Podstawowe strategie profilaktyki chorób układu krążenia. Kluczowe strategie zapobiegania chorobom i promocji zdrowia Definicja indywidualnych strategii profilaktycznych społeczności i populacji

Oganov R.G.

Arutyunow Grigorij Pawłowicz,doktor nauk medycznych, profesor:

W programie z wielką przyjemnością oddajemy głos czołowemu kardiologowi naszego kraju, przewodniczącemu Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii, akademikowi Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesorowi Oganovowi Rafaelowi Gegamovichowi.

Oganov Rafael Gegamovich, Prezes Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, doktor nauk medycznych, profesor:

Drodzy koledzy.

Dzisiaj porozmawiamy o głównych strategiach zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. Muszę powiedzieć, że oczywiście wyniki profilaktyki nie są tak jasne i emocjonalne, jak wyniki leczenia chirurgicznego. Chirurg, po pomyślnym wykonaniu operacji, często od razu widzi wyniki. Nie dzieje się tak w profilaktyce. Ale bez zapobiegania nadal nie możemy tego zrobić.

Jednym z osiągnięć XX wieku były dowody naukowe, że epidemia chorób sercowo-naczyniowych jest spowodowana głównie stylem życia i związanymi z nim czynnikami ryzyka. Modyfikacja stylu życia i redukcja poziomów czynników ryzyka mogą spowolnić postęp choroby zarówno przed, jak i po wystąpieniu objawów klinicznych.

Nie oznacza to, że czynniki genetyczne nie odgrywają żadnej roli. Niewątpliwie odgrywają rolę. Ale najważniejsze jest sposób na życie. Dobrze dowodzą tego obserwacje migrantów. Doskonale zdajemy sobie sprawę, że w Japonii częstość występowania miażdżycy i chorób z nią związanych nie jest wysoka. Wynika to ze stylu życia, jaki prowadzą Japończycy. Kiedy Japończycy przeprowadzają się do USA, po pewnym czasie zaczynają chorować i umierać jak prawdziwi Amerykanie.

Takie przykłady można przytoczyć z innymi diasporami. Ale myślę, że ten przykład wyraźnie pokazuje, że genetyka oczywiście odgrywa pewną rolę, ale najważniejszą rzeczą jest nadal styl życia.

Gdzieś w latach 60. ubiegłego wieku stało się oczywiste, że tylko udoskonalając metody diagnostyki leczenia nie poradzimy sobie z problemem chorób układu krążenia.

Stwierdzono uzasadnienie konieczności zapobiegania chorobom układu krążenia. Po pierwsze, patologia zwykle opiera się na miażdżycy, która przebiega potajemnie przez wiele lat i z reguły jest już bardzo wyraźna, gdy pojawiają się objawy.

Obecnie dobrze wiadomo z badań epidemiologicznych, że nawet nastolatki, które zmarły w wyniku jakiegoś wypadku, wykazują już pierwsze objawy miażdżycy.

Drugi to śmierć, zawał mięśnia sercowego, udar. Często rozwijają się nagle, gdy opieka medyczna nie jest dostępna, dlatego wiele interwencji terapeutycznych nie ma zastosowania. Od czasu do czasu słyszymy w mediach wypowiedzi, że nagle umiera osoba wyglądająca na zdrową. Jak zawsze obwinia się o to lekarzy. Nie mają z tym absolutnie nic wspólnego, ponieważ jednym z tragicznych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego jest nagła śmierć. Lekarze w takiej sytuacji są często bezsilni.

Po trzecie, nowoczesne metody leczenia (leki, endowaskularne, chirurgiczne) nie eliminują przyczyny chorób sercowo-naczyniowych. W końcu działamy tu na skutek, a nie na przyczynę, więc ryzyko wystąpienia wypadków naczyniowych u tych pacjentów pozostaje wysokie, mimo że mogą oni subiektywnie czuć się całkowicie zdrowi.

Jakie są warunki niezbędne do skutecznego działania w zapobieganiu chorobom układu krążenia. Po pierwsze, musi istnieć naukowa koncepcja zapobiegania. Następnie stworzenie infrastruktury do realizacji działań promujących zdrowie i zapobiegających chorobom układu krążenia. Obsadzenie tej struktury profesjonalnym personelem oraz zapewnienie środków materialnych, technicznych i finansowych.

W zasadzie to wszystko mamy, ale nie działa na pełnych obrotach, podczas gdy do życzenia pozostaje najlepszy efekt.

Czy mamy podstawy naukowe? Tak jest. Jest to koncepcja czynników ryzyka, która, nawiasem mówiąc, została opracowana również w ubiegłym stuleciu. Stał się naukową podstawą profilaktyki chorób układu krążenia. Wszystkie udane projekty, które zostały przeprowadzone na świecie w ciągu ostatnich 30-40 lat, korzystały właśnie z tej koncepcji.

Jego istota jest dość prosta. Nie znamy przyczyn głównych chorób układu krążenia. Ale za pomocą badań epidemiologicznych zidentyfikowano czynniki przyczyniające się do ich rozwoju i progresji, zwane „czynnikami ryzyka”, co jest dobrze znane.

Oczywiście interesują nas przede wszystkim modyfikowalne czynniki ryzyka, czyli te, na które możemy wpływać, zmieniać, ograniczać. Są one warunkowo podzielone na trzy podgrupy. Są to behawioralne i społeczne, biologiczne i środowiskowe.

Nie oznacza to, że niezmodyfikowane czynniki nas nie interesują. Jeśli weźmiemy dwa dobrze znane niezmodyfikowane czynniki: wiek i płeć, to na szczęście lub niestety nie możemy ich jeszcze zmienić. Ale dobrze je wykorzystujemy w tworzeniu tabel lub instrumentów prognostycznych.

Jest jeszcze jeden punkt, na który chciałbym zwrócić Państwa uwagę. Klasyczne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych prowadzą nie tylko do rozwoju choroby sercowo-naczyniowej, ale także do szeregu innych przewlekłych chorób niezakaźnych. Na tej podstawie budowane są zintegrowane programy zapobiegania chorobom niezakaźnym.

Istnieje wiele czynników ryzyka. Jest ich ponad 30 - 40, więc zawsze musisz wybrać priorytet, czyli którym czynnikom ryzyka nadać priorytet. Na jakie czynniki ryzyka powinniśmy przede wszystkim zwrócić uwagę?

Pierwszy to czynniki, których związek z chorobami został udowodniony. Po drugie, to połączenie musi być silne. Częstość występowania czynników ryzyka powinna być wysoka. Czynniki wpływające na kilka chorób, a nie tylko na jedną. Interesują nas z praktycznego punktu widzenia. Na przykład palenie. Jeśli odniesiemy sukces w walce z paleniem, doprowadzi to nie tylko do spadku chorób układu krążenia, ale także wielu innych schorzeń. Takie czynniki są dla nas szczególnie interesujące z praktycznego punktu widzenia.

Najważniejsze. Dając pierwszeństwo niektórym czynnikom ryzyka, należy jasno zrozumieć, że istnieją skuteczne metody zapobiegania i korygowania tego czynnika ryzyka.

Jeśli mówimy o powszechnych czynnikach ryzyka, dla których istnieją oparte na dowodach i niedrogie metody wykrywania i korygowania opieki zdrowotnej, to są one dobrze znane każdemu. Są to palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, czynniki psychospołeczne, otyłość i brak aktywności fizycznej.

Nie oznacza to, że inne czynniki nie odgrywają roli. Ale to są wspólne czynniki ryzyka. Ich korekta doprowadzi nie tylko do zmniejszenia śmiertelności z powodu chorób układu krążenia, ale także szeregu innych przewlekłych chorób niezakaźnych.

Zbliżamy się (nie tylko u nas, ale w ogóle na świecie) epidemii dwóch czynników ryzyka, które były znane wcześniej, a teraz są praktycznie epidemią. To jest nadwaga, otyłość. Upośledzona tolerancja węglowodanów, cukrzyca. Zespół metaboliczny, ponieważ te dwa czynniki – otyłość i cukrzyca – są składowymi zespołu metabolicznego.

Interesujące jest zbadanie, w jakim stopniu czynniki ryzyka mogą faktycznie przewidzieć śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej lub przewlekłych chorób niezakaźnych.

W naszym ośrodku taką analizę przeprowadziła prof. Kalinina AM. Przeprowadziła długoterminową prospektywną 10-letnią obserwację i obliczyła ryzyko na podstawie początkowego poziomu czynników ryzyka. Nazwała to „przewidywanym ryzykiem”. Następnie sprawdziłem, co się właściwie wydarzyło, czyli jakie jest obserwowane ryzyko. Jeśli spojrzysz na slajd „Śmiertelność z powodu choroby wieńcowej”, to tam dwie „krzywe” praktycznie się łączą. Budzi nawet pewne zaskoczenie, jak bardzo jest dokładny.

Jeśli spojrzysz na slajd Śmiertelność z powodu przewlekłych chorób niezakaźnych (przewidywane ryzyko i obserwowane ryzyko), chociaż krzywe są nieco rozbieżne, przebiegają bardzo równolegle.

Dziś staliśmy się bardzo dobrzy w przewidywaniu ryzyka w pewnych grupach ludzi. Ale jednym z tych (nie nazwałbym tego wadą) niekorzystnych dla nas momentów jest tzw. anonimowość profilaktyki. Można powiedzieć, że na sto osób z takim poziomem czynników ryzyka 50% umrze za 10 lat. Ale kim będą te 50%, nie możemy dziś osobiście wymienić.

Czynniki ryzyka, które nie spełniły oczekiwań. Co rozumiem przez czynniki ryzyka, które nie spełniają oczekiwań. To jest stres oksydacyjny. Mówią o tym bez końca, zwłaszcza gdy mówią o suplementach diety. To jest hiperhomocysteinemia. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie zaczęto nawet dodawać witaminy z grupy B i kwas foliowy do żywności w celu zmniejszenia hiperhomocysteinemii wśród ich populacji.

To jest stan zapalny. Ogromne znaczenie ma pochodzenie miażdżycy. To są infekcje. Próbowałem nawet leczyć antybiotykami o szerokim spektrum działania. Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego. To niedobór żeńskich hormonów płciowych. W nawiasach wskazano, jakie były badania kliniczne, jakie leki. Te badania kliniczne niestety albo nie dały żadnego wyniku (były zerowe), albo nawet okazały się negatywne.

Czy to oznacza, że ​​czynniki te nie odgrywają roli w rozwoju i progresji chorób. Oczywiście, że nie. Najprawdopodobniej robimy coś złego, jeśli chodzi o naszą interwencję. Dobrze pokazała to sytuacja z żeńskimi hormonami płciowymi, z hormonalną terapią zastępczą. Przeprowadzono kilka metaanaliz, które wykazały, że hormonalna terapia zastępcza po menopauzie prowadzi do zwiększonego ryzyka wystąpienia incydentów naczyniowych. Wynika z tego, że można ich używać bardzo ostrożnie.

Przy dokładniejszej analizie okazało się, że jeśli tę hormonalną terapię zastępczą rozpoczęto natychmiast lub w krótkim czasie po wystąpieniu menopauzy, to wynik był pozytywny. Jeśli podawano go pacjentkom 10 do 15 lat po menopauzie, wyniki te były słabe.

Działania struktur zapewniających opiekę profilaktyczną. Co należy zrobić, aby zapewnić opiekę profilaktyczną. Tylko trzy bardzo proste rzeczy. Jest to identyfikacja czynników ryzyka (przesiewowe). Ocena ryzyka za pomocą tabel lub programów komputerowych.

Korekta ryzyka. Mogą tu być trzy działania: poradnictwo profilaktyczne, profilaktyka nielekowa (jakiś rodzaj programu ćwiczeń lub program dietetyczny) lub profilaktyka lekowa (gdy próbujemy znormalizować jakiś czynnik, taki jak nadciśnienie za pomocą leków).

Im wyższe ryzyko, tym bardziej zmierzamy w kierunku profilaktyki uzależnień.

Istnieją dwa rodzaje badań przesiewowych. Selektywna i oportunistyczna. Pokazy oportunistyczne to bardzo polityczna nazwa. W literaturze angielskiej nazywają się. Tłumaczymy to dosłownie. To jest ankieta dla każdego, kto idzie do lekarza. Lub przeprowadzamy jakieś badanie profilaktyczne, badamy każdego z rzędu - nazywa się to badaniem oportunistycznym.

Istnieje selektywne badanie przesiewowe. Bierzemy jakąś grupę docelową, w której spodziewamy się większego rozprzestrzeniania się choroby lub jakiegoś czynnika ryzyka. Na przykład chcemy zidentyfikować osoby z cukrzycą. Oczywiście, jeśli weźmiemy osoby z nadwagą, otyłością lub predyspozycją dietetyczną do cukrzycy, to tych pacjentów znajdziemy znacznie więcej.

Te dwa rodzaje badań przesiewowych są na tym oparte. Jeden lub drugi jest używany w zależności od zadania.

Metody diagnostyczne, które bardzo szybko się poprawiają, pozwalają dziś wyizolować tzw. subkliniczne markery podwyższonego ryzyka. W szczególności porażka miażdżycy lub nadciśnienia tętniczego.

Grubość warstwy intima-media (ultradźwięki) możemy określić metodami nieinwazyjnymi. Zwapnienie tętnic wieńcowych (tomografia komputerowa). Przerost lewej komory (USG, EKG). Indeks: kostka - ramię, czyli stosunek ciśnienia skurczowego w kostce i ramieniu (istnieją specjalne urządzenia lub możesz to zrobić po prostu za pomocą mankietu do fonendoskopu). Blaszki w tętnicach szyjnych lub obwodowych (USG).

Jest to prędkość tętnicy szyjnej i udowej fali tętna. Metoda znana od bardzo dawna, ale teraz pojawiły się urządzenia, które pozwalają ją bardzo dokładnie i łatwo określić. Współczynnik filtracji kłębuszkowej. Mikroalbuminuria, białkomocz. Myślę, że tę listę można by kontynuować, ale istota jest wystarczająco jasna. Te markery to luka między czynnikami ryzyka a chorobą. Mają jednak lepszą moc predykcyjną, jakość predykcyjną, niż wartość predykcyjna takich skal jak skala Framingham czy skala SCORE.

Ponadto zastosowanie tych subklinicznych markerów umożliwia izolację i przeklasyfikowanie pacjentów. Ci pacjenci, którzy zgadzają się i byli zagrożeni lub na średnim poziomie ryzyka na skali, mogą przejść do innej grupy. Ostatecznie obrazowanie miażdżycy może poprawić przestrzeganie przez pacjentów środków zapobiegawczych. Nie jest to takie proste, bo głównym problemem jest brak zaangażowania.

Strategia zapobiegania chorobom układu krążenia. Zbliżamy się teraz do powodu, dla którego wygłaszam dzisiaj ten wykład. Wszystko zależy od tego, jakie zadanie sobie postawimy. Celem długoterminowym jest strategia populacyjna. To właśnie wpływ na styl życia i czynniki środowiskowe zwiększają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej. Mówiąc najprościej, nazywamy to „zdrowym stylem życia”.

Ta strategia leży w dużej mierze poza sektorem zdrowia. Jest to jednak jedna z głównych strategii, która ma wiele zalet. Ten pozytywny efekt dotrze do dużej części populacji, w tym osób z grupy wysokiego ryzyka lub cierpiących na choroby niezakaźne.

Koszt wdrożenia jest bardzo niski. Nie ma potrzeby znacznego wzmacniania systemu opieki zdrowotnej, ponieważ strategia ta jest w dużej mierze poza systemem opieki zdrowotnej. Do tej pory ustalono, że dobrze zaplanowane programy profilaktyczne mogą mieć znaczący wpływ na styl życia i występowanie czynników ryzyka. Zmiany stylu życia i zmniejszenie poziomów czynników ryzyka prowadzą do zmniejszenia występowania chorób sercowo-naczyniowych i innych przewlekłych chorób niezakaźnych.

Przeprowadzono systematyczną analizę, w której zbadano możliwość zmniejszenia śmiertelności poprzez zmiany stylu życia i diety u pacjentów z chorobą niedokrwienną i niedokrwienną serca oraz w populacji ogólnej.

(Pokaz slajdów).

Kolumna po lewej stronie to spadek śmiertelności u pacjentów. Po prawej spadek śmiertelności w populacji. Rzucenie palenia daje 35 - 50%. Zwiększenie aktywności fizycznej o 25-30% zmniejsza śmiertelność. Rozsądne spożywanie alkoholu zmniejsza również śmiertelność. Zmiany żywieniowe. Przy pomocy stylu życia możesz osiągnąć wyniki nie gorsze niż przy pomocy leków.

Cały czas mówię o strategii populacyjnej i podkreślam, że ta strategia leży głównie poza systemem opieki zdrowotnej, jednak rola lekarzy jest dość wysoka. Lekarze powinni być inicjatorami, jeśli mogę powiedzieć, katalizatorami, analizatorami, informatorami procesów, które przyczyniają się do zapobiegania chorobom układu krążenia.

Lekarze powinni inicjować te procesy. Powinni pobudzać społeczeństwo i naszych decydentów politycznych, analizować i informować zarówno ludność, jak i władze o tym, co się dzieje. Nie jest do końca słuszne, gdy mówią, że ta strategia leży poza opieką zdrowotną, lekarze nie mają tam nic do roboty.

Bardzo dużą rolę w tej strategii odgrywają lekarze. Chociaż jego wdrożenie jest rzeczywiście w dużej mierze poza opieką zdrowotną.

Celem średnioterminowym jest tak zwana strategia wysokiego ryzyka. Jego istotą jest identyfikacja i redukcja poziomów czynników ryzyka u osób o wysokim lub zwiększonym ryzyku zachorowania. Tutaj należy bardzo wyraźnie zaznaczyć, że między wpływem na czynniki a wynikiem istnieje okres utajony. Jeśli wszyscy jutro rzucą palenie, nie oznacza to, że w ciągu 2-3 miesięcy zmniejszy się śmiertelność z powodu choroby wieńcowej czy raka płuc. Minie trochę czasu, zanim ryzyko zniknie.

Udział czynników ryzyka jest dobrze zbadany. Wkład siedmiu głównych czynników ryzyka w utracone lata zdrowego życia dla Rosji. Znane czynniki ryzyka: nadciśnienie, alkohol, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, nadwaga, odżywianie i brak aktywności fizycznej.

Wkład siedmiu głównych czynników ryzyka w przedwczesną śmierć ludności rosyjskiej. Znowu te same czynniki ryzyka, ale nastąpiła pewna zmiana. Znowu nadciśnienie tętnicze na pierwszym miejscu. Hipercholesterolemia, palenie i tak dalej.

Wspomnianą przeze mnie wcześniej tabelę SCORE, która określa ryzyko śmierci. Należy jednak pamiętać, że u osób, które nie mają jeszcze objawów chorób sercowo-naczyniowych, czasami się o tym zapomina. Jeśli występują objawy kliniczne, są to już osoby wysokiego ryzyka. Nie musisz używać żadnego stołu. Są to osoby o wysokim i bardzo wysokim ryzyku.

Jeśli nie, możesz skorzystać z tej tabeli. Oczywiście jest to dość uproszczone. Jednak do takich masowych badań przesiewowych jest obecnie szeroko stosowany. Jest kilka wskaźników. Są to: wiek, cholesterol, palenie tytoniu i ciśnienie krwi. Na podstawie tych czynników ryzyko można przewidzieć w procentach. W związku z tym monitoruj skuteczność prowadzonych działań.

Cechą Rosji jest to, że na tle wysokiego poziomu tradycyjnych czynników ryzyka (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nadciśnienie i inne) czynniki psychospołeczne mają znaczący wpływ (szczególnie po rozpadzie Związku Radzieckiego) na zdrowie ludności.

Spośród czynników psychospołecznych, dla których udowodniono ich wpływ na rozwój progresji choroby, wymienić można:

Depresja i niepokój;

Stres związany z pracą: niska zdolność do wykonywania pracy wymagającej wysokich wymagań, bezrobocie;

Niski status społeczny;

Niskie wsparcie społeczne lub jego brak;

zachowanie typu A;

Ogólne cierpienie i chroniczne negatywne emocje.

Są to dobrze zbadane czynniki psychospołeczne, które wpływają na rozwój i progresję chorób.

Jeśli mówimy o psychofarmakoterapii, to są trzy grupy. To są środki ziołowe. Są to środki uspokajające, które wpływają głównie na stany lękowe. Leki przeciwdepresyjne, które wpływają zarówno na depresję, jak i lęk.

Wśród leków dostępnych bez recepty najpopularniejszy jest Afobazol - jest to oryginalny domowy środek przeciwlękowy z serii niebenzodiazepinowej. Zmniejsza lęk, zaburzenia snu i różne zaburzenia autonomiczne. Co bardzo ważne – nie uzależnia, nie działa uspokajająco.

Pomimo tego, że jest to lek dostępny bez recepty, oczywiście przed zakupem w aptece radzę skonsultować się z lekarzem, o ile jest to naprawdę odpowiednie w tej sytuacji.

Przeprowadzono dość obszerne badanie, które wykazało, że rzeczywiście jego działanie przeciwlękowe, czyli wpływ na lęk, wystąpiło u 85% pacjentów. To skuteczny lek, który można stosować po konsultacji z lekarzem (podkreślam).

Trzecia strategia. To zadanie krótkoterminowe, strategia dająca szybki efekt. Jest to profilaktyka wtórna – wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji choroby.

Systematyczna analiza pokazująca, co można osiągnąć dzięki kompleksowemu leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową lub innymi chorobami naczyniowymi. Kwas acetylosalicylowy - do 30%. Beta-blokery - do 35%. Inhibitory ACE - 25%, statyny - 42%. Rzucenie palenia jest dość skuteczne - 35%, nie gorzej niż wszystkie leki, a pieniądze nie są szczególnie konieczne do wydawania.

Cele leczenia pacjentów z chorobą wieńcową. Dlaczego zdecydowałem się na IBS. Jest to jedna z głównych postaci chorób układu krążenia. Leki stosowane w celu poprawy rokowania, aby zapobiec powikłaniom. Są to antyagreganty Aspiryna, Klopidogrel. Teraz pojawiły się nowe leki przeciwpłytkowe. Ale podczas gdy te dwa leki zajmują wiodącą pozycję. Terapia obniżająca poziom lipidów, tutaj statyny biją wszystkie inne leki. Chociaż prawdopodobnie nie jest to do końca poprawne. Są to beta-blokery (zwłaszcza po zawale mięśnia sercowego). Inhibitory ACE. Perindopril, Ramipril mają największą bazę dowodową.

Zainteresowanie wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi omega-3 powróciło po pojawieniu się pewnych badań klinicznych. Najpopularniejsze u nas to Omacor i Vitrum cardio omega-3. Leki te nie tylko obniżają poziom trójgliceroli, o czym kiedyś wiedzieliśmy, ale okazuje się, że mają działanie antyarytmiczne. Dzięki temu możliwe jest osiągnięcie dobrych wyników w profilaktyce wtórnej.

Ivabradine (Coraksan) to lek, który wpływa na rytm serca. Oczywiście rewaskularyzacja mięśnia sercowego.

Druga grupa to leki poprawiające jakość życia, zmniejszające napady dusznicy bolesnej, niedokrwienie mięśnia sercowego. Leki przeciwdławicowe/przeciwniedokrwienne:

azotany;

beta-blokery;

antagoniści wapnia;

leki metaboliczne;

Ivabradin (Coraksan).

Chciałbym powiedzieć kilka słów o preparatach metabolicznych. Są bardzo popularne w naszym kraju. Lekarze bardzo je kochają. Najwyraźniej jednym z powodów takiej miłości jest to, że mają bardzo niewiele skutków ubocznych lub nie mają ich wcale. Jednocześnie są to leki, które są zawsze w stanie dyskusji. Dużo się o nich dyskutuje, na ile są skuteczne.

Mamy dwa najpopularniejsze leki - Preductal i Mildronate. Dlaczego te dyskusje się toczą. Po pierwsze, leki te są zwykle stosowane w połączeniu z innymi lekami przeciwdławicowymi. Często trudno jest wyizolować, w jaki sposób ten efekt jest związany z lekami metabolicznymi. Wtedy ich działanie wciąż nie jest tak silne, jak w przypadku innych leków przeciwdławicowych. Potrzebne są duże badania, aby to zidentyfikować i udowodnić.

Trzeci. Nie ma wyraźnych punktów zastępczych. Na nadciśnienie - poziom ciśnienia krwi lub hipercholesterolemię - poziom cholesterolu. Nie ma tu takich punktów, więc ta dyskusja toczy się nieustannie.

Niedawno zakończono ważne badanie dotyczące mildronatów. Studia międzynarodowe. Duża liczba pacjentów. Jego zadaniem była ocena wpływu mildronianu w dawce 1000 mg (czyli dwóch kapsułek) na objawy choroby niedokrwiennej serca, z wykorzystaniem wskaźników tolerancji wysiłku u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną podczas standardowej terapii przez 12 miesięcy.

Wyniki tego badania wykazały, że całkowity czas ładowania wzrósł. Mildronian, placebo - bardzo drobne zmiany. Czas do wystąpienia obniżenia odcinka ST, co ogólnie wskazuje, że lek rzeczywiście ma działanie przeciwniedokrwienne i może być stosowany w terapii skojarzonej.

W kilku krajach w ciągu ostatnich 20-30 lat udało się zmniejszyć śmiertelność z powodu choroby wieńcowej o 50% lub więcej. Przeanalizowali, jak to się stało. Zmieniając poziomy czynników ryzyka lub leczenie.

(Pokaz slajdów).

Wyniki były następujące. Pomarańczowe słupki - ze względu na czynniki ryzyka. Zielony - z powodu leczenia. Bardziej uderzył mnie dość wysoki wkład leczenia w zmniejszenie śmiertelności. 46%, 47%, 38%, 35%. Często słyszymy, że leczenie nie ma zbyt dobrego wpływu na zdrowie. Ale te analizy pokazują, że zapobieganie jest przed nami. Nie można się bez niego obejść, ale leczenie jest również dość skuteczne. Nie należy im się sprzeciwiać, ale należy ich używać razem.

Kolejna wyraźniejsza analiza dotyczy Anglii i Walii. Ponownie obserwujemy 58% redukcję zgonów wieńcowych dzięki zmniejszeniu poziomu czynników ryzyka i 42% redukcję dzięki leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową. Musimy połączyć te dwa rodzaje interwencji, a nie przeciwstawiać je sobie.

Niezależnie od postępów w zaawansowanej technologii medycznej, większość zmniejszenia śmiertelności i niepełnosprawności z powodu chorób niezakaźnych będzie miała miejsce dzięki profilaktyce.

Rekomendacje dotyczące profilaktyki chorób układu krążenia i promocji zdrowia, a także ich wdrażanie, powinny opierać się na zasadach medycyny opartej na dowodach, a nie na opinii pojedynczych, nawet wybitnych naukowców i osób publicznych. To niestety często się zdarza u nas.

W medycynie klinicznej istnieje „dawka profilaktyczna”. W medycynie profilaktycznej również istnieje taka „dawka profilaktyczna”. Aby profilaktyka była skuteczna, „dawka profilaktyczna” musi być optymalna, co oznacza: właściwe działanie, skierowane do odpowiedniej liczby osób, przez odpowiedni okres czasu, z odpowiednią intensywnością.

Hasło Światowej Organizacji Zdrowia, które jest dla nas bardzo istotne. Powody są znane, co dalej jest jasne, teraz twoja kolej na działanie. Niestety dużo rozmawiamy i dużo mniej działamy.

Dziękuję za uwagę.

(0)

Sergey Boitsov, główny niezależny specjalista rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia ds. Prewencji Medycznej, dyrektor Państwowego Centrum Badawczego Medycyny Prewencyjnej, powiedział AiF.ru o znaczeniu badań klinicznych, które są często krytykowane i dlaczego nie są przeprowadzane sumiennie wszędzie.

— Sergey Anatolyevich, każdy wie, czym jest profilaktyka, ale jaka jest skuteczna?

— Profilaktyka jest skutecznym sposobem zapobiegania rozwojowi choroby lub jej zaostrzeniu.

Środki zapobiegawcze na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej od dawna okazują się skuteczne. Dzięki aktywnym działaniom profilaktycznym prowadzonym w placówce medycznej, w ciągu 10 lat można osiągnąć znaczne zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Potwierdzają to doświadczenia naszych lekarzy: w latach 80-tych. w klinikach dzielnicy Cheryomushkinsky w Moskwie zorganizowano obserwację przychodni pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, w wyniku czego śmiertelność w tych obszarach zmniejszyła się prawie 1,5 raza w porównaniu z ogólną praktyką. Nawet po zakończeniu badań efekt utrzymywał się przez 10 lat.
- Czy były jakieś unikalne techniki? Czym oni byli?

- Generalnie w realizacji działań profilaktycznych wyróżnia się trzy strategie: populacyjna, strategia wysokiego ryzyka i strategia profilaktyki wtórnej.

Strategia populacyjna polega na kształtowaniu zdrowego stylu życia poprzez informowanie ludności o czynnikach ryzyka. Realizacja tej strategii wykracza poza działania systemu ochrony zdrowia – ważną rolę odgrywają tu media, edukacja i kultura.

Ważne jest stworzenie komfortowych warunków dla osób decydujących się na zmianę stylu życia: na przykład osoba, która rzuciła palenie, powinna mieć możliwość wejścia do środowiska wolnego od dymu. W tym celu Ministerstwo Zdrowia Rosji zainicjowało opracowanie regionalnych i miejskich programów mających na celu poprawę systemu zapobiegania chorobom niezakaźnym i kształtowania zdrowego stylu życia dla ludności podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, w tym budowa obiektów sportowych, dostępność zdrowych produktów.

Co to jest strategia wysokiego ryzyka? Co to jest?

— Polega na terminowej identyfikacji osób o podwyższonym poziomie czynników ryzyka rozwoju chorób niezakaźnych: chorób układu krążenia, cukrzycy, onkologii, chorób oskrzelowo-płucnych. Strategia ta jest realizowana przez system opieki zdrowotnej. Najskuteczniejszym narzędziem jest badanie kliniczne w podstawowej opiece zdrowotnej.

Nawiasem mówiąc, nowoczesna metoda badania lekarskiego znacznie różni się od tej, która była wcześniej praktykowana w naszym kraju. Następnie lekarze próbowali znaleźć wszystkie choroby bez celów, ale my szukamy przede wszystkim tych chorób, na które ludzie najczęściej umierają. Na przykład wymienione przeze mnie choroby są przyczyną śmierci 75% populacji. Obecnie metoda badań przesiewowych jest podstawą badań lekarskich: zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia programy badań przesiewowych zawierają testy do wczesnego wykrywania czynników ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych, które są głównymi przyczynami zgonów w populacji.
Trzecia strategia to prewencja wtórna. Jest realizowany w placówkach ambulatoryjnych i stacjonarnych. Na przykład każdy terapeuta okręgowy powinien wziąć pod uwagę każdego pacjenta z nadciśnieniem na podstawie wyników badania lekarskiego.

- Powinno, ale czy to naprawdę trwa? Skąd tyle informacji o postscriptum w regionach?

- Tak, obecnie wiele mediów krytykuje badania lekarskie i rzeczywiście, w niektórych przypadkach nie jest ono przeprowadzane w dobrej wierze. Prowadzi to do rozproszenia wskaźników – statystyki śmiertelności i statystyki dotyczące wykrywania nowotworów złośliwych czasami znacznie się różnią. Nawet w obrębie tej samej dzielnicy można zaobserwować inny poziom jakości badań lekarskich. Jednak większość lekarzy popiera ideę badań profilaktycznych – to naprawdę skuteczny sposób na zapobieganie chorobom.
Jak można zmienić tę sytuację?

— Ważne jest monitorowanie jakości opieki medycznej w podstawowej opiece zdrowotnej. Na przykład, aby ocenić sytuację, Ministerstwo Zdrowia po raz pierwszy w historii uruchomiło projekt dotyczący publicznej oceny rosyjskich klinik, w którym każda instytucja medyczna może być oceniana według szeregu obiektywnych wskaźników.

W terenie konieczne jest, aby lekarze lepiej znali procedurę przeprowadzania badań lekarskich. Ponadto konieczne jest wzmocnienie struktur specjalnych - wydziałów i gabinetów profilaktyki medycznej. Do ich pracy wystarczy połączyć dwóch lekarzy lub ratownika medycznego i lekarza. Organizacje te powinny wziąć odpowiedzialność za wypełnienie całej niezbędnej dokumentacji. Do obowiązków miejscowego terapeuty należy jedynie podsumowanie pierwszego etapu – to jest diagnoza i określenie grupy zdrowia. Zajmuje to 10-12 minut. Takie działy i urzędy już działają w regionach, pomagając m.in. w uzyskaniu pomocy w pozbyciu się nałogów takich jak palenie, zasięgnięciu porady w zakresie zdrowego odżywiania.
— Jak motywować ludność do terminowych szczepień?

- Tutaj praca ludnościowa powinna być wykonywana przy zaangażowaniu mediów i reklamy społecznej. Teraz szczepienia aktywnie się rozwijają - współczesna medycyna opracowuje szczepienia nawet w leczeniu chorób takich jak miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze.

Oczywiście głównymi przewodnikami idei szczepień powinni być lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Ważne jest, aby zrozumieć, że szczepienie to nie tylko sposób na uniknięcie choroby. Na przykład szczepionka przeciw grypie zmniejsza ryzyko rozwoju choroby sercowo-naczyniowej. Szczepienia przeciwko chorobie pneumokokowej znacznie zmniejszają śmiertelność osób starszych.
- Wszystko, co wymieniłeś, lekarze mogą i robią. A co może zrobić sam człowiek, aby temu zapobiec?

- Powszechnie wiadomo, że głównymi przyczynami rozwoju chorób są palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, złe odżywianie, mała aktywność fizyczna, a w konsekwencji nadwaga lub otyłość, a następnie nadciśnienie tętnicze i miażdżyca, a następnie rozwój zawału mięśnia sercowego lub udar. Dlatego zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola ciśnienia krwi, racjonalne odżywianie, odpowiedni poziom aktywności fizycznej, ograniczenie spożycia alkoholu, normalizacja masy ciała to najważniejsze warunki zachowania zdrowia.

Czy istnieją choroby, którym zapobieganie jest bezużyteczne?

— Niestety jest. Choroby te są uwarunkowane genetycznie, a czynniki ryzyka wpływające na ich rozwój nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Jako przykład podam choroby rozlane tkanki łącznej.

Rak to także jeden z najgorętszych tematów współczesnej medycyny. Czy istnieje sposób na uchronienie się przed rakiem? Jakie metody zapobiegania są skuteczne? A w jakim wieku warto zastanowić się nad tym pytaniem?

„Najskuteczniejszym sposobem ochrony jest zapobieganie wystąpieniu choroby i jej diagnozowanie na wczesnym etapie. Obecnie wczesne aktywne wykrywanie w 1-2 stadiach raka w ramach badań lekarskich może sięgać 70% wszystkich przypadków, podczas gdy w normalnej praktyce jest to nieco ponad 50%. Tylko przy nowotworach sfery rozrodczej u kobiet pozwoliło to uratować 15 tysięcy istnień ludzkich. Ważne jest, aby poddawać się regularnym badaniom, mammografia i badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy są obowiązkowe dla kobiet, terminowa diagnoza stanu gruczołu krokowego dla mężczyzn i badanie krwi utajonej w kale dla wszystkich.
- Jakie błędy najczęściej popełniają ludzie, próbując chronić się przed chorobami?

- Błędy obserwuje się głównie w metodach redukcji masy ciała i hartowania.

Jestem przeciwnikiem masowego pływania zimą, ponieważ uważam, że pływanie w lodowatej wodzie często prowadzi do komplikacji niż do powrotu do zdrowia. Wzrost twardnienia powinien być stopniowy, zabiegi te mogą polegać na wzięciu zimnego prysznica.

Jeśli chodzi o diety, ważne jest, aby nie prowokować anoreksji. Normą powinna stać się metoda kontrolowania masy ciała. Bez względu na to, jak schudnąć lub wymyślić, wszystko sprowadza się do zmniejszenia liczby kalorii i odpowiednio ilości jedzenia. W diecie nie powinno być wyraźnego podziału – nie można jeść tylko białek lub samych węglowodanów. Wszelkie mono-diety są wyjątkowo niezrównoważone i prowadzą do problemów zdrowotnych.

- Jak można skomentować zamiłowanie społeczeństwa do suplementów diety?

- Biologicznie aktywne dodatki wzbogacają dietę, dostarczając organizmowi niezbędnych pierwiastków śladowych. Jednak ich producenci nie zawsze kierują się prawidłowym stężeniem substancji. W rezultacie przyjmowanie niektórych suplementów diety może powodować znaczne szkody dla zdrowia. Aby zmniejszyć ryzyko, kwestia ta musi zostać rozwiązana na poziomie prawodawstwa. Mamy regulację rynku farmaceutycznego – z mojego punktu widzenia podobną procedurę należy rozszerzyć na rynek suplementów diety.
— Co możesz powiedzieć o wzroście śmiertelności, szeroko komentowanym w mediach?

- Chciałbym wyjaśnić, że błędem jest ocenianie procesów demograficznych za pół roku czy rok. Statystyki można powiązać z wcześniejszymi procesami demograficznymi, które miały miejsce kilkadziesiąt lat temu.

Mamy coraz większą liczbę osób starszych, co wpływa na wydajność. Innym czynnikiem, który może mieć wpływ na te liczby, jest śmiertelność, „odpychana” przez interwencje medyczne. Są to pacjenci z ciężkimi postaciami chorób onkologicznych, których życie zostało przedłużone.

Należy pamiętać, że medycyna tylko w niewielkim stopniu determinuje śmiertelność. Znacznie większy jest udział czynników społecznych.

— Co się teraz robi, żeby te negatywne procesy zredukować do minimum?

Ważne jest, aby zrozumieć, że nauka nie stoi w miejscu. Wzrasta średnia długość życia i jakość życia osób starszych, rozwija się kierunek geriatryczny. Doskonali się metody leczenia i zachowania zdrowia.

W zakresie profilaktyki generalnie rośnie liczba osób objętych badaniami profilaktycznymi. Obecnie ponad połowa populacji kraju – ponad 92,4 mln osób – wzięła już udział w programie badań lekarskich na dużą skalę. W 2014 roku 40,3 mln osób przeszło badania lekarskie i działania profilaktyczne, w tym 25,5 mln dorosłych i 14,8 mln dzieci. Coraz więcej osób korzysta z nowoczesnej opieki medycznej – w ubiegłym roku więcej niż w 2013 roku, o 42%.

Szczególnie ważne jest to, że od 2013 roku badania lekarskie stały się częścią programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, co oznacza, że ​​badania profilaktyczne są całkowicie bezpłatne dla każdego obywatela. Ale poza nami nadal nikt nie może uratować naszego zdrowia. Dlatego szczególnie ważne jest unikanie czynników ryzyka, które pozwolą Ci żyć długo i zdrowo.

Rozpoznawanie przypadków niebezpiecznego i szkodliwego stosowania surfaktantów

Udzielanie multidyscyplinarnej pomocy specjalistycznej

Wdrażaj ukierunkowane interwencje dotyczące stylu życia

· Praca z rodzicami tej grupy (wykłady i zajęcia praktyczne uczące umiejętności zachowań wspierających społecznie i rozwojowych w rodzinie oraz w relacjach z dziećmi).

Krótkie interwencje obejmują różne interwencje skierowane do osób, które zaczynają spożywać niebezpieczne ilości alkoholu lub narkotyków, ale nie są jeszcze uzależnione od alkoholu lub narkotyków.

Cel - zapobieganie problemom związanym z narkotykami u pacjentów.

Treść tych krótkich interwencji jest różna, ale najczęściej są one pouczające i motywujące i mają na celu rozwiązywanie konkretnych problemów behawioralnych związanych z używaniem substancji i dostarczanie informacji zwrotnych poprzez badania przesiewowe, edukację, porady praktyczne, a nie intensywną analizę psychologiczną i długoterminowe leczenie. .

Interwencje krótkoterminowe mogą ograniczyć używanie substancji psychoaktywnych nawet o 30%.

Interwencja „Prosta rada”

W ciągu 5-10 minut, według jasno ustrukturyzowanego schematu, stanowczym, ale przyjaznym tonem, wskaż pacjentowi niebezpieczeństwo dalszego używania alkoholu/narkotyków. Wskazane jest skupienie się na rodzajach i formach takich uszkodzeń oraz specyficznych problemach (przyczynach negatywnych) związanych z rzeczywistym stanem somatycznym, psychicznym, społecznym, psychologicznym, rodzinnym pacjenta

Jednocześnie należy zidentyfikować pozytywne przyczyny - w postaci pozytywnych skutków zmniejszenia objętości i częstotliwości alkoholizmu i odstawienia narkotyków.

Interwencja „Wywiad motywacyjny”

Pacjent jest motywowany w kierunku koniecznych pozytywnych zmian poprzez konsekwentną realizację indywidualnych strategii (5-15 minut).

1. Rozmowa wprowadzająca: styl życia pacjenta, stres i używanie alkoholu/narkotyków (odpowiedź na pytanie o rolę PAS w życiu codziennym, przystosowanie do niego).

2. Rozmowa wprowadzająca: zdrowie pacjenta i spożycie alkoholu (odpowiedź na pytanie o wpływ alkoholu na manifestację problemów zdrowotnych).

3. Typowe pytania: okazja zażywania, dzień, tydzień (poufne omówienie wzorców rzeczywistej konsumpcji i roli alkoholu/narkotyków w życiu pacjentów).

4. „Dobre i nie tak” w używaniu alkoholu/narkotyków (uogólnienie bez wyznaczania problemów i celów zmiany zachowania).

5. Udzielanie pacjentowi specjalnych informacji (ogólnych).

6. Teraźniejszość i przyszłość pacjenta (identyfikacja - tylko w obecności osobistej troski pacjenta - rozbieżności między rzeczywistymi okolicznościami jego życia a planami na przyszłość; prowadząca do uświadomienia sobie potrzeby zmiany jego zachowania ).

7. „Badanie obaw pacjenta”

8. Pomoc w podejmowaniu decyzji (tylko wtedy, gdy pacjent jest gotowy do rozpoczęcia pozytywnych zmian; z naciskiem na osobisty wybór na jego korzyść i wskazanie gotowości pracownika medycznego do dalszej współpracy w przypadku niepowodzeń).

Ogólne celowo-subiektywne zasady pracy

Zaufanie

Podstawowy poziom zaufania– opiera się na informacjach o przydatności leków i leczenia otrzymanych w dzieciństwie i młodości od członków rodziny i potwierdzonych osobistymi doświadczeniami.

Drugi poziom zaufania– określone przez kontakt z określonym podmiotem pracy profilaktycznej:

a. spotkanie z pracownikiem medycznym – zaufanie determinuje wygląd, sposób zachowania, wyrażanie myśli, kultura wypowiedzi, etyka zachowania itp.

b. jakość środowiska medycznego i profilaktycznego (stan bazy materialnej).

Na tym etapie poziom zaufania wynika z konstruktywnej kompletności procesu komunikacyjnego, z faktu, że pacjent i pracownik służby zdrowia znajdują się we wspólnym, ujednoliconym kontekście językowym.

Wyższy poziom zaufania– określony konkretnymi argumentami - objawy odstawienia znikają, nasilenie atrakcyjności maleje, stan ogólny stabilizuje się

Współpraca

Stosowanie technik medycznych i psychospołecznych jest możliwe tylko wtedy, gdy istnieje autentyczne partnerstwo z pacjentem. Z wzajemnym usposobieniem i szacunkiem pacjent staje się współterapeutą, a tym samym pomaga sobie i procesowi leczenia.

Do cytowania: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Rola strategii populacyjnych i wysokiego ryzyka w pierwotnej prewencji chorób układu krążenia // BC. 2008. Nr 20. S. 1320

Wstęp

Wstęp

Istnieją dwie główne strategie prewencji pierwotnej chorób układu krążenia (CVD) – tak zwana „strategia wysokiego ryzyka”, zgodnie z którą prowadzone są działania zapobiegawcze wśród osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania, oraz „strategia populacyjna” , co obejmuje wpływ na czynniki ryzyka w całej populacji. Dla lekarzy, którzy w swojej praktyce zajmują się przypadkami chorób u konkretnych pacjentów, bardziej naturalna jest strategia wysokiego ryzyka. Częściej jednak CVD nie występuje w małej kohorcie o maksymalnym ryzyku, ale wśród znacznie większej grupy osób o nie tak wysokim ryzyku, i tu istotna staje się strategia populacyjna. Od czasu sformułowania obu podejść zmieniło się ich potencjalne znaczenie. Tak więc strategia wysokiego ryzyka pozwala z jednej strony ocenić bezwzględne ryzyko CVD (a nie jedyny czynnik ryzyka, jak jest to tradycyjnie akceptowane), a z drugiej strony wybrać kilka schematów leczenia, z których każdy zapewni zauważalne i (podobno) niezależne zmniejszenie prawdopodobieństwa CVD w kohorcie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jednak teraz jest jasne, że skuteczność strategii populacyjnej była w przeszłości niedoceniana. Wynika to z faktu, że nie uwzględniono błędu regresji spowodowanego rozmyciem (niedoszacowanie znaczenia czynników ryzyka, które występuje przy wykorzystaniu w analizie wartości wyjściowych) i w efekcie nawet nieznaczny spadek poziomu kluczowych CVD czynniki ryzyka (takie jak poziom cholesterolu we krwi i wartości ciśnienia krwi) w całej populacji mogą prowadzić do nieoczekiwanie gwałtownego zmniejszenia częstości występowania CVD.

Obecnie w wielu krajach europejskich do prewencji pierwotnej CVD częściej wybiera się strategię wysokiego ryzyka niż strategię populacyjną. Na przykład w Wielkiej Brytanii nacisk kładzie się na identyfikację osób, u których 10-letnie przewidywane ryzyko CVD wynosi 30% lub więcej (zgodnie z formułą ryzyka CVD Framingham Study). Wręcz przeciwnie, bardzo mało uwagi poświęca się obniżeniu poziomu cholesterolu we krwi i ciśnienia krwi w całej populacji. Jednak niewielu badaczy do tej pory próbowało ocenić potencjalną wartość różnych strategii obarczonych wysokim ryzykiem i populacyjnych, biorąc pod uwagę zarówno korzyści z profilaktycznego leczenia CVD, jak i niedoszacowanie strategii populacyjnej związanej z regresją polegającą na rozcieńczeniu. Poniżej przedstawiono analizę i porównanie potencjalnej skuteczności strategii wysokiego ryzyka (ukierunkowanej zarówno na kontrolę poszczególnych czynników ryzyka, w szczególności poziomu cholesterolu i ciśnienia krwi, jak i identyfikację osób z wysokim ogólnym ryzykiem CVD) oraz strategii populacyjnej ( mające na celu kontrolowanie ciśnienia krwi i poziomu cholesterolu) w reprezentatywnej próbie Brytyjczyków w średnim wieku. Ze względu na nacisk na prewencję pierwotną z badania wykluczono pacjentów ze zweryfikowaną CVD, którzy prawie na pewno otrzymywali farmakoterapię, a ryzyko kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych było szczególnie wysokie.

Zbadanie wpływu strategii populacyjnej i strategii wysokiego ryzyka na częstość występowania pierwszego poważnego incydentu sercowo-naczyniowego (zawału mięśnia sercowego (MI) lub udaru mózgu ze zgonem lub bez) u mężczyzn w średnim wieku bez wcześniejszej CVD i ich objawów, wykorzystaliśmy dane z prospektywnego badania obserwacyjnego dotyczącego CVD (British Regional Heart Study) oraz metaanalizowanych wyników randomizowanych badań klinicznych dotyczących zmniejszenia względnego ryzyka CVD.

Strategie zapobiegania CVD

Uważane kilka strategii zapobiegania wysokiemu ryzyku: (1) identyfikacja i kontrola poszczególnych czynników ryzyka: (a) określenie progowego poziomu cholesterolu we krwi i leczenie statynami; (b) określenie progowego poziomu ciśnienia krwi i leczenie beta-blokerami lub diuretykami; (2) 10-letni próg ryzyka Framingham Study (wytyczne w Wielkiej Brytanii ≥30% i Europa ≥20%) oraz leczenie (a) statynami, (b) beta-blokerami lub lekami moczopędnymi, (c) kwasem acetylosalicylowym (ASA) w połączeniu z β-bloker lub diuretyk, inhibitor ACE i statyny. W analizie cząstkowej oceniano potencjalną skuteczność schematu profilaktyki obejmującego leczenie skojarzone ASA, beta-blokerem lub lekiem moczopędnym, inhibitorem ACE i statyną w zależności od wieku. Chociaż istnieje coraz większa zgoda, że ​​formuły Framingham przeszacowują rzeczywiste ryzyko wśród Europejczyków, w niniejszym badaniu wykorzystano te oryginalne formuły, aby wyniki były zrozumiałe z punktu widzenia współczesnych wytycznych (skorygowanie zawyżonych danych zmniejszy wielkość grupy ryzyko, a to z kolei zmniejszy oczekiwaną skuteczność strategii wysokiego ryzyka). Na podstawie danych z najważniejszych badań klinicznych oraz metaanalizy wyników badań stwierdzono, że obniżenie poziomu cholesterolu we krwi podczas leczenia statynami zmniejsza ryzyko zawału serca o 31% i udaru mózgu o 24%. Spadek ciśnienia krwi podczas przyjmowania leków hipotensyjnych pierwszego rzutu (diuretyków lub β-adrenolityków) zmniejsza ryzyko MI o 18%, a udaru mózgu o 38%. Wśród osób z wysokim wynikiem w skali ryzyka Framingham leczenie ASA zmniejsza ryzyko MI i udaru odpowiednio o 26% i 22%, a inhibitorami ACE odpowiednio o 20% i 32%. Zakładając stosunek 4:1 między występowaniem pierwszych epizodów MI a udarem mózgu w średnim wieku (w pierwszych 10 latach naszego badania), a następnie obliczając średnią ważoną między redukcjami w dwóch różnych miarach względnego ryzyka (tj. 4 / 5 zmniejszenie względnego ryzyka MI plus zmniejszenie względnego ryzyka udaru mózgu o 1/5), można obliczyć, o ile względne ryzyko połączonych wyników CVD jest zmniejszone. Skuteczność leczenia jest zwiększona, a ostatecznie łączna redukcja ryzyka względnego na tle przyjmowania ASA, statyn, inhibitorów ACE i β-blokerów/diuretyków wynosi 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statyny] × 0,78 [ACE] inhibitory] × 0,78 [β-blokery/diuretyki]). Zmniejszenie częstości występowania poważnych CVD w przypadku stosowania strategii wysokiego ryzyka jest porównywalne do tego w przypadku stosowania trzech różnych podejść populacyjnych: (a) obniżenie średniego poziomu cholesterolu w całej populacji; (b) spadek średniego ciśnienia krwi w całej populacji; (c) łączny spadek średniego cholesterolu i średniego BP w populacji ogólnej.

Brytyjskie regionalne
badanie serca

Brytyjskie regionalne badanie serca ( BRHS) to prospektywne badanie CVD przeprowadzone na poziomie lekarzy ogólnych w 24 brytyjskich miastach w latach 1978-1980. Badaniem objęto pacjentów w wieku 40-59 lat. Istniały wskaźniki śmiertelności całkowitej i chorobowości strukturalnej w CVD; mniej niż 1% uczestników zrezygnowało z prób. Dane wyjściowe z badania fizykalnego i analiz biochemicznych zostały szczegółowo przedstawione wcześniej. W dwóch miastach (o wysokim i niskim współczynniku śmiertelności z powodu CVD) pacjenci byli ponownie badani po 16 i 20 latach obserwacji, jednocześnie mierząc ciśnienie krwi i oceniając stężenie lipidów we krwi. Umożliwiło to ocenę wpływu odchyleń intrapersonalnych (czynnik błędu regresji z powodu rozcieńczenia) na wyniki tego badania.

Wyjściowa ocena historii CVD

Podczas wstępnego badania pytano o obecność w wywiadzie MI, udaru mózgu lub dławicy piersiowej, a także silnego bólu w klatce piersiowej trwającego co najmniej 30 minut, które uzasadniałoby wizytę u lekarza. Dodatkowo pacjenci wypełniali kwestionariusz WHO (kwestionariusz Rose) dotyczący dusznicy bolesnej, co pozwoliło na identyfikację jawnych lub ukrytych objawów dusznicy bolesnej. Osoby z historią zawału mięśnia sercowego, dusznicy bolesnej lub udaru, silnego bólu w klatce piersiowej lub jawnych lub ukrytych objawów dusznicy bolesnej na podstawie kwestionariusza Rose zostały wykluczone z badania.

Analiza przypadków CVD

Aby zebrać informacje o czasie i przyczynie zgonu, zastosowano standardową procedurę „znakowania” zapewnianą przez rejestry NHS Southport (Anglia i Walia) oraz Edynburg (Szkocja). Śmiertelne zdarzenia wieńcowe zdefiniowano jako zgon z powodu choroby niedokrwiennej serca (główna przyczyna), w tym przypadki nagłych zgonów przypuszczalnie z powodu problemów z sercem (ICD-9 410-414), a śmiertelne udary zdefiniowano jako zgon z powodu chorób o kodach 430 -438 według ICD-9. Dane dotyczące częstości występowania zawałów serca i udarów niezakończonych zgonem uzyskano z informacji przekazanych przez lekarzy prowadzących i uzupełniono o wyniki systematycznych badań co 2 lata do zakończenia badania. Rozpoznanie zawału serca niezakończonego zgonem opierało się na kryteriach zatwierdzonych przez WHO. Udary niezakończone zgonem obejmowały wszystkie zdarzenia naczyniowo-mózgowe, którym towarzyszył rozwój deficytu neurologicznego utrzymującego się przez ponad 24 godziny. W niniejszym badaniu główne CVD obejmowały zgony z powodu choroby wieńcowej lub udaru mózgu, a także zawał serca i udary niezakończone zgonem.

metody statystyczne
przetwarzanie wyników

Korelację między wyjściową ekspozycją na ryzyko a 10-letnim poważnym ryzykiem CVD zbadano za pomocą regresji logistycznej; podczas analizy dokonano korekty ze względu na wiek, poziom cholesterolu we krwi, ciśnienie krwi, status palenia (obecny, przeszły, nigdy), wskaźnik masy ciała, poziom aktywności fizycznej (brak, epizodyczny, lekki, umiarkowany), obecność/brak cukrzycy cukrowej oraz miejsce zamieszkania (hrabstwa południowe, Midlands i Walia, hrabstwa północne, Szkocja). Asocjacyjny wpływ poziomów cholesterolu we krwi (cholesterol całkowity i stosunek cholesterol/HDL), a także wartości skurczowej (BP syst.) i rozkurczowe (BP diaste.) BP dla przewidywania ryzyka poważnych CVD oszacowano w pełni skorygowanym modelu przy użyciu ilorazu wiarygodności χ 2 (nie uwzględniono zawartości HDL, ponieważ zmierzono ją tylko w 18 z 24 miast). Założono, że poziom cholesterolu i ciśnienie krwi były mierzone z błędem, a z czasem wskaźniki te ulegały odchyleniom intrapersonalnym. Skutki tych odchyleń były analizowane przez 4 lata (przy użyciu danych obserwacyjnych po 16 i 20 latach) w celu opisania prawdziwych korelacji w pierwszych 10 latach obserwacji w porównaniu z empirycznymi korelacjami „wyjściowymi” (w celu obliczenia zwykłego oczekiwanego poziomu ekspozycji i prawdziwe wartości skalibrowanych współczynników regresji).

Biorąc pod uwagę, że poziomy cholesterolu we krwi i ciśnienie krwi były najbardziej przydatne do przewidywania ryzyka sercowo-naczyniowego (i po dostosowaniu współczynników regresji do odchylenia przez wartości cholesterolu i ciśnienia krwi zostały ponownie skalibrowane). Gdyby prognozę dla próby sporządzono na podstawie danych uzyskanych od tych samych osób, przy obliczaniu różnicy wskaźników ryzyka mogłyby wystąpić błędy (czasem dość istotne). Dlatego przewidywano ryzyko za pomocą tzw. metoda scyzoryka, aby wyeliminować te błędy. Średnia przewidywana ocena ryzyka była oczekiwanym bezwzględnym 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym w populacji przed wdrożeniem strategii profilaktycznej (który jest dokładnie taki sam jak empiryczny wynik ryzyka sercowo-naczyniowego). W przypadkach, gdy empiryczny poziom narażenia na ryzyko okazał się na tyle wysoki, aby podjąć pozytywną decyzję o rozpoczęciu profilaktyki (tj. w grupie wysokiego ryzyka), przewidywane wskaźniki ryzyka zostały przeliczone z uwzględnieniem efektów terapii. Następnie obliczono średnie przewidywane ryzyko po wdrożeniu strategii profilaktycznej, co pozwoliło uzyskać oczekiwane zmniejszenie ryzyka poważnych CVD dzięki realizacji strategii profilaktyki wysokiego ryzyka. W odniesieniu do strategii populacyjnych, przewidywane zmniejszenie częstości występowania poważnych CVD w ciągu 10 lat przeanalizowano porównując przewidywane wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego w badanej próbie ze wskaźnikami pacjentów z tej samej próbki po bezwzględnym obniżeniu stężenia cholesterolu i ciśnienia tętniczego krwi. Gdyby zastosować te strategie, zmniejszenie częstości występowania poważnych CVD było zgodne z przewidywanym spadkiem, który wystąpiłby, gdyby poziom cholesterolu we krwi i ciśnienie krwi u osób z tej próbki pozostawały niskie przez całe życie.

wyniki

Spośród 7735 mężczyzn wybranych podczas początkowego badania przesiewowego, 1186 (15,3%) miało wyjściowe objawy CVD, a kolejnych 210 mężczyzn początkowo przyjmowało leki przeciwnadciśnieniowe lub hipolipemizujące. Dla 5997 pacjentów (pozostałych pacjentów) dostępny był pełny zestaw danych dotyczących czynników ryzyka. Wyjściową charakterystykę tych osób przedstawiono w Tabeli 1. U 165 osób bez wyjściowych objawów sercowo-naczyniowych, które w czasie badania nie przyjmowały żadnych leków przeciwnadciśnieniowych ani obniżających stężenie lipidów w czasie badania po 16 lub 20 latach, uzyskano wyniki powtórnych pomiarów stężenia cholesterolu. i ciśnienie krwi przez 4 lata (od 16 do 20 lat). Błąd rozcieńczenia regresji dla całkowitego cholesterolu wynosił 0,79; dla logarytmu stosunku cholesterol/HDL 0,88; dla AD syst.- 0,75; dla AD diaste. - 0,65.

W ciągu pierwszych 10 lat obserwacji u 450 mężczyzn (7,5%) wystąpił epizod choroby sercowo-naczyniowej. „Względna informacyjność” wpływu różnych poziomów cholesterolu i ciśnienia krwi na przewidywane ryzyko CVD została oceniona we w pełni skorygowanym modelu regresji logistycznej ze współczynnikiem wiarygodności χ 2. W porównaniu z całkowitym cholesterolem w surowicy krwi, HDL/cholesterol wskaźnik okazał się mniej informacyjny o 55%, a w porównaniu do ogrodu syst. i BP diaste.- o 67%. Dlatego do przewidywania ryzyka CVD za najbardziej pouczające uznano dwa kryteria - zawartość cholesterolu całkowitego i ciśnienie krwi. syst..

Skuteczność strategii
zapobieganie wysokiemu ryzyku

W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące szacowanej skuteczności każdego schematu profilaktyki wysokiego ryzyka w odniesieniu do określonych progów, przy których rozpoczyna się leczenie, natomiast na rycinie 1 przedstawiono zależność między tymi progami, skutecznością terapii i odsetkiem osób w populacji leczonej według do wybranego schematu. Gdy próg jest obniżony (tj. wzrasta odsetek leczonych osób), oczekiwane zmniejszenie częstości występowania CVD w populacji staje się bardziej wyraźne. Na podstawie pojedynczego leczenia wykrywanie oparte na ryzyku choroby jako całości (obliczane jako wynik z Framingham Study Risk Equation) jest lepsze niż wykrywanie oparte na pojedynczym czynniku ryzyka, a wraz ze spadkiem progu różnica ta staje się bardziej wyraźny. Z punktu widzenia profilaktyki terapia skojarzona przynosi znacznie więcej korzyści w porównaniu z wyznaczaniem tylko leków przeciwnadciśnieniowych lub obniżających poziom lipidów. Jednak nawet w przypadku przyjmowania wielu leków zmniejszenie częstości występowania pierwszego epizodu poważnej CVD, oczekiwane na tle realizacji strategii profilaktycznej przy wartości odcięcia ≥30% (obliczonej według równania ryzyka badania Framingham i zalecane w Wielkiej Brytanii) nie przekracza 11%. Jeżeli 10-letni próg ryzyka zostanie obniżony do ≥20% (zgodnie z zaleceniami Wspólnego Europejskiego Komitetu ds. Prewencji Coronary), wówczas zmniejszenie częstości występowania pierwszego epizodu poważnej CVD wyniesie 34%, a jeśli jest zredukowane do ≥15% - 49% . Zatem przy tych progach odpowiednio jedna czwarta i połowa bezobjawowej populacji musiałaby otrzymać profilaktykę skojarzoną.

Wybór terapii na podstawie samego wieku

Spośród 450 pacjentów, u których pierwszy epizod CVD wystąpił w ciągu 10 lat obserwacji, 296 (65,8%) było w wieku powyżej 55 lat w momencie wystąpienia zdarzenia. Jeżeli od 55 roku życia badani zaczną brać 4 leki w celach profilaktycznych, można zapobiec 201 pierwszym epizodom CVD (296x 0,68). Dlatego około 45% wszystkich pierwszych epizodów poważnych CVD w ciągu 10 lat (201/450) można zapobiec poprzez wdrożenie tej szczególnej strategii profilaktyki wysokiego ryzyka (przy 100% częstotliwości przepisywania i maksymalnym przestrzeganiu schematów leczenia, jak w badaniach klinicznych). . Jeśli terapia profilaktyczna zostanie przeprowadzona od 50 roku życia, odsetek takich osób wzrośnie do 60% (399x 0,68/450).

Efektywność populacji
strategie profilaktyczne

Rysunek 2 i Tabela 2 przedstawiają przewidywane wyniki każdego z podejść opartych na populacji. Spadek całkowitego cholesterolu w surowicy krwi i skurczowego ciśnienia krwi o 5% (odpowiednio o 0,3 mmol / l i 7 mm Hg) przez długi czas powoduje zmniejszenie częstości występowania pierwszego epizodu poważnej CVD w ciągu 10 lat o 26%, a spadek wartości tych wskaźników o 10% - o 45%.

Wpływ błędu regresji
z powodu rozcieńczenia

Błąd regresji spowodowany rozcieńczeniem nie ma wpływu na oczekiwaną skuteczność strategii wysokiego ryzyka, podczas gdy jego wpływ na skuteczność podejść populacyjnych jest znaczący. Wartości skorygowane przedstawione w tabeli 2 i wykresie 2 okazały się o 20-30% wyższe niż nieskorygowane.

Dyskusja

Analizując potencjalną skuteczność różnych strategii prewencji pierwotnej CVD wysokiego ryzyka i strategii populacyjnych, należy wziąć pod uwagę niedokładności, które pojawiają się w pomiarach cholesterolu i BP, a także błędy intrapersonalne (błędy regresji spowodowane do rozcieńczenia). Z danych uzyskanych w niniejszym badaniu wynika, że ​​wymierna zmiana częstości występowania CVD następuje tylko w kontekście powszechnego wdrażania strategii prewencji pierwotnej wysokiego ryzyka obejmującej terapię skojarzoną (przy mniej niż 3% przewidywanego ryzyka rocznie według Zalecenia brytyjskie i mniej niż 2% przewidywanego ryzyka rocznie zgodnie z zaleceniami przyjętymi w Europie). Potencjalnie stosunkowo niewielka redukcja dwóch kluczowych czynników ryzyka (cholesterolu we krwi i ciśnienia krwi) w całej populacji może prowadzić do znacznego zmniejszenia częstości występowania poważnych CVD.

Założenia

O słuszności założeń dotyczących strategii wysokiego ryzyka decyduje hipotetyczna skuteczność leczenia i adekwatność zastosowania tych strategii. Skuteczność statyn, ASA i leków przeciwnadciśnieniowych pierwszego rzutu można ocenić na podstawie metaanalizy wyników badań z randomizacją oraz inhibitorów ACE – swoistego, zakrojonego na dużą skalę, kontrolowanego badania leków z tej klasy. W badaniu wykorzystano te obliczenia, a nie te wykonane podczas analizy kohortowej, ponieważ analiza kohortowa ocenia wpływ różnic między punktami ryzyka, które wynikają z długoterminowych zmian w ekspozycji na ryzyko, podczas gdy badania kliniczne dają możliwość określenia, na ile takie korelacje epidemiologiczne są odwracalne na tle terapii. Dodatkowo podczas badań klinicznych w kalkulacji uwzględniana jest również niezgodność z planem leczenia, gdyż wyniki te uzyskuje się zgodnie z tzw. „zasada przepisanego leczenia” (chociaż w codziennej praktyce medycznej można przecenić rzeczywistą skuteczność leków, ponieważ często osoby, które nie przestrzegają schematu leczenia, były wykluczane w fazie przygotowawczej badania, a pacjenci są ściślej monitorowani) . Z reguły skuteczność prowadzonej terapii badana jest w grupie osób wysokiego ryzyka (w tym pacjentów z wywiadem CVD), a zatem ekstrapolacja tych danych na osoby bez wcześniejszej CVD prowadzi również do przeszacowania skuteczności wysokiego -strategia ryzyka. Dotyczy to w szczególności inhibitorów ACE, których informacje o skuteczności opierają się głównie na wynikach badań przeprowadzonych u pacjentów ze zweryfikowanym rozpoznaniem CVD. Przy przepisywaniu statyn i ASA takie założenie wydaje się bardziej uzasadnione, ponieważ Wskaźniki ryzyka względnego spadają dość stabilnie w szerokim zakresie grup pacjentów. Ponadto, zakładając, że leczenie ma działanie wieloczynnikowe, możliwe jest przeszacowanie łącznych efektów przyjmowania wszystkich czterech leków (na przykład inhibitory ACE mogą być mniej skuteczne w połączeniu z ASA). Stosując różne kombinacje leków (w tym wiele leków w małych dawkach) można by oczekiwać większego zmniejszenia ryzyka CVD w porównaniu z danymi przedstawionymi w tym artykule, ale nawet jeśli jest to prawdą, to założenie raczej nie wpłynie poważnie na wyniki naszego badania (np. jeśli pigułka złożona zmniejsza rzeczywiste ryzyko względne o 85%, wówczas leczenie pacjentów z ryzykiem ≥30% za pomocą wzoru Framingham Study zmniejszy częstość występowania poważnych CVD o 14% w porównaniu z wartością 11% podaną w tabeli 2. ).

Skuteczność populacyjnych strategii profilaktycznych zależy przede wszystkim od nasilenia zmian w całej populacji, co faktycznie można osiągnąć w praktyce. Obniżenie średniego poziomu cholesterolu całkowitego i ciśnienia krwi w zakresie od 5 do 15% w skali całej populacji (tab. 2) jest bardzo małe; o podobną kwotę wartości tych wskaźników mogą się zmniejszyć, jeśli przestrzegana jest określona dieta. Jeśli chodzi o cholesterol całkowity, badanie przeprowadzone na Mauritiusie wykazało, że po przejściu na olej sojowy (zamiast palmowego) i wdrożeniu programów promocji zdrowia, w ciągu 5 lat, poziom cholesterolu całkowitego w populacji ogólnej spadł o 15%. Metaanaliza wyników badań przeprowadzonych w tzw. Izba Metaboliczna sugeruje, że jeśli 60% spożycia tłuszczów nasyconych zostanie zastąpione innymi tłuszczami, a ilość cholesterolu w diecie zostanie zmniejszona o 60%, wówczas można osiągnąć ten sam spadek wartości wskaźników. Ograniczenie soli wiąże się z obniżeniem ciśnienia krwi w całej populacji o około 10%, chociaż w praktyce klinicznej takie podejście było mniej skuteczne. I choć w porównaniu z różnicą poziomów cholesterolu i ciśnienia krwi w różnych populacjach okazuje się, że wartości tych wskaźników w populacji jako całości nieznacznie spadają, to nasza ocena potencjalnej skuteczności strategii populacyjnych jest całkiem bezpieczna. Długoterminowe trendy w poziomach ciśnienia krwi również podlegają wyraźnym wahaniom w dość krótkich okresach czasu; I tak w okresie od 1948 do 1968 r. średnia wartość skurczowego ciśnienia tętniczego u studentów Glasgow obniżyła się o 9 mm Hg. i niezależnie od terapii hipotensyjnej te same dane uzyskano z wyników badań lekarskich w Anglii. Wreszcie, wdrożenie schematów profilaktycznych mających na celu obniżenie poziomu cholesterolu i poziomu ciśnienia krwi w populacji ma dodatkowy pozytywny wpływ na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak wskaźnik masy ciała i poziom aktywności fizycznej.

W prezentowanym badaniu chodziło głównie o zawartość cholesterolu, poziom ciśnienia tętniczego oraz odpowiednie metody farmakologicznej korekty tych wskaźników, a pytania dotyczące wpływu palenia tytoniu na ryzyko CVD nie zostały postawione. Jeśli uwzględni się również ten aspekt, to skuteczność zarówno strategii wysokiego ryzyka, jak i strategii populacyjnych staje się jeszcze bardziej oczywista (np. zmniejszenie liczby zgonów z powodu CVD w ciągu ostatnich dwóch dekad o około jedną). trzeci wiąże się z rzuceniem palenia). Ale nawet biorąc pod uwagę palenie, stosunek potencjalnej skuteczności obu strategii profilaktycznych pozostaje niezmieniony.

Wpływ błędu regresji
z powodu rozcieńczenia

Analiza skorygowana o błąd regresji spowodowany rozmyciem (niedoszacowanie korelacji między poziomami powszechnych czynników ryzyka a ryzykiem choroby z powodu błędu intrapersonalnego). W przypadku realizacji strategii wysokiego ryzyka zjawisko to nie wpłynęło na skuteczność podejścia (ponieważ dane o skuteczności leczenia zaczerpnięto z wyników badań klinicznych), jednak przy wdrażaniu strategii populacyjnej ten efekt był zauważalny. Różnicę tę tłumaczy się tym, że prawdziwe przesunięcie w rozkładzie wartości ekspozycji względem wahań jego poziomu okazuje się większe w porównaniu do sytuacji, w której nie uwzględnia się odchyleń intrapersonalnych. Dlatego podczas analizowania skuteczności strategii populacyjnych niezwykle ważne jest skorygowanie błędu regresji spowodowanego rozmyciem. W przeciwnym razie jest prawdopodobne, że skuteczność tego podejścia będzie w dużej mierze niedoszacowana.

Praktyczny
zastosowanie wyników

Otrzymane wyniki wskazują, że wpływ na którykolwiek czynnik ryzyka ma ograniczony wpływ na częstość występowania CVD w populacji. Gdy weźmie się pod uwagę wiele czynników, wynik ryzyka przewidziany we wzorze Framingham Study generalnie zapewnia dokładniejsze oszacowanie wyboru leczenia niż obliczenia wykonane przy użyciu pojedynczego czynnika ryzyka, takiego jak cholesterol całkowity lub BP (chociaż różnice te dotyczą tylko przypadek, gdy terapię prowadzi się na próbie o wystarczającej liczebności (tab. 2). Fakty te nie są sprzeczne z wcześniej opublikowanymi danymi dotyczącymi wpływu leczenia hipotensyjnego i hipolipemizującego na ryzyko CVD. Ale nawet jeśli leki są podawane w skojarzeniu w celu zmniejszenia ryzyka CVD, wpływ strategii pierwotnej profilaktyki farmakologicznej wysokiego ryzyka będzie nadal ograniczony, dopóki strategie te nie zostaną wdrożone znacznie aktywniej niż obecnie (na przykład według zalecenia przyjęte w Wielkiej Brytanii). Ponad jedna trzecia mężczyzn w średnim wieku bez klinicznych objawów CVD powinna być leczona wszystkimi 4 lekami, aby osiągnąć korzyści porównywalne do tych osiąganych przez 10% redukcję cholesterolu i BP w populacji. To samo mówi zrewidowany raport Trzeciego Wspólnego Komitetu ds. Zapobiegania CVD, zgodnie z którym główną uwagę należy zwrócić na pacjentów z 10-letnim ryzykiem rozwoju CVD ze zgonem wynoszącym co najmniej 5% (zgodnie z wyniki projektu SCORE); przy tej wartości tego kryterium 36% uczestników badania BHRS początkowo należy do grupy wysokiego ryzyka. Jednak leczenie w tak dużej grupie klinicznie zdrowych osób jest bardzo kosztowne, a w efekcie opłacalność farmakoterapii w ramach strategii profilaktyki wysokiego ryzyka maleje wraz ze spadkiem bezwzględnego progu ryzyka. Jednocześnie strategie populacyjne są wysoce efektywne pod względem ekonomicznym, a dodatkowo (co ważniejsze) nastawione są nie tylko na eliminację wpływu czynników ryzyka, ale na identyfikację determinant ich rozmieszczenia. Podejścia populacyjne z większym prawdopodobieństwem zatrzymują progresję miażdżycy, podczas gdy strategie wysokiego ryzyka zapewniają przedłużenie leczenia u pacjentów w średnim wieku, którzy wymagają farmakoterapii.

Przedstawione dane wskazują na namacalne hipotetyczne korzyści wynikające z populacyjnych strategii profilaktyki wysokiego ryzyka. W porównaniu ze standardami międzynarodowymi średnie poziomy cholesterolu całkowitego i ciśnienia krwi w Wielkiej Brytanii pozostają wysokie i nieznacznie spadły w ciągu ostatniej dekady. Obecna krajowa polityka zdrowotna w zakresie profilaktyki CVD w Wielkiej Brytanii w minimalnym stopniu uwzględnia potrzebę obniżenia poziomu cholesterolu całkowitego i ciśnienia krwi w populacji i nie przypisuje decydującego znaczenia działaniom struktur rządowych jako kluczowemu narzędziu wpływania na te zmiany ( czego wyrazem może być np. uchwalenie ustawy o ograniczeniu zawartości soli i tłuszczu w artykułach spożywczych). Wydaje się, że priorytetowe traktowanie populacyjnych metod obniżania poziomu cholesterolu i BP pozwoli zachować znaczące postępy, jakie poczyniono w prewencji CVD w ciągu ostatnich dwóch dekad, zwłaszcza biorąc pod uwagę dramatycznie zwiększoną częstość występowania otyłości i cukrzycy, a także siedzący tryb życia.

Streszczenie przygotowane przez E.B. Tretyak
na podstawie artykułu
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Ocena wpływu populacji”
i strategie wysokiego ryzyka
do profilaktyki pierwotnej
chorób układu krążenia”
European Heart Journal 2004, 25: s. 484-491

Literatura
1. Rose G. Strategia medycyny prewencyjnej. Oksford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Osoby chore i chore populacje. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Strategia profilaktyki: lekcje z chorób układu krążenia. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Zrewidowane strategie zapobiegania: skutki nieprecyzyjnego pomiaru czynników ryzyka na ocenę podejścia „wysokiego ryzyka” i „opartego na populacji” do zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW i in. Profile ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Dwie dekady postępu w zapobieganiu chorobom naczyniowym. Lancet 2002;360:2-3.
7. National Service Framework dla choroby wieńcowej serca: nowoczesne standardy i modele usług. Londyn: Departament Zdrowia; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O i in. Profilaktyka choroby wieńcowej w praktyce klinicznej: zalecenia Drugiej Wspólnej Grupy Zadaniowej Europejskich i innych Towarzystw Zapobiegania Chorobie Wieńcowej. Miażdżyca 1998;140:199-270.
490 J. Emberson i in. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM i in. Zaktualizowany profil ryzyka wieńcowego. Oświadczenie dla pracowników służby zdrowia. Obieg 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Prawo MR. Strategia redukcji chorób układu krążenia o ponad 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H i ​​in. Funkcja ryzyka Framingham przecenia ryzyko choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn i kobiet z Niemiec - wyniki z kohort MONICA Augsburg i PROCAM. Eur Serce J 2003;24:937-45.
12. Pręgowany P, Emberson J, Lampe F i in. Predykcyjna dokładność oceny ryzyka wieńcowego Framingham u brytyjskich mężczyzn: prospektywne badanie kohortowe. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Wpływ statyn na ryzyko choroby wieńcowej: metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M i in. Zróżnicowany wpływ terapii hipolipemizujących na profilaktykę udaru mózgu: metaanaliza badań z randomizacją. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP i in. Wpływ leczenia hipotensyjnego na wyniki sercowo-naczyniowe u kobiet i mężczyzn. Metaanaliza indywidualnych danych pacjentów z randomizowanych, kontrolowanych badań. Śledczy INDANA. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Współpraca Trialistów Przeciwzakrzepowych. Wspólna metaanaliza randomizowanych badań dotyczących leczenia przeciwpłytkowego w zapobieganiu zgonowi, zawałowi mięśnia sercowego i udarowi mózgu u pacjentów wysokiego ryzyka. BMJ 2002;324:71-86.
17. Badacze badania oceniającego profilaktykę wyników leczenia serca. Wpływ inhibitora konwertazy angiotensyny, ramiprylu, na zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M i in. Brytyjskie Regionalne Badanie Serca: czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u mężczyzn w średnim wieku w 24 miastach. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L i in. Dwudziestoletnia obserwacja kohorty opartej na ogólnych praktykach w 24 brytyjskich miastach. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW i in. Ponowna ocena wpływu całkowitego cholesterolu w surowicy, ciśnienia krwi i palenia papierosów w etiologii choroby wieńcowej: wpływ błędu rozcieńczenia regresji. Eur Serce J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J i in. Ciśnienie krwi, udar i choroba wieńcowa. Część 1: Przedłużone różnice w ciśnieniu krwi: prospektywne badania obserwacyjne skorygowane o błąd rozcieńczenia regresji. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG i in. Potwierdzenie wycofania pacjenta z zawału serca i udaru rozpoznanego przez lekarza: kwestionariusz pocztowy i porównanie przeglądu zapisów. Am J Epidemiol 1998;148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ i in. Czynniki ryzyka udaru mózgu u brytyjskich mężczyzn w średnim wieku. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Korekta oszacowań względnego ryzyka regresji logistycznej i przedziałów ufności dla błędu pomiaru: przypadek wielu zmiennych towarzyszących mierzonych z błędem. Am J Epidemiol 1990; 132:734-45.
25. Tomasson H. Wyniki ryzyka z regresji logistycznej: bezstronne szacunki względnego i możliwego do przypisania ryzyka. Statystyki z roku 1995;14:1331-9.
26. Efron B. Nóż składany, bootstrap i inne plany ponownego próbkowania. Filadelfia: Towarzystwo Matematyki Przemysłowej i Stosowanej, 1982.
27. Grupa Współpracy ds. Badań nad Ochroną Serca. MRC/BHF Heart Protection Badanie obniżania poziomu cholesterolu za pomocą simwastatyny u 20536 osób wysokiego ryzyka: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M i in. Efekty długotrwałego leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny w obecności lub bez aspiryny: przegląd systematyczny. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK i in. Wartość leczenia skojarzonego małymi dawkami z lekami obniżającymi ciśnienie krwi: analiza 354 badań z randomizacją. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Obniżenie ciśnienia krwi: systematyczny przegląd trwałych efektów interwencji niefarmakologicznych. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T i in. Przegląd systematyczny badań dotyczących interwencji dietetycznej w celu obniżenia całkowitego cholesterolu we krwi u osób żyjących na wolności *Komentarz: zmiana diety, redukcja cholesterolu i zdrowie publiczne – co dodaje metaanaliza? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG i in. Zmiany stężeń cholesterolu w populacji i poziomów innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego po pięciu latach programu interwencji w przypadku chorób niezakaźnych na Mauritiusie. Grupa badawcza ds. chorób niezakaźnych na Mauritiusie. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R i in. Lipidy dietetyczne i cholesterol we krwi: ilościowa metaanaliza badań na oddziale metabolicznym. BMJ 1997;314:112-7.
34. Prawo MR, Frost CD, Wald NJ. O ile redukcja soli w diecie obniża ciśnienie krwi? III - Analiza danych z prób redukcji soli. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G i in. Systematyczny przegląd długoterminowych skutków porad dotyczących ograniczenia soli w diecie u dorosłych. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: międzynarodowe badanie wydalania elektrolitów i ciśnienia krwi. Wyniki 24-godzinnego wydalania sodu i potasu z moczem. Spółdzielcza Grupa Badawcza Intersalt. BMJ 1988;297:319-28.
37. Analiza ekologiczna związku między śmiertelnością a głównymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Projekt Światowej Organizacji Zdrowia MONICA. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J i in. Zmiany ciśnienia krwi wśród studentów Uniwersytetu Glasgow w latach 1948-1968: analiza badań przekrojowych. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E i in. czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ankieta dotycząca zdrowia w Anglii, Londyn: The Stationery Office, 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Wkład nowoczesnego leczenia sercowo-naczyniowego. Serce 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW i in. Skuteczność i koszty interwencji mających na celu obniżenie skurczowego ciśnienia krwi i cholesterolu: globalna i regionalna analiza zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J i in. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom układu krążenia w praktyce klinicznej: Trzecia Wspólna Grupa Zadaniowa Europejskich i innych Towarzystw ds. Zapobiegania Chorobom Układu Krążenia w Praktyce Klinicznej (stworzona przez przedstawicieli ośmiu towarzystw oraz zaproszonych ekspertów). Eur Serce J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G i in. Oszacowanie dziesięcioletniego ryzyka śmiertelnej choroby sercowo-naczyniowej w Europie: projekt SCORE. Eur Serce J 2003;24:987-1003.

Profilaktyka chorób (Zapobieganie Chorobom) – system działań o charakterze medycznym i niemedycznym, mających na celu zapobieganie, zmniejszanie ryzyka wystąpienia odchyleń w stanie zdrowia i chorób, zapobieganie lub spowalnianie ich postępu oraz ograniczanie ich niekorzystnych efekty.

Świadczenie podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki medycznej w ramach gwarantowanego zakresu opieki medycznej dla ludności, w tym świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych i leczniczych.

• 1. Usprawnienie pracy placówki świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej dla ludności, poprawa bazy materialnej i technicznej.
• 2. Poprawa jakości opieki medycznej, podniesienie poziomu kwalifikacji lekarzy i pielęgniarek.
• 3. Podwyższenie wskaźnika zdrowia dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, jakość postępowania, realizacja planu profilaktycznych badań lekarskich.
• 4. Prowadzenie prac nad stabilizacją i redukcją chorób istotnych społecznie.

badanie lekarskie zdrowie populacja dorosłych

• 5. Zmniejszenie przedwczesnej umieralności populacji dorosłych, umieralności niemowląt; zapobieganie śmiertelności dzieci i matek.
• 6. Zmniejszenie poziomu wyjścia pierwotnego do niepełnosprawności.
• 7. Promowanie zdrowego stylu życia jako jednego ze strategicznych.

Profilaktyka medyczna – system działań profilaktycznych realizowanych poprzez system ochrony zdrowia.

Profilaktykę medyczną w stosunku do populacji definiuje się jako:

indywidualny - środki zapobiegawcze realizowane z poszczególnymi osobami;

grupa - środki zapobiegawcze prowadzone z grupami osób; mające podobne objawy i czynniki ryzyka (grupy docelowe);

populacja (masa) - środki zapobiegawcze obejmujące duże grupy ludności (populację) lub całą populację jako całość. Populacyjny poziom profilaktyki generalnie nie ogranicza się do interwencji medycznych, ale raczej do lokalnych programów profilaktycznych lub oddolnych kampanii mających na celu promocję zdrowia i zapobieganie chorobom.

Profilaktyka pierwotna (Primaryprevention) - zestaw środków medycznych i niemedycznych mających na celu zapobieganie rozwojowi odchyleń w stanie zdrowia i chorób wspólnych dla całej populacji, niektórych grup i osób regionalnych, społecznych, wiekowych, zawodowych i innych.

Profilaktyka pierwotna obejmuje:

• 1. Środki zmniejszające wpływ czynników szkodliwych na organizm człowieka (poprawa jakości powietrza atmosferycznego, wody pitnej, struktury i jakości odżywiania, warunków pracy, życia i wypoczynku, poziomu stresu psychospołecznego i innych wpływających na jakość życie), kontrola środowiskowa i sanitarno-higieniczna .
• 2. Działania promujące zdrowy styl życia, w tym:

a) stworzenie systemu informacyjno-propagandowego zwiększającego poziom wiedzy wszystkich kategorii populacji o negatywnym wpływie czynników ryzyka na zdrowie, możliwościach jego redukcji;

b) edukacja zdrowotna – edukacja higieniczna;

c) środki mające na celu ograniczenie rozpowszechnienia palenia i konsumpcji wyrobów tytoniowych, ograniczenie spożycia alkoholu, zapobieganie używaniu narkotyków i środków odurzających;

d) zachęcanie ludności do aktywnego fizycznie stylu życia, kultury fizycznej, turystyki i sportu, zwiększając dostępność tego rodzaju poprawy zdrowia.

3. Środki zapobiegające rozwojowi chorób i urazów somatycznych i psychicznych, w tym zawodowych, wypadków, kalectwa i śmierci z przyczyn nienaturalnych, urazów komunikacyjnych itp.

Identyfikacja podczas profilaktycznych badań lekarskich czynników szkodliwych dla zdrowia, w tym behawioralnych, w celu podjęcia działań w celu ich wyeliminowania, w celu obniżenia poziomu działania, czynników ryzyka. Art. 46. Badania lekarskie, badanie kliniczne przewiduje: .

• 1) Badanie lekarskie to zespół interwencji medycznych mających na celu identyfikację stanów patologicznych, chorób i czynników ryzyka ich rozwoju.
• 2) Rodzaje badań lekarskich to:
• 1. Profilaktyczne badania lekarskie prowadzone w celu wczesnego (terminowego) wykrycia stanów patologicznych, chorób i czynników ryzyka ich rozwoju, pozamedycznego stosowania środków odurzających i substancji psychotropowych oraz tworzenia grup i zaleceń dotyczących stanu zdrowia dla pacjentów;
• 2. Wstępne badania lekarskie, przeprowadzane przy przyjęciu do pracy lub na studia, w celu ustalenia zgodności stanu zdrowia pracownika z przydzieloną mu pracą, zgodności studenta z wymaganiami dotyczącymi odbycia szkolenia;
• 3. Okresowe badania lekarskie, przeprowadzane w regularnych odstępach czasu, w celu dynamicznego monitorowania stanu zdrowia pracowników, studentów, terminowego wykrywania początkowych postaci chorób zawodowych, wczesnych oznak oddziaływania szkodliwych i (lub) niebezpiecznych czynników produkcji środowiska pracy, pracy, procesu edukacyjnego pracowników służby zdrowia, studentów, w celu utworzenia grup ryzyka rozwoju chorób zawodowych, identyfikacji przeciwwskazań medycznych do realizacji niektórych rodzajów pracy, kontynuowania studiów;
• 4. Badania lekarskie przed zmianą, przed wyjazdem przeprowadzane przed rozpoczęciem dnia pracy (zmiana, lot) w celu wykrycia oznak narażenia na szkodliwe (lub) niebezpieczne czynniki produkcyjne, stany i choroby uniemożliwiające wykonywanie obowiązków pracowniczych , w tym zatrucie alkoholem, narkotykami lub innym zatruciem toksycznym oraz pozostałe skutki takiego zatrucia;
• 5. Badania lekarskie po zmianie, po podróży przeprowadzane na koniec dnia pracy (zmiana, lot) w celu identyfikacji oznak oddziaływania szkodliwych i (lub) niebezpiecznych czynników produkcyjnych środowiska pracy i procesu pracy na zdrowie pracowników, ostrą chorobę zawodową lub zatrucie, oznaki zatrucia alkoholowego, narkotycznego lub innego toksycznego.
• 3) W przypadkach przewidzianych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej, w odniesieniu do niektórych kategorii obywateli mogą być przeprowadzane pogłębione badania lekarskie, którymi są okresowe badania lekarskie z rozszerzoną listą lekarzy specjalistów i metodami ich badań.
• 4) Prowadzenie immunoprofilaktyki różnych grup populacji.
• 5) Doskonalenie osób i grup ludności pod wpływem czynników niekorzystnych dla zdrowia z zastosowaniem środków medycznych i niemedycznych
• 6) Badanie kliniczne populacji w celu zidentyfikowania ryzyka rozwoju przewlekłych chorób somatycznych oraz poprawy stanu zdrowia osób i kontyngentów populacji pod wpływem niekorzystnych czynników za pomocą środków medycznych i niemedycznych.

Artykuł 46

7) Przeprowadzanie badań lekarskich populacji w celu identyfikacji zagrożeń zachorowaniem na przewlekłe choroby somatyczne oraz poprawy stanu zdrowia jednostek i kontyngentów populacji pod wpływem czynników niekorzystnych dla zdrowia za pomocą środków medycznych i niemedycznych.

Profilaktyka wtórna (prewencja wtórna) - zestaw środków medycznych, społecznych, sanitarno-higienicznych, psychologicznych i innych mających na celu wczesne wykrywanie i zapobieganie zaostrzeniom, powikłaniom i przewlekłości chorób, ograniczenia życia, które powodują nieprzystosowanie pacjentów w społeczeństwie, zmniejszoną zdolność do pracy , w tym niepełnosprawność i przedwczesna śmiertelność.

Profilaktyka wtórna obejmuje:

• 1. Ukierunkowana edukacja zdrowotna i higieniczna, w tym poradnictwo indywidualne i grupowe, uczenie pacjentów i ich rodzin wiedzy i umiejętności związanych z konkretną chorobą lub grupą chorób.
• 2. Prowadzenie ambulatoryjnych badań lekarskich w celu oceny dynamiki stanu zdrowia, rozwoju chorób w celu ustalenia i przeprowadzenia odpowiednich działań prozdrowotnych i terapeutycznych.
• 3. Prowadzenie kursów leczenia profilaktycznego i rehabilitacji celowanej, w tym żywienia leczniczego, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, masażu leczniczego oraz innych terapeutycznych i profilaktycznych metod rehabilitacji, leczenia sanatoryjnego.
• 4. Prowadzenie adaptacji medycznej i psychologicznej do zmian sytuacji w stanie zdrowia, kształtowanie prawidłowej percepcji i stosunku do zmienionych możliwości i potrzeb organizmu.
• 5. Prowadzenie działań o charakterze państwowym, gospodarczym, medycznym i społecznym mających na celu zmniejszenie poziomu wpływu modyfikowalnych czynników ryzyka, utrzymanie resztkowej zdolności do pracy i zdolności adaptacyjnych w środowisku społecznym, stworzenie warunków do optymalnego podtrzymania życia pacjentów i osób niepełnosprawnych (np. produkcja żywienia klinicznego, sprzedaż rozwiązań architektonicznych i planistycznych oraz tworzenie odpowiednich warunków dla osób niepełnosprawnych itp.).

Profilaktyka trzeciorzędowa - rehabilitacyjna (jednoznaczna z przywróceniem zdrowia) (Rehabilitacja) - kompleks działań medycznych, psychologicznych, pedagogicznych, społecznych mających na celu wyeliminowanie lub zrekompensowanie ograniczeń życiowych, utraconych funkcji w celu jak najpełniejszego przywrócenia statusu społecznego i zawodowego, zapobieganie nawroty i choroby przewlekłe .

Profilaktyka trzeciorzędowa odnosi się do działań mających na celu zapobieganie pogorszeniu przebiegu lub rozwojowi powikłań. . Profilaktyka trzeciorzędowa obejmuje:

• 1. Uczenie pacjentów i ich rodzin wiedzy i umiejętności związanych z konkretną chorobą lub grupą chorób.
• 2. Przeprowadzanie badań klinicznych pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz osób niepełnosprawnych, w tym ambulatoryjnych badań lekarskich w celu oceny dynamiki stanu zdrowia i przebiegu chorób, prowadzenie stałego ich monitorowania oraz wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych i terapeutycznych środki rehabilitacyjne.
• 3. Przeprowadzanie adaptacji medycznej i psychologicznej do zmian sytuacji w stanie zdrowia, kształtowanie prawidłowej percepcji i stosunku do zmienionych możliwości i potrzeb organizmu.
• 4. Prowadzenie działań o charakterze państwowym, gospodarczym, medycznym i społecznym mających na celu zmniejszenie poziomu wpływu modyfikowalnych czynników ryzyka; zachowanie resztkowej zdolności do pracy i możliwości adaptacji w środowisku społecznym; tworzenie warunków do optymalnego wspomagania życia chorych i niepełnosprawnych (np. produkcja żywienia klinicznego, wdrażanie rozwiązań architektonicznych i planistycznych, tworzenie odpowiednich warunków dla osób niepełnosprawnych itp.).

Działania profilaktyczne mogą być realizowane za pomocą trzech strategii – strategii populacyjnej, strategii wysokiego ryzyka oraz strategii profilaktyki indywidualnej.

1. Strategia populacyjna – identyfikacja niekorzystnych czynników związanych ze stylem życia i środowiskiem, które zwiększają ryzyko zachorowania na choroby wśród całej populacji kraju lub regionu i podjęcie działań w celu ograniczenia ich wpływu.

Strategią populacyjną jest zmiana stylu życia i czynników środowiskowych związanych z chorobami, a także ich uwarunkowań społecznych i ekonomicznych. Główne działania to monitorowanie NCD i ich czynników ryzyka, polityka, ustawodawstwo i regulacje, współpraca i partnerstwo międzysektorowe, edukacja publiczna, zaangażowanie mediów, kształtowanie zdrowego stylu życia. Wdrażanie tej strategii należy przede wszystkim do zadań rządu i organów ustawodawczych szczebla federalnego, regionalnego i miejskiego. Rola lekarzy sprowadza się głównie do inicjowania tych działań i analizy zachodzących procesów.

Kształtowanie zdrowego stylu życia, które wiąże się z dobrze zorganizowaną promocją wiedzy medycznej i higienicznej w połączeniu z pewnymi działaniami organizacyjnymi, jest wysoce skutecznym środkiem, który zmniejsza zachorowalność i związane z nią straty pracy oraz pomaga zwiększyć odporność organizmu na różne niekorzystne skutki.

Jednym z wiodących kierunków kształtowania zdrowego stylu życia jest walka z paleniem. Palacze częściej i dłużej chorują, a wśród nich znacznie wyższy stopień niepełnosprawności czasowej i trwałej, intensywniej korzystają z leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego. Należy zwrócić szczególną uwagę na takie problemy, jak używanie alkoholu i narkotyków. Dlatego środki do kształtowania zdrowia psychicznego i seksualnego są ważnymi elementami kształtowania zdrowego stylu życia. Pilnym problemem naszego społeczeństwa jest problem chronicznego zmęczenia, ludzie powinni być poddawani regularnym badaniom lekarskim i leczeniu chronicznego zmęczenia.

Niezbędnym warunkiem zdrowego stylu życia jest odpowiednia zbilansowana dieta. Należy przestrzegać podstawowych zasad racjonalnego żywienia:

bilans energetyczny diety (korespondencja zużycia energii ze zużyciem energii);

zbilansowana dieta na główne składniki (białka, tłuszcze, węglowodany, pierwiastki śladowe, witaminy);

tryb i warunki jedzenia.

Wskazane jest również wdrożenie programów edukacji zdrowotnej, mających na celu poprawę struktury i jakości żywienia, prawidłowych zachowań żywieniowych oraz kontroli wagi.

Zachowanie i wzmacnianie zdrowia ludności poprzez promocję zdrowego stylu życia jest najwyższym priorytetem w opracowywaniu krajowych strategii profilaktycznych i wymaga opracowania i wdrożenia przede wszystkim technologii organizacyjnych, informacyjnych, edukacyjnych, w tym na poziomie najbardziej masowa - podstawowa opieka medyczna dla ludności.

Sukces strategii populacyjnej mającej na celu ograniczenie palenia, nadmiernego picia i wypadków drogowych można osiągnąć dzięki ulepszeniu i ścisłemu wdrażaniu odpowiednich przepisów i regulacji.

2. Strategia wysokiego ryzyka – identyfikacja i ograniczanie poziomów czynników ryzyka w różnych grupach populacji osób o wysokim ryzyku zachorowania (pracujących w różnych trudnych i niesprzyjających warunkach pracy, przebywających w ekstremalnych warunkach itp.)

Strategia wysokiego ryzyka obejmuje podstawową opiekę zdrowotną identyfikację osób wysokiego ryzyka, ocenę stopnia ryzyka i korygowanie tego ryzyka poprzez zalecenia dotyczące stylu życia lub stosowanie leków i terapii niefarmakologicznych.

3. Strategia indywidualna – identyfikacja konkretnych, najczęściej złożonych i łączonych ryzyk rozwoju i progresji choroby dla każdego pacjenta oraz wdrożenie indywidualnych działań profilaktycznych i rehabilitacyjnych.

Indywidualna strategia stosowana jest na poziomie placówek medycznych i profilaktycznych oraz zdrowotnych i ma na celu zapobieganie chorobom w każdym przypadku, z uwzględnieniem indywidualnych zagrożeń.