Первично множественные злокачественные опухоли. Первичо-множественные злокачественные новообразования. Синхронный рак молочных желез

Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Общие сведения

Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи , гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез . В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Причины

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии . Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча , синдроме Гарднера , болезни Гиппеля-Линдау , синдроме Пейтца-Егерса и других.

Классификация

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

С учетом сочетаний : все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
С учетом последовательности обнаружения : синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
С учетом функциональных взаимосвязей : гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
С учетом происхождения из определенной ткани : первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
С учетом гистологических особенностей : одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
С учетом локализации : расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Диагностика

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография , КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение первично множественных опухолей

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

В статье проанализированы различные комбинации первично множественных опухолей органов женской репродуктивной системы.

В результате сформулирована гипотеза о трех основных синдромах: гормонозависимых, радиоиндуцированных и вирусзависимых полинеоплазиях.

Первично множественные опухоли органов репродуктивной системы

Актуальность проблемы первично множественных опухолей органов репродуктивной системы и толстой кишки определяется рядом взаимосвязанных причин и обстоятельств: нарастанием в популяции так называемых болезней цивилизации (ановуляция, бесплодие, ожирение, сахарный диабет), изменениями стиля сексуального поведения (раннее начало половой жизни, промискуитет) и увеличением онкологической заболеваемости. Определенный прогресс в раннем выявлении и лечении рака обеспечил увеличение показателей выживаемости. Указанные факторы привели к повышению реального клинического значения синхронных и метахронных полинеоплазий.

При определении признаков первичной множественности опухолей мы руководствовались критериями, предложенными Warren и Gates (1932) и уточненными Н.Н.Петровым (1947) , согласно которым каждая из опухолей должна иметь ясную картину злокачественности, располагаться отдельно от другой и не являться метастазом.

Многие авторы отметили закономерное преобладание первично множественных опухолей органов репродуктивной системы среди всех видов полинеопла-зии у женщин . Annegers, Malkasian (1981) провели тщательное исследование других опухолей у 1192 больных раком эндометрия, лечившихся в клинике братьев Мейо (Рочестер, США). Первично множественные опухоли выявлены у 18,1%. Увеличение риска рака молочной железы отмечено у больных, имевших общие патогенетические факторы: бесплодие и ожирение. Nemeth et al. (1978) изучили полинеоплазии у 1366 больных раком тела матки. Частота синхронных и метахронных опухолей составила 2,2%. Синхронной опухолью чаще всего был рак яичников, метахронной - рак молочной железы или колоректальная карцинома.рак матки

Нами были изучены данные, касающиеся 18 800 больных злокачественными опухолями тела матки (2157), молочной железы (8167), шейки матки (3812), яичников (1992), толстой кишки (2072), вульвы (520) и влагалища (80), имевшихся в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за период с I960 по 1999 годы. В 714 случаях среди этого количества больных выявлена первичная множественность злокачественных опухолей (3,8%) (табл.1).

При анализе разнообразных сочетаний первичномножественных опухолей 75% из них были отнесены к гормоно- и диетзависимым, 11% - к радиоиндуцирован-ным и 9% - к вирусзависимым полинеоплазиям. На долю остальных наблюдений пришлось не более 5% всех случаев.

Таблица 1.Распределение первично множественных злокачественных опухолей

Локализация первой опухоли	Число больных		Из них со второй опухолью
	Число больных		тело матки		молочная железа		яичники		шейка матки		толстая кишка
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Тело матки	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Молочная железа	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
Яичники	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Шейка матки	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Толстая кишка	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Синдром гормонозависимых аденокарцином в составе полинеоплазий

Среди всего многообразия различных локализаций полинеоплазий органов репродуктивной системы и толстой кишки у женщин по своей частоте и реальному клиническому значению безусловно выделяются гормоно- и диетзависимые злокачественные опухоли.

Установлено, что общими факторами риска гормоно-зависимых опухолей органов репродуктивной системы (рак тела матки, молочной железы и яичников) является выраженная хроническая гиперэстрогения, что особенно характерно для больных раком тела матки. Высокое содержание рецепторов прогестерона, синтез которых стимулируется эстрогенами у больных РТМ, РМЖ и РЯ, является положительным прогностическим фактором, достоверно коррелирующим с более высокими показателями 5-летней выживаемости. Больные раком толстой кишки не имеют достоверных признаков эстрогенной зависимости.

По всей видимости, патогенетическая общность гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы и рака толстой кишки (и особенно рака ободочной кишки) объясняется эндокринными нарушениями метаболического характера.

Среди 2157 больных раком тела матки первично множественные опухоли верифицированы у 297 (13,8%). Первое ранговое место занимает рак молочной железы (32,3% по отношению к полинеоплазиям), что подчеркивает наибольшее патогенетическое сходство этих двух опухолей в синдроме гормонозависимых первично множественных опухолей. При этом характерны выраженные нарушения как в репродуктивном, так и в энергетическом гомеостатах. В частности, отмечено преобладание I гормонозависимого типа РТМ (по классификации Я.В. Бохмана) , надпочечникового и инволютивного типов РМЖ (по классификации В.Ф. Семиглазова) (табл.2).

Синхронные сочетания РТМ и РЯ, отмеченные в 74 наблюдениях (24,9%), характеризуются выраженными нарушениями в репродуктивной системе при отсутствии существенных изменений метаболизма.

Среди 8167 первичных больных раком молочной железы полиорганные первично множественные опухоли отмечены у 312 (3,8%). Как и у первичных больных РТМ, отмечается закономерное сочетание тех же опухолей -рака молочной железы, тела матки и толстой кишки -всего в 80,5% таких наблюдений.

Для синдрома гормонозависимых полинеоплазий характерна либо синхронность, либо короткие интервалы (2-3 года) между клиническими проявлениями рака молочной железы, тела матки и яичников. Можно было предположить, что метахронность этих опухолей кажущаяся - в действительности они могут возникать синхронно, но диагностироваться с короткими интервалами в связи с неодинаковыми темпами роста различных опухолей, которые по своим патогенетическим особенностям образуют четко очерченный синдром (табл.3).

Среди 1992 больных первичным раком яичников по-линеоплазии морфологически верифицированы у 191 (9,6%). Характерное сочетание с аденокарциномами эндометрия (38,7% по отношению ко всем первично множественным опухолям), молочной железы (35,1%) и толстой кишки (4,7%) вместе составили 78,5%, тогда как частота всех других опухолей не превышала ожидаемую в общей популяции.

Исключительная агрессивность рака яичников обуславливает выявление этой опухоли, как правило, в III и IV стадиях (до 70%) и сомнительный прогноз. Поэтому в составе полинеоплазий РЯ либо выявляется как синхронная, либо как вторая опухоль. Отмечено частое сочетание эндометриоидной цистаденокарциномы яичников и рака эндометрия, что подчеркивает их патогенетическое сходство. Анализ сочетаний эндометриоид-ной цистаденокарциномы яичников и РТМ подтверждает положение, согласно которому различная локализация эндометрия (в слизистой оболочке полости матки или в гетеротопических зонах) не исключает сходства их биологического поведения, вплоть до возможности синхронной малигнизации под влиянием общих этиологических факторов. Неклассифицируемая циста-денокарцинома яичников чаще сочетается с карциномой молочной железы.

Таблица 2. Патогенетический тип рака тела матки в сопоставлении с частотой первично множественного рака молочной железы и яичников

Патогенетический тип рака тела матки	Число больных	Из них с карциномой молочной железы		Из них с карциномой яичника
Патогенетический тип рака тела матки	Число больных	n	%±m	п	%±m
I (гормонозависимый) II (автономный)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Всего	2157	96	4,4±2,1	74	3,4±2,1

Примечание: * - различие достоверно но сравнению с I (гормоно-зависимым типом) рака тела матки, р<0,05.

Таким образом, общим для трех опухолей - РТМ, РМЖ и РЯ - являются нарушение овуляции и хроническая ги-перэстрогения (ановуляция у больных РТМ и РМЖ, гиперстимуляция овуляции у больных РЯ), бесплодие. Большинство указанных сочетаний приходится на гор-монозависимые патогенетические типы РМЖ и РТМ, что важно для обоснования факторов и формирования групп риска.

Многие авторы обращали внимание на нередкое сочетание различных локализаций гинекологического рака и новообразований толстой кишки, однако адекватного объяснения этого феномена не было представлено. Среди наблюдавшихся нами 2072 первичных больных раком толстой кишки (РТК) полиорганные первично множественные опухоли выявлены у 164 (7,9%). В подавляющем большинстве этих наблюдений (89,1%!) РТК сочетался с аденокарциномами матки, яичников и молочной железы. Все другие сочетания представлены единичными наблюдениями и несомненно имели характер случайного совпадения. Как это ни покажется на первый взгляд странным, сочетание с карциномой желудка отмечено лишь в 1,8%.рак матки

Частота ожирения существенно возрастает при сочетании опухолей тела матки и молочной железы с карциномой ободочной кишки (81,8%), тогда как при сочетании с опухолями прямой кишки оно наблюдается в 47,8%, то есть в 1,7 раза реже (р<0,05).

Впервые выявлены особенности, касающиеся рака ободочной кишки: 65,8% его сочетаний приходится на гормонозависимый тип рака тела матки и лишь 34,2% - на автономный (р<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

При изучении результатов лечения гормонозависимых полинеоплазий установлена на первый взгляд неожиданная, но практически исключительно важная особенность. Она имеет два основных аспекта.

Во-первых, не только метахронное, но и синхронное выявление различных комбинаций рака тела матки, молочной железы, яичников и толстой кишки, как правило, не препятствует проведению адекватного лечения каждой опухоли. Планирование лечения строится таким образом, чтобы основной акцент был сделан на радикальной программе лечения наиболее агрессивной и более распространенной опухоли.

Во-вторых, если удается достаточно полно реализовать план адекватного лечения, то прогноз гормоноза-висимых полинеоплазий оказывается в целом не хуже, чем соответствующих солитарных опухолей тех же стадий. Этот впервые установленный факт, подчеркивающий важность своевременного выявления полинеоплазий и их адекватного лечения, может быть объяснен следующими обстоятельствами. Прежде всего, примечательна реальная возможность выявления некоторых опухолей, входящих в состав полинеоплазий (особенно рака яичников), в среднем в более ранней стадии, чем соответствующих солитарных новообразований. Другое объяснение заключается в патогенетических особенностях гормонозависимых полинеоплазий. Эндокринно-обмен-ные нарушения у больных раком яичников, молочной железы и особенно раком тела матки могут играть двоякую и парадоксальную роль, хронологически меняющуюся от опухолевой трансформации до ее прогрессии. На этапе канцерогенеза симптомокомплекс нарушений репродуктивного и энергетического гомеостаза повышает риск рака тела матки, яичников и молочной железы. Вместе с тем на этапе прогрессии и метастазирования роль этого сиптомокомплекса становится диаметрально противоположной, обусловливая большую гормонозави-симость и гормоночувствителыюсть как солитарных, так и первично множественных опухолей, и тем самым - их меньшую автономность и агрессивность.

Оценки относительной вероятности развития вторых опухолей (relative risk - RR), представляющие собой отношение кумулятивного наблюдаемого риска (observed risk - OR) в группе исследования к ожидаемой заболеваемости в популяции (expected risk - ER) за тот же период, определялись за 1,5, 10 и 15 лет.

У больных раком тела матки относительный риск рака молочной железы составляет на первом году 13,6, на пятом - 5,3, на десятом - 3,9, а на пятнадцатом - 3,0. У больных раком молочной железы относительный риск рака тела матки составляет на первом году 9,0, на пятом - 2,4, на десятом - 2,2, и на пятнадцатом - 3,6. Следовательно, у больных как РМЖ, так и РТМ риск развития второй опухоли реализуется главным образом на первом году, то есть за счет синхронных полинеоплазий. В дальнейшем, на протяжении всех 15 лет превышение ожидаемой вероятности над наблюдаемой достоверно (р<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Основные факторы риска развития гормонозависи-мых полинеоплазий - возраст 40-69 лет и ранняя стадия первой опухоли. Последнее обстоятельство находит простое объяснение в благоприятном прогнозе этих больных и длительном периоде их жизни, в течение которого успевает реализоваться риск метахронной опухоли.

Каждый отдельно взятый фактор, характеризующий эн-докринно-обменные нарушения, не повышает риск ни солитарных, ни первично множественных опухолей. Сочетание различных нарушений в репродуктивном и энергетическом гомеостатах создает реальный риск РТМ и РМЖ. Три фактора в этих двух системах увеличивают риск солитарной опухоли, а 4-5 и более - синдрома гор-монозависимых полинеоплазий. Вместе с тем при возникновении рака яичников в составе полинеоплазий основные нарушения концентрируются в репродуктивном гомеостате, а при сочетании с карциномой ободочной кишки преобладают метаболические нарушения.

Можно заключить, что система простых и доступных диагностических тестов, интегрированных в систему углубленного обследования больных РМЖ и РТМ, позволяет своевременно выявить гормонозависимые полине-оплазии.

Синдром радиоиндуцированных полинеоплазий

Рассмотрены метахронные полинеоплазии прямой кишки, влагалища и тела матки, возникшие через 5 и более лет после лучевого лечения рака шейки матки. По отношению к 3812 первичным больным РШМ, лечившимся в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, первично множественные опухоли выявлены у 192 (5,0%) больных. К радиоиндуцированным опухолям отнесены 24 наблюдения рака прямой кишки (12,5% по отношению ко всем полинеоплазиям), 46 - рака влагалища (23,9%), 25 - рака тела матки (13,0%) и 12 - саркомы тела матки (6,7%). Кроме того, в 15 случаях рак прямой кишки был выявлен в отдаленные сроки после сочетанного лучевого лечения рака тела матки.

Прежде всего обращают на себя внимание длительные интервалы между окончанием лучевого лечения рака шейки матки и клиническими проявлениями метахрон-ной опухоли: от 6 до 32 лет (табл.4).

Средний интервал для злокачественных новообразований тела матки составил 12,8 года, рака яичников - 11,4 года, рака влагалища - 16,7 года, рака прямой кишки - 18,3 года, а между лучевым лечением рака тела матки и раком прямой кишки - 13,8 года.

Гистотип радиоиндуцированной опухоли определялся ее локализацией. Опухоли прямой кишки имели строение аденокарциномы различной степени дифференци-ровки (вплоть до низкодифференцированного рака), опухоли влагалища представлены плоскоклеточным и низкодифференцированным раком, а опухоли тела матки - двумя вариантами: аденокарциномой или саркомой (смешанной мезодермальной опухолью).

В связи с тем, что радиоиндуцированные опухоли влагалища имеют сходную гистоструктуру с карциномой шейки матки, их традиционно, но ошибочно расценивали как поздние метастазы РШМ.

Установлены следующие характерные особенности радиоиндуцированных полинеоплазий:

превышение оптимальных суммарных доз во влагалище и прямой кишке при сочетанном лучевом лечении РШМ;‘
связанное с этим обстоятельством развитие поздних лучевых осложнений: язвенных ректитов и вагинитов;
зависимость радиоиндуцированного рака от осложнений внутриполостного и сочетанного облучения;
дистанционное облучение, проведенное до или после операции, заметно не повышает опасности радиоин-дуцированных опухолей.

Таблица 4. Последовательность и сроки выявления метахронных первично множественных опухолей матки и толстой кишки

Первая опухоль	Вторая опухоль				Всего
Первая опухоль	Тело матки	Шейка матки	Ободочная кишка	Прямая кишка	Всего
Тело матки	-	-	31	15	46
Шейка матки		-	-	24	24
Ободочная кишка	7	-	-	-	7
Прямая кишка	10	4	-	-	14
Всего	17	4	31	39	91

Расчеты кумулятивного относительного риска вторых радиоиндуцированных опухолей в различные периоды наблюдения, как и при анализе гормонозависимых по-линеоплазий, производились в результате деления наблюдаемого риска на показатель ожидаемой вероятности в популяции.

Для радиоиндуцированного рака влагалища, прямой кишки и матки кумулятивный относительный риск на 6-м году после облучения составил соответственно 37,5; 11,7 и 12,6; на 10-м году - соответственно 93,4; 48,1; 44,8; на 20-м году -102,5; 188,2 и 72,6; на 30-м году - 203,6; 104,2 и 116,8. В первые 10-15 лет риск радиоиндуцированных опухолей больше у больных молодого возраста (рис.2).

В целом реальная возможность возникновения радио-индуцированных опухолей служит, при прочих равных условиях, дополнительным аргументом в пользу проведения хирургического или комбинированного лечения перед сочетанным лучевым. Метахронные опухоли, входящие в синдром радиоиндуцированных полинеоплазий, независимо от их локализации (во влагалище, прямой кишке или теле матки) объединяет концентрация неблагоприятных прогностических признаков по сравнению с соответствующими солитарными новообразованиями. Агрессивность радиоиндуцированных опухолей обусловлена снижением степени их дифференцировки, глубокой инвазией, большой величиной и высокими потенциями к распространению за пределы органа. Предшествовавшая лучевая терапия рака матки приводит к выраженному фиброзу и трофическим нарушениям окружающих тканей, что препятствует проведению хирургического и повторного лучевого лечения в радикальном объеме. В связи с этими обстоятельствами, показатели 5-летней выживаемости у больных всеми локализациями радиоиндуцированных опухолей оказываются на 15-20% ниже, чем соответствующих солитарных новообразований.

У больных радиоиндуцированными опухолями прямой кишки и тела матки методом выбора и по существу вторым шансом выжить является хирургическое лечение. У больных метахронным раком влагалища чаще всего приходится прибегать к внутриполостному облучению, а в некоторых случаях - к задней экзентерации таза.

Прогноз прежде всего зависит от своевременности выявления второй опухоли. Поэтому диспансерное наблюдение за больными раком матки после сочетанного лучевого лечения должно регулярно проводиться в течение всей жизни больной.

Синдром вирусзависимых плоскоклеточных полинеоплазий дистальных отделов женских гениталий

В возникновении плоскоклеточных новообразований шейки матки, вагины и вульвы ведущая роль принадлежит экзогенным факторам, передающимся половым путем (инфицирование вирусом папилломы человека - HPV - возможно в синергизме с вирусом герпеса 2 серотипа). В этиологии и патогенезе аденокарциномы тела матки, яичников и молочной железы основное значение имеют эндогенные факторы. В то же время у больных рецепторнега-тивным раком эндометрия и серозной аденокарциномой яичников установлена высокая частота выявления в опухоли HPV высокого онкогенного риска .

Установлено, что распределение и частота встречаемости факторов риска инфицирования вирусом папилломы среди больных рецепторнегативным раком эндометрия и 60% больных аденокарциномой яичников соответствует таковым при раке шейки матки и раке вульвы .

В следующей таблице представлена частота встречаемости HPV разных типов у обследованных больных раком эндометрия (табл.5).

Таблица 5. Частота выявления различных типов HPV среди обследованных больных

Типы ВПЧ	Рецепторнегативный рак		Рецепторпозитивный рак		P
Типы ВПЧ	n	%	n	%	P
ВПЧ высокого онкогенного риска	9	50	3	12	< 0,01
ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска	2	11,1	1	4
ВПЧ низкого онкогенного риска	1	5,6	1	4
ВПЧ не обнаружены	6	33,3	20	80	< 0,01
Всего	18	100,0	25	100,0

Из таблицы видно, что ДНК ВПЧ обнаружены в опухоли у 12 из 18 больных рецепторнегативным раком, что составляет 66,7 %. Из 25 больных рецепторпозитивным раком у 20 (80%) ДНК HPV в опухоли обнаружены не были.

Вирус папилломы выявлен в 55% случаев опухолей яичников с определенной зависимостью частоты выявления от гистологического типа (рис.3).

Вирус папилломы человека обнаружен почти в 60% случаев серозной цистаденокарциномы, в 45% - эндомет-риоидной цистаденокарциномы и в 100% при некласси-фицируемых опухолях. В пользу вирусной этиологии указанных опухолей говорит и описанное сочетание их с плоскоклеточным раком шейки матки. Однако для окончательных выводов требуются дальнейшие проспективные исследования.

Наиболее очевидным общим признаком, присущим больным плоскоклеточным раком шейки матки, влагалища и вульвы, является отсутствие среди них девственниц. К общим факторам риска относятся: раннее начало половой жизни (до 16 лет), ранние первые роды (до 18 лет), промискуитет женщины и/или ее сексуального партнера. Судя по особенностям возрастного распределения, хронология реализации фактора HPV инфекции различна для этих трех опухолей. Если пик дисплазии и Са in situ шейки матки приходится на 28-32 года, то для рака влагалища и вульвы пик заболеваемости перемещается на седьмое десятилетие жизни. В результате в патогенезе рака влагалища и особенно вульвы принимают участие два фактора: отсроченный на несколько десятилетий эффект латентной вирусной инфекции и старение, проявляющееся инволюцией и дистрофией кожных и слизистых покровов.

Среди 192 первично множественных опухолей (имевших место у 3812 больных РШМ), 22 наблюдения рака влагалища и 21 - рака вульвы не были связаны с лучевой терапией рака шейки матки (43,3%). При таком подходе установленную частоту полинеоплазий дистальных отделов женских гениталий следует признать клинически значимой, тем более, что солитарные опухоли влагалища и вульвы занимают не более 1-4% в структуре онкоги-некологической заболеваемости. Из общего числа 43 полинеоплазий вульвы и влагалища 28 относятся к пре-инвазивному раку, что полностью исключает метастатические комбинации. Из остальных 15 наблюдений в 9 выявлены начальные формы рака на фоне дистрофии и дисплазии, что также свидетельствует о самостоятельном характере этих опухолей. Еще одна примечательная особенность 43 наблюдений вирусзависимых поли-неоплазии - синхронное (у 21 больной) выявление с карциномой шейки матки или короткий интервал между этими опухолями (в среднем - 1,8 года).

Дополнительную информацию о первично множественных опухолях дистальных отделов женских гениталий дает анализ данных, касающихся 520 первичных больных раком вульвы. Полинеоплазии выявлены у 50 больных (9,6%). Среди них пре- и микроинвазивный рак шейки матки диагностирован в 52%, а пре- и микроинва-зивный рак влагалища - в 24%. Остальные опухоли представлены единичными казуистическими наблюдениями. Кроме того, у больных раком вульвы отмечена высокая частота (20%) мультицентрического рака. В целом сопоставление полученных данных позволяет заключить, что плоский эпителий шейки матки, влагалища и вульвы представляет собой (пользуясь терминологией Willis, 1954) единое опухолевое поле, в котором под влиянием экзогенных факторов развиваются мультицентрические или полиорганные новообразования.

Этот синдром, таким образом, характеризуется преимущественно синхронным возникновением дисплазии и начальных форм плоскоклеточного рака, развивающегося в едином опухолевом поле. Своевременное выявление HPV-зависимых полинеоплазий обеспечивает возможности применения у многих пациенток молодого возраста органосохраняющих методов лечения (кониза-ция шейки матки, крио- или лазерная деструкция кондилом влагалища и вульвы, сочетающихся с интраэпители-альной неоплазией). Следовательно, понимание особенностей HPV-зависимых полинеоплазий приводит в движение систему их диагностики и лечения, которое во многих случаях может рассматриваться как реальная вторичная профилактика плоскоклеточного рака дисталь-ных отделов женских гениталий.

С.Я.Максимов, 2009 г ББК Р.569.71-3
ФГУ НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова

Литература

1. Артюх Г.Ф. О множественных первичных опухолях // Клинич. Медицина. - 1972. - N5. - С.24-29.

2. Берштейн ЛМ, Хаджимба А.В. Особенности клинического течения рецепторнегативного рака эндометрия // Российский биомедицинский журнал. - 2002. - т.41. - С.247-256.

3. Берштейн ЛМ, Максимов СЛ., Хаджимба А.В. Планирование комплексного лечения при II патогенетическом варианте рака тела матки // Пособие для врачей, СПб, 2005.

4. БохманЛ.В. Рак тела матки. - Кишинев, Штиинца. - 1972. - 220 с.

5. Бохман Л.В. Руководство по онкогинекологии. - Л. Медицина. - 1989. - 464 с.

6. Бохман ЛВ, Рыбин ЕП Патогенетические аспекты первично множественных опухолей толстой кишки, тела матки, молочной железы / Первично множественные злокачественные опухоли. - Л. - 1987. - С.47-56.

7. Колесникова ВА О первично множественных злокачественных опухолях женских гениталий // Вопр. онкол. -1968. - №1. - С.59-61.

8. МасловаМГ, Киселева СМ, Куруспуло ИГ Первично множественные опухоли // Хирургия. - 1977. - №2. - С.59-62.

9. Петров Н.Н. Первичная множественность опухолей / Руководство по общей онкологии. - Л. - 1961. - С.48-51.

10. Семиглазов В.Ф. Клинико-патогенетические формы рака молочной железы (новые подходы к планированию лечения) // Хирургия. - 1980. - №12. - С.27-31.

11. Слинчак СМ. Множественные злокачественные опухоли. Киев: Здоров‘я. - 1968. - 191 с.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Patterns of other neoplasis in patients with endometrial carcinoma // Cancer. - 1981. -Vol.48. - №3. - P.856-859.

13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Clinical Gynaecology Oncology. - St. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Detection of human papilloma virus DNA in advanced epithelial ovarian carcinoma // Gynaecol. Oncol. - 1987. - Vol.27. - Р.З40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Synchronous ovarian and cervical squamous intraepithelial neoplasia: an analysis of HPV status // Gynaecol. Oncol. - 1998. - №70. - P.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. New primary malignant tumours in patients treated for carcinoma of the uterine cervix or corpus // Acta Radiol. Oncol. Radiat. Phys. Biol. - 1979. - Vol.18. - №1. - P.25-30.

17. SherwoodJB, Carlson JA, Gold MA Squamos metaplasia of the endometrium associated with HPV 6 and 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - № 66. - P.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Multiple primary cancers // Indian J. Cancer. - 1981. - Vol.18. - №2. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumours // Amer. A. Cancer. - 1932. - Vol.16. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Incidence of cancer of the large bowel in women in relation to reproductive and hormonal factors Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Vol.67. - №1. - P.57-60.

Метахронное новообразование – это одна из трех форм двустороннего рака, возникающая крайне редко. В этом случае обе груди подвержены одинаковой опасности возникновения онкологии. В большинстве случаев появление недуга во второй груди – это метастаз.

Если говорить о частоте, то она составляет от 0,8 до 19,6. Врачи связывают такой низкий показатель вариабельности с методами диагностики, которые применяются для выявления двустороннего первично-множественного рака. Также применяются разные подходы к критериям первичности. Именно из-за этого новообразование во второй железе относят уже к вторичной форме. То есть, к метастазам.

Формы двустороннего рака молочной железы:

Синхронная. Обе молочные железы заболели одновременно. Также второй орган может поражаться позже первого, но не более чем через 3 (максимум 12) месяца от установления первого диагноза. Частота составляет от 0,1 до 2%.
Метахронная. Представляет собой процесс образования онкологии в обеих молочных железах с интервалом от 2 до 29 лет. Встречается в 1-59% случаях.
Метастатическая. Относится к метастазам. Новообразование возникает в течение пяти лет после операции. Патология выявляется в 10% случаях.

Необходимость маммографии при диагностике

Известно, что при диагностике большое значение имеет маммография. Но такое обследование вдвойне важнее, когда речь идет о выявлении двустороннего рака во второй груди, особенно, после односторонней радикальной мастэктомии. В таком случае частота поражения второго органа составляет до 9%. Но, если сравнивать с общей популяцией пациентов с раком этого органа, то риск возникновения заболевания во второй груди до 50 раз выше. Поэтому, необходимо постоянно после хирургического вмешательства проводить маммографию.

Важно! Из-за этих неприятных показателей врачи советуют после удаления первой молочной железы, в короткий срок делать ампутации второй, пока еще здоровой. Это делается с профилактической целью. С введением маммографии многие врачи считают профилактическую ампутацию радикальной мерой.

Лечение двустороннего рака

Тут многое будет зависеть от распространенности процесса. Метахронный рак или другой из трех форм, требует комбинирования множества способов. Выбор зависит от общего состояния больного, размеров и характера опухоли, точной ее локализации. Важно объективно оценить состояние пациента.

Поражение обеих молочных желез встречается редко. Что касается онкологии каждой груди, то процент возникновения приблизительно одинаковый. Хотя, в правой патология появляется немного чаще, чем в левой.

Метахронный рак молочной железы. Пример одновременного рака матки и молочных железы

Больной, 38 лет. была произведена ампутация левой молочной железы по поподу рака с последующей рентгенотерапией. Гистологическое строение опухоли неизвестно. Через 5 лет диагностирован рак правой молочной железы II стадии. Произведена радикальная операция; гистологически: скирр. Проведена рентгенотерапия. Через 8 лет после первой операции и через 3 года после второй - практически здорова (из наблюдения того же автора).

В этом случае имел место метахронный двусторонний рак молочных желез; длительный интервал (5 лет) между сроками выявления опухолей, отсутствие метастазов рака молочной железы и практическое выздоровление, прослеженное в течение 3 лет, с достаточной убедительностью свидетельствуют о первично множественном характере опухолевого процесса. Данный случай подтверждает благоприятный прогноз при подобных формах двустороннего рака молочных желез и сравнительную легкость их диагностики.

И. С. Ланько описал случай синхронного первично множественного рака молочной железы в сочетании с опухолевым поражением шейки матки. Диагностика этого сочетания не представляла затруднений, поскольку обе локализации рака проявлялись достаточно выраженными клиническими признаками. Лечение было проведено в два этапа-сначала лучевая терапия рака шейки матки, а через 1 месяц после этого произведена радикальная операция на молочной железе. Непосредственные и более отдаленные результаты (3 года) вполне удовлетворительные.

Больная, 58 лет. была радикально оперирована по поводу рака левой молочной железы и подвергалась лучевой терапии; гистологически: аденокарцинома. Через 19 лет была оперирована по поводу рака правой молочной железы; гистологически - аденокарцинома. Еще через 4 года установлен рак шейки матки 1 стадии; экзофитная форма. Гистологически: аденокарцинома местами солидного строения. Проведено сочетанно-лучепое лечение.

Значительные промежутки времени (19 лет и 4 года) между возникновением первой, пторой и третьей опухолью, а так. же малая вероятность метастазирования рака молочной железы в шейку матки заставляют считать, что у данной больной имеется первичная множественность злокачественных опухолей (из наблюдения Н. И. Шуваевой).

В этом случае имеется достаточно данных для заключения о самостоятельном возникновении каждой из трех опухолей. Наиболее достоверными критериями при этом являются длительные интервалы между возникновением опухолевых поражений, отсутствие метастазов рака молочной железы, а также малая вероятность метастазирования его в шейку матки. Все три опухоли могут быть отнесены в группу метахронных. Следует отметить также и успешные результаты комбинированного лечения.

Е. В. Трушникова из 11 больных с двусторонним раком молочных желез у 2 наблюдала сочетание рака обеих желез с карциномой тела матки; опухоли эти возникали в разные сроки. У одной больной через 10 лет после радикальной операции по поводу рака тела матки была обнаружена и ампутирована левая молочная железа (рак) и еще через 13 лет оперирована по поводу рака правой молочной железы. У второй больной через 8 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы (скирр) обнаружена и ампутирована левая молочная железа (аденокарцинома), а еще через один год оперирована по поводу аденокарциномы тела матки; жива 2 года.

therapycancer.ru

Лечение метахронного рака

Метахронный рак – это одна из трех форм двустороннего рака органов или желез, которые в организме расположены попарно, левой и правой стороны одной системы, либо же опухоли, имеющие одинаковую гистологическую структуру. Новообразование сначала появляется в одном органе, а через некоторое время во втором (если они парные). Вторичные узлы болезни имеют значительно меньший размер по сравнению с первыми. Наиболее часто этот процесс наблюдается в молочных железах, желудочно-кишечном тракте и легких. Также встречаются случаи лимфопролиферативных заболеваний.

Множественный метахронный рак имеет от двух до шести первичных узлов опухоли. При этом первичное новообразование может формироваться в одном органе, второй – в другом, а третий – снова в первом. И таких комбинаций множество. Так, под метахронным раком молочной железы понимается процесс, когда поражены обе молочные железы, или же вторая железа поражается максимум через год после диагностирования рака первой.

В медицине известны случаи, когда пациенты имели 6 различных злокачественных процессов с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Существует предположение, что такие ситуации развиваются при раннем обнаружении первичного очага и применении преимущественно щадящих или паллиативных методов лечения, то есть без удаления самой опухоли.

Также учеными проводились исследования, которые показали, что наличие определенных показателей активности ферментов дают возможность определения группы риска.

Новообразования появляются с большим интервалом. Если болезнь будет выявлена на раннем этапе развития и среди методов лечения будет выбран радикальный – прогноз выживаемости считается относительно благоприятным.

По статистике, зачастую вторая опухоль появляется в течение 5-10 лет после первой. Большое значение имеет длительность интервала между возникновением новообразований. Ученые считают, если спустя 5 лет наблюдения и удовлетворительного самочувствия пациента появляется новый очаг, стоит говорить о первично множественном метахронном раке.

Точных причин развития болезни не выявлено. Медиками проводятся исследования о возможности влияния лучевого облучения и химиотерапии. Также существуют доводы о негативном воздействии дооперационной терапии, тогда как послеоперационная химиотерапия и облучение не оказывают такого эффекта.

Есть достоверные сведения о вреде курения, как провоцирующего фактора развития онкологического процесса. В целях профилактики онкологи рекомендуют отказаться от пагубной привычки.

Для диагностики используются разные методы в зависимости от расположения первой опухоли и предположительной дислокации второй. Среди самых распространенных следующие:

анализ крови на онкомаркеры;
ультразвуковое исследование;
компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
рентгенография.

Каждый онкобольной даже при успешном излечении злокачественного процесса обязан регулярно проходить профилактические осмотры.

Для излечения больного используются комбинированный метод и радикальный хирургический с удалением большого участка тканей.

Обычно метод лечения выбирается в соответствии со сроком обнаружения вторичного очага. Если это происходит на ранних стадиях – преобладает комбинированная терапия, на поздних – хирургическое вмешательство, лучевое облучение и устранение симптоматики.

Профилактика, консультация онколога по вопросу лечения метахронного рака

Считается, что развитие метахронных опухолей не влияет на общую выживаемость кардинально, тогда как появление синхронной онкологии значительно понижает этот показатель.

Особо важную роль в лечении онкологи приписывают динамическому наблюдению за больными после успешного устранения первого очага патологического процесса. При этом учитываются наиболее вероятные места локализации второго узла.

medbooking.com

Первично-множественный метахронный рак молочной железы с метастазами в щитовидной железе и папиллярный рак щитовидной железы

Д. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Представлено наблюдение метахронного первично-множественного рака молочной железы и щитовидной железы с метастатическим поражением щитовидной железы. Особенность наблюдения заключается в выявлении метастазов рака молочной железы не только в ткани щитовидной железы, но и в папиллярном раке.

Ключевые слова: метастаз, папиллярный рак, инфильтративный протоковый рак, иммуногистохимия.

Метастатические (вторичные) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) встречаются довольно редко, составляя 2,2% от всех злокачественных новообразований данной локализации . Результаты различных исследований, выполненных с 30-х гг. XX века, свидетельствуют о том, что шансы обнаружить метастазы в ЩЖ очень сильно зависят от пристрастия, с которым их ищут. При большинстве аутопсий ЩЖ или не исследуется, или исследуется поверхностно . При аутопсии метастазы в ЩЖ могут встречаться почти у 24% пациентов с распространенными опухолевыми процессами, хотя клинически такие метастазы проявляются довольно редко . Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50-60 лет . При этом чаще остальных первичным источником являются злокачественные опухоли таких локализаций, как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка, легкое , гораздо реже - носоглотка, шейка матки . Помимо метастазов эпителиальных опухолей в ЩЖ, описаны метастазы лейомиосаркомы , злокачественной фиброзной гистиоцитомы , аденоми-оэпителиомы МЖ . В последнее время отмечается рост частоты метастатического поражения ЩЖ . По мнению ряда авторов, метастазы в ЩЖ служат достоверным признаком неблагоприятного прогноза .

Метастазы рака МЖ (РМЖ) в ЩЖ диагностируют, как правило, спустя много лет после мастэктомии . Отмечают, что патологически измененная ЩЖ (узловой зоб, тиреоидит, аденома) служит мишенью для метастазов чаще, чем нормальная ткань . При выявлении метастазов в опухоли (раке) ЩЖ возникают трудности в интерпретации микроскопической картины и дифференциации этих опухолей между собой. В подобных случаях обычное патогистологическое исследование должно быть дополнено другими методами, в частности

УДК -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

иммуногистохимическим исследованием. Сочетание метастатического поражения ЩЖ при РМЖ с опухолями самой ЩЖ - весьма редкое явление. В связи с редкостью сочетания этих двух нозологий мы приводим описание встретившегося нам случая сочетания папиллярного рака (ПР) и метастазов протокового инфильтративного РМЖ в ЩЖ.

Больная Ш., 40 лет, поступила в отделение опухолей молочной железы. РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, где 15.04.94 ей была выполнена радикальная мастэкто-мия слева с сохранением грудных мышц. По данным, гистологического исследования диагностирован, инфильтративный протоковый рак, в лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено. Рецепторы, эстрогенов 15,5 (-) фмоль/мг белка, рецепторы, прогестерона 142,0 (+) фмоль/мг белка. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, ультразвуковом. исследовании (УЗИ) печени и малого таза от. 19.04.94 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больная наблюдалась в РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, в адъювантном режиме получала тамоксифен 20 мг/сут.

В июле 1999 г. при контрольном. УЗИ выявлено узловое образование в правой доле ЩЖ. При цитологическом, исследовании пунктата обнаружен метастаз РМЖ. 26.08.99 больной выполнена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка. Гистологически констатирован, узел в ЩЖ, по строению более всего соответствующий метастазу РМЖ. В дальнейшем, прием, тамоксифена в дозе 20 мг/сут. был продолжен. При контрольном, обследовании в декабре 2005 г. выявлены узел в левой доле ЩЖ и увеличенный лимфатический узел на шее справа. Выполнена пункция этих узловых образований. По данным цитологического исследования пунктатов диагностированы. метастазы. РМЖ. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, УЗИ печени и малого таза от. 22.12.05 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больной

20.01.06 была выполнена тиреоидэктомия с фасциальнофутлярным. иссечением, клетчатки шеи справа.

Макропрепарат, полученный в ходе последней операции, представлен долей ЩЖ размером. 4 х 2 х 1 см. на разрезе с узлом, бледно-желтого цвета без четких границ диаметром. 1,8 см.. Отдельно присланы, фрагменты жировой клетчатки, в которых определялись 10 узелковых мягких серовато-розовых образований размером, от. 0,5 до 1 см.. Узел в ткани ЩЖ имел строение метастаза инфильтра-тивного протокового рака с обширным, распространением. по лимфатическим, щелям.. В одном, из 10 обнаруженных лимфатических узлов имелся метастаз рака.

С целью уточнения гистогенеза фокусов опухоли в ЩЖ, видимых при обычном, гистологическом, исследовании (рис. 1А), проведено иммуногистохимическое исследование по следующей методике. Срезы толщиной 4-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. Эндогенную пероксидазную активность блокировали 3% водным, раствором, перекиси водорода в течение 10 мин. Демаскировку антигенов проводили на водяной бане в растворе для демаскировки с рН 6,0 (S1699, «DakoCytomation») при температуре 98 °С в течение 25 мин. Использовали широкую панель первичных моно- и поликлональных антител, включающую антитела к рецептору эстрогенов - ER (1:150, «DakoCytomation», клон 1D5), рецептору прогестерона - PR (1:210, «DakoCytomation», клон PgR 636), маркеру МЖ - GCDFP-15 (1:70, «DBS», клон 23A3), пероксидазе ЩЖ - TPO (1:150, «DakoCytomation», клон MoAb47), транскрипционному фактору ЩЖ - TTF-1 (1:150, «Novocastra», клон SPT24). Использовали полимерную систему детекции «Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System» («BioGenex», США) в соответствии с инструкцией производителя. В качестве хромогена использовали диаминобензидин.

При иммуногистохимическом исследовании блоков материала, полученного при операциях на ЩЖ, в последней обнаружены, метастазы. РМЖ с ядерной экспрессией эстрогена и прогестерона, а также маркера GCDFP-15 (рис. 1Б, В, Г). В материале, полученном, в ходе обеих операций, в ткани ЩЖ обнаружены также диффузные разрастания ПР ЩЖ, представленного преимущественно фолликулярными структурами, клетки которого позитивны. к TPO и TTF-1 (рис. 1Д, Е) и негативны, к указанным. маркерам МЖ.

Кроме того, в ядрах опухолевых клеток выявлены рецепторы. эстрогенов 22 Н-баллов (-), рецепторы, прогестерона 93 Н-баллов (+), антитела фирмы. «Novocastra». Проведено иммуногистохимическое исследование по определению экспрессии Her-2/neu на парафиновых срезах. В опухолевых клетках гиперэкспрессия белка данного гена не выявлена: реакция «1+», антитела фирмы. «Dako». В ядрах метастаза РМЖ в ЩЖ определялась экспрессия Ki 67 до 10% опухолевых клеток.

Больная была консультирована химиотерапевтом. Рекомендовано лечение летрозолом в дозе 2,5 мг/сут. до

5 лет. Кроме того, была проведена послеоперационная лучевая терапия на область шеи и передневерхнее средостение с блоками на легкие разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы. 50 Гр. При контрольном, обследовании в ноябре 2007 г. признаков рецидива и метастазов опухоли у больной не выявлено.

Таким, образом, на основании данных иммуноги-стохимического исследования окончательный диагноз звучит следующим, образом: инфильтративный протоковый РМЖ. Метастазы, протокового РМЖ в обеих долях ШЖ и лимфатическом, узле. ПР ЩЖ, диффузнофолликулярный вариант.

Рак ЩЖ может сочетаться с РМЖ . Следует отметить, что и рак ЩЖ может метастазировать в МЖ . Отмечают, что РМЖ сопровождается лимфоцитарным тиреоидитом и гипофункцией ЩЖ, которые относят к фоновым для возникновения ПР ЩЖ процессам . Другим немаловажным фактором риска развития ПР ЩЖ при РМЖ является лучевая терапия . Клинически РМЖ с метастазами в ЩЖ, а также РМЖ в сочетании с раком ЩЖ могут протекать с проявлениями острого тиреоидита , симулируя анапластиче-ский рак или ПР ЩЖ .

В комплексной клинико-морфологической диагностике и дифференциальной диагностике первичных и вторичных опухолей ЩЖ основное место занимают УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией . Так, считается, что при метастазах РМЖ в ЩЖ при УЗИ не обнаруживаются микрокальцинаты, характерные для первичного рака ЩЖ . Однако в некоторых случаях возникает необходимость верифицировать результаты данных исследований при помощи хирургического вмешательства, выполняемого с лечебно-диагностической целью . При этом осложнения, связанные с проведением хирургического вмешательства в виде тиреои-дэктомии или гемитиреоидэктомии, не отмечаются . Во время морфологического исследования материала, полученного в ходе операции, для постановки правильного диагноза порой достаточно простого сопоставления гистологической картины ЩЖ с материалом, полученным при первичной операции - мастэктомии . И все же многие авторы в современных работах заостряют внимание на возросшей роли и эффективности иммуногистохимического исследования операционного материала для наиболее точной диагностики патологического процесса в ЩЖ .

В нашем случае правильный диагноз был поставлен только при сопоставлении материалов, полученных во время всех трех хирургических вмешательств, и использовании иммуногистохимического метода для определения органной принадлежности опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

1. AkcayM. N. Metastatic disease in the breast // Breast, - 2002. - Vol. 11, N 6. - P. 526-528.

Рисунок 1. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика метастаза РМЖ в ЩЖ в сочетании с ПР ЩЖ. Окраска гематоксилином и эозином (х 200).

А. Фолликулярный вариант ПР ЩЖ в сочетании с метастатическим РМЖ. Б. Иммуногистохимическая реакция с тиреопероксидазой: клетки рака ЩЖ позитивны, клетки РМЖ негативны. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ТТР-1: ядерная реакция в клетках рака ЩЖ. Г. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами эстрогенов: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Д. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами прогестерона: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к маркеру йСйРР-15: позитивные клетки РМЖ.

2. Ackerman L., Romyn A., Khedrar N., Kaplan E. Malignant fibrous histiocytoma of the thyroid gland // Clin. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 12, N 8. - P. 648-649.

3. Bult P., Verwiel J. M., Wobbes T. et al. Malignant adenomyoepi-thelioma of the breast with metastasis in the thyroid gland 12 years after excision of the primary tumor. Case report and review of the literature // Virchows. Arch. - 2000. - Vol. 436, N 2. - P. 158-166.

4. Chung S. Y., Kim E. K, Kim J. H. et al. Sonographic findings of metastatic disease to the thyroid // Yonsei. Med. J. - 2001. - Vol. 42, N 4. - P. 411-417.

5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Intrathyroid metastasis: 11 cases // Ann. Endocrinol (Paris). - 2004. - Vol. 65, N 3. - P. 205-208.

6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27, N 8. - P. 1114-1118.

7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Breast metastasis from a «tall cell variant» of papillary thyroid carcinoma // Ann. Pathol. - 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 130-132.

8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Fine needle aspiration cytology of a thyroid metastasis of metaplastic breast carcinoma: a case report // Acta. Cytol. - 2005. - Vol. 49, N 3. - P. 327-330.

9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Risk of thyroid carcinoma in a female population after radiotherapy for breast carcinoma // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1411 - 1418.

10. Jimenez-Heffernan J. A., Perez F., Hornedo J. et al. Massive thyroid tumoral embolism from a breast carcinoma presenting as acute thyroiditis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128, N 7. - P. 804-806.

Введение.

Глава 1. Первично-множественные злокачественные новообразования {обзор литературы).

1.1. Развитие учения о первично-множественных опухолях.

1.2. Время возникновения первично-множественных злокачественных новообразований.

1.3. Регистрация первично-множественных злокачественных новообразований.

1.4. Частота первично-множественных злокачественных новообразований.

1.5. Подходы к лечению больных первично-множественными злокачественными новообразованиями.

1.6. Диспансеризация больных первично-множественными злокачественными новообразованиями.

1.7. Первично-множественные злокачественные новообразования мочеполовых органов.

Глава 2. Материалы и методы исследования. 40г

2.1. Характеристика клинического материала.

2.1.1. Характеристика больных раком предстательной железы.

2.1.2. Характеристика больных раком почки.

2.1.3. Характеристика больных раком мочевого пузыря.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Первично-множественные злокачественные новообразования.

3.1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовых органов.

3.2. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочеполовых органов.

3.3. Первично-множественные злокачественные новообразования мочеполовых органов.

Глава 4. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком предстательной железы при первично-множественном раке.

4.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением предстательной железы.

4.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и результатов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы.

4.3. Эндолюмбальная гормональная терапия у больных генерализованным раком предстательной железы.

4.4. Результаты диагностики и лечение больных раком предстательной железы при первично-множественном раке.

4.5. Особенности и преимущества эндолюмбальной гормональной терапии.

Глава 5. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком почкшпри первично-множественном раке.

5.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением почки.

5.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и результатов лечения больных первично-множественным раком с поражением почки.

5.3. Органосохраняющее оперативное лечение больных раком паренхимы почки.

5.4. Результаты диагностики и лечения больных раком почки при первично-множественном раке.

5.5. Особенности органосохраняющего оперативного вмешательства у больных раком паренхимы почки.

Глава 6. Особенности клиники, диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря при первично-множественном раке.

6.1. Особенности течения первично-множественного рака с поражением мочевого пузыря. i 6.2. Анализ клинических проявлений, диагностических приемов и ре

I зультатов лечения больных первично-множественным раком с пора

I жением мочевого пузыря.

6.3. Асептическое дренирование мочевого пузыря.

6.4. Результаты диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря при первично-множественном раке.

6.5. Особенности и преимущества использования асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря.

Глава 7. Первично-множественный рак предстательной железы и мочевого пузыря.

7.1. Клиника, диагностика и традиционное лечение больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря.

7.2. Органоуносящее оперативное лечение больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря.

7.3. Результаты диагностики и лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (клиника, диагностика, лечение)»

Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии . Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается .

За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения . Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения . За период с 1991-2000 гг. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на>100 тыс. населения . В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2). Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гг. возросла с 28,3% до 37,7% .

За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов . По данным зарубежных авторов , частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% . Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе , нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи . В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов .

Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения-онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли . Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения .

Лечение больных первично-множественными злокачественными* опухолями представляет немалые трудности . Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного . К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная1 практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения .

Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения.

Цель работы. Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных.

2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем и органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных.

3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных.

4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбаль-ного гормонального лечения у больных первично-множественным диссеми-нированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни.

7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки.

8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве.

Научная новизна исследования.

На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов.

Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин.

Изучена вероятность, диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенствованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов.

На большом клиническом-материале в комплексе изучены роли клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных.

Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеми-нированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков {Патент № 2238082 от 20.10.2004).

Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая ин-траоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде {Патент № 2290095 от 27.12.2006).

Разработан и" клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей {Патент N2 50418 от 20.01.2006).

Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогресси-рования одной из опухолей, входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря {Патент № 2262308 от 20.10.2005), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов.

Знание наиболее характерных сочетаний синхронных и метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований.

Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента.

Эндолюмбальная. гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки, пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинами-ки и увеличивает выживаемость больных на 10-12%.

Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшило травматизацию почки, снизило на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократило длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резекции почки сопоставимы с результатами пациентов, перенесших нефрэкто-мию.

Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%.

Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и регионарный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев.

Изданы региональные методические рекомендации «Хирургическое лечение больных локализованным раком паренхимы почки» (г. Омск, 2007 г.), «Лечение хронического болевого синдрома у больных диссеминирован-ным раком предстательной железы» (г. Омск, 2007 г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных клинических исследований доложены на:

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002),

VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002),

Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003),

Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004),

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004),

Заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005),

Межрегиональной научно-практической" конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005),

Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005),

Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005),

Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006),

Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008),

Экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010).

Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010 года.

Структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

За период с 1998 по 2005 гг. выявлено увеличение в 2 раза частоты первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов, при этом прослеживается умеренная динамика роста, что сопровождается ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, ведет к инвалидизации и увеличению смертности пациентов.

Доказано более частое выявление первичной множественности с поражением мочеполовых органов у пациентов старшей возрастной группы, а также отмечено преобладание мужчин в данной"группе больных. Метахрон-ные первично-множественные опухоли выявляются в 1,5 раза чаще, чем синхронные.

При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря-(28,0%).

Разработанный алгоритм диагностики с учетом частоты и сроков развития первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы позволил увеличить выявляемость на 12,3% на ранних стадиях опухоли. Лабораторный (ПСА) скрининг рака предстательной железы необходимо проводить 1 раз в год в популяции мужчин старше 50 лет.

Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм у больных раком почки позволил в 3,5 раза увеличить число резекций почки. У больных при локализованных новообразованиях почки целесообразно проведение органосохраняющего оперативного вмешательства, что особенно важно у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

Выполнение одномоментного хирургического вмешательства у. больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря улучшает результаты опухольспецифической выживаемости (на 53,7%) больных в сравнении с традиционным органосохраняющим подходом ведения пациентов.

В структуре опухолево-специфической смертности при первично-множественном раке летальность от опухолей мочеполовых органов встречается у 57,5% пациентов, опухоли других локализаций приводят к гибели 42,5% пациентов. В связи с этим разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволят повысить выявляемость первично-множественных злокачественных новообразований на ранних стадиях и улучшить выживаемость больных. * *

Автор выражает глубокую признательность и благодарность научному консультанту, ведущему научному сотруднику МНИОИ им. П.А. Герцена, заведующему курсом онкоурологии кафедры урологии ФПКМР РУДН доктору медицинских наук, профессору Б.Я. Алексееву, заведующему кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА доктору медицинских наук, профессору В.Т. Долгих и сотрудникам Омского областного клинического онкологического диспансера (Главный врач С.Н. Орлов) за помощь при выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Леонов, Олег Владимирович

1. За период с 1999 по 2005 гг. доля больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов в Омском регионе увеличилась с 3,1% до 5,1%). В структуре больных с полинеоплазиями преобладали мужчины (78,2%>) и пациенты в возрасте 61-70 лет (42,7%). Число больных с метахронным первично-множественным раком в 1,5 раза превышало число больных с синхронным поражением.

2. Среди опухолей мочеполовых органов новообразования предстательной железы наблюдались у 35,0% больных, почки - у 30,5%> и мочевого пузыря - у 28,0%) пациентов. В структуре первично-множественного рака у мужчин чаще всего наблюдались сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%), опухоли желудочно-кишечного тракта (25,0%) и опухоли области головы, шеи и кожи (25,5%) соответственно. У женщин наиболее часто отмечалось сочетание рака мочевыводящих органов с опухолями женской репродуктивной системы (60,7%>) и желудочно-кишечного тракта (18,0%).

3. Больные с первично-множественными новообразованиями предстательной железы, мочевого пузыря и почки составляли соответственно 6,4%, 5,2% и 4,6%о от числа всех пациентов с данной локализацией опухолевого процесса.

4. Предложенный алгоритм диагностики рака предстательной железы у больных с опухолями других локализаций позволил увеличить выяв-ляемость рака предстательной железы на 12,3%. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных раком почки привело к увеличению в 3,5 раза числа выполняемых резекций почки.

5. В структуре смертности больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладала летальность, связанная с прогрессированием опухолевого процесса (72,2%), от сопутствующей патологии умерло 27,8% пациентов. В структуре опухолево-специфичной смертности новообразования мочеполовых органов являлись причиной летального исхода в 51,5% наблюдений, опухоли других локализаций - в 42,5% случаев.

6. При анализе выживаемости больных наиболее высокие показатели продолжительности жизни отмечены в группе больных, у которых одним из первично-множественных злокачественных новообразований был рак почки (медиана общей выживаемости - 85,9±4,1 мес), худшие показатели выживаемости достигнуты при лечении больных с полине-оплазиями и опухолями предстательной железы (77,1 ±5,3 мес.) и мочевого пузыря (70,3±4,7 мес.) (р<0,05).

7. Разработанная и клинически апробированная методика эндолюмбаль-ной гормональной терапии у больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника позволяет добиться адекватного обезболивания на 8-14 месяцев, увеличивает дневную физическую активность на 1,8 балла и повышает качество жизни на 62,2%.

8. Разработанная хирургическая техника резекции почки у больных раком паренхимы почки обеспечивает радикальность проводимого хирургического вмешательства с максимально возможным сохранением почечной паренхимы, что особенно важно у больных с первично-множественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

9. Трехлетняя выживаемость у больных первично-множественным раком с поражением почки на стадии локализованного опухолевого процесса после резекции почки по оригинальной методике составляла 75,0%), а опухолево-специфическая - 100%. Предложенный метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 23,5%, длительность лекарственного лечения в 2 раза и снизить послеоперационную летальности с 2,5% до 0%.

10. Асептический самоудерживающийся мочевой катетер у больных раком мочевого пузыря после органосохраняющей операции обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря, уменьшает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность курса антибактериальной терапии на 26,5%.

1. Необходимо использовать четкие единые критерии первично-множественного рака и временных границ синхронного и метахронно-го течения опухолевого процесса, что обеспечивает точный и качественный учет больных полинеоплазиями.

2. Для улучшения диагностики первично-множественных опухолей у больных злокачественным новообразованием мочеполовой системы в течение первых двух лет необходимо исключить наличие второго злокачественного новообразования в мочеполовой системе. Развитие второй злокачественной опухоли в других органах и системах характерно в более поздние сроки.

3. Применение разработанных диагностических и лечебных алгоритмов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при полинеоплазии мочеполовых органов обеспечивают оптимальный персонифицированный выбор программы ведения пациентов.

4. Для улучшения качества жизни больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник, показано эндолюмбальное применение комбинации синэстрола и гидрокортизона, что обеспечивает надежное купирование болевой афферентной импульсации, снижает дозы используемых анальгетиков.

5. При малых новообразованиях почки проведение резекции паренхимы почки обеспечивает радикальность операции. С целью снижения ин-тра- и послеоперационных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, оправдано проведение разработанной и клинически апробированной обработки раневой поверхности почки в зоне резекции. Физиологическую подвижность почки обеспечивает нефропексия.

6. Использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического самоудерживающегося катетера после органосохраняющего хирургического вмешательства является методом выбора адекватного и эффективного дренирования мочевого пузыря, позволяющего добиться патогенетически обоснованной эффективной антимикробной защиты.

7. При первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого пузыря оправдано проведение органоуносящего хирургического вмешательства - цистпростатвезикулэктомии с расширенной лимфодиссекцией, - сокращающего расходы на пожизненную гормональную терапию рака предстательной железы. Радикальность операции обусловлена локализованным раком предстательной железы, наличие местнораспространенного рака мочевого пузыря не ограничивает возможности оперативной технологии. Предложенные варианты кишечных пластик обеспечивают лучшую социальную адаптацию пациента в обществе. Одним из методов выбора можно считать уретеро-сигморектоанастомоз.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Леонов, Олег Владимирович, 2011 год

1. Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли / Д.М. Абдурасу-; лов, К.Е. Никишин.-Ташкент, 1968.-649 с.

2. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. / Е.М: Аксель,// Онкоурология.- 2005. - № 1. - С. 6-91; ■г. " ■ ( ■ * . 1

3. АллазовС.А. Первичные опухоли^лоханки почкш/.СА.Аллазов, Д-Р. Сая1.. . " пова, Б.Т. Ишмурадов// Казанский мед. журн. 2006; - №1;. - С. 39-4Т.1." " . 1 ■ ■ " 1 " " " ■ " 1 ■ ". . .

4. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов: руководство; для вра1 чей / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук. СПб.: Питер, 2000. - 320 с.

5. Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания: монография / Ю.Г. Аляев,у ВА. Григорян, 3:К. Гаджиева- М.: Литтерра, 2006. - 207 е.: ил.

6. Опыт клинической практики) (Библиотека уролога).

7. Анализ заболеваемости и результаты лечения первично-множественных злокачественных опухолей / Е.П. Куликов и др. // Российский онкологический журн. 1998. - № 5! - С. 39-41.

8. Аспекты клинической дозиметрии / под ред. Р.В. Ставицкого. М., 2000. - 400 с.

9. Атлас TNM. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К. Виттекинд и др.. М.: ООО МИА, 2007. - 408 с.

10. Бадрутдинов O.P. Нормативно-правовое обеспечение радиационной безопасности // Экологический консалтинг. 2001. - № 2. - С. 5-23.

11. Байерсдорфф Д. Лечение и" профилактика рака: комплексный подход / Д. Байерсдорфф. М.: Интерэксперт, 2000. - 224 с.

12. Байков А.Б. Злокачественные первично-множественные опухоли с поражением JlOP-органов / А.Б. Байков, В.А. Прокофьев // Журн. ушных носовых и горловых болезней. 1982. - № 1. - С. 32-35.

13. Барчук A.C. Выбор адекватного объема операции на лимфатическом аппарате при раке легкого в зависимости от локализации опухоли: обзор / A.C. Барчук, С.М. Ергнян // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. -2007.-№5.-С. 111-115.

14. Бебякин В.Г. Первично-множественные опухоли: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Бебякин Уфа, 1974. - 19 с.

15. Бисенко Л.Н. Хирургическое лечение больных с первично-множественным раком с поражением лёгких и других органов / Л.Н. Бисенко, С.А. Шалаев, В.И. Василашко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-2004.-№ 3. С. 71-74.

16. Блакитная М.А. Первично-множественный рак в структуре онкоуроло-гической заболеваемости / М.А. Блакитная, A.B. Сивков, C.B. Одинцов

17. Урология. 2005. - № 5. - С. 3-6.

18. Бохман Я.В. Полинеоплазии органов репродуктивной системы / Я.В. Бохман, Е.П. Рыбин. СПб.: Нева-Люкс, 2001. - 240 с.

19. Важенин A.B. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / A.B. Важенин. М.: Издательство РАМН, 2003. - 236 с.

20. Варламов С.А. Первично-множественный рак простаты / С.А. Варламов, Д.И. Ганов // Сибирский онкологический журнал. 2009. - № 2. - С. 3535.

21. Вашакмадзе Л.А. Первично-множественный рак толстой кишки в сочетании с опухолями внекишечных локализаций / Л.А. Вашакмадзе, В.А. Ошейчик // Медицинская консультация. 2004. - № 2. - С. 19-24.

22. Вишневский Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / E.JI. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. - М.: Терра, 2001. 95 с.

23. Владанов И.П. Первично-множественные злокачественные новообразования толстой кишки (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / И.П. Владанов. М, 1988. - 18 с.

24. Возможности ранней диагностики опухолей / Г.П. Саркисян и др. // Терапевт, арх. 2005. - № 4. - С. 33-37.

25. Володин Б.Ю. Качество жизни онкологических больных: подходы к проблеме: обзор / Б.Ю. Володин // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. - № 2. - С. 50-53.

26. Ганов Д.И. Первично-множественный рак предстательной железы в Алтайском крае / Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. Лазарев // Онкоуроло-гия. -2010. -№ 1.-С. 54-55.

27. Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник / Ш.Х. Ганцев. М.: МИА, 2004. - 488 с.

28. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы / A.M. Гарин, И.К. Базин. М., 2003. - 264 с.

29. Геращенко Л.И. Проблемы оказания помощи онкобольным / Л.И. Геращенко, H.A. Переверзева // Палиативная медицина. 2004. - № 3. - С. 26-28.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. 459 с.

31. Гольдберг В.Е. Современные достижения лекарственной терапии злокачественных новообразований / В.Е. Гольдберг, М.Г. Матяш // Бюл. СО РАМН. 2004. - № 2. - С.38-42.

32. Гореликова О.Н. Первично-множетвенные злокачественные опухоли / О.Н. Гореликова // Вестн. ОНЦ АМН России. 1992. - № 4. - С. 53-62.

33. Грецова О.П. Разработка и внедрение системы государственного регистра на территориальном уровне: автореф. дис. канд. мед. наук / О.П. Грецова. М., 2003. - 32 с.

34. Давидов М.Д. Обследование урологического больного / М.Д. Давидов. -Пермь: Здравствуй, 2003. 189 с.

35. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. М., 2005. - 265 с.

36. Давыдов М.И. Основы современной онкологии: учебник для студентов медицинских высших учебных заведений. Ч. I / М.И. Давыдов, JI.B. Демидов, Б.И. Поляков. М., 2002. - 238 с.

37. Дашков A.B. Клинико-лабораторные особенности первично-множественного рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Дашков. Ростов-н/Д., 2004. - 24 с.

38. Два случая первично-множественного рака мочевого пузыря и предстательной железы / А.Д. Каприн и др. // Урология. 2006. - № 6. - С. 7479.I

39. Долгих В.Т. Опухолевый рост. Избранные лекции / В.Т. Долгих. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. 81 с.

40. Долгов И.Ю. Первично-множественные злокачественные новообразования (клиника, лечение, закономерности развития): автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Ю. Долгов. М, 2000. - 28 с.

41. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в регионе Сибири и Дальнего Востока. Состояние онкологической службы и пути её улучшения / Е.Л. Чойнзонов и др. // Бюл. СО РАМН. 2004. - № 2. -С. 43-50.

42. Заболеваемость раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря в России и Омской области / О.В. Леонов и др. // Онкоурология. -2008. -№ 1.-С. 63-67.

43. Заболотская Е.Г. Особенности заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Г. Заболотская. -Уфа, 2003.-20 с.

44. Зисман Н.Ф., Клинические аспекты первичной множественности злокачественных новообразований / Н.Ф. Зисман, Г.Д. Кириченко. Кишинев: Штиинца, 1978. - 147 с.

45. Злокачественные новообразования в России в 2004 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. А.И. Герцена, 2006. - 248 с.

46. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / В.И. Чиссов и др. // Казанский мед. журн. 2000. -Т. 81, №4.-С. 241-248.

47. Злокачественные опухоли мочеполовой системы при первично-множественных опухолях / P.E. Сегедин и др. // Онкоурология. 2007. -№ 3. - С. 5-9.

48. Идрисов Ш.Н. Хирургическая тактика при новообразованиях верхнихмочевыводящих путей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш.Н. Идри-сов. СПб., 2004. - 24 с.

49. Избранные лекции по онкологии / ред. В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова. -М., 2000.-735 с.

50. Изотопы. Свойства, получение, применение / под ред. В.Ю.Баранова. -М.: ИздАТ, 2000.-704 с.

51. Имянитов E.H. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множественных опухолей / E.H. Имянитов, К.П. Хансон // Российский онкологический журн. 1998. - № 5. - С. 47-51.

52. Исследование UBC-антигена как возможного диагностического маркера рака мочевого пузыря / Н.С. Сергеева и др. // Российский онкологический журн. -2004. -№ 1. С. 30-33.

53. Ищенко Б.И. Рентгенологическое исследование органов мочевой системы: пособие для врачей / Б.И. Ищенко. СПб.: ЭЛБИ, 2004. - 80 с.

54. Казубская Т.П. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований / Т.П. Казубская // Российский онкологический журн. 2007. - № 2. - С. 4-9.

55. Касчиато Д. Онкология: пер. с англ. / Д. Касчиато; под ред. В.А. Анани-ча. М.: Практика, 2007. - 1039 с.

56. Качество клинических лабораторных исследований. Новые горизонты и ориентиры / под ред. В.В.Меньшикова. М., 2002. - 304 с.

57. Клименко В.Н. Видеоторакоскопия в онкологической практике /В.Н. Клименко, A.C. Барчук, В.Г. Лемехов. СПб.: ЭЛБИ, 2005. - 144 с.

58. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции / под ред. Р. Сальваджи, Г. Эллиса. М., 2000.-360 с.

60. Козинец Г.И. Анализы крови и мочи. Клиническое значение / Г.И. Ко-зинец. М.: МИА, 2006. - 104 с.

61. Колесникова М.А. Патологическая анатомия. Конспект лекций: курс лекций / М.А. Колесникова. М.: ЭКСМО, 2007. - 159 с.

62. Комов Д:В. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей / Д.В. Комов, И.Г. Комаров // Проблемы клинической медицины. 2005. -№4. -С. 10-15.

63. Комплексный подход к проблеме полинеоплазий / Ю.С. Сидоренко и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы тез. Третьего Всерос. науч.-практ. конф. и Пленума Рос. науч.-мед. общества онкологов. Волгоград, 1997. - С. 343-345.

64. Кузнецов C.JI. Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии / C.JI. Кузнецов, H.H. Мушкамбаров, B.JI. Горячкина. - 2-е изд., доп и перер. -М.: МИА, 2006. 376 с.

65. Купустин C.B. Ультразвуковое исследование- мочевого пузыря, мочеточников и почек / C.B. Купустин; С.И. Пиманов. М.: Медицинская литература, 2003. - 128 с.

66. Курганов A.B. К вопросу о первичномножественных опухолях / A.B. Курганов, И.В: Антонова,// Материалы научной конференции, «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии». СПб., 1999.-С. 99-101.

67. Лазарев А.Ф. Профилактика злокачественных опухолей: лекция / А.Ф. Лазарев // Проблемы клинической медицины. - 2007. № 3. - С. 10-20.

68. Лазарев А.Ф. Формирование групп онкологического риска: история вопроса: обзор литературы / А.Ф. Лазарев,- В.Д. Петрова // Проблемы клинической медицины. 2005. - № 1. - С. 112-116.

69. Латыпова Р.Ф. Мониторинг больных с первично-множественными злокачественными опухолями в республике Татарстан в 1950-2003 гг. / Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов // Российский онкологический журн. 2003.3. С. 38-41.

70. Лекции по патологической анатомии: курс лекций / под ред. Е.Д. Черствый, М.К. Недзыведь. Минск: АСАР, 2006. - 463 с.

71. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / под ред. В.М. Моисеенко. СПб.: ООО Изд-во Н-Л, 2004. - 704 с.

72. Леонов О.В. Подходы к лечению первично-множественного рака мочеполовой системы / О.В. Леонов, Е.М. Слонимская, В.Т. Долгих // Сибирский онкологический журн. 2007. - № 4. - С. 19-24.

73. Лепкова Н.В. Генетические аспекты метахронного рака молочной железы / Н.В. Лепкова // Российский онкологический журн. 2008. - № 2. -С. 4-8.

74. Лившиц В.М. Лабораторные тесты при заболеваниях человека. Справочник для врачей / В.М. Лившиц, В.И. Сидельникова. М., 2003. - 352 с.

75. Линченко В.И. Особенности диагностики и лечения первично-множественных опухолей толстой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Линченко. Ставрополь, 1988. - 19 с.

76. Лихванцева В.Г. Первично-множественные опухоли у пациентов с уве-альной меланомой / В.Г. Лихванцева, О.Ф. Федотова // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции "Достижения и перспективы офтальмоонкологии". М., 2001. - С. 59-63.

77. Марморштейн С.Я. Критерии синхронности и некоторые вопросы рентгенодиагностики первично-множественного рака легкого у больных раком гортани / С.Я. Марморштейн, Р.И. Слесарева, Ю.Л. Гамбург // Радиология-диагностика. 1970. - Т. 11, № 11. - С. 193-199.

78. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря / Б.П. Матвеев, К.Н. Фигурин, О.Б. Корякин. М.: Вердана, 2001. - 244 с.

79. Машфорт М.Л. Боль и аналгезия: пер с англ. / М.Л. Машфорт, М.Л. Ко-хен, Ш. Колин. М.: Литтерра, 2004. - 205 с.

80. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: справочник /под ред. А.И. Карпищенко. СПб., 2002. - 408 с.

81. Международная классификация онкологических болезней: пер. с англ. - 2-е изд. -М., 1995.-279 с.

82. Мёллер Т.Б. Атлас рентгенологических укладок: пер. с англ. / Т.Б. Мёл-лер, Э. Райф. М.: Мед. лит., 2005. - 291 с.

83. Минц Я.В. Хирургическое лечение первично-множественного рака толстой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук / Я.В. Минц. М, 1982. -21 с.

84. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика (брюшная полость, мошонка, лимфатическая систама, грудная клетка, молочные, щитовидная, слюнные железы). М.: Видар-М, 2003. - 720 с.

85. Нидюлин В.А. Распространенность рака органов мочеполовой системы / В.А. Нидюлин // Бюл. национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2005. - № 6. - С. 22-27.

86. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2007. - 187 с.

87. Оперативное лечение двухстороннего почечноклеточного рака / A.C. Переверзев и др. // Урология. 2003. - № 2. - С. 7-12.

88. Опухоли почечной паренхимы // Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. М., 2003. - С. 5-174.

89. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году / В.В. Старинский и др. // Новые информационные технологии в онкологической статистике / под ред. В.М. Мерабишвили. - СПб., 2001. -С. 8-9.

90. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / A.B. Важенин и др.. Челябинск: Иероглиф, 2000. - 137 с.

91. Ошибки в клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трах-тенберга. -М., 2001. 552 с.

92. Пальцев М.А. Атлас патологии опухолей человека / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков. М.: Медицина. - 2005. - 424 с.

93. Пасечник Д.Г. Певично-множественные опухоли с поражением почек / Д.Г. Пасечник, Е.М. Непомнящая // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49, № 1.-С. 116-118.

94. Первично множественные опухоли и метаболическая реабилитация онкологических больных / В.М. Дильман и др. // Сборник первично-множественные злокачественные опухоли. -JL, 1987.-С. 152-159.

95. Первично-множественные гормонозависимые опухоли / С.Я. Максимов и др. // Гормонотерапия рака эндометрия. / Я.В. Бохман [и др.]. СПб., 1992.-С. 38-49.

96. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2000. - 226 с.

97. Первично-множественные опухоли (методика формирования БД регистра) / В.М. Мерабишвили и др. // Новые информационные технологии в онкологической статистике / под ред. В.М. Мерабишвили. СПб., 2001. -С. 142-147.

98. Первично-множественный рак мочевого пузыря и предстательной железы у больных, перенесших радикальную цистэктомию / Б.Я. Алексеев и др. // Онкоурология. 2005. - № 2. - С. 40-45.

99. Переверзев A.C. Опухоли мочевого пузыря / A.C. Переверзев, С.Б. Петров. Харьков: Факт, 2002. - 303 с.

100. Петров H.H. Первичная одиночность и первичная множественность злокачественных опухолей / H.H. Петров // Злокачественные опухоли. Л., 1947.-Т 1,ч. 1.-С. 260-263.

101. Петров С.Б. Диагностика локализованного рака предстательной железы / С.Б. Петров, П.В. Харченко // Урология. 2005. - № 1. - С. 19-22.

102. Плетнев С.Д. Определение стадии при первично-множественном раке молочных желез / С.Д. Плетнев, Л.В. Ягунова // Советская медицина. -1983.-№4.-С. 45-49.

103. Попова Т.Н. Диагностика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований / Т.Н. Попова // Российский онкологический журн. 2002. - № 5. - С. 11-15.

104. Попова Т.Н. О диагностике первично-множественных синхронных злокачественных новообразований мочеполовой системы / Т.Н. Попова, В.Ю. Сельчук // Онкоурология. 2007. - № 1. - С. 6-9.

105. Попова Т.Н. Прогнозирование и диагностика первично-множественного процесса у больных раком молочной железы / Т.Н. Попова, Т.Д. Селезнева, В.Л. Израйлевич // Российский онкологический журн. 2008. - № 1.-С. 34-36.

106. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки / Г. Потт. М.: Логосфера, 2006. - 224 с.

107. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 159 с.

108. Пушкарь Д.Ю. Уродинамические исследования у женщин / Д.Ю. Пушкарь. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 136 с.

109. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях / А.Х. Трахтенберг и др. // Российский онкологический журн. 1998. -№5.-С. 8-13.

110. Ранний рак и предраковые заболевания желудка / А.Ф. Черноусов и др..-М., 2002.-253 с.

111. Регистрация и учет больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями / В.М. Мерабишвили и др. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46, № 1. - С. 40-43.

112. Рентгенологрческое исследование грудной клетки: пер. с англ.: практ. рук.: атлас / Н. Абанадор и др.; под ред. М. Хофер. М. : Мед. лит., 2008. - 224 с.

113. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе / В.Б. Матвеев и др. // Онкоурология. 2007. - № 2. -С. 5-11.

114. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / под ред. Н.И. Переводчиковой. 2-е изд., доп. - М.: Практическая медицина, 2005. -704 с.

115. Русаков И.Г. Лимфаденэктомия у больных раком почки / И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, A.C. Каплинский // Онкоурология. 2006. - № 3. - С. 19-24.

116. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольнич-ной инфекции у урологических больных / М.Н. Саркулова // Урология. -2006.-№1.-С. 19-22.

117. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ю. Сельчук. М, 1994. - 28 с.

118. Сивков A.B. Первично-множественные злокачественные опухоли / A.B. Сивков, C.B. Одинцов, М.А. Блакитная // Consilium medicum. 2004. -T. 6, №7.-С. 529-530.

119. Симультанные операции в хирургическом отделении торакоабдоми-нальной онкологии / М.И. Давыдов и др. // Высокие технологии в онкологии: материалы 5 Всерос. съезда онкол. Казань, 2000. - Т. 2. - С. 121-122.

120. Скоропад В.Ю. Полинеоплазии у больных ранним раком желудка / В.Ю. Скоропад//Российский онкологический журн. - 2008. - № 1. - С. 10-13.

121. Слинчак С.М Множественные злокачественные опухоли / С.М. Слин-чак. Киев, 1968.- 138 с.

122. Сметанина В.Д. Заболеваемость первично-множественными опухолями населения республики Саха (Якутия) / В.Д. Сметанина, П.М. Иванов, П.Д. Каратаев // Якутский медицинский журнал. - 2008. № 3. - С. 1214.

123. Смирнов Д.В. Эпидемиология первично-множественных злокачественных новообразований в популяции Хабаровского края: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Смирнов. Томск, 2003. - 23 с.

124. Совершенствование комплексного метода лечения местнораспростра-ненного рака почки / А.Ф. Лазарев и др. // Проблемы клинической медицины. 2005. - № 1.-С. 30-34.

125. Сорокин В.М. К вопросу о регистрации и учете больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями / В.М. Сорокин //Онкология. -2001. -Т. 3,№2-3.-С. 136-138.

126. Сорокин В.М. Частота выявления и критерии первичной множественности злокачественных опухолей у больных раком молочной железы / В.М. Сорокин, В.М. Ефетов, Г.Н. Телькиева // Клиническая хирургия. -1998.-№5.-С. 24-26.

127. Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИМОИ им. А.И. Герцена, 2004. - 196 с.

128. Структура смертности, качество прижизненной диагностики в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (взрослое население). 2001 год: пособие для врачей. Вып. 44 / Г.Б. Ковальский и др.. СПб.: ГПАБ. 2002. - 32 с.

129. Таранов Ф.Г. Диагностические тест-системы. Радиоиммунный и имму-ноферментный методы диагностики / Ф.Г. Таранов. - Новосибирск, 2000. 260 с.

130. Терновой С. Новые технологии лучевой диагностики / С. Терновой, В. Синицын // Врач. № 4. - 2005. - С. 28-32.

131. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология: монография / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. М.: ГЭОТАР медицина, 2000. - 599 с.

132. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря / Г.Е. Труфанов. СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 198 с.

133. Тучаринов А.И. Первично множественные злокачественные опухоли пищеварительной системы: (диагностика, диспансерное наблюдение): автореф. дис.канд. мед. наук / А.И. Тучаринов. М, 1988. - 17 с.

134. Ультразвуковое обследование урологических больных: Методика и нормальная эхоанатомия: пособие для врачей / Б.И. Ищенко и др.. -СПб.: ЭЛБИ, 2005.-82 с.

135. Урофлоуметрия / ЕЛ. Вишневский и др.. М.: Печатный город, 2004. - 220 с.

136. Уханов А.П. Рак желудка при первично-множественных злокачественных опухолях у больных старших возрастных групп / А.П. Уханов // Российский онкологический журн. 2007. - № 2. - С. 40-43.

137. Учебное пособие по гистологии, цитологии и эмбриологии / A.A. Дол-жиков и др.. Курск, 2001. - 359 с.

138. Фейтнер Д.У. Скрининговая диагностика рака предстательной железы / Д.У. Фейтнер // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2004.-№6.-С. 3-9.

139. Франк Г.А. Морфологические особенности синхронного рака тела матки и яичника / Г.А. Франк, И.В. Смольяникова // Сов. медицина. 1989. -№ 6. - С. 62-65.

140. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: пер. с англ. СПб., 2000. - 319 с.

141. Ханов A.M. Эпидемиология, факторы риска и оптимизация диагностики первично-множественных злокачественных опухолей / A.M. Ханов. М, 1994.- 19 с.

142. Хасанов Р.Ш. Полинеоплазии: частота развития и прогноз / Р.Ш. Хаса-нов, Р.Ф. Латыпова, Л.В. Яшина // Проблемы клинической медицины. -2005.-№4.-С. 28-30.

143. Хирургическое лечение рака почки, осложнённого венозной инвазией: пособие для врачей / сост. М.И. Давыдов [и др..; Рос. онкол. науч. центр им. H.H. Блохина. М.: ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина, 2003. - 23 с.

144. Цель Е.А. Первично-множественные злокачественные опухоли: авто-реф. дис. . канд. мед. наук/Е.А. Цель. -М., 1947. 15 с.

145. Цукерман И.М. Первично-множественные опухоли (клинико-статистические данные, эффективность лечения, иммунологический статус больного): автореф. дис. . канд. мед. наук / И.М. Цукерман. -Киев, 1977.-19 с.

146. Черенков В.Г. Клииическая онкология: рук. для студентов и врачей / В.Г. Черенков. М.: ВУНМЦ, 1999. - 381 с.

147. Чиссов В.И. Лечение первично-множественных опухолей / В.И.Чиссов, A.B. Бойко, С.Л. Дарьялова // Российский онкологический журн. 1998. -№ 5. - С. 58-62.

148. Чойнзонов Е.Л. Первично-множественные злокачественные новообразования области головы и шеи / Е.Л. Чойнзонов, И.В. Терещенко, З.Д. Кицманюк//Вопросы онкологии. 1999. - Т. 38, № 11. - С. 1362-1364.

149. Чураянц В.В. Магнитно-резонансная томография в урологии / В.В. Чу-раянц, О.В. Божко, О.В. Олькина. М.: Гэотар-Медиа, 2000. - 407 с.

150. Шишкин Д.А. Клинико-эпидемиологические аспекты первично-множественных злокачественных опухолей головы и шеи: автореф. дис.канд. мед. наук / Д.А. Шишкин. Томск, 2003. - 24 с.

151. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМА, 2005. - 195 с.

152. Юрин А.Г. Критерии диагностики и правила регистрации злокачественных и доброкачественных первично-множественных опухолей / А.Г. Юрин // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49, № 3. - С. 376-382.

153. Юрин А.Г. Первично-множественные опухоли: частота по данным аутопсий / А.Г. Юрин // Материалы научной конференции) «Актуальные вопросы клинической патоморфологии». СПб., 2000. - С. 214.

154. Abbas F. Incidental prostate cancer: the importance of complete prostatic removal at cystoprostatectomy for bladder cancer / F. Abbas, S.R. Biyabani, S. Pervez // Urol. Int. 2000. - Vol. 64, № 1. - P. 52-54.

155. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American Multicenter Randomized Trial / J.M. Nabholtz et al. // J. Clin. Oncol. 2000. - Vol 18, №22.-P. 3758-3767.

156. Antal A. Cases of multiple tumors in our clinic / A. Antal, K. Valient // Orv. Hetil.- 1997. -Vol. 138, №23.-P. 1507-1510.

157. Apoptosis in transitional cell carcinoma of bladder its relation to proliferation and expression of p53 and bcl-2 / Z. Amirghofran et al. // Pathol. Oncol. Res. 2004. - Vol. 10,№3.-P. 154-158.

158. Are older cancer patients being referred to oncologists? A mail questionnaire of Ontario primary care practitioners to evaluate their referral patterns // C.A. Townsley et al. / J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 21, № 24. - P.- 4627-4635.

159. Arkel Y.S. Thrombosis and cancer / Y.S. Arkel // Semin Oncol. 2000. -Vol. 27, №3.-P. 362-374.

160. An association between renal cell carcinoma and lymphoid malignancies. A case series of eight patients / C.Y. Nishikubo et al. // Cancer. 1996. - Vol.78, № 11.-P. 2421-2426.

161. Billroth T. Die allgemeine Chirurgie, Pathologie und Therapie / T. Billroth. -Berlin, 1889.-908 s.

162. Bisenkov L.N. Surgical treatment of patients with primary-multiple cancer and involvement of the lungs and other organs / L.N. Bisenkov, S.A. Shalaev, V.I. Vasilashko // Vestn. Khir. Im I. I. Grek. 2004. - Vol. 163, № 3. - P. 71-74.

163. Bogart L.M. Symptoms of interstitial cystitis, painful bladder syndrome and similar diseases in women: a systematic review // L.M. Bogar, S.H. Berry, J.Q. Clemens / J. Urol. 2007. - Vol. 177, № 2. - P. 450-456.

164. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004 / P. Boyle, J. Ferlay //Ann. Oncol.-2005.-Vol. 16.-P. 481-488.

165. Bryant R.J. Screening for prostate cancer: an update / R.J. Bryant, F.C. Ham-dy // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53. - P. 37-44.

166. Cancer statistics 2008 / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clin. 2008. - 58, №2.-P. 71-96.

167. Cancer Statistics, 2000 / Greenlee RT et al. // CA Cancer J. Clin. 2000! -Vol. 50, № l.-P. 7-33.

168. Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program / M.J. Hayat et al. // Oncologist. 2007. - Vol. 12, № 1. - P. 20-37.

169. Cancer Statistics. 2005 / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clin. 2005. - Vol. 55, № l.-P. 10-30.

170. Carcinoma in situ and tumor multifocality predict the risk of prostatic urethral involvement at radical cystectomy in men with transitional cell carcinoma of the bladder / R.G. Nixon et al. // J. Urol. 2002. - Vol. 167, № 2. - P. 502505.

171. A case of genitourinary double cancers detected by health screening / T. Ito et al. // Hinyokika Kiyo. 1996. - Vol. 42, № 6. - P. 461-464.

172. A case of synchronous triple primary cancers of prostate, kidney and bladder / M. Harima et al. // Hinyokika Kyio. 1998. - Vol. 44, № 9. - P. 675-678.

173. A case of synchronous triple primary carcinomas of the kidney, bladder and prostate / H. Satoh et al. // Hinyokika Kiyo. 2003. - Vol. 49, № 5. - P. 261-264.

174. A new antitumor substance, BE-18591, produced by a streptomycete. I. Fermentation, isolation, physico-chemical and biological properties / K. Kojiri et al. // J. Antibiot. (Tokyo). 1993. - Vol. 46, № 12. - P. 1799-1803.

175. A review of urologic cancer patients with multiple primary malignancies // J.H. Mydlo et al. // World J. Urol. 2001. - Vol. 19, № 4. - P. 240-243.

176. Chun T.Y. Coincidence of bladder and prostate cancer / T.Y. Chun // J. Urol. 1997.-Vol. 157, № i.p. 65-67.

177. Cook C.A. Comparison of single and multiple primary cancers / C.A. Cook // Cancer. 1966. - Vol. 19. - P. 959-966.

178. Correlation of the genotypes for N-acetyltransferases 1 and 2 with double bladder and prostate cancers in a case-comparison study / C.Y. Wang et al. // Anticancer Res. 2002. - Vol. 22, № 2. - P. 3529-3535.

179. Crocetti E. Synchronous and metachronous diagnosis of multiple primary cancers / E. Crocetti, S. Arniani, E. Buiatti // Tumori. 1998. - Vol. 84, № 1. -P. 9-13.

180. Crosher R. The incidence of other primary tumours in patients with oral cancer in Scotland / R. Crosher, R. Mcllroy // Brit. J. Oral Maxillofacial. Surg. -1998.-Vol. 36.-P. 58-62.

181. CT and MRI features of recurrent tumors and second primary neoplasms in pediatric patients with retinoblastoma / U. Tateishi et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. -Vol. 181, №>3. - P. 879-884.

182. Cury M. Multiple primary neoplasms in colorectal cancer patients / M. Cury, N.M. Forones // Arq. Gastroenterol. 2000. - Vol. 37. - P. 89-92.

183. Dawson P.J. Bilateral and multifocal breast cancer / P.J. Dawson // Cancer

184. Control. 1996. - Vol. 3, № 3. - P. 258-266.

185. Dawson P.J. What is new in our understanding of multifocal breast cancer? / P.J. Dawson//Pathol. Res. Pract. 1993.-Vol. 189, № 1.-P. 111-116.

186. Dhooge I.J. Multiple primary malignant tumors in patients with head and neck cancer: results of a prospective study and future perspectives / I.J. Dhooge, M. De Vos, P.B. Van Cauwenberge // Laryngoscope. 1998. - Vol. 108.-P. 250-256.

187. Discriminstion between multicentric and multifocal breast carcinoma by cytogenetic investigation of macroscopically distinct ipsilateral lesions / M.R. Teixeira et al. // Genes, chromosomes and cancer. 1997. - Vol. 18, № 3. -P. 170-174.

188. Distinct organ-specific metastatic potential of individual breast cancer cells and primary tumors / A.J. Minn et al. // J. Clin. Invest. 2005. - Vol. 115.-P. 44-55.

189. Dong C. Second primary neoplasms in 633,964 cancer patients in Sweden? 1958-1996 / C. Dong, K. Hemminki // Int. J. Cancer. 2001. - Vol. 93, № 2. -P. 155-161.

190. Double primary cancers of the prostate and bladder: a literature review / Y. Kinoshita et al. // Clin. Prostate Cancer. 2004. - Vol. 3, № 2. - P. 83-86.

191. Eltonsy N.H. A Concentric Morphology Model for the Detection of Masses in Mammography / N.H. Eltonsy, G.D.Tourassi, A.S. Elmaghraby // Me-dlmg. 2007. - Vol. 26, № 6. - P. 880-889.

192. Endometrial cancer in premenopausal women 45 yeares and younger / G. Gitsch et al. // Obstet. Gynec. 1995. - Vol. 85, № 4. - P. 504-508.

193. Erodin J.E. Multiple primary malignant tumors in a national cancer registry-reliability of reporting / J.E. Erodin, J. Tricsson, L. Barlow // Acta Oncol. -1997. Vol. 36, № 5. - P. 465-469.

194. Esophageal cancer and multiple primary cancer / H. Makuuchi et al. // Gan To Kagaku Ryoho. 1997. - Vol. 24. - P. 1-7.

195. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 / J. Ferlay et al. // Ann. Oncol. 2007. - Vol. 18, № 3. - P. 581- 592.

196. Evaluation of prostate-specific antigen declines in patients treated on SWOG 99-16 / D.P. Petrylak et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2006. - Vol. 98. - P. 516-521.

197. Expression of retinoblastoma and cyclin D1 in gastric carcinoma / D.S. Arid et al. // Neoplasma. 2009. - Vol. 56, № 1. - P. 63-67.

198. Feldman H.A. Age trends in the levels of serum testosterone and other hormones in the middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study / H.A. Feldman // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. -Vol. 87.-P. 589-598.

199. Franco J. Changes in lung cancer mortality trends in Spain / J. Franco, S. Perez-Hoyos, P. Plaza // Int. J. Cancer. 2002. - Vol. 97, № 1. - P. 102-105.

200. Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinoma / R. Fante et al. // Cancer (Philad.). 1996. - Vol. 77. - P. 2013-2021.

201. Goodin S. State-of-the-art treatment of metastatic hormone-refractory prostate cancer / S. Goodin, K.V. Rao, R.S. Di Paola // Oncologist. 2002. - Vol. 7, №4.-P. 360-370.

202. Hall E.J. Radiation, the two-edged sword: cancer risks at high and low doses / E.J. Hall // Cancer J. 2000. - Vol. 6, №> 6. - P. 343-350.

203. Hautmann R.E. Neobladder with prostatic capsule and seminal-sparing cystectomy for bladder cancer: a step in the wrong direction / R.E. Hautmann, J.P. Stein // Urol. Clin. North. Am. 2005. - Vol. 32, № 2. - P. 177-185.

204. Health-related quality of life measured by the UW-QoL-reference values from a general dental practice // S.N. Rogers et al. // Oral Oncol. 2006. -Vol. 42, №3.-P. 281-287.

205. Histopathological study of 110 cystectomy specimens for bladder cancer by an original mapping method / A. Hind et al. // J. Exp. Clin. Cancer. Res.1998.-Vol. 17, № l.-P. 59-64.

206. Huget P. Multipele primaire tumoren. Studie over 159 patienten en literatur overricht / P. Huget, J.M. Debois // Tijdschr. genesk. 1989. - Vol. 45. - P. 1129-1130.

207. Incidence and histological findings of unsuspected prostatic adenocarcinoma in radical cystoprostatectomy for transitional cell carcinoma of the bladder // G. Moutzouris et al. // Scand. J. Uurol. Nephrol. 1999. - Vol. 33, № 1. -P. 27-30.

208. Incidence and histological findings of unsuspected prostatic adenocarcinoma in radical cystoprostatectomy for transitional cell carcinoma of the bladder / G. Moutzouris et al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1999. - Vol. 33, № 1. - P. 27-30.

209. Incidence and location of prostate and urothelial carcinoma in prostates from cystoprostatectomies: implications for possible apical sparing surgery / M.P. Revelo et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 171, № 2. - P. 646-651.

210. Incidence of second primary cancers in three Italian population-based cancer registries / E. Buiatti et al. // Eur. J. Cancer. 1997. - Vol. 33. - P. 18291834.

211. Incidentally detected prostate cancer in cystprostatectomies: pathological and morphometric comparison with clinically detected cancer in totally embedded specimens / R. Montironi et al. // Hum. Pathol. 2005. - Vol. 36, № 6. - P. 646-654.

212. Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in fistulizing Crohn"s disease / G.R. Lichtenstein et al. // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128, № 4. - P. 862-869.

213. International Classification of Diseases for Oncology. 2-nd ed. - Geneva, WHO, 1990.-988 p.

214. Is preparation for bronchoscopy optimal / J. Pickles et al. // Eur. Respir. J. -2003. Vol. 22, № 2. - P. 203-206.

215. Jacobs D. Laboratory test handbook / D. Jacobs. Lexi-Comp, 2002. - 1534 p.

216. Kinzie J.J. Double and multiple primary cancer in an adult head and neck radiation therapy clinic / J.J. Kinzie, R.B. Evans D. Ragan // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1984. - Vol. 10. - P. 2037-2039.

217. Koyama K. Multiple primary malignant neoplasms in urologie patients / K. Koyama, Y. Furukawa, H. Tanaka // Scand J. Urol. Nephrol. 1995. - 29, № 4.-P. 483-490.

218. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup / A. Moinzadeh et al. // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 459-462.

219. Lung cancer. Invasive staging: the guidelines / F.C. Detterbeck et al. // Chest.-2003.-Vol. 123, № l.-P. 244-258.

220. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video) / T. Nakayoshi et al. // Endoscopy. 2004. - Vol. 36, № 12. - P. 1080-1084.

221. Maguire P. Managing the difficult consultation / P. Maguire, C. Pitceathly // Clin. Med. 2003. - Vol. 3, № 6. - P. 532-537.

222. Martini N. Multiple primary lung cancers / N. Martini, M. Melamed // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 1975. - Vol. 70, № 4. - P. 606-612.

223. Meeting Highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer / A. Goldhirsch et al. // J. Clin. Oncol. -2003. Vol. 21. - P. 3357-3365.

224. MRI of the skeleton in prostate cancer staging / A. Rydh et al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 2003. - Vol. 37, № 3. - P. 222-225.

225. Multiple colorectal carcinoma and colorectal carcinoma associated with extracolonic malignancies / H. Maruyama et al. // Surg. Today. 1992. -Vol. 22.-P. 99-104.

226. Multiple primary cancer: an increasing health problem. Strategies for prevention in cancer survivors / M.L. Lôpez et al. // Eur. J. Cancer Care (Engl).2009. Vol. 18, № 6. - P. 598-605.

227. Multiple primary cancers in the Vand Cancer Registry, Switzerland, 1974-89 / F. Levi et al. // Br. J. Cancer. 1993. - Vol. 67, № 2. - P. 391-395.

228. Multiple primary malignant neoplasms associated with genitourinary cancer / T. Fukagai et al. // Hinyokika Kiyo. 1996. - Vol. 42. - P. 181-185.

229. Multiple primary malignant neoplasms associated with prostate cancer in 312 consecutive cases / S. Kawakami et al. // Urol. Int. 1997. - 59, № 4. - P. 243-247.

230. Multiple primary malignant neoplasms in urologic patients / O. Inci et al. // Int. Urol. Nephrol. 2004. - Vol. 36, № 1. - P. 1-4.

231. Multiple primary tumors: 17 cases of renal-cell carcinoma associated with primary tumors involving different steroid-hormone target tissues / F. Di Sil-verio et al. // World J. Urol. 1997. - Vol. 5, № 3. - P. 203-209.

232. Multiple tumors of colon and rectum / C. Soravia et al. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1993. - Vol. 123. - P. 570-572.

233. Mutations in TP53, but not FGFR3, in urothelial cell carcinoma of the bladder are influenced by smoking: contribution of exogenous versus endogenous carcinogens / H. Wallerand et al. // Carcinogenesis. 2005. - Vol. 26, № 1. -P. 177-184.

234. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy / B.C. Leibovich et al. // J. Urol. 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 1066-1070.

235. New endoscopic treatments for gastroesophageal reflux disease / S. Ozawa et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol. 11, № 3. - P. 146153.

236. Oancea T.G. Therapentic possibilities and limts in multiple primary carcinomas: consideration of 38 cases / T.G. Oancea, T. Horvat, D. Singer // Eur. J. Sung. Oncol. 1993. - Vol. 19, № 1. - P. 1-9.

237. Occasional diagnosis of synchronous renal cellscarcinoma during staging ofother primary tumors / L. Piccinini et al. // Tumori. 1996. - Vol. 82, № 5. -P. 488-490.

238. Optical diagnostics in urology: current applications and future prospects / P. Crow et al. // BJU Int. 2003. - Vol. 92, № 4. - P. 400-407.

239. The overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary incontinence in patients with overactive bladder / N. Zinner et al. // J. Urol. 2005. - Vol. 173.-P. 1639-1643.

240. Ozdamar A.S. Multiple primary tumours of the urogenital system: our cases and a review of the literature / A.S. Ozdamar, E.Y. Gulteken, A. Gkalp // Int. Urol. Nephrol. 1997. - Vol! 29. - P. 511-515.

241. Pattern of prostate-specific antigen (PSA) failure dictates the probability of a positive bone scan in patients with an increasing PSA after radical prostatectomy / Z.A. Dotan et al. // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol. 23, № 9. -P. 1962-1968.

242. Pharmacology of anticancer drugs in the elderly population / H. Wildiers et al. // Clin. Pharmacokin. 2003. - Vol. 42, № 14. - P. 1213-1242.

243. Poon R.T. Multiple primary cancers in esophageal squamous cell carcinoma: incidence and implications / R.T. Poon, S.Y. Law, K.M. Chu // Ann. Thorac. Surg.- 1998.-Vol. 65.-P. 1529-1534.

244. Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasion Mediterranean males: an autopsy study / M. Sanchez-Chapado et al. // Prostate. 2003. - Vol. 54, № 3. - P. 238-247.

245. Prostate biopsy in Central Europe: results of a survey of indication, patient preparation and biopsy technique // K.G. Fink et al. / Urol. Int. 2007. -Vol. 79, № l.-p. 60-66.

246. Rabbani F. Multiple primary malignancies, in renal cell carcinoma / F. Rabbani, G. Grimaldi, P. Russo // J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 4. - P. 12551259.

247. Recommendations for coding multiple primaries // European Network of Cancer Registries. Geneva, 1994. - P. 24-25.

248. Ribet M. Multiple primary cancers of the bronchi / M. Ribet, P. Dambron // Ann. Chir. 1993. - Vol. 47, M.-P. 721-728.

249. Risk of second malignancies after surgical treatment for early gastric cancer / F. Bozzetti et al. // Gastric Cancer. 1999. - Vol. 2. - P. 74-75.

250. The role of bcl-2, p53, and Ki-67 index in predicting tumor recurrens for low grade superficial transitional cell bladder carcinoma / T.T. Wu et al.1 // J. Urol. 2000. - Vol. 163, № 3. - P. 758-760.

251. Rubagotti A. Epidemiology of kidney cancer / A. Rubagotti, G. Martorana, F.M. Boccardo // Eur. Urol. Suppl. 2006. - Vol. 5. - P. 558-566.

252. Salmaso C. Costimulatory molecules and autoimmune thyroid diseases / C. Salmaso, D. Olive, G. Pesce // Autoimmunity. 2002. - Vol. 35, № 3. - P. 159-167.

253. Sant G.R. Etiology, pathogenesis, and diagnosis of interstitial cystitis / G.R. Sant // Rev. Urol. 2002. - Vol. 4, № 1. - P. 9-15.

254. Schmidbauer G. Diagnosis and therapy of metastasis-induced pathologic fractures / G. Schmidbauer, H. Ecke // Acta Orthop. Belg. 2002. - Vol. 66, № 3.-P. 58-111.

255. Schoenberg B. Multiple primary malignant neoplasms. The Connecticut experience, 1935-1964 / B. Schoenberg. Springer-Verlag, 1997. - 173 p.

256. Second primitive malignant tumour in patients with gynaecological cancer / F.Nunes etal. //Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1997.-Vol. 18.-P. 488-491.

257. Shah J. Evaluation of information leaflets for flexible cystoscopy / J. Shah, S. Sill//Clin. Governance. 2007. - Vol. 12, № l.-P. 38.

258. Soerjomataram I. Epidemiology of multiple primary cancers / I. Soerjomata-ram, J.W. Coebergh // Methods Mol. Biol. 2009. - Vol. 471. - P. 85-105.

259. The standardization of terminology of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS / P. Abrams et al. // Urology. -2003.-Vol. 61.-P. 37-49.

260. Study of the clinical characteristics of double cancers associated with renal cell carcinoma / T. Onishi et al. // Nippon Hinyokika Gakkai zasshi. 1998. - Vol. 89, № 10. - P. 808-815.

261. Studzinski Z. The analysis of coexistence of endometrial cancer with other malignant and benign neoplasms with endometriosis / Z. Studzinski, D. Bra-nicka // Ginekol. Pol. 1998. - Vol. 69. - P. 273-278.

262. Sunchronous surgical removal of esophageal and pulmonary cancer by endoscopic mucosectomy and video-assisted lobectomy through minimal thoracotomy / I. Szanto et al. // Orv. Hetil. 1997. - Vol. 138, № 24. - P. 15671569.

263. Surgery plus chemotherapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study-JCOG9204a / N. Ando et al. // J. Clin. Oncol. 2003. -Vol. 21, № 24. - P. 4592-4596.

264. Surgical robotics and laparoscopic training drills / R. Sarle et al. // J. Endourol. 2004. - Vol. 18, № 1. - P. 63-66.

265. The surveillance, epidemiology and end results (SEER) program code manual. 3-rd ed. - Bethesda: National Cancer Institute, 1998. - 168 p.

266. Synchronous bilateral carcinoma of the lung cured with surgery and radiotherapy / T. Kowalska et al. // Pneumonol. Alergol. Pol. 1997. - Vol. 65, № 5-6.-P. 338-390.

267. Tailoring urological outpatient services to patient choice / S.J. Bromage et al. // J. Eval. Clin. Pract. 2007. - Vol. 13, № 3. - P. 476-479.

268. Takahashi S. Clinical analysis of multiple primary cancers associated with blander cancer / S. Takahashi, M. Sugimoto, K. Kinoshita // Nippon Hinyo-kika Gakkai Zasshi. 1992. -Vol. 83, №7.-P. 1118-1123.

269. Thompson R.H. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience / R.H. Thompson, B.C. Leibovich, C.M. Lohse // J. Urol. 2005. - Vol. 174, №3.-P. 855-858.

270. Tiszlavicz L. Multiple urologic tumors in autopsy material / L. Tiszlavicz, L.Szalay // Orv. Hetil. 1993. - Vol. 134, № 11.-P. 577-581.

271. Transitional carcinomas of the urinary tract: synchronous and metachronous lesions / M. Arrizabalaga et al. // Actas. Urol. Esp. 1994. - Vol. 18, № 8. -P. 782-796.

272. Two stage nephron sparing operation for synchronous bilateral renal cell carcinoma: a case report / K. Uchiyama et al. // Hinyokika Kiyo. 1996. -Vol. 42, № 11.-P. 875-878.

273. Under diagnosis and over diagnosis of prostate cancer / T. Graif et al. // J. Urol. 2007. - Vol. 178. - P. 88-92.

274. Unsuspected prostatic adenocarcinoma in patients who have undergone radical cystoprostatectomy for transitional cell carcinoma of the bladder / T.R. Pritchett et al. // J. Urol. 1988. - Vol. 139, № 6. - P. 1214-1216.

275. Use of the epidermal growth factor receptor inhibitors gefitinib and erlotinib in the treatment of non-small cell lung cancer: a systematic review / R. Feldet al. 11 J. Thorac. Oncol. 2006. - Vol. 1, № 4. - P. 367-376.

276. The usefulness of magnifying colonoscopy to diagnose histopathological findings of colorectal neoplasms / E. Kogure et al. // Gut. 2004. - Vol. 53, №6.-P. 1046-1061.

277. Value of opposed-phase gradient-echo technique in distinguishing between benign and malignant vertebral lesions / V. Zampa et al. // Eur. Radiol. -2002.-Vol. 17, №7.-P. 1811-1818.

278. Wagenlehner F.M. Antibiotics in urology new essentials / F.M. Wagen-lehner, W. Weidner, K.G. Naber / Urol. Clin. North Am. - 2008. - Vol. 35, № l.-P. 69-79.

279. Warren S. Multiple primary malignant tumors / S. Warren, O. Gates // Am. J. Cancer. 1932. - Vol. 16. - P. 12-14.

280. Witjes J.A. The role of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy in bladder cancer / J.A. Witjes, J. Douglass // Nat. Clin. Pract. Urol. 2007. - Vol. 4, № 10.-P. 542-549.

281. Zisman T.L. Colorectal cancer and dysplasia in inflammatory bowel disease / T.L. Zisman, D.T. Rubin // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, № 17.- P. 2662-2669.

282. Международная система оценки заболеваний простаты в баллах (1-РББ) и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (0,ОЬ)

283. Международная система суммарной оценки заболеваний простаты

284. Перечень вопросов пациентам Нет Реже, чем 1 раз из 5 случаев Менее чем половину времени Примерно половину времени Более половины времени Почти всегда Число балл о в

285. В течение последнего месяца как часто у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5

286. В течение последнего месяца часто у Вас была потребность мочиться ранее, чем через два часа после последнего мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5

287. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами? 0 1 2 3 4 5

288. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5

289. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи? 0 2 3 4 5

290. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5нет 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 или более раз

291. Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания

292. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас урологическими проблемами до конца жизни? Отлич но Хоро шо Удовлетвори тельно Смешанное чувство Неудовлетво рительно Плох о Ужасн о0 1 2 3 4 5 б

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Актуальность . Несмотря на наличие [1 ] клинических и [2 ] морфологических критериев, которые позволяют дифференцировать первично-множественные опухоли от метастазов, существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов (в т.ч. в центральной нервной системы), вследствие чего пациенты с излечимыми первично-множественными опухолями рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости.

Для неврологов (обратите внимание ): если у Вашей пациентки с отсутствием симптомов интоксикации, успешно прооперированной (и пролеченной), например, 5 лет назад, по поводу рака молочной железы (обратившейся, например, с жалобами на нарастающую по интенсивности головную боль и/или у которой Вы выявили очаговые церебральные симптомы), при проведении рентгеновской компьютерной томографии (КТ) выявлен очаг «подозрительный» на неоплазму (в т.ч. метастаз) головного мозга, то не следует поддаваться соблазну только лишь «метастатического объяснения церебральной катастрофы»; следует подумать (в том числе намекнуть Вашим коллегам) и о более вероятной причине выявленного на КТ церебрального процесса: ассоциация [1 ] соматического канцероматозного заболевания и [2 ] метахронного церебрального опухолевого процесса (первично-последовательный вариант метахронного множественного новообразования) …

Первично-множественные [злокачественные] новообразования (ПМЗНО) - это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется [развиваются самостоятельно, то есть независимо друг от друга] два и более злокачественных новообразования (ЗНО) одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени, в пределах одного или нескольких органов (в т.ч. при условии исключении их метастатической связи). ПМЗНО являются группой заболеваний, которые входят в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), в т.ч. включают и доброкачественные опухоли.

ПМЗНО классифицируют в соответствии со сроками (времени) и последовательности обнаружения их выявления: метахронные (выявляемые последовательно, с интервалом более 6 месяцев); синхронные (опухоли, выявляемые в срок до 6 месяцев); метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а через интервал более 6 месяцев выявляются еще две или более опухоли); синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются 2 или более злокачественные опухоли, а затем диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Срок 6 месяцев является условным, не отражает реальное время развития опухоли и используется лишь в качестве клинического критерия.

В зависимости от гистогенеза и локализации полинеоплазии могут быть: [1 ] мультицентрические (мультифокальные) - развиваются в пределах одного органа; [2 ] системные опухоли и опухоли парных органов (т.е. развившихся в пределах одной анатомо-функциональной системы - пищеварительный аппарат, респираторная система, система мочеотделения и т.д.; или развившихся в пределах одной анатомической области - полость рта, конечность, забрюшинное пространство и т.д.); [3 ] несистемные опухоли. [!!! ] Синхронно-метахронный, метахронно-синхронный, мультицентрический рак и так далее - также определяются термином «сочетанные первично-множественные новообразования».

Понятие первичной множественности опухолей (ПМО) впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей: [1 ] опухоли располагаются в различных органах; [2 ] имеют различную морфологическую структуру; [3 ] каждая из опухолей дает собственные метастазы. В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами). В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1). Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака - отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей. На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).

В настоящее время ПМЗНО являются достаточно распространенной разновидностью онкологической патологии (частота ПМЗНО составляет в среднем 10 - 15%). Одной из основных причин роста первично-множественных опухолей является появление более эффективных методов лечения, что позволяет больному «дожить» до развития второй опухоли. Анализ клинических данных показывает, что вероятность обнаружения второй опухоли увеличивается, если первая была выявлена у пациента в относительно раннем возрасте (установлено значение временного фактора: чем дольше катамнез у пациентов, ранее пролеченных по поводу неоплазмы, тем чаще у них возникают другие новообразования и в т. ч. головного мозга). Эти данные свидетельствуют о необходимости включения пациентов, перенесших онкологическое заболевание в молодом возрасте, в группу повышенного риска развития вторых новообразований. Другой причиной повышения частоты выявления синхронных и метахронных очагов называют совершенствование методов диагностики. Применение эндоскопических и ультразвуковых методик, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, серологического, иммунологического и иммуноморфологического исследований с применением специфических антител к опухоль-ассоциированным антигенам позволяет обнаруживать новообразования незначительных размеров, которые не проявляются клинически (при целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов частота обнаружения множественных опухолей значительно превышает частоту их выявления на вскрытии и при рутинном клиническом наблюдении за онкологическими больными).

Обратите внимание ! С помощью КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных регулярно обнаруживают (0,35 - 0,5% среди всех случаев неоплазм) множественные независимые новообразования как внутренних органов, так и головного мозга, злокачественной и доброкачественной природы. По данным исследования Б.Н. Бейн [опубликованы в 2017 году] (ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет») выделены следующие варианты ассоциации онкологического процесса с первичной опухолью головного мозга:

подробнее в статье «Ассоциация первичных раков внутренних органов и церебральных новообразований у больных» Б.Н. Бейн, ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2017) [читать ]

Клинические проявления ПМЗНО мало отличаются от таковых при солитарных новообразованиях. Каждая из развившихся опухолей протекает так же, как солитарная соответствующей локализации и распространенности (особенно при метахронных новообразованиях). При значительной распространенности одной из синхронных опухолей, другая, малых размеров, нередко является находкой при обследовании больного. Несмотря на наличие клинических и морфологических критериев, позволяющих дифференцировать ПМЗНО от метастазов (см. таблицу), существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов, вследствие чего пациенты с излечимыми ПМЗНО рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости. Для своевременного распознавания метахронных ЗНО необходимо правильно организованная диспансеризация больных, перенесших радикальное лечение. Пациенты должны наблюдаться на протяжении всей жизни. Наибольшее внимание следует уделять органам, в которых риск метахронного поражения наиболее высок (молочная железа, желудок, матка, яичники, кожа, толстая кишка). Необходимо учитывать, что вероятность появления второй опухоли увеличивается в возрасте старше 55 лет.

Среди вероятностных факторов риска развития у пациентов первично-множественной опухоли головного мозга (как правило, метахронной) можно отметить мегадозное облучение зоны первичной опухоли (например, при раке бронхо-легочной системы), вегетативную нестабильность и гормональную дисфункцию (чаще у женщин [например, овариоэктомия при раке молочной железы]), наличие наследственно-семейной предрасположенности к новообразованиям (исходная генетическая мутацию в системе «проонкогены - гены супрессоры», снижающая контроль пролиферации нервных клеток и их созревания) и длительность наблюдения пациентов после комплексного излечения 1-й опухоли. У больных с церебральной неоплазмой также существует стойкий клеточный и гуморальный иммунодефицит, дополняемый снижением активационных маркеров иммунокомпетентных клеток. Иммунная недостаточность ещё больше угнетается при лучевой и химиотерапии (т. н. «постцитостатический иммунодефицит»), что угнетает противоопухолевую защиту. Поскольку длительность латентного периода между 1-й и последующей множественной опухолью составляет годы - от нескольких лет до 10 - 20, то это обусловливает, как было указано выше, многолетнюю диспансеризацию пролеченных больных с неоплазмой для ранней диагностики и лечения последовательно-множественных новообразований.

Использованы также материалы следующих источников :

статья «Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения)» С.В. Поздняков, к.м.н. А.О. Атрощенко, профессор Г.С. Михайлянц; Московский клинический научный центр (на базе ЦНИИ гастроэнтерологии) ДЗ г. Москвы (РМЖ, №13, 2015) [читать ];

учебно-методическое пособие «Первично-множественные новообразования. Паранеопластические синдромы» И.В. Михайлов, Т.Н. Нестерович; МЗ Республики Беларусь, УО «Гомельский государственный медицинский университет», кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии; Гомель, 2014 [читать ]