Синдром Чедиака-Хигаси: причины, симптомы, как помочь больному. Симптомы, причины и лечение синдрома чедиака-хигаси Диагностика синдрома Чедиака-Хигаши

Синдром Чедиака-Хигаси – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется частичным альбинизмом кожи и глаз из-за неправильного распределения меланосом и плохого распределения пигмента, фотофобией, рецидивирующими клетками, склонностью к кровотечениям. Из-за нарушения фагоцитоза в клетках макрофагального и гранулоцитарного ряда при этой болезни замечается снижение иммунитета. Ярким признаком наличия этой болезни являются огромные цитоплазматические гранулы в нейтрофилах и эозинофилах. Также часто они бывают в цитоплазме нейронов и в циркулирующих лимфоцитах.

Главной причиной заболевания является мутация гена, который отвечает за синтез лизосомальных белков, после чего наблюдается нарушение хемотаксиса, то есть под удар попадает цитотоксическая активность лимфоцитов. Также у больных детей наблюдается склонность аутофагоцитозу.

Болезнь получила свое название в честь двух великих врачей – японца Хигаси и кубинца Чедиак. Которые независимо друг от друга изучали эту болезнь. Впервые о ней было упомянуто в 1943 году.

В основном ею заболевают дети младшего возраста, их смерть часто наступает до 10 лет из-за злокачественных опухолей. У грудничков болезнь может быстро прогрессировать, но с рецидивами инфекций. У большинства пациентов во время болезни наблюдается повышение температуры, желтуха, геморрагический диатез. Развитие этой болезни никак не зависит от пола ребенка, в группе риска в равной степени как мальчики, так и девочки. Смерть обычно наступает в течение 30 месяцев. Эта болезнь является очень редкой, примерно 1 заболевший на миллион здоровых.

Патогенез связан с аномалией клеточных мембран. Практически все клинические проявления могут быть связаны с аномальным распределением лизосомальных ферментов. От снижения активности кислородного метаболизма зависит тяжесть и частота пиогенных инфекций.

По тому как развивается болезнь, выделяют 3 формы синдрома Чедиака-Хигаси:

Лейкопеническая – которая развивается при действии ионизирующего излучения токсинов и цитостатиков.
Дисрегуляторная форма.
Дисфункциональная – которая возникает при дефектах структуры мембранопатий, фагоцитов, ферментопатий… Эти дефекты могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Основные симптомы:

Нарушение пигментации на волосах, на глазах, а также в области шеи и закрытых участков кожи. Волосы имеют неестественный белый цвет, если присмотреться к зрачку, можно заметить, что он имеет красный оттенок.
Патологический нистагм – непроизвольное движение глазных яблок, ребенок не может сосредоточить свой взгляд на одном предмете.
Непереносимость яркого света – детям больно смотреть на слишком яркий свет.
Низкий иммунитет – ребенок подвержен большому количеству вирусным и бактериальным инфекциям.
Появление пустул и папул – характерное явление при болезни Чедиака-Хигаси. Также часто появляются язвы, которые долго не заживают.
Повышенная температура, которая сопровождается ознобом и лихорадкой.
Появление зуда и отечности.
Бывают частые приступы рвоты и диареи.
Поражается дыхательная система, что сопровождается приступами постоянного кашля и чихания. Если вовремя не принять меры, появятся четкие влажные хрипы во время вдоха и выдоха.
Синдром Чедиака-Хигаси также влияет и на мочеиспускательную систему. Часто наблюдается ее затруднение. В моче можно заметить сгустки крови и гноя.
Анемия – сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек. Часто замечается упадок работоспособности.
Тромбоцитопения – явный признак этой болезни. Сопровождается внутренними или внешними кровотечениями из-за нарушенной работы внутренних органов.
Часто селезенка увеличена из-за нарушения функций фагоцитов в селезенке.
Также наблюдается нарушения умственного развития из-за мозжечковой дисфункции и периферической невропатии.

Диагностика

Для диагностики нужны результаты обследования больного и клинические данные. Для их получения нужно взять кровь для проведения общего анализа крови. При получении результатов, врачи больше всего обращают внимание на количество и состояние лейкоцитов (у больных Чедиака-Хигаси часто сильно снижено количество нейтрофилов из-за того, что они при этой болезни очень быстро разрушаются или являются дефектными и не могут полностью выполнять свои функции). Также врачи оценивают уровень почечных ферментов и уровень белка.

Более точные данные получают после проведения иммунологических исследований крови. Бывают случаи, когда состояние Т и В-лимфоцитов в норме, в то время как другие иммунодефицитные состояния имеют явные отклонения.

Обязательно пациент должен пройти рентген. При его прохождении врачи смотрят на состояние и работу сердца и легких. Также часто во время рентгена можно увидеть наличие каких-либо опухолей, которые являются явным признаком болезни у пациента.

С помощью рентгенографии часто производятся наблюдения и мочевыводящих путей, а в частности, наличие инфекций в них. Для диагностики органов брюшной полости проводят ультразвуковую диагностику. Выявление порока сердца возможно благодаря эхокардиограмме.

Также обязательны электрокардиографические исследования, благодаря им можно заметить увеличение частоты сердечных сокращений. УЗИ дает четкое представление о наличии раковых клеток в организме.

Профилактика

Из-за того, что этот синдром является хроническим, предупредить его развитие очень сложно, но все-таки возможно. Очень важно на каком этапе болезнь будет диагностирована, так как на первых этапах есть возможность его подавить. Необходимо при первых же симптомах обратиться к врачу.

Лечение синдрома Чедиака-Хигаси

Лечение этой болезни затруднено тем, что в каждом случаи она протекает индивидуально, поэтому стандартного подхода к ее лечению нет. Периодически назначают витамины С, Р, РР в больших дозах. Обязательно надо соблюдать световой режим, носить солнечные очки, закрытую одежду. При инфекционных заболеваниях назначаются антибиотики широкого спектра. Врачи могут назначить применение аскорбиновой кислоты в больших дозах. Проводится переливание компонентов крови.

Хирургическое вмешательство бывает крайне редко. Может быть назначен радикальный метод лечения – это аллогенная трансплантация костного мозга.

Чтобы избежать появление кожных опухолей, сепсиса и лимфопролиферативных заболеваний, больным следует избегать контакты с мутагенами и канцерогенами.

Прогноз

Прогноз не очень оптимистичен, так как 85% больных умирает в возрасте 10 лет. Основные причины смерти – это инфекционные заболевания и гемморагический синдром.

В 2006 году были опубликованы результаты трансплантаций пациентов с этой болезнью, которые проводились на протяжении более 20-ти лет. У 10-15 человек наблюдалась пятилетняя выживаемость, но у 2 из 10 выживших больных были замечены неврологические нарушения в раннем периоде, после трансплантации. И у еще 3 пациентов они появились на протяжении 20 лет, после трансплантации. У 1 пациентки симптомы появились только на 21 году жизни.

Описание:

Синдром Чедиака-Хигаси (по-английски Chediak-Higashi syndrome, CHS) - заболевание с генерализованной клеточной дисфункцией. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Характерный признак этого синдрома - гигантские пероксидазоположительные гранулы в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, а также в клетках-предшественницах гранулоцитов. Гигантские гранулы обнаруживают также в циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области.

Синдром Чедиака-Хигаши - редкое заболевание, характеризующееся тяжелыми повторными гнойными инфекциями, парциальным альбинизмом, прогрессирующей нейропатией, склонностью к кровотечениям, развитием лимфопролиферативного синдрома, а также наличием гигантских гранул во многих клетках, особенно в лейкоцитах периферической крови. Иммунодефицит при синдроме Чедиака-Хигаши обусловлен, в первую очередь, нарушением функции фагоцитоза в клетках гранулоцитарного и макрофагального ряда и проявляется склонностью к гнойным и грибковым инфекциям. Кровоточивость связана с дефектом высвобождения фомбоцитаркых гранул.

Первое упоминание о синдроме Чедиака-Хигаши относится к 1943 году {Beguez Cesar). Дальнейшие описания мы находим у Steinbrinck 1948, Chediak 1952 и, наконец, у Higashi 1954.

Симптомы:

Клинические проявления синдрома Чедиака-Хигаси - рецидивирующие пиогенные инфекции, характерны частичный волос, кожи и глаз, фотофобия. Вскоре после рождения возникает торпидная фаза болезни, связанная с аномалией образования антител к вирусу Эпстайна-Барр. Клинически на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается вторичный гемофагоцитарный синдром; лихорадка, панцитопения с геморрагическим синдромом, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, неврологическая симптоматика - эпизоды , нарушение чувствительности, парезы, мозжечковые нарушения, . Прогноз неблагоприятен.

Причины возникновения:

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Обусловлено дефектом Lyst-протеина. Патогенез заболевания связывают с аномалией структуры клеточных мембран, нарушением системы собирательных микротрубочек и дефектом взаимодействия последних с мембранами лизосом. Большая часть клинических проявлений может быть объяснена аномальным распределением лизосомальных ферментов. Частота и тяжесть пиогенных инфекций обусловлена снижением активности кислородного метаболизма и внутриклеточного переваривания микробов в фагоцитах вследствие задержки и непостоянного высвобождения гидролитических лизосомальных ферментов из гигантских гранул в фагосомы. Кроме того, у больных снижены активность естественных киллеров и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. Заболевание относят к первичным иммунодефицитам.

Лечение:

При лечении синдрома Чедиака-Хигаси принимаются симптоматические меры, защита кожи и глаз от инсоляции. В лечении инфекционных эпизодов - комбинация антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гемофагоцитоза показана с включением глюкокортикосероидов (преимущественно дексаметазона), винкристина, этопозида, эндолюмбальными введениями метотрексата, заместительной терапией компонентами крови. Единственный радикальный метод лечения, как и при многих других первичных иммунодефицитах, - аллогенная трансплантация костного мозга.

Синдром Чедиака-Хигаси является наследственным патологически заболеванием, которое характерно прогрессированием только в детском возрасте. Клинический исход данной патологии крайне неблагоприятен, поскольку пациенты с данным диагнозом склонны к повышенному инфицированию бактериями и вирусами.

Кроме того, опасность синдрома Чедиака-Хигаси также заключается и в том, что больной организм склонен к формированию патогенных новообразований, раковых клеток и злокачественных опухолей. Обычно смертельный исход наблюдается до 10-летнего возраста, соответственно пациенты с данным заболеванием не доживают даже до подросткового возраста.

Данное заболевание имеет наследственный характер и прогрессирует по аутосомно-рецессивному типу, сопровождаясь нарушением пигментации и повышенным уровнем чувствительности к патогенным микроорганизмам ввиду дисфункции нейтрофилов в крови. Именно в них локализуются аномальные гранулы с содержанием лизосомных ферментов, кислых фосфатаз и пероксидазы.

Такие патогенные новообразования преобладают в кожных фимбробластах, лимфоцитах, тромбоцитах и эритроцитах и по мере собственного роста начинают обуславливать развитие таких серьезных диагнозов, как абсолютная тромбоцитопения и лейкопения, анемия. Происходит масштабное поражение тканей организма, что ведет к нарушению работоспособности всех систем и органов.

Этиология этого патологического процесса закладывается на генетическом уровне, а новорожденные уже получают характерное заболевание.

Симптомы

Данный синдром отличается ярко выраженной клинической картиной, которая наталкивает на тревожные мысли в отношении состояния здоровья малыша. В первую очередь, пугает нарушение пигментации, которое локализируется на закрытых участках кожи, в области шеи, в глазах и на волосах. Помимо этого, присутствует непроизвольное движение глазных яблок по типу патологического нистагма, а также боязнь света (фотофобия), которая проявляется нервным тиком, блефароспазмом и слезотечением.

Но если такие симптомы еще не вызвали тревоги, то ближайшее окружение и сам больной начинают понимать, что организм все чаще и чаще подвергается вирусным и бактериальным инфекциям. Они отличаются системным действием и способны распространяться на жизненно важные системы и органы. Так, довольно часто страдают пищеварительная, мочевыводящая системы, органы дыхания, слизистые оболочки и кожные покровы. Как правило, патологические процессы имеют грибковую природу или же обусловлены болезнетворными стрептококками или стафилококками.

Также при наличии синдрома Чедиака-Хигаси наблюдается обширное поражение кожного покрова с формирование папул и пустул, а также патогенных корочек желтоватого цвета.

Подобные проявления в верхнем слое эпидермиса сопровождаются нарушениями температурного режима, отечностью и сильным зудом, также начинают формироваться язвы, которые долгое время не заживают. Грибковые поражения представлены шелушением, налетом на слизистых, гранулемами и присутствием свищей.

При поражении органов желудочно-кишечного тракта начинают усиливаться присутствующие признаки диспепсии, соответственно пациент начинает испытывать тошноту, возникают систематические приступы рвоты, диарея, температура стремительно повышается, сопровождается все это сильнейшим ознобом и лихорадкой. Если своевременно не нормализовать в организме водный баланс, последствия могут оказаться весьма непредсказуемыми.

Системное поражение верхних дыхательных путей проявляется аллергическим ринитом, безостановочным чиханием и приступообразным кашлем. При отсутствии своевременного адекватного лечения начинают появляться влажные и сухие хрипы, которые отчетливо слышны при дыхании. Также не стоит исключать вероятность развития лихорадки.

Проблемы с мочеполовой системой обычно представлены затрудненным и болезненным мочеиспусканием, наличием в моче крови и скоплением патогенного гноя, реже возникает сепсис.

Если же на фоне наличия синдрома Чедиака-Хигаси начинает прогрессировать анемия, то ее симптомами является бледность слизистых и кожных покровов, а также снижение работоспособности на фоне повышенных нагрузок. Тогда как тромбоцитопения сопровождается внутренними и внешними кровоизлияниями, явными нарушениями работоспособности внутренних органов.

Проще говоря, данный синдром пытается выбрать наиболее больной орган или максимально ослабленную систему организма, после чего начинает постепенно ее разрушать, дополняясь симптоматикой основной патологии. Такого пациента должны насторожить степень проявления и интенсивность симптомов.

Диагностика

Для того чтобы установить точный диагноз, необходимо подробное обследование, позволяющее точно определить присутствие синдрома, а также выявить все заболевания, которые сопровождают системное заболевание. Именно по этой причине необходимо обратиться к квалифицированному врачу и рассказать ему обо всех симптомах.

Врач на основании полученных данных о симптоматике направит на подробное обследование. При диагностике синдрома Чедиака-Хигаси приветствуются такие составляющие инструментальной и лабораторной диагностики:

Биохимический и общий анализ крови, который позволяет выявить понижение объема лейкоцитов и эритроцитов. Дефицит эритроцитов говорит о развитии анемии, тогда как понижение уровня лейкоцитов свидетельствует о наличии лейкопении. Дополнительно крайне важно изучить уровень почечных ферментов.

Иммунологическое исследование крови дает возможность определить иммунодефицитное состояние, а именно выявить соотношение В и Т-лимфоцитов. Но стоит также отметить, что при этой патологии показатель может оставаться в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование – данный метод диагностики позволяет достоверно определить преобладание в пораженном организме раковых клеток и патогенных новообразований. Также можно определить патологии сердца, брюшной полости и других жизненно важных органов.

Рентген области грудины позволяет оценить внешние габариты паренхимы легочных структур и миокарда.

ЭКГ позволяет диагностировать преобладающие пороки сердца, хотя в случае наличия синдрома Чедиака-Хигаси это не играет ведущей роли. В задачи ЭКГ входит отслеживание пути следования электрического импульса и взаимосвязи его с миокардом.

Когда все результаты имеются на руках у лечащего врача, то после систематизации полученных данных он сможет поставить точный диагноз и подобрать наиболее подходящую схему терапии.

Профилактика

Учитывая наследственный характер данного синдрома, предупредить его прогрессирование в организме ребенка довольно проблематично, однако возможно. При данной патологии клинический исход полностью зависит от стадии, на которой находится недуг на момент диагностики, поскольку при первых проявлениях его вполне возможно подавить.

Именно поэтому женщинам стоит грамотно подходить к процессу планирования беременности и оповестить врача о наличии потенциальной угрозы для ребенка. Задачей специалиста является перемещение беременной в группу индивидуального наблюдения.

Лечение

Определенной схемы терапии синдрома Чедиака-Хигаси не предусмотрено, на основании того, что течение патологического процесс в каждом случае крайне индивидуально.

Задачей пациента является своевременная реакция на тревожные симптомы, тогда как доктор всеми способами должен препятствовать развитию тяжелых осложнений, которые могут привести к неожиданной смерти больного.

Основная задача лечения заключается в профилактике развития вторичных инфекций, а также проведении интенсивной терапии преобладающих в организме бактериальных и грибковых инфекций. Для этого могут использоваться антибактериальные препараты, но в строго отведенных врачом дозах. Помимо этого, стоит принимать лекарственные препараты от основной патологии, но также и не забывать об иммуностимуляторах и витаминных комплексах.

В целом прогноз при синдроме Чедиака-Хигаси является неблагоприятным, поскольку маленькие пациенты чаще всего погибают в возрасте до десяти лет. Хирургическое вмешательство рационально только в единичных случаях, но все операции должны согласовываться с лечащим врачом и имеют характерные предписания.

Обычно хирургические техники применяются не для лечения самого синдрома, а для терапии основной патологии, которая была усугублена его присутствием.

В статье приводятся данные клинического наблюдения за пациентом с редким наследственным заболеванием – синдромом Чедиака – Хигаси. Данный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, основными признаками которого являются: рецидивирующие инфекции, частичный альбинизм, фотофобия, нистагм и наличие цитоплазматических гранул в клетках лейкоцитарного ряда. Заболевание обычно проявляется у детей младенческого возраста, которое может быстро прогрессировать, или иметь нетяжелое, рецидивирующее течение, но у детей старшего возраста переходит в ускоренную фазу с летальным исходом обычно до достижения ими 10-летнего возраста, причиной которого становятся инфекции или злокачественные новообразования. В работе показаны особенности течения заболевания у данного пациента. Установлено, что применение комплекса лечебных мероприятий позволило пациенту достигнуть 19-летнего возраста. В настоящее время у больного регистрируется прогрессирование заболевания и множественные осложнения, что предполагает дальнейший неблагоприятный прогноз.

прогрессирование заболевания

клетки лейкоцитарного ряда

цитоплазматические гранулы

наследственное заболевание

синдром чедиака – хигаси

1. Гундорова Л.В. Синдром Чедиака – Хигаси с гемофагоцитарным синдромом / Л.В. Гундорова, В.П. Нажимов, А.А. Масчан // Вестник Российского университета дружбы народов, серия: Медицина, 2000. – № 2. – С. 38–41.

2. Каракина М.Л. Анализ генеалогических данных у взрослых с первичным иммунодефицитом / М.Л. Каракина, В.Н. Шершнев, И.А. Тузанкина // Пульмонология, 2015. – № 2. – С. 2003–2010.

3. Масчан М.А., Новичкова Г.А. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз // Вопросы современной педиатрии. – М., 2009. – Т. 8. – № 3. – С. 66–75.

4. Новичкова Г.А., Минков М., Масчан М.А., Чернов В.М. Гистиоцитозы // Клиническая онкогематология / под ред. М.А. Волковой. – М., 2007.

5. Тузанкина И.В., Каракина М.Л., Власова Е.В. Анализ клинических проявлений дебюта первичного иммунодефицита у взрослых // Медицинская иммунология, 2014. – № 4. – С. 364–374.

6. Arceci R.J. When T-cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes //

Curr. Opin. Hematol. – 2012. – V. 15, № 4. – P. 359–367.

7. Henter J.I., Horne A., Arico M. et al. HLH72004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis // Pediatr. Blood Cancer. – 2007. – V. 48, № 2. – P. 124–131.

Синдром Чедиака - Хигаси (заболевание названо по имени японского врача Хигаси и кубинского Чедиак) - редкий синдром с генерализованной клеточной дисфункцией с аутосомно-рецессивным типом наследования, который относится к особой группе иммунодефицитов. Страдают в основном дети раннего возраста, смерть, причиной которой становятся инфекции или злокачественные новообразования, часто наступает до достижения ими возраста 10 лет. Заболевание клинически характеризуется тяжелыми гнойными инфекциями, альбинизмом, косоглазием, светобоязнью, нистагмом, прогрессирующей нейропатией, задержкой умственного развития, склонностью к кровотечениям. У большинства больных в течение болезни на фоне бактериальной или вирусной инфекции развивается гемофагоцитарный синдром, который клинически проявляется лихорадкой, отеками, гепатоспленомегалией, желтухой, лимфоаденопатией, панцитопенией, судорогами, комой, коагулопатией . Характерным признаком данного синдрома является наличие гигантских пероксидазоположительных гранул в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах периферической крови и костного мозга, циркулирующих лимфоцитах, цитоплазме нейронов и клетках соединительной ткани периневральной области. Нейтрофилы больных способны нормально фагоцитировать и продуцировать супероксид-анион, но не могут осуществлять внутриклеточное переваривание фагоцитированных микроорганизмов, что проявляется тяжелыми инфекциями бактериальной или грибковой природы. Лимфоциты больных вне гемофагоцитарного синдрома обычно не отличаются от нормальных в реакциях бласттрансформации с митогенами, но контролирующая функция этих клеток почти всегда значительно нарушена . Вышеуказанные нарушения, вероятно, лежат в основе развития гемофагоцитарного синдрома, при котором нарушается контроль над пролиферацией и функцией активированных лимфоцитов и макрофагов. Морфологически проявляется массивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией многих органов и тканей с явлениями гемофагоцитоза.

Цель исследования : изучить особенности течения редкого наследственного синдрома Чедиака - Хигаси и оценить влияние комплекса проводимых лечебных мероприятий на продолжительность и качество жизни пациента.

Материалы и методы. Исследование основано на данных клинического наблюдения за пациентом, получающим лечение в отделении гематологии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ).

Результаты и их обсуждение. Больной У., 19 лет диагноз: Агранулоцитоз. Первичный иммунодефицит. Синдром Чедиака - Хигаси. Афтозный стоматит. Хронический тонзиллит. Синдром Крампи. Нейропатия. Глазной альбинизм. Миопатический астигматизм. Косоглазие содружественное расходящееся. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения II степени тяжести, геморрагический синдром. Анасарка. Состояние после торакотомии слева, ревизии левой плевральной полости, перикардотомии, дренирования полости перикарда и плевры от 14.04.2016 года.

Из анамнеза известно, что родители пациента здоровы, ребенок от первой беременности, которая протекала без осложнений. На первом году жизни рос без особых отклонений от нормы, со второго года жизни отмечались частые ОРВИ, бронхиты, инфекционные заболевания (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, пневмонии, остеомиелит). В 1999 году находился на обследовании и стационарном лечении в Детской областной клинической больнице г. Иркутска с диагнозом: анемия смешанного характера, псевдофурункулез. Был выписан с улучшением на фоне лечения препаратами железа, антибактериальными препаратами. В ноябре 2000 года в отделении гематологии Детской республиканской клинической больницы был поставлен диагноз: синдром Чедиака - Хигаси, выявлена анемия тяжелой степени тяжести, ускорение СОЭ, в миелограмме обнаружены включения в цитоплазму нейтрофилов. Состоял на диспансерном учете у гематолога и иммунолога и ежегодно получал стационарное лечение в Детской республиканской клинической больнице. В июне 2013 года был направлен для дообследования и лечения в Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева в Москве. Больной получил терапию антибактериальными, противогрибковыми, колониестимулирующими, местными антисептическими препаратами и был выписан со значительным улучшением с рекомендациями: пожизненного приема ГКСФ (грануноцитарный колониестимулирующий фактор) 300 мкг п/к через день, постоянного приема бисептола 960 мг. в сутки. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия не была показана и рекомендована. Пациент после достижения 18-летнего возраста находится под наблюдением гематологов и получает регулярно амбулаторное и стационарное лечение во взрослом гематологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.

С ноября 2015 года терапия колониестимулирующими препаратами была прервана из-за их отсутствия. С марта 2016 года отмечалось резкое ухудшение состояния больного, вероятно спровоцированное перерывом в приеме колониестимулирующего препарата, на фоне чего отмечается развитие гемофагоцитарного синдрома, что подтверждается клиническими и лабораторными данными . В связи с тяжестью состояния больной в экстренном порядке был госпитализирован в гематологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко. При поступлении отмечалась выраженная слабость, одышка смешанного характера в покое, усиливающаяся при незначительной двигательной активности, утомляемость, геморрагическая сыпь по телу, на конечностях, светобоязнь, боли в костях, вздутие и боли в животе, увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, отсутствие аппетита, выраженная мышечная слабость - больной не может себя обслуживать, повышение температуры тела до 38 ºС. При осмотре отмечено - состояние по заболеванию тяжелое. Сознание ясное, положение вынужденное - лежит в постели, контакту доступен, критичность снижена. Правильного телосложения, астенического типа, кахексия. Рост - 177 см, вес - 54 кг, ИМТ - 17. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, обычной влажности, обильная мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже верхних, нижних конечностей, туловище, на передней брюшной стенке гематома диаметром 4,0 см., фиолетового цвета. В крестцовой области и в области тазобедренных суставов имеются пролежни в диаметре до 3 см. Слизистые оболочки бледные, умеренной влажности, склеры иктеричные, отмечается субъконъюнктивальное кровоизлияние. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Мышечная система и подкожно-жировая клетчатка выражены слабо. Килевидная деформация грудной клетки. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Нижние границы легких смещены вверх на 2 см. При перкуссии грудной клетки легочный звук, в нижних отделах притупленный. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. ЧДД 22-24 в минуту. Визуально область сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, при пальпации расположен по левой срединноключичной линии. Границы относительной тупости сердца расширены влево: правая - IV м/р у правого края грудины, верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии, левая - V м/р по левой срединноключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая - IV м/р у левого края грудины, верхняя - IV м/р по левой окологрудинной линии, левая - V м/р по левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС - 100 уд. в мин, PS - 100 в мин, АД - 130/90 мм рт. ст. Полость рта: слизистые гиперемированы. Миндалины увеличены до 1 ст., гиперемированы. Задняя стенка глотки гиперемирована, налета нет. Язык влажный, на кончике языка имеется афтозная язва размерами 0,3 х 0,4 мм. Живот увеличен в размерах за счет асцита, гепатоспленомегалии, при пальпации умеренная болезненность по всему животу. Печень +3см от края реберной дуги, при пальпации - болезненность. Селезенка пальпируется + 5 см из-под края реберной дуги, умеренная болезненность при пальпации. Стул регулярный, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, суточный диурез считают, по объему достаточный. Выраженные отеки стоп и до нижней трети голеней. В дальнейшем наблюдалось ухудшение состояния больного в виде прогрессирования анемического, отечно-асцитического, гемофагоцитарного синдрома, развития полисерозита. При пункции плевральной полости и перикарда эвакуировано значительное количество жидкости с примесью крови до 1200-1500 мл. В связи с ухудшением состояния с 12.04. по 19.04. 2016 г. пациент находился в отделении интенсивной терапии. По поводу состояния больного неоднократно проводились врачебные консилиумы. Пациент продолжал получать лечение антибактериальными, противогрибковыми средствами, инфузионную терапию, препараты иммуноглобулина - пентаглобин 50 мг в/в, нутритивную и респираторную поддержку, трансфузии донорской крови и ее компонентов, мочегонные средства. 14.04.2016 г. пациенту с письменного согласия родителей было произведено оперативное вмешательство: боковая торакотомия слева с ревизией левой плевральной полости, перикардотомия, установлены дренажи в полости плевры и перикарда. Ежедневно по дренажам отделялось примерно 1000-1200 мл жидкости с примесью крови, в дальнейшем серозного характера. Оперативное вмешательство больной перенес удовлетворительно, в послеоперационный период болевой синдром умеренный, анемия не нарастала, температура периодически фебрильная. 19.04.16 г. в связи со стабильным состоянием и некоторой положительной динамикой больной был переведен в отделение гематологии. С 20 апреля появилась возможность получать колониестимулирующий препарат лейкостим в дозе 2,0 мл подкожно 1 раз в день. На фоне приема данного препарата отмечалась незначительная эскалация лейкоцитов до 1,3 х 10 9 . В дальнейшем, на фоне проводимой комплексной терапии, наметилась положительная динамика в состоянии больного в виде купирования геморрагического, анемического, отечно-асцитического синдромов. Субъективно у больного несколько улучшилось общее состояние, прошла одышка, появился аппетит, больной стал активен, стал присаживаться, несколько уменьшились симптомы интоксикации, уменьшилась лихорадка. Дренажи были удалены вследствие уменьшения выпота в полостях, а также из-за высокого риска присоединения вторичной инфекции и развития гнойных осложнений и решения консервативного ведения больного. 16.05.2016 года по просьбе пациент выписан домой с рекомендациями продолжения терапии амбулаторно и повторной госпитализации в отделение гематологии через одну неделю.

Данные результатов обследований при поступлении:

В клиническом анализе крови цитопения периферической крови, с вовлечением 2-3-х ростков кроветворения анемия - уровень гемоглобина от 55 г/л, тромбоцитопения 111х10 9 , лейкопения - от 0,52 х10 9 , СОЭ до 55 мм/ч.

В коагулограмме выявлена изолированная гипофибриногенемия, гипокоагуляция. В биохимическом анализе крови обращает внимание гипоальбуминемия до 35 г/л, гипертриглицеридемия, гипонатриемия, повышение уровня АСТ до 90, АЛТ до 50, билирубина до 107 мкмоль/л, показатели ЛДГ в пределах нормы - до 354 ед/л, повышен уровень щелочной фосфатазы до 687 ед/л, уровень креатинина в пределах нормальных величин, мочевая кислота - 160 мкмоль/л, сахар крови - 4,7 ммоль/л. Характерно также повышение концентрации ферритина сыворотки (1355,4). В общем анализе мочи изменения не значительны.

По ЭКГ от 04.04.16 г.: имелась отрицательная динамика: синусовая тахикардия, ЧСС 120 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации в верхушке и боковой стенки левого желудочка.

По данным рентгенографии органов грудной клетки от 04.04.16 г.: была выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония, двухсторонний гидроторакс. По МСКТ органов грудной клетки выявлены двухсторонний плеврит, гидроторакс, гидроперикард, фиброзные изменения нижней доли слева. По данным ЭХО-КГ от 07.04.16 г. выявили большое количество жидкости в перикарде. Угроза тампонады. Размеры левых отделов у верхней границы нормы. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, митрального клапана. Митральная недостаточность I ст. По данным УЗИ органов брюшной полости от 04.04.16 г. определялась гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки. Свободная жидкость в брюшной полости во всех отделах. В цитологических анализах выпотной жидкости плевральной полости атипичные клетки не обнаружены, общий анализ выявил наличие белка до 24,3 г/л, эритроциты сплошь, положительную пробу Ривальта. В проведенных бактериологических анализах и КУМ трехкратно крови, плевральной жидкости роста микрофлоры и КУМ не обнаружили. При обследовании на маркеры гепатита, УМСС, онкомаркеры получены отрицательные результаты.

Данные результатов обследований при выписке:

По данным ЭХО-КГ от 12.05.16 г. выявлено незначительное количество жидкости в перикарде. Размеры левых отделов у верхней границы нормы. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, митрального клапана. Митральная недостаточность I ст.

По МСКТ органов грудной клетки от 13.05.16 г. выявлены признаки двухстороннего плеврита, фиброзные изменения нижней доли слева, свободная жидкость 100 мл слева, 120 мл справа.

УЗИ органов брюшной полости от 13.05.16 г. определялась гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки. Свободная жидкость в брюшной полости около 150 мл (в сравнении с предыдущими обследованиями отмечается значительное уменьшение).

В клиническом анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина до 111 г/л, тромбоцитопения 64 х10 9 , без геморрагического синдрома, эскалация лейкоцитов достигла 1,3 х10 9 , повышение уровня нейтрофилов, СОЭ - 25мм/ч. В биохимическом анализе отмечается увеличение общего белка до 60 г/л.

Пациент соответствует критериям для постановки данного диагноза: анамнеза, объективных и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. С марта 2016 года у пациента отмечается резкое ухудшение состояния, вероятно, спровоцированное перерывом в приеме колониестимулирующего препарата, на фоне чего отмечается ухудшение состояния больного и развитие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, что подтверждается клиническими и лабораторными данными: длительной лихорадкой, рефрактерной к антимикробной терапии, спленомегалией, отечным синдромом, геморрагическим синдромом, гепатоспленомегалией. . По литературным данным заболевание начинается остро. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции (особенно герпес, вирусные). Физическое и психомоторное развитие пациента до момента развития гемофагоцитарного синдрома обычно не страдает, как и в случае с данным пациентом. Сохраняется лихорадка, прогрессирует гепатоспленомегалия, появляется и нарастает неврологическая симптоматика, включающая раздражительность, судороги, менингеальные знаки. Лабораторные проявления включают цитопению периферической крови - анемию, тромбоцитопению, лейкопению и нейтропению. Характерно развитие коагулопатии, реже - тотальной гипокоагуляцией, обусловленной печеночно-клеточной недостаточностью. Среди показателей биохимического анализа крови наиболее специфичным является гипертриглицеридемия, развитие которой обусловлено ингибированием липопротеинлипазы. Метаболические аномалии часто включают гипоальбуминемию, гипонатриемию, повышение уровня маркеров гепатоцеллюлярного повреждения: аланин и аспартатаминотрансферазы (соответственно, АЛТ и АСТ) билирубина, лактатдегидрогеназы. Характерно повышение содержания ферритина сыворотки. Все вышеперечисленные данные подтверждаются у наблюдаемого пациента .

Заключение. Данный клинический случай интересен в плане наблюдения за пациентом с редким наследственным заболеванием - синдромом Чедиака - Хигаси и достижением пациентом 19-летнего возраста. По-видимому, адекватная и своевременная терапия, наблюдение за пациентом гематологами позволило достичь указанного возраста.

Гемофагоцитарный синдром, развившийся у больного, серьезно осложнил заболевание с неблагоприятным прогнозом. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия не была показана и рекомендована данному пациенту. Существует единственный радикальный метод лечения - аллогенная трансплантация костного мозга от HLA-идентичных родственников или доноров, совместимых по локусу D. В данном случае нашему пациенту было отказано в трансплантации костного мозга в связи с отсутствием доноров-сиблингов и была рекомендована симптоматическая терапия.

Библиографическая ссылка

Бутуханова И.С., Очирова О.Е. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЧЕДИАКА - ХИГАСИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=24594 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Синдром Чедиака-Хигаси является самостоятельной нозологической формой, которая относится к наследственным патологиям и характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией.

История изучения патологии

Впервые в клинической практики данный синдром был выделен в 1943 году, однако генетический дефект, который является причиной данной патологии, был выявлен только в 1952 и 1954 годах независимо друг от друга учёными Чедиком из Франции и Хигаси из Японии соответственно.

Этиология

Причиной данной патологии является мутация гена, ответственного за синтез лизосомальных белков, в результате чего нарушается хемотаксис и процесс нейтрализации клеток-мишеней, то есть страдает цитотоксическая активность лимфоцитов.

Кроме того, фагоциты у детей, страдающих синдромом Чедиака-Хигаси, обладают склонностью к аутофагоцитозу. Наследование дефектного гена происходит по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая картина

Нейтропения и нарушение функции лейкоцитов, которые в норме обладают выраженной бактерицидной активностью, становятся причиной развития пиогенных инфекций.

При осмотре у детей отмечается увеличение селезёнки, что объясняется нарушением функции фагоцитов и повышенным разрушением лейкоцитов в сосудах этого органа.

Часто клеточная дисфункция сопровождается нарушением процессов пигментации вследствие плохого распределения пигмента и неправильного расположения меланосом. Это объясняет гипопигментацию волос, кожных покровов и радужной оболочки глаз у детей с синдромом Чедиака-Хигаси, а также повышенную чувствительность клеток кожи к инсоляции.

Уже с периода новорожденности дети с характерным цветом волос, кожных покровов и радужки страдают от различных инфекций, у них достаточно часто поражается слизистая желудочно-кишечного тракта, выявляется гипергидроз, фотофобия.

Со стороны нервной системы обращают на себя внимание мозжечковые дисфункции, периферические невропатии, выраженная в различной степени задержка умственного развития.

У детей грудничкового возраста инфекционные процессы могут протекать в нетяжёлой форме, однако, с возрастом рецидивирующие инфекции протекают с осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода.

Кроме того, несостоятельность иммунной системы может привести к развитию злокачественных новообразований. В раннем возрасте пациенты с данной патологией склонны к лимфопролиферативным заболеваниям. Обычно продолжительность жизни у детей с синдромом Чедиака-Хигаси не превышает десяти лет.

Диагностика

При сочетанном нарушении пигментации кожных покровов, радужной оболочки и волос диагностика данной патологии не составляет труда, учитывая частые инфекционные процессы в анамнезе, протекающие в тяжёлой форме и с многочисленными осложнениями.

Для подтверждения диагноза необходимо провести иммунодиагностику, в ходе которой выявляется дефект функции фагоцитов, нарушение цитотоксической активности лимфоцитов и наличие гигантских гранул в лейкоцитах, окрашиваемых азуром.

Лечение

Патогенетическое лечение синдрома Чедиака-Хигаси на данный момент не разработано. При выявлении патологии проводится симптоматическая коррекция состояния, инфекционные процессы в обязательном порядке требуют назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

При диагностировании гемофагоцитоза применяется полихимиотерапия с обязательным назначением глюкокортикоидов и препаратов, содержащих компоненты крови. Радикальным методом лечения является аллогенная трансплантация костного мозга. Для улучшения качества жизни детей с данной патологией необходимо защищать глаза и кожные покровы от воздействия прямых солнечных лучей.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья больных. Трансплантация костного мозга позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.

Вы можете или написать свой.