Монотерапия эпилепсии. Политерапия эпилепсии. Побочные эффекты антиэпилептических препаратов. Особенности монотерапии в лечении артериальной гипертензии Монотерапия или в комплексе с

Монотерапия что это такое?

Монотерапия - что это такое?

Монотерапия

Что такое монотерапия

Монотерапия эпилепсии

начинается с монотерапии .

Монотерапия эпилепсии

Результат политерапии

При политерапии

Итак, преимущества монотерапии эпилепсии в сравнении политерапией:

Высокая эффективность.
Удобная схема терапии.
Больше доверия врачу.

По результатам большинства исследований монотерапии

монотерапии ).

В случае неудачи монотерапии

Например,

ламотриджин при миоклониях;

фенобарбитал при абсансах.

побочные действия препаратов .

Среди частые:

Токсический гепатит
Гематологические нарушения

Препараты

монотерапия

антиэпилептические препараты

Побочные эффекты

при применении антиэпилептических препаратов

Другое осложнение

Эпилепсия - что это такое. Причины возникновения и симптомы.

Эпилепсия – что это такое? Патология головного мозга, проявляющаяся кратковременными, внезапными приступами, не спровоцированными видимыми внешними факторами. Избыточный (аномальный) разряд нейронов мозга вызывает эпилептический приступ, в результате которого спонтанные транзисторные феномены складываются в определенную клиническую картину – нарушения двигательно-моторных, психических, вегетативных, чувствительных функций, потеря и изменение сознания и пр.

Эпилепсия относится к достаточно распространенным неврологическим патологиям. По данным ВОЗ, каждый сотый житель планеты сталкивается с эпилептическими припадками. Приступы, спровоцированные опухолью головного мозга, черепно-мозговой травмой и иными отчетливо наблюдаемыми причинами, не всегда свидетельствуют об имеющейся у пациента эпилепсии.

Причины возникновения эпилепсии

До настоящего времени точные причины возникновения эпилепсии не установлены. Ученые предполагают, что основным фактором риска патологии является наследственность (до 40% всех случаев развивается у пациентов, родственники которых страдали данным заболеванием).

К причинам, вызывающим эпилепсию, также относят разнообразные повреждения головного мозга, в частности:

Как правило, приступу эпилепсии предшествуют расстройства сна, головокружение, шум в ушах, ощущение онемения языка и губ, ком в горле, потеря аппетита, общая слабость, вялость пациента, а также чрезмерная раздражительность и мигренеобразная боль. Перед припадком у всех эпилептиков возникает аура длительностью в несколько секунд, после чего возможна потеря сознания и следующие клинические проявления:

выкрики в связи со спазмом в голосовой щели;
тонические судороги и характерным запрокидыванием головы, напряженностью тела и конечностей (фаза длится до 20 секунд);
прерывистость дыхания с набуханием сосудов в области шеи;
бледность кожных покровов;
сжатие челюстей под воздействием судорог;
клонические судороги, проявляющиеся вслед за тонической фазой, с толчкообразными движениями мышц тела, конечностей и шеи;
западение языка, хриплое и шумное дыхание, выделение пены изо рта, иногда вместе с кровью вследствие прикусывания щеки или языка (данная фаза имеет продолжительность до 3 минут);
ослабление судорог и полное расслабление тела пациента.

Лечение эпилепсии

После полного обследования пациента и изучения результатов МРТ и ЭЭГ врач назначает адекватное лечение, направленное на прекращение эпилептических припадков и улучшение качества жизни. В 70% случаев своевременная терапия устраняет риск возникновения новых приступов. В стационар пациента доставляют в следующих случаях: первый приступ эпилепсии (ранее никаких отклонений не наблюдалось), эпилептический статус (судорожные приступы, повторяющиеся друг за другом без промежутков), необходимость оперативного вмешательства.

Монотерапия – один из основных принципов назначения препаратов против эпилепсии.

Прием противоэпилептических лекарственных форм (окскарбазепин, типирамат, леветирацетам, карбамазепин, вальпроевая кислота) осуществляется только под наблюдением доктора в связи с возможными побочными эффектами. Требуется постоянный контроль концентрации активных соединений в крови. Дозу назначают в каждом индивидуальном случае. Выбор препарата и дозировка зависит от возраста, пола пациента, сопутствующих патологий и формы эпилепсии.

Оказание помощи во время приступа эпилепсии:

положить человека на ровную поверхность, под голову подложить мягкий валик (перемещение в другое место нежелательно);
судороги и движения пациента нельзя ограничивать;
зубы разжимать нельзя;
для предупреждения западания языка и проникновения слюны в дыхательные пути голову пациента укладывают на бок;
в случае рвоты не только голову, но и все тело человека аккуратно переворачивают на бок;
окончание приступа может сопровождаться нарушением памяти, слабостью, спутанностью сознания, поэтому человеку необходимо придти в себя в течение получаса;
после окончания припадка пациента следует доставить домой и дать выспаться на протяжении нескольких часов.

Осложнения при эпилепсии и профилактика

Приступ, длящийся более 30 минут, называют эпилептическим статусом. Чаще всего состояние развивается на фоне резкой отмены принимаемых противоэплептических препаратов. Итогом данного состояния может явиться остановка сердца, нарушение дыхательной деятельности, попадание рвотных массы органы дыхания, отек головного мозга, кома и даже летальный исход.

Вторичную эпилепсию предотвращает выполнение следующих рекомендаций:

отказ от курения и употребления алкоголем;
исключение из рациона кофеинсодержащих продуктов (чай черный, энергетики, кофе);
минимизация потребления тяжелых блюд;
здоровый сон;
недопущение переохлаждения или перегревания организма;
защита от любых травм головы, сотрясений мозга;
обогащение рациона свежими плодами и молочными продуктами;
регулярные длительные прогулки;
чередование режима труда и отдыха.

Народные рецепты от эпилепсии

Применение средств нетрадиционной медицины является лишь вспомогательным лечением и должно быть согласовано с наблюдающим пациента специалистом.

➡ Ароматерапия. Для пациентов с эпилепсией рекомендуется ежедневно проводить ароматизицию помещения с эфирным маслом мирры (5-7 капель на 15 кв. метров). Помогает и раскладка в комнате кусочков смолы мирры.

➡ Лечебные ванны. Приготовить отвар душистого свежего сена из лесных трав (две-три горсти травы протомить на малом огне в 3 литрах воды, профильтровать и влить в наполненную теплой водой ванну, время процедуры – четверть часа, периодичность – раз в несколько дней).

➡ Утренняя роса . Пропитайте росой, выпадающей на растениях на рассвете, простыню или покрывало, обернитесь в ткань и посидите до полного ее высыхания.

➡ Душица. 10 гр сухой травы душицы запаривают в термосе в 300 мл кипятка, дают настояться около 2 часов и фильтруют. Прием процеженного настоя – по ½ стакана трижды в день до еды в теплом виде. Лечение длительное – до 3 лет.

➡ Лаванда. Отвар лаванды обладает успокаивающим действием, нормализует сон и улучшает состояние нервной системы. Чайную ложку сухой травы заваривают в стакане кипятка, а затем томят на водяной сауне около 5 минут. Остуженный при комнатной температуре напиток процеживают и принимают по стакану после ужина или перед сном. Курс лечения составляет 2 недели.

➡ Сбор трав. Корень девясила, цветы хмеля, траву ясменника, мелиссы и мяты соединить в равной пропорции. Сбор измельчить в ступе или кофемолке и использовать для приготовления настоя: столовую ложку растений запарить в термосе в стакане кипятка, настоять на протяжении 2 часов, профильтровать. Прием напитка по 2 стакана в сутки (следует подобрать индивидуальную дозу, опираясь на ощущения). Курс лечения – 2 месяца.

➡ От припадка. Некоторые народные лекари рекомендуют во время приступа положить левую руку пациента на пол и наступить (слегка) на мизинец.

➡ Шлемник байкальский. От эпилепсии хорошо помогает настойка корней шлемника. Рецепт популярен в Сибири и на Дальнем Востоке. Сырье настаивают в медицинском спирте в пропорции 1:10 на протяжении 10 суток. Прием по 20 капель, разведенных в половине стакана питьевой воды, за полчаса до основных трапез (три раза в день).

Естественно, что страдающий эпилепсией человек не может водить машину, ездить в командировки, заступать в ночные смены, плавать в открытых водоемах без сопровождающих, работать с автоматизированными механизмами. Большая часть пациентов, получающих адекватное лечение и соблюдающих все рекомендации и назначения, ведут нормальный образ жизни без приступов. Будьте здоровы!

Монотерапия что это такое?

Монотерапия - что это такое?

Монотерапия – лечение с помощью одного препарата.

Что такое монотерапия

Монотерапия эпилепсии

В соответствии с международными принципами подхода к эпилепсии, лечение начинается с монотерапии .

Монотерапия эпилепсии – это применение одного антиэпилептического препарата.

У многих пациентов терапия одним препаратом, правильно подобранным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, сразу приводит к прекращению или значительному снижению приступов.

Что означает понятие «политерапия»?

В случае сохранения приступов идет попытка добавить второй противосудорожный препарат. Но эффективность терапии от введения второго антиконвульсанта повышается максимум до 10%, а от третьего препарата – до 5%. А четвертый препарат вводить нерационально.

Все противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты. Переносимость лечения ухудшается, при одновременном использовании нескольких препаратов. Противосудорожные средства могут вступать в нежелательные взаимодействия друг с другом, а также с другими лекарствами. Результат политерапии - снижение эффективности и ухудшение переносимости лечения.

Приём нескольких препаратов несколько раз в день ежедневно приводит тому, что любому человеку становится сложно или невозможно точно выполнять рекомендации врача. Возникают пропуски приёма препаратов. От нерегулярного или несвоевременного лечения снижается эффективность.

Задача терапии – создать постоянную терапевтическую концентрацию препарата в крови. Важен приём таблеток каждый день по часам.

В какое время принимать противоэпилептические препараты:

При однократном применении, чаще всего, препарат назначается на ночь – в 21 час.

При двукратном применении препаратов в хроноформе - в 8 часов и в 20 часов; или в 9 часов и в 21 час.

При трехкратном применении препаратов – в 8 часов, 16 часов и в 22 часа.

При политерапии пациент начинает принимать препараты нерегулярно или не соблюдает время приема препаратов.

Итак, преимущества монотерапии эпилепсии в сравнении политерапией:

Высокая эффективность.
Меньше вероятность побочных эффектов.
Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий препаратов.
Удобная схема терапии.
Более низкая стоимость лечения.
Больше доверия врачу.

По результатам большинства исследований монотерапии противоэпилептическим препаратами позволяет добиться прекращения эпилептических приступов 65 – 70% случаев.

Лечение начинается с препарата первого выбора при данной форме эпилепсии.

Препарат первого выбора при эпилепсии - это препарат, который признан наиболее эффективным при этой форме заболевания и позволяет добиться уменьшения частоты приступов у большинства пациентов.

В случае, когда препарат первого выбора оказывается не эффективным или плохо переносится, то следует постепенно снизить дозу неэффективного препарата и одновременно подбирать второй противоэпилептический препарат. После замены на второй препарат, продолжить лечение одним препаратом (в монотерапии ).

В случае неудачи монотерапии переходить к политерапии – лечение одновременно двумя препаратами. Есть тяжелые формы эпилепсии, при которых показана стартовая политерапия.

При политерапии соблюдаем правила :

Назначаем комбинации с разными механизмами действия.
Суточная доза первого меняется, с учётом возможного варианта лекарственных взаимодействий со вторым препаратом.
Избегаем комбинаций с явным угнетающим или токсическим побочными эффектами у обоих препаратов.

Часть антиконвульсантов, подавляя припадки одного типа, могут спровоцировать припадки другого типа.

Например, прием карбамазепина и фенитона противопоказан при абсансах и миоклониях;

ламотриджин при миоклониях;

фенобарбитал при абсансах.

Для снижения вероятности побочных эффектов АЭП требуется мониторинг антиэпилептических препаратов в крови.

Анализ на определение концентрации препаратов в крови показывает, в какой дозе нужно его назначить.

Иначе, мы лечим «вслепую». Если препарата недостаточно, то сохраняются приступы. А при отмене препаратов через несколько лет возникает высокий риск рецидива.

Если препарат принимается в дозах, превышающих терапевтические, то у пациентов появляются побочные действия препаратов .

Среди дозозависимых побочных эффектов противоэпилептических препаратов частые:

При использовании барбитуратов и бензодиазепинов признаки угнетения - сонливость, вялость, апатия, нарушение обучаемости.
При использовании карбамазепина - головокружение, головная боль, атаксия, нистагм.
Вальпроат, этосуксимид вызывают желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, болей в желудке, расстройства стула.
Вальпроат приводит к повышению аппетита, следовательно, к увеличению массы тела.
Вальпроат может быть причиной тремора и выпадения волос.
Фенитоин приводит к головокружению, неустойчивости походки, нистагму, гиперплазии десен.

Дозонезависимые побочные эффекты противоэпилептических препаратов возникают вследствие гиперчувствительности.

Токсический гепатит – проявляется желтухой, сыпью, лихорадкой, лимфоаденопатией, эозинофилией.
Гематологические нарушения в виде апластической и мегалопластической анемии (чаще при приеме фенитоина и карбамазепина).

В случае гиперчувствительности к препаратам требуется госпитализация, немедленная полная его отмена, лечение осложнений, подбор другого противоэпилептического препарата.

Что такое монотерапия эпилепсии

Препараты с большим периодом полужизни (фенобарбитал, этосуксимид, клоназепам) при необходимости назначают 1 раз в сутки, однако резкое возрастание пика концентрации после однократного приема суточной дозы увеличивает амплитуду колебаний концентрации в крови, риск и степень проявления интоксикации.

В настоящее время повсеместно признана тактика лечения эпилепсии одним препаратом - монотерапия . В случае неудачи препарат заменяется на лекарство следующей очереди выбора. Если это не помогает, может быть применена политерапия. Однако, к сожалению, во многих случаях при неудаче монотерапии оказывается неэффективной и политерапия. Есть формы эпилепсии, при которых показана стартовая политерапия. Так, при младенческом спазме - АКТГ или его аналоги (синактен) либо глюкокортикоиды плюс базовые АЭП (вальпроат прежде всего), при синдроме Леннокса - Гасто - базовые АЭП плюс ламотриджин и др.

Следует иметь в виду, что некоторые антиэпилептические препараты , подавляя припадки одного типа, могут увеличивать и даже вызывать припадки другого типа. Вследствие этого возникают определенные противопоказания для их назначения. У карбамазепина и фенитона это абсансы и миоклонии, у ламотриджина - миоклонии, у фенобарбитала - абсансы. Пожалуй, единственным препаратом, который может быть применен при любых видах припадков, т.е. не имеющим противопоказаний по типу припадков, является вальпроат. Наиболее эффективна его пролонгированная форма - депакин-хроно.

Частое явление. Правда, мониторирование антиэпилептических препаратов в крови позволяет во многих случаях избежать их или свести к минимуму. При постепенном наращивании доз они также выражены меньше. Большинство побочных симптомов являются до-зозависимыми. Наиболее характерны для применения барбитуратов и бензодиазепинов признаки седации - вялость, сонливость, снижение трудоспособности и др.; для карбамазепина - головокружение, головная боль, атаксия, нистагм; для валыгроата, этосуксимида, нередко примидона - желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в эпигастрии, диарея, запор), а для вальпро-ата еще и увеличение массы тела, тремор, выпадение волос; для фенитоина - головокружение, неустойчивость походки, атаксия, нистагм, гиперплазия десен.

Другой ряд нежелательных явлений при применении антиэпилептических препаратов не имеет дозозависимого фактора, а бывает следствием гиперчувствительности к соответствующим препаратам, что может иметь место как при первых приемах лекарств, так и на том или ином этапе хронического применения. Данные симптомы с полным основанием следует отнести к осложнениям лечения, поэтому требуется отмена соответствующего препарата. Так, гепатотоксич-ность АЭП, максимально выраженная у валыгроата, может вызвать токсический гепатит, что помимо желтухи проявляется также сыпью, лихорадкой, лимфоаденопатией, эозинофилией.

Другое осложнение терапии антиэпилептическими препаратами - гематологические нарушения, а именно апластическая и мегалопластическая анемия (чаще при приеме фенитоина и карбамазепина). К осложнениям со стороны нервной системы, вызываемым фенитоином, прежде всего следует отнести мозжечковые расстройства. Достаточно редко могут возникать иммунные нарушения. Во всех этих случаях соответствующий препарат следует отменять.

Капецитабин является эффективным и безопасным препаратом, который может применяться после химиотерапии с использованием таксанов и антрациклинов, у пациенток с метастатическим HER2-негативным РМЖ. Целью данного исследования было изучение эффективности и безопасности капецитабина в качестве монотерапии первой линии у пациенток с HER-2-негативным метастатическим РМЖ.

Методы и дизайн исследования

В данном одноцентровом исследовании участвовало 109 пациенток с HER-2 негативным метастатическим РМЖ, которые проходили лечение капецитабином в качестве монотерапии в первой линии с 2003 по 2014 гг. Проводился анализ выживаемости с применением метода Каплана-Мейера показателей выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБПЗ) и общей выживаемости (ОВ). Уровни двустороннего р-значения = lt;0.05 были признаны статистически значимыми.

Результаты

Средняя ВБПЗ составила 7.0 ± 0.67 (доверительный интервал (ДИ) 5.6-8.3) месяцев и средняя ОВ была 30 ± 4.1 (ДИ 21.8-38.1) месяцев. Применение капецитабина в качестве терапии первой линии у пациенток с HER-2 негативным мРМЖ показало большую эффективность у ER-позитивных пациенток по сравнению с ER-негативными пациентами. Средняя ВБПЗ 9 мес. по сравнению с 4 месяцами (p = 0.002), средняя ОВ 33 мес. по сравнению с 21 месяцем (p = 0.01), соответственно.

Частота ответа на лечение в группе ER-негативных пациенток составила 16%, а в группе ER-позитивных пациенток - 38%. Хотя большинство пациенток получали терапию более высокими дозами капецитабина (1250 мг/м 2), побочные эффекты 3-4 степени тяжести наблюдались реже, чем в некоторых исследованиях капецитабина II и III фазы.

Выводы

Монотерапия капецитабином является эффективной и безопасной у ER-позитивных пациенток с HER-2 негативным метастатическим РМЖ. Низкий профиль токсичности капецитабина по сравнению с другими цитотоксическими препаратами для внутривенного применения, и простота перорального применения делают его препаратом выбора для врачей и пациенток.

Очень привлекательный как для врачей, так и для пациентов такой вариант лечения, как монотерапия. Что это такое - лучше других знают именно врачи, которые непосредственно осуществляют терапию тех или иных заболеваний. Данный метод лечения, кроме бесспорных достоинств, имеет и некоторые недостатки.

О монотерапии

Данный метод предполагает, что лечебный процесс будет осуществляться посредством использования всего одного препарата или же процедуры. Ожидаемым эффектом от такого лечения станет полное выздоровление пациента или же нормализация корректируемых показателей его жизнедеятельности.
На сегодняшний день достаточно часто проводится монотерапия артериальной гипертонии. Она может осуществляться с помощью лекарственных препаратов из следующих фармакологических групп:

бета-адреноблокаторы;

ингибиторы АПФ;

блокаторы кальциевых каналов;

диуретики.

Монотерапия (лечение одним препаратом) артериальной гипертензии в настоящее время является реальностью. Особенно хорошо в данном направлении зарекомендовали себя комбинированные лекарства, которые включают в свой состав сразу несколько средств.

Основные преимущества

Многих привлекает монотерапия. Что это такое и чем она хороша, стараются донести до пациентов врача. Основными преимуществами такой методики лечения являются следующие факты:

Значительно увеличивается вероятность, что пациент будет точно придерживаться рекомендаций врача относительно приема лекарственного средства.

Уменьшается риск развития побочных эффектов.

Облегчается соблюдение лечебного процесса для самого пациента.

Монотерапия - это значительно более дешевый способ лечения, чем те, что предусматривают прием большого количества различных препаратов.

Благодаря таким преимуществам данный вариант терапии практикуется все большим количеством врачей.

недостатки

Основным минусом такого лечения является тот факт, что чаще всего оно оказывается недостаточно эффективным. Например, при артериальной гипертензии иногда не удается достичь необходимых цифр систолического и диастолического давления с помощью одного-единственного средства. Даже в процессе применения комбинированных лекарственных препаратов дозировка находятся в их составе компонентов часто оказывается недостаточной. Также комбинированные препараты зачастую имеют большее количество противопоказаний к своему применению, чем обычные лекарства.

Курс на монотерапию

Данная методика лечения в настоящее время признана в качестве "золотого стандарта", в направлении которого следует двигаться большинства отраслей медицины. Это связано с теми преимуществами, которыми обладает монотерапия. Что это такое, какими положительными качествами она обладает - пытаются донести до всех медицинских работников и пациентов. Установлено, что правильно соблюдаются рекомендации врачей всего около 30% пациентов. Во многих случаях это обусловлено тем, что человек забывает, когда и в какое время ему необходимо принять тот или иной препарат. Значительно чаще это происходит тогда, когда пациенту приходится принимать большое количество лекарственных средств.
Многие пациенты отказываются использовать сразу несколько препаратов по той причине, что они способны приводить к развитию разных побочных эффектов. Значительно снижается риск их появления в тех случаях, когда применяется монотерапия. Что это означает для пациента? Такое положение дел определяет значительно более редкое развитие различных проблем, связанных с работой печени, почек и других органов. Обычный препарат чаще стоит дешевле комбинированного. При этом стоимость 2-3 таких лекарств уже будет превосходить ту сумму, которую необходимо уплатить за приобретение современного средства, что включает в свой состав сразу несколько активных компонентов. В результате снова увеличивается доступность медицинской помощи для пациента, так как повышается вероятность того, что он приобретет и будет использовать один необходимый ему препарат. В настоящее время большинство организаторов здравоохранения, в том числе и руководители ВОЗ, нацелены на поступательное развитие монотерапии и все более широкое ее внедрение в повседневную практику врачей и повседневную жизнь пациентов.

Д.В. Небиеридзе

В настоящее время существует две стратегии лечения артериальной гипертензии – монотерапия и комбинированная терапия, причем каждая имеет свои положительные и отрицательные стороны. Недостатки комбинированной терапии во многом преодолеваются созданием нефиксированных комбинаций, содержащих два препарата в одном блистере, что дает возможность осуществлять гибкий подход к дозированию. Первым таким препаратом в России стал Энзикс – сочетание эналаприла с индапамидом. Данные многоцентрового клинического исследования ЭПИГРАФ-2 позволяют считать Энзикс эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, причем наличие трех дозировочных форм облегчает подбор и коррекцию дозы у конкретного пациента.

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском ее осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25 % .

В России у 40 % мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные показатели артериального давления (АД) . Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, стратегической целью терапии этого заболевания является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Важнейшим условием эффективной антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т. е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и с симптоматической АГ. Особенностью данного исследования явилось то, что уже в начале лечения больным назначалась комбинация эналаприла и индапамида. Причем если доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, то доза эналаприла варьировалась в зависимости от исходного уровня АД. Вместе с тем врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 14 недель. Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения как систолического, так и диастолического АД. При этом у 70 % пациентов удалось достичь целевого уровня АД, несмотря на его весьма высокий исходный уровень. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1 % больных, причем у 5,4 % они были обусловлены чрезмерным снижением АД, что может быть устранено при более аккуратном подборе дозировок препаратов.

Главный вывод исследования состоит в том, что эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависят от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ или вторичная АГ почечного генеза). Особенно следует обратить внимание на последнее обстоятельство в связи с укоренившимся мнением, что эффективность антигипертензивной терапии является более низкой у больных симптоматической АГ. Особенно предпочтительным сочетание эналаприла с индапамидом было у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной.

Результаты исследования ЭПИГРАФ позволили отработать наиболее эффективные дозы эналаприла и индапамида для больных АГ различной степени, что стало основой для создания трех видов препарата Энзикс: ЭНЗИКС – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (однократный прием утром) для больных АГ I степени; ЭНЗИКС ДУО – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 10 мг эналаприла (вечером) для больных АГ II степени; ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ – 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 20 мг эналаприла (вечером).

Эффективность и безопасность Энзикса оценивалась в исследовании ЭПИГРАФ-2, которое по дизайну являлось сравнительным рандомизированным многоцентровым, включавшим девять центров в России и один – в Сербии . Всего в исследование было включено 313 больных, рандомизированных в две группы. В группу Энзикса вошли 211 пациентов, в группу контроля – 102 больных. В контрольной группе проводилось лечение другими классами антигипертензивных препаратов (кроме иАПФ и диуретиков). Через 2, 4 и 6 недель лечения в тех случаях, если не удавалось достичь целевого АД (

Kaplan N, Schachter M. New frontiers in hypertension. Lippincatt Williams and Wilking 2002.

Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 5–9.

Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Т. 3. № 3. Ч. 1. С. 105–120.

Леонова М.В. Белоусов Ю.Б. Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологичяеского исследования больных артериальной гипертонией в России // Качественная клиническая практика. 2004. № 1. С. 17–27.

Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности Рациональной комбинированной Фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования // Сердце. 2005. Т. 2. № 4. С. 3–7.

Беленков О.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце. 2005. Т. 4. № 5. С. 277–286.

Kaplan M. Metabolic Aspects of Hypertension. Science press 1994, London.

Pepine CJ, Handberg EM, Rhonda M, at al. A Calcium Antagonist vs a Non-Calcium Antagonist Hypertension Tretment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease The International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003;21(290): 2805–61.

The ALLHAT Officers and Coordinators Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981–97.

Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359:995–1003.

Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A, et al. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990,65:67–71.

Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T, et al. Effect of indapamide on blood pressure and glucose tolerance in non-insulin-dependent diabetes. Hypertension 1985,7(Suppl. II):161–63.

Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertention. Drug safety 2001;24:1155–65.

Mironneau J. Indapamide-induced inhibition of calcium movement in smooth muscles. Am J Med.1988;84(Suppl. IB):10–14.

Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Related effects of indapamide on endothelium – dependent relaxations in isolated canine femoral arteries. Am J Cardiol 1990;65:H6–10.

Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus Enalapril 20 mg: LIVE study. J Hypertens 2000;18:1465–75.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫМИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ В ВИДЕ МОНОТЕРАПИИ И В КОМБИНАЦИИ С БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

Марцевич С.Ю.

Государственый научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Резюме

Медикаментозное лечение артериальной гипертонии (АГ) способно значительно снизить риск осложнений этого заболевания и продлить жизнь больных. Необходимым условием эффективности такой терапии является снижение АД до нормальных значений. Дигидропиридиновые антагонисты кальция и нифедипин, в частности, являются эффективными гипотензивными препаратами, их применение возможно тогда, когда противопоказан прием других гипотензивных препаратов, поэтому нередко дигидропиридиновые антагонисты кальция являются препаратами «выбора».

Современные антагонисты кальция пролонгированного действия обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с лекарственными формами короткого действия и могут использоваться для длительного лечения АГ. Совместное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов дает более выраженный гипотензивный эффект, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности, а также значительно уменьшает вероятность появления побочных и нежелательных эффектов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, терапия, нифедипин, бета-адреноблокаторы.

Артериальная гипертония (АГ) является самым частым сердечно-сосудистым заболеванием, а ее осложнения, прежде всего — мозговой инсульт и инфаркт миокарда, вносят значительный вклад в структуру общей смертности. В настоящее время является абсолютно доказанным, что адекватное лечение АГ способно значительно снизить вероятность этих осложнений и соответственно существенно улучшить прогноз жизни больных. К сожалению, АГ очень часто остается нераспознанной, еще чаще больные, с уже выявленной АГ, не получают полноценного лечения. Так, С.А. Шальнова и др. продемонстрировали на репрезентативной выборке больных, что адекватное лечение по поводу АГ получают в России лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин .

Адекватное лечение АГ подразумевает обязательное снижение артериального давления (АД) до нормальных значений. Так, в исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) было четко продемонстрировано, что значительное снижение диастолического АД под влиянием медикаментозной терапии (в среднем, до 82,6 мм рт.ст.) приводит к существенному снижению вероятности сердечно-сосудистых осложнений . Это исследование показало также, что более выраженное снижение диастолического АД дает такой же эффект (как и его снижение до 82,6 мм рт.ст.) и при этом не несет в себе риска неблагоприятных явлений.

Для достижения значительного и стойкого снижения АД нередко недостаточно назначения только одного гипотензивного препарата и требуется использовать комбинации различных гипотензивных препаратов.

Особенности антагонистов кальция как гипотензивных препаратов

Антагонисты кальция являются одной из основных групп гипотензивных препаратов. Для лечения АГ их стали использовать с середины 70-х гг. Их эффективность оказалась настолько высокой, что с начала 90-х гг. они заняли первое место по частоте назначения среди всех гипотензивных препаратов.

Значительная роль антагонистов кальция в лечении АГ диктуется еще и тем, что эти препараты не вызывают побочных действий, характерных для гипотензивных препаратов других групп. Так, антагонисты кальция не вызывают метаболических нарушений, характерных для диуретиков и бета-адреноблокаторов. При их назначении никогда не возникает кашель (как при назначении ингибиторов АПФ). Следует упомянуть и о том, что антагонисты кальция — практически единственная группа препаратов, для которых доказано положительное влияние на течение атеросклеротического процесса. Так, в исследовании INTACT (International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy) было продемонстрировано, что длительный прием нифедипина (в течение 6 лет) в средней дозе 60 мг в сутки приводил к уменьшению вероятности образования новых стенозов в коронарных артериях на 30% .

Следует напомнить, что антагонисты кальция — неоднородная группа препаратов. Они делятся на две большие группы — дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин и другие похожие на него препараты) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Фармакологические свойства этих групп довольно значительно различаются.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция в первую очередь действуют на гладкую мускулатуру периферических артерий, они являются фактически периферическими вазодилататорами. Они в терапевтических дозах практически не влияют на сократимость миокарда и поэтому не вызывают ухудшения его функции. Дигидропиридиновые антагонисты кальция не влияют и на атриовентрикулярную проводимость, поэтому они не обладают антиаритмическими свойствами. По этой же причине они (в отличие от недигидропиридиновых антагонистов кальция) могут назначаться больным с исходными нарушениями атриовентрикулярной проводимости.

Необходимо подчеркнуть, что дигидропиридиновые антагонисты кальция могут назначаться в ряде ситуаций, когда противопоказан или нежелателен прием не только бета-адреноблокаторов (при заболеваниях периферических артерий, бронхиальной астме и других заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом), но и недегидропи-ридинобых антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема (при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде). Все это свидетельствует о том, что нередко дигидропиридиновые антагонисты кальция оказываются препаратами «выбора» только потому, что нельзя назначить другие гипотензивные препараты.

Нежелательные свойства дигидропиридиновых антагонистов кальция

Наличие вазодилатирующих свойств у дигидропиридиновых антагонистов кальция определяет, в первую очередь, и их основные побочные действия. Расширение периферических сосудов рефлекторно увеличивает тонус симпатической нервной системы и приводит к появлению тахикардии, возникновению чувства сердцебиения, покраснению кожных покровов. Иногда наблюдается избыточное снижение артериального давления. Одним из крайних проявлений избыточного вазодилатирующего действия дигидропиридинов является парадоксальное проишемическое действие — провокация приступа стенокардии вследствие ухудшения перфузии коронарных артерий из-за значительного снижения артериального давления или вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде из-за возникшей тахикардии.

Проблема безопасности длительного лечения антагонистами кальция

Неоднократно высказывались опасения, что длительная терапия антагонистами кальция вообще и нифедипином, в частности, может отрицательно повлиять на прогноз заболевания. Поводом для таких высказываний послужили исследования, проведенные в середине 80-х гг. продемонстрировавшие, что использование нифедипина короткого действия у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда может повысить вероятность возникновения инфаркта миокарда и увеличить смертность больных. Поэтому антагонисты кальция короткого действия в виде монотерапии считаются противопоказанными при названных выше заболеваниях. Никаких достоверных данных о том, что длительное лечение современными антагонистами кальция больных артериальной гипертонией и стабильно протекающей ИБС может отрицательно повлиять на прогноз заболевания, не существует. Более того, тщательный анализ ряда исследований по длительному применению антагонистов кальция у больных АГ показал, что эти препараты достоверно снижают риск мозгового инсульта и основных сердечно-сосудистых событий (внезапная коронарная смерть, острый инфаркт миокарда, госпитализация из-за обострения ИБС). По своей эффективности, по данным этого анализа, антагонисты

кальция не уступали другим гипотензивным препаратам, в частности — ингибиторам АПФ .

Роль дигидропиридиновых антагонистов кальция в длительном лечении АГ

Существует ряд исследований, в которых была доказана высокая эффективность и безопасность длительного лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция больных АГ. Так, например, в исследовании STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) было продемонстрировано, что длительное лечение (около 30 месяцев) пожилых больных с АГ нифедипином пролонгированного действия приводило к существенному снижению риска мозгового инсульта и других сердечно-сосудистых событий .

В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) было показано, что назначение дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина в виде минотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами (в первую очередь, ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами) не только приводит к существенному снижению АД, но и уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий и увеличивает продолжительность жизни больных .

Исследование INSIGHT (International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hepertension Treatment) продемонстрировало, что длительное лечение больных АГ специальной лекарственной формой нифедипина — нифедипином-ГИТС — не менее эффективно и безопасно, чем лечение диуретиками. Специальный анализ, проведенный в рамках этого исследования, показал, что нифедипин обладет положительным влиянием и на прогноз жизни больных, причем выраженность этого действия нифедипина не уступает таковой диуретиков .

Различные лекарственные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция

Показано, что описанные выше побочные действия дигидропиридиновых антагонистов кальция, связанные с избыточной вазодилатацией, в значительной степени зависят от того, в какой лекарственной форме назначается препарат. Лекарственные формы короткого действия, в частности, так называемые, быстро распадающиеся капсулы нифедипина (длительность их действия составляет 3-5 ч), в которых его использовали первоначально, значительно чаще вызывают нежелательные эффекты . Это связано с тем, что при применении этих лекарственных форм наблюдается быстрое нарастание концентрации препарата в крови, приводящее к избыточному сосудорасширяющему действию. Последующий быстрый спад концентрации препарата может привести к, так называемому, синдрому отрицательного последействия, являющемуся частным случаем синдрома отмены.

Таблетированные лекарственные формы нифедипина дают менее значительные колебания концентрации препарата, чем быстро распадающиеся капсулы, поэтому они несколько реже, чем быстрораспадающиеся капсулы, дают побочные эффекты. Их продолжительность действия составляет 5-7 ч. Таблетки нифедипина с замедленным высвобождением (ретард) создают еще более плавную концентрацию препарата в крови и за счет этого еще лучше переносятся больными. Их продолжительностьдействия составляет около 12 ч. Существуют и специальные лекарственные формы нифедипина, позволяющие поддерживать равномерную концентрацию препарата в течение 24 ч. Было показано, что при применении таких лекарстаенных форм частота побочных действий оказалась в 2 раза меньше, чем при применении обычных таблеток нифедипина .

К сожалению, создание лекарственных форм антагонистов кальция пролонгированного действия обычно значительно увеличивает стоимость препарата. Эта проблема особенно актуальна в нашей стране, где большинство населения не может позволить себе покупать препараты, стоимость которых в несколько раз превышает минимальный размер оплаты труда. Поэтому очень важно, что существуют лекарственные формы дигвдропиридинов продленного действия, по стоимости почти не отличающиеся от обычных таблеток этого препарата. Один из таких препаратов — кордафлекc-ретард, которыйпроиэводщся компанией ЭГИС (Венгрия). Продолжительность действия этого препарата составляет около 12 ч, в течение которых концентрация нифедипина поддерживается на достаточно постоянном уровне.

Возможность комбинированного использования дигидропиридиновых антагонистов кальция и других гипотензивных препаратов

Дигидропиридиновые антагонисты кальция можно с успехом комбинировать с большинством других гипотензивных препаратов. Их можно назначать совместно с диуретиками любого механизма действия. Во многих исследованиях продемонстрирована высокая эффективность совместного применения дигидропиридинов и ингибиторов АПФ. Нежелательной является лишь комбинация дигидропиридинов с препаратами, которые также обладают вазодплатарующим действием, в частности — с блокаторами альфа-адренорецепторов. Особенно важной, с клинической точки зрения, является комбинация дигидропиридиновых антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы

Совместное назначение дигидропиридинов и бета-адреноблокаторов является, пожалуй, наиболее оправданной комбинацией. Оно не только приводит к значительному снижению АД за счет взаимного потенцирования эффекта, но и существенно уменьшает риск появления побочных эффектов каждого из препаратов.

Бета-адреноблокаторы уменьшают выраженность активации симпатической нервной системы в ответ на прием дигадропиридинов: они препятствуют появлению тахикардии и уменьшают выраженность эффектов, связанных с избыточной вазодилатацией — покраснения кожных покровов, чувства жара и пр. Дигидропиридины, в свою очередь, уменьшают выраженность брадикардии в ответ на применение бета-адреноблокаторов.

Следует напомнить, что увеличение частоты сердечных сокращений в принципе является неблагоприятным признаком. В ряде эпидемиологических исследований было продемонстрировано, что чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз жизни человека. Особенно четко этот факт был доказан во Фремингемском исследовании, где была продемонстрирована прямая связь между смертностью и частотой сердечных сокращений у больных АГ . Нельзя исключить, что неблагоприятное влияние на прогноз жизни больных короткодействующих лекарственных форм нифедипина, продемонстрированное у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, объяснялось именно тахикардией, вызываемой этими лекарственными формами.

Уменьшение же частоты сердечных сокращений, напротив, является благоприятным прогностическим признаком. Именно за счет этого, по мнению большинства исследователей, бета-адреноблокаторы обладают способностью улучшать Прогноз жизни у больных высокого риска.

Возможность и целесообразность совместного применения нифедипина и бета-адреноблокатора метопролола у больных с АГ была изучена недавно в специальном исследовании, проведенном в ГНИЦ ПМ (В.М. Горбуновым, О.Ю. Исайкиной, Г.Ф. Андреевой и Н.А. Дмитриевой). В качестве нифедипина использовался препарат кордафлекс-ретард (ЭГИС, Венгрия), его назначали в дозе 20 мг 2 раза в день. Метопролол (эгилок, производства компании ЭГИС) назначали по 50 мг 2 раза в день. В это исследование были включены 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст — 57,3 года) со стабильно протекающей АГ 1-й и 2-й степени. Исследование проводилось с помощью рандомизированного перекрестного метода: каждый больной в случайном порядке получал в течение 1 месяца терапию только нифедипином и в течение такого же срока — терапию нифедипином в комбинации с метопрололом.

Таблица. Влияние монотерапии нифедипином и комбинированной терапии нифедипином и метопрололом на АД и частоту сердечных сокращений у 20 больных АГ

Систолическое АД, мм рт.ст.

Диастолическое АД, мм рт.ст.

МОНОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ПЕРСПЕКТИВА Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

Oculus создаст виртуальный мультфильм про ежика

Компания Oculus, занимающаяся разработками в сфере виртуальной реальности, опубликовала информацию о создании виртуального мультфильма. Об этом сообщается в блоге компании.

Шипоклювки научились угрожать нападающим воронам появлением ястреба

Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда. Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы - медососа, - когда на него нападает ястреб. Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.

Стартовала кампания по сбору средств на производство водостойкого квадрокоптера с возможностью установки сонара. Подробнее можно прочитать на странице проекта на краудфандинговой платформе Kickstarter.