Ретинопатия недоношенных: как сохранить зрение? Насколько опасна и как лечится ретинопатия недоношенных С какой частотой возникает ретинопатия у недоношенных

Ретинопатия недоношенных (от лат. retina – сетчатая оболочка, от греч. pathos – страдание, болезнь) – диагноз, который устанавливается офтальмологом при осмотре новорожденного, появившегося на свет раньше срока. Изначально патологию называли ретролентальной фиброплазией, затем переименовали в ретинопатию недоношенных.

Ретинопатия развивается у недоношенных детей ввиду нарушения процессов формирования сетчатки глаза. Чем раньше родился малыш и чем меньше его масса тела, тем выше риск возникновения заболевания. Наибольший риск развития ретинопатии глаз – у недоношенных детей массой менее 2 кг, рожденных на сроке гестации 34 недели и ранее.

Заболевание встречается у недоношенных детей в каждом пятом случае. Тяжелые формы ретинопатии возникают лишь у 8% детей.

Механизм развития патологии заключается в нарушении формирования сосудов сетчатки: образование новых сосудов приостанавливается, а уже сформированные прорастают в стекловидное тело.

Причины болезни

Болезнь вызвана изменениями газового состава крови, которые возникают в процессе выхаживания недоношенного малыша, а также при наличии повреждающих факторов. К ретинопатии недоношенных предрасполагают:

выхаживание недоношенного (кислородотерапия; искусственная вентиляция легких);
гипоксия плода во внутриутробном периоде;
синдром дыхательных расстройств;
внутриутробные инфекции;
осложнения беременности (гестоз, эклампсия);
травмы при родах;
септические осложнения;
анемия;
избыточное световое воздействие на незрелый орган зрения.

Классификация

Ретинопатия классифицируется по периодам (фазам), стадиям, степеням.

Активный период – длится до полугода, склонен к самостоятельному регрессу (излечению).
Регрессивный или рубцовый период – развивается после активного периода, характеризуется формированием рубцов с последующими нарушениями анатомии глаза.

Международная классификация по стадиям:

I стадия – образование беловатой полосы, разделяющей нормальный участок и пораженный.
II стадия – образуется вал на месте полосы разделения. Возможно спонтанное улучшение.
III стадия – начинаются рубцовые изменения, сосуды врастают в стекловидное тело. Появляется риск отслойки сетчатки из-за возникшего натяжения.
IV стадия – сетчатка начинает отслаиваться сначала на периферии, затем и в центральной области.
V стадия – полная отслойка сетчатки.

Степени рубцовых изменений:

1 степень – минимальные изменения сетчатки. Зрительные функции сохранены, возможны незначительные нарушения.
2 степень – смещение центральной части сетчатки в сочетании с дегенеративными изменениями периферических зон.
3 степень – происходит смещение и поражение места вхождения зрительного нерва в сетчатку. Дегенеративные изменения поражают центральные зоны сетчатой оболочки.
4 степень – грубое рубцевание сетчатки, значительное снижение зрительных функций.
5 степень – отслойка сетчатки, слепота.

1 и 2 степени ретинопатии недоношенных могут спонтанно регрессировать, т. е. полностью исчезнуть без каких-либо последствий для зрительных функций.

Течение заболевания может быть постепенным – по стадиям. А может быть молниеносным. Такое течение ретинопатии называют плюс-болезнь.

Симптомы заболевания

Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.

Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:

Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
Нарушена фиксация взгляда на предметах.
Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.

На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на предмет ретинопатии начинается через 3–4 недели после рождения. Если признаков болезни не выявлено, то повторные осмотры проводятся каждые 2 недели. Если выявлены признаки обычного течения болезни, то каждую неделю. Если диагностирована плюс-болезнь, то ребенка осматривают каждые 2 дня.

Основные диагностические методы:

Осмотр глазного дна методом непрямой офтальмоскопии.
УЗИ глазных яблок на поздних стадиях ретинопатии.
ОКТ при подозрении на отслойку сетчатки и для определения степени.

Для диагностики других заболеваний глаз недоношенного малыша могут применяться дополнительные методы обследований (электроретинография, диафаноскопия, исследование ЗВП).

Как лечить ретинопатию недоношенных?

Клинические рекомендации врачей по лечению ретинопатии недоношенных расходятся. Некоторые считают, что оперативное лечение необходимо на всех стадиях болезни, а некоторые считают, что операцию проводят лишь на третьей и последующих стадиях.

Более популярен второй подход. На начальных стадиях назначают медикаментозную терапию, а в случае неэффективности и прогрессирования ретинопатии проводят оперативное вмешательство. Оперативное лечение эффективно только в течение первого года жизни ребенка. Позднее вероятность сохранить зрение стремительно снижается.

Вопрос об операции в каждом случае решается индивидуально.

Смотрите видео о выявлении ретинопатии недоношенных и современном лечении этого недуга.

Консервативное лечение

В лечении ретинопатии недоношенных начальных стадий назначают группы препаратов:

Антиоксиданты: глазные капли «Эмоксипин», витамины в таблетках «Аскорбиновая кислота», «Витамин E».
Глюкокортикостероиды в местных формах: «Гидрокортизон», «Дексаметазон».
Блокаторы образования сосудов: «Авастин», «Луцентис».
Гемостатический сосудистый препарат: «Дицинон».

Физиотерапия

Эффективность физиотерапевтических методов наблюдается в период регресса заболевания. Применяют:

электрофорез с лекарственными средствами;
магнитостимуляцию;
электростимуляцию.

Хирургическое вмешательство

При лечении ретинопатии недоношенных проводят несколько видов операций. Суть оперативного лечения – оказать воздействие на измененные зоны сетчатки, тем самым препятствовать прогрессированию болезни. Операции:

лазерная коагуляция;
криокоагуляция;
циркулярное пломбирование склеры (экстрасклеральное пломбирование);
витрэктомия.

При лазерной коагуляции воздействие на сетчатку оказывается за счет лазерного луча. Этот вид операции проходит легче, чем криокоагуляция, безболезненный, реже вызывает послеоперационные осложнения. При криокоагуляции выполняется замораживание холодом (жидким азотом).

На рубцовой стадии выполняется пломбирование склеры, при котором накладывается «заплатка» в месте отслойки сетчатки. Это позволяет прикрепить сетчатку на место.

В случае неэффективности этой операции проводят иссечение стекловидного тела и рубцовых тканей (витрэктомию). Эти два вида операций направлены на уменьшение натяжения сетчатки, что препятствует прогрессированию отслойки.

Осложнения и прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз можно считать благоприятным: удается сохранить зрительные функции органа зрения ребенка.

При поздно начатом лечении, а также молниеносном течении ретинопатии прогноз ухудшается: зрительные функции значительно нарушаются. При отслойке сетчатки возможна полная потеря зрения.

К возможным осложнениям относят:

нарушения рефракции (миопия, астигматизм);
катаракта;
глаукома;
косоглазие;
отслойка сетчатки;
дистрофические изменения зрительного органа.

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести:

Профилактику преждевременных родов (наблюдение акушера-гинеколога, своевременное лечение патологий беременности, сохраняющая терапия).
Правильное выхаживание малыша, рожденного раньше срока.
Регулярный осмотр глаз недоношенного малыша.
Грамотная тактика лечения, препятствующая прогрессированию и рецидивированию после операции.

Все недоношенные дети подлежат тщательному наблюдению и полному комплексу обследований. Т. к. органы и системы недоношенного малыша не успели сформироваться, необходимо создать условия выхаживания, максимально приближенные к внутриутробному периоду.

Вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

Общие сведения

Причины ретинопатии недоношенных

Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами - факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ , кислородотерапия , колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода , внутриутробные инфекции , синдром дыхательных расстройств , внутричерепные родовые травмы , сепсис , анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки .

Классификация ретинопатии недоношенных

Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения - демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa - без отслойки макулы и IVб - с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).

В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки . IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм , близорукость , косоглазие и амблиопия , поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта , вторичная глаукома , субатрофия глазного яблока.

Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит , ретинобластома .

Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия , осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП , электроретинография ребенку . Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия .

Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию .

Лечение ретинопатии недоношенных

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются

Ретинопатия недоношенных — тяжелейшее офтальмологическое заболевание, возникающее у глубоко недоношенных детей. Сопровождается агрессивными и часто необратимыми изменениями в глазной сетчатке и стекловидном теле и приводит к утрате зрения, тоже необратимой. Каковы основные причины возникновения такой патологии, ее основные симптомы, особенности клинического течения, способы лечения и профилактики?

Современные медицинские технологии позволяют выжить детям даже с весом в 0,5 кг. Однако замечено, что у недоношенных детей иногда возникают глубокие нарушения работы практически всех органов.

В кювезах искусственно поддерживается повышенное количество кислорода, чтобы обеспечить выживание малыша. Однако высокая концентрация этого газа провоцирует нарушение метаболических процессов в сосудах.

У детей младенческого возраста, особенно с диагнозом «недоношенность», процессы обмена веществ в сетчатке происходят благодаря не клеточному дыханию, а расщеплению глюкозы (то есть гликолизу).

Для этого вовсе не нужен кислород. Однако под воздействием высоких количеств этого химического элемента процессы расщепления угнетаются, и глаз испытывает кислородное голодание.

Длительная гипоксия приводит к гибели светочувствительных участков глаза. Они затем замещаются соединительной тканью, поэтому ретинопатия у недоношенных является необратимой.

Сейчас считается, что это заболевание является мультифакторным. Его причины следующие:

недоношенность с весом меньше 2800 г;
срок до 34 недель;
проведение ИВЛ свыше 3-х дней;
срок проведения терапии кислородом свыше 1 месяца;
внутриутробные инфекции (особенно, если они имели место на протяжении первого триместра);
тяжелое кислородное голодание головного мозга;
кровоизлияния в мозг.

Существует мнение, что одним из факторов возникновения такого заболевания является повышенное воздействие света на сетчатую оболочку. У недоношенных малышей она особенно чувствительна к яркому свету. Если ребенок попадает в среду с высокой освещенностью, у него развивается поражение сетчатки, в отдельных случаях приводящее к поражению глаз.

Патогенез патологии

В основе патогенеза ретинопатии у недоношенных лежит недостаточная сформированность глаз, в особенности, стеклоподобного тела, сетчатой оболочки и сосудов, питающих ее. С 16-й недели вынашивания постепенно формируются сосуды в сетчатой оболочке (это называется васкуляризацией).

Процесс заканчивается только ко времени рождения ребенка на нормальных сроках. Таким образом, ретинопатия у новорожденных развивается именно у недоношенных. И чем больше степень недоношенности, тем меньше кровеносных сосудов находится в сетчатке.

Отметим, что у семимесячных детей сетчатка образована по концентрическому принципу. И если в центральной ее части кровеносные сосуды развиты хорошо, то на периферии их нет. Из-за воздействия факторов окружающей среды — таких, как яркий свет, кислород — ретинопатия новорожденных прогрессирует.

Заболевание развивается на фоне остановки физиологического образования кровеносных сосудов. Они прорастают внутрь глаза, то есть, в толщу стекловидного тела. Далее за ним образуется соединительнотканный объект, который вызывает растяжение сетчатки. Такое состояние является уже критическим. По мере прогрессирования процесса возрастает риск отслоения сетчатки.

Болезнь обычно начинается на 4-й неделе жизни, а его пик обычно бывает на 8-й недели. Обычно поражаются оба глаза.

Периоды развития

Ретинопатия недоношенных имеет 3 выраженных периода развития:

Активный. Он длится до полугодовалого возраста. В это время происходят изменения сосудов в сетчатке, такие как патологические деструкции артерий и расширение вен, понижение показателя прозрачности стекловидного тела, развитие условий для частичного отслоения сетчатки. Состояние требует активного мониторинга состояния органа зрения у ребенка и принятие активных терапевтических мер.
От полугодовалого возраста и до 1 года жизни происходит фаза обратного прогрессирования. В это время возможны изменения в стекловидном теле.
С первого года наступает период формирования рубцов. Существует повышенный риск близорукости, отслойки сетчатки, снижения прозрачности хрусталика и стекловидного тела, глаукомы. Возможно развитие (то есть его уменьшения в размерах), перемещение хрусталика, радужной оболочки, дегенерации роговой оболочки. При благополучном стечении обстоятельств может наступить регресс, но риск опасных осложнений органа зрения сохраняется.

Классификация болезни

Современная международная классификация выделяет такие стадии ретинопатии недоношенных:

Сначала появляется разделительная линия в пределах сосудистой оболочки сетчатки и ее участка, лишенного кровеносных сосудов. Первая стадия требует активного лечения кортикостероидными препаратами и антиоксидантами (в случае, если пациент получает активную оксигенотерапию). С 1 стадии проводится еженедельное наблюдение за состояние глазного дна. Положительный признак — отсутствие прогрессирования после 38-й недели.
На 2 стадии на месте линии появляется вал. Необходимо постепенно понижать дозировку кислорода. По мере снижения дозы на второй стадии надо ограничить и сосудорасширяющие препараты.
На 3 стадии в участке вала появляется соединительная ткань. Происходит уплотнение стеклоподобного тела с вовлечением в дегенеративный процесс других сосудов. Она постепенно натягивается, и появляется тенденция отслоения сетчатой оболочки разной степени.
На 4-й стадии происходит частичная отслойка сетчатки.
Полная же отслойка происходит на 5-й стадии.

После достижения третьей фазы активной ретинопатии выделяют следующие степени патологических рубцовых изменений в сетчатке:

1 степень имеет минимальный характер дистрофических изменений;
вторая степень характеризуется дистрофическими разрушениями центра и периферической области сетчатки;
3-я степень — деформация диска зрительного нерва и постепенное смещение центральных отделов сетчатки;
далее на сетчатке появляются складки, а в глазу происходят дальнейшие патологии, характерные для предыдущей стадии;
наконец, 5-я степень — это полная отслойка.

Необходимо помнить, что с 3-й степени рубцовых процессов происходит значительное падение остроты зрения, часто необратимое.

Задняя ретинопатия

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных — это очень опасный вариант течения активной болезни. Типично быстрое прогрессирование процесса в глазном дне с поражение обеих глаз. Тенденция к самостоятельному регрессу болезни, как правило, отсутствует. Болезнь сопровождается:

внутриглазными кровоизлияниями, часто массивными;
экссудацией в ;
ригидностью зрачка;
васкуляризацией радужки.

Выделяются такие этапы развития заболевания:

Субклиническая стадия болезни. Ретинопатия у недоношенных характерна отсутствием динамики активности сосудов в аваскулярный участок сетчатки. Нарастает ее отек, связанный с недостаточностью питания кровью.
Ранние клинические проявления имеют благоприятный и неблагоприятный тип. В случае благоприятного типа регресс болезни может быть поводом сохранить зрение в дальнейшем. Если же отек васкуляризированной зоны сетчатки нарастает и при этом заметны явления активизации проникновения сосудов в стекловидное тело, тогда врач имеет дело с неблагоприятным вариантом течения заболевания.
На стадии манифестации возможно появление дезорганизации сосудов сетчатой оболочки. Прогноз течения при этом значительно ухудшается. Появляется зона массивной сосудистой пролиферации.
На развитой стадии происходят дегенеративные изменения хрусталика. Существует высокий риск отслойки, особенно при далекозашедшем процессе.
На терминальной стадии наблюдается полная отслойка сетчатой оболочки. Спасти зрение на таком этапе практически невозможно.

Ретинопатия недоношенных в такой форме имеет наиболее благоприятный исход на начальных этапах своего развития. При условии распространения патологического процесса в стеклоподобное тело вероятность благополучного исхода и сохранения зрения резко снижается. При формировании частичной отслойки сетчатой оболочки спасти зрение не удается.

Способы диагностики болезни

Обследование недоношенного малыша начинается уже с 3-й недели после рождения. Рекомендуемая периодичность повторных диагностических обследований — каждые две недели. Они должны продолжаться до полного окончания процессов васкуляризации. Если появились первые признаки ретинопатии, то осмотр должен происходить еженедельно.

Осмотр глаза проводится методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Необходимо расширять зрачки (этого можно достичь путем закапывания в глаз раствора атропина). Для детей необходимо применять специальные устройства для расширения век. Обычно первое обследование делается в клиниках под контролем компьютеров. При «плюс»-ретинопатии надо проводить осмотр глазного дна каждые 3 дня.

Дополнительно применяется такой эффективный метод диагностики, как УЗИ глаз. Ультразвуковое обследование в таком раннем детском возрасте совершенно безвредно для детского организма.

Необходима серьезная дифференциальная диагностика, чтобы обнаружить или исключить другие возможные поражения глаз, такие как атрофия нерва, аномалии его развития. Для дифференциальной диагностики применяется фиксация вызванных потенциалов и электроретинограмма.

Диагностика глазного дна должна проводиться и в случае регресса болезни. Ребенка обязательно обследуют у глазного врача каждые полгода до достижения им 18-летнего возраста. Особенно тщательно осмотр дна глазного яблока должен проводиться в период полового созревания, в частности, для определения повышенного риска возможной отслойки сетчатки.

Важно соблюдать сроки профилактических мероприятий даже при условии, что наблюдается регресс. Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, и если у него сохраняется высокое зрение, не нужно думать, что болезнь ушла.

Школьнику необходимо освобождение от основной группы физкультуры, так как он должен заниматься специальными упражнениями. Такому человеку показан тщательный контроль за состоянием зрения на протяжении практически всей жизни.

Принципы лечебных мероприятий

Если установлен диагноз ретинопатия недоношенных, лечение должно проводиться как можно раньше. В зависимости от того, какая стадия имеется на конкретный момент, лечиться можно двумя способами — консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия может быть назначена только при 1 стадии. Сущность ее заключается в закапывании в больной глаз капель. Она может быть назначена и на 1 году жизни. Категорически запрещено заниматься самолечением. Чаще всего назначаются витаминные и гормональные лекарства. Утверждают, что они эффективны лишь на 1 стадии болезни, в дальнейшем они бесполезны.

В других случаях показано хирургическое лечение. Выбор метода такой терапии зависит от выраженности процесса:

Обычно проводится коагуляция сетчатки с помощью жидкого азота или лазера. В последнее время отдается предпочтение лазерокоагуляции ввиду безопасности и менее выраженных последствий.
При развитии отслойки сетчатки назначается удаление стекловидного тела. Такая операция проводится только опытными врачами в специализированных клиниках. Правда, в случаях запущенной болезни вероятность сохранения зрения резко снижается. Этому способствует недоразвитие фоторецепторов сетчатой оболочки глаза или наличие тяжелых патологий центральной нервной системы, что при недоношенности бывает довольно часто.

Кроме того, проводится транскраниальная магнитотерапия. Это новый метод лечения, имеющий перспективы дальнейших клинических исследований.

Прогноз и профилактика патологии

На начальных стадиях развития такого заболевания возможно самопроизвольное излечение. Однако не надо полагаться на случай и надеяться, что все пройдет само собой. Если рост сосудов распространяется дальше на стекловидное тело, то в большинстве случаев приходится констатировать, что патологический процесс обрел необратимую форму.

Лазерная терапия не всегда является эффективной. Ранняя витрэктомия может помочь спасти зрение. В любом случае терапия должна быть высокоэффективной и, по возможности, наиболее ранней.

Прогноз ухудшается при развитии частичной отслойки сетчатки. На 5-й стадии развития болезни прогноз абсолютно неблагоприятный, то есть вернуть зрение не предоставляется возможным.

Профилактика заболевания состоит в соблюдении здорового образа жизни во время беременности (что позволяет предупредить недоношенность) и ранних профилактических осмотрах недоношенных. Первый осмотр недоношенного ребенка офтальмологом должен произойти на первом месяце жизни.

При обнаружении первых симптомов ретинопатии необходимо как можно раньше начать лечение (лучше всего с помощью лазерного метода), потому что это является гарантией успешного сохранения зрения. Помните, что шанс выздороветь у ребенка есть всегда.

Видео

Недоношенность влечет за собой немало проблем со здоровьем малыша не только в первое время после родов, но и в дальнейшем, и ретинопания недоношенных также относится к таковым. Согласно статистике с этой патологией встречается каждый второй малыш, рожденный с весом до 1,5 кг, и около 73% деток, рожденных с весом до 1000 г. На возникновения данной патологии влияет и период недоношенности, вероятность ее появления у малюток, родившихся до 32 недель, составляет 1:2.

Об основных причинах возникновения заболевания ученые еще спорят, но есть ряд уже доказанных причин, вызывающих это опасное заболевание.

Ретинопатия недоношенных – это патология развития сетчатки глаза, которая может повлечь в дальнейшем полную потерю малышом зрения.

Сетчатка глаза малютки начинает формироваться с 16-й недели. В этот период развиваться кровеносные сосуды, которые затем станут питать все структуры глаза, сама же сетчатка глаза в сформированном виде берет активное участие в процессе восприятия и нарушение ее развития может повлечь разнообразные расстройства зрительной функции.

Первые кровеносные сосуды возникают в центре, в области макулы, а затем разрастаются по периферии. Заканчивается процесс формирования всей сосудистой сетки глаза к 40-й неделе.

При более раннем рождении, формирование останавливается, между зонами с уже существующими сосудами и той, где их пока нет, образуется белая полоса (зона разделения). Затем на белой полосе формируется вал (рубец). В этом месте сосуды утолщаются, начинают разрастаться и прорастают в стекловидное тело. В дальнейшем разросшиеся сосуды провоцируют кровоизлияния в стекловидное тело, уплотнение тканей глаза, натяжение сетчатки, что приводит к ее отслойке.

Ретинопатия у недоношенных детей возникает не всегда, в первые дни жизни она незаметна, а появившиеся признаки патологии можно обнаружить только к 3-й или 4-й недели жизни ребенка.

Причины ретинопатии

Первично врачи считали причиной возникновения этой патологии воздействие кислорода на сосуды сетчатки малютки. Дело в том, что в утробе матери у новорожденного развитие структур глаза проходит в бескислородной среде. А недоношенные детки обязательно помещаются в кувез, проводиться терапия с повышенным содержанием кислорода.

Но сегодня наряду с этой причиной озвучивают и вторую: присутствие света и искусственного освещения. В утробу матери лучи света не проникают.

Одновременно с этими факторами называют и несколько других причин.

Пороки развития плода.
Осложнения в родах.
Гипоксия плода.
Врожденные патологии малыша.
Воспалительные заболевания беременной.
Наследственность.

Виды и стадии ретинопатии

Парадоксально, но наибольший процент малышей болеющих на это заболевание отмечается в странах с высокоразвитой медициной, именно здесь врачи научились выхаживать малышей весом до 750 гр.

Симптомы ретинопатии недоношенных зависят от периода развития болезни, которые по международным стандартам разделяются на 5 стадий.

Стадия — это формирования пограничной белой линии между областью с уже сформированными сосудами и той, где их пока нет. Эта граница пока тонкая, а нарушения минимальны. Иногда болезнь останавливается на 1-й стадии, а затем происходит самопроизвольный регресс, после чего формирования сетчатки продолжается.
Стадия характеризуется утолщением пограничной линии и формированием на ее месте гребня (вала). Существующие сосуды в области вала утолщаются и местами врастают в вал. При второй стадии также возможен регресс, а нарушения зрительных функций незначительны.
Стадия считается пограничной. При дальнейшем прогрессировании ретинопатии к 4-й стадии возникнут необратимые изменения, которые можно устранить только с помощью хирургической операции. Однако 3-я стадия может стать и порогом для самопроизвольного регресса. Обычно она обнаруживается к 3-му или 4-му месяцу жизни малыша. Если диагностируется 3 (А) стадия, то сосуды врастают в гребень, но не прорастают в стекловидное тело, стадия 3 (А) продолжается до 6-го месяца и иногда наступает самопроизвольный регресс. В дальнейшем следы ретинопатии рассасываются и на глазном дне остаются только отдельные небольшие очаги. При 3 (В) стадии те сосуды, которые образовались и разрослись в пограничном гребне, начинают прорастать в стекловидное тело, происходит кровоизлияния, возникает угроза отслойки сетчатки. При обнаружении прорастающих сосудов решается в срочном порядке вопрос об операции. Иногда, чтобы сохранить зрение малышу, это нужно сделать в течение 2-3 дней.
Стадия характеризуется углубляющимся процессом отслойки сетчатки, для нее так же характерно перерождение хрусталика, его уплотнение, рубцевание стекловидного тела. Здесь операция показана в экстренном порядке. В случае промедления ребенку грозит слепота.
Стадия — это полная воронкообразная отслойка сетчатки, смещение структур глаза, полная необратимая слепота.

Около 80% малышей, у которых диагностировали 1-ю и 2-ю стадии выздоравливают без оперативного лечения, так как наступает самопроизвольный регресс.

При 3-й стадии требуется срочное вмешательство, которое может быть как криокоагуляцией, так и процедурой при помощи лазера. В стадии 3В может потребоваться витрэктомия (удаления стекловидного тела или его части). При своевременном проведении операции прогноз также положительный.

4-я и 5-я степень врачи расценивают как терминальные. Здесь прогноз на восстановление зрения неблагоприятный.

Важно! Хирургическое вмешательство при ретинопатии недоношенности дает положительный результат только на первом году жизни малыша. В дальнейшем оно неэффективно.

Иногда ретинопатия недоношенных протекает очень быстро, даже молниеносно, а границы стадий болезни смыты. Такую картину врачи называют болезнь-«плюс». Решение о проведении операции потребуется принимать молниеносно.

Особенности наблюдения за маленькими пациентами

Диагностика ретинопатии недоношенных начинается с 3-4 недели жизни. Она проводится при отсутствии признаков заболевания в качестве профилактики ежемесячно. После выздоровления каждые 6 месяцев до 18 лет. Это важно для исключения рецидивов в подростковом возрасте.

При обнаружении ретинопатии на 1-й и 2-й стадиях осмотр детского офтальмолога требуется каждые 2 недели, при 3-й степени – каждую неделю, при диагнозе болезнь-«плюс» каждые 3 дня.

Осмотр проводится с использованием специального расширителя, который исключает давления пальцев доктора на глаз малютки. Перед осмотром в глаз ребенка закапывают специальные капли (атропин).

Осмотр при наличии ретинопатии 3-й степени или болезни-«плюс» проводится в присутствии врача-анестезиолога, неонатолога.

Признаки ретинопатии, которые могут заметить родители

В первые дни и недели жизни малыш очень мал и самостоятельно заметить родителям патологию невозможно. Иногда за признаки ретинопатии принимают обычную дальнозоркость малыша. Насторожить должны следующие признаки на 3-4 месяце жизни:

Появившееся косоглазие на одном глазу.
Если малыш не реагирует на предметы, находящиеся на расстоянии 1 метра от него или больше.
Если малыш не выказывает беспокойства при закрывании одного глаза, но при этом сердиться, если закрывают второй.
Если малыш совсем не реагирует на свет.

Самым правильным будет своевременное посещение офтальмолога в профилактических целях в соответствии с графиком.

Лечение ретинопатии в зависимости от стадии заболевания

Принципы и виды лечение ретинопатии недоношенных зависят от стадии заболевания.

При 1-й и 2-й стадии рекомендовано консервативное лечение. Показаны витаминные комплексы, снижение доз препаратов, содержащих активный кислород или способствующих его усвоению. Проводиться лечение кортикостероидами, антиоксидантами, противовоспалительными препаратами. Однако такое лечение эффективно далеко не всегда.

Часто врачи прибегают к хирургическому крио- или лазерному коагулятивному лечению (они блокируют зону гребня и препятствую разрастанию сосудов). Этот метод эффективен в 60% случаев, но о результатах можно судить только спустя 2 недели. В некоторых случаях требуется повторное проведение процедуры. Криокоагуляция проводится под общим наркозом, поэтому врачи чаще прибегают к лазерному лечению.

На 3-й стадии лечить можно только хирургическими методами. Способ оперативного вмешательства, зависит от состояния сетчатки: при 3(А) проводят лазеро- или криокоагуляцию с консервативным лечением в дальнейшем. Операции проводятся под наркозом, что само по себе уже опасно для малыша.

При 4-й и 5-й стадиях делают хирургические операции (витрэктомию) по удалению стекловидного тела или той его части, в которую проросли сосуды, а также процедуру экстрасклерального пломбирования, чтобы сохранить глаз.

Может ли ретинопатия пройти сама по себе?

Диагноз ретинопатия недоношенных требует, прежде всего, уточнения, для чего потребуется проведения дополнительных диагностических обследований: проведение електроретинографии, УЗИ глаза.

Если же диагноз подтвержден, а стадия заболевания 1-я или 2-я, то возможен самопроизвольный регресс, т. е. самопроизвольное рассасывание образовавшего пограничного вала и образовавшихся патологических сосудов. В таком случае возникшие изменения не будут прогрессировать, а со временем исчезнут и останутся только незначительные проявления.

Как уже отмечалось, регресс наблюдается примерно у 80% малюток, которым поставлен данный диагноз.

Пороговым считается стадия 3(А), при ней еще возможен регресс, но в дальнейшем потребуется срочная лазерная коагуляция. Отсутствие лечения может вызвать такие последствия, как полная слепота, глаукома, катаракта, помутнение стекловидного тела, астигматизм, миопия высокой степени.

Однако ретинопатия недоношенного ребенка, которая прошла на 1-й и 2-й стадии вызывает в дальнейшем у каждого второго малыша к 10 годам такие нарушения зрительной функции, как астигматизм, миопию, дальнозоркость.

Ретинопатия — болезнь, связанная с недоразвитостью или аномалиями глазной сетчатки. Особенно подвержены риску развития данного недуга недоношенные малыши, появившиеся на свет раньше срока.

В 20% таких случаев у новорождённых проявляется ретинопатия. Прогнозы выздоровления зависят от степени тяжести заболевания.

Возможен как благоприятный исход, так и серьёзные последствия с осложнениями.

Патогенез

В основе патогенеза заболевания у новорождённых лежит оставшийся незавершённым на момент появления на свет процесс образования глазного яблока и сетчатки.

Кровеносные сосуды в сетчатке органа зрения формируются ориентировочно на шестнадцатой неделе гестации.

Данный процесс берёт начало от центра и распространяется по периферии, завершаясь лишь к окончанию срока беременности. Соответственно, у ребёнка, родившегося раньше времени, сетчатка не успела покрыться сосудами и имеются обширные бессосудистые зоны.

После появления ребёнка на свет механизм формирования сосудов существенно осложняется за счёт неблагоприятного влияния извне (кислород, свет и т. п.). Эти факторы и приводят к заболеванию, при котором сосуды прорастают в стекловидное тело, а за хрусталиком формируется соединительная ткань.

Причины возникновения ретинопатии у недоношенных детей

Ретинопатия у детей может быть вызвана многими факторами, но основная группа риска — это новорождённые весом до 2 тыс. грамм и появившиеся на сроке 34 недели и меньше. Кроме того, риск развития болезни повышается при искусственной вентиляции лёгких дольше трёх дней и кислородотерапии более 30 дней. Кроме того, к опасным факторам причисляют:

генетическую предрасположенность;
наличие внутриутробных инфекций;
воздействие света на несформированную сетчатку;
кровоизлияния или гипоксию мозга.

Степени развития

Развитие болезни происходит в определённой последовательности:

Активный период (с рождения до 6 месяцев ). Как правило, первые признаки болезни появляются на второй месяц жизни ребёнка. В активном периоде недуг быстро прогрессирует — расширяются вены, сосуды становятся извитыми, отслаивается сетчатка, наблюдается помутнение стекловидного тела. Зачастую пик болезни наступает на восьмую—девятую неделю жизни ребёнка.

Фото 1. Глазное дно при ретинопатии активного периода. Начинает отслаиваться сетчатая область.

Фаза обратного развития (с 6 месяцев до года ). В это время происходит самопроизвольный регресс повреждений — это особенно характерно для начальных стадий ретинопатии. В результате регресса на глазном дне остаются лишь небольшие деформации. При третьей стадии и далее показано лечение, в результате которого и происходит регресс.
Рубцовый период — развиваются остаточные явления заболевания: близорукость, катаракта, косоглазие, микрофтальм и другие.

Важно! Болезнь прогрессирует очень быстро, поэтому ключ к выздоровлению — ранняя диагностика.

Стадии болезни: 1, 2, 3, 4, 5

По тому, насколько ярко выражены и где находятся повреждённые сосуды, ретинопатия классифицируется на пять стадий:

0 и 1 стадия. Между зоной нормальной сосудистой сетчатки глаза и бессосудистой зоной проявляется беловатая линия (демаркационная).
2 стадия. На демаркационной линии образуется возвышение — так называемый вал, в который продолжают врастать сосуды, образуя новые площади повреждённой ткани.

У большинства новорождённых (до 75% ) после данной стадии происходит регресс.

3 стадия. В возвышении формируется фиброзная ткань. Сетчатка натягивается, появляется риск отслоения.
4 стадия. Наблюдается частичное отслоение сетчатки, зрение ребёнка и прогноз исхода болезни ухудшаются.
стадия 4а — в отслойку не вовлечена макулярная зона.
стадия 4б — в отслойку вовлечена макулярная зона.
5 стадия — сетчатка отслаивается полностью.

Внимание! После того как заболевание достигло третьей фазы , последствия могут быть необратимыми.

Поскольку нарушения зрения у младенца заметить невозможно, к симптомам приравниваются видимые результаты офтальмологических исследований.

Кроме того, с целью диагностики ретинопатии все дети, родившиеся на сроке до 34 недель , проходят обязательный осмотр офтальмологом.

После 6 месяцев у ребёнка можно заметить такие признаки нарушений зрения:

косоглазие;
моргание одним глазом вместо двух;
ребёнок не замечает предметов с далёкого расстояния.