Мидриатики препараты. Мидриатики – капли для расширения зрачка. От усталости глаз


Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Обследование в условиях циклоплегии показано при подозрении на скрытую дальнозоркость, аккомодационный спазм или косоглазие.

Идеальный мидриатик – препарат, не ослабляющий аккомодацию и не вызывающий побочных эффектов. Учитывая то, что антихолинергические средства влияют на цилиарную мышцу, казалось бы, наиболее подходящими для этих целей являются симпатомиметики. Однако все не так однозначно. При сравнении тропикамида и фенилэфрина предпочительнее выглядит все же первый, так как он обеспечивает более выраженный мидриаз в более короткие сроки и безопаснее в применении.

У взрослых для адекватного мидриаза может применяться их комбинация. Некоторые исследователи отмечали аналогичную эффективность данных препаратов и при более низких, чем в монопрепаратах, концентрациях (Krumholz et al 2006). Исследования Fan et al (2004) выявили, что у детей старше 5 лет с темным цветом радужки комбинация 0,5% тропикамид + 0,5% фенилэфрин имела аналогичный эффект с 1,0% тропикамид + 1,0% циклопентолат. Исследования Hamasaki et al (2007), Ebri et al (2007) также говорят о бόльшей эффективности описанных выше комбинаций препаратов в сравнении с монопрепаратами.

Пациентам с сильно пигментированной радужкой для достижения эффекта может понадобиться более высокая концентрация мидриатиков. Также некоторые состояния (например, сенильный миоз у пожилых, денервированный зрачок у пациентов с диабетом, особенно у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии) могут снижать ответ сфинктера радужки на действие этих препаратов. У таких лиц показано применение комбинации 0,5%-го раствора тропикамида и 10%-го фенилэфрина.

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al.)

К сожалению, в настоящее время такое лекарственное средство пока не синтезировано, и все, имеющиеся в арсенале, обладают теми или иными отрицательными качествами. В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Попробуем разобраться в причинах этого.

Сравнение эффективности циклопентолата и атропина В некоторых исследованиях отмечается отсутствие статистически значимой разницы в эффективности между 3-кратным закапыванием через 15 минут 1%-го раствора циклопентолата и инстилляциями такого же по концентрации раствора атропина трижды в день в течение 3 дней.

Однако в большинстве других, напротив, указывается на более слабый эффект циклопентолата в сравнении с атропином. Так, в одном из них в группе детей до 6 лет, в среднем, выявляется на 0,66 Дптр, а в возрасте старше 7 лет – на 0,77 Дптр больше скрытой гиперметропии при использовании атропина. В другом после инстилляций 1%-го раствора этого препарата выявили на 0,66 Дптр больше скрытой дальнозоркости, чем с использованием комбинации 1%-ных растворов тропикамида и циклопентолата.

Еще в одном исследовании у детей 1 года атропин позволял выявлять в среднем на 0,4 Дптр гиперметропии больше, чем циклопентолат. При использовании атропина у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с эзотропией выявлялось на 0,34 Дптр больше дальнозоркости, чем с помощью циклопентолата. В этом же исследовании, в подгруппе, где первоначальная циклоплегия циклопентолатом позволила установить гиперметропию более 2,0 Дптр, последующие инстилляции атропина дополнительно выявили 1,0 Дптр и даже больше скрытой дальнозоркости. Fan et al (2004) рекомендовали 1% раствор атропина, как наиболее действенный циклоплегик у детей до 5 лет с темнопигментированной радужкой, страдающих косоглазием.

Сравнение эффективности циклопентолата и тропикамида Относительно этого вопроса среди ученых также нет единого мнения. В последние годы проведено несколько сравнительных исследований циклопентолата и тропикамида. В одном из них не было найдено клинически значимых различий при измерении степени аметропии у здоровых детей в возрасте 4-7 месяцев.

Другие исследования отмечали, что циклопентолат и тропикамид могут иметь схожую эффективность при определении циклоплегической рефракции у детей (Egashira et al 1993, Mutti et al 1994, Lin et al 1998, Owens et al 1998, Manny et al 2001, Luke L.-K. Lin et al 2009). В Twelker and Mutti (2001) сравнили результаты ретиноскопии у детей в возрасте 4-7 месяцев после инстилляций 1% раствора тропикамида или циклопентолата и пришли к выводу об отсутствии различий в их эффективности у здоровых детей младшего возраста.

В другом исследовании, проведенном среди пациентов 6-12 лет без амблиопии и косоглазия с дальнозоркостью до 4,5 Дптр, также не было найдено различий при оценке рефракции, однако объем остаточной аккомодации после применения тропикамида был на 0,39-0,56 Дптр больше.

Остаточная аккомодация, определенная push-up-методом, после инстилляций 1%-ого раствора тропикамида в один глаз (через 30 минут) и такого же по концентрации раствора циклопентолата (через 60 минут) в другой (источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al).

Возраст (лет) Тропикамид (дптр/количество пациентов) Циклопентолат (дптр/количество пациентов) 0-9 6,25/6 -/0 10-14 3,65/20 1,6/5 15-19 3,2/7 1/3 20-29 3,1/7 1,4/7 30-39 2,6/7 2/7 старше 40 1,7/3 1,1/3

В Hofmeister et al (2005) же установили, что 1% раствор циклопентолата более эффективен, чем тропикамид, в снижении амплитуды аккомодации у взрослых пациентов. Однако статистически достоверной разницы результатов определения циклоплегической рефракции между препаратами не выявлено. Интересно, что пациенты отмечали лучшую переносимость инстилляций тропикамида.

Выводы

Использование атропина в первую очередь показано у детей со средней и высокой степенью гиперметропии и эзотропией. Он чаще всего применяется у детей младшего возраста, так как обладает способностью полностью парализовать аккомодацию. Также его можно применять в лечении амблиопии (пенализация).

С помощью циклопентолата и тропикамида нельзя достичь полной циклоплегии, как при использовании атропина, особенно у детей 6-16 лет. В связи с этим спорным является утверждение Gettes (1961), часто упоминаемое в зарубежной литературе, что циклоплегическое средство считается эффективным в случае, когда остаточная аккомодация составляет менее 2,5 Д.

Циклопентолат быстрее начинает оказывать циклоплегический эффект по сравнению с атропином и обладает более коротким периодом действия. В связи с этим он шире используется сегодня и практически вытеснил атропин из практики, так как позволяет избежать длительного и затрудняющего повседневную деятельность затуманивания зрения, обладает меньшими рисками развития побочных эффектов, более полным циклоплегическим действием по сравнению с тропикамидом.

Благодаря лучшей всасываемости через роговицу тропикамид начинает действовать раньше, чем циклопентолат, а продолжительность эффекта еще короче. Он также может использоваться для определения циклоплегической рефракции у пациентов без амблиопии, косоглазия, у детей при миопии или слабой степени гиперметропии и взрослых. Однако нельзя не отметить иногда значимую остаточную аккомодацию после применения, что все-таки делает его не лучшим циклоплегиком, особенно для пациентов детского возраста.

Важно помнить, что 0,5% раствор тропикамида целесообразно использовать только с целью расширения зрачка либо ввиду отсутствия альтернативы у детей младшего возраста, так как его эффект на цилиарную мышцу различен у разных пациентов и может не блокировать до 2 Дптр остаточной аккомодации.

Несмотря на большой список побочных эффектов, при правильном применении циклоплегических препаратов риск их развития невелик. Loewen and Barry (2000) ретроспективно оценили опыт 57 медицинских центров, где было выполнено в общей сложности 1,7 млн циклоплегий. Развитие осложнений, потребовавших наблюдения в течение нескольких часов или стационарного лечения, отмечалось лишь в 47 и 2 случаях соответственно.

Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель позволит снизить системное всасывание препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

У всех пациентов, которым предполагается назначение циклоплегиков и мидриатиков, целесообразно оценить глубину передней камеры для предотвращения закрытия УПК и значимого повышения ВГД. После завершения циклоплегического действия рекомендуется контроль ВГД, особенно у пациентов с глаукомой. Так, описываемые препараты в большинстве случаев незначительно повышают его, однако в одном из исследований отмечалось, что применение комбинации 1,0% тропикамид + 2,5% фенилэфрин у 32% обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой повышало ВГД на 5 мм рт. ст. и более, а у 12% - более, чем на 10 мм рт. ст..

Rengstoff and Daughty (1982) после использования 0,5% раствора тропикамида выявили закрытие УПК и значительное повышение ВГД у 33% пациентов с первоначально узким УПК. Portney and Pupillae (1995) отмечали подъем ВГД лишь менее чем на 5 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой после использования 1% тропикамида.

При этом обзор научных статей, опубликованных с 1933 по 1999 г.г, показал, что риск развития глаукомы, индуцированной инстилляциями тропикамида, близок к нулю, так как не было зафиксировано ни одного такого случая. Pandit & Taylor (2000) пришли к выводу, что даже наличие у пациента глаукомы не повышает этого риска. Pukrushpan et al (2006) отмечено, что ВГД после расширения зрачка тропикамидом у пациентов как с открытоугольной глаукомой, так и без нее, было эквивалентно таковому до инстилляции, хотя имелось значимое сужение УПК. В связи с этим авторы не видят необходимости в рутинном повторном проведении тонометрии, а предлагают выполнять ее только по необходимости.

Рациональным можно считать предварительные инстилляции анестетиков перед закапыванием циклоплегических препаратов, что может значительно снизить болевые ощущения у детей. Так, Shah et al (1997) отметил в исследовании, что 70% пациентов детского возраста плакали после инстилляции циклопентолата в то время, как 91% из тех, кому вначале закапывался проксиметакаин (анестетик) переносили процедуру спокойно.

Предварительное использование местных анестетиков перед инстилляциями не влияет на выраженность мидриаза от назначения тропикамида и даже может усиливать его, как при совместном применении с фенилэфрином (Haddad et al 2007, Keller & Chang 1976).

На период циклоплегии или после расширения зрачков пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков, а при необходимости – и очков для близи.

Мидриатики — средства, расширяющие круглое отверстие в центре ра­дужной оболочки - зрачок.

Механизм мидриаза

Сквозь зрачок лучи света проникают вглубь глаза. Радужная оболочка, или радужка, нахо­дится в глазу позади роговой оболочки и впереди хрусталика; расположена она вертикально и делит пространство между хрусталиком и роговицей на две части: переднюю и заднюю камеры. Радужная оболочка служит диафрагмой для защиты дна глаза - сетчатки от излишнего коли­чества световых лучей, мешающих ясно видеть предметы. В радужке находится два вида мышц: круговые с оканчиваю­щимися в них волокнами глазодвигатель­ного нерва и радиально расположенные с оканчивающимися в них волокнами сим­патического нерва. Возбуждение глазо­двигательного нерва вызывает сокращение круговых мышц, вследствие чего зрачок сокращается, а ослабление возбуждения этого нерва или его паралич приводят к расслаблению круговых мышц, переме­щению их к периферии, вследствие чего зрачок расширяется. Радиальные мышцы при возбуждении симпатического нерва сокращаются и отходят к месту своего прикрепления, оттягивают радужку к периферии, почему зрачок расширяется. Уменьшение возбуждения симпатических нервных волокон в радужке или их пара­лич сказывается более выраженным су­жением зрачка, так как круговые мышцы, сокращая зрачок, не встречают в таких случаях противодействия со стороны радиальных мышц. При нормальных физио­логических условиях величина зрачка автоматически изменяется зависимо от взаимодействия круговых и радиаль­ных мышц.

Лекарственные средства для расширения зрачка

Произвольно увеличить зрачок можно или парализуя глазодвигательный нерв или возбуждая симпатический. Для рас­ширения зрачка в медицине применяют такие мидриатики: сернокислый атропин, сернокислый гиосциамин, бромистоводородный скополамин, бромистоводородный гоматропин, мидрин, эйфтальмин, виннокаменнокислый платифиллин. Сильнее всего расширяют зрачок первые три средства. Эти мидриатики вызывают максимальное расширение зрачка, так как круговые мышцы при полном параличе глазодвигательного нерва совершенно расслабляются и отходят к периферии, к месту перехода роговой оболочки в бел­ковую, где залегают сосудистые пути - фонтановы пространства, через них внутриглазная жидкость оттекает из перед­ней, задней камер. Вследствие этого внутриглазное давление удерживается на нормальной высоте, если для оттока про­сачивающейся в глаз жидкости нет препятствий. При максимально расши­ренном зрачке отошедшая к периферии круговая мышца, а вместе с нею и вся радужка, налегают на фонтановы простран­ства и сдавливают их. От этого сосуди­стые щели уменьшаются, и для оттока внутриглазной жидкости возникает пре­пятствие, что приводит к повышению внутриглазного давления. Из мидриатиков не вызывают повы­шения внутриглазного давления гоматро­пин, мидрин, эйфтальмин и платифиллин и возбуждающие симпатический нерв адреналин, эфедрин и кокаин.

Действие мидриатиков связано с влиянием их на способность глаза аккомодировать, т. е. приспосабливаться видеть одинаково ясно предметы на разных расстояниях. Нарушение акко­модации происходит потому, что атропин и другие мидриатики его группы, парализуя окончания глазодвигательного нерва, при­водят к расслаблению ещё и цилиарную мышцу, снабжаемую этим же нервом и связанную с хрусталиком т. н. цинновой связкой. Расслабленная цилиарная мышца отходит к периферии, натягивает циннову связку, хрусталик растягивается, несколь­ко уплощается, его кривизна становится меньшей, оставаясь без изменений 3-4 дня после атропинизации. Поэтому несколько дней после применения мидриатиков глаз может ясно видеть только пред­меты, находящиеся вдали, а близкие видит расплывчато. От мидриатика гоматропина аккомодация расстраивается незначительно и на корот­кий срок; ещё меньше она нарушается от платифиллина, адреналина, эфедрина и кокаина.

Мидриатики атропин, гиосциамин и скополамин до­бывают из растений семейства паслёновых - бел­ладонны, белены, дурмана и скополии, платифиллин - из широколистного кре­стовника; эфедрин - из хвощевого хвойника (эфедры); эфедрин готовят также синте­тически; мидрин представляет смесь гома­тропина с эфедрином. Все указанные мидриатики получают из отечественного сырья; лишь кокаин добывают кокаинового куста.

Применяют мидриатики с лечебной целью при всех воспалительных процессах в глазу для устранения болезненных спазмов цилиарной мышцы; с диагностической целью при обследовании дна глаза и его прозрачных сред, для определения силы преломления лучей света хрусталиком, при операциях на хрусталике. С профи­лактической целью к мидриатикам прибегают при прободении роговицы, чтобы не допустить выпячивания радужки кнаружи через отверстие в роговице, а также для воспре­пятствования сращению воспалённой ра­дужки с роговицей или с хрусталиком.

Мидриатики очень ядовиты, и их можно применять лишь по указанию врача.

Широкие зрачки - норма или патология?

Патологическое расширение зрачка может быть связано как с параличом (парезом) сфинктера зрачка, так и со спазмом или повышенным тонусом дилататора, расположенных в радужной оболочке.

Причиной мидриаза может быть применение различных лекарственных средств (мидриатики и циклоплегики, антигистаминные препараты, симпатомиметики, эстрогены, антидепрессанты, анестетики, наркотические препараты), а также интоксикации, заболевания и травмы глаз, операции на глазах, неврологические нарушения.

Разновидности мидриаза

  • Физиологический мидриаз - это происходящее в норме расширение зрачков в условиях пониженного освещения, например, в сумерках. При сильных эмоциях - страхе, чрезмерном волнении и т.д. - также происходит расширение зрачков из-за влияния симпатической нервной системы на мышцы глаза. Отсюда и известная поговорка «у страха глаза велики». Физиологический мидриаз всегда двусторонний и симметричный.
  • Медикаментозный мидриаз вызывается лекарственными средствами. Расширение зрачков происходит в результате закапывания таких препаратов, как атропин, мидриацил, тропикамид, ирифрин и т.д. Расширение зрачков необходимо для проведения многих офтальмологических обследований, некоторых операций. Наиболее часто к медикаментозному мидриазу прибегают для детального осмотра глазного дна. Для снятия спазма аккомодации (стойкого мышечного напряжения, приводящего к ухудшению зрения) назначают курс циклоплегии - инстилляции в течение нескольких дней или недель глазных капель, которые расслабляют аккомодационные мышцы, одновременно расширяя зрачки.
  • Паралитический мидриаз — это расширение зрачков, обусловленное параличом сфинктера зрачка. Паралитическое расширение зрачков может наблюдаться при заболеваниях центральной нервной системы, поражении глазодвигательного нерва, например, при гнойном и туберкулезном менингите, третичном сифилисе, врожденной гидроцефалии, эпилепсии, паркинсонизме.
  • При интоксикациях - ботулизме, уремии, отравлениях кокаином, хинином, углекислым газом и т.п. - также поражается центральная нервная система и мидриаз носит паралитический характер. При паралитическом мидриазе отсутствует реакция зрачков на свет и на близкое расстояние. Паралитический мидриаз развивается также во время острого приступа глаукомы. Вследствие затянувшегося острого приступа глаукомы паралитический мидриаз может частично сохраниться навсегда.
  • Спастический мидриаз обусловлен спазмом дилататора зрачка при раздражении шейной части симпатического ствола или под влиянием адренергических средств. Спастическое расширение зрачков чаще является начальным признаком поражения головного или спинного мозга, например, при сирингомиелии, полиомиелите в менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Спастический мидриаз может возникать также при различных заболеваниях легких, сердца, печени, почек, желчного пузыря, щитовидной железы и других органов.

    Так, одностороннее спастическое расширение зрачка возникает вследствие раздражения шейного симпатического нерва, например, при увеличении лимфатического узла на шее, верхушечном очаге воспаления в легком, хроническом неврите и др.

    Реакция зрачков на свет и на близкое расстояние при спастическом мидриазе сохраняется.

  • Травматический мидриаз по своей сути носит паралитический характер, т.к. обусловлен парезом или параличом сфинктера, который возникает в результате травмирующего воздействия (травматическая иридоплегия). Расширение зрачка может наблюдаться непосредственно при травмах глаза, а также после хирургических операций на глазах. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7—10 мм. При контузионных повреждениях травматический мидриаз носит временный характер. А после операций, таких как, например, пересадка роговицы, может сохраняться годами. При стойком мидриазе через определенный срок возможно прибегнуть к пластике радужки с формированием «нормального» зрачка.
  • Мидриаз при синдроме Эди (Adie) является проявлением поражения цилиарного ганглия при некоторых заболеваниях (например, вирусных). Зрачок на пораженной стороне расширен, реакция на свет и конвергенцию либо отсутствует, либо очень слабая. У больных возникают трудности при зрительной работе вблизи из-за ослабления аккомодационной способности на пораженном глазу. Восстановление сфинктера зрачка осуществляется очень медленно, нередко в течение нескольких лет.
  • В редких случаях встречается парадоксальная реакция зрачков, при которой на свету происходит расширение зрачка, в темноте — сужение. Такая патологическая реакция может наблюдаться при поражении центральной нервной системы: туберкулезном менингите, сифилисе центральной нервной системы, множественном склерозе, травме черепа, неврозах.

    • Раскрываем суть того, что есть «мидриаз» и «циклоплегия»


    Врачи всех специальностей издревле используют в своей речи непонятные для пациентов термины. В викторианской Англии (1837-1901) существовала поговорка «Красавица бала». В ней присутствует игра слов: «bella» — красавица, «ball» — бал. Дело в том, что женщины в те времена часто использовали капли экстракта белладонны для расширения зрачков, что делало их более привлекательными. Растение белладонна (в переводе с итальянского «красивая женщина») содержит атропин, относящийся к классу мидриатиков. Об их использовании врачами-офтальмологами и пойдёт речь в настоящей статье.

    Термины и теория

    Часто объяснения врачей не отражают суть медицинского понятия. Попытаемся раскрыть значение терминов «мидриаз» и «циклоплегия». Глаза можно расслабить с помощью капель, которые называются «мидриатики». Они расширяют зрачок, а также вызывают паралич цилиарной мышцы, которая располагается внутри глаза и контролирует фокусировку (). Паралич цилиарной мышцы называется «циклоплегия». Медикаментозный мидриаз - это расширение зрачка с помощью капель. «Циклоплегия» - термин, который состоит из двух латинских слов: «цикло» - это анатомическое понятие, обозначающее цилиарное тело, в котором расположено мышечное кольцо (цилиарная мышца); «плегия» - это расслабление. То есть весь термин означает «расслабление цилиарного тела».
    Далее необходимо совершить экскурс в анатомию зрительной системы, которая включает в себя правый и левый глаза, проводящие пути, подкорковые зрительные центры и головной мозг (рис. 1). Хочется сразу отметить, что мы смотрим мозгом, а не глазами. У зрительной системы есть базовые зрительные функции, их семь:
    • острота зрения;
    • контрастная чувствительность;
    • поле зрения;
    • цветоразличение;
    • адаптация (световая и темновая);
    • глазодвигательная функция;
    • бинокулярное зрение.
    Каждая базовая зрительная функция имеет свое представительство в коре головного мозга. Нам необходимо ознакомиться с глазодвигательной функцией, которая отвечает за движения глаз в различных направлениях и за аккомодацию. Аккомодация - это процесс, при котором глаз, фокусируясь, дает четкое видение близких объектов. Для того чтобы четко видеть объекты, расположенные вблизи, например текст, эластичные хрусталики, находящиеся внутри глаза, меняют форму и становятся «круглее» (рис. 2). Чем моложе человек, тем эластичнее его хрусталик.




    Рис. 2. Обычный вид эластичного хрусталика (вверху) и изменение его формы до «округлой» при фокусировании зрения на близком объекте (внизу)

    Теперь нам надо разобраться с терминами «цилиарное тело», «цилиарная мышца». «Цилиа» (от лат. cilia) - это «отросток». Действительно, цилиарное тело состоит из двух частей: первая - с отростками, вторая - плоская.
    Внутри цилиарного тела (часть с отростками) располагается цилиарная мышца, ее называют «сердце глаза», потому что она должна все время сокращаться и расслабляться, так же как и сердечная мышца. При сокращении цилиарной мышцы сокращаются связки, и хрусталик изменяет свою форму, то есть становится шаровидным (см. рис. 2).
    В естественных условиях цилиарная мышца может расслабиться, когда мы смотрим вдаль или пребываем в затемненном помещении. Однако у детей, подростков и лиц молодого возраста цилиарное тело находится в спастическом (напряженном) состоянии, а хрусталик имеет более шаровидную форму, в отличие от хрусталика более взрослых людей.
    Итак, переходим к самому сложному понятию - «сосудистый тракт глаза». Глазное яблоко имеет слоистое строение: наружная оболочка образована роговицей и склерой, внутренняя - представляет собой сетчатку. Между ними располагается сосудистый тракт, состоящий из трех частей:

    • радужной оболочки (отвечает за цвет глаза), в центре которой располагается отверстие - зрачок;
    • цилиарного тела (внутри него находится цилиарная, или аккомодационная, мышца);
    • собственно сосудистой оболочки.
    У здорового человека зрачок располагается в центре радужной оболочки, имеет округлую форму, реагирует на свет. Сужение зрачка называется «миоз», а расширение - «мидриаз». Сужение и расширение зрачка могут быть как физиологическими, так и патологическими, например при опухоли головного мозга.

    Обследование врачом-офтальмологом

    Врачи-офтальмологи, которые проводят осмотр пациента, используют мидриатики - глазные капли, расширяющие зрачок («Мидриацил», «Цикломед», «Мидримакс» и атропин; рис. 3). С широким зрачком осматривается периферия глазного дна, где специалист может выявить дистрофические изменения и даже отслойку сетчатки, а также обследуются структуры глаза с помощью щелевой лампы.




    Рис. 3. Глазные капли, расширяющие зрачок (слева направо) : «Мидриацил», «Цикломед», «Мидримакс» и атропин

    Профессор Ю. З. Розенблюм рекомендует подбор очков проводить в четыре этапа:
    I. Обследование пациента в естественных условиях. Цель: определение статической рефракции каждого глаза.
    II. Обследование в условиях циклоплегии. Цель: точное определение статической (клинической) рефракции каждого глаза.
    III. Окончательное обследование в естественных условиях. Цели: оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании полученных результатов - выбор коррекции для дали и для чтения.
    IV. Обследование пациента в готовых очках. Цель: проверка правильности изготовленных очков и переносимости пациентом, при необходимости изменение назначенной коррекции.
    Рассмотрим подробнее II этап - обследование в условиях циклоплегии. Циклоплегия представляет собой медикаментозный паралич цилиарной мышцы. Золотой стандарт циклоплегии - это закапывание капель атропина в возрастной дозировке (атропин 0,1% - на первом году жизни, 0,5% - в 5 лет, 1% - в 10 лет и старше). Препарат закапывается 2 раза в день, утром и вечером, после еды по одной капле 3 дня.
    Значительно чаще используются средства более мягкого и кратковременного действия: «Цикломед» 1%, «Мидриацил» 1%. Эти растворы закапывают по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. После циклоплегии врач-офтальмолог может провести ретиноскопию (скиаскопию), и получить данные циклоплегической рефракции, выявить нарушения оптической системы глаза.
    Радужная оболочка и цилиарное тело имеют одинаковую иннервацию (глазодвигательный нерв), поэтому при циклоплегии расширяется зрачок (медикаментозный мидриаз).

    Ответы на вопросы читателей

    В каких случаях необходимо проведение медикаментозной циклоплегии?
    Проведение циклоплегии необходимо при подборе пациенту очков, когда врачу-офтальмологу требуется обследовать оптическую систему глаза; при этом закапывают в оба глаза мидриатики по схеме. Если будут выявлены гиперметропия средней и высокой степени, миопия всех степеней, астигматизм, то врач назначит корригирующие очки. При полной коррекции рефракционных нарушений () клинический фокус лучей будет перемещен в центр сетчатки глаза (желтое пятно), что даст возможность четко видеть и получить высокую остроту зрения.

    Отличается ли проведение циклоплегии у детей и у взрослых?
    Да. Необходимо использовать мидриатики в дозировке с учетом возраста пациента.

    Какие препараты используются для данной процедуры? Безопасны ли они?
    Для проведения циклоплегии используются мидриатики. При закапывании мидриатиков, как и любых других препаратов, возможны местные аллергические реакции: покраснение, отек век и конъюнктивы, а также общие реакции: головная боль, покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, сухость во рту, снижение артериального давления, коллапс и судороги. Мидриатики противопоказаны пациентам с , при повышенной чувствительности к препаратам.

    Как пациент должен себя вести после процедуры циклоплегии? Есть ли какие-то ограничения, касающиеся зрительных нагрузок, вождения автотранспорта и т. д.?
    В период действия мидриатиков, до восстановления исходной ширины зрачка и остроты зрения (при закапывании «Мидриацила» требуется 6 ч, при использовании «Цикломеда» - 3 дня, в случае применения атропина необходима 1 неделя), нужно воздержаться от вождения автомобиля, будет трудно читать и работать за компьютером.

    Может ли пациент отказаться от циклоплегии? Когда сделать это желательно? Может ли призывник отказаться от циклоплегии?
    Пациент может отказаться от любой манипуляции. При посещении врача-офтальмолога нужно помнить, что может понадобиться расширение зрачка (осмотр глазного дна, осмотр с помощью щелевой лампы и исследование клинической рефракции). На прием необходимо прийти с сопровождающим, нежелательно приезжать на личном автотранспорте. Если призывник приходит на прием к врачу-офтальмологу в военкомате, то ему не следует отказываться от закапывания мидриатиков, так как углубленное обследование с широким зрачком проводится исключительно в его интересах.

    Во время офтальмологического обследования закапывание мидриатиков является необходимой процедурой, которая может выявить изменения в сетчатке и более точно определить циклоплегическую рефракцию.

    Зоя Евгеньевна Котина,
    врач-офтальмолог, преподаватель ЧОУ ДПО «Северо-Западная высшая медицинская школа»

    Некоторые офтальмологические заболевания требуют детального исследования состояния глазного дна. Исследование необходимо для установления диагноза старческой деменции и определения рефракции. При этом назначают капли Тропикамид, способствующие расширению зрачка на некоторое время. Часто Tropicamide назначают для лечения конъюнктивита.

    Мидриатики в офтальмологии

    Мидриатиками называют сосудорасширяющие офтальмологические растворы, обеспечивающие расширение зрачка при обследовании зрительных органов и глазного дна. Мидриатики надежно фиксируют зрачок в расширенном состоянии, позволяя офтальмологу направить на глаз отраженный свет без эффекта естественного сужения.

    Также мидриатики используют при терапии ряда воспалительных процессов зрительных органов, для подготовки пациента к хирургическому вмешательству на глазном яблоке. Мидриатики непосредственно воздействуют на глазные мышцы, приводя глаз в неподвижное состояние.

    Некоторые мидриатики воздействуют на радиальные мышечные структуры глаза, другие оказывают непрямое воздействие — на круговые мышцы. Для диагностических целей используют мидриатики кратковременного воздействия: через несколько часов зрачок приходит в нормальное состояние. Для терапевтических целей применяют лекарства длительного воздействия, обеспечивающие расширение зрачка на весь курс медикаментозных процедур.

    Описание

    Капли тропикамид — это бесцветный раствор, содержащий М-холиноблокаторы. Также лекарство обладает бактериостатическими свойствами, что позволяет назначать его при лечении некоторых форм конъюнктивита. Лекарство относится к сильнодействующим, поэтому без рецепта его приобрести невозможно.

    Состав Тропикамида:

    • тропикамид;
    • натрия хлорид;
    • бензалкония хлорид;
    • кислота соляная;
    • динатрия этилендиаминтетраацетат.

    Глазные капли Тропикамид назначают и в послеоперационный период для предупреждения синехии. Также лекарство показано при подготовке пациента к офтальмологической операции:

    • по устранению катаракты;
    • по коррекции сетчатки глаз;
    • по коррекции стекловидного.

    После закапывания незначительно повышается и расширяются зрачки. После инстилляции эффект расширения сохраняется около пяти часов.

    Применение и дозировка

    Для проведения диагностики глазного дна в каждый глаз инстиллируют по 1-2 капельке (в зависимости от процентного содержания Тропикамида в жидкости). Для диагностики рефракции капли инстиллируют 4 раза с промежутками в 10 минут.

    Перед инстилляцией удаляют глазные линзы: их можно надеть спустя 40-45 минут после диагностики. Ухудшение визуализации после инстилляции длится несколько часов, и это состояние является допустимым. Лекарственное вещество выводится из организма спустя пять часов.

    Лекарство влияет на внутриглазное давление, и оно остается повышенным на протяжении трех часов. Дискомфорт в зрительных органах — проявление действия лекарственного вещества.

    Побочные эффекты

    Тропикамид часто используют наркозависимые люди, так как введение раствора в вену провоцирует яркие и устойчивые галлюцинации. Однако систематическое применение препарата негативно сказывается на здоровье и может полностью лишить зрения.

    Противопоказания:

    • непереносимость компонентов средства;
    • ношение контактных линз;
    • возраст до восьми лет;
    • глаукома;
    • беременность;
    • сердечная недостаточность;
    • некоторые соматические заболевания.

    Пациентам пожилого возраста (после 65 лет) лекарство назначают с большой осторожностью, так как есть риск сильных осложнений.

    Пациентам с глаукомой Тропикамид полностью противопоказан, так как увеличивает внутриглазное давление. В случае резкого приступа глаукомы необходимо немедленно ввести лекарство для сужения зрачков.

    Вред для здоровья:

    • снижение защитных сил организма;
    • воспаление печени (цирроз);
    • снижение гемоглобина;
    • патологии ЦНС;
    • проблемы с сердцем.

    При отравлении Тропикамидом проводят детоксикацию в лечебном учреждении. Для этого подбирают лекарственные препараты, абсорбирующие ядовитые вещества. Самолечение в данном случае недопустимо и может привести к ухудшению состояния больного.

    Процедура детоксикации состоит из:

    • выведения концентрации Tropicamide из тканей тела;
    • стабилизации состояния пациента;
    • восполнения дефицита витаминов в организме;
    • курса по реабилитации больного;
    • бесед с психотерапевтом/психологом.

    Детский возраст

    Препарат запрещен к применению детям до исполнения шести/восьми лет. При инстилляции лекарство разводят физраствором (1:1) для снижения концентрации тропикамида. Тропикамид применяют при лечении воспаления зрительных органов, не более 14 дней.

    Тропикамид при беременности

    Препарат запрещен для инстилляции беременным из-за быстрого всасывания в кровяное русло. Существует определенный риск для здоровья плода, так как через плаценту агрессивные вещества поступают в организм малыша. Угроза состоит в патологии развития ЦНС плода, нарушении развития внутренних органов. Поэтому при беременности используют иные лекарственные препараты для диагностики глазного дна.

    Особенную опасность Тропикамид представляет в первом триместре беременности, когда формируются жизненно важные органы плода. На более поздних сроках препарат применяют в крайнем случае, если есть угроза здоровью материнского организма.

    В период грудного вскармливания естественное кормление малыша должно быть прекращено до окончания курса лечебных мероприятий матери. Компоненты лекарства частично всасываются в грудное молоко, что небезопасно для ребенка. На время лечения грудничка переводят на питание молочными смесями.

    Аналоги

    Рассмотрим фармакотерапевтически эквивалентные лекарства на базе Тропикамида.

    Мидакс

    Эти капли назначают для расширения зрачка при обследовании (офтальмоскопия), а также для устранения гнойных процессов в зрительных органах и при подготовке к хирургии на глазах. Мидакс полностью схож по фармакологическому действию с Тропикамид. Капельки прописывают и для лечения грудничков, применяя с большой осторожностью. Чтобы жидкость не всасывалась в кровяное русло, немного нажимают на слезные каналы после введения раствора в конъюнктивный мешочек.

    Мидакс увеличивает давления внутри глаз, поэтому противопоказан для больных глаукомой. Противопоказание к применению касается и пациентов с непереносимостью составляющих лекарства. Беременным/кормящим женщинам капли Тропикамид в глаза назначают с большой осторожностью. В период грудного вскармливания рекомендуется перевести грудничка на искусственное питание.

    Мидриацил

    Мидриацил не назначают при глаукоме из-за повышения давления внутри глазной жидкости. Показан к применению маленьким детям и пожилым лицам, но с большой осторожностью. Также препарат не представляет опасности для плода, поэтому его назначают и для терапии/обследования беременных женщин.

    Мидримакс

    Капли используют для обследования внутриглазных структур и при подготовке пациента к офтальмологическим операциям. Содержат Тропикамид. Препарат блокирует зрительное восприятие (визуализацию) и быстро расширяет зрачки. Восстановление визуализации и формы зрачков наступает через 6-7 часов после инстилляции. Для снижения абсорбции лечебного вещества кровью после инстилляции сжимают слезный канальчик пальцами в течение пары минут.

    Капли запрещены к применению пациентам с заболеванием глаукомы, так как повышают внутриглазное давление. Не назначают лекарство беременным/кормящим матерям из-за риска причинения вреда здоровью плода и грудничку.

    Безрецептурные аналоги

    Для лечения воспалительных процессов зрительных органов применяют лекарства, схожие по своему действию с Тропикамидом. Они не вызывают галлюциногенных эффектов, поэтому продаются без рецепта офтальмолога.

    Групповые аналоги

    Это препараты, отличающиеся от Тропикамида по механике действия на зрительные органы и побочным воздействиям. Однако они вызывают схожий с последним терапевтический эффект.

    Атропина сульфат

    В офтальмологии препарат применяют для исследования внутриглазных структур (расширяет зрачок) и для исцеления от воспалительных процессов радужки, роговичного слоя. Также лекарство выписывают при кератите, при механических повреждениях слизистой зрительных органов. Препарат выпускают в виде мази или капель. При легких заболеваниях и для обследований используют капли, при тяжелых патологиях зрительных органов применяют мазь.

    Однако следует учитывать, что эффект расширения зрачка после применения Атропина длится около недели, а нарушение визуализации может продолжаться до 12 дней. Препарат не назначают при глаукоме и аденоме простаты. Беременным сульфат атропина вводят лишь в неотложных случаях. Инстилляция Атропина при молочном вскармливании требует перевода грудничка на искусственное питание.

    Цикломед

    Инстиллируют в конъюнктивный мешочек. Чтобы раствор не проник в носоглотку, следует придавать пальцами слезный канальчик на пару минут. После введения раствора может ощущаться некоторый дискомфорт в глазах: покраснение, пощипывание, снижение четкости визуализации, повышение давления внутри глаз.

    Цикломед запрещен для терапии/диагностики больных глаукомой. С большой осторожностью капли назначают пожилым пациентам, малышам до трех лет и пациентам с серьезными соматическими заболеваниями. Беременным женщинам капли назначают в крайнем случае, если риск угрозы здоровью матери превышает риск патологии плода.

    Нозологические аналоги

    Данные лекарственные препараты отличаются по своему составу от Тропикамида, но решают основную задачу — способствуют расширению зрачков и лечат воспалительные процессы зрительных органов.

    Ирифрин

    Капли содержат фенилэфрина гидрохлорид и вспомогательные вещества. Ирифрин способствует расширению зрачка, восстанавливает расширенные сосуды конъюнктивы и регулирует циркуляцию внутриглазной жидкости. Капли применяют при коррекции прогрессирующей близорукости, устранения проблем с визуализацией, для исследования глазного дна, для подготовки зрительных органов перед хирургическим вмешательством. Также капли устраняют синдром покраснения глаз и купируют глаукомо-циклитические кризы.

    Для предотвращения всасывания глазных капель в кровяную систему необходимо давить пальцами на слезный канальчик в течение двух минут после инстилляции.

    Препарат имеет внушительный список противопоказаний для пациентов с офтальмологическими и соматическими заболеваниями. Капли запрещены при глаукоме, сердечной недостаточности, нарушении целостности глазного яблока, детям до 8 лет. С большой осторожностью назначают препарат беременным женщинам, в период грудного вскармливания рекомендуется перевести грудничка на искусственное питание.

    Мезатон

    Капли содержат фенилэфрина гидрохлорид и дополнительные вещества. Препарат используют в диагностических целях при определении офтальмологических патологий, для подготовки зрительных органов к офтальмологическим операциям и для терапевтических манипуляций. Капельки устраняют воспалительные процессы на слизистых глаза, различные раздражения тканей зрительных органов, гиперемию, нарушение визуализации у детей после шести лет.

    После инстилляции может наблюдаться временный дискомфорт в глазных органах: жжение, болезненность, нарушение визуализации, аллергические реакции, неконтролируемое слезотечение, повышение внутриглазного давления. Препарат не назначают при слезотечении, глаукоме, механическом повреждении глазного яблока.

    Также могут наблюдаться побочные эффекты во внутренних органах, патологии со стороны ЦНС, нарушение сердечного ритма и др. Поэтому противопоказаниями к использованию Метазона являются многие соматические заболевания, глаукома и непереносимость состава лекарственной формулы.

    Меазон не применяют для новорожденных с малой массой тела, для новорожденных с нормальным весом тела препарат разрешен с первых дней жизни. При лечении/диагностики беременных следует сопоставлять риск здоровья матери и плода. При лактации следует перевести грудничка на искусственное вскармливания на весь период терапевтических манипуляций.

    Итог

    Мидриатики (капли для расширения зрачка) часто используются при обследовании внутриглазных структур. Эти лекарства временно повышают давление внутриглазной жидкости, поэтому запрещены при глаукоме либо при подозрении на глаукому.

    После инстилляции мидриатиков происходит нарушение четкости визуализации (паралич аккомодации), что обеспечивает условия для проведения диагностики зрительных органов и операции. Мидриатики являются высокотоксичными препаратами, поэтому самостоятельное применение таких растворов для лечения недопустимо.

    МИДРИАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (греч, mydriasis расширение зрачка) - лекарственные средства, вызывающие расширение зрачка -мидриаз. Расширение зрачка происходит при расслаблении циркулярных волокон мышцы, суживающей зрачок, к-рая содержит м-холинорецепторы и иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими из ядра Якубовича в составе глазодвигательного нерва. Сходный эффект может быть получен в результате сокращения радиальных волокон мышцы, расширяющей зрачок, получающей иннервацию от симпатического ствола и содержащей альфа-адренорецепторы. Расслабление мышцы, суживающей зрачок, вызывают вещества, обладающие м-холиноблокирующей активностью,- амизил (см.), атропин (см.), гоматропин (см.), платифиллин (см.), Скополамин (см.) и др., взаимодействующие с м-холинорецепторами данной мышцы. При этом внутриглазное давление может повышаться за счет затруднения оттока жидкости из камер глаза. Сокращение мышцы, расширяющей зрачок, вызывают адреномиметические средства, стимулирующие альфа-адренорецепторы,- адреналин (см.), мезатон (см.), фетанол, эфедрин (см.) и др. Наряду с расширением зрачка м-холиноблокаторы вызывают паралич аккомодации вследствие расслабления ресничной мышцы за счет блокирования ее м-холинорецепторов.

    Оказывая в целом сходное влияние на функции глаза, препараты из группы холиноблокаторов отличаются друг от друга разной продолжительностью действия, а также степенью выраженности эффекта. Так, атропин вызывает максимальное расширение зрачка через 30-40 мин. после инстилляции; эффект его сохраняется до 7-10 дней. Паралич аккомодации, возникающий через 1-3 часа, исчезает через 8-12 дней.

    Гоматропин оказывает менее продолжительный эффект: максимально выраженный мидриаз отмечается через 40-60 мин.; мидриаз и паралич аккомодации сохраняются в течение 1-2 дней. Продолжительность мидриатического эффекта платифиллина составляет 5-10 час., а нарушение аккомодации - 5-6 час.

    М.с. применяют в диагностических целях при исследовании глазного дна (см.), а также для определения истинной рефракции (см. Рефрактометрия глаза). С леч. целью М. с. применяют при острых воспалительных заболеваниях и травмах глаза для создания его функц, покоя. При диагностических манипуляциях целесообразно применять препараты, действующие непродолжительно (напр., гоматропин). Для леч. целей более пригодны длительно действующие средства (напр., атропин).

    Мидриаз, возникающий при инстилляции адреномиметиков, не сопровождается повышением внутриглазного давления, что позволяет использовать их при исследовании глазного дна у больных глаукомой. Более того, адреномиметические средства применяют для лечения первичной глаукомы при наличии открытого угла передней камеры глаза. Терапевтический эффект этих веществ в данном случае, по-видимому, обусловлен уменьшением секреции внутриглазной жидкости и улучшением гемодинамики глаза. М. с. вводят в конъюнктивальный мешок глаза в гиде р-ров (глазные капли) или мазей.

    Библиография: Александрова 3. И. и др. Лекарственные препараты, применяемые в офтальмологии, с. 4 и др., М., 1978; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 219, М., 1977; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, N. Y., 1975.

    В. В. Чурюканов.

    Во время исследования органов зрения, особенно при осмотре глазного дна, и при проведении лазерной коррекции зрения важно добиться расширенного зрачка. Для достижения такого эффекта широко применяются мидриатики. Далее перечислены одни из самых часто применяемых средств этой группы.

    Часто применяемые

    0,5% или 1% раствор. Максимально выраженный мидриатический и циклоплегический эффекты. Выраженный мидриаз возникает спустя 40 минут, препарат действует в течении двух недель.

    Атропин обладает яркими побочными реакциями. Не следует использовать у больных закрытоугольной глаукомой, различными расстройствами сердечно-сосудистой системы, а также при астигматизме, тем более что при данной патологии рекомендует торические линзы. С осторожностью у детей и беременных. Остальные препараты вызывают не такими выраженные побочные реакции, чем атропин.

    Редко применяемые

    • Тропикамид 0,5 и 1% . Аналог атропина, который снижает действие парасимпатической нервной системы на мышцу сужающую зрачок и цилиарное тело. Достигаются выраженный мидриатический и слабый цитоплегический эффекты. Через 30 минут развивается максимальный эффект. Длительность воздействия вещества приблизительно 6 часов. Для обследования глазного дна применяют 1 каплю в каждый глаз. С лечебной целью каждый день в течении недели, применяют по 1 капле вечером.
    • Фенилэфрин 2,5% . Обычно применяется в комбинации с тропикамидом, усиливая расширения зрачка. Особенно у пациентов с темной радужкой. Наступление эффекта через 30 минут, длительность - не более 5 часов.
    • Циклопентолат («Цикломед») , 1% раствор в каплях. Мидриатик короткого действия. Как правило употребляется при исследовании рефракции и аккомодации у детей. Эффект устанавливается через 30 минут. Время действия более 24 часов. Для диагностических целей препарат закапывают по 1 капле, при необходимости повторяют закапывание дважды спустя 10 минут, для достижения эффекта циклоплегии можно применить трижды по 1 капле спустя 20 минут между закапываниями. Для лечения используют 3 раза в сутки по одной капле.

    Важно отметить, что при применении данных средств могут быть вызваны разнообразные побочные реакции в виде аллергии, повышение внутриглазного давления, приступ закрытоугольной глаукомы, осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы и другие. Требуется рекомендация специалистов до употребления перечисленных препаратов.
    @ 2024 wowway.ru - Диеты и питание. Диагностика и анализы. Лекарства. Холестерин. Атеросклероз