Autoimuna oftalmopatija. Endokrina oftalmopatija česta uz kršenje proizvodnje hormona: liječenje neugodnog simptoma i oštećenja oka Autoimuna oftalmopatija

- ovo je progresivna lezija mekih tkiva orbite i oka specifična za organ, koja se razvija u pozadini autoimune patologije štitnjače. Tok endokrine oftalmopatije karakteriziraju egzoftalmus, diplopija, otok i upala očnog tkiva, ograničena pokretljivost očnih jabučica, promjene na rožnici, optičkom disku, intraokularna hipertenzija. Dijagnoza endokrine oftalmopatije zahtijeva oftalmološki pregled (egzoftalmometrija, biomikroskopija, CT orbite); studije stanja imunog sistema (određivanje nivoa Ig, Ab do TG, Ab do TPO, antinuklearna antitela itd.), endokrinološki pregled (T4 St., T3 St., ultrazvuk štitne žlezde, punkciona biopsija ). Liječenje endokrine oftalmopatije usmjereno je na postizanje eutireoidnog stanja; može uključivati ​​terapiju lijekovima ili uklanjanje štitne žlijezde.

ICD-10

H57.9 E05.0

Opće informacije

Endokrina oftalmopatija (tiroidna oftalmopatija, Gravesova oftalmopatija, autoimuna oftalmopatija) je autoimuni proces koji se javlja sa specifičnom lezijom retrobulbarnih tkiva i praćen egzoftalmusom i oftalmoplegijom različite težine. Bolest je prvi detaljno opisao K. Graves 1776. godine.

Endokrina oftalmopatija je problem kliničkog interesa u endokrinologiji i oftalmologiji. Endokrina oftalmopatija pogađa oko 2% ukupne populacije, dok se kod žena bolest razvija 5-8 puta češće nego kod muškaraca. Dinamiku dobi karakteriziraju dva vrhunca manifestacije Gravesove oftalmopatije - u dobi od 40-45 godina i 60-65 godina. Endokrina oftalmopatija se može razviti i u djetinjstvu, češće kod djevojčica u prvoj i drugoj deceniji života.

Razlozi

Endokrina oftalmopatija nastaje u pozadini primarnih autoimunih procesa u štitnoj žlijezdi. Očni simptomi mogu se pojaviti istovremeno sa klinikom lezija štitnjače, prethoditi joj ili se razviti dugoročno (u prosjeku nakon 3-8 godina). Endokrinu oftalmopatiju može pratiti tireotoksikoza (60-90%), hipotireoza (0,8-15%), autoimuni tiroiditis (3,3%), eutireoidni status (5,8-25%).

Faktori koji iniciraju endokrinu oftalmopatiju još nisu u potpunosti razjašnjeni. Okidači mogu biti:

• respiratorne infekcije,
• male doze zračenja
• insolacija,
• pušenje,
• soli teških metala,
• stres,
• autoimune bolesti (dijabetes melitus itd.) koje izazivaju specifičan imunološki odgovor.

Uočena je povezanost endokrine oftalmopatije sa nekim antigenima HLA sistema: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Blagi oblici endokrine oftalmopatije češći su među mladim ljudima, teški oblici bolesti tipični su za starije osobe.

Patogeneza

Pretpostavlja se da zbog spontane mutacije T-limfociti počinju da stupaju u interakciju sa receptorima membrana ćelija mišića oka i izazivaju specifične promene na njima. Autoimuna reakcija T-limfocita i ciljnih ćelija je praćena oslobađanjem citokina (interleukin, faktor nekroze tumora, γ-interferon, transformirajući faktor rasta b, faktor rasta trombocita, faktor rasta sličan insulinu 1), koji induciraju proliferaciju fibroblasta, stvaranje kolagena i proizvodnju glikozaminoglikana. Potonji, zauzvrat, doprinose vezivanju vode, razvoju edema i povećanju volumena retrobulbarnog tkiva. Edem i infiltracija tkiva orbite s vremenom se zamjenjuju fibrozom, zbog čega egzoftalmus postaje nepovratan.

Klasifikacija

U razvoju endokrine oftalmopatije javlja se faza upalne eksudacije, faza infiltracije, koju zamjenjuje faza proliferacije i fibroze. Uzimajući u obzir težinu očnih simptoma, razlikuju se tri oblika endokrine oftalmopatije:

1. Tireotoksični egzoftalmus. Odlikuje se blagim pravim ili lažnim izbočenjem očnih jabučica, povlačenjem gornjeg kapka, zaostajanjem kapka pri spuštanju očiju, tremorom zatvorenih očnih kapaka, odsjajem očiju, nedostatkom konvergencije.
2. Edematozni egzoftalmus. O edematoznom egzoftalmusu govore kada su očne jabučice duge 25-30 mm, sa izraženim obostranim edemom periorbitalnih tkiva, diplopijom i oštrim ograničenjem pokretljivosti očnih jabučica. Daljnje napredovanje endokrine oftalmopatije praćeno je potpunom oftalmoplegijom, nezatvaranjem palpebralnih fisura, hemozom konjunktiva, čirevima rožnice, kongestijom u fundusu, bolom u orbiti, venskom stazom. U kliničkom toku edematoznog egzoftalmusa razlikuju se faze kompenzacije, subkompenzacije i dekompenzacije.
3. endokrine miopatije. Kod endokrine miopatije dolazi do slabosti češće od rektusa okulomotornih mišića, što dovodi do diplopije, nemogućnosti pomicanja očiju prema van i prema gore, strabizma, devijacije očne jabučice prema dolje. Kao rezultat hipertrofije okulomotornih mišića, njihova degeneracija kolagena progresivno se povećava.

Da bi se ukazala na ozbiljnost endokrine oftalmopatije u Rusiji, obično se koristi klasifikacija V. G. Baranova, prema kojoj se razlikuju 3 stupnja endokrine oftalmopatije.

• Kriterijumi za endokrinu oftalmopatiju 1. stepena su: neizraženi egzoftalmus (15,9 mm), umjereno oticanje očnih kapaka. Tkiva konjunktive su netaknuta, funkcija okulomotornih mišića nije narušena.
• Endokrinu oftalmopatiju 2. stepena karakteriše umjereno izražen egzoftalmus (17,9 mm), značajan edem očnih kapaka, jak edem konjunktive i periodično udvostručenje.
• Kod endokrine oftalmopatije 3. stupnja otkrivaju se izraženi znakovi egzoftalmusa (20,8 mm ili više), uporna diplopija, nemogućnost potpunog zatvaranja očnih kapaka, ulceracija rožnice i atrofija optičkog živca.

Simptomi endokrine oftalmopatije

Rane kliničke manifestacije endokrine oftalmopatije uključuju prolazne osjećaje "pijeska" i pritiska u očima, suzenje ili suhe oči, fotofobiju, oticanje periorbitalne regije. U budućnosti se razvija egzoftalmus, koji je u početku asimetričan ili jednostran.

U fazi naprednih kliničkih manifestacija, ovi simptomi endokrine oftalmopatije postaju trajni; njima se dodaje primjetno povećanje izbočenja očnih jabučica, injekcija konjunktive i bjeloočnice, oticanje očnih kapaka, diplopija i glavobolja. Nemogućnost potpunog zatvaranja kapaka dovodi do stvaranja ulkusa rožnice, razvoja konjunktivitisa i iridociklitisa. Inflamatorna infiltracija suzne žlijezde pogoršana je sindromom suhog oka.

Komplikacije

S teškim egzoftalmusom može doći do kompresije optičkog živca, što dovodi do njegove naknadne atrofije. Mehaničko ograničenje pokretljivosti očnih jabučica dovodi do povećanja intraokularnog tlaka i razvoja tzv. pseudoglaukoma; u nekim slučajevima se razvija okluzija retinalne vene. Zahvaćenost očnih mišića često je praćena razvojem strabizma.

Dijagnostika

Dijagnostički algoritam za endokrinu oftalmopatiju uključuje pregled pacijenta od strane endokrinologa i oftalmologa sa nizom instrumentalnih i laboratorijskih procedura.

1.Endokrinološki pregled je usmjeren na razjašnjavanje funkcije štitne žlijezde i uključuje proučavanje hormona štitnjače (slobodni T4 i T3), antitijela na tkivo štitnjače (Ab na tireoglobulin i Ab na tireoperoksidazu), ultrazvuk štitne žlijezde. U slučaju otkrivanja čvorića štitnjače promjera većeg od 1 cm, indicirana je biopsija punkcije.

2.Funkcionalni oftalmološki pregled u endokrinoj oftalmopatiji ima za cilj razjasniti vizualnu funkciju. Funkcionalni blok uključuje:

• biometrijske studije oka (egzoftalmometrija, mjerenje ugla strabizma) - omogućavaju vam da odredite visinu izbočenja i stepen odstupanja očnih jabučica

3.Metode snimanja usmjerena na morfološko procjenu struktura oka. Uključuje sljedeće studije:

• radi se pregled fundusa (oftalmoskopija) kako bi se isključio razvoj optičke neuropatije
• biomikroskopija - za procjenu stanja struktura oka
• tonometrija - radi se za otkrivanje intraokularne hipertenzije
• Ultrazvuk, MRI, CT orbite) omogućavaju razlikovanje endokrine oftalmopatije od tumora retrobulbarnog tkiva.

4. Imunološki pregled. Kod endokrinih oftalmopatija izuzetno je važno ispitati imuni sistem pacijenta. Promjene staničnog i humoralnog imuniteta kod endokrinih oftalmopatija karakteriziraju smanjenje broja CD3 + T-limfocita, promjena omjera CD3 + i limfocita, smanjenje broja CD8 + T-cinpekora; povećanje nivoa IgG, antinuklearnih antitijela; povećanje titra Ab na TG, TPO, AMAb (očni mišići), drugi koloidni antigen. Prema indikacijama, radi se biopsija zahvaćenih okulomotornih mišića.

Egzoftalmus u endokrinoj oftalmopatiji treba razlikovati od pseudoegzoftalmusa uočenog sa visokim stepenom miopije, orbitalnog celulitisa (orbitalni flegmon), tumora (hemangiomi i sarkomi orbite, meningiomi itd.).

Liječenje endokrine oftalmopatije

Patogenetska terapija

Terapijska taktika je određena stadijumom endokrine oftalmopatije, stupnjem disfunkcije štitnjače i reverzibilnošću patoloških promjena. Sve opcije liječenja imaju za cilj postizanje eutireoidnog stanja.

1. imunosupresivna terapija. Uključuje imenovanje glukokortikoida (prednizolona), koji imaju anti-edematozno, protuupalno i imunosupresivno djelovanje. Kortikosteroidi se daju oralno i kao retrobulbarne injekcije. Uz prijetnju gubitka vida, provodi se pulsna terapija metilprednizolonom, rendgenska terapija orbite. Primjena glukokortikoida je kontraindicirana kod čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, pankreatitisa, tromboflebitisa, arterijske hipertenzije, poremećaja krvarenja, mentalnih i onkoloških bolesti.
ukapavanje kapi, polaganje masti i gelova, uzimanje vitamina A i E. Od metoda fizioterapije za endokrinu oftalmopatiju koristi se elektroforeza s lidazom ili aloom, te magnetoterapija u području bobica.

Moguće kirurško liječenje endokrine oftalmopatije uključuje tri vrste oftalmoloških operacija:

• Orbitalna dekompresija. Usmjeren je na povećanje volumena orbite i indiciran je za progresivnu optičku neuropatiju, teški egzoftalmus, ulceraciju rožnice, subluksaciju očne jabučice i druge situacije. Dekompresija orbite (orbitotomija) se postiže resekcijom jednog ili više njenih zidova, uklanjanjem retrobulbarnog tkiva.
• Operacije na okulomotornim mišićima. Indicira se kod razvoja trajne bolne diplopije, paralitičkog strabizma, ako se ne može korigirati prizmatičnim naočalama.
• Operacije na očnim kapcima. Predstavljaju veliku grupu različitih plastičnih i funkcionalnih intervencija čiji je izbor diktiran nastalim poremećajem (retrakcija, spastični volvulus, lagoftalmus, prolaps suzne žlijezde, hernija sa prolapsom orbitalnog vlakna itd.).

Prognoza

U 1-2% slučajeva primjećuje se posebno težak tok endokrine oftalmopatije, što dovodi do teških vizualnih komplikacija ili rezidualnih efekata. Pravovremena medicinska intervencija omogućava postizanje inducirane remisije i izbjegavanje teških posljedica bolesti. Rezultat terapije kod 30% pacijenata je kliničko poboljšanje, kod 60% - stabilizacija toka endokrine oftalmopatije, kod 10% - dalje napredovanje bolesti.

Gravesova endokrina ili oftalmopatija je lezija mišića i retrobulbarnog tkiva očne jabučice koja se javlja kod autoimunih bolesti štitnjače. Kod većine pacijenata, patologija se razvija uz, rjeđe, uzrok je tiroiditis ili se uočava izolirana lezija očne orbite.

Bolest dovodi do razvoja ispupčenih očiju, povećanja intraokularnog tlaka i bifurkacije slike.

Simptomi endokrine oftalmopatije najčešće se otkrivaju kod žena u dobi od 40-45 i 60-65 godina. Bolest se može dijagnosticirati i kod djece mlađe od 15 godina. Štaviše, mladi ljudi lako podnose bolest, a stariji pacijenti pate od teških oblika EOP-a.

Glavni razlog za razvoj endokrine oftalmopatije su autoimuni procesi u tijelu. Istovremeno, ljudski imunološki sistem počinje da percipira očno tkivo kao strano tijelo i proizvodi specifična antitijela na receptore hormona koji stimuliraju štitnjaču (AT do TSH). T-limfociti izazivaju stvaranje edema, povećanje volumena mišićnih vlakana, upalni proces i infiltraciju.

Kako se upala smiri, zdrava tkiva zamjenjuju se vezivnim tkivom, nakon još 1-2 godine nastaju ožiljci, nakon čega egzoftalmus traje doživotno.

Endokrina oftalmopatija se može dijagnosticirati sa sljedećim bolestima:

• tireotoksikoza;
• autoimuni Hashimoto tireoiditis;
• rak štitne žlijezde;
• dijabetes;
• hipotireoza.

Kod 15% pacijenata bilježi se eutireoidno stanje u kojem rad štitne žlijezde nije narušen. Provocirajući faktori za razvoj endokrine oftalmopatije uključuju bakterijske, virusne infekcije, izloženost zračenju, pušenje i stres.

Oštećenje tkiva orbite može nastati tokom akutnog toka difuzne strume ili mnogo pre njenog nastanka, kod nekih pacijenata simptomi traju još nekoliko godina nakon tretmana (3-8 godina).

Klinički znaci endokrine oftalmopatije

Kod tireotoksikoze se razvija egzoftalmus, karakteriziran izbočenjem očnih jabučica prema van. Volumen gornjeg kapka se smanjuje, zbog čega se incizija palpebralne fisure povećava, pacijent ne može potpuno zatvoriti oči. Simptomi se obično pogoršavaju nakon 18 mjeseci.

Simptomi endokrine oftalmopatije:

• osjećaj pijeska u očima;
• fotofobija;
• lakrimacija;
• s oftalmopatijom se pojavljuju suhe oči;
• diplopija - udvostručenje slike kada gledate u stranu;
• glavobolja;
• egzoftalmus - ispupčene oči;
• Kocherov simptom - pojava vidljivog područja bjeloočnice između gornjeg kapka i šarenice kada se gleda prema dolje;
• strabizam;
• oftalmopatija uzrokuje crvenilo konjunktive, sklere;
• pigmentacija kože očnih kapaka;
• retko treptanje;
• nemogućnost preusmjeravanja plina na strane;
• drhtanje, spuštanje očnih kapaka.

Egzoftalmus u endokrinoj oftalmopatiji je jednostran ili zahvaća oba oka. Zbog nepotpunog zatvaranja očnih kapaka dolazi do ulceracije rožnice, razvija se kronični konjuktivitis, iridociklitis i sindrom suhog oka. Kod jakog edema uočava se kompresija optičkog živca, što dovodi do oštećenja vida, atrofije nervnih vlakana. Oštećenje mišića fundusa dovodi do povećanja intraokularnog tlaka, strabizma, formira se tromboza retinalnih vena.

Ako se miopatija okulomotornih mišića razvije s endokrinom oftalmopatijom, tada se javlja dvostruki vid, patologija ima progresivni tok. Takvi simptomi se uglavnom javljaju kod muškaraca s hipotireozom ili eutireoidnim stanjem. Kasnije se pridružuje egzoftalmus, oticanje vlakna se ne opaža, ali se volumen mišića povećava, pacijent ne može pomicati oči gore-dolje. Područja infiltracije brzo se zamjenjuju fibroznim tkivom.

Simptomi edematoznog egzoftalmusa

Edematoznu endokrinu oftalmopatiju karakterizira obostrano oštećenje oka, patologija se ne opaža istovremeno, interval može biti i do nekoliko mjeseci. Ovaj oblik bolesti ima 3 stadijuma toka:

• Kompenzacija oftalmopatije se razvija postepeno. Pacijenti primjećuju spuštanje gornjeg kapka u prvoj polovini dana, a do večeri stanje se vraća u normalu. Kako bolest napreduje, dolazi do povlačenja očnog kapka, povećanja palpebralne pukotine. Povećava se tonus mišića, javlja se kontraktura.
• Subkompenzacija endokrine oftalmopatije je praćena povećanjem intraokularnog tlaka, oticanjem retrobulbarnih tkiva neupalne prirode, egzoftalmusom, a donji kapak je zahvaćen kemozom. Simptomi ispupčenih očiju jasno se očituju, kapci se ne zatvaraju u potpunosti, male žile sklere postaju krivudave i formiraju uzorak u obliku križa.
• Fazu dekompenzacije endokrine oftalmopatije karakterizira povećanje kliničke slike. Zbog oticanja vlakna oko postaje nepomično, optički živac je oštećen. Ulcerira rožnjača, razvija se keratopatija. Bez terapije, nervna vlakna atrofiraju, vid se pogoršava zbog stvaranja trna.

Endokrina oftalmopatija u većini slučajeva ne dovodi do gubitka vida, ali ga značajno pogoršava zbog komplikacija keratitisa, kompresijske neuropatije.

Klasifikacija endokrinih oftalmopatija

U zavisnosti od stepena ispoljavanja kliničkih simptoma, EOP se klasifikuje prema Baranov metodi:

• I stepen oftalmopatije se manifestuje blagim egzoftalmusom manjim od 16 mm, oteklina očnih kapaka, pijesak u očima, suva sluzokoža, suzenje. Ne dolazi do kršenja motoričkih funkcija.
• II stepen endokrine oftalmopatije - egzoftalmus do 18 mm, blage promjene na bjeloočnici, okulomotornim mišićima, pijesak, suzenje, fotofobija, diplopija, oticanje kapaka.
• III stepen endokrine oftalmopatije - ispupčenje je izraženo do 22 mm, evidentiraju se nepotpuno zatvaranje očnih kapaka, čirevi rožnjače, poremećena pokretljivost oka, oštećenje vida, simptomi uporne diplopije.

Prema metodi Brovkine, endokrina oftalmopatija se klasificira na tireotoksičnu, edematozni egzoftalmus i miopatiju. Svaka od faza može preći u sljedeću bez blagovremenog liječenja.

Međunarodna klasifikacija NOSPECS ima svoje karakteristike.

0 endokrina oftalmopatija klase N - nema simptoma.

Klasa 1 O - povlačenje gornjeg kapka.

Endokrina oftalmopatija klase 2 S - oštećenje mekog tkiva:

• nedostaje;
• minimalno;
• umjerena težina;
• izrečena.

Endokrina oftalmopatija klase 3 P - prisustvo znakova egzoftalmusa:

• manje od 22 mm;
• 22–25 mm;
• 25–27 mm;
• preko 27 mm.

Endokrina oftalmopatija klase 4 E - oštećenje okulomotornih mišića:

• nema simptoma;
• blago ograničenje pokretljivosti očnih jabučica;
• izraženo ograničenje pokretljivosti;
• trajna fiksacija.

Endokrina oftalmopatija klase 5 D - simptomi oštećenja rožnice:

• nedostaje;
• umjereno;
• ulceracija;
• perforacije, nekroze.

Oftalmopatija stepena 6 S - oštećenje optičkog živca:

• manje od 0,65;
• 0,65–0,3;
• 0,3–0,12;

Teški uključuju stupnjeve koji počinju od 3, a klasa 6 se dijagnosticira kao komplikovan oblik endokrine oftalmopatije.

Diferencijalna dijagnoza

Za procjenu stanja štitne žlijezde, pacijenti uzimaju krvni test na nivo hormona štitnjače, antitijela na receptore i TPO. Kod endokrine oftalmopatije, koncentracija T3 i T4 značajno premašuje normu.

Ultrazvučni pregled vam omogućava da odredite veličinu i stepen povećanja organa, da identifikujete nodularne formacije. Ako se pronađu veliki noduli veći od 1 cm u promjeru, radi se aspirirana biopsija tankom iglom.

Oftalmološki pregled obuhvata ultrazvuk orbite fundusa, merenje intraokularnog pritiska, perimetrije, oštrine vida i vidnih polja. Procjenjuje se stanje rožnice, stepen pokretljivosti jabuke. Dodatno se mogu propisati CT, MRI orbite, biopsija mišića.

Autoimuna oftalmopatija se diferencira sa miostenijom gravis, pseudoegzoftalmusom sa miopijom, flegmonom orbite, malignim tumorima orbite, neuropatijama druge etiologije.

Metode liječenja

Liječenje oftalmopatije propisano je uzimajući u obzir težinu i uzrok patologije. Primijeniti konzervativne i hirurške metode terapije. Poremećaji u radu štitne žlijezde otklanjaju se pod nadzorom endokrinologa. Pacijentima se propisuje hormonska nadomjesna terapija ili tireostatici koji suzbijaju hipersekreciju T3, T4. Uz neučinkovitost lijekova, vrši se djelomično ili potpuno uklanjanje štitne žlijezde.

Za ublažavanje simptoma akutne upale kod endokrine oftalmopatije propisuju se glukokortikoidi (Prednizolon), steroidi. Ciklosporin je indiciran za suzbijanje imunoloških procesa, lijek mijenja funkcije T-limfocita i propisuje se u kompleksnom liječenju endokrine oftalmopatije.

Pulsna terapija se izvodi kod neuropatija, teških upala. Hormoni se daju intravenozno u velikim dozama u kratkom vremenskom periodu. Ako se nakon 2 dana ne postigne željeni rezultat, izvodi se hirurška intervencija.

Za liječenje endokrine oftalmopatije koristi se metoda retrobulbarne primjene glukokortikoida. Lijekovi se ubrizgavaju u gornju-donju orbitu do dubine od 1,5 cm Ova metoda pomaže da se poveća koncentracija lijeka direktno u zahvaćenim tkivima.

Endokrina oftalmopatija, praćena trajnom diplopijom, smanjenim vidom, upalom, liječi se zračenjem. X-zrake pomažu u uništavanju fibroblasta i abnormalnih T-limfocita. Dobar rezultat postiže se ranim liječenjem EOP-a uz kompleksnu primjenu glukokortikosteroida.

Kao simptomatska terapija endokrine oftalmopatije propisuju se lijekovi koji normaliziraju metabolizam (Prozerin), antibakterijske kapi za oči, gelovi, vitamini A, E. Sprovode se fizioterapijski postupci: magnetoterapija, elektroforeza sa alojem.

Terapija tireotoksikoze

Konzervativno liječenje propisano je kod blagog povećanja veličine štitaste žlijezde bez simptoma kompresije jednjaka, dušnika i izraženih znakova endokrine oftalmopatije. Bolesnicima s tiroidnim čvorovima i egzoftalmusom propisuje se terapija lijekovima prije kirurškog liječenja ili primjene radioaktivnog joda.

Eutireoidno stanje se može postići 3-5 nedelja nakon kursa tireostatike. U 50% slučajeva remisija traje do 2 godine, kod ostalih pacijenata dolazi do recidiva. Istovremeno se u krvi pacijenata nalazi visok titar antitijela na TSH.

Tirostatska terapija kod pacijenata s oftalmopatijom provodi se lijekovima iz grupe tionamida:

• Timozol;
• Mercazolil.

Dodatno, β-blokatori se propisuju kako bi se spriječilo tkivno pretvaranje tiroksina u trijodtironin. Postoje 2 vrste tireostatičkog liječenja: monoterapija ili kompleksna kombinacija tireostatika s L-tiroksinom. Učinkovitost rezultata procjenjuje se nivoom T3, T4, TSH indikatori nisu informativni.

Kod endokrine oftalmopatije provodi se uzimanjem aktivne molekule joda, koja se može akumulirati u tkivima štitne žlijezde i uzrokovati uništavanje njenih stanica. Kao rezultat toga, smanjuje se lučenje hormona štitnjače, nakon čega slijedi razvoj hipotireoze i imenovanje nadomjesne terapije tiroksinom.

Hirurška intervencija je indikovana kod velikih štitnih žlijezda, kompresije jednjaka, dušnika, abnormalne lokacije guše i neučinkovitosti konzervativnog liječenja. Provodi se djelomična ekscizija organa ili se štitna žlijezda potpuno uklanja.

Hirurško liječenje endokrine oftalmopatije

Indikacija za operaciju je:

• neučinkovitost konzervativne terapije;
• kompresijska optička neuropatija;
• subluksacija očne jabučice;
• izražen egzoftalmus;
• simptomi ozbiljnog oštećenja rožnjače.

Dekompresija orbita kod endokrine oftalmopatije sprječava smrt oka, povećava volumen orbite. Tijekom operacije vrši se djelomično uklanjanje zidova orbite i zahvaćenog tkiva, što omogućava usporavanje napredovanja bolesti, smanjenje intraokularnog tlaka i smanjenje egzoftalmusa.

Orbitalna dekompresija se izvodi na nekoliko načina:

• Transantralna metoda se sastoji u uklanjanju donjeg, medijalnog ili vanjskog zida orbite. Komplikacija operacije može biti povreda osjetljivosti u periorbitalnoj regiji.
• Transfrontalna dekompresija se izvodi ekscizijom prednjeg zida orbite sa pristupom kroz frontalnu kost. Kao rezultat toga, simptomi egzoftalmusa se smanjuju, tlak se smanjuje. Ovom metodom postoji rizik od krvarenja, oštećenja moždanih struktura, likvoreje, meningitisa.
• Interni DO je uklanjanje retrobulbarnog tkiva do 6 mm³. Ova metoda se koristi u normalnom stanju mekih tkiva (oftalmopatija klase 2 Sa), što se utvrđuje rezultatima CT, MRI.
• Transendmoidalna endoskopska dekompresija - uklanjanje medijalnog zida orbite do sfenoidnog sinusa. Kao rezultat operacije, retrobulbarna tkiva se pomjeraju u područje etmoidnog lavirinta, položaj očne jabučice se normalizira, moguće je postići regresiju egzoftalmusa.

Hirurška korekcija okulomotornih mišića u slučaju strabizma, diplopije provodi se u periodu stabilizacije stanja pacijenta. Da bi se postigao željeni rezultat, poboljšao binokularni vid kod pacijenata s oftalmopatijom, može biti potrebno nekoliko operacija. Da bi se otklonili kozmetički nedostaci, izvodi se kirurško produžavanje očnih kapaka, injekcije botuloxina, subkonjunktivalnog triamcinolona kako bi se smanjila retrakcija i potpuno zatvorilo oko.

Lateralna tarzorafija (šivanje rubova očnih kapaka) u endokrinoj oftalmopatiji pomaže u korekciji gornjih i donjih kapaka, ali je efikasnost ove procedure manja od DO. Mueller tenotomija omogućava spuštanje kapaka. Završna faza je blefaroplastika i dakriopeksija suznih otvora.

Prognoza

Efikasnost liječenja endokrine oftalmopatije ovisi o tome koliko su brzo lijekovi propisani. Pravilnim liječenjem bolesti u ranim fazama može se spriječiti napredovanje i razvoj komplikacija, a može se postići i dugotrajna remisija. Pogoršanje stanja bilježi se samo kod 5% pacijenata.

Ljudima koji pate od simptoma endokrine oftalmopatije savjetuje se da se odreknu loših navika, nose tamne naočale, koriste kapi za oči kako bi zaštitili rožnicu od isušivanja. Bolesnici treba da budu na dispanzeru, redovno na pregledima kod endokrinologa i oftalmologa, uzimaju tireostatike ili supstitucione lekove koje prepiše lekar. Jednom svaka 3 mjeseca treba davati krv na nivo hormona štitnjače.

Endokrinu oftalmopatiju karakterizira oštećenje retrobulbarnih tkiva očnih orbita s različitim stupnjevima intenziteta. Simptomi patologije najčešće se razvijaju s tireotoksikozom štitnjače, uzrokovanom hipersekrecijom hormona štitnjače u pozadini autoimunih procesa. Liječenje treba provoditi sveobuhvatno, uključujući upotrebu tireostatika, glukokortikoida, steroida, imunosupresiva. Kod teške optičke neuropatije, egzoftalmusa, izvodi se kirurška dekompresija očnih orbita.

Endokrina oftalmopatija (EOP, Gravesova oftalmopatija, tiroidna orbitopatija) je autoimuni proces koji se često javlja u pozadini bolesti štitnjače, sa oštećenjem orbitalnog i periorbitalnog tkiva, što dovodi do njihovih degenerativnih promjena. EOP prethodi, prati ili je jedan od simptoma sistemskih komplikacija u poremećaju hormonskog nivoa štitaste žlezde. U nekim slučajevima, EOP se manifestuje u sprezi s mijastenijom gravis, vitiligom, Addisonovom bolešću, pernicioznom anemijom i jersiniozom. Postoji jasna veza između rizika od pojave i težine orbitopatije povezane sa štitnjačom kod pušenja. Terapija radiojodom koja se koristi u liječenju patologija štitnjače često doprinosi ispoljavanju EOP-a i njegovoj progresiji.

Uzroci endokrine oftalmopatije

O razlozima razvoja EOP-a do danas nema konsenzusa. Međutim, većina mišljenja se slaže da neke promjene u tkivima orbite izazivaju patološki imunološki odgovor u tijelu, uslijed čega antitijela prodiru u ta tkiva, što uzrokuje upalu i oticanje, a nakon 1 ili 2 godine ožiljke. površine. Prema jednoj hipotezi, ćelije tkiva štitaste žlezde, kao i retroorbitalni prostor, imaju zajedničke fragmente antigena (epitope), koje iz nekih razloga imuni sistem počinje da percipira kao strane. Kao argument autori navode činjenicu da EOP u 90% slučajeva prati difuzna toksična gušavost, kada se postigne eutireoza smanjuje se težina očnih simptoma, a nivo antitijela u ovoj kombinaciji bolesti na štitnjaču. Receptor stimulirajućeg hormona je visok. Prema drugoj verziji, EOP se čini kao nezavisna bolest s primarnom lezijom tkiva orbite. Argument u prilog ovoj teoriji je odsustvo disfunkcije štitnjače u otprilike 10% slučajeva EOP.

Pa ipak, uzrok EOP-a nije u porazu štitne žlijezde, stoga regulacija njenih funkcija nije u stanju preokrenuti razvoj ove bolesti. Najvjerojatnije, autoimuni proces može utjecati na endokrinu žlijezdu zajedno s mišićima oka i vlaknom orbite. Istina, obnavljanje prirodnog hormonskog nivoa štitne žlijezde može ublažiti tok endokrine oftalmopatije, iako u nekim slučajevima to ne pomaže u usporavanju njenog napredovanja.

Većina pacijenata sa EOP prijavljuje hipertireoidno stanje, ali eutireoza se može javiti u 20% slučajeva. Osim toga, ponekad se čak otkrivaju patologije, praćene smanjenjem razine hormona štitnjače, kao što je Hashimotov tireoiditis ili rak štitnjače. Očni simptomi, u prisustvu hipertireoze, obično se razvijaju u roku od 1,5 godine.

Incidencija u prosjeku iznosi oko 16 slučajeva kod žena i 2,9 slučajeva kod muškaraca od 100.000 ljudi u populaciji. Tako je kod žena sklonost ovoj bolesti znatno veća, ali su kod muškaraca zabilježeni teži slučajevi. Bolest se manifestira u dobi od 30-50 godina, a težina manifestacija se obično povećava s godinama (nakon 50 godina).

Manifestacije endokrine oftalmopatije

Kompleks simptoma EOP-a, u pravilu, nastaje zbog prisutnosti popratnih patologija štitnjače, koje dodaju svoje karakteristične manifestacije. Istovremeno, očnim manifestacijama endokrine oftalmopatije smatraju se povlačenje očnog kapka (zategnuto prema gore), osjećaj pritiska i bola, poremećaj percepcije boja, suhe oči, egzoftalmus (prednje izbočenje očne jabučice), edem konjunktive (kemoza). ), periorbitalni edem, ograničenje pokreta očne jabučice, što dovodi do značajnih funkcionalnih, ali i kozmetičkih poremećaja. Ovi simptomi mogu biti jednostrani ili se javljaju na oba oka. Njihova manifestacija i težina direktno su povezani sa stadijumom bolesti.

Mnogi simptomi EOP-a su nazvani po autorima koji su ih prvi opisali, kako slijedi:

• Gifferd-Enrosov simptom je edem očnih kapaka;
• Dalrympleov simptom - povlačenje očnog kapka, praćeno širokim otvaranjem palpebralnih pukotina;
• Kocherov simptom je vidljivost područja sklere između šarenice i gornjeg kapka kada se gleda prema dolje;
• Stelwagov simptom - rijetko treptanje;
• Mobius-Graefe-Minz simptom je nedostatak koordinacije u pokretima očnih jabučica;
• Pohinov sindrom - savijanje očnih kapaka pri zatvaranju;
• Rodenbachov simptom je drhtanje očnih kapaka;
• Jellinekov simptom - pigmentacija očnih kapaka.

Velika većina slučajeva endokrine oftalmopatije ne dovodi do gubitka vida, ali uzrokuje njegovo pogoršanje zbog razvoja diplopije, keratopatije, kompresijske optičke neuropatije.

Dijagnostika

Izražena klinička slika EOP-a ne zahtijeva posebne studije za njegovu dijagnozu, dovoljan je oftalmološki pregled. Uključuje: proučavanje optičkih medija, vizometriju, perimetriju, provjeru vida boja i konzistentnosti pokreta očiju. Stepen egzoftalmusa se mjeri Hertelovim egzoftalmometrom. U slučaju poteškoća, kao i za procjenu stanja motoričkih mišića oka i tkiva u retrobulbarnoj regiji, može se propisati ultrazvuk, MRI ili CT. Kod kombinacije EOP-a i patologije štitaste žlezde, ispituje se hormonski status (laboratorijske studije nivoa ukupnog T3, T4 i pridruženih T3, T4 i TSH). Prisustvo EOP može biti indicirano i povećanjem izlučivanja glikozaminoglikana u urinu, prisustvom antitireoglobulina ili antitela acetilholinesteraze u krvi, egzoftalmogenim Ig i oftalmopatskim Ig, alfa-galaktozil-AT, AT do mikrosomalne frakcije AT. do proteina oka.

Klasifikacija

Danas postoji nekoliko klasifikacija za EOP. Najjednostavniji razlikuje dvije vrste bolesti, koje se, međutim, međusobno ne isključuju. Prvi tip uključuje EOP, praćen minimalnim znakovima restriktivne miopatije i upale, drugi - EOP, praćen njihovim značajnim manifestacijama.

Strani stručnjaci koriste NOSPECS klasifikaciju.

U Rusiji je uobičajeno primijeniti klasifikaciju Baranov.

Stepeni

• 1 Egzoftalmus je neznatan (15,9 ± 0,2 mm), očni kapci su otečeni, povremeno se javlja osjećaj "pijeska", povremeno suzenje. Nije bilo poremećaja u funkciji motoričkih mišića očiju.
• 2 (umjerene težine) Umjeren egzoftalmus (17,9 ± 0,2 mm), blage promjene na konjunktivi, blaga ili umjerena disfunkcija ekstraokularnog mišića, uporan osjećaj "pjeska", nestabilna diplopija, suzenje, fotofobija.
• 3 (teški) Egzoftalmus je izražen (22,2 ± 1,1 mm), postoji povreda zatvaranja očnih kapaka, uporna diplopija, ulceracija rožnice, izražena disfunkcija motoričkih mišića oka, znaci atrofije ON.

Istovremeno, postoji klasifikacija po Brovkini, koja uključuje tri oblika EOP-a: edematozni egzoftalmus, tireotoksični egzoftalmus i endokrina miopatija. Svaki od odabranih oblika na kraju prelazi u sljedeći teži.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Metoda liječenja EOP-a određena je stadijumom procesa i prisustvom pratećih patologija štitnjače. Međutim, postoje i opće preporuke koje se moraju pridržavati:

1. Da odustanem od pušenja.
2. Upotreba hidratantnih sredstava za oči (kapi, gelovi za oči);
3. Održavajte normalnu funkciju štitne žlijezde.

Prisutnost disfunkcije štitnjače zahtijeva njenu korekciju pod nadzorom endokrinologa. U slučaju hipotireoze koristi se terapija tiroksinom, a kod hipertireoze propisuju se tireostatici. U nedostatku efikasnosti konzervativnog liječenja može se propisati hirurško uklanjanje dijela ili cijele štitne žlijezde.

Liječenje EOP konzervativnim metodama. Za uklanjanje znakova upale i edema često se sistemski propisuju glukokortikoidi ili steroidni lijekovi. Dizajnirani su da smanje proizvodnju mukopolisaharida u stanicama fibroblasta, koji igraju važnu ulogu u imunološkim odgovorima. Za upotrebu glukokortikoida (metilprednizolon, prednizolon) postoji mnogo različitih shema koje su dizajnirane za tečajeve od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Alternativna upotreba steroida može biti ciklosporin. Često se koristi u kombinaciji s njima. Teška upala ili kompresivna optička neuropatija mogu zahtijevati pulsnu terapiju (davanje ultravisokih doza u kratkom vremenu). Procjena njegove efikasnosti se vrši nakon 48 sati. U nedostatku takve, preporučljiva je hirurška dekompresija.

U zemljama ZND-a, retrobulbarne injekcije glukokortikoida i dalje se široko koriste. Međutim, u inozemstvu je takva metoda liječenja ove patologije već napuštena zbog velike traumatizacije i rizika od nastanka ožiljaka na mjestu uboda. Osim toga, djelotvornost glukokortikoida je više povezana sa sistemskim djelovanjem, a ne lokalnim. Ova dva gledišta su dugo bila predmet rasprave, zbog čega je korištenje ovog načina primjene u potpunosti na diskreciji liječnika.

Terapija zračenjem može se koristiti za liječenje umjerene ili teške upale, diplopije i smanjenog vida. Njegovo djelovanje štetno djeluje na limfocite i fibroblaste. Očekivani rezultat se pojavljuje nakon nekoliko sedmica. Budući da rendgensko zračenje može privremeno pojačati upalni proces, pacijentima se propisuju steroidni lijekovi u prvim sedmicama izlaganja. Najbolji učinak terapije zračenjem postiže se u fazi aktivne upale, s čijom se terapijom započinje do sedam mjeseci od početka bolesti, ili u kombinaciji sa glukokortikoidnim sredstvima. Njegovi mogući rizici uključuju razvoj katarakte, radijacionu optičku neuropatiju, radijacijsku retinopatiju. Tako je jedna od studija tokom zračenja zabilježila stvaranje katarakte kod 12% pacijenata. Ne preporučuje se primjena terapije zračenjem kod pacijenata sa dijabetesom melitusom zbog rizika od progresije retinopatije.

Hirurško liječenje EOP. Približno 5% pacijenata sa ovom bolešću zahtijeva hirurško liječenje. Često se operacija EOP izvodi u nekoliko faza. U nedostatku ozbiljnih komplikacija bolesti, kao što su kompresivna optička neuropatija i teško oštećenje rožnice, operaciju treba odgoditi dok se aktivni proces upale ne smiri, ili provesti u fazi cicatricijalnih promjena. Jednako važan je i redosljed kojim se intervencije izvode.

Orbitalna dekompresija se često izvodi i kao prva faza hirurškog lečenja kompresivne optičke neuropatije i u odsustvu efikasnosti konzervativne terapije. Moguće komplikacije mogu biti: krvarenje, gubitak osjetljivosti periorbitalne zone, diplopija, sinusitis, pomak kapaka, pomak očne jabučice, sljepoća.

Operacija strabizma se, po pravilu, izvodi u periodu remisije EOP-a, uz stabilnost ugla devijacije oka najmanje šest mjeseci. Liječenje se provodi, prije svega, kako bi se minimizirala diplopija. Postizanje trajnog binokularnog vida obično je teško, ili sama intervencija jednostavno nije dovoljna.

Kako bi se smanjio blagi do umjereni egzoftalmus, često se propisuje operacija produženja očnih kapaka. Alternativa je uvođenju botoksa i triamcinolona u debljinu subkonjunktiva gornjeg kapka. Moguća je i lateralna tarzorafija - šivanje bočnih rubova, čime se smanjuje povlačenje kapka.

U završnoj fazi kirurškog liječenja EOP-a obično se rade blefaroplastika i punktalna plastika.

Perspektivni pravci liječenja EOP-a. Do danas se već razvijaju novi lijekovi i metode za uspješno liječenje EOP. Istražuje se efikasnost uzimanja elementa u tragovima selena koji je antioksidans, antitumorskog sredstva rituksimaba, inhibitora faktora tumorske nekroze - etanercepta, infliksimaba, daklizumaba.

Postoje i metode liječenja EOP-a koje nisu glavne, ali se mogu uspješno primijeniti u nekim situacijama. Na primjer, uvođenje nikotinamida i pentoksifilina, koji blokiraju sintezu mukopolisaharida u retroorbitalnoj regiji.

Jedan od potencijalnih medijatora patoloških procesa u orbiti je faktor rasta-1 sličan insulinu. Stoga u liječenju EOP-a počinju koristiti analog somatostatina - oktreotid, za koji postoje receptori u retrobulbarnim tkivima. Nedavno je dugodjelujući analog somatostatina, lanreotid, bio podvrgnut nedavnim kliničkim ispitivanjima.

Endokrina oftalmopatija- bolest retrobulbarnih tkiva i mišića očne jabučice autoimune prirode, koja se javlja u pozadini patologije štitnjače i dovodi do razvoja egzoftalmusa ili ispupčenih očiju i kompleksa očnih simptoma. R.J. je prvi opisao ovu bolest. Grobovi 1835. Zato neki autori ovu patologiju nazivaju Gravesovom oftalmopatijom. Donedavno se vjerovalo da je endokrina oftalmopatija simptom autoimune bolesti štitnjače - difuzne toksične strume. Trenutno se endokrina oftalmopatija smatra nezavisnom bolešću.

I endokrinolozi i oftalmolozi se bave proučavanjem i liječenjem pacijenata s ovom patologijom. Prema medicinskoj statistici, bolest pogađa oko 2% ukupne populacije, a žene pate od nje 6-8 puta češće od muškaraca. Endokrina oftalmopatija se najčešće manifestira u dva dobna perioda - od 40-45 i 60-65 godina. Osim toga, u literaturi su opisani slučajevi pojave ove bolesti u djetinjstvu kod djevojčica od 5-15 godina. U 80% slučajeva Gravesova oftalmopatija prati bolesti koje uzrokuju poremećaje u hormonskoj funkciji štitnjače, a samo u četvrtini slučajeva javlja se u pozadini eutireoze - stanja normalnog funkcioniranja štitne žlijezde.

Uzroci i mehanizmi razvoja endokrine oftalmopatije

U 90-95% slučajeva endokrina oftalmopatija se razvija na pozadini difuzne toksične strume. Štoviše, oštećenje oka može se primijetiti kako na vrhuncu osnovne bolesti, tako i 10-15 godina nakon njenog liječenja, a ponekad i mnogo prije nje.

Osnova endokrine oftalmopatije je oštećenje mekih tkiva orbite, povezano s disfunkcijom štitne žlijezde različite težine. Razlozi za razvoj endokrine oftalmopatije još nisu razjašnjeni. Faktori koji izazivaju patologiju su retrovirusne ili bakterijske infekcije, izloženost toksinima, pušenje, zračenje, insolacija i stres na tijelu.

Autoimunu prirodu bolesti potvrđuje mehanizam njenog razvoja, u kojem imunološki sistem pacijenta percipira vlakno koje okružuje očnu jabučicu kao nosioca receptora hormona koji stimulira štitnjaču, zbog čega počinje sintetizirati antitijela protiv njih ( antitela na TSH receptor, skraćeno od AT do rTTH). Prodirući u vlakno orbite, antitijela izazivaju imunološku upalu, praćenu infiltracijom. U isto vrijeme, vlakna počinju aktivno proizvoditi tvari koje privlače tekućinu - glikozaminoglikane.

Rezultat ovog procesa je oticanje ćelijskog tkiva oka i povećanje volumena okulomotornih mišića, koji stvaraju pritisak u koštanoj bazi orbite, što naknadno uzrokuje specifične simptome bolesti (prvenstveno egzoftalmus, protruzija očna jabučica sa prednje strane sa pojavom simptoma „ispupčenih očiju“). Vremenom se upalni proces smiri, a infiltrat degeneriše u vezivno tkivo, tj. formira se ožiljak nakon čijeg formiranja egzoftalmus postaje nepovratan.

Endokrina oftalmopatija - klasifikacija

Postoji nekoliko vrsta klasifikacija endokrine oftalmopatije. U domaćoj medicini najčešća je klasifikacija prema V.G. Baranov, prema kojem se razlikuju stepen endokrine oftalmopatije praćeno određenim kliničkim manifestacijama.

- 1 stepen karakterizira blago ispupčenje (do 16 mm), umjereno oticanje kapaka, bez narušene funkcije okulomotornih mišića i konjunktive;

- 2 stepen popraćeno umjerenim egzoftalmusom (do 18 mm), značajnim oticanjem gornjih i donjih kapaka, kao i konjunktive i periodičnim dvostrukim vidom;

- 3 stepen. Karakterizira ga izražen egzoftalmus (do 21 mm), nemogućnost potpunog zatvaranja očnih kapaka, erozije i čirevi na rožnici, ograničena pokretljivost očne jabučice i znaci atrofije vidnog živca.

Također u praksi, klasifikacija endokrine oftalmopatije A.F. Brovkina, na osnovu težine očnih simptoma, i uključuje tri glavna oblika bolesti: tireotoksični egzoftalmus, edematozni egzoftalmus i endokrina miopatija.

Simptomi endokrine oftalmopatije

Tireotoksični egzoftalmus klinički se manifestuje blagim pravim ili lažnim izbočenjem očnih jabučica, povlačenjem gornjeg kapka, zbog čega dolazi do proširenja palpebralne pukotine, blagog drhtanja zatvorenih očnih kapaka i nedovoljne konvergencije. Morfološke promjene u retrobulbarnim tkivima nisu otkrivene. Opseg pokreta periokularnih mišića nije ograničen, fundus oka je nepromijenjen.

Za edematozni egzoftalmus Karakteristično je obostrano oštećenje očnih jabučica, koje se javlja češće u različitim vremenskim intervalima, s intervalom do nekoliko mjeseci. Tokom ovog oblika endokrine oftalmopatije razlikuju se tri stadijuma.

1. Faza kompenzacije. Početak bolesti karakterizira niz specifičnih simptoma, naime, ujutro dolazi do blagog spuštanja gornjeg kapka, koje nestaje uveče. Palpebralna pukotina se potpuno zatvara. S vremenom se djelomično spuštanje kapaka transformira u trajno povlačenje (kontrakciju) zbog spazma i dugotrajnog povećanja mišićnog tonusa, što dovodi do kontrakture Müllerovog mišića i gornjeg rektusnog mišića oka.

2. Subkompenzatorni stadijum. Vanjski ugao palpebralne pukotine i područje uz donji kapak zahvaćeni su bijelom kemozom, povećava se intraokularni tlak i razvija se neupalni edem periokularnog tkiva. Izbočenje očiju raste vrlo brzo, palpebralna pukotina prestaje potpuno da se zatvara. Žile bjeloočnice se šire, izvijaju i formiraju lik koji po obliku podsjeća na križ. Upravo ovaj simptom daje povoda za dijagnozu edematoznog egzoftalmusa. Kada se očne jabučice pokreću, dolazi do povećanja intraokularnog pritiska.

3. Dekompenzacijska faza. Karakterizira ga naglo povećanje simptoma. Razvija se veliki stepen ispupčenja, palpebralna pukotina se uopšte ne zatvara zbog oticanja kapaka i periokularnog tkiva. Oko je imobilizirano. Dolazi do razvoja optičke neuropatije, koja prelazi u atrofiju optičkog živca. Zbog kompresije cilijarnih živaca razvija se keratopatija i erozivne i ulcerativne lezije rožnice. Ako se ne provede potrebno liječenje, ova faza edematoznog egzoftalmusa završava fibrozom tkiva orbite i naglim pogoršanjem vida zbog leukoma rožnice ili atrofije vidnog živca.

Endokrina miopatija najčešće zahvaća oba oka, obično se javlja kod muškaraca u pozadini hipotireoidnog ili eutireoidnog stanja. Početak patološkog procesa očituje se dvostrukim vidom, čiji intenzitet ima tendenciju povećanja. Zatim se pridružuje egzoftalmus. Edem periokularnog tkiva u ovom obliku endokrine oftalmopatije se ne opaža, ali se rektus okulomotorni mišići zadebljaju, što dovodi do kršenja njihove funkcije i ograničenja u uklanjanju očiju prema van, prema dolje i prema gore. Infiltrativni stadijum kod ovog oblika endokrine oftalmopatije je vrlo kratkotrajan, a fibroza tkiva se uočava nakon nekoliko mjeseci.

Izbočenje kod Gravesove oftalmopatije mora se razlikovati od lažnog ispupčenja, koje se može javiti kod upalnih procesa u orbiti, tumora i značajnog stepena miopije.

Kako se dijagnostikuje endokrina oftalmopatija?

Dijagnoza "endokrine oftalmopatije" postavlja se na temelju kompleksa instrumentalnih i laboratorijskih istraživačkih metoda koje provode endokrinolog i oftalmolog.

Endokrinološki pregled uključuje određivanje nivoa hormona štitnjače, otkrivanje antitijela na tkiva žlijezde i ultrazvučni pregled štitne žlijezde. Ako ultrazvuk u strukturi žlijezde otkrije čvorove veće od 1 cm u promjeru, indicirana je biopsija punkcije.

Pregled oftalmologa sastoji se od viziometrije, perimetrije, studija konvergencije. Obavezno je uraditi pregled fundusa - oftalmoskopija, određivanje nivoa intraokularnog pritiska - tonometrija. Ukoliko je potrebno razjasniti dijagnozu, može se uraditi magnetna rezonanca, CT, ultrazvuk orbite i biopsija okulomotornih mišića.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Mogućnosti terapijskih mjera usmjerenih na ispravljanje endokrine oftalmopatije određuju se ovisno o stupnju disfunkcije štitnjače, obliku bolesti i reverzibilnosti patoloških promjena. Preduslov za uspešno lečenje je postizanje eutireoidnog stanja (normalni nivoi hormona T4 St., T3 St., TSH).

Glavni ciljevi liječenja su vlaženje konjunktive, sprječavanje razvoja keratopatije, korekcija intraokularnog tlaka, suzbijanje procesa destrukcije unutar očne jabučice i održavanje vida.

Budući da se proces razvija u pozadini glavne autoimune lezije štitne žlijezde, preporučuje se korištenje lijekova koji potiskuju imunološki odgovor - glukokortikoidi, kortikosteroidi. Pankreatitis, čir na želucu, tromboflebitis, tumorski procesi i psihička oboljenja mogu poslužiti kao kontraindikacije za primjenu ovih lijekova. Osim toga, povezane su plazmafereza, hemosorpcija, krioafereza.

Indikatori za hospitalizaciju pacijenta su takvi znakovi kao što su oštro ograničenje kretanja očnih jabučica, diplopija, čir rožnice, brzo progresivne ispupčene oči, sumnja na optičku neuropatiju.

Obavezno korekcija funkcije štitne žlijezde tireostatici ili hormoni. U nedostatku efekta upotrebe lijekova pribjegavaju tireoidektomiji - uklanjanju štitne žlijezde, nakon čega slijedi hormonska nadomjesna terapija. Trenutno je sve češće mišljenje da se štitna žlijezda mora u potpunosti ukloniti pri prvim simptomima oftalmopatije, budući da se nakon uklanjanja tkiva štitnjače u krvi titar antitijela na TSH receptor značajno smanjuje. Smanjenje titra antitijela poboljšava tok oftalmopatije i povećava vjerojatnost značajne regresije njenih simptoma. Što se tireoidektomija ranije uradi, to je poboljšanje stanja očiju izraženije.

As simptomatsko liječenje Endokrinoj oftalmopatiji propisuju se lijekovi koji normaliziraju metaboličke procese u tkivima - aktovegin, prozerin, vitamini A i E, antibakterijske kapi, umjetne suze, masti i hidratantni gelovi. Također se preporučuje korištenje fizioterapeutskih metoda liječenja - elektroforeza s alojem, magnetoterapija na području oko očiju.

Operacija Endokrina oftalmopatija uključuje tri vrste operacija - ublažavanje stresa u orbiti, operacije na mišićnom aparatu očiju i kapaka. Izbor u korist jedne ili druge vrste kirurške intervencije ovisi o simptomima patološkog procesa. Dekompresija orbite, na primjer, indiciran je za optičku neuropatiju, jake ispupčene oči, ulcerativne lezije rožnice i subluksaciju očne jabučice. Uz njegovu pomoć postiže se povećanje volumena orbite zbog uklanjanja jednog ili više zidova orbite i ekscizije periokularnog tkiva.

okulomotornih mišića podvrgnuti su operativnom zahvatu sa upornim dvostrukim vidom i strabizmom, ako se ne korigiraju na konzervativan način. Operacija na očnim kapcima sastoji se od grupe plastičnih i funkcionalnih operacija, čiji se odabir vrši na osnovu oblika razvijenog poremećaja (spuštanje, oticanje kapaka, povlačenje itd.).

Prognoza endokrine oftalmopatije

Prognoza endokrine oftalmopatije ovisi o pravovremenosti započetog liječenja. Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama i razvije ispravan plan liječenja, može se postići produžena remisija bolesti i spriječiti teške nepovratne posljedice. Prema statistikama, kod trećine pacijenata dolazi do kliničkog poboljšanja, kod dvije trećine - stabilizacije toka procesa. U 5-10% slučajeva moguće je dalje napredovanje endokrine oftalmopatije.

Nakon tretmana potrebna je oftalmološka kontrola nakon šest mjeseci, kao i stalno praćenje i korekcija funkcije štitne žlijezde od strane endokrinologa. Pacijenti sa Gravesovom oftalmopatijom trebaju biti prijavljeni u ambulanti.

• Basedowova bolest (Gravesova bolest, difuzna toksična gušavost)

  Uzrok Grejvsove bolesti leži u neispravnom funkcionisanju ljudskog imunološkog sistema, koji počinje da proizvodi posebna antitela - antitet TSH receptoru, usmerena protiv sopstvene štitne žlezde pacijenta.

• Analiza hormona štitnjače

  Test krvi na hormone štitnjače jedan je od najvažnijih u praksi Sjeverozapadnog endokrinološkog centra. U članku ćete pronaći sve informacije koje trebate pročitati pacijentima koji će dati krv za hormone štitnjače

• Operacije na štitnoj žlezdi

  Sjeverozapadni centar za endokrinologiju je vodeća ustanova endokrine hirurgije u Rusiji. Trenutno se u centru godišnje obavi više od 5.000 operacija na štitnoj žlijezdi, paratireoidnim (paratireoidnim) žlijezdama i nadbubrežnim žlijezdama. Po broju operacija, Sjeverozapadni endokrinološki centar stabilno zauzima prvo mjesto u Rusiji i jedna je od tri vodeće evropske klinike za endokrinologiju.

• Konsultacije endokrinologa

  Specijalisti Sjeverozapadnog centra za endokrinologiju dijagnosticiraju i liječe bolesti endokrinog sistema. Endokrinolozi centra u svom radu baziraju se na preporukama Evropskog udruženja endokrinologa i Američkog udruženja kliničkih endokrinologa. Savremene dijagnostičke i terapijske tehnologije pružaju optimalne rezultate liječenja.

• Stručni ultrazvuk štitne žlijezde

  Ultrazvuk štitne žlijezde je glavna metoda za procjenu strukture ovog organa. Zbog svoje površne lokacije, štitna žlijezda je lako dostupna za ultrazvuk. Moderni ultrazvučni uređaji omogućavaju pregled svih dijelova štitne žlijezde, osim onih koji se nalaze iza grudne kosti ili dušnika.

Teška oštećenja organa vida - EOP ili endokrina oftalmopatija - posljedica su autoimunih bolesti štitne žlijezde. Klinička slika je kompleks negativnih znakova koji negativno utječu na vid, stanje očnih kapaka i očnih mišića.

Zašto se EOP razvija? Kako prepoznati prve znakove endokrine oftalmopatije? Kako razlikovati autoimunu bolest od infektivnih lezija organa vida? Može li se EOP izliječiti? Odgovori u članku.

Endokrina oftalmopatija: šta je to

Upalni proces i edem u tkivima retrobulbarne regije prati kompleks oftalmoloških simptoma. Karakterističan znak su ispupčene oči, poremećena trakcija gornjeg kapka, negativne promjene na rožnici na pozadini egzoftalmusa. Patologija koja utječe na organe vida razvija se u pozadini autoimunih lezija štitne žlijezde.

Endokrina oftalmopatija je jedna od komplikacija kod Basedowove bolesti. Izbočenje je specifičan znak EOP. Kod ispupčenih očnih jabučica pacijent se treba obratiti endokrinologu, a zatim posjetiti oftalmologa.

Egzoftalmus je prvi znak hormonalnih poremećaja. Kod toksične strume, četvrtina pacijenata razvija oštećenje organa vida. Između razvoja patologija štitnjače i pojave oftalmopatije, u većini slučajeva, prođe 12-18 mjeseci. Kod većine pacijenata na dva oka javljaju se smetnje u području okulomotornih mišića i retrobulbarnog tkiva. Zakašnjelom dijagnozom ili nepravilnim liječenjem moguća su teška oštećenja vidnog živca koja mogu dovesti do sljepoće.

U većini slučajeva, EOP se razvija kod žena: hormonalni poremećaji u ovoj kategoriji pacijenata su češći. Muškarci imaju manje šanse da dožive endokrinu oftalmopatiju, ali su simptomi i komplikacije ozbiljniji.

U zavisnosti od težine kliničke slike, postoji nekoliko klasa endokrinih oftalmopatija:

• null- nema negativnih znakova;
• prvi- povlačenje u predjelu gornjeg kapka, promjena prirode pogleda zbog kasnijeg spuštanja kapka pri zatvaranju očiju;
• sekunda- postoji otok očnih kapaka i konjunktiva, sklera;
• treće- formira se egzoftalmus ili ispupčenje;
• četvrto- očni mišići su uključeni u patološki proces: vid je zamagljen, predmeti udvostručeni;
• peti- razvija se lagofalmos (sa izbočenom očnom jabučicom nemoguće je potpuno zatvoriti očne kapke), na rožnici, zbog suhoće i stalne izloženosti atmosferskim faktorima (vjetar, sunce), formiraju se zone manifestacije, pojavljuje se keratopatija;
• šesto- zahvaćen je optički nerv, oštrina vida naglo opada.

Dijagnostika

Znakovi oftalmopatije - razlog za posjet endokrinologu. Važno je razlikovati EOP od očnih patologija neendokrine prirode.

Za dijagnozu izvršite:

• CT oka.
• Ultrazvuk oka.

Dodatno, propisuju se ako se pacijent prethodno nije obratio specijaliziranom stručnjaku zbog hormonalnih poremećaja u štitnoj žlijezdi.

Važeće opcije terapije

Priroda terapije zavisi od klase EOP. U početku se uzima kompleks lijekova, uz nisku efikasnost metode, razvoj komplikacija, propisuje se operacija oka.

Bitan! Narodni lijekovi u liječenju endokrine oftalmopatije se ne koriste. Bolest ima autoimunu prirodu, biljne dekocije nemaju snažan učinak na patološke procese. Možete popiti tečaj biljnih lijekova za normalizaciju rada štitne žlijezde, obnavljanje metaboličkih procesa, ali samo kao dodatnu mjeru terapije i za prevenciju endokrinih poremećaja.

Konzervativni tretman

Zadaci terapije:

• smanjiti rizik od razvoja keratopatije;
• vlaže konjunktivu;
• zaustaviti proces uništenja u tkivima orbite;
• normalizirati retrobulbarni i intraokularni tlak;
• vratiti vid.

Važna točka je stabilizacija hormonske pozadine, postizanje eutireoidnog stanja. Bez normalizacije funkcije štitnjače nemoguće je zaustaviti napredovanje endokrine oftalmopatije, spriječiti orbitalnu fibrozu i gubitak vida.

Za liječenje oštećenja oka koriste se učinkoviti nazivi:

• Ciklosporin.
• Prednizolon.
• Levothyroxine.
• Sandostatin.
• Methylprednisolone.
• Pentoksifilin.

Za liječenje EOP-a propisan je kompleks lijekova:

• tireostatici;
• hormoni štitnjače;
• blokatori citokina;
• analozi somatostatina;
• monoklonska antitela.

Ako je indicirano, provodi se hemosorpcija ili plazmafereza kako bi se aktivno uklonili toksini iz tijela. Često lekar propisuje rendgensku terapiju (16 ili 20 Gy je dovoljno za kurs).

Antibiotici, glukokortikosteroidi, sintetički hormoni se koriste oralno i za liječenje očiju striktno prema ljekarskom receptu. Zabranjeno je kršenje režima doziranja, uputstva za upotrebu. Nepravilno liječenje pogoršava prognozu endokrine oftalmopatije, izaziva gubitak vida.

Sa blagim i umjerenim stepenom EOP, pacijent se podvrgava ambulantnom liječenju. Upućivanje u bolnicu potrebno je za teška oštećenja organa vida u pozadini komplikacija, progresivnog lagoftalmusa i egzoftalmusa, ulkusa rožnice, značajnog smanjenja pokretljivosti u području očnih jabučica i jakog sušenja konjunktive. Hospitalizacija je obavezna za sumnju na razvoj optičke neuropatije.

Kako odrediti kod kuće i kako liječiti bolest? Imamo odgovor!

Napisana je stranica o simptomima problema s pankreasom kod odraslih i liječenju patologija organa.

Idite na adresu i saznajte kako se izvodi operacija štitne žlijezde za uklanjanje čvorova.

Hirurška intervencija

Uz nisku učinkovitost terapije lijekovima, značajnu komplikaciju tijeka endokrine oftalmopatije, liječnik propisuje operaciju za vraćanje optimalne veličine očnih kapaka, normalizaciju funkcije ekstraokularnih mišića. Pacijenta treba promatrati u visokom očnom centru kako bi se isključilo neblagovremeno zakazivanje kirurške intervencije i neželjene reakcije nakon složene operacije.

Indikacije:

• prolaps i oticanje suzne žlijezde, ptoza, lagoftalmus, retrakcija - poremećaji u očnim kapcima;
• razvoj endokrine miopatije s malim povlačenjem gornjeg kapka, smanjenjem funkcionalnosti ekstraokularnih mišića;
• ekspanzija u području retrobulbarnog vlakna, što izaziva ozbiljne poremećaje, izražen kozmetički nedostatak na pozadini subluksacije očne jabučice;
• diplopija. Rezultat operacije je vraćanje pravilne dužine važnih očnih mišića.

prognoza oporavka

Pravovremenim obraćanjem oftalmologu moguće je potpuno izliječiti EOP. Važno je provesti kompetentnu kompleksnu terapiju, uvijek pod vodstvom endokrinologa. Često pacijenti posjećuju oftalmologa, koji ponekad postavlja pogrešnu dijagnozu: rezultat izlaganja stranom tijelu, blefaritis, konjuktivitis. Najbolja opcija je liječenje u posebnom endokrinološkom centru.

Orbitalna fibroza je teška, često nepovratna promjena u stanju organa vida. Pacijent osjeća bol u očnim jabučicama, razvija se egzoftalmus i diplopija, aktivira se upalni proces. Na pozadini fibroze orbite, vid se značajno pogoršava.

Ako se pojave znakovi endokrine oftalmopatije, ne možete se samoliječiti. Terapija pod vodstvom endokrinologa i oftalmologa u specijaliziranom medicinskom centru najbolja je opcija za uklanjanje patoloških manifestacija i sprječavanje komplikacija. Važno je znati da je bez normalizacije lučenja tiroidnih hormona nemoguće potpuno izliječiti EOP. Nedostatak terapije ili samoliječenje može dovesti do sljepoće, teškog oštećenja svih struktura organa vida.

Više korisnih informacija o simptomima i liječenju endokrine oftalmopatije možete saznati iz sljedećeg videa: