Осмотр лор врача образец. Образец Шаблон приема (осмотра) терапевта

Работа оториноларинголога в поликлинике связана с ведением определенной медицинской документации в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (Письмо Министерства здравоохранения № 08-14/9-14), регламентирующей труд медицинского персонала и призванной сделать его более эффективным.
Врач любой специальности на своем участке работы является организатором здравоохранения, поэтому некоторые сведения о медицинской документации и правилах ее заполнения знать необходимо.

Основным документом на амбулаторном приеме является медицинская карта амбулаторного больного. В ней отражаются: паспортные данные, результаты ежегодных профилактических медицинских осмотров, итоги динамического диспансерного наблюдения, обследования и лечения, данные текущего медицинского наблюдения и лечения, сведения о временной нетрудоспособности при всех заболеваниях, с которыми больной обращался в поликлинику, записи о стационарном лечении и другие медицинские сведения о больном.

Записи ведутся в хронологическом порядке , они должны быть четкими и ясными. Вначале ставится дата осмотра, исследования или консультации. При оказании помощи на дому кроме даты указывается и время. Во время проведения профилактического осмотра перед записью указывается «профилактический осмотр ЛОР-врача». Далее приводится описание состояние ЛОР-органов, устанавливается диагноз, определяется группа диспансерного учета, даются рекомендации.

Если у больного при осмотре выявлены на те или иные медикаменты, отметку об этом выносят на лицевую сторону обложки медицинской карты. В этом случае желательно направить больного на обследование (консультацию) к врачу-аллергологу.

При обращении больного к врачу в связи с заболеванием в амбулаторную карту заносятся жалобы пациента, анамнез, данные осмотра и дополнительных методов обследования (анализы, рентгенограммы и т.п.). Все это позволяет обосновать диагноз, который устанавливается больному. Также в карте делается отметка о режиме (амбулаторный, постельный), лечении, дате очередной явки к врачу.

Кроме того, в медицинской карте имеется лист для заключительных (уточненных) диагнозов, в который они и выписываются. При диагнозе острого заболевания, указывается дата его установления и делается отметка «+». При хронических заболеваниях уточненный диагноз выносится один раз в календарном году и отмечается знаком «-». Знаком «+» делается отметка только в случае установления диагноза хронического заболевания, выявленного впервые в жизни.

Если состояние здоровья пациента таково, что он нуждается в освобождении от выполнения служебных обязанностей, то ему выдается листок временной нетрудоспособности, а в медицинской карте указывается дата освобождения и дата следующей явки больного к врачу или активного посещения его на дому. Правила экспертизы трудоспособности и оформления соответствующей медицинской документации освещены в специальной главе.

При направлении больного на госпитализацию в стационар в амбулаторной карте делается соответствующая запись с указанием диагноза и обоснованием необходимости госпитализации и заполняется специальная учетная форма.
На амбулаторном приеме необходимо заполнять статистический талон, в который вносятся сведения о больном и установленном диагнозе. Его оформление выполняет медицинская сестра.

Кроме указанных документов при выявлении хронического больного, нуждающегося в динамическом диспансерном наблюдении, заполняется специальная учетная форма.
По окончании рабочего дня врач заполняет графы статистического дневника. Все документы и записи врача заверяются его подписью.

Справки и выписки из медицинской карты пациента выдаются только по официальным запросам медицинских учреждений, органов следствия, прокуратуры и органов власти (ст. 61. Врачебная тайна «Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан"»), подписываются лечащим врачом, заведующим отделением (кабинетом) и главным врачом или его заместителем. При этом обязательно делается отметка в карте и вклеивается второй экземпляр выданного документа.

Для проведения анализа работы кабинета (отделения) в целом и для оценки деятельности каждого врача в отдельности, целесообразно вести следующие журналы (при децентрализованной системе регистрации):
- операционный;
- направленных на госпитализацию;
- вызовов на дом;
- направленных на консультацию;
- процедурный;
- санитарно-просветительной работы;
- выдачи и продления листков нетрудоспособности;
- биопсийного материала;
- замечаний по ведению больных (на основании контроля за оформлением амбулаторных карт).

Фамилия И.О. __________________________________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________ Дата рождения:_______ ___________ ______________возраст_______________________________ Место работы, должность_______________________________________________________________ Место жительства______________________________________________________________________ Дата обращения в стационар_____________________________________________________________ Диагноз при поступлении:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы:

- при поступлении:

- на момент курации:

История жизни ( anamnesis vitae ) : - перенесенные заболевания:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронические заболевания:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

- б-нь Боткина(), венерич. заболевания (), tbcs () - гемотрансфузии:_________________________________________________________________________ - травмы, операции:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследственный анамнез:_________________________________________________________________ - аллергологический анамнез:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:______________________________________________________________________ - гинекологический анамнез:_______________________________________________________________ История заболевания ( anamnesis morbi ) : - начало болезни: считает себя больным с ___________________________________________________ когда появились симптомы________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - течение болезни:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - причина болезни: связывает своё заболевание с_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - обращение к врачу (дата, место):__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведённое лечение, в т.ч. и самостоятельное (дата, место, его эффективность):_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее состояние:

Общее состояние:__________________________________________________________________________

Телосложение:____________________________________________________________________________

Рост:_______________Вес:______________________

Состояние питание-________________________________________________________________________

Кожный покров, видимые слизистые оболочки-________________________________________________

Подкожная жировая клетчатка-______________________________________________________________

Периферические отёки-_____________________________________________________________________

Лимфатические узлы-______________________________________________________________________

Мышечная система-________________________________________________________________________

Костно-суставная система-__________________________________________________________________

ЛОР-статус:

- Нос (наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух):_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация):_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Шейные лимфатические узлы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб:__________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слуховой паспорт

Правое ухо	Показатель	Левое ухо
	Шум в ухе
С 6 метров	Шепотная речь	С 6 метров
	Разговорная речь
	Громкая речь

	Опыт Вебера
Пол – Отр	Опыт Ринне	Пол – Отр
Укор – Удл	Опыт Швабаха	Укор – Удл
Пол – Отр	Опыт Желе	Пол – Отр
Пол – Отр	Опыт Федерике	Пол – Отр
	Звукопроводимость
	С128 воздушная
	С128 тканевая
	С2048 воздушная

Заключение о состоянии звукового анализатора:

Вестибулометрия:

Характер головокружения.

Спонтанный нистагм (+) (-), его характеристика.

Спонтанное отклонение рук.

Пальценосовая проба.

Пальце-пальцевая проба.

Устойчивость в позе Ромберга.

Проба на адиадохокинез.

Прямая походка.

Фланговая походка.

Фистульная проба. Заключение о состоянии вестибулярной функции:

Состояние ЛОР-органов:

Диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования и лечения:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач:_____________________________/___________________________/

Компания MedElement предлагает комплексные решения для управления медицинской практикой: от регистрации пациентов до учета финансовых средств.

Система автоматизации "Электронная клиника MedElement" основана на применении облачных технологий. Облачная система работает через интернет, а подключение клиники к системе немногим сложнее, чем создание ящика электронной почты. Для работы системы не нужны никакие программы кроме веб-браузера.

Электронный кабинет оториноларинголога

Для удобства работы, в системе MedElement созданы электронные кабинеты врачей различных специальностей.

Основные возможности электронного кабинета оториноларинголога:

Управление расписанием приемов - электронный календарь записи на прием.
Сокращение "бумажной" работы - электронные медицинские карты пациентов.
Внесение данных по приему в несколько кликов мышью - удобные шаблоны ввода данных.
Специализированные шаблоны объективного осмотра оториноларинголога (нос, области пазух, носоглотка, риноскопия, полость рта, миндалины, гортань, глотка, ларингоскопия, ушные раковины, нервы).
Создание своих текстовых шаблонов осмотра, диагнозов, направлений, назначений, рекомендаций.
Интерпретация результатов лабораторных исследований.
Архив результатов инструментальных исследований (прикрепление снимков и файлов к истории болезни).
Распечатка информации по приему в виде стандартных форм.

Что говорят наши клиенты

Директор ЛОР-центров "Сезiм" Эльза Алихановна Махамбетова:
Система делает прозрачной нагрузку каждого врача

"В первую очередь, хотелось бы отметить упорядоченность работы регистратора. Система записи пациента на месяц вперед для каждого врача ведется индивидуально. Проводится электронное архивирование посещений пациентов. Имеется хорошая возможность использования электронных рассылок.
Образовавшаяся база данных, экономит работу регистратора и врача на внесение данных и оформление выписок для пациента. Решена проблема бумажной рутинной работы.

Доктора имеют доступ к контролю всего процесса движения пациента в клинике, включая осуществление оплаты и сдачу анализов.

Подача развертки отчетов по всем желаемым показателям очень удобна для проведения итогов работы дня или месяца. Система делает прозрачной нагрузку каждого врача, помогает отслеживать цикличность прохождения пациентов, уровень спада или подъема посещений нашей клиники.

Начинают обследование с больного органа, при патологии уха начинают со здорового уха, при отсутствии жалоб обследование начинают с носа, затем осматривают глотку, гортань, уши.

1) Наружный осмотр лица, шеи, ушей (заушной области) - оценивают цвет кожи, форму носа, ушных раковин, гортани.

2)Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных).

4)Осмотр ЛОР - органов:

а) передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержание носовых ходов

(пример описания нормы : Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободны. Слизистая оболочка розового цвета, влажная. Выделения умеренные, слизистые).

б) фарингоскопия: цвет, влажность слизистой оболочки рта, ротоглотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин: содержимое лакун, наличие спаек, степень подвижности мягкого неба

(пример описания нормы : Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена).

в) задняя риноскопия производится преподавателем: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, состояние глоточной и трубной миндалин, устьев слуховых труб

(пример описания нормы хоаны, устья евстахиевых труб и свод свободны. Сошник по средней линии).

г) непрямая ларингоскопия проводится преподавателем: цвет,
влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние
грушевидных ямок, язычной миндалины, надгортанника, цвет, влажность
преддверных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние
подскладкового пространства

(пример описания нормы : дыхание свободное. Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно).

д) Отоскопия : состояние кожи наружного слухового прохода, его
ширина, цвет барабанной перепонки, наличие и локализация перфорации, ее
опознавательные элементы перепонки (рукоятка, световой рефлекс, складки,
короткий отросток молоточка);

(пример описания нормы : кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободны. Барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты хорошо выражены).

АКУМЕТРИЯ

ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:

Нистагм спонтанный

Нистагм прессорный

Нистагм поствращательный

О.Р. (зд. I, II, III ст.)

В.Р. (0, I, II, III ст.)

1. Нос и околоносовые пазухи: при наружном осмотре форма носа не изменена (нет отклонения спинки носа от средней линии, не отмечается ее западения), пальпация наружного носа безболезненна, при пальпации области околоносовых пазух, точки выхода V пары черепно-мозговых нервов больной отмечает болезненность; носовое дыхание затруднено через обе половины, больше справа, обоняние ослаблено.

Передняя риноскопия: преддверие носа свободно, перегородка носа отклонена вправо, слизистая оболочка бледная, отечная, в среднем носовом ходе с обеих сторон полипы, нижняя носовая раковина справа увеличена в объеме, густое слизистое отделяемое в среднем носовом ходе.

2. Глотка. Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворитьельное. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): миндаликовые ниши глубокие, миндалины уменьшены в размерах, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений.. Шейные лимфатические узлы не увеличены, слегка пальпируются. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): носоглотка свободна, видны гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Свод носовой части глотки без патологических изменений, хоаны свободны, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не изменены, трубные миндалины не увеличены. Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.

3. Гортань - Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, не нарушено; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия - наружное кольцо гортани не изменено. Надгортанник развернут в виде листка, прикрывающего передние отделы голосовых складок. Голосовые складки белого цвета, в задней трети подвижность в полном объеме.

Правое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины, имеется небольшой экзостоз на передне-нижней стенке наружного слухового прохода. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.

Левое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.