Вазомоторные синкопы классификация патогенез диагностика лечение профилактика. Причины синкопальных состояний у лиц молодого возраста. Синокаротидные обмороки могут быть нескольких типов

Синкопе (синкопальный синдром, ) – это непродолжительная потеря сознания, сочетающаяся с нарушением тонуса мышц и дисфункцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В последнее время обмороки рассматриваются как пароксизмальное расстройство сознания. В связи с тем предпочтительнее употреблять термин «синкоп» — он намного шире определяет патологические изменения в организме.

От синкопального состояния надо отличать коллапс: хотя при нем бывает сосудисто-регуляторное нарушение, однако потеря сознания наступает не обязательно.

Что такое синкопальный синдром и его неврологическая оценка

Как уже было сказано, при синкопальном состоянии происходит кратковременная потеря сознания. При этом понижается, а функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем нарушаются.

Синкопе может возникать в любом возрасте. Обычно возникает в сидячем или стоячем состоянии. Обуславливаются острым стволовым или церебральным кислородным голоданием.

Синкопальное состояние надо отличать от острого . В первом случае наблюдается спонтанное восстановление церебральных функций без проявления остаточных неврологических нарушений.

Неврологи различают неврогенные и соматогенные синкопальные состояния.

Стадии развития — от испуга до удара об пол

Синкопальное состояние развивается в три этапа:

• продромальная (стадия предвестников);
• непосредственная потеря сознания;
• послеобморочное состояние.

Степень выраженности каждой из стадий, ее длительности зависят от причины и механизма развития синкопального синдрома.

Продромальная стадия развивается в результате действия провоцирующего фактора. Может длиться от нескольких секунд и до десятков часов. Возникает от боли, испуга, напряженного состояния, духоты и проч.

Проявляется слабостью, побледнением лица (оно может сменяться покраснением), потливостью, потемнением в глазах. Если же человек в таком состоянии успеет лечь или хотя бы склонить голову, то не наступает.

При неблагоприятных условиях (невозможность изменить положение тела, продолжение воздействия провоцирующих факторов) общая слабость нарастает, сознание нарушается. Длительность – от секунд до десятка минут. Больной падает, однако значительные физические повреждения не наступают, пена у рта или непроизвольная микция не наблюдаются. Зрачки расширяются, происходит падение АД.

Послеобморочное состояние характеризуется сохранением способности ориентироваться во времени и пространстве. Однако вялость, слабость сохраняются.

Классификационные подвиды синдромов

Классификация синкопальных состояний очень сложная. Их различают по патофизиологическому принципу. Нужно отметить, что в значительном количестве случаев причину возникновения синкопа определить не удается. В таком случае говорят об идиопатическом синкопальном синдроме.

Также различаются следующие виды синкопе:

1. Рефлекторные . Сюда относят вазовагальные, ситуационные обмороки.
2. Ортостатические . Возникают из-за недостаточной автономной регуляции, приема некоторых лекарств, употребления алкогольных напитков, а также гиповолемии.
3. Кардиогенные . Причиной возникновения синкопального синдрома в таком случае являются сердечнососудистая патология.
4. Цереброваскулярные . Возникают из-за закупорки тромбом подключичной вены.

Выделяют также несинкопальные патологии, однако они диагностируются как синкоп. Полная или частичная потеря сознания при падении возникает из-за гипогликемии, отравлений, .

Существуют несинкопальные состояния без потери сознания. К ним относят кратковременное расслабление мышц из-за эмоциональной перегрузки, псевдосинкопе психогенного характера, а также истерические синдромы.

Этиология и патогенез

Причины синкопальных состояний – рефлекторные, ортостатические, кардиогенные и цереброваскулярные. Влияют на развитие синкопе такие факторы:

• тонус стенки кровеносного сосуда;
• уровень системного АД;
• возраст человека.

Патогенез разных видов синкопальных синдромов следующий:

1. Вазовагальные обмороки -синкопе или вазодепрессорные состояния возникают из-за расстройств вегетативной регуляции сосудов. Напряжение симпатической нервной системы повышается, отчего растет давление и скорость сердечных сокращений. В дальнейшем из-за повышения тонуса блуждающего нерва артериальное давление падает.
2. Ортостатические синкопальные состояния возникают чаще всего у лиц старшего возраста. У них все больше проявляется несовпадение между объемом крови в кровеносном русле и стабильной работой вазомоторной функции. На развитие ортостатических синкопе влияют прием гипотензивных препаратов, вазодилататоров и проч.
3. Из-за снижения объема сердечного выброса развиваются кардиогенные
4. При гипогликемии, уменьшении количества кислорода в крови развиваются цереброваскулярные синкопы. Пациенты в пожилом возрасте также рискуют из-за вероятности развития .

Психические заболевания, возраст свыше 45 лет увеличивают частоту повторных синкопальных состояний.

Особенности клинической картины

Особенности клинического течения разного вида синкопе такие:

Диагностические критерии

В первую очередь для диагностики синкопального синдрома огромное значение имеет сбор анамнеза. Врачу крайне важно детально выяснить такие обстоятельства: имели ли место предвестники, какой характер у них был, какое сознание было у человека до приступа, как быстро нарастали клинические признаки синкопе, характер падения больного непосредственно во время приступа, цвет его лица, наличие пульса, характер изменения зрачков.

Важно также указать врачу длительность нахождения больного в состоянии потери сознания, наличие судорог, непроизвольного мочеиспускания и/или дефекации, пены, выделяемой изо рта.

При обследовании пациентов проводят такие диагностические процедуры:

• измеряют артериальное давление в положении стоя, сидя и лежа;
• проводят диагностические пробы с физической нагрузкой;
• делают анализы крови, мочи (обязательно!), с определением количества сахара крови, а также гематокрита;
• делают также электрокардиографию, ;
• при подозрении на кардиологические причины возникновения синкопального состояния делается рентгенография легких, УЗИ легких и сердца;
• показана также компьютерная и .

Важно различать синкопальное состояние и . Характерные дифференциальные признаки синкопа:

Тактика и стратегия оказания помощи

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от причины, вызвавшей синкопальное состояние. Его цель состоит, прежде всего, в оказании неотложной помощи, предупреждении возникновения повторных эпизодов потери сознания, уменьшении отрицательных эмоциональных осложнений.

В первую очередь при обмороке необходимо не дать человеку удариться. Его надо уложить и разместить ноги возможно выше. Тесную одежду надо расстегнуть и обеспечить приток достаточного количества свежего воздуха.

Нужно давать нюхать нашатырный спирт, обрызгивать лицо водой. Необходимо контролировать состояние человека, и, если он не очнулся в течении 10 минут вызвать скорую помощь.

При тяжелом обмороке вводятся внутрь Метазон в растворе 1% или Эфедрин в 5% растворе. Приступ брадикардии обморок купируется введением сульфата Атропина. Антиаритмические препараты нужно вводить только при нарушениях ритма сердца.

Если же человек пришел в себя, нужно успокоить его и попросить избегать влияния предрасполагающих факторов. Категорически запрещается давать алкоголь, допускать перегревание. Полезно обильное питье с добавлением поваренной соли. Необходимо избегать резкой перемены положения тела, особенно из горизонтального положения в вертикальное.

Терапия между приступами сводится к приему рекомендованных медикаментов. Немедикаментозное лечение сводится к отмене диуретических средств, дилататоров. При гиповолемии показана коррекция этого состояния.

Каковы последствия?

При редких синкопальных состояниях, когда они не вызваны кардиоваскулярными причинами, прогноз обычно благоприятный. Также благоприятный прогноз при нейрогенных и ортостатических обмороках.

Синкопе является частой причиной бытовых травм, смерти от дорожно-транспортных происшествий. У пациентов с сердечной недостаточностью, желудочковыми аритмиями, патологическими признаками на электрокардиограмме существует риск внезапной сердечной смерти.

Профилактические мероприятия

Прежде всего, профилактика любых синкопе сводится к устранению любых провоцирующих факторов. Это – стрессовые состояния, тяжелые физические нагрузки, эмоциональные состояния.

Необходимо заниматься спортом (естественно, в разумных мерах), закаляться, наладить нормальный режим труда. Утром не надо делать в постели чрезмерно резких движений.

При частых обмороках и чрезмерной возбудимости необходимо пить успокаивающие настои с мятой, зверобоем, мелиссой.

Любой вид синкопального синдрома требует повышенного внимания, так как иногда его последствия могут быть очень тяжелыми.

Синкопальное состояние (обморок) - состояние, при котором человек теряет сознание, и из которого он выходит спонтанно в течение нескольких минут часто без какой-либо посторонней помощи. Ежегодно обморочные состояния встречаются у 0,6% людей на планете. Причиной синкопального состояния могут послужить различные патологические изменения, однако в значительном количестве случаев этиология синкопального состояния остается неизвестной.

Дифференциальную диагностику истинных синкопальных состояний необходимо проводить с целым рядом патологических состояний, при котором утрата сознания связана с психогенными причинами (психогенный обморок), заболеваниями ЦНС (эпилепсия, судорожный синдром), нарушениями обмена веществ (гипоксия, гипогликемия) и различными видами интоксикаций (эндогенного и экзогенного происхождения).

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Согласно классификации, принятой Европейским обществом кардиологов, в синкопальных состояниях выделяют 5 основных категорий: нейромедиаторные, ортостатические, связанные с сердечной аритмией, связанные со структурными болезнями сердца и цереброваскулярные.

Причиной нейромедиаторного обморока являются рефлекторное расширение сосудов и брадикардия вследствие системной гипотензии и/или гипоперфузии. В этой категории выделяют классический вазовагальный обморок, синдром каротидного синуса и ситуативный обморок. Вазовагальное синкопальное состояние провоцируется эмоциями, неприятными зрелищами или звуками, болью, ортостатическим стрессом (длительное стояние в людных или жарких местах) и обычно связано с последующими усталостью, слабостью, тошнотой, рвотой. Синдром каротидного синуса связан со случайной механической манипуляцией с каротидным синусом, например, с поворотом головы, бритьем или тугим воротником. Ситуативное синкопальное состояние связано со специфическими действиями, такими, как кашель, мочеиспускание, дефекация.

Ортостатический обморок

Данное состояние возникает в случае, когда прямостоячая поза приводит к гипотензии и церебральной гипоперфузии без обнаружения брадикардии. Такой тип обморока обычно связан с длительным стоянием под нагрузкой или же длительным стоянием в людных или жарких местах. Ортостатический обморок возникает в случае неправильной реакции автономной нервной системы на изменение позы, или в случае, когда у пациента снижен объем циркулирующей крови. К ортостатической гипотензии могут приводить некоторые лекарства, нейрогенные факторы (мультисистемная атрофия, паркинсонизм и диабетическая нейропатия) и ненейрогенные факторы (снижение венозного возврата крови и объема циркулирующей крови, сердечная недостаточность).

Сердечная аритмия может стать причиной синкопального состояния, поскольку брадикардия и тахикардия приводят к уменьшению сердечного выброса независимо от потребности кровообращения. Среди потенциальных причин обморока в этой категории выделяют дисфункцию синусового узла, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, наджелудочковую и желудочковую пароксизмальную тахикардию, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, некоторые наследственные патологии, такие, как синдром удлиненного интервала QТ или синдром Бругада.

Структурные болезни сердца, такие, как стеноз аорты, легочная гипертензия и миксомы сердца могут служить причинами развития синкопального состояния, поскольку циркуляторные потребности организма превышают возможности сердца повысить объем сердечного выброса.

Цереброваскулярный обморок

Цереброваскулярный обморок возникает в результате пониженной перфузии головного мозга, связанной с цереброваскулярными заболеваниями. Среди таких заболеваний - синдром “обкрадывания”, вертебробазилярная недостаточность. Обследование таких пациентов может выявить шум над сонной артерией, слабый или отсутствующий брахиальный и радиальный пульс.

В этой категории стоит отдельно выделить обморок от солнечного удара. Воздействие высокой температуры на человека приводит к дегидратации, расширению периферических сосудов. Снижение сосудистого тонуса влечет за собой приток крови на периферию и отток ее от центральной нервной системы. Обмороку от солнечного удара наиболее подвержены пожилые люди и дети. Непосредственно после обморока кожа пациента может быть холодной и влажной; часто наблюдается преходящая гипотензия со слабым пульсом.

ДИАГНОСТИКА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Первоначальная клиническая оценка пациента после синкопального состояния включает в себя сбор анамнеза и объективное обследование, которое предполагает измерение давления в горизонтальном и вертикальном положениях, а также ЭКГ. Обязательно исследуются биологические жидкости (кровь, моча). По показаниям проводится эхо-КГ, КТ головного мозга для исключения опухолевых процессов, лабораторное исследование для исключения анемического синдрома и синдрома интоксикации наркотическими, психотропными средствами, ядами растительного или синтетического происхождения, продуктами метаболизма алкоголя и эндогенными метаболитами.

Важно установить препараты, которые принимает пациент, для исключения тех, которые могут вызывать ортостатический обморок или обморок, связанный с аритмией.

Качественно составленная история болезни должна включать тщательное описание продромальных симптомов, провоцирующих событий, анамнез жизни и заболевания, семейный анамнез (не было ли подобных состояний в роду и с чем они были связаны у родственников), а также описание самого синкопального состояния свидетелями.

Данные физического осмотра, такие, как возраст, пол, особенности телосложения, состояние органов и систем, аускультативные данные сердечно-сосудистой системы, характеристики пульса и артериальное давление, особенности психотипа и вазомоторных реакций, неврологические симптомы (если есть), эндокринологический статус должны быть зафиксированы должным образом в истории болезни для анализа этиологических причин повторяющихся синкопальных состояний.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБМОРОКАХ

Нейромедиаторный (рефлекторный) обморок

Важно проинформировать пациентов о том, что рефлекторный обморок обычно не несет угрозы для жизни, но во время обморока возможны травмы, если не приняты соответствующие меры. Пациентам следует рассказать о симптомах-предвестниках нейромедиаторного обморока и научить способам профилактики. Они включают в себя избегание обезвоживания (прием жидкости в достаточном количестве, употребление умеренно соленых продуктов), компенсирующие движения во время продромального периода (например, лечь и поднять ноги, присесть, изометрически сжать кисти, напрячь руки, скрестить ноги), ношение резиновых чулок, тренировку стояния. Тренировка стояния приводит к снижению нейроваскулярной чувствительности к ортостатическому стрессу. Рекомендуется начинать с 3-5 минут стояния дважды в день, постепенно доводя время стояния до 30 - 40 минут дважды в день. Некоторые пациенты нуждаются в медикаментах, увеличивающих объем циркулирующей крови, бета-блокаторах и сосудосуживающих препаратах.

Ортостатический обморок

Лечение ортостатического обморока заключается в освещении пациентам факторов, приводящих к ортостатическим синкопальным состояниям, немедикаментозном и медикаментозном лечении уменьшения объема циркулирующей крови и нарушения вегетативной регуляции. Немедикаментозный подход заключается в медленной и осторожной смене поз, избегании обезвоживания, повышении внутрисосудистого объема, ношении резиновых чулок и физических упражнениях. В случае тяжелых приступов обморока могут быть назначены препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови и сосудосуживающие препараты.

Обморок, связанный с сердечной аритмией

Брадикардия часто бывает причиной аритмического обморока. В таких случаях пациентам необходим кардиостимулятор. Если причиной аритмического обморока является тахикардия, то больным назначают антиаритмическую терапию, радиочастотную катетерную деструкцию, имплантацию кардиостимулятора или кардиовертера-дефибрилятора.

Обморок, связанный со структурными болезнями сердца

Пациентам со структурными болезнями сердца понадобится лекарственная терапия, катетеризация или хирургическое вмешательство.

Цереброваскулярный обморок

Лечение цереброваскулярного обморока сводится к хирургической или подкожной реваскуляризации. Каротидная эндартерэктомия является лучшим методом устранения тяжелых форм каротидного стеноза.

Обморок, вызванный солнечным ударом

При обмороке, вызванным солнечным ударом, специфическое лечение не требуется. Пациента следует перевести в горизонтальное положение, поместить в прохладное место и провести оральную и/или внутривенную регидратацию.

Обычно классифицируется и обсуждается вместе с синкопальными состояниями, поскольку имеет те же причины.

Судороги могут вызывать внезапную потерю сознания, но не относятся к синкопе. Однако у больных с синкопальными состояниями необходимо исключать наличие судоржного синдрома, поскольку сбор анамнеза может быть затруднен или невозможен, а некоторые варианты судорог не приводят к тонико-клоническим сокращениям. Более того, кратковременные (менее 5 сек) судороги могут возникать при истинном синкопе.

Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.

Патофизиология синкопе

Причиной большинства синкопе является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока, но недостаток других субстратов (02Глюкозы или того и другого).

Недостаточность мозгового кровообращения

Большинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ).

Снижение СВ может быть обусловлено:

• Патологией сердца с обструкцией выносящего тракта.
• Патологией сердца с систолической дисфункцией.
• Патологией сердца с диастолической дисфункцией.
• Нарушениями ритма (слишком быстрым или слишком медленным ритмом).
• Состояниями, приводящими к снижению венозного возврата.

Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии (особенно при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии), что может привести к синкопе.

Аримии приводят к синкопе, если ритм слишком быстрый для адекватного наполнения желудочков (например, более 150-180 уд/мин) или слишком медленный для поддержания нормального выброса (например, менее 30-35 уд/ мин).

Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном синусе или вегетативной дисфункции). Синкопе, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений),часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение.

Ортостатическая гипотензия, являющаяся частой причиной синкопе, может быть следствием неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконсгрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение венозного возврата, возникающее на фоне принятия вертикального положения.

Цереброваскулярные заболевания редко приводят к синкопе, поскольку большинство из них протекают без вовлечения центроцефалических структур, которые должны быть поражены для развития потери сознания. Тем не менее ишемия в зоне базилярной артерии вследствие транзиторной ишемической атаки или мигрени может привести к синкопе. В редких случаях возможно возникновение вертебробазилярной недостаточности и синкопе при поворотах головы у больных с выраженным артритом или спондилитом шейных позвонков.

Недостаточность других субстратов

ЦНС необходимы О 2 и глюкоза для нормального функционирования. С практической точки зрения основной причиной является гипогликемия, поскольку гипоксия редко развивается таким образом, чтобы вызвать внезапную потерю сознания (за исключением случаев перелетов или дайвинга). Потеря сознания вследствие гипогликемии обычно развивается не так внезапно, как синкопе или судороги, поскольку гипогликемии предшествует ряд симптомов (за исключением больных, принимающих β-блокаторы); однако врач может не знать обстоятельств развития приступа, если не было свидетелей.

Причины синкопе

Обструкция выносящего или приносящего тракта:

Причины	Возможные признаки	Диагностический подход
Клапанные пороки сердца: аортальный или митральный стеноз, тетрада Фалло, патология или тромбоз искусственного клапана		Эхокардиография
Гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардимиопатия, тампонада, разрыв миокарда	Молодые или пожилые пациенты. Синкопе часто возникает на фоне нагрузки; восстановление происходит быстро. Шум в сердце	Эхокардиография
Опухоли или тромбы в сердце	Синкопе может быть позиционным. Обычно Эхокардиография шум (может быть вариабельным). Феномен периферической эмболии	Эхокардиография
Тромбоэмболия легочной артерии, эмболия амниотической жидкостью или, редко, воздушная эмболия	Обычно вследствие крупного эмбола, сопровождается одышкой, тахикардией или тахипноэ. Часто факторы риска тромбоэмболии легочной артерии	KT-ангиография или ядерное сканирование

Нарушения ритма

Причины	Возможные признаки	Диагностический подход
Брадиаритмии	Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Брадиаритмии чаще наблюдаются у пожилых. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца
Тахиаритмии, как суправентрикулярные, так и желудочковые (например, на фоне ишемии, сердечной недостаточности, заболеваний миокарда, приема лекарственных препаратов, электролитных нарушений, аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдрома удлиненного ОТ, синдрома Бругада, синдрома пердвозбуждения желудочков)	Синкопе возникают в отсутствие предвестников; восстановление сразу после возвращения сознания. Может возникать вне зависимости от положения тела. Пациенты, принимающие лекарственные препараты, особенно антиаритмические или другие сердечно-сосудистые средства. Структурные заболевания сердца	Если ЭКГ неинформативна, целесообразно провести холтеровское мониторирование или использовать регистратор. Электрофизиологическое исследование при наличии показаний. Определение уровня электролитов в сыворотке при наличии предрасполагающих факторов (например, терапия диуретиками, рвота, диарея)

Желудочковая дисфункция:

Вазовагальные (нейрокардиогенные):

Причины	Возможные признаки	Диагностический подход
Повышение внутригрудного давления (например, напряженный пневмоторакс, кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации, проба Вальсальвы)	Характерны предвестники (например, головокружение, тошнота, потливость); восстановление происходит быстро, но не мгновенно. Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов	Клиническая оценка
Сильные эмоции (например, боль, страх, вид крови)	Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое,но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов	Клиническая оценка
Массаж каротидного синуса		Клиническая оценка
Глотательное движение	Наличие предвестников (например, головокружения, тошноты, потливости). Восстановление быстрое, но не мгновенное (5-15 мин). Обычно очевидно наличие провоцирующих факторов	Клиническая оценка
Анафилаксия	Прием лекарственных препаратов, укус насекомого, аллергия в анамнезе	Аллергологические тесты

Ортостатическая гипотензия:

Причины	Возможные признаки	Диагностический подход
Препараты	Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотр	Клиническая оценка Иногда тилт-тест
Вегетативная дисфункция
Ухудшение состояния, вызванное длительным постельным режимом	Симптомы развиваются в течение нескольких минут после принятия вертикального положения. Снижение АД при принятии вертикального положения во время осмотра	Клиническая оценка. Иногда тилт-тест
Анемия	Хроническая слабость, иногда темный стул, обильные менструальные кровотечения	Полный клинический анализ крови

Цереброваскулярные заболевания:

Другие причины:

Причины	Возможные признаки	Диагностический подход
Длительное стояние	Данные анамнеза; отсутствие других симптомов	Клиническая оценка
Беременность	Здоровая женщина детородного возраста; отсутствие других симптомов. Обычно в начале беременности или при недиагностированной беременности	Тест на беременность
Гипервентиляция	Обычно покалывание вокруг рта или в пальцах перед синкопе. Обычно в контексте эмоционального стресса	Клиническая оценка
Гипогликемия	Нарушение сознания сохраняется, если не проведено адекватное лечение, начало редко бывает внезапным, потливость, пилоэрекция. Обычно диабет или инсулинома в анамнезе	Кровь из пальца для определения уровня глюкозы Ответ на введение глюкозы
Психиатрические заболевания	Не являются истинными синкопе (больной может частично реагировать на осмотр или быть неадекватным во время приступа). Нормальные данные осмотра. Часто указание на психиатрическое заболевание в анамнезе	Клиническая оценка

Некоторые препараты,прием которых может привести к синкопе:

Обследование синкопе

Обследование должно быть проведено как можно быстрее после приступа. Чем дальше от синкопе, тем сложнее поставить диагноз. Информация, полученная от свидетелей, очень важна, и ее нужно получить как можно раньше.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен содержать информацию о событиях, непосредственно предшествовавших синкопе, в т.ч. чем пациент занимался (например, выполнял физическую нагрузку, спорил, находился в ситуации, способной спровоцировать эмоциональный стресс), положение тела (например, горизонтальное или вертикальное) и, если больной стоял, необходимо выяснить, как долго. Следует отметить наличие ассоциированных симптомов перед или сразу после события, в т.ч. чувство приближающейся потери сознания, тошноты, потливости, нечеткого или туннельного зрения, покалывания губ или кончиков пальцев, боли в груди или сердцебиения. Необходимо установить длительность периоде восстановления после синкопального состояния. При наличии свидетелей нужно попросить их описать эпизод, обратив особое внимание на наличие и продолжительность судорог.

Оценка состояния органов и систем. Следует расспросить пациента о наличии боли или травмы, эпизодах головокружения или пресинкопе при вставании, а также о приступах сердцебиений или болей в грудной клетке при физической нагрузке. Больного нужно расспросить о симптомах, которых могут являться проявлениями основного заболевания, в т.ч. о наличии жидкого стула или крови в стуле, обильного менструального кровотечения (анемия); рвоты, диареи или массивного мочеиспукания (дегидратация или электролитные нарушения); а также факторов риска тромбоэмболии легочной артерии (недавнее хирургическое вмешательство или иммобилизация, наличие злокачественного новообразования, нарушение свертывания в анамнезе).

Анамнез других заболеваний должен содержать информацию о предшествующих синкопальных состояниях, наличии сердечно-сосудистой патологии, а также судорожного синдрома в анамнезе. Следует расспросить больного о принимаемых лекарственных препаратах (особенно антигипертензивных, диуретиках, вазодилататорах и артиаритмических).

Физикальный осмотр

Во время общего осмотра оценивается психический статус больного, в т.ч. наличие дезориентации или нерешительности, свидетельствующих о постиктальном состоянии, а также признаков травмы (например, синяки, отечность, напряженность, прикусывание языка).

При аускультации сердца нужно обращать внимание на наличие шумов; имеет значение также изменение шума при выполнении пробы Вальсальвы, вставании или приседании.

Внимательная оценка регулярного пульса 73-1 одновременно с пальпацией каротидных артерий или аускультацией сердца может помочь в диагностике нарушений ритма, если регистрация ЭКГ невозможна.

Некоторые врачи проводят односторонний массаж каротидного синуса во время мониторирования ЭКГ в положении пациента лежа для выявления брадикардии или блокады и диагностирования гиперчувствительности каротидного синуса.

При пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие напряжения мышц, а ректальное исследование проводится для выявления явного или скрытого кровотечения.

Проводится полное неврологическое обследования для выявления очаговой симптоматики, что может свидетельствовать о поражении ЦНС как причине синкопе (например, судорожные расстройства).

Признаки, требующие повышенного внимания

Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях как причинах синкопе:

• Синкопе во время физической нагрузки.
• Многократные эпизоды в течение короткого периода времени.
• Наличие шума в сердце или других признаков структурной патологии (например, боль в груди).
• Пожилой возраст.
• Значимые травмы во время эпизода синкопе.
• Семейный анамнез внезапной смерти.

Интерпретация полученных данных

Хотя причины синкопе часто бывают доброкачественными, важно выявить заболевания, которые представляют угрозу жизни (например, тахиаритмии, блокады), являясь причиной внезапной смерти. Клинические данные позволяют заподозрить причину в 40-50% случаев. Можно суммировать их следующим образом.

Доброкачественные причины часто приводят к синкопальным состояниям. Синкопе, которым предшествуют физические или эмоциональные нагрузки (например, боль, страх), возникающие в вертикальном положении, часто имеющие предвестники, опосредованные вагусными влияниями (например, тошнота, слабость, зевота, тревога, нечеткость зрения, потливость), обычно относятся к вазовагальным синкопальным состояниям.

Синкопе, возникающие обычно при переходе в вертикальное положение, свидетельствуют об ортостатической причине. Синкопе, возникающие при длительном неподвижном стоянии, обычно обусловлены депонированием крови в венозном русле.

Потери сознания, возникающие внезапно, ассоциированные с мышечными подергиваниями или судорогами,недержанием или прикусыванием языка,за которыми следует постиктальная дезориентация или сомноленция, свидетельствуют о судорожных синдромах.

Наличие признаков, требующих повышенного внимания, свидетельствует о серьезной причине синкопе.

Синкопе, возникающие на фоне физической нагрузки, свидетельствуют об обструкции выносящего тракта сердца. У таких больных иногда отмечается также наличие болей в груди, сердцебиений, или обоих признаков. Данные физикального осмотра могут помочь установить причину. Грубый шум на основании сердца, усиливающийся в конце систолы и проводящийся на сонные артерии, свидетельствует об аортальном стенозе; систолический шум, усиливающийся на фоне пробы Вальсальвы и уменьшающийся пр приседании, может быть признаком гипертрофической кардиомиопатии.

Синкопе, которые возникают и проходят внезапно и спонтанно, характерны для кардиальных причин, наиболее часто - для нарушений ритма. Поскольку вазовагальные и ортостатические механизмы не предполагают развитие синкопе в горизонтальном положении, возникновение синкопальных состояний в положении лежа также может свидетельствовать об аритмиях.

Если во время синкопе пациент получает травму, вероятность кардиальной причины или судорожного синдрома увеличивается и, соответственно, возрастает настороженность. Наличие предвестников потери сознания, которые сопровождают доброкачественные вазовагальные синкопальные состояния, несколько уменьшают риск травмирования во время приступа.

Инструментальное обследование

Инструментальное обследование, как правило, показано этим больным.

• Пульс-оксиметрия.
• Иногда эхокардиография.
• Иногда тилт-тест.
• Анализы крови только при наличии клинических показаний.
• В редких случаях проводится обследование ЦНС.

В целом, если синкопе приводит к травме или рецидивирует, требуется более тщательное обследование.

При подозрении на нарушения ритма, миокардит или ишемическую болезнь сердца, больной нуждается в госпитализации для проведения обследования.

ЭКГ выполняется всем больным. ЭКГ может выявить нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофию миокарда, дополнительные проводящие пути, удлинение интервала ОТ, нарушение работы кардиостимулятора, ишемию миокарда или инфаркт миокарда. При отсутствии клинических признаков пожилым пациентам целесообразно выполнить определение уровня маркеров повреждения миокарда для исключения инфаркта, а также провести ЭКГ мониторирование в течение как минимум 24 ч. При обнаружении аритмий необходимо выявить их связь с нарушениями сознания, чтобы точно установить причину синкопе, однако у большинства пациентов синкопе не развивается во время мониторирования. С другой стороны, наличие симптомов в отсутствие нарушений ритма позволяет исключить эту причину синкопе. Использование регистраторов может оказаться полезным, если синкопальному состоянию предшествуют предвестники.

Лабораторные исследования выполняются в зависимости от клинической ситуации; автоматически проведенное стандартное лабораторное обследование, как правило, неинформативно. Однако всем женщинам детородного возраста следует выполнить тест на беременность. При подозрении на анемию определяется уровень гематокрита. Определение электролитов проводится, если есть основания. Уровень тропонина в сыворотке крови оценивается для исключения острого инфаркта миокарда.

Эхокардиография показана больным, у которых синкопе возникают на фоне физической нагрузки, при наличии шумов в сердце или при подозрении на опухоли сердца (например, при наличии постуральных синкопе).

Тилт-тест целесообразно выполнить, если при сборе анамнеза или физикальном осмотре получены данные за вазодепрессорный или другой рефлекторный характер синкопе. Этот метод также используется для оценки стресс-индуцированных синкопальных состояний.

Стресс-тесты выполняются при подозрении на преходящую ишемию миокарда. Часто проводятся больным со стресс-индуцированными симптомами.

Инвазивное электрофизиологическое исследование проводится, если не удалось выявить аритмию с помощью неинвазивных методов у больных с необъяснимыми рецидивирующими синкопальными состояниями; отрицательный результат позволяет выявить подгруппу низкого риска с большой вероятностью ремиссии синкопальных состояний. У других больных показания к проведению электрофизиологического исследования неоднозначны. Нагрузочные тесты менее информативны, если только синкопе не провоцируются физической нагрузкой.

ЭЭГ показана при подозрении на судорожные расстройства.

Лечение синкопе

В случае развития синкопе необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может быть использован изопротеренол.

Электрическая кардиоверсия является быстрым и безопасным методом при нестабильности гемодинамики. При нарушении венозного возврата необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а также вводить ему солевые растворы. При тампонаде показан перикардиоцентез. Напряженный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. При анафилаксии парентерально вводится адреналин.

Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, как правило, приводит к разрешению синкопе, после исключения жизненно опасных состояний. Если больной быстро переходит в положение сидя, синкопе может возникнуть вновь; удержание пациента в вертикальном положении или транспортировка его в вертикальном положении может увеличить период гипоперфузии мозга и замедлить восстановление.

Характер специфической терапии зависит от причины и патофизиологических механизмов.

Особенности у пожилых

Частой причиной синкопальных состояний у пожилых пациентов является постураль-ная гипотензия, связанная с сочетанным действием ряда факторов. Эти факторы включают наличие ригидных, неэластичных артерий, нарушение венозного возврата на фоне сниженной функции скелетных мышц вследствие недостаточной физической активности, а также склеродегенеративные изменения синоатриального узла и проводящей системы в результате заболеваний сердца.

У пожилых пациентов синкопальные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного АД в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к синкопе.

Синкопальное состояние – это кратковременный обморок, которому сопутствует снижение тонуса мышц. Проблемы возникают из-за транзиторной гипоперфузии. Среди характерных симптомов наблюдается бледность, плохая активность, низкое давление.

Под таким состоянием подразумевается синдром, для которого характерна резкая и временная потеря сознания. При этом снижается сопротивление тонуса мышечных тканей. После обморока расстройство сознания удается восстановить.

• Потеря сознания, продолжающаяся максимум 1 минуту.
• Отсутствие каких-либо неврологических последствий.
• После потери сознания болит голова, ослабевает организм, появляется сонливость.
• Потеря сознания с различными сопутствующими симптомами часто проявляется у детей, подростков и девушек, характерны и для взрослых мужчин.
• У пожилых людей устраняются из памяти несколько минут, предшествующих потере сознания.

В обморочном состоянии мышечные ткани пациента расслаблены, пульс становится медленнее, уменьшаются дыхательные движения. Кожный покров бледнеет, отсутствует реакция на воздействие факторов внешней среды. В редких ситуациях во время синкопального состояния не сдерживается моча.

Причины обморока

Ткани головного мозга требуют регулярного кровоснабжения. Для нормальной работы требуется около 13% кровотока. Показатели изменяются в стрессовых ситуациях, при физических нагрузках. С учетом среднего веса мозга людям требуется 750 мл крови в минуту для его нормальной работы. Обморочное состояние возникает при сокращении такого показателя. Кровоток продолжается при этом.

• Органические сердечнососудистые болезни.

• ВСД. Болезнь характеризуется тем, что организм плохо адаптируется к изменением в среде обитания.
• Инфекционные поражения.
• Ишемические атаки.

• Усиление активности блуждающего нерва.
• Ортостатический коллапс способствует интенсивному изменению положения тела при быстром подъеме из лежачей или сидячей позы. Возникает по причине беспорядочного употребления отдельных видов медикаментов, понижающих АД. Иногда ортостатический коллапс случается у здоровых людей.
• Гипервентиляция дыхательных путей.
• Вазовагальные рефлексы.
• Обезвоживание.

• Проблемы с дыхательной системой болезни сердца.
• Плохое состояние сосудов.
• Эпилепсия.
• Плохой ритм сердечных сокращений.
• Продолжительный перегрев организма.

• Усиленный болезненный синдром.
• Потеря большого объема крови.
• Интенсивная психологическая нагрузка. В большинстве примеров испуг может сопровождаться обморочным состоянием. Данный фактор зачастую служит причиной развития синкопального состояния у малышей.
• Невралгия языкоглоточных нервов.
• Резкое снижение АД.

• Истерика, проблемы с психикой.
• Повышенное барометрическое давление.
• Мало сахара в крови. Этот компонент считается основным источником энергии мозга.
• Состояние гипоперфузии.

• Снижение сердечного выброса при сложной форме аритмии, чаще происходит при инфаркте миокарда.
• Сосудистая дистония.

Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.

Классификация

• Неврогенное , обусловленное проблемами с нервной регуляцией.
• Соматогенное – развивается одновременно с другими поражениями органов, а не по причине болезней мозга.
• Экстремальное возникает из-за воздействия факторов внешней среды на людей.
• Гипервентиляционное – этот вид потери сознания возникает в нескольких формах. Гипокапническая проявляется в виде спазмирования капилляров.

• Вазодепрессорная из-за недостаточно проветриваемых помещений и повышенной температуры в здании.
• Синокаротидные обусловлены изменением ритмов сердцебиения.
• Кашлевые проявляются при сильных приступах кашля, вызывающего расстройства дыхательной системы.
• Глотательные обмороки возникают из-за проблем с блуждающим нервом.
• Никтурические – человек теряет сознание после мочеиспускания или в ночное время при попытке подняться со спального места.
• Истерические .
• Неясная этиология .

Некоторые вышеуказанные синкопальные состояния классифицируются на отдельные группы.

Признаки синкопального состояния развиваются в несколько последовательных этапов: продромальная стадия (появляются симптомы, предшествующие обморокам), само обморочное состояние, организм после синкопе.

Интенсивность симптоматики и продолжительность всех этапов обусловлена несколькими отдельными факторами.

Продромальная стадия длится от нескольких секунд до 10 минут, появляется после воздействия провоцирующих факторов. В это время появляются такие симптомы: головокружение, мурашки перед глазами, зрение становится расплывчатым, общая слабость, в ушах звенит или шумит, кожа бледная, чередуется легкими покраснениями, интенсивное потоотделение, чувство тошноты, зрачки расширяются, кислорода не хватает.

Нужно учитывать, что если за этот период пациенту удастся принять горизонтальное положение или наклонить немного голову, он останется в сознании. В противном случае симптоматика будет усугубляться, он упадет в обморок.

Такое состояние не длится больше 30 минут. Продолжается максимум 3 минуты. Часто приступы сопровождаются судорогами.

В процессе восстановления после синкопе появляются такие симптомы:

• Постоянная усталость, повышенная сонливость.
• Неуверенная координация.
• Падает АД.
• Немного кружится голова.
• Пациента мучит жажда.
• Интенсивно выделяется пот.

Эти симптомы считаются общими для всех категорий синкопе, специфика у некоторых своеобразная. При вазовагальной потере сознания наблюдаются такие симптомы: человека тошнит, болит живот, мышечные ткани ослабевают, кожа бледнеет, нормальная частота сердечных сокращений, нитевидный пульс.

До полного восстановления самочувствия проходит примерно 1 час.

Диагностика

Для выяснения причин синкопе используются разные диагностические методики. Они отличаются по характеру проведения.

Неинвазивный способ выполняется амбулаторно, подразумевает сбор анамнеза, получение анализов, осмотр пациента, лабораторные работы. Диагностические процедуры включают ЭКГ, использование физической нагрузки, тилт-тест, массирование каротидного синуса, электроэнцефалография, рентген. Врачи иногда применяют или , проводится обследование у психиатра и окулиста.

Инвазивные способы требуют обеспечения стационарных условий, использовать при наличии симптомов кардиоваскулярных расстройств, подтвержденных неинвазивными методиками. К методам синкопальной диагностики относятся электрофизиологические обследования, ангиография, запуск катетера в сердце, вентикулографию.

Для лечения синкопального пароксизма понадобится неотложная помощь, снижение вероятного травматизма и летального исхода, меры по предотвращению повторных обморочных состояний. Госпитализация пациентов выполняется в таких случаях:

• Уточнение синкопальной диагностики.
• Подозрение на расстройства сердечнососудистой системы.
• При обмороках во время физической нагрузки.
• Внезапная смерть других членов семьи.
• Синкопальному синдрому предшествует аритмия или проблемы с работой сердца.
• Обморок в лежачем положении.

Терапия синкопальных синдромов может отличаться с учетом стадии развития обморока и используемых методик. В сознание пациента можно привести с помощью нашатырного спирта и холодной воды. Если эффект отсутствует, вводится метазон, эфедрин, проводится непрямой массаж сердечной мышцы, гипервентиляция дыхательных органов.

Между приступами употреблять лекарства, использовать дефибриллятор. Терапия без лекарств подразумевает изменение образа жизни, отказ от спиртного, диуретиков, нельзя резко менять положение, находится в жарком помещении. Нужно соблюдать диету, водный баланс, носить абдоминальные бандажи, выполнять физические упражнения для пресса и для ног.

Лечение препаратами подразумевает терапию патологий, обуславливающих потерю сознания . Из процедур принято проводить: вживление дефибриллятора, стимуляция сердечной мышцы, терапевтические меры против аритмии.

Оказание первой помощи

Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить такие действия:

1. Принять горизонтальную позицию, расположить больного на боку.
2. Снять галстук, растянуть воротник, обеспечить свежий воздух.
3. На лицо нужно брызнуть немного холодной воды.
4. К носу подносят нашатырь.

Синкопальное состояние отличается быстрой и устойчивой утратой сознания, пациента можно быстро вернуть в чувства, если оказать ему первую помощь. Встречаются такие опасности во время обмороков:

• Получение переломов или ушибов.

• Развитие скрытых болезней.
• Летальный исход из-за плохой работы сердца.
• Гипоксия плода случается, когда синкопальные состояния возникают у беременных.
• Западает язык, перегораживая доступ кислорода в процессе непроизвольного глотания.

Постсинкопальное состояние

После того, как пациент потерял сознание и пришел в себя, начинается послеобморочное состояние, которое продолжается до нескольких часов. Если у пациента повышенная склонность к потере сознания, он может снова упасть в обморок.

Профилактика

Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:

• Рекомендуется носить более свободные вещи.
• Следить за показателями глюкозы в крови.
• Заняться лечением хронических и текущих расстройств.
• Стараться медленно менять положение с горизонтального на вертикальное.
• Избегать депрессии.

Такое синкопальное состояние встречается чаще всего, человек может потерять сознание из-за стрессов. Бывают ситуации, когда падают в обморок без отчетливых провоцирующих факторов. Часто обморочное состояние появляется при продолжительных поездках в транспорте, ожидании в очереди.

Размещение в помещении, где недостаточно кислорода, провоцирует компенсаторную гипервентиляцию. Это обуславливает синкопальное состояние у малышей и взрослых.

Лихорадка, употребление спиртных напитков, частая усталость – это причины потери сознания. Во время таких приступов отсутствует всякая подвижность пациента, давление снижается, появляются нарушения в работе сердца.

Возникает в процессе продолжительного пребывания в стоячей позиции или при резком переходе из лежачего в вертикальное положение. Такое возможно по причине резкого скачка давления — от низкого к высокому. Такой диагноз ставят врачи, когда наблюдается понизенное артериальное давление, меняется ЧСС.

Врачи делают пробы с получасовым нахождением в вертикальном положении. Показатель давления тоже со временем снижается. Для точного диагностирования выполняется сравнение ортостатического положения с вазодепрессорным. При первом не наблюдаются конкретные внешние факторы, во время второго диагностируется брадикардия.

Синокаротидное обморочное состояние

Провоцируется высокой чувствительностью синокаротидного синуса. В итоге меняется сердечный ритм, появляется тонус сосудов. Зачастую такое обморочное состояние диагностируется у пациентов, которым за 30. Часто люди теряют сознание после того, как быстро запрокинут голову. Иногда обморочное состояние возникает из-за туго затянутого галстука.

При синкопальном состоянии обморок и потеря сознания сопровождается уменьшением тонуса мышц, проблемами в работе сердца и легких. Люди восстанавливаются после этого без определенных неврологических отклонений. Различаются соматогенные или неврогенные провоцирующие факторы.

18.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Синкопальные состояния (от греч. synkope - обессиливать, истощать, унич- тожать), или обморок (маленькая смерть), - наиболее распространенные кратковременные пароксизмальные нарушения сознания неэпилептического про- исхождения, обусловленные недостаточностью кровотока в сосудах мозга, его гипоксией или аноксией и диффузным нарушением в нем метаболических процессов. В.А. Карлов (1999) включает синкопальные состояния в группу анокси- ческих припадков.

Термин «синкопе» проявился во французской литературе с XIV в. В середине XIX в. Литтр в «Словаре медицины» определил синкопе как внезапное и кратковременное прекращение или ослабление сердечной деятельности с прерыванием дыхания, расстройством сознания и произвольных движений.

Синкопе могут проходить через три последующих стадии: 1) стадия предвестников (предсинкопальное состояние, липотимия); 2) стадия кульминации, или разгара (собственно синкопальное состояние); 3) восстановительного периода (постсинкопальное состояние). Первой стадии может предшествовать латентный период (от 20 до 80 с), возникающий вслед за провоцирующей ситуацией.

Синкопальное состояние может провоцироваться эмоциогенным стрессом, ортостатической гипотензией, пребыванием в душном помещении, приступами кашля, раздражением каротидного синуса, атриовентрикулярной блокадой, гипогликемией, острой диспепсией, обильным мочеиспусканием и т.д. У больных с невралгией IX нерва синкопе иногда возникает при глотании как реакция на возникающую при этом острую боль. Нейрогенное синкопальное состояние - одно из пароксизмальных вегетативных расстройств, ярко демонстрирующее снижение адаптационных возможностей организма в обеспечении различных форм его деятельности вследствие остро возникающей артериальной гипотензии и последующей гипоксии головного мозга. К синкопальным состояниям зачастую предрасполагает артериальная гипотензия (АГ). В межприступном периоде у больных с синкопальными состояниями в анамнезе часто бывают жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, затруднение концентрации внимания, диффузную головную боль (чаще по утрам), признаки вегетативно-сосудистой лабильности, мигрень, кардиалгии, возможны элементы синдрома Рейно.

Стадия предвестников синкопального состояния продолжается от нескольких секунд до 2 мин. В этот период проявляются предобморочные признаки

«плохого самочувствия» - липотимия (от греч. leipe - потеря, themos - мысль, жизнь): общая слабость, сопровождающаяся побледнением лица, нарастающее чувство дискомфорта, нехватка воздуха, несистемное головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, тошнота, гипергидроз; иногда при этом зевота, ощущение сердцебиения, онемение губ, языка, неприятные ощущения в области сердца, в животе. Сознание в первые мгновения приступа может быть суженным, ориентировка - неполной, при этом «земля уплывает из-под ног».

Наступающая на этом фоне потеря сознания сопровождается выраженным снижением мышечного тонуса, что ведет к падению больного, которое, однако, обычно не бывает резким - больной, находящийся в положении стоя или сидя, постепенно «оседает», и потому при синкопе травматические повреждения возникают редко. Расстройство сознания при обмороках варьирует от легкого помрачения на мгновения до глубокой утраты на 10 с и более. В период потери сознания глаза больного прикрыты, взор повернут вверх, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, иногда появляется нистагм, сухожильные и кожные рефлексы сохранены или угнетены, пульс редкий (40-60 уд/мин), слабого наполнения, иногда нитевидный, возможна асистолия на 2-4 с, АД низкое (обычно ниже 70/40 мм рт.ст.), дыхание редкое, поверхностное. Если потеря сознания продолжается больше 10 с, возможны фасцикулярные или миоклонические подергивания, как это бывает, в частности, при синдроме Шая-Дрейджера.

Выраженность синкопального состояния определяется глубиной и продолжительностью расстройства сознания. В тяжелых случаях сознание отключено более чем на 1 мин, бывает до 2 мин (Боголепов Н.К. и др., 1976). Тяжело протекающие обмороки, наряду с мышечными подергиваниями, иногда (очень редко) сопровождаются судорогами, гиперсаливацией, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием.

Во время синкопального состояния на ЭЭГ обычно фиксируются признаки генерализованной гипоксии головного мозга в виде высокоамплитудных медленных волн; на ЭКГ чаще брадикардия, иногда аритмия, реже асистолия.

После восстановления сознания у больных возможно ощущение некоторой общей слабости, иногда чувство тяжести в голове, тупая головная боль, неприятные ощущения в области сердца, в животе. Быстрому восстановлению сознания способствуют горизонтальное положение больного, свежий воздух, улучшение условий дыхания, запах нашатырного спирта, введение кардиото- нических средств, кофеина. При выходе из бессознательного состояния больной неплохо ориентируется в месте и времени; иногда встревожен, испуган, обычно помнит предсинкопальные ощущения, отмечает общую слабость, при этом попытка к быстрому переходу в вертикальное положение и к двигательной активности может спровоцировать развитие повторного обморока. Нормализация состояния больного после приступа находится в зависимости от многих факторов, прежде всего от выраженности обусловивших пароксизмальное состояние.

Таким образом, в отличие от эпилептических припадков при синкопальных состояниях потере сознания обычно предшествуют выраженные вегетативные расстройства парасимпатической направленности, потеря сознания и снижение мышечного тонуса происходят не так остро, больной даже при падении, как правило, не получает ушибов. Если эпилептический припадок может возникать в любое время, часто совершенно неожиданно для больного, и не зависит при этом от того, в каком положении находится тело человека, то синкопаль-

ное состояние за редким исключением имеет предвестники в виде нарастающих вегетативно-сосудистых расстройств и обычно не развивается в период пребывания больного в горизонтальном положении. К тому же при обмороке крайне редко возникают судорожные подергивания, нарушение функций тазовых органов, прикусы языка, характерные для эпилептических припадков. Если при завершении эпилептического припадка больной обычно склонен ко сну, то после обморока отмечается лишь некоторая общая слабость, однако больной ориентирован и может продолжать выполняемые до перенесенного синкопального состояния действия. На ЭЭГ при синкопальных пароксизмах обычно отмечаются медленные волны, при этом отсутствуют характерные для эпилепсии признаки. На ЭКГ возможны изменения, уточняющие патогенез кардиогенного синкопального состояния. На РЭГ часто выявляются признаки низкого сосудистого тонуса и венозного застоя, характерные для предрасполагающей к синкопальным состояниям артериальной гипотензии.

Около 30% взрослых людей имели синкопальные состояния хотя бы один раз в жизни, чаще в возрасте 15-30 лет. Обморок отмечается у 1% пациентов на приеме у стоматолога, у 4-5% доноров во время сдачи крови. Повторные синкопальные состояния выявляются у 6,8% опрошенных (Акимов Г.А. и др., 1978).

Полиморфизм причин синкопальных состояний позволяет говорить о том, что синкопальное состояние следует рассматривать как клинический феномен, который может быть обусловлен различными экзогенными и эндогенны- ми факторами, от характера которых могут зависеть некоторые нюансы кли- нических проявлений обморока, способствующие распознанию его причины. Вместе с тем несомненна возможность достижения той же цели в процессе анализа данных анамнеза, сведений о состоянии неврологического и соматического статуса, дополнительных исследований.

18.2. КЛАССИФИКАЦИЯ

Обилие причин синкопальных состояний делает сложной их классификацию, основанную на этиологическом принципе. Однако такая классификация возможна.

В соответствии с классификацией синкопальных состояний (Adams R., Victor M., 1995) выделяются следующие их типы.

I. Нейрогенный тип - вазодепрессорный, вазовагальный обморок; синока- ротидный обморок.

II. Кардиогенный тип - снижение сердечного выброса вследствие аритмии; приступы Морганьи-Адамса-Стокса и др.; обширный инфаркт миокарда; аортальный стеноз; миксома левого предсердия; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; нарушение притока к левой половине сердца: а) эмболия легочной артерии; б) стеноз легочной артерии; в) нарушение венозного возврата к сердцу.

III. Ортостатический тип - ортостатическая гипотензия.

IV. Церебральный тип - транзиторные ишемические атаки, вегетативно-со- судистые реакции при мигрени.

V. Снижение содержания кислорода в крови - гипоксия, анемия.

VI. Психогенный тип - истерия, гипервентиляционный синдром.

В 1987 г. была опубликована более подробная классификация синкопальных состояний. Ее авторы Г.А. Акимов, Л.Г. Ерохина и О.А. Стыкан все синкопальные состояния дифференцируют на три основные группы: неврогенные синкопальные состояния, соматогенные синкопальные состояния и синкопальные состояния при экстремальных воздействиях. В качестве дополнения к этим группам рассматриваются редко встречающиеся полифакторные синкопаль- ные состояния. Каждая из групп подразделяется на несколько вариантов синкопе, общее число которых достигает 16.

18.3. НЕВРОГЕННЫЕ (ПСИХОГЕННЫЕ) СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Неврогенные синкопальные состояния по классификации Г.А. Акимова и соавт. (1987) могут быть эмоциогенные, ассоциативные, ирритативные, дезадаптационные и дисциркуляторные.

18.3.1. Эмоциогенные синкопальные состояния

Возникновение эмоциогенных синкопальных состояний связано с отрицательными эмоциями, которые могут быть обусловлены резкой болью, видом крови, тревогой, страхом и т.п. Эмоциогенные обмороки возможны у здорового человека, но чаще проявляются на фоне невроза или неврозоподобных состояний с гиперреактивностью эмоциональной сферы и вегетативно-сосудистой дистонией с преобладанием парасимпатической направленности сосудистых реакций.

Причиной таких синкопе (обмороков) обычно могут быть психотравмирующие факторы, имеющие чрезвычайное личностно значимое содержание для данного субъекта. Среди них возможны неожиданные известия о трагических событиях, переживание серьезных житейских неудач, реальные или воображаемые угрозы жизни пациентов и их близких, медицинские манипуляции (инъекции, пункции, забор крови, экстракция зуба и т.п.), переживания или сопереживание в связи со страданиями других людей. Таким образом, последующий за синкопальным состоянием подробный сбор анамнеза обычно раскрывает причину пароксизма, позволяет понять его происхождение.

Эмоциогенные синкопальные состояния развиваются обычно после отчетливого предсинкопального периода (липотимии), при этом выражены вегетативные расстройства парасимпатической направленности, постепенное снижение мышечного тонуса и медленное нарушение сознания. При личностно значимой стрессовой ситуации (угроза, оскорбление, обида, авария и пр.) вначале появляется общая напряженность, а в случае астенического характера эмоциональной реакции (чувство страха, стыда) возникают нарастающая общая слабость, сухость во рту, неприятное чувство стеснения в области сердца, побледнение лица, снижение мышечного тонуса, задержка дыхания, иногда дрожание век, губ, конечностей. Наблюдаемые при этом ишемические и ги- поксические проявления подтверждаются данными РЭГ и ЭЭГ, имеющими диффузный характер.

18.3.2. Ассоциативные синкопальные состояния

Ассоциативные синкопальные состояния обычно являются следствием патологических условных рефлексов, возникающих в связи с воспоминаниями о пережитой эмоциогенной ситуации, которые могут провоцироваться, в частности, аналогичной ситуацией. Например, обморок при повторном посещении кабинета хирурга-стоматолога.

18.3.3. Ирритативные синкопальные состояния

Ирритативные синкопальные состояния являются следствием патологических безусловных вегетативно-сосудистых рефлексов. Основным фактором риска при этом признается гиперсенситивность таких рефлексогенных зон, перевозбуждение которых ведет к расстройству системы ауторегуляции мозгового кровообращения, в частности рецепторов синокаротидной зоны, вестибулярного аппарата, парасимпатических структур блуждающего нерва.

Вариантом ирритативных синкопальных состояний является синокаротидный обморок - следствие раздражения чрезмерно чувствительных рецепторов синокаротидной зоны. В норме рецепторы каротидного синуса реагируют на растяжение, давление и дают начало чувствительным импульсам, проходящим затем по нерву Геринга (ветвь языкоглоточного нерва) в продолговатый мозг.

Синокаротидный обморок провоцируется раздражением рецепторов каротидного синуса. Возбуждение этих рецепторов с одной или с обеих сторон, особенно у пожилых людей, может вызвать рефлекторное замедление сердечного ритма (вагусный тип ответной реакции), реже - падение артериального давления без брадикардии (депрессорный тип ответной реакции). Синокаротидный обморок чаще возникает у мужчин, особенно при ношении тугого воротничка, туго завязанного галстука. Провоцировать синокаротидный обморок может и запрокидывание головы назад во время бритья, слежения за полетом самолета и т.п. Потере сознания обычно предшествуют проявления липотимии, во время которого возможны одышка, ощущение сдавления горла и груди, продолжающееся 15-25 с, от начала раздражения синокаротидной рецепторной зоны с последующей потерей сознания на 10 с и более, при этом иногда возможны судороги.

Во время синокаротидного обморока характерен кардиоингибиторный эффект. Он проявляется уменьшением частоты сердечных сокращений до 40-30 в 1 мин, а иногда и кратковременной (2-4 с) асистолией. Отключению сознания, наряду с брадикардией, предшествуют вазодилатация, головокружение, снижение мышечного тонуса. На РЭГ отмечаются признаки снижения показателей пульсового кровенаполнения, равномерно выраженные в передних отделах бассейна внутренних сонных артерий. Изменения биоэлектрической активности проявляются в виде типичных медленных волн, характерных для гипоксии, выявляемых во всех отведениях ЭЭГ. По данным О.Н. Стыкана (1997), в 32% случаев раздражение синокаротидной области не ведет к кардиоингибиторному эффекту, и в таких случаях синкопальное состояние наступает на фоне тахикардии и периферического вазодепрессорного эффекта.

И.В. Молдовану (1991) отмечает, что предвестниками синокаротидного обморока могут быть нарушения речи, в этом случае он рассматривает пароксизм как церебральный (центральный) каротидный обморок. Он отмечает также, что в случаях гиперсенситивности каротидного синуса возможны резкая слабость

и даже утрата постурального тонуса без расстройства сознания. Для диагностики синокаротидных обмороков предлагается у лежащего на спине больного провести массаж или надавливание на область каротидного синуса поочередно с одной и другой стороны. Подтверждают диагноз возникновение при этом асистолии более 3 с (при каротидно-ингибиторном варианте) или снижение систолического АД более чем на 50 мм рт.ст. и одновременном развитии обморока (вазодепрессорный вариант).

При ирритативных синкопальных состояниях, возникающих в связи с перераздражением вестибулярного аппарата, потере сознания предшествует так называемый симптомокомплекс укачивания. Он характеризуется сочетанием сенсорных, вестибулосоматических и вестибуловегетативных нарушений. К сенсорным изменениям относятся системные головокружения. Вестибулосоматические реакции характеризуются нарушением равновесия, связанным с изменением тонуса мышц туловища и конечностей. В связи с патологическими вестибуло- вегетативными рефлексами наблюдаются нарушения функций сердечно-сосудистой системы в форме тахикардии или брадикардии, изменений показателей АД, побледнения или гиперемии покровов, а также гипергидроза, учащенного и поверхностного дыхания, тошноты, рвоты, общего недомогания. Некоторые из этих симптомов еще довольно долго (в течение 30-40 мин) сохраняются и после восстановления сознания.

К группе ирритативных обмороков могут быть отнесены и синкопальные состояния при глотании. Обычно эти пароксизмы связываются с вазовагальным рефлексом, обусловленным перевозбуждением чувствительных рецепторов блуждающего нерва. Ирритативные синкопальные состояния возможны и при заболеваниях пищевода, гортани, средостения, а также некоторых диагностических манипуляциях: эзофагогастроскопии, бронхоскопии, интубации, сочетанной патологии пищеварительного тракта и сердца (стенокардия, последствия перенесенного инфаркта миокарда). Ирритативные синкопе нередко встречаются у больных с дивертикулами или стенозом пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, спазмом и ахалазией кардиальной части желудка. Сходный патогенез возможен и при ирритативных обмороках, провоцируемых приступами невралгии языкоглоточного нерва. Клиническая картина синкопального состояния в таких случаях имеет характер вазодепрессорного обморока, однако АД при этом не снижается, но имеется кратковременная асистолия. Диагностическое значение может иметь предотвращение синкопального состояния в результате приема больным лекарственных препаратов из группы М-холинолитиков (атропин и т.п.).

18.3.4. Дезадаптационные синкопальные состояния

Дезадаптационные синкопальные состояния возникают при возрастании двигательной или психической нагрузки, требующей соответствующего дополнительного метаболического, энергетического, вегетативного обеспечения. Они, таким образом, обусловлены недостаточностью эрготропных функций нервной сис- темы, возникающей при временной дезадаптации организма в связи с физическими или умственными перегрузками и неблагоприятными воздействиями внешней среды. Примером этого варианта синкопальных состояний являются, в частности, ортостатические и гипертермические обмороки, а также обмороки, возникающие в условиях недостаточного притока свежего воздуха, при физических перегрузках и т.п.

Входящий в эту группу дезаптационных синкопальных состояний обморок при постуральной гипотензии возникает у лиц с хронической сосудистой недостаточностью или периодическим нарастанием вазомоторных реакций. Он является следствием ишемии мозга в связи с резким понижением АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии в связи с нарушением реактивности вазоконстрикторов нижних конечностей, что ведет к резкому нарастанию емкости и снижению тонуса сосудов и может обусловить проявления ортостатической гипотензии. Падение АД, ведущее к дезадаптационному синкопальному состоянию, в таких случаях может быть следствием функциональной недостаточности преили постганглиональ- ных симпатических структур, обеспечивающих поддержание АД при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Возможны первичная вегетативная недостаточность, возникшая из-за дегенеративной патологии (синдром Шая-Дрейджера), или идиопатическая ортостатическая гипотензия. Вторичная ортостатическая гипотензия может быть обусловлена вегетативной полиневропатией (в связи с алкоголизмом, сахарным диабетом, амилоидозом и пр.), приемом чрезмерных доз некоторых лекарственных средств (гипотензивных препаратов, транквилизаторов), гиповолемией (при кровопотере, повышенном диурезе, рвоте), длительным постельным режимом.

18.3.5. Дисциркуляторные синкопальные состояния

Дисциркуляторные синкопальные состояния возникают в связи с регионарной ишемией головного мозга, обусловленной ангиоспазмом, нарушением кровотока в магистральных сосудах головы, главным образом в вертебрально-базилярной системе, явлениями застойной гипоксии. Факторами риска при этом могут быть нейроциркуляторная дистония, атеросклероз, гипертензионные кризы, вертебрально-базилярная недостаточность, различные варианты стеноза мозговых сосудов. Частой причиной регионарной остро возникающей ишемии ствола мозга являются патологические изменения в шейном отделе позвоночника, аномалии краниовертебрального сочленения и сосудов в бассейне позвоночных артерий.

Синкопальные состояния провоцируются резкими движениями головы или ее длительным вынужденным необычным положением. Примером дисциркуляторного синкопального состояния может быть синдром бритья, или синдром Унтерхарншейдта, при котором обморок провоцируется резкими поворотами и запрокидыванием головы, а также синдром сикстинской мадонны, возникаю- щий при длительном необычном положении головы, например при рассматривании росписи храмовых сооружений.

При дисциркуляторном обмороке стадия предвестников короткая; в это время быстро нарастает головокружение (возможно, системное), нередко появляется затылочная боль. Иногда предвестники, предшествующие потере сознания, вообще не улавливаются. Особенностью подобных обмороков является и очень быстрое, резкое снижение мышечного тонуса, а в связи с этим внезапность падения больного и потери сознания, что напоминает клиническую картину атонического эпилептического припадка. Дифференцированию этих близких по клинической карти- не пароксизмов может способствовать отсутствие при синкопальном состоянии амнезии приступа и обычное выявление на ЭЭГ при эпилепсии характерных для нее гиперсинхронных нейронных разрядов. В случае же дисциркуляторного

обморока на ЭЭГ могут быть выявлены характерные для регионарной гипоксии мозга высокоамплитудные медленные волны преимущественно дельта-диапазона, локализующиеся обычно в задних отделах мозга, чаще в затылочно-теменных отведениях. На РЭГ у больных с дисциркуляторными синкопальными состояниями вследствие вертебрально-базилярной недостаточности при поворотах, сгибании или запрокидывании головы обычно отчетливо снижается пульсовое кровенаполнение, особенно четко выраженное в затылочно-мастоидальных и затылочно-теменных отведениях. После того как голова принимает обычное положение, пульсовое кровенаполнение восстанавливается за 3-5 с.

Причинами острой гипоксии головного мозга, проявляющейся дисциркуляторными синкопальными состояниями, могут быть заболевания, сопровождающиеся стенозом ветвей дуги аорты, в частности болезнь Такаясу, синдром подключичного обкрадывания.

18.4. СОМАТОГЕННЫЕ СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Соматогенные синкопальные состояния - следствие соматической патологии, периодически ведущей к выраженным расстройствам общей мозговой гемодинамики и метаболизма. Нередко при соматогенных синкопах в клинической картине имеются ярко выраженные проявления хронических заболеваний внутренних органов, в частности признаки декомпенсации сердечной деятельности (цианоз, отеки, тахикардия, аритмия), проявления периферической сосудистой недостаточности, выраженные аллергические реакции, возможны анемия, заболевания крови, сахарный диабет, болезни печени, почек. В классификации Г.А. Акимова и соавт. (1987) выявлено 5 основных вариантов синкопальных состояний этой группы.

Кардиогенные синкопальные состояния обычно сопряжены с внезапным снижением сердечного выброса крови в связи с резким нарушением ритма работы сердца и ослаблением сократительной способности миокарда. Причиной обмороков могут быть проявления пароксизмальной аритмии и блокады сердца, миокардит, миокардиодистрофия, ишемическая болезнь, пороки сердца, пролапс митрального клапана, острый инфаркт миокарда, особенно сочетающийся с кардиогенным шоком, стеноз аорты, тампонада сердца, миксома предсердия и т.п. Кардиогенные обмороки могут угрожать жизни. Их вариантом является синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса проявляется синкопальным состоянием, возникающим на фоне полной атриовентрикулярной блокады, обусловленной нарушением проводимости по пучку Гиса и провоцирующей ишемию головного мозга, в частности ретикулярной формации его ствола. Проявляется мгновенно наступающей общей слабостью с внезапной кратковременной потерей сознания и падением мышечного тонуса, при этом в отдельных случаях возможны судороги. При затянувшейся асистолии кожа становится бледной, синюшной, зрачки неподвижными, дыхание стерторозное, возможно недержание мочи и кала, иногда выявляется двусторонний симптом Бабинского. Во время приступа обычно не определяется артериальное давление и нередко не прослушиваются тоны сердца. Может повторяться несколько раз в день. Синдром описали итальянский врач G. Morgagni (1682-1771) и ирландские врачи R. Adams (1791-1875) и W. Stokes (1804-1878).

Вазодепрессорные синкопальные состояния возникают при резком падении тонуса периферических сосудов, прежде всего вен. Обычно проявляются на фоне гипотонических кризов, коллаптоидных реакций при инфекциях, интоксикациях, аллергиях, возникают, как правило, при вертикальном положении пациента.

К вазодепрессорным относится вазовагальный обморок, обусловленный вегетативным дисбалансом с преобладанием парасимпатических реакций. Возникает при падении артериального давления и брадикардии; возможен в любом возрасте, но чаще наблюдается в пубертатном периоде, особенно у девушек, молодых женщин. Такой обморок возникает в результате нарушения гемодинамических механизмов: значительного снижения сосудистого сопротивления, которое не компенсируется повышением сердечного выброса. Может быть следствием небольшой кровопотери, голодания, анемии, длительного постельного режима. Продромальный период характеризуется тошнотой, неприятными ощущениями в эпигастрии, зевотой, гипергидрозом, тахипноэ, расширением зрачков. Во время пароксизма отмечаются артериальная гипотензия, брадикардия, сменяющаяся тахикардией.

Анемические синкопальные состояния возникают при анемии и сопряженной с ней гемической гипоксии в связи с критическим уменьшением в крови количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Наблюдаются обычно при болезнях крови (в частности, при гипохромной анемии) и кроветворных органов. Проявляются повторяющимися обмороками с кратковременным угнетением сознания.

Гипогликемические синкопальные состояния сопряжены с падением концентрации глюкозы в крови, могут быть следствием гиперинсулинемии функциональной или органической природы. Характеризуются тем, что на фоне ощущения острого голода, хронической алиментарной недостаточности или введения инсулина развиваются резкая слабость, чувство усталости, ощущение «пустоты в голове», внутренней дрожи, которая может сопровождаться тремором головы, конечностей, при этом отмечаются выраженный гипергидроз, признаки вегетативной дисфункции вначале симпатико-тонического, а затем ваготонического характера. На этом фоне возникает угнетение сознания от легкого оглушения до глубокого сопора. При продолжительной гипогликемии возможно двигательное возбуждение, продуктивная психопатологическая симптоматика. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому.

Респираторные обмороки возникают на фоне специфических и неспецифических заболеваний легких с обтурацией дыхательных путей. К этой же группе относятся обмороки, возникающие при тахипноэ и избыточной вентиляции легких, сопровождающейся головокружением, нарастающим цианозом и снижением мышечного тонуса.

18.5. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

В эту группу синкопальных состояний Г.А. Акимов и соавт. (1987) включили обмороки, спровоцированные экстремальными факторами: гипоксическими, гиповолемическими (массивная кровопотеря), гипербарическими, интоксикационными, медикаментозными (после приема препаратов, вызывающих чрезмерное снижение артериального давления, гипогликемию и т.п.).

Гипоксические синкопальные состояния. К гипоксическим синкопальным состояниям относятся обмороки, возникающие вследствие экзогенной гипоксии, возникающей при значительном недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе, например, на высоте (высотные обмороки), в непроветриваемых помещениях.

Предвестником таких обмороков являются непреодолимое стремление ко сну, тахипноэ, спутанность сознания, бледность покровных тканей, иногда мышечные подергивания. При гипоксическом обмороке лицо бледное с сероватым оттенком, глаза закрыты, зрачки сужены, обильный, холодный, липкий пот, дыхание поверхностное, редкое, аритмичное, пульс частый нитевидный. При отсутствии помощи высотный обморок может закончиться смертью. После выведения из высотного обморока, в частности с помощью кислородной мас- ки, пострадавший какое-то время испытывает слабость, головную боль; о пе- ренесенном обмороке он обычно не помнит.

Гиповолемические синкопальные состояния. Возникают вследствие циркуляторной гипоксии, обусловленной неблагоприятным перераспределением крови при воздействии перегрузок во время скоростных полетов, испытаниях на центрифуге, декомпрессии нижней половины тела, а также при массивных кровопотерях, резком снижении количества крови в сосудах мозга. При массивных перегрузках в полете сначала ухудшается центральное зрение, перед глазами появляется серая пелена, сменяющаяся черной, возникает полная дезориентация и происходит потеря сознания, наступающая вместе с резким падением мышечного тонуса (гравитационные обмороки). Спутанность сознания и дезориентация сохраняются в течение некоторого времени после прекращения воздействия ускорения.

Интоксикационные синкопальные состояния. Обмороки могут быть спровоцированы отравлениями бытовыми, промышленными и другими ядами, вызывающими нейротоксическое, наркотическое, гипоксическое действия.

Медикаментозные синкопальные состояния. Синкопальные состояния возникают в результате гипотензивного или гипогликемического побочного действия некоторых лекарственных средств, могут быть следствием приема нейролептических, ганглиоблокирующих, гипотензивных, сахаропонижающих препаратов.

Гипербарические синкопальные состояния. Обмороки возможны в случаях резкого повышения давления в воздухоносных путях при гипербаротерапии в случае создания в камере чрезмерно высокого давления, при этом характерно развитие симптомокомплекса, обусловленного выраженным кардиоингибирующим эффектом, что клинически проявляется резко выраженной брадикардией, вплоть до асистолии, и быстрым падением систолического давления.

18.6. РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОЛИФАКТОРНЫЕ

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Среди полифакторных синкопальных состояний в классификации Г.А. Акимова и соавт. (1987) представлены следующие.

Никтурический обморок. Возникает редко, обычно при ночном вставании с постели и мочеиспускании или дефекации; в большинстве случаев наблюдается у мужчин старше 50 лет. Следствие ортостатической реакции и недостаточности адаптивно-компенсаторных возможностей при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное на фоне преобладания вагото-

нических реакций, провоцируемых быстрым опорожнением мочевого пузыря или кишечника, ведущим к резкому изменению внутрибрюшного давления.

Кашлевое синкопальное состояние, или беттолепсия. Кашлевой обморок, или беттолепсия (от греч. bettor - кашлять + lepsis - схватывание, приступ), возникает, как правило, в период кульминации затяжного приступа кашля. Наблюдается обычно у больных с хронической легочно-сердечной недостаточностью. Чаще это мужчины средних лет пикнического телосложения, заядлые курильщики. Приступы беттолепсии провоцируются длительным кашлем, ведущим к повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления с нарушением вентиляции легких и недостаточностью поступления крови к сердцу, к венозному застою в полости черепа и гипоксии мозга. Потеря сознания при кашлевом обмороке возникает обычно без предвестников и не зависит от позы больного, возможна и в положении лежа. Нарушение сознания длится обычно в пределах 2-10 с, но иногда продолжается и до 2-3 мин, обычно сочетается с цианозом лица, шеи, верхней части туловища, с набуханием шейных вен, гипергидрозом, иногда сопровождается миоклоническими реакциями. Термин «беттолепсия» был предложен в 1959 г. отечественным невропатологом

М.И. Холоденко (1905-1979).

Пациентам с обмороками в анамнезе необходимо проводить соматическое и неврологическое обследования, при этом особенно важна информация о состоянии общей и церебральной гемодинамики, системы дыхания, составе крови. К необходимым дополнительным исследованиям относятся ЭКГ, РЭГ, УЗДГ или дуплексное сканирование.

18.7. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

В большинстве случаев синкопальное состояние завершается благополучно. Во время обморока больному следует придать положение, которое позволит обеспечить максимальный приток крови к голове; оптимальный вариант - уложить его так, чтобы ноги были несколько выше головы, при этом проследить, чтобы не было западания языка и других препятствий свободному поступлению воздуха в дыхательные пути. Положительное значение может иметь опрыскивание холодной водой лица и шеи, больному дают понюхать нашатырный спирт. В случае позыва к рвоте голову больного следует повернуть в сторону, подложить полотенце. Больному не следует пытаться ввести лекарство или воду через рот до тех пор, пока он не выйдет из бессознательного состояния.

При выраженной брадикардии целесообразно парентеральное введение атропина, а при низком артериальном давлении - эфедрина, кофеина. После появления сознания больной может вставать лишь после того, как почувствует восстановление мышечной силы, при этом надо иметь в виду, что при переходе его из горизонтального положения в вертикальное возможна ортостатическая реакция, которая может спровоцировать повторение синкопального состояния.

Следует иметь в виду, что причиной обморока может оказаться серьезное соматическое заболевание, в частности блокада сердца, инфаркт миокарда, болезни крови. Поэтому важно принять меры для уточнения характера процесса, обусловившего возникновение обморока, и затем провести соответствующее лечение, а также определить наиболее рациональные мероприятия по профилактике обмороков в дальнейшем.

Синкопальные состояния в связи с дыхательной недостаточностью могут возникать и при дефиците кислорода во вдыхаемом воздухе (душное помещение, пребывание на высоте и пр.), а также при снижении жизненной емкости легких и при их гипервентиляции.

В случаях вегетативной лабильности у молодых людей и наличия психогенных ассоциативных, а также психогенных дисциркуляторных синкопальных состояний систематически необходимы лечебная физкультура, закаливающие процедуры, общеукрепляющие препараты. Желательно избегать ситуаций, провоцирующих обмороки. Полезным может быть прием седативных средств, транквилизаторов, бета-адреноблокаторов (окспренолол, пиндолол), холино- литиков, антиаритмических препаратов (дизопирамид, новокаинамид и др.), ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин).

При постуральной гипотензии больным следует не спешить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, иногда при артериальной гипотензии могут быть рекомендованы эластичные чулки, прием тонизирующих лекарственных средств (элеутерококк, женьшень и др.), таких психостимуляторов, как меридил (центедрин), сиднокарб, ацефен. При хронической ортостатической гипотензии иногда целесообразны курсы лечения кортикостероидами. При нарушениях сердечного ритма показана соответствующая лекарственная терапия, а при недостаточной ее эффективности - установка электрокардиостимулятора, водителя ритма. При рефлекторных синокаротидных обмороках больные не должны носить тугие воротнички, иногда следует обсудить вопрос о целесообразности хирургической денервации каротидного синуса. При тяжелых синкопальных состояниях во время приступов можно парентерально вводить кофеин, эфедрин, кордиамин и другие аналептические и адреномиметические препараты.