Нейрофиброматоз его симптомы, причины возникновения и лечение. Нейрохирургические аспекты нейрофиброматоза II типа Нейрофиброматоз 2 типа народное лечение

Что это такое — нейрофиброматоз? Болезнью Реклингхаузена или нейрофиброматозом 1 типа называют заболевание, связанное с нарушением фактора, подавляющего рост опухолей в организме . Частота встречаемости — около 1 случая на 5000 человек. Имеет множество синонимов названия, например, периферический нейрофиброматоз или нейрофибролипоматоз.

Имеет эта болезнь генетическую основу: дефект 17 хромосомы. Именно поэтому она относится к группе наследственных заболеваний . Пенетрантность данной мутации 100% — это значит, что болезнь не может «скрываться» за здоровыми генами. Если нарушение есть, то оно проявится у всех пациентов. Передача нейрофиброматоза — аутосомно-доминантная, т.е. передается от родителей к ребенку независимо от пола.

Примечание! Несмотря на то, что в окончательных исследованиях по данной болезни не отмечена генетическая связь ее передачи с полом, однако частота встречаемости нейрофиброматоза среди женщин в 3 раза больше, чем у мужчин.

Болезнь Реклингхаузена может носить не только наследственный характер: в половине случаев это спонтанная мутация гена.

Механизм развития заболевания

Так как в результате генетической поломки нарушается синтез белков, в норме блокирующих появление новообразований, возникает их избыточный рост . В здоровом организме каждая клетка имеет свой определенный срок жизни, т.е. количество делений, после которого наступает ее гибель. Однако порой, под воздействием внешних или внутренних факторов, происходит мутация, клетка утрачивает способность к самоликвидации и размножается бесконечное количество раз. В норме иммунитет человека «вычисляет» данные поломки и уничтожает поврежденные клетки. Однако при сбое системы распознавания они остаются, а из клонов образуются опухоли.

Так и при болезни Реклингхаузена появляется обилие новообразований. Сами по себе они доброкачественные, но из-за риска озлокачествления, а также из-за бесконтрольного роста в любых органах и тканях они несут угрозу жизни человека.

Симптомы нейрофиброматоза

Поражаются данным заболеванием главным образом следующие органы и системы:

кожа;
глаза;
нервная система;
опорно-двигательный аппарат.

Поражение кожи является первым симптомом, по которому возможно заподозрить наличие нейрофиброматоза 1 типа у детей. На коже появляются пятна (у некоторых бывают врожденные). Они гладкие, не выступающие над кожей, не создающие дискомфорта ребенку. Данные пятна имеют разную окраску, чаще это оттенки коричневого цвета, иногда с некоторой синюшностью. Их количество с каждым годом увеличивается, к рассасыванию они не склонны.

Важно! Пятна такого рода являются одним из диагностических критериев, позволяющих заподозрить нейрофиброматоз у грудничка. Если на теле ребенка их насчитывается 5 штук и размеры их превышают 0,5 см, то это должно насторожить.

Второй кожный признак — веснушки . Однако это не те привычные пятнышки на носу и на лице. Появляются веснушки группами, и располагаются обычно в нетрадиционных местах (подмышечная, подколенная ямка) .

Примечание! Месторасположение данных высыпаний чаще всего совпадает с областью наибольшего трения и механического воздействия на кожу (место трения воротничка или рукавов одежды).

Третьим симптомом нейрофиброматоза на коже являются множественные опухолевидные разрастания — нейрофибромы . Количество данных образований у каждого пациента индивидуально. При нейрофиброматозе у детей они бывают единичными или могут полностью отсутствовать.

В подростковом возрасте количество опухолевых образований значительно возрастает, в дальнейшем процесс появления нейрофибром протекает индивидуально: у некоторых продолжают появляться новые образования, а у других уже имеющиеся увеличиваются в размерах, достигая большого объема.

Чаще всего данные образования безболезненные, мягкие, не спаянные с окружающей кожей. Могут в 10% случаев малигнизироваться .

Примечание! Данные опухолевые образования могут появляться не только на поверхности кожи, также возможен их рост на слизистых (дыхательные пути, ЖКТ), что может привести к жизнеугрожающей ситуации (например, асфиксия).

Признаком поражения глаз являются гамартомы, их второе название — узелки Лиша. Образуются данные пятна на радужке и при обычном осмотре видны плохо . Подтвердить наличие данного образования может лишь офтальмолог.

Небольшие оранжевые пятнышки на радужке — гамартомы

Примечание. Узелки Лиша являются достоверным признаком болезни Реклингхаузена.

Нейрофиброматоз вызывает нарушения как в центральной, так и в периферической нервной системе. Со стороны последней наблюдается образование множества доброкачественных образований: неврином и нейрофибром.

Выглядят данные опухоли как бугорки на поверхности кожи, мягкие по консистенции, иногда пигментированные. Располагаются на любой части тела и по размерам редко превышают пару сантиметров. Если все же данные образования достигают больших размеров, то они имеют свойство сдавливать лимфатические сосуды с нарушением оттока лимфы.

Результат сдавления сосудов — слоновость

При поражении центральной нервной системы страдает головной и спинной мозг. В полости черепа и в позвоночном канале могут образовываться множественные опухоли:

глиома;
менингиома;
астроцитома;
эпиндимома.

Главным проявлением данных образований является синдром сдавления головного или спинного мозга. Возникают частые головные боли, головокружения, мышечная слабость, нарушение функции органов чувств, пропадает осязание и другие виды тактильной чувствительности.

Кроме симптомов, связанных с морфологическими повреждениями центральной нервной системы, могут присутствовать психические нарушения : задержка психомоторного развития, склонность к депрессии или, наоборот, к приступам агрессии.

МРТ множественных опухолевых образований головного мозга. А — без контраста (очаги поражения плохо визуализируются), Б — четкое изображение после введения контраста.

Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в разнообразных деформациях скелета (искривления позвоночника, длинных трубчатых костей, черепа, грудной клетки), появлении псевдоартрозов, кист, костных дефектов .

Диагностика

Диагноз болезни Реклингхаузена ставится по наличию двух и более признаков из ниже перечисленных :

более 5 пятен на теле ребенка размером 0,5 см и более 6 размером 1,5 см у взрослых;
веснушчатые высыпания атипичной локализации;
2 и более нейрофибромы;
наличие опухоли центральной системы (особенно с поражением зрительного нерва);
2 и более гамартомы;
наличие деформаций скелета;
ранее выставленный диагноз «нейрофиброматоз» у ближайших родственников.

Совет! Для подтверждения или исключения нейрофиброматоза 1 типа необходимо обратиться к врачу-дерматологу, онкологу, генетику, хирургу, офтальмологу, травматологу.

Лечение

Этиологического лечения нейрофиброматоза не существует. А значит, невозможно предотвратить прогрессирование заболевания. Единственным методом, помогающим при данной болезни, является хирургический. Показаниями для его использования при удалении нейрофибром являются:

образования больших размеров;
наличие единичных нейрофибром;
образования, угрожающие жизни человека (локализация в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте).

При большом количестве нейрофибром данный метод неприменим, т.к. невозможно полностью иссечь все ткани. Также хирургическое лечение не дает гарантию того, что на этом месте не возникнет рецидив опухоли.

При наличии деформаций скелета возможна их коррекция.

Также по жизненным показаниям удаляются опухоли, локализованные в ЦНС, при условии возможности хирургического доступа к ним (поверхностно расположенные единичные опухоли головного мозга).

При озлокачествлении нейрофибром к хирургическому лечению добавляется лучевая и химиотерапия.

Болезнь Реклингхаузена является тяжелым врожденным генетическим заболеванием. Поражая все органы и системы, она создает еще и косметические уродства. Однако в последние годы появилось несколько препаратов для лечения данной болезни, проходящих клинические испытания . И, возможно, в ближайшем будущем появится эффективное средство для помощи людям, страдающим от нейрофиброматоза.

Каждому из нас приходится встречать на улице людей с выраженными изменениями лица или тела, кожа которых покрыта [пигментными] пятнами, узлами, буграми или какими-либо другими дефектами, увиденное вселяет в нас страх, чувство неприязни и отвращения, а так же другие негативные эмоции. Работая врачом, подобные встречи могут быть более регулярными, однако в этом случае мы обязаны распознать характер недуга и оказать соответствующую помощь. Необходимо иметь определенный алгоритм действий, что бы не растеряться в этой ситуации, и своевременно определиться с диагнозом, а также назначить соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. В первую очередь важно определиться с нозологической группой. В данном случае речь пойдет о нейрокутанных синдромах (заболеваниях), которые иначе называются факоматозы. Это условно выделенная группа болезней, не объединенных каким-либо общим или сходным звеном патогенеза. Общей чертой для них является лишь поражение кожи и нервной системы.

Нейрофиброматоз (НФМ) относится к группе системных наследственных заболеваний, характеризующихся пороками развития структур эктодермального и мезодермального происхождения, преимущественно кожи, нервной и костной систем, в том числе с повышенным риском развития злокачественных опухолей.

Клинические проявления и преимущественная локализация процесса дали основание для разделения НФМ на [1 ] периферические и [2 ] центральные формы. Существует и другие формы НФМ. Выделено и описано восемь клинико-морфологических типов НФМ:

НФМ I (периферический НФМ, болезнь Реклингхаузена) и II типов (центральный НФМ) - генетические заболевания без какого-либо расового или полового преобладания; их локусы находятся соответственно на хромосомах 17q11.2 и 22q12.2; расположенные здесь гены кодируют синтез супрессоров опухолевого роста, обеспечивающий динамический контроль клеточного роста; при генетическом дефекте в соответствующих хромосомах динамическое равновесие регуляции роста смещается в сторону пролиферации и возникает доброкачественный опухолевый рост; оба заболевания характеризуются 100% пенетрантностью и широкой фенотипической вариабельностью;

НФМ III типа характеризуется сочетанием признаков нерофиброматоза I и II типов;

НФМ IV типа характеризуется только диффузными нейрофибромами и пигментацией по типу кофе с молоком;

НФМ V типа представляет собой сегментарную форму НФМ с локализацией специфического поражения в одной области тела или в одном органе;

НФМ VI типа проявляется только наличием пятен по типу кофе с молоком;

НФМ VII типа характеризуется более поздним началом и наличием изолированной нейрофибросаркомы;

НФМ VIII типа - смешанная группа.

Наиболее часто встречается НФМ I и II типов. Также предполагается, что существуют еще и другие формы НФМ, хотя их наследственная природа еще не полностью доказана: НФМ семейный кишечный, НФМ-феохромоцитома, НФМ типа Риккарди (атипичный), НФМ-Нунан-синдром.

Обратите внимание ! В последнее время большинство из вышеперечисленных форм НФМ, кроме НФМ II типа, считаются абортивными формами НФМ I типа и в качестве самостоятельных нозологических форм не выделяются. Исключениями могут быть сегментарный НФМ V типа, когда типичные проявления НФМ I типа локализуются в одном или нескольких соседних дерматомах. Общими для всех форм следует считать кожные проявления в виде пятен различного размера цвета кофе с молоком. Типично расположение пятен в подмышечных впадинах. Особый интерес с практической точки зрения в связи с частотой встречаемости, тяжестью поражения представляют НФМ I, II, V типов.

НФМ I типа

Наиболее часто (85 - 97% всех случаев) встречается НФМ I типа. Заболевание встречается среди представителей всех рас, с частотой 1 на 3000 новорожденных; 20 - 40 на 100 000 населения в общей популяции. Оба пола поражаются одинаково часто. Наиболее часто НФМ диагностируются у молодых (в возрасте 20 - 30 лет) людей, но также могут встречаться в детском и пожилом возрасте.

НФМ I типа наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью, передается преимущественно по отцовской линии. Риск унаследовать заболевание для детей больных составляет 50%, независимо от степени клинических проявлений у пробанда. При классическом варианте около 10% носителей гена могут не иметь клинических проявлений.

Доказана генетическая самостоятельность НФМ типа I и II. Основной этиологической причиной является генная мутация гена - 17q11.2 (обратите внимание : протяженность и сложная организация гена является причиной высокой частоты спонтанных мутаций - (1-2)*10х4 гамет на поколение, т.е. приблизительно в 10 раз выше средней частоты мутирования). Расположенный здесь ген кодирует синтез крупного белка - нейрофибромина. Данный белок в норме взаимодействует с продуктом онкогена ras или ras-подобного, благодаря чему ингибируется ростстимулирующая активность в клетках-мишенях. Ошибка в обеспечении ингибирования, обусловленная мутантным аллелем НФМ 1типа, может создавать склонность к неограниченному росту в клетках-мишенях (наблюдается смещение равновесия роста клеток в сторону пролиферации [у больных НФМ I типа описано свыше 500 различных генных мутаций на хромосоме 17q; все они нарушают регулирующую роль гена НФМ I типа в каскаде онкогенеза]).

Диагностическим критерием НФМ I типа считают наличие двух или более признаков (согласительная конференция Национального института здоровья по нейрофиброматозу, США, 1988):

[1 ] ≥ 6 пятен цвета «кофе с молоком» диаметром > 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;
[2 ] ≥ 2 нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;
[3 ] мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки (симптом Кроува);
[4 ] глиома зрительного нерва;
[5 ] ≥ 2 узелка (гамартом радужной оболочки);
[6 ] костные изменения: дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;
[7 ] наличие НФМ типа I у родственников первой степени родства (по этим критериям).

Клиническая картина НФМ I типа характеризуется [!!! ] огромным диапазоном проявлений со стороны всех органов и систем: неврологическими, нейрохирургическими, эндокринными, офтальмологическими, ортопедическими, онкологическими и другими осложнениями.

Нейрофибромы - доброкачественные опухоли, развивающиеся из леммоцитов (шванновские клетки с маленькими ядрами ис конденсированным хроматином), в них [в типичных случчаях] определяется пролиферация веретенообразных клеток с ядрами волнистых очертаний, пролиферация фибробластических элементов, большое количество незрелых коллагеновых волокон, тонкостенные сосуды, остатки нервных пучков, тканевые базофилы (запомните: ткань нейрофибром представлена двумя основными типами клеток: шванновскими клетками и фибробластами; кроме того, в интраневральных образованиях часто обнаруживаются аксоны нервных клеток).

При иммуногистохимическом исследовании в нейрофиброме выявляются 2 популяции клеток - S-100 протеин позитивные (ядра и цитоплазма) шванновские клетки и строго S-100 протеин-позитивные тельца Мейсснера. Фибробласты с различной выраженностью экспрессируют CD34. Также шванновские клетки экспрессируют CD57 (Leu7). В периферических участках нейрофибром обычно присутствует эпителиальный мембранный антиген.

Появление нейрофибром зависит от возраста больных. Они редко развиваются у детей до 7 лет, обычно появляются в позднем пубертате и до 19 лет выявляются в 44%; в 20 - 29 лет - у 85%, старше 30 лет - у 94% пациентов. С возрастом происходит неуклонный рост нейрофибром. В некоторых случаях они имеют ограниченный сегментарный характер, но чаще являются генерализованными. Стимулирующим фактором роста нейрофибром главным образом является гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания.

Обратите внимание ! НФМ I типа характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом, прогрессирующим течением, полиорганностью поражений и высокой частотой осложнений, в том числе, приводящих к летальному исходу (развитие сердечно-легочной недостаточности вследствие выраженных скелетных аномалий, злокачественное перерождение нейрофибром и др.). По существующему мнению, разнообразие дополнительных соматических мутаций в различных опухолях у больных НФМ I типа является одной из основных причин фенотипического полиморфизма заболевания.

Нейрофибромы могут располагаться в [1 ] поверхностных и [2 ] глубоколежащих мягких тканях различных локализаций: в подмышечных областях, на бедрах, ягодицах, в глубоколежащих мягких тканях, в области глазницы, в средостении, забрюшинном пространстве, языке, желудочно-кишечном тракте и других областях. Нейрофибромы не только являются выраженным косметическим дефектом, но и при локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице приводят к нарушению функций прилегающих органов, имеют повышенный риск озлокачествления.

Наиболее часто с НФМ I типа тип ассоциируются кожная (подкожная), интраневральная, плексиформная и диффузная нейрофибромы. Кожная (и подкожная) нейрофиброма чаще всего представлена одиночным узлом небольших размеров, но у больных с НФМ I типа типа встречаются и множественные поражения. Внешне опухоль представлена куполообразно возвышающимся над кожей образованием, отдаленно напоминающим фиброэпителиальный полип. Размеры образования варьируют от нескольких миллиметров до 2 см. При пальпации нейрофиброма смещается только в поперечном направлении вместе с нервным стволом. На разрезе ткань нейрофибромы серого цвета, блестящая. Консистенция ее плотноэластическая. Подкожная локализация очага часто является причиной неврологических расстройств из-за сдавливания периферических нервов.

Интраневральная нейрофиброма поражает как мелкие поверхностные, так и глубоко расположенные соматические и висцеральные нервы и даже крупные нервные стволы. Представляет собой хорошо ограниченное, расположенное внутри нерва образование (при поражении мелких кожных нервов образование сливается с окружающей соединительной тканью). Размеры различны, на разрезе серо-белого цвета, консистенция варьирует от слизеобразной до плотноэластической и даже хрящевой.

Вариантом интраневральной нейрофибромы является плексиформная нейрофиброма (ПНФ), которая представлена комплексом нескольких измененных близлежащих нервов, образующих извитые массы. Некоторые опухоли достигают огромных размеров и массы в несколько килограмм, напоминая «мешок с червями» (ПНФ может проявляться в виде значительно увеличенных конечностей или других частей тела - так называемая, слоновость). Часто ПНФ расположена под участками гиперпигментации, края которых несколько приподняты. Если участок гиперпигментации достигает или пересекает среднюю линию туловища, опухоль может происходить из позвоночного канала. ПНФ более опасны в плане малигнизации.

Диффузная нейрофиброма часто развивается в области головы и шеи, имеет размеры от 5 см и более, гистологически сходна с кожной нейрофибромой, с выраженной диффузной жировой инфильтрацией. В некоторых случаях обилие жировой клетчатки маскирует нейрофиброматозный компонент и симулирует фибролипому.

Как было указано выше, при НФМ I типа имеется риск перехода нейрофибромы в злокачественную опухоль (злокачественная шваннома, нейрогенная саркома и др.). Склонность к злокачественному перерождению имеет место у 15 - 30% больных НФМ 1 типа (обратите внимание: изменения в структуре опухоли, персистирующие боли, быстрый рост позволяют заподозрить малигнизацию опухоли). Риск наиболее высок в наблюдениях интраневральных нейрофибром, особенно плексиформных [ПНФ] (чаще возникают у больных с ПНФ плечевого и пояснично-крестцового сплетений, у пациентов с лучевой терапией в анамнезе, с наличием семейной истории малигнизации и больных с выявленной микроделецией гена НФМ 1 тип). Злокачественная трансформация при НФМ I типа связана с делецией короткого плеча 17-й хромосомы и мутацией гена р53. Злокачественными считаются опухоли с выраженной клеточной атипией и значительно повышенной митотической активностью (более 1 - 2 митозов в поле зрения).

Также наиболее ранними и постоянными симптомами НФМ I типа заболевания являются кожные пигментные изменения. Характерным для заболевания, начиная с периода новорожденности, является высыпание мелких «кофейных пятен» типа веснушек в подмышечных впадинах, паховой области, на других участках тела со складками, которые обычно возникают в детстве. У 60% больных отдельные гиперпигментные пятна являются врожденными. Фактором, определяющим формирование кофейных пятен является пролиферация хроматофора в эпидермис еще на ранних стадиях эмбриогенеза. Структура этих пятен определяется присутствием шванновских клеток, фибробластов, коллагена, тучных клеток (при гистологическом исследовании таких пятен выявляется увеличение содержания меланина и объема меланоцитов в базальном слое эпидермиса.).

Пятна «кофе с молоком» могут увеличиваться (с возрастом наблюдается эта тенденция) в размерах и количестве, а также с возрастом приобретать более темную окраску. Обычно они имеют овальную форму, располагаются в разных частях тела, но чаще на груди, спине и животе, варьируют в размере - от точечных до нескольких сантиметров в диаметре. Число их - от единичных до нескольких сотен и даже тысяч (корреляции между количеством и локализацией пятен кофе с молоком и тяжестью НФМ I типа не существует). На коже можно отметить и другие изменения: сосудистые пятна, участки депигментации, гипертрихоз, очаговое поседение волос.

Более 90% больных с НФМ I типа в возрасте старше 10 лет имеют узелки (Lisch) в радужной оболочке и цилиарном теле. Эти узелки состоят из нескольких типов клеток, главным образом меланоцитов, но также шванновских клеток и фибробластов. Находят также гамартомы сетчатки и изменения костной системы. НФМ I типа часто сочетается с мегаколоном, различными типами сосудистых опухолей, фиброзирующим альвеолитом, шванномами, липомами, феохромоцитомой, нейробластомой, ганглионевромой, карциноидом, стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолью Вильмса. В сыворотке крови больных НФМ 1 типа обнаруживается повышенный уровень фактора роста нервов.

Дополнительными маркерами НФМ I типа являются когнитивные нарушения в виде затруднения освоения письма, чтения и математических навыков, умеренного снижения интеллекта. При НФМ I типа за счет нарушения регуляции клеточного роста возникает ряд ассоциированных состояний: в 5 - 30% случаев возможно развитие опухолей центральной нервной системы, проявляющиеся глиомой зрительного нерва (доброкачественная опухоль, редко встречается у детей младшего возраста, чаще проявляется в десятилетнем возрасте в виде постепенного снижения зрения), невриномой слухового нерва или менингиомой, шванномы любого нерва, имеет место развитие макроцефалии, сирингомиелии, феохромоцитомы; злокачественные опухоли (чаще встречаются ганглиоглиома, саркома, лейкемия, нефробластома).

Характерным проявлением в детском возрасте является сколиоз или кифосколиоз, поражение отдельных позвонков и костей свода черепа, преждевременное созревание или гипогонадизм. Кроме того, возможны врожденные деформации и псевдоартрозы большеберцовой кости, врожденное искривление или утончение длинных трубчатых костей, гигантизм конечностей, патологические переломы. Такие болезни как гинекомастия, болезнь Аддисона, и гиперпаратиреоидизм, также могут наблюдаться при НФМ I типа. У больных формируется депрессивное состояние из-за отталкивающего внешнего вида, эпилептических припадков и снижения мышечного тонуса.

Обратите внимание ! При обследовании пациентов на НФМ необходимо обращать внимание на необычные проявления заболевания, такие как атипичная локализация мелких пигментных пятен (так называемых веснушек): периоральная, периорбитальная, на заднебоковой поверхности шеи, вокруг суставов на разгибательной поверхности; необычные варианты нейрофибром (милиарные, по типу тутовой ягоды, соединительно тканного невуса, пигментной крапивницы), мягкие, подушкообразные ладони. В фенотипе таких детей чаще встречается набор определенных стигм дисэмбриогенеза: увеличение окружности черепа (более 4 стандартных отклонений), низкий рост, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, низко посаженные уши, шейный птеригум, стеноз легочной артерии.

Диагноз НФМ I типа обычно не вызывает затруднений и устанавливается на основании клинической картины, результатов визуализационных (рентгенография крыльев клиновидных костей, позвоночника, длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей), гистологических (биопсия нейрофибром под ультразвуковым контролем), молекулярно-генетических методов исследования.

В настоящее время основной метод лечения - симптоматическая терапия. Показаниями для оперативного лечения являются резкая болезненность или изъязвление опухоли, затруднение движений, сдавление или смещение жизненно важных органов. Оперативное удаление одного из узлов в ряде случаев может привести к прогрессированию процесса с резким увеличением размеров других узлов. При подозрении на малигнизацию производится биопсия. Лечение в таких случаях комбинированное: лучевая и химиотерапия. Радиохирургия - эффективный метод лечения многих новообразований кожи, применение, которого значительно сокращает время операции. Достоинствами техники радиохирургии являются такие особенности, как быстрота лечения, практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль, ускоренное заживление ран, абластичность.

Обратите внимание ! Нецелесообразно проведение хирургической коррекции деформаций скелета, поскольку имеет место крайняя сложность хирургического вмешательства на позвоночнике, или даже бесперспективность, поскольку мутация затрагивает самые ранние стадии эмбриогенеза и бластоматозный процесс распространяется на все структурные компоненты, становление дефинитивных структурных компонентов позвоночника в патологически измененных зонах нарушается и не только не прекращается после проведения оперативного вмешательства, а прогрессирует.

Консервативная терапия включает препараты, влияющие на: [1 ] дегрануляцию тканевых базофилов (кетотифен по 0,001 - 0,002 г 2 раза в день); [2 ] пролиферацию клеточных элементов (ретиноиды по 1 - 1,5 мг/кг); [3 ] снижение количества гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе (гиалуронидаза по 64 УЕ через день, на курс 20 - 30 инъекций). Продолжительность каждого курса лечения составляет около 3 месяцев.

Медико-генетическое консультирование семей с НФМ II типа заключается в своевременно установленном диагнозе и расчете риска для сибсов. Клинический диагноз, который выставляется в соответствии с диагностическими критериями, становится очевидным у большинства пациентов до 3,5 лет. Молекулярно-генетическое исследование позволяет идентифицировать порядка 95% мутаций. Примерно у 50% больных НФМ является следствием новой мутации, и риск иметь детей с этим заболеванием составляет 50%. Если родители больных детей здоровы и обследованы на наличие мозаичных форм НФМ I типа, то риск повторения - 1/6000. Риск для лиц с мозаичными формами иметь у потомства генерализованную форму низкий. Возможности проведения пренатального исследования ограничены, поскольку существующие на сегодняшний день возможности не позволяют прогнозировать тяжесть заболевания у потомства, учитывая, что клиническая выраженность и тяжесть НФМ I типа разнообразна даже в пределах одной семьи.

НФМ II типа

НФМ II типа (центральный тип) является результатом повреждения гена, локализованного в 22-й хромосоме (22q12). Наследуется, как и НФМ I типа, по аутосомно-доминантному типу. Заболевание характеризуется наличием различных новообразований в центральной нервной системе, наиболее частым из которых является двусторонняя шваннома вестибулокохлеарного нерва (VIII черепно-мозгового нерва) при минимальных кожных и экстраневральных симптомах. Кроме того, встречаются менингиомы, астроцитомы, поражение периферических нервов и опухоли других типов, а также катаракта. Каких-либо ортопедических нару- шений при НФ-II не выявлено. НФМ 2 типа встречается с частотой 1 случай на 40 000 - 50 000 населения.

Генетический дефект при НФМ II типа при этом заболевании (в отличие от НФМ Iтипа) находится принципиально в другой хромосоме и, следовательно, патогенез данного заболевания иной. Ген 22q12 кодирует синтез [другого] супрессора опухолевого роста - белка мерлина, который функционирует как мембранный организатор и обеспечивает, в первую очередь, построение и функционирование клеточного скелета. Наибольшее значение этот белок имеет в регулировании пролиферации клеток нейроэктодермального происхождения. Мутация кодирующего синтез мерлина гена НФМ II типа в одной хромосоме на клеточном уровне не проявляется, ибо снижение синтеза мерлина на 50% нивелируется ERM-протеинами, которые так же участвуют в процессах регулирования пролиферации клеток. Однако при повреждении аллельного гена НФМ II типа (в результате «второго генетического события» - симметричной мутации или потери гетерозиготности по 22 хромосоме) синтез нормального мерлина в клетке прекращается, динамическое равновесие регуляции роста смещается в сторону пролиферации и возникает доброкачественный опухолевый рост.

Учитывая наличие множества неспецифических симптомов у больных, в 1987 году для диагностики «НФМ II типа» Национальным Институтом Здоровья США разработаны абсолютные диагностические критерии (NIH criteria), а позже к ним добавлены вероятные критерии:

Наиболее характерным проявлением НФМ II типа является наличие двусторонних вестибулярных шванном (неврином VIII черепного нерва). Вторые по частоте опухоли - это шванномы других черепных, спинальных и периферических нервов. Значительно реже (менее 10%) встречаются менингеомы (интракраниальные [чаще локализуются супратенториально и расположены преимущественно на серповидном отростке в лобной и теменной областях], включая менингиомы зрительных нервов, и спинальные), эпиндимомы и глиомы (последние два вида опухолей локализуются преимущественно в стволе мозга и в верхних шейных сегментах спинного мозга). В некоторых случаях менингиомы являются первыми новообразованиями перед возникновением невриномы VIII черепного нерва. В принципе, шванномы могут образовываться в любом месте в организме, где имеются нервы со шванновскими клетками. Излюбленная локализация опухолей на VIII нерве при НФМ II типа, до настоящего времени остается необъяснимой.

Чаще всего пациенты обращаются к врачу в связи со снижением слуха или с появленим шума в ушах, которые в начале заболевания носят односторонний характер. Данные жалобы могут сопровождаться головокруженим и атаксией. В 20 - 30% случаев у этих пациентов помимо вестибулярных шванном выявляют менингиомы, спинальные или периферичесие опухоли. Нередко заболевание манифистирует параличем Белла (3 - 5%), который не поддается лечению и до выявления причины его появления проходит несколько лет. У некоторых пациентов возникает полимиелит-подобный синдром (около 3%). 60 - 80% пациентов с НФМ II типа имеют зрительные нарушения - катаракты, ретинобластомы, гемартромы, менингиомы зрительных нервов и др. Приблизительно около 70% пациентов имеют изменения на коже и дистальных ветвях периферических нервов (пятна цвета «кофе с молоком», шванномы, нейрофибромы). Описаны случаи смешанных опухолей, состоящих из клеток менингиомы и шванномы. Как правило, эти опухоли локализуются в области мосто-мозжечкового угла. Так же при НФМ II типа нередко выявляется менингоангиоматоз.

Лечение включает в себя регулярное наблюдение, касающееся в первую очередь опухолей слухового нерва. Обязательно регулярное обследование для раннего выявления других опухолей и других заболеваний глаз. Следует целенаправленно проводить обследование сибсов для обеспечения эффективного лечения аномалий глаз. Первое проведение МРТ показано в возрасте 10 - 12 лет (Evansetal., 2003г.). По мнению некоторых авторов, лечение больных с НФМ II типа должно проводится бригадой специалистов, включающей в себя невролога, нейрохирурга, отоларинголога, окулиста, радиохирурга и генетика. Основными методами лечения данной группы пациентов являются хирургическое удаление опухоли и/или радиотерапия и/или радиохирургия, химиотерапия. В настоящее время используется сочетание нескольких этих методов в зависимости от клинического проявления заболевания, однако роль хирургического лечения является ведущей на всех стадиях развития болезни.

НФМ V типа

НФМ V типа (сегментарный НФМ) тесно связан с НФМ I типа и характеризуется односторонними изменениями (пятнами цвета «кофе с молоком» и нейрофибромами), типичными для НФМ I типа, лишь в переделах одного или нескольких кожных сегментов. Предполагается, что это следствие мутаций на постзиготной стадии, способное затронуть любой дерматом. Большинство случаев носят спорадический характер, хотя отмечаются и семейные случаи заболевания. Другие аномалии встречаются редко, тем не менее, в области пораженных сегментов могут выявляться узелки или псевдоартроз. Сегментарный НФМ разделяется на четыре подтипа, только один из которых генетически детерминирован. Изменения кожи обычно представлены пятнами цвета «кофе с молоком», но, в конечном счете, возможно появление нейрофибром. Другие осложнения НФМ не встречаются. Прогноз благоприятный.

Подробнее о НФМ в следующих источниках :

статья «Клинико-диагностические аспекты нейрофиброматоза» Попова А.А., ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень (журнал «Университетская медицина Урала» №2, 2016) [читать ];

статья «Кожные проявления болезни Реклингаузена» М.А. Уфимцева, Ю.М. Бочкарев, А.М. Гальперин, И.Л. Головырина, Е.П. Гурковская; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург; МАУЗ «Центральная городская больница №3» Екатеринбург (журнал «Современные проблемы науки и образования» №6, 2016) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз у детей» А. Ш. Саханова, К. А. Кенжебаева, Д. В. Бабий, А. К. Бейсенова, М. Мухамед, Ж. К. Баязитова; Кафедра детских болезней №3 факультета непрерывного профессионального развития Карагандинского государственного медицинского университета, Караганда, Казахстан (журнал «Медицина и экология» №1, 2017) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз: этиология, патогенез, лечение» Скварская Е.А., ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», Киев (Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии, №2, 2014) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз: генетическая гетерогенность и дифференциальная диагностика» Л.Н. Любченко, М.Г. Филиппова; НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва (журналы «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи» №4, 2011) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз брюшной полости» Е.А. Дубова, А.И. Щеголев, Г.Г.Кармазановский, Е.Г. Колокольчикова, Ю.А. Степанова, М.В. Мелихова, И.М. Буриев, В.В. Цвиркун Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН, Москва (журнал «Медицинская визуализация» №4, 2006) [читать ];

статья «Деформации позвоночника при нейрофиброматозе: обзор литературы» М.В. Михайловский, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2005) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз на примере исследования центральной нервной системы» Шпорта Т.Ю., врач-рентгенолог ООО «МРТ-Эксперт Столица», Москва [читать ];

статья (лекция) «Нейрофиброматоз первого типа (болезнь Реклингхаузена)» Н.А. Шнайдер, А.И. Горелов; Красноярская государственная медицинская академия; кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования (журнал «Сибирское медицинское обозрение» 2007) [читать ];

статья «Нейрофиброматоз («Болезнь Реклингхаузена») Случай из практики» В.Н. Ардашев, А.П. Серяков., С.Н. Николавева, А.В. Конев, А.В. Смолин, В.И. Бабский; Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва [читать ];

статья «Нейрохирургические аспекты нейрофиброматоза II типа» Васильев С.А., Зуев А.А., Песня-Прасолов С.Б., Вяткин А.А.; ГУ РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского [читать ];

статья «Таргетная терапия у пациентов с нейрофиброматозом (Обзор литературы)» Жуковская Е.В., Бондаренко В.П., Спичак И.И., Сидоренко Л.В. (журнал «В мире научных открытий» (Siberian Journal of Life Sciences andAgriculture), №4, 2017) [читать ];

статья «Поздняя диагностика нейрофиброматоза 1-го типа у 14-летнего юноши» Д.И. Садыкова, Л.З. Сафина, Р.А. Кадырметов; Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань; ГБОУ «Казанская школа-интернат №1 для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья» Министерство образования Республики Татарстан (журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» №4, 2017) [читать ];

статья «Случай локализованной формы нейрофиброматоза I типа» В.Ю. Дядькин, Казанский государственный медицинский университет (журнал «Практическая медицина» №1-4, 2013) [читать ];

статья «Клинический случай нейрофиброматоза второго типа с множественными опухолями головного и спинного мозга» Г.М. Кушнир, В.В. Самохвалова; Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь (Международный неврологический журнал, №5, 2011) [

Нейрофиброматоз (синонимы: нейрокутанная болезнь, синдром Реклингхаузена, факоматоз, болезнь Реклингхаузена, невриноматоз, нейриноматоз центральный и периферический) – наследственное нейроэктодермальное заболевание из группы факоматозов, характеризующееся общим нарушением обмена веществ и возникновением доброкачественных опухолевидных образований (нейрофибром) по ходу нервных стволов либо в местах их разветвлений.

При этой полисиндромной болезни наблюдаются пороки развития нервной системы, костей, кожи, глаз, слуха, ряда внутренних органов, возможны слабоумие или деформация позвоночного столба.

Признаки заболевания немного чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин, хотя эта разница невелика.

Нейрофиброматоз у детей в основном обнаруживается в первые месяцы жизни или в раннем детском возрасте, реже в более позднее время – у подростков в пубертатном периоде либо уже у взрослых людей.

Этиология и патогенез

Практически в половине случаев болезнь Реклингхаузена возникает из-за мутации в 17-й и 22-й хромосомах. Результатом становится перестройка то или иной хромосомы, вернее определенного ее гена, отвечающего за подавление чрезмерного роста клеток, что приводит к недостаточному синтезу некоторых белков либо полной отмене их выработки.

В итоге происходит сбой процессов роста клеток в сторону патологического деления. Нарушается дифференцировка и пролиферация шванновских клеток, меланоцитов, эндоневральных фибробластов. Это является причиной формирования множественных доброкачественных опухолей не только на коже, но и на внутренних органах, а также слизистых.

На остальные 50% случаев приходится врожденная генная аномалия с аутосомно-доминантным типом наследования. Если один из родителей имеет генную мутацию, то вероятность рождения ребенка с врожденным невриноматозом составляет 50%. Если носителями аномалии гена являются оба родителя, риск рождения ребенка с нейриноматозом возрастает до 66,7%.

Опухолевые образования на коже состоят из пигментных клеток и соединительной ткани. Вдоль нервных стволов формируются неврофибромы либо невриномы, которые произрастают из оболочек нервов. Опухоли разных размеров появляются на внутренних органах, в том числе паренхиматозных.

Поражение печени обусловлено появлением на коже пигментных пятен, жировых бляшек, расширенных в виде кист сосудов.

Поражение обоих глаз при факоматозе сетчатки проявляется возникновением на радужке пигментных пятен – гамартом (узелков Лиша), что приводит к сильному снижению зрения.

Классификация

Всего насчитывается 7 форм или типов болезни.

Основные типы нейрофиброматоза:

Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1), или периферическая форма – классический тип заболевания, выявляемый у одного из 3–4 тыс. новорожденных. В основе патологического процесса лежит поломка гена, находящегося в 17-й хромосоме.
Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2), известный как центральная форма, диагностируется в 10 раз реже, чем 1 тип, то есть у каждого 50 тыс. новорожденного. За развитие заболевания отвечает аномалия гена, картированного в 22-й хромосоме.

Среди других типов стоит отметить нейрофиброматозы 3 и 4 типа, являющиеся редко встречающейся формой болезни, характеризующейся формированием двухсторонних невром слухового нерва, нейрофибромами на ладонях, пигментацией кожи в виде относительно больших пятен, имеющих цвет кофе с молоком, опухолями из арахноидального эндотелия, но без гамартом на радужке.

Клинические проявления

Симптомы нейрофиброматоза многообразны. Особенностью болезни является последовательность возникновения проявлений относительно возраста пациента. После рождения и в последующие несколько лет возможно наличие только крупных пятен и подкожных нейрофибром. В более позднем возрасте (от 5 до 17 лет) возможна деформация скелета, другие выраженные признаки нейрофиброматоза.

Первым признаком болезни является появление пигментных пятен на теле. Родителей должны насторожить обнаруженные у ребенка пятнышки на коже, похожие на веснушки, но располагающиеся в нехарактерных местах: в подмышечных впадинах или области паха, под коленками, на конечностях, шее. Нередко их диаметр составляет 1,5 см и более. Безболезненные пигментированные пятна окрашены молочно-кофейный цвет, хотя могут встречаться синюшные, фиолетовые и даже депигментированные участки.

Второй характерный признак – развитие множества неврином и нейрофибром периферических нервов, возникающих при периферической форме нейрофиброматоза. Опухоли, подобные грыжевым выпячиваниям, локализуются на коже и/или под кожей туловища, конечностей, лица, головы, шеи. Представляют собой округлые подвижные узелки, иногда на ножке, размером от 1–2 см, в отдельных случаях масса гигантских нейрофибром доходит до 2 кг и более.

Каждое образование окрашено интенсивнее, чем кожа вокруг него. Имеет или плотную, или мягкую консистенцию. На верхушке опухоли возможен рост волос. При надавливании на такую опухоль палец проваливается «в пустоту». Как правило, подкожные нейрофибромы достаточно твердые, болезненные при пальпации. Они разрастаются по ходу проксимальных ветвей нервов.

Кожные нейрофибромы затрагивают дистальные нервные ветви, располагаются на поверхности кожи, напоминая маленькие кнопки. Плексиформные опухоли наиболее опасны, так как они формируются крупные нервные стволы, прорастая в толщу костей, мышц и во внутренние органы. Такие нейрофибромы больших размеров сдавливают органы, приводят к деформации скелета. У больных нейрофиброматозом 1 типа высок риск малигнизации (озлокачествления клеток) опухолевых образований в нейрофибросаркомы, опухоли Вильмса, ганглиоглиомы и т. д.

Появление и рост опухолей сопровождается субъективными ощущениями, такими как покалывание кожи, зуд, «беганье мурашек», другие виды нарушения чувствительности. Гормональная перестройка в организме во время гестации и после родов, в пубертатный и постклимактерический периоды, а также тяжелые травмы, перенесенные заболевания стимулируют рост и увеличение количества нейрофибром.

Другой важный для диагностики признак – узелки Лиша, или гамартомы на радужке глаз. Выявляются у 94% пациентов с болезнью Реклингхаузена на сетчатке глаз в виде маленьких пигментных пятен желтовато-коричневого цвета.

Появление опухолей зрительного нерва, нарушающих работу зрительного анализатора, провоцирует развитие экзофтальма, глаукомы, в итоге приводя к частичной потере зрения. Формирование неврином из шванновских клеток, образующих миелиновую оболочку слухового нерва, приводит к двухсторонней потере слуха.

Нарушения зрения характерны для НФ1, а слуха – для НФ2. Рост невриномы на терминальных ветвях стволов нервов затрудняет отток лимфы, заканчиваясь развитием лимфедемы, проявляющейся увеличением объема конечности – «слоновостью».

При центральной форме болезни поражение черепно-мозговых нервов и спиномозговых корешков происходит за счет появления глиом и менингиом. Клиническая симптоматика поражения нервной системы зависит от размера образований, степени сдавления ими головного либо спинного мозга. Может отмечаться потеря чувствительности или речи, нарушение равновесия при сохранении двигательной функции, наблюдаться проявления поражения лицевых нервов.

Часто нейриноматоз сочетается с асимметрией черепа либо конечностей, сколиозом и другими аномалиями развития скелета. Также возможна умственная отсталость, гинекомастия , эпилептические припадки, преждевременное половое созревание. Вследствие поражения сосудов развивается артериальная гипертензия, клеточная гиперплазия мелких сосудов внутренних органов и мозга, стеноз легочной и почечной артерий.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена 3 типа отличается от 1 и 2 типа наличием нейрофибром на ладонях. Для 4 типа характерно большое количество кожных опухолей, для 5 типа (сегментарного) – нейрофибром и/или пигментированных пятен, а для 6 – наличие только пигментных пятен при отсутствии опухолевых образований, которые появляются во взрослом возрасте – после 20 лет.

Видео

Диагностика нейрофиброматоза

Для подтверждения диагноза важно физикальное обследование пациента, включающее визуальный осмотр, пальпацию, аускультацию, сбор анамнеза с дальнейшим анализированием имеющейся клинической картины.

Для установки диагноза нейрофиброматоза 1 типа необходимо не менее двух нижеперечисленных диагностических критериев:

наличие не менее 5 или 6 пигментных зон, диаметром < 5 мм у маленьких детей и < 15 мм у взрослых;
большое скопление маленьких пятен в паховой и/или подмышечной области;
единичная плексиформная нейрофиброма либо две и более кожных или подкожных опухолей;
обнаружение медленно развивающейся глиомы зрительного нерва;
наличие двух и более гамартом радужки;
выраженные костные деформации;
выявленный невриноматоз у одного из близких родственников.

Подозрение на болезнь Реклингхаузена II типа возникает при обнаружении двух и более следующих признаков:

одна или несколько нейрофибром;
более одной менингиомы и такого же количества глиом;
наличие одной и более шванномы, в том числе спинальной;
помутнение хрусталика;
обнаружение ювенильной задней субкапсулярной катаракты.

Диагноз окончательно устанавливается по результатам этих исследований:

МРТ или КТ позвоночного столба, головного мозга, внутренних органов. Эти обследования необходимы для определения точной локализации и размеров опухолей.
рентгенография черепа или позвоночника делается для выявления аномалий скелета;
методики диагностики остроты слуха:
тест Вебера;
аудиометрия;
электрокохлеография;
импедансометрия.
лабораторная диагностика, включающая исследования крови, а также для исключения малигнизации опухолей гистологию биоптата.

После консультации офтальмолога вероятно потребуется ряд профильных исследований:

оптическая когерентная томография;
офтальмоскопия;
биомикроскопия и т. д.

Лечение нейрофиброматоза

Пока, к сожалению, болезнь является неизлечимой. Но приостановить процесс, исправить косметические дефекты возможно. Схема симптоматического лечения подбирается индивидуально для каждого больного и зависит от его возраста, выраженности симптоматики, типа нейрофиброматоза, размера и количества опухолей.

Медикаментозная терапия предусматривает назначение препаратов, восстанавливающих обменные процессы в организме, регулирующих скорость деления клеток. С этой целью показан прием кетотифена, фенкарола, тигазона, аевита, а также инъекции лидазы.

Опухоли крупных размеров, особенно сдавливающие соседние органы и ткани подлежать хирургическому удалению. Объем операции определяется исходя из месторасположения, размеров, количества опухолевых образований, оценки степени нарушений функций, возраста пациента. Если требуется удаление вестибулярных шванном, но имея большие размеры они растут медленно, то во избежание развития полной глухоты после операции возможно удаление только части образования либо отказ от операции.

Для коррекции внешних дефектов широко используется пластическая хирургия, значительно облегчающая жизнь больным. Альтернативой хирургическому лечению является лазерная терапия, эффективная при устранении кожных нейрофибром небольших размеров (точечных). Под воздействием лазера доброкачественное новообразование, размягчаясь, становится желеобразным. После его удаления на коже остается еле заметный рубец, после лечения косметическими средствами становящийся незаметным.

Применение радиотерапии предусматривает воздействие излучения на клетки опухолей для блокировки их роста и деления. Такое лечение нейрофиброматоза показано при множественных нейрофибромах, а также в сочетании с курсами химиотерапии при их озлокачествлении.

Нейрофиброматозы – это нейрокожные синдромы, которые характеризуются сочетанием поражения нервной системы, кожных покровов и внутренних органов. Выделяют два основных типа этого синдрома – 1 тип (нейрофиброматоз Реклингхаузена) и 2 тип (билатеральная слуховая невринома). Наиболее распространенной формой нейрофиброматоза является нейрофиброматоз Реклингхаузена (1 тип). Он встречается с частотой 1 случай на 2500 населения. 2тип нейрофиброматоза встречается гораздо реже – 1 случай на 30 000 населения. Оба типа синдрома одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин.

Главной причиной возникновения нейрофиброматоза является мутация человеческих генов

Общей причиной возникновения первого и второго типов нейрофиброматоза является мутация генов, подавляющих опухолевый рост. Оба типа нейрофиброматоза являются наследственными заболеваниями, которые наследуются по аутосомно – доминантному пути. Это означает, что в случае наличия заболевания у одного из родителей, вероятность рождения ребенка с этим синдромом составляет 50%.

Ген, являющийся причиной возникновения 1 типа синдрома, расположен на 17 хромосоме. Его особенностью являются огромные размеры, что способствует образованию новых мутаций гена. Ген, являющийся причиной возникновения 2 типа синдрома, расположен на 22 хромосоме. Он также подвержен мутациям.

Симптомы нейрофиброматоза 1 типа фото

Нейрофиброматоз 1 типа проявляется широким спектром симптомов:

Кожные проявления — чаще всего встречаются пятна цвета кофе с молоком с четко очерченными границами. Эти пятна могут возникать у детей либо с рождения, либо в раннем возрасте. Их число и размер увеличиваются с возрастом и являются одним из диагностических критериев нейрофиброматоза. По своему строению пятна представляют скопления пигментных клеток – меланоцитов. Другим характерным кожным симптомом нейрофиброматоза является появление веснушчатых высыпаний, которые представляют собой не истинные веснушки, а маленькие, сгруппированные многочисленные «кофейные» пятна. Они локализуются в подмышечных впадинах, в паховых областях и подколенных ямках. Их появление провоцируют опрелости, трение одежды о кожу.
Нейрофибромы – один из основных симптомов нейрофиброматоза 1 типа. Они могут быть кожными (затрагивают дистальные ветви кожных нервов, располагаются поверхностно и по форме напоминают кнопки), подкожными (вовлекают более проксимальные ветви нервов, часто вызывают болевой синдром, болезненны при прощупывании), плексиформными (затрагивают крупные ветки нервов, прорастают в толщу мышц, костей и внутренних органов, могут перерождаться в нейрофибросаркомы).
Пигментированные гемартомы радужки (узелки Лиша) – важный диагностический признак нейрофиброматоза 1 типа, выявляемый на радужной оболочке глаза при обследовании щелевой лампой. Они не вызывают никаких жалоб у пациентов.
Поражение скелета – часто встречается односторонняя дисплазия крыла основной кости. Следующим частым костным проявлением нейрофиброматоза у детей является псевдоартроз дистального отдела лучевой или большеберцовой кости, который зачастую не диагностируется вовремя. Другим костным проявлением нейрофиброматоза является дистрофический сколиоз, затрагивающий нижние шейные и верхние грудные позвонки. Для него характерно развитие в раннем детском возрасте и быстрое прогрессирование, развитие менингоцеле (мозговых грыж). Для детей с нейрофиброматозом 1типа характерна макроцефалия, являющаяся одним из диагностических критериев заболевания.
Поражение нервной системы — патологический процесс затрагивает как центральные, так и периферические ее отделы. Поражение головного мозга проявляется головными болями, задержкой психического развития у детей, эпилептическими приступами, расстройством памяти, внимания, нарушениями речи. Наиболее часто встречаемой интракраниальной опухолью при 1 типе синдрома является глиома зрительных путей, которая длительно протекает бессимптомно, а затем приводит к нарушениям зрения и болям. Эта опухоль иногда может спонтанно регрессировать. Поражение периферической нервной системы проявляется болью, зудом и чувствительными нарушениями в зоне иннервации пораженных нервов.
Поражение сосудов – характерно развитие клеточных гиперплазий в мелких сосудах мозга и внутренних органов. Возможно также поражение крупных сосудов.

Симптомами нейрофиброматоза 2 типа являются ожные шванномы, катаракта, кофейные пятна

Основными проявлениями, отличающими его от 1 типа нейрофиброматоза, являются:

Двусторонние вестибулярные шванномы (опухоль из шванновских клеток, образующих миелиновую оболочку нерва)
Кожные и спинальные шванномы
Ювенильная катаракта
Отсутствие узелков Лиша
Небольшое количество «кофейных» пятен.

При 2 типе нейрофиброматоза у пациентов преобладают шванномы, менингиомы и эпиндимомы. Симптомами шванномы слухового нерва являются потеря слуха и шум в ушах, которые могут встречаться даже у маленьких детей. Специфическим симптомом этой опухоли является утрата ориентации при нырянии под воду, в связи с чем, существует повышенная угроза утопления. Кожные шванномы имеют вид папул с неровной поверхностью. Рост волос над ними сохранен.

У детей с нейрофиброматозом 2 типа часто встречаются опухоли спинного мозга. Для нейрофиброматоза 2 типа характерна специфическая локализация нейрофибром – на ладонях и в области носогубных складок.

Часто у пациентов со 2 типом синдрома встречаются катаракты, которые могут быть врожденными, но чаще возникают в юношеском возрасте.

Катаракты могут вызывать потерю зрения, что наблюдается у 75% пациентов с нейрофиброматозом 2 типа.

Диагностика

Постановка диагноза и способы диагностирования болезни

Нейрофиброматоз 1 типа диагностируют на основании клинической картины заболевания и данных семейного анамнеза. Для диагностики нейрофиброматоза 2 типа используют МРТ с целью раннего обнаружения опухолей (шванном, менингиом, слуховых неврином). При синдроме 2 типа всем пациентам рекомендовано МРТ – исследование всего спинного мозга для выявления асимптомных опухолей.

Все пациенты с нейрофиброматозом 2 типа должны обязательно обследоваться на наличие неврином слухового нерва, даже в том случае, если у них отсутствуют нарушения слуха.

Лечение нейрофиброматоза производится только хирургическим путем

Тактика лечения при нейрофиброматозах зависит от их клинических проявлений. Крупные нейрофибромы, которые сдавливают близлежащие анатомические образования, приводя к расстройству их функций, подлежат удалению. При решении вопроса об оперативном вмешательстве, помимо учета степени функциональных нарушений, учитывают число, размеры опухолей и возраст пациента. При лечении вестибулярных шванном учитывают состояние слуха.

Если опухоль отличается медленным ростом или имеет большие размеры, то ее или частично резецируют, или решение об оперативном лечении отклоняют и пациента наблюдают в динамике. Такая тактика в этом случае диктуется опасностью развития глухоты после оперативного лечения.

Каков прогноз при заболевании?

Надежных прогностических критериев, которые смогли бы предсказать течение заболевания, при нейрофиброматозах нет. При нейрофиброматозе 1 типа продолжительность жизни укорочена лишь при раннем развитии плексиформных нейрофибром.

У всех остальных больных продолжительность жизни, как правило, не отличается от средней продолжительности жизни в популяции. Наличие нейрофиброматоза 2 типа также не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Темп роста вестибулярных шванном, как правило, медленный. В редких случаях встречается их быстрое увеличение.