გულის ინერვაცია. ქრონოტროპული ეფექტი. დრომოტროპული ეფექტი. ინოტროპული ეფექტი. აბანოტროპული ეფექტი. ინფუზიის სავარაუდო მაქსიმალური სიჩქარე

ზოგადი დებულებები

ინოტროპული მხარდაჭერის მიზანია ქსოვილის მაქსიმალური ჟანგბადის უზრუნველყოფა (შეფასებული პლაზმაში ლაქტატის კონცენტრაციით და შერეული ვენური სისხლის ჟანგბადით) და არა გულის გამომუშავების გაზრდა.
კლინიკურ პრაქტიკაში კატექოლამინები და მათი წარმოებულები გამოიყენება როგორც ინოტროპები. მათ აქვთ რთული ჰემოდინამიკური ეფექტი α- და β-ადრენერგული ეფექტების გამო და განსხვავდებიან მათი უპირატესი ეფექტით გარკვეულ რეცეპტორებზე. ქვემოთ მოცემულია ძირითადი კატექოლამინების ჰემოდინამიკური ეფექტების აღწერა.

იზოპრენალინი

ფარმაკოლოგია

იზოპრენალინი არის β-ადრენერგული რეცეპტორების (β 1 და β 2) სინთეზური აგონისტი და არ მოქმედებს α-ადრენერგულ რეცეპტორებზე. პრეპარატი აფართოებს ბრონქებს, ბლოკადის დროს ის მოქმედებს როგორც კარდიოსტიმულატორი, გავლენას ახდენს სინუსურ კვანძზე, ზრდის გამტარობას და ამცირებს ატრიოვენტრიკულური კვანძის რეფრაქტერულ პერიოდს. მას აქვს დადებითი ინოტროპული ეფექტი. მას აქვს გავლენა ჩონჩხის კუნთებსა და სისხლძარღვებზე. ნახევარგამოყოფის პერიოდი 5 წუთია.

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

ეფექტი იზრდება ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან ერთად მიღებისას.
β-ბლოკატორები არიან იზოპრენალინის ანტაგონისტები.
სიმპათომიმეტიკებმა შეიძლება გააძლიერონ იზოპრენალინის მოქმედება.
აირისებრი ანესთეტიკები, მიოკარდიუმის მგრძნობელობის გაზრდით, შეიძლება გამოიწვიოს არითმიები.
დიგოქსინი ზრდის ტაქიარითმიის რისკს.

ეპინეფრინი

ფარმაკოლოგია

ეპინეფრინი არის შერჩევითი β2-ადრენერგული აგონისტი (ეფექტი β2-ადრენერგულ რეცეპტორებზე 10-ჯერ მეტია, ვიდრე ეფექტი β1-ადრენერგულ რეცეპტორებზე), მაგრამ ასევე მოქმედებს α-ადრენერგულ რეცეპტორებზე, განსხვავებული გავლენის გარეშე α1- და α. 2 -ადრენერგული რეცეპტორები.
ჩვეულებრივ მცირე გავლენას ახდენს საშუალო არტერიულ წნევაზე, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც პრეპარატის დანიშვნა ხდება β-ადრენერგული რეცეპტორების არასელექტიური ბლოკადის ფონზე, რომელშიც ეპინეფრინის ვაზოდილატაციური მოქმედება განპირობებულია β 2-ადრენერგულზე მოქმედებით. რეცეპტორები იკარგება და მისი ვაზოპრესორული ეფექტი მკვეთრად იზრდება (α 1-სელექტიური ბლოკადა არ იწვევს ასეთ ეფექტს).

განაცხადის არეალი

ანაფილაქსიური შოკი, ანგიონევროზული შეშუპება და ალერგიული რეაქციები.
ეპინეფრინის, როგორც ინოტროპული პრეპარატის მოქმედების სფერო შემოიფარგლება მხოლოდ სეპტიური შოკით, რომელშიც მას აქვს უპირატესობა დობუტამინთან შედარებით. თუმცა, პრეპარატი იწვევს თირკმლის სისხლის ნაკადის მნიშვნელოვან დაქვეითებას (40%-მდე) და მისი შეყვანა შესაძლებელია მხოლოდ დოფამინთან ერთად თირკმლის დოზით.
გულის უკმარისობა.
ღია კუთხის გლაუკომა.
როგორც ადგილობრივი ანესთეზიის დამხმარე საშუალება.

დოზები

0,2-1 მგ ინტრამუსკულარულად მწვავე ალერგიული რეაქციების და ანაფილაქსიის დროს.
1 მგ გულის გაჩერებისას.
შოკის დროს შეჰყავთ 1-10 მკგ/წთ წვეთოვანი.

ფარმაკოკინეტიკა

ღვიძლში და ნერვულ ქსოვილში სწრაფი მეტაბოლიზმის და პლაზმის ცილებთან 50% შეკავშირების გამო, ეპინეფრინის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 3 წუთს.

Გვერდითი მოვლენები

არითმიები.
ინტრაცერებრალური სისხლდენა (დოზის გადაჭარბებით).
ფილტვის შეშუპება (დოზის გადაჭარბებით).
იშემიური ნეკროზი ინექციის ადგილზე.
მოუსვენრობა, ქოშინი, პალპიტაცია, ტრემორი, სისუსტე, ცივი კიდურები.

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

ტრიციკლური იმუნოსუპრესანტები.
ანესთეტიკები.
β-ბლოკატორები.
ქინიდინი და დიგოქსინი (ხშირად ვლინდება არითმია).
α-ადრენერგული აგონისტები ბლოკავს ეპინეფრინის α-ეფექტებს.

უკუჩვენებები

ჰიპერთირეოზი.
ჰიპერტენზია.
კუთხის დახურვის გლაუკომა.

დოფამინი

ფარმაკოლოგია

დოფამინი გავლენას ახდენს რამდენიმე ტიპის რეცეპტორებზე. მცირე დოზებით ის ააქტიურებს α 1 - და α 2 დოფამინის რეცეპტორებს. α 1 დოფამინის რეცეპტორები ლოკალიზებულია სისხლძარღვთა გლუვ კუნთებში და პასუხისმგებელნი არიან თირკმელების, მეზენტერული, ცერებრალური და კორონარული მიმოქცევის ვაზოდილაციაზე. α 1 დოფამინის რეცეპტორები განლაგებულია ავტონომიური ნერვული სისტემის სიმპათიკური ნერვებისა და განგლიების პოსტგანგლიურ დაბოლოებებში. საშუალო დოზით დოფამინი ააქტიურებს β 1-ადრენერგულ რეცეპტორებს, რომლებსაც აქვთ დადებითი ქრონოტროპული და ინოტროპული ეფექტები, ხოლო მაღალი დოზებით ის დამატებით ააქტიურებს α 1 - და α 2 -ადრენერგულ რეცეპტორებს, რაც გამორიცხავს თირკმელების სისხლძარღვებზე ვაზოდილატაციურ ეფექტს.

განაცხადის არეალი

გამოიყენება თირკმლის სისხლის ნაკადის გასაუმჯობესებლად პაციენტებში თირკმლის პერფუზიის დარღვევით, როგორც წესი, მრავალი ორგანოს უკმარისობის ფონზე. დაავადების კლინიკურ შედეგზე დოფამინის ეფექტის შესახებ მცირე მტკიცებულება არსებობს.

ფარმაკოკინეტიკა

დოფამინი შეიწოვება სიმპათიკური ნერვებით და სწრაფად ნაწილდება მთელ სხეულში. ელიმინაციის ნახევარგამოყოფის პერიოდია 9 წუთი, ხოლო განაწილების მოცულობა 0,9 ლ/კგ, მაგრამ წონასწორობის მდგომარეობა დგება 10 წუთში (ანუ მოსალოდნელზე უფრო სწრაფად). მეტაბოლიზდება ღვიძლში.

Გვერდითი მოვლენები

არითმიები იშვიათად გვხვდება.
ჰიპერტენზია ძალიან მაღალი დოზებით.
ექსტრავაზაციამ შეიძლება გამოიწვიოს კანის ნეკროზი. ამ შემთხვევაში ანტიდოტის სახით ფენტოლამინი შეჰყავთ იშემიურ ზონაში.
თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება, პალპიტაცია, მიდრიაზი.
გაზრდილი კატაბოლიზმი.

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

MAO ინჰიბიტორები.
α-ადრენერგულმა ბლოკატორებმა შეიძლება გააძლიერონ ვაზოდილაციური ეფექტი.
β-ბლოკატორებმა შეიძლება გააძლიერონ ჰიპერტენზიული ეფექტი.
ერგოტამინი აძლიერებს პერიფერიულ ვაზოდილაციას.

უკუჩვენებები

ფეოქრომოციტომა.
ტაქიარითმია (მკურნალობის გარეშე).

დობუტამინი

ფარმაკოლოგია

დობუტამინი არის იზოპრენალინის წარმოებული. პრაქტიკაში გამოიყენება დექსტროროტორული იზომერის რასემიული ნარევი β 1 და β 2 ადრენორეცეპტორებისთვის სელექციური და α 1 სელექციური ეფექტის მქონე ლევოროტორული იზომერი. β2-ადრენერგულ რეცეპტორებზე ზემოქმედება (მეზენტერული და კუნთ-კუნთოვანი სისხლძარღვების ვაზოდილატაცია) და α1-ადრენერგულ რეცეპტორებზე (ვაზოკონსტრიქცია) თრგუნავენ ერთმანეთს, ამიტომ დობუტამინი მცირე გავლენას ახდენს არტერიულ წნევაზე, თუ არ მიიღება მაღალი დოზით. დოფამინთან შედარებით მას ნაკლები არითმოგენური ეფექტი აქვს.

განაცხადის არეალი

ინოტროპული მხარდაჭერა გულის უკმარისობისთვის.
სეპტიური შოკის და ღვიძლის უკმარისობის დროს მას შეუძლია გამოიწვიოს ვაზოდილაცია, ამიტომ ის არ არის ყველაზე სასურველი ინოტროპული პრეპარატი.
გამოიყენება ფუნქციურ დიაგნოზში კარდიოლოგიური სტრეს ტესტებისთვის.

ფარმაკოკინეტიკა

სწრაფად მეტაბოლიზდება ღვიძლში. მას აქვს ნახევარგამოყოფის პერიოდი 2,5 წუთი და განაწილების მოცულობა 0,21 ლ/კგ.

Გვერდითი მოვლენები

არითმიები.
გულის გამომუშავების მატებასთან ერთად შეიძლება განვითარდეს მიოკარდიუმის იშემია.
ჰიპოტენზიური ეფექტი შეიძლება შემცირდეს დოფამინის ერთდროული მიღებით ვაზოკონსტრიქციული დოზით. წამლების ეს კომბინაცია შეიძლება საჭირო გახდეს სეფსისის ან ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.
ალერგიული რეაქციები ძალზე იშვიათია.
ინექციის ადგილზე შეიძლება მოხდეს კანის ნეკროზი.

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

α-ადრენერგული აგონისტები აძლიერებენ ვაზოდილაციას და იწვევენ ჰიპოტენზიას.

უკუჩვენებები

დაბალი შევსების წნევა.
არითმიები.
გულის ტამპონადა.
გულის სარქვლის დეფექტები (აორტის და მიტრალური სტენოზი, ჰიპერტროფიული ობსტრუქციული კარდიომიოპათია).
დადგენილია პრეპარატის მიმართ ჰიპერმგრძნობელობა.

ნორეპინეფრინი

ფარმაკოლოგია

ნორეპინეფრინს, ისევე როგორც ეპინეფრინს, აქვს α-ადრენერგული ეფექტი, მაგრამ ნაკლებად მოქმედებს β 1-ადრენერგულ რეცეპტორებზე და აქვს ძალიან დაბალი β2-ადრენერგული აქტივობა. β 2-ადრენერგული ზემოქმედების სისუსტე იწვევს ვაზოკონსტრიქტორული ეფექტის გაბატონებას, უფრო გამოხატული ვიდრე ეპინეფრინის. ნორეპინეფრინი ინიშნება მწვავე ჰიპოტენზიისთვის, მაგრამ გულის გამომუშავებაზე მისი უმნიშვნელო ზემოქმედებისა და გამოხატული ვაზოსპაზმის გამოწვევის უნარის გამო, ამ პრეპარატს შეუძლია მნიშვნელოვნად გაზარდოს ქსოვილის იშემია (განსაკუთრებით თირკმელებში, კანში, ღვიძლში და ჩონჩხის კუნთებში). ნორეპინეფრინის ინფუზია არ უნდა შეწყდეს მოულოდნელად, რადგან ეს საშიშია არტერიული წნევის მკვეთრი ვარდნით.

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები (ბლოკავს კატექოლამინების ხელახლა შეყვანას ნერვულ დაბოლოებებში) ზრდის რეცეპტორების მგრძნობელობას ეპინეფრინისა და ნორეპინეფრინის მიმართ 2-4-ჯერ. მაო-ს ინჰიბიტორები (მაგალითად, ტრანილციპრომინრი და პარგილინი) მნიშვნელოვნად აძლიერებენ დოფამინის ეფექტს, ამიტომ მისი დაწყება უნდა მოხდეს ჩვეულებრივი საწყისი დოზის 1/10-ის ტოლი დოზით, ე.ი. 0.2 მკგ/(კგწთ).

დობუტამინი არ არის მაო-ს სუბსტრატი.

მილირინონი

მილირინონი მიეკუთვნება ფოსფოდიესტერაზას (ტიპი III) ინჰიბიტორების ჯგუფს. მისი გულზე ზემოქმედება შესაძლოა გამოწვეული იყოს კალციუმის და სწრაფ ნატრიუმის არხებზე ზემოქმედებით. β-ადრენერგული აგონისტები აძლიერებენ დადებით ინოტროპულ ეფექტს მილიონი.

Გვერდითი მოვლენები

ენოქსიმონრ

ენოქსიმონი არის ფოსფოდიესტერაზას (ტიპის IV) ინჰიბიტორი. პრეპარატი ამინოფილინზე 20-ჯერ უფრო აქტიურია, მისი ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს დაახლოებით 1,5 საათს. ის იშლება აქტიურ მეტაბოლიტებად 10% ენოქსიმონარული აქტივობით ნახევარგამოყოფის პერიოდით 15 საათი. გამოიყენება გულის შეგუბებითი უკმარისობის სამკურნალოდ. ინიშნება როგორც ტაბლეტის სახით, ასევე ინტრავენურად.

Გვერდითი მოვლენები

ჰიპოვოლემიის მქონე პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ ჰიპოტენზია და/ან გულ-სისხლძარღვთა კოლაფსი.

სოდა ბიკარბონატი

ფარმაკოლოგია

ნატრიუმის ბიკარბონატი მნიშვნელოვან როლს ასრულებს, როგორც ბუფერს ორგანიზმში. მისი ეფექტი ხანმოკლეა. ნატრიუმის ბიკარბონატის მიღება იწვევს ნატრიუმის გადატვირთვას და ნახშირორჟანგის წარმოქმნას, რაც იწვევს უჯრედშიდა აციდოზს და ამცირებს მიოკარდიუმის შეკუმშვის ძალას. ამიტომ, პრეპარატი უნდა დაინიშნოს დიდი სიფრთხილით. ამასთან, ნატრიუმის ბიკარბონატი ანაცვლებს ოქსიჰემოგლობინის დისოციაციის მრუდს მარცხნივ და ამცირებს ჟანგბადის ეფექტურ მიწოდებას ქსოვილებში. საშუალო სიმძიმის აციდოზი იწვევს თავის ტვინის ვაზოდილაციას, ამიტომ მისმა კორექციამ შეიძლება დაარღვიოს ცერებრალური სისხლის მიმოქცევა პაციენტებში ცერებრალური შეშუპებით.

განაცხადის არეალი

მძიმე მეტაბოლური აციდოზი (არსებობს წინააღმდეგობრივი მონაცემები დიაბეტური კეტოაციდოზის დროს გამოყენების შესახებ).
მძიმე ჰიპერკალიემია.
კარდიოფილტვის რეანიმაციაში ნატრიუმის ბიკარბონატის გამოყენებას უმჯობესია თავი აარიდოთ, რადგან სავსებით საკმარისია გულის მასაჟი და ხელოვნური სუნთქვა.

დოზა

გამოიყოფა 8,4% ხსნარის (ჰიპერტონული, 1 მლ შეიცავს 1 მმოლ ბიკარბონატის იონს) და 1,26% ხსნარის (იზოტონური) სახით. ჩვეულებრივ ინიშნება ბოლუსის სახით 50-100 მლ არტერიული სისხლის pH-ის და ჰემოდინამიკური მონიტორინგის კონტროლის ქვეშ. ბრიტანეთის რეანიმაციის საბჭოს რეკომენდაციების თანახმად, ნატრიუმის ბიკარბონატის 8,4% ხსნარის სავარაუდო დოზა შეიძლება გამოითვალოს შემდეგნაირად:
დოზა მლ-ში (მოლ) = [BExt (კგ)]/3, სადაც BE არის ბაზის დეფიციტი.

ამრიგად, 60 კგ სხეულის მასის მქონე პაციენტს, რომელსაც აქვს ბაზის დეფიციტი -20, სჭირდება 400 მლ 8,4% ნატრიუმის ბიკარბონატის ხსნარი pH-ის ნორმალიზებისთვის. ეს მოცულობა შეიცავს 400 მმოლ ნატრიუმს. ჩვენი გადმოსახედიდან ეს ძალიან მაღალია, ამიტომ სასურველია pH-ის 7.0-7.1 დონეზე დაყენება 50-100 მლ ნატრიუმის ბიკარბონატის დანიშვნით, რასაც მოჰყვება არტერიული სისხლის გაზების შეფასება და პრეპარატის განმეორებითი მიღება. თუ საჭიროა. ეს საშუალებას გაძლევთ მიიღოთ საკმარისი დრო უფრო ეფექტური და უსაფრთხო დიაგნოსტიკური და სამკურნალო ღონისძიებების ჩასატარებლად და იმ დაავადების სამკურნალოდ, რამაც გამოიწვია აციდოზის განვითარება.

Გვერდითი მოვლენები

ექსტრავაზაცია იწვევს ქსოვილის ნეკროზს. თუ შესაძლებელია, პრეპარატი შეჰყავთ ცენტრალური კათეტერის მეშვეობით.
კალციუმის პრეპარატებთან ერთდროული მიღებისას კათეტერში წარმოიქმნება კალციფიკაციები, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს მიკროემბოლია.

ტესტი

"ინოტროპული და ანგიოტროპული პრეპარატები"

რა არის გულ-სისხლძარღვთა სამკურნალო საშუალებების დანიშნულება?

გულ-სისხლძარღვთა სამკურნალო საშუალებების დახმარებით, რომლებიც თანამედროვე ექიმის არსენალშია, შესაძლებელია გავლენა მოახდინოს გულის გამომუშავებისა და ორგანოს პერფუზიის ყველა კომპონენტზე.

წინასწარი დატვირთვა (ბოლო დიასტოლური მოცულობა), შემდგომი დატვირთვა (პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა), გულისცემა და ძალა, და მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდება, ჟანგბადი და ჟანგბადის მოთხოვნილებაც კი შეიძლება გავლენა იქონიოს გარკვეული მედიკამენტების დანიშვნამ. ფრანკ-სტარლინგის თეორია საფუძვლად უდევს გულის მექანიზმებისა და წამლების მოქმედების გაგებას. ის ადგენს პირდაპირ კავშირს წინასწარ დატვირთვას (კუნთოვანი ბოჭკოს სიგრძე) და გულის კუნთის შემდგომი შეკუმშვის სიძლიერეს შორის. ამ თეორიის მიხედვით, გარკვეულ მომენტამდე (საბოლოო დეკომპენსაციის წერტილი) წინასწარ დატვირთვის ზრდა იწვევს გულის გამომუშავების ზრდას.

ახსენით წამლების მოქმედების შესაძლებლობები და საზღვრები, რომლებიც ცვლიან სისხლძარღვთა ტონუსს.

წინასწარ დატვირთვა შეიძლება შეიცვალოს მედიკამენტებით, რომლებიც აფართოებენ ან ავიწროებენ გემებს, რაც ყველაზე მნიშვნელოვანია ვენური მოცულობის ან რეზერვუარის გემების ცვლილება. გარდა ამისა, არტერიული ვაზოდილატორები აუმჯობესებენ დაზიანებული მიოკარდიუმის კონტრაქტურას შემდგომი დატვირთვისა და პერიფერიული წინააღმდეგობის შემცირებით. თუმცა, ვაზოდილატატორებს, ინოტროპული დამხმარე პრეპარატებისგან განსხვავებით, არ აქვთ დადებითი ინოტროპული ეფექტი.

არტერიული ვაზოდილატორების დადებითი ეფექტი უმეტეს შემთხვევაში შემოიფარგლება მათი პარალელური მოქმედებით ვენურ საწოლზე (ნაკლებად გამოხატული), რაც იწვევს პარკუჭის წინასწარ დატვირთვის შემცირებას.

სითხის თერაპიით წინასწარ დატვირთვის შენარჩუნება მნიშვნელოვანია, განსაკუთრებით ვენოდილაციის არსებობისას. ამ წესის ერთადერთი გამონაკლისი არის ვაზოდილატორი ნიკარდიპინი, რომელიც მნიშვნელოვნად შეზღუდულია სისტემური მიმოქცევით (იხ. კითხვა 24).

აღწერეთ გულ-სისხლძარღვთა სამკურნალო საშუალებების მოქმედება

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ყველა პრეპარატი მოქმედების მექანიზმის მიხედვით შეიძლება დაიყოს ანტაგონისტებად და აგონისტებად. რეცეპტორთან ურთიერთქმედებით, რომელიც ყველაზე ხშირად მდებარეობს უჯრედის მემბრანის ზედაპირზე, აგონისტები ცვლიან მის კონფიგურაციას, რაც, თავის მხრივ, იწვევს უჯრედშიდა რეაქციების კასკადს. ყოველივე ზემოთქმულის შედეგად ვითარდება ამა თუ იმ კლინიკური ეფექტი. ანტაგონისტები, პირიქით, ბლოკავენ რეცეპტორებს უჯრედის მემბრანის ზედაპირზე და ამით ხელს უშლიან აგონისტების არასასურველ მოქმედებას.

დაასახელეთ სიმპათომიმეტიკები, რომლებსაც ხშირად იყენებენ პრაქტიკულ მედიცინაში. რა არის მათი როლი?

გულის უკმარისობის დროს გამოყენებული სიმპატომიმეტიკა

გულ-სისხლძარღვთა სამკურნალო საშუალებების უმეტესობა, რომელსაც იყენებენ პრაქტიკოსები დადებითი ინოტროპული ეფექტის მისაღებად ან სისხლძარღვთა ტონუსის გასაზრდელად, განსაკუთრებით კრიტიკულ პირობებში, არის სიმპათომიმეტური ამინები. ისინი შეიცავს პ-ფენილეთილამინს. ყველა სიმპათომიმეტიკა შეიძლება დაიყოს ორ ჯგუფად მათი ქიმიური სტრუქტურის მიხედვით: კატექოლამინები და ის წამლები, რომლებიც არ არიან კატექოლამინები. ამ დაყოფის საფუძველია, შესაბამისად, კატექოლამინის კომპონენტის არსებობა ან არარსებობა მათ სტრუქტურაში ან, უფრო მარტივად, ჰიდროქსილის ჯგუფის არსებობა მე-3 და მე-4 პოზიციებზე ბენზოლის რგოლში. სიმპატომიმეტიკა მოქმედებს ადრენერგული რეცეპტორების სისტემის მეშვეობით.

როგორია ადრენერგული რეცეპტორების კლასიფიკაცია? რა ფიზიოლოგიური რეაქცია ვითარდება მათი სტიმულირებისას?

ადრენერგული რეცეპტორები (AR) შეიძლება დაიყოს ორ ჯგუფად: კალამუსი. ისინი, თავის მხრივ, იყოფა ქვეჯგუფებად. კლასიკური ფარმაკოლოგიის თვალსაზრისით, a, -, a 2 -, Rg და p 2 -ადრენერგული რეცეპტორები იზოლირებულია გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე მათი ზემოქმედების მიხედვით. თუმცა, თანამედროვე გენეტიკური ტექნოლოგიები შესაძლებელს ხდის განასხვავოს დამატებითი ქვეტიპები. AR-ის კლასიფიკაცია მათი გამოვლენის ქრონოლოგიური თანმიმდევრობით და მათი სტიმულაციის დროს მომხდარი ცვლილებების მიხედვით (გულ-სისხლძარღვთა სისტემაში და ბრონქებიდან) ნაჩვენებია სურათზე.

რამდენად შერჩევითია გულ-სისხლძარღვთა წამლები, რომლებიც მოქმედებენ AR-ზე?

AR აგონისტების და ანტაგონისტების უმეტესობა, რომლებიც გამოიყენება პრაქტიკაში, არ არის მკაცრად შერჩევითი. მაგალითად, დოფამინს შეუძლია იმოქმედოს ყველა ტიპის AR-ზე და დოფამინის რეცეპტორებზე, შეყვანის სიჩქარის მიხედვით (იხ. შეკითხვა 28).

რა ფაქტორები განაპირობებს მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდებას და მის საჭიროებას ჟანგბადზე (PM0 2)?

მიოკარდიუმში ჟანგბადის მიწოდება დამოკიდებულია არტერიულ სისხლში ჟანგბადის შემცველობაზე და კორონარული პერფუზიაზე. ეს უკანასკნელი, თავის მხრივ, დამოკიდებულია გულისცემაზე (რაც უფრო დაბალია გულისცემა, მით უფრო დიდხანს გრძელდება დიასტოლა, რომლის დროსაც მარცხენა პარკუჭში სუბენდოკარდიული სისხლის ნაკადი შენარჩუნებულია), დიასტოლურ წნევაზე (რომელზეც დამოკიდებულია კორონარული პერფუზიის წნევა) და კორონარული სისხლის ნაკადზე. (რაც რეგულირდება მიოკარდიუმში მეტაბოლური პროცესების ინტენსივობით, ავტორეგულაციის სისტემაში და კორონარული სისხლძარღვთა ტონუსით). PM0 2 დამოკიდებულია წინასწარ დატვირთვაზე, შემდგომ დატვირთვაზე, გულისცემაზე და გულისცემაზე. წინასწარ დატვირთვის ზრდა (პარკუჭის დიამეტრის ზრდა) ან ინოტროპული მხარდაჭერა ზრდის PMOg - შემდგომი დატვირთვის შემცირება იწვევს ინსულტის მოცულობის წინააღმდეგობის შემცირებას და, ამრიგად, იწვევს PM0 2-ის შემცირებას ჟანგბადის გაუმჯობესების და მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდების გამო. ეს ყველაფერი ხდება მანამ, სანამ სისხლის მიწოდება არ გაუარესდება IOC-ის შემცირების გამო. გულისცემის ზრდა პირდაპირ საპირისპირო გავლენას ახდენს მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდებაზე და PM0 2-ზე.

ჩამოთვალეთ წამლები, რომლებსაც ხშირად იღებენ გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებების მქონე პაციენტები

გლიკოზიდები. 4. პ-ბლოკატორები.

დიურეზულები. 5. კალციუმის არხის ბლოკატორები.

კორონარული ვაზოდილატორები (ნიტრატები) .6. აგფ ინჰიბიტორები.

ქვემოთ ჩამოთვლილი პრეპარატებიდან რომელი გამოიყენება კორონარული არტერიის დაავადების სამკურნალოდ?

გულის კორონარული დაავადების მედიკამენტოზური თერაპიის საფუძველია წამლების 3 ჯგუფი: ნიტრატები, კალციუმის არხის ბლოკატორები და β-ბლოკატორები.

რა არის ინოტროპული მხარდაჭერის მთავარი მიზანი? აღწერეთ იდეალური პრეპარატი დადებითი ინოტროპული ეფექტით.

IOC-ის გაზრდა მიოკარდიუმის შეკუმშვის გაზრდით.

პარკუჭების ზომის შემცირება, მიოკარდიუმის დაძაბულობა და, შესაბამისად, PM0 2-ის შემცირება.

ქსოვილის პერფუზიისა და არტერიული წნევის ოპტიმიზაცია.

ფილტვის სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის დაქვეითება და დატვირთვა გულის მარჯვენა მხარეს.

იდეალურმა წამალმა უნდა უზრუნველყოს ინოტროპული მხარდაჭერა გულისცემის გაზრდის ან მიოკარდიუმის ჟანგბადზე მოთხოვნილების გაზრდის გარეშე. მას არ უნდა ჰქონდეს არითმოგენური ეფექტი და არტერიული წნევის მომატება.

აღწერეთ საგულე გლიკოზიდების (CG) მოქმედების მექანიზმი.

გულის უკმარისობის განვითარების გამომწვევი მთავარი ფაქტორი არის უჯრედშიდა კალციუმის განაწილების დარღვევა. SG უკავშირდება სარკოლემის ნატრიუმ-კალიუმის ადენოზინტრიფოსფატაზას a-სუბერთეულს. ამრიგად, მემბრანის მეშვეობით იონის გადაცემის პროცესი ირღვევა და უჯრედში ნატრიუმის და კალციუმის იონების შემცველობა იზრდება. უჯრედში ნატრიუმის იონების შემცველობის ზრდა უზრუნველყოფს კალციუმის იონების უფრო აქტიურ შეკავშირებას კონტრაქტურ ცილებთან. ნატრიუმის იონები ამცირებენ კალციუმის ტრანსპორტირებას უჯრედიდან და ამით ზრდის კალციუმის შემცველობას უჯრედებში. კალციუმი აკავშირებს ტროპონინს C. ტროპონინი C არის მარეგულირებელი ცილა, რომელიც პირდაპირ კავშირშია მიოზინთან. აქტინსა და მიოსინს შორის ჯვარედინი კავშირების რაოდენობა იზრდება. ეს იწვევს შეკუმშვის ფუნქციის ზრდას. შეკუმშვის სიძლიერე პირდაპირპროპორციულია ტროპომიოზინის გამოყენების წერტილების რაოდენობაზე, რომლებიც დაკავებულია კალციუმის იონებით.

რა დადებითი ეფექტი აქვს SH-ს გულის ქრონიკული უკმარისობის (CHF) მქონე პაციენტებში?

SG ზრდის მიოკარდიუმის კონტრაქტურას, ამცირებს ბოლო სისტოლურ მოცულობას და ბოლო სისტოლურ წნევას. გულის ზომის შემცირება ამცირებს მიოკარდიუმის დაძაბულობას, PM0 2 და ამცირებს სტენოკარდიის გამოვლინებებს. გარდა ამისა, SG ამცირებს სისტემურ სისხლძარღვთა წინააღმდეგობას და ვენურ სისხლძარღვთა ტონუსს CHF-ის მქონე პაციენტებში და დადებითად მოქმედებს PM0 2-ზე. სინამდვილეში, SG-ის იმ დოზებს, რომლებსაც აქვთ სასარგებლო გავლენა CHF-ზე, არ აქვთ მნიშვნელოვანი დადებითი ინოტროპული ეფექტი. კეთილდღეობის გაუმჯობესება ხდება CHF-ზე სხეულის რეფლექსური რეაქციის ცვლილების შედეგად.

დაასახელეთ სგ-ს ჭარბი დოზის მიდრეკილების ფაქტორები.

მოწინავე ასაკი.

ჰიპოთირეოზი.

ჰიპოქსია.

ჰიპოკალიემია.

ჰიპომაგნიემია.

ჰიპოკალციემია.

გარკვეული მედიკამენტების გამოყენება (პროპრანოლოლი, ამიოდარონი, ვერაპამილი, ქინიდინი).

აღწერეთ SG დოზის გადაჭარბების კლინიკური სურათი.

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ, ეს განპირობებულია ავტომატიზმის მატებით (ამ შემთხვევაში, იმპულსის ახალი წყარო თითქმის ყოველთვის მდებარეობს ატრიოვენტრიკულურ კვანძში ან პარკუჭებში) და ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის განვითარებით. ექსტრაკარდიული სიმპტომები (ძირითადად ნევროლოგიური) მოიცავს (მნიშვნელობის მიხედვით) გულისრევა, ღებინება, დიარეა, დაბნეულობა, დელირიუმი და კრუნჩხვები.

როგორ ვუმკურნალოთ SG-ს ჭარბი დოზირებას?

მკურნალობა მოიცავს მედიკამენტოზურ თერაპიას და ელექტროლიტური ბალანსის ნორმალიზებას. მძიმე ინტოქსიკაციის დროს, SH-ით გამოწვეული არითმიები შეიძლება მოითხოვდეს ლიდოკაინის, ნოვოკაინამიდის, ფენტოინის, პროპრანოლოლის და ელექტრული იმპულსური თერაპიის (EIT) დანიშვნას. თუმცა, ამ შემთხვევებში, თავად EIT შეიძლება გამოიწვიოს სასიკვდილო არითმიები. ამ პრობლემის მოგვარება შესაძლებელია მინიმალურად საკმარისი გამონადენის გამოყენებით და ლიდოკაინის შეყვანით პარკუჭოვანი არითმიის ჩასახშობად.

ადრენალინი. ეს ჰორმონი წარმოიქმნება თირკმელზედა ჯირკვლის ტვინში და ადრენერგულ ნერვულ დაბოლოებებში, არის პირდაპირი მოქმედების კატექოლამინი, იწვევს ერთდროულად რამდენიმე ადრენერგული რეცეპტორის სტიმულაციას: ა 1 -, ბეტა 1 - და ბეტა 2 - სტიმულაცია ა 1-ადრენერგულ რეცეპტორებს თან ახლავს გამოხატული ვაზოკონსტრიქტორული ეფექტი - ზოგადი სისტემური ვაზოკონსტრიქცია, კანის, ლორწოვანი გარსების, თირკმლის სისხლძარღვების პრეკაპილარული გემების ჩათვლით, აგრეთვე ვენების გამოხატული შევიწროება. ბეტა 1-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულირებას თან ახლავს მკაფიო დადებითი ქრონოტროპული და ინოტროპული ეფექტი. ბეტა 2-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულირება იწვევს ბრონქების გაფართოებას.

ადრენალინი ხშირად შეუცვლელიკრიტიკულ სიტუაციებში, ვინაიდან მას შეუძლია აღადგინოს სპონტანური გულის აქტივობა ასისტოლის დროს, გაზარდოს არტერიული წნევა შოკის დროს, გააუმჯობესოს გულის ავტომატიზმი და მიოკარდიუმის შეკუმშვა, გაზარდოს გულისცემა. ეს პრეპარატი აჩერებს ბრონქოსპაზმს და ხშირად არის ანაფილაქსიური შოკის არჩევის საშუალება. გამოიყენება ძირითადად პირველადი დახმარების სახით და იშვიათად ხანგრძლივი თერაპიისთვის.

ხსნარის მომზადება. ადრენალინის ჰიდროქლორიდი ხელმისაწვდომია 0,1% ხსნარის სახით 1 მლ ამპულაში (განზავებული 1:1000 ან 1 მგ/მლ). ინტრავენური ინფუზიისთვის, 1 მლ ეპინეფრინის ჰიდროქლორიდის 0,1% ხსნარი განზავებულია 250 მლ იზოტონურ ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარში, რაც ქმნის 4 მკგ/მლ კონცენტრაციას.

დოზები ინტრავენური შეყვანისთვის:

1) გულის გაჩერების ნებისმიერი ფორმით (ასისტოლი, VF, ელექტრომექანიკური დისოციაცია), საწყისი დოზაა 1 მლ ადრენალინის ჰიდროქლორიდის 0,1% ხსნარი, განზავებული 10 მლ იზოტონურ ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარში;

2) ანაფილაქსიური შოკის და ანაფილაქსიური რეაქციების დროს - 3-5 მლ ადრენალინის ჰიდროქლორიდის 0,1%-იანი ხსნარი განზავებული 10 მლ იზოტონურ ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარში. შემდგომი ინფუზია 2-დან 4 მკგ/წთ-მდე სიჩქარით;

3) მუდმივი არტერიული ჰიპოტენზიის დროს, შეყვანის საწყისი სიჩქარეა 2 მკგ/წთ, ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში, მაჩვენებელი იზრდება არტერიული წნევის საჭირო დონის მიღწევამდე;

4) მოქმედება შეყვანის სიჩქარის მიხედვით:

1 მკგ/წთ-ზე ნაკლები - ვაზოკონსტრიქტორი,

1-დან 4 მკგ/წთ-მდე - კარდიომასტიმულირებელი,

5-დან 20 მკგ/წთ-მდე - ა- ადრენოსტიმულატორული,

20 მკგ/წთ-ზე მეტი - უპირატესი ა-ადრენერგული სტიმულატორი.

Გვერდითი მოვლენები: ადრენალინმა შეიძლება გამოიწვიოს სუბენდოკარდიუმის იშემია და მიოკარდიუმის ინფარქტიც კი, არითმიები და მეტაბოლური აციდოზი; პრეპარატის მცირე დოზებმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის მწვავე უკმარისობა. ამასთან დაკავშირებით, პრეპარატი ფართოდ არ გამოიყენება გრძელვადიანი ინტრავენური თერაპიისთვის.

ნორეპინეფრინი . ბუნებრივი კატექოლამინი, რომელიც ადრენალინის წინამორბედია. ის სინთეზირდება სიმპათიკური ნერვების პოსტსინაფსურ დაბოლოებებში და ასრულებს ნეიროტრანსმიტერულ ფუნქციას. ნორეპინეფრინი ასტიმულირებს ა- ბეტა 1 -ადრენერგული რეცეპტორები, ბეტა 2 -ადრენერგულ რეცეპტორებზე თითქმის არანაირი ეფექტი. იგი განსხვავდება ადრენალინისგან უფრო ძლიერი ვაზოკონსტრიქტორული და პრესორული მოქმედებით, ნაკლებად მასტიმულირებელი ეფექტით ავტომატიზმზე და მიოკარდიუმის შეკუმშვის უნარზე. პრეპარატი იწვევს პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის მნიშვნელოვან მატებას, ამცირებს სისხლის ნაკადს ნაწლავებში, თირკმელებში და ღვიძლში, რაც იწვევს თირკმელების და მეზენტერიის ძლიერ ვაზოკონსტრიქციას. დოპამინის მცირე დოზების დამატება (1 მკგ/კგ/წთ) ხელს უწყობს თირკმლის სისხლის ნაკადის შენარჩუნებას ნორეპინეფრინის შეყვანისას.

გამოყენების ჩვენებები: მუდმივი და მნიშვნელოვანი ჰიპოტენზია არტერიული წნევის დაქვეითებით 70 მმ Hg-ზე ქვემოთ, ასევე OPSS-ის მნიშვნელოვანი დაქვეითებით.

ხსნარის მომზადება. 2 ამპულის შიგთავსი (4 მგ ნორეპინეფრინის ჰიდროტარტრატი განზავებულია 500 მლ იზოტონურ ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარში ან 5% გლუკოზის ხსნარში, რომელიც ქმნის კონცენტრაციას 16 მკგ/მლ).

შეყვანის საწყისი სიჩქარეა 0,5-1 მკგ/წთ ტიტრაციით ეფექტის მიღებამდე. 1-2 მკგ/წთ დოზები ზრდის CO-ს, 3 მკგ/წთ-ზე მეტი - აქვს ვაზოკონსტრიქტორული ეფექტი. რეფრაქტერული შოკის დროს დოზა შეიძლება გაიზარდოს 8-30 მკგ/წთ-მდე.

Გვერდითი მოვლენები. ხანგრძლივი ინფუზიის დროს შეიძლება განვითარდეს თირკმლის უკმარისობა და სხვა გართულებები (კიდურების განგრენა), რომლებიც დაკავშირებულია პრეპარატის ვაზოკონსტრიქტორულ ეფექტთან. პრეპარატის ექსტრავაზალური შეყვანისას შეიძლება განვითარდეს ნეკროზი, რომელიც მოითხოვს ექსტრავაზატის ზონის დაშლას ფენტოლამინის ხსნარით.

დოფამინი . ეს არის ნორეპინეფრინის წინამორბედი. ასტიმულირებს ა-და ბეტა რეცეპტორებს, აქვს სპეციფიკური ეფექტი მხოლოდ დოფამინერგულ რეცეპტორებზე. ამ პრეპარატის ეფექტი დიდწილად დამოკიდებულია დოზაზე.

გამოყენების ჩვენებები: გულის მწვავე უკმარისობა, კარდიოგენული და სეპტიური შოკი; თირკმლის მწვავე უკმარისობის საწყისი (ოლიგურული) ეტაპი.

ხსნარის მომზადება. დოფამინის ჰიდროქლორიდი (დოფამინი) ხელმისაწვდომია 200 მგ ამპულაში. პრეპარატის 400 მგ (2 ამპულა) განზავებულია 250 მლ იზოტონურ ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარში ან 5%-იან გლუკოზის ხსნარში. ამ ხსნარში დოფამინის კონცენტრაცია არის 1600 მკგ/მლ.

დოზები ინტრავენური შეყვანისთვის: 1) შეყვანის საწყისი სიჩქარეა 1 მკგ/(კგ-წთ), შემდეგ ის იზრდება სასურველი ეფექტის მიღებამდე;

2) მცირე დოზები - 1-3 მკგ / (კგ-წთ) შეჰყავთ ინტრავენურად; ხოლო დოფამინი ძირითადად მოქმედებს ცელიაკიაზე და განსაკუთრებით თირკმლის მიდამოზე, იწვევს ამ უბნების ვაზოდილაციას და ხელს უწყობს თირკმლის და მეზენტერული სისხლის ნაკადის გაზრდას; 3) სიჩქარის თანდათანობითი ზრდით 10 მკგ/(კგ-წთ), პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია და ფილტვის ოკლუზიური წნევა იზრდება; 4) მაღალი დოზები - 5-15 მკგ/(კგ-წთ) ასტიმულირებს მიოკარდიუმის ბეტა 1-რეცეპტორებს, აქვს არაპირდაპირი ეფექტი მიოკარდიუმში ნორეპინეფრინის გამოყოფის გამო, ე.ი. აქვს მკაფიო ინოტროპული ეფექტი; 5) 20 მკგ/(კგ-წთ) ზემოთ დოზებში დოფამინმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელებისა და მეზენტერიის ვაზოსპაზმი.

ოპტიმალური ჰემოდინამიკური ეფექტის დასადგენად აუცილებელია ჰემოდინამიკური პარამეტრების მონიტორინგი. ტაქიკარდიის განვითარების შემთხვევაში რეკომენდებულია დოზის შემცირება ან შემდგომი მიღების შეწყვეტა. არ შეურიოთ პრეპარატი ნატრიუმის ბიკარბონატს, რადგან ის ინაქტივირებულია. გრძელვადიანი გამოყენება ა- და ბეტა-აგონისტები ამცირებს ბეტა-ადრენერგული რეგულაციის ეფექტურობას, მიოკარდიუმი ხდება ნაკლებად მგრძნობიარე კატექოლამინების ინოტროპული ეფექტების მიმართ, ჰემოდინამიკური პასუხის სრულ დაკარგვამდე.

Გვერდითი მოვლენები: 1) DZLK-ის მატება, შესაძლებელია ტაქიარითმიის გამოჩენა; 2) მაღალ დოზებში შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე ვაზოკონსტრიქცია.

დობუტამინი(დობუტრექსი). ეს არის სინთეზური კატექოლამინი, რომელსაც აქვს გამოხატული ინოტროპული ეფექტი. მისი მოქმედების ძირითადი მექანიზმი არის სტიმულაცია. ბეტარეცეპტორები და გაიზარდა მიოკარდიუმის კონტრაქტურა. დოფამინისგან განსხვავებით, დობუტამინს არ აქვს სისხლძარღვთა გამაფართოებელი ეფექტი, მაგრამ მიდრეკილია სისტემური ვაზოდილაციისკენ. ეს ზრდის გულისცემას და DZLK-ს ნაკლებად. ამასთან დაკავშირებით, დობუტამინი ნაჩვენებია გულის უკმარისობის მკურნალობისას დაბალი CO CO, მაღალი პერიფერიული წინააღმდეგობის დროს ნორმალური ან მომატებული არტერიული წნევის ფონზე. დობუტამინის გამოყენებისას, დოფამინის მსგავსად, შესაძლებელია პარკუჭოვანი არითმიები. გულისცემის მატებამ საწყისი დონის 10%-ზე მეტით შეიძლება გამოიწვიოს მიოკარდიუმის იშემიის ზონის ზრდა. თანმხლები სისხლძარღვთა დაზიანების მქონე პაციენტებში შესაძლებელია თითების იშემიური ნეკროზი. ბევრ პაციენტში, რომლებიც მკურნალობდნენ დობუტამინით, აღინიშნა სისტოლური არტერიული წნევის მატება 10-20 მმ Hg-ით და ზოგიერთ შემთხვევაში ჰიპოტენზია.

გამოყენების ჩვენებები. დობუტამინი ინიშნება გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დროს, რომელიც გამოწვეულია გულის (მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, კარდიოგენური შოკი) და არაკარდიული მიზეზებით (მწვავე სისხლის მიმოქცევის უკმარისობა ტრავმის შემდეგ, ოპერაციის დროს და ოპერაციის შემდეგ), განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, როდესაც არტერიული წნევა 70 მმ-ზე მეტია. Hg ხელოვნება, და წნევა მცირე წრის სისტემაში ნორმალურ მნიშვნელობებზე მაღლა დგას. დანიშნეთ პარკუჭის შევსების გაზრდილი წნევა და მარჯვენა გულის გადატვირთვის რისკი, რაც იწვევს ფილტვის შეშუპებას; შემცირებული MOS-ით PEEP რეჟიმის გამო მექანიკური ვენტილაციის დროს. დობუტამინით მკურნალობის დროს, ისევე როგორც სხვა კატექოლამინებით, აუცილებელია გულისცემის, გულისცემის, ეკგ-ს, არტერიული წნევის და ინფუზიის სიხშირის ფრთხილად მონიტორინგი. მკურნალობის დაწყებამდე ჰიპოვოლემია უნდა გამოსწორდეს.

ხსნარის მომზადება. დობუტამინის ფლაკონი, რომელიც შეიცავს 250 მგ პრეპარატს, განზავებულია 250 მლ 5% გლუკოზის ხსნარში 1 მგ/მლ კონცენტრაციამდე. მარილიანი განზავების ხსნარები არ არის რეკომენდებული, რადგან SG იონებმა შეიძლება ხელი შეუშალოს დაშლას. არ შეურიოთ დობუტამინის ხსნარი ტუტე ხსნარებს.

Გვერდითი მოვლენები. ჰიპოვოლემიის მქონე პაციენტებში შეიძლება განვითარდეს ტაქიკარდია. პ.მარინოს თქმით, ზოგჯერ აღინიშნება პარკუჭოვანი არითმიები.

უკუნაჩვენებია ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიით. მისი ხანმოკლე ნახევარგამოყოფის გამო, დობუტამინი შეჰყავთ მუდმივად ინტრავენურად. პრეპარატის ეფექტი ვლინდება 1-დან 2 წუთამდე პერიოდში. პლაზმაში მისი სტაბილური კონცენტრაციის შესაქმნელად და მაქსიმალური ეფექტის უზრუნველსაყოფად, ჩვეულებრივ, არაუმეტეს 10 წუთი სჭირდება. არ არის რეკომენდებული დატვირთვის დოზის გამოყენება.

დოზები. პრეპარატის ინტრავენური შეყვანის სიჩქარე, რომელიც აუცილებელია ინსულტის და გულის წუთმოცულობის გასაზრდელად, მერყეობს 2,5-დან 10 მკგ/(კგ-წთ). ხშირად საჭიროა დოზის გაზრდა 20 მკგ/(კგ-წთ), უფრო იშვიათ შემთხვევებში - 20 მკგ/(კგ-წთ)-ზე მეტი. დობუტამინის 40 მკგ/(კგ-წთ) ზემოთ დოზები შეიძლება იყოს ტოქსიკური.

დობუტამინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას დოფამინთან ერთად, რათა გაზარდოს სისტემური არტერიული წნევა ჰიპოტენზიის დროს, გაზარდოს თირკმლის სისხლის ნაკადის და შარდის გამომუშავება და თავიდან აიცილოს ფილტვის შეშუპების რისკი, რომელიც ჩანს მხოლოდ დოფამინით. ბეტა-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულატორების ნახევარგამოყოფის ხანმოკლე პერიოდი, რომელიც უდრის რამდენიმე წუთს, საშუალებას გაძლევთ ძალიან სწრაფად მოარგოთ შეყვანილი დოზა ჰემოდინამიკის საჭიროებებთან.

დიგოქსინი . ბეტა-ადრენერგული აგონისტებისაგან განსხვავებით, დიგიტალის გლიკოზიდებს აქვთ ხანგრძლივი ნახევარგამოყოფის პერიოდი (35 საათი) და გამოიყოფა თირკმელებით. ამიტომ ისინი ნაკლებად მართვადია და მათი გამოყენება, განსაკუთრებით ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში, დაკავშირებულია შესაძლო გართულებების რისკთან. თუ სინუსური რიტმი შენარჩუნებულია, მათი გამოყენება უკუნაჩვენებია. ჰიპოკალიემიით, თირკმლის უკმარისობით ჰიპოქსიის ფონზე, განსაკუთრებით ხშირად ვლინდება ციფრული ინტოქსიკაციის გამოვლინებები. გლიკოზიდების ინოტროპული ეფექტი განპირობებულია Na-K-ATP-აზას ინჰიბირებით, რაც დაკავშირებულია Ca 2+ მეტაბოლიზმის სტიმულაციასთან. დიგოქსინი ნაჩვენებია წინაგულების ფიბრილაციისთვის VT და პაროქსიზმული წინაგულების ფიბრილაციისთვის. მოზრდილებში ინტრავენური ინექციებისთვის გამოიყენება 0,25-0,5 მგ დოზით (1-2 მლ 0,025%-იანი ხსნარი). შეიყვანეთ იგი ნელა 10 მლ 20% ან 40% გლუკოზის ხსნარში. გადაუდებელ სიტუაციებში 0,75-1,5 მგ დიგოქსინი განზავებულია 250 მლ 5%-იან დექსტროზის ან გლუკოზის ხსნარში და შეჰყავთ ინტრავენურად 2 საათის განმავლობაში, პრეპარატის საჭირო დონე სისხლის შრატში არის 1-2 ნგ/მლ.

ვაზოდილატატორები

ნიტრატები გამოიყენება როგორც სწრაფი მოქმედების ვაზოდილატორები. ამ ჯგუფის პრეპარატები, რომლებიც იწვევენ სისხლძარღვების სანათურის გაფართოებას, მათ შორის კორონარული, გავლენას ახდენენ წინასწარ და შემდგომ დატვირთვაზე და გულის უკმარისობის მძიმე ფორმებში მაღალი შევსების წნევით, მნიშვნელოვნად ზრდის CO-ს.

ნიტროგლიცერინი . ნიტროგლიცერინის ძირითადი მოქმედება სისხლძარღვთა გლუვი კუნთების რელაქსაციაა. დაბალ დოზებში ის უზრუნველყოფს ვენოდილატაციურ ეფექტს, მაღალი დოზებით ასევე აფართოებს არტერიოლებს და მცირე არტერიებს, რაც იწვევს პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის და არტერიული წნევის დაქვეითებას. პირდაპირი ვაზოდილაციური ეფექტის მქონე ნიტროგლიცერინი აუმჯობესებს სისხლის მიწოდებას მიოკარდიუმის იშემიურ ზონაში. ნიტროგლიცერინის გამოყენება დობუტამინთან ერთად (10-20 მკგ/(კგ-წთ) ნაჩვენებია მიოკარდიუმის იშემიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში.

გამოყენების ჩვენებები: სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, გულის უკმარისობა არტერიული წნევის ადეკვატური დონით; ფილტვის ჰიპერტენზია; OPSS-ის მაღალი დონე ამაღლებული არტერიული წნევით.

ხსნარის მომზადება: 50 მგ ნიტროგლიცერინი განზავებულია 500 მლ გამხსნელში 0,1 მგ/მლ კონცენტრაციამდე. დოზები შეირჩევა ტიტრაციით.

დოზები ინტრავენური შეყვანისთვის. საწყისი დოზაა 10 მკგ/წთ (ნიტროგლიცერინის დაბალი დოზები). თანდათან გაზარდეთ დოზა - ყოველ 5 წუთში 10 მკგ/წთ-ით (ნიტროგლიცერინის მაღალი დოზები) - ჰემოდინამიკაზე მკაფიო ეფექტის მიღწევამდე. ყველაზე მაღალი დოზაა 3 მკგ-მდე/(კგ-წთ). დოზის გადაჭარბების შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს ჰიპოტენზია და მიოკარდიუმის იშემიის გამწვავება. წყვეტილი შეყვანის თერაპია ხშირად უფრო ეფექტურია, ვიდრე გრძელვადიანი. ინტრავენური ინფუზიისთვის არ უნდა იქნას გამოყენებული პოლივინილ ქლორიდის სისტემები, რადგან პრეპარატის მნიშვნელოვანი ნაწილი ჩერდება მათ კედლებზე. გამოიყენეთ პლასტმასის (პოლიეთილენის) ან მინის ფლაკონებისგან დამზადებული სისტემები.

Გვერდითი მოვლენები. იწვევს ჰემოგლობინის ნაწილის მეტემოგლობინად გადაქცევას. მეტემოგლობინის დონის 10%-მდე მატება იწვევს ციანოზის განვითარებას, ხოლო უფრო მაღალი დონე სიცოცხლისთვის საშიშია. მეტემოგლობინის მაღალი დონის შესამცირებლად (10%-მდე), მეთილენის ლურჯის ხსნარი (2 მგ/კგ 10 წუთის განმავლობაში) უნდა შეიყვანოთ ინტრავენურად [Marino P., 1998].

ნიტროგლიცერინის ხსნარის გახანგრძლივებული (24-დან 48 საათამდე) ინტრავენური შეყვანისას შესაძლებელია ტაქიფილაქსია, რომელიც ხასიათდება თერაპიული ეფექტის დაქვეითებით განმეორებითი მიღების შემთხვევაში.

ფილტვის შეშუპებით ნიტროგლიცერინის გამოყენების შემდეგ ვითარდება ჰიპოქსემია. PaO 2-ის შემცირება დაკავშირებულია ფილტვებში სისხლის შუნტირების ზრდასთან.

ნიტროგლიცერინის მაღალი დოზების გამოყენების შემდეგ ხშირად ვითარდება ეთანოლით ინტოქსიკაცია. ეს გამოწვეულია ეთილის სპირტის, როგორც გამხსნელის გამოყენებით.

უკუჩვენებები: ინტრაკრანიალური წნევის მომატება, გლაუკომა, ჰიპოვოლემია.

ნატრიუმის ნიტროპრუსიდიარის სწრაფი მოქმედების დაბალანსებული ვაზოდილატორი, რომელიც ამშვიდებს როგორც ვენების, ასევე არტერიოლების გლუვ კუნთებს. მას არ აქვს გამოხატული გავლენა გულისცემაზე და გულისცემაზე. პრეპარატის ზემოქმედებით, OPSS და სისხლის დაბრუნება გულში მცირდება. ამავდროულად, კორონარული სისხლის მიმოქცევა იზრდება, CO იზრდება, მაგრამ მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოთხოვნა მცირდება.

გამოყენების ჩვენებები. ნიტროპრუსიდი არის არჩევის პრეპარატი პაციენტებში მძიმე ჰიპერტენზიით, რომელიც დაკავშირებულია დაბალი CO-სთან. მიოკარდიუმის იშემიის დროს პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის უმნიშვნელო დაქვეითებაც კი, გულის სატუმბი ფუნქციის დაქვეითებით, ხელს უწყობს CO-ს ნორმალიზებას. ნიტროპრუსიდი პირდაპირ გავლენას არ ახდენს გულის კუნთზე, ის ერთ-ერთი საუკეთესო პრეპარატია ჰიპერტონული კრიზისის სამკურნალოდ. იგი გამოიყენება მარცხენა პარკუჭის მწვავე უკმარისობის დროს არტერიული ჰიპოტენზიის ნიშნების გარეშე.

ხსნარის მომზადება: 500 მგ (10 ამპულა) ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი განზავებულია 1000 მლ გამხსნელში (კონცენტრაცია 500 მგ/ლ). შეინახეთ სინათლისგან კარგად დაცულ ადგილას. ახლად მომზადებულ ხსნარს აქვს მოყავისფრო ელფერი. ჩაბნელებული ხსნარი არ არის შესაფერისი გამოსაყენებლად.

დოზები ინტრავენური შეყვანისთვის. შეყვანის საწყისი სიჩქარეა 0,1 მკგ / (კგ-წთ), დაბალი CO - 0,2 μg / (კგ-წთ). ჰიპერტონული კრიზისის დროს მკურნალობა იწყება 2 მკგ/(კგ-წთ). ჩვეულებრივი დოზაა 0,5 - 5 მკგ / (კგ-წთ). შეყვანის საშუალო სიჩქარეა 0,7 მკგ/კგ/წთ. უმაღლესი თერაპიული დოზაა 2-3 მკგ/კგ/წთ 72 საათის განმავლობაში.

Გვერდითი მოვლენები. პრეპარატის ხანგრძლივი გამოყენებისას შესაძლებელია ციანიდით ინტოქსიკაცია. ეს გამოწვეულია ორგანიზმში თიოსულფიტის რეზერვების ამოწურვით (მწეველებში, არასწორი კვებით, ვიტამინი B 12 დეფიციტით), რომელიც მონაწილეობს ნიტროპრუსიდის მეტაბოლიზმის დროს წარმოქმნილი ციანიდის ინაქტივაციაში. ამ შემთხვევაში შესაძლებელია ლაქტური აციდოზის განვითარება, რომელსაც თან ახლავს თავის ტკივილი, სისუსტე და არტერიული ჰიპოტენზია. ასევე შესაძლებელია ინტოქსიკაცია თიოციანატით. ორგანიზმში ნიტროპრუსიდის მეტაბოლიზმის დროს წარმოქმნილი ციანიდები გარდაიქმნება თიოციანატად. ამ უკანასკნელის დაგროვება ხდება თირკმლის უკმარისობის დროს. თიოციანატის ტოქსიკური კონცენტრაცია პლაზმაში არის 100 მგ/ლ.

მიოკარდიუმის შეკუმშვის ფუნქცია სისხლის მიმოქცევის სისტემის ერთ-ერთი მთავარი რგოლია. შეკუმშვა განპირობებულია მიოკარდიუმის კონტრაქტული ცილების და ციტოზოლის კალციუმის იონების ურთიერთქმედებით. არსებობს შემდეგი ძირითადი პათოფიზიოლოგიური მიდგომები კონტრაქტურობის გასაძლიერებლად.

კალციუმის იონების უჯრედშიდა შემცველობის გაზრდა.

კონტრაქტული ცილების მომატებული მგრძნობელობა კალციუმის იონების მიმართ.

პირველი მიდგომის განხორციელება შესაძლებელია შემდეგი მექანიზმების გამოყენებით (სურათი 14-1).

Na +, K + დამოკიდებული ატფ-აზას ინჰიბირება და ნატრიუმის და კალიუმის იონების გაცვლის შენელება. მედიკამენტები, რომლებიც მოქმედებენ ამ გზით, მოიცავს გულის გლიკოზიდებს.

cAMP კონცენტრაციის მატება β-ადრენერგული სტიმულაციის (დობუტამინი, დოფამინი) ან ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიციით (მილრინონი * ამრინონი *). cAMP ააქტიურებს პროტეინ კინაზებს, რომლებიც ფოსფორილირებენ ძაბვით შეზღუდულ კალციუმის არხის ცილებს, რაც ზრდის კალციუმის იონების შეღწევას უჯრედში.

კარდიომიოციტების კონტრაქტული ცილების მგრძნობელობის მატება კალციუმის იონების მიმართ აღინიშნება ინოტროპული პრეპარატების ახალი ჯგუფის - „კალციუმის სენსიტიზატორების“ (ლევოსიმენდანის) დანიშვნისას.

14.1. გულის გლიკოზიდები

უარყოფითი ქრონოტროპული, ნეირომოდულაციური და დადებითი ინოტროპული ეფექტების გამო, გულის გლიკოზიდები ხშირად გამოიყენება გულის უკმარისობის დროს. 200 წელზე მეტი ხნის გამოყენების განმავლობაში, ამ ჯგუფის წამლების მიმართ ინტერესი გაქრა და კვლავ გაძლიერდა. ამჟამადაც კი, გულის გლიკოზიდების კლინიკური გამოყენების ზოგიერთი ასპექტი დაუზუსტებელი რჩება, ამიტომ ამ პრეპარატების შესწავლის ისტორია გრძელდება.

ბრინჯი. 14.1.დადებითი ინოტროპული ეფექტის მქონე წამლების მოქმედების მექანიზმი. AC - ადენილატ ციკლაზა, PK - პროტეინ კინაზა, PDE - ფოსფოდიესტერაზა, SR - სარკოპლაზმური რეტიკულუმი.

კლასიფიკაცია

ტრადიციულად, გულის გლიკოზიდები იყოფა პოლარად (ჰიდროფილური) და არაპოლარული (ლიპოფილური). პოლარული (ჰიდროფილური) გულის გლიკოზიდები კარგად იხსნება წყალში, მაგრამ ცუდად იხსნება ლიპიდებში, საკმარისად არ შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში, ცუდად უკავშირდება პლაზმის ცილებს, ძნელად განიცდის ბიოტრანსფორმაციას და გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით. გულის გლიკოზიდების ამ ჯგუფში შედის სტროფანტინ-K, აცეტილსტროფანტინი * და ხეობის შროშანის გლიკოზიდი.

მეტი ლიპოფილური პრეპარატი უკეთესად შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში, უფრო ასოცირდება სისხლის ცილებთან და მეტაბოლიზდება ღვიძლში. ლიპოფილურობის გაზრდის მიხედვით საგულე გლიკოზიდები შეიძლება განლაგდეს შემდეგნაირად: ლანატოზიდი C, დიგოქსინი, მეთილდიგოქსინი, დიგიტოქსინი.

კლინიკურ პრაქტიკაში დღეისათვის ჩვეულებრივ ინიშნება დიგოქსინი, ლანატოზიდი C და სტროფანტინ-K. დიგიტოქსინი იშვიათად გამოიყენება ნახევარგამოყოფის ხანგრძლივი პერიოდის გამო. შროშანას გლიკოზიდის ფარმაკოდინამიკური ეფექტები ყველაზე ნაკლებად გამოხატულია გულის გლიკოზიდურ პრეპარატებს შორის. Strofantin-K გამოიყენება სტაციონარულ პირობებში. ამრიგად, დიგოქსინი ყველაზე ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში. მეთილდიგოქსინი განსხვავდება დიგოკ-ისგან

უფრო სრული შეწოვა, მაგრამ ეს მნიშვნელოვნად არ მოქმედებს ძირითად ფარმაკოდინამიკურ პარამეტრებზე, ამიტომ მეთილდიგოქსინი პრაქტიკულად არ გამოიყენება.

მოქმედების მექანიზმი და ძირითადი ფარმაკოდინამიკური ეფექტები

საგულე გლიკოზიდების მოქმედების მექანიზმია Na +, K + დამოკიდებული ატფ-აზას ინჰიბირება, რაც იწვევს ნატრიუმის იონების უჯრედშიდა შემცველობის ზრდას, რომლებიც ცვლის კალციუმის იონებს. ამ ცვლილებების შედეგად იზრდება კალციუმის იონების უჯრედშიდა კონცენტრაცია სარკოპლაზმურ რეტიკულუმში. როდესაც ხდება მოქმედების პოტენციალი, მეტი კალციუმის იონი შედის კარდიომიოციტების ციტოზოლში და ურთიერთქმედებს C ტროპონინთან. საგულე გლიკოზიდების მოქმედების საბოლოო შედეგი არის სხვა კონტრაქტურ ცილასთან, მიოზინთან კომუნიკაციისთვის ხელმისაწვდომი აქტინის აქტიური ადგილების რაოდენობის ზრდა. თან ახლავს კარდიომიოციტების შეკუმშვის ზრდა. ამავდროულად, კალციუმის იონების შემცველობის გაზრდის და მიოკარდიუმის უჯრედებში კალიუმის იონების კონცენტრაციის შემცირების გამო, გარკვეულ სიტუაციებში ვითარდება კარდიომიოციტების ელექტრული არასტაბილურობა, რაც ვლინდება სხვადასხვა არითმიით (დადებითი ბათმოტროპული ეფექტი).

გულის გლიკოზიდების დადებითი ინოტროპული ეფექტი არის მიოკარდიუმის შეკუმშვის სიძლიერისა და სიჩქარის გაზრდა. მიოკარდიუმის შეკუმშვის გაზრდის შედეგად, ინსულტი და სისხლის მიმოქცევის წუთიერი მოცულობა იზრდება. გულის ბოლო-სისტოლური და ბოლო-დიასტოლური მოცულობის შემცირების გამო მისი ზომა მცირდება და ამ ორგანოში ჟანგბადის მოთხოვნილება მცირდება.

საგულე გლიკოზიდების უარყოფითი დრომოტროპული ეფექტი ვლინდება ატრიოვენტრიკულური კვანძის რეფრაქტერული პერიოდის გახანგრძლივებაში, ამიტომ დროის ერთეულზე ამ კავშირში გამავალი იმპულსების რაოდენობა მცირდება. ამ ეფექტის გამო გულის გლიკოზიდები ინიშნება წინაგულების ფიბრილაციისთვის. წინაგულების ფიბრილაციით, 400-800 იმპულსი წუთში შედის ატრიოვენტრიკულურ კვანძში, მაგრამ მხოლოდ 130-200 იმპულსი გადადის პარკუჭებში (ატრიოვენტრიკულური კვანძის ასაკიდან და ფუნქციონალური მდგომარეობიდან გამომდინარე, ეს დიაპაზონი შეიძლება იყოს უფრო ფართო და მიაღწიოს 50-300 იმპულსს თითოეულში. წუთი). გულის გლიკოზიდები ზრდის რეფრაქტერულ პერიოდს და ამცირებს ატრიოვენტრიკულური კვანძის „გამტარუნარიანობას“ 60-80 წუთში. ამ შემთხვევაში დიასტოლა გახანგრძლივდება, რის შედეგადაც უმჯობესდება პარკუჭის შევსება და, შესაბამისად, იზრდება გულის გამომუშავება.

ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის მქონე პაციენტებში საგულე გლიკოზიდების დანიშვნამ შეიძლება კიდევ უფრო გააუარესოს ატრიოვენტრიკულური

კულარული გამტარობა და მორგაგნი-ადამს-სტოკსის შეტევების გამოჩენა. წინაგულების ფიბრილაციით ვოლფ-პარკინსონ-უაიტის სინდრომთან ერთად, საგულე გლიკოზიდები, აგზნების გავლის დროის გახანგრძლივება ატრიოვენტრიკულური შეერთების მეშვეობით, ამცირებს ატრიოვენტრიკულური კვანძის გვერდის ავლით იმპულსების გატარების დამატებითი გზების რეფრაქტერულ პერიოდს, რასაც თან ახლავს მატება. პარკუჭებისკენ მიწოდებული იმპულსების რაოდენობა.

საგულე გლიკოზიდების უარყოფითი ქრონოტროპული ეფექტი ხასიათდება გულისცემის დაქვეითებით სინუსური კვანძის ავტომატიზმის დაქვეითების გამო. ეს ხდება საშოს ნერვის ტონუსის გაზრდის შედეგად აორტის თაღის და საძილე სინუსის ბარორეცეპტორების სტიმულაციის დროს.

ბოლო წლებში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება საგულე გლიკოზიდების ნეირომოდულატორულ ეფექტს, რომელიც ვითარდება წამლების მიღებისას თუნდაც დაბალი დოზებით. ამავდროულად, აღინიშნება სიმპათოადრენალური სისტემის აქტივობის დათრგუნვა, რაც გამოიხატება სისხლის პლაზმაში ნორეპინეფრინის შემცველობის შემცირებით. თირკმლის მილაკების ეპითელურ უჯრედებში Na+, K+-დამოკიდებული ატფ-აზას ინჰიბირებით, ნატრიუმის იონების რეაბსორბცია მცირდება და ამ იონების კონცენტრაცია დისტალურ მილაკებში იზრდება, რასაც თან ახლავს რენინის სეკრეციის დაქვეითება.

ფარმაკოკინეტიკა

დიგოქსინის შეწოვა დიდწილად დამოკიდებულია ენტეროციტების სატრანსპორტო პროტეინის გლიკოპროტეინ P-ის აქტივობაზე, რომელიც წამალს ნაწლავის სანათურში „აგდებს“. ღვიძლში საგულე გლიკოზიდების მეტაბოლიზმი დამოკიდებულია წამლების პოლარობაზე (ეს მაჩვენებელი უფრო მაღალია ლიპოფილური პრეპარატებისთვის) (ცხრილი 14-1). შედეგად დიგოქსინის ბიოშეღწევადობა შეადგენს 50-80%-ს, ხოლო ლანატოზიდის C-ს - 15-45%-ს.

ცხრილი 14-1.საგულე გლიკოზიდების ძირითადი ფარმაკოკინეტიკური პარამეტრები

სისხლში მოხვედრის შემდეგ, გულის გლიკოზიდები სხვადასხვა ხარისხით უკავშირდებიან პლაზმის ცილებს. სისხლის პლაზმის ცილებთან ყველაზე მაღალი მიდრეკილება აღინიშნება დაბალი პოლარობის მიმართ, ხოლო ყველაზე მცირე - პოლარული გულის გლიკოზიდების მიმართ.

საგულე გლიკოზიდებს აქვთ განაწილების დიდი მოცულობა, ე.ი. გროვდება ძირითადად ქსოვილებში. მაგალითად, დიგოქსინის განაწილების მოცულობა არის დაახლოებით 7 ლ/კგ. ეს გამოწვეულია იმით, რომ ამ ჯგუფის პრეპარატები უკავშირდებიან ჩონჩხის კუნთების Na +, K + დამოკიდებულ ატფ-აზას, შესაბამისად, სხეულში გულის გლიკოზიდები დეპონირდება ძირითადად ჩონჩხის კუნთებში. ამ ჯგუფის პრეპარატები ცუდად აღწევს ცხიმოვან ქსოვილში, რაც პრაქტიკული მნიშვნელობისაა: სიმსუქნის მქონე პაციენტებში დოზა უნდა გამოითვალოს არა რეალური, არამედ იდეალური სხეულის წონის გათვალისწინებით. მეორეს მხრივ, გულის მძიმე უკმარისობის დროს აუცილებელია კახექსიის არსებობის გათვალისწინება.

პაციენტების დაახლოებით 10% აღნიშნავს "ნაწლავურ" მეტაბოლიზმს, რომელიც შედგება დიგოქსინის არააქტიურ დიჰიდროდიგოქსინად გადამუშავებაში ნაწლავის მიკროფლორის გავლენის ქვეშ. ეს შეიძლება იყოს სისხლის პლაზმაში წამლების დაბალი შემცველობის მიზეზი.

გამოყენების ჩვენებები და დოზირების რეჟიმი

გულის გლიკოზიდების დანიშვნის ჩვენებები, ფაქტობრივად, შეიცვალა ამ პრეპარატების კლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენების 200 წელზე ცოტათი: ეს არის გულის უკმარისობა და წინაგულების ფიბრილაცია. ზოგჯერ გულის გლიკოზიდები გამოიყენება AV რეციპროკული ტაქიკარდიის თავიდან ასაცილებლად.

გულის უკმარისობის პათოგენეზის შესახებ იდეების შემუშავების, ახალი მედიკამენტების შექმნის, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის საფუძველზე თერაპიის პრინციპების კლინიკურ პრაქტიკაში დანერგვის წყალობით, ფუნდამენტურად შეიცვალა ფარმაკოთერაპია გულის გლიკოზიდებით.

გულის გლიკოზიდების დანიშვნის ჩვენებების გათვალისწინებით, პირველ რიგში უნდა განვასხვავოთ გულის უკმარისობა სინუსური რითმით და წინაგულების ფიბრილაცია. გასული საუკუნის 80-90-იანი წლების მიჯნაზე, აგფ ინჰიბიტორების განვითარების შემდეგ, შეიცვალა მიდგომები გულის უკმარისობის სამკურნალოდ, რის გამოც ახლა შესაძლებელია ამ დაავადებით მძიმე პაციენტების ეფექტური მკურნალობა და სინუსური რიტმი გამოყენების გარეშე. გულის გლიკოზიდები. გულის გლიკოზიდების დანიშვნისას სიფრთხილის აუცილებლობა დადასტურდა დადებითი ინოტროპული ეფექტის მქონე პრეპარატების კლინიკური კვლევების შედეგებით: სიკვდილიანობის ზრდა დაფიქსირდა ვესნარინონის *, ქსამოტეროლი *, მილირინონის * და რიგი სხვა ინოტროპული პრეპარატების მიღებით. . გულის უკმარისობის დროს წინაგულების ფიბრილაციასთან ერთად, გულის გლიკოზიდები კვლავ არჩევის წამლად რჩება, ვინაიდან β-ბლოკერები ჯერ კიდევ არ არის ფართოდ გამოყენებული კლინიკურ პრაქტიკაში და, ერთი მხრივ, არადიჰიდროპირიდინის სერიის ნელი კალციუმის არხების ბლოკატორები,

არ იწვევენ გულისცემის ისეთ მნიშვნელოვან შემცირებას, როგორც საგულე გლიკოზიდები, მეორე მხრივ, ისინი უარყოფითად მოქმედებენ დაავადების პროგნოზზე. 1997 წელს გამოქვეყნდა პლაცებოზე კონტროლირებადი დიდი კვლევის შედეგები (7000 პაციენტი გულის უკმარისობით სინუსური რითმით), რომელშიც დადასტურდა, რომ დიგოქსინი არ მოქმედებს დაავადების პროგნოზზე; თუმცა, გულის უკმარისობის კლინიკური სურათის გაუმჯობესებით, დიგოქსინი ინარჩუნებს თავის მნიშვნელობას ამ დაავადებით და სინუსური რიტმის მქონე ზოგიერთი პაციენტის მკურნალობაში, მაგალითად, პაციენტებში გულის მძიმე უკმარისობის სიმპტომებით, რომლებიც გრძელდება აგფ ინჰიბიტორების ადექვატური დოზების დანიშვნის მიუხედავად. დიურეზულები და β-ბლოკატორები.

ამჟამად, β-ბლოკერების ფართო გამოყენება იწყება წინაგულების ფიბრილაციისა და გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, ე.ი. იმ სიტუაციაში, რომელშიც ტრადიციულად გამოიყენება საგულე გლიკოზიდები. ჩვეულებრივ ხდება მეტოპროლოლის, კარვედილოლის ან ბისოპროლოლის მცირე დოზების დამატება დიგოქსინს და შემდეგ მათი ტიტრირება. როდესაც გულისცემა მცირდება, დიგოქსინის დოზა შეიძლება შემცირდეს (სრულ გაუქმებამდე).

განაწილების მაღალი მოცულობა ითვლება იმის ნიშნად, რომ წამლის ქსოვილებში დაგროვებას დრო სჭირდება, სანამ წონასწორული კონცენტრაცია დამყარდება. ამ პროცესის დასაჩქარებლად გამოიყენება დატვირთვის დოზის რეჟიმი (დიგიტალიზაცია) პრეპარატის შემანარჩუნებელ დოზაზე გადასვლასთან ერთად. კლინიკური ფარმაკოლოგიის კლასიკური პრინციპების მიხედვით დიგიტალიზაცია სავალდებულო ეტაპია გულის უკმარისობის სამკურნალოდ. ამჟამად დიგიტალიზაცია იშვიათად ხორციელდება, ვინაიდან შეუძლებელია პაციენტის ინდივიდუალური მგრძნობელობის პროგნოზირება გულის გლიკოზიდების მიმართ. გარდა ამისა, გულის უკმარისობის მკურნალობის ახალი მიდგომების დანერგვა, როგორიცაა ვაზოდილატორების (ნიტრატები), ნეიროჰუმორული ანტაგონისტების (აგფ ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები), ინოტროპული პრეპარატების (დობუტამინი და დოფამინი) გამოყენება შესაძლებელს ხდის პაციენტის დიგიტალიზაციის მდგომარეობის სტაბილიზაცია. ასევე გასათვალისწინებელია გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის სხვადასხვა რისკ-ფაქტორების არსებობა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში (ელექტროლიტური ბალანსის და მჟავა-ტუტოვანი დარღვევები, მედიკამენტების მიღება, რომლებიც ზრდის საგულე გლიკოზიდების კონცენტრაციას სისხლში). დიგიტალიზაცია ზოგჯერ ხორციელდება წინაგულების ფიბრილაციის ტაქისისტოლური ფორმით გულის უკმარისობის გამოხატული ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში. დიგოქსინის დატვირთვის დოზა შეიძლება გამოითვალოს შემდეგი ფორმულის გამოყენებით.

დატვირთვის დოზა \u003d (7 ლ/კგ x სხეულის იდეალური წონა x 1,5 მკგ/ლ) 0,65, სადაც 7 ლ/კგ არის დიგოქსინის განაწილების მოცულობა, გამოითვლება "სხეულის იდეალური წონა"

სიმსუქნის მქონე პაციენტებისთვის ნომოგრამის მიხედვით (კახექსიით, გათვალისწინებულია სხეულის რეალური წონა), 1,5 მკგ/ლ არის პრეპარატის თერაპიული კონცენტრაცია სისხლის პლაზმაში, 0,65 არის დიგოქსინის ბიოშეღწევადობა.

თუ გაჯერება ხორციელდება დიგოქსინის ინტრავენური შეყვანით, გამოიყენება იგივე ფორმულა, გარდა ბიოშეღწევადობისა. დიგიტალიზაციას დატვირთვის დოზის დანიშვნით სწრაფი ეწოდება.

ლანატოზიდ C-ის დოზირების რეჟიმი დეტალურად არ არის შემუშავებული, ვინაიდან პრეპარატი გამოიყენება ბევრად უფრო იშვიათად, ვიდრე დიგოქსინი. სტროფანტინ-K-სთვის ამ პარამეტრების გამოთვლა არაპრაქტიკულია, ვინაიდან წამლები გამოიყენება მოკლე დროში და არ არსებობს დოზირების ფორმა შიგნით სტროფანტინ-K-ს მისაღებად.

დიგოქსინის შემანარჩუნებელი დოზა შეადგენს 0,0625-0,5 მგ/დღეში, პაციენტის ასაკის, თირკმელების ფუნქციის მდგომარეობის, გულისცემის, თანმხლები თერაპიისა და პრეპარატის ინდივიდუალური ტოლერანტობის მიხედვით. ძირითადი ფარმაკოკინეტიკური პრინციპებიდან გამომდინარე, შეიძლება გამოითვალოს დიგოქსინის შემანარჩუნებელი დოზა. პირველ რიგში, დიგოქსინის კლირენსი განისაზღვრება შემდეგი ფორმულით:

გულის უკმარისობის დროს გამოიყენება სხვა ფორმულა (თირკმელებისა და ღვიძლის შემცირებული პერფუზიის გათვალისწინებით):

ეს ფორმულა მიღებული იყო ფარმაკოკინეტიკური პარამეტრების დამუშავებიდან, რომლებიც მიღებული იყო გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების დიდი რაოდენობით, რომლებიც იღებდნენ დიგოქსინს. მლ/წთ გამოხატული მნიშვნელობა გარდაიქმნება ლ/დღეში.

კრეატინინის კლირენსი შეიძლება განისაზღვროს Cockcroft-Goll ფორმულით.

ქალებისთვის შედეგი მრავლდება 0,85-ით.

ამჟამად დიგოქსინით თერაპია იწყება დაუყოვნებლივ შემანარჩუნებელი დოზით, ხოლო პრეპარატის წონასწორული კონცენტრაცია აღინიშნება 4-6 ნახევარგამოყოფის შემდეგ. გაჯერების ამ მაჩვენებელს ნელი დიგიტალიზაცია ეწოდება.

თერაპიული წამლების მონიტორინგი

სისხლის პლაზმაში დიგოქსინის კონცენტრაციის განსაზღვრა არის სტანდარტული მეთოდი პრეპარატის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების მონიტორინგისთვის. დიგოქსინის თერაპიული დიაპაზონი სისხლში არის 1-2 ნგ/მლ (0,5-1,5 მკგ/ლ). ცნობილია, რომ პრეპარატის ძირითადი ფარმაკოდინამიკური ეფექტები (დადებითი ინოტროპული და უარყოფითი ქრონოტროპული) დამოკიდებულია დოზაზე, ამიტომ კლინიკური ფარმაკოლოგიის ფუნდამენტური პრინციპების მიხედვით, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მენეჯმენტის ჩვეულებრივი პრაქტიკა იყო მაქსიმალური დანიშვნა. წამლის ტოლერანტული დოზები მაქსიმალური თერაპიული ეფექტის მისაღებად. თუმცა, რამდენიმე დიდი კვლევის შედეგებზე დაყრდნობით, ეს მიდგომა გადაიხედა.

ცნობილი გახდა, რომ სისხლის პლაზმაში დიგოქსინის თერაპიული და ტოქსიკური კონცენტრაციები ხშირად „ეხლება ერთმანეთს“.

ნაჩვენებია, რომ დიგოქსინის გაუქმებით, გულის უკმარისობის მიმდინარეობა უარესდება, მაგრამ ეს არ არის დაკავშირებული პრეპარატის კონცენტრაციასთან სისხლის პლაზმაში მოხსნამდე (დაბალი ან მაღალი).

დადასტურებულია, რომ დიგოქსინის ნეირომოდულაციური ეფექტი (რენინის აქტივობის დაქვეითება და ნორეპინეფრინის კონცენტრაცია სისხლში) ვლინდება უკვე სისხლის პლაზმაში დიგოქსინის დაბალი შემცველობით და ეს ეფექტი არ იზრდება კონცენტრაციის მატებასთან ერთად. წამალი.

ყველაზე მაღალი ლეტალობა გულის უკმარისობისა და სინუსური რითმის მქონე პაციენტებს შორის აღინიშნება ჯგუფში, სადაც პლაზმაში დიგოქსინის შემცველობა აღემატება 1,5 ნგ/მლ.

ამრიგად, ამჟამად, საგულე გლიკოზიდების კლინიკური გამოყენების მთავარი ტენდენციაა მაქსიმალური ტოლერანტული დოზების უარყოფა.

Გვერდითი მოვლენები

გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის სიხშირე შეადგენს 10-20%-ს. ეს განპირობებულია საგულე გლიკოზიდების თერაპიული მოქმედების მცირე სიგანით (პრეპარატების ტოქსიკური დოზები აღემატება ოპტიმალურ თერაპიულ დოზებს არაუმეტეს 1,8-2-ჯერ). გულის გლიკოზიდებს ახასიათებთ დაგროვების გამოხატული უნარი და პაციენტებში ამ პრეპარატების ინდივიდუალური ტოლერანტობა ძალიან ფართო დიაპაზონში მერყეობს. ყველაზე დაბალი ტოლერანტობა აღინიშნება, როგორც წესი, მძიმე პაციენტებში.

გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის განვითარების ხელშემწყობი ფაქტორები წარმოდგენილია ქვემოთ.

ხანდაზმული ასაკი.

გვიანი ეტაპის CHF.

გულის მწვავე გაფართოება.

მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი.

მიოკარდიუმის მძიმე იშემია.

მიოკარდიუმის ანთებითი დაზიანებები.

ნებისმიერი ეტიოლოგიის ჰიპოქსია.

ჰიპოკალიემია და ჰიპომაგნიემია.

ჰიპერკალციემია.

ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დარღვევა.

სიმპათიკური ნერვული სისტემის გაზრდილი აქტივობა.

სუნთქვის უკმარისობა.

თირკმლის და ღვიძლის უკმარისობა.

მჟავა-ტუტოვანი დარღვევები (ალკალოზი).

ჰიპოპროტეინემია.

ელექტროპულსური თერაპია.

P გლიკოპროტეინის გენეტიკური პოლიმორფიზმი ციფრული ინტოქსიკაციის კლინიკური გამოვლინებები ჩამოთვლილია ქვემოთ.

გულ-სისხლძარღვთა სისტემა: პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლა (ხშირად ბიგემიური, პოლიტოპური პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლა), კვანძოვანი ტაქიკარდია, სინუსური ბრადიკარდია, სინოატრიალური ბლოკადა, წინაგულების ფიბრილაცია, AV ბლოკადა.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი: ანორექსია, გულისრევა, ღებინება, დიარეა, მუცლის ტკივილი, ნაწლავის ნეკროზი.

მხედველობის ორგანო: საგნების ყვითელ-მომწვანო შეღებვა, ფრიალებს თვალწინ, მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება, საგნების აღქმა შემცირებული ან გადიდებული სახით.

ნერვული სისტემა: ძილის დარღვევა, თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა, ნევრიტი, პარესთეზია.

ჰემატოლოგიური დარღვევები: თრომბოციტოპენიური პურპურა, ეპისტაქსია, პეტექია.

ინტოქსიკაციაზე უნდა იყოს ეჭვი, თუ რომელიმე ორგანოდან ან სისტემიდან თუნდაც ერთი სიმპტომი გამოჩნდება. როგორც წესი, საგულე გლიკოზიდებით ინტოქსიკაციის ყველაზე ადრეული სიმპტომია ანორექსია და/ან გულისრევა.

გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის თერაპიული ღონისძიებების მოცულობა პირველ რიგში დამოკიდებულია CCC-ის დაზიანებაზე, ე.ი. არითმიები. ინტოქსიკაციის ეჭვის შემთხვევაში უნდა შეწყდეს საგულე გლიკოზიდები, ჩატარდეს ეკგ და განისაზღვროს სისხლის პლაზმაში კალიუმის და დიგოქსინის შემცველობა. პარკუჭოვანი არითმიის შემთხვევაში ანტიარითმული პრეპარატების დანიშვნის შესახებ მითითებები, IB კლასის პრეპარატები (ლიდოკაინი ან მექსილე-

კალის), ვინაიდან ეს პრეპარატები გავლენას არ ახდენენ წინაგულების მიოკარდიუმის და AV კვანძის გამტარობაზე. ანტიარითმული საშუალებები გამოიყენება მხოლოდ ინტრავენურად, ვინაიდან ამ შემთხვევაში, ეფექტიდან გამომდინარე, შესაძლებელია დოზის სწრაფად კორექტირება. შიგნით, ანტიარითმული პრეპარატები არ ინიშნება.

თუ არსებობს სუპრავენტრიკულური არითმიების მკურნალობის ჩვენებები, შეიძლება გამოყენებულ იქნას β-ბლოკატორები ან ნელი კალციუმის არხის ბლოკატორები, მაგრამ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ AV გამტარობა კონტროლდება.

მძიმე ბრადიკარდიის, სინოატრიული ან AV ბლოკადის დროს ინიშნება m-ანტიქოლინერგები. β-ადრენერგული აგონისტების გამოყენება საშიშია საგულე გლიკოზიდების არითმოგენური ეფექტის შესაძლო გაზრდის გამო. წამლის თერაპიის არაეფექტურობით წყდება დროებითი პეისინგის საკითხი.

თანმხლები ჰიპოკალიემიით, კალიუმის პრეპარატები ინიშნება ინტრავენურად. კალიუმის შემცველი პრეპარატები ასევე ნაჩვენებია სისხლში ამ ელემენტის ნორმალური შემცველობით, თუ პაციენტს აქვს არითმია. ამასთან, უნდა გვახსოვდეს, რომ კალიუმი იწვევს AV გამტარობის შენელებას, ამიტომ, AV კვანძის გასწვრივ გამტარობის დარღვევის შემთხვევაში (I-II ხარისხის ბლოკადა) გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის შემთხვევაში, კალიუმის პრეპარატები უნდა იქნას მიღებული სიფრთხილით.

მკურნალობის ყველაზე ეფექტური, მაგრამ ძვირადღირებული მეთოდია დიგოქსინის ანტისხეულების შეყვანა. დადებითი ეფექტი (არითმიის შეჩერება) ვითარდება 30-60 წუთში. საგულე გლიკოზიდებით ინტოქსიკაციის ტრადიციული ანტიდოტები (ნატრიუმის დიმერკაპტოპროპანსულფონატი, ედეტიკური მჟავა) არ არის შეფასებული მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის თვალსაზრისით.

უკუჩვენებები

გლიკოზიდური ინტოქსიკაცია განიხილება საგულე გლიკოზიდების დანიშვნის აბსოლუტურ უკუჩვენებად. შედარებითი უკუჩვენებებია სინუსური კვანძის სისუსტის სინდრომი და I-II ხარისხის AV ბლოკადა (სინუსური კვანძის დისფუნქციის გამწვავების საფრთხე და AV კვანძის მეშვეობით გამტარობის შემდგომი შენელება), პარკუჭოვანი არითმიები (არითმიის გაზრდის საშიშროება), წინაგულების ფიბრილაცია Wolff-Park-თან ერთად. სინდრომი - თეთრი, სინუსური ბრადიკარდია. არ არის მიზანშეწონილი საგულე გლიკოზიდების გამოყენება გულის უკმარისობის დროს მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის დარღვევის გარეშე (ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია, აორტის სტენოზი, მიტრალური სტენოზი სინუსური რითმით, შეკუმშული პერიკარდიტი).

ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შეფასებაეფექტურობის ნიშანი

საგულე გლიკოზიდებით თერაპიის ეფექტურობის შეფასებისას უნდა გამოიყოს სტაბილური და დეკომპენსირებული გულის უკმარისობა. დეკომპენსაციის დროს ფარმაკოთერაპია ითვალისწინებს ინტეგრირებულ მიდგომას, რომელიც მოიცავს წამლების ყველა ძირითადი ჯგუფის (დიურეზულები, აგფ ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები, ნიტრატები) დოზირების რეჟიმის შეცვლას (ან დანიშვნას). გულის გლიკოზიდები ამ მიდგომის განუყოფელი ნაწილია. მკურნალობის შედეგები დამოკიდებული იქნება ყველა წამლის რაციონალურ გამოყენებაზე. მაგალითად, წინაგულების ფიბრილაციის დროს ძნელია გულისცემის დაქვეითების მიღწევა დიურეზული თერაპიის არასაკმარისი ეფექტურობის პირობებში. მეორეს მხრივ, არასწორია ვივარაუდოთ, რომ გულის შეკუმშვის ზრდა გამოწვეულია მხოლოდ საგულე გლიკოზიდების დანიშნულებით, ვინაიდან პაციენტი იღებს წამლებს, რომლებიც გავლენას ახდენენ წინასწარ და დატვირთვაზე და, ფრანკ-სტარლინგის კანონის თანახმად, ცვლის ინოტროპულ ფუნქციას. გულის. ამ მიზეზების გამო, საგულე გლიკოზიდების ეფექტურობის შეფასება დეკომპენსაციაში ასახავს თერაპიული ღონისძიებების მთელი კომპლექსის გავლენას (იმ პირობით, რომ სისხლში დიგოქსინის შემცველობა თერაპიულ დიაპაზონშია). გულის სტაბილური უკმარისობის დროს, იმ სიტუაციაში, როდესაც ექიმი უმატებს საგულე გლიკოზიდებს მიმდინარე მკურნალობას, ქოშინის დინამიკა, 6 წუთიანი სიარულის ტესტის შედეგები, გულისცემა ასახავს მხოლოდ გულის გლიკოზიდების ეფექტს (თუ თანმხლები თერაპია არ შეიცვალა ).

უსაფრთხოების შეფასება

უსაფრთხოების შეფასება აუცილებელია გლიკოზიდური ინტოქსიკაციის პროფილაქტიკისა და დიაგნოზისთვის. „ინტოქსიკაცია საგულე გლიკოზიდებით“ არის ისტორიულად დამკვიდრებული ტერმინი, რომელიც ასახავს არასასურველი კლინიკური და ინსტრუმენტული ცვლილებების ერთობლიობას, რომელიც ხდება საგულე გლიკოზიდების მიღებისას. უნდა აღინიშნოს, რომ ინტოქსიკაციის სიმპტომები შეიძლება გამოჩნდეს კლინიკური ეფექტის განვითარებამდე და ადრე ასეთი შემთხვევები განსხვავდებოდა ფაქტობრივი ინტოქსიკაციისგან და ეწოდებოდა შეუწყნარებლობას ამ ჯგუფის წამლების მიმართ. ამჟამად ტერმინი „გლიკოზიდური ინტოქსიკაცია“ მოიცავს შეუწყნარებლობის ცნებას. ინტოქსიკაციის თავიდან ასაცილებლად ძირითადი ზომები მოცემულია ქვემოთ.

პაციენტის დაკითხვა ინტოქსიკაციის სიმპტომების დასადგენად.

პულსის და გულისცემის კონტროლი.

ეკგ ანალიზი.

სისხლში კალიუმის შემცველობის, თირკმელების ფუნქციის მონიტორინგი (სისხლში კრეატინინის და შარდოვანას კონცენტრაცია).

თანმხლები წამლების დოზის კორექცია, რომლებიც უარყოფითად მოქმედებს საგულე გლიკოზიდებთან.

სისხლის პლაზმაში დიგოქსინის შემცველობის კონტროლი.

უნდა აღინიშნოს, რომ ცვლილებები ელექტროკარდიოგრამაში, რომელიც ხდება საგულე გლიკოზიდებით მკურნალობის დროს (სეგმენტის „ღრის ფორმის“ დეპრესია ST,ინტერვალის შემცირება QT,კბილების ცვლილებები T),არ არის დაკავშირებული ამ პრეპარატების კონცენტრაციასთან სისხლის პლაზმაში და იზოლირებულად ისინი არ განიხილება, როგორც საგულე გლიკოზიდებით გაჯერების ან ინტოქსიკაციის მაჩვენებლებად.

ურთიერთქმედება

დიგოქსინი ურთიერთქმედებს უამრავ წამალთან (აპ. 3, იხ.). ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედება გასათვალისწინებელია დიგოქსინის დანიშვნისას პრაქტიკულად ყველა ანტიარითმიულ პრეპარატთან (გარდა IB კლასისა), ვინაიდან ამ შემთხვევაში შესაძლებელია წინაგულებისა და ატრიოვენტრიკულური კვანძის მეშვეობით გამტარობის დათრგუნვა.

14.2. ადრენორეცეპტორების აგონისტები

ინოტროპული პრეპარატების ამ ქვეჯგუფის პრეპარატებს მიეკუთვნება დობუტამინი, დოფამინი, ეპინეფრინი და ნორეპინეფრინი. ადრენორეცეპტორების აგონისტების დადებითი ინოტროპული ეფექტი განპირობებულია გულის β 1-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულირებით, G- პროტეინის სისტემის გააქტიურებით, რომელიც ურთიერთქმედებს ადენილატ ციკლაზასთან, რაც იწვევს cAMP წარმოების ზრდას, კალციუმის შემცველობის ზრდას. ციტოზოლი და დადებითი ინოტროპული ეფექტის განვითარება.

ადრენორეცეპტორების აგონისტებს ასევე აქვთ ვაზოკონსტრიქტორული ეფექტი, რის გამოც ეს პრეპარატები გამოიყენება გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დროს, მათ შორის დიურეზული საშუალებების, გულის გლიკოზიდებისა და ვაზოდილატორების მიმართ რეფრაქტერული პრეპარატების მიმართ. დადებითი ინოტროპული ეფექტი არის β 1-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულაციის შედეგი, მაგრამ დამატებითი თვისებებიდან და გამოყენებული დოზებიდან გამომდინარე, პრეპარატები განსხვავებულ გავლენას ახდენენ პერიფერიულ სისხლძარღვთა ტონუსზე, თირკმლის სისხლის ნაკადზე და არტერიულ წნევაზე (ცხრილი 14-2). .

ცხრილი 14-2.ადრენორეცეპტორების აგონისტების ეფექტები

მაგიდის დასასრული. 14-2

დობუტამინი

დობუტამინი არის სინთეზური აგონისტი, რომელიც შედგება ორი იზომერისგან. β-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულაცია დაკავშირებულია (+)-იზომერთან, ხოლო α-ადრენერგული რეცეპტორებით - (-)-იზომერთან. თუმცა, პრეპარატის α-ადრენერგული ეფექტები პრაქტიკულად არ არის გამოხატული (+)-იზომერის უნარის გამო დაბლოკოს α-ადრენერგული რეცეპტორები. დობუტამინის ინტრავენური შეყვანისას აღინიშნება გულის გამომუშავების დოზადამოკიდებული მატება მიოკარდიუმის შეკუმშვის გაზრდის, წინასწარი დატვირთვის და შემდგომი დატვირთვის შემცირების გამო. საშუალო დოზებით დანიშვნისას დობუტამინი მცირე გავლენას ახდენს არტერიულ წნევაზე (სავარაუდოდ, პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია α-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკადის გამო განპირობებულია ვაზოდილატაციით, რომელიც შუამავლობს β 2-ადრენერგულ რეცეპტორებზე ზემოქმედებით). ფილტვის ცირკულაციაში სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა მცირდება პრეპარატის გამოყენებისას. ხანმოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდის გამო, დობუტამინი უნდა იქნას შეყვანილი მუდმივად. დობუტამინის აქტივობა შეიძლება შემცირდეს, თუ პაციენტი იღებს β-ბლოკატორებს. ამ შემთხვევაში შესაძლებელია ლატენტური α-ადრენერგული ეფექტი (პერიფერიული სისხლძარღვების შევიწროება და არტერიული წნევის მომატება). პირიქით, α-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკადით, არსებობს β 1 და β 2-ადრენერგული რეცეპტორების სტიმულაციის ეფექტის უფრო დიდი სიმძიმის შესაძლებლობა (ტაქიკარდია და პერიფერიული ვაზოდილაცია).

ხანგრძლივი უწყვეტი თერაპიით (72 საათზე მეტი) ვითარდება წამლისადმი დამოკიდებულება.

ჩვენებები

დობუტამინის დანიშვნის ჩვენებაა მწვავე (ფილტვის შეშუპება, კარდიოგენური შოკი) და მძიმე გულის უკმარისობა, გულის უკმარისობა მიოკარდიუმის ინფარქტის ან კარდიოოპერაციების მწვავე სტადიაზე და β-ბლოკატორების დოზის გადაჭარბება. მწვავე ფარმაკოლოგიური ტესტი დობუტამინთან ერთად გამოიყენება კორონარული არტერიის დაავადების დიაგნოსტიკისთვის (მარცხენა პარკუჭის ადგილობრივი შეკუმშვის შეფასება ექოკარდიოგრაფიის ან რადიონუკლიდური პარკუჭის გამოყენებით).

Გვერდითი მოვლენები

დობუტამინის გვერდითი მოვლენებია გულის რითმის დარღვევა და სტენოკარდია.

უკუჩვენებები

დობუტამინი უკუნაჩვენებია მის მიმართ ჰიპერმგრძნობელობის შემთხვევაში.

სიფრთხილის ზომები

აუცილებელია სისხლის პლაზმაში კალიუმის შემცველობის კონტროლი. გაითვალისწინეთ დობუტამინის შეუთავსებლობა ტუტე ხსნარებთან.

პრეპარატის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 2-4 წუთს. დობუტამინი შეჰყავთ ინტრავენურად 2,5-20 მკგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში (ჩვენებების მიხედვით, შეყვანის სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს 40 მკგ/კგ სხეულის წონაზე წუთში). პრეპარატის სტაბილური კონცენტრაცია სისხლის პლაზმაში აღინიშნება დოზის კორექციის შემდეგ 10-15 წუთის შემდეგ. დობუტამინი გამოიყენება არტერიული წნევის, გულისცემის და ეკგ-ს კონტროლის ქვეშ. ჩვენების მიხედვით, ფილტვის არტერიის კათეტერიზაცია ხორციელდება ჰემოდინამიკური პარამეტრების პირდაპირი გაზომვით.

დოფამინი

დოფამინი არის ენდოგენური კატექოლამინი, რომელიც ემსახურება როგორც ნორეპინეფრინის წინამორბედს. დოფამინი მოქმედებს არაპირდაპირი გზით, ნერვული დაბოლოებიდან ნორეპინეფრინის გამოყოფით. პრეპარატის ფარმაკოდინამიკური ეფექტები დაკავშირებულია D 1 - და D 2 - რეცეპტორების ეტაპობრივ აქტივაციასთან დოფამინისთვის (2 მკგ/კგ სხეულის მასაზე ნაკლები დოზით წუთში) და β-ადრენერგული რეცეპტორების (დოზით 2-10 მკგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში) და α-ადრენერგული რეცეპტორები (10 მკგ/კგ სხეულის მასაზე მეტი დოზით წუთში). დოფამინის რეცეპტორების სტიმულაციის შედეგად იზრდება არა მხოლოდ თირკმლების, არამედ მეზენტერული და ცერებრალური სისხლის მიმოქცევა, ხოლო OPSS მცირდება. წუთში 15 მიკროგრამ/კგ სხეულის მასაზე მეტი დოზებისას პრეპარატი (ზოგიერთ პაციენტში დოზით 5 მგ/კგ სხეულის წონაზე წუთში) მოქმედებს პრაქტიკულად ნორეპინეფრინის მსგავსად. დოფამინის გახანგრძლივებული მიღებისას, თუნდაც ოპტიმალური სიჩქარით, ხდება ნორადრენალინის თანდათანობითი დაგროვება, რაც აუცილებლად იწვევს გულისცემის და პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის მატებას.

ჩვენებები

დოფამინი ინიშნება არტერიული ჰიპოტენზიის დროს კარდიოგენური და სეპტიური შოკის, გულის უკმარისობის დროს (გულის შეტევა).

მიოკარდიუმი, ქირურგიული ოპერაციების შემდეგ), ასევე თირკმლის მწვავე უკმარისობის დროს.

Გვერდითი მოვლენები

დოფამინის გვერდითი მოვლენებია გულის რითმის დარღვევა და სტენოკარდია.

უკუჩვენებები

დოფამინი უკუნაჩვენებია ფეოქრომოციტომის, პარკუჭოვანი არითმიის დროს.

სიფრთხილის ზომები

აუცილებელია სისხლის პლაზმაში კალიუმის შემცველობის კონტროლი. პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის შემცირების გამო, რაც შეიძლება მოხდეს დოფამინის დაბალ დოზებში დანიშვნისას, უნდა შეიზღუდოს პრეპარატის გამოყენება მარცხენა პარკუჭის გადინების ტრაქტის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებში (აორტის სტენოზი, ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია). სიცოცხლისთვის საშიში არითმიების განვითარების რისკი დამოკიდებულია წამლების დოზაზე.

ფარმაკოკინეტიკა და დოზირების რეჟიმი

დოფამინის ნახევარგამოყოფის პერიოდი 2 წუთია. შეყვანა იწყება დოზით 0,5-1 მგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში და იზრდება საჭირო არტერიული წნევის მიღწევამდე. პრეპარატის დოზა ტიტრირდება არტერიული წნევის, გულისცემის და დიურეზის მიხედვით. თუ თერაპიის მიზანია დიურეზის გაზრდა, მაშინ პრეპარატის მაქსიმალური დოზაა 2-2,5 მგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში. როგორც წესი, ოპტიმალური ჰემოდინამიკური პარამეტრები აღინიშნება ინფუზიის სიჩქარით 5-დან 10 მკგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში. პრეპარატის უფრო მაღალი დოზები იწვევს თირკმლის სისხლის ნაკადის დაქვეითებას და პერიფერიულ ვაზოკონსტრიქციას. 15 მკგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში დოზებისას დოფამინი პრაქტიკულად ნორეპინეფრინის მსგავსად მოქმედებს. დოფამინის გახანგრძლივებული მიღებისას, თუნდაც ოპტიმალური სიჩქარით, ხდება ნორეპინეფრინის თანდათანობითი დაგროვება, რაც აუცილებლად იწვევს გულისცემის და მთლიანი პერიფერიული სისხლძარღვთა წინააღმდეგობის მატებას. პრაქტიკაში, უნდა ვცდილობთ გამოიყენოთ დოფამინის მინიმალური აქტიური დოზები, იმის გათვალისწინებით, რომ თირკმლის სისხლის ნაკადის უდიდესი ზრდა ხდება ინფუზიის სიჩქარით 6-7 მკგ/კგ სხეულის მასაზე წუთში.

ეპინეფრინი

ეპინეფრინი - α-, β 1 - და β 2 -ადრენომიმეტური. ჩვენებები

კლინიკურ პრაქტიკაში პრეპარატის დადებითი ქრონოტროპული და ინოტროპული ეფექტები არ გამოიყენება. მთავარი მიზანი არის

ეპინეფრინის მნიშვნელობები - პერიფერიული ვაზოკონსტრიქცია. ამ მიზნით, მედიკამენტები გამოიყენება გულ-ფილტვის რეანიმაციაში (გულის გაჩერება) კორონარული და ცერებრალური სისხლძარღვების ტონუსის გასაზრდელად და ანაფილაქსიური რეაქციის დროს არტერიული წნევის გაზრდისა და ლორწოვანი გარსების შეშუპების შესამცირებლად. ანაფილაქსიის დროს ეპინეფრინი სასარგებლოა ბრონქოსპაზმის დროს. ბეტა-ბლოკატორების დოზის გადაჭარბება არ განიხილება ეპინეფრინის დანიშვნის ჩვენებად, ვინაიდან ამ შემთხვევაში ჭარბობს α-მასტიმულირებელი ეფექტი, რაც იწვევს არტერიული წნევის მკვეთრ მატებას.

Გვერდითი მოვლენები

ეპინეფრინის გვერდითი მოვლენები მოიცავს ტაქიკარდიას, არითმიებს, თავის ტკივილს, აგზნებას, გულმკერდის ტკივილს და ფილტვის შეშუპებას.

უკუჩვენებები

ორსულობის დროს ეპინეფრინი უკუნაჩვენებია.

ფარმაკოკინეტიკა და დოზირების რეჟიმი

პრეპარატის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 2 წუთს. ეპინეფრინი ინიშნება კანქვეშ, კუნთში, ინტრავენურად და ენდოტრაქეულად 0,5-1 მგ დოზით. აუცილებლობის შემთხვევაში პრეპარატი მიიღება განმეორებით ყოველ 3-5 წუთში გულისცემის, არტერიული წნევის და ეკგ კონტროლის ქვეშ.

ნორეპინეფრინი

ნორეპინეფრინი ძირითადად მოქმედებს α- და β 1 -ადრენერგულ რეცეპტორებზე, ხოლო ნაკლებად - β 2 -ადრენერგულ რეცეპტორებზე. ნორეპინეფრინი არის აქტიური ვაზოკონსტრიქტორი, რომელსაც მცირე გავლენა აქვს გულის გამომუშავებაზე. ვინაიდან პრეპარატი ძირითადად ასტიმულირებს α-ადრენერგულ რეცეპტორებს, მისმა გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს მეზენტერული და თირკმელებში სისხლის მიმოქცევა, თირკმლის მწვავე უკმარისობამდე. ნორეპინეფრინის დანიშვნისას ასევე არსებობს გულისცემის დაქვეითების შესაძლებლობა საძილე ბარორეცეპტორების სტიმულირების გამო.

ჩვენებები

ვინაიდან პრეპარატი იწვევს მნიშვნელოვან ვაზოკონსტრიქციას, იგი გამოიყენება სეპტიური შოკის დროს, ხოლო კარდიოგენური შოკის დროს ნორეპინეფრინი ინიშნება მუდმივი არტერიული ჰიპოტენზიისთვის სხვა ინოტროპული პრეპარატების შეყვანის ფონზე.

Გვერდითი მოვლენები

ნორეპინეფრინის გვერდითი მოვლენებია ტაქიკარდია, არითმიები, თავის ტკივილი, აგზნება.

უკუჩვენებები

ორსულობის დროს ნორეპინეფრინი უკუნაჩვენებია.

ფარმაკოკინეტიკა და დოზირების რეჟიმი

ნორეპინეფრინის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 3 წუთს. პრეპარატი ინიშნება ინტრავენურად დოზით 8-12 მკგ/წთ. წამლების ინფუზია ყოველთვის უნდა ჩატარდეს ცენტრალურ ვენებში, ზედაპირული ქსოვილების ნეკროზის განვითარების რისკის გამო ხანგრძლივი მიღებისას.

14.3. ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები

წამლების ამ ჯგუფში შედის ამრინონი*, მილირინონი* და ენოქსიმონი* პრეპარატები აინჰიბირებენ ფოსფოდიესტერაზას, აფერხებენ cAMP-ის განადგურებას და ზრდის მიოკარდიუმის კონტრაქტურას. გარდა ამისა, ამ პრეპარატებს აქვთ ვაზოდილაციური ეფექტი და ზომიერად ამცირებს არტერიულ წნევას. დადებითი ინოტროპული და ვაზოდილაციური ეფექტების კომბინაციის გამო, ამ კლასს პრეპარატებს ასევე უწოდებენ ინოდილატორები.

მითითება

ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები ნაჩვენებია ფილტვის შეშუპებისა და CHF-ის დეკომპენსაციისთვის. ითვლება, რომ გულის უკმარისობის დროს β-ადრენერგული რეცეპტორების ენდოგენური კატექოლამინების და სიმპათომიმეტიკების მიმართ მგრძნობელობის დაქვეითების პირობებში უმჯობესია ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორების დანიშვნა (არტერიული ჰიპოტენზიის არარსებობის შემთხვევაში).

უკუჩვენებები

ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები უკუნაჩვენებია აორტის სტენოზისა და ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიის დროს გადინების ტრაქტის ობსტრუქციით.

ფარმაკოკინეტიკა და დოზირების რეჟიმი

მილირინონის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს 3-5 საათს, პრეპარატის ბოლუსური შეყვანის შემდეგ 50 მკგ/კგ სხეულის მასაზე, მილირინონი ინტრავენურად შეჰყავთ 0,375-0,75 მკგ/კგ სხეულის მასაზე ზევით. 48 საათამდე პრეპარატი გამოიყენება არტერიული წნევის, გულისცემის და ეკგ კონტროლის ქვეშ. იმის გამო, რომ ამრინონის დანიშვნისას ხშირად ვითარდება თრომბოციტოპენია, ეს პრეპარატი გამოიყენება ძალიან იშვიათად. ენოქსიმონის კლინიკური ეფექტურობის შესწავლა გრძელდება.

Გვერდითი მოვლენები

ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორების გვერდითი მოვლენებია არტერიული ჰიპოტენზია და გულის არითმია.

14.4. წამლები, რომლებიც ზრდიან შეკუმშვადი ცილების მგრძნობელობას კალციუმის მიმართ ("კალციუმის სენსიბილიზატორები")

წამლების ამ ჯგუფში შედის ლევოსიმენდანი. პრეპარატი აკავშირებს ტროპონინ C-ს კალციუმის იონების თანდასწრებით, ასტაბილურებს ტროპონინ C-ს სტრუქტურას და ახანგრძლივებს აქტინსა და მიოსინს შორის ურთიერთქმედების დროს. შედეგად, იქმნება ახალი ადგილები კონტრაქტული ცილების დასაკავშირებლად და იზრდება კარდიომიოციტების შეკუმშვა. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ კალციუმის იონების ტრანსმემბრანული გრადიენტი არ იცვლება, ამიტომ არითმიის რისკი არ იზრდება. ლევოსიმენდანისა და ტროპონინის C კავშირი დამოკიდებულია კალციუმის იონების თავდაპირველ უჯრედშიდა კონცენტრაციაზე, ამიტომ პრეპარატის მოქმედება ვლინდება მხოლოდ უჯრედში კალციუმის იონების გაზრდილი შემცველობით. დიასტოლის დროს ხდება კალციუმის ხელახალი მიღება სარკოპლაზმური ბადის მიერ, მცირდება კალციუმის იონების კონცენტრაცია ციტოპლაზმაში, ჩერდება კავშირი პრეპარატსა და ტროპონინ C-ს შორის და არ ირღვევა მიოკარდიუმის რელაქსაციის პროცესი.

მაღალი დოზებით ლევოსიმენდანს შეუძლია დათრგუნოს ფოსფოდიესტერაზა. გარდა ამისა, პრეპარატი ხელს უწყობს ატფ-დამოკიდებული კალიუმის არხების გააქტიურებას პერიფერიულ გემებში, რაც იწვევს ვაზოდილაციას.

ლევოსიმენდანი შეჰყავთ ინტრავენურად. მისი დანიშვნის ჩვენებებია CHF-ის დეკომპენსაცია და გულის უკმარისობა მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს.

დოზები ინტრავენური შეყვანისთვის:

4) მოქმედება შეყვანის სიჩქარის მიხედვით:

1 მკგ/წთ-ზე ნაკლები - ვაზოკონსტრიქტორი,

1-დან 4 მკგ/წთ-მდე - კარდიომასტიმულირებელი,

5-დან 20 მკგ/წთ-მდე - ა- ადრენოსტიმულატორული,

20 მკგ/წთ-ზე მეტი - უპირატესი ა-ადრენერგული სტიმულატორი.

ვაზოდილატატორები

უკუჩვენებები: ინტრაკრანიალური წნევის მომატება, გლაუკომა, ჰიპოვოლემია.