Клиническая лабораторная диагностика рф. Методы клинической лабораторной диагностики Виды лабораторных обследований по типу исследуемого биоматериала
Федеральное государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Красноярский медико-фармацевтический колледж
федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Н.В.Власова
Методы
клинических лабораторных исследований
в области среднего медицинского образования в качестве учебного пособия для студентов средних медицинских образовательных учреждений,
обучающихся по специальности 060110 «Лабораторная диагностика»
Красноярск
Рецензент: Д.А. Грищенко, главный специалист по клинико-лабораторной
Диагностике Агенства здравоохранения и лекарственного
Обеспечения администрации Красноярского края, заведующий
Клинико-диагностической лабораторией Красноярской краевой
Больницы №1.
Власова Н.В.
В 58 Методы клинических лабораторных исследований: Учебное
Пособие. / Н.В. Власова. – Красноярск: Красноярский медико-
Фармацевтический колледж, 2008.- 222с.
Настоящее учебное пособие представляет собой систематизированный материал по методам клинических лабораторных исследований.
Состоит из двух разделов. Первый раздел содержит информацию о методах получения и лабораторного исследования мочи, желудочного сока, желчи, кала, цереброспинальной жидкости, мокроты, отделяемого половых органов, жидкостей серозных полостей, а также результаты этих исследований в норме и характер их изменений при заболеваниях. Второй раздел пособия посвящен гематологическим исследованиям.
Предназначено для студентов средних специальных учебных заведений, обучающихся по специальности «Лабораторная диагностика».
Список сокращений …………………………………………………………………………….9
Предисловие ……………………………………………………………………………………10
Введение ………………………………………………………………………………………..11
^ Р а з д е л I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ….......................13
Глава 1. Исследование мочи ………………………………………………………………..13
Образование и состав мочи … ………………………………………………………...13
Исследование мочи …………………………………………………………………….14
1.2.1.1. Количество мочи ………………………………………………………………..15
1.2.1.2. Цвет мочи ………………………………………………………………………..15
1.2.1.3. Прозрачность мочи ……………………………………………………………...16
1.2.1.4. Реакция мочи …………………………………………………………………….17
1.2.1.5. Запах мочи ……………………………………………………………………….18
1.2.1.6. Относительная плотность мочи ………………………………………………...18
1.2.1.7. Проба Зимницкого ………………………………………………………………18
1.2.1.8. Контрольные вопросы по теме «Исследование физических
Свойств мочи» …………………………………………………………………...20
1.2.2. Химическое исследование мочи …… ………………………………………………..20
1.2.2.1. Определение белка в моче ……………………………………………………...20
1.2.2.2. Определение глюкозы в моче …………………………………………………..25
1.2.2.3. Определение кетоновых тел в моче ……………………………………………27
1.2.2.4. Определение уробилина и билирубина в моче ………………………………..28
1.2.2.5. Определение кровяного пигмента в моче ……………………………………..30
1.2.2.6. Контрольные вопросы по теме «Химическое исследование мочи» ………...31
1.2.3. Микроскопическое исследование осадка мочи ……………………………………..31
1.2.3.1. Ориентировочный метод ………………………………………………………..31
1.2.3.2. Количественные методы ………………………………………………………..36
1.2.3.3. Контрольные вопросы по теме «Микроскопическое исследование
Осадка мочи» ……………………………………………………………………38
1.2.4. Исследование мочи с помощью тест-полосок ………………………………………38
1.3. Мочевые синдромы ……………………………………………………………………...39
1.4. Заключительные контрольные вопросы к главе «Исследование мочи» ………………41
Глава 2. Исследование желудочной секреции ……………………………………………44
2.1. Функции желудка. Состав желудочного сока …………………………………………..44
2.2. Методы исследования желудочной секреции …………………………………………...45
2.2.1. Фазы желудочной секреции …………………………………………………………..45
2.2.2. Фракционный метод зондирования желудка ………………………………………..46
2.2.3. Контрольные вопросы по теме «Методы исследования желудочной
Секреции» ………………………………………………………………………………47
2.3. Исследование желудочного сока … ……………………………………………………..47
2.3.1. Физические свойства …………………………………………………………………48
2.3.2. Химическое исследование …………………………………………………………...48
2.3.2.1. Определение кислотности ………………………………………………………48
2.3.2.2. Определение дебита соляной кислоты ………………………………………...50
2.3.2.3. Определение дефицита соляной кислоты ……………………………………..50
2.3.2.4. Определение молочной кислоты ……………………………………………….51
2.3.2.5. Определение протеолитической активности ………………………………….51
2.3.2.6. Внутрижелудочная рН-метрия …………………………………………………52
2.3.3. Микроскопическое исследование желудочного содержимого ……………………52
2.3.4. Контрольные вопросы по теме «Исследование желудочного сока» ………………53
2.4. Беззондовые методы оценки кислотности желудочного сока …………………………53
2.5. Заключительные контрольные вопросы к главе «Исследование
Желудочной секреции» ……………………………………………………………………54
Глава 3. Исследование дуоденального содержимого ……………………………………..56
3.1. Состав и функции желчи. Физиология образования и выделения желчи ……………..56
3.2. Методы дуоденального зондирования …………………………………………………..57
3.3. Исследование дуоденального содержимого …………………………………………….59
3.3.1. Общие свойства ……………………………………………………………………….59
3.3.2. Микроскопическое исследование ……………………………………………………60
3.4. Диагностическое значение дуоденального зондирования ……………………………...62
3.5. Контрольные вопросы к главе «Исследование дуоденального содержимого» ……….63
Глава 4. Исследование кала …………………………………………………………………64
4.1. Состав кала ………………………………………………………………………………..64
4.2. Исследование кала ………………………………………………………………………...64
4.2.1. Общие свойства кала ………………………………………………………………….64
4.2.2. Химическое исследование кала ………………………………………………………67
4.2.3. Контрольные вопросы по теме «Физико-химические свойства кала» …………….68
4.2.4. Микроскопическое исследование кала ……………………………………………...69
4.2.4.1. Микроскопические элементы кала …………………………………………….69
4.2.4.2. Остатки белковой пищи в кале …………………………………………………70
4.2.4.3. Остатки углеводной пищи в кале ………………………………………………71
4.2.4.4. Остатки жиров в кале …………………………………………………………..72
4.2.4.5. Клеточные элементы кала ………………………………………………………73
4.2.4.6. Кристаллические образования ………………………………………………….73
4.2.4.7. Микрофлора ……………………………………………………………………..73
4.2.4.8. Контрольные вопросы по теме «Микроскопическое исследование кала» … 75
4.3. Копрологические синдромы ……………………………………………………………...75
4.4. Заключительные контрольные вопросы к главе «Исследование кала» ……………….77
Глава 5. Исследование цереброспинальной жидкости …………………………………..78
5.1. Образование, функции и получение ликвора …………………………………………...78
5.2. Исследование ликвора …………………………………………………………………….79
5.2.1. Физические свойства ликвора ………………………………………………………..79
5.2.2. Микроскопическое исследование ликвора ………………………………………….80
5.2.3. Химическое исследование ликвора ………………………………………………….82
5.3. Характеристика ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС ………………………….84
5.4. Контрольные вопросы к главе «Исследование цереброспинальной жидкости» ……...86
Глава 6. Исследование экссудатов и транссудатов ……………………………………….87
6.1. Виды пунктатов ………………………………………………………………………….87
6.2. Исследование жидкостей серозных полостей …………………………………………...88
6.2.1. Определение физико-химических свойств …………………………………………89
6.2.2. Микроскопическое исследование …………………………………………………...89
6.3. Контрольные вопросы к главе «Исследование экссудатов и транссудатов» ………...91
Глава 7 . Исследование мокроты …………………………………………………………….91
7.1. Сбор мокроты ……………………………………………………………………………..92
7.2. Правила техники безопасности при работе с мокротой ………………………………..93
7.3. Исследование мокроты ……………………………………………………………………94
7.3.1. Определение общих свойств и характера мокроты ………………………………...94
7.3.2. Контрольные вопросы по теме «Общие свойства мокроты» ………………………97
7.3.3. Микроскопическое исследование мокроты …………………………………………97
7.3.3.1. Приготовление и изучение нативных препаратов мокроты ………………….97
7.3.3.2. Клеточные элементы мокроты …………………………………………………98
7.3.3.3. Волокнистые образования в мокроте ………………………………………….99
7.3.3.4. Кристаллические образования мокроты … ………………………………….100
7.3.4. Бактериоскопическое исследование мокроты …………………………………….101
7.3.4.1. Приготовление и фиксация мазков …………………………………………...101
7.3.4.2. Окрашивание по Цилю-Нильсену …………………………………………….102
7.3.5. Контрольные вопросы по теме «Микроскопическое и
Бактериоскопическое исследование мокроты» …………………………………….104
7.4. Характеристика мокроты при некоторых заболеваниях дыхательной системы …….104
7.5. Заключительные контрольные вопросы к главе «Исследование мокроты» …………105
Глава 8 . Исследование отделяемого половых органов …………………………………106
8.1. Лабораторные исследования при инфекциях, передающихся преимущественно
Половым путем ……………………………………………………………………………..106
8.1.1. Сифилис ………………………………………………………………………………106
8.1.2. Гонорея ……………………………………………………………………………….109
8.1.3. Урогенитальный хламидиоз ………………………………………………………...109
8.1.4. Урогенитальный трихомониаз ………………………………………………………111
8.1.5. Бактериальный вагиноз ……………………………………………………………...112
8.1.6. Урогенитальный кандидоз …………………………………………………………..112
8.1.7. Контрольные вопросы по теме «Лабораторные исследования при ИППП» …….113
8.2. Исследование содержимого влагалища ………………………………………………...114
8.2.1. Цитологические исследования ……………………………………………………..114
8.2.1.1. Взятие материала и приготовление препаратов для микроскопии …………114
8.2.1.2. Морфология эпителиальных клеток влагалища ……………………………..115
8.2.1.3. Цитологическая оценка влагалищных мазков ……………………………….116
8.2.2. Определение степени чистоты влагалищного содержимого ……………………...118
8.2.3. Контрольные вопросы по теме «Исследование содержимого влагалища» ……...119
8.3. Исследование эякулята и секрета предстательной железы …………………………...119
8.3.1. Состав и получение семенной жидкости …………………………………………..120
8.3.2. Исследование эякулята ………………………………………………………………121
8.3.2.1. Физико-химическое исследование …………………………………………...121
8.3.2.2. Микроскопическое исследование эякулята ………………………………….122
8.3.3. Исследование секрета предстательной железы ……………………………………125
8.3.4. Контрольные вопросы по теме «Исследование эякулята и
Секрета предстательной железы» …………………………………………………..126
Глава 9. Лабораторная диагностика микозов …………………………………………...127
9.1. Классификация микозов ………………………………………………………………...127
9.2. Техника взятия материала и приготовления препаратов для
Микроскопического исследования ……………………………………………………..128
9.3. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний кожи …………………………...129
9.4. Правила безопасной работы в микологической лаборатории ………………………...131
9.5. Контрольные вопросы к главе «Лабораторная диагностика микозов» ………………131
Р а з д е л II. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ …………. 132
Глава 1 . Общий клинический анализ крови …………………………………………...132
Состав и функции крови ………………………………………………………………..132
Взятие крови для исследования…………………………………………………………133
Определение концентрации гемоглобина в крови …………………………………….135
1.3.2. Методы определения концентрации гемоглобина в крови………………………..137
1.3.3. Клиническое значение гемоглобина крови ………………………………………..137
1.3.4. Контрольные вопросы по теме «Определение концентрации
Гемоглобина крови» ………………………………………………………………….138
1.4. Определение скорости оседания эритроцитов …………………………………………138
1.4.1. Факторы, влияющие на СОЭ ………………………………………………………..138
1.4.2. Методы определения СОЭ …………………………………………………………..139
1.4.3. Клиническое значение СОЭ ………………………………………………………...139
1.4.4. Контрольные вопросы по теме «Определение СОЭ» …………………………….140
1.5. Определение количества лейкоцитов в крови ………………………………………...140
1.5.1. Функции лейкоцитов ………………………………………………………………..140
1.5.2. Методы подсчета количества лейкоцитов в крови ………………………………..141
1.5.3. Клиническое значение количества лейкоцитов в крови …………………………..142
1.5.4. Контрольные вопросы по теме «Определение количества лейкоцитов
В крови» ………………………………………………………………………………..143
1.6. Определение количества эритроцитов в крови ………………………………………...143
1.6.1. Функции эритроцитов ……………………………………………………………….144
1.6.2. Методы подсчета количества эритроцитов крови …………………………………144
1.6.3. Клиническое значение количества эритроцитов крови …………………………...145
1.7.1. Цветовой показатель крови ………………………………………………………….146
1.7.2. Контрольные вопросы по теме «Определение количества
Эритроцитов в крови. Цветовой показатель крови» ……………………………….147
1.8. Подсчет лейкоцитарной формулы ……………………………………………………...147
1.8.1. Морфология отдельных видов лейкоцитов периферической крови в норме ……147
1.8.2. Методы подсчета лейкоцитарной формулы ………………………………………..149
1.8.2.1. Приготовление мазков …………………………………………………………149
1.8.2.2. Окраска мазков ………………………………………………………………...150
1.8.2.3. Техника подсчета лейкоцитарной формулы …………………………………152
1.8.3. Лейкоцитарная формула в норме и при патологии ………………………………..152
1.8.3.1. Лейкоцитарная формула в норме …………………………………………….152
1.8.3.2. Изменение морфологии лейкоцитов при патологии ………………………...153
1.8.3.3. Изменение количества отдельных видов лейкоцитов при патологии ……...154
1.8.4. Контрольные вопросы по теме «Подсчет лейкоцитарной формулы» …………...155
1.9. Изменение крови при некоторых состояниях и заболеваниях ………………………..155
1.9.1. Возрастные особенности крови …………………………………………………….155
1.9.2. Изменение крови при беременности ………………………………………………..156
1.9.3. Наследственные аномалии морфологии лейкоцитов ……………………………..157
1.9.4. Изменение крови при гнойно-воспалительных и инфекционных
Заболеваниях …………………………………………………………………………158
1.10. Заключительные контрольные вопросы к главе «Общий клинический
Анализ крови» …………………………………………………………………………...158
Глава 2. Автоматические методы исследования клеток крови … ……………………159
Глава 3. Схема кроветворения …………………………………………………………….163
Глава 4. Анемии ……………………………………………………………………………...165
4.1. Классификация анемий ………………………………………………………………….165
4.2. Лабораторные признаки анемий ………………………………………………………..167
4.2.1. Изменение морфологии эритроцитов при анемиях ………………………………..167
4.3. Анемии вследствие кровопотерь ………………………………………………………..170
4.3.1. Острая постгеморрагическая анемия ……………………………………………….170
4.3.2. Хроническая постгеморрагическая анемия ………………………………………...170
4.3.3. Контрольные вопросы по темам «Лабораторные признаки анемий.
Анемии вследствие кровопотерь» …………………………………………………...170
4.4. Анемии вследствие нарушения кровообразования ……………………………………171
4.4.1. Железодефицитные анемии …………………………………………………………171
4.4.2. Железонасыщенные анемии … …………………………………………………….172
4.4.3. В 12 (фолиево)-дефицитные анемии ………………………………………………….172
4.4.4. Гипо- и апластические анемии … …………………………………………………..173
4.4.5. Контрольные вопросы по теме «Анемии вследствие нарушения
Кровообразования» ………………………………………………………………….174
4.5. Гемолитические анемии … ……………………………………………………………...174
4.5.1. Причины и признаки гемолитических анемий ……………………………………174
4.5.2. Классификация гемолитических анемий …………………………………………...175
4.5.3. Гемолитическая болезнь новорожденных …………………………………………176
4.6. Определение гематокритной величины ………………………………………………..177
4.7. Подсчет количества ретикулоцитов …………………………………………………….178
4.8. Определение осмотической резистентности эритроцитов ……………………………179
4.9. Заключительные контрольные вопросы к главе «Анемии» …………………………..181
Глава 5. Лучевая болезнь …………………………………………………………………...182
5.1. Острая лучевая болезнь ………………………………………………………………….183
5.2. Хроническая лучевая болезнь …………………………………………………………..185
5.3. Контрольные вопросы по теме «Лучевая болезнь» …………………………………...185
Глава 6 . Лейкозы …………………………………………………………………………….186
6.1. Этиология, патогенез, классификация лейкозов ………………………………………186
6.2. Острые лейкозы ………………………………………………………………………….187
6.2.1. Классификация острых лейкозов …………………………………………………...187
6.2.2. Клинические проявления и картина крови при острых лейкозах ………………...188
6.2.3. Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах ……….190
6.2.4. Контрольные вопросы по теме «Острые лейкозы» ……………………………….191
6.3. Хронические лейкозы ……………………………………………………………………191
6.3.1. Миелопролиферативные заболевания ……………………………………………...191
6.3.1.1. Хронический миелолейкоз …………………………………………………….192
6.3.1.2. Эритремия ………………………………………………………………………193
6.3.1.3. Хронический моноцитарный лейкоз ………………………………………….193
6.3.1.4. Контрольные вопросы по теме «Миелопролиферативные заболевания» ….194
6.3.2. Лимфопролиферативные заболевания ……………………………………………...194
6.3.2.1. Хронический лимфолейкоз …………………………………………………...195
6.3.2.2. Множественная миелома ……………………………………………………..196
6.3.2.3. Контрольные вопросы по теме «Лимфопролиферативные
Заболевания» …………………………………………………………………...197
6.4. Заключительные контрольные вопросы к главе «Лейкозы» ……………………..197
Глава 7. Лейкемоидные реакции …………………………………………………………..198
Глава 8. Геморрагические диатезы … …………………………………………………….200
8.1. Классификация геморрагических диатезов …………………………………………….200
8.2. Определение количества тромбоцитов в крови ………………………………………..201
8.2.1. Морфология и функции тромбоцитов ……………………………………………...201
8.2.2. Методы определения количества тромбоцитов ……………………………………202
8.2.3. Клиническое значение количества тромбоцитов крови …………………………..203
8.3. Определение длительности кровотечения и времени свертывания
Капиллярной крови ………………………………………………………………………204
8.4. Контрольные вопросы к главе «Геморрагические диатезы» …………………………205
Глава 9 . Группы и резус-принадлежность крови ……………………………………….205
9.1. Группы крови системы АВ0 ……………………………………………………………206
9.1.2. Методы определения группы крови ……………………………………………….207
9.2. Резус-принадлежность крови …………………………………………………………..212
9.3. Контрольные вопросы к главе «Группы и резус-принадлежность крови» ………….214
Глава 10 . Контроль качества лабораторных исследований …………………………...215
Эталоны ответов на тестовые задания …………………………………………………….220
Библиографический список ………………………………………………………………….221
^ Список сокращений
АКТГ – адренокортикотропный гормон гипофиза
Б – базофил
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИС – индекс созревания
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
КИ – кариопикнотический индекс
КДЛ – клинико-диагностическая лаборатория
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии
Л – лимфоцит
ЛБ – лучевая болезнь
МОН – моноцит
МПО – миелопероксидаза
Нп/я – нейтрофил палочкоядерный
Нс/я – нейтрофил сегментоядерный
ОЛ – острый лейкоз
ОЛБ – острая лучевая болезнь
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
п/к – подкожно
РНК – рибонуклеиновая кислота
СИ – международная система единиц измерения
СМС – синтетическое моющее средство
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ФЭК – фотоэлектроколориметр
ХЛЛ – хроническая лучевая болезнь
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЦПК – цветовой показатель крови
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
Э – эозинофил
ЭДТА – этилендиаминтетраацетат
ЭИ – эозинофильный индекс
Предисловие
Значение лабораторных исследований на современном этапе развития медицины постоянно увеличивается.
Основной по численности контингент сотрудников клинико-диагностических лабораторий составляют лаборанты со средним специальным образованием, что предъявляет особые требования к их подготовке. Отсутствие достаточного количества современных учебников по методам клинических лабораторных исследований для средних специальных учебных заведений в условиях резкого расширения номенклатуры лабораторных исследований и технического переоснащения клинико-диагностических лабораторий определяет потребность издания учебного пособия по клинической лабораторной диагностике для медицинских лабораторных техников.
Настоящее учебное пособие включает в себя два раздела – общеклинические и гематологические исследования, состоящие из нескольких глав. Каждая глава посвящена лабораторному анализу определенного вида биологического материала (мочи, содержимого желудочно-кишечного тракта, мокроты, ликвора, отделяемого половых органов, выпотных жидкостей, крови) и содержит сведения о способах их получения и унифицированных методах лабораторного исследования, а также результаты этих исследований в норме и характер их изменений при заболеваниях.
Материалы пособия изложены в соответствии с документами, регламентирующими деятельность клинико-диагностических лабораторий ЛПУ РФ. Так, глава «Контроль качества клинических лабораторных исследований» освещает современную концепцию вопроса в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 45 от 7.02.2000. Тема «Исследование мокроты» содержит рекомендации приложения №10 к приказу Минздрава России от 21.03.2003г. №109 «Инструкции по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Вопросы определения групповой и резус-принадлежности крови даются в соответствии с Приказом МЗ РФ №2 от 9.01.98 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».
В конце каждой темы имеются контрольные вопросы, а в конце крупных глав – заключительные вопросы в форме тестовых заданий на восстановление соответствия с эталонами ответов в конце пособия. Выбранная форма позволяет ограниченным количеством тестовых заданий охватить большой объем материала.
В пособии отражен опыт, накопленный за многие годы преподавания дисциплины «Методы клинических лабораторных исследований».
Введение
Дисциплина «Методы клинических лабораторных исследований» изучает комплекс физико-химических и биологических методов, используемых для получения объективных данных о состоянии организма человека.
Как научная дисциплина клиническая лабораторная диагностика возникла на стыке клинической медицины, анатомии, физиологии, биологии, физики, химии и других наук. Она решает следующие задачи:
Разработка оптимальных методов исследования биологического материала;
Установление пределов колебания нормы для отдельных групп людей (по полу, возрасту, среде обитания и др.);
Установление диагностической ценности отдельных лабораторных тестов.
Главной задачей клинической лабораторной диагностики в практической медицине является помощь лечащему врачу в постановке диагноза заболевания, лечении больных, осуществлении профилактических мероприятий.
Основными объектами клинических лабораторных исследований являются содержимое сосудов и полостей (кровь, цереброспинальная жидкость, транссудаты и экссудаты, желудочный сок, желчь), выделения человеческого организма (моча, кал, мокрота, семенная жидкость), а также костный мозг, пунктаты лимфатических узлов и др.
Состав и свойства биологических жидкостей человека с давних времен привлекали внимание ученых. Так, уже в трактатах древней Индии и Китая (X-VI вв. до н.э.) имеются указания на изучение свойств мочи. Узбекский врач Абу Али ибн Сина (Авиценна) в своих работах связывает изменение характера выделений человека (мочи, кала) с определенными заболеваниями. Однако эти наблюдения древних ученых ограничивались лишь описанием общих свойств (цвет, количество, запах и т.д.) биологического материала. Становлению лабораторной диагностики как научной дисциплины способствовали изобретение микроскопа и колориметра, открытие строения клетки и другие успехи естествознания. Первые примитивные клинико-диагностические исследования, связанные с попыткой применения методов химического анализа в медицине, относятся к XVI веку – началу эпохи Возрождения.
В России первая клинико-диагностическая лаборатория была организована выдающимся врачом-клиницистом С.П. Боткиным при терапевтическом отделении Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга. Велики заслуги в развитии лабораторного дела Д.Л.Романовского, предложившего свой метод окраски форменных элементов крови, используемый и в настоящее время. Значительный вклад в лабораторное дело внесли отечественные ученые В.Е.Предтеченский, М.Н.Аринкин (метод прижизненного получения костного мозга), И.А.Кассирский (монография «Клиническая гематология»), Е.А. Кост (организовала Всесоюзное общество врачей-лаборантов, журнал «Лабораторное дело») и др.
В современной клинической лабораторной диагностике широко применяются методы оптического, ионометрического, иммуноферментного, электрофоретического, хроматографического и других видов анализа, методы «сухой» химии. Для проведения многих видов лабораторных исследований налажен выпуск специальных наборов реактивов, что значительно повышает качество анализов. Во многих клинико-диагностических лабораториях ЛПУ используются высокотехнологичные анализаторы для выполнения лабораторных исследований в полностью автоматизированном режиме.
Во всех лабораториях исследования проводятся с помощью единых унифицированных методов, утвержденных Минздравом РФ и обязательных для всех КДЛ.
Особое внимание специалистов лабораторной службы уделяется повышению качества анализов, что обеспечивается внедрением в повседневную практику КДЛ специальных программ с использованием контрольных материалов.
Р а з д е л I
^ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
__________________________________________________________________
Глава 1
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
ОБРАЗОВАНИЕ И СОСТАВ МОЧИ
Образование мочи. Моча образуется в почках, главной функцией которых является поддержание постоянства внутренней среды организма. Эта функция обеспечивается выведением с мочой конечных продуктов обмена веществ, избытка солей и воды, а также токсичных и чужеродных веществ.
К мочевыделительным органам относятся почки [лат. ren , греч. nephros ], мочеточники [лат. ureter ], мочевой пузырь [лат. cystis ], мочеиспускательный канал [лат. urethra ]. Внутри почек располагается почечная лоханка [ лат. pyelos ] . Главной функциональной единицей почек является нефрон - совокупность трубочек-канальцев с сосудистыми клубочками.
Образование мочи происходит в 3 этапа.
^ 1 этап – фильтрация , в ходе которой образуется так называемая «первичная» моча, отличающаяся от плазмы крови только отсутствием крупнодисперсных белков, так как они не проходят через почечный фильтр из-за очень больших размеров молекул. Фильтрация плазмы происходит в клубочках за счет повышенного давления крови в капиллярах почечного клубочка, которое создается за счет значительно меньшего диаметра выносящих артериол по сравнению с приносящими.
^ 2 этап – реабсорбция - обратное всасывание воды и растворенных в ней веществ, необходимых организму (аминокислот, мелкодисперсных белков, глюкозы, солей натрия, калия, кальция, фосфатов). Реабсорбция происходит в извитых канальцах первого и второго порядка. За сутки у взрослого человека образуется 180л первичной мочи, из них 178-179л реабсорбируется и только 1,0-1,5л окончательной мочи выводится наружу. Второй этап образования мочи обеспечивает концентрационную функцию почек, то есть способность почек концентрировать первичную мочу.
^ 3 этап – секреция в мочу эпителием извитых канальцев ионов водорода, калия, аммиака, лекарственных средств, красителей. Процесс секреции способствует выведению из организма всех ненужных веществ, образованных в результате обменных процессов, и обеспечивает окончательное формирование мочи.
^ Состав мочи в норме. Моча представляет собой жидкость сложного химического состава, в которой растворено около 150 веществ. Большую часть мочи (95%) составляет вода, 5% - плотные вещества, из них 3,4% приходится на органические вещества и 1,6% - на неорганические вещества.
Органические вещества мочи представлены в основном конечными продуктами белкового обмена - мочевиной, мочевой кислотой, креатинином. В моче содержится также небольшое количество ферментов, витаминов, пигментов, гормонов. За сутки с мочой выделяется около 40г органических веществ. К неорганическим веществам мочи относятся соли натрия, калия, кальция, аммиака и др.
^ Патологические примеси мочи - компоненты мочи, которые в норме в ней не содержатся, а появляются только при заболеваниях. К патологическим примесям мочи относятся белок, глюкоза, ацетоновые тела, билирубин, гемоглобин и др. Присутствие в моче патологических примесей обозначается специальными терминами: протеинурия (белок в моче), глюкозурия (глюкоза в моче) и т.д.
^ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Общий анализ мочи является широко распространенным видом исследования, позволяющим судить о характере и выраженности патологического процесса в почках и мочевыделительной системе.
Общий анализ мочи включает в себя проведение трех видов исследований.
1. Определение физических свойств мочи: количества, цвета, прозрачности, осадка, реакции, запаха, относительной плотности.
2. Химическое исследование мочи:
Качественное определение белка и глюкозы, то есть определение наличия белка и глюкозы;
в случае обнаружения белка и глюкозы определяют их количество.
Общий анализ мочи проводят в утренней, самой концентрированной порции мочи.
Сбор мочи обычно проводит сам больной после тщательного туалета наружных половых органов. Для сбора мочи используется чистый широкогорлый сосуд с крышкой. Моча, собранная для общего анализа, может храниться в холодном месте не более 1,5-2 часов.
Кроме общего анализа мочи, по специальному требованию врача могут быть проведены дополнительные химические исследования мочи для определения кетоновых тел, уробилина, билирубина, кровяного пигмента – гемоглобина и др., а также количественные методы микроскопического исследования осадка мочи (по Нечипоренко, Каковскому-Аддису и др.).
1.2.1. Исследование физических свойств мочи
^ 1.2.1.1. КОЛИЧЕСТВО МОЧИ
У здорового взрослого человека суточное количество мочи - суточный диурез [от греч. diurēsis мочеиспускание] составляет 0,8-1,5л.
Объем утренней порции мочи (обычно 150-250мл) не дает представления о суточном диурезе. Для определения суточного диуреза необходимо исследовать суточную мочу (то есть мочу, собранную в течение 24 часов).
В различных условиях суточный диурез может изменяться. Увеличение суточного диуреза более 2л называется полиурия [от греч. polys много + urina моча] . Она может быть физиологическая (у здоровых людей в особых условиях) и патологическая (при заболеваниях). Физиологическая полиурия наблюдается при употреблении большого количества жидкости и при стрессах. Патологическая полиурия развивается при хронической почечной недостаточности, пиелонефрите, рассасывании отеков. Выраженная полиурия (до 3-4л) характерна для сахарного диабета. Особенно резкая полиурия (до 30л в сутки) наблюдается при несахарном диабете (недостаточности антидиуретического гормона гипофиза).
Олигурия [от греч. oligos малое количество + urina ] – уменьшение суточного диуреза менее 0,6л. Она также может быть физиологической и патологической. Физиологическая олигурия бывает при ограничении питья, потере большого количества жидкости с пóтом при значительной физической нагрузке и высокой температуре окружающей среды. Патологическая олигурия встречается при заболеваниях почек (острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит), а также при потере жидкости внепочечным путем (рвота, понос, ожоговая болезнь).
Анурия [от греч. а отсутствие + urina ] - полное прекращение выделения мочи бывает истинная, которая зависит от прекращения выработки мочи почками (при острой почечной недостаточности), и механическая – из-за наличия в мочевыводящих путях механического препятствия для оттока мочи (камни, опухоли).
Суточный диурез делится на дневной и ночной. В норме отношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1 – 4:1, то есть дневной диурез в 3-4 раза больше ночного. Преобладание ночного диуреза над дневным называется никтурия [от греч. nyx, nyktos ночь + urina ] и наблюдается при хронической почечной недостаточности, опухолях предстательной железы.
Дизурия - болезненное мочеиспускание [от греч. dys нарушение + urina ] и поллакиурия – частое мочеиспускание [от греч. pollakis частый + urina ] характерны для цистита (воспаления мочевого пузыря).
ЦВЕТ МОЧИ
Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет разной интенсивности. Характерный цвет моче придают содержащиеся в ней пигменты: урохромы А и В, уроэритрин, стеркобилиноген , который в моче принято называть уробилин . Интенсивность окраски мочи у здоровых людей зависит от количества выпитой жидкости: при усиленном питьевом режиме моча становится светлее, а при ограничении питья, повышенном потоотделении приобретает более интенсивную желтую окраску. Некоторые пищевые продукты и лекарственные вещества могут окрашивать мочу в разные цвета. Красный (розовый) цвет придают моче амидопирин, аспирин, свекла; бурый – салол и нафтол; сине-зеленый – метиленовый синий; коричневый – активированный уголь и т.д. Причины изменения цвета мочи при патологии представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины изменения цвета мочи
| Цвет мочи | Патологическое состояние | ^ Причина изменения цвета |
| Темно-желтый | Отеки, рвота, понос, ожоговая болезнь | Высокая концентрация пигментов |
| Бледный, водянистый | Сахарный диабет, несахарный диабет | Низкая концентрация пигментов |
| Красный | Почечнокаменная болезнь (почечная колика) | Гематурия (неизмененная кровь) |
| «Мясных помоев» | Острый гломерулонефрит, цистит | Гематурия (измененная кровь) |
| «Крепкого чая» | Гемолитическая желтуха | Уробилинурия |
| «Пива» | Паренхиматозная желтуха | Билирубинурия + уробилинурия |
| «Пива» | Механическая желтуха | Билирубинурия |
| Черный | Гемолитическая почка | Гемоглобинурия |
| Беловатый | Жировое перерождение почек | Капли жира |
^ 1.2.1.3. ПРОЗРАЧНОСТЬ МОЧИ
В норме свежевыделенная моча прозрачна. При стоянии она мутнеет из-за выпадения в осадок солей и клеточных элементов, размножения бактерий.
Таблица 2
Причины мутности мочи и способы ее удаления
| ^ Причина мутности мочи | Способы удаления мутности |
| Клеточные элементы: эритроциты, лейкоциты, эпителий | |
| Слизь | Центрифугирование, фильтрование |
| Жир | Добавление эфира |
| Бактерии | Бактериальный фильтр |
| Ураты | Нагревание, добавление щелочи |
| Фосфаты | Добавление уксусной кислоты |
| Оксалаты | Добавление соляной кислоты |
При заболеваниях может выделяться мутная моча. В этих случаях мутность может быть обусловлена большим количеством клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), бактерий, жира, солей.
Прозрачность мочи оценивается на глаз как: прозрачная, мутноватая, мутная.
^ Осадки мочи образуются при длительном стоянии или при охлаждении мочи до 0˚С. Осадки могут состоять из солей и клеточных элементов.
Макроскопически (то есть на глаз) осадки описывают по трем признакам:
цвету (белые, розовые, кирпично-красные и др.);
характеру (аморфные, кристаллические);
выраженности (обильные, незначительные).
^ 1.2.1. 4. РЕАКЦИЯ МОЧИ
В норме реакция мочи слабокислая или нейтральная (рН = 5,0-7,0). У здоровых людей реакция мочи зависит в основном от принимаемой пищи. От употребления мясной пищи она сдвигается в кислую сторону, а от растительных продуктов – в щелочную.
Таблица 3
Причины изменения реакции мочи
^ Методы определения реакции мочи
C помощью индикаторной бумаги (универсальная индикаторная бумага с диапазоном рН 1,0-10,0; специальная индикаторная бумага для определения рН мочи с диапазоном 5,0-8,0, комбинированные тест-полоски).
Унифицированный метод с жидким индикатором бромтимоловым синим (диапазон определения рН 6,0-7,6) по Андрееву.
Определение реакции мочи с индикатором бромтимоловым синим (по Андрееву)
Реактив: 0,1% раствор индикатора бромтимолового синего.
^ Ход исследования. К 2-3 мл мочи добавляют 1-2 капли индикатора. По цвету раствора судят о реакции мочи: желтый цвет соответствует кислой реакции, бурый цвет – слабокислой, травянистый цвет – нейтральной реакции, буро-зеленый цвет - слабощелочной реакции, сине-зеленый цвет – щелочной реакции.
Эта проба очень проста, но дает только ориентировочное представление о реакции мочи. Отличить мочу с нормальной рН от патологически кислой этим методом невозможно.
^ 1.2.1.5. ЗАПАХ МОЧИ
Большого диагностического значения не имеет. В норме моча имеет нерезкий специфический запах.
При длительном хранении, сопровождающемся бактериальным разложением, моча приобретает резкий аммиачный запах. Этот же запах имеет моча при циститах. При сахарном диабете у мочи запах ацетона (прелых фруктов) из-за наличия в ней ацетоновых тел.
^ 1.2.1.6. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ
Относительная плотность (удельный вес) мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей.
У здоровых людей относительная плотность мочи колеблется в течение суток от 1,005 до 1,030. В утренней, наиболее концентрированной порции мочи она составляет 1,020-1,026.
На относительную плотность мочи влияет присутствие в ней патологических примесей – белка и глюкозы. Каждые 3г/л белка повышают относительную плотность мочи на 1 деление урометра (0,001), а каждые 10г/л глюкозы – на 4 деления (0,004).
Низкая относительная плотность мочи бывает при полиурии и хронической почечной недостаточности, а очень высокая – до 1,040-1,050 - чаще всего при сахарном диабете.
Относительная плотность мочи дает представление о концентрационной способности почек, то есть способности почечных канальцев концентрировать первичную мочу путем реабсорбции из неё воды. Величина относительной плотности утренней порции мочи, равная или большая 1,018-1,020, свидетельствует о сохраненной концентрационной функции почек.
Относительная плотность мочи определяется с помощью урометра - специального ареометра со шкалой от 1,000 до 1,050.
^ 1.2.1.7. ПРОБА ЗИМНИЦКОГО
Является одним из методов исследования функционального состояния почек, служит для оценки концентрационной способности почек. Проба заключается в динамическом наблюдении за количеством и относительной плотностью мочи в 3-х часовых порциях в течение суток. Обязательным условием проведения пробы является обычный питьевой режим, особенно исключение избыточного потребления жидкости.
Накануне исследования готовят 8 банок. Маркируют их, обозначая ФИО обследуемого и время сбора мочи:
6-9 час. 5. 18-21 час.
9-12 час. 6. 21-24 часа.
12-15 час. 7. 0-3 часа.
15-18 час. 8. 3-6 часов.
В 6 часов утра обследуемый опорожняет мочевой пузырь, но эта порция мочи на анализ не используется. Затем каждые 3 часа в течение суток пациент собирает мочу в банки с соответствующим обозначением времени.
В лаборатории во всех 8 порциях определяют относительную плотность и точное количество мочи с помощью мерного цилиндра.
Для оценки пробы Зимницкого необходимо:
Вычислить отдельно дневной и ночной диурез. Дневной диурез определяют суммированием количества мочи в первых 4-х порциях, а ночной диурез – в последних четырех;
Выявить максимальную и минимальную относительную плотность в течение суток и определить разницу между ними (mах ρ - min ρ).
Результаты пробы Зимницкого в норме. Для нормальной концентрационной функции почек характерно: отношение дневного диуреза к ночному 3:1 – 4:1; разница между максимальной и минимальной относительной плотностью равна или больше 0,016.
На нарушение концентрационной способности почек указывает изменение соотношения между дневным и ночным диурезом, никтурия, уменьшение разницы между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи, а также изостенурия и гипостенурия.
Изостенурия [от греч. isos равный + urina ] - выделение мочи в течение суток (во всех 8 порциях) с постоянной относительной плотностью, равной относительной плотности плазмы крови – 1,010-1,011. Изостенурия свидетельствует о полной потере почками концентрационной способности и характерна для хронической почечной недостаточности.
Гипостенурия [от греч. hypo ниже нормы + urina ] – выделение мочи в течение суток (во всех 8 порциях) с постоянной относительной плотностью, меньшей, чем относительная плотность плазмы крови, то есть меньше 1,010. Гипостенурия указывает на резкое нарушение концентрационной функции почек.
^ 1.2.1.8. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ»
1. Какие исследования входят в общий анализ мочи?
2. Как изменяется суточный диурез при высокой температуре окружающей среды?
3. Для какого заболевания характерна резко выраженная полиурия?
4. Что такое гипостенурия?
5. От чего зависит величина относительной плотности мочи?
6. Каким образом определяют относительную плотность мочи?
7. Какие вещества значительно повышают относительную плотность мочи?
8. Какова истинная относительная плотность мочи при показании урометра 1,038 и содержании в ней 15г/л глюкозы?
9. В чем заключается принцип пробы Зимницкого?
10. Какой этап образования мочи характеризует проба Зимницкого?
11. Чем характеризуется проба Зимницкого при хронической почечной недостаточности?
12. Какое условие необходимо соблюдать при проведении пробы Зимницкого?
13. Назовите пигменты нормальной мочи.
14. Какой цвет имеет моча при билирубинурии?
15. В каких случаях пробу Зимницкого не проводят?
16. Что такое ураты? В чем они растворяются?
17. Какие значения рН мочи характерны для сахарного диабета?
18. Чем объясняется щелочная реакция мочи при острых циститах?
1.2.2. Химическое исследование мочи
^ 1.2.2.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ БЕЛКА В МОЧЕ
В норме белка в моче практически нет. Наличие белка в моче называется протеинурия [от лат. protein белок + urina моча].
По месту возникновения различают почечные (ренальные) протеинурии, при которых белок поступает в мочу из почек, и внепочечные (эктраренальные), когда белок попадает в мочу из мочевыводящих путей и половых органов.
^ Почечные протеинурии делятся на органические и функциональные. Органические почечные протеинурии наблюдаются при заболеваниях почек с поражением их структурной единицы – нефрона. Органические почечные протеинурии всегда стойкие, длительные и являются одним из основных симптомов заболевания. Они встречаются при остром и хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, амилоидозе почек, нефротическом синдроме.
По механизму возникновения органические почечные протеинурии бывают клубочковые и канальцевые. Клубочковые протеинурии возникают из-за повышенной проницаемости почечного фильтра и могут быть массивными (до 10-20 г/л белка). Встречаются при гломерулонефрите, амилоидозе почек, токсическом поражении паренхимы почек. В зависимости от способности почечного фильтра пропускать в мочу белковые молекулы того или иного размера клубочковые протеинурии делятся на селективные [от лат. selectio выбор, отбор] и неселективные. При селективных протеинуриях в мочу проходят только мелкодисперсные белки с относительно небольшим размером молекул (альбумины). При неселективных протеинуриях в мочу переходят не только низкомолекулярные, но и высокомолекулярные белки (глобулины), что указывает на тяжесть повреждения клубочкового фильтра. О селективности протеинурии судят по результатам исследования белковых фракций мочи методом электрофореза.
Таблица 4
Причины и виды протеинурий
Канальцевые протеинурии развиваются при уменьшении реабсорбции белка в почечных канальцах (пиелонефрит). Они обычно не превышают 2г/л.
Функциональные почечные протеинурии бывают у здоровых людей при особых обстоятельствах:
Физическом перенапряжении – «маршевые» протеинурии у солдат после марш-бросков, спортивные протеинурии у спортсменов и т.п.;
После сильного переохлаждения – холодовые;
После употребления в пищу большого количества сырого яичного белка (алиментарные) [от лат. аlimentum питание];
У беременных женщин в последние недели перед родами и у новорожденных первых дней жизни.
Все виды функциональных протеинурий держатся недолго. Они быстро проходят при исчезновении вызвавших их обстоятельств и обычно не превышают 1г/л.
Условно к функциональным почечным протеинуриям относят также ортостатическую и застойную протеинурии. Ортостатическая протеинурия иначе называется лордической [от лат. lordos искривление позвоночника вперед]. Наблюдается чаще у подростков астенического телосложения с гиперлордозом нижних сегментов грудного отдела позвоночника. При этом выделение белка с мочой происходит не постоянно, а только в вертикальном положении тела, отсюда и название – ортостатические [от лат. ortos прямой + status положение]. Ортостатическая протеинурия развивается в результате давления искривленного позвоночника на сосуды почек.
Застойная протеинурия встречается у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, когда вследствие нарушения кровообращения происходит застой крови во всех внутренних органах, в том числе и в почках. Количество белка при застойной протеинурии может достигать 2-5 г/л.
^ Внепочечные протеинурии развиваются, когда белок в мочу попадает из мочевыводящих путей и половых органов – при воспалении мочевого пузыря (цистите), мочеиспускательного канала (уретрите), влагалища (кольпите). Внепочечные протеинурии зависят от примеси выделений из мочеполовых органов (лейкоцитов, эритроцитов).
^ Методы определения белка в моче. Определение белка входит в общий анализ мочи, являясь его обязательным компонентом. Вначале проводят качественное определение белка с помощью:
Унифицированной пробы с 20% раствором сульфосалициловой кислоты;
Экспресс-тестов типа «Альбуфан».
В норме эти пробы отрицательны. Если же они дают положительный результат, то есть если в моче обнаружен белок, то определяют его количество. Для количественного определения белка в моче используются унифицированные методы:
Турбидиметрический с 3% раствором сульфосалициловой кислоты;
Брандберга-Робертса-Стольникова;
Биуретовый;
С пирогаллоловым красным.
Количество белка в моче выражают в г/л. В норме количество белка в моче не превышает 0,033г/л.
ГОСТ Р 53079.1-2008
Группа Р20
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Технологии лабораторные клинические
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Часть 1
Правила описания методов исследования
Medical laboratory technologies. Quality assurance of clinical laboratory tests.
Part 1. Rules for description of methods of clinical laboratory tests
ОКС 11.020
Дата введения 2010-01-01
Предисловие
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" , а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"
Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, кафедрой клинической лабораторной диагностики и кафедрой биохимии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, отделом сертификации и контроля качества клинических лабораторных исследований Государственного научного центра профилактической медицины Росмедтехнологий, лабораторией биохимии аминов и циклических нуклеотидов Научно-исследовательского института биомедицинской химии Российской академии медицинских наук
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"
3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 18 декабря 2008 г. N 464-ст
4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ
Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет
1 Область применения
1 Область применения
Настоящий стандарт устанавливает правила описания в лабораторных руководствах, справочниках и инструктивных материалах к готовым наборам реагентов (тест-системам) методов клинических лабораторных исследований, предназначенных для применения в медицинских лабораториях всех форм собственности. Настоящий стандарт предназначен для применения всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.
2 Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:
ГОСТ Р ИСО 5725-2-2002 Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов измерений. Часть 2. Основной метод определения повторяемости и воспроизводимости стандартного метода измерений
ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Системы менеджмента качества. Требования
ГОСТ Р ИСО 15189-2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности
ГОСТ Р ИСО 15193-2007 Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание референтных методик выполнения измерений
ГОСТ Р ИСО 15195-2006 Лабораторная медицина. Требования к лабораториям референтных измерений
ГОСТ Р ИСО/МЭК 17025-2006 Общие требования к компетентности испытательных и калибровочных лабораторий
ГОСТ Р ИСО 17511-2006 Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам
ГОСТ Р ИСО 18153-2006 Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений каталитической концентрации ферментов, приписанных калибраторам и контрольным материалам
ГОСТ Р 53022.1-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 1. Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований
ГОСТ Р 53022.2-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность)
ГОСТ Р 53022.3-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов
ГОСТ Р 53022.4-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила разработки требований к своевременности предоставления лабораторной информации
ГОСТ 7601-78 Физическая оптика. Термины, буквенные обозначения и определения основных величин
Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.
3 Правила описания методов исследований и тест-систем, предназначенных для применения в медицинских лабораториях
3.1 Общие положени
Современные аналитические возможности лабораторной медицины представлены большим разнообразием методов исследования, которые могут быть применены для обнаружения и/или измерения одного и того же аналита, биологического объекта. Однако действительные значения результатов этих исследований, выполненных различными методами, способны существенно отличаться друг от друга, что может приводить к несопоставимости результатов обследования пациента, выполненных в различных учреждениях, и ошибочной их трактовке, в частности, при переводе пациента из одного медицинского учреждения в другое. Точная характеристика свойств метода исследования, основанная на единых стандартизованных данных о деталях аналитических процедур, свойствах применяемых средств анализа, характеристике аналитической надежности и клинической информативности исследования, должна использоваться при выборе и воспроизведении метода в клинико-диагностических лабораториях, способствовать объективному сопоставлению результатов применения различных методов и предотвращению ошибок при трактовке исследований, проведенных в лабораториях различных медицинских организаций.
3.2 Аналитические свойства методов исследования
Аналитические свойства метода, применяемого для исследования биологического материала, имеют определяющее значение для качества исследования. Согласно национальным стандартам ГОСТ Р ИСО 9001 , ГОСТ Р ИСО 15189 и ГОСТ Р ИСО/МЭК 17025 , в медицинской лаборатории качество должно быть обеспечено аналитическими процедурами, в том числе свойствами применяемых методов.
Соответственно характеристике и форме выражения получаемого результата (ГОСТ Р ИСО 15193) методы клинических лабораторных исследований подразделяют:
- на количественные, которые измеряют величины, давая результаты в шкале различий или шкале отношений, где каждое значение является числовым значением, умноженным на единицу измерения (в ряду значений могут быть рассчитаны обычные статистические параметры: среднее арифметическое, среднеквадратическое отклонение, геометрическое среднее и коэффициент вариации);
- полуколичественные, результаты которых выражаются в ординальной (порядковой) шкале, в которой значения могут быть выражены фразами или числами, выражающими размер соответствующих свойств, и использованы для ранжирования, однако различия и отношения по шкале не имеют значения для сравнения [для ряда значений могут быть рассчитаны фрактили (включая медиану) и применены некоторые непараметрические тесты, например тесты Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона и тест знаков].
Обеспечивать проведение исследований проб биоматериалов пациентов в соответствии с потребностями клиники в информативности, аналитической надежности и своевременном получении результатов исследований, установленными соответствующими нормативными документами системы менеджмента качества клинических лабораторных исследований (ГОСТ Р 53022.4);
- обеспечивать сопоставимость результатов исследований аналитов и биологических объектов, выполненных в различных организациях здравоохранения, то есть быть стандартизованными в отношении описания и характеристики их аналитических принципов и реализуемых технологий;
- быть экономически приемлемыми для медицинских организаций.
При описании методов исследования и тест-систем, предназначенных для применения в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций, должны быть приведены достоверные данные, заимствованные из специальной научной литературы, полученные в аккредитованных экспертных лабораториях, или собственные данные разработчиков относительно:
- метрологической прослеживаемости аналитических свойств предлагаемых методов до свойств референтных методов исследования в соответствии с ГОСТ Р ИСО 15193 и ГОСТ Р ИСО 17511 (при наличии международных референтных методов);
- характеристики свойств применяемых средств анализа;
- оценки экономичности практического применения метода.
3.3 Схема стандартизованного описания рабочего метода клинического лабораторного исследования
3.3.1 Общие положения
Настоящий стандарт устанавливает общую схему стандартизованного описания метода исследования. Описания процедур методов исследований отдельных аналитов, используемых при оказании соответствующих простых или комплексных медицинских услуг, приведены в нормативных документах по технологиям конкретных медицинских лабораторных услуг.
Стандартизованное описание метода клинического лабораторного исследования представляет собой комплекс четких и полных описаний взаимосвязанных аналитических процедур физического, химического, биологического характера; условий их выполнения; реактивов и оборудования, применение которых в соответствии с их описанием обеспечивает надежное обнаружение/определение искомого аналита или биологического объекта в пробе биологического материала.
3.3.2 Схема стандартизованного описания метода
Стандартизованное описание метода должно содержать следующие данные:
а) наименование метода с указанием искомого аналита, биологического объекта;
б) принцип обнаружения или определения аналита, биологического объекта в данном методе;
в) необходимые химические, биологические реагенты и характеристики их физико-химических, биологических свойств (в случае использования отдельных реагентов):
1) степень чистоты (квалификация) - для химических реактивов;
2) диапазон активности - для ферментов, специфичность - для субстратов ферментов согласно ГОСТ Р ИСО 18153 ; специфичность и аффинность - для антител;
3) состав компонентов - для питательных сред;
4) диапазон длин волн детекции - для хромофоров, флюорофоров;
5) состав и характеристики компонентов, ионная сила, рН - для буферных растворов.
При использовании готовых форм наборов реактивов указывают принцип метода, состав реагентов, наличие государственной регистрации, соответствие требованиям аналитической надежности, метрологическую прослеживаемость и коммутабельность калибратора, способ применения. Для всех реагентов - срок стабильности в сухой форме и после растворения, особенности условий хранения, степени токсичности и биологической опасности.
3.3.3 Специальное оборудование для подготовки проб и их анализа
Оборудование для подготовки проб и их анализа:
- ручное,
- полуавтоматическое,
- автоматическое.
Характеристики приборов и оборудования, необходимых для обеспечения выполнения исследования:
- для дозаторов - требуемый объем и точность дозирования;
- для центрифуг - соответствующий режим работы (обороты в минуту, радиус вращения ротора, необходимость охлаждения);
- для термостатов - температура в процессе работы и допустимые пределы ее колебания;
- для стерилизационной аппаратуры - давление и температура в процессе работы, пределы их колебаний;
- для анаэростатов - содержание СО;
- для оптических измерительных приборов - вид фотометрии: абсорбционная, пламенная, горизонтальная, вертикальная, отражательная, турбидиметрия, нефелометрия, флюорометрия, люминометрия, флюорометрия с разрешением во времени - соответствующая длина волны, ширина щели, пропускание света, толщина поглощающего слоя окрашенного раствора (внутренний размер кюветы, см) по ; при использовании термостатированной кюветы - заданная температура и допустимые пределы ее колебаний);
- для микроскопов - вид микроскопии, увеличение, разрешающая способность по ГОСТ Р 7601, ;
- для приборов для электрофореза - состав буферного раствора, напряжение и сила тока, вид носителя;
- для устройств для хроматографии - состав и характеристики стационарной и подвижной фаз, вид детектора;
- для приборов, основанных на электрохимическом принципе измерения, - параметры сигнала, вид детектора;
- для коагулометров - принцип работы, способ детекции;
- для проточных цитометров - принцип работы, измеряемые и расчетные параметры;
- системы для анализа изображений должны быть охарактеризованы базой данных, основными критериями оценки изображений.
Для всех приборов, являющихся средствами измерения, должны быть приведены их метрологические характеристики.
3.3.4 Исследование аналита
При описании исследования аналита указывают:
а) исследуемый (анализируемый) биологический материал: биологическая жидкость, экскрет, ткань;
б) специфические преаналитические предосторожности на долабораторном и внутрилабораторном этапах:
1) образец исследуемого материала: место, способ, условия, время взятия, объем;
2) материал контейнеров для взятия образцов в зависимости от свойств искомого аналита, процедуры обработки биоматериала;
3) добавки: антикоагулянты, консерванты, фиксаторы, гели; объем добавок в соотношении с объемом образца ;
4) условия хранения и транспортирования с учетом характеристик стабильности аналита: свет, температура, стерильность, изоляция от атмосферы окружающей среды, максимальная продолжительность хранения;
5) описание процедуры пробоподготовки;
в) ход анализа:
1) процедуры и их условия: температура проведения реакции, рН, интервалы времени для отдельных этапов процедур анализа (инкубация, продолжительность задержки выхода реакции на линейный участок, продолжительность линейного участка реакции), тип холостой пробы (матрица, реактивы, последовательность смешивания); измеряемый материал: проба (биоматериал плюс реагенты); объем пробы, необходимый для данного варианта измерения, соотношение биоматериала и реагентов по объему, стабильность продукта реакции;
2) градуировочные (калибровочные) процедуры: калибровочный материал, прослеживаемость его свойств до свойств аттестованного стандартного образца (международного сертифицированного референтного материала); построение и характеристика калибровочного графика, область линейности, калибровочный фактор, предел обнаружения аналита, диапазон измерения; нелинейные калибровочные графики; способы расчета результатов;
г) оценку аналитической надежности метода: правильность, прецизионность (повторяемость и воспроизводимость), аналитическую чувствительность, аналитическую специфичность; рекомендуемые материалы для оценки правильности и прецизионности аналитического метода; сравнение с требованиями по аналитическому качеству определения данного аналита; возможные источники погрешностей различных видов, меры их устранения.
При наличии референтного метода - оценка по отношению к этому методу в соответствии с ГОСТ Р ИСО 15193 . Возможные интерференции: лекарства, гемолиз, иктеричность проб, липемия ;
д) оценку или расчет результата исследования:
1) математические правила расчета результата; представление результата: в единицах Международной системы единиц и в традиционно используемых единицах (для количественных методов); для полуколичественных - в ординальной (порядковой) шкале; для неколичественных - в принятой для данного вида исследований форме (положительный или отрицательный результат; обнаружен искомый аналит или не обнаружен; в описательной (номинальной) форме - для цитологических исследований);
2) референтный интервал, включая половые и возрастные характеристики; индекс индивидуальности аналита (для оценки применимости сопоставления с референтным интервалом); формы патологии, для диагностики которых предназначен метод исследования данного аналита, биологического объекта;
3) технико-экономическая оценка, с учетом расхода материалов, затраты рабочего времени, амортизации оборудования (при возможности - в расчете на единицу клинической информации, полученной при исследовании);
4) источник данных по характеристике метода: организация, проводившая оценку; экспертная лаборатория; результат межлабораторного (многоцентрового) эксперимента по оценке метода; нормативный документ компетентной национальной или международной организации.
3.4 Требования к описанию стандартизованного метода
При описании средств анализа (наборов реагентов и приборов) стандартизованного метода исследования аналита изготовителями следует соблюдать определенные требования.
3.4.1 Схема стандартизованного описания метода исследования должна носить подробный характер, поскольку рассчитана на описание методов различных видов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций.
При описании конкретного метода должны быть отражены те позиции, которые необходимы для характеристики аналитических процедур и средств анализа, присущих исследованию данного вида.
Примечание - Право на умолчание некоторых характеристик реагентов в их готовых наборах, обусловленное охраной интеллектуальной собственности, не распространяется на данные о критических параметрах метода: чувствительности, специфичности, правильности, метрологической прослеживаемости, прецизионности, линейности, интервале измерения.
3.4.2 При описании метода исследования, основанного на применении средств анализа (наборов реагентов, приборов), изготовляемых определенной производственной организацией и являющихся закрытой системой, должны быть приведены характеристики правильности и прецизионности получаемых результатов по сравнению с референтным методом исследования или избранным для сравнения методом, свойства которого сопоставлены с референтным методом, данные о коммутабельности калибратора.
3.4.3 В отношении средств измерения, предлагаемых для использования при выполнении данного метода исследования, федеральным органом исполнительной власти в сфере технического регулирования и метрологии* осуществляются государственный метрологический контроль и надзор.
________________
* Федеральный закон от 26 июня 2008 года N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" .
Государственный метрологический контроль включает в себя:
- утверждение типа средств измерений;
- поверку средств измерений, в том числе эталонов;
- лицензирование деятельности юридических и физических лиц по изготовлению и ремонту средств измерений.
Государственный метрологический надзор осуществляется:
За выпуском, состоянием и применением средств измерений;
- аттестованными методиками выполнения измерений;
- эталонами единиц величин;
- соблюдением метрологических правил и норм*.
________________
* Функции по государственному метрологическому контролю и надзору осуществляет Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии.
В описании стандартизованного метода для клинических лабораторных исследований должны быть приведены сведения о регистрации в уполномоченном государственном органе и о внесении в государственный реестр, для измерительных приборов - о регистрации в национальном органе технического регулирования, в случае наличия в отношении устройств этого типа технического регламента - о знаке соответствия.
3.4.4 Готовые наборы реагентов для данного метода исследования должны проходить испытания в соответствии с установленным порядком, отвечать соответствующим техническим требованиям и должны быть внесены в государственный реестр, информация о регистрации и разрешении к использованию должна быть представлена в описании метода исследования аналита.
Библиография
ИСО 8036:1998 Оптика и оптические инструменты - Микроскопы |
|
ИСО 8039:1997 Оптика и оптические инструменты - Микроскопы увеличения |
|
Всемирная организация здравоохранения. Применение антикоагулянтов и стабильность проб крови, сыворотки и плазмы. - Женева, 2002 |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальное издание
М.: Стандартинформ, 2009
- формат pdf
- размер 45.97 МБ
- добавлен 1 апреля 2015 г.
М.: Лабора, 2009. - 880 с.
Смотрите также
Вальков В.В., Иванова Е.С. Новые возможности современного комплексного анализа мочи: от измерения ph до иммунотурбидиметрии специфических белков
- формат pdf
- размер 833.38 КБ
- добавлен 28 сентября 2011 г.
Справочное пособие. Пущино,2007 г;79 стр.Авторы-составители: канд.биол.наук Вельков В.В., Иванова Е.С., канд.биол.наук Кононова С.В.,Резникова О.И., канд.биол.наук Соловьева И.В., Травкин А.В. Аннотация. Данный информационный материал представляет собой краткое справочное пособие,предназначенное в первую очередь для специалистов в области клинической лабораторной диагностики, а так же для медицинских работников, специализирующихся в области нефро...
Зупанец И.А. (ред) Клиническая лабораторная диагностика: методы исследования. Учебное пособие
- формат pdf
- размер 1.23 МБ
- добавлен 21 сентября 2010 г.
Под ред. проф. И. А. Зупанца, Харьков, 2005 г. Рассмотрены методы клинических исседований (общий клинический анализ крови, мочи, исследование мокроты) наиболее широко применяемые в медицинской практике. представлены принципы и методики определения показателей, значения показателей в норме и их изменения в зависимости от патологии, введён раздел о влиянии лекарственных препаратов на показатели клинико-лабораторного исследования. Лабораторные и и...
Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. Справочное пособие
- формат djvu
- размер 4.85 МБ
- добавлен 21 ноября 2010 г.
Москва, «Триада-Х», 2000 - 312 с. (OCR) ISBN 5-8249-0026-4 Авторы ставили своей задачей краткое описание клинических и биохимических показателей, используемых в современной клинической практике, а также обобщение сведений по некоторым актуальным вопросам лабораторной медицины. При наличии большого числа прекрасных справочников и руководств по лабораторной диагностике еще остается ощутимым дефицит в этой литературе. В книгу «Медицинские лаборатор...
Меньшиков В.В. (ред.) Клинико-лабораторные аналитические технологии и оборудование
- формат djvu
- размер 2.09 МБ
- добавлен 24 ноября 2010 г.
Москва Издательский центр "Академия" 2007 г. , 238с. Рассмотрены аналитические технологии и оборудование, применяемые в клинико-диагностических лабораториях учреждений здравоохранения. Подробно изложены принципы методов исследования, описаны процедуры подготовки проб биоматериалов для анализа, детально охарактеризованы особенности и последовательность аналитических процедур при различных видах лабораторных исследований. Представлены конструктивны...
Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная аналитика. Том 1 - Основы клинического лабораторного анализа
- формат pdf
- размер 50.6 МБ
- добавлен 22 ноября 2010 г.
М. Агат-Мед. 2002. - 860 с. В книге «Клиническая лабораторная аналитика» представлены данные об основных составляющих работы в современной клинической лаборатории: об элементарных лабораторных процедурах (взвешивании, приготовлении растворов и их дозировании, калибровке), о видах лабораторных реагентов и правилах работы с ними, об основных аналитических технологиях и применяемом для их выполнения оборудовании, о современном техническом оснащении...
Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. Практическое руководство
- формат djvu
- размер 12.25 МБ
- добавлен 21 ноября 2010 г.
Большое количество существующих заболеваний, индивидуальная степень у разных людей осложняют процесс диагностики. Нередко на практике недостаточно применения одних только знаний и умений врача. В этом случае поставить верный диагноз помогает клиническая лабораторная диагностика. С её помощью на ранней стадии выявляются патологии, осуществляется мониторинг развития заболевания, производится оценка его возможного течения и определяется эффективность назначенного лечения. На сегодняшний день медицинская лабораторная диагностика - одна из самых стремительно развивающихся сфер медицины.
Понятие
Лабораторная диагностика - это медицинская дисциплина, применяющая на практике стандартные для выявления и мониторинга заболеваний, а также занимающаяся поиском и изучением новых методов.
Клиническая лабораторная диагностика значительно облегчает и позволяет выбрать наиболее эффективную схему терапии.
Подотраслями лабораторной диагностики являются:
Информация, полученная при помощи различных методов клинической лабораторной диагностики, отражает течение заболевания на органном, клеточном и молекулярном уровнях. За счёт этого врач имеет возможность своевременно диагностировать патологию или оценить результат после проведённого лечения.
Задачи
Лабораторная диагностика призвана решать следующие задачи:
- непрерывный поиск и изучение новых методов анализа биоматериала;
- анализ функционирования всех органов и систем человека с помощью существующих методов;
- обнаружение патологического процесса на всех его стадиях;
- контроль за развитием патологии;
- оценка результата терапии;
- точное определение диагноза.
Главной же функцией клинической лаборатории является предоставление врачу сведений о анализе биоматериала, сравнение полученных результатов с нормальными показателями.
На сегодняшний день 80% всей информации, важной для постановки диагноза и контроля за лечением, предоставляет клиническая лаборатория.
Виды исследуемого материала
Лабораторная диагностика - это способ получения достоверной информации путём исследования одного или нескольких видов биологического материала человека:
- Венозная кровь - берётся для из крупной вены (преимущественно на сгибе локтя).
- Артериальная кровь - чаще всего берётся для оценки КОС из крупных вен (преимущественно из бедра или области под ключицей).
- Капиллярная кровь - берётся для множества исследований из пальца.
- Плазма - её получают центрифугированием крови (т.е. разделением её на составляющие).
- Сыворотка - плазма крови после отделения фибриногена (компонента, являющегося показателем свёртываемости крови).
- Утренняя моча - собирается сразу после пробуждения, предназначена для общего анализа.
- Суточный диурез - моча, которая собирается в одну ёмкость в течение суток.
Этапы
Лабораторная диагностика включает следующие этапы:
- преаналитический;
- аналитический;
- постаналитический.
Преаналитический этап подразумевает:
- Соблюдение человеком необходимых правил подготовки к анализу.
- Документальную регистрацию пациента при явке в медицинское учреждение.
- Подпись пробирок и иных ёмкостей (например, с мочой) в присутствии пациента. На них рукой медицинского работника наносятся ФИО и вид анализа - эти данные он обязан произнести вслух для подтверждения их достоверности пациентом.
- Последующую обработку взятого биоматериала.
- Хранение.
- Транспортировку.
Аналитический этап - это процесс непосредственного исследования полученного биологического материала в лаборатории.
Постаналитический этап включает:
- Документальную регистрацию результатов.
- Интерпретацию результатов.
- Формирование отчета, содержащего: данные пациента, лица, проводившего исследование, медицинского учреждения, лаборатории, дату и время забора биоматериала, нормальные клинические пределы, результаты с соответствующими выводами и комментариями.
Методы
Основными методами лабораторной диагностики являются физико-химические. Их суть состоит в исследовании взятого материала на предмет взаимосвязи его различных свойств.
Физико-химические методы подразделяются на:
- оптические;
- электрохимические;
- хроматографические;
- кинетические.
Наиболее часто в клинической практике применяется оптический метод. Он заключается в фиксировании изменений луча света, проходящего через подготовленный к исследованию биоматериал.
На втором месте по числу проведённых анализов находится хроматографический способ.
Вероятность ошибок
Важно понимать, что клиническая лабораторная диагностика - это вид исследования, в процессе которого могут быть допущены ошибки.
Каждая лаборатория должна быть оснащена качественными инструментами, анализы должны выполняться высококвалифицированными специалистами.
По статистике, основная доля ошибок приходится на преаналитический этап - 50-75%, на аналитический - 13-23%, на постаналитический - 9-30%. Регулярно должны проводиться мероприятия, направленные на снижение вероятности появления ошибок на каждом этапе лабораторного исследования.
Клиническая лабораторная диагностика - это один из самых информативных и достоверных способов получения сведений о состоянии здоровья организма. С её помощью возможно выявить любые патологии на раннем этапе и своевременно предпринять меры по их устранению.