Паховая грыжа: симптомы, диагностика, лечение. Врожденные и скользящие паховые грыжи. Диагностика. Особенности хирургического лечения Грыжи белой линии живота

Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегающий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, располагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие паховые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.

Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря - при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к средней и надпузырной ямкам. Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость грыжевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.

В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа - слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко - терминальный отдел тонкой кишки; слева - сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника - слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов - мочеточников, почек - исключительно редко.

Скользящие паховые грыжи толстой кишки

Впервые (по Iason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Rousteus (1631), Spigelius (1645).

Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.

Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах - восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.

Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем, что А.Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редко colon pelvinum.

Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на:

1) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже - проявиться более поздно в последующем;

2) приобретенные когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж.

Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь, с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2-3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2-3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам, спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, E.Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е.A. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой ж сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки.

Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по-своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые авторы (Erces, И.Л. Цимхес, Е.Д. Дмитриева, А.В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит из-под серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel).

Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами.

Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение, которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной, паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стягивание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сегментов стенки кишки.

Надо признать вместе с большинством авторов (Н.М. Терешенков и С.П. Федоров, А.В. Гижицкий, Е.Д. Дмитриева, Н.В. Антелава, А. Созон-Ярошевич, П.С. Кахидзе и М.И. Потоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, особенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой, мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшинно сегмент толстой кишки. В таких: случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приобретенных грыжах.

По Е.A. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживался влагалищный тяж; как подчеркивает Е.A. Ryan, это доказывает, что в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными.

Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.

1) Грыжи интраперитонеальные, внутрибрюшинные (herniae intraperitoneales) с полным грыжевым мешком. При этих формах в образовании грыжевого мешка принимает участие париетальная брюшина и частью кишка, которая вся покрыта серозой с очень короткой брыжейкой; располагаясь в непосредственной близости от грыжевых ворот и шейки, она как бы свисает в полость мешка. Питающие толстую кишку сосуды подходят через эту очень короткую брыжейку.

2) Грыжи параперитонеальные, околобрюшинные (herniae paraperitoneales), грыжи с полным или неполным мешком, в образовании которого принимает участие париетальная брюшина и отчасти сероза, покрывающая в этом сегменте толстую кишку. Сегменты толстой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены.

3) Грыжи экстраперитонеальные, внебрюшинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании участвуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Располагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретроперитонеальную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некоторые авторы обозначают грыжей условно.

Некоторые американские хирурги, как, например, Е.A. Ryan, интраперитонеальные скользящие грыжи называют внутримешковыми, параперитонеальные - околомешковыми, экстраперитонеальные - внемешковыми, и что также хорошо выражает соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком (см. приложение №4).

Это имеет известное практическое значение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки.

Что касается скользящих грыж слепой кишки, то Froilich и А.В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-пег, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой кишки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюшную полость. Такие случаи не так уж редки и, по статистике И.М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими.

Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка.

Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании.

По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 случаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-деальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интралеритонеальными.

Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е.A. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутримешковых (внутрибрюшинных) - 4,7%, а внемешковых (внебрюшинных) - 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораздо чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных - 5, из них с большим грыжевым мешком - 61 и с малым грыжевым мешком- 15; экстраперитонеальных грыж не было.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С.Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовидной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н.И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж червеобразного отростка и слепой кишки и 1 - сигмовидной кишки.

Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперитонеальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруднений при операции.

При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеобразный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изменениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается.

Червеобразный отросток может располагаться при скользящих грыжах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е.М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения невоспаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспаления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены.

Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А.В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут происходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблюдаться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А.П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16: 1, по П.С. Кахидзе - 26: 1; по Е.A. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, 2/3 больных имели возраст 50-70 лет и самые различные профессии. По Е.A. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при обычных косых паховых грыжах - 51 год. Из этих данных видно, что скользящие грыжи развиваются чаще у пожилых людей, чем обычные. Скользящие паховые грыжи толстых кишок наблюдаются также чаще при ожирении.

Соотношение правосторонних и левосторонних скользящих паховых грыж в литературе приводится различное. По Е.Д. Дмитриевой, на 50 случаев было 39 правосторонних, 5 левосторонних грыж (8: 1) и в 6 случаях - двусторонние; по П.С. Кахидзе, правосторонние грыжи наблюдались в 126 случаях (65,6%), левосторонние - в 57 (29,7%), т. е. 2: 1, двусторонние - в 9 (4,7%). Наоборот, по Е.A. Ryan, из 313 случаев правосторонних косых паховых грыж было 57, левосторонних - 256 (1: 4,5), двусторонних - 8. Длительность существования скользящих грыж до операции, по Е.A. Ryan, составила в среднем 11,8 года, а для нескользящих - 7,3 года; таким образом, скользящие грыжи оперируются гораздо позднее.

1) иногда постоянные тупые боли в области грыжевого выпячивания, в особенности при ходьбе; эти боли выражены в большей степени, чем при обычных грыжах;

2) более длительное существование грыжи;

3) преклонный и старческий возраст больных, болеют преимущественно мужчины;

4) довольно часто грыжи бывают больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами и с расширенным и дряблым глубоким отверстием пахового канала; иногда живот имеет отвислую форму;

5) в некоторых случаях имеется частичная или полная невправимость грыжи (симптом Treves); иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной - не вправляется (двойная грыжа Treves);

6) в некоторых случаях - постоянный, мало изменяющийся объем грыжи при изменении положения больного (вертикального, горизонтального), натуживании, кашле и др.;

7) несколько пастозная консистенция грыжи; некоторые авторы указывают, что иногда удается прощупать утолщение стенки толстой кишки, иногда прощупывается червеобразный отросток и appendices epiploicae;

8) определяется тимпанит в области грыжи, исчезающий при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

9) рентгенологическое исследование с наполнением контрастной взвесью соскользнувшей кишки per os или лучше per rectum может дать возможность заподозрить скользящую грыжу толстых кишок.

Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз.

Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже - при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при прямых, Jianu --104 случая при косых и 2 при прямых, Е.A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М.И. Потоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблюдаются прямые и реже - косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны квутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны.

Е.A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102- неполные {2: 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) - большие, в 138 (44%) - средние, в 51 (17%) - малые. Полная вправимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом - в 10, частичная - в 4, невправимость - в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших косых скользящих грыж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях - слепой и червеобразного отростка, в 2 - тонкой и в 1 - сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. е. внемешковой, внебрюшинной, а в другом - околомешковой, околобрюшинной.

По Е.A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового канала, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М.И. Потоцкому, почти в 2/3 всех случаев грыжевые ворота пропускали кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расширение и дряблость - вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характерным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубокое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область.

Часто вызывает сложности при диагностике и вызывает ряд серьезных осложнений. Лечение скользящей паховой грыжи требует индивидуального подхода и высокого профессионализма врача из-за сложных методик оперативного вмешательства, разработанных для лечения таких грыж.

Что такое скользящая паховая грыжа

Скользящими называют такие паховые грыжи, в образовании грыжевого мешка которых, кроме париетальной (покрывающей стенки брюшной полости), участвует и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. При этом одна из стенок грыжевого мешка образуется соскальзывающим в грыжу органом, расположенным забрюшинно. Чаще всего таким органом является слепая кишка, восходящий или нисходящий отделы ободочной кишки, реже – мочевой пузырь, матка.

Изредка грыжевой мешок у скользящей грыжи может полностью отсутствовать, тогда выпячивание будет образовано частями соскользнувшего органа, не покрытыми брюшиной. Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах. Особенности формирования скользящих грыж приводят к тому, что во время операции повышается риск вскрытия стенки того или иного органа (кишечника, мочевого пузыря и так далее) вместо грыжевого мешка.

Скользящие паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (матки и ее придатков).

Скользящая паховая грыжа мочевого пузыря

Этот вид скользящей паховой грыжи в большинстве случаев имеет приобретенный характер. В ее развитии играет роль совокупность нескольких факторов. К местным факторам, способствующим развитию скользящей паховой грыжи мочевого пузыря, относятся слабость задней стенки пахового канала, широкие грыжевые ворота (отверстие, через которое выходят внутренние органы), наличие прямой или косой (реже) паховой грыжи.

Формированию такой грыжи у лиц молодого и среднего возраста способствует лишняя масса тела и накопление жировой клетчатки вокруг мочевого пузыря , которая оттесняет брюшину и увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам. У лиц пожилого возраста заболевание развивается за счет снижения эластичности и тонуса тканей мочевого пузыря.

Изредка в грыжевые ворота соскальзывает не покрытая брюшиной часть передней брюшной стенки мочевого пузыря – развивается первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа, при которой грыжевой мешок может отсутствовать.

Скользящая паховая грыжа слепой кишки

Основным фактором, способствующим формированию скользящей грыжи слепой кишки у детей, является врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок. У взрослых низкое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата. Предрасполагающими факторами являются также широкие грыжевые ворота.

В образовании скользящей паховой грыжи может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток (аппендикс), а также конечный отдел тонкого кишечника.

Характерным симптомом скользящей грыжи слепой кишки является неполная вправляемость грыжи. При этом внутренняя часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а наружная остается невправляемой.

Скользящая паховая грыжа женских половых органов

Эти виды скользящих грыж могут быть, как врожденными, так и приобретенными. О врожденном их характере говорит то, что они часто встречаются в детском возрасте, сочетаясь с другими пороками развития органов брюшной полости и малого таза. Например, скользящие грыжи половых органов часто сочетаются с укорочением круглой связки матки, удлинением яичниковой связки, высоким расположением половых органов, длинным влагалищем, недоразвитием и различными аномалиями строения матки и так далее.

По сути синдром короткой шеи – это дефект развития шейных позвонков. Визуальным проявлением болезни является малоподвижная и укороченная, деформированная шея.Патология характеризуется количеством шейных позвонков меньше нормы, их небольшим, по сравнению с правильно развитыми позвонками, размером, сращением тел позвонков.

Виды заболевания

В практике специалистов заболевание Клиппеля–Фейля встречается достаточно редко. Однако принято выделять несколько его видов:

С уменьшением физиологически правильного количества шейных сегментов – они к тому же срастаются, что визуально еще больше укорачивает область шеи. Подобная форма в дальнейшем затрудняет двигательную активность в позвоночнике.
Формирование синостоза шейных структур – путем их сращения со структурами черепа. Человек вовсе утрачивает способность повернуть голову – из-за монолитного конгломерата, образованного позвонками и затылочной костью.
Третий вид – комбинация из первых двух вариантов. Может присутствовать выраженный синостоз структур в поясничном, а также нижнегрудном отделах.

Проявление патологии

Достоверно выставить диагноз позволяют современные методы диагностики.

Аномалия Клиппеля-Фейля может проявиться у больного в трех формах, к которым относятся:

Уменьшение количества сегментов в шейном отделе , которые срастаются и визуально существенно укорачивают шею. Эта форма также влечет затруднительные движения головой.
Синостоз шейного отдела путем сращения с затылочной костью. В этом случае больной не может повернуть голову, поскольку теперь его шейные позвонки и затылок представляют собой одно монолитное образование.
Третья форма включает первые две, где также может отмечаться синостоз сегментов поясничного и нижегрудного отдела.

Причины формирования у больного определенной формы в точности не объяснены.

Детский врач

Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Синдром, описанный в 1912 г. Клиппелом и Фейлем, характеризуется спаиванием последних шейных позвонков с первыми грудными, и множеством других аномалий развития костной и нервной системы.

Этиопатогенез синдрома Клиппеля - Фейля.

Этиология не известна. Синдром Клиппеля - Фейля имеет врожденный (всегда явный от рождения) и семейный характер.

Считается, что речь идет о нарушении очень ранней сегментации во время внутриутробной жизни, обусловливающем появление всех аномалий, так как шейные сомиты уже очевидны к концу 4-й недели зачатия.

Синдром Клиппеля - Фейля описан в медицинской литературе и под множеством других синонимов:

синдром численного уменьшения шейных позвонков;
врожденное спаивание шейного позвонка;
синостоз шейного позвоночного столба;
врожденная короткая шея.

Симптоматология синдрома Клиппеля - Фейля.

Проявления в костной системе:

синостоз шейных позвонков отмечается при рождении и является постоянным и характерным признаком, при помощи которого ставится достоверный диагноз. Число шейных позвонков уменьшено, вследствие спаивания с грудными. Таким образом, у больных шея очень короткая и с сокращенной подвижностью (придавая больному вид «человека без шеи» или с «неподвижной шеей»);
кифоз, шейный склероз или кортикалис, вызываемые синостозом шейных позвонков.

Непостоянно могут сочетаться:

шейная spina bifida с или без менингоцеле;
черепно-лицевая ассиметрия;
пороки ребер и пальцев;
небная расщелина;
лопатки расположены высоко.

Чаще всего встречаются боли, начинающиеся от шейного и грудного отдела позвоночника, распространяющиеся до верхней конечности. Они обусловлены компрессией на нервные корешки или даже непосредственно на спинной мозг выпячиванием межпозвоночного хряща или увеличением размеров тела позвонка.
Паралич внешнего глазодвигателного нерва.
Мозжечковые проявления (нарушение равновесия, нистагм).
Спастическая гемиплегия.
Гидроцефалия.
Судороги.
Расстройства слуха (нейрогенного происхождения).

Другие сочетающиеся клинические признаки:

низкая посадка волос на голове (они спускаются под биакромиальную линию);
гипоплазия трапециевидных или грудных мышц;
невыразительное лицо;
запоздалое психическое развитие (более кажущееся, чем реальное).

Диагностика синдрома Клиппеля - Фейля.

Рентгенологическое обследование костной системы облегчает установление спаивания между шейными и грудными позвонками или выявляет наличие полупозвонков.

Патологоанатомическое исследование выявляет:

полное или частичное спаивание двух или больше шейных и грудных позвонков;
деформацию позвонков или только наличие полупозвонков;
небольшие межпозвоночные отверстия;
наличие некоторых медуллярных опухолей (ангиолипом);
добавочные доли легкого;
незаращение овального отверстия сердца;
кистозные образования по длине дигестивного тракта.

Исходя из синдрома Клиппеля - Фейля, Wildervanck в 1960 году описывает более сложный синдром, характеризующийся клиническим сочетанием аномалий нескольких синдромов:

синдрома Клиппеля - Фейля;
синдром Turk-Stilling-Daune (ограничение отведения глазного яблока; энофтальмия и бинокулярное зрение);
лабиринтная глухота или глухонемота.

Синдром, описанный Wildervanck, представляет собой очень редкое исключение в медицинской практике (до 1970 г. было известно только 20 случаев, из которых 19 больных были женского пола).

Течение и прогноз синдрома Клиппеля - Фейля.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Синдром пленника

Течение и прогноз - относительно благоприятные. Все существующие аномалии незначительно влияют на функциональную способность аппаратов и систем больных и, таким образом - с небольшими затруднениями - они могут включаться в общественную жизнь.

Лечение синдрома Клиппеля - Фейля.

Не существует этиопатогенетического лечения.

Симптоматическое лечение назначается всегда в случае, если у больного существуют клинические признаки, причиняющие ему страдания.

Осложнения и прогноз для больного

Болезнь опасна в первую очередь своими осложнениями – почечной недостаточностью, нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Кроме этого, наблюдается снижение чувствительности и атрофии мышечных тканей верхних и нижних конечностей.

Особо тяжелые ситуации способны привести к полному обездвиживанию шеи, головы и рук.

Прогноз при синдроме Клиппеля-Фейля достаточно благоприятный. Чем раньше обнаружена болезнь, тем лучше эффект от проводимого лечения. Пациенты способны вести полноценную жизнь, хотя и с некоторыми ограничениями.

После хирургического вмешательства и реабилитационного периода больной может вести полноценную жизнь. Шея за это время немного увеличится в длине, что, с эстетической точки зрения, считается благоприятным аспектом.

Последние обусловлены постоянным ущемлением нервных корешков и могут привести к полному обездвижеванию конечностей. Поражение внутренних органов опасно необратимыми патологическими процессами и может выступать причиной ранней смерти.

После проведения операции и восстановления больной может свободно двигать головой и вести нормальную жизнь. Его шея несколько увеличится в длине, что с эстетической точки зрения является благоприятным аспектом.

В случае же несерьезного к себе отношения у больного развиваются не только заболевания внутренних органов, но и возникают сильные боли в связи с образованием ущемления нервного корешка, что в тяжелых случаях может привести к полному обездвижению шеи и конечностей.

В процессе дегенеративных изменений можно наблюдать онемение конечностей и атрофирование мышц.

Как утверждают специалисты, сращение позвонков не представляет собой опасности, кроме эстетического неудобства.

Внимание следует уделить осложнениям, ведь они могут существенно укоротить продолжительность жизни человеку, спровоцировать необратимые процессы в заболеваниях внутренних органов, а также приведет к образованию патологий дыхательной системы и пороку сердца.

При синдроме Клиппеля-Фейля часто формируется сколиоз

Вследствие тяжелой формы недоразвития позвоночника и при отказе родителей от регулярного лечения ребенка, развиваются осложнения со стороны нервной системы. В процессе роста в позвоночном столбе прогрессируют дегенеративно-дистрофические процессы, что приводит к деформации межпозвонковых дисков.

Компрессия нервных корешков формирует нарушения чувствительной и двигательной сферы ниже места поражения. Появляются парестезии в руках и ногах (чувство онемения и покалывания), слабость мышц верхних и нижних конечностей, снижение температурных и болевых ощущений.

Такие патологические изменения характерны для детей старшего возраста. В младшем детском возрасте осложнения со стороны нервной системы обычно проявляются в форме синкинезий – непроизвольных движений кистей и рук.

Синдром Клиппеля - Фейля: симптомы и лечение

Большая часть врачей придерживается консервативной тактики лечения заболевания. Пациентам, страдающим данной патологией, обязательно посещение сеансов массажа и лечебной физкультуры. В случае наличия болевого синдрома назначаются спазмолитические препараты и физиотерапия.

В некоторых случаях возможно проведение хирургического лечения с резецированием надкостницы. Вмешательство позволяет частично устранить косметические дефекты и способствует увеличению объема движений.

После операции проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника в течение нужного периода времени. Вмешательство изначально проводится одностороннее. Как только наступило восстановление больного, врачи начинают работу над противоположной.

К сожалению, современная медицина не может предложить адекватных методов, как полностью ликвидировать синдром Клиппеля - Фейля. Лечение подразумевает профилактику развития вторичных деформаций. За основу берутся консервативные методы, которые включают ЛФК и массаж.

Медикаментозное лечение назначается в том случае, если патологический процесс сопровождается болевым дискомфортом и компрессией нервных корешков. Как правило, используются анальгетики, противовоспалительные и нестероидные препараты.

Стойкий болевой синдром, вызванный компрессией нервных корешков, является основным показанием к операции. У пациентов с диагнозом «синдром Клиппеля - Фейля» прогноз с возрастом ухудшается. Поэтому операция назначается сразу после подтверждения патологии.

Для увеличения подвижности шеи используется цервикализация по Бонола. Во время процедуры врач удаляет четыре верхних ребра и надкостницу для уменьшения давления на внутренние органы. Операция проводится в несколько этапов. Первоначально удаляют ребра на одной стороне, а после восстановления организма - на другой.

Реабилитационный период требует много времени и усилий. На протяжении нескольких месяцев больной должен находиться в неподвижном состоянии. Однако отказываться от операции не стоит. В настоящее время это единственный эффективный способ скорректировать внешние дефекты, возникновение которых провоцирует синдром Клиппеля - Фейля. Какие последствия могут быть для здоровья, если отказаться от лечения, рассказано чуть ниже.

Тактика лечения синдрома Клиппеля-Фейля обязательно должна быть комплексной. Основной упор делается на такие мероприятия, как – курсы массажа, занятий ЛФК, различные физиопроцедуры. Они наилучшим образом способствуют улучшению тонуса в мышечных группах спины, улучшают локальный и общий кровоток, а также метаболизм в области патологии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Симптомы и лечение корешкового синдрома поясничного отдела

В случае появления стойких болевых импульсов и отсутствии эффекта от приема современных противовоспалительных препаратов и анальгетиков прибегают к оперативному вмешательству. В большинстве случаев вполне достаточно провести косметическую операцию – восстановить физиологическое расположение мышечных групп корпуса по отношению к области лопаток.

Первым делом необходимо обратиться к грамотному специалисту

Особо тяжелые варианты патологии требуют радикальных лечебных манипуляций, к примеру, моделирование структур позвоночника с помощью современных имплантов.

Прогноз во многом зависит от выраженности патологических изменений, наличия осложнений со стороны внутренних органов. Особенно неблагоприятен он при формировании дегенеративных процессов в позвонковых структурах.

Синдром Клиппеля-Фейля: особенности развития и другие дефекты

Клиппеля - Фейля синдром относится к генетически детерминированным заболеваниям. Патологические изменения в организме начинают происходить в первые недели с момента зачатия. Среди основных причин синдрома врачи отмечают нарушение развития и сегментации позвоночника, особенно на верхнешейковом уровне.

Сформировавшиеся синостозы грудных и шейных позвонков, уменьшение их числа, несращение тел и дуг позволяют определить клиническую картину заболевания. В группу риска попадают малыши с неблагополучной наследственностью, где наблюдается:

Генетический дефект в хромосомах. У больного ребенка происходит нарушение формирования дифференциации роста, необходимой для полноценного развития скелета. Это неизбежно отражается на процессе развития позвонков грудного и шейного отделов.
Аутосомно-доминантный тип наследования. Если у одного из родителей имеется заболевание, вероятность рождения ребенка с патологиями составляет 50-100%.
Аутосомно-рецессивный тип наследования. В этом случае вероятность рождения ребенка с патологиями составляет 0-50 %.

Чтобы избежать неблагополучного наследия, родителям следует проконсультироваться с генетиком еще на этапе планирования ребенка.

Одним из врожденных аномалий строения позвоночника является синдром Клиппеля-Фейля или синдром короткой шеи. По МКБ-10 он имеет шифр Q76.1. Это порок развития позвонков шейного и верхнегрудного уровня, приводящий к укорочению и деформации шеи. Он может сочетаться с другими пороками развития опорно-двигательной системы.

Состояние является врожденным и закладывается на внутриутробно самых ранних этапах развития - уже в первые недели после зачатия. Если изменения позвонков не грубые, то синдром может быть диагностирован не сразу, а по мере роста ребенка или даже после взросления.

Причинами синдрома Клиппеля-Фейля являются нарушения у эмбриона процессов формирования, сращения, развития, сегментации позвоночного столба, особенно на верхнешейном уровне.

В результате тела позвонков небольшие, деформированные, срастающиеся друг с другом.

Нарушения эмбриогенеза обусловлены аномалией в 5,8, 12 паре хромосом, что приводит к нарушению выработки фактора дифференциации роста. Он отвечает за образование границы между костной и хрящевой тканями. Возможны аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное наследование, что встречается реже.

Классификация

Выделяют 3 типа синдрома Клиппеля-Фейля. Распределение по ним производится на основании данных рентгенологического исследования.

1 тип – характеризуется уменьшением числа шейных позвонков;
2 тип – формируется единое монолитное образование, включающее затылочную кость, шейную часть позвоночника и верхнегрудные позвонки;
3 тип – патологически изменены не только шейные, но также нижнегрудные и поясничные позвонки.

Синдром может сочетаться с аномалией лопаток. В этом случае они имеют высокое расположение и неправильное костно-хрящевое строение (синхондроз). В этом случае устанавливают диагноз болезни Клеппеля-Фейля-Шпренгеля.

Кроме того, зачастую имеются другие дефекты развития опорно-двигательной системы и внутренних органов. Так, возможны увеличение числа пальцев (полидактилия), их недоразвитие или сращение (синдактилия), крыловидные шейные складки, аномалии челюстно-лицевой области, патологические формы черепа, сколиоз, spina bifida (спина бифида или расщепление позвоночника).

Выявляются аномалии строения почек и мочеточников, сердца и крупных сосудов, центральной нервной системы. При поражении головного мозга могут быть эпилептические припадки, умственная отсталость.

В случае выявления других пороков развития их в диагнозе обозначают дополнительно.

Синдром Клеппеля-Фейля имеет 3 обязательных внешних признака:

низко расположенная граница роста волос на затылке,
укороченная шея
снижение объема движений.

Определение

Скользящими называют такие грыжи, в образовании грыжевого мешка которых, кроме париетальной, участвует и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном отрезке скользящий орган, а другие его отделы лишены серозной оболочки, размещенные забрюшинной, внегрыжевым мешком, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке.

Скользящие паховые грыжи наблюдают у пожилых людей, за частую у мужчин. Если орган расположен мезоперитонеально, выходит через внутреннее кольцо пахового канала той своей стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

Причины

CГ является разновидностью брюшных грыж, их возникновения вызывают в основном те же факторы, что и возникновение обычных грыж.

Причины образования грыж делятся на местные и общие. Местные причины кроются в особенностях анатомического строения паховой или иного участка, где возникает грыжа, а потому рассматриваться при изучении отдельных видов грыж.

Общие причины образования грыж делятся на те, которые способствуют и на те, что вызывают. К первым относятся: наследственность, возраст, пол, телосложение, похудения, изменения внутренних органов и профессия.

Наследственность проявляется примерно в 20 - 25%. Чаще всего возникают грыжи у детей первого года жизни. В 10-20- летнем возрасте частота их снова растет, достигая максимально пика в 30-50 лет.

Одной из главных причин появления грыж у детей является незаращение брюшинного отростка. Процесс заращения брюшинного отростка связан с процессом опускания яичка в мошонку. Заращение брюшинного отростка наступает потому, что в кремастере человека есть кольцеобразные волокна. Сокращаясь, эти волокна сжимают серозную трубку, она собирается в складки, которые срастаются с собой и постепенно брюшинный отросток превращается в соединительнотканный тяж. Эти кольцеобразные волокна сосредоточены, подобно сфинктеров, в трех местах: первый сфинктер вверху, на уровне места образования кремастера, второй - в средней части семенного канатика, и третий - внизу у яичка. Именно в этих местах и начинается процесс заращения брюшинного отростка, причем он может зарасти полностью или частично, оставаясь открытым вверху, со стороны брюшной полости, или внизу со стороны яичка, или где-нибудь вдоль семенного канатика. Процесс заращения иногда заканчивается только в первые месяцы жизни новорожденного. Брюшинный отросток может совсем не зарасти и остаться открытым от брюшной полости до яичка является следствием недоразвития кремастера.

У плода женского пола брюшинно-паховый отросток в большинстве случаев зарастает уже в начале своего развития, тем и объясняется отсутствие паховых грыж у девочек.

Преобладание у детей количества косых паховых грыж над прямыми объясняют тем, что у новорожденных большой мочевой пузырь закрывает надпузырчатые впадины передней брюшной стенки, оставляя свободными только боковые ямки, которые соответствуют внутреннему отверстию пахового канала. Даже незначительное повышение внутрибрюшного давления способствует вхождению внутренностей в брюшинно-паховый отросток.

Возникновение грыж зависит от строения тела и мускулатуры и от формы живота. Возникновению грыж всего способствует женская форма живота, дальше цилиндрическая, или смешанная форма. Лица с женским типом живота подвержены возникновению паховых грыж.

У лиц с мужской формой живота паховые кольца устойчивы даже при значительной физической нагрузке.

Среди общих факторов, которые вызывают образование грыж, на первое место следует поставить те, которые повышают внутрибрюшное давление, на второе те, которые ослабляют брюшную стенку.

К первым относятся: 1) расстройства акта дефекации - поносы, 2) кашель 3) крик, 4) затрудненное мочеиспускание 5) тесное подпоясывания (перевязки) живота; 6) пение, игра на духовых инструментах; 7) роды, 8) тяжелая работа и т.п..

К факторам, которые ослабляют брюшную стенку относят: 1) беременность 2) преклонный возраст, 3) а- и гиподинамия 4) общие болезни, которые уменьшают силу мышц 5) повреждение стенки живота.

Симптомы

Не существует явно патогномоничных симптомов СГ грыж. Больные жаловались на постоянную тупую боли в грыже. В сигмовидной кишке боль отдает в крестец, или в прямую кишку, в область ануса. Отмечается усиление боли в грыже при натуживании и сиденье.

Запоры и вздутие живота бывают у больных с обычными грыжами живота и поэтому не имеют весомого диагностического значения для распознавания СГ толстой кишки.

Одной из типичных признаков СГ толстой кишки является неполная вправляемость грыжи. Невправленные СГ принято делить на грыжи с полной и частичной невправляемостью. Частичная (неполная) вправляемость является характерным признаком врожденных СГ слепой кишки. Медиальная часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а латеральная остается невправляемой.

Симптом Тревса разьясняется тем, что вместе со слепой кишкой в грыжевой мешок попадают петли тонкой кишки, которые легко перемещаются в брюшную полость при нажатии рукой на грыжевое випьячивание и невправляется слепая кишка, которая является составной частью стенки грыжевого мешка и фиксированная извне грыжевых ворот. Описанные анатомические соотношения объясняют относительное постоянство величины СГ вообще и толстой кишки - в частности. Этот симптом является также одним из характерных для СГ толстой кишки. Он проявляется в том, что после вправления грыжевого випячевания, оно немедленно выходит снова, независимо от вертикального или горизонтального положения больного.

Грыжевую выпуклость при СГ пальпационно определяют как мягкое, пастозное образование, обусловлено наличием стенки толстой кишки, лишенной серозной оболочки.

Больной жалуется на постоянную боль в грыже, которая усиливается при напряжении.

Есть ряд симптомов, на основании которых, можно вовремя диагностировать грыжи мочевого пузыря. Больные СГ мочевого пузыря нередко жалуется на расстройства мочеиспускания, в частности на задержку или на его учащение, иногда случается т.н. двоактовое мочеиспускание.

Клиническая картина ущемления внутренних женских половых органов напоминает клинику защемления кишки. Однако ущемление яичника приводит к резкой боли в грыже, в нижних отделах живота.

Классификация

Приведена классификация, включающая 4 типа скользящих паховых грыж толстой кишки:

Интраперитонеальная СГ, когда толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением места ее прикрепления к грыжевом мешке. В отличие от обычной грыжи, кишка не находится свободно в грыжевом мешке, а сращена с ним своей брыжейкой. По сути речь идет о сползании прикрепленной к мешку брыжейке кишки, а не самой кишки. Отделение грыжевого мешка от кишки во время операции связано с опасностью повреждения ее сосудов.
Параперитонеальная СГ, когда кишка находится частично забрюшинной, образуя одну из стенок грыжевого мешка. Она покрыта серозной оболочкой с одной стороны - ретроперитонеальное положение кишки, или из трех боков - мезоперитонеальное ее размещение.
Интрапараперитонеальная СГ является промежуточным типом, имеет элементы двух предыдущих. В аборальной части, размещаясь интраперитонеально, сползлая кишка сращена с грыжевым мешком брыжейкой, а в оральной части кишка находится параперитонеально.
Экстраперитонеальная СГ, когда кишка лежит забрюшинной, а грыжевой мешок – отсутствует.

Диагностика

Диагностика СГ тяжелая, а иногда и невозможно. Предоперационная диагностика скользящих грыж имеет едва ли не важнейшее значение, так как позволяет заранее составить план операции и избежать повреждения органа, который сполз в грыжу.

Признаки и методы диагностика СГ зависят от сложности и органа, который сполз в грыжу.

Преимущественно постоянная боль в области грыжевого выпячивания, которая усиливается при ходьбе и напряжении. Пожилой и старческий возраст больных; болеют преимущественно мужчины. Грыжа больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами, умеренным, широким и "мягким" отверстием пахового канала; живот имеет отвисшую форму.

Частичная или полная невправляемость грыжи (симптом Тревса) иногда грыжевое выпячивание состоит как из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной не вправляется ("двойная" грыжа Тревса). Постоянный объем грыжи при изменениях положения больного (вертикального, горизонтального), напряжении, кашле и др.. Определенная пастозность грыжи, иногда удается пальпировать утолщение стенки кишки; иногда оказывается червеобразный отросток и appendices epiploicae. Тимпанит в области грыжи, который исчезает при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

Рентгенологическое обследование с контрастной взвесью толстой кишки per os, или лучше per rectum иногда дает возможность диагностировать грыжу толстой кишки. Ценными методами диагностики СГ мочевого пузыря есть цистоскопия и цистография. При наличии дизурических явлений и при больших размерах грыж делают эндоскопию, рентгеноконтрастную цистографию или пневматоренгенографию мочевого пузыря.

Профилактика

Грыжи вызывают больным ряд страданий, ограничивают работоспособность, во многих случаях приводят к тяжелым осложнениям. Не подлежит сомнению, необходимость раннего операционного лечения больных по поводу грыж.

Это относится также к больным СГ, в которых осложнения возникают чаще, чем у больных обычные брюшные грыжи. К таким осложнениям относятся, прежде всего, защемления, кроме этого, при СГ образуются сращения, нарушающие анатомические взаимоотношения содержимого грыжи и грыжевого мешка, увеличивает риск повреждения органов и других анатомических структур во время операции. Поэтому, чем скорее будет проведено хирургическое вмешательство, тем меньший риск для больного.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри ) или оболочек грыжи (воспаление снаружи ).

При инфицировании со стороны брюшной полости :

общее состояние больных быстро ухудшается,

прогрессируют признаки перитонита,

нарастает интоксикация.

Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

в последующем появляется гиперемия кожи.

Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременности выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмешательством.

При развитии осложнений , в первую очередь ущемления грыжи , опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции .

Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0-1,5%.

В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10-15%,

а при флегмоне грыжевого мешка превышает 25%.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота проходит от мечевидного отростка до лонного сочленения. С точки зрения хирургической практики значение имеет её участок между мечевидным отростком и пупком , где ширина этого анатомического образования достигает 2 см .

Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальными .

Гипогастральные грыжи встречают крайне редко.

Белая линия живота

представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную косо направленными сухожильными волокнами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щелевидные промежутки, заполненные жировой клетчаткой.

Первопричиной грыж становится расширение белой линии живота. У мужчин оно часто носит конституционный характер, бывает следствием абдоминальной формы ожирения («пивной живот »), а у женщин - результатом повторных беременностей .

Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называемая «предбрюшинная липома », способная ущемляться.

В последующем отверстие в белой линии живота под воздействием повыш енного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины.

Содержимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник.

Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4 -5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными.

Для обнаружения грыжи пальпацию удобно проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях.

Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания ЖКТ, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики, включающей использование необходимых методов инструментального исследования.

Паховые грыжи Кузин

Паховые грыжи составляют 75-80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями. В хирургии детского возраста паховые грыжи встречают ещё чаще, они составляют 95% всех вентральных грыж. Основные разновидности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами. Встречают также косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, околопаховые, надпузырные и др.

Эмбриологические сведения . С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток . В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.

При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа .

В случае неполного заражения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка семенного канатика (фуниколоцеле ).

Анатомия паховой области .

При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 - 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин - круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4-4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя - апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя - паховой связкой, задняя - поперечной фасцией живота, верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая - к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1 , 2 - 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу - паховая связка, сверху - края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны - наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10-12%).

Приобретенные паховые грыжи.

Основная причина образования паховых грыж - слабость задней стенки пахового канала.

Различают косую паховую грыжу и прямую . Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая - через внутреннюю.

При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика.

При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом ). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней .

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1 - 1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Клиническая картина и диагностика .

Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез:

внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения

или постепенное развитие грыжевого выпячивания

появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и

вправление - в горизонтальном.

Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей.

При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму.

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка.

Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка.

В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота.

Определяют симптом кашлевого толчка.

Исследуют оба паховых канала.

Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте ;

она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней .

При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена,

направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.

Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей .

Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки.

Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней;

при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена.

Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала.

Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста . Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика.

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи. Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, таки двустороннем), когда происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациентов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает сопутствующая паховая грыжа . Паховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семиномы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травмируется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический.

Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание ). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала.