Wydłużenie skurczu elektrycznego komór. Wydłużenie odstępu QT. Wrodzona postać patologii
Etiologia i częstość występowania zespołu wydłużonego QT. Zespoły długiego QT (LQT) to niejednorodna pan-etniczna grupa zaburzeń zwanych kanałopatiami, ponieważ są one spowodowane wadami kanałów jonowych serca. Częstość występowania zespołów długiego QT wynosi około 1 na 5000-7000 osób. Większość przypadków długiego odstępu QT jest spowodowana mutacjami w pięciu znanych genach sercowych kanałów jonowych (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).
Genetyka leżąca u podstaw jest złożona. Po pierwsze, występuje heterogeniczność locus. Najczęstszy z zespołów długiego odstępu QT, autosomalny dominujący zespół Romano-Warda (MIM #192500), jest spowodowany głównie mutacjami w dwóch loci, KCNQ1 i KCNH2, a także w trzecim locus, SCN5A.
Po drugie, różne zmutowane allele w tym samym locus mogą powodować dwa różne zespół długiego QT, zespół Romano-Warda i autosomalny recesywny zespół Jervella-Lange-Nielsena (MIM nr 220400).
Patogeneza zespołu długiego QT
Zespół długiego QT spowodowane defektami repolaryzacji w komórkach serca. Repolaryzacja to kontrolowany proces, który wymaga równowagi pomiędzy przepływem sodu i wapnia skierowanym do komórki i poza komórkę - potasu. Brak równowagi wydłuża lub skraca czas trwania potencjału czynnościowego, powodując odpowiednio wydłużenie lub skrócenie odstępu QT na elektrokardiogramie.
W większości przypadków zespół długiego QT są spowodowane mutacjami utraty funkcji w genach kodujących podjednostki lub całe białka kanału potasowego (nazwy tych genów zaczynają się od KCN). Mutacje te zmniejszają repolaryzację, przedłużając w ten sposób potencjał czynnościowy komórki i zmniejszając próg późniejszej depolaryzacji.
U innych pacjentów z zespołem długiego QT Mutacje zyskujące funkcję w genie kanału sodowego, SCN5A, prowadzą do zwiększonego napływu sodu, powodując podobne zmiany potencjału czynnościowego i efekty repolaryzacji.
Fenotyp i rozwój zespołu długiego QT
Zespoły długiego QT charakteryzuje się wydłużeniem odstępu QT i nieprawidłowościami załamka T w elektrokardiogramie, w tym tachyarytmią i wielokształtnym częstoskurczem komorowym. Częstoskurcz komorowy charakteryzuje się zmianą amplitudy i skręceniem zespołu QRS. Wielokształtny częstoskurcz komorowy wiąże się z wydłużeniem odstępu QT i zwykle kończy się samoistnie, ale może utrzymywać się i prowadzić do migotania komór.
Z najczęstszymi zespół długiego QT, Romano-Ward, omdlenie z powodu arytmii serca jest najczęstszym objawem. Jeśli dziecko pozostaje niezdiagnozowane lub nieleczone, omdlenie powraca i może być śmiertelne w 10-15% przypadków. Jednak 30 do 50% osób z zespołem długiego QT nigdy nie doświadcza omdleń. Epizody sercowe najczęściej występują w wieku od 9 do 12 lat i z czasem zmniejszają się.
Epizody mogą wystąpić w dowolnym wiek jeśli zostanie sprowokowany przez przyjmowanie leków wydłużających odstęp QT. Niefarmakologiczne wyzwalacze zdarzeń sercowych w zespole Romano-Warda różnią się w zależności od odpowiedzialnego genu. Wyzwalacze LQT1 to zwykle bodźce adrenergiczne, w tym ćwiczenia i nagłe emocje (przestrach). Osoby z LTQ2 są zagrożone zarówno podczas ćwiczeń, jak i w spoczynku, a także w przypadku bodźców słuchowych, takich jak dzwonek budzika czy telefon. Pacjenci z LQT3 mają epizody spowolnienia akcji serca w okresach odpoczynku i snu.
Ponadto 40% przypadków LQT1 manifestują się do 10 roku życia; objawy pojawiają się przed 10. rokiem życia tylko w 10% przypadków LTQ2 i niezwykle rzadko w LQT3. Zespół LQT5 jest rzadki i mniej wiadomo na temat przebiegu i czynników wyzwalających.
Zespół długiego QT ma niepełną penetrację, zarówno pod względem nieprawidłowości elektrokardiograficznych, jak i epizodów omdleń. Do 30% pacjentów może mieć odstępy QT, które pokrywają się z normalnymi fluktuacjami. Zmienna ekspresja choroby może występować zarówno w rodzinach, jak i między rodzinami. Ze względu na niepełną penetrację, elektrokardiografia wysiłkowa jest często potrzebna do dokładnej diagnozy u członków rodziny.
Zespoły długiego QT mogą towarzyszyć dodatkowe dane podczas badania lekarskiego. Na przykład zespół Jervella-Lange-Nielsena (MIM nr 220400) charakteryzuje się głęboką wrodzoną głuchotą czuciowo-nerwową w połączeniu z zespołem długiego odstępu QT. Jest to choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, również spowodowana pewnymi mutacjami w jednym z dwóch genów (KCNQ1 i KCNE1) zaangażowanych w rozwój autosomalnego dominującego zespołu Romano-Warda.
Heterozygotyczni krewni pacjentów z zespołem Jervella-Lange-Nielsena nie są głusi, ale mają 25% ryzyko rozwoju zespołu wydłużonego odstępu QT.
Cechy fenotypowe objawy zespołu długiego QT:
Długi QTc (>470 ms dla mężczyzn, >480 ms dla kobiet)
tachyarytmia
Epizody omdlenia
Nagła śmierć
Leczenie zespołu długiego QT
Leczenie zespół długiego QT mające na celu zapobieganie epizodom omdleń i zatrzymaniu krążenia. Optymalne leczenie zależy od identyfikacji odpowiedzialnego w tym przypadku genu. Na przykład terapia β-blokerami przed wystąpieniem objawów jest najskuteczniejsza w LQT1 i do pewnego stopnia w LQT2, ale jej skuteczność w LQT3 jest znikoma. Podczas leczenia b-blokerami należy dokładnie sprawdzić zgodność z dawkami wiekowymi, aby nie przerywać leczenia.
Dla pacjentów z bradykardia mogą być potrzebne rozruszniki serca; może być wymagany dostęp do zewnętrznych defibrylatorów. Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory mogą być konieczne u pacjentów z LQT3 lub u niektórych osób z zespołem długiego odstępu QT, które są problematyczne w leczeniu beta-adrenolitykami, takich jak astma, depresja lub cukrzyca, a także pacjenci z zatrzymaniem krążenia w wywiadzie.
Na przykład niektóre leki lek przeciwdepresyjny należy wykluczyć amitryptylinę, fenylefrynę i difenylohydraminę lub leki przeciwgrzybicze, w tym flukonazol i ketonazol, ze względu na ich wpływ na wydłużenie odstępu QT lub zwiększenie napięcia współczulnego. Wyklucz również aktywności i sporty związane z intensywną aktywnością fizyczną i stresem emocjonalnym.
Zespół długiego QT (zespół Romano-Warda).
HR 90 uderzeń na minutę, czas trwania QT 0,42 s, względny czas trwania odstępu QT 128%, skorygowany odstęp QTC wydłużony i równy 0,49 s.
Ryzyko dziedziczenia zespołu długiego QT
Osoby z Zespół Romano-Warda mają 50% szans na posiadanie dziecka z odziedziczonymi mutacjami w genie. Ponieważ częstość nowych mutacji jest niska, większość pacjentów ma chorego rodzica (choć prawdopodobnie bezobjawowego). Szczegółowy wywiad rodzinny i dokładna ocena kardiologiczna członków rodziny są niezwykle ważne i mogą uratować życie. Ryzyko nawrotu u rodzeństwa pacjentów z zespołem Jervella-Lange-Nielsena wynosi 25%, jak oczekiwano w przypadku choroby autosomalnej recesywnej. Przenikanie izolowanego zespołu długiego QT bez głuchoty u heterozygotycznych nosicieli zespołu Jervella-Lange-Nielsena wynosi 25%.
Przykład zespołu długiego QT. AB, 30-letnia kobieta z zespołem długiego odstępu QT (LQT), zgłosiła się z mężem do poradni genetycznej, ponieważ planują ciążę. Para chce poznać ryzyko nawrotu tej choroby u dzieci oraz odpowiednie metody badań genetycznych i diagnostyki prenatalnej. Kobieta jest również zaniepokojona potencjalnym wpływem ciąży na jej zdrowie. Rozpoznanie zespołu LQT postawiono na początku trzeciej dekady życia, kiedy została zbadana po nagłej śmierci 15-letniego brata. Generalnie jest osobą zdrową, z normalnym słuchem, bez objawów dysmorficznych.
Zespół długiego QT charakteryzuje się 2 objawami: wydłużeniem odstępu QT (czas trwania obliczonego odstępu QT przekracza 0,44 s) i częstoskurczem komorowym z omdleniem.
Oprócz tych cech obserwuje się wysoki załamek U, spłaszczony lub ujemny załamek T i częstoskurcz zatokowy.
Wrodzona postać tego zespołu jest mniej powszechna i jest chorobą genetycznie niejednorodną, postać nabyta jest często wynikiem terapii antyarytmicznej.
Wrodzoną postać zespołu długiego odstępu QT leczy się blokerami receptorów beta-adrenergicznych, a przy braku efektu terapii lekowej w razie potrzeby wszczepia się kardiowerter/defibrylator. Przy nabytej formie konieczne jest przede wszystkim anulowanie leków, które mogłyby spowodować wydłużenie odstępu QT.
(synonim: zespół QT) dzielą się na wrodzone, niejednorodne genetycznie, formy i formy nabyte lub polekowe. Postać wrodzona jest niezwykle rzadka (1 przypadek na 10 000 noworodków). Kliniczne znaczenie zespołu QT polega na tym, że zarówno jego wrodzona, jak i nabyta postać objawia się częstoskurczem komorowym.
I. Wrodzony zespół długiego QT (zespoły Jervell-Lange-Nielsen i Romano-Ward)
W patogenezie wrodzony zespół QT odgrywają rolę mutacji w genach kodujących białka kanałów jonowych, co prowadzi do niewystarczającej aktywności kanałów potasowych lub zwiększonej aktywności kanałów sodowych. Zespół długiego QT może objawiać się zespołem Jervella-Lange-Nielsena i zespołem Romano-Warda.
Charakterystyczne cechy Zespół Jervella-Lange-Nielsena są:
wydłużenie odstępu QT
głuchy mutyzm
epizody omdlenia i nagłej śmierci.
Na Zespół Romano-Warda nie ma głuchoty.
Pierwsze objawy kliniczne wrodzonego zespołu QT pojawiają się już w dzieciństwie. Charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami omdlenia, które pojawiają się na tle sympatykotonii, na przykład, gdy dziecko płacze, jest zestresowane lub krzyczy.
Do najważniejszych objawów zespołu QT odnosić się:
wydłużenie odstępu QT, tj. czas trwania szacowanego odstępu QT przekracza 0,44 s (normalnie wynosi 0,35-0,44 s)
częstoskurcz komorowy (częstoskurcz piruetowy: postać szybka i polimorficzna)
bradykardia zatokowa w spoczynku i podczas wysiłku
spłaszczony lub ujemny załamek T
wysoka lub dwufazowa fala U i zbieg fali T i fali U
zależność czasu trwania odstępu QT od częstości akcji serca
Na pomiar odstępu QT należy uważać, aby nie uwzględnić w przedziale załamka U (skorygowany odstęp QT; odstęp QTC Bazetta). Względny odstęp QT (na przykład według Lepeshkina lub Hegglina i Holtzmana) jest łatwiejszy do zmierzenia, ale jego wartość jest mniej dokładna. Zwykle jest to 100±10%.
Na Zespół QT następuje nierównomierne wydłużenie fazy repolaryzacji, co ułatwia mechanizm ponownego wejścia fali wzbudzenia, przyczyniając się do pojawienia się częstoskurczu komorowego (częstoskurcz typu torsade de pointes, częstoskurcz piruetowy) i migotania komór.
Leczyć Zespół QT blokery receptorów beta-adrenergicznych, a w przypadku oporności na te leki wszczepia się kardiowerter/defibrylator.
Zespół długiego QT (zespół Romano-Warda).
HR 90 uderzeń na minutę, czas trwania QT 0,42 s, względny czas trwania odstępu QT 128%, skorygowany odstęp QTC wydłużony i równy 0,49 s.
II. Nabyty zespół długiego QT
Powody nabyte zespół długiego QT, może być inny. Oto tylko te, które mają największe znaczenie kliniczne:
leki przeciwarytmiczne (np. chinidyna, sotalol, amiodaron, aimalina, flekainid)
zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia)
blokada trzpienia PG i poszerzenie zespołu QRS
niedoczynność tarczycy
choroba niedokrwienna serca
antybiotykoterapia (np. erytromycyna)
nadużywanie alkoholu
zapalenie mięśnia sercowego
krwotok mózgowy
W typowych przypadkach nabyty zespół QT może wiązać się ze stosowaniem leków antyarytmicznych, zwłaszcza chinidyny i sotalolu. Kliniczne znaczenie tego zespołu jest duże, biorąc pod uwagę, że podobnie jak w postaci wrodzonej, nabytemu zespołowi QT towarzyszą ataki częstoskurczu komorowego.
Częstotliwość występowania epizody częstoskurczu komorowego u pacjentów z nabytym zespołem długiego QT wynosi 2-5%. Typowym przykładem jest tak zwane omdlenie chinidynowe. Zmiany w EKG są takie same jak w przypadku wrodzonego zespołu QT.
Leczenie oznacza przede wszystkim zniesienie „przyczynowego” leku i wprowadzenie między innymi roztworu lidokainy.
Cechy EKG w zespole długiego QT:
Zmiana odstępu QT (normalny odstęp QTC)<0,44 с)
Skłonność do częstoskurczu komorowego
Postać wrodzona: w przypadku omdlenia niektórzy pacjenci są wskazani do wszczepienia kardiowertera / defibrylatora
Forma nabyta: odstawienie leków antyarytmicznych (częsta przyczyna zespołu)
Fakt, że lekowa terapia antyarytmiczna nie zmniejsza ogólnej śmiertelności, ale nawet częściowo prowadzi do wzrostu śmiertelności, wynika z ryzyka paradoksalnego wzrostu arytmii – czyli proarytmicznego działania substancji klasy I i III Vaughana-Williamsa.
Indykatywne wyniki badania CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), w którym w ocenie porównawczej uderzająco stwierdzono, że więcej pacjentów po zawale zmarło pod wpływem działania leków antyarytmicznych IC Flecainid i Encainid niż w przypadku placebo, potwierdzając potencjał proarytmiczny substancji blokujących kanały sodowe.
Ale również leki antyarytmiczne działające poprzez blokadę repolaryzujących kanałów potasowych (klasa III) niosą ze sobą ryzyko komorowej proarytmii. W przypadku tych grup substancji na pierwszy plan wysuwają się wczesne post-depolaryzacje i częstoskurcze typu Torsade-de-Pointes (TdP) ze względu na wydłużanie się reporlaryzacji.
Badanie SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) zostało zakończone, ponieważ d-Sotalol (lek przeciwarytmiczny klasy III bez dodatkowej aktywności beta-adrenolitycznej) u pacjentów z zawałem serca miał więcej nowych arytmii i zgonów niż placebo. Nawet terapia antyarytmiczna amiodaronem u pacjentów po zawale nie przynosi korzyści w porównaniu z placebo pod względem ogólnej śmiertelności i śmiertelności sercowej.
Od pewnego czasu opisywano niepożądane efekty sercowo-naczyniowe, w pewnych okolicznościach także substancje nieczynne antyarytmicznie, co częściowo doprowadziło do wycofania z rynku przez samego producenta lub na polecenie rządu. W dalszej części zajmiemy się bardziej szczegółowo tymi niepożądanymi skutkami ubocznymi substancji niesercowych.
Odstęp QT
Wymagany czas repolaryzacji komór można zmierzyć na EKG jako odstęp QT. Przedłużoną repolaryzację rozpoznaje się po wydłużeniu odstępu QT.
Wydłużenie odstępu QT z jednej strony może mieć działanie antyarytmiczne, z drugiej zaś sprzyjać wystąpieniu wczesnych porepolaryzacji i wiąże się z występowaniem częstoskurczów TdP, które albo ustępują samoistnie, albo mogą prowadzić do nagłego śmierć sercowa. Wyraźnie wydłużenie czasu QT (lub częstotliwość skorygowanego czasu QT (QRc) jest jednym z głównych objawów częstoskurczów TdP).
Odstępy QT od 350 do 440 ms (mężczyźni<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Wraz z wrodzonymi postaciami wydłużenia odstępu QT (z głuchotą lub bez) ważną rolę kliniczną odgrywają postacie nabyte. Wraz z wydłużeniem odstępu QT opisano dodatkowy wzrost dyspersji odstępu QT, będący miarą niejednorodności repolaryzacji.
Wydłużenie odstępu QT za pomocą leków przeciwarytmicznych
Wydłużenie odstępu QT i częstoskurcz TdP są typowymi działaniami niepożądanymi różnych leków antyarytmicznych (tab. 1). Występują częściowo w sposób zależny od dawki i we wczesnej fazie terapii.
Najczęściej częstoskurcze TdP obserwuje się dopiero po konwersji rytmu zatokowego (podczas względnej bradykardii), a nie podczas trzepotania przedsionków. Częstość takich arytmii waha się od 1% do 8%. Coplen przeprowadził metaanalizę szeregu randomizowanych badań chinidyny dotyczących osiągnięcia rytmu sinicy po kardiowersji trzepotania przedsionków. Terapia chinidyną wiązała się z wyższą śmiertelnością (2,9% vs 0,8% grupa kontrolna).
Niektóre substancje, takie jak amiodaron i Bepridil, powodują nawet wydłużenie odstępu QT, ale rzadko TdP. Amiodaron stosuje się nawet u pacjentów, u których rozwinęło się TdP w wyniku innych leków. Wynika to z faktu, że amiodaron blokuje nie tylko kanały K+, ale także kanały Na+- i Ca++, a także receptory beta-adrenergiczne, a jednocześnie zmniejsza ryzyko wczesnych porepolaryzacji i wywołanych arytmii .
|
Tabela 1. QT- wydłużenie po zabiegach antyarytmicznych (mod. Nach Tomasz eti glin.) |
|
|
Narkotyk |
Mechanizm akcji |
|
KlasaIA chinidyna, dizopiramida ( Norpace, moduł rytmiczny), prokainamid* |
Blokada kanału Na+ Przedłużenie repolaryzacji |
|
KlasaIII N-acetyloprokainamid*, amiodaron ( Amiobeta, Amiodareks, Amioheksal, Cordarex, Tachydarinitd.), Bretylium*, Sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexi d R.) |
Blokada kanału K+ |
|
KlasaIV Beprydyl*, Lidoflazyna*, Prenylamina* |
Blokada kanałów wapniowych |
|
* Nie jest już sprzedawany w Niemczech |
|
Na przykładzie amiodanu można zwrócić uwagę na inny problem. Mówimy o aspekcie farmakokinetycznym. Okres półtrwania amiodaronu wynosi 15-100 dni (średnio 30 dni), dla aktywnych metabolitów deetyloamiodaronu średnio 60 dni.
Ponieważ kumulacje-stan stacjonarny ustala się po prawie 5 półokresach, łatwo sobie wyobrazić, że takie substancje są bardzo trudne do kontrolowania. U 27 pacjentów (55,4 + 2,4 lat), którzy otrzymywali amiodaron przez 1 rok, początkowe wartości QTc wyniosły 453 + 7 ms. Między 9 a 12 miesiącem szybko osiągnęły 479 + 9 ms. Monitorowanie pacjenta powinno obejmować odpowiednio poziom krwi i analizę EKG.
Komisja ds. Preparatów Niemieckiego Towarzystwa Lekarskiego już dość wcześnie zwróciła uwagę na niebezpieczeństwo wydłużenia odstępu QT przez leki antyarytmiczne klasy I i III. Również w odniesieniu do stałej kombinacji Cordicin (160 mg chinidyny plus 80 mg werapamilu) wskazano ryzyko rozwoju tachyarytmii TdP i trzepotania komór.
Wydłużenie odstępu QT lekami „niekardiologicznymi”
Wraz z lekami przeciwarytmicznymi klasy IA i klasy III, niektóre inne leki farmakologiczne, które nie są uważane za leki przeciwarytmiczne lub „kardiologiczne”, mogą również prowadzić do rozwoju wydłużenia odstępu QT i częstoskurczu TdP.
Wycofanie z rynku
W ostatnich latach niektóre leki zostały wycofane zarówno z rynku niemieckiego, jak i amerykańskiego z powodu poważnych niekorzystnych skutków sercowo-naczyniowych.
Już na początku 1998 roku w Stanach Zjednoczonych wycofano lek przeciwhistaminowy Terfenadin (Teldane). W 1999 roku Astemizol był obserwowany w Niemczech i USA, po pierwszych oznakach ciężkich zaburzeń rytmu serca i zatrzymania krążenia - głównie u pacjentów z ciężką dysfunkcją wątroby i/lub podczas przyjmowania inhibitorów enzymów.
W liście „Rote-Hand” (27 października 1999), Glaxo Wellcome w Niemczech i USA zwróciło uwagę na odstawienie grepafloksacyny po – choć bardzo rzadko – powodowaniu wydłużenia odstępu QT z ryzykiem rozwoju ciężkich zaburzeń rytmu serca (TdP). Również neuroleptyk Sertindol został wycofany z rynku niemieckiego ze względu na ryzyko ciężkich niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (wydłużenie odstępu QT zależne od dawki, nagła śmierć sercowa). Sertindol nigdy nie był używany w USA.
W kwietniu 2000 r. Janssen wycofał z rynku prokinetyczny cyzapryd po tym, jak FDA złożyło ponad 340 zgłoszeń o nieprawidłowym rytmie serca, w których zginęło 80 osób. Następnie władze niemieckie anulowały również dopuszczenie leków zawierających cyzapryd z powodu poważnych skutków ubocznych. Janssen-Cilag protestował przeciwko temu.
Ponadto opisano inne leki wydłużające odstęp QT (tab. 2), które mają różnorodne implikacje kliniczne. Często dotyczyło to obserwacji indywidualnych, czasem probantów lub pacjentów w badaniach klinicznych.
|
Tabela 2. WydłużenieQTpo lekach „niekardiologicznych” |
|
|
Narkotyk |
Uwagi |
|
Leki przeciwpsychotyczne/neuroleptyki |
|
|
Chlorpromazyna (Propafenina)* |
Opis przypadku (100 mg/d) |
|
Haloperidol (Haldol i inne)* |
4 mg doustnie do >100 mg i.v. (opis sprawy) |
|
Primozid (Orap)* |
Zdrowe probanty (6 mg doustnie) |
|
Kwetiapina (Seroquel)* |
Opis przypadku (leczenie z inhibitorem CYP3A4 Lowastatyna |
|
Tiorydazyna (Melleril)* |
Zdrowe probówki (59 mg doustnie) |
|
Leki przeciwdepresyjne |
|
|
Desipramina (Pertofran, Petylyl)* |
Opis przypadku (2,5 mg/kg/d) |
|
Doksepina (Aponal, Doneurin itp.)* |
Pacjenci w badaniu klinicznym (169 mg/d) |
|
Nortryptylina (Nortrilen)* |
Opis przypadku (0,51 mg/kg/d) |
|
Amitryptylina (Amineurin, Saroten itp.) |
Pacjenci w badaniach klinicznych. (150-200 mg/d) |
|
Fluoksetyna (Fluctin, Fluxet itp.) |
Pacjentów klinuje się. Badania. (37 mg/d) |
|
Maprotilina (Deprilept, Ludiomil itp.) |
Opis przypadku (pacjent, 69 lat, ciężka niewydolność serca) |
|
Leki przeciwhistaminowe (2. generacji) |
|
|
Terfenadyna (Histedin itp.)* |
Zdrowi probanci, pacjenci z chorobami układu krążenia (120-360 mg), |
|
Cetyryzyna (Alerid, Zyrtec) |
Zdrowi probanci (do 60 mg/d) |
|
Feksofenadyna (Telfast) |
Zdrowi probanci, pacjenci z alergicznym nieżytem nosa (180-240 mg/d), opis przypadku z próbą ponownego narażenia |
|
Loratadin Lisino) |
Zdrowi probanci (10 mg/d w połączeniu z erytromycyną), opis przypadku próby samobójczej (300 mg) |
|
Mizolastyna (Mizollen, zolium) |
Zdrowi probanci (40 mg/d) |
|
Leki przeciwhistaminowe (1. generacji) |
|
|
Chlorfenamina (Codicaps, Contac itp.) |
|
|
Difenhydramina (Emesan i inne) |
|
|
Hydroksyzyna (AN3N, Atarax itp.) |
|
|
Prometazyna (Atosil, Prothazin itp.) |
|
|
Makrolid antybiotyki |
|
|
Klarytromycyna (Cylinid, Klacid itp.)* |
Opis przypadku (1000 mg/d doustnie) |
|
Pacjenci (500-1000 mg dożylnie) Opis przypadku (2000-4000 mg dożylnie) |
|
|
Spiramycyna (Rowamycyna, Selektomycyna)* |
Noworodki (350 000 IE/kg/d doustnie) |
|
Inhibitory gyrazy |
|
|
Lewoflaksyna (tavanic)* |
Opis przypadku (500 mg/d) |
|
Moksyfloksacyna (Avalox)* |
Pacjenci w badaniu klinicznym (400 mg/d) |
|
Agoniści beta-2-adrenergiczni |
|
|
Fenoterol (Berotec, Partsisten)* |
|
|
Salbutamol (Apsomol, Sultanol, itp.) |
Pacjenci z łagodną astmą w badaniu klinicznym |
|
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul itp.) |
Pacjenci z łagodną astmą w badaniu klinicznym |
|
Antymalaryczny |
|
|
Pacjenci (1800 mg/d i.v.), zdrowi probanci, pacjenci z zapaleniem wątroby (10 mg/kg/iv.) |
|
|
Halofantryna (halfan)* |
Opis przypadku (1000 mg/d doustnie). Szczególnie u kobiet należy unikać wysokich dawek. |
|
Narkotyk |
Uwagi |
|
Inny |
|
|
Pacjenci w badaniu klinicznym (faza II), 0,15 mg/kg iv./d maks. 60 dni |
|
|
Cyklofosfamid (Endoxan i inne)* |
5 z 19 pacjentów leczonych wysokimi dawkami |
|
Ketokonazol (Nizoral, Terzolin)* |
Zdrowi probanci (400 mg/d doustnie) |
|
Pentamidyna (Pentacarinat)* |
Pacjenci zakażeni HIV (4 mg/kg/d) |
|
Takrolimus (Prograf)* |
Opis przypadku (5 mg dożylnie dziennie, 0,25 mg/godzinę dożylnie) |
|
Tiaprid (Tiapridex) |
Opis przypadku (300 mg/), 76 lat dodatkowej łagodnej niewydolności serca. |
|
* Dane wydawały się nam szczególnie istotne klinicznie |
|
Leki przeciwpsychotyczne
W jednym z bardzo starannie przeprowadzonych badań porównawczych stwierdzono, że pacjenci ze schizofrenią, którzy otrzymywali leki przeciwpsychotyczne (chlorpromazyna, tiorydazyna, lewomepromazyna i haloperidol) w konwencjonalnych dawkach (n=59) w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymywali leków przeciwpsychotycznych (n= 5) oraz u osób zdrowych (n=45) zarówno wartości QTc, jak i wariancja QTc uległy wydłużeniu. W tym badaniu nie obserwowano jednak częstoskurczu komorowego, prawdopodobnie z powodu braku innych czynników ryzyka.
W niedawnym przeglądzie, nieprawidłowe wydłużenie odstępu QTc (>456 ms) obserwowano szczególnie często u pacjentów w wieku powyżej 65 lat leczonych droperydolem lub tiorydazyną. Tiorydazyna i mesoridazyna (niedostępne w handlu w Niemczech) zostały sklasyfikowane przez FDA i WHO jako szczególnie wysokiego ryzyka.
Droperydol IV był stosowany głównie w neuroleptanalgezji. Janssen-Cilag produkuje go od 2001 roku. Szczególnie podatni byli pacjenci z nagłych przypadków psychiatrycznych, którzy otrzymywali psychotyki pozajelitowo i często dawali hipokaliemię.
Odwrotnie, wydłużenie odstępu QTc wywołane atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi Risperidonem, Kwetiapiną lub Olanzapiną nie było istotne. Nawet komercja z inhibitorami enzymów, takimi jak Ketokonarazol, Fluwoksamina czy Paroksetyna, nie przyniosła negatywnego efektu.
Antydepresanty
Niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe opisano w przypadku różnych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (klomidyna, imipramina, dezypramina, doksepina, nortryptylina) nie tylko w przypadku ich przedawkowania, ale w niektórych przypadkach także w przypadku stosowania konwencjonalnych dawek terapeutycznych. Zgłoszenia nagłej śmierci sercowej odnotowano po dezypraminie, klomipraminie i imipraminie.
U 69-letniego pacjenta z ciężką niewydolnością serca rozwinął się częstoskurcz TdP (QTc=700 ms) podczas przyjmowania Maprotiliny (50 mg/d przez kilka lat). W tym przypadku zdecydowanie decydującą rolę odegrała choroba współistniejąca. Powinny istnieć wyraźne przesłanki wskazujące na znaczenie współwystępowania „choroby sercowo-naczyniowej”.
W przeciwieństwie do tego, wydaje się, że po zastosowaniu fluoksetyny i amitryptyliny w zalecanych dawkach nie występuje wydłużenie odstępu QT. Ponadto nie opisano dotychczas wydłużenia odstępu QT w przypadku cytalopramu.
Leki przeciwhistaminowe
W jednym z badań kliniczno-kontrolnych określono poziomy częstości (95% przedział ufności) komorowych zaburzeń rytmu na 10 000 osób/lat, na przykład dla Astemizolu 8,5 (2,8-26,5), dla Cetrizin 3,6 (0,9-14,2) , dla loratadyny 1,5 (0,2-10,3) i dla terfenadyny 1,0 (0,3-3,0). Kobiety wydawały się być nieco bardziej podatne niż mężczyźni, przy czym pacjenci w wieku > 50 lat byli wyraźnie bardziej dotknięci niż młodsi.
Ta ocena ryzyka głównie niedziałających leków przeciwhistaminowych drugiej generacji H1 została podzielona przez innych autorów. Należy szczególnie zwrócić uwagę na zależność tych stanów od dawki, ponieważ właśnie przy samoleczeniu lekami przeciwhistaminowymi niebezpieczeństwo jest szczególnie duże, ponieważ pacjenci są „miareczkowani” aż do całkowitego ustąpienia objawów.
Wydaje się, że kardiotoksyczność astemizolu odgrywają dwa główne metabolity, desmetyloastemozol i norastemizol.
Substancja matczyna jest głównie odpowiedzialna za incydenty sercowe związane z Terfenadyną. Potwierdza to również fakt, że kardiotoksyczność jest wzmacniana przez inhibitory enzymów, na przykład antybiotyki makrolidowe lub środki przeciwgrzybicze. U zdrowych mężczyzn i kobiet można wykazać, że wartości QTc mogą pozytywnie korelować z poziomem terfenadyny i loratadyny we krwi. Poziom we krwi wzrasta po dodaniu leku przeciwdepresyjnego Nefazodon. Ten ostatni jest inhibitorem cytochromu P-450-3A (CYP3A).
Obecnie jednak kwestionuje się brak kardiotoksyczności feksofenadyny, metabolitu tefenadyny. U 67-letniego mężczyzny wartość QTc po ekspozycji i ponownej ekspozycji na feksofenadynę (180 mg/d) wyniosła 532 ms. - 512ms. Wartości wyjściowe były jednak nieco wydłużone (482-494 ms).
Ponadto godne uwagi są dane na zwierzętach i pojedyncze obserwacje kliniczne, że nawet klasyczne uspokajające leki przeciwhistaminowe, a przede wszystkim difenhydramina, a w dużych dawkach nawet Hydrozysin, mogą wywoływać wydłużenie odstępu QT i nieprawidłową repolaryzację komór. Cechy arytmogenne opisano również dla prometazyny, feniraminy i chlorfenaminy. Możliwe, że przy wzmożonej uwadze takie incydenty mogłyby być częściej identyfikowane i klasyfikowane.
antybiotyki makrolidowe
W latach 1970-1996 do FDA zgłoszono 346 przypadków zaburzeń rytmu serca związanych z erytromycyną (58% kobiet, 32% mężczyzn, 10% brak danych). Czterdziestu dziewięciu pacjentów zgłosiło zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca (częstoskurcze komorowe, TdP, trzepotanie komór) i zgony (33). Czynnikami ryzyka były przede wszystkim wysokie dawki i podawanie dożylne.
Erytromycyna wydłużała czas trwania potencjału czynnościowego w sposób zależny od dawki i zmniejszała maksymalny wzrost potencjału czynnościowego we włóknach Purkinjego. Te efekty elektrofizjologiczne są bardzo podobne do efektów chinidyny.
W przypadku klarytromycyny już w 1998 roku wystąpiły dwa przypadki wydłużenia odstępu QT i TdP. U zdrowych probantów wydłużenie odstępu QT było istotne tylko w połączeniu z Cisaprid prokineticum.
W eksperymencie na zwierzętach na szczurach wykazano, że roksytromycyna i azytromycyna wyraźnie rzadziej wywoływały arytmie niż erytromycyna lub klarytromycyna. Z tego powodu należy preferować terapię roksytromycyną.
Inhibitory gyrazy
Spośród nowych fluorochinolonów Grepafloxacin Glaxo Wellcome został wycofany z rynku ze względu na rozwój TdP. Istnieją również odpowiednie doniesienia dotyczące sparfloksacyny i moksyfloksacyny. Zagam nie był już wymieniony w „Roten Liste 2002”.
Również w odniesieniu do Moksyfloksacyny (Avalox) producent wyraźnie wskazuje ograniczenia stosowania i przeciwwskazania; nie należy przekraczać dawek 400 mg/d. Nie należy stosować komercjalizacji innymi lekami proarytmicznymi. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z zaburzeniami elektrolitowymi i/lub bradykardią.
Istnieją oddzielne opisy zaburzeń rytmu serca z użyciem ofloksacyny, lewofloksacyny i enoksacyny. Zezwolenie na Clinafloxicin zostało wycofane przez producentów Gödecke (lub Parke-Davis) z powodu znaczących skutków ubocznych, w tym wydłużenia odstępu QT.
Agoniści receptora beta-2 adrenergicznego
Epidemia zgonów z powodu astmy w Japonii została zgłoszona w latach 60. XX wieku w związku z izoprenaliną forte. 10 lat później to samo zjawisko zaobserwowano w przypadku Fenoterolu (200 mg na aerozol) w Nowej Zelandii, Sasktchewan (Kanada) i Japonii. Mechanizmy tego skojarzenia nie są dobrze znane. Nie można jednak wykluczyć wpływu na układ sercowo-naczyniowy.
Fenoterol, salbutamol i terbutalin porównano z placebo u 8 pacjentów z astmą w badaniu krzyżowym z podwójnie ślepą próbą. Po zastosowaniu Fenoteroli stwierdzono wyraźne zależne od dawki wydłużenie wartości QT. Nieco mniejsze, ale wyraźne było wydłużenie odstępu QTc przy najwyższych dawkach Salbutamolu i Terbutaliny. Niemal w tych samych proporcjach nastąpił spadek zawartości potasu w osoczu.
Przy ograniczonym stosowaniu wziewnych beta-agonistów takie problemy można by rozwiązać w przyszłości. Stosunek urzędników służby zdrowia do tego zjawiska różni się w zależności od kraju. Fenoterol nie jest dozwolony w USA.
Halofantyna
21 zdrowych probantów otrzymywało 500 mg halofantyny dziennie przez 42 dni i było obserwowanych przez kolejne 138 dni. Średni okres półtrwania wynosił 7 + 5 dni. Udało się wykazać wyraźną zależność od stężenia wydłużenia odstępów QTc.
Cyklofosfamid, Ketokonazol
Wysokie dawki (1400 mg/m2 przez 4 dni) cyklofosfamidu powodowały u części pacjentów wydłużenie wartości dyspersji QT (43,2-83,2 ms); w tym samym czasie wystąpiła ostra niewydolność lewego serca. Możliwe, że incydenty te występują głównie wtedy, gdy istotne są dodatkowe zmiany sercowe związane z antracyklinami.
Również Ketokonazol (200 mg 12 godzin przez 5 dni), środek przeciwgrzybiczy, powodował niewielkie, ale znaczące wydłużenie wartości QTc u zdrowych probantów.
Rozszerzenie naczyń
Substancje takie jak lidoflazyna, prenylamina, bepridil, również dawniej stosowane jako środki rozszerzające naczynia krwionośne, obecnie wyłączone ze sprzedaży w Niemczech, mają zależny od dawki, nieodłączny efekt klasy 1A, co ma szczególne znaczenie kliniczne u pacjentów w podeszłym wieku i może powodować tachykardię TdP.
Antagoniści serotoniny
Również podczas leczenia antagonistami serotoniny, Ketanseryną i Zimedyną, opisano znaczne wydłużenie czasu QT i częstoskurcz TdP; i prawie zawsze w obecności dodatkowych sprzyjających czynników (hipokaliemia, bradykardia). Obie substancje nie są sprzedawane w Niemczech. Zimedin został porzucony na całym świecie w 1983 roku.
Czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT i TdP
Uzależnienie od seksu
Ogólnie rzecz biorąc, kobiety są bardziej narażone na wydłużenie odstępu QT i TdP niż mężczyźni (tab. 3).
|
Tabela 3 |
|
|
Uzależnienie od seksu Kobiety mają większe ryzyko zmian QT i Torsades-de-Pointes, wyraźnie zależnych od cyklu miesiączkowego |
|
|
Formy wrodzone* Zespół Romano Warda Zespół Jervella-Lange-Nielsena (z głuchotą ucha wewnętrznego) |
|
|
Nabyte formularze |
|
|
Zaburzenia elektrolitowe |
Hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia |
|
Zaburzenia metaboliczne |
Niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, hiperaldosteronizm, guz chromochłonny, cukrzyca (neuropatia autonomiczna) |
|
Zaburzenia OUN |
Krwotoki śródczaszkowe, podpajęczynówkowe, ostra zakrzepica zatok, zapalenie mózgu, urazy głowy |
|
Zaburzenia serca |
Zapalenie mięśnia sercowego, guz serca, blok AV wysokiego stopnia, dysfunkcja węzła zatokowego, klinicznie istotna bradykardia (<50 el|vby/) |
|
Zaburzenia odżywiania |
Post, dieta „białko płynne” |
|
* Choroby kanału jonowego z zaburzeniami rytmu serca |
|
Spośród 346 zaburzeń rytmu związanych z erytromycyną 58% stanowiły kobiety, a 32% mężczyźni (dane nie były dostępne dla 10%). Efekt ten został potwierdzony w wyizolowanych sercach królików perfundowanych erytromycyną.
Efekt ten został teraz ponownie opisany dla Chinidin. Wśród badanych probantów, w każdym razie, kobiety miały już wyższe wyjściowe wartości QTc (407 = 7 ms) niż mężczyźni (395 + 9 ms), wydłużenia wywołane chinidyną wynosiły 42 + 3 ms do 29 + 3 ms.
Stosując indukowane eksperymentalnie (antyarytmiczny Ibutilid 0,003 mg/kg iv. 10 min.) wydłużenie odstępu QT u kobiet można było wykazać, że największe zmiany zostały określone w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego (faza dojrzewania/proliferacji pęcherzyka).
Nagła śmierć w dzieciństwie
Istnieją przesłanki, że wydłużenie odstępu QT u noworodków w wieku 1 tygodnia było wyraźnie związane z „zespołem nagłej śmierci niemowląt”. Nie zaleca się jednak rutynowych badań przesiewowych EKG noworodków.
Zmiany elektrolitów
Zaburzenia elektrolitowe, czy to wywołane lekami (np. diuretykami), czy w postaci chorób współistniejących, takich jak zaburzenia metaboliczne, choroby OUN, choroby serca i niedożywienie, mogą sprzyjać częstoskurczom TdP. Ostatnio u 12-letniej dziewczynki opisano wydłużenie odstępu QTc spowodowane hipokalcemią wywołaną rzekomą niedoczynnością przytarczyc.
Należy przypomnieć, że hipokaliemię mogą powodować leki moczopędne (tiazyd, furosemid), amfoterycyna B dożylnie, kortykosteroidy oraz nadużywanie leku Laxanzien. Hipomagnezemia znana jako „czynnik miękkiej wody”. Przyczyny mogą być różne, takie jak obszary geograficzne „miękka woda”, pokarmy roślinne ubogie w fosforany, nowoczesne metody gotowania, napoje zawierające fosforany, takie jak cola, nadmierne pocenie się (sport, sauna), choroby i wiele leków.
Bradykardia
Bradykardia sprzyjająca wystąpieniu wczesnych post-depolaryzacji może być spowodowana m.in. glikozydami nasercowymi lub beta-blokerami. Częstoskurcze TdP opisano również w bradykardiach ze wzmocnieniem antyarytmicznym (bradykardia zatokowa lub blok AV) oraz po ablacji pęczka Hisa u pacjentów z przedoperacyjnym nadprzewodzącym trzepotaniem przedsionków.
Przedawkowanie leków
Ponieważ toksyczne skutki uboczne występują w sposób zależny od dawki, przedawkowanie leków zawsze wiąże się ze szczególnym ryzykiem. Przyczyny tego są wielorakie: całkowicie niedbałe, błędne przedawkowanie przez lekarza lub pacjenta, przedawkowanie leków w wyniku niedoszacowania przy ustalaniu dawki ograniczonej czynności nerek, wątroby i/lub tarczycy. W starszym wieku szczególną rolę odgrywa często zmniejszona objętość dystrybucji.
Istotne może być również to, że dla wielu substancji istnieją powolne i szybkie metabolizatory. Najbardziej zagrożeni są osoby wolno metabolizujące. W odniesieniu do izoenzymu cytochromu-P-450 wśród osób rasy kaukaskiej występuje 5-8% wolno wydalających.
Interakcje leków
Na początku lat 90. stało się jasne, że leki zawierające terfenadynę są nie tylko przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ale także jednoczesne stosowanie innych leków, takich jak ketokonazol lub antybiotyki makrolidowe erytromycyna, josamycyna, troleandomycyna, co może być związane z zagrażające życiu arytmie komorowe wysokiego ryzyka. Następnie ponownie opisano odpowiednie wyniki, na przykład wydłużenie odstępu QTc u zdrowych probantów przy połączeniu cyzaprydu z klarytromycyną było znacznie bardziej intensywne niż przy stosowaniu każdej substancji oddzielnie.
Inhibitory enzymów obejmują różne antybiotyki makrolidowe, zwłaszcza erytromycynę, klarytromycynę i troleandomycynę (i odwrotnie, nie Rqxitromycynę, Rulid), chloramfenikol, cyprofloksacynę, azol-antmykotykę, np. fluwoksaminę, fluoksetynę, inhibitory proteazy HIV, virton, e. antagonista receptora H2 (ale nie Famotydyna) oraz inhibitor reduktazy HMG-CoA Lowastatyna, który hamuje izoenzym CYP3A4; tutaj Prawastatyna może być alternatywą.
Coraz większym zainteresowaniem cieszy się fakt, że sok grejpfrutowy hamuje metabolizm wielu substancji metabolizowanych przez CYP3A4, takich jak antagoniści wapnia i dihydropirydyny, cyklosporyna, midazolam, triazolam, terfenadyna i amiodaron. Może również prowadzić do komplikacji.
Wniosek
Jeśli u pacjentów rozwinie się TdP podczas trwającego leczenia, wszystkie podejrzane leki należy odstawić, a wszelkie zaburzenia elektrolitowe skorygować. Jeśli nie ma leków alternatywnych, ale konieczne jest bardzo staranne indywidualne dobranie dawki, biorąc pod uwagę współwystępowanie i komedycję pacjentów. Odpowiedni incydent należy zgłosić do komitetu farmakologicznego Niemieckiego Towarzystwa Lekarskiego lub do przemysłu farmaceutycznego.
Znaczenie. Brak świadomości pediatrów, terapeutów i neurologów na temat tej choroby często prowadzi do tragicznych skutków – nagłej śmierci pacjentów z zespołem długiego QT (zespół Long-QT – LQTS). Również tacy pacjenci często mają naddiagnozę padaczki z powodu klinicznego podobieństwa stanów omdlenia (powikłanych „zespołem konwulsyjnym”), które są błędnie interpretowane jako klasyczne. napady padaczkowe.
Definicja. LQTS - jest wydłużeniem odstępu QT na EKG (ponad 440 ms), przeciwko któremu występują napady częstoskurczu komorowego typu "piruet". Główne niebezpieczeństwo tkwi w częstym przekształcaniu się tego tachykardii w migotanie komór, co często prowadzi do utraty przytomności (omdlenia), asystolii i śmierci chorego (nagła śmierć sercowa [SCD]). Obecnie LQTS jest klasyfikowany jako powszechne zaburzenie rytmu.
informacje referencyjne. Odstęp QT - odstęp czasu elektrokardiogramu (EKG) od początku fali Q do powrotu opadającego kolana fali T do izoliny, odzwierciedlający procesy depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia sercowego komorowego. Odstęp QT jest ogólnie akceptowanym, a jednocześnie szeroko dyskutowanym wskaźnikiem odzwierciedlającym skurcz elektryczny komór serca. Obejmuje zespół QRS (szybka depolaryzacja i początkowa repolaryzacja mięśnia sercowego przegrody międzykomorowej, ściany lewej i prawej komory), odcinek ST (plateau repolaryzacji), załamek T (końcowa repolaryzacja).
Najważniejszym czynnikiem przy określaniu długości odstępu QT jest HR (tętno). Zależność jest nieliniowa i odwrotnie proporcjonalna. Długość odstępu QT jest zmienna zarówno u osobnika, jak i populacji. Zwykle odstęp QT wynosi co najmniej 0,36 sekundy i nie więcej niż 0,44 sekundy. Czynniki, które zmieniają czas jego trwania to: [ 1 ] HR; [ 2 ] stan autonomicznego układu nerwowego; [ 3 ] działanie tzw. sympatykomimetyki (adrenaliny); [ 4 ] bilans elektrolitów (zwłaszcza Ca2+); [ 5 ] niektóre narkotyki; [ 6 ] wiek; [ 7 ] piętro; [ 8 ] Pory dnia.
Pamiętać! Określenie wydłużenia QT opiera się na prawidłowym pomiarze i interpretacji odstępu QT względem wartości częstości akcji serca. Czas trwania odstępu QT zwykle zależy od częstości akcji serca. Aby obliczyć (poprawić) wartość odstępu QT, biorąc pod uwagę tętno (= QTc) używać różnych formuł (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham), tabel i nomogramów.
Wydłużenie odstępu QT odzwierciedla wzrost czasu przewodzenia pobudzenia przez komory, ale takie opóźnienie impulsu prowadzi do powstania przesłanek do powstania mechanizmu ponownego wejścia (mechanizm ponownego wejścia fali wzbudzenia), to znaczy dla powtórnego krążenia impulsu w tym samym ognisku patologicznym. Takie centrum krążenia impulsowego (hiper-impulsacja) może wywołać napad częstoskurczu komorowego (VT).
Patogeneza. Istnieje kilka głównych hipotez dotyczących patogenezy LQTS. Jedną z nich jest hipoteza współczulnego braku równowagi unerwienia (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu słabości lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego i przewagi lewostronnych wpływów współczulnych). Interesująca jest hipoteza patologii kanałów jonowych. Wiadomo, że procesy depolaryzacji i repolaryzacji w kardiomiocytach powstają w wyniku przemieszczania się elektrolitów do komórki z przestrzeni pozakomórkowej iz powrotem, kontrolowanego przez kanały K+-, Na+- i Ca2+ sarkolemy, których dostarczanie energii jest przeprowadzone przez ATP-azę zależną od Mg2+. Uważa się, że wszystkie warianty LQTS są oparte na dysfunkcji różnych białek kanałów jonowych. Jednocześnie przyczyny naruszenia tych procesów, prowadzące do wydłużenia odstępu QT, mogą być wrodzone i nabyte (patrz poniżej).
Etiologia. Zwyczajowo rozróżnia się wrodzone i nabyte warianty zespołu LQTS. Wariant wrodzony to choroba uwarunkowana genetycznie, która występuje w jednym przypadku na 3-5 tys. populacji, a od 60 do 70% wszystkich pacjentów to kobiety. Według Rejestru Międzynarodowego w około 85% przypadków choroba jest dziedziczna, a około 15% przypadków jest wynikiem nowych spontanicznych mutacji. Do chwili obecnej zidentyfikowano kilkanaście genotypów warunkujących obecność różnych wariantów zespołu LQTS (wszystkie związane są z mutacjami w genach kodujących jednostki strukturalne kanałów błonowych kardiomiocytów) i oznaczonych jako LQT, ale najczęstsze i istotne klinicznie są trzy z nich: LQT1, LQT2 i LQT3.
Wtórne czynniki etiologiczne LQTS mogą obejmować leki (patrz poniżej), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia); Zaburzenia OUN(krwotok podpajęczynówkowy, uraz, guz, zakrzepica, zator, infekcja); choroby serca (wolne rytmy serca [bradykardia zatokowa], zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie [zwłaszcza dławica Prinzmetala], zawał mięśnia sercowego, kardiopatia, wypadanie płatka zastawki mitralnej – MVP [najczęstszą postacią LQTS u młodych ludzi jest połączenie tego zespołu z MVP; wykrycia wydłużenia odstępu QT u osób z MVP i/lub zastawką trójdzielną sięga 33%]); i inne różne przyczyny (dieta niskobiałkowa, spożywanie tłustych pokarmów zwierzęcych, przewlekły alkoholizm, mięsak kostny, rak płuc, zespół Kohna, guz chromochłonny nadnerczy, cukrzyca, hipotermia, chirurgia szyi, wagotomia, rodzinne porażenia okresowe, jad skorpiona, psycho-emocjonalne stres) . Nabyte wydłużenie odstępu QT występuje 3 razy częściej u mężczyzn i jest typowe dla osób starszych z chorobami, w których dominuje koronarogenne uszkodzenie mięśnia sercowego.
Klinika. Najbardziej uderzające objawy kliniczne LQTS, które w większości przypadków są główną przyczyną kontaktu z lekarzem, powinny obejmować ataki utraty przytomności lub omdlenia, które są spowodowane zagrażającym życiu polimorficznym VT specyficznym dla LQTS, znanym jako „torsady”. de pointes” (częstoskurcz komorowy typu „piruet”) lub migotanie komór (VF). Za pomocą metod badawczych EKG podczas ataku najczęściej rejestrowana jest specjalna forma VT z chaotyczną zmianą osi elektrycznej kompleksów ektopowych. Ten wrzecionowaty częstoskurcz komorowy, przechodzący w migotanie komór i zatrzymanie akcji serca, został po raz pierwszy opisany w 1966 r. przez F. Dessertene u pacjenta z LQTS podczas omdlenia, który nadał mu nazwę „piruet” („torsades de pointes”). Często napady (VT) są krótkotrwałe, zwykle kończą się samoistnie i mogą nawet nie być odczuwalne (LQTS może nie towarzyszyć utrata przytomności). Istnieje jednak tendencja do nawrotu epizodów arytmii w najbliższej przyszłości, co może spowodować omdlenie i śmierć.
przeczytaj także artykuł „Diagnoza arytmii komorowych” autorstwa A.V. Strutyński, A.P. Baranow, AG Czarny bez; Zakład Propedeutyki Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego (czasopismo „Medycyna ogólna” nr 4, 2005) [czytaj]
W literaturze istnieje stabilny związek czynników prowokujących z epizodami omdlenia. Analizując czynniki związane z omdleniem stwierdzono, że u prawie 40% pacjentów stany omdlenia są rejestrowane na tle silnego pobudzenia emocjonalnego (gniew, strach). Około 50% przypadków napady są wywoływane przez aktywność fizyczną (z wyłączeniem pływania), w 20% - przez pływanie, w 15% przypadków występują podczas przebudzenia z nocnego snu, w 5% przypadków - jako reakcja na ostry bodźce dźwiękowe (rozmowa telefoniczna, wezwanie do drzwi itp.). Jeśli omdleniu towarzyszą drgawki o charakterze toniczno-klonicznym z mimowolnym oddawaniem moczu, czasem z defekacją, rozpoznanie różnicowe między omdleniem z komponentem drgawkowym a napadem typu grand mal jest trudne ze względu na podobieństwo objawów klinicznych. Jednak wnikliwe badanie ujawni istotne różnice w okresie po ataku u pacjentów z LQTS - szybki powrót świadomości i dobry stopień orientacji bez zaburzeń amnestycznych i senności po ataku. LQTS nie wykazuje zmian osobowości typowych dla pacjentów z padaczką. Za główną cechę wyróżniającą LQTS należy uznać związek z ustalonymi czynnikami prowokującymi, a także stanami przedomdleniowymi przypadków tej patologii.
Diagnostyka. EKG ma często decydujące znaczenie w diagnostyce głównych wariantów klinicznych zespołu (czas trwania odstępu QT określa się na podstawie oceny 3-5 cykli). Wydłużenie czasu trwania odstępu QT o więcej niż 50 ms w stosunku do wartości prawidłowych dla danego tętna (HR) powinno ostrzec badacza o wykluczeniu LQTS. Oprócz faktycznego wydłużenia odstępu QT, EKG ujawnia również inne oznaki niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego, takie jak naprzemienność załamka T (zmiana kształtu, amplitudy, czasu trwania lub polaryzacji załamka T, która występuje przy określonym regularność, zwykle w co drugim zespole QRST), wzrost dyspersji odstępu QT (odzwierciedla niejednorodność czasu trwania procesu repolaryzacji w mięśniu sercowym) oraz współistniejące zaburzenia rytmu i przewodzenia. Monitorowanie holterowskie (HM) umożliwia ustawienie maksymalnego czasu trwania odstępu QT.
Pamiętać! Pomiar odstępu QT ma duże znaczenie kliniczne, głównie dlatego, że jego wydłużenie może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, w tym SCD z powodu rozwoju śmiertelnych arytmii komorowych, w szczególności wielokształtnego częstoskurczu komorowego [częstoskurcz komorowy typu „piruet” typ - torsade de pointes , (TdP)]. Na wydłużenie odstępu QT wpływa wiele czynników, wśród których na szczególną uwagę zasługuje nieracjonalne stosowanie leków, które mogą go wydłużyć.
Leki, które mogą powodować LQTS: [1 ] leki przeciwarytmiczne: klasa IA: chinidyna, prokainamid, dizopiramid, giluritmal; Klasa IC: enkainid, flekainid, propafenon; Klasa III: amiodaron, sotalol, bretilium, dofetylid, sematilid; klasa IV: beprydyl; inne leki przeciwarytmiczne: adenozyna; [ 2 ] leki sercowo-naczyniowe: adrenalina, efedryna, cavinton; [ 3 ] leki przeciwhistaminowe: astemizol, terfenadyna, difenhydramina, ebastyna, hydroksyzyna; [ 4 ] antybiotyki i sulfonamidy: erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, klindamycyna, antramycyna, troleandomycyna, pentamidyna, sulfametaksozol-trimetoprim; [ 5 ] leki przeciwmalaryczne: nalofantryna; [ 6 ] leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] trójpierścieniowe i tetracykliczne leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, norttryptylina, imipramina, dezypramina, doksepina, maprotylina, fenotiazyna, chlorpromazyna, fluwoksamina; [ 8 ] neuroleptyki: haloperidol, wodzian chloralu, droperydol; [ 9 ] antagoniści serotoniny: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] preparaty gastroenterologiczne: cyzapryd; [ 11 ] diuretyki: indapamid i inne leki powodujące hipokaliemię; [ 12 ] inne leki: kokaina, probukol, papaweryna, prenylamina, lidoflazina, terodylina, wazopresyna, preparaty litu.
Przeczytaj więcej o LQTS w następujących źródłach:
wykład „Syndrom długiego QT” N.Yu. Kirkina, A.S. Wołniagin; Tula State University, Medical Institute, Tula (Dziennik „Medycyna Kliniczna i Farmakologia” nr 1, 2018 ; s. 2 - 10) [czytać ];
artykuł „Kliniczne znaczenie wydłużenia odstępów QT i QTC podczas przyjmowania leków” N.V. Furman, SS Szmatowa; Saratowski Instytut Badawczy Kardiologii, Saratów (czasopismo „Racjonalna farmakoterapia w kardiologii” nr 3, 2013) [czytaj];
artykuł „Zespół długiego QT – główne aspekty kliniczne i patofizjologiczne” N.A. Tsibulkin, Państwowa Akademia Medyczna w Kazaniu (magazyn medycyny praktycznej nr 5, 2012) [czytaj]
artykuł „Syndrom długiego QT” Roza Hadyevna Arsentieva, doktor diagnostyki funkcjonalnej w Centrum Diagnostyki Psychofizjologicznej Oddziału Medyczno-Sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Federacji Rosyjskiej w Republice Tatarstanu (Dziennik Nowoczesnej Medycyny Klinicznej nr 3 , 2012) [czytaj];
artykuł "Zespół długiego QT" nagłówek - "Bezpieczeństwo medyczne" (magazyn lekarski Zemsky nr 1, 2011) [czytaj]
artykuł „Nabyty zespół długiego QT” E.V. Mironczik, W.M. Pyroczkin; Zakład Terapii Szpitalnej Zakładu Oświatowego „Grodno Państwowy Uniwersytet Medyczny” (Dz. U. GrGMU nr 4, 2006) [czytaj];
artykuł „Zespół długiego QT – klinika, diagnostyka i leczenie” L.A. Bokeria, A.Sz. Revishvili, I.V. Centrum Naukowe Chirurgii Sercowo-Naczyniowej Pronicheva. JAKIŚ. Bakuleva RAMS, Moskwa (czasopismo „Roczniki arytmologii” nr 4, 2005) [czytaj]
© Laesus De Liro
W W ostatnich latach w kardiologii klinicznej problem wydłużenia odstępu QT wzbudził zainteresowanie badaczy krajowych i zagranicznych jako czynnik prowadzący do nagłego zgonu. Ustaliłem, że zarówno wrodzone, jak i nabyte formy wydłużenia odstępu QT są predyktorami śmiertelnych zaburzeń rytmu co z kolei prowadzi do nagłej śmierci pacjentów.
Zespół długiego odstępu QT to połączenie wydłużonego odstępu QT w standardowym EKG i zagrażających życiu wielokształtnych częstoskurczów komorowych (torsade de pointes – „piruet”). Napady częstoskurczu komorowego typu „piruet” klinicznie objawiają się epizodami utraty przytomności i często kończą się migotaniem komór, które jest bezpośrednią przyczyną nagłej śmierci.
Czas trwania odstępu QT zależy od częstości akcji serca i płci pacjenta. Dlatego nie stosuje się wartości bezwzględnej, ale skorygowanej wartości odstępu QT (QTc), obliczanej według wzoru Bazetta.
gdzie: RR to odległość między sąsiednimi załamkami R na EKG w sekundach;
K = 0,37 dla mężczyzn i K = 0,40 dla kobiet.
Wydłużenie odstępu QT rozpoznaje się, gdy czas trwania QTc przekracza 0,44 s.
W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono badaniu zmienności (rozproszenia) odstępu QT, markera niejednorodności procesów repolaryzacji, ponieważ zwiększona dyspersja odstępu QT jest również predyktorem rozwoju liczby poważnych zaburzeń rytmu serca, w tym nagłej śmierci. Rozrzut odstępu QT to różnica między maksymalnymi i minimalnymi wartościami odstępu QT mierzonymi w 12 standardowych odprowadzeniach EKG: D QT = QT max - QT min .
Najpopularniejszą metodą wykrywania wariancji odstępu QT jest rejestrowanie standardowego EKG przez 3-5 minut z szybkością rejestracji 25 mm/godz. Wykorzystywane jest również holterowskie monitorowanie EKG, które pozwala analizować wahania dyspersji QTc (QTcd) w ciągu dnia. Jednak szereg aspektów metodologicznych tej metody jest w trakcie opracowywania. Tak więc nie ma zgody co do górnej granicy normalnych wartości dyspersji skorygowanego odstępu QT. Według niektórych autorów odstęp QTcd powyżej 45 jest predyktorem tachyarytymii komorowej, inni badacze sugerują, że górna granica prawidłowego odstępu QTcd wynosi 70 ms, a nawet 125 ms.
Istnieją dwa najlepiej zbadane mechanizmy patogenetyczne zaburzeń rytmu w zespole długiego QT. Pierwszy - mechanizm „zaburzeń wewnątrzsercowych” repolaryzacji mięśnia sercowego , a mianowicie zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Drugim mechanizmem patofizjologicznym jest brak równowagi unerwienia współczulnego (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego). Za tą koncepcją przemawiają modele zwierzęce (wydłużenie odstępu QT po prawostronnej stellektomii) oraz wyniki lewostronnej stellektomii w leczeniu opornych postaci wydłużenia odstępu QT.
Etiologia zespołu długiego QT U zdrowych osób w spoczynku występuje tylko niewielka zmienność w procesach repolaryzacji, więc rozproszenie odstępu QT jest minimalne. Przyczyny wydłużenia odstępu QT są warunkowo podzielone na 2 grupy - wrodzone i nabyte.
formy wrodzone
Wrodzone postacie zespołu wydłużenia odstępu QT stają się jedną z przyczyn zgonów dzieci. Śmiertelność w nieleczonych wrodzonych postaciach tego zespołu sięga 75%, przy czym 20% dzieci umiera w ciągu roku po pierwszej utracie przytomności i około 50% w pierwszej dekadzie życia. Wrodzone formy zespołu długiego QT obejmują zespół Gervella i Lange-Nielsena oraz zespół Romano-Warda. Zespół Gervella i Lange-Nielsena - choroba rzadka, dziedziczona autosomalnie recesywnie i jest połączeniem wrodzonej głuchomutyzmu z wydłużeniem odstępu QT w EKG, epizodami utraty przytomności i często kończy się nagłą śmiercią dzieci w pierwszej dekadzie życie. Zespół Romano-Warda ma autosomalny dominujący wzór dziedziczenia z częstotliwością populacji 1:10 000-1:15 000 i penetracją genów 0,9. Ma podobny obraz kliniczny: zaburzenia rytmu serca, w niektórych przypadkach z utratą przytomności na tle przedłużonego odstępu QT u dzieci bez upośledzenia słuchu i mowy.
Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u dzieci w wieku szkolnym z wrodzoną głuchomutyzmem na standardowym EKG sięga 44%, podczas gdy prawie połowa z nich (około 43%) miała epizody utraty przytomności i napady tachykardii. Przy całodobowym monitorowaniu EKG prawie 30% z nich miało napady częstoskurczu nadkomorowego, około co piąty miał „przebiegi” częstoskurczu komorowego typu „piruet”.
Zaproponowano zestaw kryteriów diagnostycznych do diagnozowania wrodzonych postaci zespołu QT w przypadku granicznego wydłużenia i/lub braku objawów. Kryteria „duże” to wydłużenie odstępu QT o ponad 0,44 ms, historia epizodów utraty przytomności oraz obecność zespołu długiego odstępu QT u członków rodziny. Kryteria „małe” to wrodzony niedosłuch czuciowo-nerwowy, epizody naprzemiennego załamka T, wolne tętno (u dzieci) i nieprawidłowa repolaryzacja komór. Największą wartość diagnostyczną mają znaczne wydłużenie odstępu QT, napady częstoskurczu typu torsade de pointes oraz epizody omdleń.
Wrodzony zespół długiego odstępu QT jest genetycznie niejednorodnym zaburzeniem obejmującym więcej niż 5 różnych loci chromosomowych. Zidentyfikowano co najmniej 4 geny, które determinują rozwój wrodzonego wydłużenia odstępu QT.
Najczęstszą postacią zespołu długiego QT u młodych dorosłych jest połączenie tego zespołu z wypadaniem płatka zastawki mitralnej . Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej sięga 33%. Według większości badaczy wypadanie płatka zastawki mitralnej jest jednym z objawów wrodzonej dysplazji tkanki łącznej. Wśród innych objawów „osłabienia tkanki łącznej” są: zwiększona rozciągliwość skóry, asteniczny typ ciała, lejkowate zniekształcenie klatki piersiowej, skolioza, płaskostopie, zespół nadruchliwości stawów, krótkowzroczność, żylaki, przepukliny. Wielu badaczy zidentyfikowało związek między zwiększoną zmiennością odstępu QT a głębokością wypadania i/lub obecnością zmian strukturalnych (zwyrodnienie śluzowate) guzków zastawki mitralnej. Jedną z głównych przyczyn powstawania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest uwarunkowany genetycznie lub nabyty niedobór magnezu.
Nabyte formularze
Nabyte wydłużenie odstępu QT może wystąpić w przypadku miażdżycy miażdżycowej lub pozawałowej, z kardiomiopatią, przed i po zapaleniu mięśnia sercowego lub osierdzia. Zwiększenie dyspersji odstępu QT (powyżej 47 ms) może być również predyktorem rozwoju omdleń arytmogennych u pacjentów z chorobą aortalną serca.
Nie ma zgody co do wartości prognostycznej wzrostu dyspersji odstępu QT u pacjentów z miażdżycą pozawałową: niektórzy autorzy wykazali u tych pacjentów wyraźny związek między wydłużeniem czasu trwania a dyspersją odstępu QT (w EKG ) i ryzyko rozwoju napadów częstoskurczu komorowego, inni badacze nie znaleźli takiego wzoru. W przypadkach, gdy u pacjentów z pozawałową miażdżycą w spoczynku wielkość rozrzutu odstępu QT nie jest zwiększona, parametr ten należy ocenić podczas próby wysiłkowej. U pacjentów z pozawałową miażdżycą tętnic ocena rozproszenia odstępu QT na tle prób wysiłkowych jest przez wielu badaczy uważana za bardziej informacyjną dla weryfikacji ryzyka arytmii komorowych.
Wydłużenie odstępu QT można również zaobserwować w bradykardii zatokowej, bloku przedsionkowo-komorowym, przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych i guzach mózgu. Ostre przypadki wydłużenia odstępu QT mogą również wystąpić z urazem (klatka piersiowa, czaszkowo-mózgowy).
Neuropatia autonomiczna zwiększa również odstęp QT i jego dyspersję, więc zespoły te występują u pacjentów z cukrzycą typu I i typu II.
Wydłużenie odstępu QT może wystąpić przy zaburzeniach równowagi elektrolitowej z hipokaliemią, hipokalcemią, hipomagnezemią. Takie stany występują pod wpływem wielu przyczyn, na przykład przy długotrwałym stosowaniu diuretyków, zwłaszcza diuretyków pętlowych (furosemid). Opisano rozwój częstoskurczu komorowego typu "piruet" na tle wydłużenia odstępu QT ze skutkiem śmiertelnym u kobiet stosujących dietę niskobiałkową w celu zmniejszenia masy ciała.
Odstęp QT można wydłużyć za pomocą terapeutycznych dawek wielu leków, w szczególności chinidyny, nowokainamidu, pochodnych fenotiazyny. Wydłużenie skurczu elektrycznego komór można zaobserwować w przypadku zatrucia lekami i substancjami o działaniu kardiotoksycznym i spowalniającym procesy repolaryzacji. Na przykład pahikarpina w dawkach toksycznych, szereg alkaloidów, które blokują aktywny transport jonów do komórki mięśnia sercowego, a także mają działanie blokujące zwoje. Zdarzają się również przypadki wydłużenia odstępu QT w przypadku zatrucia barbituranami, insektycydami fosforoorganicznymi, rtęcią.
Interesujące są dane dotyczące rytmów okołodobowych wariancji odstępu QT uzyskane z monitorowania EKG metodą Holtera. Stwierdzono istotny wzrost dyspersji odstępu QT w godzinach nocnych i wczesnoporannych, co może zwiększać ryzyko nagłej śmierci w tym czasie u pacjentów z różnymi chorobami układu krążenia (niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca itp.). Uważa się, że wzrost dyspersji odstępu QT w godzinach nocnych i porannych jest związany ze zwiększoną aktywnością współczulną o tej porze dnia.
To powszechna wiedza Wydłużenie odstępu QT w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego i zawale mięśnia sercowego . Utrzymujący się (powyżej 5 dni) wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza w połączeniu z wczesnymi skurczami dodatkowymi komorowymi, jest niekorzystny rokowniczo. Pacjenci ci wykazywali znaczne (5-6 razy) zwiększone ryzyko nagłej śmierci.
Wraz z rozwojem ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego znacznie wzrasta również dyspersja odstępu QT. Stwierdzono, że dyspersja odstępu QT wzrasta już w pierwszych godzinach ostrego zawału serca. Nie ma zgody co do wielkości dyspersji odstępu QT, który jest wyraźnym predyktorem nagłej śmierci u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Ustalono, że w przypadku przedniego zawału mięśnia sercowego dyspersja powyżej 125 ms jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, wskazującym na wysokie ryzyko zgonu. Wielu autorów ujawniło jeszcze bardziej znaczący wzrost dyspersji odstępu QT podczas reperfuzji (po angioplastyce wieńcowej). Jednak inni badacze, przeciwnie, stwierdzili zmniejszenie wariancji QT podczas reperfuzji u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, a wzrost wariancji QT odnotowano w przypadkach, gdy nie osiągnięto reperfuzji. Dlatego niektórzy autorzy zalecają stosowanie zmniejszenia wariancji odstępu QT jako wskaźnika udanej reperfuzji. U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego również zaburzony jest dobowy rytm rozproszenia odstępu QT: jest on podwyższany w nocy i rano, co zwiększa ryzyko nagłego zgonu o tej porze dnia.
W patogenezie wydłużenia odstępu QT w ostrym zawale mięśnia sercowego niewątpliwie odgrywa rolę hipersympatykotonia i właśnie to wielu autorów tłumaczy wysoką skuteczność β-adrenolityków u tych pacjentów. Ponadto rozwój tego zespołu opiera się na zaburzeniach elektrolitowych, w szczególności na niedoborze magnezu. Wyniki wielu badań wskazują, że do 90% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma niedobór magnezu . Stwierdzono również odwrotną korelację między poziomem magnezu we krwi (surowicy i erytrocytach) a odstępem QT i jego dyspersją u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
Leczenie Przede wszystkim należy wyeliminować czynniki etiologiczne, które doprowadziły do wydłużenia odstępu QT, gdy jest to możliwe. Na przykład leki (diuretyki, barbiturany itp.), które mogą wydłużać czas trwania lub zmienność odstępu QT, należy odstawić lub skrócić. Odpowiednie leczenie niewydolności serca, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, oraz skuteczne leczenie operacyjne wad serca również prowadzi do normalizacji odstępu QT. Wiadomo, że u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego terapia fibrynolityczna zmniejsza wielkość i rozproszenie odstępu QT (choć nie do wartości prawidłowych). Wśród grup leków, które mogą wpływać na patogenezę tego zespołu, należy szczególnie zwrócić uwagę na dwie grupy - b-blokery
oraz preparaty magnezowe
.
| Klasyfikacja kliniczna i etiologiczna wydłużenia odstępu QT w EKG Według objawów klinicznych: 1. Z napadami utraty przytomności (zawroty głowy itp.) 2. Bezobjawowy Początek: I. Wrodzony: 1. Zespół Gervella i Lange-Nielsena 2. Zespół Romano-Warda 3. Sporadyczne II. Nabyte 1. Leki przeciwarytmiczne indukowane lekami Klasa I A - chinidyna, nowokainamid, dizopiramid Klasa I C - enkainid, flekainid Klasa III - amiodaron, sotalol, sematilid Inne leki kardiotropowe(prenylamina, lioflazyna, probukol Leki psychotropowe(tiorydazyna, haloperidol) Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Leki przeciwhistaminowe(terfenadyna, astemizol) Antybiotyki(erytromycyna, spiramycyna, pentamidyna, sulfametoksazol-trimetoprim) Środki przeciwgrzybicze(ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) Diuretyki(z wyjątkiem oszczędzania potasu) 2. Zaburzenia elektrolitowe hipokaliemia hipokalcemia hipomagnezemia 3. Zaburzenia OUN krwotok podpajęczynówkowy zakrzepica uraz zator infekcja nowotworowa 4. Choroba serca bradykardia zatokowa, blokada zapalenie mięśnia sercowego niedokrwienie mięśnia sercowego zawał mięśnia sercowego kardiopatia wypadanie płatka zastawki mitralnej 5. Różne dieta niskobiałkowa przewlekły alkoholizm kostniakomięsak rak płuc chirurgia szyi rodzinne porażenie okresowe jad skorpiona zespół Conna guz chromochłonny nadnerczy hipotermia wagotomia |
Wrodzony zespół długiego QT
Pacjenci z zespołami Romano-Warda oraz Gervella i Lange-Nielsena wymagają ciągłego stosowania b-blokerów w połączeniu z doustnymi preparatami magnezowymi ( Orotan magnezu 2 zakładka. 3 razy dziennie). Lewostronna stellektomia i usunięcie 4. i 5. zwojów piersiowych mogą być zalecane u pacjentów, u których terapia farmakologiczna nie powiodła się. Istnieją doniesienia o udanym połączeniu leczenia b-blokerami z wszczepieniem sztucznego rozrusznika serca.
W przypadku pacjentów wymagających leczenia doraźnego lekiem z wyboru jest: propranolol dożylnie (z szybkością 1 mg / min, maksymalna dawka wynosi 20 mg, średnia dawka to 5-10 mg pod kontrolą ciśnienia krwi i częstości akcji serca) lub bolus dożylny 5 mg propranololu na tle dożylnego kroplówka siarczanu magnezu (Kormagnezina) (w ilości 1-2 g siarczanu magnezu (200-400 mg magnezu) w zależności od masy ciała (w 100 ml 5% roztworu glukozy przez 30 minut).
U pacjentów z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej leczenie należy rozpocząć od stosowania doustnych preparatów magnezowych (Magnerot 2 tabletki 3 razy dziennie przez co najmniej 6 miesięcy), ponieważ niedobór magnezu w tkankach jest uważany za jeden z głównych mechanizmów patofizjologicznych powstawania obu zespół wydłużenia odstępu QT i „osłabienie” tkanki łącznej. U tych osób po leczeniu preparatami magnezowymi normalizuje się nie tylko odstęp QT, ale także zmniejsza się głębokość wypadania płatka zastawki mitralnej, częstość dodatkowych skurczów komorowych i nasilenie objawów klinicznych (zespół dystonii wegetatywnej, objawy krwotoczne itp.) . Jeżeli leczenie doustnymi preparatami magnezowymi po 6 miesiącach nie przyniosło pełnego efektu, wskazane jest dodanie b-blokerów.
Nabyty zespół długiego QT
Należy odstawić wszystkie leki, które mogą wydłużyć odstęp QT. Konieczna jest korekta elektrolitów surowicy krwi, zwłaszcza potasu, wapnia, magnezu. W niektórych przypadkach wystarcza to do normalizacji wielkości i rozproszenia odstępu QT i zapobiegania arytmiom komorowym.
W ostrym zawale mięśnia sercowego terapia fibrynolityczna i beta-adrenolityki zmniejszają wielkość dyspersji odstępu QT. Wizyty te, zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi, są obowiązkowe u wszystkich chorych z ostrym zawałem serca, z uwzględnieniem standardowych wskazań i przeciwwskazań.
Jednak nawet przy odpowiednim postępowaniu z chorymi z ostrym zawałem mięśnia sercowego u znacznej części z nich wielkość i rozproszenie odstępu QT nie osiągają prawidłowych wartości, dlatego ryzyko nagłego zgonu pozostaje. Dlatego aktywnie bada się kwestię skuteczności stosowania preparatów magnezowych w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego. Czas trwania, dawki i sposoby podawania preparatów magnezowych u tych pacjentów nie zostały ostatecznie ustalone. Dostępne są następujące schematy: podanie dożylne Kormagnezina-400 w tempie 0,5-0,6 g magnezu na godzinę przez pierwsze 1-3 dni, a następnie przejście na doustne podawanie Magnerot (Tabela 2, 3 razy przez co najmniej 4-12 tygodni). Istnieją dowody, że u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którzy otrzymali taką terapię, odnotowano normalizację wielkości i rozproszenia odstępu QT oraz częstości arytmii komorowych.
W przypadku zatrzymania tachyarytmii komorowych u pacjentów z nabytymi postaciami wydłużenia odstępu QT zaleca się również dodanie do schematu leczenia kroplówki dożylnej Kormagnesin w ilości 2-4 g siarczanu magnezu (400-800 mg magnezu) na 100 ml 5% roztworu glukozy przez 30 minut. W razie potrzeby można go ponownie wprowadzić.
Wniosek Wydłużenie odstępu QT jest zatem predyktorem śmiertelnych zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci kardiogennej zarówno u pacjentów z chorobami układu krążenia (w tym z ostrym zawałem mięśnia sercowego), jak iu osób z idiopatycznymi tachyarytmiami komorowymi. Wczesne rozpoznanie wydłużenia odstępu QT i jego rozproszenia, w tym monitorowanie EKG metodą Holtera i testy wysiłkowe, pozwolą zidentyfikować grupę pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia arytmii komorowych, omdleń i nagłego zgonu. Skutecznym sposobem zapobiegania i leczenia arytmii komorowych u pacjentów z wrodzonymi i nabytymi postaciami zespołu wydłużenia odstępu QT są β-blokery w połączeniu z preparatami magnezu.
Orotan magnezu -
Magnerot (nazwa handlowa)
(Worwag Pharma)
Literatura:1. Shilov AM, Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnostyka, profilaktyka i leczenie zespołu długiego odstępu QT. // Wytyczne - Moskwa, 2001 - 28s.
2. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B., Pak L.S., Martynov A.I. Wyniki zastosowania soli magnezowej kwasu orotowego „Magnerot” w leczeniu pacjentów z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej. // Rosyjskie wiadomości medyczne, 1999, nr 2, s. 74-76.
3. Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Radzevich A.E., Shpektor A.V. Dynamika dyspersji QT w ostrym zawale mięśnia sercowego i jego wartość prognostyczna // Kardiologia - 1998 - nr 7 - P.43-46.