდა იქნას გამოყენებული ბრონქული ობსტრუქციისა და მისი თანმხლები მწვავე სიმპტომების აღმოსაფხვრელად (ცემინება, გულმკერდის შებოჭილობა, ხველა). ნარკოტიკების მოხმარების ამ რეჟიმს ეწოდება „მოთხოვნით“.

ნარკოტიკების მიწოდების გზები

ასთმის სამკურნალო პრეპარატები შეჰყავთ სხვადასხვა გზით: პერორალური, პარენტერალური და ინჰალაციის (სასურველია ეს უკანასკნელი). ინჰალაციის მოწყობილობის არჩევისას მხედველობაში მიიღება წამლის მიწოდების ეფექტურობა, ღირებულება/ეფექტურობა, გამოყენების სიმარტივე და პაციენტის ასაკი (ცხრილი 1). ბავშვებში ინჰალაციისთვის გამოიყენება სამი ტიპის მოწყობილობა: ნებულაიზერები, გაზომილი დოზის აეროზოლური ინჰალატორები (MAI) და მშრალი ფხვნილის ინჰალატორები.

ცხრილი 1. წამლის მიწოდების საშუალებები AD-ში (ასაკობრივი პრიორიტეტები)

ნიშნავს	რეკომენდირებულია ასაკობრივი ჯგუფი	კომენტარები
გაზომილი დოზის აეროზოლის ინჰალატორი (MAI)	> 5 წელი	ძნელია ჩასუნთქვის მომენტის კოორდინაცია და ქილის სარქვლის დაჭერა (განსაკუთრებით ბავშვებისთვის). დოზის დაახლოებით 80% ჩერდება ოროფარინქსში, ყოველი ჩასუნთქვის შემდეგ აუცილებელია პირის ღრუს გამორეცხვა სისტემური შეწოვის შესამცირებლად.
სუნთქვით გააქტიურებული ppm	> 5 წელი	ამ მიწოდების მოწყობილობის გამოყენება მითითებულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ ახერხებენ ჩასუნთქვის მომენტის კოორდინაციას და ჩვეულებრივი PPI-ების სარქველზე დაჭერას. არ შეიძლება გამოყენებულ იქნას რომელიმე არსებულ სპაისერთან, გარდა ამ ტიპის ინჰალატორის "ოპტიმიზატორისა".
ფხვნილის ინჰალატორი (PI)	≥ 5 წელი	გამოყენების სწორი ტექნიკით, ინჰალაციის ეფექტურობა შეიძლება იყოს უფრო მაღალი, ვიდრე PDI-ს გამოყენებით. ჩამოიბანეთ პირი ყოველი გამოყენების შემდეგ
სპეისერი	> 4 წელი < 4 лет при განაცხადი ნიღაბი	სპეისერის გამოყენება ამცირებს პრეპარატის დალექვას ოროფარინქსში, საშუალებას იძლევა უფრო მეტი ეფექტურობით გამოიყენოს PDI, თუ ნიღაბი (სრული სპეისერით) ხელმისაწვდომია, მისი გამოყენება შესაძლებელია 4 წლამდე ასაკის ბავშვებში.
ნებულაიზერი	< 2 лет (პაციენტები ნებისმიერი ასაკი, რომელიც ვერ გამოიყენებს სპეისერი ან spacer/სახის ნიღაბი)	წამლის მიწოდების ოპტიმალური საშუალება სპეციალიზებულ განყოფილებებში და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში გამოსაყენებლად, ასევე გადაუდებელი დახმარებისთვის, რადგან ის მოითხოვს უმცირეს ძალისხმევას პაციენტისა და ექიმისგან.

ანთების საწინააღმდეგო (ძირითადი) პრეპარატები

I. საინჰალაციო გლუკოკორტიკოსტეროიდები და გლუკოკორტიკოსტეროიდების შემცველი კომბინირებული აგენტები

ამჟამად საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ყველაზე ეფექტური წამლებია ასთმის კონტროლისთვის, ამიტომ ისინი რეკომენდირებულია ნებისმიერი სიმძიმის პერსისტული ასთმის სამკურნალოდ. ასთმის მქონე სასკოლო ასაკის ბავშვებში ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით შემანარჩუნებელ თერაპიას შეუძლია ასთმის სიმპტომების კონტროლი, სიხშირის შემცირება. გამწვავებები და ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება აუმჯობესებს რესპირატორულ ფუნქციას, ამცირებს ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობას და ამცირებს ბრონქოკონსტრიქციას ვარჯიშის დროს A. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება სკოლამდელ ბავშვებში ასთმით იწვევს მდგომარეობის კლინიკურად მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას, მათ შორის ქულას. დღის და ღამის ხველა, ხიხინი და ქოშინი, ფიზიკური დატვირთვა, სამაშველო წამლების გამოყენება და ჯანდაცვის სისტემის რესურსების გამოყენება.

ბავშვებში გამოიყენება შემდეგი ICS: ბეკლომეტაზონი, ფლუტიკაზონი, ბუდესონიდი. ძირითადი თერაპიისთვის გამოყენებული წამლების დოზები იყოფა დაბალ, საშუალო და მაღალზე. დაბალი დოზებით ICS-ის მიღება უსაფრთხოა; უფრო მაღალი დოზების დანიშვნისას აუცილებელია იცოდეთ გვერდითი მოვლენების შესაძლებლობის შესახებ. მე-2 ცხრილში წარმოდგენილი ეკვიპოტენტური დოზები ემპირიულად არის შემუშავებული, ამიტომ ICS-ის არჩევისა და შეცვლისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლები (რეაქცია თერაპიაზე).

ცხრილი 2. ICS-ის თანაბარი დღიური დოზები

წამალი *	დაბალი ყოველდღიური შემწეობა დოზები (მკგ)	საშუალოდ ყოველდღიურად დოზები (მკგ)	მაღალი ყოველდღიური შემწეობა დოზები (მკგ)
დოზები 12 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის
ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი	100–200	> 200–400	> 400
ბუდესონიდი	100–200	> 200–400	> 400
ფლუტიკაზონი	100–200	> 200–500	> 500
დოზები 12 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებისთვის
ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
ბუდესონიდი	200–400	> 400–800	> 800–1600
ფლუტიკაზონი	100–250	> 250–500	> 500–1000

*წამლების შედარება ეფუძნება შედარებითი ეფექტურობის მონაცემებს.

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ასთმის სამკურნალო კომბინირებული პრეპარატების ნაწილია. ეს პრეპარატებია სერეტიდი (სალმეტეროლი + ფლუტიკაზონის პროპიონატი) და სიმბიკორტი (ფორმოტეროლი + ბუდესონიდი). კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტებისა და დაბალი დოზების ICS-ის კომბინაცია უფრო ეფექტურია, ვიდრე ამ უკანასკნელის დოზის გაზრდა. კომბინირებული თერაპია სალმეტეროლ + ფლუტიკაზონით (ერთ ინჰალატორში) ხელს უწყობს ასთმის უკეთეს კონტროლს, ვიდრე ხანგრძლივი მოქმედების β 2-ადრენერგული აგონისტი და ICS ცალკეულ ინჰალატორებში. სალმეტეროლ + ფლუტიკაზონით ხანგრძლივი თერაპიის ფონზე, თითქმის ყოველ მეორე პაციენტს შეუძლია მიაღწიოს ასთმის სრულ კონტროლს (კვლევის მიხედვით, რომელიც მოიცავდა 12 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებს). ასევე მნიშვნელოვანი გაუმჯობესებაა თერაპიის ეფექტურობის მაჩვენებლებში (PSV, FEV1, გამწვავების სიხშირე, ცხოვრების ხარისხი). იმ შემთხვევაში, თუ ბავშვებში საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დაბალი დოზების გამოყენებამ არ მიაღწია ასთმის კონტროლს, რეკომენდებულია კომბინირებულ თერაპიაზე გადასვლა, რაც შეიძლება იყოს კარგი ალტერნატივა ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების დოზის გაზრდისთვის. ეს ნაჩვენები იყო ახალ პერსპექტიულ, მულტიცენტრულ, ორმაგად ბრმა, რანდომიზებულ, პარალელურ ჯგუფურ კვლევაში 12 კვირიანი ხანგრძლივობით, რომელიც ადარებს სალმეტეროლის + ფლუტიკაზონის კომბინაციის ეფექტურობას (50/100 მკგ 2-ჯერ დღეში) და 2 ფლუტიკაზონის პროპიონატის ჯერ უფრო მაღალი დოზა (200 მკგ 2-ჯერ დღეში). ჯერ დღეში) 4-11 წლის ასაკის 303 ბავშვში ასთმის მუდმივი სიმპტომებით, მიუხედავად წინა თერაპიისა ICS-ის დაბალი დოზებით. აღმოჩნდა, რომ სალმეტეროლი + ფლუტიკაზონი (სერეტიდი) კომბინაციის რეგულარული გამოყენება ხელს უშლის სიმპტომებს და აღწევს ასთმის კონტროლს ისეთივე ეფექტურად, როგორც ICS-ის ორჯერ მეტი დოზა. სერეტიდით მკურნალობას თან ახლავს ფილტვების ფუნქციის უფრო გამოხატული გაუმჯობესება და ასთმის სიმპტომების შესამსუბუქებლად წამლების საჭიროების დაქვეითება, კარგი ტოლერანტობით: Seretide ჯგუფში დილის PSV-ის ზრდა 46%-ით მეტია, ხოლო ბავშვების რაოდენობა. "სამაშველო თერაპიის" საჭიროების სრული არარსებობით 53%-ით მეტია, ვიდრე ფლუტიკაზონის ჯგუფში. თერაპია ფორმოტეროლ + ბუდესონიდის კომბინაციის გამოყენებით, როგორც ერთი ინჰალატორის ნაწილი, უზრუნველყოფს ასთმის სიმპტომების უკეთეს კონტროლს, ვიდრე მხოლოდ ბუდესონიდს, პაციენტებში, რომლებშიც ადრე ICS არ უზრუნველყოფდა სიმპტომების კონტროლს.

ICS-ის გავლენა ზრდაზე

უკონტროლო ან მძიმე ასთმა ანელებს ბავშვების ზრდას და ამცირებს საერთო სიმაღლეს. არცერთმა გრძელვადიანი კონტროლირებადი კვლევამ არ აჩვენა რაიმე სტატისტიკურად ან კლინიკურად მნიშვნელოვანი გავლენა ICG თერაპიის ზრდაზე 100-200 მკგ დღეში. ხაზოვანი ზრდის შენელება შესაძლებელია ნებისმიერი მაღალი დოზით ICS-ის ხანგრძლივი მიღებისას. თუმცა, ასთმის მქონე ბავშვები, რომლებიც იღებენ ICS-ს, აღწევენ ნორმალურ ზრდას, თუმცა ზოგჯერ უფრო გვიან, ვიდრე სხვა ბავშვები.

ICS-ის მოქმედება ძვლოვან ქსოვილზე

არცერთ კვლევას არ აჩვენა ძვლის მოტეხილობის რისკის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ზრდა ბავშვებში, რომლებიც იღებდნენ ICS.

ICS-ის გავლენა ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა სისტემაზე

IGCS თერაპია დოზით IGCS და პირის ღრუს კანდიდოზი

კლინიკური შაშვი იშვიათია და სავარაუდოდ ასოცირდება თანმხლები ანტიბიოტიკოთერაპიასთან, მაღალი დოზით ICS და ინჰალაციის მაღალი სიხშირით. სპეისერების გამოყენება და პირის ღრუს გამორეცხვა ამცირებს კანდიდოზის სიხშირეს.

სხვა გვერდითი მოვლენები

რეგულარული ძირითადი ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის ფონზე, კატარაქტისა და ტუბერკულოზის რისკი არ გაიზარდა.

II. ლეიკოტრიენის რეცეპტორების ანტაგონისტები

ანტილეიკოტრიენული პრეპარატები (ზაფირლუკასტი, მონტელუკასტი) უზრუნველყოფს ნაწილობრივ დაცვას ვარჯიშით გამოწვეული ბრონქოკონსტრიქციისგან მიღებიდან რამდენიმე საათის განმავლობაში. ანტილეიკოტრიენის დამატება მკურნალობაში, როდესაც გლუკოკორტიკოსტეროიდების დაბალი დოზები არაეფექტურია, უზრუნველყოფს მოკრძალებულ კლინიკურ გაუმჯობესებას, მათ შორის გამწვავებების სტატისტიკურად მნიშვნელოვან შემცირებას. ნაჩვენებია, რომ ანტილეიკოტრიენული თერაპია კლინიკურად ეფექტურია 5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში ასთმის ყველა ხარისხის დროს, მაგრამ ეს საშუალებები ზოგადად ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე დაბალი დოზით ICS. ლეიკოტრიენის საწინააღმდეგო პრეპარატები შეიძლება გამოყენებულ იქნას თერაპიის გასაძლიერებლად ბავშვებში საშუალო სიმძიმის ასთმით, იმ შემთხვევებში, როდესაც დაავადება საკმარისად არ კონტროლდება დაბალი დოზით ICS. ლეიკოტრიენის რეცეპტორების ანტაგონისტების მონოთერაპიის სახით გამოყენებისას პაციენტებში მძიმე და საშუალო სიმძიმის BA, აღინიშნება ფილტვების ფუნქციის ზომიერი გაუმჯობესება (6 წლის და უფროსი ასაკის ბავშვებში) და BA კონტროლის (2 წლის და უფროსი ასაკის ბავშვებში) B. ზაფირლუკასტი ზომიერად ეფექტურია რესპირატორულ ფუნქციაზე 12 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში საშუალო და მძიმე ასთმით A.

III. ქრომონები

ნედოკრომილი და კრომოგლიცინის მჟავა ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდები კლინიკურ სიმპტომებთან, რესპირატორულ ფუნქციასთან, ფიზიკური ძალისხმევის ასთმასთან, სასუნთქი გზების ჰიპერრეაქტიულობასთან მიმართებაში. ბავშვებში ასთმის დროს კრომოგლიციუმის მჟავით ხანგრძლივი თერაპია მნიშვნელოვნად არ განსხვავდება ეფექტურობით პლაცებოსგან. კრომონები უკუნაჩვენებია ასთმის გამწვავების დროს, როდესაც საჭიროა ინტენსიური თერაპია სწრაფი მოქმედების ბრონქოდილატატორებით. კრომონების როლი ასთმის ძირითად თერაპიაში ბავშვებში (განსაკუთრებით სკოლამდელი ასაკის ბავშვებში) შეზღუდულია მათი ეფექტურობის მტკიცებულებების არარსებობის გამო. 2000 წელს ჩატარებულმა მეტაანალიზმა არ მისცა ცალსახა დასკვნის გაკეთების საშუალება კრომოგლიცინის მჟავას, როგორც ბაზისური თერაპიის საბაზისო თერაპიის საშუალების ეფექტურობის შესახებ ბავშვებში B. უნდა გვახსოვდეს, რომ ამ ჯგუფის პრეპარატების გამოყენება არ შეიძლება ზომიერი და მძიმე ასთმის საწყისი მკურნალობისთვის. კრომონების, როგორც ძირითადი თერაპიის გამოყენება შესაძლებელია ასთმის სიმპტომების სრული კონტროლის მქონე პაციენტებში. კრომონები არ უნდა იყოს კომბინირებული ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტებთან, ვინაიდან ამ პრეპარატების გამოყენება ICS-ის გარეშე ზრდის ასთმით სიკვდილის რისკს.

IV. IgE-ს საწინააღმდეგო პრეპარატები

ეს არის მედიკამენტების ფუნდამენტურად ახალი კლასი, რომელიც დღეს გამოიყენება მძიმე პერსისტიული ატოპიური ასთმის კონტროლის გასაუმჯობესებლად. ომალიზუმაბი არის ყველაზე შესწავლილი, პირველი და ერთადერთი პრეპარატი, რომელიც რეკომენდებულია 12 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში გამოსაყენებლად. ომალიზუმაბით მკურნალობის მაღალი ღირებულება, ისევე როგორც ექიმთან ყოველთვიური ვიზიტების საჭიროება პრეპარატის ინექციისთვის, გამართლებულია პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ განმეორებით ჰოსპიტალიზაციას, სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას, ინჰალაციის და/ან სისტემური კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზების გამოყენებას.

V. ხანგრძლივი მოქმედების მეთილქსანტინები

თეოფილინი მნიშვნელოვნად უფრო ეფექტურია ვიდრე პლაცებო ასთმის კონტროლისა და ფილტვის ფუნქციის გასაუმჯობესებლად, თუნდაც ჩვეულებრივ რეკომენდებული თერაპიული დიაპაზონის A დოზებით. თუმცა, ბავშვებში ასთმის სამკურნალოდ თეოფილინის გამოყენება პრობლემურია მძიმე, სწრაფი (გულის არითმიები, სიკვდილი) და დაგვიანებული (ქცევითი, სწავლის პრობლემები) გვერდითი ეფექტების პოტენციალის გამო. ამასთან დაკავშირებით, თეოფილინის გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ მკაცრი ფარმაკოდინამიკური კონტროლის ქვეშ.

VI. ხანგრძლივი მოქმედების β2-აგონისტები ხანგრძლივი მოქმედების საინჰალაციო β2-აგონისტები

წამლების ეს ჯგუფი ეფექტურია BA კონტროლის შესანარჩუნებლად (ნახ. 1). მუდმივ საფუძველზე, ისინი გამოიყენება მხოლოდ ICS-თან ერთად და ინიშნება მხოლოდ მაშინ, როდესაც ICS-ის სტანდარტული საწყისი დოზები ვერ აღწევს ასთმის კონტროლს. ამ პრეპარატების ეფექტი გრძელდება 12 საათის განმავლობაში. ფორმოტეროლი ინჰალაციის სახით ავლენს თავის თერაპიულ ეფექტს (ბრონქების გლუვი კუნთების მოდუნებას) 3 წუთის შემდეგ, მაქსიმალური ეფექტი ვითარდება ინჰალაციის შემდეგ 30-60 წუთის შემდეგ. სალმეტეროლი იწყებს მოქმედებას შედარებით ნელა, მნიშვნელოვანი ეფექტი აღინიშნება ერთჯერადი დოზის (50 მკგ) ინჰალაციის შემდეგ 10-20 წუთში, ხოლო სალბუტამოლის მიღებისას შედარებული ეფექტი ვითარდება 30 წუთის შემდეგ. მოქმედების ნელი დაწყების გამო, სალმეტეროლი არ უნდა იქნას გამოყენებული ასთმის მწვავე სიმპტომების სამკურნალოდ. ვინაიდან ფორმოტეროლის მოქმედება უფრო სწრაფად ვითარდება, ვიდრე სალმეტეროლი, ეს საშუალებას იძლევა გამოიყენოს ფორმოტეროლი არა მხოლოდ პროფილაქტიკისთვის, არამედ ასთმის სიმპტომების შესამსუბუქებლად. თუმცა, GINA 2006 წლის რეკომენდაციების მიხედვით, ხანგრძლივი მოქმედების β2-ადრენერგული აგონისტები შეიძლება გამოყენებულ იქნას მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომლებიც უკვე იღებენ რეგულარულ შემანარჩუნებელ თერაპიას ICS-ით.

სურათი 1. β 2-აგონისტების კლასიფიკაცია

ბავშვები კარგად იტანენ ხანგრძლივი მოქმედების საინჰალაციო β 2-აგონისტებით მკურნალობას, ხანგრძლივი გამოყენების შემთხვევაშიც კი, და მათი გვერდითი ეფექტები შედარებულია ხანმოკლე მოქმედების β 2-ადრენერგული აგონისტების ეფექტებთან (თუ გამოიყენება მოთხოვნისამებრ). ამ ჯგუფის პრეპარატები უნდა დაინიშნოს მხოლოდ ICS-ის საბაზისო თერაპიასთან ერთად, ვინაიდან მონოთერაპია ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტებით ICS-ის გარეშე ზრდის სიკვდილის ალბათობას პაციენტებში! ასთმის გამწვავებაზე ზემოქმედების შესახებ ურთიერთგამომრიცხავი მონაცემების გამო, ეს პრეპარატები არ არის არჩევანის წამალი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც სჭირდებათ ორი ან მეტი შემანარჩუნებელი პრეპარატის დანიშვნა.

ორალური β 2 -ადრენერგული აგონისტები ხანგრძლივი მოქმედების

ამ ჯგუფის პრეპარატები მოიცავს ხანგრძლივი მოქმედების სალბუტამოლის დოზირების ფორმებს. ეს წამლები შეიძლება დაეხმაროს ასთმის ღამის სიმპტომების კონტროლს. მათი გამოყენება შესაძლებელია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გარდა, თუ ამ უკანასკნელის სტანდარტული დოზები არ უზრუნველყოფს ღამის სიმპტომების ადექვატურ კონტროლს. შესაძლო გვერდითი მოვლენები მოიცავს გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სტიმულაციას, შფოთვას და ტრემორს. ჩვენს ქვეყანაში ამ ჯგუფის პრეპარატები იშვიათად გამოიყენება პედიატრიაში.

VII. ანტიქოლინერგული პრეპარატები

საინჰალაციო ანტიქოლინერგები არ არის რეკომენდებული ასთმის მქონე ბავშვებში ხანგრძლივი გამოყენებისთვის (ძირითადი თერაპია).

VIII. სისტემური GCS

მიუხედავად იმისა, რომ სისტემური კორტიკოსტეროიდები ეფექტურია ასთმის წინააღმდეგ, აუცილებელია გავითვალისწინოთ გვერდითი მოვლენების განვითარება ხანგრძლივი თერაპიის დროს, როგორიცაა ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემის დეპრესია, წონის მომატება, სტეროიდული დიაბეტი, კატარაქტა, ჰიპერტენზია. ზრდის შეფერხება, იმუნოსუპრესია, ოსტეოპოროზი, ფსიქიკური დარღვევები. ხანგრძლივი გამოყენებისას გვერდითი ეფექტების რისკის გათვალისწინებით, ორალური კორტიკოსტეროიდები ასთმის მქონე ბავშვებში უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ მძიმე გამწვავების შემთხვევაში, როგორც ვირუსული ინფექციის ფონზე, ასევე მისი არარსებობის შემთხვევაში.

გადაუდებელი საშუალებები

სწრაფი მოქმედების საინჰალაციო β2-აგონისტები (მოკლე მოქმედების β2-აგონისტები) ყველაზე ეფექტურია არსებულ ბრონქოდილატატორებს შორის, ისინი არჩევის წამლებია მწვავე A ბრონქოსპაზმის სამკურნალოდ (ნახ. 1). წამლების ამ ჯგუფში შედის სალბუტამოლი, ფენოტეროლი და ტერბუტალინი (ცხრილი 3).

ცხრილი 3. გადაუდებელი მედიკამენტები ასთმისთვის

ნარკოტიკი	დოზა	Გვერდითი მოვლენები	კომენტარები
β2-აგონისტები
სალბუტამოლი (DAI)	1 დოზა - 100 მკგ 1-2 ინჰალაცია 4-ჯერ დღეში	ტაქიკარდია, ტრემორი, თავის ტკივილი, გაღიზიანება	რეკომენდირებულია მხოლოდ მოთხოვნის რეჟიმში
სალბუტამოლი (ხსნარი ნებულაიზერის თერაპიისთვის)	2,5 მგ/2,5 მლ
ფენოტეროლი (DAI)	1 დოზა - 100 მკგ 1-2 ინჰალაცია 4-ჯერ დღეში
ფენოტეროლი (ხსნარი ნებულაიზერის თერაპიისთვის)	1 მგ/მლ
ანტიქოლინერგული პრეპარატები
იპრატროპიუმის ბრომიდი (DAI) 4 წლიდან	1 დოზა - 20 მკგ 2-3 ინჰალაცია 4-ჯერ დღეში	მცირეწლოვანი სიმშრალე და უსიამოვნო გემო პირში	ძირითადად გამოიყენება ბავშვებში 2 წლამდე
იპრატროპიუმის ბრომიდი (ხსნარი ნებულაიზერის თერაპიისთვის)	250 მკგ/მლ	მცირეწლოვანი სიმშრალე და უსიამოვნო გემო პირში	ძირითადად გამოიყენება ბავშვებში 2 წლამდე
კომბინირებული ნარკოტიკები
ფენოტეროლი + იპრატროპიუმის ბრომიდი (DAI)	2 ინჰალაცია 4-ჯერ დღეში	ტაქიკარდია, ტრემორი, თავის ტკივილი, გაღიზიანება, უმნიშვნელო სიმშრალე და ცუდი გემო პირში	დამახასიათებელია გვერდითი მოვლენები ეფექტები მითითებულია თითოეული შემომავალი კომბინაციაში სახსრები
ფენოტეროლი + იპრატროპიუმი ბრომიდი (ხსნარი ნებულაიზერის თერაპიისთვის)	1-2 მლ
თეოფილინი ხანმოკლე მოქმედებით
ევფილინი ნებისმიერი დოზის ფორმით	150 მგ > 3 წელი 12-24 მგ/კგ/დღეში	გულისრევა, ღებინება, თავის ტკივილი, ტაქიკარდია, დარღვევები პულსი	ამჟამად გამოყენება eufillina ბავშვებში ამისთვის სიმპტომების შემსუბუქება BA არ არის გამართლებული

ანტიქოლინერგებს აქვთ შეზღუდული როლი ბავშვებში ასთმის მკურნალობაში. იპრატროპიუმის ბრომიდის კვლევების მეტა-ანალიზმა β 2-აგონისტებთან ერთად ასთმის გამწვავებისას აჩვენა, რომ ანტიქოლინერგული პრეპარატის გამოყენებას თან ახლავს ფილტვების ფუნქციის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი (თუმცა ზომიერი) გაუმჯობესება და ჰოსპიტალიზაციის რისკის შემცირება.

ასთმის კონტროლის მიღწევა

მკურნალობის პროცესში უნდა ჩატარდეს თერაპიის მუდმივი შეფასება და კორექტირება ასთმის კონტროლის დონის ცვლილების საფუძველზე. თერაპიის მთელი ციკლი მოიცავს:

BA-ზე კონტროლის დონის შეფასება;
კონტროლის მიღწევისკენ მიმართული მკურნალობა;
მკურნალობა კონტროლის შესანარჩუნებლად.

ასთმის კონტროლის დონის შეფასება

ასთმის კონტროლი რთული კონცეფციაა, რომელიც მოიცავს შემდეგი ინდიკატორების კომბინაციას:

მინიმალური ან საერთოდ არ (≤ 2 ეპიზოდი კვირაში) ასთმის დღის სიმპტომები;
ყოველდღიური აქტივობისა და ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვების არარსებობა;
ასთმის გამო ღამის სიმპტომებისა და გამოღვიძების არარსებობა;
მინიმალური ან საერთოდ არ არის საჭირო (≤ 2 ეპიზოდი კვირაში) ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებისთვის;
ფილტვების ნორმალური ან თითქმის ნორმალურ ფუნქციას;
ასთმის გამწვავების გარეშე.

GINA 2006-ის მიხედვით, არსებობს ასთმის კონტროლის სამი დონე: კონტროლირებადი, ნაწილობრივ კონტროლირებადი და უკონტროლო ასთმა. ამჟამად შემუშავებულია რამდენიმე ინსტრუმენტი ასთმის კონტროლის დონის ინტეგრალური შეფასებისთვის. ერთ-ერთი ასეთი ინსტრუმენტია ბავშვთა ასთმის კონტროლის ტესტი (ბავშვთა ასთმის კონტროლის ტესტი) 4-11 წლის ასაკში, დადასტურებული კითხვარი, რომელიც საშუალებას აძლევს ექიმს და პაციენტს (მშობელს) სწრაფად შეაფასონ ასთმის გამოვლინების სიმძიმე და გაზრდის საჭიროება. თერაპიის მოცულობა. ტესტი შედგება 7 კითხვისგან, 1-4 კითხვები ბავშვისთვის (4-ქულიანი სარეიტინგო სკალა: 0-დან 3 ქულამდე) და კითხვები 5-7 მშობლებისთვის (6-ქულიანი სკალა: 0-დან 5 ქულამდე). ტესტის შედეგი არის ქულათა ჯამი ყველა პასუხისთვის (მაქსიმალური ნიშანია 27 ქულა). 20 ან მეტი ქულა შეესაბამება კონტროლირებულ ასთმას, 19 ან ნაკლები ნიშნავს, რომ ასთმა ეფექტურად არ კონტროლდება; პაციენტს ურჩევენ მიმართოს ექიმის დახმარებას მკურნალობის გეგმის გადასინჯვის მიზნით. ამ შემთხვევაში ასევე აუცილებელია ბავშვს და მის მშობლებს ჰკითხოთ ყოველდღიური გამოყენების პრეპარატების შესახებ, რათა დარწმუნდეთ, რომ ინჰალაციის ტექნიკა სწორია და დაიცვან მკურნალობის რეჟიმი. ასთმის კონტროლის ტესტირება შესაძლებელია www.astmatest.ru-ზე.

მკურნალობა კონტროლის შესანარჩუნებლად

მედიკამენტური თერაპიის არჩევანი დამოკიდებულია ასთმის კონტროლის ამჟამინდელ დონეზე და პაციენტის მიმდინარე თერაპიაზე. ასე რომ, თუ მიმდინარე თერაპია არ უზრუნველყოფს ასთმის კონტროლს, აუცილებელია თერაპიის მოცულობის გაზრდა (გადასვლა უფრო მაღალ ეტაპზე) კონტროლის მიღწევამდე. BA-ზე კონტროლის შენარჩუნების შემთხვევაში 3 თვის ან მეტი ხნის განმავლობაში, შესაძლებელია შემანარჩუნებელი თერაპიის მოცულობის შემცირება თერაპიის მინიმალური მოცულობის და მედიკამენტების ყველაზე დაბალი დოზების მისაღწევად, საკმარისი კონტროლის შესანარჩუნებლად. თუ ასთმის ნაწილობრივი კონტროლი მიღწეულია, უნდა განიხილებოდეს თერაპიის მოცულობის გაზრდა უფრო ეფექტური მკურნალობის მიდგომების (ანუ დოზის გაზრდის ან სხვა წამლების დამატების შესაძლებლობის), მათი უსაფრთხოების, ღირებულებისა და პაციენტის გათვალისწინებით. კონტროლის მიღწეული დონით კმაყოფილება.

AD-ის სამკურნალო პრეპარატების უმეტესობას აქვს ხელსაყრელი სარგებლის/რისკის პროფილი სხვა ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო პრეპარატებთან შედარებით. თითოეული ეტაპი მოიცავს მკურნალობის ვარიანტებს, რომლებიც შეიძლება იყოს ალტერნატივა ასთმის შემანარჩუნებელი თერაპიის არჩევისთვის, თუმცა ისინი არ არიან იგივე ეფექტურობის თვალსაზრისით. თერაპიის მოცულობა იზრდება მე-2 საფეხურიდან მე-5 საფეხურამდე; თუმცა მე-5 საფეხურზე მკურნალობის არჩევანი ასევე დამოკიდებულია წამლების ხელმისაწვდომობაზე და უსაფრთხოებაზე. მუდმივი ასთმის სიმპტომების მქონე პაციენტთა უმრავლესობაში, რომლებსაც მანამდე არ მიუღიათ შემანარჩუნებელი თერაპია, მკურნალობა უნდა დაიწყოს მე-2 სტადიაზე. თუ ასთმის სიმპტომები საწყის გამოკვლევაზე უკიდურესად გამოხატულია და მიუთითებს კონტროლის არარსებობაზე, მკურნალობა უნდა დაიწყოს მე-3 სტადიაზე. ცხრილი 4). პაციენტებმა უნდა გამოიყენონ სწრაფი მოქმედების ბრონქოდილატატორები თერაპიის თითოეულ ეტაპზე, რათა უზრუნველყონ ასთმის სიმპტომების სწრაფი შემსუბუქება. თუმცა, სიმპტომების შესამსუბუქებლად წამლების რეგულარული გამოყენება არის უკონტროლო ასთმის ერთ-ერთი ნიშანი, რაც მიუთითებს შემანარჩუნებელი თერაპიის გაზრდის აუცილებლობაზე. ამიტომ, გადაუდებელი მედიკამენტების საჭიროების შემცირება ან აღმოფხვრა არის მკურნალობის მნიშვნელოვანი მიზანი და თერაპიის ეფექტურობის კრიტერიუმი.

ცხრილი 4 თერაპიის ეტაპების შესაბამისობა AD-ის კლინიკურ მახასიათებლებთან

თერაპიის ეტაპები	პაციენტების კლინიკური მახასიათებლები
ეტაპი 1	ასთმის მოკლევადიანი (რამდენიმე საათამდე) დღის სიმპტომები (ხველა, ხიხინი, ქოშინი, რომელიც ხდება კვირაში ≤ 2-ჯერ ან უფრო იშვიათად ღამის სიმპტომები). ინტერიქტალურ პერიოდში არ აღინიშნება ასთმის და ღამის გამოღვიძების გამოვლინებები, ფილტვების ფუნქცია ნორმალურ ფარგლებშია. PSV ≥ მოსალოდნელი მნიშვნელობების 80%.
ეტაპი 2	ასთმის სიმპტომები კვირაში 1-ჯერ უფრო ხშირად, მაგრამ დღეში 1-ზე ნაკლები. გამწვავებამ შეიძლება ხელი შეუშალოს პაციენტების აქტივობას და ღამის ძილს. ღამის სიმპტომები თვეში 2-ჯერ მეტი. გარეგანი სუნთქვის ფუნქციური მაჩვენებლები ასაკობრივი ნორმის ფარგლებში. ინტერიქტალურ პერიოდში არ აღინიშნება ასთმის და ღამის გამოღვიძების გამოვლინებები, ვარჯიშის ტოლერანტობა არ მცირდება. PSV ≥ მოსალოდნელი მნიშვნელობების 80%.
ნაბიჯი 3	ასთმის სიმპტომები ყოველდღიურად ვლინდება. გამწვავებები არღვევს ბავშვის ფიზიკურ აქტივობას და ღამის ძილს. ღამის სიმპტომები კვირაში ერთხელ. ინტერიქტალურ პერიოდში აღინიშნება ეპიზოდური სიმპტომები, გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის ცვლილებები გრძელდება. ვარჯიშის ტოლერანტობა შეიძლება შემცირდეს. PSV მოსალოდნელი მნიშვნელობების 60–80%.
ნაბიჯი 4	ხშირი (კვირაში რამდენჯერმე ან ყოველდღიურად, დღეში რამდენჯერმე) ასთმის სიმპტომების გაჩენა, ხშირი ღამის ასთმის შეტევები. დაავადების ხშირი გამწვავებები (1-ჯერ 1-2 თვეში). ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვა და გარე სუნთქვის ფუნქციის მძიმე დარღვევა. რემისიის პერიოდში ბრონქული ობსტრუქციის კლინიკური და ფუნქციური გამოვლინებები გრძელდება. PSV ≤ მოსალოდნელი მნიშვნელობების 60%.
ნაბიჯი 5	ყოველდღიური დღე და ღამის სიმპტომები, დღეში რამდენჯერმე. ფიზიკური აქტივობის მკვეთრი შეზღუდვა. ფილტვების მძიმე დისფუნქცია. ხშირი გამწვავებები (თვეში ერთხელ ან მეტი). რემისიის პერიოდში ბრონქული ობსტრუქციის გამოხატული კლინიკური და ფუნქციური გამოვლინებები გრძელდება. პსვ< 60% от должных значений

ეტაპი 1, რომელიც მოიცავს წამლების გამოყენებას სიმპტომების მოთხოვნით შესამსუბუქებლად, განკუთვნილია მხოლოდ იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ მიუღიათ შემანარჩუნებელი თერაპია. პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ სიმპტომების უფრო ხშირი დაწყება ან სიმპტომების ეპიზოდური გაუარესება, უნდა მიიღონ რეგულარული შემანარჩუნებელი თერაპია (საჭიროების შემთხვევაში სიმპტომების შესამსუბუქებლად წამლების გარდა.

ნაბიჯები 2–5მოიცავს წამლის კომბინაციას სიმპტომების შესამსუბუქებლად (საჭიროებისამებრ) რეგულარულ შემანარჩუნებელ თერაპიასთან ერთად. დაბალი დოზების ICS რეკომენდებულია, როგორც ასთმის საწყისი შემანარჩუნებელი თერაპია მე-2 სტადიაზე ნებისმიერი ასაკის პაციენტებში. ალტერნატიული საშუალებებია საინჰალაციო ანტიქოლინერგები, ხანმოკლე მოქმედების ორალური β2-აგონისტები ან ხანმოკლე მოქმედების თეოფილინი. თუმცა, ამ პრეპარატებს აქვთ ნელი მოქმედების დაწყება და გვერდითი ეფექტების უფრო მაღალი სიხშირე.

მე-3 საფეხურზე რეკომენდებულია დაბალი დოზის ICS-ის კომბინაციის შეყვანა ხანგრძლივი მოქმედების საინჰალაციო (β 2-აგონისტი) ფიქსირებული კომბინაციით. კომბინირებული თერაპიის ადიტიური ეფექტის გამო, ICS-ის დაბალი დოზები ჩვეულებრივ საკმარისია პაციენტებისთვის. ICS-ის დოზის გაზრდა საჭიროა მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომელთა ასთმა კონტროლდება.ხანგრძლივი მოქმედების β2-აგონისტი ფორმოტეროლი, რომელსაც აქვს მოქმედების სწრაფი დაწყება მონოთერაპიის სახით ან ბუდესონიდთან ფიქსირებული კომბინაციის ნაწილად, აქვს ნაჩვენებია, რომ არანაკლებ ეფექტურია AD-ის მწვავე მანიფესტაციების შესამსუბუქებლად, ვიდრე ხანმოკლე მოქმედების β 2 აგონისტები. თუმცა, ფორმოტეროლის მონოთერაპია სიმპტომების შესამსუბუქებლად არ არის რეკომენდებული და ეს პრეპარატი ყოველთვის უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ ICS-თან ერთად. ყველა ბავშვში და განსაკუთრებით 5 წლის და უმცროსი ასაკის ბავშვებში კომბინირებული თერაპია უფრო მცირე რაოდენობით იყო შესწავლილი, ვიდრე მოზრდილებში. თუმცა, ბოლო კვლევამ აჩვენა, რომ რომ ხანგრძლივი მოქმედების β2-აგონისტის დამატება უფრო ეფექტურია, ვიდრე ICS-ის დოზის გაზრდა. მკურნალობის მეორე ვარიანტია ICS-ის დოზების გაზრდა საშუალო დოზებამდე. ნებისმიერი ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ICS-ის საშუალო ან მაღალ დოზებს PAI-ს გამოყენებით, რეკომენდებულია სპაზერის გამოყენება სასუნთქ გზებში პრეპარატის მიწოდების გასაუმჯობესებლად, ოროფარინგეალური გვერდითი ეფექტების რისკის შესამცირებლად და პრეპარატის სისტემური შეწოვის მიზნით. სხვა ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტი მე-3 საფეხურში არის დაბალი დოზის ICS-ის კომბინაცია ანტილეიკოტრიენთან. ანტილეიკოტრიენის ნაცვლად შეიძლება გამოყენებულ იქნას მდგრადი გამოთავისუფლების თეოფილინის დაბალი დოზა. მკურნალობის ეს ვარიანტები არ არის შესწავლილი 5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში.

ნარკოტიკების არჩევანი ნაბიჯები 4დამოკიდებულია წინასწარ დანიშვნაზე მე-2 და მე-3 საფეხურებზე. თუმცა, დამატებითი მედიკამენტების დამატების თანმიმდევრობა უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ კვლევებს შედარებითი ეფექტურობის მტკიცებულებებზე. პაციენტები, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს ასთმის კონტროლს მე-3 სტადიაზე, უნდა გადაეგზავნონ (თუ ეს შესაძლებელია) ასთმის სპეციალისტთან, რათა გამოირიცხოს ასთმის ალტერნატიული დიაგნოზები და/ან მიზეზები, რომელთა მკურნალობა რთულია. მე-4 საფეხურზე მკურნალობის სასურველი მიდგომა არის კორტიკოსტეროიდების კომბინაციის გამოყენება საშუალო ან მაღალი დოზით ხანგრძლივი მოქმედების საინჰალაციო β 2 აგონისტთან ერთად. ICS-ის ხანგრძლივ გამოყენებას მაღალი დოზებით თან ახლავს გვერდითი ეფექტების გაზრდილი რისკი.

თერაპია ნაბიჯები 5საჭიროა პაციენტებისთვის, რომლებმაც ვერ მიაღწიეს მკურნალობის ეფექტს გლუკოკორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზების გამოყენების ფონზე ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტებთან და შემანარჩუნებელი თერაპიის სხვა პრეპარატებთან ერთად. ორალური კორტიკოსტეროიდების დამატება სხვა შემანარჩუნებელ პრეპარატებთან შეიძლება გაზარდოს მკურნალობის ეფექტი, მაგრამ თან ახლავს მძიმე გვერდითი მოვლენები. პაციენტი გაფრთხილებული უნდა იყოს გვერდითი ეფექტების რისკის შესახებ; ასევე გასათვალისწინებელია ასთმის თერაპიის ყველა სხვა ალტერნატივა.

ბაზისური თერაპიის მოცულობის შემცირების სქემები

თუ BA კონტროლი მიიღწევა ძირითადი თერაპიის ფონზე ICS-ის და ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტის კომბინაციით და შენარჩუნებულია მინიმუმ 3 თვის განმავლობაში, შეიძლება დაიწყოს მისი მოცულობის თანდათანობითი შემცირება: ICS-ის დოზის შემცირება არაუმეტეს 50% 3 თვის განმავლობაში β 2 ხანგრძლივი მოქმედების აგონისტით თერაპიის გაგრძელებისას. თუ სრული კონტროლი შენარჩუნებულია ICS-ის დაბალი დოზებით და ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტით 2-ჯერ დღეში თერაპიის დროს, ეს უკანასკნელი უნდა გაუქმდეს და უნდა გაგრძელდეს ICSB თერაპია. კრომონების გამოყენების ფონზე კონტროლის მიღწევა არ საჭიროებს მათი დოზის შემცირებას.

ძირითადი თერაპიის რაოდენობის შემცირების კიდევ ერთი სქემა იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებს და ხანგრძლივი მოქმედების β 2 აგონისტს და მოიცავს ამ უკანასკნელის გაუქმებას პირველ ეტაპზე ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით მონოთერაპიის გაგრძელებისას იმავე დოზით, რასაც შეიცავს ფიქსირებული კომბინაცია. . შემდგომში, თანდათანობით შეამცირეთ ICS-ის დოზა არაუმეტეს 50%-ით 3 თვის განმავლობაში, BA-ზე სრული კონტროლის შენარჩუნებით. მონოთერაპია ხანგრძლივი მოქმედების β 2-აგონისტით ICS-ის გარეშე მიუღებელია, რადგან მას შეიძლება თან ახლდეს სიკვდილის რისკი ასთმის მქონე პაციენტებში. შემანარჩუნებელი თერაპიის შეწყვეტა შესაძლებელია, თუ შენარჩუნებულია ასთმის სრული კონტროლი ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატის მინიმალური დოზის გამოყენებით, სიმპტომების განმეორების არარსებობა ერთი წლის განმავლობაში D.

ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის მოცულობის შემცირებისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული პაციენტების მგრძნობელობის სპექტრი ალერგენების მიმართ. მაგალითად, ასთმისა და მტვრის სენსიბილიზაციის მქონე პაციენტებში ყვავილობის დაწყებამდე აბსოლუტურად შეუძლებელია გამოყენებული ძირითადი საშუალებების დოზების შემცირება, პირიქით, უნდა გაიზარდოს ამ პერიოდისთვის ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის რაოდენობა!

ძირითადი თერაპიის მოცულობის გაზრდა ასთმის კონტროლის დაკარგვის საპასუხოდ

თერაპიის მოცულობა უნდა გაიზარდოს BA-ზე კონტროლის დაკარგვის შემთხვევაში (BA სიმპტომების სიხშირის და სიმძიმის მატება, საინჰალაციო β 2-აგონისტების საჭიროება 1-2 დღის განმავლობაში, პიკური ნაკადის გაზომვების დაქვეითება ან გაუარესება ვარჯიშის ტოლერანტობა). BA თერაპიის მოცულობა რეგულირდება მთელი წლის განმავლობაში მიზეზობრივად მნიშვნელოვანი ალერგენების სენსიბილიზაციის სპექტრის შესაბამისად. ბრონქოდილატატორების (β 2-აგონისტები, ანტიქოლინერგები, მეთილქსანტინები) და კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია გამოიყენება მწვავე ბრონქული ობსტრუქციის შესამსუბუქებლად BA-ს მქონე პაციენტებში. უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ინჰალაციური მიწოდების ფორმებს, რომლებიც საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ სწრაფ ეფექტს ბავშვის სხეულზე მინიმალური საერთო ზემოქმედებით.

სხვადასხვა საბაზისო მედიკამენტების დოზის შემცირების ხელმისაწვდომ რეკომენდაციებს შეიძლება ჰქონდეს საკმაოდ მაღალი დონის მტკიცებულება (ძირითადად B), მაგრამ ეფუძნება კვლევების მონაცემებს, რომლებმაც შეაფასეს მხოლოდ კლინიკური მაჩვენებლები (სიმპტომები, FEV1) და არ განსაზღვრეს შემცირებული მოცულობის ეფექტი. თერაპიის ანთებითი აქტივობის და სტრუქტურული ცვლილებების ასთმით. ამრიგად, თერაპიის მოცულობის შემცირების რეკომენდაციები საჭიროებს შემდგომ კვლევას, რომელიც მიზნად ისახავს დაავადების საფუძვლიანი პროცესების შეფასებას და არა მხოლოდ კლინიკურ გამოვლინებებს.

პაციენტის ტრენინგი

განათლება AD–ით დაავადებული ბავშვების ყოვლისმომცველი მკურნალობის პროგრამის აუცილებელი ნაწილია და მოიცავს პაციენტს, მის ოჯახს და ჯანდაცვის პროფესიონალს შორის პარტნიორობის დამყარებას.

საგანმანათლებლო პროგრამების მიზნები:

აღმოფხვრის ღონისძიებების საჭიროების შესახებ ინფორმირება;
ტრენინგი ნარკოტიკების გამოყენების ტექნიკაში;
ინფორმირება ფარმაკოთერაპიის საფუძვლების შესახებ;
ტრენინგი დაავადების სიმპტომების მონიტორინგში, პიკური ნაკადის გაზომვა (5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში), თვითკონტროლის დღიურის შენახვა;
გამწვავების შემთხვევაში ინდივიდუალური სამოქმედო გეგმის შედგენა.

პროგნოზი

ბავშვებში SARS-თან დაკავშირებული ხიხინის განმეორებითი ეპიზოდებით, ატოპიური და ატოპიური დაავადებების ნიშნების გარეშე ოჯახურ ისტორიაში, ასთმის სიმპტომები ჩვეულებრივ ქრება სკოლამდელ ასაკში და აღარ ვითარდება, თუმცა ფილტვების ფუნქციის მინიმალური ცვლილებები და ბრონქული ჰიპერრეაქტიულობა შეიძლება შენარჩუნდეს. თუ ხიხინი ჩნდება ადრეულ ასაკში (2 წლამდე) ოჯახური ატოპიის სხვა გამოვლინების არარსებობის შემთხვევაში, სიმპტომების შემდგომი გაგრძელების ალბათობა დაბალია. მცირეწლოვან ბავშვებში ხიხინის ხშირი ეპიზოდებით, ასთმის ოჯახური ანამნეზით და ატოპიის გამოვლინებით, 6 წლის ასაკში ასთმის განვითარების რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება. მამრობითი სქესი არის AD-ს რისკ-ფაქტორი პრეპუბერტატულ პერიოდში, მაგრამ დიდია ალბათობა იმისა, რომ დაავადება გაქრება ზრდასრულ ასაკში. მდედრობითი სქესი არის რისკფაქტორი ზრდასრულ ასაკში ასთმის მდგრადობისთვის.

ლუდმილა ალექსანდროვნა გორიაჩკინა, როსზდრავის სახელმწიფო საგანმანათლებლო დაწესებულების DPO "რუსეთის სამედიცინო აკადემიის დიპლომისშემდგომი განათლების" ალერგოლოგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი, პროფესორი, დოქ. მეცნიერებები

ნატალია ივანოვნა ილინა, რუსეთის ფედერაციის სახელმწიფო სამეცნიერო ცენტრის "იმუნოლოგიის ინსტიტუტის" FMBA მთავარი ექიმი, პროფესორი, მედ. მეცნიერებათა, რუსეთის ფედერაციის დამსახურებული დოქტორი

ლეილა სეიმუროვნა ნამაზოვარუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის ბავშვთა ჯანმრთელობის სამეცნიერო ცენტრის პროფილაქტიკური პედიატრიისა და სარეაბილიტაციო მკურნალობის კვლევითი ინსტიტუტის დირექტორი, სახელმწიფო უმაღლესი საგანმანათლებლო დაწესებულების პედიატრიის ფედერალური საგანმანათლებლო დაწესებულების ალერგოლოგიისა და კლინიკური იმუნოლოგიის განყოფილების ხელმძღვანელი. პროფესიული განათლება „მოსკოვის სამედიცინო აკადემია ი.ი. მათ. სეჩენოვი“ როსზდრავის, რუსეთის პედიატრთა კავშირისა და ევროპის პედიატრთა საზოგადოების აღმასრულებელი კომიტეტის წევრი, პროფესორი, მედ. ჟურნალ „პედიატრიული ფარმაკოლოგიის“ მთავარი რედაქტორი მეცნიერ.

ლუდმილა მიხაილოვნა ოგოროდოვა, პრორექტორი კვლევისა და დიპლომისშემდგომი მომზადების საკითხებში, როსზდრავის ციმბირის სახელმწიფო სამედიცინო აკადემიის სამედიცინო ფაკულტეტის ბავშვთა დაავადებათა კურსის მქონე პედიატრიის ფაკულტეტის განყოფილების გამგე, რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის წევრ-კორესპონდენტი, დ. მეცნიერებათა პროფესორი

ირინა ვალენტინოვნა სიდორენკო, მოსკოვის ჯანდაცვის კომიტეტის მთავარი ალერგოლოგი, ასოცირებული პროფესორი, ფ. თაფლი. მეცნიერებები

გალინა ივანოვნა სმირნოვამოსკოვის სამედიცინო აკადემიის პედიატრიის განყოფილების პროფესორი ვ.ი. მათ. სეჩენოვი» როსზდრავი, დოქტორი მედ. მეცნიერებები

ბორის ანატოლიევიჩ ჩერნიაკიირკუტსკის დიპლომისშემდგომი სამედიცინო განათლების სახელმწიფო ინსტიტუტის ალერგოლოგიისა და პულმონოლოგიის განყოფილების ხელმძღვანელი, როსზდრავი

ციტირებისთვის:სუტოჩნიკოვა O.A. საინჰალაციო გლუკოკორტიკოსტეროიდები არის ყველაზე ეფექტური და უსაფრთხო ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები ასთმის სამკურნალოდ // ძვ.წ. 1997. No17. S. 5

მიმოხილვის ფორმა გთავაზობთ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ანალიზს, ყველაზე ეფექტურ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს ბრონქული ასთმის სამკურნალოდ.

თერაპიული მოქმედების მექანიზმები და შესაძლო ლოკალური გართულებები ნაჩვენებია დოზის, წამლების კომბინაციისა და მათი მიღების მეთოდების მიხედვით.

ნაშრომი აანალიზებს ინჰალაციურ გლიკოკორტიკოსტეროიდებს, ყველაზე ეფექტურ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს ასთმის სამკურნალოდ, ნაჩვენებია თერაპიული მოქმედების მექანიზმები და შესაძლო ლოკალური გართულებები, რომლებიც გამოწვეულია დოზებით, წამლების კომბინაციებით და მათი მიღების გზებით.

O.A. სუტოჩნიკოვა
პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი
O.A. სუტოჩნიკოვა
პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი

შესავალი

ბრონქული ასთმა (BA) ამჟამად ადამიანის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული დაავადებაა. ბოლო ოცდახუთი წლის ეპიდემიოლოგიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ასთმის სიხშირემ ზრდასრულ მოსახლეობაში მიაღწია 5%-ს, ხოლო ბავშვებში - 10%-ს, რაც წარმოადგენს სერიოზულ სოციალურ, ეპიდემიოლოგიურ და სამედიცინო პრობლემას, რომელიც იპყრობს სამედიცინო საზოგადოებების ყურადღებას. . საერთაშორისო კონსენსუსმა (1995) ჩამოაყალიბა ასთმის სამუშაო განმარტება, რომელიც ეფუძნება პათოლოგიურ ცვლილებებსა და ფუნქციურ დარღვევებს სასუნთქი გზების ანთების შედეგად.
ასთმის მკურნალობის მთავარი მიზანია პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება გამწვავებების პრევენციით, ფილტვების ნორმალური ფუნქციის უზრუნველსაყოფად, ფიზიკური აქტივობის ნორმალური დონის შენარჩუნებით და მკურნალობაში გამოყენებული წამლების გვერდითი ეფექტების აღმოფხვრაში (National Heart, Lung & Blood Institute , ჯანდაცვის ეროვნული ინსტიტუტი, საერთაშორისო კონსენსუსის ანგარიში ასთმის დიაგნოსტიკისა და მართვის შესახებ // Eur Respir J. - 1992). AD-ის პათოგენეზში ანთების წამყვანი როლიდან გამომდინარე, მკურნალობა მოიცავს ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენებას, რომელთაგან ყველაზე ეფექტურია კორტიკოსტეროიდები, რომლებიც ამცირებენ სისხლძარღვთა გამტარიანობას, ხელს უშლიან ბრონქების კედლის შეშუპებას, ამცირებენ ანთებითი ეფექტის მქონე უჯრედების გამოყოფას. ბრონქოალვეოლურ სივრცეში და ბლოკავს ანთებითი შუამავლების გამომუშავებას ეფექტური უჯრედებიდან (A. P. Chuchalin, 1994; Bergner, 1994; Fuller et al., 1984).
ჯერ კიდევ 1940-იანი წლების ბოლოს ექიმებმა დაიწყეს სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ასთმის სამკურნალოდ (Carryer et al., 1950; Gelfand ML, 1951), რამაც მნიშვნელოვანი როლი ითამაშა ამ დაავადების მკურნალობაში. კორტიკოსტეროიდების მოქმედების მექანიზმი განპირობებულია უჯრედის ციტოპლაზმის სპეციფიკურ გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორებთან შეკავშირების უნარით. თუმცა, სისტემური კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება იწვევს არასასურველ სისტემურ ეფექტებს: იცენკო-კუშინგის სინდრომი, სტეროიდული დიაბეტი და ოსტეოპოროზი, არტერიული ჰიპერტენზია, წამლებით გამოწვეული კუჭისა და ნაწლავების წყლულები, ოპორტუნისტული ინფექციების ხშირი გაჩენა, მიოპათიები, რაც ზღუდავს მათ კლინიკურ გამოყენებას.
ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ფარმაკოკინეტიკა

ინდექსი	ნარკოტიკი
ინდექსი	ტრიამცინოლონის აცეტონიდი	ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი	ფლუნისოლიდი	ბუდესონიდი	ფლუტიკაზონის პროპიონატი
პლაზმაში ყოფნის 1/2 პერიოდი, სთ
განაწილების მოცულობა, ლ/კგ
პლაზმური კლირენსი, ლ/კგ
აქტივობა ღვიძლში პირველი გავლის შემდეგ, %
ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო აქტივობა, ერთეულები
ლიტერატურა	ი.მ.კახანოვსკი, 1995; R. Brattsand, 1982; R. Dahl, 1994 წ	J. H. Toogood, 1977 წ	ი.მ.კახანოვსკი, 1995; C. Chaplin, 1980 წ	P. Anderson, 1984; C. Chaplin, 1980; ს.კლისოლდი, 1984; S. Johansson, 1982; S. Pedersen, 1987; A. Ryrfeldt, 1982; J. Toogood, 1988 წ	S. Harding, 1990; G. Phillips, 1990; U. Svendsen, 1990 წ

კორტიკოსტეროიდები სისხლში ცირკულირებენ თავისუფალ და შეკრულ მდგომარეობაში. კორტიკოსტეროიდები უკავშირდება პლაზმის ალბუმინს და ტრანსკორტინს. ბიოლოგიურად აქტიურია მხოლოდ თავისუფალი კორტიკოსტეროიდები. თავისუფალი კორტიკოსტეროიდების რაოდენობაზე, ე.ი. მეტაბოლურად აქტიურ ჰორმონებზე, რომლებიც უჯრედებში შედიან, გავლენას ახდენს 3 ფაქტორი:

პლაზმის ცილებთან შეკავშირების ხარისხი;
მათი მეტაბოლური მაჩვენებელი;
კორტიკოსტეროიდების სპეციფიკურ უჯრედშიდა რეცეპტორებთან შეკავშირების უნარი (Muller et al., 1991; Ellul-Micallef, 1992).

სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს აქვთ ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდი, რაც ზრდის მათი ბიოლოგიური მოქმედების პერიოდს. სისტემური კორტიკოსტეროიდების მხოლოდ 60% უკავშირდება პლაზმის ცილას და 40% თავისუფლად ცირკულირებს. გარდა ამისა, ცილის დეფიციტით ან სისტემური კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზით გამოყენებისას, სისხლში კორტიკოსტეროიდების თავისუფალი, ბიოლოგიურად აქტიური ნაწილი იზრდება. ეს ხელს უწყობს ზემოთ ჩამოთვლილი სისტემური გვერდითი ეფექტების განვითარებას (Shimbach et al., 1988). ძნელია ასთმის საწინააღმდეგო დადებითი ეფექტის გამოყოფა ტაბლეტების სტეროიდების არასასურველი სისტემური ეფექტებისგან, ხოლო ასთმა სასუნთქი გზების დაავადებაა, ამასთან დაკავშირებით ვარაუდობდნენ, რომ ადგილობრივი კორტიკოსტეროიდები შეიძლება გამოყენებულ იქნას.

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი

60-იანი წლების ბოლოს შეიქმნა წყალში ხსნადი ჰიდროკორტიზონისა და პრედნიზოლონის აეროზოლები. თუმცა, ამ პრეპარატებით ასთმის მკურნალობის მცდელობები არაეფექტური აღმოჩნდა (Brokbank et al., 1956; Langlands et al., 1960) იმის გამო, რომ მათ ჰქონდათ დაბალი ასთმის საწინააღმდეგო და მაღალი სისტემური ეფექტი, რაც შეიძლება შევადაროთ ეფექტს. ტაბლეტიანი კორტიკოსტეროიდების. 1970-იანი წლების დასაწყისში სინთეზირებული იყო ცხიმში ხსნადი კორტიკოსტეროიდების ჯგუფი აეროზოლით ადგილობრივი გამოყენებისთვის, რომლებსაც, განსხვავებით წყალში ხსნადი, ჰქონდათ მაღალი ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო აქტივობა, ხასიათდებოდა დაბალი სისტემური ეფექტით ან მისი არარსებობით თერაპიულ შემადგენლობაში. კონცენტრაცია. წამლების ამ ფორმის კლინიკური ეფექტურობა ნაჩვენებია მთელ რიგ ექსპერიმენტულ კვლევებში (Clark, 1972; Morrow-Brown et al., 1972). ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ადგილობრივ ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებაში ყველაზე მნიშვნელოვანი არის (Borson et al., 1991; Cox et al., 1991; Venge et al., 1992):

ლეიკოციტებიდან ანთებითი შუამავლების IgE-დამოკიდებული გამოთავისუფლების სინთეზის დათრგუნვა ან შემცირება;
ეოზინოფილების გადარჩენის შემცირება და გრანულოციტებისა და მაკროფაგების კოლონიების წარმოქმნა;
ნეიტრალური ენდოპეპტიდაზას გაზრდილი აქტივობა - ფერმენტი, რომელიც ანადგურებს ანთებით შუამავლებს;
ციტოტოქსიკურობის დათრგუნვა მონოციტების, ეოზინოფილური კათიონური ცილების შუამავლობით და მათი შემცველობის შემცირება ბრონქოალვეოლურ სივრცეში;
სასუნთქი გზების ეპითელიუმის გამტარიანობის დაქვეითება და პლაზმური ექსუდაცია ენდოთელურ-ეპითელური ბარიერის მეშვეობით;
ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობის დაქვეითება;
M-ქოლინერგული სტიმულაციის დათრგუნვა cGMP-ის რაოდენობის და ეფექტურობის შემცირებით.

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება დაკავშირებულია ბიოლოგიურ მემბრანებზე ზემოქმედებასთან და კაპილარების გამტარიანობის დაქვეითებასთან. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები ასტაბილურებენ ლიზოსომურ მემბრანებს, რაც ზღუდავს სხვადასხვა პროტეოლიზური ფერმენტების გამოყოფას ლიზოსომების გარეთ და ხელს უშლის დესტრუქციულ პროცესებს ბრონქული ხის კედელში. ისინი აფერხებენ ფიბრობლასტების პროლიფერაციას და ამცირებენ კოლაგენის სინთეზს, რაც ამცირებს ბრონქების კედელში სკლეროზული პროცესის განვითარების სიჩქარეს (Burke et al., 1992; Jeffery et al., 1992), აფერხებს ანტისხეულების წარმოქმნას და იმუნურ სისტემას. კომპლექსები, ამცირებს ეფექტური ქსოვილების მგრძნობელობას ალერგიული რეაქციების მიმართ, ხელს უწყობს ბრონქული ცილოგენეზს და დაზიანებული ბრონქული ეპითელიუმის აღდგენას (Laitinen et al., 1991a,b), ამცირებს არასპეციფიკურ ბრონქულ ჰიპერრეაქტიულობას (Juniper et al., 1991; Sterk, 1994). .
კორტიკოსტეროიდების ინჰალაციური შეყვანა სწრაფად ქმნის პრეპარატის მაღალ კონცენტრაციას უშუალოდ ტრაქეობრონქულ ხეში და თავიდან აიცილებს სისტემური გვერდითი ეფექტების განვითარებას (Agertoft et al., 1993). მედიკამენტების ეს გამოყენება სისტემურ კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულების მქონე პაციენტებში ამცირებს მათი უწყვეტი მიღების საჭიროებას. დადგენილია, რომ ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებს არ აქვთ გვერდითი ეფექტი მუკოცილიარული კლირენსზე (Dechatean et al., 1986). საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებით ხანგრძლივ მკურნალობას საშუალო და შუალედური დოზებით (1,6 მგ-მდე დღეში) არა მხოლოდ არ იწვევს ბრონქების კედლის ეპითელიუმის და შემაერთებელი ქსოვილის მორფოლოგიურად თვალსაჩინო დაზიანებას, რაც დასტურდება მსუბუქი და ელექტრონული მიკროსკოპული დონეზე. მაგრამ ასევე ხელს უწყობს ბრონქული ცილოგენეზს და დაზიანებული ეპითელიუმის აღდგენას (Laursen et al., 1988; Lundgren et al., 1977; 1988). ექსპერიმენტულ კვლევებში, ბრონქობიოფსიის ანალიზისას პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებს, დადგინდა, რომ თასიანი და მოციმციმე უჯრედების თანაფარდობა იზრდება ჯანმრთელ მოხალისეებში დაფიქსირებულ დონეზე (Laitinen, 1994) და ბრონქოალვეოლარული სითხის ციტოგრამის გაანალიზებისას. შეინიშნება სპეციფიკური ანთებითი უჯრედების - ეოზინოფილების გაქრობა (Janson-Bjerklie, 1993).

კორტიკოსტეროიდების სისტემური მოქმედება

გლუკოკორტიკოიდები გავლენას ახდენენ ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემაზე. ჰიპოთალამუსის ზემოქმედებისას მცირდება კორტიკოტროპინის გამომყოფი ფაქტორის გამომუშავება და გამოყოფა, ჰიპოფიზის ჯირკვლის მიერ ადრენოკორტიკოტროპული ჰორმონის (ACTH) გამომუშავება და გამოყოფა მცირდება და, შედეგად, მცირდება თირკმელზედა ჯირკვლების მიერ კორტიზოლის გამომუშავება (ტეილორი). და სხვ., 1988).
სისტემური კორტიკოსტეროიდებით ხანგრძლივი მკურნალობა თრგუნავს ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემის ფუნქციას. იყო მნიშვნელოვანი ინდივიდუალური განსხვავებები ჰიპოფიზის რეაქციაში კორტიკოტროპინის გამომყოფ ფაქტორზე, ხოლო პრედნიზოლონის დოზა, რომელიც მიღებულ იქნა ყოველ მეორე დღეს, არ ხსნიდა ამ განსხვავებებს (შურმეიერი და სხვ., 1985). თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის მუდმივი ჰიპოფუნქციის მნიშვნელობა არ უნდა შეფასდეს სისტემურ კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულ პაციენტებში (Yu. S. Landyshev et al., 1994), ვინაიდან მწვავე მძიმე ასთმის ეპიზოდები, რომლებიც ვითარდება ასეთ ფონზე, შეიძლება იყოს ფატალური.
დიდი ინტერესია ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის დათრგუნვის ხარისხი საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენებით (Broide 1995; Jennings et al., 1990; 1991). ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებს აქვთ ზომიერი სისტემური ეფექტი პრეპარატის იმ ნაწილის გამო, რომელიც შეიწოვება ბრონქებში, ყლაპავს და შეიწოვება ნაწლავში (Bisgard, et al., 1991; Prahl, 1991). ეს გამოწვეულია იმით, რომ ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებს აქვთ მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი, სისტემური შეწოვის შემდეგ სწრაფად ბიოტრანსფორმირდება ღვიძლში, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს მათი ბიოლოგიური მოქმედების დროს. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზების გამოყენებისას (1.6-1.8 მგ/დღეში) ან მათი კომბინაციისას სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან, არსებობს სისტემური გვერდითი მოვლენების რისკი (Selroos et al., 1991). ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ეფექტი ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემაზე პაციენტებში, რომლებმაც ადრე არ მიიღეს ისინი, მნიშვნელოვნად ნაკლებია, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც ადრე იყენებდნენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს (Toogood et al., 1992). დათრგუნვის სიხშირე და სიმძიმე იზრდება ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზების გამოყენებისას პაციენტებში, რომლებიც იღებენ როგორც სისტემურ, ისე ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდულ თერაპიას, და როდესაც სისტემური კორტიკოსტეროიდებით ხანგრძლივი თერაპია იცვლება მაღალი დოზით ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდებით (Brown et al., 1991). Wong et al., 1992). ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემის არსებული დათრგუნვა შეიძლება აღდგეს, მაგრამ ეს პროცესი შეიძლება გადაიდოს სამ წლამდე ან მეტი. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების სისტემური გვერდითი მოვლენები მოიცავს ნაწილობრივ ეოზინოპენიას (ჩაპლინი და სხვ., 1980; ევანსი და სხვ., 1991; 1993). ოსტეოპოროზის განვითარება, ზრდის შეფერხება და კატარაქტის ფორმირება ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით გრძელდება (Nadasaka, 1994; Wolthers et al., 1992). თუმცა, ამ გართულებების შესაძლებლობა დაკავშირებულია ამ პრეპარატების გამოყენებასთან მაღალი დოზებით (1.2 - 2.4 მგ / დღეში) ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში (Ali et al., 1991; Kewley, 1980; Toogood et al., 1988; 1991 წ. 1992). მეორე მხრივ, ასთმის მქონე ზოგიერთ ბავშვში ზრდის შეფერხება და ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების მიღება უფრო ხშირად ასოცირდება პუბერტატულ დარღვევებთან, მაგრამ არ არის დამოკიდებული ინჰალირებული სტეროიდული თერაპიის ეფექტზე (Balfour-Lynn, 1988; Nassif et al., 1981; Wolthers et al., 1991). ცნობილია, რომ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დიდ დოზებს შეუძლიათ გადალახონ პლაცენტური ბარიერი, რაც იწვევს ტერატოგენულ და ფეტოტოქსიურ ეფექტებს. თუმცა, ბრონქული ასთმის მქონე ორსული ქალების მიერ ამ პრეპარატების დაბალი და საშუალო თერაპიული დოზების კლინიკური გამოყენება არ აისახება ახალშობილებში თანდაყოლილი ანომალიების სიხშირის ზრდაზე (Fitzsimons et al., 1986).
იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში ვირუსული ან ბაქტერიული ინფექციების სიხშირე, სიმძიმე და ხანგრძლივობა არ იზრდება ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის დროს (Frank et al., 1985). თუმცა, იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში ოპორტუნისტული ინფექციის რისკის გამო, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები დიდი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული. როდესაც ინჰალაციური წამლებით ნამკურნალები ასთმა კომბინირებულია აქტიურ ტუბერკულოზთან, ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო დამატებითი თერაპია ჩვეულებრივ არ არის საჭირო (Horton et al., 1977; Schatz et al., 1976).

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ადგილობრივი გვერდითი მოვლენები

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის ლოკალური გართულებებია კანდიდოზი და დისფონია (Toogood et al., 1980). ნაჩვენებია, რომ ეს გართულებები დამოკიდებულია პრეპარატის დღიურ დოზაზე (Toogood et al., 1977; 1980). Candida გვარის საფუარის მსგავსი სოკოების ზრდა პირის ღრუსა და ფარინქსში არის ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების ინჰიბიტორული ეფექტის შედეგი ნეიტროფილების, მაკროფაგების და T-ლიმფოციტების დამცავ ფუნქციებზე მათ ლორწოვან ზედაპირზე (Toogood et al., 1984). ). საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას დისფონია ასოცირდება კუნთების დისკინეზიასთან, რომელიც აკონტროლებს ხმის ტვინის დაძაბულობას (Williams et al., 1983). ვოკალური იოგების არასპეციფიკურმა გაღიზიანებამ პროპელანტის - ფრეონის მიერ, რომელიც შეიცავს გაზომილი დოზის აეროზოლის ინჰალატორში, როგორც ძრავის გაზი, ასევე შეიძლება გამოიწვიოს დისფონია. ყველაზე ხშირი, მძიმე დისფონია შეინიშნება პაციენტებში, რომლებსაც თავიანთი საქმიანობის ბუნებიდან გამომდინარე, აქვთ დატვირთვა ვოკალურ იოგებზე - მღვდლები, დისპეტჩერები, მასწავლებლები, ტრენერები და ა.შ. (Toogood et al., 1980).

თანამედროვე საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები

ამჟამად საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ჯგუფში ძირითადი პრეპარატებია: ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი, ბეტამეთაზონის ვალერატი, ბუდესონიდი, ტრიამცინოლონ აცეტონიდი, ფლუნისოლიდი და ფლუტიკაზონის პროპიონატი, რომლებიც ფართოდ გამოიყენება მსოფლიო პულმონოლოგიურ პრაქტიკაში და აქვთ მაღალი ეფექტურობა , 1990; Toogood და et al., 1992). თუმცა, ისინი განსხვავდებიან ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო აქტივობისა და სისტემური მოქმედების თანაფარდობით, რაც დასტურდება ისეთი ინდიკატორით, როგორიცაა თერაპიული ინდექსი. ყველა საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს შორის ბუდესონიდს აქვს ყველაზე ხელსაყრელი თერაპიული ინდექსი (Dahl et al. 1994; Johansson et al. 1982; Phillips 1990) მისი მაღალი გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორების აფინურობისა და დაჩქარებული მეტაბოლიზმის გამო სისტემური შეწოვისა და შეწოვის შემდეგ. ., 1984; Brattsand და სხვ., 1982; ჩაპლინი და სხვ., 1980; კლისოლდი და სხვ., 1984; ფილიპსი 1990; რირფელდტი და სხვ., 1982).
ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების შემთხვევაში (აეროზოლური ფორმა) აღმოჩნდა, რომ პრეპარატის 10% შედის ფილტვებში, ხოლო 70% რჩება პირის ღრუში და დიდ ბრონქებში (IM Kakhanovsky et al., 1995; Dahl et al., 1994). პაციენტებს აქვთ განსხვავებული მგრძნობელობა საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მიმართ (N. R. Paleev et al., 1994; Bogaska, 1994). ცნობილია, რომ ბავშვები უფრო სწრაფად მეტაბოლიზებენ წამლებს, ვიდრე მოზრდილები (Jennings et al., 1991; Pedersen et al., 1987; Vaz et al., 1982). საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ჯგუფის ძირითადი პრეპარატების ფარმაკოკინეტიკა წარმოდგენილია ცხრილში.

დოზირებისა და წამლების კომბინაციის პრობლემები

საინჰალაციო და სისტემური კორტიკოსტეროიდები აჩვენებენ კუმულაციურ ეფექტს ერთად გამოყენებისას (Toogood et al., 1978; Wya et al., 1978), მაგრამ კომბინირებული მკურნალობის სისტემური კორტიკოსტეროიდების აქტივობა (ინჰალირებული + სისტემური კორტიკოსტეროიდები) რამდენჯერმე დაბალია, ვიდრე გამოყენებული პრედნიზოლონი. ასთმის სიმპტომების ექვივალენტური კონტროლის მისაღწევად საჭირო დღიურ დოზაში.
ნაჩვენებია, რომ ასთმის სიმძიმე დაკავშირებულია ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების მიმართ მგრძნობელობასთან (Toogood et al., 1985). დაბალი დოზების ინჰალატორები ეფექტური და საიმედოა მსუბუქი ასთმის მქონე პაციენტებში, დაავადების მოკლე პერიოდებში და ზომიერად მძიმე ქრონიკული ასთმის მქონე პაციენტებში (Lee et al., 1991; Reed, 1991). დოზის გაზრდა აუცილებელია ასთმის სიმპტომების სწრაფი კონტროლის მისაღწევად (Boe, 1994; Toogood, 1977; 1983). საჭიროების შემთხვევაში, განაგრძეთ მკურნალობა საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზებით რესპირატორული ფუნქციის ნორმალიზებამდე ან გაუმჯობესებამდე (Selroos et al., 1994; Van Essen-Zandvliet, 1994), რაც ზოგიერთ პაციენტს საშუალებას აძლევს შეწყვიტოს სისტემური კორტიკოსტეროიდების მიღება ან შეამციროს მათი დოზა (Tarlo). და სხვ., 1988). როდესაც არსებობს ინჰალირებული და სისტემური კორტიკოსტეროიდების კომბინირებული გამოყენების კლინიკური საჭიროება, თითოეული პრეპარატის დოზა უნდა შეირჩეს მინიმალურად ეფექტური მაქსიმალური სიმპტომური ეფექტის მისაღწევად (Selroos, 1994; Toogood, 1990; Toogood et al., 1978). მძიმე ასთმის მქონე პაციენტებში, რომლებიც დამოკიდებულნი არიან სისტემურ კორტიკოსტეროიდებზე, ისევე როგორც ზოგიერთ პაციენტში ზომიერად მძიმე ქრონიკული ასთმით, ინჰალაციის პრეპარატების დაბალი ან საშუალო დოზების გამოყენების ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში, აუცილებელია მათი მაღალი დოზების გამოყენება. - 1,6-1,8 მგ-მდე დღეში. ასეთ პაციენტებში მათი კომბინაცია სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან გამართლებულია. თუმცა, ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზები ზრდის ოროფარინგეალური გართულებების რისკს და დილის პლაზმური კორტიზოლის დაქვეითებას (Toogood et al., 1977). საინჰალაციო პრეპარატების მიღების ოპტიმალური დოზისა და რეჟიმის შესარჩევად უნდა იქნას გამოყენებული გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის მაჩვენებლები, პიკური ნაკადის ყოველდღიური მონიტორინგი. დაავადების რემისიის გრძელვადიანი შენარჩუნებისთვის, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დოზა მერყეობს 0,2-დან 1,8 მგ-მდე დღეში. იმის გამო, რომ დაბალი დოზების გამოყენებისას არ არის სისტემური ეფექტები, გამართლებულია ასეთი დოზების პროფილაქტიკური მიღება AD-ს ადრეულ ეტაპზე, რაც შესაძლებელს ხდის დაავადების პროგრესირების შეფერხებას (Haahtela et al., 1994; Van Essen. -Zandvliet, 1994). მსუბუქი ასთმის მქონე პაციენტებში ბრონქული ჰიპერრეაქტიულობის დაქვეითება და დაავადების სტაბილიზაცია მიიღწევა ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მიღებიდან 3 თვის განმავლობაში (IM Kakhanovsky et al., 1995).
ზომიერი ასთმის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც მკურნალობდნენ ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატით და ბუდესონიდით, ესაჭიროებათ საშუალოდ 9 თვიანი მკურნალობა სასუნთქი გზების ჰიპერრეაქტიულობის მნიშვნელოვანი შემცირების მისაღწევად (Woolcoch et al., 1988). იშვიათ შემთხვევებში, ასეთი შემცირება მიიღწევა მხოლოდ 15 თვის მკურნალობის შემდეგ. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მკვეთრი მოხსნისას ზომიერი ასთმის მქონე პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ინჰალირებული წამლების დაბალი დოზებით, შემთხვევების 50% რეციდივი ხდება 10 დღის შემდეგ და 100% 50 დღის შემდეგ (Toogood et al., 1990). მეორე მხრივ, ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი და რეგულარული გამოყენება ზრდის დაავადების რემისიის პერიოდს 10 წლამდე ან მეტ წლამდე (Boe et al., 1989).

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მიღების გზები

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების მინუსი არის წამლის შეყვანის თავად მეთოდი, რომელიც მოითხოვს პაციენტის სპეციალურ მომზადებას. საინჰალაციო პრეპარატის ეფექტურობა დაკავშირებულია მისი აქტიური ნაწილაკების შეკავებასთან სასუნთქ გზებში. თუმცა, პრეპარატის ასეთი შეკავება ადექვატურ დოზაში ხშირად რთულია ინჰალაციის ტექნიკის დარღვევის გამო. ბევრი პაციენტი იყენებს აეროზოლის ინჰალატორს არასწორად და ინჰალაციის ცუდი ტექნიკა არის მისი უკიდურესად ცუდი მუშაობის მთავარი ფაქტორი (Crompton, 1982). აეროზოლური ინჰალატორების შუალედები და მსგავსი საქშენები აღმოფხვრის ინჰალაციისა და დოზის განთავისუფლების სინქრონიზაციის პრობლემას, ამცირებს წამლის შეკავებას ხორხში, ზრდის ფილტვებში მიწოდებას (Newman et al., 1984), ამცირებს ოროფარინგეალური კანდიდოზის სიხშირეს და სიმძიმეს (Toogood et. al., 1981; 1984), ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის დათრგუნვა (Prachl et al., 1987), ზრდის ანთების საწინააღმდეგო ეფექტურობას. სპეისერის გამოყენება რეკომენდებულია, როდესაც კლინიკურად საჭიროა ანტიბიოტიკები ან დამატებითი სისტემური კორტიკოსტეროიდები (Moren, 1978). თუმცა, ჯერჯერობით შეუძლებელია ადგილობრივი გვერდითი ეფექტების სრულად გამორიცხვა ოროფარინგეალური კანდიდოზის, დისფონიის და სპორადული ხველის სახით. მათი აღმოსაფხვრელად რეკომენდებულია ზომიერი ხმის რეჟიმი, კორტიკოსტეროიდების დღიური დოზის შემცირება (Moren, 1978).
სუნთქვის გახანგრძლივებულმა შეკავებამ შეიძლება შეამციროს პრეპარატის დეპონირება ოროფარინქსში ამოსუნთქვის დროს (Newman et al., 1982). პირის ღრუს და ყელის გამორეცხვა პრეპარატის ჩასუნთქვისთანავე ამცირებს ადგილობრივ შეწოვას მინიმუმამდე. დაკვირვებებმა აჩვენა, რომ კორტიკოსტეროიდების ინჰალაციების 12-საათიანი ინტერვალი საკმარისია პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის ზედაპირზე ნეიტროფილების, მაკროფაგების და T-ლიმფოციტების ნორმალური დამცავი ფუნქციის დროებით აღსადგენად. ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატთან და ბუდესონიდთან ჩატარებულ კვლევებში აჩვენა, რომ დღიური დოზის ორ დოზად დაყოფა ხელს უშლის კანდიდას კოლონიების განვითარებას ოროფარინქსში და აღმოფხვრის შაშვი (Toogood et al., 1984). პაროქსიზმული ხველა ან ბრონქოსპაზმი, რომელიც შეიძლება გამოწვეული იყოს აეროზოლის ინჰალაციის შედეგად, პაციენტებში ასოცირდება პროპელანტების გამაღიზიანებელ ეფექტთან და წამლის ნაწილაკების შეკავებასთან სასუნთქ გზებში, არასათანადო ინჰალაციის ტექნიკასთან, თანმხლები სასუნთქი გზების ინფექციის გამწვავებასთან ან ბოლო გამწვავებასთან. ძირითადი დაავადება, რის შემდეგაც სასუნთქი გზების მომატებული ჰიპერრეაქტიულობა გრძელდება. ამ შემთხვევაში დოზის უმეტესი ნაწილი გამოიყოფა რეფლექსური ხველებით და არსებობს მცდარი მოსაზრება პრეპარატის არაეფექტურობის შესახებ (Chim, 1987). თუმცა, ამ პრობლემის სრული გადაწყვეტა მოითხოვს უფრო ეფექტურ ზომებს პირველადი მიზეზების აღმოსაფხვრელად: თანმხლები ინფექციური პროცესის შეჩერება, ბრონქების ჰიპერრეაქტიულობის შემცირება და ლორწოვანი გარსის გაუმჯობესება. ეს ერთად საშუალებას მისცემს ჩასუნთქულ პრეპარატს შევიდეს პერიფერიულ სასუნთქ გზებში და არ დამკვიდრდეს ტრაქეასა და დიდ ბრონქებში, სადაც ნაწილაკების დალექვა იწვევს რეფლექსურ ხველას და ბრონქოსპაზმს.
ამ გვერდითი ეფექტებისა და აეროზოლური კორტიკოსტეროიდების გამოყენების ზოგიერთი პრობლემის გათვალისწინებით, შემუშავებულია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები მშრალი ფხვნილის სახით. პრეპარატის ამ ფორმის ინჰალაციისთვის დაპროექტებულია სპეციალური მოწყობილობები: როტოჰალერი, ტურბოჰალერი, სპინჰალერი, დისჰალერი. ამ მოწყობილობებს აქვთ უპირატესობები აეროზოლური ინჰალატორის მიმართ (Selroos et al., 1993a; Thorsoon et al., 1993), რადგან ისინი აქტიურდებიან სუნთქვით მაქსიმალური ინსპირაციული სიჩქარის გამო, რაც გამორიცხავს ინსპირაციის კოორდინაციის პრობლემას წამლის დოზის გათავისუფლებასთან. პროელანტის ტოქსიკური ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში. მშრალი ფხვნილის ინჰალატორები ეკოლოგიურად სუფთაა, რადგან ისინი არ შეიცავს ქლორფტორნახშირბადს. გარდა ამისა, მშრალი ფხვნილის საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს აქვთ უფრო გამოხატული ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი და აქვთ უპირატესობა კლინიკურ ეფექტურობაში (De Graaft et al., 1992; Lundback, 1993).

დასკვნა

ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდები ამჟამად ყველაზე ეფექტური ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებია AD-ს სამკურნალოდ. კვლევებმა აჩვენა მათი ეფექტურობა, რაც გამოიხატა გარე სუნთქვის ფუნქციის გაუმჯობესებაში, ბრონქების ჰიპერმგრძნობელობის შემცირებაში, დაავადების სიმპტომების შემცირებაში, გამწვავების სიხშირის და სიმძიმის შემცირებაში და პაციენტების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაში.
კორტიკოსტეროიდული თერაპიის მთავარი წესი არის წამლების გამოყენება მინიმალური ეფექტური დოზით უმოკლეს დროში, რაც აუცილებელია მაქსიმალური სიმპტომური ეფექტის მისაღწევად. მძიმე ასთმის სამკურნალოდ აუცილებელია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზების დანიშვნა ხანგრძლივი დროის განმავლობაში, რაც შეამცირებს პაციენტებს ტაბლეტირებული კორტიკოსტეროიდების საჭიროებას. ამ თერაპიას აქვს მნიშვნელოვნად ნაკლები სისტემური გვერდითი მოვლენები. წამლების დოზა ინდივიდუალურად უნდა შეირჩეს, ვინაიდან ოპტიმალური დოზა განსხვავდება ცალკეულ პაციენტებში და შეიძლება დროთა განმავლობაში შეიცვალოს იმავე პაციენტში. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ოპტიმალური დოზისა და რეჟიმის შესარჩევად უნდა იქნას გამოყენებული რესპირატორული ფუნქციის მაჩვენებლები და პიკური ნაკადის ყოველდღიური მონიტორინგი. კორტიკოსტეროიდების დოზა ყოველთვის თანდათან უნდა შემცირდეს. გვერდითი რეაქციების გამოსავლენად და მკურნალობის რეგულარულობის უზრუნველსაყოფად მნიშვნელოვანია პაციენტების მუდმივი მონიტორინგი, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდებს. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ადგილობრივი გვერდითი ეფექტების განვითარების თავიდან აცილება ხშირად შესაძლებელია სპეისერის გამოყენებით და პირის ღრუს გამორეცხვით ინჰალაციის შემდეგ. სწორი ინჰალაციის ტექნიკა შეადგენს ბრონქული ასთმის მქონე პაციენტების მკურნალობის წარმატების 50%-ს, რაც მოითხოვს ყოველდღიურ პრაქტიკაში საინჰალაციო მოწყობილობების სწორი გამოყენების მეთოდების შემუშავებას და დანერგვას ინჰალაციის წამლების მაქსიმალური ეფექტურობის მისაღწევად. უნდა გვახსოვდეს, რომ ასთმის გამწვავება შეიძლება მიუთითებდეს ქრონიკული დაავადების ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის არაეფექტურობაზე და საჭიროებს მიმდინარე შემანარჩუნებელი თერაპიისა და გამოყენებული წამლების დოზების გადახედვას.

1. კახანოვსკი ი.მ., სოლომატინი ა.ს. ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი, ბუდესონიდი და ფლუნიზოლიდი ბრონქული ასთმის მკურნალობაში (ლიტერატურის მიმოხილვა და საკუთარი კვლევა). ტერ. თაღოვანი. 1995; 3:34–8.
2. Landyshev Yu. S., Mishchuk V. P. ACTH, კორტიზოლის და 17-ჰიდროქსიკორტიკოსტეროიდების ყოველდღიური რიტმები ბრონქული ასთმის მქონე პაციენტებში. ტერ. თაღოვანი. 1994; 3:12–5.
3. ჩუჩალინ ა.გ. ბრონქული ასთმა: გლობალური სტრატეგია. ტერ. თაღოვანი. 1994; 3:3–8.
4. Agertoft L, Pedersen S. ინჰალაციის მოწყობილობის მნიშვნელობა ბუდესონიდის ეფექტზე. Arch Dis Child 1993;69:130–3.
5. Boe J, Bakke PP, Rodolen T, et al. მაღალი დოზით ინჰალირებული სტეროიდი ასთმატიკებში: ზომიერი ეფექტურობის მომატება და ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზი-თირკმელზედა ჯირკვლის (HPA) ღერძის დათრგუნვა. Eur Respir J 1994; 7: 2179–84.
6. Brattsand R, Thalen A, Roempke K, Kallstrom L, Gruvstad E. ახალი გლუკოკორტიკოიდების განვითარება ადგილობრივ და სისტემურ აქტივობებს შორის ძალიან მაღალი თანაფარდობით. Eur J Respir Dis 1982;63(Suppl 122):62–73.
7. Broide J, Soferman R, Kivity S, et al. დაბალი დოზით ადრენოკორტიკოტროპინის ტესტმა დაარღვია თირკმელზედა ჯირკვლის ფუნქცია პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80 (4): 1243-6.
8. Burke C, Power CK, Norris A, et al. ფილტვის ფუნქციის იმუნოპათოლოგიური ცვლილებები ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდული თერაპიის შემდეგ ასთმის დროს. Eur Respir J 1992; 5:73–9.
9. ჩაპლინი MD, Cooper WC, Segre EJ, Oren J, Jones RE, Nerenberg C. ფლუნიზოლიდის პლაზმური დონის კორელაცია ეოზინოპენიურ პასუხთან ადამიანებში. J Allergy Clin Immunol 1980; 65: 445-53.
10. Cox G, Ohtoshi T, Vancheri C, და სხვ. ადამიანის ბრონქული ეპითელური უჯრედების მიერ ეოზინოფილების გადარჩენის ხელშეწყობა და მისი მოდულაცია სტეროიდებით. Am J Respir Cell Mol Biol 1991; 4:525–31.
11. De Graaft CS, van den Bergh JAHM, de Bree AF, Stallaert RALM, Prins J, van Lier AA. ბუდესონიდისა და ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატის (BDP) ორმაგი ბრმა კლინიკური შედარება, რომლებიც მოცემულია მშრალი ფხვნილის ფორმულირებების სახით ასთმის დროს. Eur Respir J 1992;5(Suppl 15):359s.
12. Evans PM, O'Connor BJ, Fuller RW, Barnes PJ, Chung KF. ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების ეფექტი პერიფერიულ სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობასა და სიმკვრივის პროფილებზე ასთმის დროს. J Allergy Clin Immunol 1993; 91 (2): 643-50.
13. Fuller RW, Kelsey CR, Cole PJ, Dollery CT, Mac Dermot J. Dexamethasone აფერხებს თრომბოქსან B-2 და ლეიკოტრიენ B-4 გამომუშავებას ადამიანის ალვეოლური და პერიტონეალური მაკროფაგების მიერ კულტურაში. ClinSci 1984; 67: 653-6.
14. გლობალური ინიციატივა ასთმისთვის. ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტი. გულის, ფილტვების და სისხლის ეროვნული ინსტიტუტი. გამომცემლობა 95-3659 წწ. ბეთესდა. 1995 წ.
15. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, და სხვ. ინჰალირებული ბუდესონიდის შემცირების ან შეწყვეტის ეფექტი მსუბუქი ასთმის მქონე პაციენტებში. N Engl J Med 1994; 331 (11): 700-5.
16. ჰარდინგი SM. ფლუტიკაზონის პროპიონატის ადამიანის ფარმაკოლოგია. Respir Med 1990;84(Suppl A):25–9
17. Janson-Bjerklie S, Fahy J, Geaghan S, Golden J. ეოზინოფილების გაქრობა ბრონქოალვეოლური ამორეცხვის სითხიდან პაციენტის განათლებისა და მაღალი დოზით ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების შემდეგ: შემთხვევის მოხსენება. Heart Lung 1993; 22 (3): 235-8.
18. Jeffery PK, Godfrey W, Adelroth E, et al. მკურნალობის ეფექტი სასუნთქი გზების ანთებასა და სარდაფის მემბრანის რეტიკულური კოლაგენის გასქელებაზე ასთმის დროს. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 890–9.
19. Laitinen LA, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. ეოზინოფილური სასუნთქი გზების ანთება ასთმის გამწვავების დროს და მისი მკურნალობა ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდით. Am Rev Respir Dis 1991; 143:423–7.
20. Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. ეოზინოფილური სასუნთქი გზების ანთების მკურნალობა ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდით, ბუდესონიდით, ახლად დიაგნოზირებულ ასთმიან პაციენტებში (რეზიუმე). Eur Respir J 1991;4(Suppl.14):342S.
21. Lundback B, Alexander M, Day J, et al. ფლუტიკაზონის პროპიონატის (500 მიკროგრამი დღეში-1) შეფასება, რომელიც შეყვანილია მშრალი ფხვნილის სახით Diskhaler ინჰალატორის ან წნევის ქვეშ მყოფი ინჰალატორის მეშვეობით და შედარება ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატთან (1000 მიკროგრამი დღეში-1), რომელიც შეყვანილია ზეწოლის ქვეშ ინჰალატორით. Respir Med 1993; 87 (8): 609-20.
22. Selroos O, Halme M. მოცულობითი სპეისერის და პირის ღრუს გამორეცხვის ეფექტი სისტემური და გაზომილი დოზის ინჰალატორისა და მშრალი ფხვნილის ინჰალატორზე. Thorax 1991; 46: 891-4.
23. ძალიან კარგი JH. ასთმის ადგილობრივი სტეროიდული თერაპიის გართულებები. Am Rev Respir Dis 1990; 141:89–96.
24. Toogood JH, Lefcoe NM, Haines DSM, et al. აეროზოლური ბეკლომეტაზონისა და ორალური პრედნიზოლონის სტეროიდზე დამოკიდებული ასთმის მქონე პაციენტების მინიმალური დოზა. J Allergy Clin Immunol 1978; 61: 355-64.
25 Woolcock AJ, Yan K, Salome CM. თერაპიის ეფექტი ბრონქულ ჰიპერრეაქტიულობაზე ასთმის გრძელვადიან მართვაში. კლინი ალერგია 1988; 18:65.

ცნობების სრული სია ხელმისაწვდომია რედაქციაში

გლუკოკორტიკოიდები არის სტეროიდული ჰორმონები, რომლებიც სინთეზირებულია თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის მიერ. ნატურალური გლუკოკორტიკოიდები და მათი სინთეზური ანალოგები გამოიყენება მედიცინაში თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობის დროს. გარდა ამისა, ზოგიერთი დაავადების დროს გამოიყენება ამ პრეპარატების ანთების საწინააღმდეგო, იმუნოსუპრესიული, ანტიალერგიული, შოკის საწინააღმდეგო და სხვა თვისებები.

გლუკოკორტიკოიდების წამლების (ნარკოტიკების) გამოყენების დასაწყისი ეხება 40-იან წლებს. XX საუკუნე. ჯერ კიდევ 30-იანი წლების ბოლოს. გასული საუკუნის განმავლობაში ნაჩვენები იყო, რომ თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქში წარმოიქმნება სტეროიდული ხასიათის ჰორმონალური ნაერთები. 1937 წელს 40-იან წლებში თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქიდან იზოლირებული იქნა მინერალოკორტიკოიდი დეოქსიკორტიკოსტერონი. - გლუკოკორტიკოიდები კორტიზონი და ჰიდროკორტიზონი. ჰიდროკორტიზონისა და კორტიზონის ფარმაკოლოგიური ეფექტების ფართო სპექტრმა წინასწარ განსაზღვრა მათი წამლების სახით გამოყენების შესაძლებლობა. მათი სინთეზი მალევე განხორციელდა.

ადამიანის ორგანიზმში წარმოქმნილი მთავარი და ყველაზე აქტიური გლუკოკორტიკოიდი არის ჰიდროკორტიზონი (კორტიზოლი), სხვები, ნაკლებად აქტიური, არის კორტიზონი, კორტიკოსტერონი, 11-დეოქსიკორტიზოლი, 11-დეჰიდროკორტიკოსტერონი.

თირკმელზედა ჯირკვლის ჰორმონების გამომუშავება ხდება ცენტრალური ნერვული სისტემის კონტროლის ქვეშ და მჭიდროდ არის დაკავშირებული ჰიპოფიზის ჯირკვლის ფუნქციასთან. ჰიპოფიზის ადრენოკორტიკოტროპული ჰორმონი (ACTH, კორტიკოტროპინი) არის თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ფიზიოლოგიური სტიმულატორი. კორტიკოტროპინი აძლიერებს გლუკოკორტიკოიდების წარმოქმნას და გამოყოფას. ეს უკანასკნელი, თავის მხრივ, მოქმედებს ჰიპოფიზის ჯირკვალზე, აფერხებს კორტიკოტროპინის გამომუშავებას და ამით ამცირებს თირკმელზედა ჯირკვლების შემდგომ სტიმულაციას (უარყოფითი უკუკავშირის პრინციპით). გლუკოკორტიკოიდების (კორტიზონის და მისი ანალოგების) ორგანიზმში ხანგრძლივმა შეყვანამ შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის დათრგუნვა და ატროფია, აგრეთვე არა მხოლოდ ACTH, არამედ ჰიპოფიზის ჯირკვლის გონადოტროპული და ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონების წარმოქმნის დათრგუნვა.

კორტიზონმა და ჰიდროკორტიზონმა იპოვეს პრაქტიკული გამოყენება, როგორც ბუნებრივი გლუკოკორტიკოიდების წამლები. თუმცა, კორტიზონი სხვა გლუკოკორტიკოიდებთან შედარებით უფრო მეტად იწვევს გვერდითი ეფექტებს და, უფრო ეფექტური და უსაფრთხო მედიკამენტების გამოჩენის გამო, ამჟამად შეზღუდულია. სამედიცინო პრაქტიკაში გამოიყენება ბუნებრივი ჰიდროკორტიზონი ან მისი ეთერები (ჰიდროკორტიზონის აცეტატი და ჰიდროკორტიზონის ჰემისუკცინატი).

სინთეზირებულია მთელი რიგი სინთეზური გლუკოკორტიკოიდები, რომელთა შორისაა არაფტორირებული (პრედნიზონი, პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი) და ფტორირებული (დექსამეტაზონი, ბეტამეთაზონი, ტრიამცინოლონი, ფლუმეტაზონი და სხვ.) გლუკოკორტიკოიდები. ეს ნაერთები უფრო აქტიურია, ვიდრე ბუნებრივი გლუკოკორტიკოიდები და მოქმედებს უფრო დაბალი დოზებით. სინთეზური სტეროიდების მოქმედება ბუნებრივი კორტიკოსტეროიდების მოქმედების მსგავსია, მაგრამ მათ აქვთ გლუკოკორტიკოიდული და მინერალოკორტიკოიდული აქტივობის განსხვავებული თანაფარდობა. ფტორირებულ წარმოებულებს აქვთ უფრო ხელსაყრელი თანაფარდობა გლუკოკორტიკოიდულ/ანთების საწინააღმდეგო და მინერალოკორტიკოიდულ აქტივობას შორის. ამრიგად, დექსამეტაზონის (ჰიდროკორტიზონთან შედარებით) ანთების საწინააღმდეგო აქტივობა 30-ჯერ მეტია, ბეტამეთაზონი - 25-40-ჯერ, ტრიამცინოლონი - 5-ჯერ, ხოლო წყალ-მარილის ცვლაზე ზემოქმედება მინიმალურია. ფტორირებული წარმოებულები გამოირჩევიან არა მხოლოდ მაღალი ეფექტურობით, არამედ დაბალი შთანთქმით ადგილობრივი გამოყენებისას, ე.ი. ნაკლებად სავარაუდოა სისტემური გვერდითი ეფექტების განვითარება.

გლუკოკორტიკოიდების მოქმედების მექანიზმი მოლეკულურ დონეზე ბოლომდე არ არის გასაგები. ითვლება, რომ გლუკოკორტიკოიდების მოქმედება სამიზნე უჯრედებზე ძირითადად ხორციელდება გენის ტრანსკრიპციის რეგულირების დონეზე. მას შუამავლობს გლუკოკორტიკოიდების ურთიერთქმედება სპეციფიკურ უჯრედშიდა გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორებთან (ალფა იზოფორმი). ამ ბირთვულ რეცეპტორებს შეუძლიათ დნმ-თან დაკავშირება და მიეკუთვნებიან ლიგანდისადმი მგრძნობიარე ტრანსკრიპციული რეგულატორების ოჯახს. გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორები გვხვდება თითქმის ყველა უჯრედში. თუმცა, სხვადასხვა უჯრედებში რეცეპტორების რაოდენობა განსხვავებულია, ისინი ასევე შეიძლება განსხვავდებოდეს მოლეკულური წონით, ჰორმონების აფინურობით და სხვა ფიზიკურ-ქიმიური მახასიათებლებით. ჰორმონის არარსებობის შემთხვევაში უჯრედშიდა რეცეპტორები, რომლებიც ციტოზოლური პროტეინებია, არააქტიურია და წარმოადგენს ჰეტეროკომპლექსების ნაწილს, რომელშიც ასევე შედის სითბური შოკის პროტეინები (სითბოშოკური ცილა, Hsp90 და Hsp70), იმუნოფილინი 56000 მოლეკულური მასით და ა.შ. შოკის პროტეინები ხელს უწყობს ჰორმონის დამაკავშირებელი რეცეპტორის დომენის ოპტიმალური კონფორმაციის შენარჩუნებას და უზრუნველყოფს რეცეპტორის მაღალ აფინურობას ჰორმონის მიმართ.

მემბრანის მეშვეობით უჯრედში შეღწევის შემდეგ, გლუკოკორტიკოიდები უკავშირდებიან რეცეპტორებს, რაც იწვევს კომპლექსის გააქტიურებას. ამ შემთხვევაში ხდება ოლიგომერული ცილოვანი კომპლექსის დისოციაცია - სითბური შოკის პროტეინები (Hsp90 და Hsp70) და იმუნოფილინი იშლება. შედეგად კომპლექსში მონომერის სახით შემავალი რეცეპტორული ცილა იძენს დიმერიზაციის უნარს. ამის შემდეგ მიღებული „გლუკოკორტიკოიდი + რეცეპტორების“ კომპლექსები გადაიგზავნება ბირთვში, სადაც ისინი ურთიერთქმედებენ დნმ-ის რეგიონებთან, რომლებიც მდებარეობს სტეროიდზე პასუხისმგებელი გენის პრომოტორ ფრაგმენტში - ე.წ. გლუკოკორტიკოიდული პასუხის ელემენტები (GRE) და არეგულირებს (ააქტიურებს ან თრგუნავს) გარკვეული გენების ტრანსკრიფციის პროცესს (გენომიური ეფექტი). ეს იწვევს mRNA ფორმირების სტიმულაციას ან ჩახშობას და სხვადასხვა მარეგულირებელი ცილების და ფერმენტების სინთეზის ცვლილებას, რომლებიც შუამავლობენ უჯრედულ ეფექტებს.

ბოლო კვლევებმა აჩვენა, რომ GC რეცეპტორები, GRE-ს გარდა, ურთიერთქმედებენ სხვადასხვა ტრანსკრიფციის ფაქტორებთან, როგორიცაა ტრანსკრიპციის აქტივატორი ცილა (AP-1), ბირთვული ფაქტორი კაპა B (NF-kB) და ა.შ. ნაჩვენებია, რომ ბირთვული ფაქტორები AP- 1 და NF-kB არის რამდენიმე გენის რეგულატორები, რომლებიც მონაწილეობენ იმუნურ პასუხსა და ანთებაში, მათ შორის ციტოკინების, ადჰეზიური მოლეკულების, პროტეინაზების და სხვა გენების ჩათვლით.

გარდა ამისა, ახლახან აღმოაჩინეს გლუკოკორტიკოიდების მოქმედების სხვა მექანიზმი, რომელიც დაკავშირებულია NF-kB-ის ციტოპლაზმური ინჰიბიტორის, IkBa-ს ტრანსკრიპციულ აქტივაციასთან.

თუმცა, გლუკოკორტიკოიდების მთელი რიგი ეფექტები (მაგალითად, გლუკოკორტიკოიდების მიერ ACTH სეკრეციის სწრაფი დათრგუნვა) ძალიან სწრაფად ვითარდება და ვერ აიხსნება გენის ექსპრესიით (ე.წ. გლუკოკორტიკოიდების ექსტრაგენომიური ეფექტები). ასეთი თვისებები შეიძლება განპირობებული იყოს არატრანსკრიპტორული მექანიზმებით, ან ზოგიერთ უჯრედში ნაპოვნი პლაზმურ მემბრანაზე გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორებთან ურთიერთქმედებით. ასევე ითვლება, რომ გლუკოკორტიკოიდების ეფექტი შეიძლება განხორციელდეს სხვადასხვა დონეზე, დოზის მიხედვით. მაგალითად, გლუკოკორტიკოიდების დაბალი კონცენტრაციის დროს (>10 -12 მოლ/ლ) ვლინდება გენომიური ეფექტები (მათი განვითარებისთვის საჭიროა 30 წუთზე მეტი დრო), მაღალი კონცენტრაციის დროს ისინი ექსტრაგენომურია.

გლუკორტიკოიდები იწვევს ბევრ ეფექტს, ტკ. გავლენას ახდენს სხეულის უჯრედების უმეტესობაზე.

მათ აქვთ ანთების საწინააღმდეგო, დესენსიბილიზაციის, ანტიალერგიული და იმუნოსუპრესიული ეფექტები, შოკის საწინააღმდეგო და ანტიტოქსიკური თვისებები.

გლუკოკორტიკოიდების ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება განპირობებულია მრავალი ფაქტორით, რომელთაგან წამყვანია ფოსფოლიპაზა A 2-ის აქტივობის დათრგუნვა. ამავდროულად, გლუკოკორტიკოიდები ირიბად მოქმედებენ: ისინი ზრდიან ლიპოკორტინების (ანექსინების) სინთეზის მაკოდირებელი გენების ექსპრესიას, იწვევენ ამ ცილების გამომუშავებას, რომელთაგან ერთ-ერთი, ლიპომოდულინი, აფერხებს ფოსფოლიპაზა A 2 აქტივობას. ამ ფერმენტის დათრგუნვა იწვევს არაქიდონის მჟავას განთავისუფლების ჩახშობას და რიგი ანთებითი შუამავლების - პროსტაგლანდინების, ლეიკოტრიენების, თრომბოქსანის, თრომბოციტების გამააქტიურებელი ფაქტორის და ა.შ. წარმოქმნის დათრგუნვას. გარდა ამისა, გლუკოკორტიკოიდები ამცირებენ გენის კოდირების ექსპრესიას. COX-2-ის სინთეზი, შემდგომში ბლოკავს ანთების პროსტაგლანდინების წარმოქმნას.

გარდა ამისა, გლუკოკორტიკოიდები აუმჯობესებენ მიკროცირკულაციას ანთების ფოკუსში, იწვევს კაპილარების ვაზოკონსტრიქციას და ამცირებს სითხის ექსუდაციას. გლუკოკორტიკოიდები ასტაბილურებენ უჯრედის მემბრანას, მათ შორის. ლიზოსომების მემბრანები, რაც ხელს უშლის ლიზოსომური ფერმენტების განთავისუფლებას და ამით ამცირებს მათ კონცენტრაციას ანთების ადგილზე.

ამრიგად, გლუკოკორტიკოიდები გავლენას ახდენენ ანთების ალტერნატიულ და ექსუდაციური ფაზებზე და ხელს უშლიან ანთებითი პროცესის გავრცელებას.

მონოციტების მიგრაციის შეზღუდვა ანთების ფოკუსში და ფიბრობლასტების პროლიფერაციის დათრგუნვა განსაზღვრავს ანტიპროლიფერაციულ ეფექტს. გლუკოკორტიკოიდები აფერხებენ მუკოპოლისაქარიდების წარმოქმნას, რითაც ზღუდავენ წყლისა და პლაზმის ცილების შეკავშირებას რევმატული ანთების ფოკუსში. ისინი აფერხებენ კოლაგენაზას აქტივობას, ხელს უშლიან ხრტილისა და ძვლების განადგურებას რევმატოიდული ართრიტის დროს.

ანტიალერგიული ეფექტი ვითარდება ალერგიის შუამავლების სინთეზისა და სეკრეციის შემცირების შედეგად, ჰისტამინისა და სხვა ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებების სენსიტირებულ მასტ უჯრედებიდან და ბაზოფილებიდან განთავისუფლების დათრგუნვით, მოცირკულირე ბაზოფილების რაოდენობის შემცირებით, პროლიფერაციის დათრგუნვით. ლიმფოიდური და შემაერთებელი ქსოვილების, T- და B- ლიმფოციტების რაოდენობის დაქვეითება, მასტის უჯრედები, ეფექტური უჯრედების მგრძნობელობის დაქვეითება ალერგიის შუამავლების მიმართ, ანტისხეულების წარმოქმნის დათრგუნვა, ორგანიზმის იმუნური პასუხის ცვლილებები.

გლუკოკორტიკოიდების დამახასიათებელი თვისებაა მათი იმუნოსუპრესიული აქტივობა. ციტოსტატიკებისგან განსხვავებით, გლუკოკორტიკოიდების იმუნოსუპრესიული თვისებები არ არის დაკავშირებული მიტოსტატიკურ ეფექტთან, მაგრამ არის იმუნური პასუხის სხვადასხვა სტადიის დათრგუნვის შედეგი: ძვლის ტვინის ღეროვანი უჯრედების და B- ლიმფოციტების მიგრაციის დათრგუნვა, T-ს აქტივობის დათრგუნვა. - და B-ლიმფოციტები, აგრეთვე ციტოკინების (IL -1, IL-2, ინტერფერონ-გამა) გამოყოფის ინჰიბირება ლეიკოციტებიდან და მაკროფაგებიდან. გარდა ამისა, გლუკოკორტიკოიდები ამცირებენ ფორმირებას და ზრდის კომპლემენტის სისტემის კომპონენტების დაშლას, ბლოკავს იმუნოგლობულინების Fc რეცეპტორებს და თრგუნავს ლეიკოციტების და მაკროფაგების ფუნქციებს.

გლუკოკორტიკოიდების ანტი-შოკური და ანტიტოქსიკური მოქმედება დაკავშირებულია არტერიული წნევის მატებასთან (მოცირკულირე კატექოლამინების რაოდენობის გაზრდის გამო, ადრენორეცეპტორების მგრძნობელობის აღდგენა კატექოლამინების მიმართ და ვაზოკონსტრიქცია), ღვიძლის ფერმენტების გააქტიურება, რომლებიც მონაწილეობენ მეტაბოლიზმში. ენდო- და ქსენობიოტიკები.

გლუკოკორტიკოიდები მკვეთრად მოქმედებს ყველა სახის მეტაბოლიზმზე: ნახშირწყლებზე, ცილებზე, ცხიმებსა და მინერალებზე. ნახშირწყლების მეტაბოლიზმის მხრივ, ეს გამოიხატება იმით, რომ ისინი ასტიმულირებენ გლუკონეოგენეზს ღვიძლში, ზრდის სისხლში გლუკოზის შემცველობას (შესაძლებელია გლუკოზურია) და ხელს უწყობენ ღვიძლში გლიკოგენის დაგროვებას. ცილის მეტაბოლიზმზე გავლენა გამოიხატება ცილის სინთეზის დათრგუნვით და ცილის კატაბოლიზმის დაჩქარებით, განსაკუთრებით კანში, კუნთებსა და ძვლოვან ქსოვილში. ეს გამოიხატება კუნთების სისუსტით, კანისა და კუნთების ატროფიით და ჭრილობების შეხორცებით. ეს პრეპარატები იწვევენ ცხიმის გადანაწილებას: აძლიერებენ ლიპოლიზს კიდურების ქსოვილებში, ხელს უწყობენ ცხიმის დაგროვებას ძირითადად სახეზე (მთვარის ფორმის სახე), მხრის სარტყელში და მუცელში.

გლუკოკორტიკოიდებს აქვთ მინერალოკორტიკოიდული აქტივობა: ისინი ინარჩუნებენ ნატრიუმს და წყალს ორგანიზმში თირკმლის მილაკებში რეაბსორბციის გაზრდით და ასტიმულირებენ კალიუმის გამოყოფას. ეს ეფექტები უფრო დამახასიათებელია ბუნებრივი გლუკოკორტიკოიდებისთვის (კორტიზონი, ჰიდროკორტიზონი), ნაკლებად - ნახევრად სინთეზურისთვის (პრედნიზონი, პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი). ფლუდროკორტიზონის მინერალოკორტიკოიდული აქტივობა ჭარბობს. ფტორირებული გლუკოკორტიკოიდები (ტრიამცინოლონი, დექსამეტაზონი, ბეტამეთაზონი) პრაქტიკულად არ აქვთ მინერალოკორტიკოიდული აქტივობა.

გლუკოკორტიკოიდები ამცირებენ კალციუმის შეწოვას ნაწლავში, ხელს უწყობენ მის გამოყოფას ძვლებიდან და ზრდის თირკმელებით კალციუმის გამოყოფას, რის შედეგადაც ვითარდება ჰიპოკალციემია, ჰიპერკალციურია, გლუკოკორტიკოიდული ოსტეოპოროზი.

გლუკოკორტიკოიდების თუნდაც ერთი დოზის მიღების შემდეგ შეინიშნება ცვლილებები სისხლში: პერიფერიულ სისხლში ლიმფოციტების, მონოციტების, ეოზინოფილების, ბაზოფილების რაოდენობის შემცირება ნეიტროფილური ლეიკოციტოზის ერთდროული განვითარებით, ერითროციტების შემცველობის მატება.

ხანგრძლივი გამოყენებისას გლუკოკორტიკოიდები თრგუნავენ ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლების ფუნქციას.

გლუკოკორტიკოიდები განსხვავდებიან აქტივობით, ფარმაკოკინეტიკური პარამეტრებით (შეწოვის ხარისხი, T 1/2 და სხვ.), გამოყენების მეთოდები.

სისტემური გლუკოკორტიკოიდები შეიძლება დაიყოს რამდენიმე ჯგუფად.

მათი წარმოშობის მიხედვით, ისინი იყოფა:

ბუნებრივი (ჰიდროკორტიზონი, კორტიზონი);

სინთეზური (პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი, პრედნიზონი, ტრიამცინოლონი, დექსამეტაზონი, ბეტამეთაზონი).

მოქმედების ხანგრძლივობის მიხედვით, სისტემური გამოყენების გლუკოკორტიკოიდები შეიძლება დაიყოს სამ ჯგუფად (ფრჩხილებში - ბიოლოგიური (ქსოვილებიდან) ნახევარგამოყოფის პერიოდი (T 1/2 ბიოლ.):

ხანმოკლე მოქმედების გლუკოკორტიკოიდები (T 1/2 ბიოლ. - 8-12 საათი): ჰიდროკორტიზონი, კორტიზონი;

მოქმედების საშუალო ხანგრძლივობის გლუკოკორტიკოიდები (T 1/2 ბიოლ. - 18-36 სთ): პრედნიზოლონი, პრედნიზონი, მეთილპრედნიზოლონი;

ხანგრძლივი მოქმედების გლუკოკორტიკოიდები (T 1/2 ბიოლ. - 36-54 სთ): ტრიამცინოლონი, დექსამეტაზონი, ბეტამეთაზონი.

გლუკოკორტიკოიდების მოქმედების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია შეყვანის გზაზე/ადგილზე, დოზის ფორმის ხსნადობაზე (მაზიპრედონი არის პრედნიზოლონის წყალში ხსნადი ფორმა) და შეყვანილ დოზაზე. პერორალური ან ინტრავენური შეყვანის შემდეგ, მოქმედების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია T 1/2 ბიოლზე, ინტრამუსკულური ინექციით - დოზის ფორმის ხსნადობაზე და T 1/2 ბიოლზე, ადგილობრივი ინექციების შემდეგ - დოზის ფორმის ხსნადობაზე და კონკრეტული მარშრუტის / საიტის გაცნობა.

პერორალურად მიღებისას გლუკოკორტიკოიდები სწრაფად და თითქმის მთლიანად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. სისხლში C max აღინიშნება 0,5-1,5 საათის შემდეგ, გლუკოკორტიკოიდები სისხლში უკავშირდებიან ტრანსკორტინს (კორტიკოსტეროიდებთან დამაკავშირებელი ალფა 1-გლობულინი) და ალბუმინს, ხოლო ბუნებრივი გლუკოკორტიკოიდები ცილებს 90-97%-ით, სინთეზურებს 40-60-ით. % . გლუკოკორტიკოიდები კარგად აღწევენ ჰისტოჰემატური ბარიერების მეშვეობით, მათ შორის. BBB მეშვეობით, გაიაროს პლაცენტა. ფტორირებული წარმოებულები (მათ შორის დექსამეტაზონი, ბეტამეთაზონი, ტრიამცინოლონი) უარესად გადის ჰისტოჰემატურ ბარიერებში. გლუკოკორტიკოიდები განიცდიან ბიოტრანსფორმაციას ღვიძლში არააქტიური მეტაბოლიტების (გლუკურონიდები ან სულფატები) წარმოქმნით, რომლებიც გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით. ბუნებრივი წამლები მეტაბოლიზდება უფრო სწრაფად, ვიდრე სინთეზური პრეპარატები და აქვთ უფრო მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი.

თანამედროვე გლუკოკორტიკოიდები არის მედიკამენტების ჯგუფი, რომელიც ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში, მათ შორის. რევმატოლოგიაში, პულმონოლოგიაში, ენდოკრინოლოგიაში, დერმატოლოგიაში, ოფთალმოლოგიაში, ოტორინოლარინგოლოგიაში.

გლუკოკორტიკოიდების გამოყენების ძირითადი ჩვენებებია კოლაგენოზი, რევმატიზმი, რევმატოიდული ართრიტი, ბრონქული ასთმა, მწვავე ლიმფობლასტური და მიელობლასტური ლეიკემია, ინფექციური მონონუკლეოზი, ეგზემა და კანის სხვა დაავადებები, სხვადასხვა ალერგიული დაავადებები. ატოპიური, აუტოიმუნური დაავადებების სამკურნალოდ გლუკოკორტიკოიდები ძირითადი პათოგენეტიკური აგენტებია. გლუკოკორტიკოიდები ასევე გამოიყენება ჰემოლიზური ანემიის, გლომერულონეფრიტის, მწვავე პანკრეატიტის, ვირუსული ჰეპატიტისა და რესპირატორული დაავადებების დროს (COPD მწვავე ფაზაში, მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი და ა.შ.). შოკის საწინააღმდეგო ეფექტთან დაკავშირებით, გლუკოკორტიკოიდები ინიშნება შოკის პროფილაქტიკისა და მკურნალობისთვის (პოსტტრავმული, ქირურგიული, ტოქსიკური, ანაფილაქსიური, დამწვრობის, კარდიოგენური და ა.შ.).

გლუკოკორტიკოიდების იმუნოსუპრესიული მოქმედება შესაძლებელს ხდის მათ გამოყენებას ორგანოებისა და ქსოვილების ტრანსპლანტაციაში უარყოფის რეაქციის ჩასახშობად, აგრეთვე სხვადასხვა აუტოიმუნური დაავადებების დროს.

გლუკოკორტიკოიდული თერაპიის მთავარი პრინციპია მაქსიმალური თერაპიული ეფექტის მიღწევა მინიმალური დოზებით. დოზირების რეჟიმი შეირჩევა მკაცრად ინდივიდუალურად, უფრო მეტად დაავადების ბუნების, პაციენტის მდგომარეობისა და მკურნალობაზე პასუხის მიხედვით, ვიდრე ასაკის ან სხეულის წონის მიხედვით.

გლუკოკორტიკოიდების დანიშვნისას აუცილებელია მათი ექვივალენტური დოზების გათვალისწინება: ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის მიხედვით 5 მგ პრედნიზოლონი შეესაბამება 25 მგ კორტიზონს, 20 მგ ჰიდროკორტიზონს, 4 მგ მეთილპრედნიზოლონს, 4 მგ ტრიამცინოლონს, 0,75. მგ დექსამეტაზონი, 0,75 მგ ბეტამეთაზონი.

არსებობს გლუკოკორტიკოიდული თერაპიის 3 ტიპი: ჩანაცვლებითი, სუპრესიული, ფარმაკოდინამიკური.

ჩანაცვლებითი თერაპიაგლუკოკორტიკოიდები აუცილებელია თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობისთვის. ამ ტიპის თერაპიის დროს გამოიყენება გლუკოკორტიკოიდების ფიზიოლოგიური დოზები, სტრესულ სიტუაციებში (მაგალითად, ქირურგიული ჩარევა, ტრავმა, მწვავე დაავადება), დოზები იზრდება 2-5-ჯერ. დანიშვნისას გასათვალისწინებელია გლუკოკორტიკოიდების ენდოგენური სეკრეციის ყოველდღიური ცირკადული რიტმი: დილის 6-8 საათზე ინიშნება დოზის უმეტესი ნაწილი (ან მთელი). თირკმელზედა ჯირკვლის ქრონიკული უკმარისობის დროს (ადისონის დაავადება) გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება შესაძლებელია მთელი სიცოცხლის განმავლობაში.

სუპრესიული თერაპიაგლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება ადრენოგენიტალური სინდრომის - ბავშვებში თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის თანდაყოლილი დისფუნქციის დროს. ამავდროულად, გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება ფარმაკოლოგიურ (სუპრაფიზიოლოგიურ) დოზებში, რაც იწვევს ჰიპოფიზის ჯირკვლის მიერ ACTH სეკრეციის დათრგუნვას და თირკმელზედა ჯირკვლების მიერ ანდროგენების სეკრეციის გაზრდის შემდგომ შემცირებას. დოზის უმეტესი ნაწილი (2/3) მიიღება ღამით, რათა თავიდან იქნას აცილებული ACTH გამოთავისუფლების პიკი, უარყოფითი გამოხმაურების პრინციპის შესაბამისად.

ფარმაკოდინამიკური თერაპიაგამოიყენება ყველაზე ხშირად, მათ შორის. ანთებითი და ალერგიული დაავადებების სამკურნალოდ.

არსებობს ფარმაკოდინამიკური თერაპიის რამდენიმე სახეობა: ინტენსიური, შემზღუდველი, გრძელვადიანი.

ინტენსიური ფარმაკოდინამიკური თერაპია:გამოიყენება მწვავე, სიცოცხლისათვის საშიშ პირობებში, გლუკოკორტიკოიდები შეჰყავთ ინტრავენურად, დაწყებული დიდი დოზებით (5 მგ/კგ დღეში); პაციენტის მწვავე მდგომარეობიდან გასვლის შემდეგ (1-2 დღე), გლუკოკორტიკოიდები დაუყოვნებლივ, ერთდროულად უქმდება.

ფარმაკოდინამიკური თერაპიის შეზღუდვა:ინიშნება ქვემწვავე და ქრონიკული პროცესებისთვის, მ.შ. ანთებითი (სისტემური წითელი მგლურა, სისტემური სკლეროდერმია, პოლიმიალგია რევმატიკა, მძიმე ბრონქული ასთმა, ჰემოლიზური ანემია, მწვავე ლეიკემია და ა.შ.). თერაპიის ხანგრძლივობა, როგორც წესი, რამდენიმე თვეა, გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება დოზებში, რომლებიც აღემატება ფიზიოლოგიურ (2-5 მგ/კგ/დღეში), ცირკადული რიტმის გათვალისწინებით.

ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემაზე გლუკოკორტიკოიდების ინჰიბიტორული ეფექტის შესამცირებლად, შემოთავაზებულია გლუკოკორტიკოიდების წყვეტილი მიღების სხვადასხვა სქემები:

- ალტერნატიული თერაპიაგამოიყენეთ მოკლე/საშუალო ხანგრძლივობის გლუკოკორტიკოიდები (პრედნიზოლონი, მეთილპრედნიზოლონი), ერთხელ, დილით (დაახლოებით 8 საათი), ყოველ 48 საათში;

- წყვეტილი წრე- გლუკოკორტიკოიდები ინიშნება მოკლე კურსებში (3-4 დღე) კურსებს შორის 4-დღიანი შესვენებით;

-პულსის თერაპია- პრეპარატის დიდი დოზის (მინიმუმ 1 გ) სწრაფი ინტრავენური შეყვანა - გადაუდებელი თერაპიისთვის. პულსური თერაპიის არჩევის წამალია მეთილპრედნიზოლონი (ის სხვებზე უკეთ ხვდება ანთებულ ქსოვილებში და ნაკლებ გვერდით მოვლენებს იწვევს).

გრძელვადიანი ფარმაკოდინამიკური თერაპია:გამოიყენება ქრონიკული დაავადებების სამკურნალოდ. გლუკოკორტიკოიდები ინიშნება პერორალურად, დოზები აღემატება ფიზიოლოგიურს (2,5-10 მგ/დღეში), თერაპია ინიშნება რამდენიმე წლის განმავლობაში, ამ ტიპის თერაპიით გლუკოკორტიკოიდების გაუქმება ძალიან ნელა მიმდინარეობს.

დექსამეტაზონი და ბეტამეთაზონი არ გამოიყენება ხანგრძლივი თერაპიისთვის, ვინაიდან სხვა გლუკოკორტიკოიდებთან შედარებით უძლიერესი და ხანგრძლივი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებით ისინი ასევე იწვევენ ყველაზე გამოხატულ გვერდით მოვლენებს, მათ შორის. ინჰიბიტორული ეფექტი ლიმფოიდურ ქსოვილზე და ჰიპოფიზის ჯირკვლის კორტიკოტროპულ ფუნქციაზე.

მკურნალობის დროს შესაძლებელია თერაპიის ერთი სახეობიდან მეორეზე გადასვლა.

გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება პერორალურად, პარენტერალურად, ინტრა- და პერიარტიკულარულად, ინჰალაციის, ინტრანაზალურად, რეტრო- და პარაბულბარნოში, თვალისა და ყურის წვეთების სახით, გარედან მალამოების, კრემების, ლოსიონების სახით და ა.შ.

მაგალითად, რევმატიული დაავადებების დროს გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება სისტემური, ლოკალური ან ლოკალური (ინტრაარტიკულური, პერიარტიკულური, გარეგანი) თერაპიისთვის. ბრონქული ობსტრუქციული დაავადებების დროს განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს ინჰალაციურ გლუკოკორტიკოიდებს.

გლუკოკორტიკოიდები ხშირ შემთხვევაში ეფექტური თერაპიული აგენტებია. თუმცა, გასათვალისწინებელია, რომ მათ შეუძლიათ გამოიწვიონ მთელი რიგი გვერდითი მოვლენები, მათ შორის იშენკო-კუშინგის სიმპტომების კომპლექსი (სხეულში ნატრიუმის და წყლის შეკავება შეშუპების შესაძლო გამოვლინებით, კალიუმის დაკარგვა, არტერიული წნევის მომატება), ჰიპერგლიკემია. შაქრიანი დიაბეტი (სტეროიდული შაქრიანი დიაბეტი), ქსოვილების რეგენერაციის პროცესების შენელება, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პეპტიური წყლულის გამწვავება, საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაწყლულება, ამოუცნობი წყლულის პერფორაცია, ჰემორაგიული პანკრეატიტი, ორგანიზმის წინააღმდეგობის დაქვეითება ინფექციების მიმართ, ჰიპერკოაგულაცია თრომბოზის რისკით, აკნეს გაჩენით, მთვარის ფორმის სახე, სიმსუქნე, მენსტრუალური ციკლის დარღვევა და ა.შ. გლუკოკორტიკოიდების მიღებისას აღინიშნება კალციუმის და ოსტეოპოროზის გაზრდილი ექსკრეცია (გლუკოკორტიკოიდების ხანგრძლივი გამოყენებისას 7,5-ზე მეტი დოზით. მგ/დღეში - პრედნიზოლონის ეკვივალენტში - შეიძლება განვითარდეს გრძელი ძვლების ოსტეოპოროზი). სტეროიდული ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკა ხორციელდება კალციუმის და D ვიტამინის პრეპარატებით გლუკოკორტიკოიდების მიღების დაწყების მომენტიდან. ყველაზე გამოხატული ცვლილებები საყრდენ-მამოძრავებელ სისტემაში აღინიშნება მკურნალობის პირველი 6 თვის განმავლობაში. ერთ-ერთი საშიში გართულებაა ძვლის ასეპტიკური ნეკროზი, ამიტომ აუცილებელია პაციენტების გაფრთხილება მისი განვითარების შესაძლებლობის შესახებ, ხოლო „ახალი“ ტკივილის გამოჩენისას, განსაკუთრებით მხრის, ბარძაყისა და მუხლის სახსრებში, აუცილებელია ასეპტიკური გამორიცხვა. ძვლის ნეკროზი. გლუკოკორტიკოიდები იწვევს სისხლში ცვლილებებს: ლიმფოპენია, მონოციტოპენია, ეოზინოპენია, პერიფერიულ სისხლში ბაზოფილების რაოდენობის შემცირება, ნეიტროფილური ლეიკოციტოზის განვითარება, სისხლის წითელი უჯრედების შემცველობის მომატება. ასევე შესაძლებელია ნერვული და ფსიქიკური აშლილობა: უძილობა, აგზნებადობა (ზოგიერთ შემთხვევაში ფსიქოზის განვითარებით), ეპილეფტიფორმული კრუნჩხვები, ეიფორია.

გლუკოკორტიკოიდების ხანგრძლივი გამოყენებისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ფუნქციის სავარაუდო დათრგუნვა (ატროფია არ არის გამორიცხული) ჰორმონის ბიოსინთეზის დათრგუნვით. გლუკოკორტიკოიდებთან ერთად კორტიკოტროპინის შეყვანა ხელს უშლის თირკმელზედა ჯირკვლის ატროფიას.

გლუკოკორტიკოიდებით გამოწვეული გვერდითი ეფექტების სიხშირე და სიძლიერე შეიძლება გამოხატული იყოს სხვადასხვა ხარისხით. გვერდითი მოვლენები, როგორც წესი, არის ამ პრეპარატების რეალური გლუკოკორტიკოიდული მოქმედების გამოვლინება, მაგრამ ფიზიოლოგიურ ნორმას აღემატება ხარისხით. დოზის სწორი შერჩევით, აუცილებელი სიფრთხილის ზომების დაცვით, მკურნალობის კურსის მუდმივი მონიტორინგით, გვერდითი ეფექტების სიხშირე შეიძლება მნიშვნელოვნად შემცირდეს.

გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებასთან დაკავშირებული არასასურველი ეფექტების თავიდან ასაცილებლად, განსაკუთრებით ხანგრძლივი მკურნალობისას აუცილებელია ბავშვებში ზრდისა და განვითარების დინამიკის გულდასმით მონიტორინგი, პერიოდულად ჩატარდეს ოფთალმოლოგიური გამოკვლევა (გლაუკომის, კატარაქტის და ა.შ. გამოვლენის მიზნით). რეგულარულად აკონტროლეთ ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა ჯირკვლის სისტემების ფუნქციონირება, გლუკოზის შემცველობა სისხლში და შარდში (განსაკუთრებით შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში), არტერიული წნევის, ეკგ-ს, სისხლის ელექტროლიტური შემადგენლობის კონტროლი, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის, კუნთოვანი სისტემის მდგომარეობის კონტროლი. სისტემა, აკონტროლებს ინფექციური გართულებების განვითარებას და ა.შ.

გლუკოკორტიკოიდების მკურნალობისას გართულებების უმეტესობა განკურნებადია და ქრება წამლის მოხსნის შემდეგ. გლუკოკორტიკოიდების შეუქცევადი გვერდითი მოვლენები მოიცავს ბავშვებში ზრდის შეფერხებას (აღდგება გლუკოკორტიკოიდებით მკურნალობისას 1,5 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში), სუბკაფსულარული კატარაქტა (განვითარდება ოჯახის მიდრეკილების არსებობისას), სტეროიდული დიაბეტი.

გლუკოკორტიკოიდების უეცარმა მოხსნამ შეიძლება გამოიწვიოს პროცესის გამწვავება - მოხსნის სინდრომი, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გრძელვადიანი თერაპია შეჩერებულია. ამასთან დაკავშირებით მკურნალობა უნდა დასრულდეს დოზის თანდათანობითი შემცირებით. მოხსნის სინდრომის სიმძიმე დამოკიდებულია თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ფუნქციის შენარჩუნების ხარისხზე. მსუბუქ შემთხვევებში მოხსნის სინდრომი ვლინდება ცხელებით, მიალგიით, ართრალგიით და სისუსტით. მძიმე შემთხვევებში, განსაკუთრებით მძიმე სტრესის დროს, შეიძლება განვითარდეს ადისონის კრიზი (რომელსაც თან ახლავს ღებინება, კოლაფსი, კრუნჩხვები).

გვერდითი ეფექტების გამო, გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება მხოლოდ მკაფიო ჩვენებების არსებობის შემთხვევაში და მჭიდრო სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ. გლუკოკორტიკოიდების დანიშვნის უკუჩვენებები შედარებითია. გადაუდებელ სიტუაციებში გლუკოკორტიკოიდების მოკლევადიანი სისტემური გამოყენების ერთადერთი უკუჩვენებაა ჰიპერმგრძნობელობა. სხვა შემთხვევებში, ხანგრძლივი თერაპიის დაგეგმვისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული უკუჩვენებები.

გლუკოკორტიკოიდების თერაპიული და ტოქსიკური ეფექტები მცირდება მიკროსომური ღვიძლის ფერმენტების ინდუქტორებით, რომლებიც გაძლიერებულია ესტროგენებით და ორალური კონტრაცეპტივებით. ციფრული გლიკოზიდები, დიურეზულები (კალიუმის დეფიციტის გამომწვევი), ამფოტერიცინი B, კარბოანჰიდრაზას ინჰიბიტორები ზრდის არითმიის და ჰიპოკალიემიის ალბათობას. ალკოჰოლი და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები ზრდის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანებების ან სისხლდენის რისკს. იმუნოსუპრესანტები ზრდის ინფექციების განვითარების შანსს. გლუკოკორტიკოიდები ასუსტებენ ანტიდიაბეტური საშუალებების და ინსულინის ჰიპოგლიკემიურ აქტივობას, ნატრიურეზულ და შარდმდენებს - დიურეტიკებს, ანტიკოაგულანტებს და ფიბრინოლიზებს - კუმარინის და ინდანდიონის წარმოებულებს, ჰეპარინს, სტრეპტოკინაზას და უროკინაზას, ვაქცინების აქტივობას (ანტისხეულების კონცენტრაციის შემცირების გამო). სისხლში სალიცილატების, მექსილეტინის შემცველობა. პრედნიზოლონის და პარაცეტამოლის გამოყენებისას ჰეპატოტოქსიურობის რისკი იზრდება.

ცნობილია ხუთი პრეპარატი, რომლებიც თრგუნავენ თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის მიერ კორტიკოსტეროიდების სეკრეციას. (კორტიკოსტეროიდების სინთეზისა და მოქმედების ინჰიბიტორები): მიტოტანი, მეტირაპონი, ამინოგლუტეთიმიდი, კეტოკონაზოლი, ტრილოსტანი. ამინოგლუტეთიმიდი, მეტირაპონი და კეტოკონაზოლი თრგუნავენ სტეროიდული ჰორმონების სინთეზს ბიოსინთეზში ჩართული ჰიდროქსილაზების (ციტოქრომ P450 იზოფერმენტების) ინჰიბიციის გამო. სამივე წამალს აქვს სპეციფიკა, ტკ. მოქმედებს სხვადასხვა ჰიდროქსილაზებზე. ამ პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელზედა ჯირკვლის მწვავე უკმარისობა, ამიტომ ისინი უნდა იქნას გამოყენებული მკაცრად განსაზღვრულ დოზებში და პაციენტის ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა სისტემის მდგომარეობის ფრთხილად მონიტორინგით.

ამინოგლუტეთიმიდი აინჰიბირებს 20,22-დესმოლაზას, რომელიც ახორციელებს სტეროიდოგენეზის საწყის (შეზღუდულ) სტადიას - ქოლესტერინის პრეგნენოლონად გარდაქმნას. შედეგად, ყველა სტეროიდული ჰორმონის გამომუშავება ირღვევა. გარდა ამისა, ამინოგლუტეთიმიდი აინჰიბირებს 11-ბეტა-ჰიდროქსილაზას, ისევე როგორც არომატაზას. ამინოგლუტეთიმიდი გამოიყენება კუშინგის სინდრომის სამკურნალოდ, რომელიც გამოწვეულია თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის სიმსივნეებით ან ექტოპიური ACTH წარმოებით კორტიზოლის არარეგულირებადი ჭარბი სეკრეციით. ამინოგლუტეთიმიდის უნარი, დათრგუნოს არომატაზა, გამოიყენება ჰორმონდამოკიდებული სიმსივნეების სამკურნალოდ, როგორიცაა პროსტატის კიბო, ძუძუს კიბო.

კეტოკონაზოლი ძირითადად გამოიყენება სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებად. თუმცა, უფრო მაღალი დოზებით, ის თრგუნავს რამდენიმე ციტოქრომ P450 ფერმენტს, რომლებიც მონაწილეობენ სტეროიდოგენეზში, მათ შორის. 17-ალფა-ჰიდროქსილაზა, ასევე 20,22-დესმოლაზა და ამით ბლოკავს სტეროიდოგენეზს ყველა ქსოვილში. ზოგიერთი მონაცემის მიხედვით, კეტოკონაზოლი არის სტეროიდოგენეზის ყველაზე ეფექტური ინჰიბიტორი კუშინგის დაავადების დროს. თუმცა, კეტოკონაზოლის გამოყენების მიზანშეწონილობა სტეროიდული ჰორმონების გადაჭარბებული წარმოების შემთხვევაში საჭიროებს შემდგომ შესწავლას.

თირკმელზედა ჯირკვლის ჰიპერპლაზიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის გამოიყენება ამინოგლუტეთიმიდი, კეტოკონაზოლი და მეტირაპონი.

რომ გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტებიეხება მიფეპრისტონს. მიფეპრისტონი არის პროგესტერონის რეცეპტორების ანტაგონისტი, დიდი დოზებით ის ბლოკავს გლუკოკორტიკოიდულ რეცეპტორებს, ხელს უშლის ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზურ-თირკმელზედა სისტემის ინჰიბირებას (უარყოფითი უკუკავშირის მექანიზმით) და იწვევს ACTH და კორტიზოლის სეკრეციის მეორად ზრდას.

გლუკოკორტიკოიდების კლინიკური გამოყენების ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი სფეროა სასუნთქი გზების სხვადასხვა ნაწილის პათოლოგია.

დანიშვნის ჩვენებები სისტემური გლუკოკორტიკოიდებირესპირატორულ დაავადებებში არის ბრონქული ასთმა, COPD მწვავე ფაზაში, მძიმე პნევმონია, ფილტვის ინტერსტიციული დაავადება, მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი.

მას შემდეგ, რაც სისტემური გლუკოკორტიკოიდები (პერორალური და საინექციო ფორმები) სინთეზირდა 1940-იანი წლების ბოლოს, მაშინვე დაიწყო მათი გამოყენება მძიმე ბრონქული ასთმის სამკურნალოდ. კარგი თერაპიული ეფექტის მიუხედავად, ბრონქული ასთმის დროს გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება შეზღუდული იყო გართულებების განვითარებით - სტეროიდული ვასკულიტი, სისტემური ოსტეოპოროზი და შაქრიანი დიაბეტი (სტეროიდული შაქრიანი დიაბეტი). გლუკოკორტიკოიდების ადგილობრივი ფორმების გამოყენება კლინიკურ პრაქტიკაში მხოლოდ რამდენიმე ხნის შემდეგ - 70-იან წლებში დაიწყო. XX საუკუნე. პირველი ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდის, ბეკლომეტაზონის (ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი) წარმატებული გამოყენების გამოქვეყნება ალერგიული რინიტის სამკურნალოდ თარიღდება 1971 წლით. 1972 წელს გამოჩნდა მოხსენება ბრონქული ასთმის სამკურნალოდ ბეკლომეტაზონის აქტუალური ფორმის გამოყენების შესახებ. .

ინჰალირებული გლუკოკორტიკოიდებიარის ძირითადი პრეპარატები მდგრადი ბრონქული ასთმის ყველა პათოგენეტიკური ვარიანტის სამკურნალოდ, გამოიყენება ზომიერი და მძიმე COPD-ის დროს (მკურნალობაზე სპიროგრაფიულად დადასტურებული პასუხით).

საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდებს მიეკუთვნება ბეკლომეტაზონი, ბუდესონიდი, ფლუტიკაზონი, მომეტაზონი, ტრიამცინოლონი. ინჰალაციური გლუკოკორტიკოიდები სისტემური გლუკოკორტიკოიდებისაგან განსხვავდებიან ფარმაკოლოგიური თვისებებით: მაღალი მიდრეკილება GC რეცეპტორებთან (მოქმედებენ მინიმალურ დოზებში), ძლიერი ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი, დაბალი სისტემური ბიოშეღწევადობა (პერორალური, ფილტვისმიერი), სწრაფი ინაქტივაცია, მოკლე T 1/2 სისხლიდან. ინჰალირებული გლუკოკორტიკოიდები თრგუნავს ბრონქებში ანთების ყველა ფაზას და ამცირებს მათ გაზრდილ რეაქტიულობას. ძალიან მნიშვნელოვანია მათი უნარი შეამცირონ ბრონქული სეკრეცია (შეამცირონ ტრაქეობრონქული სეკრეციის მოცულობა) და გააძლიერონ ბეტა 2-ადრენერგული აგონისტების მოქმედება. გლუკოკორტიკოიდების საინჰალაციო ფორმების გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს ტაბლეტირებული გლუკოკორტიკოიდების საჭიროება. ინჰალაციური გლუკოკორტიკოიდების მნიშვნელოვანი მახასიათებელია თერაპიული ინდექსი - ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო აქტივობის და სისტემური მოქმედების თანაფარდობა. საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდებიდან ბუდესონიდს აქვს ყველაზე ხელსაყრელი თერაპიული ინდექსი.

ერთ-ერთი ფაქტორი, რომელიც განსაზღვრავს ინჰალირებული გლუკოკორტიკოიდების ეფექტურობასა და უსაფრთხოებას, არის სასუნთქ გზებში მათი მიწოდების სისტემები. ამჟამად ამ მიზნით გამოიყენება გაზომილი დოზის და ფხვნილის ინჰალატორები (ტურბუჰალერი და ა.შ.), ნებულაიზერები.

ინჰალაციის სისტემისა და ტექნიკის სწორი არჩევანის შემთხვევაში, ინჰალირებული გლუკოკორტიკოიდების სისტემური გვერდითი მოვლენები უმნიშვნელოა ამ პრეპარატების დაბალი ბიოშეღწევადობის და ღვიძლში სწრაფი მეტაბოლური გააქტიურების გამო. უნდა გვახსოვდეს, რომ ყველა არსებული საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდი გარკვეულწილად შეიწოვება ფილტვებში. ინჰალაციური გლუკოკორტიკოიდების ადგილობრივი გვერდითი მოვლენები, განსაკუთრებით ხანგრძლივი გამოყენებისას, არის ოროფარინგეალური კანდიდოზი (პაციენტთა 5-25%-ში), ნაკლებად ხშირად - საყლაპავის კანდიდოზი, დისფონია (პაციენტთა 30-58%-ში), ხველა.

ნაჩვენებია, რომ ინჰალაციურ გლუკოკორტიკოიდებს და ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-აგონისტებს (სალმეტეროლი, ფორმოტეროლი) აქვთ სინერგიული ეფექტი. ეს გამოწვეულია ბეტა 2-ადრენერგული რეცეპტორების ბიოსინთეზის სტიმულირებით და გლუკოკორტიკოიდების გავლენის ქვეშ აგონისტების მიმართ მათი მგრძნობელობის მატებით. ამასთან დაკავშირებით, კომბინირებული პრეპარატები, რომლებიც განკუთვნილია ხანგრძლივი თერაპიისთვის, მაგრამ არა შეტევების შესამსუბუქებლად, ეფექტურია ბრონქული ასთმის სამკურნალოდ, მაგალითად, სალმეტეროლის / ფლუტიკაზონის ან ფორმოტეროლის / ბუდესონიდის ფიქსირებული კომბინაცია.

გლუკოკორტიკოიდებით ინჰალაციები უკუნაჩვენებია სასუნთქი გზების სოკოვანი ინფექციების, ტუბერკულოზისა და ორსულობის დროს.

ამჟამად ამისთვის ინტრანაზალურიკლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენებისას გამოიყენება ბეკლომეტაზონის დიპროპიონატი, ბუდესონიდი, ფლუტიკაზონი, მომეტაზონის ფუროატი. გარდა ამისა, დოზირების ფორმები ცხვირის აეროზოლების სახით არსებობს ფლუნიზოლიდისა და ტრიამცინოლონისთვის, მაგრამ ისინი ამჟამად არ გამოიყენება რუსეთში.

გლუკოკორტიკოიდების ცხვირის ფორმები ეფექტურია ცხვირის ღრუს არაინფექციური ანთებითი პროცესების, რინიტის, მ.შ. სამედიცინო, პროფესიული, სეზონური (წყვეტილი) და მთელი წლის განმავლობაში (მუდმივი) ალერგიული რინიტი ცხვირის ღრუში პოლიპების განმეორების თავიდან ასაცილებლად მათი მოცილების შემდეგ. აქტუალურ გლუკოკორტიკოიდებს ახასიათებთ მოქმედების შედარებით გვიან დაწყება (12-24 საათი), ეფექტის ნელი განვითარება - ვლინდება მე-3 დღისთვის, მაქსიმუმს აღწევს მე-5-7 დღეს, ზოგჯერ რამდენიმე კვირის შემდეგ. მომეტაზონი იწყებს მოქმედებას ყველაზე სწრაფად (12 საათი).

თანამედროვე ინტრანაზალური გლუკოკორტიკოიდები კარგად გადაიტანება; რეკომენდებული სისტემური დოზებით გამოყენებისას (დოზის ნაწილი შეიწოვება ცხვირის ლორწოვანი გარსიდან და შედის სისტემურ მიმოქცევაში), ეფექტი მინიმალურია. მკურნალობის დასაწყისში პაციენტების 2-10%-ში ადგილობრივ გვერდით მოვლენებს შორის აღინიშნება ცხვირიდან სისხლდენა, სიმშრალე და ცხვირში წვა, ცემინება და ქავილი. შესაძლოა, ეს გვერდითი ეფექტები გამოწვეულია საწვავის გამაღიზიანებელი ეფექტით. აღწერილია ცხვირის ძგიდის პერფორაციის ცალკეული შემთხვევები ინტრანაზალური გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებით.

გლუკოკორტიკოიდების ინტრანაზალური გამოყენება უკუნაჩვენებია ჰემორაგიული დიათეზის დროს, ისევე როგორც ისტორიაში განმეორებითი ცხვირიდან სისხლდენის დროს.

ამრიგად, გლუკოკორტიკოიდები (სისტემური, საინჰალაციო, ცხვირის) ფართოდ გამოიყენება პულმონოლოგიასა და ოტორინოლარინგოლოგიაში. ეს განპირობებულია გლუკოკორტიკოიდების უნარით, შეაჩერონ ყელ-ყურ-ყურ-ყურ-ცხვირის და სასუნთქი ორგანოების დაავადებების ძირითადი სიმპტომები და პროცესის მუდმივი მიმდინარეობის შემთხვევაში, მნიშვნელოვნად გაახანგრძლივონ ინტერიქტიული პერიოდი. გლუკოკორტიკოიდების ადგილობრივი დოზირების ფორმების გამოყენების აშკარა უპირატესობა არის სისტემური გვერდითი ეფექტების მინიმუმამდე დაყვანის უნარი, რითაც იზრდება თერაპიის ეფექტურობა და უსაფრთხოება.

1952 წელს სულცბერგერმა და ვიტენმა პირველად განაცხადეს 2,5% ჰიდროკორტიზონის მალამოს წარმატებული გამოყენების შესახებ დერმატოზის აქტუალურ მკურნალობაში. ბუნებრივი ჰიდროკორტიზონი ისტორიულად პირველი გლუკოკორტიკოიდია, რომელიც გამოიყენება დერმატოლოგიურ პრაქტიკაში, შემდგომში იგი გახდა სტანდარტი სხვადასხვა გლუკოკორტიკოიდების სიძლიერის შესადარებლად. თუმცა, ჰიდროკორტიზონი საკმარისად ეფექტური არ არის, განსაკუთრებით მძიმე დერმატოზების დროს, კანის უჯრედების სტეროიდულ რეცეპტორებთან შედარებით სუსტი შებოჭვისა და ეპიდერმისის მეშვეობით ნელი შეღწევის გამო.

მოგვიანებით გლუკოკორტიკოიდები ფართოდ გამოიყენეს დერმატოლოგიაარაინფექციური ხასიათის კანის სხვადასხვა დაავადების სამკურნალოდ: ატოპიური დერმატიტი, ფსორიაზი, ეგზემა, ლიქენი და სხვა დერმატოზები. მათ აქვთ ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო, ანტიალერგიული მოქმედება, აქრობენ ქავილს (ქავილისთვის გამოყენება გამართლებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ის გამოწვეულია ანთებითი პროცესით).

ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდები ერთმანეთისგან განსხვავდებიან ქიმიური აგებულებით, ასევე ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედების სიძლიერით.

ჰალოგენირებული ნაერთების შექმნამ (მოლეკულაში ჰალოგენების - ფტორის ან ქლორის ჩართვა) შესაძლებელი გახადა ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის გაზრდა და სისტემური გვერდითი ეფექტების შემცირება ადგილობრივი გამოყენებისას წამლების ნაკლები შეწოვის გამო. კანზე გამოყენებისას ყველაზე დაბალი შთანთქმით ხასიათდება ნაერთები, რომლებიც შეიცავს ფტორის ორ ატომს თავის სტრუქტურაში - ფლუმეთაზონი, ფლუოცინოლონის აცეტონიდი და ა.შ.

ევროპული კლასიფიკაციის მიხედვით (Niedner, Schopf, 1993), არსებობს 4 კლასი ადგილობრივი სტეროიდების პოტენციური აქტივობის მიხედვით:

სუსტი (I კლასი) - ჰიდროკორტიზონი 0,1-1%, პრედნიზოლონი 0,5%, ფლუოცინოლონის აცეტონიდი 0,0025%;

საშუალო სიძლიერის (II კლასი) - ალკლომეტაზონი 0,05%, ბეტამეთაზონის ვალერატი 0,025%, ტრიამცინოლონის აცეტონიდი 0,02%, 0,05%, ფლუოცინოლონის აცეტონიდი 0,00625% და სხვ.;

ძლიერი (III კლასი) - ბეტამეთაზონის ვალერატი 0.1%, ბეტამეთაზონის დიპროპიონატი 0.025%, 0.05%, ჰიდროკორტიზონის ბუტირატი 0.1%, მეთილპრედნიზოლონის აცეპონატი 0.1%, მომეტაზონის ფუროატი 0.1%, ტრიამცინოლე 0.20 აცეტონიდი 0.1%, ტრიამცინოლე 00 აცეტონიდი 0,025% და ა.შ.

ძალიან ძლიერი (III კლასი) - კლობეტაზოლის პროპიონატი 0,05% და ა.შ.

ფტორირებული გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებისას თერაპიული ეფექტის მატებასთან ერთად, იზრდება გვერდითი ეფექტების სიხშირეც. ძლიერი გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებისას ყველაზე გავრცელებული ადგილობრივი გვერდითი მოვლენებია კანის ატროფია, ტელანგიექტაზია, სტეროიდული აკნე, სტრიები და კანის ინფექციები. როგორც ადგილობრივი, ასევე სისტემური გვერდითი ეფექტების განვითარების ალბათობა იზრდება დიდ ზედაპირებზე გამოყენებისას და გლუკოკორტიკოიდების ხანგრძლივი გამოყენებისას. გვერდითი ეფექტების განვითარების გამო, ფტორის შემცველი გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება შეზღუდულია ხანგრძლივი გამოყენების აუცილებლობის შემთხვევაში, ასევე პედიატრიულ პრაქტიკაში.

ბოლო წლებში, სტეროიდის მოლეკულის მოდიფიკაციით, მიიღეს ახალი თაობის ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდები, რომლებიც არ შეიცავს ფტორის ატომებს, მაგრამ ხასიათდება მაღალი ეფექტურობით და უსაფრთხოების კარგი პროფილით (მაგალითად, მომეტაზონი ფუროატის სახით. სინთეზური სტეროიდი, რომლის წარმოება დაიწყო 1987 წელს აშშ-ში, მეთილპრედნიზოლონის აცეპონატი, რომელიც პრაქტიკაში გამოიყენება 1994 წლიდან).

ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდების თერაპიული ეფექტი ასევე დამოკიდებულია გამოყენებული დოზის ფორმაზე. დერმატოლოგიაში ადგილობრივი გამოყენების გლუკოკორტიკოიდები ხელმისაწვდომია მალამოების, კრემების, გელების, ემულსიების, ლოსიონების და ა.შ. კანში შეღწევის უნარი (შეღწევის სიღრმე) მცირდება შემდეგი თანმიმდევრობით: ცხიმოვანი მალამო> მალამო> კრემი> ლოსიონი ( ემულსია). ქრონიკული მშრალი კანის დროს გლუკოკორტიკოიდების შეღწევა ეპიდერმისსა და დერმისში რთულია; ეპიდერმისის რქოვანა შრის მალამო ფუძით დატენიანება რამდენჯერმე ზრდის წამლების შეღწევას კანში. გამოხატული ტირილით მწვავე პროცესებში უფრო მიზანშეწონილია ლოსიონების, ემულსიების დანიშვნა.

ვინაიდან ადგილობრივი გამოყენების გლუკოკორტიკოიდები ამცირებენ კანისა და ლორწოვანი გარსების წინააღმდეგობას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სუპერინფექციის განვითარება, მეორადი ინფექციის შემთხვევაში მიზანშეწონილია გლუკოკორტიკოიდის შერწყმა ანტიბიოტიკთან ერთი დოზის ფორმით, მაგალითად, დიპროგენტის კრემი. და მალამო (ბეტამეთაზონი + გენტამიცინი), ოქსიკორტის აეროზოლები (ჰიდროკორტიზონი + ოქსიტეტრაციკლინი) და პოლკორტოლონ TS (ტრიამცინოლონი + ტეტრაციკლინი) და ა.შ., ან ანტიბაქტერიულ და სოკოს საწინააღმდეგო აგენტთან ერთად, როგორიცაა Akriderm GK (ბეტამეთაზონი + კლომიტრიმაზოლი).

ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება ქრონიკული ვენური უკმარისობის (CVI) გართულებების სამკურნალოდ, როგორიცაა კანის ტროფიკული დარღვევები, ვარიკოზული ეგზემა, ჰემოსიდეროზი, კონტაქტური დერმატიტი და ა.შ. მათი გამოყენება განპირობებულია რბილ ქსოვილებში ანთებითი და ტოქსიკურ-ალერგიული რეაქციების დათრგუნვით. რომლებიც გვხვდება CVI-ის მძიმე ფორმებში. ზოგიერთ შემთხვევაში, ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდები გამოიყენება სისხლძარღვთა რეაქციების ჩასახშობად, რომლებიც წარმოიქმნება ფლებოსკლეროზული მკურნალობის დროს. ყველაზე ხშირად ამისთვის გამოიყენება ჰიდროკორტიზონის, პრედნიზოლონის, ბეტამეთაზონის, ტრიამცინოლონის, ფლუოცინოლონის აცეტონიდის, მომეტაზონის ფუროატის შემცველი მალამოები და გელები.

გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება ოფთალმოლოგიამათი ადგილობრივი ანთების საწინააღმდეგო, ანტიალერგიული, ქავილის საწინააღმდეგო მოქმედების საფუძველზე. გლუკოკორტიკოიდების დანიშვნის ჩვენებაა არაინფექციური ეტიოლოგიის თვალის ანთებითი დაავადებები, მ.შ. დაზიანებების და ოპერაციების შემდეგ - ირიტი, ირიდოციკლიტი, სკლერიტი, კერატიტი, უვეიტი და ა.შ. ამ მიზნით გამოიყენება ჰიდროკორტიზონი, ბეტამეთაზონი, დეზონიდი, ტრიამცინოლონი და ა.შ. ყველაზე სასურველია ადგილობრივი ფორმების გამოყენება (თვალის წვეთები ან სუსპენზია, მალამოები). ), მძიმე შემთხვევებში - სუბკონიუნქტივალური ინექციები. გლუკოკორტიკოიდების სისტემური (პარენტერალური, პერორალური) გამოყენებისას ოფთალმოლოგიაში უნდა იცოდეთ სტეროიდული კატარაქტის განვითარების მაღალი ალბათობა (75%) ყოველდღიური გამოყენებისას პრედნიზოლონის რამდენიმე თვის განმავლობაში 15 მგ-ზე მეტი დოზით (ასევე ექვივალენტი). სხვა პრეპარატების დოზები), ხოლო რისკი იზრდება მკურნალობის ხანგრძლივობის გაზრდით.

გლუკოკორტიკოიდები უკუნაჩვენებია თვალის მწვავე ინფექციური დაავადებების დროს. აუცილებლობის შემთხვევაში, მაგალითად, ბაქტერიული ინფექციების შემთხვევაში გამოიყენება ანტიბიოტიკების შემცველი კომბინირებული პრეპარატები, როგორიცაა Garazon თვალის/ყურის წვეთები (ბეტამეთაზონი + გენტამიცინი) ან სოფრადექსი (დექსამეტაზონი + ფრამიცეტინი + გრამიციდინი) და ა.შ. კომბინირებული პრეპარატები, რომლებიც მოიცავს HA და ანტიბიოტიკები ფართოდ გამოიყენება ოფთალმოლოგიურ და ოტორინოლარინგოლოგიურიპრაქტიკა. ოფთალმოლოგიაში - თვალის ანთებითი და ალერგიული დაავადებების სამკურნალოდ, თანმხლები ან საეჭვო ბაქტერიული ინფექციის არსებობისას, მაგალითად, გარკვეული სახის კონიუნქტივიტის დროს, პოსტოპერაციულ პერიოდში. ოტორინოლარინგოლოგიაში - გარეგანი ოტიტით; მეორადი ინფექციით გართულებული რინიტი და ა.შ. გასათვალისწინებელია, რომ პრეპარატის იგივე ფლაკონი არ არის რეკომენდებული შუა ოტიტის, რინიტისა და თვალის დაავადებების სამკურნალოდ, ინფექციის გავრცელების თავიდან ასაცილებლად.

პრეპარატები

პრეპარატები - 2564 ; სავაჭრო სახელები - 209 ; Ძირითადი ინგრედიენტები - 27

აქტიური ნივთიერება	სავაჭრო სახელები
ინფორმაცია არ არის

ბრონქული ასთმის (BA) პათოგენეზის ცენტრალურ რგოლს წარმოადგენს ქვედა სასუნთქი გზების ქრონიკული ალერგიული ანთება. ეს გარემოება განსაზღვრავს გლუკოკორტიკოსტეროიდების (GCS) არჩევანს, როგორც ძირითად და ყველაზე ეფექტურ პრეპარატებს, რომლებიც გამოიყენება ბაზის ძირითადი (ყოველდღიური) თერაპიისთვის და ამ დაავადების გამწვავების სამკურნალოდ.

GCS ამჟამად განიხილება, როგორც ყველაზე ეფექტური მედიკამენტები AD-ის ძირითადი მკურნალობისთვის. მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინაში მიღებული შეფასების სკალის მიხედვით, GCS-ის გამოყენება არის უმაღლესი დონის რეკომენდაცია (რეკომენდაციის დონე A). მრავალრიცხოვან კვლევებში ამ პრეპარატების გამოყენებას თან ახლდა სუნთქვის ფუნქციის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება, სპირომეტრიის მატება, ბრონქული ასთმის სიმპტომების სიმძიმის დაქვეითება, ბრონქული ჰიპერრეაქტიულობის დაქვეითება და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება. (მტკიცებულება A დონე). ამრიგად, კორტიკოსტეროიდები დადებითად მოქმედებს AD-ის თითქმის ყველა გამოვლინებაზე და მუდმივად უნდა იქნას გამოყენებული ყველა პაციენტში, გარდა იმ პაციენტებისა, რომლებსაც აქვთ დაავადების მსუბუქი წყვეტილი კურსი.

კორტიკოსტეროიდების ფართოდ დანერგვა ასთმის სამკურნალო პრაქტიკაში შესაძლებელი გახდა მხოლოდ ინჰალაციისთვის გამოყენებული ფორმების მოსვლასთან ერთად. კორტიკოსტეროიდული ინჰალაციების გამოყენებამ შესაძლებელი გახადა, პირველ რიგში, გაეძლიერებინა კორტიკოსტეროიდული თერაპიის ლოკალური (სასუნთქი გზების მიმართ) ეფექტები და მეორეც, შეამციროს სისტემურ მოქმედებასთან დაკავშირებული წამლის გვერდითი რეაქციების (ADRs) სიმძიმის და სიხშირის შემცირება. ეს წამლები.

ინჰალაციის სახით კორტიკოსტეროიდების გამოყენება საშუალებას აძლევს პაციენტებს სრულად აიცილონ კორტიკოსტეროიდული თერაპიის ისეთი საშინელი გართულებების განვითარება, როგორიცაა ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლული, სტეროიდული დიაბეტი და ჰიპერტენზია. მეორეს მხრივ, კორტიკოსტეროიდების ინჰალაციის სახით გამოყენებისას ნაკლებად ხშირად გვხვდება NLR-ები, როგორიცაა კუშინგის სინდრომი, თირკმელზედა ჯირკვლის მეორადი უკმარისობა, გლაუკომა და ა.შ.

თუმცა, ამ მეთოდის ყველა უპირატესობით, ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდები ზოგიერთ შემთხვევაში საკმარისად ეფექტური არ არის.

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ასთმის გამწვავება ან დაავადების ძალიან მძიმე კურსი, რომელსაც თან ახლავს ბრონქული გამავლობის მნიშვნელოვანი დაქვეითება, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენება არაეფექტურია, ვინაიდან მძიმე ბრონქული ობსტრუქცია მნიშვნელოვნად ამცირებს ამ პრეპარატების ნაკადს შუა და ქვედა სასუნთქ სისტემაში. ტრაქტატი. ითვლება, რომ ბრონქული ობსტრუქციის დროს, რომლის დროსაც ექსპირაციული ნაკადის პიკური სიჩქარე მცირდება 200 მლ/წმ-ზე ნაკლებ დონეზე, ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება არაეფექტურია.
უამრავ პაციენტში (სიბერე, დაქვეითებული მეხსიერების და ინტელექტის მქონე დაავადებები), ინჰალატორების გამოყენებისას წარმოიქმნება მნიშვნელოვანი პრობლემები, რომელთა აღმოფხვრა ხშირად შეუძლებელია, რაც თავის მხრივ არ იძლევა სრულფასოვანი ინჰალაციის თერაპიის საშუალებას.
ძალიან მძიმე ასთმის ან კორტიკოსტეროიდების მოქმედების მიმართ პაციენტის შედარებითი რეზისტენტობის არსებობისას, დიდი დოზებით გამოყენებისას შეიძლება იყოს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების სრული ან ნაწილობრივი არაეფექტურობა.
ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდები პრაქტიკულად არაეფექტურია რიგ პაციენტებში, რომლებსაც აწუხებთ ასთმის განსაკუთრებული კლინიკური ფორმები, მაგალითად, ასთმა ლაბილური კურსით1.

ამრიგად, სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენების საკითხი (კორტიკოსტეროიდები პერორალური, ინტრავენური ან ინტრამუსკულური მიღებისთვის ხანგრძლივი მოქმედების წამლების სახით - დეპო ფორმები) რჩება საკმაოდ აქტუალური, მიუხედავად ADR-ების მაღალი რისკისა და ნაკლებად "საშიში" ინჰალაციის არსებობისა. ფორმები.

პრეპარატის არჩევანი სისტემური გამოყენებისთვის

კლინიკური პრაქტიკის თანამედროვე გაიდლაინები გვირჩევენ აგენტების გამოყენებას AD-ის სამკურნალოდ, რომლებიც უზრუნველყოფენ მაღალი ანთების საწინააღმდეგო და მინიმალური მინერალოკორტიკოიდული აქტივობის კომბინაციას. ცხრილი აჩვენებს, რომ ისეთი პრეპარატები, როგორიცაა პრედნიზოლონი და მეთილპრედნიზოლონი, ყველაზე მეტად აკმაყოფილებს ამ მოთხოვნებს.

ასთმის სამკურნალოდ გამოყენებული სისტემური კორტიკოსტეროიდების ფარმაკოკინეტიკა

ფარმაკოკინეტიკის თვალსაზრისით ეს პრეპარატები გამოირჩევიან მაღალი (დაახლოებით 100%) პერორალური ბიოშეღწევადობით. პრედნიზოლონსა და მეთილპრედნიზოლონში მაქსიმალური კონცენტრაცია სისხლში აღინიშნება მიღებიდან უკვე 0,5-1,5 საათის შემდეგ. მათი შეწოვის სიჩქარეზე შეიძლება გავლენა იქონიოს საკვების ერთდროულმა მიღებამ - ხოლო შეწოვის სიჩქარე მცირდება, მაგრამ ბიოშეღწევადობა რჩება იმავე დონეზე. ეს პრეპარატები სწრაფად მეტაბოლიზდება ღვიძლში (ნახევარგამოყოფის პერიოდი, შესაბამისად, 60 და 200 წუთი) და გამოიყოფა შარდში გოგირდის და გლუკურონის მჟავების კონიუგატების სახით.

ამავდროულად, მაღალი ლიპოფილურობის გამო პრედნიზოლონი და მეთილპრედნიზოლონი აქტიურად ნაწილდება სხეულის ქსოვილებში, ხოლო ქსოვილებიდან ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 0,5-1,5 დღეს. .

GCS-ის ეფექტურობა გაუმჯობესებულია ერითრომიცინის (ანელებს გლუკოკორტიკოიდების მეტაბოლიზმს ღვიძლში), სალიცილატების (გლუკოკორტიკოიდების ფრაქციის მატება, რომელიც არ ასოცირდება ცილებთან), ესტროგენების ერთდროული მიღებით. მიკროსომური ღვიძლის ფერმენტების ინდუქტორები - ფენობარბიტალი, ფენიტოინი, რიფამპიცინი - ამცირებს ამ პრეპარატების ეფექტურობას.

GCS ასუსტებს ანტიკოაგულანტების, ანტიდიაბეტური და ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების მოქმედებას და აძლიერებს თეოფილინის, სიმპათომიმეტიკების, იმუნოსუპრესორების, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების მოქმედებას.

ასთმის სამკურნალოდ მნიშვნელოვანია კორტიკოსტეროიდების ურთიერთქმედება b2-აგონისტებთან. b2-ადრენერგული სტიმულატორების სისტემატური გამოყენებისას საკმაოდ სწრაფად ვითარდება მათი ბრონქოდილატორის მოქმედების ტოლერანტობა (შეინიშნება რეცეპტორების მგრძნობელობის დაქვეითება - დესენსიბილიზაცია და მათი რაოდენობის შემცირება - დაქვეითება). GCS-ს შეუძლია გაზარდოს b-ადრენერგული რეცეპტორების რაოდენობა, გაზარდოს მათი ტრანსკრიფცია და თავიდან აიცილოს დესენსიბილიზაციისა და დაქვეითების რეგულაცია.

AD-ის სამკურნალოდ გამოყენებული სისტემური კორტიკოსტეროიდების ფარმაკოდინამიკა და NLR

ფარმაკოდინამიკური მახასიათებლების მიხედვით პრედნიზოლონი და მეთილპრედნიზოლონი პრაქტიკულად არ განსხვავდებიან ერთმანეთისგან. ორივე პრეპარატს აქვს გამოხატული ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი (ძირითადად ანთებითი პროცესის ალერგიული და იმუნური ფორმების დროს), თრგუნავს პროსტაგლანდინების, ლეიკოტრიენების და ციტოკინების სინთეზს, იწვევს კაპილარების გამტარიანობის დაქვეითებას, ამცირებს იმუნოკომპეტენტური უჯრედების ქიმიოტაქსიას და თრგუნავს აქტივობას. ფიბრობლასტები, T- ლიმფოციტები, მაკროფაგები და ეოზინოფილები.

მეორე მხრივ, ამ პრეპარატების გამოყენება იწვევს ორგანიზმში ნატრიუმის და წყლის შეფერხებას (თირკმლის დისტალურ მილაკებში რეაბსორბციის გაზრდის გამო) და სხეულის წონის მატებას.

საკვებიდან კალციუმის შეწოვის დაქვეითება კორტიკოსტეროიდების გავლენით, მისი დაგროვების დაქვეითება ძვლოვან ქსოვილში და კალციუმის გაზრდილი ექსკრეცია შარდში ქმნის წინაპირობებს კორტიკოსტეროიდების სხვა NLR - ოსტეოპოროზის განვითარებისთვის. პრედნიზოლონისა და მეთილპრედნიზოლონის ხანგრძლივი გამოყენებისას აღინიშნება კუშინგის სინდრომის განვითარება, სტეროიდული დიაბეტი, კატაბოლური პროცესების სტიმულირება კანში, ძვლოვან ქსოვილსა და კუნთებში (კუნთოვანი დისტროფიის და კანის დაზიანებების განვითარებამდე). ამ პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს მაღალი წნევა (სტეროიდული ჰიპერტენზია), ლიმფოციტოპენია, მონოციტოპენია და ეოზინოპენია.

სისტემური კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება (განსაკუთრებით ქრონიკულ ჰიპოქსიასთან ერთად) იწვევს სტეროიდული კუჭის წყლულების წარმოქმნას და ზრდის კუჭ-ნაწლავის ზედა ტრაქტიდან სისხლდენის რისკს.

კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენების ერთ-ერთი ყველაზე უსიამოვნო შედეგია თირკმელზედა ჯირკვლის მეორადი უკმარისობის განვითარება კორტიკოსტეროიდების გაუქმებით. თირკმელზედა ჯირკვლის მეორადი უკმარისობის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება:

დოზების გამოყენებისას > 2,5-5 მგ/დღეში. (პრედნიზოლონის2 მხრივ);
მკურნალობის ხანგრძლივობით > 10-14 დღე;
საღამოს ნარკოტიკების მიღებისას.

სისტემური კორტიკოსტეროიდების ფარმაკოდინამიკის თავისებურებები ასთმის მქონე პაციენტებში

40 მგ პრედნიზოლონის პერორალურად მიღებისას პრეპარატი იწყებს მოქმედებას (ინდიკატორი ასთმის მქონე პაციენტებში შეფასებულია იძულებითი ამოსუნთქვის მოცულობის გაზრდის სიდიდით 1 წამში - FEV1) პრეპარატის მიღებიდან უკვე 3 საათის შემდეგ. მაქსიმალური ეფექტი (ბრონქების გამავლობაზე ზემოქმედების თვალსაზრისით) შეინიშნება პრეპარატის მიღებიდან 9 საათის შემდეგ და გრძელდება 24 საათის შემდეგაც კი. FEV1 დონე საწყის მნიშვნელობას აღწევს 36 საათის შემდეგ. ეს მონაცემები ეხება ასთმის მქონე პაციენტებს სტაბილურ მდგომარეობაში. კორტიკოსტეროიდების გამოყენების მეტაანალიზი პაციენტებში მძიმე (FEV1 დონე<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

GCS-ის პერორალურად განმეორებით შეყვანისას პაციენტებში BA-ს სტაბილური კურსით (პრედნიზოლონი 20 მგ დღეში 3 კვირის განმავლობაში), მკურნალობის პირველ კვირაში პაციენტების 70%-ს აღენიშნებოდა ბრონქების გამავლობის გაუმჯობესება (FEV1-ის გაზრდა > 10%-დან საბაზისო). ამავდროულად, პრედნიზოლონის მკურნალობაზე მაქსიმალური პასუხი აღინიშნა უკვე 5.1 დღის შემდეგ. .

ზოგადად, ასთმის მქონე პაციენტებში სისტემური კორტიკოსტეროიდების ეფექტურობა დამოკიდებულია დოზაზე და იზრდება ამ პრეპარატების მუდმივი მიღებისას, ალტერნატიულებთან შედარებით. სისტემური კორტიკოსტეროიდების ეფექტურობა ასთმის გამწვავებების შესაჩერებლად (შეფასებული იმ პაციენტების რაოდენობის მიხედვით, რომლებმაც თავი აარიდეს ჰოსპიტალიზაციას სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენების გამო) გაცილებით მაღალია, თუ ისინი გამოიყენება გამწვავების სიმპტომების დაწყებიდან პირველ საათში.

სისტემური GCS-ის გამოყენება პრაქტიკაში მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის თვალსაზრისით

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის თვალსაზრისით, შეიძლება გამოიყოს რამდენიმე ჩვენება სისტემური კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის შესახებ.

ასთმის გამწვავების თერაპია

ასთმის გლობალური სტრატეგიის მიხედვით, სისტემური კორტიკოსტეროიდები უნდა იქნას გამოყენებული ასთმის4 ყველაზე მსუბუქი გამწვავების გარდა (სარეკომენდაციო დონე A), განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც:

b2-აგონისტების პირველი შეყვანის შემდეგ პაციენტის მდგომარეობის გრძელვადიანი გაუმჯობესება არ შეინიშნება;
განვითარდა BA-ს გამწვავება, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტი უკვე იღებს GCS-ს პერორალურად;
წინა გამწვავებები საჭიროებდა სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას;
აუცილებელია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დოზების გაზრდა ასთმის გამწვავების დროს (რეკომენდაციის ხარისხი D).
ანალოგიურ მოსაზრებას იზიარებენ ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების ექსპერტები, რომლებმაც ასევე შეიმუშავეს საკუთარი კრიტერიუმები სისტემური კორტიკოსტეროიდების დანიშვნისათვის ასთმის გამწვავებისთვის (რეკომენდაციის დონე D):
სიმპტომების გაუარესება და გაუარესება „დღითი დღე“;
ექსპირაციული ნაკადის პიკური ვარდნა ინდივიდუალური საუკეთესოს 60%-ზე ქვემოთ;
ძილის დარღვევა ასთმის სიმპტომების გამო;
ასთმის სიმპტომების მუდმივი არსებობა დილით (შუადღემდე);
საინჰალაციო ბრონქოდილატატორებზე პასუხის დაქვეითება;
ინჰალაციური ბრონქოდილატატორების საჭიროების გაჩენა/მატება.

ამ რეკომენდაციებიდან გამომდინარე, გამწვავებების შესამსუბუქებლად, GCS უნდა იქნას მიღებული პერორალურად, რადგან ამ პრეპარატების ინტრავენურად შეყვანა არ იძლევა დამატებით სარგებელს. ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები უნდა გამოიყენონ მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომლებსაც, რიგი მიზეზების გამო, არ შეუძლიათ ტაბლეტირებული პრეპარატების მიღება (რეკომენდაცია A ხარისხი).

საუკეთესო შედეგები აღინიშნება კორტიკოსტეროიდების დანიშვნისას გამწვავების სიმპტომების დაწყებიდან პირველი საათის განმავლობაში (რეკომენდაციის ხარისხი B).

გამწვავების მკურნალობა იწყება პერორალური პრედნიზოლონის 60-დან 80 მგ-მდე დოზით ან ჰიდროკორტიზონის გამოყენებით - 300-დან 400 მგ-მდე დღეში. ეს დოზები ადექვატურია ჰოსპიტალიზებული პაციენტების უმრავლესობისთვის (რეკომენდაციის ხარისხი B).

GCS თერაპია უნდა გაგრძელდეს 10-14 დღის განმავლობაში მოზრდილებში და 3-5 დღის განმავლობაში ბავშვებში (რეკომენდაციის დონე D), თუმცა ზოგიერთ შემთხვევაში, მაგალითად, გამწვავების სიმპტომების გახანგრძლივებით, მკურნალობის კურსი შეიძლება გაგრძელდეს სამამდე. კვირა (რეკომენდაციის დონე C) .

პერორალური კორტიკოსტეროიდების დოზის თანდათანობით შემცირების სარგებლობის მტკიცებულება არ არსებობს (რეკომენდაციის ხარისხი B), ამიტომ კორტიკოსტეროიდების გაუქმება ერთდროულად უნდა განხორციელდეს. რა თქმა უნდა, ამ შემთხვევაში პაციენტმა წინასწარ უნდა დაიწყოს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მიღება (პრედნიზოლონის გაუქმებამდე რამდენიმე დღით ადრე).

დოზის თანდათანობითი შემცირება ნაჩვენებია იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტი ღებულობდა სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს 2-3 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში. ამ შემთხვევაში დოზა თანდათან მცირდება (რამდენიმე კვირის განმავლობაში). მსგავსი ვითარება შეიძლება წარმოიშვას იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს წინასწარ არ დაუნიშნეს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები, ვინაიდან შეუძლებელია კორტიკოსტეროიდების პერორალური მიღების გაუქმება ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით თერაპიის დაწყებამდე.

ჩვეულებრივ, საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ, პაციენტები აგრძელებენ სისტემური კორტიკოსტეროიდების (30-60 მგ/დღეში) მიღებას მინიმუმ 7-10 დღის განმავლობაში5 (რეკომენდაციის დონე A), განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები არ იყო დანიშნული საავადმყოფოში.

მძიმე ბა

ასთმის ძალიან მძიმე კურსის მქონე პაციენტები, რომელთა დაავადების სიმპტომები შენარჩუნებულია ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების მაქსიმალური დოზების გამოყენების მიუხედავად, არიან კანდიდატები სისტემური კორტიკოსტეროიდებით თერაპიისთვის. ამ შემთხვევაში GCS-ის შიგნით დანიშვნას წინ უნდა უძღოდეს ექიმის ხელთ არსებული ყველა დამატებითი საშუალების გამოყენება ასთმის მიმდინარეობის გასაკონტროლებლად (გახანგრძლივებული b2-აგონისტები, გახანგრძლივებული თეოფილინი და ა.შ.) (რეკომენდაციის დონე A). პაციენტებმა, რომლებსაც ესაჭიროებათ უწყვეტი პერორალური კორტიკოსტეროიდები, ასევე უნდა მიიღონ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები (რეკომენდაციის დონე A), რათა შენარჩუნდეს შემანარჩუნებელი დოზა მინიმუმამდე. ორალური კორტიკოსტეროიდებით გახანგრძლივებული თერაპიისთვის პრეპარატი უნდა დაინიშნოს დილით ერთხელ ყოველ დღე ან ყოველ მეორე დღეს.

"რთული" ასთმა

"რთული" ასთმა არის სამედიცინო ტერმინი, რომელიც გამოიყენა ბარნსმა 1990-იანი წლების შუა ხანებში. ეს კონცეფცია აერთიანებს ბრონქული ასთმის რამდენიმე ფორმას, რომლებიც წარმოადგენენ განსაკუთრებულ სირთულეებს თერაპიისთვის: ლაბილური ასთმა (იხ. ზემოთ), ასთმა ასოცირებული მენსტრუალურ ციკლთან, GCS-რეზისტენტული ასთმა, ასთმა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰიპერმგრძნობელობა სოკოვანი და პროფესიული ალერგენების მიმართ და ა.შ. განმასხვავებელი თვისება. "რთული" ასთმის უმრავლეს ფორმებს შორის არის კორტიკოსტეროიდების ყოველდღიური მიღება პერორალურად (ზოგიერთ შემთხვევაში მაღალი დოზებით).

მკურნალობის უსაფრთხოება

კორტიკოსტეროიდების შიგნით გამოყენება მოითხოვს ექიმის მუდმივ მონიტორინგს მკურნალობის უსაფრთხოებისა და გარდაუვალი გართულებების გამოსწორების მიზნით. პაციენტს უნდა ეცნობოს შესაძლო ADR-ების შესახებ, ასევე გამოიყენოს უმარტივესი წესები მათი პრევენციისთვის (მაგალითად, პრეპარატის მიღება მხოლოდ დილით).

ამ კუთხით ყველაზე აქტუალური ზომებია შემდეგი:

კუჭ-ნაწლავის ზედა ტრაქტთან დაკავშირებული ჩივილების ფრთხილად შეგროვება და ანალიზი, სტეროიდული წყლულის - EGDS-ის განვითარების ეჭვით; კუჭის დაავადებების ისტორიის მქონე პაციენტებში წყლულის საწინააღმდეგო პრეპარატების პროფილაქტიკური დანიშვნა (რანიტიდინი ან ომეპროზოლი 1 ტაბლეტი ღამით);
არტერიული წნევის დონის კონტროლი და მისი წამლის კორექცია;
სისხლში შაქრის დონის რეგულარული ტესტირება;
რეგულარული გამოკვლევა ოფთალმოლოგის მიერ;
წლიური დენსიტომეტრია6, კალციუმის და ვიტამინი D3 პრეპარატების პროფილაქტიკური შეყვანა;
კვლევები, რომლებიც მიზნად ისახავს სოკოვანი ინვაზიების და ტუბერკულოზის იდენტიფიცირებას.

ჰერპესით დაავადებულ პაციენტებში, ასევე იმ პირებში, რომლებიც კონტაქტში იყვნენ ჩუტყვავილას მქონე პაციენტებთან, GCS-ის გამოყენება დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს.

დასკვნა

სისტემური კორტიკოსტეროიდები კვლავაც იკავებენ მნიშვნელოვან ადგილს ასთმის მკურნალობაში მათი მაღალი ეფექტურობის გამო, მაგრამ მათ გამოყენებას აუცილებლად თან ახლავს NLR-ის განვითარება. ექიმის მიზანია სწორად განსაზღვროს სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენების ჩვენებები, შეამციროს მათი გამოყენება ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებთან და სხვა პრეპარატებთან (ხანგრძლივი მოქმედების b2-აგონისტები, გახანგრძლივებული თეოფილინები და ა.შ.) კომბინაციით ან მკურნალობის ალტერნატიული კურსის გამოყენებით.

მეორეს მხრივ, არ უნდა უგულებელვყოთ ასთმის გამწვავების მქონე პაციენტებში კორტიკოსტეროიდების მოკლე (და შედარებით უსაფრთხო) კურსების დანიშვნა ან მათი დანიშვნა უკანასკნელამდე გადადება. კორტიკოსტეროიდების შიგნით გამოყენება საყოველთაოდ აღიარებული თერაპიული ტაქტიკაა ასთმის სამკურნალოდ და პირველ რიგში ემსახურება თავად პაციენტის ინტერესებს.

თუმცა, GCS-ის გამოყენების ყველა შემთხვევაში აუცილებელია მიზნობრივი კონტროლი და გარდაუვალი ADR-ების შემდგომი კორექტირება.

A. N. Tsoi, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
V.V. არქიპოვი
MMA მათ. ი.მ.სეჩენოვი, მოსკოვი

ლიტერატურა

Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. ასთმის ანთებითი შუამავლები: განახლება // PHARM. REV. 1998 წ. 50. No 4. 515-596 წ.
NHLBI/WHO სემინარის ანგარიში: ასთმის მართვისა და პრევენციის გლობალური სტრატეგია // NIH პუბლიკაცია. No02-3659. თებერვალი 2002. გვ. 1-177 (რუსული თარგმანი, მოსკოვი: ატმოსფერა, 2002).
მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინა // კლინიკური ფარმაკოლოგია. 1999. 6. გვ. 3-9.
Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ეფექტურობა და უსაფრთხოება // Am. ჯ.რესპი. კრიტ. ზრუნვა მედ. 1998. 157. s 51-s 53.
Lipworth B. J. მწვავე ასთმის მკურნალობა // Lancet. 1997. 350 (დანართი II). გვ 18-23.
ბარნსი P.J., Woolcock A.J. რთული ასთმა // ევრ. სუნთქვა. J. 1998. 12: 1209-1218.
Ayres J. G. მყიფე ასთმის კლასიფიკაცია და მართვა // Br. ჯ.ჰოსპ. მედ. 1997. 57: 387-389.
Mosby's Drug Consult Mosby's GenRx(r), 2002, მე-12 გამოცემა. ინტერნეტ ვერსია. საიტი: www.mdconsult.com
Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. ასთმის ანთებითი შუამავლები: განახლება // PHARM. REV. 1998 წ. 50. არა. 4.515-596 წ.
Barnes P. J. b2-აგონისტების და სტეროიდების ეფექტი b2-ადრენორეცეპტორზე // Eur. სუნთქვა. რევ. 1998.8:55; 210-215 წწ.
Kia Soong Tan, McFarlane L. C., Lipworth B. J. დაბალი დოზით პრედნიზოლონის ერთდროული მიღება იცავს In Vivo ბეტა2-ადრენორეცეპტორების ქვემგრძნობელობისგან, რომელიც გამოწვეულია რეგულარული ფორმოტეროლით. გულმკერდი 1998 წელი; ტ. 113: No1; 34-41.
Mak J. C. W., Nishikawa M., Barnes P. J. გლუკოკორტიკოსტეროიდები ზრდის b2-ადრენერგული რეცეპტორების ტრანსკრიფციას ადამიანის ფილტვებში // Am. ჯ ფიზიოლ. 1995. 268: L41-46.
Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. პრედნიზოლონზე რეაგირების დრო ქრონიკული ბრონქული ასთმის დროს // Clinical Science and Molecular Medicine Clin. მეცნიერება. მოდ. მედ. 1974. 47 105-117.
Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. პერორალური პრედნიზოლონის ეფექტი გაზის გაცვლაზე ქრონიკული ბრონქული ასთმის დროს // Br. ჯ.კლინი. ფარმაკოლი. 1980.9:479-482.
Ellul-Micallef R., Johansson S. A. მწვავე დოზის რეაგირების კვლევები ბრონქულ ასთმაში ახალი კორტიკოსტეროიდით, ბუდესონიდით // Br. ჯ.კლინი. ფარმაკოლი. 1983.15:419-422.
Rodrigo G, Rodrigo C. კორტიკოსტეროიდები მწვავე მოზრდილთა ასთმის გადაუდებელი განყოფილების თერაპიაში // გულმკერდი. 1999. 116: 285-295.
Webb J., Clark T. J. H., Chilvers C. პრედნიზოლონზე რეაგირების დროის კურსი ჰაერის ნაკადის ქრონიკული ობსტრუქციის დროს. გულმკერდი. 1981.36:18-21.
Lin R. Y., Persola G. R., Westfal R. E. ადრეული პარენტერალური კორტიკოსტეროიდების მიღება მწვავე ასთმაში // გადაუდებელი მედიცინის ამერიკული ჟურნალი. ტომი 15. No 7. ნოემბერი 1997. გვ. 621-625.
კანადური ასთმის კონსენსუსის ანგარიში, 1999 // CMAJ. 1999 წელი; 161 .
ასთმის მართვის ბრიტანული გაიდლაინები: 1995 წლის მიმოხილვა და პოზიცია. Thorax, 1997; 52 (დანართი I): 1-21.

1 ბრონქული ასთმა ლაბილური კურსით (მყიფე ასთმა) არის ასთმის ერთ-ერთი სახეობა მძიმე რეფრაქტერული კურსით, რომელიც გვხვდება 0,05% სიხშირით პაციენტების პოპულაციაში. BA-ს ამ ფორმის გამორჩეული მახასიათებელია ექსპირაციული ნაკადის პიკური სიჩქარის მაღალი მდგრადობა და ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების კლინიკური არაეფექტურობა მაღალი (ბეკლომეტაზონი დღიური დოზით > 1,5 მგ/დღეში) დოზებით.
2 პრედნიზოლონი 5 მგ დოზით მისი GCS აქტივობით ექვივალენტურია 4 მგ მეთილპრედნიზოლონთან.
3 ამავდროულად, ძნელია დიფერენცირება გაზარდოს FEV1 GCS-ის ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის გამო FEV1-ის მომატებისგან ბრონქოდილატატორების გავლენის ქვეშ, რომლებიც მიიღეს ყველა პაციენტმა BA-ს მძიმე გამწვავებით.
4 BA-ს გამწვავების დროს გასაგებია:
- სასწრაფო სამედიცინო დახმარების აღმოჩენა და/ან ჰოსპიტალიზაცია ბაკალავრის კურსის გაუარესებასთან დაკავშირებით;
- GCS შიგნით მიღების აუცილებლობა;
- საინჰალაციო b2-აგონისტების საჭიროების მნიშვნელოვანი (> 2-ჯერ) ზრდა საწყისთან შედარებით ორი ან მეტი დღის განმავლობაში ზედიზედ;
- პიკური ამოსუნთქვის ან იძულებითი ამოსუნთქვის მოცულობის დონის დაქვეითება 1 წამში<50% от должного значения.
5 დასავლელი სპეციალისტების რეკომენდაცია, სადაც, როგორც წესი, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა ხანმოკლეა.
6 განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ძვლის მინერალური ცვლის ინდიკატორების კონტროლი მენოპაუზის ასაკის ქალებში, არახელსაყრელი მემკვიდრეობითობის მქონე პირებში, ანამნეზში კიდურების მოტეხილობის მქონე პაციენტებში და ა.შ.

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები რეკომენდირებულია პროფილაქტიკური მიზნებისათვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მდგრადი ასთმა, დაწყებული მსუბუქი სიმძიმით. ინჰალაციურ სტეროიდებს სისტემურ სტეროიდებთან შედარებით მცირე ან საერთოდ არ აქვთ სისტემური ეფექტები, მაგრამ ინჰალირებული სტეროიდების მაღალი დოზები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული გლაუკომისა და კატარაქტის განვითარების რისკის მქონე პაციენტებში.

1-ლი და მე-2 თაობის საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გაზომილი დოზებით ისინი არ იწვევენ თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის დათრგუნვას და ასევე არ ახდენენ გავლენას ძვლის მეტაბოლიზმზე, თუმცა ბავშვებისთვის მათი დანიშვნისას რეკომენდებულია ბავშვის ზრდის კონტროლი. III თაობის პრეპარატები შეიძლება დაინიშნოს ბავშვებს 1 წლიდან ზუსტად იმიტომ, რომ მათ აქვთ სისტემური ბიოშეღწევადობის მინიმალური კოეფიციენტი. მდგრადი ეფექტის მისაღწევად რეგულარულად უნდა იქნას გამოყენებული საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები. ასთმის სიმპტომების შემცირება ჩვეულებრივ მიიღწევა თერაპიის მე-3-7 დღეს. აუცილებლობის შემთხვევაში, |1r-აგონისტებისა და ინჰალირებული სტეროიდების ერთდროული დანიშვნა ამ უკანასკნელის სასუნთქ გზებში უკეთესი შეღწევისთვის)