Inervacija srca. hronotropni efekat. dromotropni efekat. inotropni efekat. kupmotropni efekat. Približna maksimalna brzina infuzije

Opće odredbe

Cilj inotropne podrške je osigurati maksimalnu oksigenaciju tkiva (procijenjenu koncentracijom laktata u plazmi i oksigenacijom miješane venske krvi), a ne povećanje minutnog volumena srca.
U kliničkoj praksi, kateholamini i njihovi derivati se koriste kao inotropi. Imaju kompleksan hemodinamski efekat zbog α- i β-adrenergičkih efekata i razlikuju se po dominantnom dejstvu na određene receptore. Ispod je opis hemodinamskih efekata glavnih kateholamina.

Izoprenalin

Farmakologija

Izoprenalin je sintetički agonist β-adrenergičkih receptora (β1 i β2) i ne utiče na α-adrenergičke receptore. Lijek širi bronhije, tijekom blokade djeluje kao pejsmejker, utječe na sinusni čvor, povećava provodljivost i smanjuje refraktorni period atrioventrikularnog čvora. Ima pozitivan inotropni efekat. Djeluje na skeletne mišiće i krvne sudove. Poluvrijeme eliminacije je 5 minuta.

Drug Interactions

Efekat se povećava kada se daje istovremeno sa tricikličkim antidepresivima.
β-blokatori su antagonisti izoprenalina.
Simpatomimetici mogu pojačati djelovanje izoprenalina.
Plinoviti anestetici, povećavajući osjetljivost miokarda, mogu uzrokovati aritmije.
Digoksin povećava rizik od tahiaritmija.

epinefrin

Farmakologija

Epinefrin je selektivni β 2 -adrenergički agonist (učinak na β 2 -adrenergičke receptore je 10 puta veći od efekta na β 1 -adrenergičke receptore), ali djeluje i na α-adrenergičke receptore, bez različitog utjecaja na α 1 - i α 2 -adrenergičke receptore.
Obično malo utiče na nivo srednjeg krvnog pritiska, sa izuzetkom slučajeva propisivanja leka u pozadini neselektivne blokade β-adrenergičkih receptora, u kojima je vazodilatacioni efekat epinefrina posredovan delovanjem na β 2 -adrenergički receptori se gube i njegov vazopresorski efekat se naglo povećava (α1-selektivna blokada ne izaziva takav efekat).

Područje primjene

Anafilaktički šok, angioedem i alergijske reakcije.
Obim epinefrina kao inotropnog agensa ograničen je samo na septički šok, u kojem ima prednosti u odnosu na dobutamin. Međutim, lijek uzrokuje značajno smanjenje bubrežnog krvotoka (do 40%) i može se primjenjivati samo zajedno s dopaminom u dozi za bubrege.
Otkazivanje Srca.
Glaukom otvorenog ugla.
Kao dodatak lokalnim anesteticima.

Doze

0,2-1 mg intramuskularno za akutne alergijske reakcije i anafilaksu.
1 mg kod srčanog zastoja.
U slučaju šoka, 1-10 mcg/min se daje kap po kap.

Farmakokinetika

Zbog brzog metabolizma u jetri i nervnom tkivu i 50% vezivanja za proteine plazme, poluživot epinefrina je 3 minuta.

Nuspojave

Aritmije.
Intracerebralno krvarenje (uz predoziranje).
Plućni edem (uz predoziranje).
Ishemijska nekroza na mjestu injekcije.
Nemir, dispneja, palpitacije, tremor, slabost, hladni ekstremiteti.

interakcija lijekova

Triciklički imunosupresivi.
Anestetici.
β-blokatori.
Kinidin i digoksin (često se javlja aritmija).
α-adrenergički agonisti blokiraju α-efekte epinefrina.

Kontraindikacije

Hipertireoza.
Hipertenzija.
Glaukom zatvorenog ugla.

dopamin

Farmakologija

Dopamin utiče na nekoliko tipova receptora. U malim dozama aktivira α1- i α2 dopaminske receptore. α1 dopaminski receptori su lokalizovani u glatkim mišićima krvnih sudova i odgovorni su za vazodilataciju u bubrežnoj, mezenterijskoj, cerebralnoj i koronarnoj cirkulaciji. α1 dopaminski receptori nalaze se u postganglijskim završecima simpatičkih nerava i ganglija autonomnog nervnog sistema. U prosječnoj dozi dopamin aktivira β1-adrenergičke receptore, imaju pozitivne kronotropne i inotropne efekte, a u visokim dozama dodatno aktivira α1- i α2-adrenergičke receptore, eliminirajući vazodilatacijski efekat na bubrežne sudove.

Područje primjene

Koristi se za poboljšanje bubrežnog krvotoka kod pacijenata sa poremećenom bubrežnom perfuzijom, obično u pozadini zatajenja više organa. Malo je dokaza o efektu dopamina na klinički ishod bolesti.

Farmakokinetika

Dopamin preuzimaju simpatički živci i brzo se distribuira po cijelom tijelu. Poluvrijeme eliminacije je 9 minuta, a volumen distribucije je 0,9 l/kg, ali stanje ravnoteže nastupa unutar 10 minuta (tj. brže od očekivanog). Metabolizira se u jetri.

Nuspojave

Aritmije se retko viđaju.
Hipertenzija u vrlo visokim dozama.
Ekstravazacija može uzrokovati nekrozu kože. U ovom slučaju, fentolamin se ubrizgava u ishemijsku zonu kao antidot.
Glavobolja, mučnina, povraćanje, palpitacije, midrijaza.
Pojačani katabolizam.

Drug Interactions

MAO inhibitori.
α-adrenergički blokatori mogu pojačati vazodilatatorni efekat.
β-blokatori mogu pojačati hipertenzivni efekat.
Ergotamin pojačava perifernu vazodilataciju.

Kontraindikacije

Feohromocitom.
Tahiaritmija (bez liječenja).

dobutamin

Farmakologija

Dobutamin je derivat izoprenalina. U praksi se koristi racemična mješavina desnorotatornog izomera selektivnog za β 1 i β 2 adrenoreceptore i levorotacionog izomera koji ima α 1 selektivni učinak. Efekti na β2-adrenergičke receptore (vazodilatacija mezenteričnih i muskuloskeletnih žila) i α1-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija) potiskuju jedni druge, tako da dobutamin ima mali učinak na krvni tlak osim ako se ne primjenjuje u visokoj dozi. Ima manje, u poređenju sa dopaminom, aritmogeno dejstvo.

Područje primjene

Inotropna podrška za srčanu insuficijenciju.
Kod septičkog šoka i zatajenja jetre može uzrokovati vazodilataciju, stoga nije najpoželjniji inotropni lijek.
Koristi se u funkcionalnoj dijagnostici za kardiološke stres testove.

Farmakokinetika

Brzo se metabolizira u jetri. Ima poluvrijeme eliminacije od 2,5 minuta i volumen distribucije od 0,21 l/kg.

Nuspojave

Aritmije.
S povećanjem minutnog volumena srca može doći do ishemije miokarda.
Hipotenzivni učinak može se minimizirati istovremenom primjenom dopamina u vazokonstriktivnoj dozi. Ova kombinacija lijekova može biti potrebna za liječenje pacijenata sa sepsom ili zatajenjem jetre.
Alergijske reakcije su izuzetno rijetke.
Na mjestu injekcije može doći do nekroze kože.

interakcija lijekova

α-adrenergički agonisti povećavaju vazodilataciju i uzrokuju hipotenziju.

Kontraindikacije

Nizak pritisak punjenja.
Aritmije.
Tamponada srca.
Defekti srčanih zalistaka (aortna i mitralna stenoza, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija).
Utvrđena preosjetljivost na lijek.

norepinefrin

Farmakologija

Norepinefrin, kao i epinefrin, ima α-adrenergičko dejstvo, ali u manjoj meri utiče na većinu β1-adrenergičkih receptora i ima veoma nisku β2-adrenergičku aktivnost. Slabost β2-adrenergičkog uticaja dovodi do prevladavanja vazokonstriktornog efekta, izraženijeg od adrenalina. Norepinefrin se propisuje za akutnu hipotenziju, ali zbog zanemarljivog učinka na minutni volumen srca i sposobnosti da izazove izražen vazospazam, ovaj lijek može značajno povećati ishemiju tkiva (posebno u bubrezima, koži, jetri i skeletnim mišićima). Infuziju norepinefrina ne treba naglo prekidati, jer je to opasno kod naglog pada krvnog pritiska.

interakcija lijekova

Triciklični antidepresivi (blokiraju ponovni ulazak kateholamina u nervne završetke) povećavaju osjetljivost receptora na epinefrin i norepinefrin za 2-4 puta. MAO inhibitori (na primjer, tranilciprominr i pargilin) značajno potenciraju djelovanje dopamina, pa ga treba započeti dozom jednakom 1/10 uobičajene početne doze, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamin nije supstrat za MAO.

Milrinone

Milrinon pripada grupi inhibitora fosfodiesteraze (tip III). Njegovi srčani efekti mogu biti posljedica njegovog djelovanja na kalcijumove i brze natrijumove kanale. β-adrenergički agonisti pojačavaju pozitivni inotropni efekat miliona.

Nuspojave

Enoksimonr

Enoksimon je inhibitor fosfodiesteraze (tip IV). Lijek je 20 puta aktivniji od aminofilina, njegovo poluvrijeme je otprilike 1,5 sati.Razlaže se na aktivne metabolite sa 10% enoksimonarnom aktivnošću sa poluživotom od 15 sati.Koristi se za liječenje kongestivne srčane insuficijencije, može se propisati kako u obliku tableta, tako i intravenski.

Nuspojave

Pacijenti s hipovolemijom mogu razviti hipotenziju i/ili kardiovaskularni kolaps.

Sode bikarbone

Farmakologija

Natrijum bikarbonat igra važnu ulogu kao pufer u tijelu. Njegov efekat je kratkotrajan. Primjena natrijevog bikarbonata dovodi do preopterećenja natrijem i stvaranja ugljičnog dioksida, što dovodi do intracelularne acidoze i smanjuje snagu kontrakcije miokarda. Stoga, lijek treba primjenjivati s velikim oprezom. Uz to, natrijum bikarbonat pomera krivulju disocijacije oksihemoglobina ulevo i smanjuje efektivnu isporuku kiseonika u tkiva. Umjerena acidoza uzrokuje vazodilataciju mozga, pa njena korekcija može narušiti cerebralni protok krvi kod pacijenata s cerebralnim edemom.

Područje primjene

Teška metabolička acidoza (postoje oprečni podaci o upotrebi kod dijabetičke ketoacidoze).
Teška hiperkalemija.
Korištenje natrijum bikarbonata u CPR-u najbolje je izbjegavati, jer su masaža srca i umjetno disanje dovoljni.

Doza

Ispušta se u obliku 8,4% rastvora (hipertoničan, 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonatnog jona) i 1,26% rastvora (izotoničan). Obično se primjenjuje kao bolus od 50-100 ml pod kontrolom pH arterijske krvi i hemodinamskog praćenja. Prema preporukama Britanskog saveta za reanimaciju, približna doza od 8,4% rastvora natrijum bikarbonata može se izračunati na sledeći način:
Doza u ml (mol) = [BEext (kg)]/3, gdje je BE osnovni nedostatak.

Dakle, pacijentu s tjelesnom težinom od 60 kg, sa deficitom baze od -20, potrebno je 400 ml 8,4% rastvora natrijum bikarbonata za normalizaciju pH vrednosti. Ova zapremina sadrži 400 mmol natrijuma. Sa naše tačke gledišta, ovo je mnogo, pa je poželjno podesiti pH na nivo od 7,0-7,1 prepisivanjem 50-100 ml natrijum bikarbonata, nakon čega sledi procena gasova arterijske krvi i ponovljena primena leka. ako je potrebno. To vam omogućava da dobijete dovoljno vremena za provođenje efikasnijih i sigurnijih mjera dijagnostike i liječenja i liječenje bolesti koja je dovela do razvoja acidoze.

Nuspojave

Ekstravazacija dovodi do nekroze tkiva. Ako je moguće, lijek se primjenjuje kroz centralni kateter.
Uz istovremenu primjenu s preparatima kalcija, u kateteru nastaju kalcifikacije, što može dovesti do mikroembolije.

Test

"Inotropni i angiotropni lijekovi"

Koja je svrha kardiovaskularnih lijekova?

Uz pomoć kardiovaskularnih lijekova, koji su u arsenalu savremenog liječnika, moguće je utjecati na sve komponente minutnog volumena i perfuzije organa.

Preopterećenje (krajnji dijastolni volumen), naknadno opterećenje (periferni vaskularni otpor), broj otkucaja srca i sila, pa čak i dotok krvi miokarda, oksigenacija i potražnja za kisikom mogu se utjecati propisivanjem određenih lijekova. Frank-Starlingova teorija je u osnovi razumijevanja mehanizama rada srca i djelovanja lijekova. On uspostavlja direktnu vezu između predopterećenja (dužine mišićnog vlakna) i snage naknadne kontrakcije srčanog mišića. Prema ovoj teoriji, do određene tačke (tačka konačne dekompenzacije), povećanje predopterećenja dovodi do povećanja minutnog volumena srca.

Objasniti mogućnosti i granice djelovanja lijekova koji mijenjaju vaskularni tonus.

Predopterećenje se može modificirati lijekovima koji šire ili sužavaju krvne žile, pri čemu je najvažnija promjena venskog volumena, odnosno rezervoarskih žila. Osim toga, arterijski vazodilatatori poboljšavaju kontraktilnost zahvaćenog miokarda smanjujući naknadno opterećenje i periferni otpor. Međutim, vazodilatatori, za razliku od inotropnih potpornih lijekova, nemaju pozitivan inotropni učinak.

Pozitivan učinak arterijskih vazodilatatora u većini slučajeva je ograničen njihovim paralelnim djelovanjem na vensko korito (izraženim u manjoj mjeri), što dovodi do smanjenja ventrikularnog predopterećenja.

Održavanje predopterećenja tečnom terapijom je važno, posebno u prisustvu venodilatacije. Jedini izuzetak od ovog pravila je vazodilatator nikardipin, koji je značajno ograničen sistemskom cirkulacijom (vidi pitanje 24).

Opišite djelovanje kardiovaskularnih lijekova

Svi kardiovaskularni lijekovi prema mehanizmu djelovanja mogu se podijeliti na antagoniste i agoniste. U interakciji s receptorom, koji se najčešće nalazi na površini stanične membrane, agonisti mijenjaju njegovu konfiguraciju, što zauzvrat izaziva kaskadu intracelularnih reakcija. Kao rezultat svega navedenog, razvija se jedan ili drugi klinički učinak. Antagonisti, naprotiv, blokiraju receptore na površini ćelijske membrane i na taj način sprečavaju nepoželjno djelovanje agonista.

Navedite simpatomimetike koji se često koriste u praktičnoj medicini. Koja je njihova uloga?

Simpatomimetici koji se koriste kod zatajenja srca

Većina kardiovaskularnih lijekova koje praktičari koriste za postizanje pozitivnog inotropnog efekta ili povećanje vaskularnog tonusa, posebno u kritičnim stanjima, su simpatomimetički amini. Sadrže p-feniletilamin. Svi simpatomimetici se prema svojoj hemijskoj strukturi mogu podijeliti u dvije grupe: kateholamini i oni lijekovi koji nisu kateholamini. Osnova za takvu podjelu je, odnosno, prisustvo ili odsustvo kateholaminske komponente u njihovoj strukturi ili, jednostavnije, prisustvo hidroksilne grupe u benzenskom prstenu na 3. i 4. poziciji. Simpatomimetici djeluju kroz sistem adrenergičkih receptora.

Koja je klasifikacija adrenergičkih receptora? Kakav se fiziološki odgovor razvija kada su stimulirani?

Adrenergički receptori (AR) se mogu podijeliti u dvije grupe: calamus. Oni su pak podijeljeni u podgrupe. Sa stanovišta klasične farmakologije, a, -, a 2 -, Rg i p 2 -adrenergički receptori se izoluju u zavisnosti od njihovog dejstva na kardiovaskularni sistem. Međutim, moderne genetske tehnologije omogućuju razlikovanje dodatnih podtipova. Klasifikacija AR po hronološkom redosledu njihovog otkrivanja iu zavisnosti od promena koje se javljaju tokom njihove stimulacije (u kardiovaskularnom sistemu i iz bronhija) prikazana je na slici.

Koliko su selektivni kardiovaskularni lijekovi koji djeluju na AR?

Većina AR agonista i antagonista koji se koriste u praksi nisu striktno selektivni. Na primjer, dopamin može djelovati na sve vrste AR i na dopaminske receptore u zavisnosti od brzine primjene (vidi pitanje 28).

Koji faktori određuju dotok krvi u miokard i njegovu potrebu za kiseonikom (PM0 2)?

Dostava kiseonika u miokard zavisi od sadržaja kiseonika u arterijskoj krvi i koronarnoj perfuziji. Potonje, pak, ovisi o otkucaju srca (što je niži otkucaj srca, to je dijastola duža, tokom koje se održava subendokardni protok krvi u lijevoj komori), dijastoličkom krvnom tlaku (od kojeg ovisi koronarni perfuzijski tlak) i koronarnom protoku krvi. (koji se reguliše intenzitetom metaboličkih procesa u miokardu, autoregulatornom sistemu i koronarnom vaskularnom tonusu). PM0 2 zavisi od predopterećenja, naknadnog opterećenja, otkucaja srca i otkucaja srca. Povećanje predopterećenja (povećanje promjera komore) ili inotropna podrška povećava PMOg - Smanjenje naknadnog opterećenja dovodi do smanjenja otpornosti udarnog volumena i, prema tome, dovodi do smanjenja PM0 2 zbog poboljšane oksigenacije i opskrbe miokarda krvlju. Sve se to događa dok se opskrba krvlju ne pogorša zbog smanjenja MOK-a. Povećanje broja otkucaja srca ima direktno suprotan efekat na opskrbu miokarda krvlju i PM0 2 .

Navedite lijekove koje često uzimaju pacijenti sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema

Glikozidi. 4. p-blokatori.

Diuretici. 5. Blokatori kalcijumskih kanala.

Koronarni vazodilatatori (nitrati) .6. ACE inhibitori.

Koji se od sljedećih lijekova koriste u liječenju bolesti koronarnih arterija?

Osnovu medikamentne terapije koronarne bolesti srca čine 3 grupe lijekova: nitrati, blokatori kalcijumskih kanala i β-blokatori.

Koja je glavna svrha inotropne podrške? Opišite idealan lijek s pozitivnim inotropnim djelovanjem.

Povećanje IOC-a povećanjem kontraktilnosti miokarda.

Smanjenje veličine ventrikula, napetost miokarda i, samim tim, smanjenje PM0 2.

Optimizacija tkivne perfuzije i krvnog pritiska.

Smanjenje plućnog vaskularnog otpora i opterećenja na desnoj strani srca.

Idealan lijek trebao bi pružiti inotropnu podršku bez povećanja broja otkucaja srca ili povećanja potrebe miokarda za kisikom. Ne bi trebalo da ima aritmogeni efekat i da povećava krvni pritisak.

Opišite mehanizam djelovanja srčanih glikozida (CG).

Glavni faktor koji uzrokuje razvoj zatajenja srca je kršenje distribucije intracelularnog kalcija. SG se vezuju za a-podjedinicu natrijum-kalijum adenozin trifosfataze sarkoleme. Na taj način dolazi do poremećaja procesa prijenosa jona kroz membranu i povećanja sadržaja natrijuma i kalcijevih jona unutar ćelije. Povećanje sadržaja natrijevih jona u ćeliji omogućava aktivnije vezivanje kalcijevih jona na kontraktilne proteine. Joni natrija smanjuju transport kalcijuma iz ćelije i time povećavaju sadržaj kalcijuma u ćelijama. Kalcijum se vezuje za troponin C. Troponin C je regulatorni protein koji je direktno povezan sa miozinom. Povećava se broj poprečnih veza između aktina i miozina. To dovodi do povećanja kontraktilne funkcije. Snaga kontrakcija je direktno proporcionalna broju tačaka primjene na tropomiozinu koje su zauzete jonima kalcija.

Kakav je pozitivan efekat SG kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom (CHF)?

SG povećavaju kontraktilnost miokarda, smanjuju krajnji sistolni volumen i krajnji sistolni pritisak. Smanjenje veličine srca smanjuje napetost miokarda, PM0 2 i smanjuje manifestacije angine pektoris. Osim toga, SG smanjuje sistemski vaskularni otpor i venski vaskularni tonus kod pacijenata sa CHF, te ima pozitivan učinak na PM0 2 . U stvari, one doze SG koje imaju blagotvorno dejstvo na CHF nemaju značajan pozitivan inotropni efekat. Poboljšanje dobrobiti javlja se kao rezultat promjene refleksnog odgovora tijela na CHF.

Navedite faktore koji predisponiraju predoziranje SG.

Napredna dob.

hipotireoza.

Hipoksija.

Hipokalemija.

Hipomagnezijemija.

Hipokalcemija.

Upotreba određenih lijekova (propranolol, amiodaron, verapamil, kinidin).

Opišite kliničku sliku predoziranja SG.

Sa strane kardiovaskularnog sistema, to je zbog povećanja automatizma (u ovom slučaju se novi izvor impulsa gotovo uvijek nalazi u atrioventrikularnom čvoru ili u komorama) i razvoja atrioventrikularne blokade. Ekstrakardijalni simptomi (uglavnom neurološki) uključuju (po redu važnosti) mučninu, povraćanje, dijareju, konfuziju, delirijum i napade.

Kako liječiti predoziranje SG?

Liječenje uključuje terapiju lijekovima i normalizaciju ravnoteže elektrolita. Kod teške intoksikacije, aritmije uzrokovane SH mogu zahtijevati imenovanje lidokaina, novokainamida, fentoina, propranolola, pa čak i terapije električnim impulsima (EIT). Međutim, u ovim slučajevima sam EIT može dovesti do smrtonosnih aritmija. Ovaj problem se može riješiti primjenom minimalno dovoljnog pražnjenja i primjenom lidokaina za suzbijanje ventrikularnih aritmija.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u meduli nadbubrežne žlijezde i adrenergičnim nervnim završecima, kateholamin je direktnog djelovanja, izaziva stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergičke receptore prati izražen vazokonstriktorski efekat - opća sistemska vazokonstrikcija, uključujući prekapilarne sudove kože, sluzokože, bubrežne sudove, kao i izraženo sužavanje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora je praćena izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim efektom. Stimulacija beta 2-adrenergičkih receptora izaziva bronhijalnu dilataciju.

Adrenalin često neophodni u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tokom asistolije, povećati krvni pritisak tokom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema rastvora. Adrenalin hidrohlorid je dostupan kao 0,1% rastvor u ampulama od 1 ml (razblažen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) u bilo kom obliku srčanog zastoja (asistola, VF, elektromehanička disocijacija), početna doza je 1 ml 0,1% rastvora adrenalin hidrohlorida razblaženog u 10 ml izotonične rastvora natrijum hlorida;

2) sa anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% rastvora adrenalin hidrohlorida razblaženog u 10 ml izotonične rastvora natrijum hlorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg/min;

3) kod perzistentne arterijske hipotenzije početna brzina davanja je 2 μg/min, ako nema efekta, brzina se povećava dok se ne postigne potreban nivo krvnog pritiska;

4) djelovanje u zavisnosti od brzine administracije:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajuće,

Više od 20 mcg/min - preovlađujući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može uzrokovati subendokardnu ishemiju, pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. S tim u vezi, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravensku terapiju.

Norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i obavlja funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimuliše a-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo da nema efekta na beta 2 -adrenergičke receptore. Razlikuje se od adrenalina po jačem vazokonstriktorskom i presornom djelovanju, manje stimulativnom djelovanju na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku renalnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog krvotoka kada se daje norepinefrin.

Indikacije za upotrebu: uporna i značajna hipotenzija sa padom krvnog pritiska ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema rastvora. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartrata razrijeđeno je u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, čime se stvara koncentracija od 16 μg/ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja efekta. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - imaju vazokonstriktorski učinak. Kod refraktornog šoka, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Uz produženu infuziju, može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane sa vazokonstriktornim djelovanjem lijeka. Uz ekstravazalnu primjenu lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje područja ekstravazata otopinom fentolamina.

dopamin . To je prekursor norepinefrina. Stimuliše a- i beta receptore, ima specifičan efekat samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka u velikoj mjeri ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurični) stadijum akutnog zatajenja bubrega.

Priprema rastvora. Dopamin hidrohlorid (dopamin) je dostupan u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina davanja je 1 μg/(kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni efekat;

2) male doze - 1-3 mcg/(kg-min) se daju intravenozno; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i doprinoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog krvotoka; 3) sa postepenim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), perifernom vazokonstrikcijom i povećanjem plućnog okluzivnog pritiska; 4) visoke doze - 5-15 mcg/(kg-min) stimulišu beta 1-receptore miokarda, imaju indirektan efekat zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izražen inotropni efekat; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može izazvati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog efekta potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporučuje se smanjenje doze ili prekid daljnje primjene. Nemojte miješati lijek sa natrijum bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna upotreba a- i beta-agonisti smanjuju efikasnost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne efekte kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati ozbiljnu vazokonstrikciju.

dobutamin(dobutrex). To je sintetički kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhničko vazodilatacijsko djelovanje, ali ima tendenciju sistemske vazodilatacije. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. S tim u vezi, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca sa niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod upotrebe dobutamina, poput dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% od početnog nivoa može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. Kod pacijenata s popratnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. Kod mnogih pacijenata liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistolnog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutnu i kroničnu srčanu insuficijenciju uzrokovanu srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, za vrijeme i nakon operacije), posebno u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg Art., a pritisak u sistemu malog kruga je iznad normalnih vrednosti. Dodijeliti s povećanim ventrikularnim pritiskom punjenja i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tokom mehaničke ventilacije. Tokom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje otkucaja srca, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigovati prije početka liječenja.

Priprema rastvora. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Slani rastvori za razblaživanje se ne preporučuju jer SG joni mogu ometati rastvaranje. Nemojte miješati rastvor dobutamina sa alkalnim rastvorima.

Nuspojava. Kod pacijenata sa hipovolemijom može doći do tahikardije. Prema P. Marino, ponekad se uočavaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano sa hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluživota, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka se javlja u periodu od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se stvori njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se upotreba udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, neophodna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg/(kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg/(kg-min), u rjeđim slučajevima - više od 20 mcg/(kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka kod hipotenzije, povećanje bubrežnog krvotoka i izlučivanja mokraće, te sprječavanje rizika od plućne kongestije koji se vidi kod samog dopamina. Kratak poluživot stimulansa beta-adrenergičkih receptora, od nekoliko minuta, omogućava vam da vrlo brzo prilagodite primijenjenu dozu potrebama hemodinamike.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dugo poluvrijeme (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Zbog toga su manje upravljivi i njihova upotreba, posebno u jedinicama intenzivne njege, povezana je s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova upotreba je kontraindicirana. Uz hipokalemiju, zatajenje bubrega na pozadini hipoksije, osobito se često javljaju manifestacije intoksikacije digitalisom. Inotropni efekat glikozida je posledica inhibicije Na-K-ATPaze, koja je povezana sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za atrijalnu fibrilaciju s VT i paroksizmalnu atrijalnu fibrilaciju. Za intravenske injekcije kod odraslih koristi se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unosite u 10 ml 20% ili 40% rastvora glukoze. U hitnim slučajevima, 0,75-1,5 mg digoksina se razblaži u 250 ml 5% rastvora dekstroze ili glukoze i primenjuje intravenozno tokom 2 sata.Potreban nivo leka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao vazodilatatori brzog djelovanja. Lijekovi ove skupine, uzrokujući proširenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pre- i postopterećenja, a kod teških oblika zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U malim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući direktan vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Upotreba nitroglicerina u kombinaciji sa dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je kod pacijenata s visokim rizikom od ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca sa adekvatnim nivoom krvnog pritiska; plućna hipertenzija; visok nivo OPSS-a sa povišenim krvnim pritiskom.

Priprema rastvora: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml rastvarača do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg/min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može se razviti hipotenzija i pogoršanje ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je efikasnija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne treba koristiti sisteme od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim zidovima. Koristite sisteme od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Izaziva pretvaranje dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje nivoa methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viši nivo je opasan po život. Da bi se snizio visok nivo methemoglobina (do 10%), rastvor metilenskog plavog (2 mg/kg tokom 10 minuta) treba da se primeni intravenozno [Marino P., 1998].

Uz produženu (od 24 do 48 sati) intravensku primjenu otopine nitroglicerina, moguća je tahifilaksa, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina s plućnim edemom dolazi do hipoksemije. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon upotrebe visokih doza nitroglicerina, često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etil alkohola kao rastvarača.

Kontraindikacije: povišen intrakranijalni pritisak, glaukom, hipovolemija.

Natrijum nitroprusid je balansirani vazodilatator brzog djelovanja koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen uticaj na rad srca i otkucaje srca. Pod uticajem leka, smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istovremeno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora kod pacijenata s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i neznatno smanjenje perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema direktan učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve komore bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema rastvora: 500 mg (10 ampula) natrijum nitroprusida se razblaži u 1000 ml rastvarača (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mestu dobro zaštićenom od svetlosti. Svježe pripremljeni rastvor ima smećkastu nijansu. Zatamnjeni rastvor nije prikladan za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 μg/(kg-min), sa niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). Kod hipertenzivne krize liječenje počinje s 2 mcg/(kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najviša terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tokom 72 sata.

Nuspojava. Uz produženu primjenu lijeka, moguća je intoksikacija cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u organizmu (kod pušača, kod pothranjenosti, nedostatka vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida nastalog tokom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguća je i intoksikacija tiocijanatom. Cijanidi koji nastaju tokom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/L.

Kontraktilna funkcija miokarda jedna je od ključnih karika u cirkulatornom sistemu. Kontraktilnost je posljedica interakcije kontraktilnih proteina miokarda i jona kalcija u citosolu. Postoje sljedeći glavni patofiziološki pristupi za poboljšanje kontraktilnosti.

Povećanje intracelularnog sadržaja kalcijevih jona.

Povećana osjetljivost kontraktilnih proteina na jone kalcija.

Prvi pristup se može implementirati korištenjem sljedećih mehanizama (Slika 14-1).

Inhibicija Na+, K+-zavisne ATPaze i usporavanje razmjene jona natrijuma i kalija. Lijekovi koji djeluju na ovaj način uključuju srčane glikozide.

Povećanje koncentracije cAMP-a uz β-adrenergičku stimulaciju (dobutamin, dopamin) ili inhibiciju fosfodiesteraze (milrinon * amrinon *). cAMP aktivira protein kinaze koje fosforiliraju proteine kalcijevih kanala vođenih naponom, što povećava ulazak jona kalcija u ćeliju.

Povećanje osjetljivosti kontraktilnih proteina kardiomiocita na ione kalcija bilježi se kada se propisuje nova grupa inotropnih lijekova - "senzibilizatori kalcija" (levosimendan).

14.1. CARDIAC GLYCOsideS

Zbog negativnih kronotropnih, neuromodulatornih i pozitivnih inotropnih učinaka, srčani glikozidi se često koriste kod zatajenja srca. Za više od 200 godina upotrebe, interes za ovu grupu lijekova je izblijedio i ponovo se pojačao. Čak i za sada, neki aspekti kliničke upotrebe srčanih glikozida ostaju nespecificirani, tako da se povijest proučavanja ovih lijekova nastavlja.

Rice. 14.1. Mehanizam djelovanja lijekova s pozitivnim inotropnim djelovanjem. AC - adenilat ciklaza, PK - protein kinaza, PDE - fosfodiesteraza, SR - sarkoplazmatski retikulum.

Klasifikacija

Tradicionalno, srčani glikozidi se dijele na polarne (hidrofilne) i nepolarne (lipofilne). Polarni (hidrofilni) srčani glikozidi se dobro otapaju u vodi, ali slabo u lipidima, nedovoljno se adsorbuju u gastrointestinalnom traktu, slabo se vezuju za proteine plazme, teško podležu biotransformaciji i izlučuju se uglavnom putem bubrega. Ova grupa srčanih glikozida uključuje strofantin-K, acetilstrofantin* i glikozid đurđevka.

Više lipofilnih lijekova bolje se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, više se povezuje s proteinima u krvi i metabolizira u jetri. Prema povećanju lipofilnosti, srčani glikozidi se mogu rasporediti na sljedeći način: lanatozid C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

U kliničkoj praksi trenutno se obično propisuju digoksin, lanatozid C i strofantin-K. Digitoksin se rijetko koristi zbog dugog poluživota. Farmakodinamički efekti glikozida đurđevka su najmanje izraženi među preparatima srčanih glikozida. Strofantin-K se koristi u stacionarnim uslovima. Dakle, digoksin se najviše koristi u kliničkoj praksi. Metildigoksin se razlikuje od digoc-

potpunija apsorpcija, ali to ne utječe značajno na glavne farmakodinamičke parametre, tako da se metildigoksin praktički ne koristi.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički efekti

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je da inhibiraju Na +, K + -zavisnu ATPazu, što dovodi do povećanja intracelularnog sadržaja natrijumovih jona, koji se zamenjuju za jone kalcijuma. Kao rezultat ovih promjena povećava se intracelularna koncentracija kalcijevih jona u sarkoplazmatskom retikulumu. Kada se pojavi akcioni potencijal, više jona kalcija ulazi u citosol kardiomiocita i stupa u interakciju sa troponinom C. Krajnji rezultat djelovanja srčanih glikozida je povećanje broja aktivnih mjesta aktina dostupnih za komunikaciju s drugim kontraktilnim proteinom, miozinom, koji je praćeno povećanjem kontraktilnosti kardiomiocita. Istovremeno, zbog povećanja sadržaja kalcijevih iona i smanjenja koncentracije kalijevih iona u stanicama miokarda, u određenim situacijama se razvija električna nestabilnost kardiomiocita, što se manifestira različitim aritmijama (pozitivan bamotropni učinak).

Pozitivni inotropni efekat srčanih glikozida je povećanje snage i brzine kontrakcije miokarda. Kao rezultat povećanja kontraktilnosti miokarda, povećavaju se udarni i minutni volumeni cirkulacije krvi. Zbog smanjenja end-sistoličkog i krajnjeg dijastoličkog volumena srca, smanjuje se njegova veličina i smanjuje potreba za kisikom u ovom organu.

Negativni dromotropni učinak srčanih glikozida očituje se u produžetku refraktornog perioda atrioventrikularnog čvora, pa se broj impulsa koji prolaze kroz ovu vezu u jedinici vremena smanjuje. Zbog ovog efekta, srčani glikozidi se propisuju za fibrilaciju atrija. Kod atrijalne fibrilacije 400-800 impulsa u minuti ulazi u atrioventrikularni čvor, ali samo 130-200 impulsa prolazi u ventrikule (u zavisnosti od starosti i funkcionalnog stanja atrioventrikularnog čvora, ovaj raspon može biti širi i dostići 50-300 impulsa po minuta). Srčani glikozidi povećavaju refraktorni period i smanjuju "propusnost" atrioventrikularnog čvora na 60-80 u minuti. U ovom slučaju, dijastola se produžava, što rezultira poboljšanim ventrikularnim punjenjem i, posljedično, povećanjem minutnog volumena srca.

U bolesnika s atrioventrikularnom blokadom, primjena srčanih glikozida može dodatno pogoršati atrioventrikularnu

kularne provodljivosti i pojave Morgagni-Adams-Stokes napada. Kod atrijalne fibrilacije u kombinaciji sa Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, srčani glikozidi, produžavajući vrijeme prolaska ekscitacije kroz atrioventrikularni spoj, smanjuju refraktorni period dodatnih puteva za provođenje impulsa zaobilazeći atrioventrikularni čvor, što je praćeno povećanjem broj impulsa sprovedenih u komore.

Negativni kronotropni učinak srčanih glikozida karakterizira smanjenje brzine otkucaja srca zbog smanjenja automatizma sinusnog čvora. To se događa kao rezultat povećanja tonusa vagusnog živca tijekom stimulacije baroreceptora luka aorte i karotidnog sinusa.

Posljednjih godina veliki značaj pridaje se neuromodulatornom učinku srčanih glikozida, koji se razvija pri uzimanju lijekova čak i u malim dozama. Istovremeno se primjećuje inhibicija aktivnosti simpatoadrenalnog sistema, što se očituje smanjenjem sadržaja norepinefrina u krvnoj plazmi. Inhibicijom Na +, K + -zavisne ATPaze u epitelnim ćelijama bubrežnih tubula, smanjuje se reapsorpcija natrijevih iona i povećava koncentracija ovih iona u distalnim tubulima, što je praćeno smanjenjem sekrecije renina.

Farmakokinetika

Apsorpcija digoksina u velikoj mjeri ovisi o aktivnosti transportnog proteina enterocita glikoproteina P, koji "izbacuje" lijek u lumen crijeva. Metabolizam srčanih glikozida u jetri zavisi od polariteta lekova (ova brojka je veća za lipofilne lekove) (tabela 14-1). Kao rezultat toga, bioraspoloživost digoksina je 50-80%, a lanatozida C - 15-45%.

Tabela 14-1. Osnovni farmakokinetički parametri srčanih glikozida

Jednom u krvi, srčani glikozidi se vezuju za proteine plazme u različitom stepenu. Najveći afinitet za proteine krvne plazme zabilježen je za niskopolarne, a najmanji - za polarne srčane glikozide.

Srčani glikozidi imaju veliki volumen distribucije, tj. akumuliraju se uglavnom u tkivima. Na primjer, volumen distribucije digoksina je oko 7 L/kg. To je zbog činjenice da se lijekovi ove grupe vezuju za Na + , K + -zavisnu ATPazu skeletnih mišića, pa se u tijelu srčani glikozidi talože uglavnom u skeletnim mišićima. Lijekovi ove grupe slabo prodiru u masno tkivo, što je od praktične važnosti: kod pacijenata s gojaznošću, dozu treba izračunati uzimajući u obzir ne stvarnu, već idealnu tjelesnu težinu. S druge strane, potrebno je uzeti u obzir prisustvo kaheksije kod teškog zatajenja srca.

Otprilike 10% pacijenata bilježi "crijevni" metabolizam, koji se sastoji u preradi digoksina u neaktivni dihidrodigoksin pod utjecajem crijevne mikroflore. To može biti razlog niskog sadržaja lijekova u krvnoj plazmi.

Indikacije za upotrebu i režim doziranja

Indikacije za imenovanje srčanih glikozida, zapravo, promijenile su nešto više od 200 godina upotrebe ovih lijekova u kliničkoj praksi: to su zatajenje srca i fibrilacija atrija. Ponekad se srčani glikozidi koriste za prevenciju AV recipročne tahikardije.

Zahvaljujući razvoju ideja o patogenezi srčane insuficijencije, stvaranju novih lijekova, uvođenju u kliničku praksu principa terapije zasnovane na medicini zasnovanoj na dokazima, farmakoterapija srčanim glikozidima se iz temelja promijenila.

Uzimajući u obzir indikacije za imenovanje srčanih glikozida, prije svega treba razlikovati zatajenje srca sa sinusnim ritmom i fibrilaciju atrija. Na prijelazu 80-90-ih godina prošlog stoljeća, nakon razvoja ACE inhibitora, pristupi liječenju srčane insuficijencije su se promijenili, zbog čega je danas moguće bez upotrebe efikasno liječiti teške bolesnike sa ovom bolešću i sinusnim ritmom. srčanih glikozida. Potrebu za oprezom pri propisivanju srčanih glikozida potvrdili su i rezultati kliničkih ispitivanja lijekova s pozitivnim inotropnim djelovanjem: utvrđeno je povećanje mortaliteta kod uzimanja springrinona*, ksamoterola*, milrinona* i niza drugih inotropnih lijekova. . Kod srčane insuficijencije s atrijalnom fibrilacijom, srčani glikozidi su i dalje bili lijekovi izbora, budući da β-blokatori još uvijek nisu bili široko korišteni u kliničkoj praksi, a blokatori sporih kalcijevih kanala nedihidropiridinske serije, s jedne strane,

ne uzrokuju tako značajno smanjenje otkucaja srca kao srčani glikozidi, s druge strane, negativno utječu na prognozu bolesti. 1997. objavljeni su rezultati velike placebo kontrolisane studije (7000 pacijenata sa srčanom insuficijencijom sa sinusnim ritmom) u kojoj je dokazano da digoksin ne utiče na prognozu bolesti; međutim, poboljšanjem kliničke slike srčane insuficijencije, digoksin zadržava svoju vrijednost u liječenju nekih pacijenata sa ovom bolešću i sinusnim ritmom, na primjer, kod pacijenata sa simptomima teške srčane insuficijencije koji perzistiraju uprkos imenovanju adekvatnih doza ACE inhibitora. , diuretike i β-blokatore.

Trenutno, β-blokatori počinju da se široko koriste kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i srčanom insuficijencijom, tj. u situaciji u kojoj se tradicionalno koriste srčani glikozidi. Postaje uobičajeno dodavanje malih doza metoprolola, karvedilola ili bisoprolola digoksinu, a zatim ih titrirati. Kako se broj otkucaja srca smanjuje, doza digoksina se može smanjiti (do potpunog ukidanja).

Visok volumen distribucije smatra se znakom da je potrebno vrijeme da se lijek akumulira u tkivima prije nego se uspostavi ravnotežna koncentracija. Da bi se ubrzao ovaj proces, koristi se režim punjenja doze (digitalizacija) s prijelazom na dozu održavanja lijeka. Prema klasičnim principima kliničke farmakologije, digitalizacija je obavezan korak u liječenju srčane insuficijencije. Trenutno se digitalizacija rijetko provodi, jer je nemoguće predvidjeti individualnu osjetljivost pacijenta na srčane glikozide. Osim toga, uvođenje novih pristupa u liječenju srčane insuficijencije, kao što je primjena vazodilatatora (nitrati), neurohumoralnih antagonista (ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II), inotropnih lijekova (dobutamin i dopamin), omogućava postizanje stabilizacija stanja digitalizacije pacijenta. Takođe treba uzeti u obzir prisustvo različitih faktora rizika za intoksikaciju glikozidima kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (poremećaji ravnoteže elektrolita i acidobazne baze, uzimanje lekova koji povećavaju koncentraciju srčanih glikozida u krvi). Digitalizacija se ponekad provodi s tahisistoličnim oblikom atrijalne fibrilacije u odsustvu izraženih znakova zatajenja srca. Doza punjenja digoksina može se izračunati korištenjem sljedeće formule.

Doza opterećenja = (7 l / kg x idealna tjelesna težina x 1,5 μg / l) 0,65, gdje je 7 l / kg volumen distribucije digoksina, izračunava se "idealna tjelesna težina"

prema nomogramu za pretile pacijente (sa kaheksijom se uzima u obzir stvarna tjelesna težina), 1,5 μg / l je terapijska koncentracija lijeka u krvnoj plazmi, 0,65 je bioraspoloživost digoksina.

Ako se zasićenje provodi intravenskom primjenom digoksina, koristi se ista formula, osim za biodostupnost. Digitalizacija s imenovanjem udarne doze naziva se brza.

Režim doziranja lanatozida C nije detaljno razvijen, jer se lijek koristi mnogo rjeđe od digoksina. Proračun ovih parametara za strofantin-K je nepraktičan, jer se lijekovi koriste kratko vrijeme i ne postoji oblik doziranja za uzimanje strofantina-K unutra.

Doza održavanja digoksina je 0,0625-0,5 mg/dan, ovisno o dobi pacijenta, stanju funkcije bubrega, srčanom ritmu, istovremenoj terapiji i individualnoj podnošljivosti lijeka. Na osnovu osnovnih farmakokinetičkih principa, može se izračunati doza održavanja digoksina. Prvo, klirens digoksina se određuje sljedećom formulom:

Kod zatajenja srca koristi se drugačija formula (uzimajući u obzir smanjenu perfuziju bubrega i jetre):

Ova formula je izvedena obradom farmakokinetičkih parametara dobijenih od velikog broja pacijenata sa srčanom insuficijencijom koji su uzimali digoksin. Vrijednost izražena u ml/min se pretvara u l/dan.

Klirens kreatinina se može odrediti pomoću Cockcroft-Goll formule.

Za žene, rezultat se množi sa 0,85.

Trenutno se terapija digoksinom započinje odmah s dozom održavanja, dok se ravnotežna koncentracija lijeka bilježi nakon 4-6 poluživota. Ova stopa zasićenja naziva se spora digitalizacija.

Terapijsko praćenje lijekova

Određivanje koncentracije digoksina u krvnoj plazmi standardna je metoda za praćenje djelotvornosti i sigurnosti lijeka. Terapijski raspon digoksina u krvi je 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/l). Poznato je da glavni farmakodinamički učinci lijeka (pozitivni inotropni i negativni kronotropni) ovise o dozi, stoga je, prema osnovnim principima kliničke farmakologije, uobičajena praksa u liječenju pacijenata sa srčanom insuficijencijom bila propisivanje maksimalne podnošljive doze. lijeka za postizanje najvećeg terapeutskog efekta. Međutim, na osnovu rezultata nekoliko velikih studija, ovaj pristup je revidiran.

Postalo je poznato da se terapeutske i toksične koncentracije digoksina u krvnoj plazmi često "preklapaju".

Pokazalo se da se ukidanjem digoksina tijek zatajenja srca pogoršava, ali to nije povezano s koncentracijom lijeka u krvnoj plazmi prije povlačenja (niska ili visoka).

Dokazano je da se neuromodulatorni učinak digoksina (smanjenje aktivnosti renina i koncentracije norepinefrina u krvi) javlja već pri niskom sadržaju digoksina u krvnoj plazmi, a ovaj efekat se ne povećava s povećanjem koncentracije drogu.

Najveća smrtnost među pacijentima sa zatajenjem srca i sinusnim ritmom zabilježena je u grupi sa sadržajem digoksina u plazmi većim od 1,5 ng/ml.

Stoga je trenutno glavni trend u kliničkoj upotrebi srčanih glikozida odbacivanje maksimalno podnošljivih doza.

Nuspojave

Učestalost intoksikacije glikozidima je 10-20%. To je zbog male širine terapijskog djelovanja srčanih glikozida (toksične doze lijekova premašuju optimalne terapijske doze za najviše 1,8-2 puta). Srčane glikozide karakterizira izražena sposobnost akumulacije, a individualna tolerancija na ove lijekove kod pacijenata varira u vrlo širokom rasponu. Najniža tolerancija je u pravilu zabilježena kod teških pacijenata.

Faktori koji doprinose nastanku intoksikacije glikozidima prikazani su u nastavku.

Starije godine.

Kasna faza CHF.

Teška dilatacija srca.

Akutni infarkt miokarda.

Teška ishemija miokarda.

Upalne lezije miokarda.

Hipoksija bilo koje etiologije.

Hipokalijemija i hipomagneziemija.

Hiperkalcemija.

Disfunkcija štitne žlijezde.

Povećana aktivnost simpatičkog nervnog sistema.

Respiratorna insuficijencija.

Zatajenje bubrega i jetre.

acidobazni poremećaji (alkaloza).

Hipoproteinemija.

Elektropulsna terapija.

Genetski polimorfizam glikoproteina P. Dolje su navedene kliničke manifestacije intoksikacije digitalisom.

Kardiovaskularni sistem: ventrikularna ekstrasistola (često bigeminija, politopična ventrikularna ekstrasistola), nodalna tahikardija, sinusna bradikardija, sinoatrijalni blok, atrijalna fibrilacija, AV blok.

Gastrointestinalni: anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja, bol u stomaku, nekroza creva.

Organ vida: žuto-zelena boja predmeta, muhe pred očima, smanjena vidna oštrina, percepcija predmeta u smanjenom ili uvećanom obliku.

Nervni sistem: poremećaji spavanja, glavobolja, vrtoglavica, neuritis, parestezije.

Hematološki poremećaji: trombocitopenična purpura, epistaksa, petehije.

Treba posumnjati na intoksikaciju ako se pojavi čak i jedan simptom iz bilo kojeg organa ili sistema. U pravilu, najraniji simptom intoksikacije srčanim glikozidima je anoreksija i/ili mučnina.

Obim terapijskih mjera kod intoksikacije glikozidima ovisi prvenstveno o oštećenju CCC, tj. aritmije. Ako se sumnja na intoksikaciju, treba prekinuti primjenu srčanih glikozida, napraviti EKG i odrediti sadržaj kalija i digoksina u krvnoj plazmi. Ako postoje indikacije za imenovanje antiaritmičkih lijekova u slučaju ventrikularnih aritmija, lijekove klase IB (lidokain ili meksile-

tin), budući da ovi lijekovi ne utiču na provodljivost atrijalnog miokarda i AV čvora. Antiaritmički lijekovi se koriste samo intravenozno, jer je u ovom slučaju, ovisno o učinku, moguće brzo prilagoditi dozu. Iznutra se ne propisuju antiaritmički lijekovi.

Ako postoje indikacije za liječenje supraventrikularnih aritmija, mogu se koristiti β-blokatori ili spori blokatori kalcijumskih kanala, ali samo ako je AV provođenje kontrolirano.

Kod teške bradikardije, sinoatrijalne ili AV blokade daju se m-antiholinergici. β-adrenergičke agoniste je opasno koristiti zbog mogućeg povećanja aritmogenog efekta srčanih glikozida. Uz neefikasnost terapije lijekovima, rješava se pitanje privremenog pejsinga.

Uz istovremenu hipokalemiju, pripravci kalija se propisuju intravenozno. Lijekovi koji sadrže kalij su također indicirani uz normalan sadržaj ovog elementa u krvi, ako pacijent ima aritmije. Međutim, treba imati na umu da kalij uzrokuje usporavanje AV provođenja, stoga, u slučaju kršenja provodljivosti duž AV čvora (blokada I-II stupnja) u slučaju intoksikacije glikozidima, preparate kalija treba davati s oprezom.

Najefikasnija, ali skupa metoda liječenja je uvođenje antitijela na digoksin. Pozitivan efekat (zaustavljanje aritmija) razvija se u roku od 30-60 minuta. Tradicionalni antidoti (natrijum dimerkaptopropansulfonat, edetinska kiselina) za intoksikaciju srčanim glikozidima nisu procenjeni sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.

Kontraindikacije

Intoksikacija glikozida smatra se apsolutnom kontraindikacijom za imenovanje srčanih glikozida. Relativne kontraindikacije su sindrom slabosti sinusnog čvora i AV blokada I-II stepena (opasnost od pogoršanja disfunkcije sinusnog čvora i daljeg usporavanja provođenja kroz AV čvor), ventrikularne aritmije (opasnost od pojačanih aritmija), fibrilacija atrija u kombinaciji sa Wolff-Parkinsonovim sindromom- White, sinusna bradikardija. Neprikladna je primjena srčanih glikozida u slučajevima zatajenja srca bez poremećene sistoličke funkcije lijeve komore (hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza, mitralna stenoza sa sinusnim ritmom, konstriktivni perikarditis).

Procjena efikasnosti i sigurnostiOznaka efikasnosti

Prilikom procene efikasnosti terapije srčanim glikozidima treba odvojiti stabilnu i dekompenzovanu srčanu insuficijenciju. Kod dekompenzacije, farmakoterapija omogućava integrirani pristup, koji se sastoji u promjeni režima doziranja (ili propisivanja) svih glavnih grupa lijekova (diuretici, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nitrati). Srčani glikozidi su sastavni dio ovog pristupa. Rezultati liječenja ovisit će o racionalnoj upotrebi svih lijekova. Na primjer, teško je postići smanjenje otkucaja srca kod atrijalne fibrilacije u uvjetima nedovoljne djelotvornosti diuretske terapije. S druge strane, netačno je pretpostaviti da je povećanje kontraktilnosti srca uzrokovano samo prepisivanjem srčanih glikozida, jer pacijent prima lijekove koji utječu na predopterećenje i naknadno opterećenje i, prema Frank-Starlingovom zakonu, mijenjaju inotropnu funkciju. srca. Iz ovih razloga, procjena efikasnosti srčanih glikozida u dekompenzaciji odražava uticaj čitavog kompleksa terapijskih mjera (pod uslovom da je sadržaj digoksina u krvi unutar terapijskog raspona). U stabilnoj srčanoj insuficijenciji, u situaciji kada liječnik dodaje srčane glikozide u tekuću terapiju, dinamika dispneje, rezultati 6-minutnog testa hoda, otkucaji srca odražavaju djelovanje samo srčanih glikozida (ako nije promijenjena istovremena terapija ).

Procjena sigurnosti

Procjena sigurnosti je neophodna za prevenciju i dijagnozu intoksikacije glikozidima. "Otoksikacija srčanim glikozidima" je povijesno uspostavljen pojam koji odražava skup nepoželjnih kliničkih i instrumentalnih promjena koje se javljaju prilikom uzimanja srčanih glikozida. Treba napomenuti da se simptomi intoksikacije mogu pojaviti prije razvoja kliničkog učinka, a ranije su se takvi slučajevi razlikovali od stvarne intoksikacije i nazivali su se netolerancijom na ovu skupinu lijekova. Trenutno, pojam "otrovanja glikozidima" uključuje koncept netolerancije. Glavne mjere za sprječavanje intoksikacije navedene su u nastavku.

Ispitivanje pacijenta radi utvrđivanja simptoma intoksikacije.

Kontrola pulsa i otkucaja srca.

EKG analiza.

Praćenje sadržaja kalija u krvi, funkcije bubrega (koncentracija kreatinina i uree u krvi).

Prilagodba doze istodobnih lijekova koji negativno djeluju na srčane glikozide.

Kontrola sadržaja digoksina u krvnoj plazmi.

Treba napomenuti da promjene na elektrokardiogramu koje se javljaju tokom liječenja srčanim glikozidima („trogasta“ depresija segmenta ST, skraćivanje intervala QT, promene zuba T), nisu u korelaciji s koncentracijom ovih lijekova u krvnoj plazmi i izolovano se ne smatraju pokazateljima zasićenosti ili intoksikacije srčanim glikozidima.

Interakcija

Digoksin stupa u interakciju s brojnim lijekovima (prilog 3, vidi). Farmakodinamička interakcija mora se uzeti u obzir pri propisivanju digoksina sa gotovo svim antiaritmičkim lijekovima (s izuzetkom klase IB), jer je u ovom slučaju moguća inhibicija provođenja kroz atriju i atrioventrikularni čvor.

14.2. AGONISTI ADRENORECEPTORA

Lijekovi ove podgrupe inotropnih lijekova uključuju dobutamin, dopamin, epinefrin i norepinefrin. Pozitivni inotropni efekat agonista adrenoreceptora je posledica stimulacije β1-adrenergičkih receptora srca, aktivacije G-proteinskog sistema koji je u interakciji sa adenilat ciklazom, što dovodi do povećanja proizvodnje cAMP, povećanja sadržaja kalcijuma u citosol i razvoj pozitivnog inotropnog efekta.

Agonisti adrenoreceptora imaju i vazokonstriktorski učinak, zbog čega se ovi lijekovi koriste kod akutnog i kroničnog zatajenja srca, uključujući refraktorne na diuretike, srčane glikozide i vazodilatatore. Pozitivan inotropni efekat je posledica stimulacije β1-adrenergičkih receptora, ali u zavisnosti od dodatnih svojstava i upotrebljenih doza, lekovi različito utiču na periferni vaskularni tonus, bubrežni krvotok i krvni pritisak (Tabela 14-2) .

Tabela 14-2. Efekti agonista adrenoreceptora

Kraj stola. 14-2

dobutamin

Dobutamin je sintetički agonist koji se sastoji od dva izomera. Stimulacija β-adrenergičkih receptora je povezana sa (+)-izomerom, a α-adrenergičkih receptora - sa (-)-izomerom. Međutim, α-adrenergički efekti lijeka praktično nisu izraženi zbog sposobnosti (+)-izomera da blokira α-adrenergičke receptore. Kod intravenske primjene dobutamina, zabilježeno je povećanje minutnog volumena ovisno o dozi zbog povećanja kontraktilnosti miokarda, smanjenja predopterećenja i naknadnog opterećenja. Kada se propisuje u srednjim dozama, dobutamin ima mali učinak na krvni pritisak (vjerovatno se periferna vazokonstrikcija zbog blokade α-adrenergičkih receptora izravnava vazodilatacijom posredovanom djelovanjem na β2-adrenergičke receptore). Vaskularni otpor u plućnoj cirkulaciji smanjuje se tijekom primjene lijeka. Zbog kratkog poluživota, dobutamin treba davati kontinuirano. Aktivnost dobutamina može se smanjiti ako pacijent uzima β-blokatore. U tom slučaju je moguć latentni α-adrenergički učinak (suženje perifernih žila i povećanje krvnog tlaka). Naprotiv, kod blokade α-adrenergičkih receptora postoji mogućnost veće izraženosti efekata stimulacije β1 i β2-adrenergičkih receptora (tahikardija i periferna vazodilatacija).

Uz produženu kontinuiranu terapiju (više od 72 sata), razvija se ovisnost o lijeku.

Indikacije

Indikacije za propisivanje dobutamina su akutna (edem pluća, kardiogeni šok) i teška CHF, zatajenje srca u akutnom stadijumu infarkta miokarda ili kardiohirurgije i predoziranje β-blokatorima. Akutni farmakološki test s dobutaminom koristi se za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti (procjena lokalne kontraktilnosti lijeve klijetke pomoću ehokardiografije ili radionuklidne ventrikulografije).

Nuspojave

Nuspojave dobutamina su poremećaj srčanog ritma i angina pektoris.

Kontraindikacije

Dobutamin je kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na njega.

Mere predostrožnosti

Potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvnoj plazmi. Budite svjesni nekompatibilnosti dobutamina s alkalnim otopinama.

Poluvrijeme eliminacije lijeka je 2-4 minute. Dobutamin se daje intravenozno brzinom od 2,5-20 μg/kg tjelesne težine u minuti (prema indikacijama, brzina primjene se može povećati na 40 μg/kg tjelesne težine u minuti). Stabilna koncentracija lijeka u krvnoj plazmi bilježi se 10-15 minuta nakon prilagođavanja doze. Dobutamin se koristi pod kontrolom krvnog pritiska, otkucaja srca i EKG-a. Prema indikacijama, kateterizacija plućne arterije se izvodi uz direktno mjerenje hemodinamskih parametara.

dopamin

Dopamin je endogeni kateholamin koji služi kao prekursor norepinefrina. Dopamin djeluje indirektno kroz oslobađanje norepinefrina iz nervnih završetaka. Farmakodinamički efekti lijeka povezani su sa postupnom aktivacijom D1- i D2-receptora za dopamin (u dozi manjoj od 2 μg/kg tjelesne težine u minuti) i β-adrenergičkih receptora (u dozi od 2-10 μg/kg tjelesne težine u minuti) i α-adrenergičkih receptora (u dozi većoj od 10 mcg/kg tjelesne težine u minuti). Kao rezultat stimulacije dopaminskih receptora, povećava se ne samo bubrežni, već i mezenterični i cerebralni protok krvi, dok se OPSS smanjuje. U dozama većim od 15 mikrograma/kg tjelesne težine u minuti, lijek (kod nekih pacijenata u dozi od 5 mg/kg tjelesne težine u minuti) djeluje gotovo kao norepinefrin. Uz produženu primjenu dopamina, čak i pri optimalnoj brzini, dolazi do postepenog nakupljanja noradrenalina, što neminovno dovodi do povećanja srčanog ritma i perifernog vaskularnog otpora.

Indikacije

Dopamin se propisuje u slučaju arterijske hipotenzije kod kardiogenog i septičkog šoka, zatajenja srca (srčani udar

miokarda, nakon hirurških operacija), kao i kod akutnog zatajenja bubrega.

Nuspojave

Nuspojave dopamina su poremećaj srčanog ritma i angina pektoris.

Kontraindikacije

Dopamin je kontraindiciran kod feohromocitoma, ventrikularnih aritmija.

Mere predostrožnosti

Potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvnoj plazmi. Zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora, koji se može javiti primjenom dopamina u niskim dozama, primjenu lijeka u bolesnika s opstrukcijom izlaznog trakta lijeve klijetke (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija) treba ograničiti. Rizik od razvoja životno opasnih aritmija ovisi o dozi lijekova.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluživot dopamina je 2 minute. Uvođenje započinje dozom od 0,5-1 mg/kg tjelesne težine u minuti i povećava se dok se ne postigne potrebni krvni tlak. Doza lijeka titrira se ovisno o krvnom tlaku, otkucaju srca i diurezi. Ako je cilj terapije povećanje diureze, tada je maksimalna doza lijeka 2-2,5 mg/kg tjelesne težine u minuti. Po pravilu, optimalni hemodinamski parametri se bilježe pri brzini infuzije od 5 do 10 µg/kg tjelesne težine u minuti. Veće doze lijeka dovode do smanjenja bubrežnog krvotoka i periferne vazokonstrikcije. U dozama većim od 15 mcg/kg tjelesne težine u minuti, dopamin djeluje gotovo kao norepinefrin. Uz produženu primjenu dopamina, čak i pri optimalnoj brzini, dolazi do postepenog nakupljanja norepinefrina, što neminovno dovodi do povećanja srčane frekvencije i ukupnog perifernog vaskularnog otpora. U praksi treba težiti korištenju minimalnih aktivnih doza dopamina, s obzirom da se najveće povećanje bubrežnog krvotoka javlja pri brzini infuzije od 6-7 μg/kg tjelesne težine u minuti.

epinefrin

Epinefrin - α-, β 1 - i β 2 -adrenomimetik. Indikacije

Pozitivni kronotropni i inotropni efekti lijeka se ne koriste u kliničkoj praksi. Glavni cilj je

vrijednosti epinefrina - periferna vazokonstrikcija. U tu svrhu, lijekovi se koriste u kardiopulmonalnoj reanimaciji (srčani zastoj) za povećanje tonusa koronarnih i cerebralnih žila i tijekom anafilaktičke reakcije za povećanje krvnog tlaka i smanjenje otoka sluznice. U situaciji anafilakse, epinefrin je koristan kod bronhospazma. Predoziranje β-blokatora ne smatra se indikacijom za imenovanje epinefrina, jer u ovom slučaju prevladava α-stimulirajući učinak, što dovodi do naglog povećanja krvnog tlaka.

Nuspojave

Nuspojave epinefrina uključuju tahikardiju, aritmije, glavobolju, agitaciju, bol u grudima i plućni edem.

Kontraindikacije

Epinefrin je kontraindiciran u trudnoći.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluvrijeme eliminacije lijeka je 2 minute. Adrenalin se propisuje subkutano, intramuskularno, intravenozno i endotrahealno u dozi od 0,5-1 mg. Ako je potrebno, lijek se primjenjuje u više navrata svakih 3-5 minuta pod kontrolom otkucaja srca, krvnog tlaka i EKG-a.

norepinefrin

Norepinefrin uglavnom deluje na α- i β1-adrenergičke receptore, au manjoj meri na β2-adrenergičke receptore. Norepinefrin je aktivni vazokonstriktor sa malim efektom na minutni volumen srca. Budući da lijek uglavnom stimulira α-adrenergičke receptore, njegova primjena može smanjiti mezenterični i bubrežni protok krvi, sve do akutnog zatajenja bubrega. Uz primjenu norepinefrina, postoji i mogućnost smanjenja srčane frekvencije zbog stimulacije karotidnih baroreceptora.

Indikacije

Budući da lijek uzrokuje značajnu vazokonstrikciju, koristi se u septičkom šoku, a kod kardiogenog šoka, norepinefrin se propisuje za trajnu arterijsku hipotenziju na pozadini uvođenja drugih inotropnih lijekova.

Nuspojave

Neželjeni efekti norepinefrina su tahikardija, aritmije, glavobolja, agitacija.

Kontraindikacije

Norepinefrin je kontraindiciran u trudnoći.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluvrijeme eliminacije norepinefrina je 3 minute. Lijek se propisuje intravenozno u dozi od 8-12 mcg / min. Infuziju lijekova uvijek treba provoditi u centralne vene zbog rizika od razvoja nekroze površinskih tkiva uz produženu primjenu.

14.3. INHIBITORI FOSFODIESTERAZE

Ova grupa lijekova uključuje amrinon*, milrinon* i enoksimon*. Lijekovi inhibiraju fosfodiesterazu, inhibiraju uništavanje cAMP-a i povećavaju kontraktilnost miokarda. Osim toga, ovi lijekovi imaju vazodilatacijski učinak i umjereno snižavaju krvni tlak. Zbog kombinacije pozitivnih inotropnih i vazodilatacijskih učinaka, ova klasa lijekova naziva se i inodilatatorima.

Indikacija

Inhibitori fosfodiesteraze su indicirani za plućni edem i dekompenzaciju CHF. Smatra se da je kod srčane insuficijencije u uslovima smanjene osjetljivosti β-adrenergičkih receptora na endogene kateholamine i simpatomimetike bolje propisati inhibitore fosfodiesteraze (u odsustvu arterijske hipotenzije).

Kontraindikacije

Inhibitori fosfodiesteraze su kontraindicirani kod aortne stenoze i hipertrofične kardiomiopatije sa opstrukcijom izlaznog trakta.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluživot milrinona je 3-5 sati Nakon bolusne primjene lijeka u dozi od 50 μg/kg tjelesne težine, milrinon se primjenjuje intravenozno brzinom od 0,375-0,75 μg/kg tjelesne težine do do 48 sati Lijek se koristi pod kontrolom krvnog tlaka, otkucaja srca i EKG-a. Zbog činjenice da se pri imenovanju amrinona često razvija trombocitopenija, ovaj lijek se koristi vrlo rijetko. Klinička efikasnost enoksimona se nastavlja proučavati.

Nuspojave

Nuspojave inhibitora fosfodiesteraze su arterijska hipotenzija i srčane aritmije.

14.4. LIJEKOVI KOJI POVEĆAVAJU OSJETLJIVOST KONTRAKTIVNIH PROTEINA NA KALCIJUM ("KALCIJUM SENSITIZATORI")

Ova grupa lijekova uključuje levosimendan. Lijek se vezuje za troponin C u prisustvu jona kalcija, stabilizirajući strukturu troponina C i produžavajući vrijeme interakcije između aktina i miozina. Kao rezultat, formiraju se nova mjesta za povezivanje kontraktilnih proteina, a kontraktilnost kardiomiocita se povećava. Važno je napomenuti da se transmembranski gradijent kalcijumovih jona ne menja, pa se rizik od aritmija ne povećava. Odnos levosimendana i troponina C zavisi od početne intracelularne koncentracije jona kalcijuma, pa se dejstvo leka manifestuje samo povećanim sadržajem jona kalcijuma u ćeliji. U dijastoli dolazi do ponovnog preuzimanja kalcija sarkoplazmatskim retikulumom, smanjuje se koncentracija kalcijevih jona u citoplazmi, prestaje veza između lijeka i troponina C, a proces relaksacije miokarda se ne remeti.

U visokim dozama, levosimendan može inhibirati fosfodiesterazu. Osim toga, lijek potiče aktivaciju ATP-ovisnih kalijevih kanala u perifernim žilama, što dovodi do vazodilatacije.

Levosimendan se primjenjuje intravenozno. Indikacije za njegovo imenovanje su dekompenzacija CHF i zatajenje srca kod infarkta miokarda.

Doze za intravensku primjenu:

3) kod perzistentne arterijske hipotenzije početna brzina davanja je 2 μg/min, ako nema efekta, brzina se povećava dok se ne postigne potreban nivo krvnog pritiska;

4) djelovanje u zavisnosti od brzine administracije:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajuće,

Više od 20 mcg/min - preovlađujući a-adrenergički stimulans.

Indikacije za upotrebu: uporna i značajna hipotenzija sa padom krvnog pritiska ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

dopamin . To je prekursor norepinefrina. Stimuliše a- i beta receptore, ima specifičan efekat samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka u velikoj mjeri ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurični) stadijum akutnog zatajenja bubrega.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina davanja je 1 μg/(kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni efekat;

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati ozbiljnu vazokonstrikciju.

Nuspojava. Kod pacijenata sa hipovolemijom može doći do tahikardije. Prema P. Marino, ponekad se uočavaju ventrikularne aritmije.

VAZODILATORI

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca sa adekvatnim nivoom krvnog pritiska; plućna hipertenzija; visok nivo OPSS-a sa povišenim krvnim pritiskom.

Priprema rastvora: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml rastvarača do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Uz produženu (od 24 do 48 sati) intravensku primjenu otopine nitroglicerina, moguća je tahifilaksa, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon primjene nitroglicerina s plućnim edemom dolazi do hipoksemije. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon upotrebe visokih doza nitroglicerina, često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etil alkohola kao rastvarača.

Kontraindikacije: povišen intrakranijalni pritisak, glaukom, hipovolemija.