Topografska anatomija karličnih organa. Topografska anatomija ženske karlice općenito. Topografska anatomija male karlice

Predavanje za doktore "Hirurška anatomija male karlice". Predavanje vode Bolshakov, I.N.

GRANICE I POD ZARICE

Zdjelica je dio ljudskog tijela koji je ograničen karličnim kostima (ilijakalna, pubična i ishijalna), križnom kosti, trtičnom kosti, ligamentima. Stidne kosti su međusobno povezane pubičnom fuzijom. Ilium sa sakrumom formiraju neaktivne poluzglobove. Sakrum je povezan sa trtičnom kosti preko sakrokokcigealne fuzije. Od sakruma sa svake strane polaze dva ligamenta: sakro-spinozna (lig. Sacrospinale; pričvršćena za ischijalnu kralježnicu) i sakro-tuberozna (lig. sacrotuberale; pričvršćena za ischial tuberosity). Oni transformišu veći i manji išijasni zarez u veći i manji išijasni foramen.

Granična linija (linea terminalis) dijeli karlicu na veliku i malu.

Veliku karlicu formiraju kičma i krila iliuma. Sadrži organe trbušne šupljine: cekum sa slijepim crijevom, sigmoidni kolon, petlje tankog crijeva.

Mala karlica je cilindrična šupljina i ima gornji i donji otvor. Gornji otvor karlice predstavljen je graničnom linijom. Donji otvor zdjelice ograničen je iza trtične kosti, sa strane - ischijalnim tuberkulama, sprijeda - pubičnom fuzijom i donjim granama stidnih kostiju. Unutrašnja površina karlice obložena je parijetalnim mišićima: iliopsoas (m. iliopsoas), kruškoliki (m. piriformis), obturator internus (m. obturatorius internus). Piriformis mišić obavlja veliki išijatični foramen. Iznad i ispod mišića nalaze se prostori u obliku proreza - supra- i piriformni otvori (foramina supra-et infrapiriformes), kroz koje izlaze krvni sudovi i živci: gornja glutealna arterija, praćena venama i istoimeni nerv kroz supra-piriformni otvor; donje glutealne žile, donji glutealni, išijatični nervi, stražnji kožni nerv bedra, unutrašnje genitalne žile i pudendalni nerv - kroz subpiriformni otvor.

Dno male karlice formiraju mišići perineuma. Oni čine karličnu dijafragmu (diaphragma pelvis) i urogenitalnu dijafragmu (diaphragma urogenitale). Dijafragmu zdjelice predstavljaju mišić koji podiže anus, kokcigealni mišić i gornja i donja fascija zdjelične dijafragme koja ih pokriva. Urogenitalna dijafragma nalazi se između donjih grana pubične i ishijalne kosti i formirana je od dubokog poprečnog mišića međice i sfinktera uretre s gornjim i donjim listovima fascije urogenitalne dijafragme koji ih pokrivaju.

Zdjelična šupljina je podijeljena na tri kata: peritonealni, subperitonealni i potkožni (slika 16.1).

Peritonealni dno zdjelice (cavum pelvis peritoneale) je gornji dio karlične šupljine, zatvoren između parijetalnog peritoneuma male karlice; je donji deo stomaka. Evo

Rice. 16.1. Podovi karlične šupljine

(iz: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005.):

1 - peritonealni pod, 2 - subperitonealni pod, 3 - potkožni pod

sadrže peritonealne organe ili dijelove karličnih organa. Kod muškaraca, dio rektuma i dio mokraćne bešike nalaze se u trbušnom dnu karlice. Kod žena, isti dijelovi mjehura i rektuma kao i kod muškaraca, veći dio materice, jajovoda, jajnika, široki ligamenti materice i gornji dio vagine smješteni su u ovom dnu karlice. Peritoneum prekriva mjehur odozgo, dijelom sa strane i sprijeda. Kada se kreće od prednjeg trbušnog zida prema mjehuru, peritoneum formira poprečni cistični nabor (plica vesicalis transversa). Iza mokraćnog mjehura kod muškaraca, peritoneum pokriva unutrašnje rubove ampula sjemenovoda, vrhove sjemenih mjehurića i prelazi u rektum, formirajući rektovezikalno udubljenje (excavatio rectovesicalis), ograničeno sa strane rektovezikalnim naborima. peritoneum (plicae rectovesicales). Kod žena, pri kretanju iz mokraćnog mjehura u maternicu i iz maternice u rektum, peritoneum formira prednju - veziko-materičnu šupljinu (excavatio vesicouterina) i stražnju - rekto-uterinu šupljinu, odnosno Douglasov prostor (excavatio rectouterina), što je najniže mesto trbušne duplje. Bočno je ograničen rekto-uterinim naborima (plicae rectouterinae) koji idu od maternice do rektuma i sakruma. U udubljenjima karlice mogu se akumulirati upalni eksudati, krv (kod povreda trbušne šupljine i zdjelice, puknuća cijevi u vanmaterničnoj trudnoći), želučani sadržaj (perforacija čira na želucu), urin (povrede mjehura). Akumulirani sadržaj Douglas udubljenja može se identificirati i ukloniti punkcijom stražnjeg vaginalnog forniksa.

Subperitonealno dno zdjelice (cavum pelvis subperitoneale) je dio karlične šupljine, zatvoren između parijetalnog peritoneuma zdjelice i lista zdjelične fascije, koji odozgo prekriva mišić levator ani. U subperitonealnom dnu male zdjelice kod muškaraca nalaze se ekstraperitonealni dijelovi mokraćnog mjehura i rektuma, prostate, sjemenih mjehurića, karličnih presjeka sjemenovoda sa svojim ampulama, karličnih odjeljaka uretera, a kod žena - isti dijelovi mokraćovoda, bešike i rektuma, kao i grlića materice i početnog dela vagine. Organi male karlice zauzimaju srednji položaj i ne dolaze u direktan kontakt sa zidovima zdjelice, od kojih su odvojeni vlaknima. Pored organa u ovom dijelu karlice nalaze se krvni sudovi, nervi i limfni čvorovi karlice: unutrašnje ilijačne arterije

sa parijetalnim i visceralnim granama, parijetalnim venama i venskim pleksusima karličnih organa (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), sakralni plexus sakralni pleksus sa sakralnim pleksusom sa sakralnim pleksusom čvorovi koji leže duž ilijačnih arterija i na prednjoj konkavnoj površini sakruma.

Zdjelična fascija, koja prekriva njene zidove i utrobu, nastavak je intraabdominalne fascije i podijeljena je na parijetalnu i visceralnu ploču (slika 16.2). Parietalni omotač karlične fascije (fascia pelvis parietalis) prekriva parijetalne mišiće karlične šupljine i mišiće koji čine dno male karlice. Visceralni sloj karlične fascije (fascia pelvis visceralis) prekriva organe koji se nalaze na srednjem podu male karlice. Ovaj list formira fascijalne kapsule za karlične organe (npr.

Rice. 16.2. Fascija i ćelijski prostori karlice:

1 - perirektalni ćelijski prostor, 2 - periuterini ćelijski prostor, 3 - prevezikalni ćelijski prostor, 4 - bočni ćelijski prostor, 5 - parijetalni sloj intrapelvične fascije, 6 - visceralni list intrapelvične fascije, 7 - abdominoperinealna aponeuroza

Pirogov-Retzia za prostatu i Amyuss za rektum), odvojen od organa slojem labavog vlakna, u kojem se nalaze krvni i limfni sudovi, nervi karličnih organa. Kapsule su odvojene pregradom koja se nalazi u frontalnoj ravni (Denonville-Salishchev aponeurosis; septum rectovesicale kod muškaraca i septum rectovaginale kod žena), što je duplikacija primarnog peritoneuma. Ispred septuma su mjehur, prostata, sjemeni mjehurići i dijelovi sjemenovoda kod muškaraca, mjehur i materica kod žena. Iza septuma je rektum.

Ćelijski prostori raspoređeni u karličnoj šupljini uključuju vlakna koja se nalaze između karličnih organa i njegovih zidova, kao i vlakna koja se nalaze između organa i fascijalnih slučajeva koji ih okružuju. Glavni ćelijski prostori zdjelice, smješteni u njenom srednjem katu, su prevezikalni, paravezikalni, parauterini (kod žena), pararektalni, retrorektalni, desni i lijevi bočni prostori.

Prevesikalni ćelijski prostor (spatium prevesicale; Retziusov prostor) je ćelijski prostor omeđen sprijeda pubičnom simfizom i granama stidnih kostiju, a iza visceralnog sloja karlične fascije koja prekriva mjehur. U prevezikalnom prostoru kod prijeloma karličnih kostiju nastaju hematomi, a kod oštećenja mokraćnog mjehura infiltracija mokraće. Sa strana prevezikalni prostor prelazi u perivezikalni prostor (spatium paravesicale) - ćelijski prostor male karlice oko mjehura, sprijeda omeđen prevezikalnim, a iza retrovezikalne fascije. Parauterini prostor (parametrium) je ćelijski prostor male karlice, koji se nalazi oko grlića materice i između listova njegovih širokih ligamenata. U periuterinom prostoru prolaze arterije maternice i mokraćovoda koji ih prelaze, žile jajnika, venski i nervni pleksusi maternice. Čirevi koji se formiraju u periuterinom prostoru, duž okruglog ligamenta materice, šire se u pravcu ingvinalnog kanala i na prednji trbušni zid, kao i prema ilijačnoj jami i u retroperitonealno tkivo, a osim toga može doći do apscesa. probijaju se u susjedne ćelijske prostore karlice, šupljine karličnih organa, glutealnu regiju, na butini. Pararektalni prostor (spatium pararectale) - ćelijski prostor omeđen fascijalnim slučajem prave linije

crijeva. Stražnji rektalni prostor (spatium retrorectale) je ćelijski prostor koji se nalazi između rektuma, okružen visceralnom fascijom, i prednje površine sakruma, prekrivene karličnom fascijom. Tkivo iza rektalnog prostora sadrži srednje i lateralne sakralne arterije s pripadajućim venama, sakralne limfne čvorove, karlične odjele simpatičkog trupa i sakralni nervni pleksus. Širenje gnojnih pruga iz retrorektalnog prostora moguće je u retroperitonealni ćelijski prostor, bočne prostore karlice i perirektalni prostor. Lateralni prostor (spatium laterale) - upareni ćelijski prostor male karlice, koji se nalazi između parijetalnog sloja karlične fascije, koji pokriva bočni zid zdjelice, i visceralnog lista, koji prekriva karlične organe. Ćelijsko tkivo bočnih prostora sadrži uretere, sjemenovod (kod muškaraca), unutrašnje ilijačne arterije i vene sa svojim granama i pritokama, živce sakralnog pleksusa i donji hipogastrični nervni pleksus. Širenje gnojnih pruga iz bočnih ćelijskih prostora moguće je u retroperitonealni prostor, u glutealnu regiju, u retrorektalni i predvezikalni i druge ćelijske prostore zdjelice, ležište aduktorskih mišića natkoljenice.

Potkožno dno zdjelice (cavum pelvis subcutaneum) - donji dio zdjelice između zdjelične dijafragme i integumenta koji se odnosi na perineum. Ovaj dio karlice sadrži dijelove organa genitourinarnog sistema i završni dio crijevne cijevi. Ovdje se nalazi i išijatično-rektalna jama (fossa ischiorectalis) - upareno udubljenje u perinealnoj regiji, ispunjeno masnim tkivom, medijalno ograničeno zdjeličnom dijafragmom, bočno zapornim internus mišićem sa fascijom koja ga prekriva. Vlakno ishiorektalne jame može komunicirati sa vlaknom srednjeg poda karlice.

16.2. TOPOGRAFIJA MUŠKIH ZARIČNIH ORGANA

Rektum je završni dio debelog crijeva, koji počinje na nivou III sakralnog pršljena. Rektum se završava analnim otvorom u analnoj regiji perineuma. Ispred rektuma su mjehur i prostata, ampule sjemenovoda, sjemene mjehuriće

Rice. 16.3. Topografija muških karličnih organa (iz: Kovanov V.V., ur., 1987): 1 - donja šuplja vena; 2 - abdominalna aorta; 3 - leva zajednička ilijačna arterija; 4 - ogrtač; 5 - rektum; 6 - lijevi ureter; 7 - rektovezikalni nabor; 8 - rektovezikalno produbljivanje; 9 - sjemeni mjehur; 10 - prostata; 11 - mišić koji podiže anus; 12 - vanjski analni sfinkter; 13 - testis; 14 - skrotum; 15 - vaginalna membrana testisa; 16 - epididimis; 17 - kožica; 18 - glava penisa; 19 - sjemenovod; 20 - unutrašnja sjemena fascija; 21 - kavernozna tijela penisa; 22 - spužvasta tvar penisa; 2 - sjemena vrpca; 24 - lukovica penisa; 25 - ischiocavernosus mišić; 26 - uretra; 27 - potporni ligament penisa; 28 - stidna kost; 29 - bešika; 30 - leva zajednička ilijačna vena; 31 - desna zajednička ilijačna arterija

i terminalni dijelovi uretera. Iza rektuma graniče sa sakrumom i trtičnom kosti. Prostata se palpira kroz prednji zid rektuma, punktira rektovezikalno udubljenje i otvara se zdjelični apsces. Rektum je podijeljen na dva dijela: karlični i perinealni. Zdjelična dijafragma služi kao granica između njih. U zdjeličnoj regiji izolovani su nadampularni dio i ampula rektuma, koja je njegov najširi dio. Supraampularni dio je sa svih strana prekriven peritoneumom. U nivou ampule rektum je prekriven peritoneumom, prvo sprijeda i sa strane, dolje samo sprijeda. Donji dio ampule rektuma više nije prekriven peritoneumom. Perinealna regija se naziva analni kanal. Sa njegovih strana nalazi se vlakno ishiorektalne jame. Rektum se opskrbljuje krvlju preko neparne gornje rektalne arterije i uparene srednje i donje rektalne arterije. Vene rektuma formiraju potkožne, submukozne (u donjim dijelovima su predstavljene glomerulima vena hemoroidne zone) i subfascijalne venske pleksuse. Venski odliv iz rektuma vrši se preko gornje rektalne vene u sistem portalne vene, a kroz srednje i donje rektalne vene u sistem donje šuplje vene. Dakle, postoji porto-caval anastomoza u zidu rektuma. Odliv limfe iz supra-ampularnog dela i gornjih delova ampule vrši se do limfnih čvorova koji se nalaze u blizini donje mezenterične arterije, iz ostatka ampule limfa teče u unutrašnje ilijačne i sakralne limfne čvorove, iz perinealne dijelom se odljev limfe provodi do ingvinalnih čvorova. Inervacija rektuma se vrši iz donjeg mezenteričnog, aortnog, hipogastričnog nervnog pleksusa, kao i pudendalnog živca.

Mjehur se nalazi ispred male karlice iza pubičnog zgloba. Prednja površina mjehura je također uz grane stidnih kostiju i prednji trbušni zid, odvojen od njih prevezikalnim tkivom. Iza mokraćnog mjehura nalaze se ampule sjemenovoda, sjemene vezikule i rektum. Sa strane su sjemenovod. Mokraćovode dolaze u kontakt s mjehurom na granici između stražnjeg i bočnog zida. Iznad mjehura nalaze se petlje tankog crijeva. Ispod bešike je prostata. Kada je puna, mjehur se proteže izvan karlične šupljine, uzdiže se iznad pubične simfize, pomjerajući

peritoneum prema gore, a nalazi se u preperitonealnom tkivu. Ove karakteristike topografije mogu se koristiti za ekstraperitonealni pristup mokraćnoj bešici. Bešika ima sledeće delove: dno, telo, vrat. Mokraćna bešika se snabdeva krvlju preko gornje i donje cistične arterije iz sistema unutrašnje ilijačne arterije. Odliv krvi iz venskog pleksusa mokraćne bešike kroz cistične vene vrši se u sistem unutrašnje ilijačne vene. Limfa teče u limfne čvorove koji se nalaze duž unutrašnjih i vanjskih ilijačnih žila, te sakralne limfne čvorove. Bešika se inervira iz hipogastričnog pleksusa.

Početak zdjeličnog uretera sa svake strane odgovara graničnoj liniji zdjelice. Na ovom nivou, lijevi ureter prelazi zajedničku ilijačnu arteriju, a desni mokraćovod prelazi vanjsku ilijačnu arteriju. U maloj karlici, ureteri su uz bočni zid zdjelice. Nalaze se pored unutrašnjih ilijačnih arterija. Idući prema dolje, mokraćovode prelaze opturatorne neurovaskularne snopove sa odgovarajućih strana. Unutar njih je rektum. Nadalje, ureteri se savijaju anteriorno i medijalno, graniče sa posterolateralnim zidom mjehura i rektuma, prelaze semenovod, dolaze u kontakt sa sjemenim mjehurićima i ulivaju se u mjehur u donjem dijelu.

Prostata se nalazi u blizini dna i vrata mokraćne bešike. Također, sjemene mjehuriće i ampule semenovoda odozgo graniče s bazom prostate. Vrh žlijezde je usmjeren prema dolje i leži na urogenitalnoj dijafragmi. Ispred prostate nalazi se stidna simfiza, a sa njenih strana su mišići koji podižu anus. Iza prostate se nalazi rektum i kroz njega se žlijezda lako može opipati. Prostata ima dva režnja povezana isthmusom i prekrivena je kapsulom (visceralni sloj karlične fascije). Prostata se opskrbljuje krvlju iz donje cistične i srednje rektalne arterije. Venska krv teče iz venskog pleksusa prostate u sistem unutrašnje ilijačne vene. Limfna drenaža se provodi do limfnih čvorova koji leže duž unutrašnjih i vanjskih ilijačnih arterija, kao i do limfnih čvorova koji se nalaze na prednjoj površini sakruma.

Semenovod u maloj zdjelici susjedni su bočnom zidu zdjelice i mjehuru (uz njegove bočne i stražnje zidove). U isto vrijeme, sjemenovod i ureteri se ukrštaju na posterolateralnom zidu mjehura. Semenovod medijalno od sjemenih vezikula formira ampule. Kanali ampula, spajajući se s kanalima sjemenih mjehurića, ulaze u prostatu.

Sjemenih mjehurića u maloj zdjelici nalaze se između stražnjeg zida mjehura i mokraćovoda sprijeda i rektuma pozadi. Odozgo su sjemene mjehuriće prekrivene peritoneumom, kroz koje petlje tankog crijeva mogu doći u kontakt s njima. Odozdo se sjemene mjehuriće nalaze uz prostatu. Unutar sjemenih mjehurića nalaze se ampule sjemenovoda.

16.3. TOPOGRAFIJA ŽENSKIH ZLIČNIH ORGANA

U ženskoj karlici opskrba krvlju, inervacija i pokrivanje peritoneuma rektuma isti su kao i kod muškaraca. Ispred rektuma su maternica i vagina. Iza rektuma se nalazi sakrum. Limfni sudovi rektuma su povezani sa limfnim sistemom materice i vagine (u hipogastričnim i sakralnim limfnim čvorovima) (slika 16.4).

Bešika kod žena, kao i kod muškaraca, leži iza pubične simfize. Iza bešike su materica i vagina. Petlje tankog crijeva su u blizini gornjeg, prekrivenog peritoneumom, dijela mjehura. Sa strane mjehura nalaze se mišići koji podižu anus. Dno mjehura leži na urogenitalnoj dijafragmi. Opskrba krvlju i inervacija mjehura kod žena odvija se na isti način kao i kod muškaraca. Limfni sudovi mokraćnog mjehura kod žena, kao i limfni sudovi rektuma, tvore veze s limfnim žilama maternice i vagine u limfnim čvorovima širokog ligamenta maternice i ilijačnim limfnim čvorovima.

Kao i kod muške karlice, desni i lijevi ureter na nivou granične linije prelaze vanjsku ilijačnu arteriju, odnosno zajedničku ilijačnu arteriju. Nalaze se uz bočne zidove karlice. Na mjestu polaska od unutrašnjih ilijačnih arterija uteralnih arterija, ureteri se sijeku s potonjima. Ispod u cervikalnoj regiji, ponovo se ukrštaju s arterijama maternice, a zatim se priliježu na zid vagine, nakon čega se ulijevaju u mjehur.

Rice. 16.4. Topografija organa ženske karlice (iz: Kovanov V.V., ur., 1987):

I - jajovod; 2 - jajnik; 3 - materica; 4 - rektum; 5 - stražnji forniks vagine; 6 - prednji forniks vagine; 7 - ulaz u vaginu; 8 - uretra; 9 - klitoris; 10 - pubična artikulacija;

II - bešika

Maternica u karlici žena zauzima položaj između mjehura i rektuma i nagnuta je naprijed (anteversio), dok tijelo i cerviks, odvojeni isthmusom, tvore ugao otvoren naprijed (anteflexio). Petlje tankog crijeva su uz dno materice. Maternica ima dva dela: telo i grlić materice. Dio tijela koji se nalazi iznad ušća jajovoda u maternicu naziva se fundus. Peritoneum, koji pokriva maternicu ispred i iza, konvergira sa strane maternice, formirajući široke ligamente materice. U osnovi širokog ligamenta materice nalaze se maternične arterije. Pored njih leže glavni ligamenti maternice. U slobodnom rubu širokih ligamenata materice leže jajovodi. Takođe, jajnici su fiksirani na široke ligamente materice. Sa strane, široki ligamenti prelaze u peritoneum, pokrivajući zidove zdjelice. Postoje i okrugli ligamenti materice koji idu od ugla materice do unutrašnjeg otvora ingvinalnog kanala. Matericu krvlju opskrbljuju dvije maternične arterije iz sistema unutrašnjih ilijakalnih arterija, kao i ovarijalne arterije - grane trbušne aorte. Venski odliv se vrši kroz vene maternice u unutrašnje ilijačne vene. Maternica se inervira iz hipogastričnog pleksusa. Odliv limfe vrši se od cerviksa do limfnih čvorova koji leže duž ilijačnih arterija i sakralnih limfnih čvorova, od tela materice do peri-aortalnih limfnih čvorova.

Dodatci maternice uključuju jajnike i jajovode.

Jajovodi leže između listova širokih ligamenata materice duž njihovog gornjeg ruba. U jajovodu se razlikuje intersticijski dio, koji se nalazi u debljini zida maternice, isthmus (suženi dio cijevi), koji prelazi u prošireni dio - ampulu. Na slobodnom kraju jajovod ima lijevak sa fimbrijama, koji se nalazi uz jajnik.

Jajnici su povezani sa stražnjim slojevima širokog ligamenta maternice uz pomoć mezenterija. Jajnici imaju maternične i jajovodne krajeve. Kraj maternice je povezan sa maternicom sopstvenim ligamentom jajnika. Cjevasti kraj je pričvršćen za bočni zid zdjelice pomoću suspenzornog ligamenta jajnika. Istovremeno, sami jajnici se nalaze u jajnim jamama - udubljenjima u bočnom zidu zdjelice. Ova udubljenja se nalaze u području ​podjele zajedničkih ilijačnih arterija na unutrašnje i vanjske. U blizini se nalaze maternične arterije i ureteri, o čemu treba voditi računa prilikom operacija na privjescima maternice.

Vagina se nalazi u ženskoj karlici između bešike i rektuma. Na vrhu vagina prelazi u cerviks, a na dnu

otvara se otvorom između malih usana. Prednji zid vagine usko je povezan sa zadnjim zidom mokraćnog mjehura i uretre. Zbog toga se kod ruptura vagine mogu formirati vezikovaginalne fistule. Zadnji zid vagine je u kontaktu sa rektumom. Vagina je izolirana svodova - udubljenja između cerviksa i zidova vagine. U ovom slučaju, stražnji forniks graniči s Douglasovim prostorom, koji omogućava pristup rekto-uterinoj šupljini kroz stražnji forniks vagine.

16.4. OPERACIJE NA MOKRAĆNOM MJEHURU

Suprapubična punkcija (sin.: punkcija mjehura, punkcija mjehura) je perkutana punkcija mjehura duž srednje linije abdomena. Intervencija se izvodi ili u obliku suprapubične kapilarne punkcije, ili u obliku trokar epicistostome.

Suprapubična kapilarna punkcija (slika 16.5). Indikacije: evakuacija urina iz mokraćne bešike ako je kateterizacija nemoguća ili kontraindicirana, ako je mokraćna cijev ozlijeđena, ako su opečeni vanjski polni organi. Kontraindikacije: mali kapacitet

Rice. 16.5. Suprapubična kapilarna punkcija mjehura (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986): a - tehnika punkcije; b - šema punkcije

mjehur, akutni cistitis ili paracistitis, tamponada mjehura sa krvnim ugrušcima, prisustvo neoplazmi mjehura, veliki ožiljci i ingvinalne kile koje mijenjaju topografiju prednjeg trbušnog zida. Anestezija: lokalna infiltraciona anestezija sa 0,25-0,5% rastvorom novokaina. Položaj pacijenta: na leđima sa podignutom karlicom. tehnika punkcije. Koristi se igla dužine 15-20 cm i prečnika oko 1 mm. Mjehur se probija iglom na udaljenosti od 2-3 cm iznad stidne fuzije. Nakon vađenja urina, mjesto uboda se tretira i stavlja sterilna naljepnica.

Trokar epicistostoma (slika 16.6). Indikacije: akutna i kronična retencija urina. Kontraindikacije, položaj pacijenta, anestezija su isti kao kod kapilarne punkcije bešike. Tehnika operacije. Koža na mjestu operacije secira se 1-1,5 cm, zatim se tkivo probija trokarom, uklanja se trna stajleta, u mjehur se uvodi drenažna cijev kroz lumen trokar cijevi, cijev se uklanja, cijev je fiksirana svilenim šavom za kožu.

Rice. 16.6. Šema faza epicistostomije trokara (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986):

a - položaj trokara nakon injekcije; b - vađenje mandrina; c - umetanje drenažne cijevi i uklanjanje trokar cijevi; d - cijev je postavljena i pričvršćena za kožu

Cistotomija je operacija otvaranja šupljine mokraćne bešike (slika 16.7).

Visoka cistotomija (sin.: epicistotomija, visoki presek bešike, presek alta) se izvodi u predelu vrha bešike ekstraperitonealno kroz rez na prednjem trbušnom zidu.

Rice. 16.7. Faze cistostomije. (iz: Matjušin I.F., 1979): a - linija reza kože; b - masno tkivo, zajedno s prijelaznim naborom peritoneuma, eksfolira se prema gore; c - otvaranje bešike; d - cijev za vježbanje je umetnuta u mjehur, rana mjehura je zašivena oko drenaže; e - završna faza operacije

Anestezija: lokalna infiltraciona anestezija sa 0,25-0,5% rastvorom novokaina ili epiduralna anestezija. Pristup - donji srednji, poprečni ili lučni ekstraperitonealni. U prvom slučaju, nakon disekcije kože, potkožno masno tkivo, bijela linija abdomena, rektus i piramidalni mišići se savijaju u strane, poprečna fascija se secira u poprečnom smjeru, a prevezikalno tkivo se ljušti duž s prijelaznim naborom peritoneuma prema gore, otkrivajući prednji zid mjehura. Prilikom izvođenja poprečnog ili lučnog pristupa nakon reza na koži i potkožnom masnom tkivu, prednji zidovi ovojnica mišića rectus abdominis seciraju se u poprečnom smjeru, a mišići se uzgajaju na strane (ili križaju). Mjehur treba otvoriti što je više moguće između dva držača ligatura, nakon pražnjenja mjehura kroz kateter. Rane mjehura se šivaju dvorednim šavom: prvi red - kroz sve slojeve zida upijajućim šavnim materijalom, drugi red - bez šivanja sluznice. Prednji trbušni zid se slojevito šije, a prevezikalni prostor drenira.

16.5. OPERACIJE NA MATERICI I ADICIJI

Operativni pristup ženskim genitalnim organima u karličnoj šupljini:

Trbušni zid:

Donja srednja laparotomija;

Suprapubična poprečna laparotomija (prema Pfannenstielu);

vaginalni:

Prednja kolpotomija;

Posteriorna kolpotomija.

Kolpotomija - operativni pristup organima ženske karlice disekcijom prednjeg ili stražnjeg zida vagine.

Punkcija stražnjeg forniksa vagine je dijagnostička punkcija trbušne šupljine koja se izvodi iglom na špricu ubijanjem kroz punkciju zida stražnjeg forniksa vagine u rekto-uterinu depresiju peritoneuma mala karlica (slika 16.8). Položaj pacijenta: na leđima sa nogama privučenim na stomak i savijenim u zglobovima koljena. Anestezija: kratkotrajna anestezija ili lokalna infiltracijska anestezija. tehnika intervencije. Ogledala širom otvaraju vaginu, pincete

Rice. 16.8. Punkcija rekto-uterine šupljine peritonealne šupljine kroz stražnji forniks vagine (iz: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ur., 2006.)

hvataju zadnju usnu cerviksa i dovode do stidne fuzije. Zadnji forniks vagine tretira se alkoholom i tinkturom joda. Dugom Kocher-ovom stezaljkom sluzokoža stražnjeg forniksa vagine se hvata 1-1,5 cm ispod cerviksa i lagano se povlači naprijed. Forniks se probuši dovoljno dugom iglom (najmanje 10 cm) sa širokim lumenom, dok je igla usmjerena paralelno sa žičanom osom karlice (da se izbjegne oštećenje rektalnog zida) do dubine od 2- 3 cm.

Amputacija materice (subtotalna, supravaginalna supravaginalna amputacija materice bez dodataka) je operacija uklanjanja tijela materice: sa očuvanjem grlića materice (visoka amputacija), sa očuvanjem tijela i supravaginalnog dijela cerviksa (supravaginalna amputacija).

Produžena ekstirpacija materice sa dodacima (sin.: Wertheim operacija, totalna histerektomija) je operacija potpunog odstranjivanja materice sa dodacima, gornje trećine vagine, periuterinog tkiva sa regionalnim limfnim čvorovima (indicirano za rak grlića materice).

Cistomektomija - uklanjanje tumora ili ciste jajnika na nozi.

Tubektomija je operacija uklanjanja jajovoda, najčešće u prisustvu jajovodne trudnoće.

16.6. OPERACIJE NA REKTUMU

Amputacija rektuma je operacija uklanjanja distalnog dijela rektuma uz svođenje njegovog centralnog batrljka do nivoa perineosakralne rane.

Neprirodni anus (sin.: anus praeternaturalis) je umjetno stvoren anus, u kojem se sadržaj debelog crijeva potpuno oslobađa prema van.

Resekcija rektuma je operacija uklanjanja dijela rektuma sa ili bez vraćanja njegovog kontinuiteta, kao i cijelog rektuma uz očuvanje anusa i sfinktera.

Resekcija rektuma po Hartmannovoj metodi - intraperitonealna resekcija rektuma i sigmoidnog kolona s nametanjem jednocijevnog umjetnog anusa.

Ekstirpacija rektuma - operacija uklanjanja rektuma bez vraćanja kontinuiteta, uz uklanjanje zatvarača i šivanje središnjeg kraja u trbušni zid.

Ekstirpacija rektuma po Quenu-Miles metodi je jednofazna abdomino-perinealna ekstirpacija rektuma, u kojoj se odstranjuje cijeli rektum sa anusom i analnim sfinkterom, okolnim tkivom i limfnim čvorovima, te trajnim jednocijevnim umjetni anus se formira iz centralnog segmenta sigmoidnog kolona.

16.7. TESTOVI

16.1. Glavni ćelijski prostori karlične šupljine nalaze se unutar:

1. Peritonealno dno karlice.

2. Subperitonealno dno karlice.

3. Potkožno dno karlice.

16.2. Urogenitalnu dijafragmu formiraju dva od sljedećih mišića:

2. Kokcigealni mišić.

16.3. Karličnu dijafragmu formiraju dva od sljedećih mišića:

1. Duboki poprečni mišić perineuma.

2. Kokcigealni mišić.

3. Mišić koji podiže anus.

4. Ischiocavernosus mišić.

5. Sfinkter uretre.

16.4. Prostata se nalazi u odnosu na mjehur:

1. Front.

16.5. Digitalni rektalni pregled kod muškaraca radi se kako bi se prvenstveno utvrdilo stanje:

1. Bešika.

2. Ureteri.

3. Prostata.

4. Prednji sakralni limfni čvorovi.

16.6. Jajovod se nalazi:

1. Duž gornje ivice širokog ligamenta materice.

2. Duž bočne ivice tijela materice.

3. U srednjem delu širokog ligamenta materice.

4. Na dnu širokog ligamenta materice.

16.7. Supraampularni dio rektuma prekriven je peritoneumom:

1. Sa svih strana.

2. Tri strane.

3. Samo sprijeda.

16.8. Ampula rektuma je u većoj mjeri prekrivena peritoneumom:

1. Sa svih strana.

2. Tri strane.

3. Samo sprijeda.

16.9. Donji dio rektuma prekriven je peritoneumom:

1. Tri strane.

2. Samo sprijeda.

3. Uopšte nije pokriven peritoneumom.

16.10. Jajnik je vezan za široki ligament materice:

1. Na prednjoj površini ligamenta na rubu materice.

2. Na prednjoj površini ligamenta u blizini bočne stijenke karlice.

3. Na stražnjoj površini ligamenta na rubu materice.

4. Na stražnjoj površini ligamenta na bočnom zidu karlice.

Pogledajte i kupite knjige o Medvedev ultrazvuku:

12795 0

Glavne razlike između ženske karlice i muške karlice jasno su vidljive kod odraslih. Glavne su sljedeće: kosti ženske karlice, u poređenju s muškom, su tanje i glađe; ženska karlica je niža, voluminoznija i šira, krila iliuma kod žena su jače razmaknuta, zbog čega su poprečne dimenzije ženske karlice veće od muških; ulaz u malu karlicu žene je opsežniji i ne sužava se na lijevkasti način, kao kod muškaraca, već se, naprotiv, širi; kao rezultat toga, izlaz iz karlice žena je širi nego kod muškaraca; ugao koji formiraju donje grane pubičnih karličnih kostiju kod žena je tupiji (90-100 stepeni) nego kod muškaraca (70-75 stepeni). Tako je karlica odrasle žene, u poređenju sa muškom, obimnija i široka, a istovremeno i manje duboka.

Svi zglobovi karličnih kostiju su fiksni ili blago pokretni, omekšaju tokom trudnoće, a do kraja trudnoće postaju toliko rastegljivi da karlične kosti u određenoj mjeri postaju, takoreći, pokretljive jedna u odnosu na drugu; ovo je najizraženije u sakrokokcigealnom zglobu.

Od posebnog značaja tokom porođaja je karlično dno ženske karlice, koje je uključeno u porođajni kanal i doprinosi rođenju fetusa.

Gornji otvor male karlice - ili ulaz u karličnu šupljinu ograničen je graničnom linijom, rtom sakruma. Subpubični ugao, ishijalni tuberkuli, sakro-tuberkularni ligamenti, vrh sakruma i kokciks - ograničavaju donji otvor karlice (ili ulaz u karličnu šupljinu). Ulazne i izlazne ravni, kao i tzv. "široki dio karlice" su od posebnog značaja u akušerskoj praksi, procjenjuju se direktnim i poprečnim, desnim i lijevom kosim dimenzijama.

Direktna veličina ulaza - između gornjeg ruba simfize i rta je 11 cm; kosa veličina - od eminencije stidne grebene do sakroilijakalnog zgloba - 12 cm; direktna veličina izlaza između pubičnog ugla i trtice je 9,5 cm; poprečno između ischijalnih tuberkula - 11 cm; poprečne i direktne dimenzije karlične šupljine su 1-3 cm veće od dimenzija ulaza; linija koja povezuje sredinu ravnih dimenzija i karličnu šupljinu je njena os (žičana linija u akušerstvu). Ulazna ravan je nagnuta prema naprijed i sa horizontalnom ravninom (ugao nagiba) čini ugao od 54-55 stepeni.

Donji zid se nalazi na izlazu iz karlice i pripada slojevima međice, čiji duboki mišići čine zdjeličnu dijafragmu i urogenitalnu dijafragmu: mišić koji podiže anus, duboki poprečni mišić međice; anus prolazi kroz prvi od njih, uretra i vagina prolaze kroz drugi.

Rektum

U ženskoj karlici, ispred rektuma su maternica i vagina. U peritonealnom dnu male karlice, između rektuma i materice, nalazi se najniži dio karlične šupljine - rekto-uterina šupljina (excavatio rectouterina), gdje se mogu nalaziti petlje tankog crijeva. U subperitonealnom dnu, rektum je uz vaginu. Peritonealno-perinealna aponeuroza, ili septim rectovaginale, razdvaja rektum i vaginu. Limfne žile rektuma formiraju veze s limfnim žilama maternice i vagine.

Mjehur i ureteri

U ženskoj karlici, bešika leži dublje u karličnoj šupljini nego kod muškaraca. Sprijeda je uz simfizu i fiksiran je za nju pubično-cističnim ligamentima. Dno mjehura nalazi se na urogenitalnoj dijafragmi. Iza mokraćne bešike nalazi se materica i vagina u subperitonealnom prostoru. Limfni sudovi mokraćne bešike kod žena formiraju direktne veze sa limfnim sudovima maternice i vagine na bazi širokog ligamenta materice i u regionalnim ilijačnim limfnim čvorovima.

U šupljini ženske karlice fascija mokraćnog mjehura ima slične odnose sa fascijom cerviksa i vagine, ovdje je najizraženija frontalno smještena peritonealno-perinealna aponeuroza (Denonville) između stražnjeg zida vagine i rektuma .

Mokraćovode u ženskoj zdjelici, kao iu muškoj, nalaze se ispod peritoneuma i okružene su parauretralnim tkivom, imaju svoje fascijalno kućište. U šupljini male zdjelice, mokraćovodi seacha leže na bočnom zidu zdjelice, na prednjoj površini unutrašnje ilijačne arterije, ispred auterine, zatim u debljini baze širokih ligamenata materice. Ovdje su ureteri ponovo ukršteni a. maternice, koja se nalazi ispod nje i 1,5-2 cm od unutrašnjeg cervikalnog zrna. Nadalje, mokraćovod je na kratkoj udaljenosti uz prednji zid vagine i teče u mjehur pod oštrim uglom.

B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Čapligin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova

Zdjelična šupljina je anatomski prostor omeđen karličnim kostima. U zavisnosti od pola, struktura ovog dijela tijela je različita. Kod žene je to područje zaštićenije, jer sadrži važne organe za začeće i rađanje djeteta. Razlike možete detaljnije vidjeti na dijagramima strukture ženskih i muških organa male karlice. Ozljeda karlične šupljine prepuna je analne inkontinencije, poremećene reproduktivne funkcije i patologija genitourinarnog sistema.

Anatomija male karlice kod muškaraca i žena

U medicini, mala karlica (na latinskom pelvis minor) je skup kostiju i mekih tkiva koji se nalaze ispod granične linije. Kod muškaraca je karlica uža i duža, a kod žena kraća i šira. To je zbog reproduktivne funkcije koja je po prirodi svojstvena ženskom tijelu. Muški kostur, zauzvrat, mora biti izdržljiv, jak i izdržati različita opterećenja. Izlaz iz male karlice zatvoren je karličnom i urogenitalnom dijafragmom, formiranom od mišića i fascije.

Urogenitalnu dijafragmu kod muškaraca perforira urogenitalni kanal, kod žena uretra i vagina. Obojica imaju rektum koji prolazi kroz njega.

Karakteristike ovog područja, karakteristične za oba spola:

• varijabilnost volumena, oblika i položaja organa;
• nekoliko operativnih pristupa organima.

Za preglede i hirurške intervencije na karličnim organima postoje posebne specijalizacije - ginekologija i urologija.

Skeletni sistem

Gornje granice karličnog pojasa su ilijačni grebeni. Možete ih i sami osjetiti ako stavite ruke sa obje strane odmah ispod struka. Duge koštane formacije se protežu od sakruma i obilaze bočne površine tijela.

Sama karlica je simetrična koštana formacija (na slici desno). Sastoji se od sakruma sa trtičnom kosti, para bezimenih i para karličnih kostiju. Zauzvrat, svaka bezimena uključuje tri međusobno povezane kosti:

• iliac;
• stidne;
• ischial.

Mjesto njihove artikulacije je acetabulum - duboka jama prekrivena hrskavicom. Krest ilijaka se formira duž ruba ravnog i zakrivljenog iliuma. Iza, sprijeda i ispod, okružena je ilijačnim bodljama. Na stražnjoj bočnoj unutrašnjoj površini iliuma nalazi se sakroilijakalni zglob. Od vrha do dna kost prelazi u ischium, a zatim u ischial tuberosity. S desne i lijeve strane ova zona je prekrivena mišićnim i masnim tkivom, što stvara potporu osobi pri sjedenju.

Sprijeda i prema dolje, ilium se spaja sa pubisom ili pubisom. Desna i lijeva strana maternice spojene su hrskavicom. Za palpaciju ovog područja dovoljno je pronaći trokut ispod trbuha.

Kod žena, veliki trohanteri bedara više strše nego kod muškaraca. U njima prevladava količina masnog tkiva u ovoj zoni. Vizualno se čini da je donji dio mnogo širi od ramena.

Ligamenti i mišići

Zglobovi i ligamenti pružaju vezu između lijevog i desnog dijela karlične šupljine. Nekoliko elemenata je uključeno u formiranje pubične fuzije:

• simfizialne površine stidnih kostiju;
• interpubični disk;
• gornji pubični ligament;
• donji lučni pubični ligament.

Ligamenti također jačaju sakroilijačnu zglobnu kapsulu. Dorzalni ligamenti se protežu duž dorzalnih površina kostiju, a ventralni ligamenti idu duž ventralnih površina. Sakro-spinozni i sakro-tuberozni ligamenti idu od sakruma do ischijalnog tuberoziteta. Uz njihovu pomoć, veliki i mali ishijalni zarezi pretvaraju se u ishijalne otvore.

Iliac-lumbalni ligament odgovoran je za povezivanje kostiju sa kralježnicom. Obavlja fleksiju i supinaciju kuka u zglobu kuka, savija lumbalnu kičmu fiksnom nogom.

Mišići male karlice nazivaju se levatori (na slici desno). Vrlo su elastične, na način da se jako skupljaju i istežu. Glavni zadatak je održavanje trbušne šupljine. Ostale funkcije grupe mišića karlice:

• održavati organe u anatomski ispravnom položaju;
• doprinose normalnom funkcionisanju organa;
• sprečavaju urinarnu i fekalnu inkontinenciju.

Budući da su u dobroj formi, mišići pomažu ženama da uživaju u intimnosti i olakšavaju proces prirodnog porođaja.

Za jačanje mišića karlice razvijen je poseban sistem Kegelovih vježbi. Usmjereni su na održavanje tonusa, poboljšanje cirkulacije krvi i stimulaciju obnove stanica. Da bi se postigao dugoročni efekat, časovi moraju biti redovni.

Zdjelična muskulatura se sastoji od dva sloja:

• perineum - površinski sloj fibroznih mišića;
• karlična dijafragma - duboki sloj gustih, velikih mišića.

Vlaknasti mišići su usmjereni iznutra prema van i isprepliću tri otvora: sfinkter, uretru i vaginu. Ovo poslednje je tipično samo za žene. Vagina je elastična mišićna cijev dužine 7-12 cm, čiji se zidovi sastoje od unutrašnjeg, srednjeg i vanjskog sloja. Srednji je glatki mišićav okvir, čiji su snopovi usmjereni u uzdužnom smjeru. U gornjem dijelu prelazi u mišiće maternice.

Donji dio vagine je mnogo jači od gornjeg, ali s vremenom može izgubiti elastičnost. Za kontrolu procesa kontrakcije vaginalnih mišića dovoljno je promijeniti intraabdominalni tlak.

Za razvoj upravljanja intraabdominalnim pritiskom postoje pneumatski simulatori. Najpopularnije su vaginalne kuglice.

Snabdijevanje krvlju, limfni sistem i inervacija

Protok krvi u karlicu i donje ekstremitete osiguravaju kanali koji se protežu od trbušne aorte. Najvažniju ulogu u ovom sistemu igra unutrašnja ilijačna arterija. Dodatne žile uključene u cirkulaciju krvi:

• gornja rektalna arterija;
• arterije jajnika;
• srednja sakralna arterija.

Unutrašnja ilijačna arterija je medijalna grana zajedničke ilijačne arterije. Duljina mu je oko 4 cm, u nekima doseže 6 cm. U području išijasnog foramena posuda je podijeljena na prednje i stražnje deblo. Od njih odstupaju visceralne i parijetalne grane, formirajući vaskularni sistem male karlice.

Visceralne grane su usmjerene na karlične organe, a parijetalne - na zidove karlice.

Visceralne grane unutrašnje ilijačne arterije uključuju:

• gornje cistične arterije;
• arterija maternice;
• srednja rektalna arterija;
• unutrašnja pudendalna arterija.

Parijetalne grane predstavljene su sljedećim posudama:

• iliac-lumbalna arterija;
• lateralna sakralna arterija;
• glutealne arterije;
• obturatorna arterija.

Dotok krvi u srce odvija se kroz vene ili njihove pleksuse. Konkretno, duž unutrašnjih i vanjskih ilijačnih vena.

Limfni sistem karlice predstavljen je sa nekoliko grupa čvorova:

• Iliac. Nalaze se duž zajedničke i vanjske ilijačne arterije. Oni primaju limfu iz donjih ekstremiteta, zadnjice, perineuma i donjeg dijela trbušnog zida.
• Internal iliac. Uzimaju limfu iz velikih karličnih organa i zidova karlice. Prođite duž istoimene arterije.
• sakralni. Sakupljajte limfu iz rektuma i zadnjeg zida karlice. Nalaze se na prednjoj površini sakruma.

Eferentne limfne žile ovih grupa savršeno anastoziraju s donjom šupljom venom i portalnom venom.

Limfne venske anastomoze zdjelice su opasne ako žena ima rak genitalnih organa. To povećava rizik od ulaska tumorskih stanica u krvotok.

Ugodne ili bolne senzacije se prenose u mozak preko nervnih završetaka. Ako sistem radi ispravno, trebali biste analizirati situaciju i identificirati uzrok nelagode.

Dva tipa nervnog sistema su uključeni u inervaciju karličnih organa:

• Somatski (životinjski). Prenosi impulse iz kože, mišića, periosta, karličnih kostiju i parijetalnog peritoneuma.
• Autonomno (vegetativno). Predstavljen gornjim hipogastričnim pleksusom, sakralnim nervima i zdjeličnim simpatičkim trupom. Nervna vlakna se nalaze u genitalijama, bešici, mokraćovodima, slijepom i rektumu, slijepom crijevu.

Nervni završeci autonomnog nervnog sistema razlikuju se od somatskog po nepotpunoj pokrivenosti mijelinom. To značajno usporava proces prolaska bolnog impulsa kroz njih. Za osobu, bol se osjeća kao slabo lokalizirana, prolivena. Nelagodnost se ne može utvrditi palpacijom.

Inervaciju sigmoidnog i rektuma, trougla bešike, uretre, gornje vagine, grlića materice i sakro-uterinih ligamenata obezbeđuju senzorna vlakna parasimpatičkog sistema. Bol u ovim područjima je oštar, širi se u zadnjicu, donji dio leđa ili donje udove.

Simpatička vlakna služe kao veza između centralnog nervnog sistema (CNS) i fundusa materice, unutrašnje površine jajovoda, širokih ligamenata materice, dna mjehura, slijepog crijeva i kupole cekum. Simptomi bilo kakvih patoloških procesa u ovim područjima lokalizirani su u donjem dijelu trbuha.

Impulsi iz jajnika, bočnih dvije trećine jajovoda, uretera i okolnih ćelijskih prostora kreću se duž aferentnih vlakana do kičmene moždine. Oni su odgovorni za bol u pupčanom području.

organi za izlučivanje

Organi za izlučivanje su sastavni dio karlice. Ovdje su mjehur i ureteri, uretra, rektum i anus. U zavisnosti od pola, raspored elemenata se menja. Glavne razlike između muškog i ženskog ekskretornog sistema:

• Kod žene se mjehur nalazi u donjem dijelu zdjelice: ispred vagine i uretera, iza stidne kosti. Dužina uretre je 3-4 cm.
• Kod muškaraca, mjehur zauzima prostor između stidne kosti i rektuma. Uretra je mnogo duža i prolazi kroz penis.

Zdjelični organi kod žena

Bešika služi kao rezervoar za urin. Sa stražnje strane na njega su pričvršćena dva uretera. Kada se akumulira dovoljna količina tečnosti, nervni impulsi ulaze u mozak i osoba dobija nagon za mokrenjem. Zidovi mjehurića su vrlo elastični, pa se lako rastežu. Proces izlučivanja mokraće odvija se kroz uretru (uretru). Budući da je kod ženske polovine ovaj organ širi i kraći, one češće i brže mokre.

Konačna karika u lancu ishrane je rektum. Organ ima zavoje na mjestima gdje prolaze sacrum i trtica. Kod žena također prolazi kroz perineum i prianja uz zid vagine.

U rektumu se odvija proces potpunog razlaganja hrane i nakupljanja fecesa. Lumen je zatvoren sfinkterima, koji, kada primaju signal iz mozga, olakšavaju prolaz fecesa.

Područje oko anusa, gdje mukozna membrana prelazi u kožu, naziva se hemoroidima. Može formirati hemoroide.

reproduktivni sistem

Jedna od najvažnijih funkcija osobe pripisana je reproduktivnom sistemu - reproduktivnom. Svaka patologija u ovoj oblasti može dovesti do neplodnosti ili poteškoća sa začećem. Samo redovan pregled kod ginekologa ili urologa, testiranje i poznavanje vašeg organizma pomoći će da se to izbjegne.

Svaka osoba mora imati informacije o tome kako funkcionira njegov reproduktivni sistem. Kod žene se sastoji od sljedećih organa:

• male i velike usne;
• klitoris;
• himen (himen ili kruna);
• jajnici;
• jajovode;
• materica;
• vagina.

Za reprodukciju, jaja su najvrednija. Njihovo sazrijevanje se odvija u jajnicima. Nakon što izađu napolje i kreću se kroz jajovode do maternice. Ako u ovom periodu ne dođe do začeća, dolazi do menstruacije.

Muški reproduktivni sistem se takođe sastoji od spoljašnjih i unutrašnjih genitalnih organa. To uključuje:

• penis;
• skrotum;
• testisi;
• epididimis;
• prostata;
• vas deferens;
• uretra.

Formiranje i sazrijevanje sperme događa se u testisima. Tokom seksualnog odnosa miješaju se sa sjemenom tekućinom i istiskuju se tokom ejakulacije.

Testisi sintetiziraju muške polne hormone - testosteron i androgen. Najveći uticaj imaju tokom puberteta.

Prepone

Pogrešno je smatrati perineum dijelom isključivo ženskog tijela. U stvari, pojam karakterizira kompleks mekih formacija smještenih između stidnih kostiju sprijeda, ischijalnih tuberoziteta sa strane i trtice pozadi. Prostor zauzimaju mišići i fascije (obloge vezivnog tkiva).

Uobičajeno, perineum se može podijeliti na dva dijela: prednji (urogenitalna dijafragma) i stražnji (karlična dijafragma). Granica između njih je linija koja povezuje ischijalne tuberkule. Kod žena vagina i uretra prolaze kroz prednju dijafragmu, dok kod muškaraca prolazi samo mokraćna cijev. Anus se nalazi u predjelu stražnje dijafragme.

Perineum je, kao i svako drugo područje, sklon raznim bolestima. Ovdje se mogu pojaviti čir ili herpes, pelenski osip, infektivne lezije, kile. Kod djevojčica u ranoj dobi i odraslih muškaraca postoje specifični tumori - teratomi. Formacije imaju velike šanse da postanu maligne. Glavni simptomi bilo koje patologije su oštar bol, oteklina, krvarenje.

(nema glasova, budi prvi)

Karlica i perineum.

ZAJEDNIČKI PODACI

Pod nazivom "karlica" u topografskoj anatomiji podrazumijeva se onaj dio tijela koji je izvana ograničen koštanom karlicom i tkivima koja čine takozvanu karličnu dijafragmu. Meka tkiva i koža koja pokrivaju karlične kosti su druga područja.

Izlaz iz zdjelice zatvoren je mekim tkivima koja čine posebno područje - perineum, o čemu će biti riječi u istom poglavlju. Sa prednjom perineumom obično se opisuje i područje vanjskih genitalnih organa - pudendalna regija (regio pudendalis).

Dio organa zatvorenih u karlici pripada trbušnoj šupljini, posebno dijelovi debelog crijeva koji se nalaze u ilijačnim jamama. Potonji čine ono što se obično naziva velikom karlicom. Ispod granične linije (linea terminalis, s. innominata) počinje mala karlica, čija je topografija sadržaj ovog poglavlja.

Budući da se pristup karličnoj šupljini i organima koji su u njoj zatvoreni, vrši se ili sa strane prednjeg trbušnog zida, ili sa strane sakruma, trtice i glutealne regije, ili sa strane perineuma i, konačno, sa strane sa strane bedra, čini se da je potrebno zabilježiti glavne orijentire (kosti, mišiće i sl.), koje kirurzi i doktori drugih specijalnosti (na primjer, ginekolozi) koriste kako u dijagnostičke svrhe tako i za kirurško liječenje.

Od koštanih orijentira ovdje je prije svega potrebno navesti simfizu (njegov gornji rub) i dijelove horizontalnih grana stidnih kostiju uz nju, sa pubičnim tuberkulima koji se nalaze na njima prema van od simfize. Osjetiti ih nije teško. Nadalje, uvijek dobro opipljive prednje gornje ilijačne bodlje su važni orijentiri. Izvan i iza njih, vrhovi ilijaka su opipljivi. Iza su dobro izraženi dijelovi sakruma i kokciksa, a unutar glutealnih regija - sešni tuberkuli. Izvana i nešto iznad potonjeg palpiraju se veliki ražnjići femura. Donji rub simfize i stidni luk kod muškaraca se mogu palpirati iza korijena skrotuma. Kod žena se tokom vaginalnih pregleda utvrđuje donji rub pubične fuzije, kao i karlični ogrtač (promontorium). Ostale znamenitosti uključuju ingvinalni ligament, koji se može osjetiti duboko u ingvinalnom naboru.

Određivanje određenih promjena u konfiguraciji i konzistenciji karličnih organa često se vrši sa strane rektuma prstom umetnutim u anus, a kod žena - i sa strane vagine (često istovremeno sa strane vagine). vagine i prednjeg trbušnog zida – takozvana bimanualna studija). Kod muškaraca, na primjer, pregledom rektuma (per rectum) utvrđuju se patološke promjene u prostati i sjemenim mjehurićima.

TRI ETAŽE ZLIČNE ŠUPLJINE

Karlična šupljina je podijeljena na tri dijela, odnosno kata: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale i cavum pelvis subcutaneum (sl. 350 i 351).

Prvi sprat - cavum pelvis peritonaeale - je donji deo peritonealne šupljine i ograničen je (uslovno) odozgo ravninom koja prolazi kroz ulaz karlice. Sadrži one organe ili dijelove karličnih organa koji su prekriveni peritoneumom. Kod muškaraca se u peritonealnoj šupljini zdjelice nalazi dio rektuma prekriven peritoneumom, a zatim gornji, djelomično posterolateralni i u manjoj mjeri prednji zidovi mjehura.

Rice. 350. Odnos mišića i fascije na prednjem rezu ženske karlice (dijagram; prema A.P. Gubarevu).

1 - vagina; 2 – m. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 - m. obturator interims; 5 - spatium ischiorectale; 6 - m. transversus perinei profundus; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 - bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - tuber ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 - acetabulum dekstrum; 16 - fascia perinei superior (s. profunda).

Prelazeći od prednjeg trbušnog zida do prednjeg i gornjeg zida mjehura, peritoneum formira poprečni cistični nabor, jasnije vidljiv kada je mjehur prazan. Nadalje, kod muškaraca peritoneum pokriva dio bočnih i stražnjih zidova mjehura. unutrašnji rubovi ampula sjemenovoda i vrhovi sjemenih mjehurića (peritoneum je oko 1 cm udaljen od prostate). Zatim peritoneum prelazi u rektum, formirajući rektovezikalni prostor, ili zarez, - excavatio rectovesicalis. Sa strane, ovo udubljenje je ograničeno rektovezikalnim naborima (plicae rectovesicales), rastegnutim u prednje-stražnjem smjeru između mjehura i rektuma. Sadrže istoimene ligamente, koji se sastoje od fibroznih i glatkih mišićnih vlakana, koji dijelom dopiru do sakruma.

U prostoru između mjehura i rektuma može se postaviti dio petlji tankog crijeva, ponekad poprečni kolon ili sigmoidni kolon; u vrlo rijetkim slučajevima ovdje se postavlja cekum sa slijepim crijevom. Treba, međutim, napomenuti da je najdublji dio rektovezikalnog prostora uski jaz, omeđen iznad i sa strane naznačenim naborima peritoneuma; crijevne petlje obično ne prodiru u ovaj jaz, ali se u njemu mogu nakupljati izljevi i pruge. Slična stanja se javljaju u rekto-uterinom prostoru ženske karlice.

Oštro rastegnuti rektum zauzima veći dio prvog kata karlične šupljine; zatim, kao što pokazuju rezovi N.I. Pirogova, crevne petlje ne prodiru u rektovezikalni prostor (Sl. 352).

Položaj prednjeg i stražnjeg nabora potrbušnice (kako je N.I. Pirogov nazvao nabore potrbušnice, koji nastaju prilikom njegovog prijelaza sa prednjeg trbušnog zida u mjehur i iz mjehura u rektum) je u velikoj mjeri povezan sa stepenom punjenja bešike. N. I. Pirogov je utvrdio da se sa visokim stepenom punjenja mokraćne bešike prednji nabor peritoneuma proteže 4-6 cm prema gore od simfize, dok je zadnji (dno rektovezikalnog prostora) udaljen 9 cm od anusa. u kolapsiranoj bešici , prednji nabor peritoneuma graniči sa gornjom ivicom simfize, dok je zadnji nabor 4-5 cm udaljen od anusa (Sl. 353). Ovi podaci su potvrđeni u radu V. N. Shevkunenka o prednjim ekstraperitonealnim rezovima.

Sa prosječnim stepenom punjenja mjehura, dno rektovezikalnog prostora kod muškaraca nalazi se u nivou sakrokokcigealnog zgloba i udaljeno je 6-7 cm od anusa.

Rice. 351. Šupljina muške karlice na prednjem rezu (prema E. G. Salishchevu).

1 - bešika; 2 - cistični otvor uretera; 3 - sjemeni mjehurići i sjemenovod; 4 - aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 - rektum; 6 - visceralni list karlične fascije; 7 - m. levator ani; 8 - fascija perineuma (ostruga parijetalnog lista fascije karlice); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 - m. sphincter ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 - vasa pudenda interna i n. pudendus; 13 - m. obturator interims; 14 - parijetalni list karlične fascije; 16 - peritoneum; 17 - cavum pelvis peritoneale.

Kod žena u prvom spratu karlične šupljine smešteni su isti delovi bešike i rektuma kao i kod muškaraca, veći deo materice i njenih dodataka (jajnici i jajovodi), široki ligamenti materice, kao i najgornji deo vagine (preko 1-2 cm).

Rice. 352. Poprečni presjek muške karlice u visini gornje ivice simfize (prema N. I. Pirogovu). Rez je napravljen kroz pubične tuberkule, zglobove kuka, velike ražnjeve. Slika prikazuje donju površinu reza.

1 - bešika i unutrašnji otvor uretre; 2 - m. pectineus; 3-n. obturatorius i vasa obturatoria; 4 - ingvinalni limfni čvorovi; 5 - sluzava vrećica smještena između tetive m. iliopsoas i zglobna kapsula kuka; 6 - m. sartorius; 7 - m. iliopsoas; 8 - m. rectus femoris; 9 - m. tensor fasciae latae; 10 - m. glutaeus medius; 11 - kapsula zgloba kuka; 12 - zajednička tetiva m. obturator interims i panj. gemelli; 13 - sluzna vrećica, smještena motnu tetivu m. glutaeus medius i veći ražanj; 14 - veliki trohanter; 15-lig. teres femoris; 10 - m. obturator internus; 17 - ekstrapelvični dio m. obturator internus sa snopovima mm. gemelli; 18 - incisura ischiadica minor, raščlanjena u blizini ishijalne kralježnice, i sluzava vrećica smještena između tetive u. obturator interims i ischium; 19 - in. levator ani; 20 - šupljina rektuma (ispružena) i polumjesečni nabor njegove sluzokože; 21 - trtica (isječena na udaljenosti od 1,5 cm od spoja sa sakrumom); 22 - sjemenovod; 23 - sjemeni mjehur; 24 - vasa pudenda interna i n. pudendus; 25-n. ischi adieus i vasa glutaea inferiora; 26-m. glutaeus maximus; 27 - glava femura, secirana skoro u sredini; 28 - br. femoralis; 29 - Femoralne žile i septum između njih; 30 - prednji list široke fascije bedra; 31 - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena; 32 - horizontalna grana pubične kosti; 33 - sjemena vrpca; 34 - simfiza.

Kod žena, kada peritoneum pređe od mokraćne bešike do materice, a zatim do rektuma, formiraju se dva peritonealna prostora (recesa): prednji - excavatio vesicouterina (vezikouterini prostor) i zadnji - excavatio rectouterina (rektalno-uterini prostor) .

Rice. 353. Položaj prelaznih nabora peritoneuma u karlici sa različitim stepenom punjenja bešike na sagitalnom rezu (prema N. I. Pirogovu). Obje slike prikazuju lijevi segment sekcije:

A - sa praznom bešikom; B - sa ispunjenim balončićem. 1 - I sakralni pršljen; 2 - tanko crijevo; 3 - rectus abdominis; 4 - prednji prelazni nabor peritoneuma; 5 - bešika; 6 - simfiza; 7 - prostata; 8 - sjemenski tuberkul; 9 -uretra; 10 - bulbus uretre; 11 - rektum; 12 - zadnji prelazni nabor peritoneuma; 13 - excavatio rectovesicalis.

Kada se kreće od maternice do rektuma, peritoneum formira dva bočna nabora koji se protežu u prednjem i stražnjem smjeru i dopiru do sakruma. Zovu se sakro-uterini nabori (plicae sacrouterinae) i sadrže ligamente koji se sastoje od mišićno-fibroznih snopova (ligamenta sacrouterina).

U rekto-uterini prostor mogu se postaviti crijevne petlje, u veziko-uterini prostor - veći omentum (slika 354).

Rice. 354. Poprečni rez / konjska karlica, izvedena 2 cm iznad gornje ivice simfize (prema N. I. Pirogovu). Slika prikazuje donju površinu reza.

l - rectus abdominis; 2 - Veliki omentum (obavlja excavatio vesicouterina); 3 - ilium (blizu njegove veze sa pubisom); 4 - m. obturator interims; 5 - m. glutaeus minimus; 6-n. ischiadicus i vasa glutaea inferiora; 7 - m. piriformis; 8 - m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (završetak iskopa); 10 - jajovod; 11 - sacrum (blizu spoja s trticom); 12 - rektum; 13 - materica, disecirana između njenog tijela i dna (nalazi se u lijevom dijelu karlične šupljine); 14 - bešika.

Drugi sprat - cavum pelvis subperitonaeale - zatvoren je između peritoneuma i lista karlične fascije koja pokriva m. levator ani na vrhu. Ovdje se kod muškaraca nalaze ekstraperitonealni dijelovi mokraćne bešike i rektuma, prostate, sjemenih mjehurića, karlični dijelovi sjemenovoda sa svojim ampulama i karlični dijelovi mokraćovoda. Kod žena se u ovom dnu karlične šupljine nalaze isti dijelovi mokraćovoda, mokraćne bešike i rektuma kao i kod muškaraca, cerviks, početni dio vagine (s izuzetkom malog područja prekrivenog peritoneumom i koji pripada prvi sprat karlične šupljine). Organi koji se nalaze u cavum pelvis subperitonaeale okruženi su slučajevima vezivnog tkiva formiranim od karlične fascije (vidi dolje o ovim fascijalnim formacijama). Osim ovih organa, u sloju vlakana između peritoneuma i karlične fascije nalaze se krvni sudovi, živci, limfni sudovi i čvorovi (njihova topografija je opisana u sljedećem odjeljku).

Treći sprat - cavum pelvis subcutaneum - zatvoren je između donje površine karlične dijafragme i integumenata. Ovaj odjeljak pripada perineumu i sadrži dijelove organa genitourinarnog sistema i završni dio crijevne cijevi. To, dakle, uključuje i fossa ischiorectalis ispunjenu masnoćom, koja se nalazi na strani perinealnog rektuma.

SUDOVI, NERVI I LIMFNI ČVOROVI ZARICE

Hipogastrična arterija - a. hypogastrica - nastaje iz zajedničke ilijake na nivou sakroilijakalnog zgloba i ide prema dolje, prema van i prema nazad, smještena na posterolateralnom zidu karlične šupljine. Prateća hipogastrična vena ide iza arterije. Deblo arterije je obično kratko (3-4 cm) i dijeli se na parijetalne i visceralne grane. Prvi idu na zidove karlice i vanjske genitalne organe, drugi - na karlične utrobe (Sl. 355).

Od parijetalnih grana a. obturatoria ide u istoimeni kanal, u pratnji n. obturatorius. Otprilike u 1/3 slučajeva a. obturatoria počinje od a. epigastrica inferior (V.P. Vorobyov). U 10% slučajeva obturatorna arterija ne polazi od hipogastrične arterije, već od gornje glutealne arterije, a u polovini ovih slučajeva proizlazi iz dva izvora („dvokorijenska“ obturatorna arterija): grane koja polazi od gornja glutealna arterija spaja se sa zaptivnom arterijom iz vanjske ilijačne (T. I. Anikina).

Ah. glutaea superior i inferior kroz foramen supra- i infrapiriforme, praćeni istoimenim nervima, idu u glutealnu regiju. A. pudenda interna kroz foramen infrapiriforme, u pratnji p. pudendus, ide do donjeg sprata karlične šupljine, dajući posljednje grane vanjskim genitalijama. A. iliolumbalis ide prema nazad, prema gore i prema van ispod m. psoas i dijeli se na dvije grane, od kojih jedna anastomozira sa granama a. circumflexa ilium profunda, drugi sa lumbalnim arterijama. A. sacralis lateralis ide prema unutra i prema dolje i šalje grane do kičmenih živaca i do mišića karlice.

Visceralne grane su aa. vesicalis superior i inferior, hemorrhoidalis media i uterina.

Parietalne vene prate arterije u obliku uparenih sudova, visceralne vene formiraju masivne venske pleksuse.

Krv teče u hipogastričnu venu (djelimično u sistem portalne vene).

Brojni radovi iz škole V. N. Shevkunenka posvećeni su proučavanju venskih pleksusa karličnih organa. Razlike u strukturi ovog dijela venskog sistema povezane su s različitim stupnjevima redukcije primarne venske kloakalne mreže, budući da su distalni crijevni i karlični dijelovi genitourinarnog sistema nastali iz kloake koja je nekada postojala, a koja je imala jednu vensku mrežu. . Diferencijaciju ovih organa i njihovih funkcija prirodno je pratila diferencijacija njihovih venskih sistema. Dakle, u slučajevima ekstremne redukcije primarne venske kloakalne mreže, uočava se maksimalna disocijacija ovih sistema, a sasvim suprotno se dešava sa odloženom redukcijom.

Utvrđeno je da su u nekim slučajevima vene pl. urogenitalis imaju mrežastu strukturu, a postoji veliki broj veza sa parijetalnim venama i venama susjednih organa, posebno s venama rektuma (odgođeno smanjenje primarne venske mreže); u drugim slučajevima, vene urogenitalnog pleksusa izgledaju kao izolirana stabla s vrlo malim brojem anastomoza između njih i veza s venama susjednih organa (ekstremni stupanj redukcije primarne venske mreže).

Rice. 355. Položaj hipogastrične arterije i njenih grana, uretera i semenovoda na parasagitalnom dijelu karlice (prema N. I. Pirogovu).

1 - leva zajednička ilijačna arterija i vena; 2 - desna hipogastrična arterija; 3 - rami sacrales dorsales (često se proteže od a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 - dio rektuma; 6 - dio mjehura 7 - a. umbilicalis; 8-a. obturatoria; 9 - ulaz u canalis obturatorius; 10 - karlična fascija; 11 - sjemenovod; 12 - poprečna fascija; 13 - br. obturatorius; 14 - vasa spermatica interna; 15 - ilijačna fascija; 16 - desna vanjska ilijačna vena; 17 - zajedničko deblo a. glutaea inferior i a. pudenda interna; 18 - ureter 19 - desna vanjska ilijačna arterija; 20 - desna zajednička ilijačna arterija i vena; 21 - donja šuplja vena; 22 - donja mezenterična arterija; 23 - abdominalna aorta.

Slične razlike uočene su i u venskom sistemu pl. uterovaginalis kod žena. Sa ekstremnim stepenom redukcije primarne mreže u ovom sistemu, venski odliv iz unutrašnjih genitalnih organa odvija se uglavnom kroz vene jajnika, dok kod odloženog smanjenja postoji mnogo načina odliva.

Sakralni pleksus leži direktno na piriformis mišića. Formiraju ga prednje grane IV i V lumbalnog živca i I, II, III sakralni nervi, koji izlaze kroz prednji sakralni foramen (Sl. 356). Nervi koji proizlaze iz pleksusa, sa izuzetkom kratkih mišićnih grana, šalju se u glutealnu regiju kroz foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior sa istoimenim žilama) i foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior sa žilama istog imena, kao i n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Zajedno sa posljednjim živcima, n izlazi iz karlične šupljine. pudendus praćen žilama (vasa pudenda interna). Ovaj nerv nastaje od pl. pudendus, koji leži na donjem rubu mišića piriformis ispod sakralnog pleksusa i formiran je od II, III i IV sakralnih živaca.

Duž bočne stijenke karlice, ispod neimenovane linije, nešto koso iza i odozgo prema naprijed i prema dolje, prolazi n. obturatorius (iz lumbalnog pleksusa), koji na svom putu prelazi preko sakroilijakalnog zgloba, a u maloj zdjelici se nalazi prvo stražnje, a zatim prema van od hipogastričnih žila; na granici prednje i srednje trećine bočnog zida male zdjelice zabavni živac, zajedno s istoimenim žilama, prodire u canalis obturatorius i kroz njega u područje adduktorskih mišića natkoljenice ( Fig. 355).

Duž unutrašnjeg ruba prednjeg sakralnog otvora leže čvorovi (3-4) simpatičkog živca, međusobno povezani interganglijskim granama, a preko rami communicantes - sa prednjim granama sakralnih živaca koji čine sakralni pleksus. Na sl. 356 prikazuje topografiju sakralnog simpatičkog živca, kao i razlike u njegovoj strukturi.

Glavni izvori nervnog snabdijevanja karličnih organa su desni i lijevi hipogastrični pleksus, grane desnog i lijevog graničnog stabla simpatičkog živca (tzv. nn. hypogastrici) i grane III i IV sakralnog živca, koje obezbeđuju parasimpatičku inervaciju (tzv. nn. splanchnici sacrales, takođe poznat pod imenom nn. erigentes, ili nn. pelvici) (slika 357). Grane graničnih stabala i grane sakralnih nerava nisu direktno uključene u inervaciju karličnih organa, već su dio hipogastričnih pleksusa iz kojih nastaju sekundarni pleksusi koji inerviraju karlične organe. Osim toga, duž toka gornje rektalne arterije, grane od inferiornog mezenteričnog pleksusa protežu se do rektuma, formirajući ovdje gornji rektalni pleksus (plexus haemorrhoidalis superior). Potonji se povezuje sa srednjim rektalnim pleksusom, koji proizlazi iz desnog i lijevog hipogastričnog pleksusa.

Detalje o formiranju i grananju hipogastričnih pleksusa nedavno je razvio R. D. Sinelnikov, koji je koristio metode makromikroskopskog zračenja inervacije (prema V. P. Vorobyov) uz bojenje preparata. Po njemu, svaki od hipogastričnih pleksusa (plexus hypogastricus dexter i sinister) je takoreći ogranak nesparenog takozvanog prelumbosakralnog pleksusa (plexus praelumbosacralis) (vidi str. 567), koji je nastavak preaorte. pleksusa, koji zauzvrat proizlazi iz solarnog pleksusa (slika 358).

Plexus hypogastricus dexter i sinister nastaju ispod promontorija i leže sa obe strane rektuma, između njega i hipogastričnih sudova. U svakom od ovih pleksusa topografski treba razlikovati dva dijela - zadnji (pars dorsalis plexus hypogastrici), koji ima oblik izdužene vrpce i obično ne sadrži čvorove, i prednji (pars ventralis plexus hypogastrici), koji ima oblik moćne ploče i sadrži, pored debla, veliki broj čvorova.

Dorzalni dijelovi hipogastričnih pleksusa nalaze se medijalno od vasa hypogastrica, na udaljenosti od nekoliko centimetara od uretera, slijepi - bliže ureteru (2-3 cm), desno - dalje od njega (3-5 cm ). Orijentiri u pronalaženju stražnjeg dijela hipogastričnog pleksusa su vasa hypogastrica i ureter, u čijoj blizini se disekcijom parijetalnog peritoneuma nalazi dorzalni dio hipogastričnog pleksusa zatvoren u retroperitonealno tkivo.

Rice. 356. Razlike u građi sakralnog dijela graničnog trupa simpatičkog živca (vlastiti preparati).

Na sl. ALI: Desno je zabilježeno 6 čvorova simpatičkog trupa, 4 lijevo; čvorovi imaju različite oblike i veličine. 1,2,3,4 - sakralni čvorovi lijevog graničnog trupa; 5 - kokcigealni čvor; 6,7,8,9,10,11 - sakralni čvorovi desnog rubnog trupa.

Na sl. B: 3 čvora simpatičkog trupa su zabilježena na desnoj strani, 2 na lijevoj strani; čvorovi su vretenasti; kokcigealni čvor je jedva izrastao. 1,2 - sakralni čvorovi lijevog graničnog trupa; 3 - kokcigealni čvor; 4,5,6 - sakralni čvorovi desnog rubnog trupa.

Ventralni dijelovi hipogastričnih pleksusa su projektovani sa strane karlične šupljine u duboke dijelove plicae rectovesicales kod muškaraca i plicae rectouterinae kod žena. Ova područja su stoga najosetljivija prilikom hirurških intervencija na organima gornjeg sprata karlične šupljine. Da bi se otkrio ventralni dio hipogastričnog pleksusa, mjehur treba pomaknuti naprijed (kod žena - maternica), posteriorno - rektum, a zatim, nakon identifikacije rastegnute plica rectovesicalis kod muškaraca i plica rectouterina kod žena, zarezati parijetalni peritoneum na vanjskoj periferiji ovog nabora, iza kojeg se nalazi v vlakno i centralni dio hipogastričnog pleksusa.

Dorzalni dio hipogastričnog pleksusa, koji obično nema čvorove, šalje grane uglavnom na rektum i ureter. Ventralni dio, koji čini tri klastera čvorova (gornji, prednji i stražnji), daje nekoliko pleksusa koji inerviraju karlične organe: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus caver38 (sl. ); kod žena, pored pleksusa rektuma i mokraćne bešike, postoje plexus uterovaginalis (utero-vaginalni nervni pleksus Rajne-Yastrebov), plexus cavernosus clitoridis.

Elementi simpatičkog nervnog sistema u karličnoj šupljini podložni su značajnim varijacijama u pogledu oblika, veličine i broja čvorova i njihovih veza. Konkretno, razlike u strukturi sakralnog dijela graničnog stabla simpatičkog živca mogu se vidjeti sa Sl. 356 koji prikazuje topografiju ovog živca i njegovih rami communicantes.

Postoje tri grupe limfnih čvorova u zdjelici: jedna grupa se nalazi duž vanjske i zajedničke ilijačne arterije, druga duž hipogastrične arterije, a treća na prednjoj konkavnoj površini sakruma (vidi sliku 344). Prva grupa čvorova prima limfu iz donjeg ekstremiteta, površinskih žila glutealne regije, zidova abdomena (njihova donja polovina), površinskih slojeva međice, od vanjskih genitalija. Hipogastrični čvorovi sakupljaju limfu iz većine karličnih organa i formacija koje čine zid karlice. Sakralni čvorovi primaju limfu sa stražnjeg zida karlice i iz rektuma.

Čvorovi ilijačnog limfnog pleksusa kombinirani su u dvije grupe (D. A. Zhdanov): donji ilijačni čvorovi (lymphonodi iliaci inferiores) uz vanjsku ilijačnu arteriju, i gornji ilijačni čvorovi (lymphonodi iliaci superiores) uz zajedničku ilijačnu arteriju.

Rice. 357. Plexus hypogastricus dexter i nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (šema; prema R. D. Sinelnikovu).

1 - plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 - plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 - grane koje se protežu od gornjeg čvornog zadebljanja do mjehura; 5 - plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 - grane koje se protežu od prednjeg nodularnog zadebljanja do prostate i sjemene vezikule; 7 - grane koje se protežu od zadnjeg nodularnog zadebljanja do rektuma; 8 - ramus anterior n. sacralis IV; 9 - plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - br. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - br. hypogastrici; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - lumbosacrale ganglion; 17 - truncus sympathicus.

Rice. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, hemorrhoidalis i hypogastricus sinister (prema R. D. Sinelnikovu).

1 - lijevi ureter; 2 - plexus mesentericus inferior; 3 - m. psoas major; 4-a. iliaca communis sinistra; 6-v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 - truncus sympathicus; 8 - stabljika koja se spušta duž uretera od plexus praelumbosacralis; 9 - promontorij; 10 - rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - lumbosacrale ganglion; 14 - grana koja se spušta duž uretera od pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - grana od ganglion lumbosacrale do pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - grane od graničnog debla do pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23 -pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales iz S III; 28 - plexus sacralis; 29-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 30-nn. splanchnici sacrales formirani vezama između S III i S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - grana od truncus sympathicus do pars ventralis plexus hypogastrici; 33-nn. splanchnici sacrales iz S IV; 34 - grane do m. levator ani; 35 - m. levator ani; 36-nn. haemorrhoidales medii; 37-m. sphincter ani externus; 38 - prostata i plexus prostaticus; 39 - sjemeni mjehur i živci koji leže na njemu; 40 - nervi pogodni za mjehur ispod ušća uretera; 41 - simfiza; 42 - nervi pogodni za mjehur iznad ušća uretera; 43 - sjemenovod i nervi koji ga prate; 44 - bešika; 45 - grane koje se spuštaju duž uretera i ulaze dijelom u plexus deferentialis, dijelom u plexus paravesicalis; 46-a. vesicalis superior; 47 - grana od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - grana izgubljena u zidu uretera; 50 - plexus hemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 - grane od pars dorsalis plexus hypogastrici do plexus haemorrhoidalis superior; 53 - pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - rektum i njegov peritonealni omotač; 55-a. sacralis media; 56-a. hemorrhoidalis superior i prateći nervi; 57-a. iliaca communis dextra; 58-v. iliaca communis dextra; 59 - vasa spermatica interna i njihovi prateći nervi; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61-v. cava inferior; 62 - aorta abdominalis.

Donji ilijačni čvorovi formiraju tri lanca: vanjski, srednji (prevenski) i unutrašnji. Najniži od donjih ilijačnih čvorova dobivaju posebno ime "- lymphonodi suprafemorales; nalaze se neposredno iznad ingvinalnog ligamenta i obično su predstavljeni s dva velika čvora - vanjskim i unutarnjim, od kojih vanjski leži uz arteriju ili ispred arterija.

Gornji ilijačni čvorovi čine dva lanca: vanjski i stražnji, a čvor koji leži na bifurkaciji zajedničke ilijačne arterije označava se kao lymphonodus interiliacus. Ovo posljednje je važno jer je krajnji čvor lanca ilijačnih čvorova i u njemu se susreću dvije limfne struje - iz karličnih organa i iz donjeg ekstremiteta. U lancima ilijakalnih čvorova moguće je retrogradno kretanje limfe.

Aferentne žile ilijakalnih čvorova šalju se na čvorove koji leže u donjoj šupljoj veni (desno) i aorti (lijevo). Neki od ovih sudova su prekinuti u takozvanim subaortalnim čvorovima, koji leže na nivou bifurkacije aorte u blizini desne i lijeve zajedničke ilijakalne arterije. Od hipogastričnih čvorova, žile završavaju dijelom u ilijačnim čvorovima (na vanjskim i zajedničkim ilijačnim arterijama), a dijelom u donjim lumbalnim čvorovima. Od sakralnih čvorova, referentne žile završavaju u ilijačnim čvorovima.

R. A. Kurbskaya (u laboratoriji D. A. Zhdanova) utvrdila je postojanje direktnih i indirektnih veza između drenirajućih limfnih sudova organa muške i ženske karlice. U muškoj karlici, u paravezikalnom tkivu, pronađena je direktna veza između eferentnih limfnih sudova zadnjeg zida tijela i vrha mjehura i baze prostate. Osim toga, zapaženo je da drenirajuće limfne žile oba organa teku u isti regionalni limfni čvor, bilo u hipogastrični ili donji čvor medijalnog lanca ilijačnih čvorova koji se nalazi između vanjske ilijačne vene i opturatornog živca.

U limfnim čvorovima koji se nalaze duž toka gornje rektalne arterije nalaze se eferentni limfni sudovi prostate i rektuma.

Veze između eferentnih limfnih sudova oba testisa postoje u obliku zajedničkog limfnog pleksusa koji se nalazi oko ampula semenovoda; osim toga, limfni tokovi iz oba testisa nalaze se u subaortalnim čvorovima i u čvorovima koji se nalaze u obodu trbušne aorte. Odvojeni limfni sudovi testisa povezani su u karlici sa limfnim sudovima dna bešike i prostate.

U ženskoj zdjelici uočene su direktne veze između eferentnih limfnih žila mjehura i vagine, vagine i rektuma (u potonjem slučaju se limfni sudovi oba organa spajaju u debljini rektovaginalnog septuma ili se ulijevaju u regionalnu hipogastričnu limfu čvor zajednički za oba organa). Dolazi i do spajanja eferentnih limfnih žila tijela ili dna mjehura sa eferentnim limfnim žilama tijela i grlića materice na bazi širokog ligamenta materice ili ušća ovih žila u jedan zajednički regionalni čvor ( donji čvor srednjeg lanca ilijačnih čvorova koji se nalazi ispred vanjske ilijačne vene).

Ispod peritoneuma u predjelu rekto-uterinog prostora pronađena je mreža limfnih žila u kojoj se spajaju drenirajuće limfne žile maternice i rektuma. Postoji i susret ovih sudova u čvorovima koji se nalaze duž gornje rektalne arterije.

Eferentne limfne žile fundusa maternice, jajovoda i jajnika formiraju pleksus (plexus subovaricus) koji se nalazi u debljini mezenterija cijevi i jajnika. Dio limfnih žila fundusa maternice usmjeren je duž okruglog ligamenta do ingvinalnih čvorova.

Osim direktnih veza između eferentnih limfnih žila zdjeličnih organa, postoje indirektne veze. One se opažaju u sistemu eferentnih limfnih sudova vagine. Ove žile su, s jedne strane, povezane s eferentnim limfnim žilama dna mjehura i početka uretre, as druge strane s limfnim žilama rektuma.

Navedeni podaci o vezama eferentnih limfnih sudova karličnih organa važni su za proučavanje procesa širenja malignih novotvorina i infekcija u karlici.

FASCIJA I ĆELIČNI PROSTORI ZLICE

Zidovi i unutrašnjost male karlice prekriveni su karličnom fascijom (fascia pelvis). To je, takoreći, nastavak visceralne fascije abdomena i, po analogiji s njom, naziva se visceralna fascija zdjelice (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina u konačnom stanju izgleda kao jedna. Koncept fascije karlice kao jedne fascije sa brojnim ograncima koji se spajaju u obimu prostate prvi je izneo N. I. Pirogov još 40-ih godina prošlog veka. U obrazloženjima atlasa rezova N. I. Pirogov ističe da je na akademskim predavanjima i demonstracijama anatomskih preparata preporučivao pridržavanje takvog pogleda na fasciju karlice. Već tada je vjerovao da je capsula pelvioprostatica mjesto spajanja (locus confluxus) svih fibroznih ploča zdjelice i perineuma.

Položaj listova karlične fascije je značajan po svojoj značajnoj složenosti, što je primijetio i N.I. Pirogov. Ova složenost se može objasniti razlikom u porijeklu različitih dijelova karlične fascije. U ranoj fazi embrionalnog razvoja, karlična šupljina je ispunjena homogenim labavim vezivnim tkivom u kojem se nalaze karlični organi. Daljnjim razvojem dolazi do diferencijacije ovog vlakna, od njega se organizuju fascijalne ploče na površini organa (visceralni list) i na mišićima zidova i karličnog dna (parietalni list).

Dio parijetalne fascije, koji oblaže uglavnom dno karlice, je ostatak reduciranog mišića (m. pubococcygeus). Fascijski septum, smješten frontalno između prostate i rektuma i poznat kao peritonealno-perinealna aponeuroza (aponeurosis peritonacoperinealis), predstavlja duplikat primarnog peritoneuma, koji dijeli kloaku na dva dijela (urogenitalni sinus i rektum).

Kao što je gore navedeno, uobičajeno je razlikovati dva lista karlične fascije - parijetalnu i visceralnu. Prvi oblaže zidove i dno karlične šupljine, drugi pokriva organe karlice. Na bočnom zidu zdjelice, parijetalna čaršava prekriva m. obturator interims, a po dužini od donjeg dijela pubične fuzije do ishijalne kralježnice zadeblja se parijetalni list karlične fascije, formirajući tetivni luk, arcus tendineus fasciae pelvis.

Iznutra, parijetalni list pokriva gornju površinu mišića koji podiže anus (m. levator ani) i počinje od luka tetive; u stražnjem dijelu karličnog dna, parijetalni list prekriva m. piriformis.

Protežući se između simfize i prostate kod muškaraca ili bešike kod žena, fascija formira dva debela uzdužna nabora ili ligamenta: ligamenta puboprostatica (kod muškaraca) ili ligamenta pubovesicalia (kod žena). Između njih je duboka rupa, na čijem se dnu nalazi nekoliko rupa u fasciji kroz koje prolaze vene, povezujući pl. vesicalis sa pl. pudendalis.

U predjelu krvnih žila i nerava karlična fascija ne samo da stvara rupe kroz koje propuštaju pojedine grane, već se stapa s njima, nastavljajući se duž njihovih ovojnica, što je od velike važnosti za širenje zdjeličnih apscesa kroz žile i živce. .

Visceralni sloj karlične fascije nije direktan nastavak parijetalnog lista, već predstavlja ploču koja. kao što je gore spomenuto, nastaje zbijanjem labavog vlakna koje okružuje rektum i mjehur, a zatim raste zajedno s parijetalnom folijom. Linija duž koje se parijetalni list na bočnim površinama organa spaja s visceralnim slojem označena je ne uvijek izraženim tetivnim lukom (tzv. srednji luk karlične fascije) (A. V. Starkov). U području urogenitalne dijafragme fascijalni omotač prostate je srašten sa gornjim fascijalnim slojem ove dijafragme.

U srednjem dijelu karlične šupljine, visceralna fascija čini komoru zatvorenu sa svih strana. Ova komora je podijeljena na dva dijela, prednji i stražnji, posebnim septumom koji se proteže u frontalnom smjeru od dna peritonealne vrećice do perineuma. Ovo je peritonealno-perinealna aponeuroza (aponeurosis peritonaeoperinealis), koja predstavlja dupliranje primarnog peritoneuma (slika 359). Peritonealno-perinealna aponeuroza se nalazi između rektuma i prostate, tako da se u prednjoj komori nalaze mjehur, prostata, sjemene mjehuriće i ampule sjemenovoda kod muškaraca, mjehur i vagina kod žena; stražnji dio sadrži rektum (sl. 360, 361 i 382).

U formiranju fascijalnog omotača jednog ili drugog zdjeličnog organa, kako je nedavno pokazao L.P. Kraizelburd, mogu sudjelovati fascijalne ovojnice susjednih organa. Dakle, fascijalni omotač mokraćne bešike se sastoji od dva elementa: prevezikalne fascije i omotača pupčane arterije. Prevesikalna fascija se nalazi ispred zida mokraćne bešike, proteže se od donjeg polukruga pupka do dna karlice. Ne dopire do bočnih zidova zdjelice, već se završava na bočnim stijenkama mokraćnog mjehura.

Omotač umbilikalne arterije je fascijalna ploča, koja je podijeljena na dva lista: lateralni i medijalni. Lateralni list ovojnice umbilikalne arterije na bočnoj stijenci mjehura prianja uz prevezikalnu fasciju i odaje bočni nastavak na zid male karlice, formirajući bočni zalistak. Potonji odvaja prevezikalni ćelijski prostor od bočnog ćelijskog prostora zdjelice. Medijalni omotač umbilikalne arterije prekriva stražnji zid mjehura.

Što se tiče peritonealno-perinealne aponeuroze, ustanovljeno je da ona ne prelazi u bočne dijelove karlice, već je pričvršćena za stražnji zid rektuma, savijajući se oko njegovih bočnih zidova.

I između pojedinih organa i između organa i zidova karlice postoje ćelijski prostori

URETHRA

ženska uretra (femina uretra) ima dužinu 3-4 cm, unutrašnji prečnik mu je 7-8 mm. Počinje na dnu bešike sa unutrašnjim otvorom (ostium urethre internum), prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu, gdje se nalazi uretralni sfinkter (tj. sfinkter uretre), i završava se otvorom (ostium urethre externum). Vanjski otvor je najuženiji dio uretre, koji se nalazi uoči vagine. (vestibulum vaginae) između klitorisa ispred i otvora vagine iza. Zid mokraćne cijevi sastoji se od mišićne, spužvaste i sluzokože.

Mišićna membrana (tunica muscularis) sastoji se od vanjskih kružnih i unutrašnjih uzdužnih slojeva glatkih mišića. Kružni sloj početnog dijela je

bitka je nastavak mišićne membrane mjehura i igra ulogu nehotičnog unutrašnjeg sfinktera mjehura

Ispod sluzokože je labava, sadrži horoidni pleksus, dajući tkivu kavernozni izgled na rezu, zbog čega se naziva spužvasta membrana (tunica spongiosa).

sluznica (sluzokoža tunika) formira uzdužne nabore, od kojih se najveći nalazi u gornjem dijelu stražnjeg zida i naziva se greben uretre (crista uretralis). Iznad urogenitalne dijafragme do žene

vezikalni venski pleksus graniči sa uretru ispred (plexus venosus vesicalis), a iza nje se spaja sa prednjim zidom vagine (sl. 13-32).

snabdevanje krvljužensku uretru nose grane donjeg vezikalnog (a. vesicalis inferior) i unutrašnje genitalije (a. pudenda interna) arterije koje nastaju iz unutrašnje ilijačne arterije (a. iliaca interna). Venska krv teče u vezikalni venski pleksus (plexus venosus vesicalis) i dalje duž vezikalnih vena (w. vesicales) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz gornjeg dijela uretre ide do unutrašnjih ilijačnih limfnih čvorova (nodi lymphatici iliaci interni), od donjeg dijela - do ingvinalnih limfnih čvorova (nodi lymphatici inguinales).

Inervacija.Ženska uretra prima autonomnu inervaciju od simpatičkih vlakana donjeg hipogastričnog pleksusa. (donji hipogastrični pleksus) i iz parasimpatičkih vlakana karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini). Somatsku inervaciju vrši pudendalni nerv (n. pudendus), koji inervira sfinkter uretre i daje senzorna vlakna njegovoj sluzokoži.

VAGINA

Vagina (vagina) je cijev dužine 8-10 cm Prednji i stražnji zidovi su izolovani u vagini (paries anterior et paries posterior). U distalnom smjeru, vagina se otvara vaginalnim otvorom

338 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 13

Sprijeda dolazi u kontakt samo sa mokraćnom cijevi, jer mjehur leži više nego kod odraslih. Kod jednogodišnjeg djeteta, zbog spuštanja mokraćne bešike, gornji dio vagine se već nalazi uz dno mjehura. Kod dvogodišnje djece gornji kraj vagine leži na nivou urinarnog trougla, a ureteri su uz prednji forniks. Dužina vagine raste s godinama, a najbrže od 10. do 14. godine života.

MATERICA I NJENI DODACI

Dodatci materice uključuju jajovode i jajnike (sl. 13-33).

Uterus (uterus s. metra; vidi sl. 13-33) nalazi se u karličnoj šupljini između rektuma pozadi i mjehura sprijeda. Fundus je izolovan u materici (fundus materice), tijelo (telo materice), isthmus (istmus uteri), vrat (cerviks uteri).

Maternica ima crijevne i cistične površine (fades intestinalis et fades vesicalis), odvojene jedna od druge desnom i lijevom ivicom (margo uteri dexter et sinister), završavaju rogovima materice (izvini materica).

šupljina materice (cavitas uteri)- trouglasti prorez, sa osnovom okrenutom prema dnu, gdje se otvori materničnih cijevi otvaraju u području rogova (ostium uterinum tubae), i od prevlake do otvora materice (ostium uteri) rasteže cervikalni kanal (canalis cervicalis uteri), povezuje šupljinu materice sa lumenom vagine.

odnosu na peritoneum. Peritoneum prelazi u matericu iz mokraćne bešike, oblaže prednju površinu prevlake i tela materice, fundus, zadnju površinu tela i supravaginalni deo cerviksa, nakon čega pokriva gornju četvrtinu zadnjeg zida. vagine i prelazi u rektum. Tako, ispred i iza maternice, peritoneum formira veziko-uterinu i rekto-uterinu depresiju. (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine), a potonji se odlikuje većom dubinom.Rubovi materice nisu prekriveni peritoneumom, budući da je abdomen

Topografska anatomija zdjelice i perineuma

linije iz prednjeg i stražnjeg zida maternice prelaze u široki ligament maternice.

Sintopija materice. Sprijeda i ispod, mjehur se nalazi uz maternicu, iza nje je ravna * lsh!Ka, petlje debelog crijeva, sigmoidna, a ponekad i poprečna kolona mogu odozgo graničiti s maternicom.

Ligamenti materice. Razlikuju se sljedeći ligamenti satke (sl. 13-34).

Široki ligament materice (lig. latum uteri) je duplikacija peritoneuma, koja se proteže od ruba materice do zida zdjelice i igra ulogu uparenog mezenterija maternice (mezometrijum).

Okrugli ligament materice (lig. teres uteri) prelazi od roga materice do dubokog ingvinalnog prstena i dalje kroz ingvinalni kanal do velikih usana.

Od grlića materice do mokraćne bešike i dalje do pubične simfize, upareni veziko-uterino (ligg. vesicouterina) i pubično-vezikalni (ligg. pubovesicalia) ligamenti koji ograničavaju mogućnost pomicanja grlića materice do sakruma.

Od grlića materice do bočnih zidova zdjelice duž uteralne arterije na dnu širokog ligamenta materice prolaze glavni ili kardinalni ligamenti (ligg. cardinalia uteri),čuvanje grlića materice od bočnih pokreta.

Gore opisani ligamenti tvore suspenzorni (okrugli i široki ligamenti maternice) i gnxing (mesikouterini, pubični--> zigomatski, sakro-uterini i glavni ligamenti maternice) aparat uterusa. Osim toga, potporni aparat, urogenitalna dijafragma, na koju je pričvršćena vagina, također je važan za gnksaciju ženskih genitalnih organa. Glnako, uprkos snažnom ligamentnom aparatu, maternica zadržava relativnu pokretljivost, što je uslov za njeno normalno funkcionisanje. Položaj materice u karličnoj šupljini opisuje se njenim nagibom (ugao između ose karlice i materice (verzija)] i savijte [ugao između tijela i grlića materice (flexio)]. Na položaj materice utiče stepen punjenja karličnih organa. Normalno, materica u odnosu na: karlica je nagnuta naprijed (anteversio uteri) i

Rice. 13-34. Ligamenti pričvršćeni za cerviks. 1 -

stidna simfiza, 2 - bešika, 3 - vezikouterini ligament, 4 - maternica, 5 - kardinalni ligament, 6 - sakro-uterini ligament, 7 - rektum, 8 - sakrum.

između tijela i grlića maternice formira se tupi ugao, otvoren sprijeda (anteflexio uteri).

snabdevanje krvlju

Uterus se opskrbljuje krvlju putem uteralne arterije (a. materice). Uteralna arterija polazi u lateralni ćelijski prostor zdjelice od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije, smještene ispod mokraćovoda, zatim, lučno zakrivljena, prolazi u donjem dijelu periuterinog prostora, gdje se križa sa ureterom na udaljenosti od 1,5-2 cm od grlića materice, prolazeći ispred njega, zatim ide do cerviksa, koji se nalazi iznad mokraćovoda, spušta niz vaginalnu arteriju (a. vaginalis), uzdiže se, vijugajući, između listova širokog ligamenta materice, odaje grane do grlića materice i tijela materice, seže uz rub materice do njenog roga, gdje odaje grane jajovoda i jajnika (rr. tubarius et ovaricus), anastomoziranje sa arterijom jajnika (a. ovarica). Zahvaljujući ovim anastomozama, arterija jajnika također učestvuje u opskrbi materice krvlju. Venska krv teče iz maternice u venski pleksus materice (plexus venosus uterinus), okružuje grlić materice, iz kojeg krv teče uglavnom kroz vene maternice (w. uterine) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna). Sa dna

izlijevanje venske krvi iz materice može se desiti i kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju udubinu na desnoj strani (v. cava inferior) i leva bubrežna vena (v. renalis sinistra) lijevo.

inervacija matericu izvodi uterovaginalni pleksus (uterovaginalni pleksus), primanje simpatičkih vlakana iz sakralnih čvorova simpatičkog trupa kroz donji hipogastrični pleksus i parasimpatička vlakna - iz karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini).

Limfna drenaža od donjeg dijela tijela i grlića materice ide u unutrašnju ilijaku (nodi lymphatici iliaci interni) i sakralni (nodi lymphatici sacrales) limfni čvorovi, odozdo - duž žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

Dobne karakteristike. Maternica kod novorođenčadi ima dužinu od oko 3-3,5 cm, a dužina vrata je dvostruko veća od dužine tijela. Ubrzo nakon rođenja, uočava se obrnuti razvoj maternice (dužina materice se smanjuje za 2 godine na 2,75 cm). U budućnosti dolazi do sporog rasta maternice, uglavnom zbog povećanja dužine tijela materice. Do 16. godine maternica dostiže dužinu od 6,6 cm.Materica kod novorođenčadi i male djece ima izduženi oblik, do 12-14 godina postaje kruškolika, kao kod odraslih žena. Maternica je, kao i kod odraslih, obično nagnuta i zakrivljena prema naprijed. (anteversio et anteflexio).

OVIDUCT

Oviduct (tuba uterina s. salpinx; vidi sl. 13-33) povezuje materničnu duplju sa trbušnom dupljom u predelu rekto-uterine duplje (excavatio rectouterina). Abdominalni otvor jajovoda (ostium abdominale tubae uterinae) okružen cijevima s resama (fimbria tubae) i vodi u lijevak (infundibulum tubae uterinae), zatim ampula (ampulla tubae uterinae), sužena prevlaka (isthmus tubae uterinae), jajovoda (pars uterine), završetak uterusa (ostium uterine tubae). Jajovod se proteže duž gornje ivice širokog ligamenta materice, koji čini njen mezenterij (mezosalpinks).

snabdevanje krvlju jajovod provodi jajovod (a. materica) i jajnika (a. ovarica) arterije. Blizu roga materice od uteralne arterije (a. materica) polazi grana (r. tubarius), prolazeći kroz mezenterij jajovoda (mezosalpinks) i anastomoziranje sa arterijom jajnika (a. ovarica). Venska krv teče iz jajovoda kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju šuplju venu (v. cava inferior) desna i lijeva bubrežna vena (v. renalis sinistra) lijevo. Drugi smjer odljeva iz jajovoda je kroz venski pleksus maternice (plexus venosus uterinus), koja okružuje grlić materice, krv teče iz njega kroz vene materice (vv. uterinae) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža od jajovoda nastaje duž toka žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajovod se izvodi uterovaginalno (plexus uterovaginalis) i jajnika (pleksus ovaricus) pleksus.

Uterovaginalni pleksus prima simpatička vlakna iz sakralnih čvorova simpatičkog stabla kroz donji hipogastrični pleksus. (plexus hypogastricus inferior), parasimpatička vlakna - iz karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini).

Pleksus jajnika uz isto ime

krvne žile do jajnika dolazi kroz pleksus trbušne aorte (plexus aorticus abdominalis) prima simpatička i senzorna vlakna malih i donjih splanhničkih nerava

Jajnik (jajnik; vidi sl. 13-33) ima medijalnu i bočnu površinu (facies medialis et fades lateralis), slobodnih i mezenteričnih ivica (margo liber et margo mesovaricus). krajevi jajovoda i materice (extremitas tubaric et extremitas uterina). Na mezenteričnom rubu jajnika nalazi se kapija (hilum ovarii), kroz koje ulaze plovila. Od uterinog kraja jajnika do roga materice (rog materice) rasteže sopstveni ligament jajnika (lig. ovarii proprium)

Jajnik se nalazi u jajnoj jami, sprijeda omeđen širokim ligamentom maternice.

ki, iza - nabor peritoneuma, u koji prolazi unutrašnja ilijačna arterija, odozgo - nabor peritoneuma nastao prolaskom vanjske ilijačne arterije, koji odgovara graničnoj liniji. Jajnik je gotovo u potpunosti lišen peritonealnog omotača, s izuzetkom male površine između slobodnog i mezenterijalnog ruba, na koju je pričvršćena prstenasta traka peritoneuma (prsten Farr-Waldeyera) koji jača jajnik u zadnjem listu širokog ligamenta materice. Dakle, cijela slobodna površina jajnika nije prekrivena peritoneumom. Nabor stražnjeg lista širokog ligamenta maternice, nastao prolaskom vlastitog ligamenta jajnika od roga materice do materničnog kraja jajnika, naziva se mezenterij jajnika. (mezoovarijum). Vanjski dio širokog ligamenta maternice formira nabor peritoneuma, koji se proteže od jajnika i jajovoda do granične linije, nazvan ligament koji suspenduje jajnik (Jig. suspensorium ovarii). Kroz ovaj ligament prolaze arterija i vena jajnika.

Snabdijevanje krvlju. AT Opskrba krvlju jajnika uključuje sljedeće arterije:

arterija jajnika (a. ovarica), koji potiče iz abdominalne aorte (pars abdominalis aortae), od granične linije ide do tubalnog kraja jajnika. Kada se približi jajniku, formira se nabor peritoneuma, koji se naziva suspenzorni ligament jajnika. (lig. suspensorium ovarii).

Ovarijalne grane uteralne arterije (rami

ovarici a. materice), približava se jajniku sa njegovog kraja materice. Do krvarenja iz jajnika dolazi:

Kroz vene jajnika (v. ovaricae), od ko-

od kojih se desna uliva u donju šuplju venu (v. cava inferior) a lijeva - u bubrežnu venu (v. renalis);

U venskom pleksusu materice (plexus venosus

materice) i dalje kroz vene materice (w. uterine) u unutrašnju ilijačnu venu. Limfna drenaža od jajnika nastaje duž toka žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajnika izvodi ovarijalni pleksus (pleksus ovaricus) koji duž istoimenih žila dopire do jajnika, prima simpatičan i osjetljiv

vlakna malog i donjeg splanhničnog živca (str. splanchnici minor et imus).

TOPOGRAFIJA PERINA

Perineum je „mesto takozvano od praha do zakorovljenih delova; prah - otvor anusa (V.I. Dal). Perineum (regio perinealis), tvoreći donji zid karlične šupljine, ima oblik romba i ograničen je sprijeda pubičnom simfizom, sprijeda i bočno donjom granom pubisa i granom ischiuma, bočno ishijalnim tuberozitetima, bočno a sa zadnje strane sakrotuberoznim ligamentima, a sa zadnje strane preko trtice. Linija koja povezuje ischijalne tuberoze (linea biischiadica). Perineum je podijeljen na urogenitalnu i analnu regiju (sl. 13-35). Na sredini linije koja spaja ischijalne tuberkule obično se projicira tetivni centar perineuma.

Rice. 13-35. Granice muškog (a) i ženskog (b) perineuma. 1 - analna regija, 2 - genitourinarna regija. (Od: Zolotko Yu.L.

342 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERACIJSKA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 13

ANALNA REGIJA

Analno područje (regio analis) sprijeda ograničena linijom koja povezuje ischijalne tuberkule, iza - trticom, sa strane - sakrotuberoznim ligamentima. Anus se nalazi unutar tog područja (analni otvor).

Slojevita topografija analnog područja kod muškaraca i žena je ista. Koža (derma) analna regija je deblja na periferiji i tanja u centru, sadrži znojne i lojne žlijezde i prekrivena je dlakom. Na anusu koža je pigmentirana, srasla sa vanjskim sfinkterom anusa, formira radijalne nabore i duž linije analne kože (tinea anocutanea) prelazi u mukoznu membranu rektuma.

Masne naslage (panniculus adiposus) dobro razvijeni na periferiji regije, u njima površinske žile i nervi prelaze do kože analne regije (sl. 13-36)

♦ Perinealni nervi (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), inervira centralni deo regiona.

♦ Perinealne grane zadnjeg femoralnog kožnog nerva (rr. perineales n. cutaneus femora, posterior), inervira kožu vanjskog dijela područja.

♦ Kožne grane donjeg gluteuma (a. em v. glutea inferior) i rektalno (a. et v. rectalis inferior) arterije i vene; potkožne vene koje formiraju pleksus oko anusa.

♦ Ispod kože centralnog dijela regije nalazi se vanjski sfinkter stražnjeg dijela

prolaz, sprijeda pričvršćen za tetivni centar perineuma (centrum tendineum perinei), a iza - do stražnjeg kokcigealnog ligamenta (lig. anokokcigeum). Površinska fascija perineuma vrlo tanak unutar analnog trougla. Masno tijelo ishiorektalne jame (corpus adiposum fossae ischiorectalis) ispunjava istoimenu rupu (sl. 13-37). Ischiorectal fossa (fossa ischiorectalis) ograničen sprijeda površinskim poprečnim mišićem međice, pozadi - donjim rubom mišića gluteus maximusa, bočno - fascijom obturatorom koja se nalazi na unutrašnjem zapirajućem mišiću, iznad i medijalno - donjom fascijom zdjelične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior), oblaže donju površinu mišića koji podiže anus. Ischiorectal fossa ispred formira pubični džep (recessus pubicus), koji se nalazi između dubokog poprečnog mišića perineuma i mišića koji podiže anus, iza -

džep na zadnjici (recessus glutealis), nalazi se ispod ruba gluteus maximus mišića. Na bočnom zidu ishiorektalne jame, između slojeva obturatorne fascije, nalazi se genitalni kanal (canalis pudendalis); sadrži pudendalni nerv i unutrašnju pudendalnu arteriju i venu (n. pudendus, a. et v. pudenda interna), ulazeći u ishiorektalnu jamu kroz manji išijatični foramen (foramen ischiadicum minus) i dajući ovdje donje rektalne žile i živce (a., v. et n. rectalis inferior), pogodan za anus. Donja fascija karlične dijafragme odozdo oblaže mišić koji podiže anus, odozgo ograničava ishiorektalnu jamu.

(t. levator ani), predstavljen u ovom području iliokokcigealnim mišićem (t. iliococcygeus), potiče od tetivnog luka fascije karlice (arcus tendineus fasciae pelvis), koji se nalazi na unutrašnjoj površini zaptivnog internus mišića.

Rice. 13-37. Ishiorektalna jama i površinski prostor međice muškarca (a) i žene (b).

1 - mišić koji razumije anus, 2 - sakrotuberozni ligament, 3 - unutrašnja pudendalna arterija i vena i pudendalni nerv u genitalnom kanalu, 4 - vanjski sfinkter anusa, 5 - površinski poprečni mišić perineuma, 6 - donja fascija urogenitalna dijafragma, 7 - ischiocavernosus mišić, 8 - bulbospongi mišić, E - glava penisa (klitoris), 10 - frenulum prepucija, 11 - kožica, 12 - duboki poprečni međični mišić, 13 - perinealna arterija, 14 - tijelo klitorisa, 15 - dorzalna arterija, vena i nerv klitorisa, 16 - lukovica predvorja. (Od: Zolotko Yu.L. Atlas topografske ljudske anatomije. - M., 1976.)

Mišić je svojim medijalnim snopovima upleten u vanjski sfinkter anusa, gornja i donja fascija urogenitalne dijafragme su pričvršćene za potonju sprijeda, formirajući tetivni centar perineuma (centrum tendineum perinei). Iza analnog kanala, mišić levator ani vezuje se za analno-kokcigealni ligament.

- dio parijetalne fascije karlice (fascia pelvis parietalis), oblaže mišić levator ani odozgo.

Subperitonealna šupljina karlice (cavum pelvis subperitoneale) sadrži ekstraperitonealni dio ampule rektuma, perirektalni, retrorektalni i lateralni ćelijski prostor zdjelice.

parijetalni peritoneum (peritoneum parietale).

Peritonealna šupljina karlice (cavum pelvis perito-

URINARNA REGIJA

Genitourinarno područje (regio urogenitalis) ograničen sprijeda pubičnim lukom (subpubični ugao), pozadi - linijom koja spaja ischijalne tuberoze, sa strane - donjim granama pubisa i granama sešničnih kostiju (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Slojevita topografija genitourinarne regije:

Koža (cutis) genitourinarni deo je pokriven

kosa, ima znojne i lojne žlezde. Kod muškaraca, u središnjoj liniji uretralne površine penisa (blijedi uretralis) prolazi kroz šav penisa (raphe penis) ulazi u šav skrotuma (raphae scroti) i dalje u srednji međunožni šav (raphae mediana perinei).

Masne naslage (panniculus adiposus) ti-

obično su manje zahvaćeni nego u analnom području, sadrže perinealne živce (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), područja koja inerviraju kožu, kao i grane perinealnih arterija i vena (a. et v. perineales), koji nastaju iz unutrašnjih genitalnih sudova (a. et v. pudenda interna), limfne žile koje se ulijevaju u ingvinalne limfne čvorove.

površinska fascija (fascia superficialis) na-

pričvršćena za donju granu stidne i veterinarske

pogled na ischium i odozdo ograničava površinski prostor međice. Površinski prostor međice (spatium perinei superficialis) sadrži sljedeće formacije:

♦ Površni mišići perineuma,
nalazi se sa svake strane u obliku
trougao.

Površinski poprečni perinealni mišić (t. transversum perinei superficialis) - tanak mišićni snop koji počinje od ischijalne tuberoze i pričvršćuje se za centar tetive perineuma.

Ischiocavernosus mišić (tj. is-chiocavernosus) počinje od ishijalne tuberoze i pričvršćuje se za kavernozno tijelo penisa kod muškaraca (klitoris kod žena), stišćući venske žile, pospješuje erekciju.

bulbospongiozni mišić (tj. bulbo-spongiosus) počinje od tetivnog centra međice, pokriva inferolateralnu površinu lukovice penisa kod muškaraca, stapa se duž srednje linije sa mišićem suprotne strane i pričvršćuje se za albugineu i površinsku fasciju na stražnjoj strani penisa. Kada se skupi, komprimira uretru, što doprinosi izbacivanju njenog sadržaja. Kod žena, ischiocavernosus mišić, kao i kod muškaraca, počinje od tetivnog centra međice, pokriva lukovice predvorja, prolazi kroz bočni otvor vagine i pričvršćuje se za albugineu klitorisa.

♦ Noge penisa (crura penis)[klitoralne noge (crura clitoridis)] nalaze se ispod ischiocavernosus mišića i pričvršćene su za donje grane stidnih kostiju.

♦ U centru područja kod muškaraca ispod lukovičasto-spužvastog mišića nalazi se lukovica penisa (bulbus penis). Kod žena ispod istoimenog mišića nalazi se režanj lukovice predvorja (bulbus vestibuli) i velika žlijezda predvorja (gl. vestibularis major).

♦ Perinealni nervi (pp. perineales) odlaze od pudendalnog živca (n. pudendus). inerviraju mišiće perineuma i

daju stražnje skrotalne (labijalne) živce koji inerviraju kožu [str. scrotales (labiates) posteriores.♦ Perinealna arterija (a. perinealis), grana unutrašnje pudendalne arterije (a. pudenda interna), ulazi u površinski prostor međice sa strane ishiorektalne jame, u prednjem dijelu urogenitalnog trokuta odaje stražnje skrotalne (labijalne) grane .

Donja fascija urogenitalne dijafragme
(perinealna membrana) odozdo
oblaže duboki poprečni mišić
perineum, koji odvaja površinski
međunožni prostor (spatium perinei
superficialis) iz dubine.

* Duboki perinealni prostor (prostor
perinei profundum) sadrži duboko dupe
riječni mišić perineuma, sfinkter mo
uretra (tj. poprečno
perinei profundus et m. sfinkter uretre), bul-

boretralne žlezde (gl. bulbourethralis) kod muškaraca ili velike vestibularne žlezde (gl. vestibularis major) kod žena, kao i žile i nervi (sl. 13-38).

♦ Duboki poprečni perineum (t. transversus perinei profundus) - tanak plosnati mišić, počinje od grana pubične i ishijalne kosti i spaja se duž srednje linije s istim mišićem suprotne strane, pričvršćen je za tetivni centar međice odostraga; daje snagu urogenitalnoj dijafragmi. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Uretralni sfinkter (tj. sfinkter uretre) okružuje membranski dio uretre. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Bulbouretralne žlezde kod muškaraca (gl. bulbourethralis) nalaze se iznad stražnje strane lukovice penisa iza membranoznog dijela mokrenja;

telesni kanal. Izvodni kanali bulbouretralnih žlijezda prolaze kroz donju fasciju urogenitalne dijafragme i otvaraju se u predjelu lukovice u spužvasti dio uretre.

♦ Žene imaju velike predvorne žlezde (gl. vestibularis major) nalazi iza režnjeva lukovice predvorja (bulbus vestibuli), izvodni kanali se otvaraju na pragu vagine na granici zadnje i srednje trećine malih usana.

♦ Arterije i nervi koji vode do penisa (klitorisa):

Unutrašnja pudendalna arterija (a. pudenda interna) odostraga, iz ishiorektalne jame, ulazi u duboki prostor međice i ide naprijed, gdje se dijeli na duboke i dorzalne arterije penisa (klitoris) 5. Donja fascija urogenitalne dijafragme (perinealna membrana) 3. Duboki perinealni prostor (spatium perinei orofundum), koji sadrži duboki poprečni perinealni mišić i uretralni sfinkter t. transversus perinei profundus et m. sfinkter uretre) 6. Duboki perinealni prostor (spatium perinei pro-fundum), koji sadrži duboki poprečni perinealni mišić i uretralni sfinkter (tj. transversus perinei profundus et m. sphincter urehrae) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Donja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Donja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Uh, levator ani (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnoj regiji pubično-kokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) 9. Mišić koji podiže anus (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnoj regiji pubokokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Gornja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Kapsula prostate (capsula prostatica) 11. br 12. Prostata (prostata) 12. br 13. Bešika (fundus vesicae urinariae) 13. Dno mjehura (fundus vesicae urinariae)

okolna područja, ima lojne žlijezde. Mesnata membrana oblaže kožu skrotuma iznutra, nastavak je potkožnog vezivnog tkiva, bez masnoće, sadrži veliki broj glatkih mišićnih ćelija i elastičnih vlakana. Mesnata membrana formira septum skrotuma (septum scroti), dijeleći ga na dva dijela, na svaki od njih u procesu spuštanja testisa (descensus testicularum) testisi okruženi školjkama (testisi) sa epididimisom (epididimis) i spermatične vrpce (funiculus spermaticus).

Slojevita struktura skrotuma(pirinač. 13-39)

Koža (derma).

mesnata ljuska (tunica dartos), sakupljanje kože u nabore.

Eksterna sjemena fascija (fascia spermatica externa) - površinska fascija koja se spušta u skrotum (fascia superficialis).

Fascija mišića koji podiže testis (fascija