Нарушения мышления при шизофрении. Нарушение операционной стороны мышления при шизофрении Какие нарушения мышления наблюдаются при шизофрении

Нарушение мышления у человека – это расстройство процессов информационной обработки, выявление отношений, связывающих разнообразные явления либо предметы окружающей действительности, отклонения в отражении существенных свойств предметов и в определении связей, которые их объединяют, что порождает возникновение ложных представлений и мнимых суждений об объективно существующей действительности. Выделяют несколько типов нарушения процесса мышления, а именно расстройство динамики мыслительных процессов, патология операционального функционирования мышления и расстройства мотивационно-личностной составляющей мыслительной деятельности. В большинстве случаев, особенности мыслительного оперирования каждого пациента, квалифицировать в рамках одного вида нарушения процесса мышления практически не представляется возможным. Зачастую в структуре патологически измененной мыслительной деятельности пациентов отмечаются сочетания различных видов отклонений, находящихся в неодинаковой степени выраженности. Так, к примеру, расстройство процесса обобщения в ряде клинических случаев сочетается с патологиями целенаправленности мыслительных операций.

Нарушение мышления являются одними из максимально часто встречаемой симптоматики психических заболеваний.

Виды нарушения мышления

Расстройство операциональной функции мыслительной деятельности. Среди основных операций мышления выделяют: абстрагирование, анализ и синтез, обобщение.
Обобщение является результатом анализа, который вскрывает основные отношения, связывающие явления и объекты. Различают несколько этапов обобщения:
— категориальный этап, заключается в причислении к виду, основываясь на существенных признаках;
— функциональный – заключается в причислении к виду, основываясь на функциональных признаках;
— конкретный – заключается в причислении к виду, основываясь на конкретных признаках;
— нулевой, то есть операции нет – заключается в перечислении объектов или их функций без намерений обобщить.

Патологии операциональной стороны мыслительного функционирования довольно многообразны, но можно выделить два крайних варианта, а именно понижение уровня обобщения и деформация процесса обобщения.

В рассуждениях больных при понижении уровня обобщения превалируют прямые представления об объектах и событиях. Взамен акцентирования обобщенных свойств пациенты употребляют конкретно-ситуационные соединения, у них наблюдаются сложности в абстрагировании от конкретных элементов. Подобные расстройства могут протекать в легкой форме, умеренно выраженной и сильно выраженной степени. Такие нарушения обычно отмечаются при умственной отсталости, тяжелом течении энцефалита, при органической патологии головного мозга с .

Можно говорить о понижении уровня обобщения исключительно в том случае, когда такой уровень у был ранее, а потом понизился.

При искажении операциональных процессов обобщения пациенты руководятся чересчур обобщенными свойствами, неадекватными действительным связям между предметами. Отмечается превалирование формальных, мимовольных ассоциаций, а также уход от содержательного аспекта задачи. Такие пациенты устанавливают исключительно формальные, словесные связи, истинное же отличие и похожесть не являются для них проверкой их суждений. Подобные расстройства мыслительной деятельности встречаются у индивидов, страдающих .

Гораздо большим клиническим значением обладает инертность мыслительных процессов с торможением осмысления, сравнительной скудостью ассоциаций, неторопливой и немногословной обедненной речью.

Инертность мыслительной деятельности ведет к затруднению усвоения больными детьми школьной программы, так как они не в состоянии обучаться в одинаковом темпе со здоровыми малышами.

Разорванность мыслительного функционирования обнаруживается в отсутствии целенаправленности умственной деятельности, нарушаются отношения, устоявшиеся между объектами или представлениями. Порядок мыслительного оперирования искажается, при этом иногда может сохраняться грамматическая структура фраз, что трансформирует речь, лишенную смысла, во внешне упорядоченное предложение. В случаях, когда теряются грамматические связи, мыслительная деятельность и речь преобразуется в бессмысленный словесный набор.

Нелогичность (непоследовательность) рассуждений проявляется в чередовании верных и неверных методов выполнения упражнений. Данную форму нарушения мыслительной деятельности легко исправить посредством акцентированного внимания.

Откликаемость умственного функционирования у детей проявляется изменчивостью способов выполнения упражнений.

Шизофрения-эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Практически при любой форме течения шизофрении к числу наиболее ярких нарушений можно отнести нарушения мышления. Они наблюдаются на всем протяжении течения болезни. Они остаются даже на фоне хорошей ремиссии и служат важным критерием диагностики шизофрении.

Классификация нарушения мышления Б.В. Зейгарник:

3 основных группы нарушений: 1.Нарушения мыслительных операций 2. Нарушение динамики мышления: - Инертность мышления - Лабильность мышления 3.Нарушение мотивационного аспекта мышления: 1- некритичность мышления,2- разноплановость мышления, 3- Резонерство. Искажение мыслительных операций, искажение обобщений прежде всего. Больным шизой доступно выполнение очень сложных мыслительных операций (обобщение, абстрагирование), при решении задач самого разного типа больные шизой опираются не на наиболее частотные закрепившиеся в опыте явления, социальные стереотипы, они опираются на несущественные, малозначимые, латентные признаки и по этим признакам совершают операции обобщения, абстрагирования – это им доступно, но протекают по особу варианту. Нарушение динамики мышления – нехарактерно для шизофреников. Инертность - сложность переключения с программы на программу. Лабильность – непоследовательность, облегченность переключений с одного элемента на другой, связана с истощаемостью, неравномерность.

Мотивационный аспект деятельности:

Нарушения критичности мышления – проявляется в трудностях, неспособности больных к планированию деятельности при решении задачи, и контроля при ходе решения задачи. Пример некритичности мышления: пример, голуби и галки. Больной: рассказ про галку, или про ворону, и каких -то еще птиц, про их сложные отношения, галка хотела есть, полетела к ним, они накормили и прогнали. Разноплановость мышления-нарушение не отдельных операций, а нарушение логического хода суждений. Резонерство выражается в аффективной потребности говорить, "что-то поведать миру". В этом случае пациент занимает по отношению к собеседнику претенцизно оценочную позицию, позицию свысока, человека "вещающего". В резонерстве больного шизофренией обнаруживается неадекватный выбор предмета обсуждения (задачи, ситуации и др.). Чаще склонность к высоким абстракциям по отношению к мелкому предмету обсуждения; Особая интонация, с которой произноится текст: многозначительная форма высказывания, "вещания миру"; Особая лексика: я думаю, я смею заметить, я полагаю и т.д. ; Необязательность присутствия собеседника;

8.Шизофрения, определение. Расстройства эмоционально-волевой сферы и психомоторики. Апатико-абулический синдром .

Шизофрения–эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности. Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам. Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются. Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома - амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм. Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных. Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д. Негативизм - стремление больного совершать действия противоположные предлагаемым. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности. Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся, как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. АПАТИКО-АБУЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ проявляется выраженными -эмоциональной тупостью, абулией. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокойными. Они малозаметны в отделении, много времени проводят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они монотонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, нередко оказывается, что больной может в течение долгого времени разговаривать, не проявляя признаков усталости. В 6ecejде выясняется, что пациенты не испытывают никакого страдания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Апатико-абулический синдром служит проявлением негативной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулш являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно - от легкого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулического синдрома - органическое поражение лобных долей мозг, (травма, опухоль, атрофия и др.).

9.Шизофрения, основные формы и типы течения .

Параноидную (параноидальную) – для данной формы характерно наличие бредовых идей преследования, отношения, величия, истинных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, могут быть зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации;

Гебефренную (гебефреническую) – развивается в подростковом возрасте, для нее характерны нарушения поведения, гримасничанье, манерность, непредсказуемость, разорванность мышления и речи;

Кататоническую – отмечается негативизм, мутизм (молчание), застывание в одной позе, кататонический ступор или возбуждение, копирование чужих высказываний, движений, мимики;

Недифференцированную – имеются симптомы шизофрении, без выраженного преобладания каких-либо из них;

Постшизофреническую депрессию – вследствие развития шизофрении возникает депрессивное состояние, кроме того присутствуют некоторые шизофренические симптомы;

Простую – больные замкнуты, безразличны по отношению к себе и окружающим, склонны к бродяжничеству и неадекватному поведению, мышление паралогичное, амбивалентное (расщепленное);

Остаточную (резидуальную) – течение шизофренического процесса хроническое, имеются негативные симптомы (эмоциональное уплощение).

Выделяют 2 основных типа течения: 1) непрерывно-прогредиентный тип шизофрении, при котором симптомы заболевания, достигнув своей максимальной выраженности, удерживаются на этом уровне или их выраженность немного уменьшается (но в целом сохраняются). Так заболевание может длиться годами. По мере сглаживания продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) нарастают собственно-шизофренические симптомы (эмоциональная тупость, нарушения мышления); 2)приступообразно-прогредиентный тип течения, для которого характерно наличие приступов заболевания, завершающихся ремиссией (улучшается состояние больных, ослабевает симптоматика). Однако через некоторое время все равно развивается шизофренический дефект.

Похожая информация.

Среди психических заболеваний входит в группу психозов, то есть, является психическим расстройством, для которого характерно грубое нарушение контакта с окружающей действительностью. При этом, состояние может сопровождаться неадекватным поведением, различными галлюцинациями и бредом. При распадается внутреннее единство между чувствами, волей, в том числе, происходит и нарушение мышления. В связи с этим больной не может адаптироваться к социальной среде. Известно, что расстройства мышления, а также эмоциональной и волевой сферы делают поведение больного особенным, хотя память пациента сохранена, формальные интеллектуальные функции функционируют.

Имеется немало научных взглядов на нарушения мышления, вызванные шизофренией. Этиология и патогенез отличаются тем, что симптомы имеют высокую вариативность, различные виды течения, проявления заболеваний очень индивидуальны. Что касается нарушений мышления, то с учетом имеющейся формы шизофрении картина существенно различается. Сейчас известно немало работ, которые направлены на изучение различных нарушений мышления при данном заболевании, тем не менее, это феномен полностью не изучен, и психическая деятельность больных во многом представляет собой загадку. Существует ряд особенностей в применении различных методик диагностики, которые дают возможность более точно определить наличие нарушения мышления.

Ученые провели исследования, целью которых являлось выявление специфики нарушения мышления, которая выявлена на основании нейропсихологического и патопсихологического исследования пациентов, страдающих простой шизофренией и параноидной формой. Кроме главной цели, ученые интересовались, каким образом негативные и позитивные симптомы проявляются в нарушении мышления при шизофрении различной формы. Требовалось выяснить наличие особенностей мозговой организации и узнать, имеются ли отличия правополушарной и левополушарной симптоматики, обусловленные различными формами шизофрении. Исследование выявило закономерности, свойственные различным степеням нарушения мышления.

В ходе исследований ученые установили, что нарушения мышления в больше выражены у тех пациентов, которые страдают параноидной формой, и в первую очередь это касается нарушений, имеющих отношение к мотивационной сфере. Например, если при простой форме чаще наблюдаются псевдоабстрактные ответы, которые можно отнести к нарушениям обобщения, то при параноидной форме неадекватные ответы состоят из резонерских и разноплановых суждений. В том числе, больные параноидной шизофренией имеют больше нарушений, относящихся к логическому ходу мышления. При тестировании выявилось следующее: больные с параноидной формой давали двадцать пять процентов неадекватных ответов, а при простой форме этот показатель увеличивался до сорока пяти процентов.

К тому же, было выявлено статистически значимое отличие, касающееся как левосторонней симптоматики, так и нейропсихологической правосторонней симптоматики. Например, пациенты с простой формой испытывали сложности с заданиями, в которых требовалось пространственное мышление, необходимость понимания эмоционального содержания. Современными авторами данные функции приписываются деятельности именно правого полушария. На основании этого можно делать вывод, что функции правого полушария у таких пациентов находились в угнетенном состоянии, если произвести сравнение с левополушарными. У пациентов, страдающих параноидной шизофренией, нарушенное мышление свидетельствовало в основном о находящемся в гиперактивном состоянии правом полушарии, и об этом свидетельствовали пробы на пространственное мышление, синтез, продуцирование образов и ассоциаций.

В настоящее время считается, что психические процессы страдают в том случае, когда поражены конвекситальные отделы лобных долей. Возникает нарушение мышления и страдает произвольное подчинение поведения и психических процессов различным программам. В этом случае левое полушарие в наибольшей степени связано с произвольным контролем, это объясняется связью с процессами речи. Правое полушарие в данном случае ответственно за эмоциональные формы, регулирующие поведение. Подобная регуляция бывает у пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации, и поведение объясняется структурой бреда а также галлюцинаторным синдромом.

Нарушения мышления, которые считаются типичными при шизофрении, имеют многократное описание, и выражаются в различных терминах. Но основное, на что требуется обратить внимание, это утрата ассоциативных связей. В связи с этим пациент лишается способности сосредоточиться на определенной умственной задаче. Посторонние мысли, являющиеся совершенно ненужными, являются препятствием для концентрации больным внимания, мышление становится расплывчатым, в результате образовывается поток сугубо личностного мыслительного материала, который представляет собой источник большого количества странных и необычных мыслей. Следует отметить, что некоторые больные испытывают трудности в порождении мыслительного процесса.

В истории изучения шизофрении отмечался особый интерес к особенностям познавательной деятельности больных. Процессы мышления здесь всегда были в центре внимания и учитывались как при дифференциальной этого заболевания с другими психическими расстройствами, так и при исследованиях, проводимых в рамках изучения патогенеза шизофрении (Поляков Ю.Ф., 1972).

Несмотря на то что традиционно с точки зрения психопатологии многие симптомы нарушения мышления при шизофрении рассматриваются в круге позитивной симптоматики, мы описываем в данном разделе часть этих расстройств, полагая, что они имеют прямое отношение к когнитивному дефициту и граница здесь отчасти носит условный характер.

Психопатологические синдромы, в частности дезорганизация мышления и речи, не равнозначны патопсихологическим и нейропсихологическим феноменам, хотя бы на том основании, что они находятся в разном «понятийном пространстве», относящемся к разным дисциплинам: медицина и клиническая психология. Для иллюстрации вышесказанного отметим, что остро возникающие дезорганизация мышления и речи могут быть обратимы по мере купирования психотического состояния, проявления когнитивного дефицита, напротив, отличаются своей стойкостью.

На протяжении ХХ века произошла определенная эволюция взглядов и даже терминов, касающихся нарушения мышления при шизофрении. Такие образные выражения и слова, как «разноплановость», «соскальзывания», «разрывы», «расщепление», «атаксия» мышления, постепенно уступали свое место более четким понятиям клинической психологии. Попытки же вывести из анализа клинических проявлений суть нарушений познавательной деятельности при шизофрении с методологической точки зрения были ошибочны.

Специфичные для шизофрении нарушения мышления заметны как во время рецидива, так и в ремиссии заболевания, они необычны и трудно объяснимы, иногда оставаясь в тени, иногда заметно отражаясь на поведении больного.

Нарушение мышления при шизофрении

Нарушение образного и абстрактного мышления
Актуализация «латентного фона» (акцент на второстепенных деталях)
Символизм
Неологизмы
Персеверации
Бесмысленные рифмы
Агглютинация понятий

Е.А. Шевалев еще в 1930 г. предложил выделять при шизофрении прелогическое (архаическое) мышление, символическое и идентифицирующее мышление, типологически близкие к магическому. Автор полагал, что подобное мышление является результатом недифференцированного объединения восприятия и мифологической поэтики, преобладания защитной силы формул и символов, замены естественных явлений сверхъестественными и доминирующего значения веры. Е.А. Шевалев считал, что мышление, лежащее в основе бреда воображения и острого чувственного бреда при шизофрении, сходно с прелогическим мышлением настолько, что сложно дифференцировать формальные расстройства мышления с расстройствами мышления по содержанию.

В разное время, в зависимости от доминирующих в научном сообществе идей, изменение мышления при шизофрении объясняли по-разному. Beringer (1936) писал о «недостаточности интенциональной дуги», при которой свои суждения больной каждый раз вынужден выстраивать заново, хотя и решая текущие задачи, но не используя при этом предыдущий опыт; Kleist (1942) пытался найти взаимосвязь патологии мышления с органическим поражением определенных областей мозга, R. Payne (1955) говорил о «нарушении коркового торможения», T. Weckowicz (1959) - об изменении «фильтрующей функции ретикулярной формации».

В отечественной клинической психологии получили известность работы Л.С. Выготского (1936) (концепция нарушения понятийного мышления при шизофрении) и Б.В. Зейгарник (1962) (патология мышления), посвященные изучению особенностей познавательного процессе при шизофрении.

Б.Ф. Зейгарник (1962) писала, что при явном патологическом характере мышления больных шизофренией для него не характерно «снижение» уровня понятийного мышления.

Ю.Ф. Поляков (1966, 1969, 1972) - руководитель лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР в центр внимания своих экспериментально-психологических исследований поставил анализ структуры познавательных процессов при шизофрении (процессы сравнения, классификации, обобщения, решения проблемных задач и др.). Познавательные процессы при этом сопоставлялись с особенностями зрительного и слухового восприятия.

Психологический уровень для Ю.Ф. Полякова был промежуточным, связующим звеном между психопатологическим и патофизиологическим методами исследованиями.

Особенно детально в лаборатории патопсихологии Инстиута психиатрии АМН СССР была изучена юношеская шизофрения, характеризующаяся вялым (непрерывным, а у части больных шубообразным) (наличие четких негативных симптомов на фоне стертой позитивной симптоматики), на взгляд сотрудников лаборатории (Мелешко Т.К., Богданова Е.И., Абрамян Л.А. и др), рельефно демонстрирующая основные нарушения мышления при этом заболевании.

Ю.Ф. Поляков отмечал (1972), что некоторые исследователи, на основе своих экспериментально-психологических и литературных данных, стремятся определить роль нарушений познавательных процессов при шизофрении и ошибочно сопоставить ее с механизмов ее развития.

С психодинамической точки зрения патология мышления при шизофрении объяснялась нарушением социальных связей, регрессом к предущим стадиям развития либидо. В последнем случае просматривалась и связь с идеями J. Jackson, писавшего о том, что душевные болезни возвращают человека на более раннний онто- и филогенетический уровень.

Для мышления больного шизофренией характерна актуализация «латентного фона», второстепенных деталей, использование при обобщении малозначимых признаков понятий.

Незначительные черты общей концепции, фрагменты, детали которые не актуальны для нормальной целенаправленной психической деятельности, занимают доминирующее место, становятся преобладающими.

Больной шизофренией может оперировать неологизмами - словами с особым сочетанием (смешением) слогов, имеющими для него особый и только ему понятный смысл.

Он придумывает слова, склонен к повторению одних и тех же слов и высказываний (персеверация), может бессмысленно рифмовать слова, исходя из звуковых ассоциаций.

Границы между понятиями как бы стираются, а сами понятия утрачивают свой первоначальный смысл. В ряде случаев отмечается агглютинация (контаминация) образов и понятий . Последний симптом можно встретить в творчестве некоторых художников (И. Босх, С. Дали) или поэтов и писателей (Д. Хармс, К. Бальмонт).

Проективные методики клинической психологии, в частности тест Роршаха, использовались достаточно активно при исследовании больных шизофренией. С помощью подобных методов анализировали мотивы и тенденции личности в процессе познавательной деятельности.

При интерпретации пятен Роршаха больной шизофренией может одновременно видеть в одном фрагменте несколько образов.

Опосредование понятий с помощью графических образов при шизофрении недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях используются отдаленные, стереотипно повторяющиеся графические образы.

Прерывистость мыслей и инородные мысли, как и переживание отнятия мыслей, представляют собой сравнительно частое явление при шизофрении.

При шизофрении нарушено образное мышление . Эксперименты, в которых на фоне проведения фМРТ, требовалось создать определенные образы, показали, что больные шизофренией демонстрируют функциональную гипофронтальность и снижение активности префронтального дорсолатерального кортекса.

В литературе встречаются указания на то, что эти результаты, возможно, обусловлены нарушением процессов мотивации при шизофрении . Дефицит мотивации - почти обязательный симптом шизофрении, заметно осложняющий изучение когнитивных нарушений. Интересно отметить, что при предоставлении финансовых стимулов, мотивация выполнения каких-либо действий при шизофрении усиливается. С усилением мотивации действительно повышается активность префронтального дорсолатерального кортекса.

При шизофрении пациенты, даже на протяжении длительного времени страдающие этим психическим расстройством, могут демонстрировать возможность выполнения определенных мыслительных операций, требующих кратковременной концентрации внимания, например, сложные цифровые операции или игра в шахматы. Этот факт некоторые авторы начала ХХ века объясняли тем, что при шизофрении нарушен процесс мышления, но сохранены предпосылки интеллекта (Gruhle H., 1922). Об отрыве мышления от опыта вследствие «разрыхления ассоциаций» при шизофрении писал E. Bleuler (1911), подчеркивая что это ведет к формированию ложных, не соотвествующих прошлому опыту связей.

Мы уже отмечали, что лица, предрасположенные к шизофрении, так же как и родственники больных, иногда обнаруживают сходные особенности процессов мышления.

У многих талантливых математиков или игроков в шахматы среди родственников часто встречаются больные шизофренией.

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.

Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

При применении вышеописанных методик снижение уровня доступных обобщений будет проявляться в следующем:

: Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
: Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
методика пиктограмм : Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку... »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.

2. Искажение процесса обобщения
В некоторых учебниках Зейгарник встречается фраза о том, что искажение процесса обобщения – это антипод снижения обобщений. На самом деле, это не вполне так – это не антиподы, а скорее характеристики разного класса явлений. Все что касается снижения уровня обобщений – это скорее количественные характеристики, тогда как искажение процесса обобщения предполагает качественные характеристики. В самом общем виде больные с «чистыми» признаками искажения процесса обобщения не испытывают когнитивных сложностей при решении задач – они с легкостью оперируют сложными признаками. Как правило, для больных с признаками искажения процесса обобщения не характерны признаки снижения уровня доступных обобщений, а основные мыслительные операции им доступны, однако осуществляются они качественно иначе, нежели в норме. При построении обобщений такие больные опираются не на существенные, а на латентные признаки предметов и явлений.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.
Нажмите, чтобы раскрыть...

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

При применении разноплановость суждений больного будет проявляться следующим образом:

методика «классификация предметов» : у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
методика «исключение предметов» : больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.

2. Резонѐрство
В. А. Гиляровский определял резонерство как склонность к бесплодному мудрствованию, не приводящую к реальному интеллектуальному продукту. Каждый здоровый человек хотя бы раз грешил этим делом. Типичный пример нормативного резонерства – ответ «плавающего» студента на экзамене. Если здоровый человек прибегает к резонерству – это значит, что он попал в сложную ситуацию. В норме резонерские высказывания носят компенсаторный характер. В целом за резонерскими высказываниями стоит потеря цели высказывания. В самих же высказываниях хорошо проявляется специфика мышления и общего психического склада больного. При шизофрении резонерство не сопряжено с реальной сложностью поставленной перед пациентом задачи, более того – часто оно появляется вообще на пустом месте. При этом всегда присутствует некий специфический интонационный пафос, но этот пафос не соответствует простоте рассматриваемой ситуации. При всей своей претенциозности шизофреническое резонерство является довольно монотонным и спокойным (апато-абулический эффект). Исключением являются случаи, когда тема рассуждения является для пациента субъективно значимой. Шизофреническое резонерство имеет монологический характер – больной не прислушивается к мнению собеседника, а просто вещает то, что вещает. У больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями ЦНС тоже встречается резонерство, но там оно имеет свою особую специфику (у эпилептиков – «морализаторское», у лиц с «органикой» – комментирующее»).

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

Выделяют 3 вида критичности:

критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
личностная критичность (самый сложный вид);
критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).

Поскольку в идеале пациент должен быть заинтересованным в своей собственной судьбе, он не должен реагировать на замечание экспериментатора о нестыковках в его тексте в стиле «что воля, что неволя, все равно». ©

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.