Как подготовить культю бедра ноги к протезированию. Подготовка к протезированию – оценка культи. Противопоказания к массажу культи

Важным этапом в установке протеза, является подготовка культи к протезированию. Правильное проведение этого этапа является залогом профилактики ее микротравм при ношении постоянного протеза, быстрое обучение и формирование двигательных стереотипов у пациента.

Мероприятия по подготовке культи к протезированию

Условно мероприятия по подготовке культ к протезированию разделяют на несколько этапов:

• Подготовка культи во время операции по ампутации конечности.
• Уход за культей в послеоперационный период.
• Подготовка культи с помощью временного протезирования.

Подготовка культи во время ампутации

Это важный этап протезирования, при котором врач ортопед во время операции определяет уровень ампутации конечности в зависимости от тяжести травмы или патологического процесса в ней. Техника выполнения ампутации определяет состояние культи и ее длину в последующем.

Уход за культей в послеоперационный период

Такой уход проводится в условиях стационара медицинского учреждения, где проводилась ампутация, включает несколько мероприятий:

1. Уход за послеоперационными швами - выполняется каждодневная перевязка с раствором антисептика (фурацилин, хлоргекседин) с целью профилактики инфицирования и скорейшего заживления раны. Через 7-10 дней швы снимают, а рану обрабатывают мазью Левомеколь, которая уничтожает бактериальную инфекцию и ускоряет процессы регенерации.

2. Борьба с болью - в первые несколько дней после ампутации, в месте ее проведения развивается выраженный болевой синдром. Для снижения интенсивности боли, применяются обезболивающие препараты (кетанов, ревмоксикам). Вначале препараты вводятся внутримышечно или внутривенно, затем по мере снижения боли, переходят на пероральный прием препаратов в виде таблеток. В случае возникновения фантомных болей (болевые ощущения в конечности после ее ампутации) проводится психотерапия.

3. Предотвращение образования контрактур суставов - после ампутации движения в оставшихся суставах ограничиваются, что может стать причиной образования соединительнотканных спаек между суставными поверхностями. Для профилактики используются специальные упражнения, сразу после операции пассивные движения в суставах, затем присоединяются активные упражнения.

Подготовка культи с помощью временного протезирования

Такую подготовку начинают после заживления послеоперационной раны и снятия швов. Она заключается в установке временного протеза с целью адаптации культи к нему и выработке у пациента двигательных стереотипов использования протеза. Раннее начало этого этапа является залогом успешной подготовки культи. Кожа и подкожная клетчатка адаптируются к определенным нагрузкам, в особенности это касается культи нижней конечности.

Ампутация конечности настолько серьезное испытание для больного, что некоторые исследователи рассматривают понятие «постампутационной болезни», вкладывая в него весь комплекс морфологических, функциональных и психологических изменений, с которыми сталкивается организм в процессе формирования биомеханической системы культя-протез.

Если оперативное вмешательство находится полностью в компетенции хирурга, то в послеоперационном периоде и последующем протезировании, больной должен принимать активное участие, чтобы добиться хороших результатов.
Процесс формирования культи после операции и протезирование, принято делить на этапы. Какова же роль больного в этом процессе? На что следует обратить внимание?

Ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период начинается непосредственно после операции и продолжается до снятия швов. В этом периоде происходит заживление послеоперационной раны и очень важно, чтобы этот процесс прошел без нагноения и формирования грубых рубцов.

После ампутации культя должна находиться на некотором возвышении (например, подушке), чтобы уменьшить послеоперационный отек. При операции по поводу сосудистой патологии этого делать не нужно, чтобы не затруднять приток крови к усеченной конечности.

В случаях ампутаций на уровне предплечья и голени, необходима фиксация культи в гипсовой шине с захватом локтевого и коленного суставов и иммобилизацией культи в положении легкого сгибания 165-170 градусов. Это профилактика возникновения контрактур и расхождения послеоперационных швов в результате избыточного натяжения кожи.

Перевязки должны быть ежедневными с участием лечащего врача. Даже опытная медсестра не всегда определит необходимость тех или иных манипуляций. После ампутации в ране накапливается кровяная сукровица, которую необходимо удалить по дренажу, чтобы избежать воспаления. Дренаж нужно менять не реже 1 раза в день. Поэтому ежедневные перевязки необходимое условие успешного заживления.

При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи удаляют на 3-й день, а швы снимают постепенно, через один, не ранее 10-го дня после ампутации. Если нагноения послеоперационной раны избежать не удалось (например, по причине тяжести первичной травмы), то проводят комплексное лечение раневой поверхности, как при вторичном заживлении.

Физиотерапевтическое лечение можно начинать с 5-7 дня после ампутации, если имеется возможность его проведения в палате пациента переносными аппаратами. Если такой возможности нет, то лучше подождать до снятия швов и окончательного заживления раны.

Пациент обязан сообщать врачу о тревожных симптомах. К таким можно отнести ощущение жара или холода в культе, сильную боль, пульсирующую боль (подергивание), боль в выше лежащем сегменте конечности.

Медикаментозная терапия непосредственно после ампутации предусматривает введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков, симптоматическую терапию.

При проведении плановых ампутаций в условиях протезно–ортопедических центров, где есть возможность изготовления протеза, используют методику экспресс-протезирования (протезирования на операционном столе). Пациент просыпается после наркоза с протезированной конечностью. Ранее, в качестве приемной гильзы таких протезов использовали гипс, сейчас термолабильные пластики.

Методика имеет ряд преимуществ по скорейшей подготовке культи и больного к постоянному протезированию, однако сопряжена с организационными трудностями и пока не получила широкого распространения.

Новейшие методики костнопластических ампутаций и реампутаций предусматривают наложение спицевых или спице-стержневых аппаратов внешней фиксации трансплантата. В таких случаях послеоперационный период имеет свои особенности.

Поздний послеоперационный период и подготовка культи к протезированию

После ампутации больной и его родственники должны задуматься о грядущем протезировании. Им надлежит выбрать ближайший протезно-ортопедический центр и договориться с его руководством о переводе пострадавшего после заживления послеоперационной раны.

Придется решать множество организационных вопросов (установление группы инвалидности, оплаты за протезирование и т.д.), но мы настоятельно рекомендуем проводить первичное протезирование в условиях стационара специализированного учреждения, где есть возможность подготовить культю к протезированию, снабдить пострадавшего протезом, провести необходимую коррекцию протеза, подтвердить удовлетворительные результаты протезирования биомеханическими исследованиями.

Игнорирование этой рекомендации может привести к попыткам протезирования заранее непригодной культи. Тогда через 1-2 года инвалид не сможет пользоваться протезом, а для лечения культи потребуются операции, уменьшающие ее длину и функциональность.

После первичного протезирования, в дальнейшем, можно будет протезироваться на протезном заводе, в частных протезных мастерских или за рубежом. Результаты первичного протезирования зависят не только и не столько от применяемых материалов, внешней красоты протеза, сколько от правильной подготовки культи к протезированию, построению правильной схемы протеза, обучению правильной ходьбе на протезе.

Подготовка культи к протезированию включает:

— Хирургическое и консервативное лечение пороков и болезней культей, которые препятствуют протезированию.
— Физио-функциональную подготовку культи и больного к протезированию. Перед назначением протеза или после снятия негатива для изготовления приемной гильзы протеза необходим курс физиотерапевтического и функционального лечения, который включает в себя озокеритовые аппликации с последующим массажем культи, электростимуляцию мышц усеченной конечности, магнитотерапию, ЛФК и др. Как правило, такой курс лечения занимает время пациента, пока изготавливают протез.

Первичное протезирование

После ампутации в сформированной культе последовательно протекают процессы послеоперационного отека и последующей атрофии в связи с утратой функции. Наиболее выражены процессы атрофии в первый год после ампутации. В этот период происходит формирование замыкательной пластинки костной культи, на культях нервных стволов формируются невромы, мышцы культи, в значительной степени, подвергаются атрофии. Ходьба на протезе стимулирует эти процессы. Поэтому при первичном протезировании требуется замена приемной гильзы протеза через 1-2 месяца на меньший стандартный размер или изготовление новой.

Процесс изготовления протеза включает в себя следующие этапы:

— Изготовление (подбор стандартной при культях бедра) приемной гильзы протеза. Для этого с культи снимают гипсовый слепок (негатив), укрепляют его, заливают гипсовой массой, сушат и получают гипсовую копию культи (позитив). По позитиву изготавливают приемную гильзу протеза. Для выбора материала приемной гильзы, кроме общих соображений (цена-качество), необходимо использовать кожную пробу на переносимость материала. Для этого на внутреннюю сторону предплечья на 2-3 дня прибинтовывают образцы материалов. Если после снятия повязки под каким-либо образцом появилось раздражение, то этот материал не подходит для изготовления приемной гильзы. Не рекомендуется изготавливать приемную гильзу первого протеза из дорогого материала, потому, что она будет нуждаться в скорой замене. После изготовления приемной гильзы, ее необходимо примерить на культю. Грубые дефекты будут видны до сборки протеза.

— Сборка протеза проходит без участия больного. Определение высоты протеза, выбор узлов, шарниров и т.п. производит протезист по назначению лечащего врача, который учитывает общее состояние больного и культи при выборе модели протеза.

— Примерка и , без косметического оформления, осуществляется в кабинете протезиста в присутствии лечащего врача. Пациент или родственники должны позаботиться о наличии пары обуви на невысоком каблуке. Оценивается высота протеза, правильность оси конечности, работоспособность узлов и шарниров.

Далее начинается процесс обхаживания протеза. Инструктор и лечащий врач обучают пациента правильной ходьбе на протезе, контролируют основные параметры ходьбы и проверяют наличие тотального контакта приемной гильзы с культей. В этой связи, обращается особое внимание на контакт торца культи с опорным элементом приемной гильзы. На него должно распределяться около 10% общей нагрузки. В случае появления чувства локального давления на культю в гильзе протеза, пациент должен сразу сообщить врачу для принятия мер по коррекции изделия.

Обхаживание протеза начинается с дополнительной опорой больного на костыли, которые по мере освоения ходьбы, сменяются на трости. Физически здоровые пациенты молодого возраста ходят на двух протезах бедер без дополнительной опоры. Вес пациента имеет большое значение. Перед началом ходьбы на протезе рекомендуется сесть на диету и сбросить лишние килограммы.

По мере ходьбы на протезе в течение 1-2 месяцев культя пациента худеет настолько, что приходится надевать 6 и более чехлов. Это показание для замены приемной гильзы протеза. Вторую гильзу пациенты используют вместе с протезом в течение года до даты очередного протезирования, но иногда требуются 2 или 3 замены приемной гильзы до стабилизации размеров культи.

После окончательной стабилизации размеров культи, на протез наносится косметика и больной выписывается из клиники, пройдя биомеханические исследования, которые подтверждают выбор рационального метода протезирования и правильность конструктивных решений. Если не случается экстренных ситуаций (поломок протеза, изменения размеров культи и т.п.), больные приходят к врачу через год для контрольного осмотра. Далее, при благополучии со стороны культи, пациенты могут протезироваться по месту жительства или выбирать мастерские по своему усмотрению. С этого периода можно заказывать специальные протезы для занятий спортом, плаванья и т. п.

После операции ампутации конечности как сам пациент, так и его родственники, как правило, задумываются о грядущем протезировании. Подготовка к нему является важнейшим этапом, во многом предопределяющим успешность протезирования и последующую качественную реабилитацию.

При этом обязательно нужно максимально, насколько это возможно, избавится от контрактуры, уменьшить объём культи, устранив отёчность тканей, и непосредственно сформировать её.

Специалисты настоятельно рекомендуют всем больным делать массаж рубца культи. Сеансы длительностью от пяти до семи минут должны проводиться три-четыре раза в день. Сначала выполняются лёгкие поглаживания ладонями, призванные улучшить лимфоотток. Эти движения охватывают всю культю и осуществляются в направлении от дистального (нижнего) её отдела к проксимальному (верхнему) - к месту расположения регионарных лимфатических узлов. Для культи бедра это будут паховые, а для культи голени или стопы - лимфоузлы подколенной ямки. Поглаживания делают в два захода общей продолжительностью семь-десять секунд.

Следующий приём массажа - это осторожное десятисекундное растирание ладонью области рубца на торце культи до возникновения лёгкого потепления тканей. После чего вновь повторяют вышеописанное поглаживание и переходят к аккуратному разминанию рубца пальцами рук, стараясь таким образом освободить его от сращений с глубжележащими тканями. После каждого приёма разминания (около тридцати секунд каждый) обязательно проводят поглаживание. Общая продолжительность разминаний должна составлять минут пять.

Ещё одно действие - вибрация. Это расслабляющие лёгкие похлопывания и покачивания мягких тканей в области дистального отдела культи в течение пяти-десяти секунд, по их завершении - снова поглаживание.

Кроме массажа, лицам перенесшим ампутацию, в плане подготовки к протезированию конечности, нужно осуществлять дозированную компрессию культи (только после полного заживления на ней постоперационного рубца и сопутствующих повреждений, если таковые имеются). Наиболее оптимальный вариант - это ношение силиконового чехла, который, однако, можно заменить текстильным компрессионным чехлом либо, что считается менее эффективным - осуществлять эластичное бинтование культи.

Дозированная компрессия способствует уменьшению отёчности и выраженности инфильтративных изменений в мягких тканях и, как минимум, приводит к тому, что культя приобретает исходную умеренно-коническую форму, а как максимум, оборачивается развитием адаптационной компрессионной атрофии культи, что имитирует сжимающее воздействие приёмной гильзы будущего протеза и позволяет снизить вероятность быстрого уменьшения в объёме культи при первичном протезировании. В редких случаях к дозированной компрессии культи не удаётся прибегнуть вследствие выраженных нарушений артериального кровообращения, наличия тяжёлой формы сахарного диабета, некомпенсированной сердечной недостаточности и т.п.

Типичная ампутация нижней конечности производится по лоскутному способу. Если заживление идёт вторичным натяжениен и образуются грубые рубцы, такая культя непригодна для протезирования. В методике подготовки культи нижней конечности к протезированию различают три периода: 1) иммобилизация культи. 2) формирование культи и подготовка её к протезированию, выработка подвижности, силы и опороспособности культи. 3) обучение пациента пользованию протезом. В первом периоде при положении пациента лёжа на спине проводят общеукрепляющую лечебную гимнастику, начиная со второго- третьего дня после операции. В первые дни движения культёй не производят. На культю накладывают заднюю гипсовую лангету на непродолжительный срок. С первых дней после операции культе необходимо придать правильное положение для профилактики контрактур. При высокой ампутации бедра есть наклонность к развитию сгибательно-отводящей контрактуры, а при ампутации голени может возникнуть сгибательная контрактура. Через 12- 14 дней после операции начинается второй, самый важный период восстановительного лечения. Цель этого периода заключается В формировании культи и подготовке её к протезированию. В этом периоде наряду с лечебной гимнастикой важная роль принадлежит массажу. При двусторонней ампутации необходимо укрепить мышечный корсет, ягодичные мышцы, мышцы верхних конечностей и плечевого пояса. При односторонней ампутации, кроме того, необходимо укрепить максимально мышцы здоровой ноги. Большое значение имеет подготовка выносливой и опороспособной культи при помощи массажа. Через две недели после ампутации, до получения протеза, проводят ежедневный массаж и специальную лечебную гимнастику. Для уменьшения отёчности культи и увеличения её подвижности, начиная с третьей недели после операции, применяют отсасывающий массаж на проксимальной части культи. Этот массаж состоит из глубокого обхватывающего непрерывистого поглаживания, спиралевидного растирания четырьмя пальцами, поглаживания, простого поперечного непрерывистого разминания и поглаживания. На послеоперационном рубце применяют поглаживание, штрихование, спиралевидное растирание, сдвигание, валик, пощипывание-подёргивание. Эти приёмы предупреждают развитие грубой рубцовой ткани, сращение рубца с подлежащими тканями и делают его мягким, эластичным, подвижным и безболезненным. Массаж культи способствует улучшению кровообращения, ликвидирует уплотнение, застой и отёчность, стимулирует регенеративные процессы, улучшает функциональное состояние сохранившихся мышц. При высокой ампутации бедра массаж необходимо сочетать с активными движениями и движениями с сопротивлением на приведение и разгибание бедра в тазобедренном суставе, а при ампутации голени- на разгибание в коленном суставе. Соответственно этому при ампутации бедра применяют глубокий массаж, состоящий из приёмов разминания на приводящих мышцах и мышцах ягодиц, а при ампутации голени- на четырёхглавой мышце бедра. С улучшением состояния культи, исчезновением отёчности и болезненности переходят к тренировке опорной поверхности культи на выносливость. Для этого на опорной поверхности культи применяют круговое плоскостное поглаживание, пиление, поглаживание, спиралевидное растирание четырьмя пальцами, поглаживание, надавливание, поглаживание, похлопывание или поколачивание и поглаживание. Такой массаж сочетают со специальными упражнениями для опорной поверхности культи. Упражнения заключаются в многократном надавливании дистальным концом культи сначала на мягкую подушку, затем на войлочную подстилку, на Деревянную скамейку и даже на каменную плитку. Такую процедуру следует повторять по несколько раз в день. Пациента необходимо обучить приёмам самомассажа. В период пользования протезом пациент должен ежедневно делать себе м ассаж культи до и после пользования протезом. В первый год пользования протезом пациенту необходимо получать массаж в поликлинике по 10-12 процедур через каждые два- три месяца.