Строение стенки сердца. Сердце Средний слой стенки сердца называется
Стенка сердца состоит из трех слоев. Внутренний носит название эндокард, средний – миокард, наружный – эпикард.
Эндокард – выстилает все полости сердца, плотно сращен с подлежащем мышечным слоем. Со стороны полостей сердца он выстлан эндотелием. Эндокард образует предсердно-желудочковые клапаны, а также клапаны аорты и легочного ствола.
Миокард – является самой толстой и мощной в функциональном отношении частью стенки сердца. Образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов), соединенных между собой большим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетлистую сеть. Она обеспечивает полное ритмичное сокращение предсердий и желудочков.
Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с не большой нагрузкой и состоит их поверхностного слоя, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В стенках желудочков он самый значительный по толщине, в нем выделяются наружный продольный, средний кольцевой и внутренний продольный слой. Наружные волокна в области верхушки сердца переходят во внутренние продольные волокна, а между ними располагаются круговые мышечные волокна среднего слоя. Мышечный слой левого желудочка является самым толстым.
Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, расположенных вокруг правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков.
Фиброзные кольца образуют своеобразный скелет сердца, к которому также относятся тонкие соединительно-тканные кольца вокруг отверстий аорты и легочного ствола и прилегающие к ним правый и левый фиброзные треугольники.
В состав сердечной поперечно-полосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки – кардиомиоциты и атипичные сердечные миоциты, формирующие так называемую проводящую систему – состоящую из узлов и пучков, обеспечивающую автоматизм сердечных сокращений, а также координацию сократительной функции миокарда предсердий и желудочков сердца. Центрами проводящей системы сердца является 2 узла: 1) синусо-предсердный узел (узел Кисса-Флекса), его называют водителем ритма сердца. Расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающей ветви к миокарду предсердий.
2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа-Тавары) находится в перегородке между предсердием и желудочками. От этого узла отходит предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), связывающий миокард предсердий с миокардом желудочков. В межжелудочковой перегородке этот пучок делится на правую и левую ножки к миокарду правого и левого желудочков. Сердце получает иннервацию от блуждающего и симпатических нервов.
В последние годы в миокарде правого предсердия описаны эндокринные кардиомиоциты, секретирующие ряд гормонов (кардиопатрин, кардиодилатин), которые регулируют кровоснабжение сердечной мышцы.
Эпикард является частью фиброзно-серозной оболочки перикарда, охватывающий сердце. В перикарде различают 2 слоя: фиброзный перикард, образованный плотной волокнистой соединительной тканью, и серозный перикард, также состоящий из волокнистой ткани с эластическими волокнами. Он плотно прирастает к миокарду. В области борозд сердца, в которых проходят его кровеносные сосуды, под эпикардом нередко можно от окружающих органов, а серозная жидкость между его пластинками уменьшает трение при сердечных сокращениях.
Кровоснабжение сердца происходит через венечные артерии, которые представляют собой ветви (правую и левую) выходящей части аорты, отходящие от нее на уровне её клапанов. Правая ветвь идет не только вправо, но и кзади, опускаясь по задней межжелудочковой борозде сердца, левая – влево и кпереди, по передней межжелудочковой борозде. Большая часть вен сердца собирается в венечный синус, впадающий в правое предсердие и находящийся в венечной борозде. Кроме того, отдельные мелкие вены самого сердца впадают непосредственно в правое предсердие.
Легочный ствол у места его выхода из правого желудочка располагается спереди от аорты. Между легочной артерией и нижней поверхностью дуг аорты находится артериальная связка, которая представляет собой заросший артериальный проток (боталлов) функционирующий во время внутриутробного периода жизни.
Именно он защищает наш мотор от травм, проникновения инфекций, бережно фиксирует сердце в определённом положении в грудной полости, препятствуя его смещению. Поговорим подробнее о строении и функциях наружного слоя или перикарда.
1 Сердечные слои
Сердце имеет 3 слоя или оболочки. Средний слой — мышечный, или миокард, (на латыни приставка myo- означает «мышца»), самый толстый и плотный. Средний слой обеспечивает сократительную работу, этот слой — истинный трудяга, основа нашего «мотора», он и представляет основную часть органа. Представлен миокард поперечно-полосатой сердечной тканью, наделённой особыми, свойственными только ему функциями: способностью самопроизвольно возбуждаться и передавать импульс на другие сердечные отделы по проводящей системе.
Еще важным отличием миокарда от мышц скелета является то, что его клетки не являются многоклеточными, а имеют одно ядро и представляют собой сеть.Миокард верхних и нижних сердечных полостей разобщён горизонтальной и вертикальной перегородками фиброзного строения, эти перегородки обеспечивают возможность отдельного сокращения предсердий и желудочков. Мышечная оболочка сердца — это основа органа. Мышечные волокна организованы в пучки, в верхних камерах сердца выделяют двухслойное строение: пучки наружного слоя и внутреннего.
Отличительной особенностью желудочкового миокарда является то, что кроме мышечных пучков поверхностного слоя и внутренних пучков, имеется еще средний слой — отдельные пучки для каждого желудочка кольцевого строения. Внутренняя оболочка сердца или эндокард (на латыни приставка endo- означает «внутренний») — тонкая, толщиной в один клеточный эпителиальный слой. Она выстилает внутреннюю поверхность сердца, все его камеры изнутри, а из двойного слоя эндокарда состоят сердечные клапаны.
По строению внутренняя оболочка сердца очень похожа на внутренний слой кровеносных сосудов, с этим слоем сталкивается кровь, при прохождении по камерам. Важно, чтобы этот слой был гладким, во избежание тромбозов, которые могут образоваться при разрушении кровяных телец от соударения о сердечные стенки. Этого не происходит в здоровом органе, поскольку эндокард обладает идеально гладкой поверхностью. Наружная поверхность сердца — перикард. Этот слой представлен наружным листком фиброзного строения и внутренним — серозным. Между листками поверхностного слоя располагается полость — перикардиальная, с небольшим количеством жидкости.
2 Углубляемся в наружный слой
Итак, перикард — это вовсе не единый наружный слой сердца, а слой, состоящий из нескольких пластинок: фиброзной и серозной. Фиброзный перикард плотный, наружный. Он выполняет в большей степени защитную функцию и функцию некой фиксации органа в грудной полости. А внутренний, серозный слой плотно прилегает непосредственно к миокарду, этот внутренний слой называется эпикардом. Представьте себе мешок с двойным дном? Примерно так выглядят наружный и внутренний перикардиальные листки.
Щель между ними — это перикардиальная полость, в норме она содержит от 2 до 35 миллилитров серозной жидкости. Жидкость нужна для более мягкого трения слоёв друг о друга. Эпикард плотно покрывает наружный слой миокарда, а также начальные отделы крупнейших сосудов сердца, его другое название висцеральный перикард (по-латыни viscera- органы, внутренности), т.е. это слой, выстилающий непосредственно сердце. А уже париетальный перикард — самый что ни на есть наружный слой из всех сердечных оболочек.
Выделяют следующие отделы или стенки в поверхностном перикардиальном слое, их название зависит непосредственно от органов и участков, к которым прилежит оболочка. Стенки перикарда:
- Передняя стенка перикарда. Прилежит к грудной стенке
- Диафрагмальная стенка. Непосредственно сращена с диафрагмой данная стенка оболочки.
- Боковые или плевральные. Выделяют по бокам средостения, прилежат к лёгочной плевре.
- Задняя. Граничит с пищеводом, нисходящей аортой.
Анатомическое строение данной оболочки сердца непростое, ведь помимо стенок, в перикарде имеются ещё и пазухи. Это такие физиологические полости, углубляться в их строение мы не будем. Достаточно лишь знать, что между грудиной и диафрагмой расположена одна из таких перикардиальных пазух — передненижняя. Именно её, при патологических состояниях, прокалывают или пунктируют медработники. Эта диагностическая манипуляция высокотехнологична и сложна, проводится специально обученным персоналом, нередко под УЗИ-контролем.
3 Зачем сердцу сумка?
Наш главный» мотор» организма требует чрезвычайно бережного к себе отношения и заботы. Наверное, с этой целью природа облачила сердце в сумку — перикард. Прежде всего он выполняет функцию защиты, бережно укутывая сердце в свои оболочки. Также околосердечная сумка фиксирует, закрепляет наш «мотор» в средостении, препятствуя смещению при движениях. Это возможно благодаря прочной фиксации поверхности сердца с помощью связок к диафрагме, грудине, позвонкам.
Следует отметить роль перикарда в качестве барьера для сердечных тканей от различных инфекций. Перикард «отгораживает» наш «мотор» от других органов грудной клетки, чётко определяя позицию сердца и помогая сердечным камерам лучше наполняться кровью. В то же время поверхностный слой препятствует чрезмерному расширению органа из-за внезапных перегрузок. Предотвращение перерастяжения камер — ещё одна важная роль наружной стенки сердца.
4 Когда «болеет» перикард
Воспаление наружной оболочки сердца называется перикардитом. Причинами воспалительного процесса могут стать инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы. Также спровоцировать данную патологию может травма грудной клетки, непосредственно сердечная патология, к примеру, острый инфаркт. Также обострение таких системных болезней как СКВ, ревматоидный артрит, может послужить началом в цепи воспалительных явлений поверхностного сердечного слоя.
Не редко перикардит сопровождает опухолевые процессы средостения. В зависимости от того, много ли жидкости выделяется в полость перикарда в ходе воспаления, выделяют сухую и выпотную формы заболевания. Нередко эти формы именно в таком порядке сменяют друг друга с течением и прогрессированием заболевания. Сухой кашель, боли в грудной клетке, особенно при глубоком вдохе, смене положения тела, во время кашля характерны для сухой формы болезни.
Выпотная форма характеризуется некоторым уменьшением остроты болей, а то же время появляется загрудинная тяжесть, одышка, прогрессирующая слабость. При выраженном выпоте в полость перикарда сердце оказывается словно сдавленным в тиски, теряется нормальная способность к сокращению. Одышка преследует пациента даже в покое, активные движения становятся и вовсе не возможны. Нарастает риск тампонады сердца, что грозит летальным исходом.
5 Укол в сердце или перикардиальная пункция
Эта манипуляция может проводится как с диагностической целью, так и с лечебной. Врач проводит пункцию при угрозе тампонады, при значительном выпоте, когда необходимо откачать жидкость из сердечной сумке, тем самым обеспечив органу возможность к сокращению. С диагностической целью пункция выполняется для уточнения этиологии или причины воспаления. Данная манипуляция весьма сложна и требует высокой квалификации доктора, поскольку при её проведении есть риск повреждения сердца.
The YouTube ID of p9gy7rwEJdc?ecver=1 is invalid.
В стенке сердца выделяют 3 слоя: тонкий внутренний слой - эндокард, толстый мышечный слой - миокард и тонкий наружный слой - эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца - перикарда (околосердечная сумка).
Эндокард (endocardium) выстилает полость сердца изнутри, повторяя ее сложный рельеф, и покрывает сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительнотканные волокна.
Эндокард образован одним слоем плоских полигональных эндотелиоцитов, расположенных на тонкой базальной мембране. В цитоплазме эндотелиоцитов большое количество микропиноцитозных пузырьков. Эндотелиоциты соединены друг с другом межклеточными контактами, включая нексусы. На границе с миокардом имеется тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани. Средний слой стенки сердца - миокард (myocardium), образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов). Кардиомиоциты соединены между собой большим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы, образующие узкопетлистую сеть. Эта мышечная сеть обеспечивает полное ритмичное сокращение предсердий и желудочков. Толщина миокарда наименьшая у предсердий, а наибольшая - у левого желудочка.
Мышечные пучки предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (annuli fibrosi dexter et sinister), которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия. Эти кольца составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов {их проекция везде соответствует венечной борозде сердца). Правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum) представляют собой плотные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.
Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от миокарда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспечивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. У предсердий миокард состоит из двух слоев: поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В поверхностном слое мышечные пучки расположены поперечно, в глубоком слое - продольно. Круговые мышечные пучки петлеобразно охватывают устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продольно лежащие мышечные пучки берут начало от фиброзных колец и в виде вертикальных тяжей выпячиваются внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.
Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен косо ориентированными мышечными пучками, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vortex cordis). Затем они переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков. Расположенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) мышечными пучками, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом. Основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани.
Наружная оболочка сердца - эпикард (epicardium), прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда. Построен эпикард по типу серозных оболочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.
text_fields
text_fields
arrow_upward
Сердце снаружи окружена околосердечной сумкой — перикардом .
Стенка сердца состоит из трех оболочек:
- наружной – эпикарда ,
- средней – миокарда ,
- внутренней – эндокарда .
Между эпикардом и перикардом имеется щелевидное пространство, в котором находится небольшое количество серозной жидкости , выполняющей роль смазки и облегчающей скольжение поверхностей эпикарда и перикарда друг относительно друга при сокращении сердца.
Стенки полостей сердца
значительно различаются по толщине:
в предсердиях они относительно тонкие (2–5 мм),
в левом желудочке (в среднем 15 мм) обычно в 2,5 раза толще, чем в правом (около 6 мм).
Эпикард
text_fields
text_fields
arrow_upward
Эпикард (epicardium) – внутренний листок серозной околосердечной сумки, или перикарда. Поверхности эпикарда и перикарда, обращенные в перикардиальную полость, покрыты мезотелием. Соединительная ткань, составляющая основу этих двух оболочек, содержит большое количество коллагеновых и эластических волокон. В ней лежат многочисленные кровеносные и лимфатические капилляры и нервные окончания. Эпикард прочно срастается с миокардом и у корней крупных сосудов, входящих в сердце и выходящих из него, переходит в перикард. В области борозд и около сосудов в эпикарде иногда встречаются значительные количества жировой ткани.
Миокард
text_fields
text_fields
arrow_upward
Миокард (myocardium) – самая мощная оболочка, образованная поперечно-полосатой мышцей, которая, в отличие от скелетной, состоит из клеток – кардиомиоцитов, соединенных в цепочки (волокна). Клетки прочно связаны между собой с помощью межклеточных контактов – десмосом. Между волокнами лежат тонкие прослойки соединительной ткани и хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических капилляров.
Различают сократительные и проводящие кардиомиоциты: их строение подробно изучалось в курсе гистологии. Сократительные кардиомиоциты предсердий и желудочков различаются между собой: в предсердиях они отросчатые, а в желудочках – цилиндрической формы. Различаются также биохимический состав и набор органелл в этих клетках. Кардиомиоциты предсердий вырабатывают вещества, снижающие свертывание крови и регулирующие кровяное давление. Сокращения сердечной мышцы непроизвольны.
Рис. 2.4. «Скелет» сердца сверху (схема):Рис. 2.4. «Скелет» сердца сверху (схема):
фибриозные кольца:
1 – легочного ствола;
2 – аорты;
3 – левого и
4 – правого предсердно-желудочковых отверстий
В толще миокарда находится прочный соединительнотканный «скелет» сердца (рис. 2.4). Он образуется главным образом фиброзными кольцами, которые заложены в плоскости предсердно-желудочковых отверстий. Из них плотная соединительная ткань переходит в фиброзные кольца вокруг отверстий аорты и легочного ствола. Эти кольца препятствуют растяжению отверстий при сокращении сердечной мышцы. От «скелета» сердца берут начало мышечные волокна как предсердий, так и желудочков, благодаря чему миокард предсердий обособлен от миокарда желудочков, что обусловливает возможность их раздельного сокращения. «Скелет» сердца служит также опорой клапанному аппарату.
Рис. 2.5. Мышца сердца (слева)Рис. 2.5. Мышца сердца (слева):
1
– правое предсердие;
2
– верхняя полая вена;
3 –
правые и
4 –
левые легочные вены;
5
– левое предсердие;
6
– левое ушко;
7
– круговой,
8
– наружный продольный и
9
– внутренний продольный мышечный слои;
10
– левый желудочек;
11
– передняя продольная борозда;
12
– полулунные клапаны легочного ствола
13
– полулунные клапаны аорты
Мускулатура предсердий имеет два слоя: поверхностный состоит из поперечных (циркулярных) волокон, общих для обоих предсердий, и глубокий – из вертикально расположенных волокон, самостоятельных для каждого предсердия. Часть вертикальных пучков входит в створки митрального и трехстворчатого клапанов. Кроме того, вокруг отверстий полых и легочных вен, а также у края овальной ямки залегают круговые мышечные пучки. Глубокие пучки мышц образуют также гребенчатые мышцы.
Мускулатура желудочков, особенно левого, очень мощная, состоит из трех слоев. Поверхностный и глубокий слои общие для обоих желудочков. Волокна первого, начинаясь от фиброзных колец, спускаются косо к верхушке сердца. Здесь они загибаются, переходят в глубокий продольный слой и поднимаются к основанию сердца. Часть более коротких волокон образует мясистые перекладины и сосочковые мышцы. Средний круговой слой самостоятелен в каждом желудочке и служит продолжением волокон как наружного, так и глубокого слоев. В левом желудочке он значительно толще, чем в правом, поэтому и стенки левого желудочка более мощные, чем правого. Все три мышечных слоя образуют межжелудочковую перегородку. Ее толщина такая же как и стенки левого желудочка, только в верхней части она значительно тоньше.
В сердечной мышце выделяются особые, атипичные волокна, бедные миофибриллами, окрашивающиеся на гистологических препаратах значительно слабее. Их относят к так называемой проводящей системе сердца (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Проводящая система сердца:Вдоль них расположены густое сплетение безмякотных нервных волокон и группы нейронов вегетативной нервной системы. Кроме того, здесь оканчиваются волокна блуждающего нерва. Центрами проводящей системы являются два узла – синусно-предсердный и предсердно-желудочковый.
Рис. 2.6. Проводящая система сердца:
1
– синусно-предсердный и
2
– предсердно-желудочковый узлы;
3
– пучок Гиса;
4
– ножки пучка Гиса;
5
– волокна Пуркинье
Синусно-предсердный узел
Синусно-предсердный узел (синоатриальный) расположен под эпикардом правого предсердия, между впадением в него верхней полой вены и правым ушком. Узел представляет собой скопление проводящих миоцитов, окруженных соединительной тканью, пронизанной сетью капилляров. В узел проникают многочисленные нервные волокна, относящиеся к обоим отделам вегетативной нервной системы. Клетки узла способны генерировать импульсы с частотой 70 раз в минуту. На функцию клеток оказывают влияние некоторые гормоны, а также симпатические и парасимпатические влияния. От узла по специальным мышечным волокнам возбуждение распространяется по мускулатуре предсердий. Часть проводящих миоцитов образует атриовентрикулярный пучок, который спускается по межпредсердной перегородке к предсердно-желудочковому узлу.
Предсердно-желудочковый узел
Предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный) лежит в нижней части межпредсердной перегородки. Он, также как и синусно-предсердный узел, образован сильно разветвленными и анастомозирующими проводящими кардиомиоцитами. От него в толщу межжелудочковой перегородки отходит предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса). В перегородке пучок разделяется на две ножки. Примерно на уровне середины перегородки от них отходят многочисленные волокна, называемые волокнами Пуркинье. Они ветвятся в миокарде обоих желудочков, проникают в сосочковые мышцы и доходят до эндокарда. Распределение волокон таково, что сокращение миокарда на верхушке сердца начинается раньше, чем у основания желудочков.
Миоциты, образующие проводящую систему сердца, с помощью щелевидных межклеточных контактов соединяются с рабочими кардиомиоцитами. Благодаря этому происходит передача возбуждения на рабочий миокард и его сокращение. Проводящая система сердца объединяет работу предсердий и желудочков, мускулатура которых обособлена; она обеспечивает автоматизм работы сердца и сердечный ритм.
Эндокард
text_fields
text_fields
arrow_upward
Эндокард (endocardium) – тонкая оболочка, выстилающая полости сердца. В предсердиях эндокард толще, чем в желудочках. По своему строению и развитию эндокард схож с внутренней оболочкой стенки сосудов – интимой. Глубокий слой эндокарда состоит из соединительной ткани с многочисленными эластическими волокнами, кровеносными сосудами, гладкомышечными и жировыми клетками. Эндотелий покрывает эндокард, выстилая полости сердца изнутри, и переходит прямо в стенку связанных с сердцем сосудов.
Клапаны сердца, как створчатые, так и полулунные, – это складки (удвоения, дубликатуры) эндокарда, имеющие соединительнотканную основу с многочисленными коллагеновыми и эластическими волокнами. В основании створок эти волокна переходят в плотную соединительную ткань колец, окружающих отверстия. От среднего слоя каждой створки предсердно-желудочкового клапана начинаются сухожильные нити, которые также покрыты эндокардом. Эти нити натянуты между сосочковыми мышцами и обращенной в желудочки поверхностью створок клапанов. Створки полулунных клапанов тоньше, чем предсердно-желудочковых, и не имеют сухожильных нитей. Возле краев таких клапанов слой плотной соединительной ткани несколько утолщен и в их средней части образует узелок. Эти утолщенные полоски ткани соприкасаются между собой при закрывании клапана. Узкий свободный край каждой створки обеспечивает полную герметичность в закрытом клапане.
При различных заболеваниях структура створок клапанов может нарушаться. При этом створки деформируются, становятся более плотными, их полного смыкания не происходит; они могут укорачиваться или срастаться по краям. В результате таких пороков клапан утрачивает способность препятствовать обратному току крови.
СТРОЕНИЕ СТЕНОК СЕРДЦА
Стенки сердца состоят из 3 слоев: внутреннего - эндокарда, среднего - миокарда4 и наружного - эпикарда, являющегося висцеральным листком околосердечной сумки, pericardium.
Толща стенок сердца образуется главным образом средним слоем, миокардом, myocardium, состоящим из мышечной ткани. Наружный слой, epicardium, представляет висцеральный листок серозного перикарда. Внутренний листок, эндокард, endocardium, выстилает полости сердца.
Mиокapд myocardium , или мышечная ткань сердца, хотя имеет поперечную исчерченность, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных пучков, а представляет собой сеть соединяющихся между собой волокон с серединным расположением ядер. В мускулатуре сердца различают два отдела: мышечные слои предсердия и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец - anuli fibrosi, из которых одно окружает ostium atrioventriculare dextrum, другое - ostium atrioventriculare sinistrurn. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате получается возможность сокращения предсердий отдельно от желудочков. В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои: поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий - из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие принадлежат отдельно каждому предсердию.
Мускулатура желудочков еще более сложная В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, vortex cordis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и образуя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним, идут более или менее циркулярно, причем в отличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка отдельно (рис. 206, 207).
Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая проводящая система сердца. Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, однако между ними существует связь посредством проводящей системы, представляющей собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (волокна Пуркинье), имеют особое строение: они бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Они видимы иногда невооруженным глазом в виде светлоокрашенных ниточек и представляют менее дифференцированную часть первоначального синцития, хотя по величине превосходят обычные мышечные волокна сердца. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 208).
1. Атриовентрикулярный пучок, fasciculus atrioventricularis , начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоф - Тавара), расположенным в стенке правого предсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде пучка Гиса (отмеченного немного ранее Кентом). В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки - crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Атриовентрикулярный пучок имеет весьма важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы - предсердий и желудочков.
2. Синусный узел, nodus sinuatriali s, или синусоатриальный пучок Кис - Фляка, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердия и имеет значение для их ритмичного сокращения.
Следовательно, предсердия связаны между собой синусоатриальным пучком, а предсердия и желудочки - атриовентрикулярным. Обычно раздражение из правого предсердия передается с синусного узла на атриовентрикулярный, а с него по пучку Гиса на оба желудочка.
Эпикард, epicardium, покрывает снаружи миокард и представляет собой обычную серозную оболочку, выстланную на свободной поверхности мезотелием.
Эндокард, endocardium , выстилает внутреннюю поверхность полостей сердца. Он в свою очередь состоит из слоя соединительной ткани с большим числом эластических волокон и гладких мышечных клеток, из расположенного наружнее еще одного слоя соединительной ткани с примесью эластических волокон и из внутреннего эндотелиального слоя, чем эндокард отличается от эпикарда. Эндокард по своему происхождению соответствует сосудистой стенке, а перечисленные слои его - 3 оболочкам сосудов. Все сердечные клапаны представляют складки (дубликатуры) эндокарда.
Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения - сердечный.
Артерии сердца (рис. 209, 210) - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов.
Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra , выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую - переднюю, межжелудочковую, ramus interventriсиlaris anterior, и более крупную - левую, огибающую, ramus circumflexus.
Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии, о чем говорилось выше. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой коронарной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризуют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.
Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения.
С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.
(рис. 211, 212): от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят артерии предсердий (аа. atriales) и их ушек (аа. auriculares), артерии желудочков (аа. ventriculares), артерии перегородок между ними (аа. septi anterior et posterior).
Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в атриовентрикулярные клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.
Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой гладких мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда. Описан случай добавочной венечной артерии сердца, отходившей от truncus pulmonalis.
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца.
Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в малые вены (Тебёзия - Вьессена), впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева.
Преобладание вен Тебезия в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.
1. Вены системы венечного синуса, sinus coronarius cordis. Он является остатком левого кювьерова протока и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coronarius впадают следующие вены:
a) v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимается вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius; б) v. posterior ventriculi sinistri - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius или в v. cordis magna; в) v. obliqua atrii sinistri - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий остаток левой полой вены; г) v. cordis media лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius; д) v. cordis parva - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media, в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.
2. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.
3. Малые вены сердца, vv. cordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и желудочков.
В сердце различают 3 сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Среди отводящих сосудов формируются два главных лимфатических коллектора сердца. Правый коллектор возникает у начала задней межжелудочковой борозды; он принимает лимфу от правого желудочка и предсердия и достигает левых верхних передних узлов средостения, лежащих на дуге аорты близ начала левой общей сонной артерии.
Левый коллектор образуется в венечной борозде у левого края легочного ствола, где принимает сосуды, несущие лимфу от левого предсердия, левого желудочка и частично от передней поверхности правого желудочка; далее он направляется к трахеобронхиальным, или трахеальным узлам, или узлам корня левого легкого.
Оба коллектора впадают в узлы переднего средостения, в левые трахеальные или трахеобронхиальные узлы.
Нервы, обеспечивающие иннервацию сердечной мускулатуры, обладающей особым строением и функцией, отличаются сложностью и образуют многочисленные сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов, 2) сплетений в самом сердце и 3) связанных со сплетением узловых полей.
Функционально нервы сердца делятся на 4 вида: замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически эти нервы идут в составе n. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы (главным образом постганглионарные волокна) отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicitis superior - от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius - от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior - от ganglion cervicale inferius или ganglion cervicothoracicum s. ganglion stellatum и nn. cardiaci thoracici от грудных узлов симпатического ствола.
Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Подходящие к сердцу нервы слагаются в две группы - поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем- к аорте и легочному стволу. Глубокая группа, составленная главным образом ветвями блуждающего нерва, ложится на переднюю поверхность нижней трети трахеи. Эти ветви соприкасаются с лимфатическими узлами, расположенными в области трахеи, и при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сердца. Из перечисленных источников формируются два нервных сплетения.
1) поверхностное, plexus cardiacus superficialis, между дугой аорты (под ней) и бифуркацией легочного ствола;
2) глубокое, plexus cardiacus profundus, между дугой аорты (позади нее) и бифуркацией трахеи.
Эти сплетения продолжаются в plexus coronarius dexter et sinister, окружающие соименные сосуды, а также в сплетение, расположенное между эпикардом и миокардом. От последнего сплетения отходят внутри-органные разветвления нервов. В сплетениях содержатся многочисленные группы ганглиозных клеток, нервные узлы.
Афферентные волокна начинаются от рецепторов и идут вместе с эфферентными в составе блуждающего и симпатических нервов.