Расширенная левосторонняя гемиколэктомия. Особенности хирургического лечения рака ободочной кишки. Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции

16357 0

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.

Рис. 1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локализации: а - резекция сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.

Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илеотрансверзоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки - удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илеосигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэктомию. При поражении лимфатических узлов показана соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, особенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ способствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опухоли от перифокального воспаления расположенных рядом органов.

В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возможности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому.

При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе целесообразно не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формированием двуствольной колостомы и операцию Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пас сажа производят через 2-6 мес по нормализации состояния больных.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Показания и общие принципы - как при правосторонней гемиколэктомии, но при левосторонней локализации процесса. Доступ левосторонний пара- (транс-) ректальный или лучше нижнесрединнын, обходя пупок слева и на 5-6 см выше. Во время ревизии органов брюшной полости устанавливают операбельность опухоли и намечают объем резекции.

Мобилизацию кишки начинают с латерального кармана по направлению от намеченного уровня сигмы к селезеночному изгибу, который мобилизуют, пересекая левую диафрагмально-ободочную связку с перевязкой проходящих в ней сосудов. Далее лигируют и рассекают левую треть (или половину, в зависимости от намеченного уровня резекции) желудочно-ободочной связки и большого сальника, тупо отделяют кишку с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчатки от задней брюшной стенки вверх и медиально. Правую половину ободочной и тонкую кишку отгораживают марлевыми салфетками, резецируемую кишку с частью большого сальника выводят в рану. Откинув сальник кверху, обнажают брыжейку и мобилизуют медиальную сторону кишки, перевязывая и пересекая питающие сосуды по возможности центральнее; ободочную кишку пересекают между двумя зажимами, предварительно отграничив марлевыми салфетками; препарат с опухолью удаляют.

Остающиеся концы сигмовидной и поперечной ободочной кишки сближают, просветы осушивают тупферами, слизистую обрабатывают антисептиками и накладывают трансверзосиг- моидальный анастомоз конец в конец двухрядным швом, как описано выше.

При неуверенности в герметичности анастомоза резиновый дренаж может быть подведен к нему через дополнительную контрапертуру; в сомнительных случаях, особенно у ослабленных больных, целесообразно наложить временную разгрузочную цеко- (трансверзо-) стому.

Если левосторонняя гемиколэктомия выполняется расширенно, с резекцией ректосигмоидного (верхнеампулярного) отдела , мобилизацию дистального участка начинают с лирообразного разреза, захватывающего тазовую брюшину. Нижнюю брыжеечную артерию перевязывают двумя лигатурами, пересекают у стенки брюшной аорты. Закончив мобилизацию, между зажимами пересекают прямую кишку и удаляют препарат с опухолью. При этом даже после мобилизации печеночного изгиба не всегда удается сблизить анастомозируемые концы кишок без натяжения. В таких случаях целесообразно ушить верхние две трети дефекта заднего листка париетальной брюшины и провести максимально мобилизованную правую половину поперечной ободочной кишки через окно, проделанное в бессосудистом участке брыжейки подвздошной кишки. Зачастую это дает возможность сблизить без натяжения пересеченные концы ободочной и прямой кишок и наложить трансверзоректальный анастомоз. Этот же способ удобно применять при короткой брыжейке ободочной кишки. Такой анастомоз целесообразно располагать ретроперитонеально, прикрыв его сшитой поверх анастомоза париетальной брюшиной (нижняя треть дефекта). Дренаж забрюшинного пространства через контрапертуру. Ушивают щели в брыжейке подвздошной кишки. Брюшную полость осушивают и послойно ушивают рану брюшной стенки; микроирригаторы. Учитывая техническую сложность операции, целесообразно наложение временной декомпрессионной цекостомы (она необходима и при операции у тяжелых больных).

Иногда даже этот технический прием оказывается недостаточным для создания состоятельного прямого трансверзоректального анастомоза (рассыпной тип строения сосудов брыжейки ободочной кишки, узкий таз у мужчин и др.). В таких случаях приходится выбирать: окончить ли операцию по Гартману - перитонизация дистальной культи с погружением в брюшную (тазовую) полость и выведение проксимального конца в виде одноствольного ануса (предпочтительно при злокачественных опухолях) или идти на более рискованные операции (одно- и многомоментные пластики), что оправдано лишь при гемиколэктомин, предпринятой по поводу доброкачественного процесса.

У тяжелобольных, а также при наличии осложнений целесообразно выполнять операцию по двухмоментному способу (Греков II), предприняв в последующем внебрюшинное, как при двухмоментной правосторонней гемиколэктомин (или внутрибрюшинное), наложение трансверзосигмоидального анастомоза или опухолью участка.

Принцип правосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция правой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для правосторонней гемиколэктомии : рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции правосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: на спине, модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная, правая поперечная (от пупка), подреберный разрез справа.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.

5. Определение границ резекции:
а. Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.
б. Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.

6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка: контурируется при тракции за слепую кишку по направлению к правому нижнему квадранту.
9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки. Перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии.

11. Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
12. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
13. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

14. Ушивание окна в брыжейке.
15. Дренирование не показано (за исключением особых случаев). Необходимость в (НГЗ) отсутствует.
16. Ушивание раны.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, верхняя мезентериальная вена, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период : ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения правосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за верхнюю мезентериальную вену, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).

Левосторонняя гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, при котором выполняется резекция левой половины толстого кишечника с формированием анастомоза или выведением колостомы. Показаниями к левосторонней гемиколэктомии являются рак толстого кишечника, доброкачественные и предраковые полипы, болезнь Крона, язвенный колит, толстокишечное кровотечение, перфорация толстой кишки и заворот сигмовидной кишки. Гемиколэктомию осуществляют лапароскопическим (малоинвазивным) или открытым методом. Операцию выполняют под общей анестезией, возможно проведение эпидуральной аналгезии для улучшения обезболивания во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Потенциальные осложнения – тромбоз глубоких вен, кровотечение, инфекция, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, при котором выполняется резекция левой половины толстого кишечника с формированием анастомоза или выведением колостомы. Показаниями к операции являются рак толстого кишечника, доброкачественные и предраковые полипы, болезнь Крона, язвенный колит, толстокишечное кровотечение, перфорация толстой кишки и заворот сигмовидной кишки. Гемиколэктомию осуществляют лапароскопическим (малоинвазивным) или открытым методом. Операцию выполняют под общей анестезией, возможно проведение эпидуральной аналгезии для улучшения обезболивания во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Потенциальные осложнения – тромбоз глубоких вен, кровотечение, инфекция, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза.

Гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, используемое в процессе лечения различных заболеваний толстого кишечника. Применяется в абдоминальной хирургии, онкологии и проктологии . История резекций толстой кишки начинается в 1832 году, когда доктор Рейборд сообщил о первой успешной операции с наложением межкишечного анастомоза. Первая лапароскопическая гемиколэктомия была выполнена в США в 1990 году доктором Якобсом.

В зависимости от подлежащей удалению части толстой кишки различают левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию . Обе операции проводят открытым методом или лапароскопически. При открытой гемиколэктомии удаление половины кишечника осуществляют через большой разрез в брюшной стенке. При использовании лапароскопической методики резекцию толстой кишки выполняют через небольшие отверстия под контролем видеокамеры с применением эндоскопического оборудования. Преимуществом открытого метода является отсутствие необходимости в дорогостоящем лапароскопическом оборудовании, лучшие условия визуального обзора, возможность получения тактильной информации о состоянии органов брюшной полости, более низкие цены. Преимущества лапароскопической гемиколэктомии включают сокращение сроков восстановления, менее интенсивный болевой синдром, отсутствие крупных рубцов , уменьшение риска инфекционных осложнений и послеоперационных грыж , раннее восстановление функций кишечника.

Показания

Левосторонняя гемиколэктомия производится при раке нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки, полипозе и дивертикулезе левой половины толстого кишечника, ишемическом и язвенном колите , перфорации толстого кишечника , кровотечении из левой половины толстой кишки и завороте сигмовидной кишки.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению ургентной гемиколэктомии по жизненным показаниям нет. Примером такой ситуации может быть перфорация кишечника с перитонитом . При онкологических заболеваниях гемиколэктомия противопоказана пациентам с острой кишечной непроходимостью и наличием отдаленных метастазов. В подобных случаях хирурги формируют обходной межкишечный анастомоз или выводят стому, поскольку радикальное хирургическое вмешательство не улучшает состояния пациента, а подвергает его высокому риску развития осложнений и становится причиной неоправданной отсрочки системной химиотерапии. Хирурги должны тщательно взвешивать возможную пользу и потенциальные риски проведения гемиколэктомии у каждого пациента.

Плановую резекцию левой части толстого кишечника не проводят у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями свертываемости крови. Выполнение гемиколэктомии в плановом порядке при наличии острой инфекции, тяжелой почечной или печеночной недостаточности , декомпенсации сахарного диабета или других системных заболеваний возможно лишь после стабилизации состояния больного.

Противопоказания к лапароскопической гемиколэктомии включают прорастание рака в соседние органы, большие размеры опухоли, перфорацию и кишечную непроходимость с сильным растяжением толстой кишки, наличие спаек или рубцов в брюшной полости после предыдущих операций, невозможность накачивания углекислого газа из-за декомпенсации сердечно-сосудистых или пульмонологических заболеваний, шок, повышение внутричерепного давления, выраженное ожирение .

Подготовка к операции

Перед операцией проводят эндоскопию толстого кишечника (колоноскопию или ректороманоскопию), во время которой по показаниям осуществляют биопсию тканей из очага заболевания для подтверждения диагноза. При невозможности использования эндоскопических методик выполняют ирригоскопию – рентгеноконтрастное исследование кишечника с барием, введенным с помощью клизмы. При злокачественных новообразованиях план обследования дополняют компьютерной томографией и другими диагностическими методами, позволяющими уточнить степень распространения опухоли. Общеклиническое обследование перед гемиколэктомией включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, биохимический анализ крови, флюорографию , реакцию Вассермана, ЭКГ , консультацию кардиолога , а при необходимости – и других специалистов.

Перед плановой гемиколэктомией осуществляют предоперационную подготовку, включающую коррекцию водно-электролитного обмена и дефицита питательных веществ. При необходимости назначают лечение сопутствующих заболеваний с целью достижения состояния ремиссии или компенсации. Кроме этого, перед гемиколэктомией необходима профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотиков. Заблаговременно начинают очистку кишечника. Для этого за день до хирургического вмешательства пациенту разрешают употреблять только прозрачные жидкости (воду, бульон, суп) назначают слабительные средства, делают клизмы. В некоторых случаях клизму повторяют утром непосредственно в день операции. Перед вмешательством пациенту нужно принять гигиенический душ.

Методика проведения

Открытая и лапароскопическая гемиколэктомия выполняются под общей анестезией. Иногда для послеоперационного обезболивания и уменьшения доз вводимых наркотических веществ перед началом хирургического вмешательства проводят эпидуральную анестезию. Для точного измерения количества мочи во время операции и в раннем послеоперационном периоде производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея . С целью декомпрессии устанавливают желудочный зонд.

Открытую гемиколэктомию осуществляют через один большой разрез брюшной стенки по срединной линии. После вскрытия брюшной полости проводят ревизию, при онкологической патологии обращают особое внимание на состояние печени и других органов с целью обнаружения метастазов . Для снижения риска возможного распространения злокачественных клеток неоплазию накрывают влажной салфеткой, а кровоснабжающие ее артерии как можно быстрее перевязывают и пересекают. Между зажимами мобилизуют брыжейку левой половины толстого кишечника, прошивая и перевязывая кровеносные сосуды.

Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют, рассекая диафрагмально-ободочную связку. После этого на кишечник накладывают мягкие зажимы и пересекают его с проксимальной и дистальной стороны. Удерживая культи кишечника на зажимах, формируют трансверзоректальный анастомоз по типу «конец в конец» (анастомоз между поперечно-ободочной и прямой кишкой). Затем зашивают отверстие в брыжейке и восстанавливают целостность париетальной брюшины. В некоторых случаях (например, при кишечной непроходимости или перитоните) наложение межкишечного анастомоза не показано, хирурги выводят на брюшную стенку колостому , а дистальную культю кишечника ушивают. В конце операции на ткани передней брюшной стенки накладывают швы, рану дренируют.

Лапароскопическая методика

При лапароскопической гемиколэктомии операцию проводят через несколько небольших отверстий. Первый троакар хирурги вводят рядом с пупком, через него подают углекислый газ и заводят видеолапароскоп, с помощью которого выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Второй (надлобковый) троакар вводят справа от срединной линии, третий – ниже правого подреберья по срединно-ключичной линии, четвертый – в левый нижний квадрант живота. Первый этап лапароскопической левосторонней гемиколэктомии заключается в рассечении складки брюшины в области бокового левого канала. Для этого с помощью лапароскопического зажима отводят сигмовидную кишку к срединной линии и рассекают складку лапароскопическими ножницами. После мобилизации левой половины ободочной кишки выделяют сосуды брыжейки и лигируют их клипсами, затем пересекают ножницами.

Если патологический процесс локализуется в верхней части левой половины толстого кишечника, ободочную кишку выводят через разрез брюшной стенки, а резекцию и формирование межкишечного анастомоза осуществляют снаружи. После этого толстую кишку возвращают в брюшную полость, разрез передней брюшной стенки ушивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Если патологический процесс располагается в нижней части левой половины толстой кишки (область сигмовидной и прямой кишки) вывести пораженную часть наружу невозможно. В этом случае резекцию и наложение анастомоза с помощью лапароскопического сшивающего аппарата выполняют внутри брюшной полости. После формирования анастомоза устанавливают дренажи, выпускают из брюшной полости углекислый газ и ушивают отверстия.

После левосторонней гемиколэктомии

После операции пациента доставляют в палату профильного отделения или в отделение анестезиологии и интенсивной терапии, где осуществляют наблюдение за его состоянием. Продолжают инфузионную терапию , введение антибиотиков и обезболивающих средств, проводят профилактику тромбоза глубоких вен . Через сутки больному разрешают употреблять прозрачные жидкости. Если организм их усваивает, и кишечник начинает функционировать, рацион медленно расширяют. В противном случае продолжают инфузионную терапию, назначают парентеральное питание. Активизацию пациентов начинают со следующего дня после операции.

Иногда в послеоперационном периоде у больных развивается парез кишечника. Для устранения пареза необходимы достаточная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, коррекция электролитного дисбаланса и ранняя активизация. У пациентов с рвотой и вздутием живота облегчение может наступить после установки назогастрального зонда, хотя это мероприятие само по себе не устраняет парез кишечника . Введение наркотических средств ухудшает кишечную перистальтику, поэтому для обезболивания лучше использовать эпидуральную аналгезию. Иногда при парезе требуется медикаментозная стимуляция кишечника, но ее проведение следует начинать лишь при неэффективности других методов и не с первого дня послеоперационного периода. Для стимуляции применяют прозерин (использование препарата ограничено побочными эффектами), метоклопрамид и алвимопан. Через несколько дней из брюшной полости удаляют дренажи.

После лапароскопической гемиколэктомии швы снимают на 6-7 сутки, а после открытого вмешательства – на 9-10 сутки. Затем пациента выписывают домой. После выписки рекомендуют ежедневные короткие пешие прогулки с постепенным увеличением длительности. Разрешается спуск и подъем по лестнице, в начальном периоде восстановления пациенту нужна помощь другого человека. Сразу после выписки можно поднимать вес до 5 кг, через месяц массу груза можно постепенно увеличивать.

Душ можно принимать через два дня после лапароскопической операции (если пациент в состоянии это сделать). Места разрезов следует мыть аккуратно, не используя мыло, с последующим тщательным высушиванием. При открытой гемиколэктомии гигиенические процедуры необходимо отложить до снятия швов. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Если резекция толстого кишечника выполнялась по поводу злокачественного новообразования, после получения результатов гистологического исследования пациенту может понадобиться проведение химиотерапии.

Осложнения

Развитие осложнений возможно после любой хирургической операции, включая гемиколэктомию. К числу осложнений данного вмешательства относятся побочные реакции на анестезию, кровотечение в брюшную полость , токсико-инфекционные процессы, кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза, тромбоз глубоких вен и сердечно-сосудистые происшествия.

Стоимость левосторонней гемиколэктомии в Москве

Одним из основных факторов, влияющих на цену операции, является вид вмешательства (с использованием лапаротомического или лапароскопического доступа). Лапароскопическая техника стоит дороже традиционной из-за необходимости применения специального оборудования и привлечения специалистов, прошедших соответствующую подготовку. Кроме того, цена левосторонней гемиколэктомии в Москве может изменяться в зависимости от порядка проведения операции (плановая либо экстренная), типа лечебного учреждения (частное или государственное), объема предоперационной подготовки, продолжительности госпитализации, наличия осложнений, перечня лечебных мероприятий до и после вмешательства.

Левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия – радикальные операции по удалению части толстого кишечника с какой-то одной стороны. Подобное вмешательство считается несложным, но оно подразумевает длительный курс реабилитации и изменение образа жизни пациента, поэтому назначается только по жизненно важным показаниям.

Кому показана гемиколэктомия

Чтобы пациенту назначили резекцию половины кишечника, нужны серьезные основания. И обычно это тяжелые патологии, которые невозможно вылечить консервативно. На первом месте стоит рак толстой кишки. Пораженную онкологией часть кишечника сразу удаляют, чтобы предотвратить распространение метастазов.

Также гемиколэктомия показана при наличии в толстом кишечнике полипов с малигнизацией и при запущенности некоторых заболеваний: болезнь Крона, язвенный колит, перфорация или дивертикулез толстой кишки, заворот сигмовидной кишки.

Любопытно! У взрослого человека длина толстого кишечника составляет 1,5-2 метра. Получается, что при гемиколэктомии иссекается примерно метр органа.

Абсолютных противопоказаний к экстренной гемиколэктомии нет, потому что когда состояние человека критичное, приходится идти на риск даже при наличии каких-то сопутствующих проблем. Плановую же операцию могут отложить, если у пациента есть тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет в декомпенсированной стадии.

Подготовка пациента к операции

Подготовительный период перед гемиколэктомией можно разделить на две линии. Первая – это необходимые предоперационные обследования (флюорография, ЭКГ), сдача анализов (ОАМ, ОАК, биохимия) и консультации специалистов. Вторая – это поведение самого пациента и соблюдение им врачебных назначений.

Что делают врачи

Из специфических обследований назначается колоноскопия, которая позволяет визуально оценить состояние подлежащей удалению части кишечника, а также взять кусочек слизистой на биопсию с целью определения клеточного типа. При недостаточных результатах исследования дополнительно проводится ирригоскопия. Особо тяжелые состояния (рак толстой кишки) требуют еще и компьютерной томографии.

Что делает пациент

Пациенту за 3-5 дней до операции необходимо начать бесшлаковую диету. Она позволит максимально тщательно очистить кишечник для упрощения работы врачей и минимизации рисков инфицирования во время вмешательства. Придется исключить:

жирное;
жареное;
копченое;
соусы;
орехи;
черный чай и кофе;
сдобу;
алкоголь;
грибы;
чеснок;
свежие фрукты и ягоды.

Идеально будет за 2 дня до операции поесть салат, который называют «Метелкой» или «Щеткой». Он позволит очистить стенки кишечника от оставшихся шлаков. Рецепт очень простой: натертая на крупной терке морковь, свекла и свежие листья салата. В оригинальном рецепте используется белокочанная капуста, но она вызывает газообразование, что нежелательно перед гемиколэктомией. Салат заправляется растительным маслом и лимонным соком.

Как проводится операция

Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия может проводиться двумя способами: открытым (лапаротомия) и закрытым (лапароскопия). Второй предпочтительнее, т.к. это минимальная потеря крови и быстрое восстановление. Но лапароскопия может быть противопоказана или невозможна при отсутствии в больнице эндоскопического оборудования.

Лапаротомия

Операция проводится под общим масочным наркозом. Пациент лежит на спине. Разрез проводится в зоне передней стенки брюшины. Пораженную половину кишечника выделяют, мобилизуют от соседних органов и сосудов (от селезеночного изгиба и брыжеечной артерии, если это левосторонняя гемиколэктомия, и от печеночного изгиба и подвздошно-ободочной артерии, если правосторонняя).

Мобилизованную пораженную часть кишечника пережимают с двух сторон и отсекают. Оставшиеся культи сшивают между собой с наложением анастомоза – специального соединения для прочности и восстановления проходимости. В некоторых случаях нижнюю часть оставшегося кишечника ушивают, а вторую выводят через брюшину с формированием временной колостомы.

Лапароскопия

Лапароскопическая гемиколэктомия проводится либо под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией. Пациент также лежит на спине. В брюшину через проколы вводят эндоскоп (трубка с камерой для выведения изображения на монитор) и хирургические инструменты. Техника мобилизации кишечника и его иссечения примерно такая же, как и при открытом вмешательстве.

После лапароскопической гемиколэктомии остается несколько мелких швов (по 2-3 см), которые быстро затягиваются, сокращая период реабилитации.

Почему удаляют половину кишечника

Это закономерный вопрос, которым задаются люди, имеющие патологию (опухоль, полипы, скручивание) лишь на небольшом участке кишечника. Почему бы не провести гемиколэктомию только пораженной зоны? Этому есть несколько объяснений.

Правая и левая половины толстой кишки снабжаются кровью из разных крупных артерий: из верхней и нижней брыжеечной соответственно. И когда во время операции один из сосудов перевязывается, «отмирает» вся половина кишечника, и оставлять некротированные участки нет смысла.
Границей деления толстого кишечника на правую и левую части является поперечно-ободочная кишка. Она подвижна и легче подвергается наложению анастомоза.
Удаление половины кишечника дает более высокие результаты при раке. Потому что от момента исследования на локализацию опухоли до дня проведения гемиколэктомии метастазы могут успеть распространиться. Поэтому часть кишечника удаляют «с запасом».

Особенности послеоперационного периода

Пациенты после лапаротомической гемиколэктомии вынуждены соблюдать постельный режим, минимум, 3 дня, чтобы не разошлись швы. Если же это была лапароскопия, то можно и даже нужно вставать уже на следующий день после операции. Оба типа гемиколэктомий требуют установки дренажа, который снимают только спустя 2-3 дня.

Кстати! Пациенты, которым требовалась гемиколэктомия, шли на операцию в уже ослабленном или даже изможденном состоянии. Поэтому восстановление тоже будет протекать тяжело.

После проведенной операции нельзя пить и есть. Только на следующий день допускается небольшое количество жидкости. Постепенно вводится жидкая пища. Из-за сокращения длины кишечника пациенту придется всю жизнь соблюдать диету. Она исключает продукты, требующие многочасового переваривания (свинина, баранина, говядина, бобовые, капуста, некоторые корнеплоды, орехи).

Нарушение пищеварения будет мучить пациента примерно 3-4 недели, пока организм приспосабливается к новым условиям. Но запоров желательно избегать, чтобы слишком твердые каловые массы не давили на внутренние швы. С этой целью врач обычно назначает легкие послабляющие препараты.

Возможные осложнения гемиколэктомии

И левосторонняя, и правосторонняя гемиколэктомия могут вызывать одинаковые осложнения, к ранним из которых относится травмирование близлежащих органов (мочеточник, двенадцатиперстная кишка), внутренние кровотечения, расхождение швов, инфицирование и воспаление брюшной полости. Также сразу после операции может развиться парез (нарушение проходимости) кишечника.

Внимание! Некоторые осложнения опасны тем, что ликвидировать их можно только хирургическим путем. А проводить еще одну операцию на организме ослабленного пациента – это большой риск.

Если же никаких форс-мажоров во время операции и сразу после нее не произошло, и пациент успешно выписался домой, важно соблюдать все предписания и назначения врача. Потому что для полного восстановления после правой или левой гемиколэктомии требуется 4-6 месяцев. А за это время тоже могут успеть развиться осложнения: спаечные процессы, язвы на анастомозе, рубцовые стенозы кишки, грыжа.

Анемия, потеря массы тела, снижение иммунитета – это не осложнения, а типичные последствия, которых редко удается избежать. Все это постепенно проходит. По истечении полугода можно говорить о стойкой адаптации: как физиологической, так и психологической. Человек набирает вес, привыкает к новому режиму питания, учится прислушиваться к отзывам организма на изменения в диете.