Задионченко В.С. Шехян Г.Г. Щикота А.М. Ялымов А.А.

Актуальность дифференциальной диагностики причин элевации сегмента ST на ЭКГ обусловлена высокой частотой и значимостью патологических состояний, лежащих в его основе, а также существенными различиями в терапевтической тактике и прогнозе заболеваний.

W. Brady и соавт. проанализировали результаты оцен-ки врачами неотложной помощи 448 ЭКГ с элевацией сегмента ST. Ошибочная оценка ЭКГ в виде гипердиагностики острого инфаркта миокарда (ИМ) с последующим проведением больным тромболитической терапии выявлена в 28% случаев при аневризме сердца (АС), в 23% - при синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), в 21% - при перикардите и в 5% - при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) без признаков ИМ.

Оценка ЭКГ-феномена, заключающегося в элевации сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к подъему сегмента ST. Изме-нения ST могут быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной тромболитической терапии. Таким образом, терапевтическая тактика в отношении больных с элевацией сегмента ST различна.

Допустима элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1-V2, иногда V3 до 2-3 мм, в отведениях V5-V6 до 1 мм (рис. 1).

2. Инфаркт миокарда

с подъемом сегмента ST (ИМ)

ИМ - это некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения. Электро-кардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения. Считается, что острая ишемия миокарда проявляет себя главным образом изменениями зубца Т, а повреждение - смещением сегмента SТ, некроз - формированием патологического зубца Q и снижением зубца R (рис. 2, 4).

ЭКГ больного ИМ претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания. На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1-2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т (от нескольких часов до 1-3 сут.). Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимы, и описанные выше ЭКГ-изменения могут исчезнуть, но чаще они переходят в следующую стадию, с образованием некроза в миокарде. Электро-кардио-графически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R.

3. Стенокардия Принцметала (СП)

При развитии спазма эпикардиальной артерии и последующем трансмуральном повреждении миокарда отмечается подъем сегмента ST в отведениях, отражающих зону поражения. При СП спазм обычно недлительный, и сегмент ST возвращается к изолинии без последующего некроза миокарда. При СП характерными являются цикличность приступов болей, монофазный вид кривой на ЭКГ и нарушения ритма сердца. Если спазм продолжается достаточно долго, развивается ИМ. Причиной ангиоспазма коронарных артерий является эндотелиальная дисфункция.

Подъем сегмента ST при СП и развивающемся ИМ не имеет существенных различий, так как является отражением одного патофизиологического процесса: трансмуральной ишемии вследствие окклюзии эпикардиальной артерии, вызванной преходящим спазмом при первом состоянии и персистирующим тромбозом - при втором (рис. 3, 4).

Больные СП - это преимущественно молодые женщины, не имеющие классических факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), исключая курение. СП связана с такими проявлениями ангиоспастических состояний, как синдром Рейно и мигрирующие головные боли. Объединяет эти синдромы возможность развития аритмии.

Для диагностики СП пробы с физической нагрузкой малоинформативны. Наиболее чувствительным и специфичным провокационным тестом является внутривенное введение 50 мкг эргоновина с 5-минутным интервалом до получения положительного результата, при этом суммарная дозировка препарата не должна превышать 400 мкг. Проба с эргоновином считается положительной при появлении приступа стенокардии и подъема сегмента ST на ЭКГ. Для быстрого купирования симптомов ангиоспазма, вызванного эргоновином, используют нитроглицерин. Динамику изменений сегмента ST при СП позволяет проследить длительная регистрация ЭКГ по методу Холтера. В терапии СП используют вазодилататоры - нитраты и антагонисты кальция, противопоказаны b-адреноблокаторы и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты.

4. Аневризма сердца (АС)

АС обычно образуется после трансмуральных ИМ. Выбухание стенки желудочка вызывает растяжение соседних участков миокарда, что приводит к появлению зоны трансмурального повреждения в окружающих участках миокарда. На ЭКГ для АС характерна картина трансмурального ИМ, в связи с чем в большинстве ЭКГ-отведений наблюдается QS, изредка Qr. Для АС специфична «застывшая» ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений по стадиям, а сохраняется стабильной в течение многих лет. Эта застывшая ЭКГ имеет признаки, наблюдаемые во II, III стадиях ИМ с подъемом сегмента ST (рис. 5).

5. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

СРРЖ представляет собой ЭКГ-феномен, заключающийся в регистрации элевации сегмента ST до 2-3 мм выпуклостью книзу, как правило, во многих отведениях, наиболее показательно - в грудных. Точка перехода нисходящей части зубца R в зубец Т при этом находится над изолинией, часто в месте этого перехода определяется зазубрина или волна («верблюжий горб», «волна Осборна», «шляпный крючок», «гипотермический горб», «волна J»), зубец Т положительный. Иногда в рамках данного синдрома отмечается резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях, в сочетании с уменьшением и последующим исчезновением зубца S в левых грудных отведениях. Изменения ЭКГ могут уменьшаться во время пробы с физической нагрузкой, регрессировать с возрастом (рис. 6).

6. Острый перикардит (ОП)

Характерным ЭКГ-признаком перикардита является конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплексa QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда.

В ЭКГ-картине ОП выделяют ряд стадий:

1. Конкор-дантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх - I, II, aVL, aVF, V3-V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз - aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т (рис. 7).

4. Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно). Иног-да при перикардите наблюдается вовлечение в воспалительный процесс миокарда предсердий, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента PQ (в большинстве отведений - депрессия PQ), появления суправентрикулярных аритмий. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота на ЭКГ, как правило, отмечается снижение вольтажа всех зубцов в большинстве отведений.

7. Острое легочное сердце (ОЛС)

При ОЛС на ЭКГ регистрируются в течение короткого времени признаки перегрузки правых отделов сердца (возникает при астматическом статусе, отеке легких, пневмотораксе, наиболее частая причина - тромбоэмболия в бассейне легочной артерии). Наиболее характерными ЭКГ-признаками являются:

1. SI-QIII - формирование глубокого зубца S в отведении I и глубокого (патологического по амплитуде, но, как правило, неуширенного) зубца Q в отведении III.

2. Элевация сегмента ST, переходящая в положительный зубец T (монофазная кривая), в «правых» отведениях - III, aVF, V1, V2, в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6. В дальнейшем возможно формирование отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2. Первые два ЭКГ-признака иногда объединяют в один - так называемый признак Мак-Джина-Уайта - QIII-TIII-SI.

3. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо, иногда формирование ЭОС типа SI-SII-SIII.

4. Формирование высокого остроконечного зубца Р («Р-pulmonale») в отведениях II, III, aVF.

5. Блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

7. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF.

8. Остро возникшие признаки гипертрофии правого желудочка: RV1>SV1, R в отведении V1 более 7 мм, соотношение RV6/SV6 ≤ 2, зубец S с V1 по V6, смещение переходной зоны влево.

9. Внезапное появление наджелудочковых нарушений ритма сердца (рис. 8).

8. Синдром Бругада (СБ)

СБ характеризуется синкопальными состояниями и эпизодами внезапной смерти у пациентов без органического поражения сердца, сопровождающимися изменениями на ЭКГ, в виде постоянной или транзиторной блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3).

В настоящее время описаны следующие состояния и заболевания, вызывающие СБ: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), перикардит, ИМ, СП, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении блокаторами натриевых каналов, месалазином, ваготоническими препаратами, α-адренергическими агонистами, b-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-го поколения, антималярийными средствами, седативными, антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития.

Для ЭКГ пациентов с СБ характерен ряд специфических изменений, которые могут наблюдаться в полном или неполном сочетании:

1. Полная (в классическом варианте) или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Специфической формы элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). Описаны два типа элевации сегмента ST: «saddle-back type» («седло») и «coved type» («свод») (рис. 9). Подъем «coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах.

3. Инвертированный зубец Т в отведениях V1-V3.

4. Увеличение продолжительности интервала PQ (PR).

5. Возникновение пароксизмов учебник географии полиморфной желудочковой тахикардии со спонтанным прекращением либо переходом в фибрилляцию желудочков.

Последний ЭКГ-признак в основном и обусловливает клиническую симптоматику данного синдрома. Раз-ви-тие желудочковых тахиаритмий у пациентов с СБ чаще происходит в ночные или ранние утренние часы, что позволяет связать их появление с активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Такие ЭКГ-признаки, как подъем сегмента ST и удлинение интервала PQ, могут носить преходящий характер. H. Atarashi предложил учитывать так называемую «S-тер--ми-нальную задержку» в отведении V1 - интервал от вершины зубца R до вершины зубца R. Удлинение этого интервала до 0,08 с и более в сочетании с подъемом ST в V2 более 0,18 мВ является признаком повышенного риска фибрилляции желудочков (рис. 10).

9. Стрессовая кардиомиопатия

(синдром «tako-tsubo», СКМП)

СКМП - вид неишемической кардиомиопатии, которая возникает под воздействием сильного эмоционального стресса, чаще у пожилых женщин без значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Пора-же-ние миокарда проявляется в снижении его сократительной способности, наиболее выраженной в апикальных отделах, где он становится «оглушенным». При ЭхоКГ обнаруживают гипокинез верхушечных сегментов и гиперкинез базальных сегментов левого желудочка (рис. 11).

В ЭКГ-картине СКМП выделяют ряд стадий:

1. Элевация сегмента ST в большинстве отведений ЭКГ, отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST.

2. Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается.

3. Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным).

4. Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно).

10. Аритмогенная дисплазия/

кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ)

АДПЖ - патология, представляющая собой изолированное поражение правого желудочка (ПЖ); часто семейная, характеризующаяся жировой или фиброз-но-жиро-вой инфильтрацией миокарда желудочков, сопровождающаяся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков.

В настоящее время известны два морфологических варианта АДПЖ: жировой и фиброзно-жировой. Жиро-вая форма характеризуется практически полным замещением кардиомиоцитов без истончения стенки желудочка, данные изменения наблюдаются исключительно в ПЖ. Фиброзно-жировой вариант ассоциируется со значительным истончением стенки ПЖ, в процесс может вовлекаться миокард левого желудочка. Также при АДПЖ могут наблюдаться умеренная либо выраженная дилатация ПЖ, аневризмы или сегментарная гипокинезия.

ЭКГ-признаки:

1. Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.

2. Волна эпсилон (ε) за комплексом QRS в отведениях V1 или V2, которая иногда напоминает неполную БПНПГ.

3. Пароксизмальная правожелудочковая тахикардия.

4. Длительность интервала QRS в отведении V1 превышает 110 мс, а продолжительность комплексов QRS в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительностей QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительностей QRS в V4 и V6 (рис. 12).

11. Гиперкалиемия (ГК)

ЭКГ-признаками повышения содержания калия в крови являются:

1. Синусовая брадикардия.

2. Укорочение интервала QT.

3. Формирование высоких остроконечных положительных зубцов Т, что в сочетании с укорочением интервала QT создает впечатление элевации ST.

4. Расширение комплекса QRS.

5. Укорочение, при нарастании гиперкалиемии - удлинение интервала PQ, прогрессивное нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады.

6. Уменьшение амплитуды, сглаживание зубца Р. При нарастании уровня калия - полное исчезновение зуб-ца Р.

7. Возможная депрессия сегмента ST во многих отведениях.

8. Желудочковые аритмии (рис. 13).

12. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

ГЛЖ встречается при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца (рис. 14).

ЭКГ-признаки:

1. RV5, V6>RV4.

2. SV1+RV5 (или RV6) >28 мм у лиц старше 30 лет или SV1+RV5 (или RV6) >30 мм у лиц моложе 30 лет.

13. Перегрузка правого

и левого желудочков

ЭКГ при перегрузке ЛЖ и ПЖ выглядит идентично ЭКГ при гипертрофии, однако гипертрофия является следствием длительного перенапряжения миокарда избыточным объемом или давлением крови, и изменения на ЭКГ носят постоянный характер. О перегрузке следует думать при возникновении острой ситуации, изменения на ЭКГ постепенно исчезают при последующей нормализации состояния больного (рис. 8, 14).

14. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

БЛНПГ - нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на ПЖ и окольным, с опозданием - на ЛЖ (рис. 15).

На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V5-V6, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада левой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной (неполная БЛНПГ: 0,1 с

15. Трансторакальная кардиоверсия (ЭИТ)

Проведение кардиоверсии может сопровождаться преходящим подъемом сегмента ST. J. van Gelder и соавт. сообщили, что у 23 из 146 больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий после проведения трансторакальной кардиоверсии определялся подъем сегмента ST более 5 мм, при этом отсутствовали клинические или лабораторные признаки некроза миокарда. Нормализация сегмента ST наблюдалась в среднем в течение 1,5 мин. (от 10 с до 3 мин.). Тем не менее у больных с подъемом сегмента ST после кардиоверсии отмечается более низкая фракция выброса, чем у пациентов без подъема ST (27 и 35% соответственно). Механизм подъема сегмента ST до конца неясен (рис. 16).

16. Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (СВПУ)

СВПУ - проведение импульса из предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента-Паладино, минуя нормальную проводящую систему сердца.

ЭКГ-критерии СВПУ:

1. Укороченный интервал PQ до 0,08-0,11 с.

2. D-волна - дополнительная волна в начале комплекса QRS, обусловленная возбуждением «неспециализированного» миокарда желудочков. Дельта-волна направлена вверх, если в комплексе QRS преобладает зубец R, и вниз, если начальная часть комплекса QRS - отрицательная (преобладает зубец Q или S), кроме WPW-синдрома, тип С.

3. Блокада ножки пучка Гиса (уширение комплекса QRS более 0,1 с). При синдроме WPW, типе А проведение импульса из предсердий к желудочкам осуществляется по левому пучку Кента-Паладино, по этой причине возбуждение левого желудочка начинается раньше правого, и на ЭКГ фиксируется блокада правой ножки пучка Гиса. При синдроме WPW, типе B импульс из предсердий к желудочкам проводится по правому пучку Кента-Паладино. По этой причине возбуждение правого желудочка начинается раньше левого, и на ЭКГ фиксируется блокада левой ножки пучка Гиса.

При синдроме WPW, типе C импульс из предсердий к боковой стенке левого желудочка идет по левому пучку Кента-Паладино, что ведет к возбуждению левого желудочка раньше правого, и на ЭКГ фиксируются блокада правой ножки пучка Гиса и отрицательная D-волна в отведениях в V5-V6.

4. Зубец Р нормальной формы и продолжительности.

5. Склонность к приступам суправентрикулярной тахиаритмии (рис. 17).

17. Трепетание предсердий (ТП)

ТП - это ускоренные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 220-350 в мин. как результат наличия патологического очага возбуждения в предсердной мускулатуре. Ввиду появления функциональной атриовентрикулярной блокады, чаще всего 2:1 или 4:1, частота сокращений желудочков зна-чительно меньше частоты сокращения предсердий.

ЭКГ-критерии трепетания предсердий:

1. F-волны, расположенные на равных интервалах, с частотой 220-350 в мин. одинаковой высоты, ширины и формы. Волны F хорошо выражены в отведениях II, III, aVF, часто накладываются на сегмент ST и имитируют его элевацию.

2. Отсутствуют изоэлектрические интервалы - волны трепетания образуют непрерывную волнообразную кривую.

3. Типичная форма волн F - «пилообразная». Восхо-дящее колено крутое, а нисходящее спускается постепенно полого вниз и переходит без изоэлектрического интервала в крутое восходящее колено следующей волны F.

4. Почти всегда наблюдается частичная АВ-блокада различной степени (чаще 2:1).

5. Комплекс QRS обычной формы. За счет наслаивания волн F интервал ST и зубец T деформируются.

6. Интервал R-R одинаковый при постоянной степени атриовентрикулярной блокады (правильная форма трепетания предсердий) и разный - при изменяющейся степени АВ-блокады (неправильная форма трепетания предсердий) (рис. 18).

18. Гипотермия (синдром Осборна, ГТ)

Характерными ЭКГ-критериями ГТ являются возникновение зубцов в области точки J, называемых зубцами Осборна, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и левых грудных V3-V6. Зубцы Осборна направлены в ту же сторону, что и комплексы QRS, при этом их высота прямо пропорциональна степени ГТ. По мере снижения температуры тела наряду с описанными изменениями ST-T выявляются замедление частоты сердечных сокращений, удлинение интервалов PR и QT (последнего - преимущественно за счет сегмента ST). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается. При температуре тела ниже 32°С возможна мерцательная аритмия, часто возникают желудочковые аритмии. При температуре тела 28-30°С возрастает риск развития фибрилляции желудочков (максимальный риск - при температуре 22°С). При температуре тела 18°С и ниже возникает асистолия. ГТ определяют как снижение температуры тела до 35°С (95°F) и ниже. Принято классифицировать ГТ как легкую (при температуре тела 34-35°С), умеренную (30-34°С) и тяжелую (ниже 30°С) (рис. 19).

Таким образом, зубец Осборна (гипотермический зубец) может рассматриваться как диагностический критерий выраженных центральных нарушений. Ампли-туда зубца Осборна обратно коррелировала со снижением температуры тела. По нашим данным степень выраженности зубца Осборна и значение интервала QT определяют прогноз. Удлинение интервала QT c >500 мс и выраженная деформация комплекса QRST с формированием зубца Осборна существенно ухудшают жизненный прогноз.

19. Позиционные изменения

Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки ИМ. Позиционные изменения отличаются от ИМ отсутствием характерной для инфаркта динамики сегмента SТ и зубца ТТ, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха.

Заключение

На основании анализа отечественной и зарубежной литературы, а также собственных данных хотелось бы подчеркнуть, что элевация сегмента ST отнюдь не всегда отражает коронарогенную патологию, а практикующему врачу часто приходится проводить дифференциальную диагностику многих заболеваний, в том числе редко встречающихся.

Литература

1. Алперт Д. Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда // Практическое руководство: Пер. с англ. - М. Практика, 1994. - 255 с.

2. Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. - М. Литтерра, 2006. - 1328 с.

3. Джанашия П.Х. Круглов В.А. Назаренко В.А. Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты. - М. 2000. - С. 66-69.

4. Жданов Г.Г. Соколов И.М. Шварц Ю.Г. Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда. Часть 1 // Вестник интенсивной терапии. - 1996. - № 4. - С.15-17.

5. Исаков И.И. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. - Л. Медицина, 1984.

6. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А.В. Ардашева - М. ИД «Медпрактика-М», 2009. - 1220 с.

7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб. Гиппократ, 1992.

8. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). - Л. Медицина, 1981.

9. Лиманкина И.Н. К вопросу о церебро-кардиальном синдроме у психически больных. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - Изд. СЗПД, 1999. - С. 352-359.

10. Мравян С.Р. Федорова С.И. ЭКГ-феномен подъема сегмента ST, его причины и клиническое значение // Клиническая медицина. - 2006. - Т. 84, № 5. - С. 12-18.

11. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М. Медицинское информационное агентство, 1999. - 528 с.

12. Руководство по электрокардиографии / Под ред. засл. деят. науки РФ, проф. Задионченко В.С. - Saarbrucken, Germany. Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - С. 323.

13. Седов В.М. Яшин С.М. Шубик Ю.В. Аритмогенная дисплазия / кардиопатия правого желудочка // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С. 23-30.

14. Тополянский А.В. Талибов О.Б. Неотложная кардиология: Справочник / Под общ. ред. проф. А.Л. Верткина. - М. МЕДпресс-информ, 2010. - 352 с.

15. Antzelevitch C. Brugada P. Brugada J. et al. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.

16. Atarashi H. Ogawa S. Harumi K. et al. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST-segment elevation in right precordial leads // Am J Cardiol 1996; 78: 581-583.

17. Brugada R. Brugada J. Antzelevitch C. et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts // Circulation 2000; 101: 510-515.

18. Duclos F. Armenta J. Permanent Osborn wave in the absence of hypothermia // Rev Esp Cardiol 1972 Jul-Aug; Vol. 25 (4), pp. 379-82.

19. Durakovic Z.; Misigoj-Durakovic M.; Corovic N. Q-T and JT dispersion in the elderly with urban hypothermia // Int J Cardiol 2001 Sep-Oct; Vol. 80 (2-3), pp. 221-6.

20. Eagle K. Osborn waves of hypothermia // N Engl J Med 1994; 10: 680.

21. Fazekas T. Liszkai G. Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia. // Orv Hetil 2000 Oct 22; Vol. 141(43), pp. 2347-51.

22. Gussak I. Bjerregaard P. Egan T.M. Chaitman B.R. ECG phenomenon called the J wave: history, pathophysiology, and clinical significance // J Electrocardiol 1995; 28: 49-58.

23. Heckmann J.G. Lang C.J. Neundorfer B. et al. Should stroke caregivers recognize the J wave (Osborn wave)? // Stroke 2001 Jul; Vol. 32 (7), pp. 1692-4.

24. Igual M. Eichhorn P. Osborn wave in hypothermia // Schweiz Med Wochenschr 1999 Feb 13; Vol. 129 (6), pp. 241.

25. Kalla H. Yan G.X. Marinchak R. Ventricular fibrillation in a patient with prominent J (Osborn) waves and ST segment elevation in the inferior electrocardiographic leads: a Brugada syndrome variant? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 95-98.

26. Osborn J.J. Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am J Physiol 1953; 175: 389-398.

27. Otero J. Lenihayn D.J. The normothermic Osborn wave induced by severe hypercalcemia // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27 (3), pp. 316-7.

28. Sridharan M.R. Horan L.G. Electrocardiographic J wave of hypercalcemia // Am J Cardiol.

29. Strohmer B. Pichler M. Atrial fibrillation and prominent J (Osborn) waves in critical hypothermia // Int J Cardiol 2004 Aug; Vol. 96 (2), pp. 291-3.

30. Yan G.X. Lankipalli R.S. Burke J.F. et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: Cellular basis and clinical significance // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 401-409.

Internet Скорая помощь Медицинский портал

О найденных недочетах пишите [email protected].

Блокада сердца

Блокада сердца — (heart block) — состояние, при котором нарушается проводимость электрических импульсов, генерируемых естественным водителем ритма сердца (синусно-предсердным узлом), в результате чего нарушается способность сердца перекачивать кровь. При частичной (partial) или неполной блокаде сердца (incomplete heart block) проведение импульсов между предсердиями и желудочками по пучку Гиса замедляется (блокада сердца первой степени (first degree heart block)); если не все импульсы проходят из предсердий в желудочки, то у человека имеет место блокада сердца второй степени (second degree heart block). При блокаде сердца третьей степени (third degree) или полной блокаде сердца (complete heart block) ни один импульс не проходит из предсердий в желудочки, и последние начинают сокращаться со своей собственной, присущей им медленной скоростью 20-40 ударов в минуту. Блокада сердца может быть врожденной или развиться в результате различных заболеваний сердца, в том числе при инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатии и поражении клапанов сердца. Часто она отмечается у пожилых людей вследствие хронических дегенеративных Рубцовых изменений в проводящей системе сердца. Блокада сердца часто может протекать бессимптомно, однако в случае резкого замедления пульса и частоты сердечных сокращений у больного может развиться сердечная недостаточность или синдром Адамса-Стокса. Симптомы заболевания могут быть устранены с помощью применения искусственного водителя ритма сердца.;

Найдено в 1034-х вопросах:

кардиолог 28 минут назад / Евгений / Тамбов

Умеренные диффузные изменения в миокарде. Неполная блокада прав. ножки п. Гиса. ЭхоКГ-норма. Терапевт поставил д-з: Атеросклеротическая болезнь сердца . И назначил по-жизненно: бисопролол 2,5мг и на ночь кардиомагнил 75мг. Я. открыть

Решил сделать ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСЖ 103/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца . Неполная блокада ПВЛНПГ. О себе: 37 лет, рост 178 см. вес 96. Обрас жизни — размеренный. Подскажите на. открыть

Проходил лечение в больнице. На данный момент диагноз звучит так: Нарушение проводимости сердца . Нечастые эпизоды миграции водителя ритма. Полная блокада правой ножки пучка Гиса, как следствие перенесенного. открыть

Р в отведениях V1-V2),дыхательная аритмия, нормотахисистолия.Нормальное положение электрической оси сердца . Усиление предсердного компонента.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. «Что это все. открыть

День. На ЭКГ нашли изменения в нижнебоковой области ЛЖ+неполная блокада ПНПГ. Чего раньше не было на кардиограммах.Диагноз-миокардиодистрофия с. одышка,тянущая боль. Не могу ходить из-за сердца . вынуждена много лежать или незначительная работа по дому. открыть

Наджелудочковых и 83 желудочковых экстрасистол, узи сердца без паталогий. Кардиолог мне назначила. боялась но я ощущаю как остановку сердца и тут все начинается сразу анаприлин. СЕГОДНЯ ДАЛИ РАСШИФРОВКУ КАРДИОГРАММЫ И ТАМ: бЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА, ЭОС. открыть (еще 5 сообщений)

Последние 5:

Добрый день! Ребенку 3 года после фоликулярной ангины сделали ЭКГ: Синусовая аритмия. ЭОС не обнаружено. Позиция вертикальная. НБПНПГ. открыть

болезни сердца не описаны, блокада вполне могла быть и до ангины смотреть

сердца блокада

11 месяцев. у него СГЛОС (синдром гипоплазии лев отд сердца ) перенес 2 операции норвуда и гленна. последняя в ноябре 13г. слово я не разобрала простите) эос +31°. неполная блокада правой и п жса (?).гипертрафия правого предсердия и правого желудка узи. открыть

Здраствуйте, я беременна, 33 недели, ранее делала ЭКГ, холтера и узи сердца ,была АВ блокада 1 ст и ПМК 1 ст. Сейчас сделала. чсс 78, горизонтальное положение ЭОС, АВ блокада 1 ст, признаки гипертрофии нижнего желудочка, незначительно. открыть

Ходьба по лестнице, секс, спорт) болит в области сердца давит, покалывает(жжение) достаточно сильно и. бьётся, четко ощущаю каждый удар сердца . Боль отдаёт под лопатку левую и в. сердцем есть ПМК 1ст, не полная блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. открыть

Пять лет у меня началась аритмия.Перебои в работе сердца . экстрасистолия, замирания.Приступы экстрасистолии начинаются резко и повышается. — синусовый.Всего выявлено 103 блокады(ночью)sa блокада .Длительность 1.5-2 Сек.100 (Ночью) всего выявлено 832 (. открыть

Здравствуйте. Сижу на работе. Закололо сердце, на протяжении часа колит, давит, отдает боль под лопатку левую, руку левую, шею, подреберье левое потом затихает и снова,… открыть (еще 2 сообщения)

Последние 5:

Пролапс митрально трикументального клапана 1ст, с регургитацие 0-1ст, неполная блокада правой ножки пучка гиса. Часто колит сердце. Страх что. Перед сном кажется что дышать перестанут,забуду и ритм сердца очень медленный 40-45 ударов в минуту, боюсь что. смотреть

Блокада ножки пучка Гиса, блокады сердца

1) Мне 32 года. По ЭКГ определили блокаду левой ножки пучка Гиса, что случилось, как предполагают врачи, в момент приступа (краткосрочная потеря сознания). До этого сердце никогда не болело и более ранних кардиограмм не имелось. Мне поставили диагноз — инфаркт миокарда. Но, кроме блокады, не было никаких других подтверждений диагноза ни на ЭКГ, ни в самочувствии (врачи говорили — обширный инфаркт, а я спокойно ходил и ничего не чувствовал, кроме слабости). При этом уровень блокады слегка снизился, но не исчез. Анализы крови в норме, давление в норме, ЧСС повышенная около 100 в 1 м. Вопрос: возможно ли, что я действительно перенес инфаркт так легко? Может ли такая блокада говорить о другом заболевании. Что посоветуете?

Понимаете, в принципе, инфаркт миокарда может вызвать блокаду ножки пучка Гиса, да и безболевые формы инфаркта не такая уж редкость. Кроме того, впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса всегда подозрительна на наличие инфаркта. Но, повторю — впервые ВОЗНИКШАЯ, т.е. если на предыдущих ЭКГ блокады не было, а потом она вдруг появилась. У Вас же, насколько я понимаю, блокада — впервые ВЫЯВЛЕННАЯ. Поэтому говорить об инфаркте, мягко говоря, преждевременно. Есть косвенные критерии, которые даже по ЭКГ иной раз позволяют отделить инфарктную блокаду от врожденной или приобретенной по другой причине, не говоря уже о гораздо более информативных и надежных исследованиях (например, те же радиоизотопные методы). Вы можете связаться со мной еще раз, я постараюсь помочь Вам пройти обследование, которое действительно способно уточнить характер этих нарушений и установить настоящий диагноз.

2) Будьте добры, ответьте на вопрос, как лечить блокаду первой передней-верхней ветви пучка Гиса, с блокадой анастамозов у пожилой женщины. В апреле 2000 года был крупноочаговый передне-задний инфаркт левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий. Кардиосклероз Гипертоническая болезнь 3-ей стадии. Гипертрофия левого желудочка. Сейчас боли по всей грудной клетке. Терапевт сказал, что рубец зарубцевался. Давление 14090; 10570; 12575. Блокаду поставили в 1994 году. Сейчас назначены лекарства: нитросорбит, аспирин, каптопрес

Знаете, здесь налицо признаки выраженного атеросклероза и кардиосклероза, а лечить такие формы заболевания всегда очень сложно. Боли по всей грудной клетке могут носить не только стенокардитический характер, но и зависеть от целого ряда других причин, к примеру, они часто связаны с поражением околосердечных нервных сплетений (ганглиев), возникающих после инфаркта или на фоне выраженного атеросклероза. Как Вы понимаете, ИБС — не то заболевание, которое лечится заочно. Поэтому я могу лишь написать, что, на мой взгляд, здесь можно было бы назначить бета-блокаторы (обзидан, тенормин, вискен), небольшие дозы ибупрофена или диклофенака (нередко они неплохо помогают при подобных болях), метаболическую терапию (рибоксин, панангин). Кроме того, учтите, что к нитратам быстро развивается привыкание (толерантность) и их эффективность быстро снижается. Поэтому рекомендуется периодически менять нитропрепараты. Но все конкретные назначения должен сделать врач, учитывая состояние больной и все противопоказания.

3) Во-первых, хочу поблагодарить Вас за столь подробный и ясный ответ, а во-вторых, обратиться с просьбой разъяснить мне сущность слабости синусоидального узла и нарушения АВ проводимости по Мобиц I-2.

Основная функция синусового узла — генерация ритма сердечных сокращений. Синусовый узел (точнее, клетки-пейсмеккеры, входящие в состав синусового узла) генерируют электрические импульсы с определенной частотой (которая зависит от целого ряда факторов), а затем эти импульсы по специальной проводящей системе сердца «разбегаются» по всему сердцу, вызывая его сокращение. Так вот, суть синдрома слабости синусового узла и заключается в том, что в силу определенных причин нарушается нормальная генерация импульсов.

Проявляется это либо в том, что импульсы начинают вырабатываться слишком редко, либо в том, что нарушается адекватная реакция синусового узла на меняющиеся условия внешней среды, либо в том, что в других, нижележащих отделах проводящей системы начинают проявляться процессы, которые в нормальных условиях подавляются синусовым узлом и так далее. Так что синдром слабости синусового узла — понятие комплексное, оно включает в себя различные патологические процессы, возникающие в проводящей системе и, соответственно, различные клинические проявления. Диагностика его сложна и на современном этапе диагностика СССУ обязательно должна включать в себя электрофизиологическое исследование и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Что же касается нарушения АВ проводимости по Мобитцу, то здесь имеется ввиду, что замедление проводимости по АВ-узлу (как, впрочем, и по синусовому узлу), может быть трех степеней: от первой, когда это замедление проявляется только специфическими изменениями на ЭКГ и клинически никак не отражается на самочувствии больного (если не считать клиники, вызванной основным заболеванием), до третьей, когда проводимость по АВ-узлу отсутствует абсолютно (полная поперечная блокада). Вторая же степень характеризуется периодическим выпадением какого-либо очередного сердечного сокращения, все это сопровождается весьма характерными изменениями на ЭКГ. Это и будет «Мобитц II»

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта. Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST . Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут. Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу во чтобы то ни стало необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ. Вы может не знать как определять ритм и блокады, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо.

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку, где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки j- junction, которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет. Есть различные цифры и в том числе и по точке i, но я вам рекомендую пользоваться этими показателям, пусть вы когда-нибудь «перебдите», но это лучше чем пропустить.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия . В редких случаях реципрокальные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

ЭКГ №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокальной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии нфаркта, вам нужно иметь изменения в смежный отведения. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

ЭКГ №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации , зеленым — реципрокной депрессии . Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

ЭКГ №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

59609 0

ЭКГ по-прежнему остается ключевым методом диагностики ишемии миокарда, особенно при повторных исследованиях, регистрирующих изменения реполяризации и деполяризации в динамике. Преходящие изменения сегмента ST и зубца T в совокупности с клинической картиной даже в отсутствие ангинозных симптомов - ранние и чувствительные признаки ишемии миокарда. Изменения комплекса QRS часто постоянные, но могут быть также и преходящими. При этом информация, представляемая ЭКГ, довольно важна: она указывает на локализацию ишемии, ее распространенность и помогает в определении показаний для инвазивной реваскуляризации миокарда. В этом разделе мы постараемся обобщить информацию о возможности по данным ЭКГ выявлять ишемические изменения.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишемию. Вектор, созданный ишемией, активен только в тот момент, когда миокард реполяризован (сегмент TP) и парадоксально исчезает в течение сегмента ST, когда миокард деполяризован (рис. 1 и 2). При трансмуральной ишемии на ЭКГ регистрируется отрицательное отклонение на основном протяжении сердечного цикла, которое становится изоэлектричным только в сегменте ST, приводя к его элевации (см. рис. 1). В случае субэндокардиальной ишемии, наоборот, основной потенциал положительный, а сегмент ST смещается ниже изолинии (см. рис. 2). Локальные изменения в амплитуде потенциала действия также определяют смещение сегмента ST во время ишемии. Природа преходящих смещений ST, наблюдаемых в течение минут или часов, строго обусловлена ишемической причиной, что еще раз подчеркивает важность исследований данных ЭКГ в динамике.

Рис. 1. Роль ограниченной деполяризации поврежденной зоны в возникновении элевации сегмента ST при трансмуральной ишемии. Разница потенциалов исчезает после того, как весь миокард деполяризован, и появляется вновь в здоровом миокарде после его реполяризации.

Рис. 2. Развитие депрессии сегмента ST в инверсию зубца T при остром коронарном синдроме. А - при поступлении в стационар зарегистрирована депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVF и V4-V6. Б - по прошествии 24 ч элевации сегмента ST уже нет, при этом наблюдаются инвертированные зубцы T в тех же отведениях

Определение отведений, в которых присутствует элевация сегмента ST, и тех отведений, где синхронно наблюдается депрессия сегмента ST, позволяет с определенной долей ошибки локализовать место ишемии и обструкцию соответствующей ветви венечной артерии. Элевация сегмента ST будет отмечаться в тех отведениях, которые находятся над ишемизированным эпикардом, а места, где регистрируется тенденция к депрессии ST, расположены на противоположной стороне сердца (табл. 1).

Таблица 1

Подъем сегмента ST при острой ишемии в зависимости от обтурированной венечной артерии

Обтурированная артерия				II, III, aVF
Проксимальная часть ЛПНА/ЛА		↓ ≥1 мм	- ≥1 мм	↓ ≥1 мм
Дистальная часть ЛПНА		- ≥1 мм
Проксимальная часть ПВА			↓ ≥0,5 мм	- ≥1,5 мм
Дистальная часть ПВА	↓ ≥1 мм	- ≥1 мм	↓ ≥0,5 мм	- ≥1,5 мм
Проксимальная часть OA ЛВА	↓ ≥1 мм		- ≥1 мм
Дистальная часть OA ЛВА		- ≥1 мм
Окклюзия ПВА плюс (трехсосудистое поражение)		↓ ≥1 мм

Примечания: ОА ЛВА - огибающая ветвь левой венечной артерии; ЛПНА - левая передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии; ЛА - основной ствол левой венечной артерии; ПВА - правая венечная артерия; - - элевация сегмента ST; ↓ - депрессия сегмента ST.

Представленные значения показывают относительную степень выраженности отклонения ST в каждом конкретном случае. Иногда смещение сегмента ST может присутствовать не во всех указанных отведениях или группе отведений.

В отведениях II, III и aVF будет наблюдаться элевация сегмента ST над ишемизированной нижней стенкой (рис. 3 и 4), что чаще возникает при обструкции ПВА, но в некоторых случаях - вследствие обструкции ОА ЛВА. Если ишемизирована верхушечно-боковая стенка, то элевация сегмента ST проявится также в левых прекардиальных отведениях V5-V6. Депрессия ST появляется в отведениях I и aVL в том случае, если страдает ПВА, а не ОА ЛВА. Отведения V1-V3 демонстрируют депрессию сегмента ST в случае ишемии заднебоковой стенки (см. рис. 4). При обструкции проксимальной части ПВА до отхождения правожелудочковой ветви ишемия ПЖ манифестирует элевацией ST в отведениях V4R (симметрично отведению V4 на правой половине грудной клетки). Депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6, наблюдаемая одновременно с элевацией ST в отведениях от нижней стенки, - индикатор трехсосудистого поражения.

Рис. 3. Элевация сегмента ST при инфаркте передней стенки с вовлечением ПЖ. А - серой стрелкой показано направление вектора ST. Обратите внимание на элевацию ST в отведениях III и aVF с реципрокной инверсией в I, aVL и V2. Элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V3R и V4R в результате трансмуральной ишемии/инфаркта ПЖ. Магнитно-резонансное изображение ЛЖ помещено в модель грудной клетки. Б - желтым цветом выделена зона локализации нижнего ИМ. Горизонтальная плоскость с зоной переднего ИМ ПЖ выделена желтым цветом

Рис. 4. Подострая трансмуральная ишемия нижней стенки (включающая участок ИМ) проявляется элевацией сегмента ST. При этом присутствует депрессия сегмента ST в отведениях aVL и V2-V3, что свидетельствует о присоединении ишемии задней стенки с зеркальным отображением изменений. Зубец T отрицательный в отведениях II, III, aVF и V5-V6, демонстрирующий развитие ишемии

Обструкция левой нисходящей ветви левой венечной артерии будет сопровождаться элевацией сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V1-V3, которые снимают потенциал с МЖП (рис. 5 и 6), а также в отведениях V3-V6 в случае передневерхушечной ишемии (см. рис. 5). В отведениях I и aVL появится элевация сегмента ST при ишемии в верхнебазальных отделах ЛЖ, а в отведениях от нижней стенки II, III и aVF может наблюдаться депрессия ST, как проявления реципрокных изменений (рис. 7, см. рис. 5). Депрессия сегмента ST в отведениях V5-V6 с элевацией ST в aVR - дополнительный признак проксимальной обструкции левой передней нисходящей ветви основного ствола левой венечной артерии.

Рис. 5. Острая переднебоковая трансмуральная ишемия. Магнитно-резонансное изображение ЛЖ с отмеченной желтым цветом зоной ишемии (А). Обратите внимание на верхнее расположение так называемой "передней" стенки, являющееся причиной регистрации ее потенциала отведением aVL. В горизонтальной плоскости (Б) выраженная зона ишемии в перегородочной и передневерхушечной областях показана желтым цветом.
Регистрируется элевация сегмента ST в отведениях I, aVL и V1-V6, указывающая на довольно распространенную ишемию, возможно, вследствие проксимального повреждения левой передней нисходящей ветви. Обратите внимание на реципрокную депрессию сегмента ST в отведениях III и aVF. Серая стрелка указывает направление вектора ST. Заметьте верхнюю и нижнюю позицию так называемых "передней" и "задней" папиллярных мышц

Рис. 6. Вновь возникшая БПНПГ при остром переднем ИМ. Более ранняя запись (А) демонстрирует элевацию сегмента ST в отведениях V1-V5, указывающую на трансмуральную переднеперегородочную ишемию, а в отведениях II, III и aVF она указывает на трансмуральную ишемию нижней стенки. Также присутствует патологический зубец Q в отведениях V1-V4 (Б). Через несколько часов значительно увеличилась элевация сегмента ST в отведениях V3-V5 с сохранившейся элевацией в отведениях II, III и aVF. Расширился комплекс QRS с широким зубцом R′ в отведениях V1-V3 и зубцом S в отведении I, как проявление БПНПГ. Обратите внимание, что наличие этой блокады не затрудняет регистрацию патологического зубца Q в отведениях V1-V3

Рис. 7. Переднебоковой острый ИМ. Обратите внимание на элевацию сегмента ST в отведениях I, aVL и V5-V6 с реципрокной, зеркально отображенной депрессией сегмента ST в отведениях III и aVF. Зарегистрирован патологически широкий зубец Q в отведении aVL и маленький (или отсутствие такового) зубец r - в V2-V3, указывающие на высокий боковой и переднеперегородочный инфаркт. Заметьте: зубец T имеет широкое основание в отведениях V2-V6, ассоциированное с небольшим подъемом сегмента ST. Это часто бывает единственным признаком ишемии на очень ранних стадиях трансмуральной ишемии/инфаркта.

Обструкция проксимальной части ОА ЛВА приводит к ишемии заднебоковой стенки с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL или депрессии ST в правых прекардиальных отведениях V1-V3. Дистальная обструкция ОА ЛВА сопровождается элевацией ST в отведениях II, III и aVF, более выраженной в отведении III по сравнению с II, иногда в сочетании с элевацией ST в V4-V6, но без депрессии ST в отведениях I и aVL.

Ишемическая элевация сегмента ST, как правило, транзиторная даже при ИМ, спонтанно возвращается к изолинии менее чем через 24 ч и в течение нескольких минут после реперфузии миокарда. Присутствие элевации сегмента ST дольше чем 24 ч указывает на плохой прогноз и развитие серьезного нарушения сокращения пораженного сегмента миокарда.

Депрессия сегмента ST - обычное проявление ишемии, наблюдаемое как в покое, так и при стрессе и физических нагрузках (см. рис. 2), хотя возможность локализовать зону ишемии при депрессии ниже, чем при элевации сегмента ST. Наличие депрессии ST в покое указывает на тяжелую ИБС, особенно когда наблюдается элевация ST в отведении aVR. Диагностика ишемии становится более точной при появлении спонтанно возникающих динамических изменений в течение минут или часов либо вследствие лечения. Смещение сегмента ST может полностью исчезнуть, а в случаях выраженной ишемии возможна инверсия зубца T в тех же отведениях (см. рис. 2).

При синдроме "ранней реполяризации" или в случаях перикардита сегмент ST может быть постоянно приподнят или опущен даже при отсутствии острой ишемии. В поиске диагностических признаков помогает исключительно ЭКГ в динамике. Постоянная элевация ST характерна для больных с аневризмой желудочка; при этом, как правило, патологический зубец Q (см. изменения QRS: зубец Q) будет регистрироваться в отведениях, где обнаруживается элевация сегмента ST. При перикардитах или миокардитах существует тенденция к распространенности элевации ST; так, она возникает в отведениях от верхних и нижних конечностей, а также в прекардиальных отведениях и сохраняется на протяжении многих дней. В норме иногда встречается постоянная депрессия ST ‹0,1 мВ в левых прекардиальных отведениях, особенно у женщин. Депрессия сегмента ST может быть вызвана гипервентиляцией, особенно при ПМК, электролитных нарушениях и при использовании в терапевтических дозах препаратов наперстянки. В свете этого, формируя ЭКГ-заключение при таких находках, необходимо принимать во внимание всю клиническую информацию. У пациентов со здоровым сердцем и проходимыми венечными артериями при пароксизмах НЖТ, узких комплексах QRS и тахикардии возможна значительная депрессия сегмента ST.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .

2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .

4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).

4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.

Когда начинаются проблемы с сердечно-сосудистой системой, самое разумное решение – обращение кардиологу. В условиях отделения больницы врачи могут оказать квалифицированную помощь и провести соответствующую диагностику. Что происходит с сердцем, если электрокардиограмма показывает депрессию сегмента st на ЭКГ? Каковы причины отклонения от нормы? Нужна ли какая-то терапия? Есть ли риск для жизни и здоровья человека?

Зачем проводить ЭКГ

Анализ состояния сегмента СТ на картине электрокардиограммы остается очень актуальным методом современной диагностики. С помощью ЭКГ можно на ранних этапах обнаружить кардиологические патологии и начать их терапию. Терапевтическая практика показывает, что лечение и прогноз многих из этих заболеваний зависят от того, на какой стадии патологии они диагностированы.

Своевременная диагностика сердечных патологий убережет от серьезных осложнений

Оценивать, насколько сильно произошло смещение сегмента СТ, можно только комплексно с другими параметрами кардиогарммы. Депрессия или элевация сама по себе необязательно свидетельствует о патологии, это может быть частью нормы.

Рассматривая результаты электрокардиографии, нельзя не обращать внимание на проявляющиеся симптомы. Смещение сегмента СТ может быть связано с некоронарогенными изменениями миокарда.

Важно ! В редких случаях смещение сегмента может стать признаком острого коронарного синдрома. Это требует неотложной скорой помощи.

Общая информация о смещении сегмента

Когда человек здоров, его ЭКГ в норме. Элевация сегмента st (подъем) или снижение, могут свидетельствовать о патологиях внутри организма. В норме сегмент st расположен на изолинии, хотя отмечается и некоторый диапазон допустимых показателей.

Депрессия st допустима в отведениях от конечностей до 0,5 мм. Показатели большие или равные 0,5 в отведениях V1-V2, 0,5 считаются отклонением.

Элевация сегмента st на отведениях от конечностей должна составлять менее 1 мм. Для отведений V1-V2 нормой считается показатель до 3 мм, а для V5-V6 – до 2 мм.

Кардиограмму анализирует только врач

Где применяется эта информация

Знание нормы подъема сегмента st на ЭКГ помогает при диагностировании некоторых серьезных сердечных патологий: инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, аневризмы ЛЖ, перикардита, миокардита, ТЭЛА и др.

Так, при инфарктах не наблюдается снижения сегмента st. Этот показатель может возрасти до 2-3 мм при норме до 1. Помимо роста сегмента СТ, на картине электрокардиограммы может появиться патологический зубец Q.

Эффективно применять тест на тропонин при подозрении на инфаркт. Когда происходит значимое смещение сегмента СТ, последний анализ позволяет уточнить диагноз. Если тест отрицательный, у пациента не произошел инфаркт, а лечения требует острая ишемическая болезнь.

Чтобы правильно установить диагноз и назначить эффективное лечение, кардиологу важно внимательно читать электрокардиограмму. Есть некоторые правила, учитывая которые, можно качественно помочь пациенту.

От опытности кардиолога зависит то, как он прочтет ЭКГ и какое лечение выберет

В первую очередь, анализируется способность сердца к проводимости электрических импульсов. Вычисляется частота и ритмичность пульса, оценивается регулярность сердечных сокращений. Затем кардиолог обращает внимание на работу водителя ритма и определяет, насколько хорошо импульсы проходят по проводящим путям сердца.

После проведения этих исследований кардиолог оценивает положение электрической оси, рассматривает повороты сердца вокруг продольной, поперечной и переднезадней оси. На этом же этапе проходит оценка зубца Р.

Следующий этап расшифровки электрокардиограммы заключается в рассмотрении состояния комплекса QRS-T. При оценке сегмента ST важна точка J (момент перехода зубца S в сегмент ST).

Форма дуги, которую образует точка J до конца сегмента ST, определяет наличие патологии. Если она вогнутая, то отклонение имеет доброкачественный характер. Выпуклая – признак ишемии миокарда.

Причины кардиологических изменений

Инфаркт миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые патологии не развиваются за один день. Возможно, человек в течение какого-то времени пренебрегал тревожными симптомами, или не соблюдал рекомендации лечащего врача. Некоторые несерьезно относились к такому диагнозу, как ишемическая болезнь, недооценивая риски патологии.

На результатах электрокардиограммы отклонения от нормы могут появиться по разным причинам. Чаще всего данное исследование дает достоверное представление о работе сердечной мышцы. Хотя ошибки имеют место, это большая редкость.

Важно ! Депрессионные признаки сегмента ST иногда появляются даже у здоровых людей. Если, помимо изменений на ЭКГ, негативных симптомов нет, можно говорить о физиологической норме. Хотя периодическим посещением кардиолога и мониторингом состояния сердца не стоит пренебрегать.

Отклонения от нормы на картине электрокардиограммы могут появиться при неправильном выполнении процедуры. Такая ситуация возможна при неправильном наложении электродов. При этом нет достаточного контакта, и аппарат снимает недостоверные данные.

Другие несердечные причины отклонений на ЭКГ:

• электролитные нарушения;
• гипервентиляция легких;
• злоупотребление медикаментами, в том числе наркотического действия;
• часто употребление алкоголя;
• питье холодной воды.

Развитие любой патологии можно приостановить при условии своевременного диагностирования и грамотного лечения. Для этого при появлении малейших неприятных симптомов в области сердца рекомендуется посетить терапевта, чтобы получить направление на обследование. Так можно предотвратить развитие серьезных и опасных патологий.

Еще:

Как провести расшифровку анализа ЭКГ, норма и отклонения, патологии и принцип диагностики