Протоковый рак молочной железы (in situ). Что такое протоковый рак молочной железы in situ Рак инсити молочной железы

Карцинома in situ наиболее распространенный вид неинвазивного рака молочной железы. Частота обнаружения этого заболевания составляет 20-40% от всех выявляемых случаев рака груди. Прогноз этого заболевания хороший, неинвазивный рак молочной железы не опасен для жизни женщины и в некоторых источниках, даже называется предраком.

Неинвазивной карцинома называется потому, что эта форма рака не распространяется дальше своей локации - протоков или долек молочной железы. Обозначение in situ переводится, как «на своем месте». Женская грудь состоит из долек (желез, которые вырабатывают молоко), молочных протоков и соединительной ткани. Карцинома может располагаться в протоках молочной железы или в дольках.

Как можно обнаружить неинвазивную карциному?

На маммографии выявляются узлы (микрокальцификации), возникшие вследствие осаждения солей кальция. После удаления карциномы у четверти женщин возникает инвазивный рак в этой же молочной железе.

Может ли неинвазивный рак становиться инвазивным и, следственно, опасным для жизни пациентки?

Нет, но в этой же железе может развиться инвазивный рак (у женщин перенесших предрак, эта вероятность сильно повышается и составляет 25-35%). 80% инвазивных злокачественных опухолей изначально были протоковыми и около 10% дольковыми.

Как лечить неинвазивный рак?

Мастэктомия - это удаление молочной железы, в которой развивается злокачественная опухоль, является почти 100%-ной гарантией излечения от заболевания.

Однако, при неинвазивном раке назначение этой операции является спорным. Даже при инвазивных формах карцином хирурги предлагают назначать органосохраняющее лечение.

Тем не менее, к мастэктомии есть абсолютные показания:

Большой размер опухоли (более 5 см)
Множественные очаги карцином
Противопоказания к лучевой терапии

Удаляют ли подмышечные лимфатические узлы при карциноме молочной железы? Нет, лимфаденэктомия у больных с протоковой карциномой, как правило, не проводится, так как для этой формы заболевания нетипично метастазирование в лимфатические узлы.

Лучевая терапия, как и мастэктомия, является для 40% больных с предраком избыточным лечением. Поэтому следует внимательно изучать каждый отдельный случай, с целью назначения индивидуально подходящей терапии.

Хорошие результаты показало лечение гормональными препаратами . Гормонотерапия существенно снижает вероятность рецидивов в этой же молочной железе.

Стоит ли наблюдаться у маммолога после удаления карциномы молочной железы in situ?

Обязательно наблюдение у маммолога в течение всей жизни. Маммографию такой категории больных нужно проходить ежегодно, а первые 2 года после лечения - каждые 6 месяцев. К доктору-маммологу на прием нужно приходить раз в полгода.

В.В. Семиглазов

Еще около 20 лет назад рак in situ диагностировали только в 3-5% случаев от всех вновь выявляемых раков молочной железы (РМЖ). Карцинома in situ (CIS), как правило, выявлялась при патоморфологическом исследовании послеоперационного материала на фоне фиброаденоматоза или вблизи от очага инвазивной карциномы. Ее клинические проявления в большинстве случаев ограничивались пальпируемым об разованием, выделениями из сосков или болезнью Педжета.

Благодаря развитию рентгеномаммографии и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм РМЖ, так и CIS. По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% случаев от всех вновь выявляемых РМЖ.

Средний возраст больных с клинически определяемой (пальпируемой) карцино мой in situ приблизительно такой же, как и при инвазивном раке. Однако при маммог рафическом скрининге внутрипротоковые формы карциномы in situ выявляются у бо лее молодых женщин, чем при пальпируемых CIS. Это говорит о том, что рентгеноло гически выявляемые опухоли то или иное время остаются клинически оккультными, а часть из них никогда не превращается в инвазивный рак (2/3 больных). Другие же формы могут стремительно развиваться, трансформируясь в инвазивную (инфильтративную)карциному.

Согласно международной классификации по системе TNM, карцинома in situ от носится к стадии 0, а первичная опухоль кодируется как Tis. Все это, с общепринятой точки зрения, говорит о минимальных размерах CIS, ограниченном распространении опухоли и необходимости микроскопического исследования препарата для обнаруже ния CIS. В действительности же DCIS может достигать 5, иногда 10 см, а в ряде случа ев и больших размеров, не имея при этом признаков инвазии ни на одном из гистологи ческих срезов. По этой причине ряд исследователей предложили разделить CIS на две группы - клиническую (пальпируемая опухоль) и субклиническую (выявляемую толь ко при маммографии) , считая, что прогноз и соответственно тактика лечения в этих группах различные.

Диагностика карциномы in situ

Морфологическая диагностика. В 1908 г. A. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков , a G. Cheatle и М. Cutler были одними из первых, которые предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потен циально способных к инвазии. Это не противоречит современным представлениям

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

о карциноме in situ как о интраэпителиальной фазе развития истинного рака молочной железы, а не предраковом состоянии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS).

Протоковая карцинома in situ. С морфологической точки зрения, DCIS дос таточно гетерогенное заболевание. Патоморфологами предложено множество класси фикаций. Так, в Европейской классификации выделено три категории DCIS: низкодифференцированная, умеренно дифференцированная и высокодифференцированная. В основе большинства классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основных типа DCIS - комедо (угреподобная) и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогно стической значимостью этих типов DCIS, а с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представле ны криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и «цепляющейся» форма ми протокового рака и объединены такими общими признаками, как низкая степень клеточной пролиферации и низкая степень гистологической злокачественности (рис. 1.5.1). Эти формы протоковой карциномы in situ редко обнаруживают в чистом виде, обычно встречается сочетание минимум двух форм. Комедо тип DCIS, как прави ло, сопровождается центральным дуктальным некрозом, нередко достаточно выражен ным, что и определяет его название «угреподобный» рак. В опухолевой ткани часто обнаруживают анеуплоидность, повышенную экспрессию онкогена HER2/neu, мута цию гена р53, а в окружающей строме регистрируется ангиогенез, т.е. те же признаки, что и при инвазивном раке . С прогностической точки зрения, эта форма DCIS является наименее благоприятной (рис. 1.5.2).

Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграни чивает прогностически благоприятные (некомедо) формы DCIS от неблагоприятных (комедо) форм, однако является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отра жает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учи тывает пограничные формы DCIS.

Для того, чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической класси фикации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных класси фикаций, в основе которых лежат такие факторы, как степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, nuclear grade I, II, III) и наличие

лава Карцинома in situ молочной железы -морфологические и клинические проблемы

едо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, M.D. Lagios и M.J. Silverstein и соавт. предложили выделить при DOS три степени гистологической злокачественности: высокую, промежуточную и низкую.

Сочетание «ядерной» степени злокачественности III (NGIII) и комедо-некроза, а также ряд случаев, когда npHNGIII не обнаруживается комедо-некроза, классифици руются как DCIS высокой степени гистологической злокачественности (ВСГЗ). Промежуточная степень гистологической злокачественности (ПСГЗ) характеризует ся наличием NGII или NGI с камедо-некрозом. При низкой степени гистологической злокачественности (НСГЗ) обнаруживается NGI или NGII без камедо-некроза. Данная классификация послужила основой для определения факторов прогноза при DCIS и определения групп риска развития рецидива.

Факторы прогноза при DCIS. Перед клиницистами стоит важная задача - оп ределить оптимальную тактику лечения больных с DCIS. Для ее решения необходимо выявить категории больных как с благоприятным, так и с неблагоприятным течением заболевания. Различия в данном течении прежде всего связаны с биологическими осо бенностями внутрипротоковых карцином in situ. Эти особенности находятся в прямой зависимости как от морфологической структуры опухоли, степени гистологической зло качественности, так и от ряда других биологических факторов, определяющих прогноз заболевания. До сих пор углубленно ведется поиск факторов, влияющих на риск раз вития местных рецидивов уже инвазивного рака с последующим развитием метаста зов опухоли.

M.J. Silverstein и M.D. Lagios при мультивариантном анализе определили, что статистически значимыми являются три признака: гистологическая степень зло качественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Частота рецидивирования в течение 84 мес наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41, 16 и 0% соответ ственно . Многие исследователи отметили, что большинство рецидивов возни кают либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Еще R.Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фо кусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы) . Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как прави ло, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности, R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рент генологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см . Неточная ориенти ровка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высо кую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях.

Таким образом, такие факторы, как степень злокачественности, наличие комедонекроза, размер опухоли и ширина краев резекции являются важными прогностичес кими факторами в отношении риска развития местного рецидива у больных, подверг шихся органосохраняющему лечению по поводу DCIS. M.J.Silverstein и M.D.Lagios , используя данные признаки в комплексе, попытались определить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователями предложен Ван Наэский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index - ВНПИ). В основе ВНПИ лежит трехбалльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 - лучший про гноз, 3 - худший (табл. 1.5.1).

Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опу холи, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Таблица 1.5.1

Ван Наэский прогностический индекс местного рецидива (по М J. SUverstafn и M.D. Lagios )



Размер опухоли (мм)

Ширина краев резекции (мм)

Степень гистологической	Низкая или	Низкая или	Высокая, с или
злокачественности	промежуточная степень,	промежуточная,	без некроза (NG III)
	без некроза (NG I и II)	с некрозом (NG I и II)

		Сумма баллов

Низкий риск рецидива

Умеренный риск рецидива

Высокий риск рецидива

данной градации, в каждом отдельном случае может быть получено от минимум 3 баллов до максимум 9 баллов. При 3,4 баллах частота местного рецидивирования низкая (I), 5-7 - умеренная (II) и при 8-9 баллах - высокая (III). Исследование выя вило, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статисти чески достоверно отличаются друг от друга. Ван Наэский прогностический индекс по ложен в основу алгоритма лечения DCIS.

Микроинвазия. При исследовании послеоперационного материала морфологи сталкиваются с достаточно серьезной проблемой выявления стромальной инвазии при DCIS. Диагностика микроинвазии, даже при условии использования современных ме тодик исследования, достаточно сложна, что обусловлено как техническими погреш ностями, так и сложностями интерпретации полученных данных . В частности, выявляемые при биопсии протоковые карциномы in situ при дальнейшем тщательном исследовании послеоперационного материала в 6-18% случаев оказывались DCIS с микроинвазивным компонентом .

Морфологическим критерием инвазии является проникновение опухолевых клеток через базальную мембрану молочного протока и их распространение в строму. Механизмы инвазии могут быть самыми разнообразными: I) давление некроти ческого фокуса на миоэпителиальные клетки в области пролиферации опухолевых эпителиальных клеток; 2) литическое действие неопластических клеток; 3) фермен тативная дегенерация фибропектина, участвующего в создании базальной мембра ны. Проникновение опухолевых клеток по мелким каналикулярным разветвлениям часто ошибочно расценивают как инвазию, однако целость базальной мембраны, на личие миоэпителиального слоя, окружающего опухоль в канальцах, говорят об от сутствии инвазии . Кроме этого, микроинвазию могут напоминать и другие сопут ствующие протоковой карциноме in situ изменения в молочной железе, в том числе вызванные ятрогенными причинами. Наиболее распространенными являются:

1) артефакты при электрокоагуляции во время операции; 2) дуктальный склероз;

3) пролиферация перидуктальных фибробластов и микрососудов; 4) проникновение опухолевых клеток в строму вдоль тракта иглы при проведении стереотаксической биопсии . Все эти факторы искажают интерпретацию данных, полученных при микроскопическом исследовании. Ложноотрицательные результаты могут быть по лучены при недостаточно тщательном исследовании материала. Выявление при мор фологическом исследовании позитивных лимфатических узлов достоверно говорит о нераспознанной микроинвазии.

Глава А Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы

Мультицентричность. Протоковая карцинома in situ многими представля* изначально диффузным (мультицентричным) заболеванием, вовлекающим в про: все ткани молочной железы. Доказательством этому, по их мнению, служит чж обнаружение у больных с DCIS множественных фокусов как инвазивных, так и иеинвазивных раков. Чем больше гистологических срезов исследуется, тем больше оккуль тных очагов выявляется . Мультицентричность при DCIS выявляется несколько чаще, чем при инвазивных формах РМЖ. Возможно, это объясняет лучший местный контроль при органосохраняющих операциях по поводу минимальных инвазивных кар цином. По данным мировой литературы, мультицентричность встречается приблизи тельно у 30% больных с DCIS . Это действительно так, если под мультицентричностыо понимать поражение двух различных квадрантов. Однако в большинстве случаев DCIS распространяется сегментарно, и вовлечение в процесс двух квадрантов отража ет распространение внутрипротоковой карциномы in situ в единственном сегменте. Поэтому следует говорить скорее о мультифокальном росте, а не о мультицентрическом. Истинная мультицентричность встречается не более чем в 8-12% случаев . Кроме того, DCIS может сопровождаться в 10-30% случаев поражением контралатеральной молочной железы (билатеральность) .

Клиническая диагностика

Клинически более крупные по размеру (более 1 см) DCIS проявляются пальпиру емым образованием и выделениями различного характера из соска. В большинстве случаев DCIS выявляется при маммографическом или ультразвуковом исследовании.

При лучевой диагностике внутрипротоковой карциномы in situ рентгенолог стал кивается с большими трудностями, так как примерно в 72% случаев она проявляется лишь очагами микрокальцификации. В 12% наблюдений микрокальцификация соче тается с очагом уплотнения, в 10% - имеется только уплотнение, и, наконец, в 6% случаев DCIS протекает совершенно бессимптомно. Еще сложнее выявление дольковой карциномы in situ, так как при LCIS микрокальцинация наблюдается намного реже, чем при DCIS.

Очаги микрокальцификации при DCIS дифференцируют от кальцинатов при доб рокачественных новообразованиях по плотности, размерам, форме, количеству и рас пределению. При карциноме микрокальцинаты, как правило, имеют различную плотность, размеры и форму (рис. 1.5.3). Они могут быть как тесно сгруппированы, так и рассеяны

Рис. 1.5.3. Маммограммы больных с протоковыми карциномами in situ.

А - диффузное скопление микрокальцинатов; Б - очаговое скопление микрокальцинатов.

по паренхиме органа. Но все же наибольшую диагностическую ценность имеют имен но очаговые скопления кальцинатов различной формы, плотности и размеров и, осо бенно, на фоне локального уплотнения ткани железы. Относительно достоверным при знаком злокачественности является наличие 15 кальцинатов на 1 см2 ткани молочной железы .

Очаги микрокальцификации при DCIS в большинстве случаев не отражают ис тинное распространение опухоли, что необходимо помнить клиницистам, планирую щим органосохраняющее лечение. После нерадикально проведенной органосохраняющей операции оставшаяся рентгенонегативная масса опухоли продолжает секретор ный процесс (отложение гидроксиапатита), приводя к кальцификации, что может быть идентифицировано впоследствии при маммографии.

При дольковой карциноме in situ кальцинатов в большинстве случаев не наблю дается, а если они есть, то микрокальцификации в 60% случаев подвергается не сама опухоль, а окружающие ткани, иногда на значительном расстоянии от первичного оча га. Кроме того, при LCIS структура кальцинатов и их распределение в паренхиме мо лочной железы может напоминать доброкачественный процесс. Все это значительно затрудняет диагностику LCIS.

Биопсия. В случае непальпируемой CIS, обнаруженной при маммографии, вы полняется эксцизионная биопсия. Лучшие результаты достигаются при секторальной резекции, которая производится после уточнения локализации патологического очага на основании изучения снимков молочной железы, выполненных в двух взаимноперпендикулярных проекциях. Трепанобиопсия производится с помощью специальных игл, иногда в комплексе с биопсийным пистолетом, позволяющих получить столбик ткани, достаточный как для гистологического исследования, так и для определения рецепторов эстрогенов и прогестерона. При непальпируемых формах выполняют стереотаксическую биопсию (автоматическая трепанобиопсия под контролем цифрово го стереоизображения интересующей области молочной железы).

Развитие маммографической техники привело к улучшению качества диагности ки карциномы in situ, что явилось толчком к разработке новых методов лечения DCIS. Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство.

Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания . На данный момент нет убедительных рандомизированных клинических исследова ний, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее первая остается «стандартом», с которым сравнивают остальные мето ды лечения.

Споры в отношении объема оперативного вмешательства при DCIS продолжают ся, так как до сих пор трудно предвидеть, какое лечение будет лучшим в том или ином случае. Тем не менее существует категория больных с DCIS (приблизительно 25%), которые имеют абсолютные показания к мастэктомии: 1) больные с большим разме ром опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально; 2) больные с множественными очагами DCIS при относительно малом раз мере молочной железы; 3) больные, которые не могут подвергаться лучевой терапии (например, из-за сопутствующей патологии или предыдущей лучевой терапии на груд ную клетку по поводу другого заболевания) .

Карцинома in situ молочной железы -морфологические и клинические проблемы

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого приме нения сохранных операций (с лучевой терапией или без нее) при DCIS явился значи тельный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования воз рос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения . Полученные данные заставили исследователей искать факторы, влияющие на риск развития рецидивов (о чем сказано выше).

В ряде работ оценена эффективность широкой секторальной резекции при DCIS (без дополнительного лечения) . 33% местных рецидивов обнаружены у больных с DCIS высокой степенью гистологической злокачественности и комедо-некрозом, в то время как при DCIS с промежуточной и низкой степенями гистологической злокаче ственности рецидивы выявлены только у 2% больных. Отмечено, что увеличение раз мера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5 и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм, на оборот, приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молоч ной железы достаточно сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и соответственно необходимую ширину резекции. Клини ческие признаки минимальной опухоли или маммографически определяемые очаги микрокальцификации, как уже говорилось, не всегда отражают действительные границы опухоли . В результате при DCIS в 40% случаев требуется повторная операция изза вовлечения краев резекции в опухолевый процесс . Обширные фокусы DCIS (бо лее 41-45 мм) увеличивают как вероятность нерадикального выполнения оперативно го вмешательства, так и оставление очагов стромальной инвазии . Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии - регионарных метастазов. Для того, чтобы избежать появления реци дива и произвести своевременную «спасительную» повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом ис следовании краев хирургической резекции, так как «чистые» хирургические края - один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Широкое распрост ранение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в слу чае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли) . С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.

Ряд исследований показал, что на риск развития местного рецидива влия ет и возраст. У женщин 40 лет и моложе выявлено значительное достоверное увеличе ние частоты развития местных рецидивов по сравнению со старшей группой. Скорее всего, это связано с меньшим объемом резекций у молодых женщин и преобладание у них CIS высокой степени гистологической злокачественности и комедо-некроза.

Для того чтобы решить вопрос о возможности проведения органосохраняющих операций, необходимы следующие условия: 1) размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре. Если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см2 . При большем распростране нии опухоли органосохранная операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае уда ления большого объема тканей; 2) ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм; 3) степень гистологической злокачественности должна быть низкой или про межуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности тоже могут быть кандидатами для

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

сохранных операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм или более; 4) молочная железа должна выглядеть после операции эстетично. Если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию (с последующей реконструкцией молочной железы) (заключительная конференция, посвященная лечению DCIS,Филадельфия, 1999).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с непальпируемыми формами DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов в настоящее время используют радиоизотоп ные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепа ратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).

Лучевая терапия (ЛТ). В рамках NSABP (протокол В-17, 1993 г.) было прове дено первое проспективное исследование роли ЛТ при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ . Было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов, в особенности рециди вов с инвазивным компонентом среди больных, подвергшихся послеоперационной лу чевой терапии. Полученные данные позволили NSABP рекомендовать проведение пос леоперационной лучевой терапии всем больным с протоковой карциномой in situ, ко торым планируется выполнение сохранных операций.

Однако в данном исследовании не были выделены группы больных с различным риском рецидива CIS. Приблизительно для 30-40% больных с протоковой карцино мой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, являются избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного по ложительного эффекта ЛТ высокая.

Применение Ван Наэского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения, в том числе лучевой терапии протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных ре цидивов . В группе I - низкого риска развития рецидива (3-4 балла) - ЛТ не оказа ла статистически значимого эффекта. Во II группе - умеренного риска развития реци дива (5-7 баллов) - при проведении ЛТ отмечено снижение частоты местных рециди вов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в III группе - высокого риска развития рецидива (8-9 баллов).

Исходя из полученных результатов, были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном индексе в 8-9 баллов, учитывая высокую степень риска развития мес тных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендовано выполнять мастэктомию. При индексе в 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3-4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы.

Анализ показателей общей выживаемости, проведенный NSABP и EORTC, не выявил их статистически значимой разницы в группах больных, подвергавшихся только секторальной резекции и секторальной резекции, дополненной адъювантной ЛТ.

Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны только на тщательном определении факторов риска развития местного реци дива заболевания.

Адъювантная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Если у пациентки, подвергшейся оперативному вмешательству по поводу предполагаемой DCIS, обнаруживают инвазивный фокус, то последующее

Карцинома In situ молочной железы -морфологические и клинические проблемы

лечение цолжно соответствовать лечению больных с (стадией РМЖанало) ичного

Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клиничес кие испытания, проведенные В. Fisher в проекте NSABP, показали, что назнач< тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органесохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молоч ной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазив ных, так и неинвазивиых рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состоя ния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей вы живаемости назначение препарата не влияет .

Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептор-положительных опухолях (РЭ+/РП+), пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии.

Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно произ водить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лу чевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэкто мия .

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, требуют на блюдения в течение всей жизни. Маммография выполняется всем больным, подверг шимся органосохраняющему лечению, ежегодно, причем первые два года после лече ния маммография должна выполняться каждые 6 мес. Клиническое обследование боль ных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 мес, а затем ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Дольковая карцинома in situ выявляется случайно и достаточно редко при биопсии, производимой по поводу какого-либо доброкачественного заболевания мо лочной железы. C.D.Haagensen при исследовании 10 000 больных с доброкачествен ными опухолями обнаружил LCIS у 2,7%, a D.L. Page только у 0,5% больных . В отличие от протоковой карциномы in situ LCIS обычно не выявляется при пальпации, не характеризуется выделениями из сосков и, как правило, не имеет от четливой маммографической симптоматики. Такой характерный рентгенологический симптом DCIS, как микрокальцификация, при LCIS встречается крайне редко. Морфологическая интерпретация также может быть затруднена, так как в процесс нередко вовлекаются как ацинусы долек, так и терминальные отделы протоков, по этому нелегко при гистологическом исследовании отличить LCIS от протоковой кар циномы in situ или от атипической дольковой гиперплазии. Дольковая карцинома in situ наиболее часто встречается у женщин в пременопаузальном периоде (90%) или у женщин в постменопаузальном периоде, которые получают эстрогеностимулирующую терапию. Пик выявления LCIS приходится на 45 лет. Высокая частота долько вой карциномы in situ в пременопаузальном периоде свидетельствует о ее гормональ ной зависимости. Кроме того, при LCIS намного чаще, чем при DCIS, выявляются рецепторы эстрогенов .

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как уже говорилось выше, пациентки с дольковой карциномой in situ имеют достаточно высокий риск развития инвазивного рака (больше в 8-10 раз, чем в здо ровой популяции). Причем риск развития инвазивной карциномы одинаков как для пораженной молочной железы, так и для контралатеральной. Отмечено, что толь ко у 27% больных с LCIS в дальнейшем выявляются инвазивные дольковые карци номы. У остальных больных, как правило, обнаруживают протоковые инвазивные карциномы различных морфологических типов. Все это говорит о том, что LCIS, скорее, является индикатором повышенного риска последующего развития инва зивного рака, чем преинвазивным заболеванием. Риск выявления инвазивной кар циномы увеличивается у пациенток, близкие родственники которых болели РМЖ (т.е. у носителей BRCA-1 и BRCA-2 генов), особенно это касается женщин моложе 40 лет .

P. Rosen отметил, что у больных с LCIS при последующем обнаружении инва зивной карциномы, по крайней мере в 20% случаев, выявляются метастазы в регио нарных лимфатических узлах. При отсутствии признаков инвазии частота метаста тического поражения подмышечных лимфатических узлов не превышает 1-2% . Обнаружение этих метастазов, скорее, является результатом недиагностированного фокуса оккультной инвазии.

LCIS склонна к мультицентрическому и билатеральному поражению молочных желез. При обнаружении LCIS при биопсии одного из участков молочной железы вероятность выявления других фокусов в оставшейся части железы превышает 50%, а вероятность обнаружения фокусов LCIS в противоположной железе приближает ся к 50% .

В ряде случаев одновременно с дольковой карциномой in situ обнаруживают инвазивную карциному. P. Rosen зарегистрировал такое сочетание в 4% случаев . В других исследованиях LCIS сопутствовала инвазивная карцинома в той же молоч ной железе в 11-13% случаев, а в контралатеральной - в 5% случаев. Эти наблюде ния указывают на необходимость тщательного полного исследования операционного материала.

Лечение LCIS. Учитывая мультицентрическую природу LCIS и высокую вероят ность билатерального поражения молочных желез, на данный момент существует два пути ведения больных с дольковой карциномой in situ: либо наблюдение в течение жизни, либо хирургическое вмешательство. Целью наблюдения является наиболее ранняя диагностика инвазивной карциномы, а оперативное вмешательство, скорее, преследует профилактические, чем лечебные цели. Причем экономные операции типа эксцизионной биопсии или секторальной резекции не имеют успеха, так как риск раз вития в дальнейшем инвазивной карциномы остается прежним. Наиболее оптималь ной операцией является двусторонняя мастэктомия .

Предложенная методика билатеральной подкожной мастэктомии поддержива ется не всеми специалистами в связи с вероятностью развития инвазивного рака в резидуальных тканях молочной железы [ 14]. Наиболее приемлемой считается тоталь ная мастэктомия с последующей пластической реконструкцией молочной железы. Вопрос, касающийся необходимости подмышечной лимфаденэктомии, учитывая низ кий риск поражения аксиллярных лимфатических узлов, пока остается спорным. Однако удаление аксиллярных узлов I уровня не ухудшает качества жизни больных и может иметь некоторые диагностические преимущества при оккультной инвазии.

Лучевая терапи"я и системное лечение при отсутствии признаков инвазии при LCIS не проводятся, хотя терапия тамоксифеном, скорее всего, была бы эффектив ной. Сейчас такие исследования планируются.

Глава 5 Карцинома In situ молочной железы -морфологические и клинические проблемы

З а к л ю ч е н и е

1. DCIS - относительно частое заболевание. Благодаря маммографии выявляв мость DCIS стремительно увеличивается, особенно за сч&т непальпируемых форм.

2. Не псе формы DCIS превращаются в инвазивный рак, однако, если у паци< ки обнаруживается карцинома in situ, то вероятность развития инвазивного рака у нее больше, чем у женщины без DCIS.

3. DCIS высокой степени гистологической злокачественности протекают более агрессивно и обладают более высоким инвазивным потенциалом, чем DCIS низкой сте пени гистологической злокачественности.

4. Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ не превышает 1-2%, поэтому лимфаденэктомия для большинства больных является излишней.

5. Успех лечения карциномы in situ зависит от выбора оптимального объема ле чения, который основывается на тщательной оценке прогностических критериев и оцен ке риска развития рецидива.

Литература

1. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. - СПб: Гиппократ, 1992. - 240 с.

2. Andersen J. A., Schiodt T. On the concept of carcinoma in situ of the breast // Pathol. Res. Pract. - 1980. - Vol. 166. - P. 407-414.

2>.Ashikari R.,Hajdu S.I., Robbins G.F. Intraductal carcinoma of the breast (1960-1969) // Cancer (Philad.). - 1971. - Vol. 28. - P. 1182-1187.

4. Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V. Manual for staging of cancer//Ed. 4. - Philadel phia: J. B. Lippincott, 1992.-P. 149-154.

5. BijkerN., Peterse J.L., Duchateau L. et al. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma in situ; Ahalysis of EORTC trial 10853//EJC. - 2000. - Vol. 36. (Suppl. 5). - Abstr. 120.

6. Bodian C.A.,Perzin K.H.,Lattes R. Lobular neoplasia: Long-term risk of breast cancer and relation to other factors/ /Cancer (Philad.). - 1996. - Vol. 78. - P.1024-1034.

7. Brown P.W., Silverman J., Owens E. et al. Intraductal «noninfiltrating» carcinoma of the breast//Arch. Surg. - 1976.-Vol. 111.-P. 1063-1067.

8. Carpenter R., Boulter P.S. Cooke Т., Gibbs N.M. Management of screen detected ductal carcinoma in situ of the female breast// Brit. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 564-567.

9. Cheatle G.L., Cutler M. Tumors of the breast. - Philadelphia: J.B. Lippincott, 1931.

10. Cornil A.V. Les Tumeurs du Sein. Paris: Libraire Germer Bailliere and Company, 1908.

11. Cutull В., Mignotte H., De Lafontan B. et al. Outcome after local recurrence in women with for ductal carcinoma in situ/ /EJC. - 2000. - Vol. 36 (Suppl. 5). - Abstr. 121.

12. Davis R.P., Baird R.M. Breast cancer in association with lobular carcinoma in situ: clinicopathologic review and treatment recommendation//Amer. J. Surg. - 1984. - Vol. 147. - P. 641-645.

13. Fisher В., Costantino J., Redmond C. et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer//N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328.-P. 1581-1586.

14. Goodnight J.E., Quagliana J.M., Morton D.L. Failure of subcutaneous mastectomy to prevent the development of breast cancer//J. Surg. Oncol. - 1984. - Vol. 26. - P. 198-201.

15. Haagensen CD. Diseases of the breast. Ed. 3. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1986. -

16. Hetelekidis S., Schnitt S.J., Morrow M., Harris J.R. Management od ductal carcinoma in situ//Cancer J. Clinic. - 1995. - Vol. 45. - P. 244-253.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

17. Holland R. New aspects and pitfalls in the diagnosis of breast cancer/ /Thesis. Nijmegen. - 1994.-P. 79-109.

18. Holland R.,Faverly D.R. Whole-organ studies//In. SilversteinM.J.,ed. Ductal carcino ma in situ of the breast. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P. 233-240.

19. Kraus F.T., Neubecker R.D. The differential diagnosis of papillary tumors of the breast// Cancer (Philad.). - 1962. - Vol. 15. - P. 444-455.

20. Lagios M.D. Ductal carcinoma in situ: biological and therapeutic implications of classifica tion//The Breast J. - 1996. - Vol. 2, N 2. - P. 32-34.

21. Lagios M.D. Ductal carcinoma in situ: Controversies in diagnosis, biology, and treatment / / The Breast J. - 1995. - Vol. 1, N 2. - P. 68-78.

22. Lagios M.D. Heterogeneity of ductal carcinoma in situ: Relationship of grade and subtype analysis to local recurrence and risk of invasive transformation//Cancer Letters. - 1995. -Vol.90. - P. 97-102.

23. Lagios M.D., Margolin F.R., Westdahl P.R., Rose M.R. Mammographically detected duct carcinoma in situ: Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence//Cancer (Philad.). - 1989. -Vol. 63. - P. 618-624.

24. Lattes R. Lobular neoplasia (lobular carcinoma in situ) of the breast- a histological entity of controversial clinical significance// Pathol. Res. Pract. - 1980. - Vol. 166. - P. 415-429.

25. Page D.L., Kidd Т.Е., Dupont W.D. et al. Lobular neoplasia of the breast: Higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease//Hum Pathol. - 1991. - Vol.22.- P. 1232-1239.

26. Rosen P.P. Axillary lymph node metastases in patients with occult noninvasive breast carcinoma//Cancer (Philad.). - 1980. - Vol. 46. - P. 1289-1306.

27. Rosen P.P. Lobular carcinoma in situ and intraductal carcinoma of the breast//Monogr. Pathol. - 1984. - Vol. 25. - P. 59-105.

28. Rosen P.P., Braun D.W., Lyngholm B. et al. Lobular carcinoma in situ of the breast: preliminary results of treatment by ipsilateral masectomy and contralateral breast biopsy//Cancer (Philad.). - 1981. - Vol. 47. - P. 813-819.

29. Rubio I., Mirza N., Sahin A. et al. Role of specimen radiograph in patient treated with skin-sparing mastectomy for ductal carcinoma in situ of the breast//ASCO. -2000. -Abstracts on CD-ROM.-Abstr. 346.

30. Schwarts G.F., Solin L.J., Olivotto I.A., Ernster V.L. The consensus conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast, April 22-25, 1999//The Breast J. - 2000. - Vol. 6, N 1.-P. 4-13.

31. Silverstein M.S., Lagios M.D. Use of predictors of recurrence to plan therapy for DCIS of the breast//Oncology. - 1997. - Vol. 11, N. 3. - P. 393-410.

32. Silverstein M.J., Lagios M.D., Craig P.H. et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast// Cancer (Philad.). - 1996. - Vol. 77. - P. 1167-1174.

33. Silverstein M.J., Poller D.N., WaismanJ.R. etal. Prognostic classification of breast duct carcinoma in situ//Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 1154-1157.

Глава 6 Хирургическое лечение рака молочной

железы (история и современность)

В.Ф. Семиглазов

Наиболее древним документом, повествующим об опухолях молочной железы (РМЖ), считается египетский папирус, приобретенный Эдвином Смифом в Карнаке в 1862 г. В этом свертке, датируемым 1600 г. до н.э., длиной 15 футов (около 4,5 метра), сообщается о 48 случаях рака молочной железы. Как можно понять, всем пациентам отказано в лечении, так как у них выявлены «холодные» (злокачественные) опухоли .

Первое проведение оперативного лечения приписывается греческому врачу Леонидису, жившему в 1 столетии н.э. Его метод заключался в первоначальном надре зе кожи в невовлеченной части молочной железы с последующим прижиганием ее тка ней с целью остановки кровотечения. Повторные надрезы и прижигания продолжа лись до тех пор, пока молочная железа не удалялась вместе с подлежащими тканями. Гиппократ упоминает об опухолях молочной железы, но не советует прибегать к их хирургическому лечению. Крупнейшим греческим врачом после Гиппократа был Гален (131-201 гг.) - создатель гуморальной теории возникновения опухолей, просу ществовавшей почти 1000 лет. Он впервые описал форму опухолей молочной железы

в виде краба, введя понятие «карцинома» .

В арабских странах великий целитель Авиценна (980-1037 гг.), служивший глав ным врачом госпиталя в Багдаде, рекомендовал придерживаться молочной диеты, а также эксцизию «поверхностных» опухолей каленым железом.

В Европе со времен Галена и вплоть до XVI века не прослеживается какого-либо прогресса влечении РМЖ. В средние века Амбруас Паре (1510-1590 гг.) вновь возвра щается к хирургическому удалению опухолей, не изъязвляющих кожу над молочной железой. Изъязвленные же опухоли он рекомендует лечить консервативно: применение мазевых повязок, уксуса и сладкого молока. Паре впервые обратил внимание на связь между первичной опухолью молочной железы и увеличением подмышечной области. Весалий (1514-1554 гг.) впервые подверг критике гуморальную «теорию» Галена, реко мендуя широкое хирургическое иссечение опухолей с наложением сосудистых лигатур для уменьшения кровопотери. Он же является создателем «новой анатомии человека». Жан Луи Пети (1674-1750 гг.) также полагал целесообразным широкое иссечение опу холи, но с минимальным удалением кожи и даже сохранением соска. Он же считал необ-

I ходимым «осторожное» удаление подмышечных лимфатических узлов . Последняя половина XVIII столетия и первая половина XIX характеризовались

явным пессимизмом в отношении хирургического лечения РМЖ. Знаменитый фран цузский врач Александр Монро (1773-1859 гг.) сообщает, что из 60 оперированных им больных РМЖ только 4 пациента живы через 2 года без рецидива заболевания. Ненаучный подход к лечению РМЖ заметен и в опубликованной лекции профессора

f Вельпо (1856 г.), создавшего классификацию доброкачественных заболеваний молоч ной железы. Как Вельпо, так и многие его современники, явно находясь под влиянием «гуморальной теории» Галена, рекомендуют при раке молочной железы периодические

кровопускания (выход черной желчи, приводящей по Галену к возникновению рака), применение пиявок, слабительных и рвотных средств для «очищения» организма. В те времена применялись многочисленные «лекарственные» препараты с целью раз рушения опухоли: соли железа, мышьяк, жидкая ртуть, щелочные субстанции, золото (применявшееся также и для лечения сифилиса), йод и т.д..

Джеймс Педжет (1814-1899 гг.), впервые описавший своеобразную опухолевую патологию соска (названную позже «заболевание Педжета соска»), также скептичес ки относился к возможностям хирургического лечения РМЖ. К тому же в те времена послеоперационная смертность от кровотечения и инфекционных осложнений дости гала 10% даже в лучших европейских госпиталях .

Немногим более 100 лет назад (в 1895 г.) всемирно известный хирург Вильям Холстед (1852-1923 гг.), работавший в госпитале им. Джонса Гопкинса, опубликовал методологию радикальной мастэктомии, предусматривающую удаление в одном блоке молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно-подключично-подлопаточ- ной клетчатки . Десятью днями позже Вилли Майер представил на заседании Нью-Йоркской академии медицины почти аналогичную методологию, отличавшуюся лишь дополнительным удалением и малой грудной мышцы. Впоследствии эту опера цию стали называть классической радикальной мастэктомией, связывая ее в основном с именем Холстеда, широко популяризировавшего новую операцию.

Теперь по прошествии времени можно утверждать, что разработка радикальной мастэктомии была трудоемким и долгим процессом, начатым в сущности Пети в 1739 г., теоретически обоснованным Франсуа Ледраном (поэтапное распространение) и, воз можно, Вильямом Хандлеем (теория распространения опухоли по здоровой ткани) и блестяще завершенным и, главное, широко внедренным Вильямом Холстедом в 1894 г.

В классическую мастэктомию не включалось удаление надключичных и парастернальных лимфатических узлов, хотя сам Холстед, судя по публикации в 1907 г., иногда это выполнял, но без успеха.

В течение 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лече ния РМЖ. С 1958 г. начинаются разработки новых концепций - в частности модифи цированных радикальных операций по Пейти и Дайсоиу с сохранением большой груд ной мышцы .

В эти же годы ряд исследователей за рубежом (в основном, J. Urban - и в

СССР (С.А. Холдин и Л.Ю. Дымарский)) начинают тщательную разработку сверхради кальных операций при РМЖ, получивших в СССР название подмышечно-грудиннон ма стэктомии по Урбану-Холдииу. Проведенное позже международное рандомизированное

Глава б Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность)

исследование во главе с U. Veronesi не подтвердило достоверного улучшения общей выживаемости среди больных, подвергшихся расширенным операциям в срав нении с классической мастэктомией по Холстеду (табл. 1.6.1, 1.6.2).

После всестороннего анализа результатов этих клинических испытаний возоб ладала тенденция к разработке сохранных и сберегательных операций.

Сам поиск оптимальных методов местного лечения (прежде всего, хирургическо го) шел по двум главным направлениям. Первое и более раннее заключалось в оценке значения иссечения той или иной группы регионарных лимфатических узлов для отда ленных результатов и прогноза РМЖ. Оно совпало с односторонним представлением Холстеда о преимущественно лимфогенном распространении заболевания. Справед ливость этой концепции не вызывала сомнений, так как сразу же после широкого вве дения операций Холстеда были получены весьма обнадеживающие результаты: часто та местных и регионарных рецидивов сократилась с 80 до 26%.

Однако уже тогда настораживало то, что показатели 10-летней выживаемости существенно не изменились (12% при операциях Холстеда и 9% при менее радикаль ных операциях его современников). Многочисленные ретроспективные оценки, осно ванные на историческом контроле или искусственном подборе групп больных, не мог ли служить научным доказательством значения воздействий на лимфатические узлы для отдаленных результатов лечения. Лишь клинические испытания, основанные на рандомизации вариантов хирургического вмешательства и проспективном наблюде нии за отдаленным эффектом, могли дать полную информацию о том, надо ли удалять регионарные лимфатические узлы и какие их группы подлежат удалению во время опе ративного вмешательства.

Многочисленные клинические испытания, проведенные в различных центрах и стра нах, показали, что удаление или, наоборот, сохранение регионарных лимфатических уз лов любой группы (подмышечных, подключичных, надключичных, парастернальных) может сказаться лишь на частоте регионарных рецидивов, но фактически не влияет на

Таблица 1.6.1

Изучение эффективности различных типов операций при раке молочной железы. Сравнение расширенных (подмышечно-грудинных) операций по Урбану-Холдину с операцией Холстеда-Майера

Тип операции		Число больных	Показатель
			5-летней общей
			выживаемости

Расширенная
мастэктомия

Мзстэктомия
Мзстэктомия
по Холстеду

				Таблица 1.6J2
	Показатели выживаемости после операций по Холстеду и «модифицированных» радикальных
			операций по Пейти-Дайсону

Тип операции		Число больных	Показатель
			5-летней общей
			выживаемости

Мастэктомия по
Холстеду

Мастэктомия по
Мастэктомия по
Пейти-Дайсону

РАН МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

показатели выживаемости (ни 5-, ни 10-летней). Точно так же и дополнительное мест ное воздействие на лимфатические узлы с помощью лучевой терапии, в сущности, не влияет на отдаленные результаты лечения, если судить по показателям выживаемости.

Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко прак тикуется) и определенным успехам ранней диагностики рака молочной железы объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышаю щими 3 см в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не каса лось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регио нарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон) . В немалой мере изменение хирургической тактики в сторону сужения вмешательства и сохранения большей части молочной железы свя зано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели РМЖ Б. Фишера и соответственно с отказом от механистической «центробежной» модели

В. Холстеда и его предшественников о поэтапном распространении РМЖ .

С точки зрения Б. Фишера, вид и объем местного лечения (тип операции + луче вой терапии) не играют ведущую роль в конечном исходе скрытого системного заболе вания даже при минимальном размере первичной инвазивной опухоли. Действитель но, основной причиной преждевременной гибели больных РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли, а не местный рецидив заболевания, встречающийся к тому же от носительно редко (не более, чем у 20%) даже при III стадии рака. При длительном наблюдении (20-25 лет) за пациентами после проведенного «радикального» лечения определено, что причиной смерти 70-85% больных операбельными формами РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли .

Поэтому было бы нелогичным, если бы онкологи восприняли только одну сторо ну системной модели Фишера, сократив объем удаляемых тканей молочной железы до секторальной резекции, и никак бы не реагировали на целесообразность изменения тактических подходов в отношении удаления лимфатических узлов различных уров ней и зон регионарного метастазирования. Получилось так, что многие онкологичес кие учреждения приняли только часть концепции Фишера, касающуюся необходимос ти системного (химио-гормонального) адъювантного лечения и допустимости органосохраняющих операций, оставаясь при этом на позициях Холстеда в отношении объе ма и уровней удаления регионарных лимфатических узлов.

Сторонники «классического» подхода (т.е. полного удаления регионарных зон метастазирования) видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионар ного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации (от N0 до N3), являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфатические узлы (N+) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациентов калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функцио нальных нарушений, отеков верхней конечности и т.п. .

Существуют ли надежные прогностические критерии, определяющие вероятность регионарного метастазирования? Основным признаком остается размер первичной опухоли. По различным данным, частота регионарных метастазов даже при минималь ных опухолях (менее 1 см) колеблется от 10 до 24%. Таким образом, угроза регионар ного метастазирования даже при клинически непальпируемых лимфатических узлах (N0) вполне реальна. Именно поэтому появился ряд методик более точного дооперационного и субоперациониого определения состояния регионарных лимфатических

узлов: прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, цветная лимфоэхография, субопера ционная сцинтиграфия с операционным радиощупом, цветная лимфография ли;." рином и другими красителями лимфоколлекторов. Существующие протностич! факторы (размер опухоли, рецепторный статус, HER2/neu) оказались ненадежными критериями определения статуса регионарных лимфатических узлов , наличия HER2/neu) и мало чем отличается при опухолях с pNO от опухолей с pN 1. Несомненно, это крайняя позиция.

Английское прилагательное «sentinel» обычно переводится как «сторожевой», подразумевая защитную роль этих лимфатических узлов на пути распространения ра ковых клеток по лимфатическим коллекторам. Это, в известной мере, соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда о по этапном распространении рака и лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно, при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их и в остальных лимфатических узлах. Но в принципе они могут быть к тому же и в других коллекторах (парастернальном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, точнее другой перевод прилагательного «sentinel» - сигнальный. Скорее, это сигналы регионарного благополучия (pNO) или, наоборот, неблагополучия (pNl).

Существуют два способа идентификации сигнальных лимфатических узлов. При контрастно-визуальном способе рядом с опухолью вводится специальная краска - 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит прокрашивание лимфа тических узлов, и сигнальные лимфатические узлы выявляются наглядно во время хи рургической операции . При изотоп-ассоциированном методе изотопный препа рат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции . При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей g-активностью (hot spot), как проекция сигнального лимфатического узла, маркируется. Во время операции используется руч ной g-детектор для облегчения обнаружения и диссекции сигнального лимфатическо го узла .

РАН МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ограниченные (сохраняющие молочную железу) хирургические вмешательства, дополняемые лучевой терапией, являются безопасной альтернативой мастэктомии при правильном отборе больных с ранними формами РМЖ. В многочисленных ран домизированных проспективных исследованиях показано, что показатели вы живаемости после органосохранягащего лечения такие же, как и после мастэктомии. Однако местно-регионарный контроль остается «зоной повышенного интереса» он кологов, поскольку риск возникновения рецидивов простирается за 10-летний пери од после окончания первичного лечения. Частота местных рецидивов в молочной железе у больных РМЖ I- На стадий колеблется от 5 до 10% к 5 годам наблюдения, и достигает 20-25% через 10 лет .

Снижает ли эту угрозу послеоперационная лучевая терапия? Тем более, что, по данным канцер-регистра США, в программе NCI-SEER3a 1996 г. сообщается, что око ло 30% больных РМЖ, подвергавшихся органосохранным операциям, не получали лучевую терапию, а среди пациентов 75 лет и старше 60% не получали лучевой тера пии .

В наше клиническое испытание (табл. 1.6.3,1.6.4), проведенное с 1985 по 1996 г., вошло 360 больных РМЖ T1-2N0M0 (первичная опухоль <2 см). Больные подверга лись секторальной резекции, отступя от края опухоли, как минимум, на 10 мм, и под мышечной диссекции до III уровня. После операции, в соответствии с рандомизацией, формировалось две группы: 1-я группа больных, получавших лучевую терапию на мо лочную железу (171 больная), и 2-я группа больных, не получавших послеоперацион ной лучевой терапии (контроль). Больные с мультицентрическими опухолями (опухо1ЛИ .

Таблица 1.63

Показатели выживаемости после операции по Пейти-Дайсону и органосохраняющего лечения

Тип операции	Число больных	Показатель
		5-летней общей
		выживаемости

Операция Пейти + адъювантная
химиотерапия + тамоксифен

Органосохраняюшая операция +			5-летней общей
		выживаемости

Органосохраняюшая операция +
лучевая терапия

Органосохраняюшая операция

в других квадрантах) подвергались модифицированным мастэктомиям и не вошли в исследование. Лучевая терапия проводилась на аппарате «Рокус» (СОД 50 Гр, фрак ционирование по 2 Гр, 5 фракций в неделю). На ложе опухоли подводилось дополни тельно 10 Гр за 5 фракций. У 4,6% больных 1-й группы и 10% больных 2-й группы развился рецидив в зоне операции. Рецидив в других квадрантах также реже возникал

в группе с лучевой терапией (1,1 % против 4,7%). За период наблюдения в среднем 67,9 месяца (ранг от 18 до 144 мес) отдаленные метастазы выявлены у 5,2% больных 1-й группы (с лучевой терапией) и 7,4% в контроле (р=0,067). В общей группе мест ный рецидив заболевания выявлен у 27 больных (б,5%). При этом у 22,2% из них впос ледствии развились отдаленные метастазы опухоли, против 5,1% больных без местно го рецидива заболевания (р<0,05). Это исследование показало, что возникновение ме стного рецидива заболевания после органосохраняющего лечения, несомненно, ассо циируется с увеличенным риском развития отдаленного рецидива. Применение после операционной лучевой терапии явно улучшает местный контроль заболевания. Остается, однако, неясным значение лучевой терапии для «дистанционного» контроля (т.е. отдаленного метастазирования) при столь ранних стадиях РМЖ и относительно непродолжительных сроках наблюдения (5-7 лет).

В хорошо известном Миланском исследовании двух «консервативных» страте гий - QUART (квадрантэктомия + дистанционная лучевая терапия) и TART (туморэктомия + дистанционная лучевая терапия внутритканевая «boost» терапия с импланта цией 192/Ir), получено достоверное (р<0,0001) отличие частоты рецидивов в молоч ной железе через 10 лет наблюдения (7,4% против 18,6%). Однако не выявлено зна чимых различий между группами с разным объемом и интенсивностью местного лече ния в частоте отдаленного метастазирования и показателях общей выживаемости.

В самом крупном рандомизированном исследовании NSABP [ 15] было показано, что при явном нарастании частоты местных рецидивов в группе больных, подвергав шихся одному «консервирующему» хирургическому вмешательству, показатели общей выживаемости достоверно не отличались от тех, которые наблюдались у больных с лучевой терапией, и даже после мастэктомии.

Создается впечатление, что при небольших «локализованных» опухолях без ме тастазов в лимфатических узлах объем и интенсивность местного лечения не имеют столь решающего значения для выживаемости больных, как при более местно-регио- нарно распространенных стадиях РМЖ. И все же анализ проведенных клинических испытаний не позволяет определить ту подгруппу больных с особенно благоприятным прогнозом (не исключая даже протоковую карциному in situ ), где можно было бы безопасно (с точки зрения качества местного контроля) отказаться от проведения пос леоперационной лучевой терапии.

Несмотря на то, что консервативное лечение РМЖ с каждым днем завоевывает все новые позиции, остается ряд нерешенных проблем, в частности, вопрос о «чисто те» хирургических краев удаляемого препарата молочной железы при выполнении

органосохраняющего лечения. На сегодняшний день лишь относительно небольшое количество опубликованных исследований , изучавших влияние статуса краев на последующий риск развития местного рецидива при проведении органосохраняю щего лечения РМЖ, выявило значимый эффект (р<0,05) статуса краев на его разви тие в сохраненной железе. В других же работах , где также рассматривалась эта проблема, данную тенденцию выявить не удалось. Однако считается предпочтитель ным, что больные с «чистыми» хирургическими краями все же ассоциируются с более низким уровнем развития рецидива в сохраненной молочной железе. Это особенно относится к пациенткам, имеющим опухоль, которая содержит Е1С(+)-компонент. С другой стороны, в 50% случаев при выполнении реэксцизии у больных с «позитив ными» краями удается найти остаточную резидуальную опухоль. В то же время жен щины, у которых в краях резекции обнаружен даже одиночный микроскопически «по зитивный» край, уже имеют повышенный риск развития рецидива в дальнейшем, и дан ной категории больных настоятельно рекомендуется реиссечение краев послеопера ционной раны. The Joint Center for Radiation Therapy в Бостоне установил взаимосвязь между размером эксцизии, Е1С(+)-компонентом опухоли и последующим риском раз вития рецидива в сохраненной молочной железе. У пациенток, опухоль которых не содержала EIC-компонента, размер резекции не коррелировал с последующим риском развития рецидива, как для опухолей, относящихся к категории Т1, так и Т2. В то же время было выявлено 3-4-кратное увеличение риска развития рецидива у женщин, имеющих Е1С(+)-опухоли, которые подверглись «малой» резекции по сравнению с той же категорией больных, у которых объем оперативного вмешательства был расширен до большой резекции. Таким образом, пациентки, имеющие Е1С(+)-опухоли, на сегод ня относятся к группе риска развития рецидива в сохраненной молочной железе, осо бенно, когда края резекции «неизвестные» (т.е. не осмотрены патоморфологом).

С другой стороны, утверждается, что Е1С(+)-опухоли значительно чаще имеют микроочаги опухоли в оставшейся ткани молочной железы, являясь преимущественно инвазивными (т.е. carcinoma in situ) и с большим расстоянием от первичного опухолево го узла, чем EIC-негативные опухоли. Это говорит о мультицентричности опухоли, что является противопоказанием для проведения консервативного лечения. Как известно, мультифокальность является относительным противопоказанием для проведения орга носохраняющего лечения, так как все очаги удаляются в одном секторе. Поэтому нали чие микроскопической мультицентрической болезни или резидуальной опухоли в остав шейся части молочной железы и служит главным аргументом для проведения адъювантной лучевой терапии после ограниченного хирургического вмешательства.

Недавние исследования показали, что риск мультицентричного рака возрастает с уменьшением возраста, у них же преобладает Е1С(+)-компонент в опухолях, Значе ние «молодого» возраста, как прогностического фактора рецидива при ранних стадиях РМЖ, по-прежнему широко дискутируется при проведении консервативной терапии. На сегодняшний день нет точного объяснения увеличения риска развития рецидива в молочной железе у молодых женщин, подвергшихся консервативному лечению.

Также важным прогностическим фактором развития рецидива является степень злокачественности опухоли по Bloom-Richardson. У женщин, имеющих степень зло качественности опухоли I или П, местный рецидив развивается только у 5% в течение первых 5 лет по сравнению с 10% женщин, имеющих степень злокачественности опу холи III.

В настоящее время предпринято много попыток определить надежный метод оцен ки прогноза РМЖ во время первоначального лечения. EORTC признало главными фак торами риска следующие:

Глава 6 Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность)

1. Возрас i больных. " Размер опухоли,

3 ("MIл (гимфатических узлов.

4. Степень злокачественности опухоли по Bloom-Richardson.

5. ER-статус опухоли.

На основании различных комбинаций основных факторов риска бы - ин деке прогноза Nottingam, исполь 1уя его, можно определить, с одной стороны, группу малого риска, где 15-летняя выживаемость составляет 80%, с другой стороны, группу высокого риска, у которой 15-летняя ныживаемостьпадаетдо 13%.

Датская группа (DBGC) определила группу риска у «постменопаузальных» жен щин с учетом размера опухоли и состояния лимфатических узлов. На основании 3 по колений протоколов DBCG, у «постменопаузальных» женщин была определена груп па «малого риска» :

1. Инвазивная протоковая карцинома.

2. Возраст от 50 до 69 лет.

3. Размер опухоли 20 мм и менее.

4.1 степень злокачественности опухоли по Bloom-Richardson.

5. Отрицательный статус лимфатических узлов.

6. Отсутствие инвазии кровеносных и лимфатических сосудов.

Таким образом, приведенные данные крупных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что консервативное лечение РМЖ (при соблюдении соответ ствующих правил отбора) не только не уступает по эффективности более широким хирургическим вмешательствам (в частности, мастэктомии), но имеет очевидные пре имущества перед ними, так как не сопровождается столь выраженной психической травмой, функциональной неполноценностью верхней конечности и эстетическими потерями. Возможность сохранить молочную железу в процессе лечения РМЖ явля ется крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Заключение

Оценивая результаты лечения по имеющимся историческим документам за все тысячелетия, можно сказать, что фактически оно было неэффективным и, как правило, носило симптоматический характер, т.е. было направлено на облегчение страданий (уменьшение боли, обработка опухолевых язв), но не продлевало жизнь заболевших. И только в конце XIX века наметился некоторый прогресс, когда Холстед, основываясь на представлении о преимущественно лимфогенном распространении рака, начал про изводить удаление не только молочной железы, но также большой грудной мышцы с целью гарантированного иссечения подмышечных и подключичных лимфатических уз лов, нередко пораженных метастазами опухоли. Заметный прогресс в результатах лече ния РМЖ в значительной мере связан с эволюцией взглядов о природе заболевания от механистической «центробежной» модели Холстеда до биологической «системной» мо дели Фишера. Главной составляющей, обеспечившей сокращение смертности от РМЖ в ряде стран, явился тотальный маммографический скрининг. Многолетний анализ демог рафических последствий тотального маммографического скрининга позволил уточнить биологическую гипотезу Фишера. Скрининг также сыграл решающую роль в хирурги ческих принципах лечения в сторону значительного уменьшения объема вмешательства как на молочной железе (вплоть до секторальной резекции), так и на зонах регионарного метастазирования (удаление только сигнальных лимфатических узлов при N0).

5. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш.,Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лече ние и профилактика). - Алматы, 2001. - 345 с.

6. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молоч ной железы. - Л.: Медицина, 1975. - 232 с.

l.AlbertiniJJ., Сох С, У"eatman T. et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. - 1995. - Vol. 14. - P.A. 99.

8. Ariel I., Cleary J. Breast cancer. Diagnosis and Treatment. - New York.: McGraw-Hill Book Co., 1987.-P. 577.

9. Breasted J. The Edwin Smith Surgical Papyrus. - Chicago: University of Chicago Press, 1930.-Vol. 1,-P. 363-463.

10. Bland K.I., Copeland E.M. The Breast. - Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1991. - P. 1128.

11. Blichert-Toft M.A. A Danish randomised trial comparing breast conservation with mastec tomy in mammary carcinoma // Brit. J. Cancer. - 1990. - Vol. 62. - P. 12-15.

12. Cataliotti L., Distante V., RontiniM. etal. Role of axillary dissection in breast carcinoma// Chir. Ital. - 1995. -Vol. 47. - P. 23-31.

13. Donegan W.L., Spratt J.S. Cancer of the Breast. - London.: W.B. Saunders Co, 1995. - P. 860.

14. Farndon J.R. Breast Surgery. - London: W.D.Saunders Co, 2001. - P. 301.

15. Fisher B. Five year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer // New Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312. - P. 665.

16. Giuliano A.E., KirganD.M.,Guenther J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer // Ann. Surg. - 1994. - Vol. 220. - P. 391-401.

17. Giuliano A.E., Jones R.C., Brennan M. et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer // J. Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2345-2350.

18. Haagensen С Diseases of the Breast. - Philadelphia: P.A. Saunders, 1986.

19. Halsted W.S. The result of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894 // Johns Hopkins Hosp Bull. - 1895. - Vol.4.-P. 297.

20. Halsted W.S. A clinical and histological study of certain adenocarcinoma of the breast// Ann Surg. - 1898. - Vol. 28. - P. 557.

21. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type ol operation performed // Brit. J. Cancer. - 1948. - Vol. 2. - P. 7-13.

22. Semiglazov V.F.,TopuzovE.E., Bavli J.L. et al. Primary (neoadjuvant) chemotherapy and radiotherapy compared with primary radiotherapy alone in stage П-Ша breast cancer // Ann. Oncol. - 1994. - Vol. 5. - P. 591-595.

23. Urban J.A., Baker H.W. Radical mastectomy in continuity with en block resection oi the internal mammary lymth chain // Cancer (Philad.). - 1952. - Vol. 5. - P. 992-1008.

24. Van der Veen H., Hoekstra OS., Paul M.A. etal. Gamma-probe-guided sentinel node biop sy to select patients with melanoma for lymphadenectomy // Brit. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1769-1770.

25. Veronesi U. Conservative treatment of breast cancer. - New Dehly, 19S8. - P. 164-170.

26. Veronesi U.,Paganelli G., Galimberti V. et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissec tion in breast cancer with clinically negative lymph nodes // Lancet. - 1997. -Vol. 349. - P. 18641867.

3032 0

Общие сведения

Дольковый рак in situ (ДР in situ)

Дольковый рак (ДР) in situ несет 1%-й пожизненный риск развития двустороннего рака молочных желез.

ДР in situ является потенциальным предшественником инфильтрирующего рака молочной железы в необычных условиях (плеоморфный дольковый рак in situ).

Общепринятый подход - наблюдение посредством пожизненного проведения клинических и рентгенографических исследований.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия представляется оперативной альтернативой; наследственные факторы могут оказывать влияние на этот выбор. Односторонняя мастэктомия не находит применения при ДР in situ.

Химиопрофилактика с помощью тамоксифена или ралоксифена может снижать последующую заболеваемость раком молочной железы на 50% и более.

Лучевая терапия и лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не играет никакой роли в лечении или диагностике у пациенток с дольковым раком in situ.

Протоковый рак in situ

Большая часть случаев протоковый рак (ПР) in situ выявляется маммографически в виде скопления микрокальцификатов, однако объем микрокальцификатов может приводить к недооценке тяжести поражения.

Стереотаксическая трепанобиопсия является предпочтительным методом диагностики при непальпируемых образованиях, выявленных с помощью маммографии.

Тотальная мастэктомия (ТМ) рассматривается как радикальный метод лечения с летальностью, впоследствии связанной с опухолью, равной 0-1%.

Органосохраняющие хирургические вмешательства (ОСХВ) на молочной железе являются альтернативным методом лечения при ограниченном ПР in situ.

В полноте резекции следует удостовериться с помощью рентгенографии и гистологического исследования.

Добавление к ОСХВ адъювантной лучевой терапии основывается на прогностических факторах, оказывающих влияние на частоту местного рецидивирования (МР) .

Применение только иссечения опухоли может быть подходящим методом лечения в отдельных случаях мелких высокодифференцированных опухолей с достижением иссечения опухоли в пределах здоровых тканей (рассматривается клиническое испытание).

Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не показана при протоковом рак in situ, однако при крупном низкодифференцированном ПР in situ биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) позволяет избежать повторной операции в случае выявления метастазов.

Примерно 50% всех случаев МР представляют собой инфильтрирующий рак с 10-летней летальностью, специфичной для опухоли, достигающей 15% при инфильтрирующем раке.

Назначение тамоксифена может рассматриваться в качестве меры по снижению как риска рецидива на стороне опухоли, так и рака на противоположной стороне.

Дольковый рак in situ

ДР in situ представляет собой скрытое неинфильтрирующее поражение, растущее из долек и терминальных протоков молочной железы. В то время как истинная заболеваемость дольковым раком in situ не установлена из-за отсутствия клинических и рентгенографических признаков, 2,6-4-кратное увеличение его случаев приписывается увеличению частоты применения скрининговой маммографии, а также лучшему распознаванию этого патологического состояния.

С углублением знаний о естественном развитии ДР in situ в настоящее время врачи стали считать это заболевание фактором риска развития рака молочной железы, а не опухолью-предшественником. По этой причине вместе с пожизненным наблюдением в практику был внедрен, сопровождаясь повсеместным признанием, консервативный подход.

Двустороннюю мастэктомию продолжают предлагать пациенткам как способ хирургической профилактики, однако она представляет собой чрезмерное лечение, поскольку у большинства женщин впоследствии злокачественные новообразования не развиваются.

Результаты испытаний NSABP P-1 и P-2 продемонстрировали существенное снижение заболеваемости раком молочной железы на фоне применения модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен и ралоксифен) у пациенток с высоким риском, включая страдающих дольковым раком in situ. Этот подход представляет эффективную альтернативу наблюдению или двусторонней мастэктомии.

Естественное развитие

В лечении ДР in situ имеет значение то обстоятельство, что риск последующего развития инфильтрирующего рака приводит к онкологической летальности. Относительный риск развития инфильтрирующего рака молочной железы от исходного уровня среди населения в целом оценивается в 3-4,2 раза.

Дольковый рак in situ несет 23-30%-й риск последующего развития рака через 15-20 лет после установления диагноза, тогда как ПР in situ имеет 30-50%-ю перспективу развития рака через 10-15 лет, что подчеркивает разницу между этими двумя патологическими процессами по времени их развития.

Кроме того, создается впечатление, что частота поражения противоположной молочной железы при ДР in situ больше, а развивающиеся впоследствии злокачественные новообразования бывают либо дольковыми, либо протоковыми.

Основываясь на недавно выполненном анализе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), можно утверждать, что инфильтрирующий дольковый рак диагностируется с пропорционально большей частотой (23,1%) у пациентов, страдающих дольковым раком in situ, по сравнению с наблюдаемой среди населения в целом (6,5%).

Инфильтрирующий протоковый рак все еще сохраняет лидирующие позиции (49,7%) среди развивающихся впоследствии злокачественных опухолей молочной железы, выявляемых после диагностики ДР in situ.

Возникновение инфильтрирующего протокового рака и одинаковый риск для обеих молочных желез в сочетании с тем, что у большинства пациенток с ДР in situ не развивается инфильтрирующий рак молочной железы, поддерживает гипотезу о том, что дольковый рак in situ представляет собой больший фактор риска, а не предопухолевые изменения молочной железы.

Лечение

До недавнего времени хирургическое удаление ДР in situ, диагностированного с помощью трепанобиопсии, было спорным. Все большее число сведений в пользу существенного увеличения частоты диагностики протокового рака in situ или инфильтрирующего рака после удаления ДР in situ и атипичной дольковой гиперплазии, аналогичной атипичной протоковой гиперплазии (АПГ) , привело к рекомендации хирургического удаления каждого из этих поражений.

Достижение с повторным иссечением удаления опухоли в пределах здоровых тканей (чистый край резекции) не имеет клинического значения ввиду доказанной многоочаговой и двусторонней природы долькового рака in situ.

С учетом того, что ДР in situ представляет собой фактор риска развития рака молочной железы, тщательное наблюдение с пожизненной диспансеризацией признается современным стандартом лечения. Тот факт, что у женщин с ДР in situ, по сравнению с женщинами, страдающими ПР in situ, с большей в 5,3 раза вероятностью развивается инфильтрирующий дольковый рак и с меньшей в 0,8 раза вероятностью развивается инфильтрирующий протоковый рак, может, однако, породить некоторые сомнения относительно статуса предвестника у ДР in situ.

Наблюдение при дольковом раке in situ включает как минимум ежегодную маммографию, клинические осмотры молочных желез с интервалом в 6 и 12 месяцев, самообследование молочных желез и диагностические исследования по показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез у пациенток с высоким генетическим риском демонстрирует многообещающие результаты в выявлении клинически и маммографически скрытых поражений, но обладает сходной с маммографией частотой ложноположительных результатов.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия с незамедлительной реконструкцией или без таковой остается методом, подходящим для подгруппы пациенток с ДР in situ. К пациенткам высокого риска, которым показана операция, относят имеющих дополнительный риск по данным семейного анамнеза или носительниц генетических аномалий генов BRCA1/BRCA2.

Пациентки, которые не готовы или не хотят принять пожизненный риск развития впоследствии рака, равный 1% в год, или неспособные поддерживать наблюдение, также могут рассматриваться как имеющие показания к операции.

Частичная мастэктомия с лучевой терапией в настоящее время не играет роли в лечении. Кроме того, необязательна лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, поскольку метастазы в лимфатические узлы возникают менее чем у 1% пациенток.

Данные из исследования профилактики NSABP P-01 включали 826 пациенток с ДР in situ со средним периодом наблюдения 55 месяцев. Среди женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с получавшими плацебо, отмечалось 56%-е снижение заболеваемости инфильтрирующим раком молочной железы.

В исследовании NSABP P-02 (STAR) было обнаружено, что ралоксифен столь же, как и тамоксифен, эффективен в отношении снижения частоты развития рака молочной железы. Но у пациенток, получавших ралоксифен, риск неинфильтрирующего рака молочной железы был статистически недостоверно повышен.

Снижение риска тромбоэмболий и катаракты и статистически несущественная тенденция к снижению заболеваемости рака матки отмечались в группе ралоксифена. Данные стратегии химиопрофилактики предлагают терапевтические альтернативы, которые соединяют две крайних формы тактики ведения таких пациенток - наблюдение и двустороннюю мастэктомию.

В предстоящем исследовании NSABP P-04 женщины с высоким риском в периоде постменопаузы, включая пациенток, страдающих дольковым раком in situ, случайным образом будут распределены для получения в качестве химиопрофилактического препарата либо ралоксифена, либо ингибитора ароматазы.

Исход

Данные обсервационных исследований показывают, что пожизненная онкологическая смертность на фоне только наблюдения составляет 7% с риском развития инфильтрирующего рака 1% в год. Однако более современное долгосрочное исследование продемонстрировало существенно более низкий риск (1%) смертельного исхода.

На фоне применения химиопрофилактических средств такой риск можно еще снизить. Двусторонняя профилактическая мастэктомия приводит примерно к 90%-му снижению частоты развития впоследствии рака молочной железы с незначительной онкологической летальностью, но для большинства женщин, у которых состояние никогда не будет прогрессировать до инфильтрирующего рака, она является чрезмерной мерой.

Протоковый рак in situ

ПР in situ молочной железы представляет собой пролиферацию злокачественных клеток протоков и ацинусов молочной железы, которые не проникают за пределы базальной мембраны эпителия протоков. Широкое распространение скрининга с помощью маммографии в высоком разрешении увеличило частоту диагностики протокового рака in situ за прошедшие двадцать лет в десять раз.

Данный вид опухолей составляет примерно 20% от всех опухолей молочных желез, выявляемых маммографичес-ки. С тех пор как скрининг стал приоритетом национальной системы здравоохранения, появилась надежда, что эта тенденция сохранится.

Исторически сложилось, что эту плохо изученную разновидность опухолей молочных желез лечили преимущественно с помощью мастэктомии. Увеличение частоты применения органосохраняющих методов лечения (ОМЛ) при инфильтрирующем раке усилило движение в сторону аналогичного ведения ПР in situ, однако о естественном развитии ПР in situ имеются только ограниченные данные, которые можно использовать для обоснования решений по лечению.

Протоковый рак in situ является наиболее интенсивно растущей группой опухолей молочных желез. В 2003 г. в США было диагностировано более 56 000 новых случаев. Большая часть из них непальпируемые и выявлялись маммографически.

Как и при in situ-опухолях, ПР in situ, будучи лишенным способности к прорастанию и метастазированию, не экспрессирует полностью злокачественный фенотип. Мастэктомия рассматривается как метод радикального лечения, онкологическая летальность при этом составляет 0-1%. Однако инфильтрирующий местный рецидив после ОМЛ несет риск повышения летальности от рака молочной железы.

Клиническая картина

Раньше ПР in situ проявлялся пальпируемым опухолевидным образованием, кровянистым или серозным отделяемым из соска либо болезнью Педжета. С внедрением маммографии высокого разрешения почти 90% случаев ПР in situ стали выявлять на стадии клинически скрытых образований в виде скоплений микрокальцификатов (76%), уплотнения мягких тканей (11%) или обоих вариантов (13%).

В то время как маммография представляет собой превосходный диагностический инструмент, ее специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений составляет только 50-60%, и при этом часто может недооцениваться распространенность опухоли.

Такие микрокальцификаты обычно представляют собой угревидные некрозы, которые ясно становятся видны при поражениях III степени. Неопределенные или плео-морфные кальцификаты также могут быть проявлением протокового рака in situ.

Микрокальцификаты также могут представлять собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, например склерозирующий аденоз, а ПР in situ при этом выявляется только случайно и не сопровождается возникновением микрокальцификатов.

В конечном итоге важно, чтобы биопсийный образец, независимо от способа его получения (тонкоигольная или трепанобиопсия), был подвергнут рентгенографии, а патогистолог установил, связан ли ПР in situ с микрокальцификатами.

Предоперационное обследование

Диагностика

Как для диагностики, так и для лечения необходимо проведение визуализирующих методов лечения. Стереотаксическая трепанобиопсия молочной железы рекомендуется в качестве первого этапа диагностики непальпируемых маммографических изменений.

С учетом технических ограничений в случае маленького объема молочных желез или крайне поверхностных либо глубоких образований стереотаксическая биопсия возможна не при всех образованиях.

При использовании стереотаксической биопсии, чтобы гарантировать получение качественных образцов микрокальцификатов, следует приготовить несколько трепанов (9-11-го размера, оптимально с вакуум-аспиратором). Если удалены все микрокальцификаты, то следует оставить проволочную скобку в качестве маркера, чтобы позднее определить локализацию образования и удалить его.

Полное хирургическое иссечение таких образований часто приводит к завышению степени АПГ до рака (как до ПР in situ, так и до инфильтрирующего протокового рака) в 10-50% случаев и ПР in situ до инфильтрирующего рака в 10-15% случаев.

Когда стереотаксическую биопсию провести невозможно или по результатам гистологического исследования дано заключение о атипичной протоковой гиперплазии или ПР in situ, требуется проводить открытую биопсию с локализацией с помощью проводника. Это позволит точно установить диагноз и сохранить молочную железу у пациенток с диагнозом только протоковый рак in situ.

Патологическая гистология

Гистологическая классификация ПР in situ медленно внедряется на практике. Традиционно она основывается на строении, при этом выделяют две основные категории: угревидный и неугревидный (ситовидный, микропапиллярный, папиллярный и солидный).

Угревидные образования демонстрируют выраженный некроз, опухолевые клетки имеют плеоморфные ядра и более высокую частоту митозов. Неугревидные типы обычно имеют низкую степень полиморфизма ядер и не имеют выраженных некрозов.

При угревидных поражениях чаще присутствует микроинфильтрация, более выражен ангиогенез и выше скорость пролиферации. Патогистологи недавно предложили новые классификации на основе степени полиморфизма ядер и наличия или отсутствия некрозов, возможно, лучше отражающую прогностические факторы, которыми руководствуются в лечении.

Визуализирующие методы исследования молочных желез

При использовании стандартных маммографических проекций часто недооценивается объем опухоли, а в оценке микрокальцификатов критическое значение имеют увеличенные изображения. При множественных (очаги близки к индексному поражению) очагах возможно лечение с помощью органосохраняющих вмешательств, тогда как мультицентрические образования (очаги расположены в разных квадрантах молочной железы) неблагоприятно влияют на успех органосохраняющих вмешательств.

Холланд (Holland) сообщил, что большая часть опухолей имеет многоочаговость и не являются мультицентрическими. Высокодифференцированный протоковый рак in situ с большей вероятностью демонстрирует многоочаговый характер, чем низкодифференцированные опухоли (70% против 10%).

МРТ с контрастом дает многообещающие результаты в выявлении распространенности и распределения ПР in situ в молочных железах. МРТ может быть особо полезной для оценки мультицентрических остаточных опухолей или при скрытой инфильтрации, таким образом помогая в осуществлении хирургического лечения.

Варианты хирургического лечения

Хирургическое лечение ПР in situ базируется на результатах визуализирующих исследований, определенных характеристиках пациенток и гистологическом исследовании биопсийных образцов, обычно получаемых с помощью биопсии под контролем визуализирующих методов исследования.

Хирургические методы включают мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без таковой либо иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением (редко) или адъювантной лучевой терапией на область молочной железы.

Мастэктомия (простая тотальная) остается наиболее агрессивным методом хирургического лечения при ПР in situ и стандартом, относительно которого оцениваются все остальные методы лечения. Показания к мастэктомии включают: мультицентрическую опухоль с двумя или более очагами, диффузные кальцификаты, создающие впечатление (или подтвержденные) злокачественных, и случаи сохранения по краю резецированных тканей опухолевых клеток после повторного хирургического иссечения.

Факторы со стороны пациентки, препятствующие применению лучевой терапии, образуют относительные показания к мастэктомии и включают наличие в анамнезе болезней соединительной ткани с поражением сосудов, предшествующее облучение молочных желез или грудной клетки и беременность. Мастэктомия обеспечивает максимальное снижение риска местного рецидива, но может представлять собой чрезмерное хирургическое лечение у большинства пациенток с мелкими образованиями, выявляемыми при маммографии.

Показания к ОСХВ включают протоковый рак in situ, выявляемый маммографически, либо локализованные пальпируемые образования без мультицентричности или диффузных микрокальцификатов. Решение относительно лучевой терапии дополнительно к органосохраняющим вмешательствам основывается также на прогностических факторах, влияющих на местный рецидив, и тех факторах, которые могут подвергаться влиянию лучевой терапии .

Критические факторы в предоперационном ведении включают оценку потребностей и ожиданий пациентки относительно сохранения молочной железы. Лечение должно быть привязано к предпочтениям пациентки и пониманию того, что мероприятия в отношении риска ограничены местным устранением опухоли.

В то время как ОМЛ позволяют достичь лучшего, по сравнению с мастэктомией, косметического исхода, пациентки должны смириться с более высоким риском местного рецидива, сопровождающим органосохраняющие методы лечения. Примерно 50% местных рецидивов после ОМЛ по поводу ПР in situ представлено инфильтрирующим раком и может приводить к уменьшению выживаемости у пациенток, которые сначала подверглись органосохраняющие методы лечения.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

До появления маммографии только 3-5 % рака молочной железы оценивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его возросла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно.

Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента. При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20-40 % становится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микрокальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно определить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэктомия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском развития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим лечение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специалистов. Одна группа хирургов и пациенток (54-55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.

Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего удалению. Для этого вводят 0,5-1 мл 1 % раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убедившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике исполнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгенологическому исследованию для контроля правильности удаления намеченного участка. После гистологического исследования определяют дальнейшую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиотерапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I-II стадии.

Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъювантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим облучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнительная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтожения раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов.

Секторальная резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией.

Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобулярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипичной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семейном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оперативного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

П ластика молочных желез. Удаление молочной железы психологически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем применяют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов.

В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сторонах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми протезами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей гипогастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювантной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выявленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при паллиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комбинированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихимиотерапия на 10-30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них.

Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метотрексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффективными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами.

Цель химиотерапии - подавить развитие метастазов, добиться уменьшения размеров опухоли

Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значительно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значительно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы оперированных больных такая схема считается стандартной.

Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лимфатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется.

Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лечения, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появляются новые схемы.

Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли. Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последовательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андрогены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения называют комбинированной, или комплексной, терапией.

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение. Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с поздними формами рака (III-IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен практически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамоксифена.

Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предоперационную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения - снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии позволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную.

Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4-5 гр, суммарная - 25 гр). Послеоперационная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 гр, суммарная очаговая доза 46-48 гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 гр).

Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в сочетании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоровые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зоны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепаратов показания к лучевой терапии суживаются.

Протоковая карцинома in situ (DCIS) - опухоль, развившаяся в протоках молочной железы. Она представляет собой наиболее распространенный тип неинвазивных раковых заболеваний груди. Это значит, что такой рак не проникает через стенки протоков и не прорастает в окружающие жировые ткани (отсюда и термин in situ - «на месте»).

Согласно международной классификации, все DCIS относятся к нулевой стадии рака. Однако по степени злокачественности подразделяются на несколько видов. Низкозлокачественные, как правило, никогда не перерождаются в инвазивные (т. е. проникающие в другие структуры груди) опухоли, высокозлокачественные - перерождаются с большой вероятностью.

Этапы диагностики и лечения

DCIS необходимо проверить на наличие рецепторов гормонов (в зависимости от результатов, опухоль может оказаться гормон-позитивной или гормон-отрицательной).
Консультант по генетике должен оценить, является ли ваш рак наследственным.
Большинству пациенток рекомендуется лечение с сохранением молочной железы или проводится тотальная мастэктомия.
С целью снижения рисков развития инвазивного рака даются рекомендации по изменению образа жизни, проводится гормонотерапия при раке молочной железы или хирургическое вмешательство.
Дальнейшее наблюдение включает в себя регулярное обследование рака молочной железы , прохождение осмотров у врача и проведение маммографии.

Определение рецепторов гормонов

В пубертатном периоде в женском организме начинают вырабатываться два гормона - эстроген и прогестерон, стимулирующие рост молочных желез. Некоторые опухоли груди также могут расти под влиянием этих гормонов, реагируя на них через специальные рецепторы (ER и PR), расположенные на поверхности раковых клеток. При этом известно, что опухоли, содержащие такие рецепторы развиваются медленнее, чем образования, которые их не имеют.

Сдержать рост опухолей с рецепторами ER и PR можно с помощью специальных препаратов, блокирующих действие женских гормонов в организме. Поэтому иммуногистохимическое исследование при раке молочной железы (IHC) на определение гормонального статуса рака считается одним из важнейших.

Для проведения исследования у пациенток во время биопсии забирают небольшое количество раковых клеток, затем специальным образом их окрашивают. Изучив образцы под микроскопом, гистолог подсчитывает, сколько опухолевых клеток содержат рецепторы гормонов. Если таких клеток оказывается более 1%, то протоковую карциному считают гормон-рецептор-положительной, а если меньше - гормон-рецептор-отрицательной.

Консультация генетика

Примерно каждый 10 случай рака молочной железы бывает связан с изменениями в генах, которые передаются ребенку от родителей. Такая форма рака называется наследственной. Изучив вашу личную и семейную историю, врач определит насколько вероятно, что ваша опухоль является генетически обусловленной. Если риски велики, вас направят на консультацию к генетику.

В большинстве случаев наследственный рак бывает вызван мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Нормальные гены BRCA контролируют образование белков, которые сдерживают рост раковых клеток в гормонзависимых тканях. При наличии мутаций такие белки образуются в недостаточном количестве, что может приводить к формированию опухолей. Генетический тест выявит, есть ли у вас изменения в BRCA или других генах. Результаты исследования могут иметь значение для планирования дальнейшего лечения.

Лечение

Какое лечение рака груди вы получите, во многом зависит от результатов, которые продемонстрирует биопсия опухоли молочной железы . Возможно, вам провели биопсию, в ходе которой была удалена только часть опухоли. Это могла быть биопсия тонкой (FNA) или толстой иглой или хирургическая инцизионная биопсия. После таких вмешательств хирург должен удалить оставшуюся массу карциномы.

Основополагающей хирургической процедурой, которая определяет дальнейший ход терапии, считается эксцизионная биопсия. Ее цель - не удалить раковое образование, а установить, является ли оно инвазивным или нет. Вторая операция, которая, скорее всего, потребуется после эксцизионной биопсии, проводиться для того, чтобы иссечь опухоль с чистыми хирургическими краями. В зависимости от клинической ситуации, пациентке могут быть рекомендованы лампэктомия с последующей радиотерапией или мастэктомия.

Лампэктомия и радиотерапия

Секторальная резекция молочной железы с последующим облучением рекомендуется большинству женщин с DCIS. Лучевая терапия при раке молочной железы добавляется к операции при отрицательных хирургических краях резекции с тем, чтобы предотвратить возможный повторный рост опухоли. Сочетание двух методик врачи называют «лечением с сохранением молочной железы», поскольку удалению подвергаются только пораженные ткани, а здоровая часть груди остается нетронутой.

В основе радиотерапии лежит использование ионизирующего излучения. Радиация поражает генетический аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели.

Тотальная мастэктомия

В некоторых случаях лечение с сохранением молочной железы неприменимо. Ваш врач может рекомендовать вам тотальную мастэктомию, исходя из общего состояния вашего здоровья, размеров карциномы, наличия опухолевого роста в краях резекции, рисков инвазивного рака и ваших личных пожеланий. Операция настоятельно рекомендуется, если:

Вы беременны.
Вам ранее проводилась лучевая терапия на область пораженной груди.
У вас две или более протоковых карцином, которые не могут быть удалены через один разрез.
Опухоль начала прорастать в окружающие ткани.
После лампэктомии в краях удаленных тканей были обнаружены раковые клетки.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Биопсия сторожевого лимфоузла - операция, с помощью которой определяют, успел ли рак распространиться в лимфатическую систему. Иначе еще ее называют диссекцией сторожевого узла. Ваш врач предложит вам выполнить такую процедуру одновременно с мастэктомией или, если это невозможно, позже.

Снижение рисков

Гормональная терапия

Для проведения гормональной терапии применяется препарат тамоксифен. Связываясь с рецепторами раковых клеток, он препятствует их взаимодействию с женскими гормонами и таким образом тормозит дальнейший рост опухоли. Прием тамоксифена в течение 5 лет позволяет снизить риски инвазивного рака после лампэктомии или лечения с сохранением молочной железы. Гормональная терапия назначается только тем пациенткам, у которых была диагностирована гормон-рецептор-положительная карцинома. На течение гормон-отрицательного рака прием тамоксифена не влияет.

Хирургическое вмешательство

Чтобы снизить вероятность развития инвазивного рака, врач также может рекомендовать вам тотальную мастэктомию (удаление груди). Воссоздать форму и внешний вид молочных желез в последующем вы сможете с помощью реконструктивной операции.

Дальнейшее наблюдение

Маммография

У многих пациенток, прошедших лечение по поводу DCIS, в дальнейшем наблюдается развитие опухолей в контрлатеральной груди. Поэтому с целью раннего выявление патологии первую маммографию рекомендуется пройти не позднее чем через 6-12 месяцев после лампэктомии (или лампэктомии в сочетании с лучевой терапией). После односторонней мастэктомии маммографию сохраненной груди необходимо выполнять ежегодно. Пациенткам, которым были удалены обе молочные железы (билатеральная мастэктомия), исследование не проводится.

Протоковый рак молочной железы (in situ). Что такое протоковый рак молочной железы in situ Рак инсити молочной железы

Как можно обнаружить неинвазивную карциному?

Может ли неинвазивный рак становиться инвазивным и, следственно, опасным для жизни пациентки?

Как лечить неинвазивный рак?

Стоит ли наблюдаться у маммолога после удаления карциномы молочной железы in situ?

Общие сведения

Дольковый рак in situ (ДР in situ)

Протоковый рак in situ

Дольковый рак in situ

Естественное развитие

Лечение

Исход

Протоковый рак in situ

Клиническая картина

Предоперационное обследование

Диагностика

Патологическая гистология

Визуализирующие методы исследования молочных желез

Варианты хирургического лечения

Этапы диагностики и лечения

Определение рецепторов гормонов

Консультация генетика

Лечение

Лампэктомия и радиотерапия

Тотальная мастэктомия

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Снижение рисков

Гормональная терапия

Хирургическое вмешательство

Дальнейшее наблюдение

Маммография

МРТ молочных желез