В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Самостоятельное локальное пломбирование проводят, в ос­новном, при единичных разрывах без явлений выраженной тракции с хорошим контактом сетчатки с валом вдавления в области разрыва. Во всех остальных случаях, в особенности при эписклеральных пломбах, при от.слойках II-III категории тяжести по М. М. Краснову рекомендуется накладывать дополнительно циркляжную нить (капрон 2-0, двойную шелковую нить 4-0, тефлоновый шнур или силиконовую ленту). При этом следует исходить из того, что широко распространенное отношение к циркляжу как к са­мостоятельной операции (своего рода последней ступени в системе постепенно усложняющихся вмешательств при лечении отслоек) должно быть изменено. Циркляжный элемент в большинстве случаев выполняет не самостоятельную, а вспомогательную роль: во-первых, укрепляет поставленную пломбу; во-вторых, передает вдавливающее усилие на противоположную стенку глаза; в-треть­их, уменьшает объем глазного яблока и степень витреоретинальной тракции. Циркляжный шов обязательно должен проходить через область пломбирования (по центру расположения пломбы, или отступая к переднему или заднему полюсу в зависимости от конфигурации, величины разрыва и формы кармана) (рис.55). Завязывание циркляжного шва производится после затягивания склеральных швов над локальной пломбой и степень его контро­лируется офтальмоскопически как по высоте вала вдавления, так и по состоянию центральной артерии сетчатки. При появлении ее пульсации узел следует слегка расслабить. Очень важно избе­жать искушения нормализовать ВГД при гипотонии после пункции путем затягивания циркляжного шва. Это может привести в после­операционном периоде к чрезмерному валу вдавления, к появлению фиксированных радиальных складок с последующим развитием массивной витреоретинальной пролиферации. Под узел циркляжного шва рекомендуется положить кусочек гомосклеры во

Рис.55. Способы проведения циркляж­ного шва в зависимости от конфигурации и величины разрыва

из­бежание пролежней и облегчения в дальнейшем перерезки или снятия циркляжа при условии его прорезания (биомикроскопи­ческий и офтальмоскопический контроль через 1, 3 и 6 месяцев). Картина глазного дна после операции должна выглядеть примерно так, как это представлено на рисунке (рис.56).

Рис.56. Картина глазного дна после правильного выполнения локального плом­бирования с циркляжом: а-схематическое изображение: б-клини­ческая картина циркляжа

Циркляж с применением силиконовых эластичных имплантатов может быть выполнен в трех вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой шириной 4 мм (ИЭЛ-4) проводится в следующей последовательности: акинезия, ретробульбарная анестезия 2% новокаином, рассечение конъюнктивы в 4 квадрантах, лента проводится под прямыми мышцами, криопексия зоны разрыва, концы ленты соединяются в отрезок капиллярной трубки (ИЭК-0,7). Проведе­ние ленты через отрезок капиллярной трубки лучше всего произ­водить с помощью иглодержателя или зажима с мелкими зубчика­ми типа «москит» (рис.57а). При этом лента должна без натяжения, плотно облегать склеру в 10-12 мм от

Рис.57а. Методика проведения циркляжной ленты через отрезок капиллярной трубки

лимба; лента укреп­ляется затем над зоной разрывов 4-мя П-образными швами (по одному в каждом квадранте). Для создания вала вдавления каждый из концов ленты протягивается микрохирургическим иглодержателем через отрезок силиконовой капиллярной трубки на 6 мм. Таким образом, производится укорочение окружности сили­коновой ленты примерно на 15% (11 -12 мм) (рис.57о). Пунк­ция склеры с выведением СРЖ. по необходимости проводится до натяжения или сразу после натяжения силиконовой ленты. Следует особо подчеркнуть важность офтальмоскопического конт­роля за пульсацией центральной артерии сетчатки после затя­гивания силиконовой ленты. При появлении систолической пуль­сации необходимо распустить на 1-2 мм концы силиконовой ленты или сделать пункцию передней камеры.

2 - циркулярное вдавление силиконовой губкой. Для циркулярного вдавления используется силиконовый пористый жгут

Рис.57б. Укорочение окружности силиконовой ленты

(ИЭЖ-4). Показанием для применения данного способа являют­ся случаи распространенных отслоек, где желательно в одном из квадрантов акцентировать вдавление. Отличие техники при ис­пользовании пористых силиконовых жгутов от описанной выше заключается в том, что натяжение губки на 3-5 мм проводится поочередно по квадрантам с закреплением губки П-образными швами. Для акцентирования натяжения губки в одном из квад­рантов натяжение губки усиливается до 6-7 мм. Концы губки сшиваются или связываются нитью из супрамида или капрона (рис.58).

3 - циркулярное «аппланирующее» пломбирование склеры. Этот способ пломбирования склеры наиболее показан в случаях множественных разрывов в различных квадрантах и на разном расстоянии от лимба, при отслойках на афакичных глазах, при затрудненной офтальмоскопии периферии сетчатки (миоз, началь­ная катаракта, наличие искусственного хрусталика с интрапупиллярной фиксацией). Целесообразно использовать половину рассе­ченного вдоль пористого силиконового жгута (ИЭЖ-6). Образую­щийся при этом нолуцилиндрический сегмент губки подшивается при этом наружной (гладкой или пористой) поверхностью. Под­шивание к склере краев рассеченной губки проводится в следу­ющей последовательности: вначале швы накладываются на перед­ний край жгута после растяжения его параллельно лимбу в каждом квадранте на 3-5 мм, а затем подшивается задний край после натяжения радиально к заднему полюсу на 3-4 мм. Концы сегмента губки сшиваются край в край (рис.59).

Рис.59. Циркулярное «аппланирующее» пломбиро­вание склеры

Комбинация циркляжа с пломбированием может применяться в двух вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой (ИЭЛ-2,5 или ИЭЛ-4) с пломбированием склеры параллельно лимбу (сег­ментарное пломбирование), используя отрезок шины (ИЭШО-10, ИЭШО-14, ИЭШЗ-10, ИЭШЗ-14). Длина отрезка шины и его ши­рина выбирается в зависимости от величины разрыва и его рассто­яния от лимба. 2 - циркулярное вдавление силиконовой лентой с пломбированием перпендикулярно лимбу (радиальное пломби­рование) силиконовой губкой. Комбинацию двух видов вдавления следует применять при ригидных отслойках с клапанными раз­рывами и частичным заворотом центрального края. Отличие комбинированных методик от вышеописанных состоит в том, что циркляж в данном случае выполняет вспомогательную роль. Натя­жение силиконовой ленты можно уменьшить до 6-8 мм (т.е., если отрезок капиллярной муфты составляет 3 мм, то по обе стороны от нее концы ленты, проходящей через муфту должны быть протя­нуты на 3-4 мм в каждую сторону). При правильном расположе­нии пломбы над разрывом и недостаточно высоким валом вдавления усилить его можно двумя способами. Первый прием - на­ложение дополнительных П-образных швов с увеличением рассто­яния между фиксирующими вколами иглы в склеру. При этом можно придерживаться следующего правила - расстояние между двумя вколами (шаг шва) должно примерно в 1,5 раза превышать ширину пломбы. Так, например, трансплантат шириной в 4 мм должен вдавливаться П-образным швом с расстоянием между вколами 6 мм, имплантат шириной в 5 мм - срасстоянием между вколами 8 мм и для 7 мм имплантата расстояние должно составлять примерно 10 мм. Следует помнить, что, увеличивая шаг шва, мы тем самым увеличиваем высоту вала вдавления, но не его ширину.

Вторым способом увеличения высоты вала вдавления является использование дополнительных пломб-подкладок меньшей шири­ны, чем основная пломба. При этом на пломбу-подкладку фиксиру­ющих швов можно не накладывать. При выскальзывании этой пломбы можно подшивать ее к основной верхней пломбе. В слу­чае возникновения картины зияния разрыва (разрыв типа «рыбья пасть») при циркулярном вдавлении или сегментарном вдавлении рекомендуется наложить дополнительно радиальную пломбу в области разрыва заходя нейтральнее его на 2-4 мм. При ретинальных диализах края сегментарного вдавления должны дохо­дить до зубчатой линии, исключая таким образом подсачивание СРЖ в переднем отделе. Кроме того, с учетом возможности под­тягивания центрального края вал вдавления должен изгибаться к центру дугообразно так, чтобы середина имплантата соответ­ствовала ретрагированному краю диализа. При гигантских разры­вах циркулярное пломбирование следует проводить так, чтобы вал от вдавления приходился на центральную часть разрыва (от­рыва) и создавал возможность полного блокирования или при­жатия сетчатки к валу вдавления воздухом или специальным га­зом. При гигантских отрывах без заворота центрального края на­ряду с циркулярным пломбированием следует по краям отрыва поставить радиальные пломбы, доходящие до зубчатой линии с целью полного отграничения и создания водонепроницаемого руб­ца.

1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

2. Отслойка сетчатки на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута (ИЭЖ-6), последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске

зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к проведению локального эписклерального пломбирования

1.Ограниченная или обширная отслойка сетчатки с одиночным разрывом;

2. Отслойка сетчатки с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

3. Отслойка сетчатки с отрывом её от зубчатой линии.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию

разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6 или ИЭЖ-10 в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления на расстоянии 2,0 мм. от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).

После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Модификация локального эписклерального пломбирования при отрывах сетчатки от зубчатой линии.

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию отрыва соответственно его проекции на склере, которую отмечают

бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6, разрезанным пополам и соответствующим размеру отрыва. Подшивание силиконовой пломбы к склере проводят гладкой поверхностью, обращенной к склере, с одновременным ее натяжением на 3-5 мм после каждого шва. Периферический край

пломбы подшивают соответственно топографии зубчатой линии, а центральный, соответственно центральному краю отрыва так, чтобы он отстоял от центрального ската вала вдавления на 2-3 мм (рис. 10б). По показаниям проводят криокоагуляцию сетчатки в зоне отрыва.

При показаниях проводят выпускание СРЖ, по возможности на расстоянии от отрыва (смежный с отрывом квадрант) для предотвращения выпадения стекловидного тела. После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды

Показания к круговому и локальному эписклеральному пломбированию склеры

1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами разных размеров, в разных квадрантах глазного дна;

2. Отслойка сетчатки с разрывами, расположенными в одном квадранте, но на разном расстоянии от лимба.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые

мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов

выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на

высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.

По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-

внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Интравитреальные вмешательства

Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии, витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных препаратов, воздуха, газов, силикона).

Показания к интравитреальным операциям:

1. РОС в сочетании с ПВР стадии «С3»- «Д3».

2. РОС с множественными или большими или гигантскими разрывами, которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их размеров, а также выраженной ПВР.

Поступила в отделение девушка 22 лет с высокой миопией (9.0D) и отслойкой сетчатки на правом глазу. В нижне-височном квадранте достаточно высокий пузырь отслоенной сетчатки, есть 3 атрофических разрыва до 1.0ДД на 2, 3 и 4 часах, недалеко от лимба, без тракций за края, макула частично отслоена. В поле зрения дефект в соответствующей зоне, центральное зрение — 0.2 (с коррекцией). Признаков отслойки стекловидного тела нет.

Полежала с бинокулярной повязкой, пополучала диуретики — сетчатка подрасправилась. Прикинул локализацию разрывов — около 9 мм от лимба.

В операционной дополнительно локализовал — 9 мм от лимба, запланировал наложить пломбу с 1-30 до 4 часов. Пломба круглая, 3 мм в диаметре. Так получилось, что нитка для подшивания оказалась полиамидной, да ещё и с иглой 0.6 мм толщиной. Первый шов-держалку для пломбы наложил этой иглой — это было очень непросто, учитывая, что толщина иглы примерно равна толщине склеры. Для второго шва взял инсулиновый шприц и иглу на нём согнул, чтобы при удержании его левой рукой срез иглы находился сверху. Прошёл этой иглой в слоях склеры и уткнулся иглой на нити в срез иглы на шприце. Синхронным движением прошёл иглой на нити вслед за иглой на шприце. Получилось. Но канал всё равно получился широким. Третий шов накладывал под наружной прямой мышцей, решил сделать по-другому. Взял ещё один инсулиновый шприц и согнул иглу так, чтобы держать его правой рукой, а срез иглы при этом был бы сверху. Вместе с ассистентом отвели мышцу, иглой на шприце прошёл с слоях (она тонкая, острая, прямая — проходит очень просто и точно), вышел и ввёл свободный конец нити в просвет инсулиновой иглы (много, около 15 мм). Потом вытащил иглу и нить последовала за ней в канале.

На следующее утро всё прилежало, центральное зрение 0.5 (с коррекцией).

Обратился ко мне на приём молодой парень по поводу отслойки сетчатки на правом глазу. Миопия слабой степени (~ 2.0D), поле эксцентричное, зрение — около 0.06. Отслойку у него заподозрили в поликлинике, направили на В-скан. Наши функционалисты запечатлили отслойку и направили на консультацию ко мне.

Пообщались мы с ним о будущем и настоящем, посмотрелись. Самое печальное было впереди — на левом глазу (где зрение 1.0) на периферии вверху разрыв с локальной отслойкой.

Пошли мы в операционную с правым глазом. Задний гиалоид пришлось отдирать зубами. Видимо, процесс был несвежий, потому, что пролиферативные изменения были выражены достаточно сильно — субретинальная плакоидная (но не очень плотная) пролиферация. А началось всё это, я думаю, со страшной нелеченной ПХРД — от очагов стекловидное тело отдиралось с трудом.

В общем, макула и верх легли, а внизу сетчатка висит. Невысоко (поля даёт), но висит.

Поскольку левый глаз остался лучшим, то пациента отправил разбираться в учреждение 4го уровня оказания мед. помощи. Там сделали локальное вдавление с криопексией. Всё прилегло и приросло.

На момент осмотра в начале сентября правым авитричным глазом видит 0.5 (с силиконовой коррекцией), низ поднят, как и раньше. Левый глаз видит до 0.5, но зрение постепенно улучшается.

Планирую в начале октября взять на ревизию правый глаз с ретампонадой тяжёлым силиконом.

Поступил к нам пациент с нижней отслойкой (видимо, не очень свежей). После долгих раздумий решили сделать локальное вдавление, так как пролиферативные изменения были выражены незначительно (1-2ст), а центральное зрение — 1.0. Был виден разрыв на 5-30 в доступной зоне. В операционной был не я. Получилось хорошо, разрыв оказался на валу и сетчатка почти сразу почти прилегла. Отпустили пациента домой ещё поразгружаться с наставлением потом выполнить лазеркоагуляцию.

Самое неприятное случилось через 3 недели — тотальная отслойка с высокими пузырями, фиксированными складками сетчатки.

Пошли в операционную — и там мало радости. После внутреннего дренирования СРЖ выяснилось, что есть ещё и макулярный разрыв.

Складки порасправлял, сетчатку разложил, тампонировал тяжёлым силиконом. Этап ЛК отложил на потом, чтобы не провоцировать на данном этапе ПВР.

Через 2 недели пациент побывал у лазерного хирурга, выполнил лазерный циркляж, пока прилежит.

Пациентка 52 лет поступила в начале января с отслойкой сетчатки правого глаза, с захватом макулы и нижних квадрантов. Функционально — островок поля зрения внизу. Кроме всего прочего, имеется миопия около 15D. Процесс свежий — неделя.

Сделали мы сначала циркляжец с локальным вдавлением (последнее в нижне-наружном квадранте, где был выявлен небольшой разрыв сетчатки). Сетчатка поднятянулась, местами прилегла, но макула и низ по-прежнему не лежали. Поэтому пошли на витрэктомию. После отдирания заднего гиалоида (а он, что удивительно, прилежал, особенно сильно тянуло за края этого небольшого разрыва в нижне-наружном квадранте), сетчатка разлеглась практически сама.

Потом лазеркоагуляция за циркляжной лентой, потом замена на лёгкий силикон. Достаточно сложно было добраться за ленту лазерным зондом и осветителем и своей оптической осью одновременно — что-то одно постоянно цеплялось за вал вдавления:). На этом недостатки ленты заканчиваются — шикарный помощник.

Теперь, на фоне тампонады силиконом, мадам видит 0.2 (до отслойки глаз видел, от силы, 0.3). Поля зрения — шире «циркляжных». ВГД 23мм.

Приходила на контроль на 10й день после выписки — всё прилежит, ЛК формируются.

Класссно получилось!

Пациентка поступила с локальной отслойкой в верхнем квадранте и большим (до 1.5 ДД) разрывом сетчатки там же, где-то на 60 градусах от лимба. Макула не заинтересована. Локальное выпадение поля зрения в проекции отслойки сетчатки. Пролиферативных изменений не видно (отслойка до 1 недели).

При этом на парном правом глазу уже имеется авитрия, тампонада силиконом в связи с оперированной ранее (2 года назад) отслойкой сетчатки. Правда правый видит сотые — эпимакулярная мембрана.

Решили сделать локальное вдавление. При локализации разрыва на столе с бинокуляром выявлено — разрыв лежит ровно под местом прикрепления верхней прямой мышцы. Поэтому решили сделать вдавление поглубже в расчёте на то, что разрыв будет за счёт этого перекрыт.

Действительно, разрыв получился на валу, но на его заднем (ближнем к ДЗН) склоне, в результате задний край разрыва фильтровал жидкость под сетчатку.

На витр руки не чесались. Решил сделать пневморетинопексию. Всё прошло, как по маслу. Пункция передней камеры, чтобы освободить место в глазу. Пациентка перевёрнута на бок, в самом верхнем месте склеры в 3мм от лимба (артифакия) прокол иглой на инсулиновом шприце. Игла введена на 3 мм, введено 0.5мл чистого перфторэтана. В положении с выпрямленой шеей и на боку пациентку подняли (чтобы пузырь подошёл к разрыву не сбоку, а сзади). И после этого пациентка находится в преимущественно вертикальном положении (спит на спине с высокой подушкой). На вторые сутки всё прилегло-прижато — выполнена транспупиллярная отграничивающая лазеркоагуляция.

На пятые сутки ушла домой, ЛК формируются, пузырь плавает, центральное зрение 1.0, поле зрения сохранно (если не считать кольцевидной тени от пузыря).

Обновлено 05.03.2012г.

Приходила на контроль — конфетка. Газ рассосался, ЛК сформировались, сетчатка прилежит. Зрение 1.0, поля 500 град.

Пациент 49 лет поступил с локальной отслойкой сетчатки в верхнем квадранте. Пузырь был большой, разрыв — клапанный, длинный, до 3ДД, узкий. Расположен на периферии на 65-70 градусах. Имела место тракция за край клапана.

Поскольку случай был свежим — до недели, а отслойка ограниченной, то решили сделать локальное вдавление. Захватил склеры пошире, положил пломбу, затянул потуже — получилось вдавление до оптической оси:) Чтобы не повышалось ВГД — наружное дренирование СРЖ. Ретинопексии не было.

На следующий день — всё прилежит, разрыв на валу вдавления. Красавец. При выписке — центральное зрение — 0.6-0.7, суммарное поле зрения — под 500 град.

По пути домой пациент заехал к лазерному хирургу — тот ему ампутировал клапан Nd:YAG-лазером, коагулировал сетчатку вокруг разрыва.

20 октября выступал на областном обществе офтальмологов с докладом «Хирургия регматогенных отслоек сетчатки» . Целью выступления было активизировать докторов из учреждений 1го и 2го уровня оказания мед. помощи в направлении пациентов с витреоретинальной патологией. Примерный текст привожу:)

Регматогенная отслойка сетчатки.

Ещё 82 года назад отслойка сетчатки неизменно приводила к слепоте. Эффективность лечения составляла от 0 до 3%.

Впервые в 1929г. Gonin предложил выполнять игнипунктуру в зоне имеющегося незаблокированного разрыва сетчатки, чем поднял эффективность оперативного лечения на небывалую высоту – 57%.

После этого велись активные дискуссии по поводу: проводить коагуляцию только в зоне проекции разрыва или на всём квадранте или по всей окружности, накладывать локальную пломбу или круговую, дренировать субретинальную жидкость или нет и т.д.

Очевидным было одно: сетчатка должна прилежать.

Экстрасклеральные методы лечения регматогенных отслоек сетчатки.

Суть экстрасклеральных вмешательств проста, как всё гениальное – если Магомет не идёт к горе, то гора идёт к Магомету – независимо от причин, вызвавших отслойку сетчатки, мы добиваемся её прилегания путём создания на склере вала вдавления, что придаёт ей форму, конгруэнтную укороченной и стянутой сетчатке. Кроме того, изменение формы склеры (отклонение от сферической) приводит к появлению момента силы, действующей на поверхность сетчатки в зоне вдавления и прижимающей зону разрыва к подлежащей хориоидее.

Пневморетинопексия.

Самый простой и малотравматичный метод лечения отслоек сетчатки, т.к. хирургическим доступом является прокол иглой от инсулинового шприца в проекции плоской части цилиарного тела. После этого в стекловидное тело вводится газовая смесь, которая тампонирует разрыв сетчатки. Далее её фиксируют нанесением транссклеральных криокоагулятов в проекции разрыва или транспупиллярных лазеркоагулятов вокруг разрыва.

ПВР.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – процесс фиброваскулярной пролиферации на фибриллах стекловидного тела с дальнейшим подключением клеточной пролиферации и формирования патологических мембран в стекловидном теле и на поверхности сетчатки.

В конечном итоге, по прошествии жизненного цикла пролиферирующих клеток (6 недель), мембраны сокращаются, тем самым стягивая и укорачивая сетчатку.

Надо заметить, что основной причиной развития ПВР является миграция клеток пигментного эпителия сетчатки в витреальную полость. Причинами такой миграции могут быть травмы, кровотечения, воспаления, гипотония и нарушения гематоретинального барьера (чрезмерные криопексия, лазеркоагуляция).

Закрытая задняя витрэктомия.

У вышеописанных методов есть ограничения. Связаны они с тем, что регматогенная отслойка сетчатки возникает из-за разрыва. Разрыв возникает из-за тракций прилежащего к сетчатке стекловидного тела. Тракции возникают в изменённом стекловидном теле. А факт неприлежания сетчатки подстёгивает ПВР, которая приводит к дальнейшим изменениям стекловидного тела и образованию эпиретинальных мембран, стягивающих и деформирующих сетчатку, что снижает вероятность успеха при применении эктстрасклеральных методов хирургии.

Шагом вперёд является закрытая задняя витрэктомия, которая позволяет удалить изменённое стекловидное тело, отслоить и иссечь с поверхности сетчатки мембраны, разложить сетчатку, закрепить её в требуемом положении.

Как это можно сделать:

• Хирургические доступы – склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела (3-4 мм от лимба), от 0.5 до 1 мм шириной в зависимости от калибра используемого инструмента. В большинстве случаев назначение доступов: для линии подачи водно-солевого раствора (BSS), для световода, для рабочего инструмента.
• Витреотомом удаляется стекловидное тело, особого внимания требует удаление базиса (у ora serrata) и удаление задней гиалоидной мембраны (если нет предшествующей задней отслойки стекловидного тела), а также работа вблизи отслоенной сетчатки.
• С помощью тяжелых жидкостей – перфторорганических соединений (ПФОС) – сетчатка расправляется и прижимается к подлежащей хориоидее (по мере введения ПФОС выполняется пилинг эпиретинальных мембран)
• Производится эндолазеркоагуляция (в зависимости от степени выраженности ПВР, может выполняться отграничивающая разрыв ЛК и/или лазеркоагуляция вкруговую в несколько рядов).
• Т.к. лазеркоагуляты формируются до 2-3 недель, на этот срок необходима дополнительная тампонада разрыва, для чего применяются разные тампонирующие вещества. Стерильный воздух рассасывается до 7 дней, смесь саморасширяющихся газов – до 1.5-3 месяцев, силиконовое масло – нужно выводить. Обычно срок эффективной тампонады силиконовым маслом составляет 1.5 месяца.

Выбор методики.

При верном выборе метода оперативного лечения, вероятность прилегания сетчатки может составлять до 92-95%.

Если отслоечный процесс свежий, сетчатка подвижна и нет фиксированных её складок, то вполне возможно оперировать экстрасклеральными методами. Кроме того, желательно видеть разрыв сетчатки и, чтобы он при этом был небольшим.

Если же давность процесса составляет более 30 дней или имеются признаки ПВР IIIВ стадии и более или разрыв сетчатки составляет более 2 ДД, или же в разрыв вставлено стекловидное тело, а края разрыва завёрнуты, то вероятность прилегания сетчатки без витреоретинального вмешательства стремится к нулю.

Следует упомянуть также и о пневморетинопексии, показаниями к которой могут быть свежий разрыв и отсутствие пролиферативных изменений.

Хирургические методы лечения отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.

Основной задачей при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрыва очагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.

Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки , является их своевременность, поскольку длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки , гибели зрительных нейронов.

Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры ) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока ).

Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры ). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки , а жидкость, скопившаяся под сетчаткой , постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки .

В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации ) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

В настоящее время в качестве основного материала для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка . Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.

Техника операции заключается в следующем: после точной локализации места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере . Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва .

Процедура локализации разрыва : при помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока , одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки

Проведение «матрасного» шва для подшивания силиконового имплантата

В зависимости от вида разрыва (клапанный или дырчатый), локализации , количества и расположения разрывов относительно друг друга и множества других факторов, в каждом конкретном клиническом случае положение пломбы (или, соответственно, нескольких пломб) может быть различным: радиальным (радиальное пломбирование склеры ), секторальным (секторальное пломбирование склеры ) и циркулярным (циркулярное пломбирование склеры или циркляж ).

Варианты экстрасклерального пломбирования : а) секторальная пломба из монолитного силикона с циркляжем силиконовой лентой, б) радиальное пломбирование силиконовой губкой

При большом количестве субретинальной жидкости , производят ее удаление через небольшое отверстие, создаваемое в склере (дренирование субретинальной жидкости ).

Проведение дренирования субретинальной жидкости

Дополнительно может потребоваться введение в полость стекловидного тела воздуха или специального расширяющегося газа (пневморетинопексия ). В этом случае, в течение нескольких дней, пока происходит рассасывание газового пузыря, за счет нарушения хода световых лучей в оптической системе глаза, зрение будет оставаться низким.

Пневморетинопексия с одновременным выпусканием субретинальной жидкости

Заключительный этап операции. На конъюнктиву наложены швы

После операции могут развиться следующие осложнения:

А. В раннем послеоперационном периоде.

• Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
• Отслойка сосудистой оболочки;
• Подъем внутриглазного давления;
• Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
• Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
• При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

Б. В позднем послеоперационном периоде.

• Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
• Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки , приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки ) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
• Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
• Формирование катаракты ;

В. Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки .

• Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины: а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки ; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки , либо сформировались новые.
• Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия ). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку , что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

Операция баллонирования склеры

Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки . После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склеры менее травматично, чем пломбирование , однако, показания для последней операции значительно шире.

Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки

В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия . Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства.

При выполнении доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома .

Витреотом представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, который движется либо вверх-вниз (возвратно-поступательный тип витреотома ), либо колеблется из стороны в сторону (осциляторный тип витреотома ) с очень большой частотой. Инструмент позволяет проводить рассечение внутриглазных тканей и одновременно проводить удаление (аспирацию) содержимого полости стекловидного тела . При необходимости, во время операции вместо витреотома можно использовать другие эндовитреальные инструменты (ножницы, пинцеты, шпатели и т.д.).

При проведении эндовитреального вмешательства осмотр полости стекловидного тела и сетчатки хирург осуществляет через зрачок с помощью операционного микроскопа; на роговице при этом находится специальная контактная линза. Используя контактные линзы с широким полем обзора и ряд специальных хирургических приемов, во время операции можно осмотреть всю полость стекловидного тела и сетчатку вплоть до крайней периферии.

Поскольку при выполнении любой эндовитреальной операции производится удаление стекловидного тела , вмешательство называется витрэктомией (vitreum – стекловидное тело , ectomia – удаление, вырезание). Полное название операции – трансцилиарная (т.е., проводимая через цилиарное тело ) витрэктомия .

Показаниями для проведения витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки являются:

• Гигантские разрывы сетчатки и отрывы ее от зубчатой линии на большом протяжении;
• Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с формированием фиксированных складок сетчатки на протяжении более чем 3/4 окружности глазного дна (по классификации ПВР стадия С3 и выше);
• Заднее расположение разрыва сетчатки (особенно большого), когда экстрасклеральное пломбирование существенно затруднено в техническом отношении. Кроме того, пломба, находящаяся в области заднего полюса, оказывает негативное влияние на макулярную область: приводит к деформации сетчатки , образованию складок, формированию преретинальных (расположенных перед сетчаткой) мембран, ускоряет развитие пролиферативной витреоретинопатии и др.;
• Разрыв сетчатки , сочетающийся с гемофтальмом (кровоизлияние в стекловидное тело ).

Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. С целью снятия существующих тракций на сетчатку в зоне разрывов , эти области тщательно обрабатываются витреотомом , удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и не позволяют ей прилечь на место.

Витрэктомия . Удаление эпиретинальной мембраны в области разрыва сетчатки при помощи эндовитреального пинцета

При старых отслойках с выраженной пролиферативной витреоретинопатией ткань сетчатки иногда бывает изменена настолько, что ей невозможно придать прежнюю форму и приложить к подлежащим оболочкам без проведения послабляющих периферических разрезов (периферическая ретинотомия ).

Для облегчения манипуляций с сетчаткой во время операции широко используют перфторорганические соединения (ПФОС ) – так называемую «тяжелую воду». ПФОС представляют собой бесцветные прозрачные жидкости с удельным весом 1,7-2,0. За счет своей тяжести пузырь ПФОС всегда располагается на глазном дне , придавливая сетчатку к подлежащим тканям и расправляя ее.

Удаление субретинальной жидкости производится специальным инструментом – экструзионной канюлей непосредственно через разрыв сетчатки . После удаления субретинальной жидкости сетчатка расправляется при помощи ПФОС . Затем производится лазеркоагуляция зон разрывов с помощью эндолазера (лазерный световод вводится в полость стекловидного тела ). После этого ПФОС заменяют на сбалансированный физиологический раствор (BSS), а склеротомии зашивают.

Витрэктомия . Этап коагуляции области разрыва сетчатки с помощью эндолазера

При необходимости ПФОС может быть оставлено в полости стекловидного тела сроком до 7-10 дней с целью краткосрочной тампонады. Затем, на втором этапе, оно также замещается на BSS после дополнительной коагуляции сетчатки .

Для более длительного тампонирования (сроком до 1-1,5 месяцев) полости стекловидного тела применяют специальные длительно рассасывающиеся газы или, чаще, воздушно-газовые смеси. Использование газовой тампонады возможно тогда, когда произведена адаптация сетчатки к подлежащим тканям и у хирурга есть уверенность, что после рассасывания газа сформируются надежные спайки сетчатки с подлежащими тканями. В период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние.

С целью длительной тампонады применяется так называемое силиконовое масло. Силиконовое масло удаляют из глаза обычно не ранее чем через 2-3 месяца, но оно может находиться в полости стекловидного тела и значительно больший промежуток времени, хотя это значительно повышает риск развития осложнений (формирование катаракты, развитие помутнений роговицы, повышение внутриглазного давления и некоторые другие).

Лазерные методы лечения отслойки сетчатки

Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов).

Лазерное лечение применяется:

• С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазеркоагуляция ). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки (в первую очередь «решетчатой » и «след улитки »). Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна в условиях максимального мидриаза (при максимально расширенном зрачке). Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.).
• С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазеркоагуляция ). Как правило, отграничительная лазеркоагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки , в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного).
• С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки .

Процедура лазеркоагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна .

Проведение лазеркоагуляции сетчатки

Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазеркоагулятов .

Схематическое изображение отграничительной лазеркоагуляции клапанного разрыва сетчатки

Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10-14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойки сетчатки , ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазеркоагуляцию успешной.

Большой клапанный разрыв сетчатки отграничен 2-3 рядами лазеркоагулятов . Фотографии сделаны: а) сразу после процедуры лазеркоагуляции , б) через 2 недели после лазеркоагуляции (пигментированные коагуляты создали вокруг зоны разрыва прочную хориоретинальную спайку)

При проведении излишне «жесткой» лазеркоагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки , отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия).

После успешной профилактической лазеркоагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазеркоагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций.