Острый цистит дифференциальная диагностика. Циститы. Бактериологические методы исследований

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Дифференциальный диагноз пиелонефрита – методы постановки диагноза

Пиелонефрит – широко распространенное заболевание, которое не так просто диагностировать. Его легко спутать с аппендицитом или острым холециститом, а также с некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, сепсис и т.д.). Дифференциальная диагностика пиелонефрита позволяет выявить заболевание еще на ранних стадиях, а, значит, начать лечение в кратчайшие сроки.

Что такое пиелонефрит?

Пиелонефрит – урологическое заболевание. Этот воспалительный процесс поражает чашечно-лоханочную систему почки. Выделяют три стадии течение заболевания: острую, хроническую и хроническую с обострением. Острая стадия бывает двух видов: острый серозный пиелонефрит и гнойный. Пиелонефрит – самое распространенное заболевание почек. Наиболее подвержены ему девочки и молодые девушки.

Существуют несколько причин развития заболевания и перехода его в хроническую стадию:

1. Запущенные заболевания мочевыводящих путей: нефроптоз, мочекаменная болезнь, аденома простаты и т.д.
2. Осложнения после острого пиелонефрита или неправильного его лечения
3. Размножение бактерий, которые находились в почках долгое время в пассивном состоянии и активизировались при снижении иммунитета
4. Сопутствующие хронические заболевания: ожирение, диабет, болезни ЖКТ
5. Состояние иммунодефицита
6. Цистит, беременность.

Виды заболевания и их квалификация

Пиелонефрит классифицируют по разным признакам.

1. По месту образования: односторонний и двусторонний
2. По патогенезу: первичный и вторичный
3. По наличию осложнения: осложненный и неосложненный

4. Другие формы: пиелонефрит старческого возраста, детский пиелонефрит, калькулезный, родовой и послеродовой, пиелонефрит на фоне поражении спинного мозга и сахарного диабета.

Осложненная стадия заболевания выражается в тяжелом поражении почек, возможно возникновение абсцесса, увеличение почек или образование газа в почках. Все осложнения можно выявить при компьютерной томографии. Хроническое течение болезни наступает после острой стадии или после неоднократной инфекции почек. Диагноз пиелонефрит – весьма серьезное заболевание, для его подтверждения нужны тщательная проверка и обширные исследования.

Симптоматика заболевания на разных стадиях

Хроническое течение болезни может годами не иметь четких симптомов. Ее проявление зависит от стадии воспалительного процесса и его активности. При начальной стадии латентного пиелонефрита клинические симптомы могут вовсе отсутствовать, лишь при анализе крови можно обнаружить незначительное увеличение количества лейкоцитов. Активные лейкоциты говорят в пользу полиенефрита. У детей могут наблюдаться болезненные ощущения при мочеиспускании, небольшое увеличение температуры тела и быстрая утомляемость. Эти симптомы не так-то просто обнаружить. Другие признаки болезни: слабость и недомогание, головная боль в утреннее время, озноб, тупая боль в поясничном отделе, бледность кожи.

В более поздних стадиях заболевания все симптомы только возрастают. Во рту наблюдается неприятный вкус, особенно утром, начинаются нарушения стула, увеличивается метеоризм. Плохая работа почек приводит к сухости во рту, постоянной жажде. Кожа приобретает желтоватый оттенок. Возможно появление анемии и артериальной гипертензии, также появляется отдышка.

Как диагностировать болезнь?

При пиелонефрите диагностика часто занимает немало времени. Главную роль в правильной и своевременной диагностике играет полный анамнез. Для постановки диагноза нужно выяснить, перенес ли больной в детстве заболевания почек или мочевых путей. Для женщин важно, был ли перенесен цистит или острый пиелонефрит во время беременности. У мужчин большую роль играют травмы позвоночника, заболевания мочеполовой системы и мочеиспускательного канала. Также важны факторы, располагающие к возникновению болезни: сахарный диабет, аденома простаты, нефроптоз и другие.

При вызове скорой медицинской помощи нужно рассказать врачу обо всех симптомах и жалобах, даже о тех, которые кажутся незначительными. Диагностировать пиелонефрит помогут рентген, радиоизотопные методы и лабораторные исследования. Также важна ультразвуковая диагностика.

Общего анализа мочи бывает недостаточно для установления правильного диагноза. Поможет лейкоцитурия по методу Каковского – Аддиса, которая устанавливает содержание лейкоцитов в суточной моче. При подозрении на пиелонефрит всем пациентам дают больничный лист.

Формирование диагноза будет быстрее, если провести рентгенологическое исследование. Здесь важны следующие симптомы: изменение в размере и контурах почек, симптом Ходсона, изменение формы чашечно-лоханочной системы.

Также при подозрении на пиелонефрит нужна урография. Экскреторное исследование является главным методом в рентгенодиагностике этого заболевания. При хроническом течении болезни будет выражена асимметрия почек и снижение их функции. Также проявляются разные деформации чашечек. Сложные вопросы в постановке диагноза также поможет решить лучевая диагностика острого пиелонефрита.

Особенности дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита сложна тем, что болезнь необходимо дифференцировать от туберкулеза почек и многих других похожих по симптомам заболеваний. При исследовании мочи нужно обращать внимание на следующие факторы:

1. Изменения осадка мочи могут отсутствовать в течение первых дней болезни при гематогенном пиелонефрите
2. В моче могут определиться патологические элементы, если больной страдает острогнойным заболеванием. Также это может быть вызвано локализацией другого воспалительного процесса.

Острый пиелонефрит

Причины острого пиелонефрита:

Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией. В настоящее время доказана возможность возникновения острого пиелонефрита и его гнойных форм при наличии в организме инфекционного очага любой локализации. Причинами острого пиелонефрита может стать: грипп, скарлатин, фурункулез, бронхит, брюшной тиф, хронический тонзиллит, септикопиемия, остеомиелит и др.

Наиболее частыми возбудителями острого пиелонефрита являются кишечная и паракишечная палочки. Среди остальных микроорганизмов в развитии пиелонефрита имеют значение стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтерококки, гонококки, сальмонеллы, микоплазмы, протей, вирусы, грибы типа Сandidia и др.

Наличие большого количества анастомозов между лимфатическими путями ободочной кишки, червеобразного отростка и мочеточников обусловливает лимфогенный путь развития пиелонефрита при заболеваниях кишечника. Известную роль как предрасполагающий фактор в генезе заболевания играет аллергия.

Патологическая анатомия почек:

Почки несколько увеличены в размерах, набухшие, полнокровные; капсула легко снимается.

Слизистая оболочка почечных лоханок воспалена, отечна, местами изъязвлена. Лоханки часто заполнены воспалительным экссудатом. В корковом и мозговом веществе почек иногда обнаруживаются множественные абсцессы. Межуточная ткань всех слоев почки инфильтрована лейкоцитами. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слизистого эпителия и лейкоцитов. В ряде случаев преобладает гнойное расплавление почечной ткани.

Симптомы острого пиелонефрита:

Признаки острого пиелонефрита меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным пиелонефритом.

Пиелонефрит и цистит

Нет женщины на белом свете, не испытавшей хоть один раз сильную и жгучую боль при мочеиспускании. По статистическим данным, нет человека, который не жаловался на боли в пояснице или не страдал болезнью почек. Болезни мочеиспускательной системы занимают первое место среди популярных патологий нашего века. Именно мочеполовая система страдает в первую очередь от стремительного образа жизни, от недосыпания, плохого питания и от постоянных стрессов.

Среди известных патологий находится цистит и пиелонефрит. Чтобы не страдать, а точнее, не болеть этими болезнями и, что самое важное, не допускать их перехода в хроническую стадию, нужно вооружиться информацией и вовремя приступать к лечебному процессу и профилактическим мероприятиям. Итак, что представляют собой данные патологии?

Общее представление болезней мочеиспускательной системы

Инфекционно-воспалительный процесс слизистого слоя мочевого пузыря с симптоматической картиной жжения в области уретры, частых и скудных позывов мочеиспускания называется цистит. Вызывают воспаление слизистой самые разнообразные факторы эндогенного и экзогенного типа. Самыми частыми инфекционными агентами являются кокковая флора, реже кишечная палочка и условно патогенная грибковая инфекция. Воспаление может провоцировать сильное переохлаждение организма или отравление ядами.

При цистите воспаляется слизистая оболочка мочевого пузыря

Пиелонефрит представляет собой патологию почек, а именно воспаление почечных чашек и лоханок. Данная болезнь по форме разделяется на два вида: острый и хронический. А также делится на односторонний и двусторонний тип. Каждая форма характеризуется определенной симптоматикой. Клиническое проявление каждой формы имеет свою картину. По статистическим исследованиям, пиелонефритом чаще болеют женщины. Их анатомическая конструкция отличается от мужской мочеиспускательной системы. У женщин короткая уретра, она способствует быстрому инфицированию мочевого пузыря. Далее по восходящей схеме допускает продвижение воспалительного агента вверх по мочеточникам к почкам.

Причины, вызывающие болезни почек и мочевого пузыря

Для возникновения цистита должны быть два фактора: инфекционный агент и определенные условия. Какие именно бывают агенты? Инфекционные возбудители бывают микробного, вирусного и токсического происхождения. Стафилококки, стрептококки, гонококки, условно-патогенные грибы, клебсиелла и химические яды или токсины инфекционных болезней, таких как гепатит, сальмонеллез, бруцеллез, ботулизм и многие другие болезни, являются косвенными агентами, вызывающими воспаление слизистой мочевого пузыря.

Непосредственной причиной пиелонефрита являются патогенные микроорганизмы

К косвенным причинам относятся хронические заболевания внутренних органов. А к условиям развития болезни относятся резкое переохлаждение организма, пониженный иммунитет и повышенный аллергологический барьер.

В список факторов, предрасполагающих развитию пиелонефрита, входят вышеуказанные инфекционные агенты, вызывающие воспаление пузыря. Это объясняет тесную взаимосвязь между данными патологиями мочевыделительной системы.

• Первичная диагностика цистита
• Критерии диагноза и дифференциальная (отличительная) диагностика цистита
• Лабораторная диагностика
• Бактериологические методы исследований
• Инструментальная диагностика

Воспаление слизистого, подслизистого или мышечного слоев мочевого пузыря инфекционной этиологии называют циститом. Это урологическое заболевание одно из самых распространенных и его признаки специалисты наблюдают хотя бы раз в жизни у большей половины женского населения. Для мужчин симптомы цистита проходят почти незаметно, а жизнь женщин могут превратить в настоящие мучения и это, к сожалению, встречается нередко.

Первичная диагностика цистита

В самом начале заболевания и женщин, и мужчин беспокоят такие симптомы как:

• Боль в малом тазу.
• Учащенное мочевыделение малыми порциями (до 20 мл) с ощущением рези.
• Повышение температуры до субфебрильных норм.
• Чувство неполного опустошения мочевого пузыря.
• Возможно появление в выделяемой моче кровянистых вкраплений.

При опросе пациентов опытный специалист с особой внимательностью относится к тем обстоятельствам, которые стали причиной подобных проблем:

• Имело ли место переохлаждение.
• Возможны ли частые смены половых партнеров.
• Подвергался ли пациент в последнее время стрессам.
• Какие болезни перенес незадолго до появления первых симптомов, какие принимал медикаменты и процедуры.

Для уточнения диагноза острого цистита сразу же назначается лабораторный анализ - микроскопия мочевого осадка. Если же в результате теста мочи обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и бактерий – говорят о таком заболевании, как острое воспаление мочевого пузыря.

Критерии диагноза и дифференциальная (отличительная) диагностика цистита

Особенности строения мочевыводящего канала у женщин, близко расположенное влагалище и анальное отверстие способствуют инфицированию мочевого пузыря. Заболевание очень часто может появиться на фоне имеющихся кольпитов, вульвитов, уретритов, которые вызваны:

• Кокковой флорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка).
• Кандидами.
• Гарденерелами.
• Микоплазмами.
• Хламидиями.
• Трихомонадами.

У женщин во время вынашивания малыша заболевание может возникать на фоне гормональных изменений, происходящих в организме будущей мамы и из-за изменений микрофлоры уретры и половых органов. Мочевой пузырь у мужчин воспаляется при венерических проблемах, часто это связывают с наличием гонореи.

У девочек цистит чаще всего развивается при:

• Появлении месячных.
• Авитаминозе.
• Ношении синтетического белья и мини-юбок в холодную погоду.
• Ослаблении иммунитета на фоне частых ОРВИ.

Пожилые люди также подвержены этой проблеме, чаще всего причиной являются:

• Очаги воспаления в расположенных рядом органах – простате, матке и придатках.
• Дисгормональные нарушения.
• Переохлаждения.
• Несоблюдение правил гигиены гениталий.
• Иммунодефицит и авитаминоз.
• Нерегулярное опоражнивание мочевого пузыря.

Диагностика цистита – это комплекс исследований, который состоит из посещений специалистов, исследований биоматериалов, инструментальных обследований.

Лечением занимается специалист - уролог и семейный доктор, для уточнения диагноза у женщин и проведения эффективного лечения, необходимо посещение гинеколога.

Лабораторная диагностика

Ранняя диагностика цистита – это своевременно проведенные лабораторные исследования, они отличаются высокой точностью, их результаты играют незаменимую роль в эффективном лечении. Опытный специалист сразу же выпишет пациенту направление на:

• Клинические анализы мочи и крови.
• Анализ мочи по методике Нечипоренко.
• Мазок на микрофлору влагалища и уретры.
• Биохимическое исследование венозной крови на почечный комплекс.
• Бактериологический посев мочи.

Биоматериалом для общего анализа крови является капиллярная кровь (из пальца), отбор проводится непосредственно в лаборатории с 8 до 10 часов, пациенту желательно не завтракать и не курить. Для получения достоверных результатов накануне исследования важно соблюдать некоторые несложные правила:

1. За сутки до анализа отменить тренировки в спортзале.
2. Желательно воздержаться от полового акта.
3. Ужинать следует не позднее 21 часа, не переедать и не принимать спиртное.

При остром цистите особых изменений в общем анализе крови наблюдаться не будет, они могут появиться при более серьезных проблемах – раковых опухолях мочевого пузыря и матки, мочекаменной болезни, венерических заболеваниях, болезнях почек.

Сбор мочи для анализов проводят утром, после пробуждения из первого мочевыделения:

1. Перед сдачей проводят гигиенические мероприятия, женщинам желательно закрыть салфеткой вход во влагалище - нужно избежать попадания выделений и эпителия в мочу.
2. Использовать чистый контейнер, предназначенный для анализа (баночки из-под майонезов, соусов, детского питания могут хранить на стенках белковые отложения – это повлияет на результат).
3. Первой порцией нужно помочиться в унитаз, среднюю собрать в контейнер для мочи, последнюю порцию выпустить в унитаз.
4. В лабораторию биоматериал должен быть доставлен не позднее 2,5 часов после отбора.

Моча при остром цистите становится мутной и может иметь розовый цвет (при наличии в ней эритроцитов), с примесью гноя (из-за повышения содержания в моче лейкоцитов) – это показатель воспаления. Метод Нечипоренко позволит определить точное количество в 1 куб. мм мочи эритроцитов, цилиндров и лейкоцитов – это влияет на степень воспаления при заболевании.

Диагностика цистита у мужчин основана на обязательном посещении специалиста – венеролога, он проведет дополнительные обследования и в случае выявления проблемы, назначит комплексное лечение.

Бактериологические методы исследований

Посев мочи на культурные среды помогает выявить этиологию воспалительного процесса, род микробов - возбудителей и определить антибактериальный препарат, который может эффективно их нейтрализовать, это очень ценное преимущество бакпосева.

При осмотре женщин у гинеколога берется мазок из уретры и влагалища на наличие патогенных микроорганизмов, при необходимости пациентку могут направить на консультацию к дермато - венерологу.

Для получения точных результатов, очень важно правильно подготовиться к исследованию:

1. Тест проводится до назначения всех противогрибковых и антибактериальных средств.
2. За два дня желательно избежать половых контактов.
3. Женщинам рекомендуют сдавать анализ на 6 день цикла.
4. Вечером накануне взятия мазка нужно подмыться только теплой водой, утром туалет не проводить.
5. За три часа до исследования нужно постараться не мочиться.

При выявлении инфекции, которая передается при половом акте, лечение необходимо принимать обоим партнерам.

Инструментальная диагностика

В диагностировании рецидивов заболевания большую роль играют:

• Цистоскопия – это исследование при помощи эндоскопа, в ходе процедуры выполняется морфологическое исследование стенок мочевого пузыря, можно выявить опухоли, язвы, свищи, инородные тела, мочевые камни. При необходимости во время обследования проводится биопсия.
• Цистография - это рентгенологическое исследование, его проводят с целью получения отображения мочевого пузыря на рентгеновский снимок. Тест осуществляется с помощью заполнения органа рентген-контрастным препаратом для оценивания его формы, величины и положения.
• УЗИ назначают для того, чтобы исключить у женщин болезни почек и половых органов, также показывает наличие мочевых камней, повреждения и изменения в размерах мочевого пузыря.

Данные методы диагностирования помогают в постановке точного диагноза и исключают другие возможные сопутствующие заболевания.

Цистит, как и многие другие болезни, очень просто предупредить. С этой целью рекомендовано:

• Своевременно выявлять и устранять факторы, способные вызвать данную проблему.
• Соблюдать элементарные правила гигиены интимных мест.
• Не переохлаждаться.
• Пользоваться защитными средствами во время секса.

Очень важно отказаться от самодиагностики и самолечения. Эти советы помогут справляться с собой в различных сложных ситуациях.

Больше о диагностике и лечении цистита можно узнать из видео:

Читайте также: Цистит после секса
Антибиотики при цистите
Канефрон при цистите - читайте здесь.

Осложнения и лечение геморрагическго цистита

Чем отличается типичное воспаление оболочки мочевого пузыря, знакомое каждой женщине с детства, от геморрагического цистита? Главный признак последнего – гематурия (кровянистые выделения в моче при цистите в момент мочеиспускания). Это означает, что уротелий слизистой поверхности поврежден значительно, деструктивный процесс распространился и на эндотелий микрокапилляров.

Каждый год инфекциями мочевыводящей системы поражаются до 150 миллионов человек. Согласно медицинской статистике, у женщин это заболевание развивается чаще, особенно в климактерический период, когда из-за ухудшения гормонального фона защитный барьер вагинальной микрофлоры понижен.

Геморрагический цистит встречается и у новорожденных. В большинстве случаев это связано с урогенитальными инфекциями, которые мать не вылечила вовремя.

Возможно развитие цистита с кровью и после употребления медикаментов, особенно в высокой дозировке. К примеру, при трансплантации костного мозга такие осложнения развиваются при назначении Ифосфамида и Циклофосфамида.

Предпосылки развития болезни

Выделяют инфекционную и неинфекционную природу геморрагической формы цистита.

Бактериальная его разновидность возникает после проникновения в мочевыводящие пути кишечной палочки, стафилококков, палочки протея и другой патогенной флоры. Проникая в клетки, агрессивные микроорганизмы колонизируют мочевыводящие пути. Питательной средой для них служат соединения железа, которое они извлекают из биоматериала. В результате их жизнедеятельности вырабатываются токсины, провоцирующие воспалительные реакции.

У женщин геморрагический цистит могут также вызывать микоплазма, трихомонады, хламидии, гонококки. Первичная форма грибкового цистита встречается не так часто: обычно это связано с последствиями терапии бактериального типа цистита. При угнетении вагинальной микрофлоры с помощью антибиотиков грибковая инфекция типа Кандиды и лактобациллы чувствуют себя комфортно.

При воспалении простаты возможно появление цистита с кровью у мужчин зрелого возраста. Инфицирование может спровоцировать неграмотная катетеризация мочевого пузыря, повреждающая его оболочку.

Цистит с кровью вирусной природы, как и ОРВИ, у детей, включая новорожденных, обусловлен активизацией аденовируса или полиомавируса BK . В «спящем» виде эти инфекции остаются в мочеполовой системе и миндалинах на всю жизнь.

Активация «дремлющих» вирусов происходит из-за сбоя иммунной системы при СПИДе или иммунодефиците у младенцев, у беременных и в зрелом возрасте. При использовании лекарственных средств, подавляющих иммунитет, (например, при пересадке костного мозга) также может происходить его реактивация. Особенно часто геморрагический цистит диагностируется у детей после подобных операций.

По мнению медиков, хроническая форма патологии небактериального происхождения возникает при наличии камней в полости пузыря. Конкременты травмируют оболочку, а кислая моча разъедает повреждения еще глубже. Этой форме цистита наши урологи дали название «язвенная».

Не имеют отношения к инфекционной этиологии и лучевой цистит, а также химически индуцированная форма. Радиационное воспаление слизистой мочевыводящей системы возникает как следствие облучения злокачественных опухолей органов малого таза. Лучевая терапия провоцирует повреждения цепочки ДНК с последующей активацией генов репарации разрывов. Радиация проникает и в более глубокие слои пузыря, ухудшает эластичность сосудов.

Цистит с кровью у женщин возникает после спринцевания при проникновении препаратов для интравагинального использования: вагинального кандидоза, метилового фиолетового антисептика, спермицидных средств.

Кто в группе риска

Вероятность заработать такую сложную форму цистита связана в первую очередь с состоянием иммунной системы. Среди других распространенных факторов:

У детей опасность инфицирования мочевыводящей системы возникает при аномальном продвижении мочи (пузырно-мочеточниковом рефлюксе) и при запорах.

Как распознать цистит с кровью

Можно думать об этой форме цистита уже при симптомах поллакиурии, когда походы в туалет учащаются, а объем мочи уменьшается. Параллельно проявляются постоянные ложные позывы к опорожнению, и ночь в этом плане – не исключение. Сопровождается попытка жжением и острой болью, наиболее выраженной на финальной стадии. Позднее присоединяются и другие признаки:

Проблемы возникают не только в малом тазу: ухудшается аппетит, может подняться температура, жар сопровождается лихорадкой и слабостью.

Осложнения от невылеченного заболевания

Последствия геморрагического цистита, независимо от причин, его спровоцировавших, выражаются в виде:

Особенности диагностики

Первичную диагностику проводят урологи. При цистите у женщин надо посетить и женскую консультацию. Исследование проводится в виде следующих этапов:

Назначаются также инструментальные обследования: уретроскопия, цитоскопия, ультразвуковое обследование малого таза. Чтобы уточнить состояние мышечной прослойки органа, при хронической форме патологии изучают уродикамику методами урофлоуметрии или электромиографии.

Кроме общего обследования, проводится и дифференциальная диагностика, чтобы не спутать симптомы цистита с кровью с гематурией, которая бывает при уретрите (воспалении мочеиспускательных путей).

Аналогичные симптомы бывают и при других заболеваниях:

1. Новообразованиях в мочевом пузыре и мочевыводящих путях;
2. Аденоме предстательной железы – для мужчин;
3. Эндометриозе – для женщин;
4. Гломерулонефрите;
5. Пиелонефрите;
6. Поликистозе почек.

Как лечить цистит с кровью медикаментозно

Комплексная терапия призвана устранить причину развития воспаления и облегчить признаки недуга. При бактериальной природе цистита прописывают антибиотики, самые активные – класса фторхинолов типа Норфлоксацина и Ципрофлоксацина. Выпускаются эти препараты под различными торговыми названиями: Циплокс, Ципробай, Уробацил, Ципролет, Ципринол и др.

Норфлоксацин в общем случае рекомендуют по 1-й таб. (400 мг) на протяжении 7-14 дней. Кратность приема – 2 р./ сут. Среди нежелательных последствий после приема антибиотика – ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, нарушение ритма дефекации, слабость. Препарат противопоказан при дисфункциях почек, в детском возрасте (до 15 лет) и при беременности.

Бактерицидные возможности Ципрофлоксацина более выражены. Выпускают медикамент в виде таблеток или флаконов с раствором для инфузий. Стандартная доза – 0,25-0,5 г 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии препарат надо вводить парентерально.

Противопоказания у медикамента аналогичны Норфлоксацину, а непредвиденные последствия бывают в виде аллергии на коже, болезненности в эпигастрии, диспепсических расстройств, уменьшении уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, фотосенсибилизации (повышенной чувствительности к ультрафиолету).

Антибиотик Фосфомицин (торговые названия – Монурал, Фосмицин, Экофомурал) также применяют при цистите с кровью. Его эффективность обусловлена концентрацией в почечных тканях активного вещества фосфомицина трометамола.

Выпускают медикамент в гранулах, которые надо растворить в половине стакана воды. Принимают лекарство по 300 мг 1р./сут. за 2 ч. до еды. Детям это средство назначают только после 5-ти лет. Дозировка – 200 мг 1р./сут. Нежелательные явления, в соответствии с инструкцией, – изжога, диспепсия, крапивница, расстройство стула.

Дополнительно при геморрагическом цистите назначают лечение суппозиториями с анальгезирующим, антибактериальным, противовоспалительным эффектом.

Если и после извлечения тромба гематурия не проходит, продолжают орошение препаратами нитрата серебра или Карбопростом. В тяжелых ситуациях применяют формалин (3-4% р-р) интравезикально. Его капают после обезболивания, при цистоскопическом контроле. После процедуры полость тщательно орошают.

В комплексной терапии используются и медикаменты с гемостатическими возможностями: аминокапроновая и транексамиловая кислоты, Дицинон (внутрь), Этамзилат (инъекции). В комплексной терапии обязателен прием витаминов С и К.

При радиационной форме патологии прописывают физиотерапию: гипербарическую оксигенацию, стимулирующую иммунитет на клеточном уровне, восстанавливающую слизистую полости мочевого пузыря, способствующую уменьшению просвета сосуда и устранению кровотечения с помощью кислорода.

Хирургические методы лечения

Если инстилляция (орошение) мочевого пузыря катетером невозможна, сгусток крови удаляют с помощью эндоскопа. Цитоскопию проводят под анестезией, закрепляют эффект антибиотиками. Параллельно для устранения кровотечений геморрагические зоны прижигают электрокоагуляцией или аргоновой коагуляцией.

Операцию обычно назначают при рефрактерной форме геморрагического цистита (у онкологических больных). Кроме перечисленных методов оперативного вмешательства, используют селективную эмболизацию артерии (ее подчревного ответвления).

Если мочевой пузырь сильно деформирован, на стенках выявлено множество рубцов и язв, проводят удаление органа (цистэктомию). Мочу в таком случае отводят через подвздошную или сигмовидную кишку либо с помощью чрескожной уретеростомии.

По мнению хирургов, удаление органа целесообразно только в особых случаях, ведь операцию назначают ослабленным больным, перенесшим химиотерапию и облучение. Смертность и серьезные осложнения, к сожалению, практически гарантированы.

Нетрадиционная терапия

Фитотерапию чаще применяют при бактериальном типе заболевания. Цистит с кровью не предполагает лечение в домашних условиях, да еще и быстро, поэтому врач будет настаивать на госпитализации.

Для усиленного диуреза и купирования воспаления используют настои целебных трав с мочегонным эффектом: череду, хвощ, стальник, клевер, пырей, крапиву, кукурузные рыльца. Для приготовления лекарства надо приготовить сырье (1,5 стол. л.) и воду (0,5 л). Выдержать на малом огне после закипания 10 мин. Пить отвар после охлаждения по 100 мл. Кратность приема – 3-4 р./сут.

Из лекарственных растений, которые используют при воспалениях, рекомендуют бруснику, толокнянку, можжевельник, яснотку. Для отвара надо взять по одной части каждого вида сырья и смешать. На одну дозу достаточно столовой ложки сбора и 3-х стаканов кипятка. После настаивания можно пить по стакану целебного чая 3р./сут. Курс лечения – 8-10 дней.

Профилактика цистита и прогнозы

Предупреждение инфицирования мочеполовой системы и своевременная диагностика урогенитальных инфекций с последующим лечением будут хорошей профилактикой геморрагического цистита, но защитить на 100% от цистита неинфекционной природы такие меры не смогут.

Предупредить осложнения у онкологических больных при химиотерапии пытаются с помощью параллельного использования медикамента Месна. Но если геморагический цистит уже выявлен, средство бессильно. Токсичность онкологических медикаментов снижает препарат Амифостин.

В любом случае, для профилактики всех видов цистита необходимо укреплять иммунитет, бороться с вредными привычками, соблюдать диету. Ее основные принципы:

Термическая обработка должна исключать жарку, копчение, соление, консервирование.

Прогноз лечения воспаления мочевого пузыря, сопровождаемого гематурией, связан с причинами развития болезни, грамотной и своевременной диагностикой, адекватной терапией и общим состоянием организма больного на момент лечения.

Надо ли идти к врачу при цистите? Консультирует профессор Е. Малышева на видео.

Мочевой пузырь является полым органом, в нем различают несколько частей: дно, тело и шейку. Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал. В области дна в мочевой пузырь открываются мочеточники. Мочевой пузырь находится на мочеполовой диафрагме. У женщин сзади к нему прилежат матка и верхняя часть влагалища. У мужчин позади мочевого пузыря располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка. Снизу к шейке мочевого пузыря прилежит предстательная железа.

Функции мочевого пузыря обусловлены его морфологическим строением. Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев. Изнутри его выстилает слизистая оболочка, лежащая на подслизистой основе, затем следуют мышечная и наружная адвентициальная оболочка. Серозная оболочка покрывает только дно мочевого пузыря. У опорожненного мочевого пузыря стенка толстая, слизистая оболочка собрана в многочисленные складки. В растянутом состоянии слизистая оболочка истончается, складок не имеет. Строение слизистой оболочки обеспечивает способность ее оставаться интактной при наличии в полости мочевого пузыря довольно жидкости - мочи.

Выстилающий изнутри полость мочевого пузыря переходный эпителий в растянутом состоянии напоминает многослойный плоский неороговевающий эпителий. Клетки при этом не раздвигаются, так как связаны плотными контактами и десмосомами, которые предотвращают проникновение мочи через стенку мочевого пузыря, даже несмотря на разность осмотического и гидростатического давления. В обычном состоянии эпителиальные клетки поверхностных слоев округляются. Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря, слившаяся с подслизистой основой, богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, - причем мелкие сосуды настолько близко подходят к эпителию, что кажется, они проникают в него. Вследствие этого здоровая слизистая оболочка мочевого пузыря имеет розовую окраску.

Слизистая оболочка в том месте, где в мочевой пузырь открываются мочеточники, не имеет складок даже при спавшемся мочевом пузыре. Этот участок имеет форму треугольника и по имени автора, впервые описавшего его, называется треугольником Льето. Вершина треугольника Льето направлена к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах его основания находятся отверстия мочеточников. В подслизистой оболочке треугольника обнаруживаются железы, подобные тем, что имеются в нижней части мочеточника.

Вслед за подслизистой основной расположена мышечная оболочка, состоящая из гладкой мышечной ткани. В мышечной оболочке различают три нерезко ограниченных слоя, переплетающихся между собой. Внутренний и наружный слои имеют продольно расположенные мышечные волокна. В среднем, наиболее развитом слое мышечной оболочки, мышечные волокна идут циркулярно и в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образуют сфинктер шейки мочевого пузыря. Прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани, которые разделяют отдельные мышечные пучки и слои мышечной оболочки, переходят в наружную адвентициальную оболочку мочевого пузыря.

В стенке мочевого пузыря имеется достаточно много нервных ганглиев и рассеянных нейронов вегетативной нервной системы. Последние особенно многочисленны в области треугольника Льето, в местах вхождения в мочевой пузырь мочеточников. Во всех оболочках мочевого пузыря имеется много рецепторных нервных окончаний.

Мочевой пузырь приспособлен к выполнению двух функций. Первая из них заключается в том, что мочевой пузырь является резервуаром для мочи, которая периодически поступает в него из почек по мочеточникам. Количество поступающей мочи зависит от объема выпитой жидкости, фильтрационной функции почек, от различных психических явлений. Мочевой пузырь способен некоторое время удерживать мочу, причем время удержания будет зависеть в большей мере не от количества поступающей мочи, а от скорости ее поступления. Медленно поступающую мочу мочевой пузырь способен удерживать более длительный период времени, чем быстро поступающую. Эта особенность обусловлена мышечной оболочкой мочевого пузыря. Последняя может растягиваться достаточно сильно, не стимулируя позывов на мочеиспускание.

Второй функцией мочевого пузыря является эвакуаторная. У здорового человека мочевой пузырь способен удерживать от 200 до 400 мл мочи. Объем удерживаемой мочи зависит от пола и возраста индивида. У женщин емкость мочевого пузыря меньше, чем у мужчин. В пожилом возрасте снижается способность мускулатуры мочевого пузыря к сокращению. Вследствие этого емкость органа возрастает.

Здоровый человек мочится около пяти раз в сутки. Учащенное мочеиспускание (полиурия) может происходить либо от увеличения суточного количества мочи вследствие усиленного питья или холодной погоды, либо от какой-нибудь болезни обмена веществ (сахарный диабет или несахарное мочеизнурение), либо от заболевания почек, почечных лоханок, мочевого пузыря. Учащенное мочеиспускание в одних случаях происходит одинаково днем и ночью. В других случаях оно проявляется только ночью, пробуждая человека несколько раз за ночь и тем самым лишая его сна.

Нормальное суточное количество мочи у мужчин равняется приблизительно 1,5 л, у женщин - 1,2 л. При полиурии оно может доходить до 7 л и даже до 15 л при несахарном мочеизнурении. Уменьшение количества мочи может быть при усиленном потении, рвоте, поносе, резком ослаблении сердечной деятельности и особенно при остром воспалении почек, когда количество мочи может уменьшиться до 50-100 мл.

При нормальном состоянии нижних мочевых путей моча идет сильной и полной струей. При многих заболеваниях струя мочи больного становится слабой, тонкой и прерывистой. Процесс удержания мочи в мочевом пузыре может зависеть от мускулатуры мочеполовой диафрагмы, состояния передней брюшной стенки, мускулатуры уретры. Так, у пожилых женщин с дряблой мускулатурой небольшое натуживание при покашливании, чихании, эмоциональных проявлениях сопровождается непроизвольным мочеиспусканием малых порций мочи. Моча, которая удаляется из здорового мочевого пузыря, остается такой же, как и поступающая в него, т. е. в нем не происходит всасывание воды, минеральных и органических веществ.

Развитие мочевого пузыря происходит из слепых выростов, которые закладываются у места впадения в клоаку обоих вольфовых протоков. Закладка к седьмой неделе выстлана многорядным эпителием, содержащим гликоген и неспецифические фосфатазы. На третьем месяце эмбриогенеза уже формируются все три оболочки мочевого пузыря.

Мочевой пузырь у новорожденных и у маленьких детей расположен высоко и имеет веретенообразную форму. На втором году жизни эта форма сглаживается и он становится круглым, принимая форму взрослого к 15-17 годам.

Микроскопически регистрируется соотношение тканевых компонентов, отличное от взрослого. У новорожденных и грудных детей эпителий уже имеет дефинитивную структуру.

В области треугольника пузыря встречаются несколько трубчатых неразветвленных желез. Продольный мышечный слой стенок пузыря более развит, чем циркулярный. Развитие мышечной оболочки более слабое, чем у взрослого, что, очевидно, обусловливает форму мочевого пузыря в период новорожденности. С развитием циркулярного слоя форма мочевого пузыря меняется. Соединительная ткань выражена хорошо и занимает большую часть стенки пузыря. Она бедна эластическими волокнами, количество которых увеличивается на границе с мышечным слоем.

Исследование мочевого пузыря детей различных возрастов на серийных срезах позволило обнаружить железы. Они найдены в нижних частях треугольника в виде плотных эпителиальных тяжей в слизистой оболочке или наполненных секретом маленьких полостей в эпителии. Встречаются и переходные формы между этими образованиями. У взрослых железы обнаруживаются не всегда.

Мускулатура мочевого пузыря активно растет с 6-летнего возраста. Сфинктер достигает своего развития к 12 годам.

ЦИСТИТЫ

Циститом называют острые или хронически текущие воспалительные процессы в слизистой оболочке мочевого пузыря. Иногда в патологический процесс вовлекается вся стенка мочевого пузыря. Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями, из-за которых больные обращаются к врачам скорой и неотложной медицинской помощи, к терапевтам, урологам, гинекологам, иногда к хирургам. Чаще заболевают женщины, что связано с анатомо-морфологическими и гормональными особенностями их организма.

Цистит может быть первичным, т. е. возникать первоначально в здоровом организме, и вторичным, т. е. быть осложнением ранее существовавшего заболевания мочевого пузыря или других органов. По течению и характеру морфологических изменений выделяют острый и хронический циститы. Первичным циститом чаще заболевают женщины молодого возраста. Вторичный цистит в основном поражает пожилых мужчин, у которых, как правило, развивается аденома предстательной железы. Как следствие этого наступает задержка мочи, и тогда проводят инструментальные исследования, катетеризацию, цистоскопию. При этом возможны травматизация слизистой оболочки мочевого пузыря и ее инфицирование.

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый и диффузный циститы. При вовлечении в воспалительный процесс только шейки мочевого пузыря развивается шеечный цистит, мочепузырного треугольника - тригонит. Выделяют также особую форму хронического цистита - интерстициальную.

Классификации циститов

Г.И. Гольдиным предложена следующая классификация циститов.

О.Л. Тиктинский предложил свою классификацию циститов.

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы. Циститы неинфекционного происхождения возникают при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах, при ожогах слизистой оболочки, например, в случае введения в мочевой пузырь концентрированного раствора химического вещества, в результате промывания мочевого пузыря раствором, температура которого превышает 45°С (ожоговый цистит), при повреждении слизистой оболочки инородным телом, мочевым камнем, а также в процессе эндоскопического исследования, при лучевой терапии по поводу опухолей женских половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря (лучевой цистит).

В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция. При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза, возбудителями чаще бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и вульгарный протей, иногда газопродуцирующие микроорганизмы.

В моче при цистите инфекционной природы могут быть обнаружены друзы актиномицетов, вызывающих микотический цистит, влагалищные трихомонады - возбудители трихомонадного цистита. С каждым годом растет эпидемиологическое значение циститов, которые вызывают некоторые представители хламидий - возбудители урогенитальных хламидиозов и микоплазм. В настоящее время на их долю приходится более 50% всех негонококковых заболеваний. Хламидии и микоплазмы способны вызвать острые и хронические формы циститов.

Возбудителями циститов могут быть туберкулезные микобактерии и редко - бледная трепонема - этиологический фактор сифилиса.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЦИСТИТОВ

Инфекционные циститы могут возникать восходящим, нисходящим, гематогенным, лимфогенным и контактным путями.

Возбудители инфекций могут проникать в мочевой пузырь восходящим путем при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков, яичка и его придатков. Нисходящий путь инфицирования чаще всего бывает при туберкулезном поражении почки. Гематогенный путь поражения слизистой оболочки мочевого пузыря бывает при инфекционных болезнях или наличии гнойного очага в организме: тонзиллите, пульпите, фурункулезе. Лимфогенный путь заражения бывает при заболеваниях половых органов: эндометрите, сальпингоофорите, параметрите. Инфицирование мочевого пузыря может наступить при его катетеризации или во время цистоскопии. Прямое инфицирование мочевого пузыря может возникать при наличии свищей, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или влагалище с прямой кишкой.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. В развитии цистита помимо инфекции важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы. К ним относят снижение резистентности организма, обусловленное переохлаждением, переутомлением, авитаминозами, истощением, перенесенными заболеваниями, вторичным иммунодефицитом, гормональными нарушениями, оперативными вмешательствами.

Значение имеют нарушение оттока и застой мочи у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры, с камнем мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Предрасполагающим моментом служит нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря или малом тазу. Изменение слизистой оболочки мочевого пузыря при циститах регистрируется при цистоскопическом исследовании, которое особенно показано при хронических циститах. На ранних стадиях острого цистита цистоскопию проводить не следует, чтобы не нанести больному дополнительный вред.

В литературе достаточно полно описана цистоскопическая картина, которая развивается при циститах различных этиологий. При циститах, где этиологическими факторами служат кокковая флора, кишечная палочка, хламидии, трихомонады, изменения слизистой оболочки будут достаточно однотипными, лишенными какой-либо специфичности. Иное дело при специфическом поражении мочевого пузыря туберкулезными микобактериями, бледной трепонемой и актиномицетами. В указанных случаях при цистоскопическом и морфологическом исследованиях будут обнаруживаться типичные изменения.

Вследствие указанных выше причин целесообразно рассмотреть отдельно неспецифические и специфические изменения в стенке мочевого пузыря при циститах. При цистоскопическом исследовании острых циститов неспецифического происхождения обычно обнаруживают набухшую полнокровную слизистую оболочку, инъекцию сосудов, их расширение, различных размеров и формы кровоизлияния в слизистую оболочку. Поврежденные участки могут быть покрыты слизью, гнойными или фибринозно-гнойными налетами.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают катаральное воспаление, т. е. к экссудату, который выходит на поверхность, примешивается слизь. Экссудат стекает с воспаленной поверхности. Под микроскопом в нем заметны в том или ином количестве лейкоциты, отпавшие клетки покровного эпителия, иногда фибрин. В ткани слизистой оболочки мочевого пузыря заметны обычные признаки экссудативного воспаления: гиперемия, отек, инфильтрация. В зависимости от характера экссудата катаральное воспаление может принимать формы серозного катара, слизистого катара, гнойного катара.

Серозный катар характеризуется выделением прозрачного жидкого экссудата с небольшой примесью лейкоцитов и отпадающего эпителия. Эта форма часто представляет собой начальную стадию других форм катарального воспаления. При слизистом катаре к экссудату примешивается слизь, из-за чего он принимает вид густой, тягучей массы. Помимо этого характерна более значительная десквамация эпителиальных клеток. При резко выраженной десквамации воспаление называют десквамативным.

Гнойный катар имеет в основе выделение гнойного экссудата с примесью слизи. Такой экссудат имеет вид вязкой, мутной массы желтовато-серого или зеленовато-серого цвета. Слизистая оболочка мочевого пузыря при гнойном катаре часто подвергается на ограниченном протяжении поверхностному разрушению, что ведет к образованию мелких язвочек, называемых эрозиями. Течение катаральных воспалений часто бывает острым.

При выздоровлении постепенно прекращаются экссудация и выделение слизи. Особой формой гнойных циститов является интерстициальный, флегмонозный цистит, при которых отмечается сплошное диффузное гнойное пропитывание подслизистого слоя огромным количеством лейкоцитов. При переходе процесса на окружающую клетчатку развивается гнойный перицистит (воспаление серозной оболочки мочевого пузыря) или гнойный парацистит (воспаление всех тканей, окружающих мочевой пузырь).

В сущности, парацистит может рассматриваться как одна из форм перитонита. Острый гнойный парацистит может возникнуть как следствие перицистита. При этом в отечных тканях вокруг мочевого пузыря возникают один или несколько гнойников, обусловливающих острое диффузное воспаление всей клетчатки. При перициститах и парациститах кишечного происхождения гнойный процесс принимает нередко гнилостный характер и осложняется образованием пузырно-кишечных свищей.

При интерстициальном цистите возникает язва мочевого пузыря в результате поражения субэпителиальной ткани, а затем слизистой оболочки и других слоев. Изъязвление слизистой оболочки обычно линейной формы. В результате интерстициального цистита мочевой пузырь сморщивается, его емкость уменьшается. Иногда катар принимает длительное хроническое течение. При хроническом цистите в патологический процесс вовлекается обычно вся слизистая оболочка мочевого пузыря. Она инфильтрирована, отечна, утолщена, эластичность ее снижена. В большей степени, особенно у женщин, страдает область мочепузырного треугольника. Слизистая оболочка в зонах поражения умеренно гиперемирована, разрыхлена с участками легко кровоточащей грануляционной ткани.

В ряде случаев в стенке мочевого пузыря возникают микроабсцессы, после их вскрытия возникают язвы. Язвы слизистой оболочки при хроническом цистите имеют различные размеры, глубину и конфигурацию, могут быть единичными и множественными. Длительно существующие язвы подвергаются инкрустации солями мочевой кислоты с возникновением инкрустирующего цистита. При преобладании пролиферативных процессов отмечается развитие грануляционной ткани с образованием бородавчатых, полипозных и гранулярных разрастаний, что приводит к возникновению полипозного или гранулярного циститов.

Патологоанатомической особенностью хронических катаров является ослабление гиперемии, изменение клеточного состава экссудата с примесью лимфоцитов, иногда плазматических клеток. Ткани инфильтрируются малыми лимфоцитами, может наблюдаться пигментация ткани в бурый цвет. Она является результатом отложения в ткани гемосидерина из разрушенных эритроцитов, выходящих путем диапедеза из расширенных полнокровных сосудов.

Наряду с пигментацией часто отмечается атрофия слизистой оболочки, которая становится тонкой и гладкой. Развивается атрофический катар. В ряде случает может наблюдаться и гипертрофический катар, при котором слизистая оболочка разрастается, происходит пролиферация и инфильтрация подслизистой оболочки. Обычно слизистая оболочка утолщается неравномерно. При этом западение чередуется с выбуханием, т. е. возможно сочетание атрофических и гипертрофических проявлений со стороны слизистой оболочки.

Влияние термических и химических моментов имеет значение лишь в качестве предрасполагающего фактора, ослабляющего стойкость слизистой оболочки, но основной причиной воспаления являются микроорганизмы.

Геморрагическое воспаление в слизистой оболочке мочевого пузыря развивается в тех случаях, когда имеет место обильное выхождение эритроцитов из кровеносных сосудов, которое встречается при любом экссудативном воспалении, но не в столь выраженном виде. Вышедшие эритроциты придают экссудату цвет крови, а пораженная ткань сама принимает кровянистый оттенок. Геморрагический характер может наблюдаться и при серозном, и при гнойном воспалении. Основой его является бульшая, чем при обычных воспалениях, проницаемость сосудистых стенок. Последняя может быть обусловлена либо предшествующим состоянием сосудистых стенок, либо особенностью причины, вызвавшей воспаление.

Геморрагическое воспаление может развиваться при некоторых стрептококковых инфекциях. Оно может наблюдаться также у лиц, страдающих малокровием и другими болезнями крови с дегенеративными изменениями сосудистых стенок, при авитаминозе, особенно при недостатке аскорбиновой кислоты и рутина, при врожденной гемофилии.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает описание картины специфического туберкулезного поражения мочевого пузыря, поскольку в настоящее время туберкулез стал очень распространенным заболеванием. Более того, встречающиеся штаммы микробов весьма устойчивы к традиционным методам терапевтического воздействия, и это объясняет настороженность врачей к туберкулезу, который в настоящее время вышел из разряда социальных болезней.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным процессом, возникающим вследствие туберкулеза почки. Реже инфекция распространяется из первичных очагов туберкулеза половых органов. При туберкулезе почки процесс в мочевом пузыре начинается с очаговой гиперемии в области устья мочеточника, высыпания туберкулезных бугорков с последующим их изъязвлением и образованием глубоких язв и рубцов. При туберкулезном воспалении вначале происходит повреждение тканей - альтерация, которая выражается в виде некрозов тканевых элементов. За этим следует развитие экссудативной реакции с выходом из сосудов жидкости, лейкоцитов и лимфоцитов. Вскоре начинается размножение клеток местного происхождения, в результате чего происходит очаговое разрастание грануляционной ткани.

Невооруженным глазом такое разрастание воспринимается в виде серого узелка величиной от едва заметной точки до просяного семени. Такие узелки называются бугорками, или туберкулами. При микроскопическом исследовании бугорков отмечают наличие и альтерации, и экссудатии, и пролиферации в зависимости от реактивного состояния организма. Наиболее часто бугорок построен из грануляционной ткани, представленной эпителиоидными клетками, - сверхзрелыми макрофагами. По форме эти клетки напоминают покровный плоский эпителий - пластинчатые клетки с бледноокрашивающимся пузырьковидным ядром. Среди эпителиоидных клеток обычно видны нежные аргирофильные волокна или зернистая масса свернувшегося белкового экссудата. Кроме того, в бугорке встречаются клетки лимфоидного ряда, макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты.

Характерной чертой туберкулезного бугорка является присутствие среди клеточных элементов гигантских клеток с многочисленными ядрами. Ядра располагаются обычно кольцом по периферии тела клетки.

В начале развития бугорка гигантские клетки лежат ближе к центру, а при творожистом некрозе центра возникают в периферических частях бугорка. При развитых эпителиоидных бугорках составляющая их грануляционная ткань обычно не содержит кровеносных сосудов. Следует отметить, что эпителиоидные бугорки соответствуют пролиферативной фазе развития и представляют собой преимущественно продуктивную форму туберкулеза.

Встречаются лимфоидные бугорки, которые отличаются от описанных выше тем, что в них не обнаруживаются эпителиоидные клетки, а имеются клетки лимфоидного ряда с примесью макрофагов и лейкоцитов, которые располагаются среди белковой массы экссудата. Эти бугорки относятся к экссудативной фазе развития бугорка и обозначаются как экссудативная форма туберкулеза.

Третий тип бугорков может быть представлен очаговыми некрозами ткани органа. Это некротические бугорки, которые являются следствием преобладания альтеративных изменений. Некротические бугорки наблюдаются у лиц с проявлением резкого упадка питания, кахексии, у стариков. Серый полупрозрачный вид эпителиоидные и лимфоидные бугорки сохраняют сравнительно недолго. Вскоре центральная часть бугорка теряет свою полупрозрачность, делается непрозрачной, сухой и желтоватой. По внешнему виду напоминает вареный творог. Этот процесс называется творожистым, или казеозным, перерождением. Клетки подобного бугорка подвергаются кариопикнозу, кариорексису и затем в области распавшихся клеток остается мелкозернистый, пылевидный детрит, содержащий остатки распавшихся ядер. В эпителиоидных бугорках творожистое перерождение наступает медленнее, чем в лимфоидных бугорках, распространяясь от центра к периферии.

Длительно сохраняется гранулярный характер периферии при наличии казеозно измененного центра. В лимфоидных бугорках некроз развивается очень быстро и в короткие сроки захватывает весь бугорок.

Эпителиоидные бугорки могут подвергаться не только казеозному, но и фиброзному превращению. В последнем случае в бугорке накапливаются фибробласты, продуцирующие коллагеновые волокна, постепенно замещающие клеточные элементы.

На месте бугорка или по его периферии развивается фиброзная соединительная ткань. Если фиброзные превращения имеют место в туберкулезном бугорке, в котором уже произошло творожистое перерождение, то в этом случае мертвая творожистая масса окружается оболочкой из соединительной ткани и происходит инкапсуляция. В последующем в творожистую массу могут откладываться соли мочевой кислоты.

При специальной окраске на туберкулезные микробы последние обнаруживаются между эпителиоидными клетками, в их цитоплазме, а также внутри гигантских клеток. В эпителиоидных бугорках туберкулезные микобактерии встречаются в небольшом количестве, иногда их трудно обнаружить. В лимфоидных бугорках они находятся в гораздо большем количестве, особенно при творожистом перерождении бугорков. Очень много микроорганизмов имеется в некротических бугорках. При распространении туберкулезного процесса нередко одновременно с образованием бугорков имеется диффузное разрастание грануляционной ткани, которая при исследовании невооруженным глазом представляется в виде серо-розовой полупрозрачной мягкой массы. Микроскопическое ее строение может ничем особым не отличаться от банальной грануляционной ткани, особенно в начале процесса. Только по наличию в ней туберкулезных палочек можно определить ее природу.

Особенностью туберкулезных экссудатов является преобладание в них лимфоцитов над полиморфноядерными лейкоцитами. Если бугорок не подвергается фиброзному превращению, то в связи с творожистым превращением и распадом его туберкулезные палочки проникают в соседнюю ткань, где возникают новые бугорки. В дальнейшем они сливаются между собой, что дает образование более крупных туберкулезных фокусов. При этом обширные поля изъязвления занимают иногда всю внутреннюю поверхность мочевого пузыря. В некоторых случаях туберкулезный фокус неуклонно увеличивается и все время обнаруживает склонность к творожистому перерождению и распаду. Доходя до поверхности, туберкулезный очаг вскрывается, и творожистая масса отделяется, что дает образование туберкулезной язвы.

В ряде случаев отмечается отек слизистой оболочки, образование папилломатозных выростов эпителия и отложение в изъязвленных участках солей мочевой кислоты. В исходе заболевания может развиться склероз стенки мочевого пузыря и околопузырной клетчатки. Образуются сращения с близлежащими органами, появляются свищи и холодные абсцессы. Стенки мочевого пузыря утолщаются, замещаются рубцовой тканью, происходит сморщивание мочевого пузыря, нарушается замыкательный механизм устья мочеточников с возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При сифилитическом поражении мочевого пузыря, что встречается редко, в первичном периоде изменения в нем не регистрируются. Во вторичном периоде сифилиса поражение мочевого пузыря характеризуется папулезной сыпью и папилломатозными разрастаниями, мелкими изъязвлениями слизистой оболочки. В третичном периоде в мочевом пузыре могут обнаруживаться типичные гуммы и гуммозные инфильтраты. Гуммы могут иметь малые размеры и для невооруженного глаза представляются в виде серых точек или узелков, сходных с серыми миллиарными бугорками.

В случае солитарной гуммы узлы имеют размеры от горошины до куриного яйца. В свежем состоянии солитарная гумма представляет собой мягкий узел серо-розового цвета. Миллиарная гумма имеет вид серой точки или она настолько мала, что может быть обнаружена только под микроскопом. В дальнейшем в гумме начинаются некробиотические изменения, приводящие ее ткань к некрозу. При этом в некоторых случаях некротизирующая ткань подвергается разложению, превращаясь в студенистую полупрозрачную, напоминающую клей массу. Более часто омертвение ткани гуммы идет по пути сухого некроза и выражается в картине творожистого перерождения, по внешнему виду сходного с тем, что имеет место при развитии туберкулезного фокуса. Обычно одновременно с некротизацией ткани гуммы по периферии ее идет развитие рубцово-соединительной ткани. В этом периоде гумма представляет собой один или несколько рядом лежащих очагов из сухой желтоватой творожистой массы, окруженных тонким полупрозрачным сероватым слоем, переходящим по периферии в мощное развитие рубцовой соединительной ткани. Творожистое перерождение и некротическое разжижение гуммы, расположенной на поверхности слизистой оболочки, сопровождаются отделением мертвой массы и образованием гуммозной язвы.

При микроскопическом исследовании гуммы оказываются состоящими из грануляционной ткани, содержащей сосуды и построенной из эпителиоидных, лимфоидных и плазматических клеток. Часто встречаются гигантские клетки с центрально расположенными ядрами или ядрами, расположенными по периферии цитоплазмы. В гуммах с творожистыми перерождениями такая грануляционная ткань находится на периферии, в ней рано бывает заметно фиброзное превращение с развитием рубцовой соединительной ткани, окружающей гумму, и тяжами, распространяющимися в стороны, в соседнюю ткань. В артериях и венах, встречающихся в краевых частях гуммы, и в соседних тканях наблюдается утолщение стенок и сужение просвета, иногда до его полного закрытия за счет разрастания тканей внутренней оболочки сосуда. Гумма, подвергшаяся творожистому перерождению, под микроскопом имеет вид аморфной, мелкозернистой, мертвой массы, но в ней, в отличие от туберкулезной бесструктурной творожистой массы, всегда удается видеть очертания структуры бывшей здесь ткани, особенно сосудов, хорошо выступают эластические волокна.

В некоторых случаях, особенно при образовании по периферии гуммы типичных бугорков, чрезвычайно трудно отличить ее от туберкулезного очага. В этих случаях нужно иметь в виду характерные для гуммы преобладание лимфоидных и плазматических клеток, весьма раннее появление фибробластов и развитие по периферии волокнистой соединительной ткани, наступление творожистого перерождения в период уже рубцового превращения периферии гуммы и сохранение в творожистой массе гуммы очертания бывшей ткани, особенно ее сосудов. С течением времени творожистая масса постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью. В результате этого исхода гуммы образуются грубые, плотные лучистые рубцы, сильно стягивающие ткань, приводящие на поверхности органа к глубоким втяжениям, вызывающим сужение просвета.

При рубцевании гуммозных язв образуются сходные рубцы с такими же последствиями. Кроме ограниченных гуммозных узлов в третичном периоде сифилиса может наблюдаться гнездная или более диффузная гуммозная инфильтрация из круглых или плазматических клеток, иногда с гигантскими клетками. В дальнейшем клетки инфильтратов подвергаются некробиотическим изменениям и постепенному рассасыванию. На их месте развивается рубцовая ткань.

При сифилитическом поражении кровеносных сосудов, особенно артерий, развиваются ограниченные, или диффузные, разрастания грануляционной ткани, или гуммозные инфильтраты, захватывающие среднюю и наружную оболочки сосуда и сопровождающиеся некрозом стенки. К такому поражению часто присоединяется тромбоз просвета сосуда. В других случаях наблюдается картина облитерирующего эндартериита, выражающаяся в разрастании ткани внутренней оболочки с сужением просвета, иногда до полного его закрытия. При всех изменениях сосуда происходит нарушение кровоснабжения тканей, к которым приносит кровь пораженная артерия. При этом наступают ее атрофические изменения, вплоть до некроза.

Актиномикозное поражение мочевого пузыря является чаще всего вторичным и развивается в результате перехода процесса с пораженной околопузырной клетчатки. В этих случаях в гистологических препаратах среди скопления гнойного экссудата, разрастания специфической грануляционной и фиброзной ткани бывают видны друзы актиномицет. Микробы образуют ветвящиеся нити в тканях в виде клубка.

По периферии клубка нити имеют колбовидные утолщения на концах по типу лучей звезды. Для невооруженного глаза эти колонии, или друзы, представляются в виде мелких беловатых или желтоватых полупрозрачных зернышек или песчинок.

Болезнь выражается в развитии плотных узлов, иногда напоминающих опухоль. Узлы состоят из грануляционной ткани, построенной из эпителиоидных и круглых клеток, среди которых часто встречаются группы ксантомных клеток, содержащих много мелких капелек липида. Встречаются и многоядерные гигантские ксантомные клетки. Нередко можно встретить многочисленные фуксинофильные русселевые тельца. Среди такой грануляционной ткани находятся мелкие гнойнички. В каждом гнойничке среди гноя можно видеть друзу лучистого грибка.

В промежутках между гнойничками и по периферии всего узла грануляционная ткань подвергается постепенному фиброзному превращению, рубцеванию. В связи с этим при актиномикозе, имеющем некоторую давность, в районе поражения встречается сильное уплотнение от мощного разрастания соединительной ткани. На разрезе этой ткани невооруженным глазом видны гнойнички с зернышками друз среди гноя. Из-за большого количества гнойничков, которые имеют более или менее одинаковую величину, поверхность разреза через актиномикотический узел может напоминать соты. Иногда наблюдается самопроизвольное отмирание лучистого гриба. В таком случае друза окружается сплошь грануляционной тканью и непосредственно около друзы появляются гигантские клетки, которые ее рассасывают, как инородное тело.

Трихомоноз мочевого пузыря является осложнением трихомонадного уретрита. Развивается восходящим урогенным путем. Чаще встречается у женщин. Возникающий цистит в большинстве случаев обусловлен не только трихомонозом, но и сопутствующей бактериальной флорой.

Гангрена мочевого пузыря, или гангренозный цистит, имеет тяжелейшее течение, сопровождается высокой летальностью. Встречается этот вид патологии сравнительно редко и бывает результатом нарушения кровообращения мочевого пузыря, поражения центральной нервной системы при сахарном диабете или непреднамеренного введения в полость мочевого пузыря повреждающих слизистую оболочку веществ. Наиболее полно данная патология описана в монографии А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого (1985 г.). Авторы обнаружили, что летальность при гангренозном цистите среди мужчин вдвое больше, чем среди женщин. По-видимому, такое соотношение может быть объяснено следующими анатомическими особенностями организма: у женщин в области дна мочевого пузыря слабая связь слизистой оболочки с мышечным слоем, в то время как у мужчин слизистая оболочка мочевого пузыря более плотно соединена с мышечным слоем, особенно в области треугольника Льето. Это оказывает влияние на отторжение некротизированных тканей. У мужчин через мочеиспускательный канал могут отходить небольшие участки омертвевших тканей. У женщин через короткую и широкую уретру отходит почти вся омертвевшая слизистая оболочка с подслизистым слоем мочевого пузыря.

Если больной с гангренозным циститом выживает, то после отторжения омертвевших слоев появляется гиперваскуляризированная слизистая оболочка мочевого пузыря красного цвета. Мышечная оболочка не восстанавливает свою эластичность. Она атрофична, склерозирована. Вследствие этого мочевой пузырь сморщен, емкость его сильно уменьшена. Все это имеет следствием изменения верхних мочевых путей.

Тригонитом называют изолированное воспаление слизистой оболочки мочепузырного треугольника. Острый тригонит, как правило, является следствием распространения инфекции при воспалении заднего отдела мочеиспускательного канала, а также при простатите. Хронический тригонит наблюдается главным образом у женщин и носит характер застойного процесса. В основе его лежит расстройство кровообращения в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря при неправильном положении матки либо при опущении передней стенки влагалища. В ряде случаев имеет значение хронический воспалительный процесс в параметрии.

Лучевой цистит возникает как осложнение лучевой терапии заболевания женских половых органов, прямой кишки, развивающееся в зависимости от дозы облучения и чувствительности облучаемых тканей в разные сроки проведения курса лучевой терапии: во время проведения, непосредственно после него, через несколько недель, месяцев, лет. В остром периоде развивается трофическая язва мочевого пузыря. Такая язва имеет плоские или подрытые края, с течением времени они становятся плотными и склерозированными. Дно язвы покрыто некротическим налетом. Язва плохо заживает и может привести к образованию свища. В поздних стадиях лучевого цистита характерны рубцово-язвенные изменения стенки мочевого пузыря.

ТЕЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦИСТИТА

По течению различают острый и хронический циститы.

Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основными его симптомами являются частые болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, в конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.

Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. В некоторых более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение 2-3 дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении протекает 6-8 дней, иногда 10-15 дней. Более длительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, и требует дополнительного обследования.

Для тяжелых форм острого цистита (флегмонозный, гангренозный, геморрагический) характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, олигурия. Моча при этом мутная с гнилостным запахом, содержит хлопья фибрина, иногда пласты некротизированной слизистой оболочки, примесь крови. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. При тотальном, диффузном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря боли усиливаются по мере накопления мочи, растяжения воспаленной слизистой оболочки. Усиление болей в конце акта мочеиспускания связано с сокращением воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря и с соприкосновением воспаленных поверхностей.

При локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер. Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия. Гематурия, как правило, терминальная, что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания. Эритроцитурия наблюдается так же часто, как и лейкоцитурия.

Основным признаком острого тригонита служит резко выраженная дизурия, иногда терминальная гематурия. В моче выявляется значительное количество лейкоцитов.

Основные клинические симптомы трихомоноза мочевого пузыря складываются из учащенного и болезненного мочеиспускания, пиурии, гематурии. Цистоскопическая картина при трихомонадном поражении пузыря не характерна.

Клиническая картина гангрены мочевого пузыря слагается из жалоб больных на затрудненное болезненное мочеиспускание, боли в области крестца, слабость, высокую температуру. При исследовании больных отмечается крайне тяжелое их состояние, бледность кожных покровов, субиктеричность склер глаз. В отдельных случаях острый гангренозный цистит может развиваться внезапно и симулировать острый живот, тем более что при прободении стенки мочевого пузыря его содержимое может поступать в брюшную полость, вызывая явления перитонита.

При гангренозном цистите наиболее характерным симптомом является гематурия. Отхождение омертвевших тканей сопровождается сильными болями и затрудненным мочеиспусканием, вплоть до полной задержки мочи, чаще у мужчин. В крови определяется азот, уровень мочевины достигает высоких цифр. Вследствие расплавления слизистых и подслизистых оболочек моча становится зловонной со щелочной реакцией.

Процесс характеризуется упорным прогрессированием гнойного некротического поражения мочевого пузыря. Достичь благополучного исхода удается нечасто. В отдельных случаях гангренозный цистит может протекать без расстройства мочеиспускания. В этом случае основными проявлениями болезни могут быть высокая температура тела, боли в области лобка и промежности, моча имеет запах серы, содержит примесь крови и небольшие участки слизистой оболочки. Если происходит закупорка внутреннего отверстия мочеиспускательного канала отслоившимися некротизированными тканями, то мочеиспускание затруднено или совершенно невозможно. Если этиологическим фактором гангренозного цистита служит грамотрицательная микрофлора, то может возникнуть бактериальный шок.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта или перехода инфекции с половых органов на мочевой пузырь. Возникает при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка. Для развития заболевания необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых основными являются задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки пузыря при длительном течении родового акта и травме. Симптомами послеродового цистита являются задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность последней порции мочи. В моче имеется умеренное количество лейкоцитов. При цистоскопии отмечаются гиперемия слизистой оболочки, экстравазаты, экхимозы, отек, инъекции сосудов. Температура обычно нормальная. Общее состояние больных изменяется мало. Цистит часто наблюдается как сопутствующее заболевание при послеродовых поражениях органов малого таза, часто протекает как цистопиелит.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больного и эффективности проводимого лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия, бактериурия), либо имеется рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

Хронический цистит сопровождается щелочной реакцией мочи с различным содержанием в ней слизи. Кислая реакция мочи наблюдается при циститах, вызванных кишечной и туберкулезной палочкой. Протеинурия у больных циститом связана с содержанием в моче форменных элементов (лейкоцитов и эритроцитов). Чем больше выражена лейкоцитурия и эритроцитурия, тем больше выражена протеинурия.

При хроническом тригоните клинические признаки мало выражены. Обычно несколько учащенно мочеиспускание, отмечаются неприятные ощущения во время акта мочеиспускания. Изменения в моче отсутствуют. При цистоскопии слизистая оболочка мочепузырного треугольника разрыхлена, отечна, слегка гиперемирована.

Клинические проявления и изменения в моче при лучевом цистите такие же, как при банальном хроническом цистите.

При туберкулезной и протейной инфекции течение цистита всегда хроническое. При туберкулезном цистите дизурия обычно нарастает постепенно. Вначале отмечается умеренно частое мочеиспускание (поллакиурия) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к мочеиспусканию по ночам. По мере развития заболевания мочеиспускание значительно учащается, становится резко болезненным, моча выделяется небольшими порциями, в последних ее каплях нередко видна примесь крови.

Сифилис мочевого пузыря встречается редко. Клиническая картина не имеет никаких ясно выраженных специфических особенностей. Заболевание протекает как банальный хронический цистит, с учащенными и болезненными позывами к мочеиспусканию при той или иной степени пиурии. Чаще, чем при других формах цистита, появляется гематурия.

К осложнениям цистита относят переход воспалительного процесса со стенки пузыря на окружающую пузырь клетчатку, с возникновением парацистита. При хроническом цистите микроорганизмы могут проникать восходящим путем по лимфатическим сосудам мочеточника в лоханку и ткань почки, вызывая в них воспалительный процесс. Хронический цистит, чаще всего туберкулезного происхождения, приводит к склерозу стенки пузыря, вследствие чего емкость его резко уменьшается, и дизурические расстройства приобретают исключительно тяжелый характер.

ДИАГНОЗ

В большинстве случаев постановка диагноза цистита затруднения не представляет. Так как острый цистит и хронический цистит в стадии обострения сопровождаются характерными жалобами на частые болезненные мочеиспускания с резью, имеют значение анамнестические данные на внезапное острое начало и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или на ранее существовавший цистит (при хроническом цистите). При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитурии и гематурии. Глубокая пальпация надлобковой области болезненна. При воспалении нижней стенки мочевого пузыря и при выраженном локальном воспалении его шейки пальпация со стороны прямой кишки и со стороны влагалища также резко болезненна.

Гангренозный цистит иногда трудно рано диагностировать. Это подчас связано с атипическим проявлением заболевания. Если ранняя диагностика гангренозного цистита не была проведена и соответственно лечение начато поздно, то возникают необратимые морфологические изменения слизистой оболочки и мышечных слоев мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки. Выраженное поражение стенки мочевого пузыря при гангренозном цистите протекает с симптомами шока. К снижению летальности при гангренозном цистите могут привести операции по отведению мочи и удалению некротизированных тканей, раннее выявление микробной флоры, определение чувствительности к антибиотикам и соответственно этому антибактериальное лечение.

Основными симптомами туберкулеза мочевого пузыря является дизурия. В постановке диагноза помогают анамнестические данные с жалобами на постепенное увеличение частоты мочеиспускания, которое со временем становится болезненным. Оно сопровождается пиурией и терминальной гематурией. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек.

При уриногенном нисходящем распространении процесса при цистоскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устьев мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, язвы с неровными подрытыми краями, дно которых покрыто серовато-желтым гнойно-фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. На цистограммах при туберкулезе наблюдают деформацию контуров мочевого пузыря, скошенность одной из его стенок, уменьшение объема органа, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагноз трихомонадного цистита устанавливают на основании обнаружения трихомонад во второй порции мочи. При их отсутствии исследуют отделяемое из мочеиспускательного канала и влагалища.

Диагноз сифилитического поражения мочевого пузыря достаточно сложен. Обнаружить в моче бледную спирохету не всегда удается. При цистоскопии в первичном периоде изменений со стороны мочевого пузыря практически нет. При вторичном периоде сифилиса имеется картина язвенного цистита, почти не отличающаяся от других форм аналогичных поражений, в частности туберкулезных язв, но при отсутствии характерных при туберкулезе бугорков. В гуммозный период при цистоскопии мочевого пузыря картина напоминает опухоль. В пользу диагноза сифилиса мочевого пузыря говорят длительное и упорное течение заболевания, не поддающегося обычным методам лечения, анамнестические данные или наличие сифилитических поражений других органов и систем. Решающее значение имеет положительная реакция Вассермана, а также быстрый и почти всегда положительный эффект от специфического лечения.

В диагностике хронического цистита и выявлении причин, поддерживающих воспаление, важнейшее значение имеют цистоскопия и цистография. При этом определяют степень поражения мочевого пузыря, форму цистита, наличие опухоли, мочевого камня, инородного тела, дивертикула, свища, язв. В ряде случаев во время цистоскопии обнаруживают сопутствующие циститу признаки заболевания почек и мочеточников, например выделение крови или гноя из устья мочеточников. При необходимости используют также другие методы общего или урологического обследования.

Цистоскопию можно выполнить при условии удовлетворительной проходимости уретры, достаточной емкости мочевого пузыря - не менее 50 мл и прозрачности в нем среды. Для изучения конфигурации мочевого пузыря и выявления в нем патологических процессов применяют контрастную цистографию с помощью введения в него йодсодержащих препаратов, взвеси сульфата бария, кислорода или углекислого газа. Наиболее физиологичной является нисходящая цистография, которую получают через 20-30 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата. Восходящая (ретроградная) цистография осуществляется путем введения в мочевой пузырь рентгеноконтрастной жидкости по уретре или уретральному катетеру, или надлобковому дренажу.

Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, как правило, проводится больным с хроническим циститом, а также с целью дифференциальной диагностики. Вместе с тем результаты биопсии не могут отразить состояния всей стенки мочевого пузыря, так как в этом случае перед нами только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в современной клинической практике. Для определения суточного количества мочи используют градуированные стеклянные цилиндры. Для правильного учета количества мочи за сутки надо собирать ее от определенного часа одного дня до определенного часа другого. Лучше собирать мочу раздельно днем и ночью. Кроме того, необходимо мочиться перед каждым актом дефекации. Важно одновременно с изменением суточного количества мочи отмечать также количество выпиваемой жидкости за сутки.

Подробное описание свойств мочи получают из лаборатории, куда обычно отсылают от 100 до 400 мл мочи, взятой из общего количества, собранного за сутки. Суточную мочу необходимо предварительно взболтать, чтобы в нее попал и осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать одновременно порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются для анализа две порции мочи - утренняя и вечерняя, так как ночью качество мочи изменяется. Моча для анализа собирается в безупречно чистый стеклянный сосуд, по возможности, с притертой пробкой. Прозрачность мочи исчезает после долгого стояния вследствие выпадения из ее раствора мочевых солей. Ураты имеют кирпично-красный цвет, фосфорнокислые соли (фосфаты) - белого цвета. Вследствие этого о прозрачности можно судить по свежей моче. Если она будет мутной, то, возможно, в ней имеются патологические, несвойственные ей примеси. Мутность моче придают белок, гной, кровь, соли мочевой кислоты.

Запах мочи также не должен ускользнуть от внимания медицинского персонала. Зловонный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи кислая. При долгом стоянии в теплом месте реакция может стать щелочной из-за возникающего процесса брожения. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в самом мочевом пузыре. При отсутствии специализированной лаборатории реакцию мочи, ее рН просто определить с помощью красной и синей лакмусовой бумаги, используемой одновременно. В случае кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета. Если и синяя, и красная лакмусовые бумаги не изменяют своего цвета, то реакция мочи нейтральная. В клинических лабораторных условиях рН мочи определяют с помощью индикатора бромтимолового синего, о наличии белка судят по унифицированной пробе с сульфосалициловой кислотой, методом Брандберга-Робертса-Стольникова.

К количественным методам определения белка в моче относят пробу с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Появление крови в моче, видимой простым глазом, всегда указывает на тяжелое поражение мочевых путей: геморрагическое воспаление почек, камень, туберкулез, рак. При этом моча может иметь вид настоящей крови. Форменные элементы определяют при микроскопии мочевого осадка, о чем пойдет речь несколько позже. Сейчас же следует остановиться на причинах гематурии и пиурии при циститах и на способах правильной трактовки макроскопических данных. При исследовании мочи, полученной от больного циститом, обнаруживаются, как было сказано ранее, гематурия и пиурия. Гематурия - выделение с мочой крови, эритроцитов. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия бывает при загрязнении мочи менструальной кровью, при метрорагиях.

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление о месте ее источника. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит о появлении крови в мочеиспускательном канале. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно и выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает равномерно все порции мочи. Особенно отчетливо это можно видеть при проведении пробы с тремя стаканами. Больному предлагают собрать за одно мочеиспускание отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи в три отдельных сосуда и сравнивают их окраску. Гематурия почечного происхождения вероятна тогда, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала кровь тщательно перемешана с мочой и равномерно окрашено содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеообразных сгустков, эритроцитарных цилиндров, альбуминурия, песок подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при почечной нефритической гематурии имеет цвет мясных помоев. Она скорее бурого, чем ярко-красного цвета. Уже примесь одного кубического сантиметра крови на 1 литр придает моче подозрительный на гематурию вид.

Пиурия, или выделение гнойной мутной мочи, может быть симптомом очень многих заболеваний, так как лейкоциты, гной подобно крови могут примешиваться к моче в самых разных отделах мочевого тракта. Наличие небольшого лейкоцитоза в женской моче является скорее правилом и зависит от загрязнения со стороны половых органов. Поэтому для избежания ошибочного диагноза рекомендуется исследовать на лейкоциты у женщин только мочу, полученную катетером. Пузырное или почечное происхождение пиурии решаются легко, с помощью цистоскопа и катетеризации мочеточников. Чтобы правильно назначить лечение больному циститом, в клинике необходимо провести микроскопию осадка мочи и микробиологическое ее исследование. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования 10 мл из утренней порции мочи, предварительно тщательно ее перемешав. В осадке различают организованную и неорганизованную части. В организованном осадке можно обнаружить форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. Эритроциты имеют дискообразные формы и желто-зеленый цвет. В кислой реакции мочи эритроциты сморщиваются и приобретают звездчатую форму. Весьма похожи на эритроциты дрожжевые грибы, но в отличие от первых грибы чаще имеют овальную форму, голубоватый оттенок и почкуются. Помогает диагностике добавление к осадку 5%-ного раствора уксусной кислоты, под влиянием которого эритроциты гемолизируются, а дрожжи остаются. Лейкоциты в осадке мочи имеют округлую форму и зернистую цитоплазму. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты быстро разрушаются. В норме в мочевом осадке мочи, полученном от мужчины, бывает до 3 лейкоцитов, от женщины - до 5 в поле зрения. При циститах лейкоцитурия может достигать 45% и более.

Клетки переходного эпителия мочевого пузыря имеют различную форму и величину, они обычно желтоватой окраски и содержат достаточно крупное ядро. Могут встречаться клетки с двумя ядрами. При воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря в цитоплазме клеток переходного эпителия наблюдаются дегенеративные изменения, которые выглядят как грубая зернистость и вакуолизация цитоплазмы. При циститах этих клеток встречается много. Характер неорганизованного осадка в моче при циститах не имеет решающего значения. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентрифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию, а также многочисленные электрофоретические, иммунохимические и радиоиммунные методы.

Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. По возможности, следует избегать катетеризации мочевого пузыря. Ее проводят только при неспособности больного самостоятельно мочиться или для определения локализации воспалительного процесса. В случае проведения катетеризации мочевой пузырь вначале опорожняют, затем вводят через катетер 50 мл раствора неомицина в смеси с полимиксином. Если имеет место цистит, то моча при посеве в этом случае будет стерильной (при наличии чувствительности микрофлоры к данным антибиотикам). Если отмечается рост микрофлоры, то следует думать о наличии микробного поражения почек. В случае острого цистита чаще выделяется монокультура кишечной палочки, протея, стафилококков и стрептококков в количестве 105 КОЕ/мл мочи. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.

Стрептококки, выделяемые из мочи, имеют шаровидную или овальную форму и располагаются в мазках в виде цепочек разной длины или кучками, возможно попарное расположение. Стрептококки культивируются на питательных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или крови при 37°С и слабощелочной рН среды - 7,6 - 7,8. При росте на кровяном агаре микробы образуют мелкие сероватые или бесцветные колонии. Гемолитические стрептококки на кровяном агаре образуют вокруг колоний прозрачную зону гемолиза (b-гемолитический стрептококк) или зеленоватую зону (a-гемолитический стрептококк). Вокруг негемолитических стрептококков среда не изменяется. На жидких питательных средах гемолитические стрептококки образуют осадок, который может подниматься кверху, среда при этом остается бесцветной. Стрептококк - факультативный анаэроб, неподвижен. Реакция на ферменты: каталазу и оксидазу - отрицательна. При окраске по Граму окрашиваются грампозитивно. Strep. agalakticae (группа В) обычно обитает на слизистой влагалища. На кровяном агаре образует узкую зону b-гемолиза. Strep. faecalis (группа Д), являясь нормальным обитателем кишечного тракта, может быть причиной развития кольпита. Гемолитические стрептококки погибают при нагревании до 56°С через 30 минут. Стрептококки группы В более устойчивы: они выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут.

Встречающиеся при циститах стафилококки представляют собой грамположительные кокки, имеющие форму правильных шаров. В препарате микробные клетки располагаются поодиночке, парами или, что встречается чаще, в виде гроздьев винограда. Стафилококки неподвижны, спор и капсул не образуют, являются аэробами или факультативными анаэробами. Хорошо растут на простых питательных средах при больших диапазонах температур - от 6,5 до 46°С, лучше при 37°С. Элективной средой является среда с добавлением желчных кислот с повышенным содержанием хлористого натрия. Диагностическое значение имеет способность сбраживать глюкозу и маннит в анаэробных условиях. Колонии стафилококков на плотной питательной среде круглые, гладкие, блестящие или матовые, пигментированные. Пигмент белый или золотистый, четко выявляется через 24-36 часов роста. Стафилококки образуют разнообразные внеклеточные ферменты: плазмокоагулазу, гиалуронидазу, протеазу, эстеразу, лизоцим, фосфатазу и другие. Разжижают желатин, гидролизуют белки, жиры, восстанавливают нитраты. При росте на жидких питательных средах стафилококки образуют диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. Стафилококки достаточно устойчивы к факторам окружающей среды, хорошо переносят высушивание, длительное время остаются жизнеспособными в пыли. Прямой солнечный свет убивает их через несколько часов. При нагревании до 70-80°С они погибают через 20-30 минут, в 1%-ном растворе хлорамина - через 2-5 минут.

Гонококки, достаточно редко встречающиеся при циститах, имеют неправильную шаровидную или бобовидную форму. В мазках располагаются попарно, по Граму окрашиваются отрицательно, неподвижны, спор не образуют, требовательны к условиям культивирования. Для их выделения используют питательный агар (рН - 7,2-7,4), содержащий аминный азот, кровь или инактивированную лошадиную сыворотку. Растут в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа. На питательном агаре с добавлением асцитической жидкости гонококки вырастают через 24-48 часов в виде прозрачных колоний с ровными краями и гладкой блестящей поверхностью. Гонококки малоустойчивы вне человеческого организма, быстро погибают при высыхании. При температуре выше 56°С погибают через 5 минут. Губительное действие на гонококки оказывают растворы азотнокислого серебра и перманганата калия. Одним из факторов патогенности гонококков является наличие фимбрий, которыми они прикрепляются к эпителиальным клеткам мочеполового тракта. Редкость их обнаружения при циститах объясняется тем, что они проникают только в цилиндрический эпителий и не проникают в плоский, покрывающий мочевой пузырь.

Кишечная палочка является частым этиологическим фактором банальных циститов. Она представляет собой палочковидный микроб, грамотрицательна. На питательном агаре S-форма образует мутноватые слабовыпуклые влажные колонии с ровным краем и блестящей поверхностью. R-форма и переходные формы образуют плоские с шероховатой поверхностью и неровными краями колонии. Кишечная палочка вызывает равномерное помутнение жидкой питательной среды с образованием небольшого осадка. Этот микроб является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах при слабощелочной реакции среды и оптимальной температуре в 37°С. Рост и размножение бактерий возможны при значительных колебаниях рН среды и температурного режима. Кишечная палочка обладает высокой ферментативной активностью. Ферментирует глюкозу, часто лактозу. Достаточно устойчива во внешней среде: может сохраняться в воде и почве в течение нескольких месяцев. Нагревание до 55°С в течение часа убивает кишечную палочку.

Протей является грамотрицательной прямой палочкой, хотя могут встречаться кокковидная и нитевидная формы, спор и капсул не образует. Имеет перитрихиально расположенные жгутики, не требователен к питательной среде. На плотной питательной среде образует ползучий рост или может образовывать крупные колонии с ровным краем. Протей является факультативным анаэробом. Обладает достаточно широким диапазоном роста - от 20 до 37°С. Ферментирует многие углеводы с образованием кислых продуктов. Глюкозу расщепляет с образованием кислот и небольшого количества газа. Вульгарный протей является обитателем кишечника многих животных, обнаруживается в сточных водах и почве. Протей достаточно устойчив к воздействию факторов окружающей среды, переносит нагревание до 76°С в течение часа.

Кандидоз мочевого пузыря чаще вызывает С. albicans. В патологическом материале и культурах образует овальные, почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. С. albicans хорошо растет на обычных питательных средах при 20-37°С с образованием гладких кремовых колоний, напоминающих колонии бактерий. С возрастом они становятся морщинистыми и шероховатыми. Грибы достаточно устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Дрожжеподобные грибы являются обычными представителями нормальной микрофлоры человека, но становятся патогенными при снижении резистентности организма.

Трихомонады относятся к патогенным простейшим. Это одноклеточные микроскопические животные. Они, в отличие от бактерий, имеют ядра и органеллы, присущие эукариотам. Тело трихомонады грушевидной формы. На переднем конце расположено четыре жгутика, отходящие от базальных зерен. Один из жгутиков идет вдоль края тела по направлению к его заднему концу. Остальные жгутики направлены вперед. Круглое ядро расположено в передней части клетки. Трихомонады подвижны, быстро передвигаются с помощью жгутиков и ундулирующей мембраны. Трихомонады быстро погибают во внешней среде, малоустойчивы к нагреванию, легко гибнут под действием дезинфицирующих средств. В моче больного сохраняются до 24 часов. Трихомонады хорошо растут на питательных средах в присутствии бактерий, которыми они питаются.

Микоплазмы, в отличие от других прокариотов, не содержат клеточной стенки. Морфологически они плеоморфны, состоят из разной величины сферических и нитевидных клеток. Большинство микоплазм - факультативные анаэробы. Растут на искусственных питательных средах, но нуждаются в добавлении холестерина, жирных кислот, которые они получают при добавлении в питательную среду сыворотки млекопитающих. Микоплазмы на средах с агаром образуют колонии, центр которых врастает в питательную среду. Для уроплазм рН питательной среды составляет 6,5. Микоплазмы малоустойчивы к высокой температуре. В связи с отсутствием клеточной стенки на микоплазмы не действуют пенициллин и другие антибиотики аналогичного механизма воздействия.

Особенности лабораторной диагностики хламидиозной и микоплазменной инфекции урогенитального тракта будут описаны при диагностике кольпитов, поскольку характер проведения лабораторного исследования не различается при циститах и кольпитах, а изложение этих методов уместнее при освещении вопросов заболеваний, передаваемых половым путем.

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии. По форме это прямые или слегка изогнутые палочки. В культурах встречаются зернистой формы или ветвящиеся, напоминающие букву V. По Граму окрашиваются положительно. Кислото- и щелочеустойчивые. Селективная окраска микобактерий по Цилю-Нельсену в красный цвет. Спор не образуют, неподвижные. Кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза обусловлена содержанием большого количества липидов. Для культивирования микобактерий применяют специальные среды. Особенно хорошо они растут на средах с глицерином. На плотных питательных средах микобактерии туберкулеза образуют морщинистые, суховатые колонии с неровным краем. На жидких питательных средах возбудитель туберкулеза растет с образованием пленки. На питательных средах микобактерии растут медленно (в течение 12-25 дней). Для этих микроорганизмов характерна значительная устойчивость к воздействию различных факторов, в том числе высушиванию и действию дезинфицирующих средств. Для обнаружения микобактерий используют также люминесцентный метод. При микроскопии бактерии могут не обнаруживаться. Основным методом определения микобактерий является бактериологический, поскольку он позволяет получить чистую культуру с последующей ее идентификацией. Материал предварительно обрабатывают кислотой или щелочью, затем микобактерии удаляют при центрифугировании и засевают осадок на питательную среду. Из-за медленного роста на питательной среде микобактерии туберкулеза целесообразно выращивать в микрокультурах на стеклах. Предметные стекла с исследуемым материалом помещают в жидкую питательную среду. Через несколько дней вырастают микроколонии, которые можно увидеть под микроскопом, в виде жгутов. У выросших культур определяют чувствительность к антибиотикам. Для лабораторной диагностики туберкулеза мочеполовой системы можно использовать биопробных животных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЦИСТИТА

Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов: почек, предстательной железы (аденома), уретры (стриктура), с камнями мочевого пузыря, цисталгией, с заболеваниями женской половой сферы, поскольку дизурические расстройства, выражающиеся учащением мочеиспускания, его болезненностью, затруднением, встречаются и при перечисленных выше болезнях. В основе патогенетических механизмов дизурии лежат общие и местные факторы. К общим факторам относятся различные отрицательные эмоции, психогенные реакции. Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. К местным факторам относят опухоль, наличие стриктуры уретры, мочевых камней, затрудняющих прохождение мочи, а также динамические нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Об остром цистите можно думать при остро возникшем болезненном мочеиспускании, одинаково учащенном в различное время суток. Больной при этом испытывает императивные позывы на мочеиспускание, при которых не в состоянии удержать мочу в воспаленном мочевом пузыре.

При цистите обычно не наблюдается повышение температуры, так как мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно. Исключение составляют некротически-гангренозные формы заболевания. Подозрение на опухоль мочевого пузыря может возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией. Для острого простатита типична резчайшая дизурия с императивными позывами на мочеиспускание. Она обычно сопровождается общими явлениями в форме повышения температуры, озноба, потливости, тахикардии, которые нарастают с развитием воспалительного процесса.

Дизурия у пожилого мужчины заставляет заподозрить скорее всего аденому предстательной железы или камень мочевого пузыря. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое. Днем, при активном образе жизни она уменьшается. При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности, яичка или головку полового члена. Боль усиливается при наличии шиповидных камней - оксалатов или при часто встречающемся сопутствующем цистите. Боль обусловлена передвижением камня и раздражением слизистой оболочки, особенно шейки мочевого пузыря как наиболее богатой рецепторной зоны. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

Типичным при камнях мочевого пузыря является внезапное прекращение струи мочи во время мочеиспускания - симптом и возобновление мочеиспускания при изменении положения тела больного. Мелкие камни могут ущемляться в задней уретре и вызывать острую задержку мочи. Нередко у больных возникает недержание мочи, когда камень одной своей частью помещается в мочевом пузыре, а другой находится в задней уретре. В этих случаях полное замыкание сфинктера мочевого пузыря невозможно. Длительное нахождение камня в шейке мочевого пузыря и задней уретре приводит к склерозу. В результате этого недержание мочи может сохраняться после удаления камня. Изменение характера мочи при камнях мочевого пузыря характеризуется макро- и микрогематурией, что объясняется травмой слизистой оболочки пузыря. Появление лейкоцитов и микрофлоры в моче указывает на воспаление мочевого пузыря. В зависимости от состава камня в моче обнаруживают соответствующие соли.

Камни мочевого пузыря можно обнаружить при введении металлического катетера в пузырь. Более точным методом диагностики является обзорная рентгенография, на основании которой можно судить о количестве и размере камней. В случае рентгеннегативных камней (цистиновые, белковые, уратные) их можно обнаружить путем пневмоцистографии, или цистрографии с раствором контрастного вещества. В этих случаях дефекты наполнения указывают на наличие камня. Окончательный диагноз устанавливают на основе цистоскопии. Вместе с тем камень, расположенный в дивертикуле мочевого пузыря, не всегда удается обнаружить.

Зачастую боли в области мочевого пузыря могут носить отраженный характер и быть связанными с заболеванием почек, предстательной железы и уретры. Поэтому, если причина боли не может быть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. При острой задержке мочи, которая возникает при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, в связи с застреванием камня в просвете уретры, боли в области мочевого пузыря носят нестерпимый характер и заставляют больного метаться в постели. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь.

Постоянные боли в области мочевого пузыря могут быть вызваны инфильтрирующим ростом злокачественной опухоли. Эти боли могут усиливаться при явлениях распада опухоли с возникновением вторичного цистита. Первое проявление рака предстательной железы также характеризуется учащением позывов на мочеиспускание, особенно ночью. У многих больных отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, этому сопутствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Часто больной жалуется на болезненность при мочеиспускании в начале или на всем протяжении акта мочеиспускания.

Довольно часто симптомом рака предстательной железы является неудовлетворенность актом мочеиспускания. Боль, связанная с актом мочеиспускания, встречается и при цисталгии. Цисталгия может развиться у женщин в период половой зрелости и в менопаузе. При этом больная жалуется на учащенное мочеиспускание, возникновение боли при мочеиспускании, а также боли в промежности, крестце, внизу живота. Иногда боли ничтожны. Степень выраженности болезненных симптомов может быть различна. При длительно существующих процессах развивается невротизация личности.

Наряду с жалобами при клиническом исследовании больного цисталгией органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, а также характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии. При цисталгии весьма часто обнаруживают морфологические признаки хронического уретрита.

Боли при раке шейки матки могут быть неправильно истолкованы прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Правильный диагноз может быть поставлен только при цистоскопическом исследовании.

Часто острые боли в области мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением мочеиспускания, возникают при патологических процессах женских половых органов. Это имеет место при аднекситах, пара- и периметритах. Причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции со стороны женской половой сферы.

При гангренозном цистите до проведения инструментальных методов исследования могут возникать подозрения на наличие камня в мочевом пузыре, опухоль мочевого пузыря. Следует исключать уросепсис, хронический цистит.

Внешне цистит, в зависимости от возбудителя, его вирулентности, от осложнений, может проявляться атипически. Для выявления источника лейкоцитурии необходимо провести двух- или трехстаканную пробу. Характерно для цистита, если в обоих или во всех трех стаканах моча будет содержать лейкоциты, особенно если осадок во второй порции будет содержать лейкоцитов больше, чем в первой.

При цистите гной обычно быстро оседает на дно, и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При пиелонефрите моча диффузно мутная, сероватая, при стоянии в сосуде на дне его образуется различной толщины осадок, состоящий из гноя и слизи. Слой мочи над осадком совершенно не просветляется и остается мутным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. При пиелонефрите протеинурия выражена больше. Если количество белка в гнойной моче превышает 1% или количество лейкоцитов, при этом содержание белка менее 50 000, то можно предполагать поражение почек.

А.В. Айвазяном была предложена методика исследования суточного диуреза, при которой в четырех порциях мочи исследуют абсолютное количество лейкоцитов, белок, относительную плотность мочи и прозрачность. Это позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику цистита и пиелонефрита.

При остром цистите цистоскопию, как правило, не удается выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, резкой болезненности при его наполнении. Кроме того, в этот период болезни цистоскопия может вызвать осложнения. Если же возникает необходимость для проведения цистоскопии, то ее проводят под наркозом. В то же время цистоскопия при хроническом цистите абсолютно показана, ей придается важное, решающее значение, поскольку она позволяет не только выявить форму цистита, но и проводить дифференциальную диагностику. Дифференциальный диагноз хронического цистита проводят главным образом с уретритом. Наличие патологических изменений только в первой порции мочи при проведении двухстаканной пробы свидетельствует об уретрите. При дифференциальном диагнозе хронического цистита, протекающего с образованием язв, следует исключать опухоль мочевого пузыря. Решающее значение при этом принадлежит эндовезикальной биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТОВ

Цистит не является причиной летальных исходов, за исключением гангрены мочевого пузыря. Благодаря высокой способности к регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря большинство воспалительных процессов проходит без каких-либо последствий. Вследствие этого прогноз при остром первичном цистите благоприятный. Однако при несвоевременном и нерациональном лечении цистит может приобретать хроническое течение.

Неотложная помощь при острых циститах заключается в назначении спазмолитических средств: 2 мл 2%-ного раствора папаверина, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина подкожно, тепло на низ живота. Проводят также антибактериальную терапию. Госпитализации подлежат больные с некупирующимися болями, острой задержкой мочи, геморрагическим циститом.

Лечение гангренозного цистита крайне затруднено. У мужчин показано оперативное лечение, направленное на отведение мочи и ревизию мочевого пузыря. У женщин можно проводить консервативные мероприятия. Вместе с тем, если у женщин не удается извлечь некротизированные ткани через расширенную уретру, то показана срочная операция. По жизненным показаниям должны проводиться цистостомия и освобождение мочевого пузыря от некротических тканей, отведение мочи, что ограничивает глубину разрушительного процесса, спасает больного от смертельных осложнений.

При остром цистите больные нуждаются в постельном режиме. Назначают обильное питье, диету с исключением острых блюд, солений, соусов, приправ, консервов, запрещается употребление алкогольных напитков. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты. Тепловые процедуры назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе, особенно при макрогематурии, так как тепло усиливает кровотечение.

Тепло противопоказано при туберкулезном поражении мочевого пузыря. С целью уменьшения болей назначают теплые ванны. При резко выраженной дизурии помимо спазмолитических средств назначают микроклизмы с 2%-ным теплым раствором новокаина. В тяжелых случаях производят пресакральные новокаиновые блокады. При некупирующихся сильных болях допустимо применение наркотических средств. В качестве антибактериального лечения при остром цистите применяют фурагин по 0,1 г 2-3 раза в день, неграм - по 0,5 г 4 раза в день, 5-НОК - по 0,1 г 4 раза в день и антибиотики широкого спектра действия (олететрин, оксациллин, тетрациклин, эритромицин и др.) внутрь или внутримышечно. Обычно применяют один из перечисленных препаратов в течение 8-10 дней, что приводит к быстрому уменьшению дизурии и нормализации состава мочи.

Лечение послеродового цистита включает обильное питье и нераздражающую диету. При сильных болях и тенезмах - свечи с белладонной, теплые клизмы из ромашки. Следует проводить активное лечение основного заболевания. Назначение антисептических и болеутоляющих средств в первые дни заболевания позволяет в дальнейшем при исследовании мочи, выявлении флоры, определении чувствительности к антибактериальным препаратам проводить патогенетическую терапию. Возможно назначение антигистаминных препаратов. Назначают обильное питье - до 2-3 литров в сутки для уменьшения концентрации мочи и большего вымывания бактерий, гноя и других патологических примесей.

Лечение хронического цистита заключается в устранении причин, вызвавших хроническое воспаление. Лечение хронического цистита направлено на восстановление нарушенной уродинамики, ликвидацию очагов реинфекции, удаление мочевых камней и др. Антибактериальное лечение при хроническом цистите проводят только после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам. Взрослым и детям старшего возраста проводят промывание мочевого пузыря раствором фурацилина 1:5000, растворами нитрата серебра в возрастающих концентрациях (1:20 000; 1:10 000; 1:1000) в течение 10-15 дней.

Особенно показана эта процедура больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря. Применяют также инстилляции в мочевой пузырь масла семян шиповника, облепихи, эмульсии антибиотиков. Для улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря применяют УВЧ, индуктотермию, грязевые аппликации. Местное воздействие лекарственных средств достигается с помощью ионофореза с нитрофуранами, антисептиками. При хроническом цистите, сопровождающемся стойкой щелочной реакцией мочи, показано санаторно-курортное лечение в Трускавце, Железноводске, Ессентуках, Боржоми.

Прогноз при хроническом цистите менее благоприятен, чем при остром. Удовлетворительные результаты могут быть получены лишь при настойчивом комплексном лечении и ликвидации предрасполагающих факторов. В случае осложнения острого цистита пузырно-мочеточниковым рефлюксом возможно распространение инфекции восходящим путем с развитием цистопиелонефрита. При вторичном цистите прогноз определяется течением и исходом основного заболевания.

Лечение туберкулеза заключается в применении противотуберкулезных препаратов, витаминотерапии, общеукрепляющего и санаторно-курортного лечения. При резко выраженной дизурии дополнительно применяют местное лечение: инстилляция в мочевой пузырь стерильного рыбьего жира, 20-30 мл 5%-ного раствора салюзида, 50 мл 5%-ного раствора ПАСК, электрофорез дикаина на область мочевого пузыря. При рубцовом сморщивании мочевого пузыря прибегают к его пластике.

При лучевом цистите помимо симптоматического и антибактериального лечения применяют инстилляции рыбьего жира, метилурацина, интравезикальные инъекции кортикостероидов. При обширных поражениях мочевого пузыря и отсутствии эффекта от консервативного лечения производят резекцию пораженного участка или интестинальную его пластику. Прогноз относительно благоприятен только при лечении в ранних стадиях.

Лечение хронического тригонита симптоматическое, прогноз благоприятен.

Комплексное лечение трихомонадного цистита включает применение антибиотиков широкого спектра действия, трихопола, флагила, промывание мочевого пузыря растворами оксицианистой ртути, фурацилина, азотнокислого серебра. Лечение успешно лишь при проведении профилактики реинфекции путем санации очагов в половых органах и одновременного лечения полового партнера.

Лечение интерстициального цистита консервативное, комплексное. Назначают седативные, гипосенсибилизирующие, спазмолитические и противовоспалительные средства, инстилляции в мочевой пузырь гидрокортизона в сочетании с антибиотиками и анестезирующими средствами, проводят пресакральные новокаиновые блокады, физиотерапию. Улучшение может наступить только в случаях интенсивного лечения, начатого на ранних стадиях поражения. Прогрессирование заболевания приводит к необратимым изменениям мочевого пузыря с нарушением его функции, вследствие чего возникает необходимость в интестинальной пластике.

Антибактериальное лечение циститов будет эффективным только после установления этиологического фактора и его чувствительности флоры к антибиотикам. Из препаратов пенициллинового ряда при инфекциях мочеполовых путей, вызванных кишечной палочкой, протеем, энтерококками, особенно эффективны ампициллин тригидрат и ампициллина натриевая соль. Почками выводится цефалоспорин (группа цефалоспоринов), который эффективен при стафилококковой, стрептококковой микрофлоре и гонорее. Левомицетин (группа стрептомицина) следует применять при инфекциях, вызванных как грамположительными, так и грамотрицательными микроорганизмами, а также хламидиями. Из антибиотиков группы макролидов при инфекции мочевых путей особенно следует отметить олеандомицин, который эффективен при стафилококковом, стрептококковом, хламидийном воспалении, и олететрин, который оказывает заметное воздействие на гонококки и кишечную палочку. При обнаружении сифилитического или хламидийного поражения возможно введение эритромицина, который эффективен в отношении стафилококков, стрептококков и гонококков.

При воспалительных поражениях мочевого пузыря и уретры возможно введение аминогликозидных антибиотиков. Особенно широким спектром действия обладает гентамицин, которому не присуще нефротоксическое действие, установленное для неомицина и мономицина. При туберкулезной и гонорейной природе цистита показано введение рифампицина. Наряду с антибиотиками при цистите хорошо зарекомендовали себя сульфаниламидные препараты. Уросульфан эффективен при стафилококковой инфекции и инфекции, вызванной кишечной палочкой. Сульфапиридазин и сульфадиметоксин особенно показаны при гнойной инфекции, при которой этиологическими моментами выступают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, гонококки, хламидии. Из производных нафтиридина можно назначать невиграмон, который эффективен при заболеваниях, вызванных кишечной палочкой и протеем. Препараты нитрафуранового ряда (фурадонин, фурагин) хорошо зарекомендовали себя при воспалении мочевого пузыря и инфекциях других мочевых путей, которые вызываются многими грамотрицательными микроорганизмами и трихомонадами.

В последнее время одним из наиболее эффективных синтетических химиотерапевтических препаратов широкого спектра действия признан ломефлоксацин гидрохлорид. Он является фторхинолоном пролонгированного действия. Особенно он эффективен при гнойно-воспалительных процессах, вызываемых грамотрицательной микрофлорой - кишечной палочкой, вульгарным протеем, гонококками. С успехом им лечат инфекции мочевыводящих путей, вызываемых также микоплазмами, хламидиями, в том числе смешанной хламидийно-бактериальной природы.

Ломефлоксацин показан при туберкулезе. Он одинаково эффективен как при остром, так и при хроническом процессе. При ненарушенной функции почек его вводят однократно в сутки в количестве 400 мг через рот, возможно дробное введение по 200 мг 2-3 раза в день, или 300 мг 2 раза в день. В особо тяжелых случаях возможно использование до 800 мг в сутки. Курс лечения занимает 3-5 дней при неосложненных случаях или 7-14 дней, при хронических процессах иногда дольше. Таким образом, длительность курса лечения ломефлоксацином зависит от остроты и тяжести болезни. Купирование симптомов бывает через двое суток с момента приема, моча становится стерильной. Ломефлоксацин можно сочетать со стрептомицином и изониазидом. Препарат противопоказан в период беременности, лактации, а также детям до 15 лет.

При лечении хронического цистита нельзя пренебрегать рекомендациями фитотерапевтов. Рекомендуется заваривать сборы следующих трав.

Сбор № 1

• Корень аира болотного - 2 части,
• цветки бузины черной - 4 части,
• трава мелиссы лекарственной - 2 части,
• лист почечного чая - 3 части,
• трава спорыша - 5 частей,
• лист толокнянки обыкновенной - 5 частей,
• плоды фенхеля - 2 части.

Сбор № 2

• Корень аира лекарственного - 3 части,
• цветки василька синего - 4 части,
• лист крапивы двудомной - 5 частей,
• плоды можжевельника обыкновенного - 3 части,
• лист мяты перечной - 1 часть,
• цветки ромашки аптечной - 4 части,
• трава татарника колючего - 4 части,
• трава фиалки трехцветной - 5 частей.

Сбор № 3

• Побеги багульника болотного - 5 частей,
• трава вероники лекарственной - 5 частей,
• трава зверобоя продырявленного - 5 частей,
• рыльца кукурузы обыкновенной - 3 части,
• семя льна посевного - 2 части,
• лист мяты перечной - 3 части,
• почки сосны обыкновенной - 3 части,
• трава хвоща полевого - 4 части.

Сбор № 4

• Почки березы белой - 2 части,
• трава душицы обыкновенной - 7 частей,
• трава зверобоя продырявленного - 3 части,
• семя льна посевного - 3 части,
• лист мяты перечной - 2 части,
• трава петрушки огородной - 5 частей,
• корневища спаржи лекарственной - 2 части,
• трава спорыша - 5 частей,
• побеги туи западной - 4 части,
• лист эвкалипта - 1 часть.

Сборы заваривают с вечера и настаивают не менее 6 часов. На пол-литра кипятка берут 2-3 ст. л. сбора, принимают в теплом виде за 30 минут до еды 3 раза в день. При обострении хронического цистита указанные сборы принимают в ударных дозах - 5-6 ст. л. сбора заваривают в термосе в 1 л кипятка. Это суточная доза настоя. После 2-3 недель приема переходят к обычной дозе. В термос каждый раз желательно добавлять по 1 ст. л. шиповника. Курс лечения продолжается обычно от 1 года до 1,5 года, пока не исчезнут полностью проявления болезни. Для профилактики полезно принимать сбор и в дальнейшем по 2 месяца весной и осенью, а также при любых острых респираторных заболеваниях, которые могут спровоцировать обострение цистита. При обострениях можно заваривать трехкомпонентный сбор:

• 5 частей листа толокнянки,
• 3 части почек березы,
• 5 частей травы хвоща.

Настой готовят как обычно и принимают в течение 2-3 недель.

При щелочной реакции мочи принимают в течение 7-10 дней настой толокнянки: суточная доза - 2 ст. л. на пол-литровый термос.

Лечение травами рекомендуется продолжать несколько лет. Сборы надо чередовать и делать каждые два месяца небольшой перерыв. Обычно травы не оказывают побочного эффекта, тем не менее надо время от времени делать контрольный анализ мочи. Для сидячих ванн рекомендуют следующие сборы трав:

Сбор № 1

• Лист березы белой - 5 частей,
• трава душицы обыкновенной - 3 части,
• лист смородины черной - 5 частей,
• трава фиалки трехцветной - 2 части,
• трава чабреца - 4 части,
• лист эвкалипта - 1 часть.

Сбор № 2

• Трава будры плющевидной - 5 частей,
• цветки календулы лекарственной - 3 части,
• трава спорыша - 5 частей,
• трава хвоща полевого - 5 частей,
• трава чистотела - 2 части.

Сбор № 3

• Трава донника лекарственного - 2 части,
• цветки ромашки аптечной - 5 частей,
• трава сушеницы топяной - 5 частей,
• соплодие хмеля - 3 части,
• трава шалфея лекарственного - 5 частей.

Для приготовления отвара для ванн на 1 литр воды берут 3 ст. л. сбора, доводят до кипения, процеживают и охлаждают. Продолжительность сидячей ванны - 10-15 минут. Ее принимают 1-2 раза в день в течение 8-12 дней.

При циститах можно класть на область мочевого пузыря полотняные подушечки, наполненные горячей распаренной травой: ромашкой, шалфеем, сушеницей, хвощом полевым.

ПРОФИЛАКТИКА ЦИСТИТОВ

В профилактике цистита важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение воспалительных заболеваний, нарушений уродинамики, предупреждение переохлаждения, соблюдение асептики при эндовезикальных исследованиях и катетеризации мочевого пузыря. Профилактика послеродового цистита заключается в рациональном оказании помощи при родах, борьбе с задержкой мочеиспускания, тщательном соблюдении асептики при взятии мочи катетером. Профилактика хронического цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременном выявлении и лечении заболеваний мочеполовой системы. Профилактика лучевого цистита состоит в рациональном планировании лучевой терапии с учетом радиационной чувствительности тканей и органов, а также использовании защитных приспособлений.

Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов: почек, предстательной железы (аденома), уретры (стриктура), с камнями мочевого пузыря, цисталгией, с заболеваниями женской половой сферы, поскольку дизурические расстройства, выражающиеся учащением мочеиспускания, его болезненностью, затруднением, встречаются и при перечисленных выше болезнях. В основе патогенетических механизмов дизурии лежат общие и местные факторы. К общим факторам относятся различные отрицательные эмоции, психогенные реакции. Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. К местным факторам относят опухоль, наличие стриктуры уретры, мочевых камней, затрудняющих прохождение мочи, а также динамические нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Об остром цистите можно думать при остро возникшем болезненном мочеиспускании, одинаково учащенном в различное время суток. Больной при этом испытывает императивные позывы на мочеиспускание, при которых не в состоянии удержать мочу в воспаленном мочевом пузыре.

При цистите обычно не наблюдается повышение температуры, так как мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно. Исключение составляют некротически-гангренозные формы заболевания. Подозрение на опухоль мочевого пузыря может возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией. Для острого простатита типична резчайшая дизурия с императивными позывами на мочеиспускание. Она обычно сопровождается общими явлениями в форме повышения температуры, озноба, потливости, тахикардии, которые нарастают с развитием воспалительного процесса.

Дизурия у пожилого мужчины заставляет заподозрить скорее всего аденому предстательной железы или камень мочевого пузыря. Дизурия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое. Днем, при активном образе жизни она уменьшается. При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности, яичка или головку полового члена. Боль усиливается при наличии шиповидных камней - оксалатов или при часто встречающемся сопутствующем цистите. Боль обусловлена передвижением камня и раздражением слизистой оболочки, особенно шейки мочевого пузыря как наиболее богатой рецепторной зоны. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

Типичным при камнях мочевого пузыря является внезапное прекращение струи мочи во время мочеиспускания - симптом <заклинивания> и возобновление мочеиспускания при изменении положения тела больного. Мелкие камни могут ущемляться в задней уретре и вызывать острую задержку мочи. Нередко у больных возникает недержание мочи, когда камень одной своей частью помещается в мочевом пузыре, а другой находится в задней уретре. В этих случаях полное замыкание сфинктера мочевого пузыря невозможно. Длительное нахождение камня в шейке мочевого пузыря и задней уретре приводит к склерозу. В результате этого недержание мочи может сохраняться после удаления камня. Изменение характера мочи при камнях мочевого пузыря характеризуется макро- и микрогематурией, что объясняется травмой слизистой оболочки пузыря. Появление лейкоцитов и микрофлоры в моче указывает на воспаление мочевого пузыря. В зависимости от состава камня в моче обнаруживают соответствующие соли.

Камни мочевого пузыря можно обнаружить при введении металлического катетера в пузырь. Более точным методом диагностики является обзорная рентгенография, на основании которой можно судить о количестве и размере камней. В случае рентгеннегативных камней (цистиновые, белковые, уратные) их можно обнаружить путем пневмоцистографии, или цистрографии с раствором контрастного вещества. В этих случаях дефекты наполнения указывают на наличие камня. Окончательный диагноз устанавливают на основе цистоскопии. Вместе с тем камень, расположенный в дивертикуле мочевого пузыря, не всегда удается обнаружить.

Зачастую боли в области мочевого пузыря могут носить отраженный характер и быть связанными с заболеванием почек, предстательной железы и уретры. Поэтому, если причина боли не может быть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. При острой задержке мочи, которая возникает при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, в связи с застреванием камня в просвете уретры, боли в области мочевого пузыря носят нестерпимый характер и заставляют больного метаться в постели. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь.

Постоянные боли в области мочевого пузыря могут быть вызваны инфильтрирующим ростом злокачественной опухоли. Эти боли могут усиливаться при явлениях распада опухоли с возникновением вторичного цистита. Первое проявление рака предстательной железы также характеризуется учащением позывов на мочеиспускание, особенно ночью. У многих больных отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, этому сопутствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Часто больной жалуется на болезненность при мочеиспускании в начале или на всем протяжении акта мочеиспускания.

Довольно часто симптомом рака предстательной железы является неудовлетворенность актом мочеиспускания. Боль, связанная с актом мочеиспускания, встречается и при цисталгии. Цисталгия может развиться у женщин в период половой зрелости и в менопаузе. При этом больная жалуется на учащенное мочеиспускание, возникновение боли при мочеиспускании, а также боли в промежности, крестце, внизу живота. Иногда боли ничтожны. Степень выраженности болезненных симптомов может быть различна. При длительно существующих процессах развивается невротизация личности.

Наряду с жалобами при клиническом исследовании больного цисталгией органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз <цисталгия> ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, а также характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемых при цистоскопии. При цисталгии весьма часто обнаруживают морфологические признаки хронического уретрита.

Боли при раке шейки матки могут быть неправильно истолкованы прорастанием опухоли в мочевой пузырь. Правильный диагноз может быть поставлен только при цистоскопическом исследовании.

Часто острые боли в области мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением мочеиспускания, возникают при патологических процессах женских половых органов. Это имеет место при аднекситах, пара- и периметритах. Причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции со стороны женской половой сферы.

При гангренозном цистите до проведения инструментальных методов исследования могут возникать подозрения на наличие камня в мочевом пузыре, опухоль мочевого пузыря. Следует исключать уросепсис, хронический цистит.

Внешне цистит, в зависимости от возбудителя, его вирулентности, от осложнений, может проявляться атипически. Для выявления источника лейкоцитурии необходимо провести двух- или трехстаканную пробу. Характерно для цистита, если в обоих или во всех трех стаканах моча будет содержать лейкоциты, особенно если осадок во второй порции будет содержать лейкоцитов больше, чем в первой.

При цистите гной обычно быстро оседает на дно, и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При пиелонефрите моча диффузно мутная, сероватая, при стоянии в сосуде на дне его образуется различной толщины осадок, состоящий из гноя и слизи. Слой мочи над осадком совершенно не просветляется и остается мутным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. При пиелонефрите протеинурия выражена больше. Если количество белка в гнойной моче превышает 1% или количество лейкоцитов, при этом содержание белка менее 50 000, то можно предполагать поражение почек.

А.В. Айвазяном была предложена методика исследования суточного диуреза, при которой в четырех порциях мочи исследуют абсолютное количество лейкоцитов, белок, относительную плотность мочи и прозрачность. Это позволяет более достоверно проводить дифференциальную диагностику цистита и пиелонефрита.

При остром цистите цистоскопию, как правило, не удается выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, резкой болезненности при его наполнении. Кроме того, в этот период болезни цистоскопия может вызвать осложнения. Если же возникает необходимость для проведения цистоскопии, то ее проводят под наркозом. В то же время цистоскопия при хроническом цистите абсолютно показана, ей придается важное, решающее значение, поскольку она позволяет не только выявить форму цистита, но и проводить дифференциальную диагностику. Дифференциальный диагноз хронического цистита проводят главным образом с уретритом. Наличие патологических изменений только в первой порции мочи при проведении двухстаканной пробы свидетельствует об уретрите. При дифференциальном диагнозе хронического цистита, протекающего с образованием язв, следует исключать опухоль мочевого пузыря. Решающее значение при этом принадлежит эндовезикальной биопсии.

Воспаление мочевого пузыря, или цистит, появляется по множеству разнообразных причин и имеет характерные симптомы, потому диагностика цистита обычно не вызывает проблем. Однако, определив заболевание, необходимо досконально выяснить его причины, провоцирующие факторы, возможные осложнения – иначе лечение может быть неэффективным. Диагностика цистита у мужчин и женщин будет немного различаться, а диагностика цистита у детей требует значительно больше времени, поскольку в детском возрасте сходные симптомы могут быть и у других заболеваний.

Симптомы цистита

Существует ряд специфических симптомов, которые позволяют заподозрить цистит. Диагностика и лечение обычно соответствуют стандартам, и список признаков, по которым ставится предварительный диагноз, достаточно велик:

1. Больной жалуется на

• болезненные мочеиспускания
• частые позывы туалет
• боли внизу живота и пояснице
• жжение в мочеиспускательном канале
• повышение температуры
• симптомы интоксикации

1. По результатам анализов

• моча мутная, темная
• с резким запахом
• с беловатыми или кровянистыми включениями

Дополнительно могут возникать жалобы на снижение либидо, усиление неприятных симптомов после полового акта или перед началом менструации. В таких ситуациях проблемой может быть не только цистит – дифференциальная диагностика может выявить нарушения в работе почек, воспаления и новообразования в органах малого таза, увеличение простаты и загиб матки.

Необычный цистит

Случается, что большая часть симптомов отсутствует, и появляется только кровь в моче или редкие случаи дискомфорта. Часто именно так выглядит интерстициальный цистит на начальной стадии. Его причины кроются не в бактериальной инфекции, и не в грибках, а в поражении самой слизистой оболочки мочевого пузыря, которая утрачивает упругость и при натяжении лопается, образуя язвы. Если проблема с мочеиспусканием возникает только в случаях, когда пришлось «потерпеть», с большой вероятностью это именно интерстициальный цистит. Диагностика, 3 важных критерия которой требуют обязательной цистоскопии – введения в мочевой пузырь трубки-цистоскопа с камерой, позволяющей оценить повреждения слизистой. Также цистоскопом можно взять образцы тканей на анализ.

Поверка растяжимости мочевого пузыря – еще один важный метод диагностики, равно, как и калиевая проба. Выяснив, насколько сильны повреждения, и насколько быстро они появляются, врач может сразу начать лечение путем введения в полость мочевого пузыря противовоспалительных и заживляющих средств.

Типичные случаи цистита

Невозможно пропустить острый цистит – диагностика тут минимальная, гораздо важнее быстро определить причину заболевания и начать терапию как можно раньше. Диагностика цистита у детей тоже требует решительных мер, часто забор мочи на анализ делается в самом начале приема, чтобы не допустить перехода острой фазы в хронический цистит. Анализы, диагностика с помощью аппаратуры и госпитализация при наличии признаков интоксикации для детей обязательны.

Диагностика цистита у женщин включает в первую очередь выяснение всех обстоятельств, поскольку меры против посткоитального цистита будут отличаться от лечения неинфекционной формы заболевания. Также для женщины обязательным будет осмотр у гинеколога и УЗИ органов малого таза, исключающих воспаление за пределами мочевого пузыря.

Острый, в том числе интерстициальный цистит, диагностика и лечение которого проведены своевременно, может никогда не повториться. Однако, если игнорировать симптомы и заниматься самодиагностикой, можно дотянуть состояние до хронического цистита. Здесь диагностика будет проводиться иначе: необходимо установить, какие причины вызывают обострение заболевания, и разработать меры по исключению провоцирующих факторов.

Как правило, к провоцирующим факторам относят:

• несоблюдение личной гигиены
• незащищенный половой акт
• снижение иммунитета
• наличие воспалений в организме
• физиологические особенности
• неустойчивая погода, межсезонье
• отсутствие возможности своевременно опорожнить мочевой пузырь

Некоторые факторы невозможно исключить, однако применение препаратов для профилактики цистита позволяет уменьшить риск заболевания в несколько раз.

© 2018 Все права защищены.
Практическая помощь врачей и экспертов в борьбе с циститом.

Цистит

Клиническая картина разных форм острого цистита выражается триадой симптомов: боли, поллакиурия и пиурия. При геморрагической форме на первое место выступает макрогематурия. Боли внизу живота появляются то при наполнении пузыря, то во время мочеиспускания, особенно в конце его. Маленькие мальчики жалуются на боли в головке полового члена. Боли в конце мочеиспускания характерны для преимущественной локализации цистита в области выхода из пузыря (шеечный цистит, тригонит).

Поллакиурия носит круглосуточный характер. Ее степень зависит от формы цистита: сравнительно умеренная при катаральных формах, она становится невыносимой при язвенном процессе, когда появляются повелительные позывы на мочеиспускание доходящие до ее неудержания. Кульминационной точки эти нарушения достигают у больных со сморщенным мочевым пузырем. У маленьких мальчиков может наблюдаться парадоксальное явление - острый цистит проявляется не поллакиурией, а острой задержкой мочи. Ребенок начинает тужиться, появляется несколько капель мочи, ребенок кричит, и мочеиспускание приостанавливается. Подобное положение находит свое объяснение в спазме сфинктера, возникающем в результате сильной боли, вызванной прохождением мочи через шейку пузыря и мочеиспускательный канал.

При выраженной пиурии макроскопически определяется мутная моча. Менее выраженную пиурию можно определить только микроскопически.

Температура у больных разными формами цистита (за исключением гангренозной) остается нормальной. Повышение температуры, если нет другого расположенного вне мочевого аппарата инфекционного очага, свидетельствует о восходящей инфекции почки, о присоединении пиелонефрита. В редких случаях повышение температуры зависит от распространения инфекции на околопузырную клетчатку (парацистит).

Диагностика острого цистита основывается на триаде перечисленных симптомов, а также на данных физического, лабораторного, а там, где это показано,- эндоскопического и рентгенологического исследований.

У больных острым циститом отмечается болезненность при пальпации области мочевого пузыря над лобком или при вагинальном исследовании у женщин. Кроме лейкоцитурии и бактериурии, при лабораторном исследовании мочи могут определяться небольшое количество белка (альбуминурия является в этих случаях ложной) и большее или меньшее количество эритроцитов. Тотальная макрогематурия характерна для геморрагической формы цистита, терминальная - для шеечного цистита.

Эндоскопическое исследование противопоказано при остром цистите, так как вызывает сильные боли и может привести к обострению процесса; его следует производить лишь при затяжном течении цистита. Исключением является геморрагическая форма цистита с выраженной тотальной гематурией, когда необходимо установить причину последней. При цистоскопии у больных острым затяжным неосложненным циститом определяются различной интенсивности и распространенности изменения слизистой оболочки: гиперемия, отек, фибринозные наложения, изъязвления. При осложненном и вторичном цистите выясняется первичное заболевание мочевого пузыря; нарушение выделения индигокармина из устьев мочеточников позволяет определить распространение инфекции в сторону почки. Рентгенологическое исследование дает возможность поставить диагноз конкремента, дивертикула мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острый цистит дает рецидивы в 12-17% случаев.

Хронический цистит - в основном вторичное заболевание. Некоторые авторы отрицают возможность первичного хронического цистита. Исключением является так называемый кистозный цистит, протекающий без другого поражения пузыря. Появление небольших кист не всегда сопровождается признаками цистита. У части больных эти кисты обнаруживают случайно при исследовании, предпринятом по поводу другого заболевания. Симптомы хронического цистита те же, что и острого, но длительность заболевания большая.

Цистоскопия и рентгенологическое исследование являются обязательными компонентами диагностики. Они позволяют в большинстве случаев выяснить вторичный характер заболевания. Понятно, что одновременно следует провести общее обследование больного, определить состояние почек, мочеточников, мочеиспускательного канала, органов полового аппарата. Тригонит характеризуется выраженной дизурией, хроническим течением и неинтенсивной пиурией.

При цистоскопии разрыхление и гиперемия слизистой оболочки ограничены областью треугольника Льето. Цистоскопическое изображение различных форм цистита - см. цветн. таблицу, рис. 1-12.

Рис. 1. Острый цистит, инъекция сосудов. Рис. 2 и 3. Геморрагический цистит. Рис. 4 и 5. Хронический цистит. Рис. 6. Фолликулярный цистит. Рис. 7. Фибринозный цистит. Рис. 8. Кистозный цистит. Рис. 9. Инкрустирующий цистит. Рис. 10. Буллезный цистит. Рис. 11. Интерстициальный цистит. Рис. 12. Полипозный цистит.

Дифференциальный диагноз цистита в большинстве случаев не представляет затруднений. Для избежания диагностических ошибок необходимо иметь в виду следующие правила: без пиурии нет цистита; поллакиурия и пиурия могут быть проявлениями пиелонефрита с вторичными изменениями мочевого пузыря. Первичный хронический цистит встречается редко. Поэтому при упорном течении цистита необходимо исключить возможность вторичного цистита, выяснить первопричину, а также убедиться, нет ли туберкулеза органов мочевого аппарата. В каждом случае упорного цистита показано тщательное исследование органов малого таза.

При неврозе мочевого пузыря отмечается изолированная поллакиурия. Воли и поллакиурия без пиурии характерны для заболевания полиэтиологичного, с еще не выясненным патогенезом - так называемой цистальгии. Цистальгия наблюдается только у женщин; при ней боли и поллакиурия возникают в основном днем, исчезают во время сна; в моче нет патологических элементов. При цистоскопическом исследовании слизистая оболочка в подавляющем большинстве случаев оказывается неизмененной. У ряда больных в области треугольника Льето определяются более светлые островки эпителия, гистологически сходного с эпителием влагалища. Возникновение цистальгии связывают с эндокринными нарушениями, мочекислыми диатезами, застойными явлениями в малом тазу, следовой реакцией после ранее перенесенного цистита. За рубежом упорные формы цистальгии иногда относят к области психосоматики. Лечение должно быть направлено на устранение предполагаемых причин, на нормализацию нервно-мышечного тонуса мочевого пузыря (различные виды новокаиновой блокады, физиотерапевтические процедуры). Следует избегать эндовезикальных манипуляций.

Детальное лабораторное, эндоскопическое и рентгенологическое исследование состояния органов мочевого аппарата в целом дает возможность поставить дифференциальный диагноз между циститом и туберкулезом, между циститом и пиелонефритом, осложненным циститом, а также установить причину возникновения вторичного цистита. Гинекологическое исследование позволяет исключить поражение женских половых органов как причину вторичного цистита. У мужчин ректальное пальцевое исследование позволяет выявить первичный очаг инфекции в предстательной железе.

При полипозных формах цистита возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с опухолью. Нередко поставить правильный диагноз только на основании цистоскопической картины не представляется возможным. Подспорьем служат цитологическое исследование осадка мочи и биопсия. Определенные трудности имеются в дифференциальном диагнозе между ограниченным инкрустирующим циститом и инкрустацией поверхности небольшого новообразования. Вопрос решается хирургическим вмешательством.

Осложнения цистита связаны с распространением инфекции на верхние мочевые пути и окружающие ткани. Восходящий пиелонефрит может осложнить течение как острого, так и хронического цистита. Инфекция может распространиться непосредственно по просвету мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или гематогенным путем. Этому благоприятствуют нарушение проходимости нижних мочевых путей (например, у больных аденомой предстательной железы), обострения хронического цистита. Возникновение пиелонефрита сопровождается ухудшением общего состояния, ознобом, повышением температуры. Чрезвычайно редко язвенный и некротический циститы осложняются гнойным перитонитом. Чаще эти формы цистита приводят к возникновению парацистита.

Парацистит - воспаление околопузырной клетчатки - протекает чаще всего, особенно в условиях современного антибактериального лечения, в виде воспалительного инфильтрата с последующими склеротическими изменениями клетчатки. У ряда больных возникают либо ограниченные гнойные полости, либо распространенное гнойное расплавление. В случаях, когда гнойник ограничен ретциевым пространством, над лобком у нетучных лиц определяется выпячивание, которое может быть принято за переполненный мочевой пузырь.

Диффузный язвенный хронический цистит в редких случаях завершается образованием малого сморщенного мочевого пузыря. Практически детрузор в целом замещается рубцовой соединительной тканью, эпителий сохраняется только в области треугольника Льето.

К осложнениям хронического цистита относят и лейкоплакию мочевого пузыря, и малакоплакию. Однако у ряда больных лейкоплакией при цистоскопии слизистая оболочка по окружности лейкоплакической бляшки не изменена.

Лечение первичного острого цистита заключается в определенном режиме, создании «покоя» для мочевого пузыря, использовании антибактериальных средств, тепловых процедур. При тяжело протекающих формах показан постельный режим. Во всех случаях - исключение острых приправ из пищи, спиртных напитков. Хороший эффект дает примененная в первые сутки пресакральная новокаиновая блокада (100 мл 0,25% раствора новокаина), в значительной мере снимающая спастические сокращения детрузора. С этой же целью назначают разные антиспастические средства: препараты белладонны, папаверин, платифиллин, келлин и т. д. Антибактериальное лечение сводится обычно к использованию сульфаниламидов (этазол, уросульфан) и препаратов нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон) в обычных дозировках. При упорном течении показаны и антибиотики, выбор которых должен основываться на данных посева мочи и антибиограммы. Более чем в 50% случаев удается купировать цистит в первые или вторые сутки. При затяжном течении показано полное обследование для выяснения причины такого течения. Когда цистит длится более 5-6 дней, можно прибегнуть к инсталляциям в полость пузыря антибиотиков, 3% колларгола в масляном растворе.

Лечение первичного хронического цистита представляет значительные трудности в связи с упорным течением болезни. Применяют меры по общему укреплению организма, ликвидации различных возможных гнойных очагов (в ротовой полости, горле и т. д.), запоров. Антибактериальное лечение должно проводиться систематически на протяжении месяцев со сменой антибиотиков каждые 5-7 дней в соответствии с результатами повторных антибиограмм (в процессе лечения меняется вид флоры и ее чувствительность к антибиотикам), сочетании их с сульфаниламидными и нитрофурановыми препаратами. Показано и местное лечение в виде промываний мочевого пузыря слабыми растворами этакридина, фурацилина, борной кислоты с последующей инсталляцией 3% колларгола на масле.

При любой форме вторичного цистита основой лечения является устранение первичного заболевания: конкремента, новообразования, дивертикула мочевого пузыря, стриктуры мочеиспускательного канала, аденомы предстательной железы, воспалительного очага в женских половых органах, в предстательной железе.

После устранения причины удается ликвидировать цистит с помощью перечисленных выше мероприятий.

Профилактика цистита основывается на предупреждении и своевременном устранении причин, способствующих его возникновению.

Отказ от различных эндовезикальных исследований, а также от катетеризаций мочевого пузыря, когда к этому нет абсолютных показаний, обоснован, так как при этом опасность инфицирования мочевых путей, несмотря на принятие необходимых мер асептики, весьма значительна.

Дифференциальная диагностика циститов

7 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась региональная научно-практическая конференция «Дифференциальная диагностика циститов», собравшая более 170 участников из Новосибирска, Омска, Томска, Новокузнецка, Барнаула. Почетным гостем конференции был признанный авторитет по проблеме болезненного мочевого пузыря как в России, так и за рубежом – профессор Андрей Владимирович Зайцев (Москва). Как всегда, его презентация вызвала большой интерес и оживленную дискуссию в зале.

В выступлениях на конференции было доложено много новых данных по этой проблеме. Так, профессор А.В. Гудков (Томск) рассказал о возможных причинах хронизации цистита и путях их преодоления. Александр Владимирович подчеркнул, что в ряде случаев из-за особой вирулентности штамма Escherichia coli или особенностей организма человека, и в частности стенки мочевого пузыря, этот патоген может проникать в глубокие ее слои, вызывая тем самым воспаление не только слизистой оболочки, но и более глубоких слоев, вплоть до адвентиции. Кратковременный курс монотерапии антибактериальным препаратом в подобных случаях не гарантирует излечения и может быть причиной рецидива заболевания или развития хронического процесса и осложнений, а дополнительное применение комплекса противовоспалительных мероприятий поможет повысить эффективность лечения больных острым неосложненным циститом.

Профессор Е.В. Кульчавеня доклад с интригующим названием «Есть ли альтернатива бактериальному лечению цистита?» завершила оптимистичным утверждением: «Есть!». По результатам проведенного под ее руководством исследования было установлено, что у 82,4% молодых небеременных женщин, больных острым неосложненным циститом, заболевание излечивается без применения антибиотиков, и только 17,6% пациенток потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов. У всех пациенток, у которых констатировали уменьшение выраженности симптомов через 48 часов сочетанной терапии нестероидным противовоспалительным средством и комбинированным растительным препаратом Канефрон Н, было достигнуто излечение; ни у одной из них не развился рецидив заболевания в течение последующих 6 месяцев. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что при ранних (до 12 часов с момента заболевания) сроках обраще ния и контроле эффективности терапии в течение последующих 48 часов возможно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств и комбинированного растительного препарата.

Большой интерес вызвал доклад эпидемиолога Новосибирского НИИ туберкулеза, к.м.н. М.М. Зориной «Правовые основы проведения БЦЖ-терапии в условиях муниципальной поликлиники – взгляд эпидемиолога». Метод БЦЖ-терапии поверхностного рака мочевого пузыря давно и прочно завоевал ведущие позиции в европейской онкоурологии, однако в России врачи нередко встречаются с затруднениями в организации этого вида лечения. Марина Михайловна объяснила, что БЦЖ-терапия может выполняться в любой поликлинике и дала пошаговый алгоритм действий врача и пациента при проведении этого метода лечения.

С докладом М.М. Зориной перекликалось интересное сообщение к.м.н. Д.П. Холтобина «Возможные осложнения БЦЖ-терапии при опухоли мочевого пузыря: как предотвратить и как исправить». Денис Петрович, который имеет богатый опыт оперативного лечения больных раком мочеполовых органов, поделился с аудиторией наболевшим, поэтому его доклад был принят слушателями с большим интересом. Денис Петрович убедительно показал, что БЦЖ-терапия является обязательным компонентом лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, а все побочные реакции должны спонтанно разрешаться в течение 48 часов. Тем не менее при продолжительном отклонении от обычного течения лечебного процесса необходимо взаимодействие с фтизиатрами.

Д.м.н., доцент А.В. Мордык рассказала про особенности организации диагностики и дифференциальной диагностики урогенитального туберкулеза в Омске, который входит в тройку лидеров на территории Сибирского и Дальневосточного федеральных округов по выявляемости урогенитального туберкулеза. В этом есть немалая заслуга Анны Владимировны как заведующей кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Омской медицинской академии.

Главный уролог Сибирского федерального округа профессор А.И. Неймарк доложил о современных подходах к терапии хронических инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Так, Александр Израилевич отметил, что при исследовании иммунного статуса у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, были диагностированы изменения субпопуляции лимфоцитов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение фагоцитарной активности с угнетением клеточного звена иммунитета. Включение в комплекс лечения азоксимера бромида привело к выраженной положительной динамике основных клинических симптомов заболевания, ликвидации лабораторных признаков воспаления, значительному повышению частоты элиминации возбудителей заболевания, нормализации показателей иммунного статуса.

Два доклада были от Инновационного медико-технологического центра ФГБУ ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна МЗ РФ. Руководитель центра урологии и гинекологии, к.м.н. Г.Ю. Ярин рассказал о дисфункции мочеиспускания как маске и причине хронического цистита, дал рекомендации по ранней диагностике осложнений при нейрогенном мочевом пузыре. Про особенности терапии мочевой инфекции у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания рассказал В.Н. Федоренко. Виталий Никитович на этой конференции был удостоен звания «Лучший диагност» и получил благодарственное письмо от Новосибирского НИИ туберкулеза. Он обратил внимание слушателей на тот факт, что у спинальных больных для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей необходимо поддерживать низкое давление в фазу накопления мочи в мочевом пузыре, обеспечивать его полное опорожнение, сокращать длительность пребывания дренажа в мочевыводящих путях, своевременноо их заменять, поддерживать дренажную систему в закрытом состоянии. Антибактериальная терапия в ряде случаев успешно может быть заменена применением бактериофагов.

И вновь в зале не было равнодушных, поскольку с подобными проблемами рано или поздно встречается каждый поликлинический уролог.

Очень показательным было клиническое наблюдение, приведенное к.м.н. Е.В. Брижатюк. Пациентка 67 лет работала в учреждении общественного питания и регулярно проходила диспансерные осмотры. Однако в течение последних 5 лет в связи с уходом на пенсию не обследовалась.

Анамнез заболевания: редкие эпизоды острых циститов в прошлом. Привычные одно – два мочеиспускания каждую ночь в течение многих лет. В 33 года две внематочные беременности, в связи с чем последовательно выполнены тубэктомии с обеих сторон. С тех пор появилась тянущая боль над лоном, которую связывала с перенесенными операциями и спаечным процессом. При обследовании на фоне острой респираторной вирусной инфекции была выявлена пиурия, эритроцитурия, кисты почек (по данным ультразвукового исследования), в связи с чем пациентка была направлена к урологу.

Результаты первичного обследования урологом поликлиники показали следующие данные. Общий анализ мочи: лейкоцитурия 25–30 в поле зрения, эритроциты 5–8 в поле зрения, бактерии. Бактериологический анализ мочи выявил Staphylococcus spp. 103 КОЕ/мл, Corynebacterium spp. 103 КОЕ/мл. Урофлоуметрия: объем мочевого пузыря 385 мл, Qmax – 34 мл/сек., Qave – 14 мл/сек. Уролог поликлиники назначила терапию, стандартную для острого неосложненного цистита: фосфомицин 3 г однократно и фуразидин по 100 мг трижды в сутки в течение 7 дней в сопровождении фитотерапии (Канефрон Н). Результат получен не был, поэтому был назначен цефиксим по 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней, что также не привело к значимому снижению субъективных и лабораторных симптомов. Хотим подчеркнуть правильность выбранной тактики: назначенные препараты оптимальны для лечения больных циститом, но не маскируют туберкулез, т.к. не ингибируют рост Mycobacterium tuberculosis. И далее доктор поступила абсолютно правильно: направила пациентку к фтизиоурологу.

В Новосибирском НИИ туберкулеза мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показала справа бугристые контуры почки на уровне верхней трети за счет множественных гиподенсных округлых образований, размер которых достигал 16 мм, контраст в них выявлялся в виде уровней. Некоторые из этих образований не накапливали контрастное вещество. Отмечалось расширение лоханки до 23×22×38 мм, контрастное вещество в ней выявлялось в виде уровня. Отмечалось неравномерное стойкое сужение мочеточника на уровне пиелоуретерального сегмента и верхней трети. Контуры мочеточника неровные, стенки его утолщены на всем протяжении. Слева контуры почки неровные за счет выбухающих образований. Структура образования в верхнем сегменте неоднородная с участками жидкостной плотности, не контрастирующимися в экскреторную фазу, более плотные участки интенсивно накапливали контрастное вещество. Связи указанного образования с чашечно-лоханочной системой не установлено. В левой почке также определялись две крупные кисты (Bosniak I), расположенные на уровне среднего и нижнего сегментов. Чашечно-лоханочная система слева хорошо дифференцировалась, не расширена. Мочеточник не расширен, стенки его не утолщены (рис. 1). Цистоскопически выявлена картина фолликулярного цистита (рис. 2). Была выполнена щипцовая биопсия; патоморфологически обнаружен туберкулез.

По совокупности клинико-лабораторных и анамнестических данных был установлен диагноз: поликавернозный туберкулез правой почки, туберкулез правого мочеточника, туберкулез мочевого пузыря. МБТ (микобактерии туберкулеза) «-»; начата комплексная противотуберкулезная полихимиотерапия. По поводу сопутствующего заболевания (гипернефроидный рак левой почки T1N0M0, простые кисты левой почки), Денисом Петровичем Холтобиным была выполнена лапароскопическая резекция верхнего сегмента левой почки, иссечение кист.

При контрольном обследовании по завершении курса противотуберкулезной терапии МСКТ показала уменьшение наибольшего размера правой почки до 7,5 см, истончение паренхимы. В паренхиме выявлялись округлые гиподенсные образования. Контрастирования почки не наблюдалось на всем протяжении исследования. Мочеточник не контрастировался. Слева состояние после резекции почки соответствовало объему выполненного вмешательства. Функция почки была сохранена, выделительная система почки без признаков ретенции, паранефральная клетчатка уплотнена, определялись фиброзные тяжи (рис. 3).

Учитывая сохраняющуюся лейкоцитурию и отсутствие функции правой почки, была выполнена нефрэктомия справа. Патоморфологическое исследование показало сохранение активности туберкулезного воспаления в паренхиме почки, множественные туберкулезные очаги типа туберкулом с рыхлыми казеозными массами, полости с трехслойной стенкой, неравномерно разрыхленным слоем специфической грануляционной ткани (рис. 4).

Назначение оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больным острым циститом (это, по крайней мере, в условиях эпидемии туберкулеза – фосфомицин, фуразидин; в осложненных случаях – цефалоспорины 3-го поколения и гентамицин) будет способствовать своевременному выявлению больных туберкулезом, поскольку отсутствие ответа на такую терапию – прямое показание к исключению туберкулеза. Поможем ли мы больному острым циститом, назначив при первом обращении левофлоксацин? Безусловно! Еще более хороший результат будет получен при применении имипенема. Но будет ли такой подход оптимальным или хотя бы рациональным? Также, безусловно – нет. Нет никакой нужды больному острым циститом назначать системный антибиотик с противотуберкулезной активностью, когда в нашем распоряжении имеются фосфомицин и нитрофураны, перекрывающие, особенно при совместном применении, основной спектр неспецифических уропатогенов. Иными словами, не нужно применять «ковровое бомбометание», т.е. применять системные антибиотики с противотуберкулезной активностью, когда имеются локальная проблема (острый неосложненный цистит) и «меткий снайпер» в виде фосфомицина и нитрофуранов. А назначение с первого дня фитотерапии позволит предотвратить формирование биопленки и хронизацию процесса.

Урологи, проявившие бдительность в отношении туберкулеза и своевременно направившие пациентов в противотуберкулезный диспансер и НИИ туберкулеза, были награждены благодарственными письмами, в их честь был испечен специальный торт «Лучшему диагносту», которым в перерыве смогли полакомиться все участники конференции.

Признаки цистита у женщин, диагностика и схемы лечения

• 1 Причины

• 1.1 Предрасполагающие факторы
• 1.2 Что еще надо учитывать

• 4.1 Анамнез и осмотр пациентки
• 4.2 Что покажет лаборатория

• 5.1 Эндоскопия

• 7.1 Какие медикаменты надо принимать
• 7.2 Как устранить хроническое воспаление

Развитию циститов способствуют анатомические особенности строения мочевыводящей системы у женщин. В женском организме уретральный канал более короткий, чем в мужском. К тому же уретральное отверстие у них находится ближе к анусу, что благоприятствует попаданию микроорганизмов в мочевыводящую систему.

Причины

В большинстве случаев данная патология обусловлена ростом и размножением патогенной микрофлоры на стенке мочевого пузыря. Наиболее часто цистит у женщин вызывают следующие возбудители:

• грамотрицательные энтеробактерии;
• вирусы;
• дрожжеподобные грибы, в частности, рода Кандида;
• простейшие;
• инфекции, передающиеся половым путем.

Несмотря на разнообразие микроорганизмов, способных вызвать цистит, у большинства женщин заболевание провоцируется именно бактериями обитающими в кишечнике:

• Escherichia coli;
• Enterococci.

Предрасполагающие факторы

Для развития цистита недостаточно только лишь наличия инфекционного патогена. В норме иммунная защита слизистой мочевого пузыря обеспечивается целым рядом антибактериальных механизмов. Наиболее важным из них является регулярное мочеиспускание и обеспечение нормального оттока мочи, которое препятствует ее застою.

Даже при наличии инфицирования данный механизм предотвращает адгезию (прикрепление) бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря. Кроме того, местная иммунная защита слизистой мочевыводящих путей обусловлена наличием на их стенке ряда иммуноглобулинов, в частности, Ig А, а также неспецифических и специфических блокаторов роста бактерий.

Именно поэтому спровоцировать появление цистита могут любые состояния, приводящие к ослаблению общего или местного иммунитета. Провоцирующими факторами цистита могут стать:

• очаги хронической инфекции в организме (тонзиллит, кариес);
• перенесенные острые респираторные инфекции, грипп;
• длительное переохлаждение;
• нерациональное питание, гиповитаминоз;
• заболевания ЖКТ, сопровождающиеся дисбактериозом кишечника;
• обменные заболевания (сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы);
• хронический стресс;
• физические перегрузки.

Что еще надо учитывать

У некоторых женщин предрасполагающими к возникновению цистита состояниями могут стать врожденные анатомические особенности строения мочевыводящей системы. Сюда относятся:

• слишком короткая уретра;
• сужение ее просвета;
• аномалии мочевого пузыря.

Кроме того, существуют и дополнительные причины возникновения цистита у женщин:

• применение агрессивных гигиенических средств;
• использование большого количества мыла;
• частый половой акт;
• ношение тесного белья;
• применение спермицидов.

Как проявляется

Основные признаки цистита у женщин следующие:

• жжение или зуд после мочеотделения;
• боль над лобком, чаще всего после посещения туалета;
• частые позывы на мочеиспускание;
• выделения из уретры при цистите у женщины, особенно гнойные или с кровью;
• незначительное повышение температуры тела (до 37,5 °С).

Какие виды цистита у женщин бывают

В зависимости от характера течения цистит может быть:

• острым;
• хроническим.

В последнем случае патологические изменения распространяются значительно глубже слизистого слоя мочевого пузыря.

При остром цистите симптоматика более ярко выражена, в некоторых случаях она может нарушать трудоспособность пациентки. Хронические формы болезни часто имеют стертую клиническую картину, неприятные симптомы могут беспокоить женщину лишь на стадии обострения заболевания.

По характеру течения хронический цистит может быть:

• латентный, с редкими обострениями - когда воспалительные изменения обнаруживаются только при эндоскопическом исследовании;
• латентный с частыми обострениями - больше двух раз за год;
• персистирующий - с постоянно присутствующими изменениями в анализах мочи;
• интерстициальный - с пропитыванием подслизистого слоя лейкоцитами и нарушением функции мочевого пузыря.

В зависимости от распространенности и локализации воспалительного процесса на стенках мочевого пузыря цистит может быть шеечным, локальным или диффузным.

Как диагностируют патологию

Диагностический поиск при цистите включает следующие этапы:

• сбор анамнеза и осмотр пациентки;
• лабораторные тесты;
• инструментальные методики;
• эндоскопическое исследование;
• дифференциальную диагностику.

Анамнез и осмотр пациентки

Во время консультации уролог или терапевт подробно расспросит о длительности и характере симптомов, попытается выяснить причины возникновения заболевания. Объективно можно обнаружить гиперемию и отечность в области отверстия уретры, болезненность при пальпации живота в надлобковой области.

Что покажет лаборатория

Лабораторная диагностика включает, прежде всего, проведение анализов мочи. Обычно назначают следующие исследования:

• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование;
• определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

При цистите в анализе мочи обнаруживаются бактерии (или дрожжеподобные грибы), повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), также иногда выявляют эритроциты. Для быстрой диагностики инфекций мочевыводящих путей можно использовать специальные тест-полоски. Они позволяют выявить повышенное количество лейкоцитов и нитритов. Однако данный метод имеет низкую чувствительность и не заменяет лабораторные исследования.

Микробиологическое исследование мочи заключается в посеве осадка мочи на специальную питательную среду. После роста бактерий проводится их идентификация, а также определяется чувствительность к тем или иным антибиотикам.

Инструментальные методы уточнения диагноза

Для уточнения характера цистита применяются следующие методики:

• ультразвуковое сканирование;
• рентгенография с использованием контрастных веществ;
• по показаниям КТ или МРТ.

Наиболее часто при цистите проводят именно ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить признаки воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, посторонние включения (камни, песок), кистозные или опухолевые изменения.

Эндоскопия

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря (цистоскопия) применятся в основном при хронических формах заболевания. С помощью данного метода выявляют признаки воспаления стенок пузыря (покраснение, отечность). Цистоскопия также помогает выявить опухоли, участки неправильного развития слизистой. При необходимости врач может получить кусочек тканей для гистологического исследования (биопсия).

Дифференциальный диагноз

Цистит у женщин следует дифференцировать с другими заболеваниями мочевыводящей системы:

• новообразованиями мочевого пузыря;
• нейрогенными расстройствами мочеиспускания;
• мочекаменной болезнью;
• аномалиями развития.

Что помогает

Лечение цистита у женщин включает достаточное потребление жидкости, в сутки рекомендуется выпивать не менее двух литров напитков. В домашних условиях лучше всего использовать чай из трав (зверобой, листья брусники, ромашка), морс из брусники или клюквы. При остром цистите помогает применение теплой грелки на нижнюю часть живота. Это уменьшает боль и частоту позывов на мочеиспускание и улучшает состояние пациентки. В качестве тепловой процедуры может быть использована баня или сауна.

Из народных средств также рекомендуется сидячая ванночка с ромашкой. Для ее приготовления необходимо приготовить отвар ромашки: вскипятить литр воды и добавить туда три-четыре ложки сухой травы, настаивать два часа. Для приготовления ванночки отвар разводят теплой водой. Длительность процедуры около 20 минут.

Какие медикаменты надо принимать

Схема лечения цистита у женщин состоит из нескольких основных моментов:

• назначения антибактериальных средств;
• патогенетической терапии;
• профилактических мероприятий.

В большинстве случае наличие цистита требует назначения антибактериальных средств. Наиболее эффективными в данном случае являются антибиотики из группы фторхинолонов:

• «Ципрофлоксацин»;
• «Левофлоксацин»;
• «Пефлоксацин»;
• «Ломефлоксацин».

При остром цистите антибиотики принимают в течение трех-пяти дней. Существуют также таблетки для однократного приема («Монурал»). Если цистит имеет осложнения в виде восходящей инфекции с вовлечением чашечно-лоханочной системы почек, то лечение антибиотиками может длиться до десяти дней.

Как устранить хроническое воспаление

При хронических формах заболевания показано применение иммуномодуляторов. В частности, рекомендуется препарат «Уро-Ваксом», содержащий белковые компоненты кишечной палочки. Есть клинические рекомендации по применению «Лавомакса» (тилорон).

Терапия хронического цистита у женщин, протекающего с частыми рецидивами, иногда требует достаточно длительного применения уросептиков. В некоторых случаях их принимают в небольших дозировках в вечернее время в течение трех-шести месяцев. Также в лечении хронических форм заболевания применяются:

• препараты, улучшающие репаративные процессы («Солкосерил»);
• стимулирующие венозный отток («Эскузан»);
• антиагреганты («Трентал»);
• обезболивающие («Нимесил», «Диклофенак», «Но-шпа»);
• антигистаминные средства.

В качестве местного лечения применяются физиотерапевтические процедуры, прямое введение в мочевой пузырь антибактериальных средств («Диоксидин», «Нитрат серебра»).

Профилактические меры

Терапия инфекции мочевыводящих путей требует коррекции некоторых привычек и диеты. Профилактика цистита включает следующие мероприятия:

• диету с ограничением раздражающих продуктов (острых блюд, специй);
• регулярное посещение туалетной комнаты;
• соблюдение правил личной гигиены;
• следует избегать переохлаждений;
• в бассейне и на пляже всегда менять мокрый купальник на сухой;
• своевременно лечить очаги хронической инфекции.

Цистит у женщин не является опасным состоянием и в большинстве случаев хорошо поддается медикаментозной терапии. Однако он может приобретать хроническое течение, что часто наблюдается на фоне ослабленного иммунитета или соматических патологий. Избежать рецидивов поможет простая профилактика цистита у женщин, а также качественное лечение острых форм заболевания.

Признаки цистита у женщин, диагностика и схемы лечения - все о и для здоровья на KrasotaDiet.ru