Восстановление дренажной функции бронхов

Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". Хорошим эффектом обладают раствор калия йодида (запивать щелочными растворами, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин (бисольвон). Особое значение придается бромгексину, который стимулирует продукцию сурфактанта - важного компонента системы местной бронхопульмональной защиты. С целью разжижения мокроты и очищения бронхов используют также протеолитические ферменты.

При тяжелой острой пневмонии, резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоскопии 1% раствором диоксидина или 1% раствором фурагина. Такие мероприятия выполняются в отделении или блоке интенсивной терапии.

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры

Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.

Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфимин внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.

Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы бета2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.), некоторые бета2-стимуляторы могут применяться также внутрь (алупент и др.).

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из первостепенных задач при лечении заболеваний с хроническим обструктивным синдромом.

За сутки через легкие проходит около 12000 литров чаще загрязненного воздуха, при этом до 70% ингалированных частиц (в основном микроорганизмов) попадает в дистальные отделы дыхательных путей.

Первым барьером на пути проникновения патогенных веществ в организм является слизистая оболочка дыхательных путей, которая представлена мерцательным эпителием, покрытым слоем слизи. Образование бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких.

За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50-80 мл бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия здорового человека при нормальной реологии бронхиального секрета обеспечивается мукоцилиарный клиренс - удаление избытка слизи, инородных частиц и микроорганизмов. При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно вырабатывается повышенное количество бронхиального секрета.

Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей под влиянием курения, экологических факторов и хронических заболеваний патологически изменяется. У курильщиков с ХОБЛ, очень быстро уменьшается количество и активность реснитчатого эпителия, происходит их метаплазия, увеличивается число бокаловидных клеток, происходит усиленная продукция секрета. В результате воспалительного процесса бокаловидный эпителий выбухает в просвет, нарушая проходимость бронхов мелкого калибра. Гиперплазия и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей приводит к гиперкринии (увеличению количества секрета) и дискринии (изменению его реологических свойств). За счет высокой вязкости значительно замедляется скорость движения бронхиального секрета.

У больных с тяжелыми формами ХОБЛ бронхиальный секрет может полностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьезным вентиляционным нарушениям. Нарушается при этом и система неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающего противовирусной и противомикробной активностью: интерферонов, лактоферрина, лизоцима. Происходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь иммуноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмов. Если воздействие триггерных факторов, и в первую очередь табака, продолжается, в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, которые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего формируется оксидантный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс в системе протеолиз-антипротеолиз.

Таким образом, очевидно, что нарушение реологических свойств бронхиального секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета, способствующего колонизации бактерий и обострению бронхита и является одной из причин обострения болезни и ее прогрессирования

Отхаркивающие и муколитические средства.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание и муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и её выделению.

Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным действием - препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат и др. Другая же группа обладает преимущественно резорбтивным действием - муколитические средства, которые, воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена ферментами и синтетическими препаратами (трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин и пр.)

На сегодняшний день нет четких доказательств высокой эффективности использования муколитиков и мукорегулирующий средств в лечении, например, ХОБЛ. Однако в период обострения они широко применяются. Назначение любого муколитического средства зависит от патофизиологических изменений. Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, повышением активности серозных подслизистых желез, что приводит к увеличению продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает ее отделение с кашлем. Под его влиянием также усиливаются фармакологические эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов.

При более длительном процессе происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, повышается активность слизеобразующих клеток, возрастает вязкость мокроты. При бактериальных инфекциях мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты, затрудняющую движение ресничек мерцательного эпителия. В этой ситуации в качестве муколитической терапии стоит отдать предпочтение амброксолу, который повышает активность серозных подслизистых желез, предотвращает инактивацию а1-антитрипсина, снижает вязкость трахеобронхиального секрета, увеличивает продукцию сурфактанта, стимулирует активность цилиарной системы. Амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении, что позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии. Возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина.

В качестве альтернативной терапии можно назначать и ацетилцистеин, который оказывает выраженный муколитический эффект, является активным антиоксидантом за счет участия в синтезе глутатиона. Однако следует помнить, что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности. Необходимо также помнить, что на если у пациента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, эти муколитические средства вообще не находят точки приложения.

Ферментные препараты в качестве муколитиков при хронических обструктивных заболеваниях не применяются. Во-первых, в связи с возрастанием протеолитической и снижением антипротеазной активности бронхиального секрета при обострении этих заболевания. Во-вторых, в связи с высоким риском развития таких серьезных осложнений, как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

Обучение больных с ХОБЛ

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

1 Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

2. Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).

3. Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

4. Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

5. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

7. Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

9. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

10. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).

11.Выбор препарата между антихолинергическими средствами, β2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А);

12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).

Похожая информация.

Улучшение дренажной функции бронхов - одно из важнейших условий аффектив­ного лечения больных пневмонией. Нарушение бронхиальной проходимости при атом заболевании обусловлено несколькими механизмами:

Значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альме в бронхи;

Воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легоч­ной ткани;

Повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механиз­ма мукоцилиарного транспорта;

Увеличением продукции бронхиального секрета, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс слизистой бронхов (гнперкриния);

Значительным повышением вязкости мокроты (дискрииия); . повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и склонностью к броп-

хоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Таким образом, нарушения бронхиальной проходимости у больших пневмониями связаны Tie только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, по и с частым вовлечением самих бронхов в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентов с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроничв скими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивпым бронхитом, бропхоэкт-ми, муковисцидозом и др.).

Ухудшение бронхиальной проходимости, наблюдающееся, по меньшей мере, у части больных пневмониями, способствует еще большему нарушению процессов местной, в том числе иммунологической, защиты, повторному обсеменению воздухоносных пу refl и препятствует заживлению воспалительного очага в легочной ткани и восстановлению легочной вентиляции. Уменьшение бронхиальной проходимости способствует усугуб лепило веитиляциоино-перфузиониых отношений в легких я ирогрессироватда дьш тельной недостаточности. Поэтому комплексное лечение больных пневмониями вклю­чает обязательное назначение средств, обладающих отхаркивающим, муколитическ и броихолитическим действием.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмония­ми, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащей) пай ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеипов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свой ства. При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и за медляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по паправле*, иию к ротоглотке. Скорость такого движения становится еще меньше, если истончаете! слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов. В результате в просвете мелких бронхов образуются слизи* стые и слизисто-пюйтые пробки, которые с большим трудом удаляются только сильным экспираторным потоком воздуха во время приступов мучительного надсадного кашля.

Таким образом, способность беспрепятственного удаления мокроты из дыхательных путей, в первую очередь, определяется ее реологическими свойствами, содержанием воды в обеих фазах бронхиального секрета (геля и золя), а также интенсивностью и ко ордипироваппостыо деятельности ресничек мерцательного эпителия. Применение муколитических и мукорегуляторпых средств как раз и направлено па восстановлений соотношения золя и геля, разжижение мокроты, ее регидратацию, а также на стимуляцию деятельности ресничек мерцательного эпителия.

ТАКТИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАЩИТНЫХ И ОЧИСТИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В самом начале этой части нами были определены четыре основные стратегические задачи, которые нужно решить в процессе очищения легких, для того чтобы вернуть им Утраченную физиологическую чистоту и здоровье Теперь же пришла очередь определиться с тем, каким образом и какими средствами будут решаться поставленные задачи.

Итак, начнем по порядку.

1. Восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей

Для восстановления защитных механизмов верхних дыхательных путей целесообразно использовать усиливающие образование и выделение защитного секрета водные вытяжки из ЛРС (лекарственное растительное сырье), содержащие эфирные масла и фитонциды: настой почек березы, тополя, травы багульника, вереска, душицы, мяты, мелиссы, тимьяна, листьев эвкалипта, шалфея и др.; отвары корневищ аира, корневищ с корнями девясила, плодов кориандра, тимьяна, фенхеля, соки лука, чеснока, можно применять также мед и прополис.

Для усиления выделения образовавшегося секрета можно применять соки каланхоэ, алоэ и свеклы. Их разводят в кипяченой воде в 10-20 раз и закапывают но одной капле в каждую ноздрю. Они оказывают легкое раздражающее действие и усиливают чихание, способствуя выделению секрета.

2. Восстановление дренажной функции бронхов

Дренажную функцию бронхов восстанавливают:
а) обеспечивающие отхождение мокроты отхаркивающие растения - аир, алтей, анис, вероника, девясил, душица, коровяк, мать-и-мачеха, медуница, первоцвет, синюха, солодка, термопсис, тимьян, фиалка и др.;
б) муколитики, т. е. обладающие способностью растворять слизи - алтей, багульник, валериана, вероника, донник, иссоп, истод, лен, мох исландский, почки сосны и др.

3. Борьба с инфекцией

Успех противомикробной терапии определяется правильным выбором средств, к которым чувствителен возбудитель инфекционного заболевания. При этом:
а) необходимо сочетанное, т. е. совместное, применение лекарственных растений с противомикробными и противовирусными свойствами;
б) комбинирование растений с различными действующими веществами, что не только позволяет достичь бактерицидного эффекта, но и предотвращает возникновение резистентных (невосприимчивых) к фитотерапии штаммов;
в) для приема внутрь целесообразно использование сборов и полосканий, постоянное чередование различных групп противомикробных действующих веществ, которые выявлены у аира, гераней, душицы, лапчатки прямостоячей, лука, малины (листья), мелиссы, шалфея, чеснока, эвкалипта.

4. Коррекция противоинфекционного иммунитета

Данное направление предпочтительнее реализовать с помощью следующих групп лекарственных растений:
а) интерфероностимуляторов: мать-и-мачеха, подорожник, цетрария исландская;
б) активаторов фагоцитарной активности альвеолярных: арника горная, астрагал, бурачник, володушка, крапива двудомная;
в) стимуляторов местного иммунитета: анис, арника, вахта, горец птичий, береза, шалфей и др.

Следует отметить, что на всем пути восстановления нормального функционирования дыхательной системы необходимо постоянное и целенаправленное применение противовоспалительных и антигипоксических средств растительного происхождения: листьев липы, цветков календулы и ромашки, травы череды, хвоща, шалфея и др.

С первого дня очищения необходимо также применение высокоэффективных витаминных комплексов, поскольку они содержат ферменты и микроэлементы, существенно повышающие биодоступность витаминов. При этом лекарственные растения, богатые витаминами, к которым относятся брусника, клюква, земляника, ежевика, рябина красная, облепиха, листья одуванчика, крапивы, первоцвета, следует вводить в основной сбор или принимать дополнительно в виде чая.
Учитывая, что эффективное очищение невозможно без повышенной водной нагрузки, необходимо увеличить объем питья до 2,5-3 литров в день, если, конечно, нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

И в заключение этой главы хочу еще раз напомнить, что многие заболевания гораздо легче предупредить, нежели вылечить, поэтому желательно понемногу повышать устойчивость органов дыхания к простудным заболеваниям и инфекции путем общего закаливания организма и, если хватит силы воли и здравомыслия, отказаться или хотя бы перестать злоупотреблять алкоголем и табаком. Обе привычки тесно связаны с дыханием. Ведь помимо общего вредного действия на организм, вызывающего глубокие нарушения функций нервной системы и многих других органов, алкоголь оказывает пагубное действие непосредственно на ткань легких и слизистые дыхательных путей, потому что через них он и продукты его окисления, альдегиды и кетоны, выводятся из организма. Этим между прочим и объясняется характерный омерзительный запах изо рта после употребления алкогольных напитков.

Что же касается курения, то его вредное влияние на дыхательные органы, пожалуй, еще хуже алкоголя, поскольку, помимо всего прочего, табачный дым тормозит продукцию сурфактанта и тем самым увеличивает поверхностное натяжение альвеол. Из-за этого курильщику по сравнению с некурящими людьми приходится прилагать большие усилия на вдохе.

Но о вреде курения мы уже говорили. Теперь же пришла очередь поговорить о главном.

В растущем организме возрастные изменения в основном сводятся к постоянной перестройке и росту отдельных частей стенок трахеи и бронхов, причем дифференцировка их происходит неодновременно и в основном заканчивается к 7 годам (Н. П. Бисенков, 1955).

В пожилом возрасте выявляются процессы инволюции бронхиальной стенки, заключающиеся в атрофии, уменьшении числа эластических и мышечных волокон, обызвествлении хрящей. Подобные изменения приводят к ухудшению дренажной функции бронхов.

Весьма характерным признаком у людей старше 50 лет является смещение дистального отдела трахеи вправо склерозированной дугой аорты, достигающее иногда значительной степени. Смещение трахеи вправо может сочетаться с некоторым сужением ее просвета, что при бронхоскопии затрудняет осмотр бронхов левого легкого.

Физиология бронхов . Трахео-бронхиальное дерево выполняет различные функции. Д. М. Злыдников (1959) основными функциями бронхов считает вентиляционную, эквакуаторную (дренажную), секреторную, речевую, опорную и т. д. Несомненно, что вентиляционная и дренажная функции бронхов играют главную роль, причем первая - проведение воздуха к альвеолам.- является прямым назначением трахео-бронхиальной системы. Дренажная функция бронхов представляет выработавшееся в процессе эволюции защитное приспособление организма, обеспечивающее нормальное функционирование бронхо-легочного аппарата в различных условиях внешней среды.

Трахео-бронхиальное дерево выполняет функцию воздуховода между наружной средой и альвеолами, в которых происходит газообмен. При прохождении воздуха по трахее и бронхам он согревается и увлажняется за счет секреции бронхиальных желез. Естественно, что каждое нарушение бронхиальной проходимости ведет к развитию вентиляционной недостаточности. Особенно тяжело отражается на функции внешнего дыхания диффузное нарушение проходимости мелких бронхов, приводящее к появлению обструктивнои дыхательной недостаточности (см. главу I), а вслед за ней и легочно-сердечной недостаточности.

Доказательством активного участия бронхов в легочной вентиляции являются физиологические дыхательные движения бронхов, происходящие как вследствие сокращения бронхиальной мускулатуры, так и в результате передачи на бронхиальное дерево дыхательных движений грудной стенки и легких. К числу наиболее характерных дыхательных движений бронхов относятся расширение и сужение,» удлинение и укорочение, угловые и торзионные движения.

При вдохе бронхи расширяются , удлиняются (карина опускается на 10-20 мм), углы между ними увеличиваются, и происходит их наружная ротация. При выдохе наблюдаются обратные изменения. Нельзя считать окончательно решенным вопрос о возможности перистальтических движений бронхов у человека.

Помимо респираторных движений , в бронхах заметна передаточная пульсация, более ощутимая в участках трахео-бронхиального дерева, находящихся в непосредственном контакте с сердцем и магистральными сосудами.

Ослабление или усиление респираторной и пульсовой подвижности бронхов служит важным признаком патологического процесса в бронхиальном дереве, окружающей его легочной ткани или соседних органах. Так, полностью исчезают или резко ограничиваются физиологические движения бронхов при раковой инфильтрации бронхиальной стенки. Аневризмы дуги аорты вызывают сильную пульсацию, особенно заметную в левом трахеобронхиальном углу.

Дренажная функция бронхов осуществляется за счет деятельности мерцательного эпителия и кашлевого рефлекса. Реснички мерцательного эпителия движутся непрерывно. Медленно изгибаясь подобно лебединой шее, они отходят назад, а затем быстро выпрямляются вперед (Kassay). Это непрерывное волнообразное движение ресничек, покрытых тончайшим слоем слизи, обеспечивает постоянный ток последней по направлению к гортани и глотке. Вдыхаемые с воздухом пылинки оседают и плывут на поверхности цилиарных волн, причем слой слизи переносит частицы пыли через участки, не покрытые мерцательным эпителием (голосовые связки).

Возникающая вследствие воспалительных процессов метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский приводит к нарушению дренажной функции, застою бронхиального секрета, который легко инфицируется, что может быть причиной развития вторичных бронхоэктазов.