Lacunarni ligament Latin. Anatomija ingvinalne regije. Inguinalna metoda Rugi-Parlavekyo
18746 0
Femoralne kile čine 5-8% svih hernijalnih formacija. Često su narušeni, a nakon izvođenja hirurške intervencije često se ponavljaju. Femoralne kile se mnogo češće javljaju kod žena, zbog velike veličine karlice i femoralnog prstena.
Vaskularne i mišićne lakune i praznine u lakunarnom ligamentu mogu poslužiti kao hernija kapija femoralnih kila. U većini slučajeva femoralna kila izlazi kroz medijalni dio vaskularne lakune ispunjene masnim tkivom, koja se u prisustvu kile pretvara u femoralni kanal. Femoralne kile također mogu biti locirane anteriorno ili posteriorno od ovojnice femoralnih žila: hernia femoralis i hernija retrovaskularna. Hernija vaskularne lakune prolazi kroz otvor u lakunarnom ligamentu. Hernije u predjelu femoralnog živca u mišićnom jazu ( hernia hesselbachi) su rijetke.
Smjer hernijalne vrećice je u pravilu prema dolje. Međutim, ponekad hernijalna vreća može ići gore i nalaziti se iznad ingvinalnog ligamenta, kao i na prednjoj površini pektinealnog mišića (Cloquetova hernija). Često hernijalna vreća kod muškaraca prodire u skrotum, a kod žena - u velike usne.
U pravilu, klinički tok femoralnih kila je asimptomatski. Čak i uz razvoj kršenja, pacijent često primjećuje pojavu bola u trbušnoj šupljini nego u području bedara. Dakle, nastali sindrom boli sa infrigacijom i akutna crijevna opstrukcija jedna su od prvih kliničkih manifestacija bolesti. Lokalne kliničke manifestacije femoralne kile ovise o njenoj veličini; sa svojom malom veličinom može se odrediti samo kao mala izbočina neposredno ispod ingvinalnog ligamenta.
Diferencijalna dijagnoza femoralne kile provodi se s proširenim venama velike vene safene, aneurizmom femoralne arterije i limfadenopatijom bedra.
Hirurško liječenje femoralnih kila
Predložene metode kirurškog liječenja femoralnih kila ne omogućavaju potpuno i pouzdano zatvaranje femoralnog kanala. Uskost femoralnog kanala, neposredna blizina femoralne vene, atipična lokacija obturatorne arterije određuju tehničke poteškoće u operaciji ove vrste kile. Hirurške intervencije za femoralne kile izvode se uglavnom na otvoren način. U zavisnosti od pristupa hernijalnom otvoru, razlikuju se femoralna, ingvinalna i intraperitonealna metoda operacije. Prilikom izvođenja plastike moguće je dodatno koristiti sintetičke eksplantate, koji se koriste u obliku "zakrpa" ("čepa"). Operacija se obično izvodi pod lokalnom ili spinalnom anestezijom.Lokalna anestezija se izvodi iz četiri tačke:
1) 4 cm ispod gornje prednje ilijačne kičme;
2) u nivou pubičnog tuberkula;
3) 5 cm iznad hernijalne izbočine;
4) 5 cm ispod hernijalne izbočine.
Tokom anestezije prekida se provođenje duž ilioingvinalnog i iliohipogastričnog živca. Koža i potkožno tkivo se anesteziraju duž linije reza. Nakon što je hernijalna vreća otkrivena, otopina anestetika se dodatno ubrizgava duž medijalne, gornje i donje strane hernijalne vrećice. Zbog blizine femoralne vene, ne preporučuje se ubrizgavanje rastvora sa bočne strane hernijalne vrećice. Fascija i pectineus mišić su dodatno anestezirani.
Bassini femoralna metoda
Ova operacija je najjednostavnija u svojoj tehnici i koristi se posebno široko. Paralelno i neposredno ispod ingvinalnog ligamenta radi se rez na koži dužine 8-10 cm. Otkrivaju se ingvinalni ligament, donji dio aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha i hernijalna vreća. Hernijalna vreća treba biti izložena što je više moguće. Da bi se to postiglo, njegov prednji zid se oslobađa od masnog tkiva i okolnih fascijalnih membrana, koje su posebno izražene bliže vratu. Školjke torbe su rebrasta ploča i poprečna fascija. Njihova identifikacija je olakšana unošenjem 0,5% otopine novokaina u područje vrata hernialne vrećice. Odabir hernijalne vrećice sa lateralne strane, gdje je femoralna vena usko uz nju, mora se provesti s velikim oprezom. Prilikom izolacije hernijalne vrećice, treba imati na umu da se mjehur može nalaziti na medijalnoj strani, a velika vena safena ispod. Treba izvršiti pažljivu hemostazu, koagulaciju i podvezivanje pritoka femoralne i velike vene kože koje prolaze u ovom području.Ako je potrebno proširiti hernialni otvor, oni se seciraju medijalno, prelazeći lakunarni ligament. Bilo koji drugi smjer prijeti ozljedom femoralnih žila ili ingvinalnog ligamenta. Neke anomalije u položaju krvnih žila u predjelu femoralnog kanala također su od velike praktične važnosti u izolaciji hernialne vrećice. Prije svega, potrebno je podsjetiti na atipično porijeklo obturatorne arterije iz donje epigastrične arterije kod 20-30% pacijenata. U tim slučajevima, obturatorna arterija može intimno prisloniti na vrat hernijalne vrećice, pokrivajući ga sprijeda, medijalno i dijelom iza. Ova anatomska anomalija je poznata kao corona mortis("kruna smrti"). Oštećenje obturatorne arterije može dovesti do opasnog krvarenja. Taktika slojevite disekcije tkiva uz stalnu vizualnu kontrolu štiti od mogućih ozljeda ove arterije, a u slučaju slučajnog oštećenja olakšava zaustavljanje krvarenja i podvezivanje žile.
Nakon otvaranja hernijalne vrećice i repozicioniranja sadržaja u trbušnu šupljinu, vrat hernijalne vrećice se kružno oslobađa od unutrašnje površine hernijalnog otvora, šije, previja, a sama vreća se odsiječe. Kod klizne kile mjehura, vrat vrećice se šije iznutra tašničnim šavom bez probijanja stijenke mjehura. Patrljak hernijalne vrećice pomiče se anatomskom pincetom izvan hernijalnog otvora prema trbušnoj šupljini.
Prije nego što pređete na hernioplastiku, potrebno je dobro očistiti ingvinalne, gornje stidne i lakunarne ligamente malom čvrstom gazom, ukloniti masno tkivo iz femoralnog kanala i obavezno vidjeti femoralnu venu. Duboki otvor femoralnog kanala sužava se šivanjem stražnje i donje ivice ingvinalnog ligamenta na gornji pubični ligament. Za to su potrebne strme atraumatske igle i jake sintetičke niti koje se ne mogu apsorbirati. Femoralna vena je zaštićena od mogućeg oštećenja igle prilikom šivanja tupim kukom. U slučaju slučajnog probijanja vene iglom, pritisnuti područje krvarenja tuferom od gaze i držati dok krvarenje potpuno ne prestane (obično 5-7 minuta). Kada dođe do rupture zida femoralne vene, praćenog masivnim i opasnim krvarenjem, potrebno je dobro izložiti venu u cijelom dijelu, staviti je na podveze i zatvoriti defekt na zidu vaskularnim šavom.
Prilikom plastike hernijalnog prstena, bolje je prvo nanijeti bočni šav, ne vezivati ga i uhvatiti oba kraja konca stezaljkom. Da biste to učinili, na udaljenosti od 1 cm ili nešto manje od femoralne vene, ingvinalni ligament se šije, koji se zatim drugom kukom povlači prema gore kako bi se otkrio i čvrsto uhvatio gornji pubični ligament u šav. Nadalje, naknadni šavovi se postavljaju u medijalnom smjeru. Ukupno se postavljaju 2-4 slična šava na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedan od drugog. Prije vezivanja šavova provizornim zatezanjem, provjerava se kvalitet ovih šavova. Dobro zatvaranje hernijalnog otvora provjerava se naprezanjem pacijenta. Istovremeno, treba obratiti pažnju i na činjenicu da bočni šav ne komprimira femoralnu venu.
Drugi red šavova (3-4 šava) povezuje falciformni rub široke fascije natkoljenice i zupčastu fasciju i na taj način ojačava površinski otvor femoralnog kanala. Primijenjeni šavovi ne bi trebali komprimirati veliku venu safene. Zatim se rana slojevito šije.
Glavni nedostatak Bassini metode je teškoća visokog podvezivanja hernialne vrećice i šivanja dubokog otvora femoralnog kanala. Tipična greška je šivanje ingvinalnog ligamenta ne gornjim pubičnim ligamentom, već pektinealnom fascijom. U tom slučaju, vjerovatnoća ponovnog pojavljivanja kile je vrlo velika.
Inguinalna metoda Rugi-Parlavekyo
Inguinalna metoda liječenja femoralne kile omogućava vam da pouzdanije identificirate i ojačate hernialni otvor. Ovu metodu plastične kirurgije treba posebno koristiti kod muškaraca, jer u 50% slučajeva istovremeno s femoralnom kilom razvijaju i ingvinalnu kilu.Po prvi put, ingvinalnu metodu radikalnog liječenja femoralne kile detaljno je opisao G. Ruggi (1892). Godine 1893. drugi talijanski kirurg Parlavecchio, pored sužavanja hernijalnog otvora femura, predložio je da se istovremeno zatvori i ingvinalni hernijalni otvor. Kasnije su i ovaj metod modificirali mnogi autori.
Rez kože i potkožnog tkiva vrši se na isti način kao kod ingvinalne kile, iznad ingvinalnog ligamenta. Aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena secira se duž njegovih vlakana. Sjemenjak ili okrugli ligament maternice se oslobađa od okolnih tkiva, uzima na držač i odvodi prema gore. Pregledava se stražnji zid ingvinalnog kanala kako bi se identificirale popratne ingvinalne kile. Zatim se poprečna fascija secira iznad ingvinalnog ligamenta paralelno s njim od medijalne ivice dubokog ingvinalnog prstena do pubičnog tuberkula. Tako ulaze u peritonealni prostor, gdje je peritoneum prekriven više ili manje izraženim preperitonealnim masnim tkivom. Pažljivo gurajući vlakno loptom od gaze, pronalazi se i izoluje vrat hernijalne vrećice, koji se uzima na provizorni držač.
Hernialni sadržaj se gura u trbušnu šupljinu pritiskom na hernijalno izbočenje. Pijuckanjem po vratu vrećice i križanjem postojećih adhezija sa zidovima femoralnog kanala, vrećica se prenosi u ingvinalnu regiju. Zatim se vrećica prošije, veže sintetičkim koncem što je više moguće i odsiječe. Kuglica gaze oslobađa gornje stidne, lakunarne i ingvinalne ligamente, kao i ovojnicu femoralnih žila. Hernialna vrata se zatvaraju šivanjem donje ivice unutrašnjih kosih i poprečnih mišića, kao i gornje ivice disecirane poprečne fascije sa gornjim stidnim i ingvinalnim ligamentima. Kako bi se smanjilo opterećenje tkiva, u vagini rectus abdominis mišića pravi se laksativni rez. Sa širokim dubokim ingvinalnim prstenom, šiva se na normalnu veličinu, nanose dodatne šavove na poprečnu fasciju. Na mišiće se postavlja sperma ili okrugli ligament maternice. Rubovi secirane aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha zašiveni su od ruba do ruba kontinuiranim šavom.
Reevesova ingvinalna metoda
S atrofijom i cicatricijalnom degeneracijom unutrašnjih kosih i poprečnih mišića i rupturom poprečne fascije, djelotvornost Ruggi-Parlavekyo metode postaje upitna. U ovoj situaciji može se uspješno primijeniti plastika bez napetosti pomoću sintetičke mrežaste proteze.Izolacija i liječenje hernijalne vrećice provodi se na isti način kao i kod Ruggi-Parlavecchio metode. Transverzalna fascija je široko eksfolirana od peritoneuma kako bi se u ovaj prostor smjestila mrežasta proteza. Donji dio polipropilenske mrežice se uvlači iza Cooperovog ligamenta i fiksira na isti način kao kod Lihtenštajnske metode. Gornji dio mrežaste proteze postavlja se u preperitonealni prostor iza poprečne fascije i fiksira transmuskularnim šavovima u obliku slova U.
B.C. Saveliev, N.A. Kuznjecov, S.V. Kharitonov
Inguinalna regija (ilio-ingvinalna) je odozgo omeđena linijom koja povezuje prednje-gornje bodlje ilijačnih kostiju, odozdo ingvinalnim naborom, iznutra vanjskom ivicom rectus abdominis mišića (Sl.).
Granice ingvinalne regije (ABV), ingvinalnog trougla (GDV) i ingvinalnog jaza (E).
U ingvinalnoj regiji nalazi se ingvinalni kanal - prorez u obliku proreza između mišića prednjeg trbušnog zida, koji kod muškaraca, a kod žena - okrugli ligament maternice.
Koža ingvinalne regije je tanka, pokretna i formira ingvinalni nabor na granici s butnom regijom; u potkožnom sloju ingvinalne regije nalaze se površinska hipogastrična arterija i vena. Aponevroza vanjskog kosog mišića abdomena, koja se širi između prednje gornje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula, formira ingvinalni ligament. Iza aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića nalaze se unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići. Duboke slojeve prednjeg trbušnog zida formira poprečni abdomen, smješten medijalno od istoimenog mišića, preperitonealnog tkiva i parijetalnog peritoneuma. Donja epigastrična arterija i vena prolaze kroz preperitonealno tkivo. Limfni sudovi kože ingvinalne regije usmjereni su na površne ingvinalne limfne čvorove, a iz dubokih slojeva u duboke ingvinalne i ilijačne limfne čvorove. Inervaciju ingvinalne regije vrše ilio-hipogastrični, ilio-ingvinalni i grana pudendalnog živca.
U ingvinalnoj regiji nisu rijetke ingvinalne kile (vidi), limfadenitis koji se javlja kod upalnih bolesti donjih ekstremiteta, karličnih organa. Ponekad se javljaju hladni otoki koji se spuštaju iz lumbalne regije s tuberkuloznim lezijama, kao i metastaze u ingvinalne limfne čvorove s karcinomom vanjskih genitalnih organa.
Inguinalna regija (regio inguinalis) - dio prednje-lateralnog trbušnog zida, bočni dio hipogastrija (hipogastrija). Granice regije: odozdo - ingvinalni ligament (lig. inguinalis), medijalno-lateralni rub rectus abdominis mišića (m. rectus abdominis), odozgo - segment linije koja povezuje prednje gornje ilijačne bodlje ( Slika 1).
U ingvinalnoj regiji nalazi se ingvinalni kanal, koji zauzima samo njegov donji medijalni dio; stoga je preporučljivo nazvati cijelo ovo područje ilioinguinalis (regio ilioinguinalis), naglašavajući u njemu odjel koji se zove ingvinalni trokut. Potonji je odozdo ograničen ingvinalnim ligamentom, medijalno-lateralnim rubom rectus abdominisa, odozgo vodoravnom linijom povučenom od granice između lateralne i srednje trećine ingvinalnog ligamenta do lateralne ivice rectus abdominisa .
Strukturne karakteristike ingvinalne regije kod muškaraca uzrokovane su procesom spuštanja testisa i promjenama koje ingvinalna regija doživljava u embrionalnom periodu razvoja. U mišićima trbušnog zida ostaje defekt zbog toga što je dio mišićnih i tetivnih vlakana otišao u mišić koji podiže testis (m. cremaster) i njegovu fasciju. Ovaj nedostatak se u topografskoj anatomiji naziva ingvinalni jaz, koji je prvi detaljno opisao S. N. Yashchinsky. Granice ingvinalnog jaza: na vrhu - donje ivice unutrašnje kose (m. obliquus abdominis int.) i poprečni trbušni mišići (t. transversus abdominis), ispod - ingvinalni ligament, medijalno-lateralni rub rektus mišića.
Koža ingvinalne regije je relativno tanka i pokretna, na granici sa bedrom srasla je s aponeurozom vanjskog kosog mišića, uslijed čega se formira ingvinalni nabor. Linija kose kod muškaraca zauzima veće područje nego kod žena. Koža vlasišta sadrži mnogo znojnih i lojnih žlezda.
Potkožno tkivo ima izgled velikih masnih lobula, sakupljenih u slojevima. Površna fascija (fascia superficialis) sastoji se od dva lista, od kojih površinski prelazi na bedro, a duboki, izdržljiviji od površinskog, pričvršćen je za ingvinalni ligament. Površne arterije su predstavljene granama femoralne arterije (a. femoralis): površinska epigastrična, površinska, ovojnica iliuma i vanjska pudendalna (aa. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis i pudenda ext.). Prate ih istoimene vene koje se ulivaju u femoralnu venu ili veliku venu safene (v. saphena magna), a u pupčanom predelu površinska epigastrična vena (v. epigastrica superficialis) anastomozira sa vv. thoracoepigas-tricae i tako se ostvaruje veza između sistema aksilarne i femoralne vene. Kožni nervi - grane hipohondrijuma, ilijačno-hipogastričnog i ilijačno-ingvinalnog nerava (m. Subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (štampa. sl. 1).
Rice. 1. Desno - m. obliquus int. abdominis sa živcima koji se nalaze na njemu, lijevo - m. traasversus abdominis sa žilama i živcima koji se nalaze na njemu: 1 - m. rectus abdominis; 2, 4, 22 i 23 - br. intercostales XI i XII; 3 - m. poprečni abdominis; 5 i 24 - m. obliquus ext. abdominis; 6 i 21 - m. obliquus int. abdominis; 7 i 20 - a. iliohypogastricus; 8 i 19 - br. ilioinguinalis; 9-a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12-lig. interfoveolare; 13 - falx inguinalis; 14 - m. pyramidalis; 15 - crus mediale (ukršteno); 16-lig. reflexum; 17 - m. kremaster; 18 - ramus genitalis n. genitofemoralni.
Rice. 1. Granice ingvinalne regije, ingvinalnog trougla i ingvinalnog jaza: ABC - ingvinalna regija; DEC - ingvinalni trougao; F - ingvinalni jaz.
Odvodne limfne žile kože usmjerene su na površne ingvinalne limfne čvorove.
Vlastita fascija, koja izgleda kao tanka ploča, pričvršćena je na ingvinalni ligament. Ove fascijalne folije sprječavaju spuštanje ingvinalnih kila na butinu. Vanjski kosi mišić abdomena (m. obliquus abdominis ext.), koji ima smjer odozgo prema dolje i spolja ka unutra, ne sadrži mišićna vlakna unutar ingvinalne regije. Ispod linije koja povezuje prednju gornju ilijačnu kralježnicu sa pupkom (linea spinoumbilicalis) nalazi se aponeuroza ovog mišića, koji ima karakterističan sedef sjaj. Uzdužna vlakna aponeuroze preklapaju se s poprečnim, u čijem formiranju, osim aponeuroze, učestvuju elementi Thomsonove ploče i pravilna fascija trbuha. Između vlakana aponeuroze nalaze se uzdužne pukotine čiji broj i dužina jako variraju, kao i težina poprečnih vlakana. Yu. A. Yartsev opisuje razlike u strukturi aponeuroze vanjskog kosog mišića (slika 2 i boja. sl. 2), koje određuju njegovu nejednaku snagu.
Rice. 2. Desno - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena i živaca koji prolaze kroz njega, lijevo - površinske žile i živci: 1 - rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI i XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3-a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4-a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (povučena); 7-lig. reflexum; 8 - ductus deferens i okolni sudovi; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10-n. ilioinguinalis; 11-lig. inguinale; 12 - m. obliquus ext. abdominisa i njegove aponeuroze.
Rice. 2. Razlike u strukturi aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena (prema Yartsev-u).
Jaka aponeuroza, koju karakteriziraju dobro definirana poprečna vlakna i odsustvo pukotina, može izdržati opterećenje do 9 kg i nalazi se u 1/4 promatranja.
Slaba aponeuroza sa značajnim brojem praznina i malim brojem poprečnih vlakana može izdržati opterećenja do 3,3 kg i javlja se u 1/3 slučajeva. Ovi podaci su važni za procjenu različitih metoda plastike u sanaciji ingvinalne kile.
Sa praktične tačke gledišta, najvažnija formacija aponeuroze vanjskog kosog mišića je ingvinalni ligament (lig. inguinale), inače nazvan pupart, ili jajovod; rastegnut je između prednje gornje ilijačne kralježnice i stidnog tuberkula. Neki autori ga smatraju složenim kompleksom tetivno-fascijalnih elemenata.
Usljed aponeuroze vanjskog kosog mišića nastaju i lakunarni (lig. lacunare) i uvrnuti (lig. reflexum) ligamenti. Svojim donjim rubom lakunarni ligament se nastavlja u češljasti ligament (lig. pectineale).
Dublje od aponeuroze vanjskog kosog mišića nalazi se unutarnji kosi, čiji je tok vlakana suprotan smjeru vanjskog kosog mišića: idu odozdo prema gore i izvana prema unutra. Između oba kosa mišića, odnosno u prvom intermuskularnom sloju, prolaze ilio-hipogastrični i ilio-ingvinalni nervi. Od unutrašnjeg kosog mišića, kao i od prednjeg zida vagine rectus abdominis mišića iu oko 25% slučajeva, mišićna vlakna odlaze od poprečnog trbušnog mišića, formirajući mišić koji podiže testis.
Dublje od unutrašnjeg kosog mišića nalazi se poprečni trbušni mišić (m. transversus abdominis), a između njih, odnosno u drugom međumišićnom sloju, nalaze se sudovi i nervi: hipohondrij sa istim žilama, tanke lumbalne arterije i vene, grane ilio-hipogastričnog i ilio-ingvinalnog nerava (glavna stabla ovih nerava prodiru u prvi intermuskularni sloj), duboku arteriju koja obavija ilium (a. circumflexa ilium profunda).
Najdublje slojeve ingvinalne regije formiraju poprečna fascija (fascia transversalis), preperitonealno tkivo (tela subserosa peritonei parietalis) i parijetalni peritoneum. Poprečna fascija je povezana sa ingvinalnim ligamentom, a u srednjoj liniji je pričvršćena za gornji rub simfize.
Preperitonealno tkivo odvaja peritoneum od poprečne fascije.
U ovom sloju prolaze donja epigastrična arterija (a. epigastrica inf.) i duboka arterija koja obavija ilium (a. circumflexa ilium prof.) - grane vanjske ilijačne arterije. U nivou pupka a. epigastrica inf. anastomoze sa terminalnim granama gornje epigastrične arterije (a. epigastrica sup.) - od unutrašnje mliječne arterije - a. thoracica int. Od početnog dijela donje epigastrične arterije polazi arterija mišića koja podiže testis (a. cremasterica). Eferentne limfne žile mišića i aponeuroze ingvinalne regije prolaze duž donje epigastrične i duboke cirkumfleksne ilijačne arterije i usmjerene su uglavnom na vanjske ilijačne limfne čvorove smještene na vanjskoj ilijačnoj arteriji. Postoje anastomoze između limfnih sudova svih slojeva ingvinalne regije.
Parietalni peritoneum (peritoneum parietale) formira brojne nabore i jame u ingvinalnoj regiji (vidi. Trbušni zid). Ne doseže ingvinalni ligament za oko 1 cm.
Smješten unutar ingvinalne regije, neposredno iznad unutrašnje polovice pupart ligamenta, ingvinalni kanal (canalis inguinalis) je jaz između mišića prednjeg trbušnog zida. Nastaje kod muškaraca kao rezultat pomicanja testisa in utero i sadrži spermatsku vrpcu (funiculus spermaticus); kod žena se okrugli ligament materice nalazi u ovom procjepu. Smjer kanala je koso: odozgo prema dolje, spolja prema unutra i od pozadi prema naprijed. Dužina kanala kod muškaraca je 4-5 cm; kod žena je nekoliko milimetara duži, ali uži nego kod muškaraca.
Postoje četiri zida ingvinalnog kanala (prednji, zadnji, gornji i donji) i dva otvora, odnosno prstena (površinski i duboki). Prednji zid je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, stražnji je poprečna fascija, gornji je donji rub unutrašnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića, donji je žlijeb formiran od vlakana ingvinalnog ligament savijen prema nazad i prema gore. Prema P. A. Kupriyanovu, N. I. Kukudzhanovu i drugima, naznačena struktura prednjeg i gornjeg zida ingvinalnog kanala uočena je kod osoba koje pate od ingvinalne kile, dok se kod zdravih ljudi prednji zid formira ne samo od aponeuroze vanjskog kosog kanala. mišića, ali i vlaknima unutrašnjeg kosog, a gornji zid - donji rub samo poprečnog trbušnog mišića (sl. 3).
Rice. 3. Šema strukture ingvinalnog kanala kod zdravih muškaraca (lijevo) i pacijenata koji pate od ingvinalne kile (desno) na sagitalnom dijelu (prema Kupriyanovu): 1 - poprečni trbušni mišić; 2 - poprečna fascija; 3 - ingvinalni ligament; 4 - sjemena vrpca; 5 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 6 - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena.
Ako otvorite ingvinalni kanal i pomaknete spermatičnu vrpcu, tada će se otkriti gore spomenuti ingvinalni jaz, čije dno čini poprečnu fasciju, koja ujedno čini stražnji zid ingvinalnog kanala. Ovaj zid je sa medijalne strane ojačan ingvinalnim srpom, odnosno povezanom tetivom (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) unutrašnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića, usko povezanim sa spoljnim rubom mišića rektusa neskladima - ingvinalni, lakunar, kapica. Sa vanjske strane, dno ingvinalnog jaza je ojačano interfovealnim ligamentom (lig. interfoveolare), koji se nalazi između unutrašnje i vanjske ingvinalne jame.
Kod osoba koje pate od ingvinalne kile mijenja se omjer između mišića koji formiraju zidove ingvinalnog kanala. Donji rub unutrašnjeg kosog mišića pruža se prema gore i zajedno s poprečnim mišićem čini gornji zid kanala. Prednji zid nastaje samo aponeurozom vanjskog kosog mišića trbuha. Sa značajnom visinom ingvinalnog jaza (preko 3 cm), stvaraju se uslovi za stvaranje kile. Ako se unutrašnji kosi mišić (najviše od svih elemenata prednjeg trbušnog zida koji se suprotstavlja intraabdominalnom pritisku) nalazi iznad spermatične vrpce, tada stražnji zid ingvinalnog kanala s opuštenom aponeurozom vanjskog kosog mišića ne može izdržati intra -trbušni pritisak dugo vremena (P. A. Kuprijanov).
Izlazni otvor ingvinalnog kanala je površinski ingvinalni prsten (anulus inguinalis superficialis), koji se ranije nazivao vanjskim ili potkožnim. To je jaz u vlaknima aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, koji tvori dvije noge, od kojih je gornja (ili medijalna - crus mediale) pričvršćena za gornji rub simfize, a donja (ili bočna) - crus laterale) - do pubičnog tuberkula. Ponekad postoji i treća, duboka (leđa), noga - lig. reflexum. Oba kraka na vrhu jaza koji formiraju ukrštena su vlaknima koja prolaze poprečno i lučno (interpedunkularna vlakna - fibrae intercrurales) i pretvaraju jaz u prsten. Veličine prstena za muškarce: širina baze - 1-1,2 cm, udaljenost od baze do vrha (visina) - 2,5 cm; obično nedostaje vrh kažiprsta kod zdravih muškaraca. Kod žena je veličina površinskog ingvinalnog prstena približno 2 puta manja nego kod muškaraca. Na nivou površnog ingvinalnog prstena projektovana je medijalna ingvinalna jama.
Ulaz u ingvinalni kanal je duboki (unutrašnji) ingvinalni prsten (anulus inguinalis profundus). Predstavlja ljevkasto izbočenje poprečne fascije, koje nastaje tijekom embrionalnog razvoja elemenata sjemene vrpce. Zbog poprečne fascije formira se zajednička ovojnica sjemene vrpce i testisa.
Duboki ingvinalni prsten ima približno isti promjer kod muškaraca i žena (1-1,5 cm), a najveći dio je ispunjen masnom kvržicom. Duboki prsten leži 1-1,5 cm iznad sredine pupartitnog ligamenta i oko 5 cm iznad i prema van od površinskog prstena. Na nivou dubokog ingvinalnog prstena projektovana je lateralna ingvinalna jama. Inferomedijalni dio dubokog prstena ojačan je interfosularnim ligamentom i vlaknima iliac-pubične vrpce, gornji bočni dio je lišen formacija koje ga jačaju.
Na vrhu spermatične vrpce i njenih membrana nalazi se mišić koji podiže testis sa fascijom, a površnije od potonjeg je fascia spermatica ext., formirana uglavnom od Thomsonove ploče i same trbušne fascije. Ilioingvinalni nerv graniči sa spermatskom vrpcom (kod žena, okrugli ligament materice) unutar ingvinalnog kanala, a sa donje grane ingvinalno-femoralnog živca (ramus genitalis n. genitofemoralis).
Patologija. Najčešći patološki procesi su urođene i stečene kile (vidi) i upala limfnih čvorova (vidi Limfadenitis).
Sadržaj predmeta "Anatomija hernija prednjeg trbušnog zida.":1. Osnovni pojmovi: aponeuroza, fascija, ligament, hernija, hernijalni otvor, hernijalna vreća.
2. Inguinalna regija. Scarpovskaya fascia. Bezimena fascija.
4. Unutrašnji kosi trbušni mišić i njegova aponeuroza. Poprečni trbušni mišić i njegova aponeuroza. Ileo-pubični trakt. Preponski srp.
5. Poprečna fascija. Cooperov link. Rectus abdominis. Henleov ligament.
6. Glavni sudovi ingvinalne regije. Kruna smrti.
7. Glavni nervi ingvinalne regije.
8. Femoralna regija. Femoralna fascija. femoralnog kanala.
9. Inguinalni kanal. Zidovi ingvinalnog kanala.
10. Površinski ingvinalni prsten.
11. Duboki ingvinalni prsten.
Vanjski kosi trbušni mišić i njegova aponeuroza
To je najpovršniji od tri mišićno-aponeurotička sloja prednjeg trbušnog zida. Mišić prelazi u svoju aponeurozu u zakrivljenoj liniji od prednje gornje ilijačne bodlje do srednje trećine obalnog luka (slika 2.5). U ingvinalnoj regiji nalazi se samo aponeurotski dio. Medijalno, vlakna su utkana u ovojnicu mišića rectus abdominis, formirajući njegov površinski sloj. Svojim donjim dijelom mišić je utkan u periosteum pubičnog tuberkula i stidnu kost, formirajući trokutasti razmak u ovoj zoni - vanjski otvor ingvinalnog kanala.
Približne granice prijelaza glavnih mišića prednjeg trbušnog zida u aponeurotski dio:1 - poprečni mišić;
2 - unutrašnji kosi mišić;
3 - vanjski kosi mišić
ingvinalni ligament
Nastaje od aponeuroze vanjskog kosog mišića, čija su vlakna savijena prema gore i natrag. U lateralnoj trećini ligament nema slobodnu donju ivicu - pričvršćen je za prednju gornju ilijačnu kralježnicu i za fasciju grebena ilijake. U medijalnoj trećini ima slobodnu donju ivicu. U ovoj zoni, vlakna koja formiraju ingvinalni nabor su savijena prema dolje i utkana u liniju češlja. Medijalni dio ligamenta se ne spaja sa femoralnom fascijom i može se lako odvojiti tupom disekcijom. U medijalnoj trećini, vlakna ligamenta su utkana u periosteum pubičnog tuberkula i stidnu kost. Na poprečnom presjeku, ingvinalni ligament ima polukružni oblik, do čijeg je medijalnog dijela spermatična vrpca.
Lacunarni ligament
To je najdonji i bočni dio ingvinalnog ligamenta. Njegov izbor je prilično proizvoljan. Često se lakunarni ligament opisuje kao medijalni zid femoralnog kanala, koji nastaje kao rezultat savijanja vlakana. U stvarnosti, to se skoro nikada ne dešava. Tok vlakana lakunarnog ligamenta uvijek je paralelan s ingvinalnim ligamentom. Lacunarni ligament može postati zid femoralnog kanala samo ako postoji hernija.
Dio vlakana ingvinalnog ligamenta ide gore i medijalno duž pubičnog tuberkula pod oštrim kutom prema samom ligamentu. Vlakna prolaze medijalno dublje od aponeuroze vanjskog kosog mišića. Ovo je takozvani nastavljeni ili reflektirani ingvinalni ligament.
Vanjski kosi mišić abdomena, njegova aponeuroza i derivati u projekciji ingvinalnog kanala. Secirana je aponeuroza vanjskog kosog mišića, otvoren ingvinalni kanal i vidljivi su derivati drugih slojeva prednjeg trbušnog zida: 1 - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena;
2- unutrašnji kosi mišić abdomena;
3- mišić koji podiže testis;
4 - lakunarni ligament;
5 - bočna noga površnog ingvinalnog prstena;
6 - sjemena vrpca;
7 - pubični tuberkul;
8- medijalni krak prstena površinskog tipa;
9 - poprečna fascija;
10- ovojnica rectus abdominis mišića;
11 - ilioingvinalni nerv
Iliakalno-ingvinalna regija ima oblik pravokutnog trokuta. Njegovu donju vanjsku stranu čini ingvinalni ligament, gornju je linija povučena između prednjih gornjih ilijačnih bodlji, unutrašnja je vanjski rub mišića rectus abdominis. Donji dio ilio-ingvinalne regije zauzima ingvinalni trokut. Gornja strana trokuta je horizontalna linija koja povezuje tačku između vanjske i srednje trećine ingvinalnog ligamenta sa bočnim rubom rectus abdominisa. U donjoj često ilio-ingvinalnoj regiji u aponeurozi vanjskog kosog mišića abdomena nalazi se vanjski prsten ingvinalnog kanala.
Aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena, omotavajući se prema unutra, formira ingvinalni (pupart) ligament. Potonji se nalazi između prednje gornje ilijačne kralježnice i pubičnog tuberkula. Pričvršćen za pubični tuberkul, pupart ligament se nastavlja u gusti vlaknasti sloj koji pokriva gornje površine stidnih kostiju. Ovo je takozvani Kuperov gornji stidni ligament (lig. pubicum, superius Cooperi). U samom ingvinalnom ligamentu razlikuju se površinski i duboki dijelovi. Duboki dio formira ilijačno-sramnu vrpcu. Čvrsto je zalemljen za poprečnu fasciju abdomena. Dva snopa vlakana ingvinalnog ligamenta ne dopiru do pubičnog tuberkula. Jedan od njih ide gore, unutra, utkajući se u bijelu liniju abdomena (uvrnuti ligament, Kolesi ligament, lig. reflexum, lig. Collesi), drugi se spušta do pecter ossis pubis (lakunarni ligament, ligament gimbernata, lig Gimbernati).
Smješteni iza aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena, unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići su čvrsto povezani jedan s drugim, ali ne prianjaju za pupart ligament cijelom svojom dužinom. Prostor omeđen odozgo donjim rubom unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića, odozdo pupart ligamentom, s medijalne strane vanjskim rubom mišića rectus abdominis, naziva se ingvinalni jaz. Može biti trokutasta, okrugla, ovalna ili u obliku proreza. Vjerojatnost nastanka ingvinalne kile direktno je proporcionalna veličini ingvinalnog jaza.
Dublje od poprečnog mišića nalazi se poprečna fascija. Na vanjskom rubu mišića rectus abdominis je zbijeniji zbog lig. Henle, U predjelu ingvinalnog trougla, snagu poprečne fascije povećavaju aponeurotska vlakna (lig. Hesselbachi) ispletena duž medijalne i donje ivice dubokog ingvinalnog prstena. U najnižem dijelu ingvinalnog jaza u području paralelnom s dubokim dijelom lig. pubicum, u poprečnoj fasciji, određuje se pečat širine do 0,8-1 cm (ilio-pubična vrpca). Na unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala, poprečna fascija, savijajući se, prelazi u spermatičnu vrpcu, formirajući vaginalnu membranu spermatične vrpce i testisa.
Na unutrašnjoj površini prednjeg trbušnog zida nalazi se pet nabora peritoneuma, dva uparna i jedan nespareni. Između peritonealnih nabora nalaze se tri jame: između medijalnog i medijalnog veziko-pupčana nabora sa strane i gornjeg dijela mjehura, fossa supravesicaiis leži ispod; između medijalnog i bočnog nabora - fossa inguinalis medialis; prema van od plica umbilicalis lateralis - fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis je mjesto formiranja supravezikalne kile. Put ove kile je obično ravan, međutim, za razliku od tipične direktne kile, vrat hernijalne vrećice je duži i uži, što je povezano sa savijanjem kile oko ruba rectus abdominis mišića. Fossa inguinalis medialis leži na istoj vertikali sa vanjskim ingvinalnim prstenom i služi kao izlazna tačka za direktne ingvinalne kile. Fossa inguinalis lateralis se projektuje na prednji trbušni zid iznad sredine ingvinalnog ligamenta 1-1,5 cm iznad njega. Kroz fossa inguinalis lateralis ispadaju kose ingvinalne kile.
Glavna strukturna formacija ilio-ingvinalne regije je ingvinalni kanal. Kod zdravih osoba ingvinalni kanal nije izražen. To je prostor u obliku proreza koji sadrži spermatičnu vrpcu kod muškaraca i okrugli ligament maternice kod žena. Kanal ide kosim smjerom odozgo prema dolje s vanjske strane do ingvinalnog ligamenta, dužina ingvinalnog kanala kod muškaraca je 3-4,5 cm, ima četiri zida i dva prstena (unutrašnji i vanjski). Prednji zid kanala formira aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, stražnji poprečna fascija trbušne šupljine, gornji od donjeg ruba unutrašnjeg kosog i poprečnog trbušnog mišića, a donji od pupart ligamenta.
Femoralni kanal nastaje samo u procesu protruzije peritoneuma tokom prolaska femoralne kile kroz slabu tačku donjeg trbušnog zida - medijalni dio vaskularne lakune, ograničen:
Prednji - ingvinalni ligament;
Iza - pektinatni ligament (Cooperov ligament), koji leži na grebenu stidne kosti;
Medijalno - lakunarni ligament pričvršćen za pubični tuberkul i greben stidne kosti;
Lateralno - iliopektinealni luk.
Femoralne žile prolaze kroz vaskularnu lakunu, a vena leži medijalno od arterije (slika 22A). U medijalnom uglu vaskularne lakune nalazi se femoralni prsten, koji u prisustvu kile (slika 22B) odozgo ograničava femoralni kanal.
Granice femoralnog prstena:
Prednje, zadnje i medijalne granice poklapaju se sa istim granicama vaskularne lakune;
Lateralna granica - femoralna vena je savitljiva i hernijalna vreća može biti potisnuta prema van.
Udaljenost između lakunarnog ligamenta i femoralne vene kod muškaraca je u prosjeku 1,2 cm, kod žena 1,8 cm. Što je ta udaljenost veća, veća je vjerovatnoća pojave femoralne kile, pa su mnogo češći kod žena nego kod muškaraca. (5:1).
Rice. 23. Vaskularne i mišićne lakune desne ingvinalne regije.
A: 1 mišićni jaz -; 2 - iliopektinealni luk; 3 - ingvinalni ligament;
4 - femoralna arterija; 5 - femoralna vena; 6 - vaskularna praznina; 7 - femoralni prsten; 8 - Pirogov-Rosenmullerov limfni čvor; 9 - lakunarni ligament; 10 - sjemena vrpca; 11 - češljasti mišić; 12 - opturator neurovaskularni snop; 13 - femoralni nerv; 14 - iliopsoas mišić.
B: - GM - hernijalna vreća femoralne kile.
Femoralni prsten sa strane trbušne šupljine prekriven je poprečnom fascijom, koja se ovdje naziva "femoralni septum". Unutar femoralnog prstena, u vaskularnom jazu između femoralne vene i lakunarnog ligamenta, ostaje praznina ispunjena labavim tkivom, u kojoj se nalazi Pirogov-Rosenmuller limfni čvor.
Tokom prolaska kile formiraju se zidovi femoralnog kanala:
Prednja - široka fascija bedra;
Stražnji - pektinski ligament;
Lateralno - femoralna vena (slika 22B).
Dužina femoralnog kanala je 1-3 cm, u zavisnosti od nivoa pričvršćivanja gornjeg roga falciformnog ruba za ingvinalni ligament ili za duboku ploču fascia lata na pectineus mišiću.
Odozdo, femoralni kanal završava potkožnom fisurom ograničenom:
Lateralno - rub u obliku srpa;
Iznad i ispod - gornji i donji rogovi.
Potkožna fisura je sprijeda prekrivena rebrastom fascijom.
Obturatorna arterija može obaviti femoralni prsten anteriorno i medijalno kada potiče od vanjske ilijačne arterije ili zaptivne grane donje epigastrične arterije. Ova varijanta izlaza obturatorne arterije naziva se "kruna smrti", jer je slijepa disekcija lakunarnog ligamenta sa zadavljenom femoralnom kilom često dovodila do oštećenja ove žile i smrtonosnog krvarenja.