Что такое дренирование плевральной полости. Лечение пневмоторакса. Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

Показания к плевральному дренированию

Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.

Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:

скопление воздуха между лепестками плевры;
эмпиема (скопление гноя);
плевральные выпоты злокачественного характера;
доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
пневмоторакс и гидроторакс.

Техника забора пункции

Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.

На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.

Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.

Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.

Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.

Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.

Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.

Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.

Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.

Подсоединение аспирационной установки

Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:

систему Субботина-Пертеса;
электрический отсос с водяной подачей.

С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.

Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.

Плевральное дренирование при пневмотораксе

Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.

Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.

Порядок действий

Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:

при наличии воздуха используют небольшие трубки;
слизь удаляется средним катетером;
для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.

Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.

Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.

Какие методы дренирования бывают

Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:

Закрытый вакуумный метод.
Метод Субботина.
Активная аспирация.

В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.

Закрытый вакуумный метод

Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.

Метод Субботина

Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.

Активная аспирация

Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.

Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.

Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:

При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха

пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.

При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.

Какие могут быть осложнения после дренирования

Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:

подкожная эмфизема;
неправильная установка трубки;
кровоизлияние разреза;
болевые ощущения;
стороння инфекция.

Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.

Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.

Спонтанный пневмоторакс
Поиск данных в декабре 2000 г.
Дж. Каннингтон

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Лечение спонтанного пневмоторакса
Профилактика рецидивов

ЛЕЧЕНИЕ
Эффективность доказана
Дренажные системы с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором

Дренажи небольшого или стандартного диаметра

Эффективность не установлена
Плевральная пункция и аспирация воздуха Дренирование плевральной полости

Неэффективность или вред доказаны
Аспирационное дренирование плевральной полости

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Преимущества и недостатки сопоставимы
Химический плевродез Хирургический плевродез
Эффективность не установлена
Проведение плевродеза после первого, второго или третьего эпизода спонтанного пневмоторакса

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Данных, позволяющих утверждать о преимуществах того или иного вмешательства перед выжидательной тактикой, недостаточно. В 2 небольших РКИ было показано, что при дренировании плевральной полости выздоровление наступает быстрее, чем при плевральной пункции с аспирацией воздуха, но в последнем случае меньше потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
По данным небольшого РКИ, продолжительность дренирования при использовании дренажных трубок малого и стандартного диаметра не различалась, однако в случае более выраженного пневмоторакса применение трубок стандартного диаметра повышает вероятность успеха. По данным небольшого РКИ, вероятность разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном и с водяным затвором не различалась, но в первом случае потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре были меньше. По данным небольшого РКИ, применение аспирационного дренирования плевральной полости не увеличивает вероятность разрешения пневмоторакса по сравнению с пассивным дренированием с применением водяного затвора.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
В 2 РКИ и 1 нерандомизированном испытании показано, что химический плевродез снижает частоту возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса. По сравнению с дренированием плевральной полости при химическом плевродезе могут увеличиваться интенсивность болей и длительность пребывания в стационаре.
Недостаточно данных, позволяющих судить о том, показан ли плевродез после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, или эту операцию можно производить позднее.
Данных о сравнительной эффективности химического и хирургического плевродеза недостаточно. В одном небольшом РКИ выявлено, что использование торакоскопической операции по сравнению с торакотомией статистически значимо уменьшает продолжительность госпитализации. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по частоте рецидивирования, но небольшое количество данных не позволяет исключить наличие клинически значимого различия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
Пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс возникает вне связи с очевидными провоцирующими факторами, например, травмой грудной клетки, операцией или диагностическим вмешательством. Утечка воздуха происходит из паренхимы легких через висцеральную плевру в плевральную полость.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЯЕМОСТЬ
Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин . При курении вероятность его возникновения увеличивается в 22 раза у мужчин и в 8 раз у женщин и зависит от числа выкуриваемых за сутки сигарет .

ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (возникает в отсутствие заболеваний легких) или вторичным (возникает на фоне заболеваний легких). Первичный пневмоторакс обычно встречается у молодых физически развитых лиц; причиной служит разрыв булл тонкостенных воздушных пузырей, расположенных непосредственно под висцеральной плеврой в области верхушки легкого. Вторичный пневмоторакс чаще всего развивается в пожилом возрасте на фоне эмфиземы легких или пневмосклероза.

ПРОГНОЗ
Смертность при спонтанном пневмотораксе невелика и в ряде случаев связана с развитием напряженного пневмоторакса. Больных часто беспокоят боли в грудной клетке и одышка. Частота рецидивирования по данным литературы различна; согласно результатам одного когортного исследования, при первичном спонтанном пневмотораксе этот показатель составляет 23% в течение 5 лет (чаще всего рецидивы возникают в течение первого года) . Считается, что после первого рецидива вероятность повторных рецидивов возрастает, но в исследовании случай контроль, проведенном среди военнослужащих, у мужчин частота рецидивирования после первого эпизода пневмоторакса составила 28%, второй рецидив отмечен у 23%, а третий только у 14% участников; таким образом, общая частота рецидивирования составила 35% .

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Снизить частоту развития осложнений и рецидивирования, смертность; как можно скорее нормализовать функцию легких при минимальной частоте развития побочных эффектов лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
Частота случаев полного разрешения пневмоторакса, время до полного расправления легкого, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность периода нетрудоспособности, побочные эффекты лечения (боль, подкожная эмфизема, инфицирование раны и плевральной полости), частота рецидивирования.

МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ
Поиск данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в декабре 2000 г. В литературе содержались преимущественно описания серий случаев без контрольной группы. Систематических обзоров по данному вопросу не найдено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС
Каковы эффективность и безопасность лечения?

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
АСПИРАЦИЯ ВОЗДУХА С ПОМОЩЬЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Немногочисленные данные, полученные в небольшом РКИ, не позволяют выявить различия в эффективности плевральной пункции с аспирацией воздуха и выжидательной тактики. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании плевральной полости пневмоторакс исчезает быстрее, чем при плевральной пункции, однако различий в смертности, частоте рецидивирования и восстановления функции легких не выявлено. Согласно результатам одного из этих испытаний, по сравнению с дренированием при плевральной пункции с аспирацией воздуха уменьшаются интенсивность болей и время пребывания в стационаре.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность плевральной пункции и выжидательной тактики: обнаружено 1 небольшое РКИ (21 больной) , согласно результатам которого в группе вмешательства отмечалось более быстрое расправление легкого по сравнению с группой отсутствия лечения (1,6 и 3,2 нед соотв.; данных для статистического анализа недостаточно). Сравнительная эффективность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: найдены 2 небольших РКИ; в обоих испытаниях дренирование оказалось более эффективным, чем плевральная пункция с аспирацией воздуха. В первом РКИ разрешение пневмоторакса чаще отмечалось у больных, которым установили дренаж, чем у тех, кому проводили плевральные пункции (38 из 38 и 28 из 35 участников соотв.; сроки излечения не указаны). Остальным 7 больным второй группы впоследствии произвели дренирование плевральной полости . Статистически значимых различий между группами по частоте возникновения рецидивов в течение года не выявлено. Во втором РКИ разрешение пневмоторакса в течение 24 ч наступало статистически значимо чаще в группе дренирования, чем в группе плевральной пункции (26 из 28, или 93%, больных и 22 из 33, или 67%, больных соотв.; р=О.01) . Различий между группами по частоте рецидивирования не было. Сравнение групп по длительности периода госпитализации не планировалось, поскольку дренаж устанавливали при поступлении в стационар, а плевральную пункцию в большинстве проводили спустя 3 сут пребывания в стационаре.

НЕДОСТАТКИ
О побочных эффектах плевральной пункции не сообщалось. Сравнительная безопасность плевральной пункции и дренирования плевральной полости: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; р=0,005) .

КОММЕНТАРИИ
Данные РКИ, посвященных сравнению плевральной пункции для аспирации воздуха и выжидательной тактики , соответствуют результатам крупного обсервационного исследования, в котором разрешение пневмоторакса без лечения и госпитализации отмечалось у 88 из 119, или 74%, больных, обратившихся в пульмонологическую амбулаторную клинику .

ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Данных об эффективности дренирования плевральной полости по сравнению с выжидательной тактикой недостаточно. В 2 небольших РКИ показано, что при дренировании по сравнению с плевральной пункцией и аспирацией воздуха пневмоторакс исчезает быстрее, но частота рецидивирова-ния, скорость восстановления функции легких и смертность не различаются. Придренировании увеличиваются интенсивность боли и продолжительность пребывания в стационаре. Небольшое количество данных не позволяет утверждать, что использование дренажей большего диаметра сокращает продолжительность периода дренирования, хотя эффективность лечения обширного пневмоторакса при этом повышается.

ПРЕИМУЩЕСТВА
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и отсутствия лечения: достаточно крупных РКИ по этой тематике не обнаружено. Сравнительная эффективность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: см. выше. Сравнительная эффективность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: РКИ по данному вопросу не найдено. В нерандомизированном испытании у 44 больных сравнивали применение катетеров диаметром 8 F и стандартных дренажных трубок . Статистически значимых различий между группами по продолжительности дренирования не выявлено. При более выраженном пневмотораксе (>50% объема легких) эффективнее оказались стандартные дренажи (пневмоторакс разрешился у 100 и 57% больных соотв.; р<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТКИ
Сравнительная безопасность дренирования плевральной полости и плевральной пункции для аспирации воздуха: по данным одного РКИ, при сравнении с группой дренирования в группе плевральной пункции отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болей в грудной клетке, оцениваемых ежедневно в течение всего периода госпитализации (общая оценка составила 6,7 балла при 95% ДИ от 5,5 до 7,9 балла и 2,7 балла при 95% ДИ от 1,6 до 3,8 балла соотв.), и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 2 сут (5,3 и 3,2 сут соотв.; p^O^OS) . Сравнительная безопасность дренирования при использовании дренажных трубок разного диаметра: тонкие дренажи легче вводить; при этом меньше интенсивность болей и частота развития осложнений. При установке обычных дренажных трубок подкожная эмфизема возникает статистически значимо чаще, чем при установке катетеров небольшого диаметра (у 9 из 23 и у 0 из 21 больного соотв.; р<0,05) .

КОММЕНТАРИЙ
Отсутствует.

ПРЕИМУЩЕСТВА
ПРИМЕНЕНИЕ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ С ОДНОСТОРОННИМ КЛАПАНОМ
По данным небольшого РКИ, частота разрешения пневмоторакса при использовании дренажных систем с односторонним клапаном или с водяным затвором статистически значимо не различалась, хотя небольшая статистическая мощность (чувствительность) испытания не позволяет исключить наличие клинически значимых различий. При использовании дренажных систем с односторонним клапаном уменьшается потребность в анальгетиках и продолжительность пребывания в стационаре.
Систематических обзоров по данному вопросу не найдено. Обнаружено 1 РКИ (30 больных со спонтанным пневмотораксом и дыхательными нарушениями); больным устанавливали дренажи диаметром 13 F с клапаном либо диаметром 14 F, герметично соединенные с емкостью, которая была наполнена жидкостью (водяной затвор) . Статистически значимых различий между группами по частоте разрешения пневмоторакса не выявлено, но при использовании дренажных трубок с односторонним клапаном по сравнению с дренажными системами с водяным затвором отмечалось статистически значимое снижение потребности в анальгетиках (29 и 77% больных соотв.; р=0,027).

НЕДОСТАТКИ
РКИ не выявило статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами .

1932 0

Определение

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возникает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через проникающую рану грудной клетки.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает из травмированного бронха или легкого (при проколе иглой во время пункции плевральной полости или катетеризации подключичной вены, при ранении легкого краем сломанного ребра , при разрывах легкого при баротравме во время ИВЛ). Различают так же спонтанный пневмоторакс, когда воздух появляется в плевральной полости без связи с предшествующей травмой или каким-либо иным вмешательством.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматология пневмоторакса многообразна и определяется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спадения легкого и факторами, приведшими к его развитию. Могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса.

Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, ощущение нехватки воздуха, может отмечаться сухой приступообразный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе клиническая симптоматика не столь выражена и возникает постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клинические ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхоплеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давления выше атмосферного, что приводит в полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного исследования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофонии в верхних отделах пораженного легкого.

При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отмечается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, определяется тимпанит, резкое ослабление дыхания, вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

Рентгенологическое исследование

При рентгеновском исследовании легких выявляет патогномоничный для пневмоторакса признак - просматривается "линия висцеральной плевры" (рис. 7.), отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

Рисунок 7. Рентгенограмма грудной клетки (снимок сзади). Правое легкое уменьшено в размерах за счет его спадения в связи с пневмотораксом. Четко видна граница между легочной тканью и воздухом

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключается в выполнении рентгенологического исследования в вертикальном положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию "линии висцеральной плевры". Другой - в проведении рентгеновского исследовании в положении латерографии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей - воздух поднимается вверх и становится лучше виден между грудной стенкой и легким.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плевральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушиванием и иссечением булл, механический или химический плевродез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом, необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых пневмоторакс занимает более 15% гемиторакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после однократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха удается полностью расправить легкое.

Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж (в среднем дренирование продолжается от 3 до 6 суток) оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность развития повторного пневмоторакса.

После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2-3 часа и выполнения контрольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутствии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Хотя введение торакостомической трубки может быть спасающей жизнь и часто относительно прямолинейной процедурой, к ее выполнению не следует относиться легко, так как опубликованная общая частота осложнений приближается к 25%. Важные факторы в определении частоты осложнений включали безотлагательность введения, местоположение трубки и уровень опыта хирурга.

Частота осложнений также значительно зависит от обучения специалиста. В одном исследовании частота осложнений достигала 33% при установке трубок догоспитальным персоналом, 13% при проведении дренирования врачами отделения неотложной помощи и 6% - при выполнении процедуры хирургами. Таким образом, очевидно, что хирурги должны активно вовлекаться в обучение нехирургов правильной технике введения плевральной дренажной трубки и распознавание осложнений.
В исследовании с использованием данных КТ неправильное расположение плевральной дренажной трубки наблюдалось у 26% пациентов.

Как бы нам не хотелось считать идеальной проведенную установку торакостомической трубки , не следует забывать, что введение - «слепая» процедура, которая часто выполняется далеко не в идеальной ситуации. Таким образом, данные нескольких исследований, свидетельствующих, что успешное введение трубки связано с опытом, не вызывают удивления.

Высокая встречаемость неправильного расположения дренажной трубки способствует неспособности эвакуировать содержимое из плевральной полости, а также постоянству утечки воздуха. Кроме того, раннее КТ иногда полезно при сомнениях относительно адекватности плеврального дренажа или относительно причины постоянной утечки воздуха. Carillo et al, использовав торакоскопию, сообщили о высокой частоте утечек воздуха, потребовавших хирургического вмешательства.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Даже если плевральные дренажные трубки установлены правильно, они не должны приводить к ложному чувству безопасности относительно развития напряженного . Фибриновые пробки могут закрыть трубки, которые находились на месте в течение нескольких дней, и позволить развиться отсроченному пневмотораксу.

Таким образом, у любого пациента с плевральной дренажной трубкой при развитии признаков респираторной дисфункции (гипоксия или уменьшение объема легких) должен подозреваться рецидивный пневмоторакс с соответствующими выводами.

Всякий раз, когда обнаруживается новая утечка воздуха , или плевральная дренажная трубка не помогает расправить легкое, необходимо рассматривать несколько возможных причин. Проверяются все соединения от трубки до емкостей аспиратора. Следует проверить последнее отверстие в трубке, чтобы убедиться, что оно все еще находится в грудной полости.

Это частая причина утечки воздуха , но редкая причина больших пневмотораксов. Немедленно после установки трубка может быть «обработана» и продвинута на небольшое расстояние, но поскольку кожа в месте входа трубки колонизируется, смещение трубки неблагоразумно. Неправильное расположение трубки в основной полости может также привести к недостаточному расправлению легкого, и неосторожное введение трубки в легочную паренхиму является нередкой причиной продолжающейся утечки воздуха.

По нашему опыту, КТ груди оказалась неоценимой в диагностике таких случаев, и, если обнаруживается внутрипаренхимное расположение, трубку следует удалить и ввести новую трубку в другом месте. Плевральные дренажные трубки также часто закрываются со временем, и такие трубки часто можно удалить без замены, так как они были нефункциональными в любом случае.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

гемоторакс, пневмоторакс;
эмпиема плевры;
дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

большая - для дренирования гноя, крови;
средняя - для серозной жидкости;
малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.