Nefrotoksyczne działanie substancji nieprzepuszczających promieniowania - abstrakcyjna recenzja książki Yu.A.Pytela i I.I. Zolotareva „Błędy i powikłania w diagnostyce rentgenowskiej chorób urologicznych”.

Nefrotoksyczne działanie substancji nieprzepuszczających promieniowania.

Toksyczną nefropatię należy rozumieć jako patologiczne zmiany w budowie i funkcjach nerek, spowodowane działaniem produktów chemicznych i biologicznych, które wytwarzają toksyczne metabolity, które mają szkodliwy wpływ na nerki. Uszkodzenie nerek może objawiać się białkomoczem, ostrą martwicą kanalików nerkowych, martwicą rdzenia kręgowego i ostrą niewydolnością nerek. Podstawą patogenezy nefrotoksyczności środków kontrastowych jest zwężenie naczyń, które może być spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem wiązania śródbłonka lub białek, a także aglutynacją i zniszczeniem krwinek czerwonych.

Poważnym powikłaniem badania rentgenowskiego jest rozwój ostrej niewydolności nerek. R. O. Berkseth i S. M. Kjellstrand wskazują, że w około 10% przypadków ostra niewydolność nerek jest spowodowana stosowaniem leków nieprzepuszczających promieniowania.

Te powikłania mogą objawiać się klinicznie jako śródmiąższowe kanalikowe zapalenie nerek, nerczyca kanalikowa lub wstrząs nerkowy. Morfologicznie wykrywa się zaburzenia naczyniowe: zakrzepicę, zawały, włóknikowatą martwicę ściany naczyń włosowatych kłębuszków, tętnic między- i wewnątrzzrazikowych.

V. Uthmann i in. wskazują, że środki nieprzepuszczające promieniowania mają potencjalne działanie nefrotoksyczne. W tym przypadku ogromne znaczenie ma ich osmolarność. Po angiografii autorzy stwierdzili charakterystyczne objawy nerczycy osmotycznej w kanalikach proksymalnych nerek. Objawy ostrej niewydolności nerek mogą wystąpić po raz pierwszy kilka godzin po wprowadzeniu do krwi środka kontrastowego. Pomimo niewydolności nerek dochodzi do hipokaliemii, a następnie rozwijają się zaburzenia dyspeptyczne, pojawiają się bóle brzucha, wysypki skórne, które zwykle uważa się za przejaw nietolerancji leku. Ostra niewydolność nerek występuje z powodu niedokrwienia substancji korowej nerki w odpowiedzi na zaburzenie przepływu krwi. Patologiczne dane anatomiczne wskazują na rozwój ostrego śródmiąższowego lub cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Czasami dochodzi do martwicy substancji korowej nerki.

D. Kleinkheght i in. wyjaśnić rozwój ostrej niewydolności nerek faktem, że krążące kompleksy immunologiczne mogą powodować zmniejszenie perfuzji korowej prowadzące do niedokrwienia nerek i bezmoczu. Niniejsza opinia opiera się na wynikach oznaczenia reakcji hemaglutynacji i reakcji hemolitycznej przeciwciał na szereg środków kontrastowych za pomocą testu antyglobulinowego. Jednocześnie autorzy nie wykluczają możliwości rozwoju ostrej niewydolności nerek z powodu hemolizy w wyniku tworzenia się kompleksu antygen-przeciwciało i wiązania dopełniacza na erytrocytach pacjenta.

Przyczyną nefrotoksyczności niektórych środków kontrastowych może być również wysokie stężenie w komórkach kanalików tych substancji, które normalnie są wydalane przez wątrobę, ale nie dostają się do żółci z niedrożnością pęcherzyka żółciowego lub uszkodzeniem miąższu wątroby.

W przypadku chorób wątroby, zwłaszcza w przypadku naruszenia jej funkcji antytoksycznej, gdy nerki zapewniają efekt kompensacyjny jej funkcji neutralizującej, nefrotoksyczne działanie środków kontrastowych gwałtownie wzrasta i bardziej prawdopodobne jest wystąpienie powikłań ze strony nerek. W związku z tym prowadzenie badań rentgenowskich nerek w hepatopatii jest niebezpieczne.

Istnieją doniesienia o występowaniu ostrej niewydolności nerek po urografii wydalniczej u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.
W patogenezie niewydolności nerek u pacjentów ze szpiczakiem mnogim dochodzi do mechanicznego zablokowania kanalików nerkowych przez cylindry białkowe, a następnie do zaniku zaangażowanych w ten proces nefronów i zaprzestania oddawania moczu. Podczas urografii wydalniczej, a zwłaszcza infuzyjnej, dochodzi do odwodnienia organizmu, dlatego u takich pacjentów konieczne jest maksymalizowanie diurezy i podawanie im wystarczającej ilości płynów. Zalecenie to dotyczy również pacjentów z białkomoczem o nieznanym pochodzeniu, którzy wymagają prześwietlenia nerek.

Terapia powikłań jest raczej objawowa niż patogenetyczna; ich zapobieganie jest trudne. Omówiono następujące przyczyny: reakcje alergiczne, toksyczność bezpośrednia, farmakologiczną jodydiosynkrazję, odwodnienie itp.

Ponieważ reakcje po podaniu środka kontrastowego przypominają wstrząs anafilaktyczny z powodu często obserwowanej duszności i zapaści, które ustępują po zastosowaniu leków adrenergicznych, powszechnie uważa się, że są to reakcje alergiczne.

Istnieje opinia o zależności reakcji od ilości i stężenia środka kontrastowego. R. May i R. Nissi uważają, że niepożądane reakcje o charakterze alergicznym byłyby równie wyraźne przy każdej dawce środka kontrastowego. Jednak J.V. Gillenwater, nie będąc zwolennikiem teorii alergicznej, nadal uważa, że ​​w wysokich stężeniach i w dużych dawkach środki kontrastowe stają się toksyczne dla tkanek. Według C. Hanssona i G. Lindholma, M. J. Chamberlaina i T. Sherwooda, N. Miltona i R. Gottlieba, urografia infuzyjna, w której stosuje się dużą ilość środka kontrastowego, tylko rzadko pogarsza przebieg choroby podstawowej w ciężkim choroba nerek niewydolność. Wyjaśnia to fakt, że w niewydolności nerek środek kontrastowy jest wydzielany przez wątrobę i jelita.

Pacjentom z utajoną niewydolnością nerek, w celu szybkiego usunięcia środka kontrastowego i uzyskania jego większego rozcieńczenia, wskazane jest przepisanie po badaniu Lasix.

Więc, leki o wysokim kontraście stosowane w badaniach urologicznych są stosunkowo mało toksyczne, jednak jeśli istnieje ukryta lub oczywista niewydolność czynnościowa nerek lub wątroby, to ich wprowadzenie do łożyska naczyniowego może spowodować nefro- lub hepatopatię.

Badanie angiograficzne nie tylko dostarcza cennych informacji do postawienia diagnozy i ustalenia racjonalnej taktyki leczenia, ale służy również jako „prowokacyjny” test, który ujawnia utajoną niewydolność funkcjonalną niektórych narządów miąższowych. Pozwala to na zapobieganie powikłaniom i aktywizację procesu patologicznego w odpowiednim narządzie podczas przygotowania pacjenta do zabiegu, znieczulenia oraz w okresie pooperacyjnym.

Istnieją różne mechanizmy realizacji nefrotoksyczności i różne formy manifestacji końcowego efektu nefrotoksycznego (na przykład ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, martwica kanalików nerkowych, moczówka prosta itp.). Niektóre chemikalia (w tym leki) mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerek na więcej niż jeden sposób. Nefrotoksyczność substancji leczniczych i trucizn jest zwykle szczególnie wyraźna u pacjentów, którzy już początkowo mają jakieś uszkodzenie nerek lub pogorszenie ich funkcji.

nefrotoksyny zwane chemikaliami, które mają właściwość nefrotoksyczności.

Nefrotoksyczności leków nie należy mylić z faktem, że niektóre leki są wydalane głównie przez nerki, a ich dawkę należy dostosować (zmniejszyć) u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.

Mechanizmy i rodzaje nefrotoksyczności

Układ sercowo-naczyniowy

• Ogólne: leki moczopędne, beta-blokery, różne leki rozszerzające naczynia
• Miejscowo: inhibitory ACE, cyklosporyna

Bezpośrednie uszkodzenie kanalików nerkowych

• Kanał proksymalny: antybiotyki aminoglikozydowe (np. gentamycyna), amfoterycyna B, cisplatyna, dożylne środki nieprzepuszczające promieniowania, immunoglobuliny, mannitol
• Cewka dystalna: NLPZ (np. aspiryna, ibuprofen, diklofenak), inhibitory ACE, cyklosporyna, lit, cyklofosfamid, amfoterycyna B
• Blokada kanalików nerkowych: sulfonamidy, metotreksat, acyklowir, glikol etylenowy

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

• antybiotyki beta-laktamowe, wankomycyna, ryfampicyna, sulfonamidy, cyprofloksacyna, NLPZ, ranitydyna, cymetydyna, furosemid, diuretyki tiazydowe, fenytoina

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

moczówka prosta

• demeklocyklina
• foskarnet

Inne nefrotoksyny

• metale ciężkie - blokują grupy sulfhydrylowe tiolowych enzymów oddechowych
• Kwas arystolochowy – znajduje się w niektórych roślinach i, co niebezpieczniejsze, w niektórych suplementach diety wytwarzanych z tych roślin. Ostatnio wykazano, że ma nefrotoksyczność u ludzi.

Monitorowanie nefrotoksyczności leków

Kliniczne monitorowanie nefrotoksyczności leków odbywa się zwykle za pomocą badań krwi. Podwyższony poziom kreatyniny wskazuje na zmniejszoną czynność nerek. Prawidłowy poziom kreatyniny we krwi wynosi od 80 do 120 mg/l. Podczas przeprowadzania badań nieprzepuszczających promieniowania z kontrastem dożylnym, przed zabiegiem sprawdza się poziom kreatyniny we krwi pacjenta, a w przypadku wykrycia podwyższonego poziomu kreatyniny we krwi stosuje się specjalną substancję nieprzepuszczającą promieniowania o mniejszej nefrotoksyczności.

Klirens kreatyniny jest bardziej czułą metodą pomiaru i oceny czynności nerek, a zatem wygodniejszą do stosowania klinicznego u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek lub we wczesnych stadiach choroby nerek.

Te leki są niezbędne, a nawet mogą uratować życie. Ale udowodniono również, że takie leki bezpośrednio wpływają na czynność nerek.
Nasze nerki pełnią funkcję filtrowania krwi. Oznacza to, że wszelkie toksyny w organizmie muszą dostać się do nerek, gdzie są przekształcane i wydalane z moczem. Cała krew w ciele jest oczyszczana kilka razy dziennie przez te dwa małe narządy.

Choroba nerek jest tak trudna do wykrycia, że ​​nawet jeśli stracisz do 90% funkcji nerek, możesz nie odczuwać żadnych objawów!
Leki, które mogą poważnie uszkodzić nerki, są znane jako leki nefrotoksyczne. Leki te są trujące i powodują dysfunkcję nerek w 25% przypadków. Dla osób z nawet łagodną niewydolnością nerek jest to powód do poważnego przemyślenia i skonsultowania się z lekarzem przed przyjęciem tych leków.
Ta lista zawiera zwykłe antybiotyki i środki przeciwbólowe, które każdy przyjmuje.
Antybiotyki takie jak „cyprofloksacyna”, „metycylina”, „wankomycyna”, sulfonamidy. Dysfunkcja nerek spowodowana antybiotykami charakteryzuje się intensywnym pragnieniem, wzrostem lub spadkiem ilości wydalanego moczu, bólem w okolicy lędźwiowej, wzrostem poziomu kreatyniny i mocznika we krwi.

Środki przeciwbólowe, w tym „acetaminofen” i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): „Ibuprofen”, „Naproksen”, „Paracetamol”, „Aspiryna”. Zmniejszają przepływ krwi do nerek, zwiększając ryzyko uszkodzenia nerek, aż do niewydolności nerek.Środki przeciwbólowe należy przyjmować tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne i w jak najmniejszych dawkach.
Selektywne inhibitory COX-2, w tym celekoksyb, meloksykam, nimesulid, nabumeton i etodolak. Podczas przyjmowania tych leków możliwe jest uszkodzenie nerek: odwracalna niewydolność nerek ze zwiększonym poziomem kreatyniny, martwica kanalików, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy.

Leki na zgagę klasa inhibitorów pompy protonowej (PPI), takich jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol. Według badań przeprowadzonych na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa w Baltimore, przyjmowanie PPI dwa razy dziennie zwiększa ryzyko przewlekłej choroby nerek o 46%.

Leki przeciwwirusowe, w tym acyklowir, indynawir i tenofowir. Stosowany w leczeniu infekcji wirusowych, opryszczki i zakażenia wirusem HIV. Te niebezpieczne tabletki powodują przewlekłą niewydolność nerek i zwiększają ryzyko rozwoju choroby nerek.Ponadto udowodniono, że leki te wywołują ostrą martwicę kanalików nerkowych (OKN).
tabletki na nadciśnienie, w tym kaptopryl, lizynopryl, ramipryl. Blokery receptora angiotensyny, takie jak kandesartan i walsartan. W niektórych przypadkach mogą one prowadzić do pogorszenia czynności nerek po pierwszym zażyciu, należy ich unikać u pacjentów z odwodnieniem.

Leki na reumatoidalne zapalenie stawów w tym infliksymab. Niebezpieczeństwo stanowią leki stosowane w leczeniu malarii i tocznia rumieniowatego - „chlorochina” i „hydroksychlorochina”. W przypadku rozległych uszkodzeń tkanek dochodzi do upośledzenia funkcji nerek, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, która często jest przyczyną zgonu.
Antydepresanty, w szczególności preparaty litu stosowane w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Według badań przeprowadzonych przez Salerno Medical School, pacjenci przyjmujący Amitryptylinę, Doxepinę, Fluoksetynę są narażeni na ośmiokrotne ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Leki chemioterapeutyczne takie jak Interferon, Pamidronat, Karboplatyna, Cisplatyna, Chinina. A także niektóre leki na tarczycę, takie jak propylotiouracyl, które są przepisywane w leczeniu nadczynności tarczycy.

Diuretyki lub diuretyki, takie jak triamteren, powodują ostre śródmiąższowe zapalenie nerek i nefropatię krystaliczną.

Teraz wiesz, których tabletek nie możesz pić, aby nie zepsuć nerek. Jeśli na liście zaleceń zauważysz leki zawierające powyższe substancje, zapytaj swojego lekarza, czy możliwe jest zastąpienie ich innymi, mniej toksycznymi. Prawdziwy specjalista zawsze ze zrozumieniem potraktuje Twoją prośbę.
Osoby pijące alkohol mają wysokie ryzyko rozwoju niewydolności nerek i wątroby. Dlatego ciesz się mocnymi napojami z umiarem lub całkowicie je zrezygnuj.

© Ya.F. Zverev, VM Bryukhanov, 1998 UDC 615.254.1.065:616.61

Ya. F. Zverev, V. M. Bryukhanov

NEFROTOKSYCZNY EFEKT NOWOCZESNYCH DIURETYKÓW

Tak. F. Zverev, V.M. Bryukhanov

NEFROTOKSYCZNE DZIAŁANIE NOWOCZESNYCH DIURETYKÓW

Wydział Farmakologii, Państwowy Uniwersytet Medyczny Ałtaju, Barnauł, Rosja

Słowa kluczowe: leki moczopędne, nefrotoksyczność, nefropatia cewkowo-śródmiąższowa, rak nerki.

Słowa kluczowe: leki moczopędne, nefrotoksyczność, nefropatia tubolo-śródmiąższowa, rak nerki.

Terapia moczopędna jest szeroko stosowana w różnych chorobach nerek. Wystarczy wymienić zespół nerczycowy, ostrą i przewlekłą niewydolność nerek. Jednak od lat 80. stało się jasne, że większość nowoczesnych leków moczopędnych może w pewnych warunkach wywierać działanie nefrotoksyczne.

Efekty te obejmują manifestację choroby polekowej, morfologicznie charakteryzującej się rozwojem śródmiąższowego zapalenia nerek. Choroba jest zwykle przemijająca z przywróceniem czynności nerek wkrótce po odstawieniu leku, ale w niektórych przypadkach może prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek (ARF). Tak więc wyznaczenie furosemidu na 2-3 tygodnie u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek doprowadziło do ostrej niewydolności nerek u 22 z 692 pacjentów. Podobny efekt uboczny furosemidu został wielokrotnie odnotowany przez innych autorów. Uszkodzenie nerek zaobserwowano również po zastosowaniu kwasu etakrynowego, acetazolamidu, tikrynafenu, triamterenu, hydrochlorotiazydu i muzoliminy. Równolegle okazało się, że diuretyki mogą nasilać nefrotoksyczność innych leków. Na przykład diuretyki tiazydowe, furosemid i kwas etakrynowy zwiększają nefrotoksyczność ceporyny, gentamycyny, środków nieprzepuszczających promieniowania, kortykosteronu i leków moczopędnych oszczędzających potas.

Przed omówieniem mechanizmów nefrotoksyczności leków moczopędnych należy przynajmniej pokrótce rozważyć naturę patologii nerek, która pojawia się podczas ich stosowania. Od dawna wiadomo, że leki z różnych grup (niesteroidowe leki przeciwzapalne, szereg antybiotyków, sulfonamidy, cytostatyki itp.) mogą powodować charakterystyczne zmiany.

podścielisko nerek z zajęciem kanalików i tkanki śródmiąższowej, co morfologicznie odpowiada obrazowi tzw. cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (TIN). Badanie próbek biopsyjnych pobranych od 20 pacjentów z polekowym uszkodzeniem nerek wykazało objawy błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek, które u 6 pacjentów było spowodowane przyjmowaniem preparatów złota, 4 penicylaminą, 3 kaptoprilem i 7 lekami moczopędnymi. Jednocześnie głównymi cechami patomorfologicznymi, które odróżniają powstałe zapalenie nerek od pierwotnego, był brak całkowitej zmiany kłębuszkowej oraz obecność złogów podnabłonkowych i mezangialnych. Opisane uszkodzenie nerek jest ostre i przewlekłe i charakteryzuje się rozwojem zapalenia immunologicznego z zniszczeniem kanalików w odpowiedzi na pierwotne uszkodzenie błony kanalików podstawnych przez kompleksy immunologiczne. Niektórzy autorzy wprowadzają szersze pojęcie „nefropatii kanalikowo-śródmiąższowej”, obejmującej obok immunozapalnych uszkodzeń metabolicznych i toksycznych nerek bez wyraźnego komponentu zapalnego. Skutkiem ostrego zapalenia nerek jest z reguły odwracalna ostra niewydolność nerek. przewlekły - rozwój procesów sklerotycznych.

W patogenezie cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek główną rolę odgrywa uszkodzenie komórek proksymalnych kanalików nerkowych, które następuje podczas reabsorpcji produktu toksycznego. Substraty antygenowe są utrwalane na błonie podstawnej, po czym następuje rozwój immunologicznego zapalenia ściany kanalika. Kłębuszki są również zaangażowane w proces patologiczny z powodu rozwoju toksycznej koagulopatii z tworzeniem nierozpuszczalnych złogów zawierających fibrynę w kapsułce Shumlyansky-Bowmana.

Wracając do rozważania na temat nefrotoksycznego działania diuretyków, warto zacytować prof. ”. Analiza literatury wskazuje, że pozostałe „niezasłużenie zapomniane” 80% przypadków obejmuje również polekowe uszkodzenie nerek spowodowane przez leki moczopędne.

Nefrotoksyczność leków moczopędnych jest wykazywana głównie w klinice, choć istnieją również obserwacje eksperymentalne. Na przykład u szczurów stwierdzono nefrotoksyczne działanie dużych dawek furosemidu, kwasu etakrynowego, piretanidu, muzoliminy, triamterenu i amilorydu.

Wracając do kliniki podkreślamy, że częściej do uszkodzeń nerek dochodzi w wyniku długotrwałego (od 2 tygodni do 6 miesięcy) przyjmowania leków moczopędnych. U pacjentów pojawiają się objawy ostrej niewydolności nerek w postaci wzrostu stężenia kreatyniny w osoczu, zmniejszenia jej klirensu nerkowego, skąpomoczu, mioglobinurii. Obraz morfologiczny w tym przypadku odpowiada rozpoznaniu śródmiąższowego zapalenia nerek i charakteryzuje się procesem zapalnym w śródmiąższu z tworzeniem się tkanki ziarniniakowej. Eksperyment wykazał, że w warunkach ostrożnego podawania furosemidu aktywowany jest proces tworzenia międzykomórkowych składników tkanki łącznej, co może być jedną z przyczyn rozwoju miażdżycy w brodawce nerkowej. Po zaprzestaniu przyjmowania leków moczopędnych czynność nerek prędzej czy później (tygodnie, miesiące) powraca do stanu pierwotnego, chociaż w niektórych przypadkach może nie nastąpić całkowite wyzdrowienie.

Warto zauważyć, że bezpośrednie próby wykrycia obecności kompleksów immunologicznych w opisywanych sytuacjach były z reguły nieskuteczne, co dawało wiele wyjaśnień. Tak więc, według niektórych autorów, może to wynikać z jednoczesnego stosowania leków moczopędnych z lekami immunosupresyjnymi. Inni uważają, że główną rolę w patogenezie opisywanego efektu ubocznego odgrywają zmiany odporności komórkowej. I.E. Tareeva i I.R. Lazovskis zgadzają się ze stwierdzeniem o przewadze mechanizmów komórkowych, którzy zauważyli, że tylko u 1/3 pacjentów z ostrą nefropatią cewkowo-śródmiąższową można je zidentyfikować.

munoglobuliny. Najprawdopodobniej więc, gdy stosuje się leki moczopędne, rozwija się zgodnie z klasyfikacją V.V. Serov et al. , cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek pochodzenia immunokomórkowego.

Jedną z głównych przyczyn nefrotoksyczności diuretyków wydaje się być ich działanie metaboliczne, wśród których na szczególną uwagę zasługuje hiperurykemia. Istnieje wiele powodów takiego twierdzenia. Z jednej strony wiadomo, że zaburzenia metabolizmu i transportu nerkowego moczanów są jedną z przyczyn przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek i nefropatii, a zmiany w nerkach wykrywa się u 75% pacjentów z hiperurykemią. Z drugiej strony fakt działania hiperurykemii wielu leków moczopędnych jest od dawna ustalony. W warunkach hiperurykemii w nerkach występują 2 rodzaje zmian: naciek okrągłokomórkowy tkanki śródmiąższowej z rozwojem jej zwłóknienia, zanik kanalików i stwardnienie naczyniowe, a także nagromadzenie kryształów soli kwasu moczowego w śródmiąższu, świetle kanalików dystalnych i przewodów zbiorczych. Naruszenie nerkowego transportu moczanów może prowadzić do osadzania się ich kryształów w kanalikach, zablokowania moczowodów, a także do nefrotoksycznego działania hiperurykemii jako takiej. Stwierdzono zatem, że spośród 54 pacjentów z hiperurykozurią u 48 wystąpiły objawy nefropatii moczanowej, a w większości biopsji wykryto zmiany cewkowo-śródmiąższowe charakterystyczne dla różnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek. Jest oczywiste, że nefrotoksyczność diuretyku moczopędnego urykozuryny wiąże się ze wzrostem zawartości kwasu moczowego w nerkach.

Spośród innych zaburzeń metabolicznych, które przyczyniają się do polekowego uszkodzenia nerek, należy zwrócić uwagę na kwasicę metaboliczną. Może to wyjaśniać rozwój ostrej niewydolności nerek w wyniku przyjmowania inhibitorów anhydrazy węglanowej. Tak więc wyznaczenie acetazolamidu pacjentowi z jaskrą doprowadziło do szybkiego wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek. W innym przypadku już 2 godziny po zażyciu 250 mg acetazolamidu rozwinął się ogromny krwiomocz jako jeden z prekursorów ostrej niewydolności nerek. Kwasica metaboliczna często występuje po zastosowaniu inhibitorów anhydrazy węglanowej. Kwasica jest jedną z przyczyn zmian cewkowo-śródmiąższowych nerek. Uważa się, że mechanizm rozwoju zapalenia nerek w stanach kwasicy wynika z naruszenia mikrokrążenia nerkowego, co prowadzi do zastoju i niedotlenienia, co skutkuje

zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych i rozwija się obrzęk śródmiąższowy.

Nie należy jednak zakładać, że kwasica jest jedyną przyczyną nefrotoksyczności inhibitorów anhydrazy węglanowej. W doświadczeniach na szczurach długotrwałe podawanie acetazolamidu doprowadziło do pojawienia się szeregu morfologicznych objawów upośledzenia czynności nerek. Objawy te zostały określone w brodawce nerkowej i charakteryzowały się nagromadzeniem gęstych wtórnych lizosomów w nabłonku, śródbłonku i komórkach śródmiąższowych, co według autorów było spowodowane niedoborem potasu wynikającym z działania diuretyku. Rzeczywiście, jeśli niedoborowi elektrolitów zapobiegało dodanie chlorku potasu do wody pitnej, to opisane zmiany morfologiczne przejawiały się w znacznie mniejszym stopniu. Warto zauważyć, że w tym przypadku wewnątrzkomórkowa zawartość jonu najwyraźniej odgrywała główną rolę, ponieważ zastąpienie strat potasu nie doprowadziło do znacznego wzrostu jego zawartości w osoczu.

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na inny ważny czynnik przyczyniający się do rozwoju polekowego uszkodzenia nerek. Czynnikiem tym jest brak równowagi elektrolitowej, tak charakterystyczny dla stosowania leków moczopędnych. Przede wszystkim dotyczy to zmian zawartości jonów wapnia, potasu i sodu w komórkach osocza krwi i nerek. Jedną z przyczyn nefropatii cewkowo-śródmiąższowej jest wapnica nerek, która występuje w wyniku hiperkalciurii. Warto zauważyć, że wytrącanie wapnia w świetle kanalików oprócz nefropatii przyczynia się do powstawania kamieni nerkowych. Po zastosowaniu diuretyków pętlowych i inhibitorów anhydrazy węglanowej zgłaszano przypadki wapnicy nerek i kamicy moczowej. Na przykład podczas stosowania furosemidu wapnica nerek jest spowodowana naruszeniem wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach i rozwojem hiperkalciurii, w wyniku czego wzrasta stężenie tego elektrolitu w komórkach kanalików. U 7 na 11 wcześniaków leczonych furosemidem z powodu wodogłowia rozwinęła się wapnica nerek z tworzeniem kamieni nerkowych. Podobny obraz zaobserwowali inni badacze, przepisując furosemid dzieciom. Te dane kliniczne zostały również potwierdzone w doświadczeniach na zwierzętach. Długotrwałe podawanie leku moczopędnego nowonarodzonym szczeniętom szczura umożliwiło zatem ujawnienie objawów wapnicy nerek już w pierwszych 2 tygodniach, która nie zniknęła całkowicie w ciągu następnych 12 tygodni pomimo odstawienia leku |14|. Jeżeli w podobnych warunkach, przy pomocy specjalnej diety, nie dopuszczono do wyczerpania zapasów sodu, to

wapnica nerek nie rozwinęła się. Podobne wyniki uzyskali wcześniej inni autorzy, gdy zastąpienie lub zapobieganie ubytkom elektrolitów pozwoliło uniknąć nefrotoksycznego działania diuretyków u zwierząt doświadczalnych. Dane te wskazują na ważną rolę utrzymania ogólnej równowagi elektrolitowej w zapobieganiu urazom nerek.

Przyjmowanie inhibitorów anhydrazy węglanowej, acetazolamidu i metazolamidu, jest również czasami obarczone rozwojem wapnicy nerek. Na marginesie zauważamy, że zwiększa to ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych z powodu kwasicy i alkalizacji moczu. Rzeczywiście, wiele badań udokumentowało rozwój kamicy moczowej przy długotrwałym stosowaniu inhibitorów anhydrazy węglanowej w leczeniu jaskry i wodogłowia pokrwotocznego u wcześniaków. W jednej obserwacji długotrwałe stosowanie acetazolamidu u pacjentów z miotonią i okresowym porażeniem doprowadziło do powstania kamieni nerkowych u 3 z 20 pacjentów, które wymagały leczenia operacyjnego i litotrypsji.

Pewne znaczenie w rozwoju TIN może mieć hipokaliemia, która pojawia się podczas przyjmowania wielu leków moczopędnych. Istnieje opinia, że ​​w warunkach hipokaliemii najpierw dochodzi do uszkodzenia nabłonka kanalików proksymalnych, a nie śródmiąższowego, tj. jest to raczej tubulopatia niż cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

Należy zauważyć, że czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju TIN są nie tylko niedobory szeregu elektrolitów w organizmie, ale także ich nadmiar, np. hiperkaliemia. Jest całkiem możliwe, że nefrotoksyczność leków moczopędnych oszczędzających potas amilorydu, triamterenu i spironolaktonu jest związana z rozwojem hiperkaliemii.

Wielu klinicystów przypisuje wiodącą rolę w rozwoju polekowego zapalenia nerek hiponatremii i hipowolemii, które rozwijają się w wyniku stosowania leków moczopędnych. Według powyższych autorów w takim przypadku może wystąpić przednerkowa ostra niewydolność nerek, często bez dodatkowego uszkodzenia nerek, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby. AKI jest spowodowane spadkiem filtracji kłębuszkowej, po którym następuje wzrost kreatyniny w surowicy. Jeśli leki moczopędne są kontynuowane, zaburzenia hemodynamiki nerek prowadzą do przejścia przednerkowej ostrej niewydolności nerek w nerkę z rozwojem niedokrwiennej martwicy kanalików nerkowych. Założenie to potwierdza opinię o istotnej roli zmniejszenia przepływu krwi przez nerki w patogenezie rozwoju ostrej niewydolności nerek. Dla niektórych

Z danych wynika, że ​​przyczyniają się do tego następujące czynniki: podeszły wiek, duża aktywność fizyczna, nadciśnienie, przewlekła niewydolność nerek, a także stosowanie leków moczopędnych i zaburzających syntezę prostaglandyn (niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Czynniki te lub ich kombinacje u niektórych osób prowadzą do zmniejszenia efektywnej objętości krążenia, zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i rozwoju niedokrwienia nerek. W moczu znajdują się krwinki czerwone, a biopsja nerki wykazuje oznaki ostrej martwicy kanalików nerkowych.

Na koniec wspomnijmy o możliwości wskazanej w przeglądzie V.G.Pishchuliny i in. . Autorzy zwracają uwagę na nefrotoksyczność trucizn tiolowych, która wynika z interakcji z grupami sulfhydrylowymi różnych enzymów, co prowadzi do rozwoju martwicy kanalików nerkowych. Za pomocą takiego mechanizmu całkiem możliwe jest wyjaśnienie nefrotoksyczności moczopędnego kwasu etakrynowego, który jest, jak dobrze wiadomo, inhibitorem enzymów tiolowych, w tym w nerkach. W tym miejscu należy również zwrócić uwagę na inny prawdopodobny mechanizm nefrotoksycznego działania kwasu etakrynowego, który dobrze wpisuje się w ramy niedawno zaproponowanej hipotezy E.A.Koeche! i in. . Zgodnie z tą hipotezą nefrotoksyczność wielu ksenobiotyków wynika z obecności w strukturze preparatów dwóch grup chemicznych. Jeden z nich, karboksyl, zapewnia akumulację produktu w komórkach kanalików proksymalnych w ramach znanego systemu transportu wydzielniczego anionów organicznych. Druga część cząsteczki, akilowanie, powoduje proces alkilacji składników komórek kanalików, co prowadzi do ich zniszczenia. Cechy budowy chemicznej kwasu etakrynowego sugerują, że nefrotoksyczność tego diuretyku wynika z powyższego mechanizmu.

Kończąc przegląd dotyczący nefrotoksyczności diuretyków, nie można nie wspomnieć o szeregu ostatnich publikacji dotyczących możliwej kancerogenności diuretyków. Badania statystyczne przeprowadzone w różnych krajach w pierwszej połowie lat 90., oparte na istotnym materiale faktograficznym, wykazały, że ryzyko raka nerkowokomórkowego istotnie wzrasta u osób, które od dłuższego czasu stosują leki moczopędne [16, 20, 23. 25. 27 ]. Jednocześnie występowało częstsze uszkodzenie miąższu nerki, a także wyższa zachorowalność na nowotwory u kobiet, porównywalna w ryzyku palenia i otyłości |28| Według innych auto-

Stwierdzony związek nie ogranicza się jednak do żadnej konkretnej grupy leków moczopędnych, nie zależy od płci, palenia tytoniu czy masy ciała, a ryzyko wzrasta wraz z wydłużaniem czasu stosowania diuretyków [36].

Badania przeprowadzone w National Cancer Institute (USA) pozwoliły nieco skonkretyzować problem. Okazało się, że ryzyko zachorowania na raka nerki pojawia się tylko w warunkach długotrwałego stosowania leków moczopędnych (a także innych leków hipotensyjnych) w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Powstało pytanie: czy samo nadciśnienie jest momentem predysponującym do rozwoju raka? Na porządku dziennym jest trudne zadanie: rozróżnić możliwe czynniki ryzyka, w tym nadciśnienie, leki moczopędne i inne leki hipotensyjne. Na razie nie można powiedzieć, że problem został pomyślnie rozwiązany i zidentyfikowano jeden (jeśli istnieje) taki czynnik. Ustalono, że samo nadciśnienie zwiększa liczbę zachorowań o 40-50%, chociaż połączenie nadciśnienia ze stosowaniem leków moczopędnych lub innych leków przeciwnadciśnieniowych w większym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu)