Вульвовагинальный кандидоз клиника диагностика лечение и профилактика. Что такое вульвовагинальный кандидоз и как с этим бороться? Возможные осложнения патологии

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - это воспаление слизистой оболочки вульвы, влагалища, уретры, промежности грибами рода Candida.

СИНОНИМЫ КАНДИДОЗА

Урогенитальный кандидоз, вульвовагинальный микоз, урогенитальный микоз, молочница, генитальный грибок.

КОД ПО МКБ-10 В37 Кандидоз. В37.3 Кандидоз наружных половых органов и влагалища. В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Вульвовагинальный кандидоз - одна из частых урогенитальных инфекций. Распространённость молочницы среди женщин репродуктивного возраста составляет 25–40%. Вульвовагинальный кандидоз занимает второе место после БВ . Более 2/3 женского населения планеты раз в жизни перенесли вульвовагинальный кандидоз. Чаще всего встречают рецидивирующий вагинальный кандидоз . Уже через 3–6 нед после излечения кандидоза у 10–33% пациенток при исследованиях влагалищного мазка отмечают присутствие культуры Candida аlbicans.

ПРОФИЛАКТИКА КАНДИДОЗА

Рациональная антибиотикотерапия, своевременная коррекция иммунной системы, регуляция углеводного обмена, правильный выбор гормональной контрацепции, личная гигиена - важные и эффективные профилактические мероприятия.

СКРИНИНГ

Обследованию подлежат пациентки с жалобами на творожистые выделения из влагалища, зуд, жжение, диспареунию, все беременные при постановке на учёт и в период динамического наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Выделяют:

острый вульвовагинальный кандидоз;
рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз;

Кандидоносительство не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин.

ЭТИОЛОГИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Самый часто встречаемый возбудитель вульвовагинального кандидоза - грибы рода Candida, включает в себя C. albicans, С. pseudotropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis и др. Кроме того, растёт частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glabrata, Saccharomyces cerevisae и др. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области, уретру. Заболевание - урогенитальный кандидоз, протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

ПАТОГЕНЕЗ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Факторы риска:

ношение синтетического, облегающего белья;
гигиенические прокладки;
оральные половые контакты;
сахарный диабет;
беременность;
приём антибиотиков широкого спектра действия;
высокодозированные оральные контрацептивы;
лечение стероидными препаратами;
диафрагмы, ВМС, спермициды.

Наряду с известными факторами риска, такими как беременность, приём гормональных противозачаточных препаратов в высоких дозах, приём антибиотиков, основная причина возникновения вульвовагинального кандидоза - ослабление иммунной защиты. У женщин, страдающие острым или хроническим вагинальным кандидозом, в среднем обнаруживают меньшее количество Тлимфоцитов, Тхелперов и Влимфоцитов, а также меньшее количество Ткиллеров, по сравнению со здоровыми женщинами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Для клинической картины характерны:

обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;
зуд и жжение в области наружных половых органов;
усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации;
диспареуния;
дизурические симптомы.

У небеременных женщин жалобы превалируют над клиническими симптомами заболевания. Больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов, серобелые «творожистые» выделения из половых путей и уретры, расстройство мочеиспускания. При гинекологическом обследовании отмечают отёк вульвы, гиперемию и кровоточивость слизистых оболочек, на коже - участки гиперемии и мацерации. Характерный признак заболевания - серобелые налёты на слизистых оболочках, с трудом отделяемые шпателем, участки ярко выраженной гиперемии под налётом.

Осложнения вульвовагинального кандидоза:

стеноз влагалища;
увеличение риска тазовых инфекций;
рекуррентные инфекции мочевой системы;
невынашивание беременности;
рождение маловесных детей;
хориоамнионит;
преждевременный разрыв плодных оболочек;
преждевременные роды.

ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Диагноз ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Помимо экспрессметодов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Граммазков, окрашенных аккрединоранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо сочетание трёх из названных симптомов:

творожистые выделения;
местные признаки воспаления;
присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики вульвовагинального кандидоза:

рН влагалища 4,0–4,5;
отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест);
обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40–60%);
обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);
обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области).

Порядок диагностики урогенитального кандидоза

1. Микроскопия мазка.
2. Культуральный метод.
3. Серологические реакции РА, РСК, РП.
4. Иммуноферментный анализ (ИФА).
5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом обследовании обнаруживают большое количество белых творожистых выделений, гиперемию и отёк слизистых оболочек.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробиологическая диагностика: ♦микроскопия мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Граму препараты); ♦культуральный метод (определяет количество, родовую и видовую принадлежность чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами).
Серологические методы (РСК).
Иммунофлюоресцентная диагностика (CandidaSure).
Экспрессметоды (не позволяют выявить сопутствующую флору).
Иммунологические исследования.

Установлено, что микозы половым путём не передаются, однако подтверждено, что это заболевание ассоциировано с характером половых контактов (анальновагинальный, орогенитальный и т.п.). Кандидозный вульвовагинит не передаётся половым путём, даже несмотря на выделение у партнеров идентичных штаммов грибов. Лечение половых партнёров необходимо только в случае развития кандидозного баланопостита.

ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Условия эффективной терапии вульвовагинального кандидоза:

отмена эстрогенгестагенных препаратов;
отмена глюкокортикоидов;
отмена антибиотиков;
отказ от вредных привычек;
ограничения углеводов, диета;
местная терапия в неосложнённых случаях;
комбинированная местная и системная терапия при рецидивирующем ВВК.

Первичные случаи лечения острого вульвовагинального кандидоза, как правило, не вызывают затруднений. Эффективно использование антифунгицидных средств, главным образом азолов. Гораздо сложнее проводить лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Лечение требует применения не только противогрибковых препаратов, но и проведения комплекса вспомогательной терапии. Очень часто лечение безуспешно, несмотря на применение многих антифунгальных препаратов. Эпидемия ВИЧ делает данную проблему еще более актуальной. Еще одна актуальная проблема - сочетание инфекции с поражением ЖКТ.

Лечение острого вульвовагинального кандидоза.

Бутоконазол: 2% влагалищный крем 5 г однократно.
Кетоконазол: влагалищные свечи 400 мг (1 свеча) 3–5 дней.
Флуконазол: внутрь 150 мг однократно.
Итраконазол: внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня.
Сертаконазол 300 мг (1 влагалищная свеча) однократно.
Клотримазол: по 100 мг (1 влагалищная таблетка) в течение 7 дней или по,200 мг (2 влагалищные таблетки) в течение 3 дней или по 500 мг (1 влагалищная таблетка) однократно или 1% крем 5 г интравагинально 7–14 дней.
Миконазол: влагалищные свечи по 100 мг (1 свеча) на ночь 7 дней или по 200 мг (1 свеча) 3 дня.
Нистатин: влагалищные таблетки 100000 ЕД (1 свеча) ежедневно в течение 14 дней.
Тиоконазол 6,5% мазь 5 г интравагинально однократно

Несмотря на высокую эффективность традиционной местной терапии, у многих пациенток через 1–3 мес возникают рецидивы. Этому способствуют многие факторы. Так, например, антибиотики широкого спектра действия, особенно при длительном их применении, меняют нормальную влагалищную микрофлору, вследствие чего развивается БВ. Оральные контрацептивы увеличивают риск кандидоза так же как и беременность: высокий уровень эстрогенов обусловливает высокий уровень гликогена, благоприятного для роста грибов рода Candida. Кроме того, эстрогены усиливают адгезию к влагалищному эпителию и его колонизацию грибами. У пациенток с сахарным диабетом риск вагинальных кандидозов более высок изза повышенного уровня гликогена в эпителии влагалища и сниженного иммунитета. Увеличение числа видов Candida, таких как С. pseudotropicalis, C. glabrata, C. Parapsilosis - ещё одна причина увеличения числа рецидивов.

Эти виды менее чувствительны к традиционному местному лечению, чем С. albicans. Увеличению их клинической значимости способствует завершение пациентками местного лечения до наступления излечения. Недостаточность традиционной терапии для эрадикации таких патогенов, широкое применение коротких курсов имидазолов местного действия увеличивает риск развития резистентности. Если при острых формах возможна только местная терапия, то при хроничских обязательно сочетание местной, системной и противорецидивной терапии.

Терапия хронического вульвовагинального кандидоза:

системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь 2 раза в сутки 3 дня или флуконазол по 150 мг в течение 3 дня) и
местная терапия препаратами азолового ряда (в среднем, в течение 14 дней).

Профилактика рецидивов вульвовагинального кандидоза:

системный антимикотик (итраконазол по 200 мг внутрь или флуконазол по 150 мг в первый день менструации в течение 6 месяцев);
терапия местными препаратами 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Медикаменты, используемые для лечения генитального кандидоза*

Препараты имидазола:
♦ кетоконазол (низорал) - подавляет эргостерольный биосинтез в клетке гриба. Применяют по 400 мг/сутки, в течение 5 дней;
♦ клотримазол (канестен) - тормозит в клетке гриба синтез нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов. Применяют в виде вагинальных таблеток, по 200-500 мг или 1-2 % крем в течение 6 дней;
♦ миконазол - по 250мг, 4 раз/сут., 10-14 дней. Вагинальный крем или вагинальные свечи (400 мг) ежедневно 3-6 дней;
♦ бифоназол - 1 % крем, 1 раз/сут. на ночь, 2-4 недели;
♦ гинезол по 100 или 400мг: 1 свеча per vaginum;
♦ гиналгин - 1 влагалищная свеча на ночь, 10 дней;
♦ изоконазол (травоген) - влагалищные шарики, 3-5 дней;
♦ эконазол - вагинальный крем по 0,15 г, 3 дня;
♦ батрафен - вагинальный крем по 5 г на ночь, 10 дней. Препараты триазола:
♦ флуконазол - по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;
♦ итраконазол (орунгал) - по 200 мг 1 раз/сут., 7 дней. Производные N-метилнафталина:
♦ ламизил - по 0,25 г 1 раз/сут. (независимо от приёма пищи), 2-4 недели.

Противогрибковые антибиотики:
♦ нистатин - по 500 тыс. ЕД 4-5 раз/сут., 10-14 дней. Для повышения эффекта пероральное применения нистатина сочетают с интравагинальными свечами по 100 тыс. ЕД в течение 7-14 дней;
♦ леворин - по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10-12 дней;
♦ амфоглюкамин - по 200 тыс.ЕД 2 раз/сут., 10-14 дней.

Препараты для местного применения:
♦ производные имидазояа(клотримазол, миконазол, бифоназол, гинезол, гиналгин, изоконазол) - по 1 вагинальной свече или 1 порция вагинального крема на ночь 10 дней;
♦ декамин - 1 % мазь вагинально 1-2 раз/сут., 2-3 недели;
♦ комплекс полижинакс (неомицин, полимиксин, нистатин) на ночь по 1-й свече 12 дней;
♦ макмирор комплекс (нифурателъ, нистатин) - влагалищные свечи на ночь;
♦ тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) - по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
♦ пимафукорт (амицин, неомицин, гидрокортизон). Применяется в виде крема или мази 2-4 раз/сут., 14 дней;
♦ мератин-комби (орнидазол, неомицин, нистатин) по 1 влагалищной свече на ночь, 10 дней;
♦ бетадин - по 1 влагалищной свече (0,2г), 14 дней.

КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

При острой форме контроль лечения проводят через 7 дней после окончания лечения.
При хроническом ВВК оценку эффективности лечения выполняютв течение 3 менструальных циклов в 1й день после окончания менструации.

Проводят микроскопию мазков вагинального отделяемого (нативные и окрашенные по Грамму препараты). Посев отделяемого необходим, когда при микроскопии возбудитель не обнаружен, а также при хроническом рецидивирующем ВВК (в последнем случае обязательна видовая идентификация возбудителя и определение чувствительности к противогрибковым препаратам).

Роговская С.И. РМАПО, Москва.

ЭТИОЛОГИЯ

Вульвовагитальный кандидоз (ВВК) остается одним из наиболее часто диагностируемых воспалительных заболеваний влагалища и вульвы, которое затрагивает большинство сексуально активных женщин. Наиболее часто ВВК проявляется как острое воспаление, которогое легко диагностировать и лечить. Однако могут быть характерны периодические эпизоды, как правило, с неочевидной причиной и разной симптоматикой, что усложняет диагностику и терапию. Неспецифические симптомы присущи многим вагитальным инфекциям и врачи приходится определять надежные признаки для диагностики.

Не всегда представляется возможным связать вагинальные жалобы с дрожжевыми грибами, и наоборот, их наличие не обязательно подтверждает факт вульвовагинита грибковой этиологии. Поэтому в литературе кандоз нередко рассматривают как синдром с хроническими проблемами вульвовагительного дискомфорта, при этом непосредственно ВВК представляется только небольшой частью серьезной проблемы микозов.

Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывает более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. Дрожжеподобные грибы Candida являются одноклеточными микроорганизмами. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Наибольшее значен-ие в возникновении заболевания имеет C. Albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. Отличная от C.albicans этиология (C. Crusei, C. Tropicalis, C. Pseudotropicalis, C. Stellatoidea, C. Parapsilosis, Torulopsis glabrata и др.) Отмечают чаще у женщин старше 35 лет или использующих барьерные контрацептивы. Реже при вагинальном кандидозе выделяют C. kefyr и C. guilliermondii, очень редко другие виды Candida.

Грибы - возбудители кандидозов - считаются условно-патогенными. Опасность их для женщин колеблется в широких пределах и в значительной мере зависит от состояния макрооргнизма в целом, наличие факторов риска и сопутствующей патологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Под данными I.D. Sobel, 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизодов кандидоза мочеполовых органов. Кандидозоносительство наблюдается у 3-5% обследованных беременных и небеременных женщин. По другим данным, приблизительно у 15% небеременных и у 30% беременных женщин выделяют культуру Candida из образцов отделяемого влагалища. ВВК - самая распротраненная форма влагалищной инфекции у беременных (35%), и в структуре их отмечается снижение роли C.Albicans (52%) и возрастание роли Candida не albicans за счет C.Glabrata (12%)б C. parapsilosis (7%), C. tropicalis (5%), микстинфекции (14%). Рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (не менее четырех эпиздов заболевания в год) страдает около 5% женщин детородного возраста.

ТРАНСМИССИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются преимущественно половым путем, при этом важное значение имеет такие факторы риска, как иммуносупрессия, беременность, сопутствующие воспалительные и другие заболевания, применение внутриматочных и гормональных контрацептивов, прием кортикостероидных препаратов, антибиотиков и др. Значение полового пути передачи при вагитальном кандидозе невелико, хотя его возможность (при коитусе от женщины к предрасположенному мужчине и наоборот) не отрицается. Промискуитет не сопровождается повышением частоты колонизации или инфекции. Предраспологающими к развитию заболевания факторами являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат.

Патогенез ВВК сложен и зависит от многичисленных экзогенных и эндогенных факторов. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более грубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, лик к ремиссии или выздоровлению. В вагинальных образцах обнаруживают дрожжеподобные грибы, которые размножаются бесполым путем, образуя почки (бластоконидии). У грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, которые формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Проникновение внутрь клеток наряду с целостнотью маннопротеиновой оболочки позволяет грибам противостоять факторам защиты макроорганизма.

Изменению состава микрофлоры влагалища уделяют внимание многие авторы. В целом следует признать, что изменение аэробной и анаэробной микрофлоры влагалища при кандидозе в большинстве случаев выражены слабо и не позволяют утверждать о наличии дисбактериозов, требующего медикаментозной коррекции. Гормоны-эстрогены повышают авидность вагинального эпителия к Candida spp., прогестерон также стимулирует адгезию грибов к эпителию гениталий. Большее того, клетки дрожеей имеют рецепторы, распознающие половые гормоны. Расстройство иммунитета при вагинальном кандидозе имеет преимущественно местный характер. Снижение антигенной нагрузки после проведенного этиотропного лечения приводит к восстановлению нормальной иммунореактивности. Следует учитывать также иммуномодуляцию антигенами Candida и влияние половых гормонов.

Ряд исследований, посвященных генетическим дефектам у человека свидетельствуют о повышенной восприимчивости некоторых организмов к различным типам кандидозной инфекции. Рецидивирующий характер и хроническое течение вагинального кандидоза объясняют по разному. Одной из наиболее распространненых концепций до недавнего времени являлась теория реинфекции. Экзогенное заражение от полового партнера не доказано. В настоящее время установлено, что рецидивы вагинального кандидоза, как правило, вызываются одним штаммом гриба. Причину хронического рецидивирующего течения склонны объяснять состоянием организма больной, прежде всего - особенностями защитной системы влагалища.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ВВК характеризуется одним или несколькими из следующих симптомов:

1. увеличение количества отделяемого,

2. белый с "молочными" бляшками цвет отделяемого,

3. зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов,

4. невозможность совершить половой акт из-за резкой болезненности при введении полового члена во влагалище,

5. неприятный запах.

В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:

1. Кандидоносительство,

2. Острый урогенитальный кандидоз,

3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Поражения в области наружных половых органов, вызванные возбудителями поверхностных микозов, обычно распространяются медленно и сопровождаются умеренными субъективными ощущениями. Края очага микоза, как правило, более гиперемированы. Иногда возникают везикулы. Наиболее часто поражается кожа внутренней поверзности бедер, паховых и межъягодичных складок, вульвы. Чаще всего в таких очагах обнаруживаются Epidermophyton floccosum и Trychophyton rubrum, реже - Microsporum fulvum.

Хроническому ВВК присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловаты пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать атрофический лишай: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие во влагалище сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровожается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке.

В международной литературе предпочтение отдается подразделению характера течения ВВК на неосложненную форму и осложненную.

ДИАГНОСТИКА

Для лабораторной диагностики ВВК предпочтительно использовать микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата. Показаниями для культурального метода исследования являются: хроническое рецидивирующее течение урогенитального кандидоза, необходимость определения видовой принадлежности дрожжеподобных грибов и оценка их чувствительности к лекарственным препаратам, атипичное течение заболевания и др. Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в том числе на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном-агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Клинические образцы для культуральной диагностики кандидозной инфекции должны быть обработаны очень быстро, насколько возможно. Существующие молекулярно-биологические методы диагностики ВВК (ПЦР и ПЦР в режиме реального времени) позволяют выявить C.albicans, так и другие виды дрожжеподобных грибов.

Как и при любой инфекции при ВВК важнейшее значение имеет соблюдение правил получения клинического образца для микроскопического исследования. Целесообразно обследование женщины в период овуляции, по прошествии 5-ти и более дней после последнего коитуса, в отсутствии приема системых антибактериальных, противогрибковых, протистоцидных лекарственных препаратов в течение 2-х месяцев, предшествующих исследованию, отсутствие спринцеваний накануне и в день обследования, задержка мочеиспускания в течении 3-4х часов до момента получения биопробы. Исследованию должны подвергаться отделяемое всех возможных отделов инфицирования, а именно - уретры, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки. Соблюдение требований получения клинического образца из уретры для микроскопии позволяет повысить выявление лабораторных признаков воспаления почти в три раза и дрожжевых грибов рода Candida почти в два раза.

ЛЕЧЕНИЕ

Очевидно, что своевременное выявление и, по возможности, устранение факторов риска является гарантом эффективности противогрибковой терапии, поэтому врач обязан уделить время на приеме пациентки для адекватной ревизии анамнеза. Тактика ведения больных ВВК в значительной степени определяется формой течения и этиологической структурой инфекционно-воспалительного процесса.

Ограниченный, остро развивающийся поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек можно успешно лечить наружными средствами, а распространенный, хронически протекающие формы урогенитального кандоза требуют обязательного проведения общей (этиологической и патогенетической) терапии. Для получения стройких успешных результатов лечение требуется упорная многосторонняя терапия специфическими препаратами с применением средств, снижающих влияние факторов риска. Схемы лечения в соответствии с рекомендациями основных наиболее цитируемых руководств приблизительно одинаковые и базируются на результатах доказательных исследований.

Однако препаратов существует множество, еще более безгранично число коммерческих брендов. Поэтому врачу достаточно знать основные принципы ведения женщин с ВВК.

Кандидоносительство не трубует терапии в общем понимании, если нет клинических симптомов и разного рода факторов риска, которые оценивает врач в каждом случае индивидуально. Ниже перечислены случаи, когда необходимо лечение кандидоносительства:

Если кандидоносительство грозит перейти в стадию острого кандидоза (у ВИЧ-инфицированных, при полиорганных поражениях, нейтропении).

При наличии факторов риска (женщина принимает антибиотики, глюкокортикостероиды или цитостатики; в случаях суб- и декомпенсации сахарного диабета; если ей предстоят гинекологические операции или инвазивные диагностические вмешательства).

В случае риска передачи Candida от матери к плоду во время беременности и родов.

Конда инфицирование опасно для полового партнера (страдающего декомпенсированным сахарным диабетом или принимающего глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепресанты и т.д.).

В случаях острого (или неосложненного) и тем более хронического (осложненного) течения генитального кандидоза лечение назначают всем женщинам без исключения. В целом принципы терапии хронического кандидоза (осложненного) заключаются в следующем:

1. Патогенетическая терапия (своевременное выявление и по возможности устранение факторов риска);

2. Этипотропная терапия (антимикотики);

3. Гипосенсибилизирующие препараты (дрожжеподобные грибы являются полноценными антигенами);

4. Антиоксиданты;

5. Витаминотерапия (особенно В1, В2, С, РР);

6. Ферменты, улучшающие пищеварение,

7. Иммуностимуляция (строго по показаниям);

8. Гепатопротекторы по окончанию курса антимикотиков;

9. Местное лечение.

В последние годы широкое применение в лечении ВВК нашел препарат флуконазол (Микосист), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетки гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Согласно международным рекомендациям следует применять тактику купирования обострения с последующей поддерживающей терапией: две последовательные дозы флуконазола (вторая через 72 часа после первой), затем супрессивное лечение 150 мг флуконазола еженедельно в течение 6 мес.

Возможные причины рецидивов и неэффективности терапии ВВК могут быть расценены, как следующие:

1) неустановленные и неустраненные патогенетические факторы риска,

2) неполный клинический диагноз,

3) недостаточный объем противогрибковой терапии и/или неправильный выбор групп противогрибковых препаратов,

4) отсутствие обследования и при необходимости лечения полового партнера (реинфицирование),

5) подавление неспецифической резистентности организма,

6) наличие кишечного резервуара Candida spp.,

7) снижение местных факторов иммунитета и др.,

8) низкая комплаентность.

Очень важен вопрос комплаентности. Комплаентность - это степень вероятности того, насколько полно пациентка выполнит предприсанный курс лечения с учетом всех рекомендаций врача (приверженность к назначенному лечению). Сопротивление пациента лечению напрямую зависит от того, насколько врачебные назначения вмешиваются в привычный распорядок жизни. В действительности только треть пациенток полностью следует назначениям врача. Многими авторами показано, что- при режиме дозирования 1 раз в сутки рекомендации врача выполняют 74-90% пациенток, 2 раза в сутки - 57-70%, 3 раза в сутки - 50-52%, 4 раза в сутки - 40-42%, т.е. комплаентность ухудшается параллельно росту частоты приема/применения лекарственных средств.

Ввиду этого фактора прогресс фармацевтики заключается в уменьшении кратности использования препаратов. Понятно, что 100% выполнения рекомендаций по лечению можно добиться только при условии, если лекарственное средство применяется после установления диагноза сразу и однократно, с гарантией излечения и доказательной клинической эффективности при отсутствии побочных эффектов. Такие препараты уже существуют, в частности, для лечения ВВК.

Так как первоначально грибы рода Candida инфицируют поверхностые слои эпителия, воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует, достаточно эффективны и предподчительны местнодействующие противогрибковые препараты. Высокой эффективностью и безопастностью обладает Бутоконазол в виде 2% вагинального крема (в РФ зарегистрирован как "Гинофорт"), который входит в перечень первоочередных эффективных препаратов для лечения ВВК Американского центра по контролю и профилактике заболеваний, САША, в рекомендациях 2010г.

Многие женщины предпочитают местные формы лекарственных препаратов ввиду боязни побочных эффектнов и системных реакций. Известно, чем меньше всасывается препарат при местном его назначении, тем более он безопасен. Местное введение бутоконазола позволяет обеспечивать высокие концентрации действующего вещства и минимальную системную абсорбцию: в системный кровоток попадает только 1.7% введенной вагинальной дозы. Однако проблемой местного лечения вагинальных инфекций является неудобство введения и вытекание большей части средства при вставании женщины с постели, загрязнение белья, что многие женщины считают неприемлемым для себя.

14.12.2016

Кандидоз или грибок влагалища представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание. В норме дрожжевой грибок Кандида есть у каждого человека во рту, пищеводе, половых органах, тонком кишечнике.

У 80% людей на планете в составе микрофлоры половых органов обнаруживается Кандида, но в нормальных условиях грибок не вызывает патологии.

Влагалищный грибок развивается, когда микрофлора нарушается под воздействием внешних или внутренних факторов, при снижении иммунитета.

Грибок Кандида может путешествовать по кровотоку, проникая в разные органы – носовые проходы, кишечник, влагалище, среднее ухо и пр. Основная пища грибков Кандида – углеводы, а точнее – гликоген, вырабатываемый клетками слизистой влагалища.

Во время активного размножения грибки Кандида поедают весь гликоген. В результате полезным бактериям вроде палочек Додерляйна нечем питаться, и они гибнут.

Это нарушает микрофлору, ведет к усилению воспалительного процесса, провоцируя вульвовагинальный микоз.

Грибковый кандидоз во влагалище вызывают грибки Candida pseudotropicalis, Candida albicans, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis. Врачи могут по-разному называть кандидоз: микоз влагалища, молочница, генитальный грибок, вульвовагинальный микоз, и это все будет одна болезнь. Все типы грибков Candida способны вызывать вагинальный микоз. В зависимости от течения болезни и чувствительности к противогрибковым препаратам, врач назначает адекватное лечение.

Причины грибка половых органов

Кандидоз не относят к заболеваниям, передающимся половым путем, но во время незащищенного секса заразиться им можно. Если у партнерши грибки во влагалище, есть вероятность подцепить инфекцию во время орально-вагинального полового акта и др.

У многих людей есть грибок Кандида, которым можно заразиться с первых лет жизни. К примеру, заболеть можно, если употреблять в пищу немытые овощи, фрукты, прикасаться к поверхностям, зараженным грибками (в больнице и др.).

Причины вагинального грибка

слишком обтягивающее и плотное нижнее белье из синтетики;
злоупотребление ношением ежедневных прокладок;
сахарный диабет;
беременность;
прием оральных контрацептивов с высоким содержанием гормонов;
неправильный и слишком частый прием антибиотиков;
прием стероидных лекарств;
наличие внутриматочной спирали, диафрагмы, использование спермицидов для предотвращения нежелательной беременности;
снижение иммунитета после стресса, болезни, операции;
переохлаждение.

Из всех перечисленных причин чаще всего кандидоз на половых губах проявляется после использования антибиотиков, понижения иммунитета. Переохлаждение и стресс – дополнительные факторы, в результате которых снижается активность иммунной системы, и грибки начинают атаковать организм.

Симптомы кандидоза

Распознать грибок половых органов может и гинеколог на осмотре, и сама женщина по сопутствующим симптомам. Женщина может заметить у себя следующие признаки:

выделения из влагалища, по виду напоминающие творог;
нестерпимый зуд в области половых губ;
чувство жжения в области половых органов;
после водных процедур, полового акта зуд усиливается;
во время полового акта и мочеиспускания может возникать боль;
выделения из влагалища приобретают серо-белый цвет.

При осмотре гинеколог обнаруживает отечность преддверия влагалища, покраснение. Кожа на половых губах покрывается серо-белым налетом, под которым выраженное покраснение.

Диагностика кандидоза

Чтобы дифференцировать заболевание от других патологий, назначают следующие исследования:

мазок из уретры, прямой кишки, отделяемого влагалища;
бакпосев на среду;
серологические реакции (агглютинации, связывания комплемента, преципитации);
иммуноферментный анализ;

Наиболее оперативный метод определения грибков – исследование мазков, как свежих, так и окрашенных по Граму. В лаборатории могут провести иммунофлуоресцентное исследование, позволяющее специалисту с высокой точностью определить наличие грибков Кандида.

Достаточно информативным считают посев на среду, с помощью которого определяют не только наличие грибков, но и их вид, а также чувствительность к лекарственным препаратам.

Если по какой-либо причине нет возможности взять мазок, тогда прибегают к серологическим реакциям, взяв на анализ кровь из вены.

Лечение грибка влагалища

Самолечение при грибковой инфекции чревато стёртыми симптомами и превращением заболевания в хроническое. При первых признаках дискомфорта лучше обратиться к гинекологу, рассказать о симптомах. Во время осмотра врач может отметить наличие сероватого налета, творожистых выделений, отечности влагалища.

Чтобы убедиться, что это кандидоз, а не другие заболевания, необходимо сдать анализы – мазок, показывающий чрезмерное количество Candida, а также посев на чувствительность к антигрибковым препаратам. При лечении вагинального микоза нужно следовать рекомендациям:

прекратить прием антибиотиков, если они были назначены самостоятельно;
легкое течение грибковых заболеваний лечат мазями и свечами (Клотримазол, Кетоконазол, Пимафуцин, Настицин и др.);
внутрь рекомендован однократный прием таблетки Флуконазола 150 мг;
поскольку молочница может развиваться в организме, врач может рекомендовать прием пробиотиков – полезных бактерий, нормализующих пищеварение;
в комплексе лечения принимают витамины группы В.

Укрепление иммунной системы

При регулярных рецидивах молочницы нужно обратить внимание врача на это, чтобы обследовать другие органы на предмет наличия хронических заболеваний. В том числе нужно оценить работу эндокринной системы. Повторяющаяся молочница требует комплексного лечения, курс которого может длиться 2 и более месяцев. В частности, внутрь применяют Флуконазол 100 мг раз в неделю до выздоровления. Регулярный контроль у врача позволит победить заболевание, не навредив организму.

При наличии постоянного полового партнера, важно, чтобы курс лечения от грибковой инфекции прошли оба во избежание повторного заражения. Пролечив острый кандидоз, через неделю можно сдавать анализы на контроль. Если курс был нацелен на лечение хронического микоза влагалища, то анализы на контроль сдаются трижды с интервалом через месяц. Забор анализа происходи сразу после менструации.

Профилактика кандидоза

Молочницу не относят к заболеваниям, передающимся половым путем, но есть факторы, способствующие развитию болезни в организме.

С целью профилактики нужно максимально устранить причины, из-за которых возникает кандидоз. Ниже перечислены основные догматы:

Самостоятельное лечение антибиотиками неприемлемо. Особенно, если нет медицинского образования. Выписывать лекарства должен врач, если есть на то основания.
Важно соблюдать рекомендации по гигиене половых органов. Во время менструаций нужно часто менять прокладки, тампоны. От ежедневных прокладок лучше отказаться, на них бактерии активно размножаются.
От синтетического белья лучше вовсе отказаться в пользу натуральных тканей. Они обеспечивают нормальный микроклимат в паховой зоне.
Грибки Кандида передаются в местах общественного пользования – саунах, банях, бассейнах. Желательно не садиться на лавки и скамьи, не постелив своё полотенце.
Выбирая средства для интимной гигиены, нужно обращать внимание на подходящий уровень РН, чтобы не нарушить кислотно-щелочной баланс внутри влагалища. Вытираться чужим полотенцем нельзя.
Умеренность полезна во всем – и в питании, и в половой жизни. В ходе лечения грибка нужно воздержаться от интимной жизни, снизить потребление сладкого, увеличить количество витаминов.
При обоснованном приеме антибиотиков нужно увеличить количество кисломолочных продуктов в рационе. Для спринцевания рекомендуются противогрибковые средства.

Заболеваемость кандидозным вульвовагинитом в течение последних 20 лет имеет четкую тенденцию к увеличению. В настоящее время по частоте распространения кандидозный вульвовагинит занимает второе место после бактериального вагиноза. От 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием по крайней мере один раз в течение жизни. От 40 до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму. В статье представлены современные данные по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, классификации данной патологии. Отражены подходы к диагностике, клинике кандидозного вульвовагинита. Выделено наличие сочетанной формы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза. В лечении особое внимание уделено использованию препарата клотримазола как производного имидазола в лечении кандидозного вульвовагинита. Отмечено, что клотримазол эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Клотримазол оказывает антимикробное действие в отношении грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) и анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), что дает возможность использовать его при сочетании кандидозного вульвовагинита с сопутствующими нарушениями микробиоты влагалища.

Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз, трихомониаз, дифференциальная диагностика, антимикотики, клотримазол.

Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №26. С. 1965-1970

Vulvovaginal candidiasis: modern look at the problem
Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V.
Far Eastern Medical State University, Khabarovsk

The incidence rate of candidal vulvovaginitis has a clear tendency to increase over the past 20 years. Currently, the vulvovaginal candidiasis is on the second place after bacterial vaginosis by the prevalence rate. From 15 to 40% of infectious lesions of the vulva and vagina are caused by a fungal infection. About 75% of women suffer from this disease at least once during their lifetime. From 40% to 50% of women have recurrences of vulvovaginitis, and in 5-8% of women the disease becomes chronic. The article presents modern data on etiology, pathogenesis, epidemiology, classification of this pathology, and reflects approaches to diagnostics and clinical picture of candidiasis vulvovaginitis. The presence of a combined form of candidal vulvovaginitis and bacterial vaginosis is highlighted. In the treatment, special attention is paid to the use of the drug clotrimazole, as an imidazole derivative, in the treatment of vulvovaginal candidiasis. It was noted that clotrimazole is effective against dermatophytes, yeast, molds and protozoa. Clotrimazole has an antimicrobial effect against gram-positive bacteria (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) and anaerobes (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), which makes it possible to use clotrimazole in vulvovaginal candidiasis combined with concomitant vaginal microbiota disorders.

Key words: vulvovaginal candidiasis, bacterial vaginosis, trichomoniasis, differential diagnosis, antimycotics, clotrimazole.
For citation: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Vulvovaginal candidiasis: modern look at the problem // RMJ. 2017. № 26. P. 1965–1970.

В статье представлены современные данные по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, классификации вульвовагинального кандидоза. В лечении особое внимание уделено использованию препарата клотримазола как производного имидазола в лечении кандидозного вульвовагинита.

Введение

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки влагалища, которое вызывают грибы рода Candida. Эта болезнь примечательна тем, что в норме грибы Candida живут в кишечнике женщины и не наносят ущерба здоровью. Но при определенных условиях грибы Candida albicans могут заменить нормальную микрофлору влагалища женщины и вызвать кандидозный вагинит/вульвит .

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

В37. Кандидоз.
В37.3. Кандидоз вульвы и вагины.
В37.4. Кандидоз других урогенитальных локализаций.
В37.9. Кандидоз неуточненный .

Эпидемиология

Заболеваемость ВВК в течение последних 20 лет имеет четкую тенденцию к увеличению. В настоящее время по частоте распространения ВВК занимает второе место после бактериального вагиноза. Ряд авторов свидетельствуют о том, что ВВК является одной из наиболее распространенных причин обращения пациенток к гинекологу. По данным различных исследователей, от 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием по крайней мере один раз в течение жизни . У 40–45% пациенток на протяжении своей жизни встречаются два (и более) эпизодов ВВК. 10–20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, при этом грибы чаще всего локализуются во влагалище; у беременных женщин колонизация грибами может достигать 40% .
Распространенность рецидивирующих форм кандидоза в мире составляет около 3 млн случаев в год. От 40% до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму. Заболеваемость ВВК будет возрастать и далее в связи с ростом инфицирования Candida не-albicans (резистентных к большинству противогрибковых препаратов), а также вследствие развития резистентности к противогрибковым препаратам .
Распространенность ВВК неодинакова в разных возрастных группах. Проведенные исследования показали, что чаще ВВК страдают женщины в возрасте от 21 до 40 лет, т. е. наиболее трудоспособная часть общества, что еще раз свидетельствует о высокой социальной значимости данной проблемы. У девочек до менархе и у женщин в постменопаузе заболевание встречается реже. Большинство исследователей считают, что истинная заболеваемость ВВК неизвестна из-за высокого процента самолечения пациенток .

Классификация

ВВК разделяют на неосложненный и осложненный.
Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:
спорадический или нечастый ВВК;
легкий или среднетяжелый ВВК;
вызванный С. albicans ;
у пациенток с нормальным иммунитетом.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:
рецидивирующий ВВК (диагноз ставится в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 или более клинически выраженных эпизодов ВВК);
тяжелое течение ВВК;
кандидоз, вызванный Candida не-albicans видами у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета (СД), лечения глюкокортикоидами, беременности) .
Выделяют также кандидоносительство, для которого характерно отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия .

Этиология и патогенез

Возбудителями ВВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida , насчитывающего более 170 видов, среди которых C. albicans , вызывающая ВВК в 75–80% случаев. За последние годы отмечена тенденция к увеличению распространения ВВК, обусловленного «не-albicans» -видами: C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae, Saccharomyces cerevisiae. Данные виды рода Candida , как правило, способствуют осложненному течению заболевания, которое трудно поддается воздействию антимикотической терапии .
Патогенез ВВК сложен и до сих пор недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans , выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма-хозяина .
В развитии кандидоза различают следующие этапы:
прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища .

Морфология и физиология грибов рода Candida

Грибы рода Candida состоят из овальных почкующихся дрожжевых клеток (4–8 мкм) псевдогиф и септированных гиф. Для C. albicans характерно образование ростовой трубки из бластоспоры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме этого, C. albicans образует хламидоспоры – толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. На простых питательных средах при 25–27°С они образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сметанообразные, непрозрачные. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф (рис. 1, 2) .

Предрасполагающие факторы

Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов (антибиотики широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния, вирус иммунодефицита человека, туберкулез, СД, патология щитовидной железы, инфекции, передающиеся половым путем, и др.) кандидоносительство переходит в клинически выраженную форму (рис. 3).
Генитальному кандидозу нередко сопутствуют бессимптомная кандидоурия, уретрит и другие заболевания мочевых путей. В патогенезе генитального кандидоза определенную роль играет длительное использование гормональных (оральных) контрацептивов, влияющих на соотношение гормонов, регулирующих репродуктивную функцию. Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Триггерами для развития гиперчувствительности и предрасположенности к колонизации грибов рода Candida являются:
ношение тесного синтетического нижнего белья,
подмывание душем под напором,
использование спреев,
применение прокладок (рис. 3) .

Скрининг

Обследованию на ВВК подлежат пациентки с жалобами на наличие творожистых выделений из влагалища, зуд, жжение, диспареунию, беременные женщины. Скрининг проводят с помощью микроскопического исследования отделяемого влагалища .

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина ВВК различается и зависит от ряда факторов, в т. ч. и от вида возбудителя. К наиболее частым симптомам ВВК относятся следующие клинические признаки:
обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции: белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, с нерезким кисловатым запахом, изредка водянистые, с творожисто-крошковатыми вкраплениями;
зуд и жжение в области влагалища и вульвы; зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами, нередко приводит к бессоннице, неврозам;
гиперемия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища;
вышеуказанные симптомы нередко могут препятствовать мочеиспусканию, вызывая задержку мочи.
Рецидивирующее течение ВВК диагностируют при наличии 4 и более эпизодов ВВК в год, встречается у 17–20% женщин с ВВК. Существуют 2 основных механизма возникновения хронического рецидивирующего кандидоза:
реинфекция влагалища;
рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.
Клиническая картина при рецидивирующем ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и немного стихают во время менструации (табл. 1) .

Следствием осложненной формы ВВК являются:
генерализованный кандидоз у пациенток с иммунодефицитными состояниями;
рецидивирующие инфекции мочевой системы;
невынашивание беременности;
рождение маловесных детей;
хориоамнионит;
преждевременный разрыв плодных оболочек;
преждевременные роды .

Лабораторно-инструментальные исследования

Диагностика ВВК должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95%. Культуральный метод - посев материала на питательную среду позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями. Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, не требует много времени, не вызывает затруднений, однако ее результаты не позволяют судить о сопутствующей флоре.
При тяжелых, рецидивирующих формах ВВК, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Но этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.
Молекулярно-биологические методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени, направленная на обнаружение специфических фрагментов дезоксирибонуклеиновой кислоты или рибонуклеиновой кислоты Candida spp .) не являются обязательными методами лабораторной диагностики ВВК .
В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища:
бессимптомное носительство;
истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл);
сочетанная форма бактериального вагиноза с ВВК (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов) .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ВВК целесообразно проводить с:
бактериальным вагинозом;
генитальным герпесом;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаем, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).
В клинической практике чаще всего дифференциальную диагностику ВВК следует проводить с бактериальным вагинозом и трихомониазом (табл. 2) . Дифференциальная диагностика патологии влагалища представлена в таблице 2.

Лечение

Цель медикаментозного лечения ВВК – эрадикация возбудителя. Большинство случаев ВВК поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками .
К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее обеспечивают купирование симптомов, в основном за счет мазевой основы. При выраженных симптомах заболевания предпочтение отдают системным препаратам.
Среди системных препаратов применяется флуконазол, который ранее при лечении ВВК назначался однократно, впоследствии препарат было рекомендовано применять трехкратно. При лечении ВВК, вызванного грибами Candida non-albicans , распространенность которого в последнее время неуклонно растет, применение флуконазола неэффективно . В связи с этим возрастает актуальность применения других групп противогрибковых препаратов, в т. ч. клотримазолов.
Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах: вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний. Арсенал вагинальных форм антимикотиков в России постоянно меняется, что иногда вводит врачей в заблуждение относительно доступных в настоящее время препаратов. В России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола, эконазола и т. д.
Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, сочетания вульвитов и вагинитов, таблетированные формы и суппозитории – для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории).
Интравагинальное и пероральное применение препаратов одинаково эффективно (уровень доказательности ΙΙ, класс А). Однако местные формы более безопасны, т. к. практически не оказывают системного действия и создают высокие концентрации активного вещества в месте применения.
Используют следующие основные противогрибковые препараты:
полиенового ряда (натамицин, нистатин);
имидазолового ряда (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, бутоконазол, фентиконазол, миконазол, эконазол, омоконазол, тернидазол и др.);
триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
другие (препараты йода и др.) .
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, в основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Возбудителем хронического рецидивирующего вульвовагинита в 85% случаев является смешанная кандидозная инфекция, устойчивая к широко используемым антимикотическим средствам. В этой связи использование препаратов антимикотического действия, оказывающих также антимикробное действие на сопутствующую микробную флору, имеет принципиальное значение. Примером такого препарата является клотримазол (имидазоловый ряд), который эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Оказывает антимикробное действие в отношении грамположительных () и анаэробов (). Клотримазол не оказывает влияния на лактобацилы. In vitro в концентрации 0,5–10 мкг/мл клотримазол подавляет размножение бактерий семейства Corinebacteria и грамположительных кокков (за исключением энтерококков); оказывает трихомонацидное действие в концентрации 100 мкг/мл .
При применении клотримазола интравагинально (таблетки – 100, 200, 500 мг; суппозитории – 100 мг) абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. Высокие концентрации в вагинальном секрете и низкие концентрации в крови сохраняются в течение 48–72 ч. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник.
Клотримазол 2% крем (10 мг), используемый для наружного применения, за счет воздействия активного вещества (клотримазол), проникает внутрь грибковой клетки и нарушает синтез эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки. В фунгицидных концентрациях взаимодействует с митохондриальными и пероксидазными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что также способствует разрушению грибковых клеток. Точно так же Клотримазол воздействует на болезнетворные бактерии (грамположительные (Streptococcus spp., Staphylococcus spp .) микроорганизмы и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis )), которые вызывают вульвиты и вагиниты .
Преимущество использования 2% крема Клотримазол перед другими формами антимикотиков заключается в том, что данная форма эффективна при лечении рецидивирующих кандидозных вульвитов с присоединением бактериальной инфекции у женщин, а также для лечения баланопостита у их половых партнеров, в связи с антимикробным действием препарата. Лечение Клотримазолом (2% крем) мужчин следует начинать сразу при появлении первых симптомов заболевания. Запущенная инфекция может перерасти в хроническую форму или спровоцировать серьезные последствия – появление простатита и везикулита. В некоторых случаях грибы способны поражать мочевой пузырь и почки.
Кроме этого, 2% крем Клотримазол целесообразно использовать при лечении вульвитов у ВИЧ-инфицированных пациенток и пациенток с сахарным диабетом в связи с частым наличием у данных пациенток тяжелых форм рецидивирующего ВВК.
Преимущества 2% крема Клотримазол перед 1% кремом заключаются в более высокой концентрации активного вещества в месте применения и, следовательно, в уменьшении длительности курса лечения – 2% крем применяется для лечения ВВК 1 раз в сутки в течение 3 дней, 1% крем – 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Основными преимуществами Клотримазола перед иными противогрибковыми средствами являются:
эффективное воздействие на патогенные формы грибов и сопутствующую бактериальную флору – грамположительные (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. ) и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis ), клотримазол подавляет размножение бактерий семейства Corinebacteria и грамположительных кокков (за исключением энтерококков); оказывает трихомонацидное действие, приводящее к гибели трихомонад и, соответственно, к полному излечению от заболевания;
минимальное количество противопоказаний к использованию и побочных эффектов, что связано с местным применением клотримазола;
экономическая доступность препарата.

Основные профилактические меры

Выздоровлению будет способствовать непрерывная профилактика ВВК, которая должна включать следующие рекомендации для пациенток:
использовать при половых контактах барьерный метод защиты (презерватив); особенно важно следовать этому правилу женщинам, у которых нет постоянного сексуального партнера;
провести обследование организма и выявить скрытые заболевания (особенно мочеполовой системы);
отказаться от половых контактов с больным кандидозом человеком до его выздоровления;
заниматься лечением основного заболевания, спровоцировавшего снижение иммунитета;
по возможности отказаться от гормональных контрацептивов, под действием которых гормональный фон становится благоприятной основой для роста грибков;
при лечении антибиотиками дополнительно употреблять антимикотические лекарственные препараты;
отказаться, хотя бы частично, от белья из синтетических материалов;
соблюдать гигиену интимных мест;
отказаться от жестких диет и питаться рационально;
не злоупотреблять спиртными напитками, отказаться от курения .

Наблюдение и дальнейшее ведение

Критерии эффективности лечения ВВК – исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Литература

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с. .
2. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии / пер. с англ. / под общей ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352 с. .
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2005 .
4. Achkar J.M., Fries B.C. Candida infections of the genitourinary tract // Clin Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23(2). P. 253–273.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 80 с. .
6. Del Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project // BMC Public Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
7. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non-albicans Candida Species: New Insights // Curr. Infect. Dis. Rep. 2010. Vol. 12(6). P. 465–470.
8. Mendling W. Guideline vulvovaginal candidosis of the German Society for gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmynology in Gynecology and Obstetrics // Mucoses 2012. Vol. 55(Suppl. 3). P. 1–13.
9. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 64(3). P. 69–72.
10. Esim B.E., Kars B., Karsidag A.Y. et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282(5). P. 515–519.
11. Fidel P.L.Jr., Cutler J.E. Prospects for development of a vaccine to prevent and control vaginal candidiasis // Curr. Infect. Dis. Rep. 2011. Vol. 13(1). P. 102–107.
12. Worcowski K.A., Kimberli A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines // MMWR. 2015. Vol. 64(3). P. 75–77.
13. Ilkit M., Guzel A.B. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective // Crit. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 37(3). P. 250–261.
14. Fidel P. History and update on host defense against vaginal candidiasis // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 57 (1). Р. 2–12.
15. Fаlagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review // J. Antimicrob. Chemother. 2006. Vol. 58(2). Р. 266–272.
16. Paulitsch A., Weger W., Ginter-Hanselmayer G. et al. A 5-year (2000–2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria // Mycoses. 2006. Vol. 49(6). P. 471–475.
17. Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyping // Chin. Med. J. 2007. Vol. 120(11). Р. 975–980.
18. Guzel A.B., Ilkit M., Akar T. et al. Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chrom ID Candida agar versus CHRO Magar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species // Med. Mycol. 2011. Vol. 49(1). P. 16–25.
19. Bozek A., Jarzab J. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland // Am J Rhinol Allergy. 2013. Vol. 27(5). P. 140–145.
20. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Российское общество дерматологов и косметологов. М., 2013. 16 с. .
21. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European IUSTI European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int J STD AIDS. 2011. Vol. 22(8). P. 421–429.
22. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Воспалительные заболевания в гинекологии. М.: Литтерра, 2009. 256 с. .
23. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю., Колбин А.С., Климко Н.Н., Стернин Ю.И. Фармакологическая оценка эффективности системной энзимотерапии при вагинальном кандидозе и дисбиозе у беременных женщин // Доктор.Ру. 2011. № 9(68). С. 74–79 .
24. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю. Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5. № 6. С. 81–84 .
25. Yuan X.R., Li H.W., Yuan L., Fan L.Z. Analysis of the diagnosis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis in 80 cases (Article in Chinese) // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010. Vol. 30 (10). P. 2413–2416.
26. Del-Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project // BMC Public Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
27. Paiva L.C., Vidigal P.G., Donatti L. et al. Assessment of in vitro biofilm formation by Candida species isolates from vulvovaginal candidiasis and ultrastructural characteristics // Micron. 2012. Vol. 43(2-3). P. 497–502.
28. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Медикаментозная терапия в практике акушера-гинеколога. М.: Литтерра, 2011. 512 с. .
29. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines – 2015 // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 5 (64(RR-03)). P. 1–137.
30. Инструкция по применению лекарственного препарата клотримазол для медицинского применения. Минздрав России (ЛП 004092-230117) .

Вульвовагинальный кандидоз (в просторечии - молочница) - крайне распространенное заболевание, которое обусловлено инфекционным поражением вульвы и влагалища дрожжевыми грибами рода Кандида, их избыточным ростом.

В 70 - 80 % случаев вульвовагинальный кандидоз вызывает грибок Candida albicans, один из нормальных компонентов микрофлоры здорового влагалища, в остальных - его сочетание с другими грибами того же рода. Поскольку дрожжевые грибы - представители условно патогенной микрофлоры, симптомы заболевания проявляются при дисбалансе влагалищной среды, в условиях снижения местного или общего иммунитета организма. Свойства грибов при этом не меняются, но возникает ниша для их усиленного роста, и они вытесняют полезные микроорганизмы, сохраняющие влагалищный микробиоценоз.

Специалисты выделяют три основных формы вульвовагинального кандидоза:

Носительство грибковой инфекции;
Острый кандидозный вульвовагинит (воспаление слизистых оболочек вульвы и влагалища);
Хронический кандидозный вульвовагинит.

Вульвовагинальный кандидоз встречается у женщин любого возраста; его повсеместное распространение и необходимость эффективного лечения представляют собой настоящую медико-социальную проблему.

Симптомы вульвовагинального кандидоза

В случае носительства женщины не наблюдают у себя никаких заметных симптомов; присутствие грибов обнаруживается в мазках из влагалища, их количество не превышает границ нормы.

Острый вульвовагинит, вызванный кандидозной инфекцией, выражается в обильных выделениях из влагалища, имеющих серовато-белый цвет, творожистую консистенцию и кисловатый запах, ощущениях зуда и жжения в области наружных половых органов и в самом влагалище, порой переходящих в мучительные. При гинекологическом осмотре видны отечность и покраснение вульвы и стенок влагалища. Общего ухудшения состояния пациентки не отмечают. Симптомы сохраняются на протяжении 1,5 - 2 месяцев.

Для хронического грибкового вульвовагинита характерно более длительное течение и последующие рецидивы.

Слизистая влагалища и вульвы претерпевает воспалительные изменения. Иногда инфекция поражает мочеиспускательный канал и поднимается в мочевой пузырь, развивается кандидозный уретрит и цистит.

Причины вульвовагинального кандидоза

Передача возбудителей вульвовагинального кандидоза половым путем вызывает определенные сомнения. Грибы могут быть обнаружены и у мужчин, но не доказано, что женщина получает инфекцию в результате полового акта, потому что заболевание встречается и у девственниц. Дрожжевые грибы могут быть занесены во влагалище из кишечника (особенно, если есть явления дисбактериоза), из ротовой полости.

Грибковая инфекция активизируется во время приема гормональных препаратов, в том числе оральных контрацептивов, при лечении антибиотиками, при местном использовании спермицидных средств. Во второй фазе менструального цикла, а также при наступлении беременности, в постменопаузе, одним словом, при естественных изменениях женского гормонального фона часто наблюдается обострение кандидоза.

Наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы тоже предрасполагает к его проявлениям. При нормальном состоянии иммунитета лактобактерии влагалища подавляют рост грибов, и кандидоз никак себя не проявляет.

Диагностика вульвовагинального кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз в любой его форме несложно для диагностики - достаточно гинекологического осмотра и результатов микроскопического исследования мазка из влагалища и уретры. Врач может назначить дополнительные исследования, чтобы увериться в отсутствии другой специфической инфекции и точно установить видовую принадлежность грибов.

Лечение вульвовагинального кандидоза

В настоящее время имеется весьма широкий выбор препаратов для местного применения, обладающих двумя типами противогрибкового воздействия - фунгицидным (уничтожение грибов) и фунгистатическим (угнетение их роста). Это внутривагинальные свечи или таблетки, удобные для введения. Они практически не имеют побочных эффектов и устраняют симптомы заболевания. Общее лечение - прием антимикотических средств внутрь - назначают при хроническом течении вульвовагинального кандидоза и проникновении инфекции в другие органы.

Специалисты клиники «ДеВита»помогут подобрать наиболее эффективные препараты и проведут комплексное общеукрепляющее лечение, направленное на восстановление иммунитета и нормализацию микрофлоры влагалища .