Apsolutne kontraindikacije za operaciju. Priprema, indikacije i kontraindikacije za operaciju. Anomalije porođajne aktivnosti koje nisu podložne izlaganju drogama
Kontraindikacije za hirurško liječenje.
Prema vitalnim i apsolutnim indikacijama, operacije se moraju izvoditi u svim slučajevima, izuzev preagonalnog i agonalnog stanja pacijenta, koji je u terminalnoj fazi dugotrajne tekuće bolesti koja neminovno dovodi do smrti (npr. onkopatologija, ciroza jetre itd.). Takvi pacijenti se, prema odluci konzilija, podvrgavaju konzervativnoj sindromskoj terapiji.
Uz relativne indikacije, rizik od operacije i planirani učinak treba pojedinačno odmjeriti s obzirom na popratne patologije i dob pacijenta. Ako rizik od operacije premašuje željeni rezultat, potrebno je suzdržati se od operacije (na primjer, uklanjanje benigne formacije koja ne komprimira vitalne organe kod bolesnika s teškom alergijom.
126. Priprema organa i sistema pacijenata u fazi preoperativne pripreme.
Postoje dvije vrste preoperativne pripreme: opšte somatske skye i poseban .
Opšti somatski trening provodi se kod pacijenata sa uobičajenim hirurškim oboljenjima koja slabo utiču na stanje organizma.
Skin treba pregledati kod svakog pacijenta. Osip, gnojno-upalni osip isključuje mogućnost izvođenja planirane operacije. Igra važnu ulogu saniranje usne duplje . Karijesni zubi mogu uzrokovati bolesti koje se ozbiljno reflektiraju na postoperativnog pacijenta. Sanacija usne duplje, redovno pranje zuba veoma su korisni za prevenciju postoperativnog parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Tjelesna temperatura prije planirane operacije trebalo bi biti normalno. Njegovo povećanje nalazi objašnjenje u samoj prirodi bolesti (gnojna bolest, rak u fazi propadanja itd.). Kod svih pacijenata koji su hospitalizirani na planski način potrebno je pronaći uzrok porasta temperature. Dok se ne otkrije i preduzmu mjere za normalizaciju, planiranu operaciju treba odgoditi.
Kardiovaskularni sistem treba posebno pažljivo proučiti. Ako je cirkulacija nadoknađena, onda je nema potrebe za poboljšanjem. Prosječan nivo arterijskog tlaka je 120/80 mm. rt. Art., može varirati između 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., koji ne zahtijeva poseban tretman. Hipotenzija, ako predstavlja normu za ovu osobu, također ne zahtijeva liječenje. Ako postoji sumnja na organsku bolest (arterijska hipertenzija, cirkulatorna insuficijencija i srčane aritmije i smetnje provodljivosti), bolesnika treba konzultirati s kardiologom, a pitanje operacije se odlučuje nakon posebnih studija.
Za prevenciju tromboza i embolija odrediti protombinski indeks i po potrebi propisati antikoagulanse (heparin, fenilin, kleksan, fraksiparin). Kod pacijenata s proširenim venama, tromboflebitisom prije operacije se izvodi elastični zavoj na nogama.
Trening gastrointestinalnog trakta pacijenata prije operacije na drugim dijelovima tijela je nekomplicirano. Ishranu treba ograničiti samo uveče prije operacije i ujutro prije operacije. Dugotrajno gladovanje, korištenje laksativa i ponovljeno ispiranje gastrointestinalnog trakta treba obavljati prema strogim indikacijama, jer izazivaju acidozu, smanjuju crijevni tonus i doprinose stagnaciji krvi u žilama mezenterija.
Prije planiranih operacija potrebno je utvrditi status respiratornog sistema , prema indikacijama, eliminirati upalu pomoćnih šupljina nosa, akutni i kronični bronhitis, upalu pluća. Bol i prisilno stanje pacijenta nakon operacije doprinose smanjenju respiratornog volumena. Stoga pacijent mora naučiti elemente vježbi disanja koje su uključene kompleks fizioterapijskih vježbi preoperativnog perioda.
Posebna preoperativna priprema at planirani pacijenti mogu biti dugi i obimni, u hitnim slučajevima kratkoročni i brzo efikasni.
Kod pacijenata sa hipovolemijom, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, acido-baznim stanjem, odmah se započinje infuziona terapija, uključujući transfuziju poliglukina, albumina, proteina, rastvora natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina glukoze s inzulinom. Istovremeno se koriste kardiovaskularni agensi.
Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja transfuzuju se krv, poliglukin, albumin i plazma. Kod nastavljenog krvarenja započinje se transfuzija u nekoliko vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem infuzijske terapije radi operacija zaustavljanja krvarenja, koja se nastavlja nakon operacije.
Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da obuhvata sledeće aktivnosti:
poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija poremećaja mikrocirkulacije uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (reopoligljukin);
borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normalizacija cirkulacije krvi, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija pluća);
terapija detoksikacije - uvođenje tekućih, zamjenskih otopina za detoksikaciju, prisilna diureza, korištenje posebnih metoda detoksikacije - plazmaforeza, terapija kisikom;
korekcija poremećaja u sistemu hemostaze.
U hitnim slučajevima, trajanje preoperativne pripreme ne bi trebalo da prelazi 2 sata.
Psihološka priprema.
Predstojeći operativni zahvat uzrokuje manje ili više značajne psihičke traume kod psihički zdravih ljudi. Pacijenti često u ovoj fazi imaju osjećaj straha i neizvjesnosti u vezi sa očekivanom operacijom, javljaju se negativna iskustva, postavljaju se brojna pitanja. Sve to smanjuje reaktivnost organizma, doprinosi poremećaju sna, apetitu.
Značajna uloga u psihološka priprema pacijenata, hospitaliziran na planski način, daje se medicinski i zaštitni režim,čiji su glavni elementi:
besprijekorni sanitarno-higijenski uvjeti prostorija u kojima se pacijent nalazi;
jasni, razumni i striktno poštovani interni propisi;
disciplina, subordinacija u odnosu medicinskog osoblja iu odnosu pacijenta prema osoblju;
kulturan, brižan odnos osoblja prema pacijentu;
puna opskrba pacijenata lijekovima, aparatimaroj i kućni predmeti.
Hirurške intervencije se dijele na
▪ Operacije koje spašavaju život (npr. povrede komplikovane unutrašnjim ili spoljašnjim krvarenjem; traheostomija zbog opstrukcije gornjih disajnih puteva; perikardijalna punkcija zbog tamponade srca).
▪ Hitne (hitne) operacije koje se izvode u najkraćem vremenu od trenutka povrede radi sprečavanja teških komplikacija. Radi smanjenja operativnog rizika propisana je intenzivna priprema prije operacije. Ovisno o prirodi patologije, dozvoljeni vremenski okvir od trenutka prijema u kliniku do operacije je, na primjer: - za emboliju žila ekstremiteta do 2 sata; - sa otvorenim prelomima do 2 sata. ▪ planirano
Apsolutna očitavanja na operaciju ▪ Otvorene povrede. ▪ Komplikovane frakture (oštećenje glavnih krvnih sudova i nerava). ▪ Rizik od komplikacija tokom zatvorene repozicije zbog preloma. ▪ Neefikasnost konzervativnih metoda liječenja. ▪ Interpozicija mekih tkiva. ▪ Avulzijski prijelomi.
Relativna očitavanja. Planirane intervencije nakon ozljeda i prethodnih hirurških intervencija (neophodan je prethodni ambulantni pregled pacijenta).
Na primjer: ▪ artroplastika kuka nakon subkapitalnog prijeloma kuka; ▪ uklanjanje metalnih konstrukcija.
Prilikom određivanja indikacija za hirurške intervencije treba uzeti u obzir sljedeće faktore: - dijagnozu oštećenja; - opasnost od oštećenja; - prognoza bez liječenja, uz konzervativno i hirurško liječenje; - rizik od operacije; - rizik od strane pacijenta (opšte stanje, anamneza, prateće bolesti).
Pored komplikovanih preloma i drugih po život opasnih povreda koje zahtevaju hiruršku intervenciju, moraju biti opravdane apsolutne i relativne indikacije za operaciju, a intervencija, c. od slučaja do slučaja, može se odgoditi ili ukinuti.
Apsolutne kontraindikacije:
- Teško opšte stanje pacijenta.
- Kardiovaskularna insuficijencija.
- Infektivne komplikacije na koži.
- Nedavne teške zarazne bolesti.
Relativne kontraindikacije može nastati prvenstveno zbog sljedećih faktora rizika:
- starija dob;
- prevremeno rođena beba;
- respiratorne bolesti (npr. bronhopneumonija);
- kardiovaskularni poremećaji (npr. hipertenzija koja ne reaguje, nedostatak BCC);
- oštećena bubrežna funkcija;
- metabolički poremećaji (npr. nekompenzirani dijabetes melitus);
- poremećaji zgrušavanja krvi;
- alergije, kožne bolesti;
- trudnoća.
Bez uzimanja u obzir ovih faktora rizika, sprovođenje planiranih hirurških intervencija može dovesti do ozbiljnih komplikacija!
Nakon što hirurg utvrdi indikacije za hirurško lečenje, pacijenta pregleda anesteziolog. Anesteziolog propisuje dodatne studije za dijagnosticiranje popratnih bolesti i određuje mjere za stabilizaciju poremećenih funkcija. Anesteziolog je u potpunosti odgovoran za izbor metode anestezije i provođenje anestezije (po dogovoru sa kirurgom).
Indikacije. Odredite vitalne indikacije (apsolutne) i relativne. Ukazujući na indikacije za operaciju, potrebno je odraziti redoslijed njegove provedbe - hitan, hitan ili planiran. Hitna pomoć: o. upala slijepog crijeva, o. hirurške bolesti trbušnih organa, traumatske povrede, tromboze i embolije, nakon reanimacije.
Kontraindikacije. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije za hirurško liječenje. Raspon apsolutnih kontraindikacija trenutno je oštro ograničen, oni uključuju samo agonalno stanje pacijenta. U prisustvu apsolutnih kontraindikacija, operacija se ne izvodi čak ni prema apsolutnim indikacijama. Dakle, kod pacijenata sa hemoragičnim šokom i unutrašnjim krvarenjem, operaciju treba započeti paralelno sa antišok merama - uz nastavak krvarenja, šok se ne može zaustaviti, samo će hemostaza omogućiti da se pacijent izvuče iz šoka.
196. Stepen operativnog i anestetičkog rizika. Izbor anestezije i priprema za nju. Priprema za hitan slučaj operacije. Pravne i pravne osnove za obavljanje pregleda i hirurških intervencija.
PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE I OPERACIJE Stepen rizika od operacije može se odrediti na osnovu stanja pacijenta, obima i prirode hirurške intervencije, koju je usvojilo Američko udruženje anesteziologa - ASA. Prema težini somatskog stanja: ja (1 bod)- pacijenti kod kojih je bolest lokalizovana i ne uzrokuje sistemske poremećaje (praktički zdravi); II (2 boda)- pacijenti sa blagim ili umjerenim poremećajima koji u maloj mjeri remete vitalnu aktivnost organizma bez izraženih pomaka u homeostazi; III (3 boda)- pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima koji značajno remete vitalnu aktivnost organizma, ali ne dovode do invaliditeta; IV (4 boda)- pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima koji predstavljaju ozbiljnu opasnost po život i dovode do invaliditeta; V (5 bodova)- pacijenti čije je stanje toliko teško da se može očekivati smrt u roku od 24 sata. Prema obimu i prirodi hirurške intervencije: ja (1 bod)- male operacije na površini tijela i trbušnih organa (uklanjanje površinski lociranih i lokaliziranih tumora, otvaranje malih apscesa, amputacija prstiju na rukama i nogama, podvezivanje i uklanjanje hemoroida, nekomplicirana apendektomija i herniotomija); 2 (2 boda)- operacije umjerene težine (uklanjanje površinski lociranih malignih tumora koje zahtijevaju proširenu intervenciju; otvaranje apscesa lociranih u kavitetima; amputacije segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; operacije na perifernim žilama; komplikovane apendektomije i herniotomije koje zahtijevaju proširenu intervenciju; probna laparotomija drugi slični po složenosti i obimu intervencije; 3 (3 boda)- opsežne hirurške intervencije: radikalne operacije na trbušnim organima (osim gore navedenih); radikalne operacije na organima dojke; produžene amputacije ekstremiteta - transiliosakralna amputacija donjeg ekstremiteta i sl., operacije mozga; 4 (4 boda)- operacije srca, velikih krvnih sudova i druge složene intervencije koje se izvode u posebnim uslovima - veštačka cirkulacija, hipotermija itd. Gradacija hitnih operacija se vrši na isti način kao i planirana. Međutim, oni su označeni indeksom "E" (hitno). Kada je označen u anamnezi, brojilac označava rizik po težini stanja, a nazivnik - po obimu i prirodi hirurške intervencije. Klasifikacija operativnog i anestetičkog rizika. MNOAR-89 Moskovsko naučno društvo anesteziologa i reanimatologa je 1989. godine usvojilo i preporučilo za upotrebu klasifikaciju koja omogućava kvantitativnu (u poenima) procenu operativnog i anestetičkog rizika prema tri glavna kriterijuma: - opšte stanje pacijenta; - obim i priroda hirurške operacije; - priroda anestezije. Procjena općeg stanja pacijenta. Zadovoljavajući (0,5 poena): somatski zdravi pacijenti s lokaliziranom kirurškom bolešću ili nisu povezani s osnovnom kirurškom bolešću. Umjerena težina (1 bod): Pacijenti sa blagim ili umjerenim sistemskim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani s osnovnom hirurškom bolešću. Teška (2 boda): pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani sa hirurškom bolešću. Izuzetno teško (4 boda): pacijenti sa izrazito teškim sistemskim poremećajima koji su povezani ili nisu povezani sa hirurškom bolešću i predstavljaju opasnost po život pacijenta bez operacije ili tokom operacije. Terminal (6 bodova): pacijenti u terminalnom stanju sa izraženim simptomima dekompenzacije funkcija vitalnih organa i sistema, kod kojih se smrt može očekivati tokom operacije ili u narednih nekoliko sati bez nje. Procjena obima i prirode operacije. Manje abdominalne ili manje operacije na površini tijela (0,5 bodova). Složenije i dugotrajnije operacije na površini tela, kičmi, nervnom sistemu i operacijama unutrašnjih organa (1 bod). Teže ili dugotrajne operacije iz različitih oblasti hirurgije, neurohirurgije, urologije, traumatologije, onkologije (1,5 bodova). Kompleksne i dugotrajne operacije na srcu i velikim žilama (bez upotrebe IR), kao i proširene i rekonstruktivne operacije u hirurgiji različitih područja (2 boda). Složene operacije na srce i velike sudove uz upotrebu IR i transplantaciju unutrašnjih organa (2,5 boda). Procjena prirode anestezije. Različite vrste lokalni potencirana anestezija (0,5 poena). Regionalna, epiduralna, spinalna, intravenska ili inhalaciona anestezija sa spontanim disanjem ili uz kratkotrajnu potpomognutu ventilaciju pluća kroz masku aparata za anesteziju (1 bod). Uobičajene standardne opcije za opću kombiniranu anesteziju sa trahealnom intubacijom upotrebom inhalacione, neinhalacione ili nemedikamentne anestezije (1,5 poena). Kombinirana endotrahealna anestezija uz upotrebu inhalacijskih neinhalacijskih anestetika i njihove kombinacije sa metodama regionalne anestezije, kao i posebnim metodama anestezije i korektivne intenzivne njege (vještačka hipotermija, infuzijsko-transfuzijska terapija, kontrolirana hipotenzija, cirkulacijska podrška, pejsing itd.) (2 boda). Kombinovana endotrahealna anestezija uz upotrebu inhalacionih i neinhalacionih anestetika u uslovima IR, HBO i dr. uz kompleksnu upotrebu specijalnih metoda anestezije, intenzivna njega i reanimacija (2,5 boda). stepen rizika: I stepen(manji) - 1,5 poena; II stepen(umjereno) -2-3 boda; III stepen(značajno) - 3,5-5 bodova; IV stepen(visoko) - 5,5-8 bodova; V stepen(izuzetno visok) - 8,5-11 bodova. Uz hitnu anesteziju prihvatljivo je povećanje rizika za 1 bod.
Priprema za hitne operacije
Količina pripreme pacijenta za hitnu operaciju određena je hitnošću intervencije i težinom stanja pacijenta. Minimalna priprema se izvodi u slučaju krvarenja, šoka (djelimična sanitacija, brijanje kože u području kirurškog polja). Bolesnicima sa peritonitisom potrebna je priprema za korekciju metabolizma vode i elektrolita.Ukoliko je operacija pod anestezijom, želudac se prazni pomoću debele sonde. Kod niskog krvnog tlaka, ako nije uzrokovan krvarenjem, intravenska primjena krvnih nadomjestaka hemodinamskog djelovanja, glukoze, prednizolona (90 mg) treba povećati krvni tlak na razinu od 90-100 mm Hg. Art.
Priprema za hitnu operaciju. U stanjima koja ugrožavaju život pacijenta (rana, gubitak krvi opasan po život i sl.), ne vrši se priprema, pacijent se hitno odvodi u operacionu salu bez skidanja odjeće. U takvim slučajevima operacija počinje istovremeno sa anestezijom i reanimacijom (reanimacijom) bez ikakve pripreme.
Prije ostalih hitnih operacija, pripreme za njih se i dalje vrše, ali u znatno smanjenom obimu. Nakon odlučivanja o potrebi operacije, preoperativna priprema se vrši paralelno sa nastavkom pregleda pacijenta od strane hirurga i anesteziologa. Stoga je priprema usne šupljine ograničena na ispiranje ili brisanje. Priprema gastrointestinalnog trakta može uključivati evakuaciju želučanog sadržaja, pa čak i ostavljanje želučane nazalne sonde (na primjer, kod opstrukcije crijeva) za vrijeme trajanja operacije. Klistir se rijetko daje, samo je sifonski klistir dozvoljen kada se pokušava konzervativno liječiti opstrukcija crijeva. Kod svih ostalih akutnih hirurških oboljenja trbušne šupljine klistir je kontraindiciran.
Higijenski postupak vode se provodi u skraćenom obliku - tuširanje ili pranje pacijenta. Međutim, priprema hirurškog polja se vrši u potpunosti. Ukoliko je potrebno pripremiti pacijente koji su došli iz proizvodnje ili sa ulice, čija je koža jako kontaminirana, priprema pacijentove kože počinje mehaničkim čišćenjem hirurškog polja, koje u tim slučajevima treba biti najmanje 2 puta veće od predviđeni rez. Koža se čisti sterilnom gazom navlaženom jednom od sledećih tečnosti: etil eter, 0,5% rastvor amonijaka, čisti etil alkohol. Nakon čišćenja kože, dlaka se brije i dalje priprema hirurško polje.
U svim slučajevima, medicinska sestra treba da dobije jasne instrukcije od lekara o tome koliko i do kada mora da ispunjava svoje dužnosti.
197. Priprema pacijenta za operaciju. Ciljevi treninga. Deontološka priprema. Medicinska i fizička priprema pacijenta. Uloga tjelesnog treninga u prevenciji postoperativnih infektivnih komplikacija. Priprema usne duplje, priprema gastrointestinalnog trakta, kože.
Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi prepoznaju.
Studija literature pokazuje da je operabilnost pacijenata sa karcinomom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, uvelike varira - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz et al.). Prosječne brojke za operativnost u domaćoj literaturi su 47,3%. Shodno tome, otprilike polovina pacijenata je zakazana za operaciju, a drugi ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi zbog kojih toliki broj pacijenata sa karcinomom jednjaka odbija operaciju?
Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod raznih kirurga dostiže 30 ili više.
Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već ostarjelog organizma. Operacija resekcije jednjaka zbog karcinoma je kontraindicirana kod pacijenata sa organskim i funkcionalnim bolestima srca, komplikovanim poremećajima cirkulacije (teška distrofija miokarda, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški plućni emfizem, bilateralna tuberkuloza), unilateralna plućna tuberkuloza nije kontraindikacija, kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrosonefritis sa upornom hematurijom, albuminurijom ili oligurijom, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje karcinoma jednjaka.
Operacija resekcije jednjaka kontraindikovana je i oslabljenim pacijentima koji otežano hodaju, jako su mršavi, sve dok se ne izvedu iz ovog stanja.
Prisustvo najmanje jedne od navedenih bolesti ili stanja kod pacijenta sa karcinomom jednjaka neminovno će dovesti do njegove smrti bilo tokom operacije resekcije jednjaka, bilo u postoperativnom periodu. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.
Što se tiče starosti pacijenata koji se imenuju za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov je pokazao 68-godišnjeg pacijenta operisanog zbog raka donjeg torakalnog jednjaka. Podvrgnuta je transpleuralnoj resekciji jednjaka sa jednofaznom anastomozom u grudnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geynatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starost sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele i S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.
Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i dr.) smatraju da je starost preko 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, posebno transpleuralnom rutom. Smatramo da starije pacijente sa karcinomom jednjaka treba pažljivo zakazivati za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene starosnog karaktera i općeg stanja pacijenta, uzeti u obzir obim predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenci i načinu kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka zbog malog karcinoma donjeg jednjaka metodom Savinykh može se uspješno izvesti kod 65-godišnjeg pacijenta sa umjereno teškom kardiosklerozom i emfizemom, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom u isti pacijent može završiti nepovoljno.
Treća grupa kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi prepoznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Pacijenti s karcinomom jednjaka sa udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnoj operaciji. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativna, ali ne i radikalna operacija.
Prisustvo ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhijalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena glasa (afonija), što ukazuje na širenje tumor izvan zida jednjaka kada je lokaliziran u gornjem ili, rjeđe, u srednjem torakalnom dijelu. Operacija je kontraindicirana, prema mišljenju nekih hirurga (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), kod pacijenata sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.
Ova grupa kontraindikacija, u zavisnosti od obima tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neresektabilne organe ili uzaludnošću operacije zbog opsežnih metastaza.
Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacije se podvrgavaju operaciji s nadom u resekciju jednjaka. Međutim, kao što se može vidjeti iz tab. 7 (vidi posljednju kolonu), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operisani, već 30-76,6%, prema različitim autorima. Ovako velika razlika u datim brojkama zavisi, po našem mišljenju, ne toliko od aktivnosti i ličnih stavova hirurga, kako smatra Yu. E. Berezov, koliko od kvaliteta preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegov opseg duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je kod većine pacijenata moguće za pravilno određivanje stadija raka jednjaka prije operacije. Greške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili potcjenjivanja faze procesa, koje dovode do probnih operacija.
Kada se utvrdi stadij raka jednjaka, onda su indikacije jasne. Svi pacijenti sa karcinomom jednjaka u stadijumu I i II podležu resekciji jednjaka. Što se tiče pacijenata sa III stadijumom karcinoma jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rešavamo na sledeći način. Ako nema višestrukih metastaza u medijastinumu, u malom omentumu i duž lijeve želučane arterije, onda treba uraditi resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće izvesti, tj. tumor nije izrastao u dušnik, bronhije, aorta, žile korijena pluća.
Skoro svi hirurzi se pridržavaju ove taktike, a ipak resektibilnost, odnosno broj pacijenata koji uspeju da urade resekciju jednjaka kreće se od 8,3 do 42,8% (vidi tabelu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operativnost je 47,3%, resektibilnost - 25,7%. Dobijene brojke su bliske prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga, trenutno, otprilike jedan od 4 pacijenta sa karcinomom jednjaka koji traže hiruršku pomoć može se podvrgnuti resekciji jednjaka.
U bolničkoj hirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinykhu Tomskog medicinskog instituta, od 1955. godine, koriste se različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za korištenje određene metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegovog širenja.
1. Bolesnicima sa karcinomom jednjaka I i II stadijuma, sa lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, vrši se resekcija jednjaka metodom Savinykh.
2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka III stadijuma, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg dijela, resekcija jednjaka se radi po Dobromyslov-Torek-u. metodom putem desnog pristupa. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, radi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.
3. U III stadijumu karcinoma jednjaka sa lokalizacijom tumora u donjem torakalnom delu, razmatramo delimičnu resekciju jednjaka kombinovanim abdomino-torakalnim pristupom sa jednofaznom ezofagealno-želudačnom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u grudnoj šupljini, odnosno jednjaka prema Savinykh metodi.
Opća anestezija je umjetno uranjanje pacijenta u san uz reverzibilno smanjenje svih vrsta osjetljivosti zbog upotrebe farmakoloških preparata. Lijekovi koji se koriste u anesteziji nazivaju se anesteticima. Za anesteziju se koriste inhalacijski i neinhalacijski anestetici.
Inhalacijski anestetici- Riječ je o lijekovima koji se u organizam pacijenta ubrizgavaju direktno kroz respiratorni trakt, putem gasa. Inhalacijski anestetici se koriste kao monoanestezija, tj. koristeći samo plin ili kao dio kombinacije s drugim lijekovima. Najčešće korišteni inhalacijski anestetici su dušikov oksid (NO), sevofluran (sevoran), izofluran, halotan, desfluran.
Neinhalacijski anestetici- To su lijekovi koji se daju direktno pacijentu venom (intravenozno). Lijekovi koji se koriste za neinhalacijsku anesteziju: grupa barbiturata (natrijum tiopental i heksonal), ketamin, propofol (Pofol, Diprivan), grupa benzodiazepina (dormicum). Mogu se koristiti i kao monoanestezija, ili kao dio kombinacije (na primjer, propofol + sevoran).
Svaki lijek pojedinačno ima svoj spektar farmakoloških efekata.
Uz kombinaciju inhalacijskih i neinhalacijskih anestetika, anestezija će se zvati opća kombinirana anestezija.
Opća anestezija se najčešće nadopunjuje s još dvije važne komponente - to su relaksanti mišića i narkotički analgetici.
Mišićni relaksanti su farmakološki lijekovi koji se primjenjuju intravenozno koji uzrokuju reverzibilno opuštanje svih mišićnih vlakana, uz daljnju nemogućnost kontrakcije. Ova komponenta anestezije neophodna je kada je u pitanju velika operacija, kao što je abdominalna hirurgija, na trbušnom zidu (želucu) i postoji potreba za izvođenjem trahealne intubacije.
Trahealna intubacija je medicinska manipulacija neophodna za održavanje prohodnosti disajnih puteva. Cjevčica se ubacuje kroz usta u traheju. Nakon toga, manžetna na cijevi se naduvava kako bi se stvorio nepropusni krug. Drugi kraj cijevi je povezan kroz sistem krugova (crijeva) na aparat za umjetnu ventilaciju pluća (ALV).
U takvoj situaciji neophodno je potpuno odsustvo samostalnih mišićnih kontrakcija od strane pacijenta.
Narkotički analgetici, kao što je fentanil, koriste se kao komponenta anestezije za potpuno ublažavanje boli kod pacijenta tokom operacije.
Indikacije za opštu anesteziju
Indikacije za opću inhalacionu anesteziju (monoanestezija): minimalno invazivne operacije, tj. operacije sa minimalnim oštećenjem kože, nizak pristup. Takve operacije uključuju: uklanjanje površinski lociranih struktura i neoplazmi; ginekološke operacije u obliku kiretaže maternice; traumatološke operacije - smanjenje dislokacija; takođe teški zavoji.
Indikacije za opštu neinhalacionu anesteziju slično gasnoj monoanesteziji. Oni su dopunjeni raznim instrumentalnim studijama (gastroskopija, kolonoskopija).
Indikacije za opštu kombinovanu anesteziju sa intubacijom traheje i mehaničkom ventilacijom: hirurške intervencije prosječnog stepena, to uključuje - operacije na području lobanje lica; ORL operacije; neke ginekološke operacije; amputacija segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; operacije u trbušnoj šupljini (apendektomija, holecistektomija, sanacija kile, itd.); dijagnostička laparotomija, laparoskopija; u grudnoj šupljini u vidu dijagnostičkih torakotomija i torakoskopije. Velike hirurške operacije: produžene operacije u trbušnoj i grudnoj šupljini; produžene amputacije udova; operacija mozga. Kao i operacije srca, kičmene moždine, velikih krvnih žila i druge složene hirurške intervencije koje zahtevaju dodatne posebne uslove - povezivanje srčano-plućnog aparata (AIC) ili stvaranje hipotermijskih uslova.
Kontraindikacije za opštu anesteziju
Kontraindikacije za elektivnu opću anesteziju su:
Sa strane kardiovaskularnog sistema: nedavni (1-6 mjeseci) infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris ili angina pektoris 4 funkcionalne klase, nizak krvni tlak, progresivna srčana insuficijencija, teška bolest srčanih zalistaka, smetnje provodljivosti i srčanog ritma, zatajenje kontraktilne funkcije srca.
Iz nervnog sistema: psihijatrijske bolesti, teške povrede i kontuzije mozga (1-6 mjeseci).
Iz respiratornog sistema: bronhijalna astma u akutnoj fazi, upala pluća, teški bronhitis.
Narkoza nije bezopasna i nije bezbedna, ali potencijalna opasnost od anestezije je hiljadama puta manja od štete koju bolest nosi ako se odbije njeno hirurško lečenje. Druga stvar je da se vjerovatna šteta i opasnost od anestezije uvijek može svesti na minimum, za to samo trebate vjerovati anesteziologu-reanimatoru koji zna svoj posao.
Napominjemo da ne postoje kontraindikacije za hitnu operaciju i hitnu anesteziju, te u slučajevima progresije bolesti karcinoma. U takvim situacijama se razgovara o spašavanju života pacijenta, a ne o procjeni njegovih kontraindikacija.
Priprema pacijenta za predstojeću elektivnu operaciju u opštoj anesteziji
Najčešće se sva priprema pacijenta za planiranu operaciju odvija neposredno uoči operacije u bolnici. Dan ranije anesteziolog-reanimator razgovara sa pacijentom, prikuplja anamnezu, govori o predstojećoj anesteziji, popunjava potrebnu medicinsku dokumentaciju, uzima pismeni pristanak pacijenta na anesteziju.
Vaš lekar će Vas pitati da li ste alergični na bilo šta. Sve alergije koje pacijent ima treba prijaviti, posebno na lijekove. Važne su i alergije na hranu. Na primjer: neinhalacijski anestetik - propofol (hipnotik) proizvodi se na bazi lecitina iz jaja. U skladu s tim, za pacijente s alergijom na žumance, ovaj lijek će biti zamijenjen drugim hipnotikom, kao što je natrijum tiopental, ali to je izuzetno rijetka situacija.
Svaka manifestacija alergije se obavezno evidentira u anamnezi i striktno nije dozvoljena za uzimanje ili davanje pacijentu.
Ako imate patologiju bilo kojeg sustava, a lijekove uzimate prema receptu specijaliste, onda svakako o tome morate obavijestiti svog anesteziologa-reanimatora, a zatim slijediti njegove upute. Anesteziolog-reanimator vam ili potpuno poništi lijek i već ga nastavljate tek nakon operacije, kada vam je dozvoljeno, ili nastavite uzimati lijekove prema shemi koju vam je izradio specijalista.
Glavna priprema pacijenta za nadolazeću operaciju je striktno pridržavanje svih zahtjeva anesteziologa-reanimatora.
Oni uključuju: uveče prije spavanja i ujutro - zabranu uzimanja bilo kakve hrane i vode. Ujutro operite zube i isperite usta. Obavezno uklonite sav nakit: prstenje, minđuše, lančiće, pirsinge, naočale. Uklonite uklonjive proteze.
Druga važna komponenta preoperativne pripreme za pacijenta je premedikacija.
Premedikacija je završna faza preoperativne pripreme. Premedikacija se sastoji u uzimanju farmakoloških lijekova za ublažavanje psihoemocionalnog stresa prije operacije i poboljšanje uvoda u opću anesteziju. Preparati mogu biti u obliku tableta za oralnu primjenu, ili u obliku injekcija za intravensku ili intramuskularnu primjenu. Glavne grupe lijekova za premedikaciju su sredstva za smirenje. Pomažu pacijentu da uveče prije operacije brzo zaspi, smanjuju anksioznost i stres. Ujutro se ovi lijekovi propisuju i za mekši i ugodniji uvod u anesteziju za pacijenta.
Kako se radi anestezija
Pogledajmo primjer opće kombinirane anestezije s trahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom.
Nakon planske pripreme pacijenta za operaciju, poštovanja svih zahtjeva jutarnje premedikacije, pacijent se, ležeći na nosilima, u pratnji medicinskog osoblja, uvodi u operacionu jedinicu. U operacionoj sali pacijent se prenosi sa kolica na operacioni sto. Tamo ga čeka anesteziološki tim koji čine ljekar i medicinska sestra anesteziolog.
Obavezna je prva manipulacija kojom sve počinje dobijanje vaskularnog (venskog) pristupa. Ova manipulacija se sastoji u perkutanom umetanju sterilnog vaskularnog katetera u venu. Zatim se ovaj kateter fiksira i na njega se povezuje sistem za intravensku infuziju fiziološkog rastvora natrijum hlorida. Ova manipulacija je neophodna kako bi se imao stalan pristup za intravenozno davanje lijekova.
Nakon toga se na pacijenta povezuje manžetna za promjenu krvnog tlaka (BP) i senzori elektroda se povezuju na grudni koš za kontinuirano snimanje elektrokardiograma (EKG). Svi parametri se prikazuju doktoru direktno na monitoru.
Nakon toga, doktor daje instrukcije medicinskoj sestri da prikupi lijekove. Dok je medicinska sestra zauzeta, doktor počinje sa pripremama za uvođenje pacijenta u anesteziju.
Prva faza anestezije je preoksigenacija. Preoksigenacija je sljedeća: anesteziolog-reanimator povezuje masku za lice na sistem kola i postavlja parametre sa visokim dovodom kisika na monitor ventilatora, nakon čega nanosi masku na lice pacijenta. U ovom trenutku pacijent treba da diše kao i obično, uzima standardne, normalne životne udisaje i izdisaje. Ovaj postupak traje 3-5 minuta. Nakon što su medicinska sestra i hirurški tim spremni, pristupa se uvođenju pacijenta u anesteziju.
Prvi lijek koji se daje intravenozno je narkotički analgetik. Pacijent u ovom trenutku može osjetiti blagi osjećaj u vidu vrtoglavice i lagani neugodan osjećaj u vidu peckanja u veni.
Nakon toga uđite hipnotičke droge(neinhalacijski anestetik). Pacijent se upozorava da će mu se sada početi vrtjeti u glavi i da će polako zaspati. Pojaviće se osećaj težine u glavi, mišićima lica, osećaj euforije i umora. Vrijeme se računa u sekundama. Pacijent zaspi. Pacijent spava.
Pacijent neće osjećati i pamtiti dalje manipulacije anestezijskog tima.
Sljedeći lijek koji se primjenjuje intravenozno je mišićni relaksant.
Nakon njegovog uvođenja obavlja anesteziolog-reanimator trahealna intubacija i povezuje pacijenta kroz cijev do zatvorenog kruga ventilatora, uključuje dovod inhalacijskih anestetika kroz poseban isparivač. Nakon toga provjerava ujednačenost disanja pacijenta pomoću fonendoskopa (medicinskog uređaja za osluškivanje disajnih i srčanih tonova), fiksira endotrahealnu cijev pacijentu i postavlja potrebne parametre na respiratoru. Nakon što se anesteziolog-reanimator uvjeri da je pacijent potpuno bezbjedan i sve provjeri, daje komandu hirurškom timu za početak operacije.
S inhalacijskom monoanestezijom shema je pojednostavljena.
Trajanje operacije određuje se nivoom kvalifikacije hirurškog tima, složenošću hirurške intervencije i anatomskim karakteristikama pacijenta.
Komplikacije tokom opće anestezije
Glavna opasnost od bilo koje anestezije je hipoksija (nedostatak potrošnje kisika od strane pacijenta) i hiperkapnija (povećanje viška ugljičnog dioksida u tijelu). Uzroci ovih teških komplikacija mogu biti: neispravnost opreme za anesteziju, poremećena prohodnost dišnih puteva, pretjerano uranjanje pacijenta u anestezijski san.
Postoje i komplikacije anestezije u obliku:
Retrakcija jezika, što doprinosi smanjenju prohodnosti disajnih puteva, najčešće se ova komplikacija javlja kada se monoanestezija izvodi samo inhalacijskim anesteticima uz dovod plina kroz masku za lice;
Laringospazam - zatvaranje glasnih žica larinksa. Ova komplikacija je povezana sa refleksnom reakcijom organizma na prekomernu iritaciju sluznice larinksa, ili prekomernim dejstvom bola na organizam tokom operacije sa previše površnim medikamentoznim spavanjem;
- opstrukcija disajnih puteva povraćanjem tokom regurgitacije. Regurgitacija je ulazak želudačnog sadržaja u usnu šupljinu i mogući ulazak u respiratorni trakt;
- respiratorna depresija- komplikacija povezana s predubokim uranjanjem pacijenta u anesteziju;
- promjene krvnog tlaka i otkucaja srca u vidu tahikardije (povećan broj otkucaja srca) i bradikardije (smanjenje broja otkucaja srca), što je u direktnoj vezi sa hirurškom intervencijom i najbolnijim fazama operacije.
Moguće posljedice opće anestezije nakon operacije
Najčešće posljedice su pospanost, vrtoglavica, slabost. Prolaze sami. U prosjeku, nakon planirane, umjereno teške operacije bez komplikacija, pacijenti dolaze u stanje jasne svijesti za 1-2 sata.
Nakon opšte anestezije može doći do mučnine i povraćanja. Liječenje ove komplikacije svodi se na upotrebu antiemetika, kao što je, na primjer, metoklopromid (cerucal).
glavobolja (cefalgija) nakon anestezije manifestuje se u vidu osećaja težine u glavi i pritiska u slepoočnicama. Ova posljedica prolazi sama od sebe i ne zahtijeva dodatnu upotrebu lijekova. Ako glavobolja ne nestane, lekar će vam najverovatnije prepisati analgin.
Bol u postoperativnom ožiljku (rani)- najizraženija, česta posledica operacije, kada prestaje dejstvo anestezije. Bol u rani će trajati do formiranja primarnog ožiljka, jer. ne boli sama rana, već direktno posečena koža. Za prevenciju postoperativnog bola, tokom operacija umjerenog stepena, dovoljno je koristiti antispazmodične, analgetičke lijekove. U nekim slučajevima mogu se koristiti jači opioidni lijekovi (npr. promedol, tramadol). U slučaju obimnih operacija, anesteziolozi-reanimatori vrše kateterizaciju epiduralnog prostora. Ova metoda se sastoji od umetanja katetera u kralježnicu i produženog ublažavanja boli ubrizgavanjem lokalnih anestetika u kateter.
Porast ili pad krvnog pritiska (BP). Smanjenje krvnog tlaka tipično je za pacijente koji su podvrgnuti operaciji s velikim gubitkom krvi i transfuzijama krvi (višestruke ozljede, operacije povezane s unutarnjim i vanjskim krvarenjem). Ukupni volumen cirkulirajuće krvi se postepeno obnavlja i pacijent se osjeća bolje sljedeći dan nakon operacije bez dodatnih lijekova. Povišeni krvni tlak tipični su za pacijente nakon operacija srca i velikih krvnih žila. Najčešće se takvi pacijenti već nalaze na potrebnom liječenju i njihovi pokazatelji krvnog tlaka su pod stalnom kontrolom.
Povećanje telesne temperature je norma i najčešće ukazuje na operaciju. Potrebno je obratiti pažnju samo na povećanje tjelesne temperature ako je dostigla subfebrilne brojke (iznad 38,0 C), što najvjerovatnije ukazuje na infektivnu komplikaciju operacije. U ovoj situaciji nemojte paničariti. Vaš lekar će Vam definitivno propisati terapiju antibioticima i eliminisati uzrok povišene temperature.
U stranoj literaturi postoje izvještaji o negativnim posljedicama anestezije kod djece, a posebno da anestezija može uzrokovati razvoj kognitivnih poremećaja kod djeteta – oštećenje pamćenja, pažnje, razmišljanja i sposobnosti učenja. Osim toga, postoje sugestije da anestezija prenesena u ranoj dobi može biti jedan od razloga za razvoj poremećaja pažnje i hiperaktivnosti. To dovodi do preporuka da se planirano hirurško liječenje djeteta odgodi do četvrte godine, uz jasan uslov da odlaganje operacije neće štetiti zdravlju djeteta.
Uigrani i stručan rad anesteziološkog i hirurškog tima garantuje sigurno, bezbolno, udobno izvođenje svake operacije bez ikakvih medicinskih komplikacija. Pacijent psihološki podešen na opću anesteziju samo će pomoći anesteziologu-reanimatoru da efikasno radi. Stoga je važno prije operacije postaviti sva pitanja koja zanimaju specijalistu i striktno se pridržavati propisanih preporuka.
Anesteziolog - reanimator Starostin D.O.