Ар талгүй тархи. Пароксизм шөнийн гемоглобинурия (PNH). Оношлогоо, эмчилгээний арга хэмжээ
Апластик цус багадалт нь цусны тогтолцооны ховор өвчин бөгөөд захын цусан дахь панцитопени ба ясны чөмөгний гипоселлюляр (бүрэн аплази хүртэл) идэвхтэй цус төлжүүлэх эдийг өөхний эдээр солих замаар тодорхойлогддог. P.Ehrlich-ийн хийсэн өвчний анхны тодорхойлолт нь 1888 оноос эхтэй.
Энэ өвчин Европ, Америкийн ихэнх бүс нутагт 1 сая хүн амд жилд 2-3 тохиолдол тохиолддог. Зүүн Азийн орнуудад апластик цус багадалт 2-3 дахин их байдаг. Өвчлөлийн хоёр оргил үе байдаг: 10-аас 25 нас хүртэл, 60-аас дээш насны хүмүүст хүйсээр мэдэгдэхүйц ялгаагүй. Ховор хэлбэр нь төрөлхийн апластик цус багадалт юм - Фанкони цус багадалт нь ихэнх тохиолдолд аутосомын рецессив өвчин хэлбэрээр илэрдэг.
Этиологи ба эмгэг жам
Тохиолдлын 70-80% -д өвчний шалтгаан тодорхойгүй (идиопатик хэлбэрүүд), бусад тохиолдолд апластик цус багадалт нь янз бүрийн химийн, физик хүчин зүйл, халдвартай холбоотой байдаг (гепатитын дараах апластик цус багадалт, цитомегаловирустай холбоотой хэлбэрүүд, парвовирусын халдвар гэх мэт).
Хамгийн түгээмэл нь апластик цус багадалтын олдмол хэлбэрүүд боловч өвчний тохиолдлын 15-20% нь үндсэн / төрөлхийн хувилбарууд (Фанкони цус багадалт, дискератозтой холбоотой цус багадалт), янз бүрийн цитогенетик эмгэгүүд дагалддаг. Мөн пароксизмийн шөнийн гемоглобинуриятай холбоотой апластик цус багадалтын хувилбар байдаг.
Апластик цус багадалт дахь гематопоэтик аплази үүсэх гол эмгэг төрүүлэгч механизм нь гематопоэтик үүдэл эсийг дархлаагаар гэмтээх явдал юм. Үүний зэрэгцээ гематопоэтик үүдэл эсийн үйл ажиллагааны доголдол, гематопоэтик бичил орчны эмгэгийг үгүйсгэх аргагүй юм.
Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн ясны чөмөг дэх идэвхтэй дархлааны үйл явцын нотолгоо нь боловсорч гүйцсэн, идэвхжсэн Т-лимфоцитын агууламж нэмэгдэж, дарангуйлагч-алуурч фенотип бүхий эсүүд, байгалийн илэрсэн туслагч-дарангуйлагч харьцааны урвуу байдал юм. энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд.
IFN, IL-2, хавдрын үхжилийн хүчин зүйл (TNFα) зэрэг гематопоэтик үйл явцад сөргөөр нөлөөлдөг цитокинуудын түвшин нэмэгдсэнээр тодорхойлогддог. Үүний зэрэгцээ, гематопоэтик эсийн Fas-аас хамааралтай апоптозын хяналтгүй өдөөх механизм нь өвчний хөгжилд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг бололтой. Апластик цус багадалттай өвчтөнүүд нь ихэвчлэн гематопоэзийг зохицуулдаг хүчин зүйлсийн дутагдалаар тодорхойлогддоггүй. Апластик цус багадалт, шөнийн пароксизмаль гемоглобинурия, миелодиспластик хам шинжийн хооронд тодорхой эмгэг төрүүлэгч холбоо байдаг бөгөөд тэдгээрийн шинж чанар нь бүрэн тодорхойгүй байна. Апластик цус багадалт нь эцэстээ пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия болон миелодиспластик синдром болж хувирдаг. Сүүлийн үеийн судалгаагаар апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн 50-70% -д цус задралын шинж тэмдэггүй жижиг PNH клон илэрсэн байна. Цитогенетик эмгэг бүхий клонууд нь миелодиспластик синдромыг батлах нотолгоо байхгүй тохиолдолд апластик цус багадалттай зарим өвчтөнд илэрч болно.
Эмнэлзүйн зураг
Хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн дунд эрт нас баралтын түвшин өндөр, эмчилгээний нарийн төвөгтэй байдлын хувьд энэ ангиллыг цочмог лейкемитэй өвчтөнүүдийн бүлэгтэй харьцуулж болно. Апластик цус багадалтын хүнд хэлбэрийн эхний 6 сард эмчилгээгүй нас баралт 50% ба түүнээс дээш байдаг. Өвчтөнүүдийн үхлийн шалтгаан нь өвчний явц, цусархаг, хүнд халдварт хүндрэлийн хөгжил юм.
Өвчний эмнэлзүйн илрэл нь голчлон цус багадалт, цусархаг хамшинжийн шинж тэмдэг илэрдэг. Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд арьсны өнгө, харагдахуйц салст бүрхэвч нь янз бүрийн зэрэгтэй байдаг. Дүрмээр бол арьс, салст бүрхэвч дээр янз бүрийн хэмжээтэй цус алдалт байдаг - цэгээс хавсарсан хүртэл. Ихэнхдээ нүдний ёроол, нүдний торлог бүрхэвчинд цус алдалт үүсдэг бөгөөд энэ нь харааны мэдрэмж буурдаг. Амны хөндийн салст бүрхэвч дээр цус алдах нь стоматит, зөөлөн эдэд үхжил үүсэх шинж тэмдэг дагалддаг. Хүнд хэлбэрийн цусархаг шинж тэмдэг бүхий өвчний хүнд хэлбэрийн үед гэдэсний хананд цус алдах боломжтой байдаг. Сүүлчийн тохиолдолд эмнэлзүйн харгалзах зураг гарч ирнэ: өвдөлт, гэдэс дүүрэх, тэмтрэлтээр өвдөх, перисталтик эмгэг. Үүний зэрэгцээ, зарим өвчтөнд (дунджаар 20% хүртэл) цус алдалтын анхны шинж тэмдэг илрээгүй, зүрх судасны тогтолцооны өөрчлөлтүүд нь тахикарди, зүрхний хил хязгаарыг тэлэх, зүрхний чимээ шуугианаар илэрдэг. ба зүрхний гадаргуугаас дээш систолын шуугиан.
Апластик цус багадалтад лимфаденопати, элэг, дэлүү томрох нь ердийн зүйл биш юм. Гүн гранулоцитопенитэй үед халдварт ба үрэвсэлт-үхжилтийн хүндрэл үүсэх хандлага нэмэгддэг.
Апластик цус багадалт нь өвчтөнүүдийн 12-15% -д ажиглагдаж, халуурах, үхжилтэй хоолойн ангина, хамрын, буйл, умайн хүчтэй цус алдалт, арьс, салст бүрхэвч дээр олон тооны цус алдалт дагалддаг. Өвчтөнүүдийн 80 гаруй хувь нь цус багадалт, цусархаг хам шинжийн илрэл нэмэгдэхийн хэрээр өвчин аажмаар хөгждөг.
Ихэвчлэн залуу насандаа илэрдэг Fanconi цус багадалтаар араг ясны гажиг, арьсны пигментаци - café au lait толбо зэргийг илрүүлж болно.
Лабораторийн судалгаа
Цусны ерөнхий шинжилгээнд ихэвчлэн лимфоцитын харьцангуй хадгалалт бүхий панцитопени илэрдэг. Цус багадалт нь ихэвчлэн нормохром бөгөөд ретикулоцитопени хэлбэрээр тодорхойлогддог. Макроцитоз ажиглагдаж болно. Тромбоцитуудын тоо мэдэгдэхүйц буурч, ихэвчлэн жижиг хэмжээтэй байдаг.
Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн ясны чөмөгний зураг нь гематопоэтик эсийн тоо багасч, өөхний хэмжээ ихэссэнээр тодорхойлогддог. Эритропоэз нь нарийссан эсвэл байхгүй байх нь ихэвчлэн ажиглагддаг бөгөөд энэ нь миелодиспластик хам шинжийн нэгэн адил бусад гематопоэзийн диспластик өөрчлөлтүүд дагалддаггүй. Мегакариоцит ба гранулоцитын эсийн тоо мэдэгдэхүйц багасдаг. Ясны чөмөгний гэмтэл жигд бус байдаг тул эритроид ба гранулоцитын удам угсааны голомтот гиперплази ажиглагдаж, гематопоэзийн бүрэн бүтэн байдал бүхий "халуун халаас" -ыг сорох үед миелограммын үзүүлэлтүүд, ялангуяа өвчний эхний үе шатанд ойрхон байж болно. хэвийн байдалд. Нийт эсийн чанарыг үнэлэх, цусны үлдэгдэл эсийн морфологийг үнэлэхийн тулд ясны чөмөгний трефиний биопсийн өндөр чанарын сорьцыг судлах нь маш чухал юм.
Ялгаварлан оношлох
Апластик цус багадалтын оношийг трепанобиопсийн дагуу захын цусан дахь панцитопени, ясны чөмөгний эсийн бууралтыг тодорхойлоход үндэслэн хийдэг. Онцлог шинж чанар нь хэвийн бус эсүүд болон фиброзын шинж тэмдгүүдийн нэвчилт байхгүй тохиолдолд идэвхтэй гематопоэтик эдийг өөхний эдээр солих явдал юм. Цусны түрхэц, ясны чөмөгний бэлдмэлийг сайтар шалгаж үзэх нь диспластик нейтрофил, хэвийн бус ялтас, хавдрын эсүүд байгаа эсэхийг үгүйсгэх боломжийг олгодог.
Олон улсын судалгааны бүлгүүд апластик цус багадалтыг оношлохдоо ясны чөмөгний зураг дээрх шинж чанарын өөрчлөлттэй хослуулан дор хаяж хоёр цусны үзүүлэлт байгааг харгалзан үзэхийг зөвлөж байна: гемоглобины түвшин
Апластик цус багадалтын сэжигтэй өвчтөнүүдийн үзлэгийн төлөвлөгөөнд ялтас, ретикулоцитын тоог тодорхойлох эмнэлзүйн цусны бүрэн шинжилгээ, миелограмм, ясны чөмөгний трефиний биопсийн гистологийн шинжилгээ орно. PNH клон байгаатай холбоотой өвчний хувилбаруудыг тодорхойлохын тулд апластик цус багадалттай бүх өвчтөнд маш мэдрэмтгий урсгалын цитометр ашиглан цусны эсийг пароксизмаль шөнийн гумоглобинурия илрүүлэхийг зөвлөж байна. Боломжит ясны чөмөг хүлээн авагчид цусны эсийн HLA төрөлд ордог.
Өвчний ховор төрөлхийн хэлбэрийг оношлохын тулд өвчтөний нарийвчилсан түүх, үзлэг хийх нь чухал юм. Фанкони цус багадалтаас зайлсхийхийн тулд цусны лимфоцитын хромосомын шинжилгээг зааж өгдөг - дипоксибутан эсвэл митомицинтэй өдөөгдсөн хромосомын задралын шинжилгээ.
Ялгаатай оношлогоо хийхдээ хоёрдогч гаралтай цитопени үүсэхээс зайлсхийх шаардлагатай. Энэ нь нарийвчилсан түүх, үзлэгээс гадна цусан дахь витамин В12, фолийн агууламжийг тодорхойлох, вирусын шинжилгээ, ясны чөмөгний эсийн иммунофенотип, хэт авиан шинжилгээ, эхокардиографи, ревматоид өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх шинжилгээ, бусад шинжилгээг шаарддаг. заасан.
Мөн ялгах оношийг улаан эсийн олдмол хэсэгчилсэн аплази ба төрөлхийн хэлбэр - Алмаз-Блэкфаны цус багадалтаар хийдэг бөгөөд энэ нь ясны чөмөгний эритроид удамшлын аплази илрэх үед грануло- ба тромбоцитопоэзийг хадгалдаг.
Ангилал
Эмчилгээний тактикийг тодорхойлохын тулд апластик цус багадалтын ноцтой байдлыг тодорхойлох шаардлагатай. Олон улсын ангиллын дагуу апластик цус багадалтын хүнд ба хүнд бус хэлбэрийг ялгах нь заншилтай байдаг. Энэхүү ангиллын гол зорилго нь эрт нас барах эрсдэлтэй тул ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах хагалгаанд хамрагдах өвчтөний бүлгийг тодорхойлох явдал байв.
Эмчилгээ
Апластик цус багадалтын эмчилгээний стратеги нь гематопоэтик үүдэл эсийн дутагдлыг нөхөн сэргээх, дархлааны хор хөнөөлтэй үйл явцыг дарангуйлахад чиглэгдэх ёстой.
Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн ясны чөмөгний гематопоэзийг бүрэн сэргээх нь зөвхөн гематопоэтик үүдэл эс шилжүүлэн суулгах замаар л боломжтой бөгөөд энэ нь өвчний хүнд ба хэт хүнд хэлбэрийн залуу өвчтөнүүдэд сонгох арга юм. Гэсэн хэдий ч ихэнх өвчтөнүүдийн эмчилгээний гол арга бол дархлаа дарангуйлах эмчилгээ бөгөөд илүү хүртээмжтэй, эсрэг заалттай, гематопоэтик үүдэл эс шилжүүлэн суулгахтай харьцуулж болохуйц үр дүнтэй арга юм.
Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах мэс заслаар апластик цус багадалтыг эмчлэх анхны оролдлогууд 1930-аад онд хийгдсэн боловч тухайн үеийн донор сонгох технологи, шилжүүлэн суулгах техникийн нарийн төвөгтэй байдал, төгс бус байдал нь шилжүүлэн суулгах боломжийг хязгаарлаж байв. Донор сонгох технологи, арга барил сайжирч, ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах мэс засал нь HLA-тай ижил төстэй донор байгаа тохиолдолд хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай шинээр оношлогдсон өвчтөнүүдэд сонгох эмчилгээний нэг хэсэг болсон. antithymocyte иммуноглобулин ба циклоспорины эмчилгээнд хариу өгөөгүй хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд зориулсан эмчилгээний арга. Халдварт хүндрэлийн тохиолдлыг бууруулж, шилжүүлэн суулгахын өмнөх бэлтгэлийн дэглэмийг сайжруулж, татгалзсан хариу урвал, шилжүүлэн суулгах өвчлөлийн тохиолдлыг бууруулсны үр дүнд аллоген ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах мэс заслын үр нөлөөг нэмэгдүүлсэн.
Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах ба апластик цус багадалттай холбоотой Европын ажлын хэсгийн мэдээлснээр 1970-1979 онд цус үүсгэгч үүдэл эс шилжүүлэн суулгасны дараа хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн эсэн мэнд үлдэх хувь . 43%, 1991-1996 онд 69% хүртэл нэмэгдэж, 1997-2002 он гэхэд. - 72% хүртэл. Шилжүүлэн суулгасны дараа апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн урт хугацааны эсэн мэнд амьдрах чадвар одоогоор 80-96% хүрч байна. Апластик цус багадалттай өвчтөнд гематопоэтик үүдэл эсийн илүүд үздэг эх үүсвэр нь ясны чөмөг юм.
Бага зэргийн апластик цус багадалттай, хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд 40-өөс дээш насны болон/эсвэл HLA-тай тохирох дүү донор байхгүй тохиолдолд дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэхийг зөвлөж байна. Дархлаа дарангуйлах эмчилгээг хэрэглэх нь гематопоэзийн дархлааны зохицуулалтыг зөрчсөнөөс үүссэн эмгэг процесс болох апластик цус багадалтын эмгэг жамын үзэл баримтлалд суурилдаг. Дархлаа дарангуйлах эмчилгээний стандарт дэглэм нь хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалт ба хүнд бус апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд хамгийн сайн үр дүнг өгдөг нь антитимоцит иммуноглобулин ба циклоспорин А-ийн хослол юм. Хосолсон эмчилгээний давуу талыг олон судалгааны бүлгүүд баталсан. Тиймээс Германы бүлэг эрдэмтдийн үзэж байгаагаар дархлаа дарангуйлах эмчилгээний 11 жилийн үр дүн нь антитимоцитын иммуноглобулин ба циклоспориныг эмчилгээнд нэмэхэд ерөнхий бүлгийн өвчтөнүүдэд 41-70%, 31-ээс 31-ээс ангижрах давтамж нэмэгдэж байгааг харуулж байна. Хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалтын үед 65%. Үүний зэрэгцээ ангижрах дундаж хугацаа 82 хоногоос 60 хоног болж буурч, дахилтгүй тохиолдол 18% -иар нэмэгдсэн байна.
Антимоцит иммуноглобулин нь хүний лимфоцит (ургийн тимоцит) бүхий амьтдыг дархлаажуулах замаар гаргаж авсан эм юм. Энэ цувралын эмүүд нь идэвхжүүлсэн Т-дарангуйлагчдын эсрэг сонгомол лимфоцитотоксик нөлөөтэй, Т-эсүүдээр дарангуйлагч цитокинуудын нийлэгжилтийг дарангуйлж, өвчтөнүүдийн ясны чөмөгний CD+ эсүүд дээр Fas антигенийн илэрхийлэлийг бууруулж апоптозын үйл ажиллагаа явуулдаг.
Циклоспорин А нь Tolipocladium inflatum мөөгөнцрийн метаболит бөгөөд лимфоцитын үйл ажиллагааг сонгомол, урвуу байдлаар өөрчилдөг циклик полипептид, тодорхой рецепторууд дээр лимфокины үйлдвэрлэл, бэхэлгээг дарангуйлдаг; Дархлаа дарангуйлагдсан эсийн эсийн мөчлөгийн G0 ба G1 үе шатыг дарангуйлж, IL-2 болон бусад олон тооны цитокинуудын нийлэгжилтийг хариуцдаг генүүдийн идэвхийг бууруулдаг. CsA-ийн давуу тал нь гематопоэзийг дарангуйлах нөлөөгүй, түүнчлэн халдварын эсрэг дархлаа харьцангуй хадгалагдах үед түүний өвөрмөц буцах нөлөө юм.
Эмнэлэгт 4-5 хоног үргэлжилдэг антитимоцитын иммуноглобулинтай эмчилгээний курс явагддаг. Адууны антитимоцитын иммуноглобулины эмийн санал болгож буй тун нь биеийн жинд 20-40 мг / кг байна. Үр дүнг сайжруулах, харшлын урвал, ийлдэс өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхийн тулд глюкокортикоидуудыг ихэвчлэн богино курс хэлбэрээр нэгэн зэрэг тогтоодог [метилпреднизолоныг 1-3 мг/кг тунгаар]. Антитимоцитын иммуноглобулиныг ууж дууссаны дараа CsA-ийн бэлдмэлийг удаан хугацаагаар (6 сараас) 5-7 мг / кг ба түүнээс дээш тунгаар, мэдэгдэхүйц хоруу чанар байхгүй тохиолдолд тогтооно. Энэ дэглэмийг хэрэглэх үед хариу урвалын түвшин 60-80%, хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн 5 жилийн эсэн мэнд үлдэх хувь 75-85% байна.
Дархлаа дарангуйлах эмчилгээний эхний байнгын эерэг үр дүн нь ихэвчлэн 2-3 сарын дараа ажиглагддаг тул эмчилгээг эхэлснээс хойш 3-6 сарын дараа эмчилгээний үр дүнг тодорхойлохыг зөвлөж байна. Эмчилгээний үр дүнтэй байдлын шалгуур нь бүрэн ба хэсэгчилсэн ангижрал юм. Эмнэлзүйн болон гематологийн бүрэн ангижрал нь өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдэггүй, цусархаг хамшинж бүрэн ангижрах, гемоглобины агууламж 110 г / л-ээс их байх шаардлагатай; гранулоцитын агууламж 1.0х109/л-ээс их, тромбоцитын агууламж 100х109/л-ээс их (бусад тохиолдолд - 125-150x109 / л-ээс их). Эмнэлзүйн болон гематологийн хэсэгчилсэн ремиссия нь өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрээгүй, цусархаг хам шинжийн илрэл, гемокомпонент эмчилгээнээс хамааралгүй гемоглобины агууламж 80 г/л-ээс их, гранулоцитын агууламж 0.5х109/л-ээс их, ялтасуудаар тодорхойлогддог. 20.0х109/л-ээс их.
Мөн эерэг үр дүн нь эмнэлзүйн болон гематологийн сайжруулалт байж болох бөгөөд үүнд цусархаг шинж тэмдэг илрээгүй, гемокомпонент эмчилгээний хэрэгцээ багасч, гранулоцитын агууламж 0.5х109 / л-ээс их, тромбоцитууд гематологийн үзүүлэлтүүд сайжирч байна. 20.0х109/л.
Өвчний хүнд байдлаас хамааран апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн эмчилгээний үр дүнг үнэлэхийн тулд Европын шинжээчдийн бүлэг дараах шалгуурыг санал болгож байна. Орчин үеийн зөвлөмжийн дагуу 6-12 сарын турш гематологийн хамгийн их хариу үйлдэл үзүүлсний дараа CsA-ийг үргэлжлүүлэх шаардлагатай (цус төлжүүлэх бүх шугам сайжирч, хэсэгчлэн арилах, бүрэн ангижрах) 6-12 сар, дараа нь дахилтын тоог багасгадаг.
Эмчилгээний 1-р эгнээнд циклофосфамидын өндөр тунг хэрэглэх эерэг туршлага бий. 1996 онд гарсан анхны хэвлэлүүд нь апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд эдгээр эмүүдтэй дархлаа дарангуйлах эмчилгээний үр нөлөөг харуулсан боловч эмчилгээний явцад ноцтой хүндрэлүүд, түүний дотор үхэлд хүргэх халдварууд байдаг. Гэсэн хэдий ч дагалдах эмчилгээ сайжрахын хэрээр сүүлийн үеийн хэвлэлүүд эмчилгээний сайн үр дүнг харуулсан бөгөөд хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд илүү бүрэн, удаан эдэлгээтэй байдаг боловч эдгээр үр дүн нь санамсаргүй хяналттай туршилтаар батлагдаагүй байна.
Хэрэв хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнд антитимоцитын иммуноглобулин/CsA-тай хавсарсан эмчилгээний эхний курс үр дүнгүй бол тохирох хамааралгүй донороос ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах боломжийг авч үзнэ. Түүнээс гадна шилжүүлэн суулгах мэс заслыг эрт хийх үед эерэг үр дүн гарах магадлал өндөр байдаг.
Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийг эмчлэх арга болох дархлаа дарангуйлах эмчилгээний сул талууд нь:
үлдэгдэл гематопоэтик согогийг хадгалах (ясны чөмөгний гипоплазийн голомтыг хадгалах, миелокариоцитын үйл ажиллагааны сулрал хэлбэрээр);
дахилтын эрсдэл өндөр (өвчтөний 20-30% ба түүнээс дээш);
клонын хожуу үеийн хүндрэлүүд (удаан хугацааны ажиглалтаар 20-60% хүртэл), миелодиспластик хам шинж, цочмог лейкеми, пароксизмийн шөнийн гемоглобинурия.
Дархлаа дарангуйлах эмчилгээний 1-р шугамын дараа апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд дахилтын давтамж харьцангуй өндөр байдаг боловч ихэнх тохиолдолд ийм дахилтыг давтан дархлаа дарангуйлах эмчилгээний курсээр амжилттай эмчилдэг бөгөөд ерөнхий таамаглалыг дордуулдаггүй. Тиймээс сүүлийн жилүүдэд хийсэн судалгаагаар антитимоцитын иммуноглобулин агуулсан анхны амжилттай эмчилгээ хийсний дараа дахилт гарсан тохиолдолд давтан курс нь өвчтөнүүдийн 11-65% -д нь ангижрахад хүргэдэг болохыг харуулж байна.
Эмчилгээний 2 ба дараагийн эгнээнд CsA-ийг үл тэвчихийн тулд alemtuzumab, микофенолын хүчлийн бэлдмэл зэрэг эмүүдийг хэрэглэж болно. Даклизумаб (IL-2 рецепторын эсрэг рекомбинант моноклональ эсрэгбие) болон бусад олон дархлаа дарангуйлах эмийг хэрэглэх эерэг туршлага байгаа боловч апластик бүхий өвчтөнүүдийн том бүлэгт хэрэглэх талаар хангалттай үнэмшилтэй мэдээлэл хараахан гараагүй байна. цус багадалт.
Өмнө нь апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн эмчилгээнд хэрэглэж байсан спленэктоми нь одоо ховор хэрэглэгддэг боловч зарим зохиогчид эмчилгээний 2-3-р эгнээнд, ялангуяа аутоиммун бүрэлдэхүүн хэсэг байгаа тохиолдолд үүнийг ашиглах нь зөв гэж үздэг.
Апластик цус багадалтын эмчилгээний үр дүнг сайжруулахад эмчилгээг эрт эхлүүлэх, хангалттай дагалдах эмчилгээ чухал ач холбогдолтой болохыг харуулсан. Сүүлийнх нь цусны улаан эс, ялтасын түвшинг аюулгүй түвшинд байлгахын тулд цус орлуулах эмчилгээг агуулдаг.
Тромбоцитын баяжмалыг хэрэглэх заалт нь тромбоцитын түвшинтэй цусархаг хамшинж юм
Сүүлийн жилүүдэд цусархаг хам шинжийг хянахын тулд тромбопоэтин рецепторын агонистуудыг (элтромбопаг) хэрэглэх оролдлого хийсэн нь сайн үр дүнд хүрсэн. Түүгээр ч зогсохгүй тромбопоэтин рецепторын агонистууд нь ялтасын тоог нэмэгдүүлж, цусархаг шинж тэмдгийг арилгахад төдийгүй бусад эсийн бүтцийг сайжруулахад хүргэдэг болохыг харуулсан өгөгдөл байдаг.
Цус сэлбэх хамаарал нь ихэвчлэн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд төмрийн хэт ачаалал үүсгэдэг тул цусны улаан эсийг байнга сэлбэдэг, ийлдэс дэх ферритины хэмжээ 1000 мг/л-ээс их байдаг өвчтөнүүдэд төмрийн хелататорын эмчилгээг зааж өгдөг.
Хэрэв апластик цус багадалттай өвчтөнд халдварт хүндрэл гарсан бол эмчилгээг дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд нийтлэг дүрмийн дагуу, өргөн хүрээний бактерийн эсрэг эм, мөөгөнцрийн эсрэг эмийг зааврын дагуу хийдэг.
Ихэнх судлаачид апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд цус төлжүүлэх өдөөгч бодисууд болох гранулоцитын колони өдөөгч хүчин зүйл ба эритропоэтинийг хэрэглэхийг зөвлөдөггүй, учир нь энэ бүлгийн өвчтөнүүдэд үр дүн багатай, клональ хүндрэл үүсэх эрсдэл нэмэгддэг. 2000-аад онд Америкийн Гематологийн нийгэмлэг, Европын Гематологийн нийгэмлэг, Европын ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах групп болон бусад байгууллагын эрдэм шинжилгээний конгресс, гематологийн бага хуралд тогтмол танилцуулж байсан урт хугацааны ажиглалт, мета-анализаас авсан мэдээлэл нь эритропоэтин хэрэглэхийг харуулж байна. G-CSF нь нас баралтыг бууруулах эсвэл эмчилгээнд бүрэн болон ерөнхий хариу өгөхөд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлэхгүй. Гэсэн хэдий ч хүнд хэлбэрийн гранулоцитопенитэй өвчтөнүүдэд G-CSF-ийн богино хугацааны курс хэрэглэхийг зөвлөж байна. Эмчилгээ хийлгүйгээр хүнд хэлбэрийн үед өвчтөнүүдийн 50 хүртэлх хувь нь эхний саруудад нас бардаг бөгөөд орчин үеийн эмчилгээ хийснээр урт хугацааны эсэн мэнд үлдэх нь 70-80% байдаг.
Дархлаа дарангуйлах эмчилгээний хувьд гранулоцитын болон ретикулоцитын эхэн үеийн хариу урвал бүхий өвчтөнүүдэд эмчилгээний үр дүн илүү сайн байдаг. Боломжтой өгөгдөл нь PNH клонтой холбоотой апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд дархлаа дарангуйлах эмчилгээнд илүү сайн хариу үйлдэл үзүүлж байгааг харуулж байна. Өвчний урьдчилсан таамаглалд нөлөөлж буй хүчин зүйлүүдийн дунд дархлаа дарангуйлах эмчилгээний үр дүн, клональ хувьслын магадлал сүүлийн үед цусны эсийн теломерын уртыг богиносгоход анхаарал хандуулж байна.
Материалыг RUDN сурах бичгээс толилуулж байна
Цус багадалт. Клиник, оношлогоо, эмчилгээ / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – М.: Эмнэлгийн мэдээллийн агентлаг ХХК, 2013. – 264 х.
Зохиогчийн нэрийг заахгүйгээр материалыг хуулбарлах, хуулбарлахыг хориглож, хуулийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.
Пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия (PNH) нь цусны эсийн мембраны согогтой холбоотой олдмол клональ цус задралын цус багадалт тул өвчин нь мембранопатын бүлэгт багтдаг бөгөөд энэ бүлгийн өвчний цорын ганц олдмол мембранопати юм. PNH-ийн мембраны гажиг үүсэхэд хүргэдэг мутаци нь плюрипотент үүдэл эсийн түвшинд тохиолддог бөгөөд мутацийн шалтгаан тодорхойгүй хэвээр байна.
PNH нь хүн амын 1:500,000 давтамжтай тохиолддог. Бүх насны хүмүүс өвддөг боловч ихэнхдээ 30-40 насныхан өвддөг. Эрэгтэй, эмэгтэй хүмүүс адилхан өвддөг.
Этиологи ба эмгэг жам
Цэгэн генийн мутаци PIGA 22-р хромосом эсвэл плюрипотент үүдэл эсийн (PSC) X хромосом дээр цусны эсийн гадаргуу дээр фосфатидилинолин хүчил, уураг үүсэх үйл явц тасалдахад хүргэдэг. CD 55 ба CD 59, хэвийн эсүүдэд каскад үүссэний улмаас идэвхжүүлсэн комплементийн мембраныг гэмтээх нөлөөг блоклодог системийг бүрдүүлдэг. CD 5b –9 – эсийн мембранд протеолитик нөлөө үзүүлдэг цогцолбор.
Тиймээс цусны эсийн гадаргуу дээр нэмэлт үйл ажиллагаанд саад учруулах хүчин зүйл байхгүй байгаа нь гажигтай эритроцит, нейтрофил, ялтасыг задлахад хүргэдэг.
PNH-ийн хувьд өвчтөнүүдийн цусанд хэвийн ба эмгэг гэсэн хоёр клон байдаг бөгөөд өвчний эмнэлзүйн зураг, хүндийн зэрэг нь эдгээр клонуудын харьцаанаас ихээхэн хамаардаг.
Клиник
Идэвхжүүлсэн комплементийн протеолитик үйлдэл нь цусны улаан эсийг судсаар устгахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь өөрөө илэрдэг. гемоглобинурия. Шөнийн цагаар унтах үед рН нь хүчиллэг тал руу шилжсэнтэй холбоотойгоор нэмэлт бодис идэвхждэг.
Эмнэлзүйн хувьд унтах үед цус задрах нь өглөөний шээс хөөх үед хар шээс ялгарах, бие сулрах, толгой эргэх, склера шарлах зэргээр илэрдэг. Үүнээс гадна, цус задрал нь халдварт өвчин, зарим эмийг өдөөж болно.
Цус задралтай холбоотой цус багадалтын шинж тэмдгүүдээс гадна PNH нь клиникт чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. тромбозын хүндрэлүүд, устгасан эсээс тромбопластин болон хэд хэдэн идэвхтэй фермент ялгарснаас үүсдэг.
Ихэнхдээ өвчтөний анхны гомдлын нэг нь хэвлийн хөндийн янз бүрийн цочмог эмгэгийг дуурайдаг хэвлийн өвдөлт юм. Хэвлийн өвдөлт нь жижиг голтын артерийн тромбозтой холбоотой байдаг.
ТромбофлебитPNH-тэй өвчтөнүүдийн 12% -д тохиолддог бөгөөд янз бүрийн хэлбэрээр тохиолдож болно. Сонголтуудын аль нэгэнд нь хямралаас гадуур байгаа өвчтөнүүдийн нөхцөл байдал нэлээд сэтгэл ханамжтай, агуулгатай байдаг Hb – ойролцоогоор 80-90 г/л. Бусад өвчтөнүүдэд хүнд цус задралын хямрал нь ар араасаа гарч, хүнд цус багадалт үүсгэдэг. Тэд ихэвчлэн тромбозын хүндрэлүүд дагалддаг.
Лабораторийн мэдээлэл
Цус задралын хямралын үед гемоглобины түвшин 20 г/л ба түүнээс доош болж огцом буурч, цусны улаан эсийн тоо зэрэгцэн буурч байгааг ажиглаж болно. Тайвшрах хугацаанд, агуулга Hb ба эритроцитууд нэмэгддэг боловч ховор тохиолдолд энэ нь ихэнх мембранопатиас ялгаатай нь PNH-ийн эритроцитийн мембраны гажиг нь эмгэгийн эритроцитуудын хэлбэрийн онцлог шинж чанартай өөрчлөлтүүд дагалддаггүй. Ихэнх тохиолдолд цус багадалт нь нормоцит ба нормохром шинж чанартай байдаг. Гэсэн хэдий ч шээсэнд төмрийн хэмжээ их хэмжээгээр алдагдах үед (гемоглобинурия ба гемосидеринуриягийн үр дүнд) эритроцитуудын гипохроми үүсдэг. Ретикулоцитын агууламж нэмэгдэж байгаа боловч цус задралын ижил төстэй эрчимтэй төрөлхийн мембранопатитай харьцуулахад хамаагүй бага байна. PNH дахь эритроцитод хэвийн бус гемоглобин, ферментийн идэвхжил буурсан (ацетилхолинестеразаас бусад) илрээгүй. Эритроцитуудын осмосын эсэргүүцэл өөрчлөгдөөгүй. PNH-тэй өвчтөнүүдийн эритроцитыг ариутгасан нөхцөлд өсгөвөрлөхөд хэвийн хэмжээнээс илүү аутогемолиз ажиглагддаг боловч глюкоз нэмснээр буурдаггүй.
Ихэнх тохиолдолд нейтропени өвчний улмаас лейкоцитын тоо багасдаг. Заримдаа лейкограмм дахь зүүн шилжилт байдаг.
Мөн тромбоцитын тоо ихэвчлэн бага байдаг. Тромбоцитуудын үйл ажиллагаа алдагдахгүй.
Ясны чөмөгийг шалгаж үзэхэд эритроид гиперплази, ясны чөмөгний гематопоэзийн дутагдлын шинж тэмдэг нь улаан эс, гранулоцитын элементүүдийн боловсорч гүйцсэн, мөн мегакариоцитын тоо буурч, ихэвчлэн цусны ялтасын зангилаагаар илэрдэг. PNH-тэй зарим өвчтөнд дишематопоэзийн шинж тэмдгүүдийн хамт апластик цус багадалтын шинж чанартай ясны чөмөгний гипоплази илэрдэг.
Урьд нь тогтоогдсон гематопоэтик аплазитай өвчтөнүүдэд нэмэлт мэдрэмтгий PNH эритроцитууд болон судсан доторх цус задралын шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд апластик цус багадалтаас үүдэлтэй PNH хам шинж оношлогддог.
Гэсэн хэдий ч хүнд хэлбэрийн цус задралын хямрал болон бусад сөрөг нөлөө (халдвар, зарим эмийн бодис гэх мэт) нь ясны чөмөгний гематопоэзийн дутагдалаас болж апластик цус багадалтаар төгсдөг PNH-ийн ховор тохиолдлын талаар санах хэрэгтэй.
PNH-ийн лабораторийн чухал шинж тэмдэг бол гемоглобинурия юм. PNH дахь эритроцитыг судсаар устгасны улмаас цусны сийвэн дэх чөлөөт гемоглобины агууламж нь цус задралын хүнд байдлаас хамаарч 11-280 мг% (норматив 4 мг% хүртэл) хооронд хэлбэлздэг.
Билирубины агууламж ихэвчлэн бага зэрэг нэмэгддэг бөгөөд голчлон нийлээгүй фракцтай холбоотой байдаг. PNH дахь сийвэнгийн төмрийн түвшин нь өвчний үе шатаас хамаарна: цус задралын хямралын үед гемоглобины төмрийг сийвэн дэхь ялгаруулж, ферритинеми ажиглагдаж, тайван үед шээсэнд төмрийн алдагдал, гипоферритинеми ажиглагдаж байна. PNH-ийн төмрийн дутагдал нь төмрийн дутлын цус багадалтаас ялгаатай нь элгэнд трансферриний нийлэгжилтийг зөрчсөнөөс болж төмрийг холбох нийт болон далд хүчин чадал нэгэн зэрэг буурдаг.
Шээсний шинжилгээгээр PNH-тэй ихэнх өвчтөнүүдэд гемоглобинурия илэрдэг. PNH-ийн үед гемоглобины сийвэн дэх харьцангуй бага концентрацитай шээсэнд гарч ирдэг бөгөөд энэ нь плазмын гаптоглобины агууламж буурсантай холбоотой юм. Гемоглобины бөөрөөр ялгарах явцад түүний нэг хэсэг нь дахин шингэж, хоолойн хучуур эдэд гемосидерин хэлбэрээр хуримтлагдаж, дараа нь шээсээр ялгардаг. Сонирхолтой нь, PNH-ийн гемосидеринури нь гемоглобинурияас илүү олон удаа илрэх боломжтой, учир нь энэ нь цус задралын хямралаас гадна үүсдэг.
ОношлогооЭнэ өвчин нь өвөрмөц эмнэлзүйн зураг, судсан дахь гемолизийн лабораторийн шинж тэмдгүүд (гемоглобинеми (цусны сийвэнгийн улаан өнгө), цусан дахь гаптоглобины бууралт, бага зэрэг шууд бус биллирубинеми, LDH, гемоглобинурия, гемосидеринури) зэрэгтэй холбоотой юм. PNH-ийн оношлогоо нь энэ өвчний шинж чанар бүхий нэмэлт мэдрэмтгий эритроцитыг илрүүлэхэд суурилдаг. Энэ зорилгоор тэдгээрийг ашигладаг Гема хүчлийн шинжилгээба илүү мэдрэмтгий сахарозын шинжилгээ.
Хем тест хийхдээ цусны улаан эсийг рН 6.4 хүртэл хүчиллэгжүүлсэн хэвийн ийлдэст өсгөвөрлөнө. Ийм нөхцөлд зөвхөн комплементт мэдрэмтгий эритроцитууд задралд ордог. Өвчтөний цусан дахь PNH улаан эсийн агууламж багатай, ийлдэс дэх нэмэлт идэвхжил багатай Хем тест нь сөрөг үр дүнд хүргэдэг гэдгийг санах нь зүйтэй.
Илүү мэдрэмтгий нь сахарозын сорил бөгөөд цусны улаан эсүүд болон бага хэмжээний хэвийн ийлдэсийг изотоник сахарозын уусмалд хийнэ. Сахарозын орчинд хүчдэлийн бууралтын нөхцөлд эритроцитуудын гадаргуу дээр комплемент илүү идэвхтэй бэхлэгдэж, комплементт мэдрэмтгий PNH эритроцитуудын задрал явагдана.
PNH клон байгаагийн нотолгоо бол эсийн мембран дээр PIG A генийн гэмтлийн шинж тэмдгийг илрүүлэх явдал юм. мембран, гэхдээ тодорхой гемолиз байгаа тул эмгэгийн эритроцитыг үргэлж илрүүлэх боломжгүй байдаг. Хамгийн найдвартай нь моноцит гранулоцитуудын судалгаа юм, учир нь цөмт эсүүд нь комплементийн үйл ажиллагаанд бага өртөмтгий байдаг.
Эмчилгээ
PNH-ийн эмгэг жамын талаар тодорхой ойлголт байхгүйн улмаас энэ өвчний эмчилгээ одоогоор шинж тэмдэгтэй байдаг.
Цус багадалттай тэмцэхийн тулд орлуулах цус сэлбэхийг ашигладаг бөгөөд давтамж нь цус задралын хүнд байдал, ясны чөмөгний нөхөн олговрын үйл ажиллагаанаас хамаарна. PNH-тэй өвчтөнд шинэ цус сэлбэх нь ихэвчлэн цус задрал ихэсдэг гэдгийг санах нь зүйтэй. Энэ хариу урвалын шалтгаан тодорхойгүй байна. PNH-тэй өвчтөнүүд удаан хадгалагдах хугацаатай (7-8 хоногоос дээш) бүхэл цус эсвэл улаан эсийг сэлбэх, лейкоцит, ялтасаас чөлөөлөгдсөн цусны улаан эсийг 3-5 удаа угаасан цус сэлбэхийг илүү сайн тэсвэрлэдэг. Угаасан улаан эсийг хэрэглэх нь PNH-ийн эмчилгээнд цус сэлбэх хамгийн сайн арга юм. Изосенсибилизация хөгжсөний улмаас угаасан цусны улаан эсэд хариу үйлдэл үзүүлэхэд Кумбсын шууд бус урвалын дагуу хандивлагчийг бие даан сонгох шаардлагатай (Зураг 12).
PNH-ийн эмчилгээнд чухал байр эзэлдэг төмрийн бэлдмэл ба андрогенийн гормонууд. Өвчний нам гүм явцтай эритроцитын гипохроми, сийвэн дэх төмрийн түвшин буурсан тохиолдолд PNH-тэй өвчтөнүүдэд төмрийн бэлдмэл хэрэглэхийг зөвлөж байна. Төмрийн бэлдмэлийг болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй (бага тунгаар, зөвхөн peros ), PNH-тэй зарим өвчтөнд хүнд цус задралын хямралыг өдөөх чадвар нь мэдэгдэж байгаа тул.
PNH-д андрогенийн хэрэглээ нь эдгээр дааврын эритропоэзийг өдөөдөг нөлөөнд суурилдаг. Нерабол эсвэл түүний аналогийг өдөрт 30-40 мг тунгаар хэрэглэх нь цус задралын дараа гемоглобины түвшинг хурдан сэргээхэд тусалдаг бөгөөд ингэснээр цус сэлбэх хэрэгцээг эрс бууруулдаг. Андрогенийг хэрэглэх нь ялангуяа гематопоэтик гипоплази бүхий PNH-д үр дүнтэй байдаг.
Тромбозын хүндрэлийн эмчилгээний тактик нь тромбозын байршил, үргэлжлэх хугацаа, цусны бүлэгнэлтийн тогтолцооны төлөв байдлаас хамаарна. Энэ хүндрэл нь өвчтөний амь насанд заналхийлж байгаа тохиолдолд тромболитик ба антикоагулянтын цогц эмчилгээг (фибринолизин эсвэл урокиназа, никотиний хүчил, гепарин, шууд бус антикоагулянт) эмчилгээний ерөнхий дүрмийн дагуу, хангалттай тунгаар хэрэглэх шаардлагатай.
Гепариныг хэрэглэсний дараа цус задрал ихэссэн гэсэн мэдээлэл байдаг тул энэ антикоагулянтыг маш болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй.
Мэс заслын дараах үе нь голтын судаснуудын тромбозоор ихэвчлэн хүндрэлтэй байдаг тул PNH-ийн спленэктомийг заагаагүй болно. Хагалгааны эрсдэлийг зөвхөн гиперспленизмын хүнд хэлбэрийн шинж тэмдэг илэрвэл хүлээн зөвшөөрнө: гүнзгий лейкопени, байнга халдварладаг ба/эсвэл тромбоцитопени, хүнд хэлбэрийн цусархаг хам шинж дагалддаг.
Орчин үеийн генетикийн технологийн эм Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®) бүтээгдсэн бөгөөд үүнийг PNH-ээр өвчилсөн хүүхэд, насанд хүрэгчдийн эмчилгээнд зориулан FDA (Хүнс, эмийн хяналтын газар) бүртгэсэн. Экулизумаб нь хүний нэмэлт уураг С5-тай холбогдож, нэмэлт эсийн задралын идэвхжлийг дарангуйлдаг гликозилжсэн хүмүүнжүүлсэн моноклональ эсрэгбие - иммуноглобулин каппа (IgG2/4k) юм. Эсрэгбие нь хүний иммуноглобулины тогтмол бүсүүд болон хүний эсрэгбиеийн хөнгөн ба хүнд гинжин хэлхээний хувьсах хэсгүүдэд суулгагдсан хулганы иммуноглобулины нэмэлтээр тодорхойлогддог хэсгүүдээс бүрдэнэ. Экулизумаб нь тус бүрдээ 448 амин хүчлийн хоёр хүнд гинж, тус бүр нь 214 амин хүчлийн хоёр хөнгөн гинж агуулдаг. Молекулын жин нь 147870 Да. Экулизумабыг өсгөвөрлөсөн хулганы миелома эсийн NS0 шугамд үйлдвэрлэж, ойр дотно байдал, ион солилцооны хроматографи ашиглан цэвэршүүлдэг. Бодисын үйлдвэрлэлийн процесст вирусыг тусгай идэвхгүйжүүлэх, устгах үйл явц орно.
Экулизумаб нь хүний комплементийн төгсгөлийн үйл ажиллагааг дарангуйлдаг бөгөөд түүний С5 бүрэлдэхүүн хэсэгтэй өндөр холбоотой байдаг. Үүний үр дүнд C5 бүрэлдэхүүн хэсэг C5a ба C5b болж хуваагдаж, C5b-9 терминалын нэмэлт цогцолбор үүсэх нь бүрэн хаагдсан байна. Тиймээс экулизумаб нь цусан дахь комплементийн үйл ажиллагааны зохицуулалтыг сэргээж, PNH-тэй өвчтөнд судсаар цус задрахаас сэргийлдэг. Нөгөөтэйгүүр, төгсгөлийн комплементийн дутагдал нь капсулаар бүрхэгдсэн бичил биетний халдвар, гол төлөв менингококкийн халдварын тохиолдол нэмэгддэг. Үүний зэрэгцээ, экулизумаб нь бичил биетний опсонизаци, дархлааны цогцолборыг арилгахад шаардлагатай эрт нэмэлтийг идэвхжүүлэх бүтээгдэхүүний агууламжийг хадгалж байдаг. Солирисыг өвчтөнд зааж өгөх нь терминалын нэмэлт үйл ажиллагааны хурдацтай, тогтвортой бууралт дагалддаг. PNH-тэй ихэнх өвчтөнд 35 мкг/мл орчим сийвэн дэх экулизумабын концентраци нь терминалын комплемент идэвхжсэнээр өдөөгдсөн судсан доторх гемолизийг бүрэн дарангуйлахад хангалттай.
Өвөрмөц шинэ эмнэлзүйн үр дүн, эмч нарт өвчтөний амь нас, эрүүл мэндийг бүрэн хамгаалах эмчилгээний боломжийг нээж өгсний ачаар Экулизумаб эмнэлзүйн туршилтын гурав дахь үе шат хийлгүйгээр хурдасгасан хэлбэрээр бүртгэгдсэн нь хүүхдүүд болон олон хүний амийг аврах болно. насанд хүрэгчид.
Үүнтэй холбогдуулан АНУ-д бүртгүүлсний дараа Европын эмийн хорооноос экулизумабыг Европт түргэвчилсэн бүртгэлд оруулах талаар эерэг дүгнэлт гаргасан бөгөөд энэ нь ойрын ирээдүйд мөн хүлээгдэж байна.
Экулизумаб нь өндөр өртөгтэй, өвчний шалтгаанд нөлөөлөхийн тулд хэрэглэх боломжгүй, насан туршдаа хэрэглэх ёстойг харгалзан PNH эсийн тоо ихтэй өвчтөнүүдэд зориулагдсан нөөцийн стратеги нь түүнд хамгийн тохиромжтой. эсвэл PNG клоны хэмжээнээс үл хамааран тромбо үүсэх хандлагатай өвчтөнүүдэд зориулагдсан.
Одоогийн байдлаар PNH-ийн цорын ганц радикал эмчилгээ бол аллогенийн ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах явдал юм.
Курс ба прогноз
Урьдчилан таамаглал нь үндсэн өвчний хүнд байдлаас хамаардаг бөгөөд цус сэлбэлтээс хамааралтай өвчтөнүүдэд хүнд хэлбэрийн тромбозтой байдаг. Өвчтөнүүдийн 10% -д өвчин аяндаа арилдаг бол бусад нь апластик цус багадалт, MDS, 5% -д цочмог лейкеми болж хувирдаг. Дунджаар дундаж наслалт 10-15 жил байна.
PNH нь архаг бөгөөд одоогоор бүрэн эдгэршгүй өвчин юм. PNH-ийн ноцтой байдал ба прогноз нь комплементт мэдрэмтгий эритроцитын популяцийн хэмжээ, ясны чөмөгний нөхөн төлжих чадвар, хүндрэл, ялангуяа венийн тромбоз үүсэх зэргээс ихээхэн хамаардаг. Идэвхтэй шинж тэмдгийн эмчилгээг нэвтрүүлсэнтэй холбоотойгоор PNH-ийн хүнд хэлбэрийн таамаглал саяхан өөрчлөгдсөн.
Эмнэлзүйн болон гематологийн нөхөн олговорт удаан хугацаагаар байсан, энэ үед хэвийн амьдралын хэв маягийг удирдаж буй өвчтөнүүдийн тоо нэмэгджээ. Хүнд, амь насанд аюултай тромбозын тохиолдол буурсан. Зарим өвчтөнд нэмэлт мэдрэмтгий эритроцитуудын эзлэх хувь багасч, цаг хугацааны явцад өвчин намдадаг. Ховор тохиолдолд цусны улаан эсийн эмгэгийн бүрэн алга болох нь тодорхойлогддог бөгөөд энэ нь өвчнийг эмчлэх үндсэн боломжийг харуулж байна.
Catad_tema Цусны өвчин - нийтлэл
ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9
Батлагдсан он (шинэчилсэн давтамж): 2014 (2 жил тутамд хянагддаг)
ID: KR121
Мэргэжлийн холбоод:
- Үндэсний гематологийн нийгэмлэг
Зөвшөөрсөн
Оросын гематологичдын нийгэмлэг
Зөвшөөрчээ
ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны шинжлэх ухааны зөвлөл__ __________201_
Чанарын шалгуур
Нотлох баримтын түвшин
Оношлогооны арга хэмжээ
Нарийвчилсан эмнэлзүйн цусны шинжилгээ хийх
Ясны чөмөгний бэлдмэлийн морфологи, цитохимийн судалгааг хийсэн
Ясны чөмөгний эсийн цитогенетик судалгааг хийсэн
Ясны чөмөгний бэлдмэлийн морфологийн (гистологийн) судалгааг хийсэн
Цээжний рентген ба/эсвэл цээж, тархины компьютерийн томографи хийсэн
Үйл явдалд суурилсан (семантик, агуулга, үйл явц) чанарын шалгуур
Ясны чөмөгний дээжийн морфологи ба/эсвэл гистологи ба/эсвэл стандарт цитогенетик судалгаа хийсэн.
Дархлаа дарангуйлах хосолсон эмчилгээ (эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд)
Ах, эгч нарын HLA typing хийсэн
Галд тэсвэртэй курс тогтоогдсон цагаас хойш 3 сарын дотор шилжүүлэн суулгах төвд зөвлөгөө өгсөн
Чанарын түр зуурын үнэлгээний шалгуур
Дархлаа дарангуйлах эмчилгээг оношийг гистологи ба/эсвэл цитогенетикээр баталгаажуулснаас хойш 1 сарын дотор хийсэн (эмнэлгийн эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд).
Эмнэлзүйн болон гематологийн үзүүлэлтүүдийг эмчилгээний явцад долоо хоногт дор хаяж 2 удаа гематологийн бүрэн хариу үйлдэл үзүүлэх хүртэл үнэлдэг.
Ясны чөмөгний бэлдмэлийн морфологийн судалгааг эмчилгээний хөтөлбөр дууссаны дараа ясны чөмөгний гематопоэзийн үнэлгээгээр хийсэн.
Ясны чөмөгний бэлдмэлийн цитогенетикийн стандарт судалгаа (хамгийн багадаа 20 метафазын судалгаа) ба/эсвэл флюресцент эрлийзжүүлэлт ашиглан ясны чөмөгний судалгаа (цитогенетик судалгаа нь миелодиспластик хам шинжийн эмгэгийг тодорхойлох мэдээлэлгүй тохиолдолд) хийсэн.
Пароксизмаль шөнийн гемоглобинуриягийн клоныг 6-12 сар тутамд өндөр мэдрэмжтэй урсгалын цитометр ашиглан тодорхойлж, цус задралын эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдгийг үнэлэв.
Эмчилгээний дараагийн шат эхлэхээс өмнө морфологи ба/эсвэл гистологи ба/эсвэл стандарт цитогенетикийн судалгаа хийсэн.
Антитимоцит глобулин ба HLA-ийн төрөлжүүлэлтийн давтан курс хийсэн (3-6 сарын дараа хариу өгөхгүй бол аллогенийн ясны чөмөгний донор байгаа эсэхийг тодорхойлох)
Ном зүй
1. Кохно А.В., Пименова М.А., Паровичникова Е.Н., Домрачева Е.В. С.В.Г. Миелодиспластик хам шинжийн далд кариотипийн эмгэгийг илрүүлэх. / S. V. G. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. // Гематологи ба трансфузиологи – 2014. – T. 59 – No 1 – 25–28 х.
- Кулагин А.Д. Апластик цус багадалт / Кулагин А.Д. / ред. К.В.А. Лисуков И.А. – – Новосибирск: Наука, 2008. Боть. Шинжлэх ухаан.
- Михайлова Е.А. Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн хөтөлбөрийн эмчилгээний протокол: хавсарсан дархлаа дарангуйлах эмчилгээ / Ed. В.Г.Савченко. Москва: Практика, 2012. – 135–150 х.
- Afable M.G. Апластик цус багадалт дахь клональ хувьсал. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Гематологи Ам. Соц. Гематол. Боловсрол. Хөтөлбөр – 2011. – Т. 2011 – 90–5 х.
- Bacigalupo A. Хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн эмчилгээний стратеги. / A. Bacigalupo // Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах. – 2008. – T. 42 Suppl 1 – No. SUPPL.1 – S42–S44с.
- Borowitz M.J. Шөнийн пароксизмаль гемоглобинурия болон түүнтэй холбоотой эмгэгийг урсгалын цитометрээр оношлох, хянах заавар. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Цитом. – 2010. – Т. 78 – No 4 – 211–30 х.
- Кулагин А. Хавсарсан дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж буй апластик цус багадалттай өвчтөнүүдэд шөнийн цагаар пароксизмаль гемоглобинуури клон байгаа нь прогнозын үнэ цэнэ: Хоёр төвийн хэтийн судалгааны үр дүн / А.Кулагин, И.Лисуков, М.Иванова, И.Голубовская, И.Кручкова, С. Бондаренко, В.Вавилов, Н.Станчева, Е.Бабенко, А.Сиполь, Н.Пронкина, В.Козлов, Б.Афанасьев // Бр. Ж.Гематол. – 2014. – Т.164 – No4 – 546–554 х.
- Марш J.C.W. Апластик цус багадалтын оношлогоо, менежментийн удирдамж / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keydan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Килик, Р.Стюарт, Ж.А.Л.Ин // Бр. Ж.Гематол. – 2009. – Т.147 – No1 – 43–70 х.
- Марш J.C.W. Апластик цус багадалтыг оношлох, эмчлэх заавар. / Ж.С.В.Марш, С.Э.Болл, Ж.Кавена, П.Дарбишир, И.Докал, Э.К.Гордон-Смит, Ж.Кейдан, А.Лоури, А.Мартин, Ж.Мерсиека, С.Б.Киллик, Р.Стюарт, Ж.А.Л.Ин / / Бр. Ж.Гематол. – 2009. – Т.147 – No1 – 43–70 х.
- Марш J.C.W. Галд тэсвэртэй апластик цус багадалттай өвчтөний эмчилгээ: ямар сонголтууд байдаг вэ? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – T. 122 – 3561–3567 х.
- Scheinberg P. Хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалтын үед туулайн антитимоцит глобулины дараа аврах эмчилгээ болгон морины антитимоцит глобулин / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am Young. . Ж.Гематол. – 2014. – Т.89 – No5 – 467–469 х.
- Scheinberg P. Би олдмол апластик цус багадалтыг хэрхэн эмчилдэг. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood – 2012. – T. 120 – No. 6 – 1185–96 p.
- Залуу N.S. Апластик цус багадалтын тархвар судлал // Ясны чөмөгний дутагдал. Синдр. - 1-46 секунд.
- Залуу N.S. Апластик цус багадалт дахь клональ байдлын асуудал: Доктор Дамешекийн оньсого, амарсан // Цус. – 1992. – Т. 79. – No 6. – 1385–1392 х.
- Залуу N.S. Олдмол апластик цус багадалтын эмгэг физиологийн механизм. // Гематологи Ам. Соц. Гематол. Боловсрол. Хөтөлбөр. – 2006. – 72–77 х.
- Залуу N.S. Апластик цус багадалт ба PNH-ийн хамаарал. //Int. Ж.Гематол. – 2002. – T. 76 Suppl 2. – 168–172 х.
- Zeng Y. Олдмол апластик цус багадалтын цогц эмгэг физиологи. / Y. Zeng, E. Katsanis // Клин. Exp. Иммунол. – 2015. – Т.180 – No3 – 361–70 х.
- Виноградова М.А. Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн халдварт хүндрэлүүд / Виноградова М.А. – Москва: Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигчийн зэрэг хамгаалсан диссертаци / "ОХУ-ын Анагаахын Шинжлэх Ухааны Академийн Гематологийн судалгааны төв" улсын байгууллага, 2009 он.
Хавсралт А1. Ажлын хэсгийн бүрэлдэхүүн
Войцеховский В.В.эмч, Благовещенск
Вопилина Н.А.ГБУЗ Тамбовын нэрэмжит бүсийн клиник эмнэлэг. В.Д.Бабенко", Тамбов
Гапонова Т.В.Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны гематологийн шинжлэх ухааны төвийн Холбооны улсын төсвийн байгууллагын ерөнхий захирлын орлогч, Москва,
Голубева М.Е.. Пермь хотын "ГКП №5" хотын төсвийн эрүүл мэндийн байгууллагын дэргэдэх "Хотын гематологийн төв"
Капорская Т.С.Анагаах ухааны шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, Эрхүү хотын Хүндэт тэмдгийн одон, Цус судлалын тэнхимийн эрхлэгч, Эрхүү хотын Бүсийн клиник эмнэлгийн,
Клясова Г.А.Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны гематологийн судалгааны төвийн Холбооны улсын төсвийн байгууллагын микробиологийн шинжлэх ухаан, клиник лабораторийн эрхлэгч, Москва,
Константинова Т.С.Екатеринбург хотын Свердловск мужийн клиникийн 1-р эмнэлгийн Бүсийн цусны эмгэг судлалын төвийн гематологийн тасгийн эрхлэгч,
Кулагин А.Д.Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, "Санкт-Петербургийн Улсын Анагаах Ухааны Их Сургуулийн нэрэмжит дээд мэргэжлийн боловсролын улсын төсвийн боловсролын байгууллагын клиникийн ерөнхий эмчийн орлогч. акад. I.P. Павлов" ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам, Санкт-Петербургийн хүүхдийн гематологи, шилжүүлэн суулгах судлалын хүрээлэнгийн нэрэмжит. Р.М.Горбачева,
Лапин В.А.Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, Ярославль мужийн клиникийн эмнэлгийн гематологийн тэнхимийн эрхлэгч, Ярославль
Михайлова Е.А.Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны гематологийн шинжлэх ухааны төвийн Холбооны улсын төсвийн байгууллагын гематологийн хорт хавдар, гематологийн хямралын химийн эмчилгээний тэнхимийн тэргүүлэх судлаач, Москва,
Паровичникова Е.Н.Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны Холбооны улсын төсвийн байгууллагын Гематологийн судалгааны төвийн гемобластоз, гематопоэтик хямрал, ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах химийн эмчилгээ, шинжлэх ухаан, клиникийн хэлтсийн дарга, Москва,
Плоских М.А. GBUZ PC "Пермийн бүсийн клиник эмнэлэг", Перм
Савченко В.Г.Академич, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны Холбооны улсын төсвийн байгууллагын Гематологийн судалгааны төвийн ерөнхий захирал, Москва,
Самойлова О.С.Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, Нижний Новгород мужийн Нижний Новгород мужийн клиникийн эмнэлгийн гематологийн тэнхимийн эрхлэгч. Н.А.Семашко, Нижний Новгород,
Скрипкина Н.С.гематологич GAUZ ХК "Амур мужийн клиник эмнэлэг", Благовещенск,
Тикунова Т.С. OGBUZ "Гэгээн Йоасафын Белгород бүсийн клиник эмнэлэг", Белгород
Троицкая В.В.Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны гематологийн шинжлэх ухааны төвийн Холбооны улсын төсвийн байгууллагын гемобластоз ба гематопоэзийн хямралын хими эмчилгээний шинжлэх ухаан, клиникийн хэлтсийн дарга, Москва,
Устинова Е.Н.Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамны Холбооны улсын төсвийн байгууллагын гематологийн судалгааны төвийн гематологийн хорт хавдар, гематопоэзийн хямралын хими эмчилгээний тэнхимийн судлаач, Москва,
Чагорова Т.В. GBUZ "Бүс нутгийн онкологийн диспансер", Пенза
Гематологийн мэргэжилтнүүд;
онкологийн мэргэжилтнүүд;
Мэргэшсэн эмч нар;
Нотлох баримт цуглуулах арга зүй
Нотлох баримт цуглуулах/сонгоход ашигласан аргууд: цахим мэдээллийн санг хайх.
Нотлох баримт цуглуулах/сонгоход ашигласан аргуудын тодорхойлолт: зөвлөмжийн нотлох баримтын үндэс нь Кокраны номын сан, EMBASE болон MEDLINE мэдээллийн санд багтсан нийтлэлүүд юм. Хайлтын гүн 10 жил байсан.
|
Нотлох баримтын түвшин |
Тодорхойлолт |
|
Өндөр чанартай мета-шинжилгээ, санамсаргүй хяналттай туршилтуудын системчилсэн тойм (RCTs) эсвэл хэт бага эрсдэлтэй RCTs |
|
|
Сайн хийгдсэн мета-шинжилгээнүүд, системчилсэн дүн шинжилгээнүүд эсвэл хэвийх эрсдэл багатай RCT |
|
|
Мета-шинжилгээ, системчилсэн эсвэл хэвийх эрсдэл өндөртэй RCT |
|
|
Тохиолдлын хяналт эсвэл когортын судалгааны өндөр чанартай системчилсэн тойм. Төөрөгдөлд оруулах нөлөөлөл багатай, учир шалтгааны хамаарлын дунд зэргийн магадлал бүхий тохиолдлын хяналт эсвэл когортын судалгааны өндөр чанартай тойм |
|
|
Төөрөгдөлд оруулах нөлөөлөл, хэвийх эрсдэл багатай, учир шалтгааны хамаарлын дунд зэргийн магадлал бүхий сайн хийгдсэн тохиолдлын хяналт эсвэл когортын судалгаа |
|
|
төөрөгдүүлэх нөлөө эсвэл буруу ойлголттой болох өндөр эрсдэлтэй, учир шалтгааны дунд зэргийн магадлал бүхий тохиолдлын хяналт эсвэл когортын судалгаа |
|
|
Аналитик бус судалгаа (жишээ нь: тохиолдлын тайлан, тохиолдлын цуврал |
|
|
Шинжээчдийн дүгнэлт |
Нотлох баримтын чанар, бат бөх байдлыг үнэлэхэд ашигладаг аргууд:
Мэргэжилтнүүдийн зөвшилцөл;
Нотлох баримтыг шинжлэхэд ашигладаг аргууд:
Нотлох баримтын хүснэгт бүхий системчилсэн тойм.
Нотлох баримтыг шинжлэхэд ашигласан аргуудын тодорхойлолт:
Нотлох баримтын боломжит эх сурвалж болгон хэвлэлийг сонгохдоо судалгаа бүрт ашигласан аргачлалыг судалж, түүний хүчин төгөлдөр байдлыг баталгаажуулдаг. Судалгааны үр дүн нь хэвлэлд хуваарилагдсан нотлох баримтын түвшинд нөлөөлж, улмаар түүнээс гарсан зөвлөмжийн бат бөх байдалд нөлөөлдөг.
Арга зүйн шалгалт нь үр дүн, дүгнэлтийн үнэн зөв байдалд чухал нөлөө үзүүлдэг судалгааны дизайны онцлог шинж чанаруудад чиглэсэн хэд хэдэн гол асуулт дээр суурилдаг.
Үнэлгээний үйл явцад субъектив хүчин зүйл нөлөөлж болох нь дамжиггүй. Боломжит хэвийх байдлыг багасгахын тулд судалгаа бүрийг бие даан үнэлэв, өөрөөр хэлбэл. ажлын хэсгийн бие даагч хоёроос доошгүй гишүүн. Үнэлгээний аливаа зөрүүг бүхэл бүтэн бүлгээр хэлэлцсэн. Хэрэв зөвшилцөлд хүрэх боломжгүй бол хөндлөнгийн шинжээч оролцуулсан.
Нотлох баримтын хүснэгтүүд:
Ажлын хэсгийн гишүүд нотлох баримтын хүснэгтүүдийг бөглөсөн.
Зөвлөмж боловсруулахад ашигласан аргууд:
шинжээчийн зөвшилцөл.
Сайн туршлагын үзүүлэлтүүд (Good Prastic Points - GPPs):
Эдийн засгийн шинжилгээ:
Зардлын дүн шинжилгээ хийгээгүй, фармако эдийн засгийн нийтлэлийг хянаагүй.
Гадаад шинжээчийн үнэлгээ;
Дотоод шинжээчийн үнэлгээ.
|
Тодорхойлолт |
|
|
Зорилтот хүн амд шууд хамаарах, үр дүнгийн найдвартай байдлыг харуулсан дор хаяж нэг мета-шинжилгээ, системчилсэн тойм эсвэл 1++ үнэлгээтэй RCT, эсвэл 1+ үнэлгээтэй судалгааны үр дүнг агуулсан, зорилтот бүлэгт шууд хамаарах, үр дүнгийн ерөнхий бат бөх байдлыг харуулсан нотлох баримтууд |
|
|
2++ үнэлгээтэй судалгааны үр дүнгээс бүрдсэн, зорилтот бүлэгт шууд хамаарах, үр дүнгийн ерөнхий бат бөх байдлыг харуулсан нотлох баримтын багц, эсвэл 1++ эсвэл 1+ үнэлгээтэй судалгаанаас авсан нотлох баримтууд |
|
|
2+ үнэлгээтэй судалгааны үр дүнгээс бүрдсэн, зорилтот бүлэгт шууд хамаарах, үр дүнгийн ерөнхий бат бөх байдлыг харуулсан нотлох баримт; эсвэл 2++ үнэлгээтэй судалгаанаас авсан нотолгоог экстраполяци хийсэн |
|
|
3, 4-р түвшний нотолгоо; эсвэл 2+ үнэлгээтэй судалгаагаар нотлох баримтыг экстраполяци хийсэн |
|
Эдгээр зөвлөмжийн төслийг бие даасан шинжээчид хянасан бөгөөд зөвлөмжийн үндэс болсон нотлох баримтын тайлбар хэр зэрэг тодорхой байгаа талаар юуны түрүүнд тайлбар өгөхийг хүссэн.
Зөвлөмжийн тодорхой байдал, зөвлөмжийн ач холбогдлыг өдөр тутмын практикт ашиглах арга хэрэгсэл болгон үнэлж дүгнэх талаар анхан шатны эмч, орон нутгийн эмч нараас санал авсан.
Урьдчилсан хувилбарыг мөн өвчтөний үүднээс санал авахын тулд эмнэлгийн бус шинжээч рүү илгээсэн.
RCHR (Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны Эрүүл мэндийн хөгжлийн үндэсний төв)
Хувилбар: Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны эмнэлзүйн протоколууд - 2015 он
Пароксизм шөнийн гемоглобинурия [марчиафава-мичели] (D59.5)
Онкогематологи
ерөнхий мэдээлэл
Товч тодорхойлолт
Санал болгож байна
Мэргэжилтнүүдийн зөвлөгөө
RVC "Бүгд Найрамдах Төв" дахь RSE
эрүүл мэндийн хөгжил"
эрүүл мэндийн яам
нийгмийн хөгжил
Бүгд Найрамдах Казахстан Улс
2015 оны 7-р сарын 9-ний өдөр
Протокол No6
Тодорхойлолт:
Пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия (PNH)Энэ нь ховор тохиолддог, олдмол, амь насанд аюултай, архаг судсан доторх цус задрал, ясны чөмөгний дутагдал, тромбозын хүндрэл үүсэх эрсдэл, бөөрний дутагдал, уушигны гипертензи зэргээр тодорхойлогддог системийн цусны өвчин юм. .
Протоколын нэр:Насанд хүрэгчдэд шөнийн пароксизм гемоглобинурия
Протоколын код:
ICD-10 код:
D59.5 - Пароксизмийн шөнийн гемоглобинурия.
Протоколыг боловсруулсан огноо: 2015 он
Протоколд ашигласан товчлолууд:
* - нэг удаагийн импортын нэг хэсэг болгон худалдаж авсан эм;
AA - апластик цус багадалт;
AH - артерийн гипертензи;
АД - цусны даралт;
ALaT - аланин аминотрансфераза;
ACaT - аспартат аминотрансфераза;
ХДХВ - хүний дархлал хомсдолын вирус;
GGTP - гаммаглутамил транспептидаза;
ELISA - ферментийн дархлааны шинжилгээ;
CT - тооцоолсон томографи;
LDH-лактат дегидрогеназа;
MDS - миелодиспластик хам шинж;
MPO - миелопероксидаза;
NE - нафтилэстераза;
CBC - цусны ерөнхий шинжилгээ;
PNH - пароксизм шөнийн гемоглобинурия;
sPNH - дэд клиник пароксизм гемоглобинурия;
BMT - ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах;
хэт авиан доплер хэт авиан шинжилгээ;
USDG - Доплер хэт авиан шинжилгээ;
Хэт авиан - хэт авиан шинжилгээ;
EF - хөөх фракц;
FGDS - фиброгастродуоденоскопи;
RR - амьсгалын хурд;
HR - зүрхний цохилт;
ЭКГ - электрокардиографи;
EchoCG - эхокардиографи;
NMRT - цөмийн соронзон резонансын томограф;
CD - ялгах кластер;
HLA - хүний лейкоцитын эсрэгтөрөгчийн систем;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
Tr - ялтасууд.
Протоколын хэрэглэгчид:эмчилгээний эмч, ерөнхий эмч, онкологич, гематологич.
Нотлох баримтын түвшний масштаб.
|
Ангилал
Эмнэлзүйн ангилал:
PNH-ийн 3 үндсэн хэлбэр байдаг.
1. Сонгодог хэлбэрясны чөмөгний дутагдалтай холбоотой бусад өвчний шинж тэмдэггүй судсан доторх цус задралын эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдгүүдээр тодорхойлогддог (апластик цус багадалт (AA), миелодиспластик хам шинж (MDS), идиопатик миелофиброз).
2. АА-тай өвчтөнд оношлогдсон PNH (AA/PNG), MDS (MDS/PNG)миелофиброзтой маш ховор тохиолддог (идиопатик миелофиброз/PNH),Эдгээр өвчний үед судсанд цус задралын эмнэлзүйн ба/эсвэл лабораторийн шинж тэмдэг илэрч, захын цусанд PNH фенотип бүхий эсийн клон тодорхойлогддог.
3. Субклиник хэлбэрөвчин ( AA/sPNH, MDS/sPNH, идиопатик миелофиброз/sPNH)Цус задралын эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдэггүй өвчтөнүүдэд оношлогддог, гэхдээ PNH фенотиптэй эсийн жижиг клон байгаа тохиолдолд (ихэвчлэн<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
PNH-ийн субклиник хэлбэрийг тусгаарлах нь бие даасан эмнэлзүйн ач холбогдолгүй боловч эмнэлзүйн илрэлийг давамгайлж, зохих эмчилгээ шаарддаг клоны хэмжээ ихсэх, цус задралын явц үүсэх магадлалтай тул ийм өвчтөнд хяналт тавих шаардлагатай байдаг. .
AA ба / эсвэл MDS-ийн PNH-ийн субклиник хэлбэр нь бие даасан эмнэлзүйн ач холбогдолгүй болохыг харгалзан үзэх.
Сонгодог PNG хэлбэр.
Сонгодог PNH-тэй өвчтөнүүд ихэвчлэн цусны сийвэн дэх лактат дегидрогеназа (LDH) ихсэх, ретикулоцитоз, гаптоглобины түвшин буурах зэрэг хүнд хэлбэрийн судсанд цус задралтай байдаг. PNH-ийн энэ хувилбарт ясны чөмөгний бусад эмгэгийн (AA, MDS, миелофиброз) тодорхой морфологийн шинж тэмдэг илэрдэггүй бөгөөд кариотипийн эмгэгүүд нь онцлог шинжгүй байдаг.
Ясны чөмөгний дутагдлын хам шинжийн арын дэвсгэр дээр PNH (AA/PNH, MDS/PNH).
AA/PNH ба MDS/PNH-тэй өвчтөнүүдэд судсанд цус задралын эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдэг оношлогддог. Өвчний хөгжлийн янз бүрийн үе шатанд ясны чөмөгний дутагдал эсвэл судсан доторх цус задралын шинж тэмдэг давамгайлж болох бөгөөд зарим тохиолдолд хоёуланг нь хослуулсан байдаг. Жижиг PNH клон бүхий өвчтөнүүдэд өвчин нь ихэвчлэн хамгийн бага шинж тэмдэгтэй байдаг бөгөөд зөвхөн судсанд цус задралын лабораторийн шинж тэмдэг илэрдэг тул хяналт тавих шаардлагатай байдаг (жилд хоёр удаа). Энэ нь цаг хугацаа өнгөрөх тусам клоныг өргөжүүлэх нь хүнд хэлбэрийн цус задралын хөгжил, тромбозын хүндрэлийн өндөр эрсдэлтэй байдагтай холбоотой юм.
PNH-ийн дэд клиник хэлбэр (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Субклиник PNH-тэй өвчтөнүүдэд цус задралын эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдэг илэрдэггүй. GPIAP дутагдалтай эсийн жижиг популяцийг зөвхөн өндөр мэдрэмжтэй урсгалын цитометр ашиглан илрүүлж болно. PNH-ийн субклиник хэлбэрийг ясны чөмөгний үйл ажиллагааны сулрал, голчлон АА ба MDS-ээр тодорхойлогддог өвчний үед оношлох боломжтой бөгөөд өвчтөнүүдийн 15-17% нь цус задрал, клональ тэлэлтийн шинж тэмдгийг илрүүлэхийн тулд эдгээр өвчтөнүүдийг сайтар хянах нь маш чухал юм. AA / subclinical PNH-тэй байна Цаг хугацаа өнгөрөхөд AA/PNH-ийн цус задралын хэлбэр үүсдэг.
Оношлогоо
Оношилгооны үндсэн ба нэмэлт арга хэмжээний жагсаалт:
Амбулаторийн үндсэн дээр хийгддэг үндсэн (заавал) оношлогооны үзлэгүүд:
· цусны ерөнхий шинжилгээ (т рхэц дэх ретикулоцитийг тоолох);
· урсгалын цитометрийн тусламжтайгаар I, II, III хэлбэрийн PNH эритроцитуудын хувийг тодорхойлох захын цусны иммунофенотип;
· биохимийн цусны шинжилгээ (нийт билирубин, шууд билирубин, LDH);
· Кумбсын сорил;
· миелограмм.
Амбулаторийн үндсэн дээр нэмэлт оношлогооны шинжилгээ хийдэг.
· фолийн хүчил ба В12 витамины концентрацийг тодорхойлох;
· коагулограмм;
ясны чөмөгний стандарт цитогенетик шинжилгээ;
· Шээсний ерөнхий шинжилгээ
· Вируст гепатитын маркеруудын ELISA;
· ХДХВ-ийн маркерын ELISA;
· Герпес бүлгийн вирусын маркеруудын ELISA;
· HLA - бичих;
· ЭКГ;
· Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ (элэг, дэлүү, нойр булчирхай, цөсний хүүдий, тунгалгийн булчирхай, бөөр, эмэгтэйчүүдэд - аарцаг;
Төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэх үед хийх ёстой хамгийн бага үзлэгийн жагсаалт:
· цусны ерөнхий шинжилгээ (т рхэц дэх лейкеми, ялтас, ретикулоцитийг тоолох);
· миелограмм;
· Цусны төрөл ба Rh хүчин зүйл
· биохимийн цусны шинжилгээ (нийт уураг, альбумин, нийт билирубин, шууд билирубин, креатинин, мочевин, ALaT, ASaT, GGTP, глюкоз, LDH, С-реактив уураг, шүлтлэг фосфатаз);
· Кумбсын сорил;
· Хэвлийн эрхтнүүд, дэлүүгийн хэт авиан шинжилгээ;
· Аарцгийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ - эмэгтэйчүүдэд.
Эмнэлгийн түвшинд хийгддэг үндсэн (заавал) оношлогооны үзлэгүүд:
Цусны ерөнхий шинжилгээ (т рхэц дэх лейкеми, ялтас, ретикулоцитийг тоолох);
- урсгалын цитометр ашиглан I, II, III хэлбэрийн PNH эритроцитуудын хувийг тодорхойлох захын цусны иммунофенотип хийх;
- биохимийн цусны шинжилгээ (нийт билирубин, шууд билирубин, LDH);
- Кумбсын тест
- миелограмм.
- ясны чөмөгний цитогенетикийн стандарт шинжилгээ;
- вируст гепатитын маркеруудын ELISA;
- ХДХВ-ийн маркерын ELISA;
- герпес бүлгийн вирусын маркеруудын ELISA;
· Цээжний эрхтнүүдийн рентген зураг.
Эмнэлгийн түвшинд хийгдсэн нэмэлт оношлогооны үзлэгүүд:
· гаптоглобины түвшинг тодорхойлох.
· цусны төрөл ба Rh хүчин зүйл;
· биохимийн цусны шинжилгээ (нийт уураг, альбумин, нийт билирубин, шууд билирубин, креатинин, мочевин, ALaT, ACaT, глюкоз, LDH, GGTP, С-реактив уураг, шүлтлэг фосфатаза);
· төмрийн солилцоо (сийвэнгийн төмрийн хэмжээ, сийвэн дэх төмрийг холбох нийт чадвар, ферритины түвшинг тодорхойлох);
· Фолийн хүчил ба В12 витамины концентрацийг тодорхойлох;
· коагулограмм;
· HLA - бичих;
· шээсний ерөнхий шинжилгээ;
· шээс дэх гемосидериний түвшинг тодорхойлох;
· Реберг-Тареевын сорил (бөөрөнцөрийн шүүлтүүрийн хурдыг тодорхойлох);
· ЭКГ;
· Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ (элэг, дэлүү, нойр булчирхай, цөсний хүүдий, тунгалгийн булчирхай, бөөр, эмэгтэйчүүдэд - аарцаг;
цээжний эрхтнүүдийн рентген зураг;
· Артери ба венийн доплер хэт авиан шинжилгээ;
· эхокардиографи;
· FGDS (улаан хоолойн венийн өргөсөлт);
цусны даралтыг өдөр бүр хянах;
· ЭКГ-ын 24 цагийн хяналт.
Эмнэлгийн яаралтай тусламжийн үе шатанд оношлогооны арга хэмжээ:
· гомдол, өвчний түүхийг цуглуулах;
· биеийн үзлэг.
Оношлогооны шалгуурууд:
Гомдол, анамнез:
- сул тал;
- хурдан ядаргаа;
- цус алдалт ихсэх.
Анамнез:
та анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй:
- урт хугацааны сул тал;
- хурдан ядрах;
- байнга тохиолддог халдварт өвчин;
- бүсэлхийн бүсэд цочмог өвдөлтийн дайралт;
- шээсний харанхуйлах, ихэвчлэн шөнө, өглөө;
- Budd-Chiari хам шинж (элэгний венийн тромбоз);
- янз бүрийн нутагшуулалтын тромбоз;
- цус алдалт ихсэх;
- арьс, салст бүрхэвч дээр цусархаг тууралт гарах;
- АА эсвэл MDS-ийн диспансерийн бүртгэл.
Биеийн үзлэг[
8
]:
- арьсны цайвар, шаргал өнгөтэй хослол;
- цусархаг тууралт - петехиа, янз бүрийн нутагшуулалтын экхимоз;
- амьсгал давчдах;
- тахикарди;
- томорсон элэг;
- томорсон дэлүү.
Лабораторийн судалгаа:
Хэрэв PNH-ийг сэжиглэж байгаа бол урсгалын цитометр нь үнэн зөв оношлох боломжийг олгодог. Урсгалын цитометр нь хамгийн мэдрэмтгий бөгөөд мэдээлэл сайтай арга юм.
· Цусны ерөнхий шинжилгээ:Ретикулоцитын тоо ихэвчлэн нэмэгддэг бөгөөд захын цусны т рхэц нь хэвийн хэмжээнээс ялгаатай биш, морфологийн улаан эсийг харуулдаг. Цус задралын улмаас нормобластууд ихэвчлэн цусанд байдаг ба полихроматофили илэрдэг. Шээсэн дэх төмрийг их хэмжээгээр алдсаны үр дүнд PNH-тэй өвчтөнүүд төмрийн дутагдалд өртөх магадлал өндөр байдаг бөгөөд дараа нь цусны улаан эсүүд нь IDA-ийн шинж чанарыг олж авдаг - лейкоцит ба ялтасуудын тоо буурах хандлагатай байдаг ихэвчлэн буурдаг. Янз бүрийн зэрэглэлийн панцитопени ажиглагдаж болно. Гэсэн хэдий ч апластик цус багадалтаас ялгаатай нь ретикулоцитоз нь ихэвчлэн цитопенитэй хамт тохиолддог.
· Цусны хими:Цусны сийвэн дэх билирубин, чөлөөт гемоглобин, метгемоглобины хэмжээ нэмэгддэг. Судасны доторх цус задралын шинж тэмдэг илэрдэг, өөрөөр хэлбэл гаптоглобины хэмжээ буурах эсвэл байхгүй, LDH ихсэх, шээс дэх чөлөөт гемоглобин, төмрийн түвшин нэмэгддэг. Судасны доторх цус задралын үед haptoglobin бага түвшин байнга ажиглагддаг боловч судас гадуурх цус задрал, ялангуяа архаг цус задралын үед ч тохиолддог. Хаптоглобин нь цочмог фазын урвалж байдаг тул түүний огцом бууралт эсвэл байхгүй байх нь хамгийн мэдээлэл сайтай байдаг.
· Шээсэнд:Гематури, протеинурия илэрч болно. Оношилгооны ач холбогдлын байнгын шинж тэмдэг нь гемосидеринури, шээсний цусан дахь детритийг илрүүлэх явдал юм.
· Морфологийн судалгаа:Эритроид гиперплази нь ясны чөмөгт илэрдэг. Ясны чөмөгний гипоплази, сидероцит ба сидеробластын агууламж буурсан нь ихэвчлэн илэрдэг.
· Иммунофенотип: PNH фенотипийн эрт бөгөөд найдвартай шинж тэмдэг нь GPI-тэй холбоотой уургийн илэрхийлэл юм: CD14 ба CD48-ийн илэрхийлэл нь моноцит дээр, CD16 ба CD66b - гранулоцит дээр, CD48 ба CD52 - лимфоцит дээр, CD55 ба CD59 - эритроцит дээр, CD55, CD58.
Багажны судалгаа:
· Хэвлийн эрхтнүүдийн хэт авиан шинжилгээ:элэг, дэлүүний хэмжээ ихсэх.
· Артери ба венийн доплер хэт авиан шинжилгээ:артери ба венийн тромбоз байгаа эсэх
· ЭКГ:Зүрхний булчинд импульсийн дамжуулалт алдагдсан.
· EchoCG:зүрхний дутагдлын шинж тэмдэг (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· Бүх биеийн CT/NMRI:тромбоз илрүүлэх (тархи, портал гэх мэт)
· Цээжний сегментийн CT шинжилгээ:уушигны эдэд нэвчдэст өөрчлөлтүүд, уушигны гипертензийн шинж тэмдэг.
· FGDS: улаан хоолойн венийн судаснууд.
· Спирографи: Уушигны үйл ажиллагааны шинжилгээ.
Мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх заалтууд:
· рентген судасны оношлогоо, эмчилгээний эмч - захын гарцаас (PICC) төвийн венийн катетер суурилуулах;
· элэгний эмч - вируст гепатитыг оношлох, эмчлэх;
· эмэгтэйчүүдийн эмч - жирэмслэлт, метрорраги, сарын тэмдэг, жирэмслэлтээс хамгаалах хавсарсан эмийг томилохдоо зөвлөгөө өгөх;
· дерматовенерологич - арьсны хам шинж №.
· халдварт өвчний мэргэжилтэн - вирусын халдварыг сэжиглэх;
· зүрх судасны эмч - хяналтгүй цусны даралт ихсэх, зүрхний архаг дутагдал, зүрхний хэмнэл, дамжуулалтын эмгэг;
· мэдрэлийн эмч тархины судасны цочмог осол, менингит, энцефалит, нейролейкеми;
· мэдрэлийн мэс засалч - тархины судасны цочмог гэмтэл, мултрах синдром;
· нефрологич (эфферентологич) - бөөрний дутагдал;
· онкологич - хатуу хавдрыг сэжиглэх;
otorhinolaryngologist - хамрын синусын болон дунд чихний үрэвсэлт өвчнийг оношлох, эмчлэх;
· нүдний эмч - харааны бэрхшээл, нүд, хавсралтын үрэвсэлт өвчин;
· proctologist - шулуун гэдсээр ан цав, парапроктит;
· сэтгэцийн эмч - сэтгэцийн эмгэг;
· сэтгэл судлаач - сэтгэлийн хямрал, хоолны дуршилгүй болох гэх мэт;
· сэхээн амьдруулах эмч - хүнд хэлбэрийн сепсис, септик шок, уушигны цочмог гэмтлийн хамшинжийг ялгах хамшинж ба төгсгөлийн нөхцлөөр эмчлэх, төвийн венийн катетер суурилуулах.
· ревматологич - Sweet's syndrome;
· цээжний мэс засалч - эксудатив гялтангийн үрэвсэл, пневмоторакс, уушигны зигомикоз;
· трансфузиологич - шууд бус антиглобулины шинжилгээ эерэг гарсан, үр дүнгүй цус сэлбэх, цочмог их хэмжээний цус алдах тохиолдолд цус сэлбэх хэрэгслийг сонгох;
· urologist - шээсний тогтолцооны халдварт ба үрэвсэлт өвчин;
· phthisiatrician - сүрьеэгийн сэжиг;
· мэс засалч - мэс заслын хүндрэл (халдварт, цусархаг);
· maxillofacial мэс засалч - шүдний шүдний тогтолцооны халдварт ба үрэвсэлт өвчин.
Ялгаварлан оношлох
Ялгаварлан оношлох.
Ялгаатай оношийг бусад төрлийн цус задралын цус багадалт, PNH-ийн цитопенийн хувилбараар - апластик цус багадалтаар хийдэг.
В-12 дутагдлын цус багадалт.Ихэнхдээ панцитопени ба цус задралын үед тохиолддог PNH, цус задралын синдромтой В12-дутлын цус багадалтаар ялгах оношлогоо шаардлагатай байдаг. Эдгээр өвчний аль алинд нь цус задрал нэлээд тод илэрдэг. Эдгээр өвчний ялгааг хүснэгтэд үзүүлэв.
Хүснэгт. В12 дутлын цус багадалт ба PNH-ийн ялгах оношлогооны ялгаа.
| Шинж тэмдэг | Гемолитик хам шинж бүхий В12 дутагдлын цус багадалт | Панцитопени бүхий PNH |
| Нозологийн мөн чанар | В-12 витамины дутагдлаас болж цусны улаан эс, гемоглобин үүсэхээс үүдэлтэй цус багадалт. | Олдмол цус задралын цус багадалтын хувилбар - судсан доторх цус задрал, PNH |
| Хар шээс | - | + |
| Шээсэнд гемосидерин ба гемоглобины харагдах байдал | - | + |
| Цусан дахь чөлөөт гемобины агууламж нэмэгддэг | - | + |
| Цусны өнгөний индекс | ихсэх (гиперхром цус багадалт) | Багассан (гипохром цус багадалт) |
| Цусан дахь төмрийн агууламж | Хэвийн буюу бага зэрэг нэмэгдсэн | Багасгасан |
| Мегалобластик гематопоэзийн төрөл (миелограммын дагуу) | Онцлог шинж чанартай | Ердийн биш |
| Захын цусан дахь хэт сегментчилсэн нейтрофилууд | Онцлог шинж чанартай | Ердийн биш |
Апластик цус багадалт.Апластик цус багадалт нь цус задралын синдром үүсэх үед AA-ийг PNH-ээс ялгах шаардлагатай. Пароксизмийн шөнийн гемоглобинурия нь цус багадалт, лейкопени, тромбоцитопени үүсэх хандлагатай байдаг. Тиймээс хоёр өвчний шинж тэмдэг маш төстэй байх үед оношлогооны нөхцөл байдал нэлээд төвөгтэй байж болно. Пароксизмийн шөнийн гемоглобинуриягийн гол шинж тэмдэг нь гемосидеринурия ба гемоглобинурия, түүнчлэн цусны сийвэн дэх чөлөөт гемоглобины өндөр түвшин гэдгийг энд онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Апластик цус багадалтын үед эдгээр шинж тэмдэг илэрдэггүй. Эдгээр хоёр өвчний ялгах оношийг хүснэгтэд үзүүлэв.
Хүснэгт. Цус задралтай АА ба PNH-ийн ялгах оношлогооны ялгаа.
| Шинж тэмдэг | Цус задралтай АА | PNG |
| Хүчтэй харанхуй (хар) шээс ялгарах, ихэвчлэн шөнийн цагаар | - | + |
| Хэвлийн болон бүсэлхийн бүсэд өвддөг | - | + |
| Мөчир, бөөр болон бусад нутагшуулалтын захын судасны тромбоз | - | + |
| Томорсон дэлүү | - | + |
| Ретикулоцитоз | - | + |
| Цусан дахь чөлөөт гемоглобины өндөр түвшин | - | + |
| Ясны чөмөгний аплази | Онцлог шинж чанартай | Энэ нь ховор тохиолддог, ихэвчлэн улаан гематопоэтик удамшлын гиперплази байдаг |
| Трефиний биопсийн сорьц дахь гематопоэтик эдийн гиперплази | - | + |
| Гемосидеринури ба гемоглобинурия | - | + |
Аутоиммун цус задралын цус багадалт. Өвчтөнд гемоглобинурия ба гемосидеринури байгаа тул PNH-ийг ялгах шаардлагатай. аутоиммун цус задралын цус багадалттай. Дифференциал оношлогооны үндсэн ялгаа:
· аутоиммун цус задралын цус багадалттай тохиолдолд сахароз ба гема шинжилгээ нь сөрөг, Марчиафава-Мишели өвчний үед эерэг;
· Халуун гемолизин бүхий аутоиммун цус задралын цус багадалтын үед өвчтөний ийлдэс нь донорын цусны улаан эсийн цус задралыг үүсгэдэг.
Эмчилгээ
Эмчилгээний зорилго:
Ремиссияд хүрэх, хадгалах (15-р зүйл - Эмчилгээний үр дүнтэй байдлын үзүүлэлтүүдийг үзнэ үү).
Эмчилгээний тактик:
Эмийн бус эмчилгээ:
II горим:ерөнхий аюулгүй байдал.
Хоолны дэглэм:Нейтропени өвчтэй хүмүүст тодорхой хоолны дэглэм барихыг зөвлөдөггүй. нотлох баримтын түвшин B).
Эмийн эмчилгээ.
Өвчний хэлбэр, цус задралын хүнд байдлаас хамааран PNH-тэй өвчтөнүүдийн эмчилгээний ерөнхий алгоритмыг зурагт үзүүлэв.
PNH-тэй өвчтөнүүдийн эмчилгээний алгоритм.
Эклизумаб эмчилгээ.
Экулизумаб нь комплементийн С5 бүрэлдэхүүнтэй холбогддог моноклональ эсрэгбие юм. Энэ нь C5-ийг C5a ба C5b болгон задлахаас сэргийлж, улмаар үрэвслийн эсрэг цитокин (C5a-ээр) болон MAC (C5b-ээр) үүсэхийг саатуулдаг.
Одоогоор нэг олон төвтэй, санамсаргүй, давхар сохор, плацебо хяналттай туршилт болох TRIUMPH нь 6 сарын хугацаанд эмчилгээ хийлгэсэн PNH-тэй 87 цус сэлбэлтээс хамааралтай өвчтөнд экулизумабын гемоглобины түвшинг тогтворжуулах, цус сэлбэх хамаарлыг бууруулах үр нөлөөг үнэлэв.
Судалгаанд 18-аас дээш насны, сүүлийн нэг жилийн хугацаанд дор хаяж 4 удаа эритроцит агуулсан бодис сэлбэсэн, эритроцитийн III төрлийн PNH клон 10%-иас багагүй, тромбоцитын хэмжээ 100 мянга/мкл-ээс багагүй, ба LDH-ийн өсөлт ³1.5 хэвийн. Бүх өвчтөнүүд эмчилгээг эхлэхээс өмнө менингококкийн эсрэг вакцин хийлгэсэн.
Судалгааны гол үр дүн нь экулизумаб хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 49% -д гемоглобины түвшин тогтворжсон явдал байв.<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Энэхүү судалгааны үр дүн нь цус задрал бүхий цус сэлбэлтээс хамааралтай PNH-ийн экулизумабыг FDA-аас батлах үндэслэл болсон.
R. Hillman нар хийсэн судалгаа. ба дараагийн хэтийн судалгаанууд нь PNH-тэй бүх өвчтөнд үр дүнгээ экстраполяцид хүндрэл учруулдаг тодорхой хязгаарлалттай байдаг бөгөөд үүнийг FDA-ийн тайлан болон Артуро Ж Марти-Карвахалын Кокрейны тоймд дэлгэрэнгүй тайлбарласан болно.
· Үр нөлөөг зөвхөн 18-аас дээш насны өвчтөнд судалсан;
· Өндөр настай өвчтөнүүдийн талаарх мэдээлэл бас хязгаарлагдмал (судалгаанд зөвхөн 15 өвчтөн 65-аас дээш настай байсан);
· Судалгаанд зөвхөн цус сэлбэлтээс хамааралтай цус задрал бүхий өвчтөнүүдийг хамруулсан;
· Тромбозын тохиолдол бүхий цөөн тооны өвчтөнүүд, антикоагулянтаас урьдчилан сэргийлэх эмчилгээг өндөр давтамжтайгаар хэрэглэх нь тромбозын хүндрэлийн эрсдэлд экулизумабын нөлөөг үнэлэх боломжийг олгодоггүй бөгөөд экулизумаб хүлээн авсан өвчтөнүүдэд антикоагулянт хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Антикоагулянтаас урьдчилан сэргийлэх, экулизумаб эмчилгээ хийх үед тромбоз үүсэх давтамж харьцангуй буурсан нь 81%;
· Ашигласан амьдралын чанарын асуумжийг PNH-тэй өвчтөнүүдэд баталгаажуулаагүй бөгөөд амьдралын чанар сайжирч байгаа нь зөвхөн гемоглобины түвшин нэмэгдсэнтэй холбоотой байж болно;
· Ажиглалтын богино хугацаа;
· Судалгааг эм үйлдвэрлэгч ивээн тэтгэсэн;
· Плацеботой харьцуулахад экулизумаб нь нийт амьд үлдэх, AML болон MDS-д шилжих эрсдэлд үзүүлэх нөлөөллийн талаар мэдээлэл алга байна. Түүхэн хяналттай (1997 оноос 2004 он хүртэл) зөвхөн нэг судалгаагаар нийт амьд үлдэх өсөлтийг харуулсан. 2013 онд PNH болон цус задралтай 195 өвчтөний гурван ирээдүйн судалгааны мэдээлэл нийтлэгдсэн бөгөөд 36 сартайдаа 97.6% эсэн мэнд үлдсэн боловч плацебо бүлэгтэй харьцуулалт хийгдээгүй байна.
· Жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд экулизумаб хэрэглэх тухай мэдээлэл хязгаарлагдмал. Жирэмслэлт нь PNH-ийн амь насанд аюултай хүнд хэлбэрийн хүндрэлийн тохиолдлыг нэмэгдүүлдэг. Экулизумаб нь цус-ихсийн саад, хөхний сүүгээр дамжих магадлал өндөр байдаг. Өвчин ховор тохиолддог тул жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд экулизумабын үр нөлөөг хянах хяналттай судалгаа одоогоор байхгүй байна. Жирэмсний 4 ба 5 долоо хоногтой жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд экулизумабыг томилж, дараа нь хүндрэлгүй жирэмслэлт, эрүүл хүүхэд төрөх хоёр тохиолдлыг тайлбарлав.
· 30 сар орчим үргэлжилсэн урт хугацааны эмчилгээ хийлгэсэн ч өвчтөнүүдийн 18 орчим хувь нь цус сэлбэхээс хамааралтай хэвээр байна. Энэ үзэгдлийн боломжит тайлбар нь экулизумабаар дарангуйлагддаггүй судсан доторх цус задралын процесст комплементийн С3 фрагментийн оролцоо юм.
Экулизумабыг 18-аас дээш насны сонгодог PNH-тэй дараах ангиллын өвчтөнүүдэд эмчилгээний хөтөлбөрт оруулахыг зөвлөж байна.
Архаг цус задралын улмаас цус сэлбэх хамаарал ( нотлох баримтын түвшин А);
тромбозын хүндрэл байгаа эсэх ( нотлох баримтын түвшинД);
PNH бүхий өвчтөнүүдийн жирэмслэлт ( нотлох баримтын түвшинД).
Экулизумабын эмчилгээний заалтыг тодорхойлохдоо LDH-ийн түвшинг дангаар нь тооцож болохгүй.
Экулизумабыг хэрэглэх арга ба тун
Мансууруулах бодисыг судсаар, дуслаар, 25-45 минутын турш насанд хүрэгчдэд хэрэглэнэ.
Эмчилгээний курс нь эхний 4 долоо хоног, дараа нь арчилгааны мөчлөг орно. Эхний мөчлөг нь 4 долоо хоногийн турш долоо хоногт нэг удаа 600 мг эм юм. Засвар үйлчилгээ - 5 дахь долоо хоногт 900 мг, дараа нь (14±2) хоног тутамд 900 мг эм.
"Амжилт" цус задрал.
Стандарт экулизумабын эмчилгээний дэглэм нь комплемент-зуучлалын гемолизийг бүрэн, тогтвортой блоклоход хангалттай. Зарим өвчтөнд, улмаас
эмийн бодисын солилцооны өвөрмөц байдал эсвэл халдварын үед цус задралын "амжилт" үүсч болно. Энэ тохиолдолд цус задралын шинж тэмдэг 2-3 хоногийн дотор гарч ирдэг
экулизумабыг дараагийн удаа хэрэглэхээс өмнө. Өвчтөнд гемоглобинурия үүсч, анхны шинж тэмдгүүд (амьсгал давчдах, сулрах, гөлгөр булчингийн спазм гэх мэт) эргэж ирэх, цус сэлбэх хэрэгцээ, LDH, ретикулоцитын түвшин нэмэгдэж, гаптоглобины түвшин буурч болно. Цусны задралын эмчилгээ нь экулизумабыг хэрэглэх хоорондын зайг 12 хоног хүртэл багасгах эсвэл 1-2 удаа тунг 1200 мг хүртэл нэмэгдүүлэх явдал юм.
Менинкококкийн халдвараас урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх.
Экулизумабыг эмчлэх явцад халдварын шинж тэмдгүүдийн илрэлийг хянаж, бактерийн халдварын эсрэг антибиотикийг цаг алдалгүй зааж өгөх шаардлагатай. Хэрэв менингококкийн халдвар оношлогдвол эмийн дараагийн эмчилгээг цуцална.
Экулизумаб эмийн үйл ажиллагааны механизм нь менингококкийн халдвар авах эрсдэл нэмэгдэж байгааг харуулж байна. Neisseria meningitidis) ашиглалтын дэвсгэр дээр (нотлох баримтын түвшин В).
Бүх өвчтөн эмийг эхлэхээс 2 долоо хоногийн өмнө менингококкийн эсрэг вакцин хийлгэж, 2.5-3 жилийн хугацаанд дахин вакцин хийлгэсэн байх ёстой. Тетравалент коньюгат вакцин нь A, C, Y, W135 серотипүүдийн эсрэг байдаг. Хэрэв вакцин хийлгээгүй өвчтөнд экулизумабыг яаралтай эмчлэх шаардлагатай бол менингококкийн халдварын эсрэг вакцин хийлгэснээс хойш 2 долоо хоногийн турш антибиотикийн зохих урьдчилан сэргийлэлтийн үндсэн дээр эмчилгээг эхлүүлж болно.
Шинж тэмдгийн эмчилгээ.
Экулизумабыг эмчлэхдээ фолийн хүчил (өдөрт 5 мг), витамин В12 (дутагдалтай бол), төмрийн бэлдмэл (дутагдлын үед), тромбозын хүндрэлийн үед антикоагулянт (варфарин, бага молекул жинтэй гепарин), цус сэлбэх зэрэг шинж тэмдгүүдийн эмчилгээнд хамрагдана. эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдээс хамаарч бүтээгдэхүүн, цус задралын хямрал үүсэх үед чийгшүүлэх. Цус задрал ихсэх магадлалтай тул төмрийн бэлдмэлийг болгоомжтой зааж өгөх хэрэгтэй.
Антикоагулянт эмчилгээ.
Тромбозын дараа антикоагулянт (кумарины дериватив эсвэл гепарин) бүхий урт хугацааны (насан туршийн) эмчилгээг зөвлөж болно. Budd-Chiari хам шинжийн эмчилгээ нь өвчтөнийг орон нутгийн болон системийн тромболизийн чиглэлээр мэргэшсэн мэс заслын тасагт байлгахыг шаарддаг. Ясны чөмөгний аплазитай өвчтөнүүдийг эс тооцвол гранулоцитын ≥ 50% -д PNH клон илэрсэн, тромбозын хүндрэлийн нэмэлт эрсдэл байгаа тохиолдолд тромбозоос анхдагч урьдчилан сэргийлэх антикоагулянт эмчилгээг зааж өгч болно.
Цус сэлбэхийг дэмжих.
Цусны бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг сэлбэх заалтууд:
Эритроцитын суспенз/масс.
· эритроцитын суспенз/масстай холбоотойгоор цусны төрөл, Rh хүчин зүйлээр сонгох шаардлагатай;
· олон удаа цус сэлбэх түүхтэй өвчтөнд дараах эсрэгтөрөгчийг сонгох нь зүйтэй: Келл, Даффи, Кидд, MNSs;
· эритроцитын суспенз/масс сэлбэхээс өмнө стандарт ийлдэстэй нийцэх тест хийх шаардлагатай;
· Цусны улаан эсийн суспенз/масс сэлбэх хэрэгцээг харгалзан үзэх босго утга: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· эритроцитын суспенз/массын хамгийн их эзэлхүүний тооцоог дараах томъёогоор тодорхойлно: Hb (г/дл) x4 х хүлээн авагчийн жин (кг).
Плателетийн баяжмал.
· Тромбоцитийн баяжмалыг цусны бүлэг, Rh хүчин зүйлийн дагуу сонгох ёстой;
· Цус алдалтаас сэргийлэх зорилгоор тромбоцитын баяжмалыг цус сэлбэх, Tr түвшинд гүйцэтгэнэ<10 тыс кл/мкл;
· Халууралттай, салст бүрхэвч цус алддаг өвчтөнүүдэд тромбоцитын баяжмалыг Tr түвшинд сэлбэхийг зөвлөж байна.<20 тыс кл/мкл;
· Өвчтөнд инвазив интервенц хийхээр төлөвлөж байхдаа тромбоцитын баяжмалыг Tr түвшинд сэлбэхийг зөвлөж байна.<50 тыс кл/мкл;
· Насанд хүрэгчдэд зориулсан тромбоцитуудын эмчилгээний тун: 200-300 мл-ийн эзэлхүүнтэй 3 х 10 11 эс/л.
Цус сэлбэлтийн үр нөлөөг үнэлэх:
цус алдалтыг зогсоох;
Дараагийн өдөр нь тромбоцитын түвшинг тодорхойлох - байнгын Tr түвшин<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· хэрэв тромбоцитопени үүсэх бүх шалтгааныг хассан бол лейкоцитын эсрэг эсрэгбие байгаа эсэхийг шалгах шаардлагатай;
· Хэрэв эсрэгбие илэрсэн бол ялтасын цус сэлбэхийг HLA-тай нийцтэй донороос хийх шаардлагатай.
Шинэ хөлдөөсөн плазм.
FFP нь комплемент агуулдаг тул цус сэлбэх нь PNH-тэй өвчтөнд цус задралын хөгжлийг өдөөж болно. PNH-д FFP сэлбэхээс зайлсхийхийг зөвлөж байна.
Эмийн эмчилгээ нь амбулаторийн үндсэн дээр:
- суллах хэлбэрийг харуулсан зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалт (хэрэглэх 100% магадлалтай):
Хавдрын эсрэг ба дархлаа дарангуйлах эмүүд
. экулизумаб*300 мг, дусаах уусмал бэлтгэх баяжмал, 10 мг/мл.
· filgrastim, тарилгын уусмал 0.3 мг/мл, 1 мл;
· Ондансетрон, тарилгын уусмал 8 мг/4мл.
Бактерийн эсрэг бодисууд
Азитромицин, шахмал/капсул, 500 мг;
· амоксициллин/клавулан хүчил, хальсан бүрхүүлтэй шахмал, 1000 мг;
· моксифлоксацин, шахмал, 400 мг;
Офлоксацин, шахмал, 400 мг;
· Ципрофлоксацин шахмал, 500 мг;
· метронидазол, шахмал, 250 мг, шүдний гель 20 гр;
· эритромицин, шахмал 250 мг.
· анидулафунгин, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг, 100 мг / хуруу шилэнд;
· clotrimazole, гадны хэрэглээний уусмал 1% 15мл;
Флуконазол, капсул / шахмал 150 мг.
· acyclovir, шахмал, 400 мг, гуурсан дахь гель 100,000 нэгж 50 гр;
Famciclovir, шахмал, 500 мг.
Ус, электролит, хүчил-суурь тэнцвэрийн алдагдлыг засахад ашигладаг уусмалууд
· декстроз, дусаах уусмал 5% 250мл;
· натрийн хлорид, дусаах уусмал 0.9% 500мл.
· гепарин, тарилгын уусмал 5000 IU/ml, 5 мл; (катетерийг угаах)
· Ривароксабан, шахмал;
транексамины хүчил, капсул / шахмал 250 мг;
· амброксол, амаар хэрэглэх, амьсгалах уусмал, 15 мг/2 мл, 100 мл;
· атенолол, шахмал 25 мг;
· дротаверин, шахмал 40 мг;
Левофлоксацин, шахмал, 500 мг;
Лисиноприл, 5 мг шахмал;
· метилпреднизолон, шахмал, 16 мг;
· омепразол, капсул 20 мг;
Преднизолон, шахмал, 5 мг;
· диоктаэдр смектит, амаар хэрэглэх суспенз бэлтгэх нунтаг 3.0 г;
· Торасемид, шахмал 10 мг;
· фентанил, эмчилгээний трансдермал систем 75 мкг / цаг; (хорт хавдартай өвчтөнүүдийн архаг өвдөлтийг эмчлэх)
Эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх эмчилгээ:
- суллах хэлбэрийг харуулсан зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалт (хэрэглэх 100% магадлалтай):
· экулизумаб*300 мг, дусаах уусмал бэлтгэх баяжмал, 10 мг/мл.
- суллах хэлбэрийг харуулсан нэмэлт эмийн жагсаалт (хэрэглэх магадлал 100% -иас бага):
Хорт хавдрын эсрэг эмийн хорт нөлөөг сулруулдаг эмүүд
. filgrastim, тарилгын уусмал 0.3 мг/мл, 1 мл;
. Ондансетрон, тарилгын уусмал 8 мг/4мл.
Бактерийн эсрэг бодисууд
· Азитромицин, шахмал/капсул, 500 мг, судсаар тарих уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг, 500 мг;
· амикацин, тарилгын нунтаг, 500 мг/2 мл эсвэл тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг, 0.5 гр;
· амоксициллин/клавуланийн хүчил, хальсан бүрхүүлтэй шахмал, 1000 мг, судсаар болон булчинд тарих уусмал бэлтгэх нунтаг 1000 мг+500 мг;
· Ванкомицин, дусаах уусмал бэлтгэх нунтаг/лиофилизат 1000 мг;
· гентамицин, тарилгын уусмал 80 мг/2 мл 2 мл;
· имипинем, дусаах уусмал бэлтгэх циластатин нунтаг, 500 мг/500 мг;
· натрийн колистиметат*, дусаах уусмал бэлтгэх лиофилизат, 1 сая нэгж/шил;
· метронидазол шахмал, 250 мг, дусаах уусмал 0.5% 100 мл, шүдний гель 20 гр;
Левофлоксацин, дусаах уусмал 500 мг/100 мл, шахмал 500 мг;
linezolid, дусаах уусмал 2 мг/мл;
· меропенем, лиофилизат/ тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг 1.0 г;
· моксифлоксацин, шахмал 400 мг, дусаах уусмал 400 мг/250 мл
· офлоксацин, шахмал 400 мг, дусаах уусмал 200 мг/100 мл;
· пиперациллин, тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг тазобактам 4.5 г;
тигециклин*, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг 50 мг/шил;
Тикарциллин/клавулан хүчил, дусаах уусмал бэлтгэх лиофилжсэн нунтаг 3000 мг/200 мг;
cefepime, тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, тарилгын уусмал бэлтгэх сульбактам нунтаг 2 г;
· Ципрофлоксацин, дусаах уусмал 200 мг/100 мл, 100 мл, 500 мг шахмал;
· эритромицин, шахмал 250 мг;
Эртапенем лиофилизат, судсаар болон булчинд тарих уусмал бэлтгэхэд 1 гр.
Мөөгөнцрийн эсрэг эмүүд
· амфотерицин В*, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг, 50 мг/шил;
· анидулофунгин, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг, 100 мг/шил;
вориконазол, дусаах уусмал бэлтгэх нунтаг 200 мг / шил;
вориконазол, шахмал, 50 мг;
· итраконазол, аман уусмал 10 мг/мл 150.0;
· каспофунгин, дусаах уусмал бэлтгэх лиофилизат 50 мг;
· клотримазол, тос 1% 30г, гадны хэрэглээний уусмал 1% 15мл;
· микафунгин, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсул/шахмал 150 мг, дусаах уусмал 200 мг/100 мл, 100 мл.
Вирусын эсрэг эмүүд
· ацикловир, гадны хэрэглээний тос, 5% - 5.0, шахмал - 400 мг, дусаах уусмал бэлтгэх нунтаг, 250 мг;
· valacyclovir, шахмал, 500 мг;
· valganciclovir, шахмал, 450 мг;
· Ганцикловир*, дусаах уусмал бэлтгэх лиофилизат 500 мг;
Famciclovir, шахмал, 500 мг No 14.
Пневмоцистозын үед хэрэглэдэг эмүүд
· сульфаметоксазол/триметоприм, дусаах уусмал бэлтгэх баяжмал (80мг+16мг)/мл, 5 мл;
· сульфаметоксазол/триметоприм, шахмал 480 мг.
Дархлаа дарангуйлах нэмэлт эмүүд:
· дексаметазон, тарилгын уусмал 4 мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, шахмал 16 мг, тарилгын уусмал 250 мг;
· преднизолон, тарилгын уусмал 30 мг/мл 1 мл, шахмал 5 мг.
Ус, электролит ба хүчил-суурь тэнцвэр, парентерал хоол тэжээлийн эмгэгийг засахад ашигладаг уусмалууд
· альбумин, дусаах уусмал 10%, 100 мл;
· альбумин, дусаах уусмал 20% 100 мл;
· тарилгын ус, тарилгын уусмал 5 мл;
· декстроз, дусаах уусмал 5% - 250 м, 5% - 500 мл; 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
· калийн хлорид, судсаар тарих уусмал 40 мг/мл, 10 мл;
· кальцийн глюконат, тарилгын уусмал 10%, 5 мл;
· кальцийн хлорид, тарилгын уусмал 10% 5мл;
· магнийн сульфат, тарилгын уусмал 25% 5 мл;
· маннитол, тарилгын уусмал 15% -200.0;
· натрийн хлорид, дусаах уусмал 0.9% 500мл;
· натрийн хлорид, дусаах уусмал 0.9% 250мл;
· 200 мл, 400 мл-ийн саванд дусаах натрийн хлорид, калийн хлорид, натрийн ацетат уусмал;
· натрийн хлорид, калийн хлорид, дусаах натрийн ацетат уусмал 200мл, 400мл;
· натрийн хлорид, калийн хлорид, дусаах натрийн бикарбонатын уусмал 400 мл;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизин гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натрийн ацетат трихидрат, натрийн глицерофосфат пентихидрат, калийн хлорид, магнийн хлорид гексагидрат, глюкоз, кальцийн хлоридын дигидрат, чидун, шар буурцгийн тосны эмульсийн хольц нь гурван савтай:
· гидроксиэтил цардуул (пентас цардуул), дусаах уусмал 6% 500 мл;
· амин хүчлийн цогцолбор, 80:20 харьцаатай чидун болон шар буурцгийн тосны холимог агуулсан дусаах эмульс, амин хүчлийн электролитийн уусмал, декстрозын уусмал, нийт калорийн агууламж 1800 ккал 1500 мл гурван хэсэгтэй сав .
Эрчимт эмчилгээнд хэрэглэдэг эмүүд (септик цочролыг эмчлэх кардиотоник эм, булчин сулруулагч, судас дарагч, мэдээ алдуулагч):
· аминофиллин, тарилгын уусмал 2.4%, 5 мл;
· амиодарон, тарилгын уусмал, 150 мг/3 мл;
· атенолол, шахмал 25 мг;
· atracurium besylate, тарилгын уусмал, 25 мг/2.5 мл;
· атропин, тарилгын уусмал, 1 мг/мл;
· диазепам, булчинд болон судсаар хэрэглэх уусмал 5 мг/мл 2 мл;
· добутамин*, тарилгын уусмал 250 мг/50.0 мл;
· допамин, тарилгын уусмал бэлтгэх уусмал/баяжмал 4%, 5 мл;
· энгийн инсулин;
· кетамин, тарилгын уусмал 500 мг/10 мл;
· морфин, тарилгын уусмал 1% 1 мл;
· норэпинефрин*, тарилгын уусмал 20 мг/мл 4.0;
· пипекурони бромид, тарилгын лиофилижүүлсэн нунтаг 4 мг;
· пропофол, судсаар тарих эмульс 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
· рокурони бромид, судсаар тарих уусмал 10 мг/мл, 5 мл;
· тиопентал натри, судсаар тарих уусмал бэлтгэх нунтаг 500 мг;
· фенилэфрин, тарилгын уусмал 1% 1мл;
· фенобарбитал, шахмал 100 мг;
хүний хэвийн иммуноглобулин, дусаах уусмал;
· эпинефрин, тарилгын уусмал 0.18% 1 мл.
Цусны бүлэгнэлтийн системд нөлөөлдөг эмүүд
· аминокапроны хүчил, уусмал 5% -100 мл;
· дарангуйлагч коагулянтын иж бүрдэл, тарилгын уусмал бэлтгэх зориулалттай лиофилжүүлсэн нунтаг, 500 IU;
· гепарин, тарилгын уусмал 5000 IU/мл, 5 мл, гуурсан дахь гель 100000 IU 50г;
· цус тогтоогч хөвөн, хэмжээ 7*5*1, 8*3;
· надропарин, урьдчилан дүүргэсэн тариур дахь тарилгын уусмал, 2850 IU anti-Xa/0.3 мл, 5700 IU anti-Xa/0.6 мл;
· эноксапарин, тарилгын уусмал тариурт 4000 анти-Ха IU/0,4 мл, 8000 анти-Ха IU/0,8 мл.
Бусад эмүүд
· бупивакаин, тарилгын уусмал 5 мг/мл, 4 мл;
· лидокаин, тарилгын уусмал, 2%, 2 мл;
· прокаин, тарилгын уусмал 0.5%, 10 мл;
· Хүний иммуноглобулины хэвийн уусмалыг судсаар тарих 50 мг/мл - 50 мл;
· омепразол, капсул 20 мг, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофильжүүлсэн нунтаг 40 мг;
· 20 мг тарилгын уусмал бэлтгэх фамотидин, лиофильжүүлсэн нунтаг;
Амброксол, тарилгын уусмал, 15 мг/2 мл, амаар болон амьсгалах уусмал, 15 мг/2 мл, 100 мл;
· амлодипин, шахмал/капсул 5 мг;
· ацетилцистеин, амаар хэрэглэх уусмал бэлтгэх нунтаг, 3 гр;
· дексаметазон, нүдний дусал 0.1% 8 мл;
Димедрол, тарилгын уусмал 1% 1 мл;
· дротаверин, тарилгын уусмал 2%, 2 мл;
· каптоприл, шахмал 50 мг;
· кетопрофен, тарилгын уусмал 100 мг/2мл;
лактулоз, сироп 667 г/л, 500 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилуракил, тримекаин тос 40г гадны хэрэглээнд зориулагдсан;
Лисиноприл, 5 мг шахмал;
· Метилуракил, гуурсан хоолойд 10% 25г орон нутгийн хэрэглээний тос;
· нафазолин, хамрын дусал 0.1% 10мл;
· нидерголин, тарилгын уусмал бэлтгэх лиофилизат 4 мг;
· повидон-иод, гадны хэрэглээний уусмал 1 л;
· салбутамол, мананцар үүсгэгчийн уусмал 5 мг/мл-20 мл;
· smectitedioctahedral, амаар хэрэглэх суспенз бэлтгэх нунтаг 3.0 г;
· спиронолактон, капсул 100 мг;
· тобрамицин, нүдний дусал 0.3% 5мл;
· Торасемид, шахмал 10 мг;
· трамадол, тарилгын уусмал 100 мг/2мл;
трамадол, аман уусмал (дусал) 100 мг / 1 мл 10 мл;
· фентанил, эмчилгээний трансдермал систем 75 мкг / цаг (хорт хавдартай өвчтөнүүдийн архаг өвдөлтийг эмчлэхэд);
· фолийн хүчил, шахмал, 5 мг;
· фуросемид, тарилгын уусмал 1% 2 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилуракил, тримекаин тос 40г гадны хэрэглээнд зориулагдсан;
· хлоргексидин, уусмал 0.05% 100мл;
· хлорпирамин, тарилгын уусмал 20 мг/мл 1 мл.
Яаралтай үе шатанд үзүүлэх эмийн эмчилгээ:хэрэгждэггүй.
Бусад төрлийн эмчилгээ:
Амбулаторийн бусад төрлийн эмчилгээ:хэрэглэхгүй.
Суурин түвшинд үзүүлэх бусад төрлийн үйлчилгээ:
Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах (нотолгооны түвшин В)
PNH дахь BMT-ийн заалтууд нь хүнд хэлбэрийн апластик цус багадалттай төстэй байдаг.
Экулизумаб нь судсан дахь цус задрал болон PNH-ийн үүнтэй холбоотой хүндрэлүүд, ялангуяа цус сэлбэх хамаарлыг хянахад тусалдаг ч аллогений чөмөг шилжүүлэн суулгах (BMT) нь энэ өвчнийг эмчлэх цорын ганц радикал арга хэвээр байна. Гэсэн хэдий ч BMT нь нас баралт өндөртэй холбоотой байдаг. Тиймээс Италиас PNH-ээр өвчилсөн 26 өвчтөнд хийсэн ретроспектив судалгаагаар 10 жилийн эсэн мэнд үлдэх хувь нь 42%, HLA-тай ижил ах дүүгээс БНТ-ийг хүлээн авсан 48 өвчтөнд 2 жилийн эсэн мэнд үлдэх магадлал байна. Олон улсын ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах бүртгэл 56% байна. BMT-ийг ямар заалтаар хийдэг байсан ч хүндрэлийн тохиолдол маш өндөр хэвээр байна. PNH-тэй өвчтөнд шилжүүлэн суулгах өвчнөөр өвчлөх тохиолдол 42-54%, өвчтөнүүдийн тал хувь нь элэгний венийн бөглөрөлт өвчин, шилжүүлэн суулгахгүй, татгалзаж, үүнээс гадна PNH клоныг тэлэх эрсдэлтэй хэвээр байна. БНБ ба түүнтэй холбоотой хүндрэлүүд нь өвчтөний амьдралын чанарт сөргөөр нөлөөлдөг.
Эмнэлгийн яаралтай тусламжийн үед үзүүлэх бусад төрлийн эмчилгээ:хэрэглэхгүй.
Жирэмсэн өвчтөнүүдийн эмчилгээний онцлог.
PNH-ийн жирэмслэлт нь эх, хүүхдийн эндэгдэл өндөртэй (11.6% ба 7.2%) холбоотой байдаг.
Одоогийн байдлаар эх, урагт эерэг үр дүн бүхий жирэмсэн үед экулизумабын эмчилгээг зөвхөн тусгаарлагдсан тохиолдлыг тайлбарласан болно. Мансууруулах бодисын тератоген нөлөө байхгүй. Жирэмсэн үед экулизумаб эмчилгээг зогсоож болохгүй. Хэрэв өвчтөн өмнө нь экулизумабыг хүлээн аваагүй бол жирэмслэлтийн үед эмийг зааж өгч болно. Энэ тохиолдолд экулизумаб эмчилгээг төрсний дараа 3 сарын турш үргэлжлүүлнэ. Жирэмсний үед цус задралын огцом өөрчлөлт гарсан тохиолдолд эмийн тунг тохируулах шаардлагатай байж болно (жишээлбэл, засвар үйлчилгээ долоо хоногт 900 мг).
Мэс заслын оролцоо:
Амбулаторийн үндсэн дээр мэс заслын оролцоо:хэрэгждэггүй.
Эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх мэс заслын арга хэмжээ:
Халдварт хүндрэл, амь насанд аюултай цус алдалт үүсэхийн хэрээр өвчтөнүүд яаралтай тусламж үзүүлэх зорилгоор мэс заслын эмчилгээ хийдэг.
Цаашдын удирдлага:
Экулизумабтай эмчилгээний явцад дараахь лабораторийн шинжилгээг хийхийг зөвлөж байна: ретикулоцит, LDH, цусан дахь креатинин, тархины натриуретик пептид В (боломжтой бол), D-dimer, ийлдэс дэх төмөр, ферритин, антиглобулины шууд шинжилгээг тодорхойлох цусны ерөнхий шинжилгээ. Өндөр мэдрэмжтэй урсгалын цитометрийн үр дүнд үндэслэн PNH клоны хэмжээг хянадаг.
Экулизумабыг хүлээн авсан өвчтөнүүдэд PNH клоны хэмжээ статистикийн хувьд мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн байна. TRIUMPH судалгаагаар эритроцитын III төрлийн PNH клон 26 долоо хоногийн хугацаанд 28.1% -иас 56.9% хүртэл өссөн бол плацебо бүлэгт өөрчлөгдөөгүй байна. Хэрэв экулизумабыг зогсоосон бол цус задралыг цаг тухайд нь илрүүлэх, болзошгүй хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд PNH клоны хэмжээ, ретикулоцит, гаптоглобин, LDH, билирубин, D-димерийн түвшинг хянах шаардлагатай.
Эмчилгээний үр дүнтэй байдлын үзүүлэлтүүд:
PNH-ийн эмчилгээнд үзүүлэх хариу урвалыг үнэлэх тусгай системийг хараахан боловсруулаагүй байна. Эмчилгээний үр нөлөөг үнэлэхдээ дараахь зүйлийг харгалзан үзнэ.
· эмнэлзүйн илрэл - сул тал;
· гемоглобины түвшин;
· цусны бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг сэлбэх хэрэгцээ;
тромбозын үе шатууд;
· цус задралын үйл ажиллагаа (ретикулоцитын түвшин, LDH, гаптоглобины түвшин).
Эмчилгээнд хэрэглэдэг эм (идэвхтэй бодис).
| Цус тогтоогч хөвөн |
| Азитромицин |
| Хүний цомог |
| Амброксол |
| Амикацин |
| Аминокапро хүчил |
| Парентерал тэжээлд зориулсан амин хүчил+Бусад эм (өөх эмульс + декстроз + олон эрдэс) |
| Аминофиллин |
| Амиодарон |
| Амлодипин |
| Амоксициллин |
| Амфотерицин В |
| Анидулафунгин |
| Дарангуйлах эсрэг коагулянт цогцолбор |
| Атенолол |
| Атракурий бесилат |
| Атропин |
| Ацетилцистеин |
| Ацикловир |
| Бупивакаин |
| Валацикловир |
| Валганцикловир |
| Ванкомицин |
| Тарилгын ус |
| Вориконазол |
| Ганцикловир |
| Гентамицин |
| Гепарин натри |
| Гидроксиэтил цардуул |
| Дексаметазон |
| Декстроз |
| Диазепам |
| Димедрол |
| Добутамин |
| Допамин |
| Drotaverin (Drotaverinum) |
| Имипенем |
| Хүний хэвийн иммуноглобулин |
| Итраконазол |
| Калийн хлорид (калийн хлорид) |
| Кальцийн глюконат |
| Кальцийн хлорид |
| Каптоприл |
| Каспофунгин |
| кетамин |
| Кетопрофен |
| Клавулан хүчил |
| Клотримазол |
| Натри колистиметат |
| Парентерал тэжээлд зориулсан амин хүчлүүдийн цогцолбор |
| Плателетийн баяжмал (CT) |
| Лактулоз |
| Левофлоксацин |
| Лидокаин |
| Лизиноприл |
| Линезолид |
| Магнийн сульфат |
| Маннитол |
| Меропенем |
| Метилпреднизолон |
| Метилуракил (диоксометилтетрагидропиримидин) |
| Метронидазол |
| Микафунгин |
| Моксифлоксацин |
| Морфин |
| Надропарин кальци |
| Натрийн ацетат |
| Натрийн гидрокарбонат |
| Натрийн хлорид |
| Нафазолин |
| Ницерголин |
| Норэпинефрин |
| Омепразол |
| Ондансетрон |
| Офлоксацин |
| Пипекурони бромид |
| Пиперациллин |
| Шинэ хөлдөөсөн плазм |
| Повидон - иод |
| Преднизолон |
| Прокаин |
| Пропофол |
| Ривароксабан |
| Рокурони бромид |
| Салбутамол |
| Диоктаэдр смектит |
| Спиронолактон |
| Сульбактам |
| Сульфадиметоксин |
| Сульфаметоксазол |
| Тазобактам |
| Тигециклин |
| Тикарциллин |
| Тиопентал натри |
| Тобрамицин |
| Торасемид |
| Трамадол |
| Транексамины хүчил |
| Тримекаин |
| Триметоприм |
| Фамотидин |
| Фамцикловир |
| Фенилэфрин |
| Фенобарбитал |
| Фентанил |
| Филграстим |
| Флуконазол |
| Фолийн хүчил |
| Фуросемид |
| Хлорамфеникол |
| Хлоргексидин |
| Хлоропирамин |
| Цефепим |
| Цефоперазон |
| Циластатин |
| Ципрофлоксацин |
| Экулизумаб |
| Натри эноксапарин |
| Эпинефрин |
| Эритромицин |
| Цусны улаан эсийн масс |
| Эритроцитын суспенз |
| Эртапенем |
Эмчилгээнд хэрэглэдэг ATC-ийн дагуу эмийн бүлгүүд
Эмнэлэгт хэвтэх
Эмнэлэгт хэвтэх заалтууд:
Яаралтай эмнэлэгт хэвтэх заалтууд:
· шинээр оношлогдсон PNH;
· тромбозын хүндрэл;
· цус задралын хямрал;
халуурах нейтропени.
Төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэх заалтууд:
· үзлэг, цаашдын эмчилгээний тактикийг тодорхойлох;
аллогенийн ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах.
Урьдчилан сэргийлэх
Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ:Үгүй
Мэдээлэл
Эх сурвалж, уран зохиол
- Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны ГХУСАЗСЗ-ийн шинжээчдийн зөвлөлийн хурлын тэмдэглэл, 2015 он.
- Ашигласан материал: 1. Шотландын коллеж хоорондын удирдамжийн сүлжээ (SIGN). SIGN 50: гарын авлага хөгжүүлэгчийн гарын авлага. Эдинбург: ТЭМДЭГ; 2014. (SIGN хэвлэл №50). . URL хаягаас авах боломжтой: http://www.sign.ac.uk 2. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., Шилова Е.Р., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А. Пароксизмийн шөнийн гемоглобинурияг оношлох, эмчлэх үндэсний эмнэлзүйн удирдамж, Онкогематологи 2/2014 p.20-28 3. Паркер С., Омин М., Ричардс С. et al. Шөнийн пароксизмаль гемоглобинурияг оношлох, эмчлэх. Цус 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. et al. Пароксизм шөнийн гемоглобинурия: өвчний дэд ангиллын байгалийн түүх. Цус 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. Би шөнийн пароксизмаль гемоглобинурияг хэрхэн эмчлэх вэ. Цус 2009; 113:6522–7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Өндөр мэдрэмжтэй урсгалын цитометрийг ашиглан оношлогооны кодоор PNH клонуудын тохиолдол. Цус (ASH жилийн уулзалтын хураангуй) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Апластик цус багадалттай өвчтөнүүдийн пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия клон ба PIG-A мутацийн мөн чанарыг судлах когорт судалгаа. Eur J Haematol 2006; 76:502–9. 8. Гематологи; Хамгийн сүүлийн үеийн лавлах ном. Анагаахын шинжлэх ухааны докторын ерөнхий редакцийн дор. Профессор К.М. Абдулкадырова. Москва: Эксмо хэвлэлийн газар; Санкт-Петербург: Сова хэвлэлийн газар, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. нар. Шөнийн пароксизмаль гемоглобинурия болон түүнтэй холбоотой эмгэгийг урсгалын цитометрээр оношлох, хянах заавар. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. et al. Захын цусны эсийн иммунофенотипийг ашиглан пароксизмийн шөнийн гемоглобинурияг оношлох. Br J Haematol1991; 79:487–92 11. Окороков А.Н. Дотоод эрхтний өвчний оношлогоо, 4-р боть, Цусны тогтолцооны өвчний оношлогоо. Хэвлэлийн газар: М: Анагаах ухааны уран зохиол 2001. х.67, х.100, х.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Цочмог миелоид лейкемийн ремиссия индукцийн эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд чанасан болон чанаагүй хоолны дэглэмийг санамсаргүй байдлаар харьцуулсан. J Clin Oncol. 2008 оны арванхоёрдугаар сарын 10; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Нейтропени хоолны дэглэмийн хэрэглээг судлах нь: Их Британийн хоол тэжээлийн мэргэжилтнүүдийн судалгаа. J Hum Nutr хоолны дэглэм. 2014 оны 8-р сарын 28. 14. Боекх М. Нейтропени хоолны дэглэм-сайн туршлага эсвэл домог уу? Биол чөмөг шилжүүлэн суулгах. 2012 оны есдүгээр сар; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Гематопоэтик үүдэл эс шилжүүлэн суулгасны дараа нейтропенийн хоолны дэглэмийн үүргийг эргэлзэж байна. Биол чөмөг шилжүүлэн суулгах. 2012; 18:1387–1392. 16. ДеМил, Д., Деминг, П., Люпиначчи, П., Жейкобс, Л.А. Амбулаторийн нөхцөлд нейтропени хоолны дэглэмийн нөлөө: туршилтын судалгаа. OncolNurs форум. 2006; 33: 337–343 17. Hillman P, Hall C, Marsh JC et al. Пароксизмаль шөнийн гемоглобинури бүхий өвчтөнүүдэд экулизумаб нь цус задрал, цус сэлбэх хэрэгцээнд үзүүлэх нөлөө. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Шөнийн пароксизмаль гемоглобинури бүхий өвчтөнүүдийг эмчлэхэд зориулсан комплемент дарангуйлагч экулизумабын 3-р үе шатны судалгаа. Цус 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Пароксизмийн шөнийн гемоглобинурийн үед экулизумабын урт хугацааны эмчилгээ: тогтвортой үр дүнтэй, амьд үлдэх нь сайжирсан Цус 2011; 117:6786–92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Пароксизмаль шөнийн гемоглобинури бүхий өвчтөнүүдэд удаан хугацааны аюулгүй байдал, үр нөлөө Br J Haemotol 2013; 162 (1): 62-73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. FDA тайлан: пароксизмаль шөнийн гемоглобинуури бүхий өвчтөнүүдийг эмчлэхэд зориулсан eculizumab (Soliris) Хавдар судлаач. 2008 оны есдүгээр сар; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab нь пароксизмийн шөнийн гемоглобинуриятай өвчтөнүүдийг эмчлэхэд зориулагдсан. Cochrane мэдээллийн сангийн системийн Илч. 2014 оны 10-р сарын 30; 10: CD010340. 24. Келли Р, Арнольд Л, Ричардс С, Хилл А, Бомкен С, Ханли Ж, Лонни А, Боучам Ж, Хурсигара Ж, Ротер РП, Чалмерс Е, Файф А, Фитцсимонс Е, Накамура Р, Гая А, Риситано AM, Шуберт Ж, Норфолк Д, Симпсон Н, Хиллман П. Урт хугацааны экулизумаб дээр пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия дахь жирэмслэлтийн менежмент. Британийн Гематологийн сэтгүүл.2010; 149:446–450. 25. Риситано AM. Шөнийн пароксизмаль гемоглобинурия ба нэмэлт систем: сүүлийн үеийн ойлголтууд ба шинэ антикомплементийн стратеги Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Пароксизм шөнийн гемоглобинурия (PNH). Цусны болон онкологийн өвчний оношлогоо, эмчилгээний талаархи нийгэмлэгээс өгсөн зөвлөмж, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Холл С., Ричардс С., Хиллмен П. Варфаринтай анхан шатны урьдчилан сэргийлэлт нь пароксизмаль шөнийн гемоглобинурия (PNH) -ийн тромбозоос сэргийлдэг. Цус 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Пароксизмаль шөнийн гемоглобинурияд гематопоэтик үүдэл эс шилжүүлэн суулгах: Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) нэрийн өмнөөс хийсэн ретроспектив судалгааны урт хугацааны үр дүн. Гематологи 2010; 95:983–8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Пароксизмийн шөнийн гемоглобинурияд ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах. Br J Haematol 1999; 104:392–6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. гэх мэт. Пароксизмаль шөнийн гемоглобинурияд үүдэл эс шилжүүлэн суулгах: AAWP EBMT групп ба Францын гематологийн нийгэмлэгийн хамтарсан судалгаа (EBMTabstract 316). Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах 2009; 43(Нэмэлт 1):57–8. 31. Armitage J. O. Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах. N Engl J Med 1994; 330:827–38. 32. Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгасны дараа Benavides Lopez E. PNH клональ тэлэлт: тохиолдлын тайлан. Гематологи 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al. Цус үүсгэгч эс шилжүүлэн суулгасан хүмүүсийн эрүүл мэндийн байдалд архаг шилжүүлэн суулгах өвчний нөлөө: Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах цусыг 2006 онд хийсэн тайлан; 108:2867–73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et alogeneic hematopoietic SCT-ийн дараа амьдралын чанар, нийгмийн нэгдэл. Ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах 2008; 42:819–27.
Мэдээлэл
Мэргэшлийн дэлгэрэнгүй мэдээлэл бүхий протокол хөгжүүлэгчдийн жагсаалт:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, "Үндэсний хавдар судлал, шилжүүлэн суулгах судлалын төв" ХК, Онкогематологи, ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах тэнхимийн эрхлэгч.
2) Антон Анатольевич Клодзинский - Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, Хавдар судлал, шилжүүлэн суулгах үндэсний шинжлэх ухааны төв ХК-ийн онкогематологи, ясны чөмөг шилжүүлэн суулгах тэнхимийн гематологич.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, "Казахын Анагаах Ухааны Их Сургууль" ХК-ийн профессор, гематологийн курсын эрхлэгч.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - "Казахскийн онкологи, радиологийн эрдэм шинжилгээний хүрээлэн" РХБ-ийн RSE, гемобластозын хэлтсийн дарга.
5) Каракулов Роман Каракулович - Анагаах ухааны доктор, профессор, Казахстаны Хавдар судлал, радиологийн судалгааны хүрээлэнгийн MAI RSE-ийн академич, гемобластозын хэлтсийн ахлах судлаач.
6) Табаров Адлет Берикболович - "Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Ерөнхийлөгчийн Эрүүл мэндийн төвийн захиргааны эмнэлэг"-ийн RSE-ийн шинэлэг менежментийн хэлтсийн дарга, эмнэлзүйн эм зүйч, хүүхдийн эмч.
7) Рапилбекова Гульмира Курбановна, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор. "Эх, нялхсын үндэсний шинжлэх ухааны төв" ХК - 1-р эх барихын тасгийн эрхлэгч.
Ашиг сонирхлын зөрчилгүйг ил болгох:байхгүй.
Шүүгчид:
1) Афанасьев Борис Владимирович - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, Р.М. Горбачева, Улсын төсвийн дээд мэргэжлийн боловсролын байгууллагын гематологи, трансфузиологи, шилжүүлэн суулгах тэнхимийн эрхлэгч, Санкт-Петербургийн нэрэмжит Улсын Анагаах ухааны нэгдүгээр их сургуулийн. I.P. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, ХК-ийн Үндэсний шинжлэх ухааны төв, хэлтсийн дарга.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - Анагаах ухааны доктор, Бизнесийн удирдлагын магистр, Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны бие даасан гематологич.
Протоколыг хянан үзэх нөхцлийн заалт: 3 жилийн дараа болон/эсвэл илүү өндөр түвшний нотлох баримт бүхий оношилгоо ба/эсвэл эмчилгээний шинэ аргууд гарч ирэх үед протоколыг шинэчлэх.
Хавсаргасан файлууд
Анхаар!
- Өөрийгөө эмчлэх нь эрүүл мэндэд нөхөж баршгүй хор хөнөөл учруулж болзошгүй юм.
- MedElement вэбсайт болон "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Өвчин: Эмч нарын гарын авлага" гар утасны программ дээр байрлуулсан мэдээлэл нь эмчтэй нүүр тулсан зөвлөгөөг орлох боломжгүй бөгөөд болохгүй. Хэрэв танд ямар нэгэн өвчин, шинж тэмдэг илэрвэл эмнэлгийн байгууллагад хандахаа мартуузай.
- Эмийн сонголт, тэдгээрийн тунг мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Зөвхөн эмч өвчтөний биеийн өвчин, нөхцөл байдлыг харгалзан зөв эм, түүний тунг зааж өгч чадна.
- MedElement вэбсайт болон гар утасны "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Өвчин: Эмч нарын лавлах" нь зөвхөн мэдээлэл, лавлах эх сурвалж юм. Энэ сайтад байрлуулсан мэдээллийг эмчийн зааврыг зөвшөөрөлгүй өөрчлөхөд ашиглаж болохгүй.
- MedElement-ийн редакторууд энэ сайтыг ашигласнаас үүдэн гарсан аливаа хувийн гэмтэл, эд хөрөнгийн хохирлыг хариуцахгүй.