Choroba wrzodowa. Opieka pielęgniarska przy prezentacji wrzodów trawiennych na lekcji na temat Prezentacja wrzodów trawiennych żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy
- Donieck narodowy medyczny
- Uniwersytet. M. Gorki
- Klinika Chirurgii. K.T. Hovnatanyan
- dr hab. Dudin przed południem
- Wrzód trawienny żołądka i 12p. jelita - jeden z głównych problemów gastroenterologii.
- Choroba XXI wieku to wzrost obciążenia, wymagania dla osoby, jej psychiki, częste sytuacje stresowe, niedożywienie.
- Na 1000 mieszkańców rejestruje się do 5 przypadków choroby wrzodowej.
- Wrzody w 12p. jelita znajdują się 5-10 razy częściej niż w żołądku.
- Kobiety chorują rzadziej niż mężczyźni.
- Żołądek i dwunastnica są częstym obiektem zabiegów chirurgicznych, które chirurdzy muszą wykonywać w różnych warunkach. Żołądek znajduje się w nadbrzuszu, jego pojemność wynosi do 2 litrów.
- Odcinki żołądka: wpust, dno, ciało, antrum, odźwiernik. Ściana żołądka składa się z błon surowiczych, mięśniowych, podśluzówkowych i śluzowych.
- Błona surowicza przechodząca do sąsiednich narządów tworzy aparat więzadłowy:
- więzadło przeponowo-żołądkowe
- więzadło wątrobowo-żołądkowe (mała sieć)
- więzadło żołądkowo-śledzionowe
- więzadło żołądkowo-okrężnicze
- więzadło żołądkowo-trzustkowe
- Dopływ krwi - gałęzie pnia trzewnego aorty - lewa tętnica żołądkowa, wątrobowa i śledzionowa. Krew żylna wpływa do układu żyły wrotnej.
- Żołądek jest unerwiony przez włókna współczulne i przywspółczulne. Nerwy współczulne rozgałęziają się ze splotu słonecznego do żołądka. Unerwienie przywspółczulne - nerwy błędne.
- W żołądku żywność jest przetwarzana chemicznie i porcjami ewakuowana do jelit.
- Ponadto wytwarza czynnik wewnętrzny – gastromukoproteinę, która odgrywa ważną rolę w hematopoezie.
- Żywność jest przetwarzana za pomocą kwasu solnego i pepsyny, które powstają z pepsynogenu.
- Kwas solny - komórki okładzinowe. Pepsinogen to główne komórki.
- Główne i dodatkowe czynniki etiologiczne:
- Główny: obecność H. Pylori
- Dodatkowe - uraz psychiczny, doświadczenia, uraz mózgu, układu nerwowego, zaburzenia odżywiania, zapalenie żołądka, palenie tytoniu, dziedziczność.
- Morfologicznie choroba wrzodowa żołądka i jelit charakteryzuje się obecnością nadżerek, owrzodzeń ostrych lub przewlekłych.
- Erozja to powierzchowny ubytek błony śluzowej.
- Ostry owrzodzenie - wada nie głębsza niż warstwa podśluzówkowa o średnicy od 2-3 mm do 2-3 cm.
- Przewlekły owrzodzenie - rozrost tkanki łącznej, naciek zapalny na brzegach i dnie owrzodzenia. W zaawansowanych przypadkach - gęste, zrogowaciałe brzegi i spód (tzw. wrzód).
- penetracja
- Perforacja
- Krwawienie
- Złośliwienie
- Zwężenie światła z upośledzoną ewakuacją
- Jak wiadomo, główne dolegliwości pacjentów z chorobą wrzodową to ból (92%), zgaga (50%), wymioty (64%), nudności (50%), odbijanie (24%).
- Klinika choroby wrzodowej ma swoją własną charakterystykę w zależności od lokalizacji wrzodu, płci, wieku pacjenta i występowania powikłań.
- W przypadku wrzodu trawiennego funkcja wydzielnicza żołądka jest zwykle zwiększona, odnotowuje się nadkwaśność.
- Wrzody serca stanowią 6-8%
- Wrzody o większej krzywiźnie są rzadsze i zwykle złośliwe. Często przenikają do sieci, krezki, śledziony, trzustki.
- Wrzody odźwiernika - od 2 do 7% przypadków. Rzadko perforują, ale często krwawią.
- Wrzody 12p jelita w 85% znajdują się w odległości 2 cm od odźwiernika, w 10% - 5 cm, w 5% - ponad 5 cm od odźwiernika.
- Owrzodzenia pozaopuszkowe lub pozaopuszkowe występują w 5-20% przypadków. Te wrzody często powodują krwawienie, wczesne zwężenie.
- Olbrzymie wrzody (o średnicy powyżej 3 cm) mogą być zlokalizowane zarówno w żołądku, jak iw 12. jelicie.
- Znaki bezpośrednie i pośrednie.
- Bezpośrednie: „nisza”, trzon zapalny, zbieżność fałd. „Nisza” to dodatkowy cień lub patologiczny występ konturu żołądka, najbardziej niezawodny znak wrzodu.
- Objawy pośrednie: zjawiska spastyczne, zmiany perystaltyki, upośledzona motoryka żołądka, zmiany napięcia, ulga w błonie śluzowej.
- W dwunastej dwunastnicy czasami ujawniają się wrzody, które są sobie przeciwstawne („pocałunek” lub „lustro”).
- Przed pojawieniem się endoskopów światłowodowych główną metodą diagnozowania wrzodów była radiografia.
- W 1958 Girshovich zaproponował fiberoskop ze światłowodami.
- Od tego momentu gastroduodenoskopia jest głównym badaniem w diagnostyce wrzodu trawiennego.
- często towarzyszy mu silny ból z wymiotami. Nadkwasota! Wczesna manifestacja połączonych powikłań, perforacja „cichych” wrzodów.
- przebiega bez wyraźnego zespołu bólowego. Często niedokwasota! W 63% przypadków są zlokalizowane w żołądku, krwawią, złośliwe.
- Absolutne - perforacja, zwężenie, podejrzenie złośliwości wrzodu żołądka, nie do powstrzymania krwawienia.
- Względnymi wskazaniami są owrzodzenia zrogowaciałe, penetrujące, odźwiernikowe krzywizny większej i ściany tylnej, wpust, niepowodzenie leczenia zachowawczego.
- Pierwszą resekcję żołądka z powodu raka odcinka wylotowego wykonał w 1879 roku francuski chirurg Pean. Pacjent zmarł w 4. dobie, nie przeprowadzono sekcji zwłok.
- Pierwsza udana resekcja żołądka została wykonana w 1881 roku w Wiedniu przez Theodora Billrotha (metoda 1). W 1885 - Billroth II.
- W Rosji pierwszą resekcję żołądka wykonał Kitaevsky w 1881 roku. W 1906 Kronlein uznał gastroenterostomię za operację z wyboru w chorobie wrzodowej. W latach 30. powszechnie stosowano HEA, później rzadziej z powodu wrzodów trawiennych.
- zabezpieczenie przednie - tylne i przednie
- retrokoliczny - tylny i przedni
- 1. Resekcja żołądka
- Resekcja dystalna 2/3 - 3/4 wg B-1
- Resekcja dystalna 2/3 - 3/4 wg B-2
- 2. Wagotomia z operacją drenażu
- Wagotomia pnia z elektrownią wodną
- Wagotomia pnia z pyloroplastyką
- Wagotomia łodygi z GDS
- Wybiórcza wagotomia z pyloroplastyką, GDS
- 3. Wagotomia z resekcją żołądka wg B-1 w różnych modyfikacjach, m.in. z zachowaniem strażnika
- funkcjonalne łóżko
- Obserwacja (tętno, temperatura, ciśnienie krwi, częstość oddechów, czerwona krew)
- Nawilżony O2
- Banki, tynki musztardowe
- terapia ruchowa, masaż
- Inhalacje alkaliczne.
- Moc sondy zgodnie ze schematem
- Aspiracja treści żołądkowej zgodnie ze wskazaniami.
- Uśmierzanie bólu (leki, środki przeciwbólowe).
- Terapia antybakteryjna
- Stymulacja ośrodka oddechowego (kordiamina)
- detoksykacja IV (glukoza, gemodez)
- Żywienie pozajelitowe (Lipofundin, Alvezin)
- Korekcja zaburzeń wodno-elektrolitowych (R-r Fox, Ringer)
- Opatrunki
- Aktywne metody detoksykacji (UVI krwi, ILBI, plazmafereza)
- Walka z niedowładem jelitowym (prozerin, cerucal, kalimin, dożylnie 10% NaCl, lewatywa hipertoniczna, znieczulenie zewnątrzoponowe).
- Grupa 1: powikłania wczesne (brak szwów zespolenia, kikut jelita, uszkodzenie przewodu żółciowego, krwawienie do jamy brzusznej, do narządu, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, niedodma płucna, zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa)
- Grupa 2: późne (wrzody żołądkowo-jelitowe, niedrożność zespolenia, przepuklina, choroba adhezyjna).
- Grossius (1695) był pierwszym, który zgłosił perforację wrzodu żołądka.
- Leczenie chirurgiczne tego powikłania zaczęło się rozwijać pod koniec XIX wieku.
- Mikulicz w 1880 r. Wykonano pierwsze szycie perforowanego owrzodzenia.
- W Rosji operacja ta została po raz pierwszy przeprowadzona przez Wanacha w 1897 roku.
- Według literatury częstość perforacji waha się od 3 do 30%. 55% perforacji to owrzodzenia dwunastego odcinka przewodu pokarmowego, 25% - owrzodzenia mniejszej krzywizny żołądka i 20% - okolicy przedodźwiernikowej.
- Mondor (1938) podzielił wszystkie oznaki perforowanego wrzodu na 2 grupy:
- Główne objawy to ból, napięcie mięśni ściany brzucha, historia wrzodów. Nagły ostry ból brzucha („kłucie”) jest wiodącym objawem perforowanego owrzodzenia.
- Objawy niepożądane dzielą się na czynnościowe, fizyczne i ogólne.
- Oznaki funkcjonalne według Mondora: wymioty, zatrzymanie stolca, gazy i intensywne pragnienie.
- Podczas badania stwierdza się objawy fizyczne, palpację, opukiwanie, osłuchiwanie (pozycja wymuszona z przywiedzionymi kolanami, unikanie najmniejszego ruchu. Objaw Shchetkina-Blumberga jest pozytywny, przeczulica skóry brzucha).
- Napięcie mięśni brzucha jest pierwszym objawem, który lekarz stwierdza podczas badania palpacyjnego, tzw. brzuch w kształcie deski. U niektórych pacjentów nie ma historii wrzodowej - "cicha" perforacja (2-3%).
- Bernstein (1947) opisał objaw narządów płciowych u mężczyzn - jądra są podciągnięte do zewnętrznego ujścia kanału pachwinowego, skóra moszny jest jakby pofałdowana, penis jest odwrócony do góry nogami.
- W 86% przypadków określa się objaw zaniku otępienia wątroby (s-m Clarka)
- W badaniu doodbytniczym ból w okolicy przestrzeni Douglasa (s. Kulenkampf).
- Ogólne objawy to stan tętna, oddychanie, temperatura, puls to najpierw brady - potem tachykardia. Oddychanie jest płytkie, męczące.
- W perforowanym owrzodzeniu występują trzy okresy:
- Okres wstrząsu (6-8 godzin)
- Okres wyimaginowanego dobrego samopoczucia (8-10 godzin)
- Okres postępującego zapalenia otrzewnej
- Perforacja kryta (perforatio tecta) została po raz pierwszy opisana w 1912 roku. Schnitzler
- Występuje w 5-8% przypadków. Diagnoza jest trudna, ponieważ niewielka ilość gazu i cieczy dostaje się do jamy brzusznej
- Charakterystyczny jest objaw Ratnera-Vickera (długotrwałe utrzymujące się napięcie mięśni w prawym górnym kwadrancie brzucha z ogólnym dobrym stanem pacjenta)
- Pokryta perforacja
- Badanie RTG w diagnostyce owrzodzeń perforowanych to cenna pomoc!
- Ujawniona odma otrzewnowa na zdjęciu rentgenowskim w postaci sierpowatego paska gazu pod przeponą.
- W niektórych przypadkach stosuje się pneumogastrografię (200-500 ml powietrza wstrzykuje się przez cienki zgłębnik żołądkowy, następnie wykonuje się zdjęcia)
- Bardzo cenną metodą jest laparoskopia.
- Różn. diagnoza - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelit, ostre zapalenie trzustki, kolka nerkowa, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba niedokrwienna serca
- Powinno być prawem - w przypadku podejrzenia perforacji - pilna laparotomia lub laparoskopia.
- Diagnoza różnicowa
- Golenie pola operacyjnego
- Lewatywy oczyszczające, syfon
- Aspiracja treści żołądkowej
- W razie potrzeby - terapia infuzyjna odpowiednimi lekami przez 2 godziny
- Jeśli to możliwe - badanie parametrów biochemicznych krwi, EKG
- Przygotowanie do operacji
- Główną metodą jest operacja. Znanych jest ponad 30 metod leczenia. Najczęściej stosuje się proste szycie perforowanego otworu, zamykając otwór siecią na nodze. Pierwotna resekcja żołądka - przepisanie perforacji do 6 godzin. Najbardziej poprawne jest wycięcie owrzodzenia za pomocą pyloplastyki.
- Znieczulenie - znieczulenie dotchawicze.
- Kolejność operacji to rewizja, zszycie otworu, sanitacja jamy brzusznej, drenaż w 4 punktach rurkami. Naszym zdaniem najwłaściwsze jest połączenie wagotomii łodygi z wycięciem wrzodu i pyloplastyką według Judda. Pamiętaj, aby wykonać pyloroplastykę za pomocą sondy do karmienia.
- Dializa otrzewnowa - w przypadku ropnego zapalenia otrzewnej.
- Leczenie perforowanego owrzodzenia
- Obserwuje się je w wielu chorobach i często bardzo trudno jest rozpoznać ich przyczynę. Wspólną dla wszystkich pacjentów w takich przypadkach jest konieczność zapewnienia im pomocy w nagłych wypadkach.
- Pierwsze informacje o krwawieniu podaje Avicena (X w.) Pierwszą resekcję żołądka z powodu wrzodu trawiennego powikłanego krwawieniem wykonał Ridiger w 1881 roku. Dalszy rozwój chirurgii ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego jest związany z nazwiskami Spasokukotsky, Finsterer, Yudin, Berezov, Rozanov, Shalimov.
- Pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego można podzielić na 2 duże grupy w zależności od przyczyn ich wystąpienia:
- Grupa 1 - pacjenci z procesami patologicznymi w żołądku i jelitach, głównie jako powikłanie choroby wrzodowej. Według różnych autorów krwawienie występuje u 4-26% pacjentów cierpiących na tę patologię. Do tej grupy należą również krwawienia występujące przy polipowatości żołądka, zapadnięcie się guza nowotworowego żołądka, naruszenie ściany żołądka z przepukliną ujścia przełyku przepony, zespół Mallory'ego-Weissa, krwawienie z żylaków przełyku z nadciśnieniem wrotnym (marskość wątroby, zakrzepowe zapalenie żył, powiększenie śledziony, nowotwory i choroby zapalne trzustki).
- Grupa 2 - pacjenci cierpiący na nadciśnienie, skazę krwotoczną, białaczkę, chorobę Werlhofa, chorobę Shenleina-Genocha, chorobę popromienną, beri-beri itp.
- Główną klasyfikacją krwawienia są objawy kliniczne.
- utrata krwi do 20% BCC jest uważana za średnią,
- ponad 20% - duże lub masywne.
- I stopień jest łagodny i obserwuje się go z utratą krwi do 20% BCC (do 1 litra na 70 kg masy ciała). Ogólny stan jest zadowalający lub umiarkowany, bladość. Pocenie się, R-90 -100 bpm, BP - 100-90/60 mm Hg st. Świadomość jest jasna, oddech lekko przyspieszony. Zmniejszone oddawanie moczu. Bez rekompensaty za utratę krwi pacjent przeżyje.
- II stopień - umiarkowany. Utrata krwi od 20 do 30% BCC (od 1 do 1,5 litra na 70 kg masy ciała). Stan umiarkowanego nasilenia, pacjent jest ospały, mówi powoli, cicho. Wyraża się bladość skóry, lepki pot, P - 100-120 na minutę, słabe wypełnienie, ciśnienie krwi 90-80/50 mm Hg, szybki płytki oddech, skąpomocz.
- Bez rekompensaty za utratę krwi chory może jednak przeżyć ze znacznymi zaburzeniami krążenia krwi, przemiany materii i funkcji niektórych narządów, zwłaszcza nerek, wątroby i jelit.
- Według AA Shalimov przydziela 3 stopnie utraty krwi
- III stopień - stan poważny, obserwowany z utratą krwi od 30 do 50% BCC (od 1,5 do 2,5 litra na 70 kg masy ciała). Stan jest ciężki lub bardzo ciężki, zahamowanie reakcji motorycznej, skóra i błony śluzowe są bladoniebieskie. Pacjent powoli, szeptem odpowiada na pytania, częściowo traci przytomność. P jest nitkowate, 130-140 na minutę, skurczowe ciśnienie krwi wynosi 70-50 mm Hg, rozkurczowe nie jest wykrywane. Oddychanie jest płytkie, rzadkie. Ciało, kończyny zimne. Pojawia się znak Bursteina. Po naciśnięciu kończyny powstaje powoli zanikająca biała plama. Skąpomocz zostaje zastąpiony przez bezmocz. Często występują zjawiska krwotoczne wskazujące na rozległą zakrzepicę wewnątrznaczyniową - DIC.
- Bez terminowej rekompensaty za utratę krwi pacjenci umierają z powodu śmierci komórek przewodu żołądkowo-jelitowego, wątroby, nerek i zmniejszenia czynności serca.
- Według AA Shalimov przydziela 3 stopnie utraty krwi
- Utrata krwi 50-60% BCC prowadzi do szybkiej śmierci organizmu z powodu zatrzymania krążenia.
- Według AA Shalimov przydziela 3 stopnie utraty krwi
- Obraz kliniczny krwawienia z przewodu pokarmowego w zasadzie nie zależy od etiologii, ale jest bezpośrednio zależny od ilości utraconej krwi.
- Dla tych pacjentów charakterystyczne jest ogólne osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry, zwiększona częstość akcji serca.
- W niektórych przypadkach może wystąpić zapaść, pacjent traci przytomność, skóra jest woskowata, zimny pot, źrenice rozszerzają się, puls nitkowaty nie jest liczony.
- Dane A/D i R nie zawsze są adekwatne do stopnia utraty krwi. Badanie czerwonej krwi należy przeprowadzić dynamicznie, pamiętaj o monitorowaniu hematokrytu. Tak więc przy utracie 500 ml krwi Ht wynosi 40-44, do 1 litra - 32-38.
- Najbardziej wiarygodne dane dotyczące wielkości utraty krwi można uzyskać, określając BCC i jego składniki.
- krwawienie z żołądka i dwunastnicy stanowi trudny problem.
- Historia odgrywa dużą rolę.
- Krwawienie wrzodziejące jest często poprzedzone nasileniem bólu, który ustępuje po wystąpieniu krwawienia (raport Bergmana) w 84% przypadków.
- Charakter hematemezy jest ważną cechą diagnostyczną. Tak więc wymioty szkarłatnej krwi ze skrzepami są z reguły oznaką krwawienia z przełyku.
- Obecność „fusów z kawy” wskazuje na krwotok z żołądka lub 12. jelita. Gdy do jelita dostanie się duża ilość krwi, zwiększa się perystaltyka, co można stwierdzić osłuchiwaniem (sym. Taylor).
- Ważne jest badanie przez odbyt. Obecność meleny jest 100% oznaką krwawienia. Jeśli na rękawicy znajduje się świeża szkarłatna krew, należy pomyśleć o krwawieniu z odbytnicy, sigma.
- Do tej pory główną metodą diagnozowania krwawienia z żołądka i dwunastnicy jest fibrogastroduodenoskopia.
- Cytując frazę z monografii V.S. Rozanov o krwawieniu pamiętamy, co następuje: w przypadku wszystkich krwawień niewrzodowych, niezależnie od wieku, stopnia niedokrwistości i częstości krwawień, wskazane jest leczenie zachowawcze.
- W przypadku krwawienia wrzodziejącego zagrożenie życia jest tak duże, że konieczne jest postawienie pytania o wczesną interwencję chirurgiczną.
- Należy pamiętać, że taktykę leczenia należy ustalać ściśle indywidualnie.
- Po zatamowaniu krwawienia - dieta Meilengracht - herbata, biały chleb, śmietana, jajecznica, puree ziemniaczane, galaretka, masło.
- Po określeniu grupy i przynależności Rh krwi przetacza się jednogrupową masę erytrocytów z wczesnych okresów przechowywania, aby zrekompensować niedobór. Częściej wlewa się je do / w kroplówce, ale czasami w strumieniu do kilku żył.
- In/żylne osocze natywne lub suche (400-600 ml), poliglucyna do 400, 5-10% roztwór albuminy 200 ml
- Bezpośrednie transfuzje krwi są teraz oficjalnie zakazane.
- Uzupełnianie BCC powinno odbywać się pod kontrolą CVP (70-150 mm wody.st)
- Transfuzja fibrynogenu do 5 g dziennie z kwasem aminokapronowym 5% - 200-300 ml
- Kwas askorbinowy 5% - 10-20 ml
- Pituitrin 20 jednostek (4 ml) wlew dożylny 5% - 500 ml glukozy
- Vikasol 5ml kroplówka IV
- Witaminy z grupy B
- Obowiązkowym środkiem jest dostarczenie nawilżonego O2
- Chlorek wapnia lub glukonian 10%-10,0 IV
- Nowoczesną i skuteczną metodą leczenia krwawiących wrzodów jest FGDS z ewentualną diatermokoagulacją lub hemostazą laserową, nakładanie kleju.
- Stosowane są różne metody działania.
- Na wysokości krwawienia u pacjentów ostro osłabionych i obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym wykonuje się gastrotomię, wycięcie klinowe lub szycie krwawiącego naczynia szwami niewchłanialnymi.
- Podczas krwawienia z wrzodu 12p. jelita - dwustronna wagotomia pnia jest uzupełniona dwunastnicą i przebłyskiem naczynia.
- Z względną kompensacją u pacjentów z wrzodem 12p. W jelitach wykonuje się jedną z odmian wagotomii, dwunastnicy z wycięciem lub poszyciem owrzodzenia szwami niewchłanialnymi, a następnie pyloroplastykę.
- Resekcja żołądka jest wykonywana w przypadku wrzodów żołądka i bardzo dużych wrzodów penetrujących 12p. jelita we względnie zadowalającym stanie pacjenta. W żadnym wypadku nie należy wykonywać resekcji żołądka w celu „wyłączenia”.
- zmniejsza przepływ krwi w błonie śluzowej, promując hemostazę
- z drugiej strony zmniejsza kwasowość, stwarzając warunki do gojenia się wrzodów.
- Pozytywne aspekty wagotomii
- Penetracja wrzodów żołądka i 12p. jelita są rodzajem perforacji i charakteryzują się powolnym, stopniowym przebiegiem.
- Najczęściej wrzód żołądka przenika do sieci mniejszej, trzustki, wątroby, okrężnicy i jej krezki. Wrzód 12p. jelita zazwyczaj wnikają do trzustki, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, rzadziej do pęcherzyka żółciowego z wytworzeniem przetoki wewnętrznej.
- Charakterystycznymi objawami penetracji owrzodzeń są bóle pleców, silne bóle nocne, zmiana dotychczasowego charakteru bólu, ich stały charakter pomimo intensywnego leczenia.
- Zwężenie odźwiernika powstaje w wyniku zbliznowacenia owrzodzenia strefy odźwiernikowo-dwunastniczej. Istnieją 3 kliniczne stadia zwężenia odźwiernika:
- Zwężenie wyrównane - ciągłe uczucie ciężkości w nadbrzuszu, okresowe wymioty treści żołądkowej. Na pusty żołądek w żołądku 200-300 ml płynu.
- Zwężenie subkompensowane - to samo + 2-3 r. W dniu wymiotów do 0,5 litra lub więcej z domieszką pokarmu. Wychudzenie.
- Dekompensacja - powyższe zjawiska postępują szybko. Pacjent jest wyczerpany, odwodniony. W nadbrzuszu „bryzgujący hałas”. Wizualnie perkusja może określić kontury nadmiernie rozdętego żołądka. Wymioty zjedzonego jedzenia o zgniłym zapachu. Brak równowagi elektrolitowej może prowadzić do tężyczki żołądka z drgawkami i psychozą (achlorhydria).
- Jedna z cech wrzodu żołądka, która odróżnia go od wrzodu trawiennego 12p. jelit, jest możliwość złośliwego zwyrodnienia wrzodów żołądka. W literaturze istnieją tylko pojedyncze obserwacje raka, które powstały z wrzodu 12p. jelita.
- Po raz pierwszy udowodnił możliwość raka żołądka w miejscu wrzodu, uczeń Zenkera, Hauser (1883). Doszedł do następujących wniosków: 1. Z przewlekłych, szczególnie dużych wrzodów żołądka może wystąpić nowotwór. 2. W początkowych stadiach nowotwór występuje w błonie śluzowej krawędzi owrzodzenia. 3. Nietypowa proliferacja nabłonka gruczołów postępuje i przybiera charakter złośliwego wzrostu.
- Według różnych autorów owrzodzenie zamienia się w raka w 8-18,5% przypadków.
- Rak ex ulcere, gdy rak rozwija się z krawędzi wrzodu żołądka
- Rak wrzodziejący, gdy złośliwość rozwija się na dnie owrzodzenia
- Rak ex blizna, tj. nowotwór rozwijający się w miejscu blizny po zagojonym wrzodzie
- Histologicznie najczęściej stwierdza się gruczolakorak.
- Niestety, nie ma jednego jednoznacznego klinicznego kryterium rozpoznania wczesnych stadiów zwyrodnienia złośliwego przewlekłego wrzodu żołądka.
- Zaleca się stosowanie takich objawów klinicznych jak pogorszenie stanu ogólnego, utrata apetytu, niechęć do pokarmów mięsnych, obniżona kwasowość, pojawienie się kwasu mlekowego w soku żołądkowym.
- Odstępy światła w przebiegu choroby zmniejszają się lub całkowicie zanikają. Zgodność z dietą i odpoczynkiem nie działa.
- Leczenie farmakologiczne, które wcześniej eliminowało różne zaburzenia dyspeptyczne, staje się nieskuteczne. Pojawiają się wymioty, pacjentka traci na wadze.
- Kryterium zwyrodnienia jest lokalizacja owrzodzenia i jego wielkość.
- Owrzodzenia odźwiernika i krzywizny mniejszej w kącie żołądka (przeważnie łagodne)
- Ściana serca, podsercowa, przednia i tylna (częściej złośliwa)
- Wrzody o większej krzywiźnie (prawie zawsze złośliwe)
- Podsumowując dane literaturowe, można zauważyć, że wrzody o większej krzywiźnie są złośliwe w 90% przypadków, owrzodzenia w dolnej trzeciej części żołądka - w 80%, w / 3 krzywizny mniejszej w 48%
- Niemożliwe jest wykorzystanie lokalizacji i wielkości owrzodzenia jako bezwzględnego różnicowego znaku diagnostycznego, konieczne jest wykonanie badania histologicznego owrzodzenia za pomocą biopsji przez fibrogastroskop w 5 punktach (biopsja polipozycyjna).
- Spośród laboratoryjnych metod diagnostycznych najważniejsze jest badanie cytologiczne płukania żołądka.
- Diagnostyka rentgenowska łagodnych i złośliwych wrzodów żołądka we wczesnych stadiach jest bardzo trudna.
- Podsumowując, w przypadku wrzodów żołądka zaleca się aktywne postępowanie.
- W najbardziej żywej i zwięzłej formie wielki chirurg S.S. wyraził swój stosunek do leczenia wrzodów żołądka. Judin: „im większy wrzód, tym głębsza „nisza”, im starszy pacjent, im niższa kwasowość, tym większe ryzyko raka z powodu wrzodu, a zatem wskazana jest wcześniejsza resekcja żołądka”.
- Wybór interwencji chirurgicznej w przypadku złośliwych wrzodów środkowej i n/3 żołądka należy rozważyć subtotalną resekcję żołądka z mniejszą i większą siecią i regionalnymi węzłami chłonnymi.
- Przy wysokich owrzodzeniach wskazana jest subtotalna proksymalna resekcja żołądka, przy wielu owrzodzeniach - gastrektomia z usunięciem sieci i regionalnych l/węzłów.
- Rokowanie w przypadku wrzodów złośliwych jest lepsze niż w przypadku pierwotnego raka żołądka.
- Dopiero wczesne leczenie chirurgiczne może znacząco poprawić wyniki leczenia przewlekłych owrzodzeń, a co za tym idzie raka powstającego z owrzodzenia.
- Rozmiar: 2,4 MB
- Liczba slajdów: 70
Opis prezentacji Prezentacja Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia operacyjnego choroby wrzodowej żołądka i 12-p według slajdów
Saratowski Państwowy Uniwersytet Medyczny Wydział Chirurgii Szpitalnej, Wydział Lekarski. Głowa Czczony Pracownik Nauki Federacji Rosyjskiej, profesor R. Z. Losev. Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia operacyjnego choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
Wrzód trawienny (PU). Definicja pojęcia. PU jest przewlekłą chorobą nawracającą, charakteryzującą się powstawaniem uporczywego defektu błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy z powodu zaburzenia ogólnych i lokalnych mechanizmów regulacji nerwowej, hormonalnej, immunologicznej, głównych funkcji układu żołądkowo-dwunastniczego, zaburzenia troficzne i rozwój proteolizy w warstwie śluzowej.
Czynniki predysponujące 1. 1. Dziedziczność 2. 2. Przedłużający się stres psycho-emocjonalny 3. 3. Błędy żywieniowe 4. 4. Hipotezy złych nawyków (alkohol, palenie). JA BYM. Etiologia i patogeneza
1. 1. Teoria naczyniowa (R. Virchow) Zmiany anatomiczne w naczyniach w strefie owrzodzenia (zakrzepica, zator, zwężenie) 2. 2. Teoria mechaniczna (L. Aschoff) Uszkodzenia przez bolus pokarmowy błony śluzowej żołądka w okolicy krzywizny mniejszej („droga żołądka”) 3. 3. Zapalenie (V. Konechny) Żołądkowe pochodzenie wrzodów 4. 4. Teoria trawienna (E. Riegel) 5. 5. Teoria kwasicy (P. Balint) 6. 6. Teoria neurowegetatywna (G. Bergmann) Nadmierne wydzielanie i nadruchliwość żołądka u osób z konstytucyjną hipertonicznością przywspółczulną. 7. 7. Immunologiczna teoria wrzodów. Etiologia i patogeneza
JA BYM. Etiologia i patogeneza 8. 8. Teoria neuroodruchów (I. Grekov, N. Strazhesko) Odruchowe działanie na żołądek innych chorób jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, kamica żółciowa itp.) 9. 9. Teoria korowo-trzewna (K. Bykov , I. Kurtsyn) Rola ośrodkowego układu nerwowego i ośrodków podkorowych w rozregulowaniu funkcji żołądka i 12-szt. 10. Teoria hormonalna Wpływ TSH i ACTH na wydzielanie żołądkowe 11. Zaburzenia motoryki Dwunastnica i niedoczynność zwieracza odźwiernika powodują refluks i zniszczenie błony śluzowej przez kwasy żółciowe i lizolecytynę. Niedociśnienie żołądka powoduje przekrwienie, nadmierne wydzielanie i wrzód żołądka. Hipertoniczność powoduje szybką ewakuację, 12-punktowe zakwaszenie i 12-punktowe owrzodzenie. 12. Teoria infekcji Produkty odpadowe H. pylori niszczą barierę śluzówkową.
JA BYM. Etiologia i patogeneza. Mechanizmy patogenetyczne Czynniki agresji i obrony Proteoliza Stan troficzny. Bufor wodorowęglanowy Ilość i jakość śluzu Zdolność regeneracyjna nabłonka. Glikozaminoglikany i glikoproteiny zawierające fukozę Stan ukrwienia i unerwienia. Wpływy neurohumoralne Osłabione zdolności motoryczne Zaburzenia immunologiczne. Zwiększona aktywność TSH i ACTH Produkty odpadowe H. pylory
JA BYM. Obraz kliniczny, przebieg choroby 1. 1. Zespół bólowy Lokalizacja w nadbrzuszu, możliwe napromienianie pleców, podżebrza, klatki piersiowej Związek z charakterem i czasem przyjmowania pokarmu Częstotliwość sezonowa Miejscowy (punktowy) ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza 2 2. Zespół dyspeptyczny Zgaga Odbijanie Nudności Ulga Wymioty Możliwe problemy ze stolcem
JA BYM. Obraz kliniczny, przebieg choroby 3. 3. Zespół neurasteniczny Drażliwość Zaburzenia snu Hipochondria pocenia 4. 4. Zespół zaburzeń stanu ogólnego Zmęczenie Osłabienie Utrata apetytu Utrata masy ciała 5. 5. Zespół dysfunkcji innych narządów Trzustka Wątroba Pęcherzyk żółciowy Jelita Układ krążenia
Faza żołądkowa (brak owrzodzenia, objawy przewlekłego zapalenia żołądka) penetracja owrzodzenia. YABAB. . Obraz kliniczny, przebieg choroby. Fazy przebiegu klinicznego wrzodu trawiennego Faza wrzodziejąco-żołądkowa (niestabilny ubytek błony śluzowej, szybko zatrzymujący się obraz wrzodu trawiennego) Faza wisceropatyczna (uporczywy ubytek wrzodziejący z wyraźnym obrazem klinicznym, dysfunkcja innych narządów) Faza dystroficzna (astenia fizyczna i psychiczna, kacheksja Obserwowana ze zdekompensowanym zwężeniem) krwawienie wrzód perforacja zwężenie
JA BYM. Obraz kliniczny, przebieg choroby. Diagnoza Skargi Hipoteza rozpoznania Wywiad Badanie Dane laboratoryjne Potwierdzenie hipotezy Klin. mechanizm różnicowy radiolog diagnostyczny. badanie Potwierdzenie rozpoznania FGDS z biopsją
RTG żołądka Projekcja bezpośrednia z owrzodzeniem mniejszej krzywizny, strzałka wskazuje na cofnięcie się większej krzywizny żołądka, z powodu miejscowego skurczu
Radiogramy docelowe opuszki dwunastnicy Profil lub nisza konturowa na tylnej ścianie opuszki (wskazane strzałką) z trzonem zapalnym w postaci oświecenia
Obraz endoskopowy żołądka Wrzód przedniej ściany jamy żołądka: widoczny podłużny owrzodzenie o nieregularnym kształcie pokryte białą fibryną (wskazane strzałką); brzegi owrzodzenia są przekrwione; występuje zbieżność fałdów błony śluzowej z brzegami owrzodzenia
Celowane zdjęcia rentgenowskie opuszki dwunastnicy Nisza reliefowa lub nisza twarzowa (wskazana strzałką) ze zbieżnością do niej fałdów śluzówki
Obraz endoskopowy żołądka Owrzodzenie krzywizny mniejszej żołądka (wskazane strzałką) z tendencją do bliznowacenia: widoczne zbieżność fałdów śluzówkowych do brzegów owrzodzenia
JA BYM. Obraz kliniczny, przebieg choroby. Diagnostyka różnicowa 1. 1. Choroby narządów jamy brzusznej (wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, jelita) 2. 2. Choroby przełyku (zapalenie przełyku), serca (ChNS), płuc (zespół piersiowo-brzuszny), kręgosłupa (osteochondroza) 3. 3 Objawowe wrzody
Różnicowe kryteria diagnostyczne wrzodów trawiennych i objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy. Główne kryteria rozpoznania PU Objawowe owrzodzenia Wiek Przeważnie młody i średni Częściej osoby starsze i starcze Płeć Częściej u mężczyzn Mniej więcej z taką samą częstością występują u mężczyzn i kobiet objawy innej (podstawowej) choroby Czas trwania choroby wrzodowej Zwykle kilka lat Nie długa historia wrzodu; często ostry początek Występowanie wcześniej istniejących chorób Nietypowe; mogą wystąpić tylko przypadkowe kombinacje wrzodu trawiennego z innymi chorobami.Proces wrzodziejący często rozwija się na tle innej (głównej) choroby (rozległe oparzenia, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, marskość wątroby, nadczynność przytarczyc itp.) lub choroby którym prowadzono długotrwałą terapię przeciwzapalną, w tym leki steroidowe (reumatoidalne zapalenie stawów) oraz szereg innych leków wrzodziejących (np. rezerpina)
Różnicowe kryteria diagnostyczne wrzodów trawiennych i objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy. Sezonowość zaostrzeń Wyraźna Niecharakterystyczna Lokalizacja owrzodzenia Częściej w opuszce dwunastnicy, rzadziej w żołądku Przeważnie w żołądku, rzadziej w opuszce dwunastnicy Liczba owrzodzeń W większości przypadków pojedyncza wada wrzodziejąca Często 2-3 lub więcej owrzodzenia, które często łączą się z nadżerkami błony śluzowej Częstość powikłań (krwawienia, perforacje) Do 15-20% Częste, mogą sięgać 40-70% Średnie terminy bliznowacenia owrzodzeń przy leczeniu zachowawczym 30-35 dni - przy lokalizacja owrzodzenia w opuszce dwunastnicy, 40-45 dni - z lokalizacją owrzodzenia w żołądku Warunki bliznowacenia owrzodzeń są dłuższe i zależą w dużej mierze od skuteczności leczenia choroby podstawowej
JA BYM. Leczenie. Dla wygody wyboru taktyki leczenia niepowikłanych owrzodzeń dwunastnicy zastosowano następującą klasyfikację. Przebieg powikłany lub nieskuteczne leczenie farmakologiczne) Leczenie operacyjne Faza DYSTROFICZNA Leczenie objawowe
Główne cele leczenia farmakologicznego wrzodów żołądka i dwunastnicy Złagodzenie bólu Zespół wyleczenia wrzodów Odkażanie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy z H. pylori w celu zapobiegania nawrotom
Główne cele racjonalnego chirurgicznego leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy Obowiązkowa eliminacja substratu patologicznego (usunięcie wrzodów) - źródło powikłań i stymulacja antygenowa Korekta funkcji wydzielniczej żołądka Stworzenie optymalnych warunków do odpowiedniego opróżniania treści żołądka lub jego kikut Nie wyklucza to wytępienia H. pylory
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany wrzód dwunastnicy Pomimo rewolucji w terapii PU, zgłaszana częstość występowania wrzodu żołądka i 12 pz nie zmniejsza się. Wzrasta liczba pacjentów z perforowanym owrzodzeniem. Wzrasta liczba pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale krwawienie wrzodziejące w tej heterogennej pod względem etiologicznym grupie pacjentów wynosi około 50%. Jednocześnie zmniejsza się liczba resekcji żołądka z wrzodem trawiennym. 15-20% pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy jest operowanych z powodu jej poważnych powikłań i taka sama liczba wymaga zaplanowanego leczenia chirurgicznego VI Onopriev, 1995; A.S. Balalykin, 1996; A.G. Khasanov i in. ,
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany wrzód dwunastnicy Według międzynarodowych statystyk liczba operacji niepowikłanego wrzodu dwunastnicy zmniejszyła się o 75-80%. Pytanie brzmi: czy taka sytuacja jest pożądana dla wszystkich pacjentów i czy jest uzasadniona we wszystkich przypadkach? Ostatnia dekada charakteryzuje się wzrostem liczby operacji doraźnych z powodu perforowanych (2 razy) i krwawiących wrzodów (3 razy), co spowodowało wzrost śmiertelności w tym okresie o 20-25%. Ale czy długoterminowe leczenie farmakologiczne jest rzeczywiście równoważną alternatywą dla leczenia chirurgicznego? Ci, którzy pokładali i nadal pokładają zbyt duże nadzieje w leczeniu zachowawczym, będą rozczarowani wysokim odsetkiem nawrotów i spodziewanymi powikłaniami.
JA BYM. Leczenie. Ogólna śmiertelność niepowikłanych wrzodów dwunastnicy w chorobie wrzodowej żołądka, pomimo możliwości leczenia farmakologicznego, pozostała taka sama i nie ma tendencji do zmniejszania się; w chirurgicznych obserwacjach klinicznych rośnie odsetek pilnych interwencji z powodu powikłań, liczba operacji doraźnych wzrosła nieproporcjonalnie w porównaniu do planowanych, co negatywnie wpływa na wyniki operacji; Mediana wieku pacjentów z powikłaniami choroby wrzodowej znacznie wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat.
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany wrzód dwunastnicy Teoretycznie u pacjentów z niepowikłanym wrzodem dwunastnicy istnieją dwa sposoby leczenia choroby. Przy takiej konkurencji planowy zabieg chirurgiczny należy porównać z czynnikami ryzyka leczenia medycznego. - śmiertelność w naturalnym przebiegu choroby wrzodowej dwunastnicy po 5 latach wynosiła - 1,6%, - po farmakoterapii - 1%, - po wczesnym leczeniu operacyjnym - 0,1%.
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany wrzód dwunastnicy Fascynacja zachowawczymi metodami leczenia owrzodzeń często nawracających i długotrwałych nie leczy choroby, ale opóźnia rozwój jej powikłań V.I. Petrov i in. , 1995; E. M. Blagitko,
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany wrzód dwunastnicy Leczenie operacyjne K Bezwzględne wskazania obejmują perforację wrzodu, obfite krwawienie z przewodu pokarmowego, niewyrównane zwężenie odźwiernika, nowotwór złośliwy wrzodu. Względnymi wskazaniami są głęboko penetrujące wrzody żołądka i dwunastnicy, zrogowaciałe wrzody żołądka, rażące bliznowate i wrzodziejące deformacje żołądka i dwunastnicy, którym towarzyszy naruszenie funkcji opróżniania żołądka, a także powtarzające się krwawienia z przewodu pokarmowego. Względnymi wskazaniami są stan wisceropatyczny, penetracja, mnogie owrzodzenia, owrzodzenia złożone, nawrót owrzodzeń po zszyciu, wywiad krwawienia, wiek powyżej 50 lat.
JA BYM. Leczenie. Niepowikłany owrzodzenie dwunastnicy Leczenie chirurgiczne Dodatkowo zabieg chirurgiczny jest wskazany w następujących przypadkach: Wrzody oporne na leczenie metodami terapeutycznymi (15 - 20%). Negatywne nastawienie części pacjentów do często powtarzanych i kosztownych kursów leczenia. Obecność problemów społecznych i etycznych, które utrudniają prowadzenie odpowiednich kursów leczenia.
JA BYM. Leczenie. Leczenie chirurgiczne W związku z pojawieniem się małoinwazyjnych technologii chirurgicznych, wskazania do leczenia chirurgicznego są coraz większe – interwencje chirurgiczne są możliwe już w drugiej fazie wrzodów żołądka
JA BYM. Leczenie operacyjne Arsenał interwencji chirurgicznych w przypadku zwężenia wrzodziejącego Gastroenterostomia, Resekcja żołądka z usunięciem wrzodu lub "off" , Antrumektomia z wagotomią, Wagotomia z odźwiernikiem lub gastroduodenoanastomozą, PPV z dwunastnicą.
JA BYM. Leczenie. Leczenie operacyjne. Klasyfikacja metod resekcji 1. 1. Zgodnie z objętością usuniętej części Częściowe hemiresekcje Antral 2. 2. Według lokalizacji usuniętej części Dystalna Mediana proksymalna 3. 3. Według metody zakończenia zespolenia żołądkowo-dwunastniczego (metoda B- II)) Gastrojejunoanastomoza (metoda B-IIII)) Gastrojejunoanastomoza w pętli rozłącznej (wg Ru)
Schematyczne przedstawienie dystalnej resekcji żołądka 1. 1. Metoda Billroth-II 2. 2. Metoda Billroth-IIII zmodyfikowana przez Hofmeistera-Finsterera 3. 3. Metoda Billroth-IIII zmodyfikowana przez Balfoura
JA BYM. Leczenie. Leczenie chirurgiczne Obecnie wskazania do resekcji żołądka uległy zawężeniu ze względu na ryzyko rozwoju PGRS i stosunkowo wysoką śmiertelność. Za najbardziej fizjologiczną uznano resekcję według B-II oraz w modyfikacji Roux. Stosowany jest głównie na wrzody żołądka. Poszerzono wskazania do ekonomicznych resekcji w połączeniu z wagotomią i innymi operacjami narządowymi. Ich zalety to fizjologia i minimalna śmiertelność. SPV jest uznawana za najbardziej optymalną.
Schematyczne przedstawienie wagotomii 1. 1. Trzon 2. 2. Selektywna żołądek 3. 3. Selektywna proksymalna
Schemat rozszerzonej selektywnej wagotomii proksymalnej (Kuzin M.I. i wsp., 1980) Instytut Chirurgii. AV Vishnevsky RAMS 1. 1. skrzyżowane włókna wydzielnicze nerwów błędnych wzdłuż mniejszej krzywizny żołądka; 2. 2. „kurza łapka” nerwu błędnego; 3. 3. wpust szkieletowy i dolna część (4-5 cm) przełyku; 4. 4. odnerwiono większą krzywiznę żołądka od antrum do krótkich tętnic żołądka; 5. 5. przedni i tylny pień nerwu błędnego.
Schematyczne przedstawienie pyloroplastyki Linia przerywana wskazuje linie rozcięcia 3. 3. Według Finneya (nałożenie zespolenia między antrum żołądka a dwunastnicą)
Schematyczne przedstawienie pyloroplastyki Kropkowana linia oznacza linie rozcięcia 1. 1. Według Heineke-Mikulicha (odźwiernikowa część żołądka i dwunastnica są rozcięte wzdłuż, powstały otwór jest zszyty w kierunku poprzecznym) 2. 2. Według Judda (wycięcie w kształcie rombu przedniego półokręgu odźwiernika wraz z owrzodzeniem)
JA BYM. Leczenie. Leczenie operacyjne Patogenetycznie uzasadnione operacje narządowe mogą być wykonywane metodą laparoskopową (wagotomia), a także kombinowaną - wagotomia laparoskopowa + operacja drenażu z mini-dostępu.
O dobrym wyniku leczenia decyduje przede wszystkim nie rodzaj interwencji chirurgicznej, ale właściwy jej dobór w każdym przypadku, zwłaszcza przy wrzodzie dwunastnicy.
JA BYM. Leczenie. Leczenie operacyjne O wyborze metody operacyjnej decyduje wiele czynników: 1. 1. Faza choroby 2. 2. Lokalizacja owrzodzenia 3. 3. Rodzaj wydzieliny żołądkowej 4. 4. Obecność powikłań 5. 5 Predyspozycje do PGRS 6. 6. Stan pacjenta
JA BYM. Leczenie. Leczenie chirurgiczne Wybierając metodę operacji należy wziąć pod uwagę, że wagotomia wpływa na pierwszą fazę wydzielania żołądkowego, a operacje drenażowe na drugą. Wagotomię pnia i selektywną można wykonać tylko w połączeniu z operacją drenażu (z powodu skurczu odźwiernika), a PPV można wykonać w izolacji
Rodzaje wydzieliny żołądkowej Rodzaj wydzieliny Godzina obciążenia kwasu solnego (mmol) 1 faza 2 faza Normalna 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Asteniczny Więcej niż 4,1 5,9 lub mniej Pobudliwy Więcej niż 4,1 Więcej niż 5,9 Obojętny 4,1 lub mniej Więcej niż 5,9 Hamujący Mniej niż 1.
JA BYM. Leczenie. Leczenie chirurgiczne PWS ma tę zaletę, gdy konieczne jest działanie tylko na pierwszą fazę wydzieliny (typ asteniczny). wskazana jest resekcja żołądka, która wykonuje zadanie pobrania owrzodzenia wraz z wycinkiem żołądka z zaburzoną trofizmem Wagotomia i operacje drenażowe dają minimalną śmiertelność, ale liczba nawrotów sięga 10%
Operacje perforacji wrzodu stanowią około 30% wszystkich interwencji chirurgicznych w przypadku wrzodu dwunastnicy, a śmiertelność waha się od 3 do 12%. W 15-20% wrzodów żołądka i dwunastnicy jest powikłanych krwawieniem z wrzodu. Komplikacje. PerforacjaJA BYM. Komplikacje. Perforacja. Patogeneza W perforowanych owrzodzeniach za najbardziej wiarygodną przyczynę uznaje się konflikt autoimmunologiczny podobny do zjawiska Arthus.
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Objawy i diagnoza Przebieg kliniczny I. I. Okres "ostrego brzucha", wstrząs - najłatwiejszy do zdiagnozowania, najprzyjemniejszy w leczeniu. Charakterystyczne objawy: Główny ból „sztyletowy” (90%) Deskowe napięcie mięśni brzucha (90%) Historia wrzodowa (80%) Odma otrzewnowa (85%) (wzrasta do 96% przy pneumogastrografii) Pomocnicze stany przedperforacyjne Trudność oddychanie Niepokój, strach Wymuszone pozycje Wymioty Hiperleukocytoza Płyn w jamie brzusznej Objaw Szczekina nie jest spowodowany
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Objawy i diagnoza II. Okres wyimaginowanego dobrego samopoczucia Znikają oznaki wstrząsu Zmniejsza się intensywność bólu Brzuch staje się bardziej miękki (chociaż napięcie w nadbrzuszu jest prawie zawsze zachowane) III. Okres rozlanego zapalenia otrzewnej Trudności diagnostyczne występują najprawdopodobniej w drugim okresie, a także z zakrytymi i nietypowymi perforacjami
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Diagnostyka różnicowa Diagnozę różnicową przeprowadza się z innymi ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej, najczęściej z ostrym zapaleniem trzustki
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Diagnostyka różnicowa Lp. Objawy Wartości masy ciała 11 Kobieta 33 22 Wiek 40 lat i więcej 11 33 Promieniowanie bólu w dolnej części pleców 44 44 Błąd w diecie 11 55 Brak historii zapalenia żołądka 22 66 Ponowny atak 33 77 Zwiększone odżywianie 22 88 Brak wymuszonego pozycja 33 99 Brak niepokoju ruchowego 11 1010 Brzuch uczestniczy w oddychaniu 44 1111 Słychać perystaltykę 33 1212 Brak otępienia w pochyłych partiach brzucha 22 1313 Brak napięcia mięśni w ścianie brzucha 44 1414 Zachowana otępienie wątroby 33 1515 Choroba Szczekina objaw jest ujemny 33 Jeżeli suma wag objawów wynosi 19 lub więcej, rozpoznaje się ostre zapalenie trzustki
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Algorytm diagnostyczny perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy Perforacja wrzodu? Badanie rentgenowskie Obecność gazu Brak gazu EGDS Obecność wrzodu Brak wrzodu. Operacja Laparoskopia
JA BYM. Komplikacje. Perforacja. Leczenie perforowanych owrzodzeń strefy żołądkowo-dwunastniczej 1. W przypadku wskazań i stanów (w połączeniu ze zwężeniem, krwawieniem, penetracją, wrzodami żołądka) - ekonomiczna resekcja żołądka + wioski. wagotomia. 2. wrzody dwunastnicy na tle przewlekłej niewydolności nerek - ekonomiczna resekcja żołądka + wioski. wagotomia, operacja Jabouley lub Finney + usiadł. Wagotomia. 3. Wycięcie perforowanego owrzodzenia (operacja Jadd) + sat. wagotomia. Przed rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej: Przy ropnym zapaleniu otrzewnej: 1. Zaszycie perforacji, toalety i drenaż jamy brzusznej. 2. Wycięcie perforowanego owrzodzenia i szycie (operacja Judd), toaleta i drenaż jamy brzusznej. W ciężkim stanie pacjenta (udar, zawał serca itp.) 1. Zachowawcza metoda leczenia: możliwość stałego aspiracji treści żołądkowej, intensywna terapia antybakteryjna i detoksykująca, drenaż laparoskopowy jamy brzusznej
Wybór metody chirurgicznej perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy zgodnie z modelowaniem matematycznym wyników odległych Lp. Objawy Wartości masy 11 Wiek powyżej 30 lat 2828 22 Wywiad żołądkowy 1818 33 Wywiad żołądkowy powyżej 1 roku 2525 44 Lokalizacja owrzodzeń w trzonie żołądek 3131 55 Wrzodziejący naciek o średnicy powyżej 1 cm 4040 66 Twarde krawędzie owrzodzenia 4848 77 Wielkość perforacji powyżej 0,5 cm 4343 88 Współistniejące przewlekłe choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego 2424 Jeśli całkowita masa ciała jest mniejsza niż 73, rokowanie dla szycia jest korzystne
slajd 1
slajd 2
Wrzód trawienny lub wrzód trawienny to złożony proces patologiczny, który jest spowodowany głównie stanem zapalnym błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, w większości przypadków pochodzenia zakaźnego, z powstawaniem miejscowego uszkodzenia błony śluzowej górnych części przewodu pokarmowego kanał jako odpowiedź na endogenną równowagę lokalnych czynników „agresji” i „ochrony”.
slajd 4
zjeżdżalnia 5
Etiologiczny udział czynnika pokarmowego nie jest tak istotny, jak wcześniej sądzono, ponieważ badania epidemiologiczne nie potwierdziły dominującego występowania PU w regionach, gdzie na co dzień występuje pikantna i pikantna żywność. Palenie powoduje niedokrwienie i ma bezpośredni cytotoksyczny wpływ na błonę śluzową. Wydzielanie żołądkowe bezpośrednio zależy od stanu funkcjonalnego układu nerwowego, dlatego w leczeniu wrzodów trawiennych szeroko stosuje się środki uspokajające.
zjeżdżalnia 6
Technologia
Dużą częstość występowania wrzodów trawiennych obserwuje się wśród osób, które ze względu na swoje cechy zawodowe podlegają przeciążeniom psychoemocjonalnym i fizycznym w połączeniu z nieodpowiednim wypoczynkiem i zaburzeniami odżywiania (lekarze, telefoniści, dyspozytorzy, kierownicy, pracownicy kolei i transportu wodnego). . Wśród leków przyczyniających się do rozwoju wrzodów można wymienić NLPZ (aspiryna, indometacyna itp.) oraz kortykosteroidy, środki przeciwbakteryjne, digoksyna, teofilina, rezerpina, preparaty żelaza i potasu.
Slajd 7
Slajd 8
Czynnik dziedziczny ma znaczenie u 30-40% pacjentów. W pierwszym stopniu pokrewieństwa wrzody dwunastnicy występują około 3 razy częściej niż u osób z nieskomplikowaną dziedzicznością, a skłonność do nich jest częściej przenoszona przez linię męską. Ustalono, że genetycznie uwarunkowane są następujące objawy: zwiększona liczba i gęstość komórek okładzinowych na jednostkę powierzchni błony śluzowej żołądka, zwiększona zawartość pepsynogenu 1 (8-krotnie zwiększa ryzyko owrzodzenia).
Slajd 9
Wrzody dwunastnicy występują 1,5 raza częściej i są bardziej nasilone u osób z grupą krwi 0 (I) Rh+, przy obecności antygenów HLA B5, B15, B35. Stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 4:1. Uważa się, że żeńskie hormony płciowe w pewnym stopniu chronią przed powstawaniem wrzodów. Po menopauzie stosunek owrzodzeń u mężczyzn i kobiet wyrównuje się. W młodym wieku wrzód dwunastnicy występuje 13 razy częściej niż wrzód żołądka, a w starszych grupach wiekowych przeważa wrzód żołądka. W ostatnich latach struktura chorobowości związanej z wiekiem uległa zmianie, a zakres wieku choroby wrzodowej żołądka uległ rozszerzeniu ze względu na wzrost liczby „młodocianych” i „starczych” wrzodów.
Slajd 10
Do tej pory wiodącymi czynnikami powstawania zmian wrzodziejących są nadprodukcja kwasu solnego i zakażenie Helicobacter pylori. Badacze B. Marshall i D. Warren w 1983 roku nie podejrzewali, że otwierając inkubator po tygodniu wakacji i odkrywając wzrost kultury bakterii spiralnych z biopsji błony śluzowej żołądka, otworzyli nową erę w badaniach nad chorobami żołądka od pacjenta z zapaleniem żołądka. Dziś już wiemy, że ten drobnoustrój powoduje zapalenie żołądka u ponad połowy światowej populacji, będąc jednocześnie czynnikiem etiologicznym w ponad 95% wszystkich wrzodów i przesunięć dwunastnicy oraz 90% łagodnych nielekowych wrzodów żołądka.
slajd 11
Być może N.R. odgrywa rolę sprawczą w występowaniu 60-70% przypadków raka żołądka i innych chorób. Obowiązkowy warunek istnienia bakterii H.R. - pewien optymalny poziom pH 3-6, obecność mocznika w soku żołądkowym i obecność nabłonka żołądka. Wszystkie szczepy H.R. wytwarzają dużą ilość enzymu ureazy, który hydrolizuje mocznik soku żołądkowego, w wyniku czego powstaje dwutlenek węgla i amoniak. Ten fakt jest podstawą metod diagnostycznych N.R. (test mocznikowy). Zwiększona produkcja kwasu solnego jest ważna w rozwoju wrzodów dwunastnicy i żołądka. U większości pacjentów z wrzodami dwunastnicy podstawowa produkcja kwasu solnego jest około trzykrotnie wyższa niż u osób zdrowych.
zjeżdżalnia 12
Mechanizmy regulacji procesu wydzielania są zróżnicowane. Centralna stymulacja sekrecji jest inicjowana przez myśli o jedzeniu, wzrok, zapach i smak pożywienia i rozpoczyna się aktywacją jąder podwzgórza włókien odprowadzających błędnych. Ponadto pobudzenie jest przekazywane przez splot nerwowy ściany żołądka do wielu komórek błony śluzowej. Rozdęcie żołądka wraz z pokarmem i stymulacja przez składniki pokarmowe, aminokwasy i białka komórek G w antrum prowadzi do uwolnienia gastryny. Zwiększenie poziomu gastryny w surowicy jest kluczowym momentem w endokrynnej stymulacji kwasu, ponieważ. aktywuje komórki β zlokalizowane wokół komórek okładzinowych w dolnej jednej trzeciej gruczołów żołądkowych i bogate w histaminę.
slajd 13
Gastryna wiąże się z powierzchniowymi receptorami komórek ECL, w wyniku czego stymulowane jest uwalnianie histaminy, która z kolei wiąże się z receptorem H2 i uruchamia cały wewnątrzkomórkowy łańcuch biochemiczny, czego efektem jest uwalnianie kwasu solnego do światła gruczołów i żołądka. Pod koniec żołądkowej fazy wydzielania, gdy pH w jamie brzusznej osiąga wartość poniżej 3, rozpoczynają się odwrotne procesy hamowania wydzielania żołądkowego. Wynika to przede wszystkim z uwalniania antralnej somatostatyny z komórek D, która hamuje nie tylko funkcję komórek G w antrum i produkcję gastryny przez typ „sprzężenia zwrotnego”, ale także będąc „uniwersalnym” płyn hamulcowy” dla innych hormonów i substancji biologicznie czynnych.
Slajd 14
W jelitowej fazie wydzielania, gdy do dwunastnicy dostanie się treść żołądkowa o pH poniżej 4, z komórek błony śluzowej jelita uwalniana jest sekretyna, która hamuje zarówno wydzielanie żołądkowe, jak i wydzielanie gastryny. Prostaglandyny, które działają na komórkę okładzinową poprzez specjalny receptor, mają również hamujący wpływ na wydzielanie żołądkowe.
zjeżdżalnia 15
Ale wraz z czynnikami agresywnymi (nadprodukcja kwasu solnego i pepsyny, bakterie H. pylori, traumatyzacja błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, upośledzenie funkcji motorycznej opróżniania żołądka i refluks dwunastniczo-żołądkowy, leki o działaniu wrzodowym) istnieją również czynniki ochronne . Są to nabłonek powierzchniowy i pokrywająca go bariera śluzowo-wodorowęglanowa, aktywna regeneracja komórek, wystarczający przepływ krwi w błonie śluzowej, substancje cytoochronne.
zjeżdżalnia 16
Tradycyjnie uważa się, że w patogenezie wrzodów odźwiernikowo-dwunastniczych ważniejszy jest wzrost czynników agresywnych, a w przypadku owrzodzeń śródbrzusznych większe znaczenie ma osłabienie lub brak czynników ochronnych. Dlatego w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy stosuje się wiele leków o różnych punktach aplikacji.
Slajd 17
Lokalizacja wrzodu trawiennego: wrzód żołądka wrzód dwunastnicy (żarówki, pozagałkowe) wrzód żołądka i dwunastnicy w połączeniu wrzód gastrojejunal.
Klasyfikacja PU (według V.G. Perederiy).
Slajd 18
Slajd 19
Slajd 20
slajd 21
zjeżdżalnia 22
zjeżdżalnia 23
zjeżdżalnia 24
Slajd 25
zjeżdżalnia 26
Slajd 27
W przypadku owrzodzenia odcinka sercowego lub tylnej ściany żołądka ból jest zlokalizowany za mostkiem i promieniuje do lewego ramienia, przypominając dusznicę bolesną. Ból z owrzodzeniem strefy odźwiernikowo-dwunastniczej promieniuje do pleców, prawego podżebrza, pod prawą łopatką. Ból z owrzodzeniem ciała żołądka jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza po lewej stronie w pobliżu wyrostka mieczykowatego i nigdzie nie promieniuje.
Slajd 28
Charakterystyczny jest rytm bólu i związek z używaniem pokarmu. Wraz z lokalizacją owrzodzenia w okolicy serca lub na tylnej ścianie żołądka ból pojawia się natychmiast po jedzeniu. Antralny (przedodźwiernikowy) wrzód żołądka objawia się bólem głodowym, który pojawia się 2-3 godziny po jedzeniu lub późno w nocy.Ból utrzymuje się do momentu opróżnienia żołądka.
Slajd 29
zjeżdżalnia 30
Slajd 31
zjeżdżalnia 32
Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu 1,5-3 godziny po jedzeniu. To głodny, nocny ból, który ustępuje po jedzeniu lub alkaliach. U pacjentów ze współistniejącym zapaleniem dwunastnicy obserwuje się uporczywe bóle nocne. Czasami ból nie jest związany z jedzeniem. Charakterystyczna jest sezonowość bólu z okresami i zaostrzeniami jesienią i wiosną.
Slajd 33
zjeżdżalnia 34
Oprócz bólu pacjenci obawiają się nudności i wymiotów, które pojawiają się w szczytowych momentach bólu i z reguły przynoszą ulgę. Zgaga to uczucie pieczenia w okolicy dolnej jednej trzeciej mostka, może być odpowiednikiem bólu, może być zaostrzone poprzez zmianę pozycji ciała, schylanie się. Wystąpienie zgagi jest spowodowane refluksem, czyli odwrotny przepływ zawartości żołądka do przełyku z powodu zmniejszenia tonu zamknięcia serca i wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego. Oprócz refluksu zapalenie przełyku jest również ważne w rozwoju zgagi. Ponadto może wystąpić kwaśne odbijanie, wzdęcia i uporczywe zaparcia owczego stolca.
Zjeżdżalnia 35
zjeżdżalnia 36
W badaniu przedmiotowym stwierdza się: zespół dysfunkcji autonomicznej (nadmierne pocenie się, czerwono-biały dermografizm, zaburzenia snu, wzmożona drażliwość), miejscowy bolesność i napięcie mięśni w nadbrzuszu i strefie odźwiernikowej, wzmożona motoryka żołądka i stan spastyczny okrężnicy.
Slajd 37
Endoskopowo weryfikuje owrzodzenie – gastrofibroduodenoskopia. Każdej endoskopii powinna towarzyszyć biopsja rozwiązująca 3 zadania: wykonanie testu CLO w celu ekspresowego rozpoznania zakażenia Helicobacter pylori, pobranie materiału z biopsji do późniejszego wysiewu na podłoża selekcyjne, uzyskanie hodowli H.R. oraz określenie jego wrażliwości na różne leki przeciwbakteryjne, przeprowadzenie badania histologicznego materiału z biopsji w celu wykluczenia rzadkich przyczyn wrzodów dwunastnicy i wyjaśnienia nasilenia przewlekłego zapalenia żołądka.
Slajd 38
Slajd 39
Zjeżdżalnia 40
Test oddechowy z mocznikiem. Obecnie najbardziej czuły i łatwy do wdrożenia. Metoda opiera się na fakcie, że po podaniu doustnym roztworu mocznika znakowanego 13C lub 14C, ureaza H.R. metabolizuje znakowany mocznik i uwalnia znakowany dwutlenek węgla, który jest oznaczany w wydychanym powietrzu przez 10-30 minut. W przeciwieństwie do reakcji serologicznych, test jest pozytywny dla aktualnego zakażenia HR. .
Slajd 41
Slajd 42
zjeżdżalnia 43
Slajd 44
Wrzód strażnika. Charakteryzuje się nietypowym zespołem klinicznym, napadami nudności, gwałtowną utratą masy ciała, ból traci swoją częstotliwość, jest trwały, ból nasila się zaraz po jedzeniu. Charakterystyczne jest krwawienie (czasami jest to pierwsza oznaka choroby). Wskaźniki wydzielania żołądkowego pozostają prawidłowe, d-z jest potwierdzone radiologicznie i endoskopowo przez ubytki wrzodziejące wzdłuż krzywizny mniejszej, częściej na tylnej ścianie odźwiernika.
Zjeżdżalnia 45
Olbrzymie wrzody. Częściej wykrywane u osób starszych, mają wymiary co najmniej 3 cm średnicy. Znajdują się na mniejszej lub większej krzywiźnie żołądka, w opuszce dwunastnicy 12. Charakteryzują się nietypowym obrazem klinicznym – ból może przypominać kolkę nerkową lub zapalenie trzustki. Olbrzymie wrzody są bezobjawowe przez długi czas i objawiają się krwawieniem lub penetracją.
Slajd 46
Slajd 47
PU należy odróżnić od objawowych wrzodów, zespołu Mallory'ego-Weissa, zespołu Zollingera-Ellisona. Ostre owrzodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy obejmuje stres, wywołane aspiryną, wywołane glikokortykoidami, heparyną, niesteroidowe leki przeciwzapalne. Mogą wystąpić z ostrym zespołem wieńcowym, marskością wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek, chorobami tarczycy, oparzeniami (wrzody Carlinga), nadużywaniem alkoholu i innych substancji toksycznych itp.
Slajd 48
Częściej zlokalizowane są w okolicy dna i korpusu żołądka. Pacjenci odczuwają ból w nadbrzuszu, zgagę, nudności, odbijanie, suchość w ustach, ogólne osłabienie, tachykardię. D-ka FGDS, Leczenie - zniesienie leków wrzodziejących, wyznaczenie blokerów histaminy H2 lub blokera pompy protonowej, sukralfat.
Slajd 49
Zespół Mallory-Weissa - pęknięcia-pęknięcia błony śluzowej części sercowej żołądka, bezpośrednią ich przyczyną są powtarzające się wymioty. Skurcze dolnego zamknięcia przełyku. Pęknięcia-pęknięcia zlokalizowane są wzdłuż osi podłużnej żołądka, sporadycznie obejmują warstwę podśluzówkową i mięśniową. W klinice krwawe wymioty. Leczenie - zatrzymanie krwawienia, przepisanie blokerów pompy protonowej.
Zjeżdżalnia 50
Zespół Mallory'ego-Weissa Pęknięcia to pęknięcia błony śluzowej części sercowej żołądka, ich bezpośrednią przyczyną są powtarzające się wymioty. Skurcze dolnego zamknięcia przełyku. Pęknięcia-pęknięcia zlokalizowane są wzdłuż osi podłużnej żołądka, sporadycznie obejmują warstwę podśluzówkową i mięśniową. W klinice krwawe wymioty. Leczenie - zatrzymanie krwawienia, przepisanie blokerów pompy protonowej.
Slajd 51
Zespół Zollingera-Ellisona. Wrzodziejący gastrinoma (guz neuroendokrynny wydzielający żołądek), objawiający się klinicznie nawracającym owrzodzeniem dwunastnicy, biegunką (inaktywacja lipazy trzustkowej). Funkcja kwasotwórcza - panhiperchlorhydria. Zwiększa się stężenie gastryny we krwi. Leczenie to inhibitory pompy protonowej.
Slajd 52
Slajd 53
Slajd 54
Slajd 55
Żywienie lecznicze Diety nr 1a i 1b są przepisywane w ostrej fazie przez 2-3 dni, po czym przechodzą do diety nr 1, która stymuluje procesy naprawcze błony śluzowej, zapobiega rozwojowi zaparć i przywraca apetyt. Celem jest mechaniczne, termiczne i chemiczne oszczędzenie błony śluzowej. Jedzenie podaje się gotowane, ale nie puree, 5-6 razy dziennie. Dieta obejmuje biały czerstwy chleb, zupy ze zbóż, warzywa, dobrze ugotowane płatki zbożowe, tłuczone ziemniaki, mięso drobiowe. Istnieje opinia, że wyznaczenie tabel 1, 1a i 1b jest odpowiednie tylko dla osób ze skomplikowanym wrzodem.
„Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy” – Ustalony czynnik etiologiczny. Wrzód żołądka goi się. Tryb terapeutyczny. Metoda serologiczna. Nadprodukcja i infekcja kwasu solnego. Terapia 1 tydzień. Wrzód trawienny lub wrzód trawienny. Lokalizacja wrzodu trawiennego. Przeprowadzanie gastrofibroduodenoskopii. Test oddechowy z mocznikiem. Wysokie wskaźniki eliminacji infekcji.
„Nieżyt żołądka” - Naturalny sok żołądkowy (HCl) i atsedyna-pepsyna. Klasyfikacja zapalenia żołądka. Błona śluzowa żołądka w przewlekłym zapaleniu żołądka. Przez żołądek przechodzi około pół tony różnych pokarmów. Trudno skoordynowane ruchy. Leczenie. Przewlekłe zapalenie żołądka. Żołądek jest pustym workiem o objętości zaledwie 80 ml. bakteria Helibacter pylori.
„Niestrawność” - Czynniki zakaźne. Zapobieganie. Obserwacja ambulatoryjna dzieci. Diagnostyka. selektywne blokery. Autoimmunologiczne zapalenie żołądka. Badania histologiczne. Esophagogastroduodenoskopia. warstwa ochronna. niestrawność czynnościowa. Klinika. Patogeneza. Leki zobojętniające. Postać toksyczno-zakaźna. czynniki żywieniowe.
"Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego" - Zawartość żołądka. Poszukiwanie zjawiska migracji bólu. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Częsta diagnoza. Powrót do zdrowia. Załącznik. Poprawność proponowanej diagnozy. „resorpcja” nacieku. Destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego. Tampony osuszyły prawy dół biodrowy i miednicę. Usunięcie uchyłka.
„Profilaktyka chorób układu pokarmowego” – Stres. Czynniki ryzyka. Jednorazowy. Rzucić palenie. Fatalny. Złe odżywianie. Najczęstsze choroby układu pokarmowego. Niska aktywność fizyczna. Odpowiednie odżywianie. Zapobieganie. Profilaktyka chorób układu pokarmowego. Higiena osobista. Choroby układu pokarmowego.
"Ostre zapalenie trzustki" - Leczenie pacjentów z uporczywą martwicą trzustki. Możliwość zastosowania małoinwazyjnych pomocy chirurgicznych. Rozkład pacjentów według płci i wieku. Łatwy stopień. Częstotliwość PON. Ciężkie ostre zapalenie trzustki. Rozkład pacjentów z OP według czynnika etiologicznego. Częstotliwość form martwicy trzustki. rozległa martwica.
Łącznie w temacie jest 18 prezentacji
slajd 2 definicja
Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy (PU) jest przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego, której głównym objawem jest powstawanie dość uporczywego wrzodu żołądka i/lub dwunastnicy (DU). W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) PU odpowiada nazwie choroba wrzodowa. PU to przewlekła i nawracająca choroba, która ma skłonność do progresji i zaangażowania w proces patologiczny, z wyjątkiem żołądka, innych narządów trawiennych i całego ciała. Nieodpowiednie leczenie PU prowadzi do powikłań zagrażających życiu pacjenta.
slajd 3
slajd 4
Slajd 5: Etiologia i patogeneza
obecność drobnoustroju Helicobacter pylori na błonie śluzowej żołądka; zmniejszenie oporności błony śluzowej na kwas żołądkowy; zwiększona produkcja kwasu żołądkowego (na przykład działanie kofeiny); palenie; regularne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak np. aspiryna, ibuprofen, diklofenak i naproksen (Emox, Nalgesin) oraz hormonów glukokortykoidowych (prednizolon itp.), które bezpośrednio uszkadzają błonę śluzową; stres.
Slajd 6: Czynniki genetyczne, które przyczyniają się do powstawania owrzodzeń:
wysoki poziom maksymalnego wydzielania kwasu solnego; wzrost liczby komórek okładzinowych i ich zwiększona wrażliwość na gastrynę; niedobór inhibitora trypsyny; niedobór fukomukoproteiny; zwiększona zawartość pepsynogenu w surowicy krwi i moczu; nadmierna produkcja gastryny w odpowiedzi na stymulację; zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy - przedłużone zatrzymywanie pokarmu w żołądku; zwiększone tworzenie pepsynogenu; niewystarczająca produkcja wydzielniczych Ig A i prostaglandyn; serologiczne markery krwi: zmniejszają oporność błony śluzowej żołądka, grupa krwi 0 (1), dodatni czynnik Rh; dziedziczne markery zgodności tkankowej dla choroby wrzodowej dwunastnicy – HLA B5 (w populacji ukraińskiej – B15, w rosyjskiej – B14); wrodzony niedobór antytrypsyny; brak wydalania czynników układu ABO z sokiem żołądkowym (ryzyko PU wzrasta 2,5-krotnie).
Slajd 7: Klasyfikacja według Mazurin A.V. i in. (1984), z uzupełnieniami o czynnik etiologiczny
1. Stadium kliniczne i endoskopowe: ostry wrzód; początek nabłonka; gojenie wrzodziejącego ubytku błony śluzowej z istniejącym zapaleniem żołądka i dwunastnicy; remisja kliniczna i endoskopowa. 2. Fazy: zaostrzenie; niepełna remisja kliniczna; remisja kliniczna. 3. Lokalizacja: żołądek; dwunastnica (żarówka; dział bulwiasty); podwójna lokalizacja. 4. Forma: bez komplikacji; z powikłaniami (krwawienie, penetracja, perforacja, zwężenie odźwiernika, zapalenie perivisceritis). 5. Charakterystyka czynnościowa: kwasowość treści żołądkowej i motoryka (podwyższona, zmniejszona, prawidłowa). 6. Charakterystyka etiologiczna: związany z Helicobacter pylori; Helicobacter pylori niezwiązany.
Slajd 8: Objawy kliniczne PUD
Zdarzają się również bezobjawowe owrzodzenia, ale nie jest to sytuacja tradycyjna (owrzodzenia wynikające z leków często występują bez dolegliwości). Najczęstsze objawy to: 1. tępy ból lub piekący ból brzucha, głównie w środkowej części górnej części brzucha. Wrzody żołądka częściej bolą podczas posiłków, natomiast wrzody dwunastnicy - kilka godzin po jedzeniu lub na czczo, a jedzenie raczej łagodzi objawy; 2. nudności i/lub wymioty; 3. ból, który łagodzi jedzenie lub przyjmowanie leków obniżających kwasowość treści żołądka (leki zobojętniające); 4. ból, który nasila się kilka godzin po jedzeniu lub czasami także przed jedzeniem; 5. ból, który budzi cię w nocy; 6. utrata wagi, brak apetytu. Jeśli wrzód krwawi, możesz mieć; 7. wymioty, w wymiocinach może występować jasnoczerwona krew lub brązowa krew przypominająca fusy z kawy; 8. czarny kał.
Slajd 9
10
Slajd 10: Objawy kliniczne powikłanego PU
Skomplikowany przebieg PU obserwuje się w 10-15% przypadków, dwukrotnie częściej u chłopców. Najczęstszym powikłaniem PU (80% powikłań) jest krwawienie. Kliniczne objawy ostrego krwawienia w PU: wymioty "fusów kawy", zapaść naczyniowa i oznaki anemii ciała - bladość, ogólne osłabienie. Często na tle rozwoju krwawienia obserwuje się osłabienie zespołu bólowego, co może uśpić czujność lekarza. Perforacja. (7-8%); Perforacja owrzodzenia zwykle rozpoczyna się atakiem ostrego „bólu sztyletowego”, któremu towarzyszy klinika ostrego brzucha, napięcia w nadbrzuszu, ściany brzucha i objawów podrażnienia otrzewnej. Zwróć uwagę na osłabienie lub brak perystaltyki. Kliniki te potwierdza badanie rentgenowskie - obecność wolnego gazu pod wątrobą podczas badania rentgenowskiego narządów jamy brzusznej. Penetracja. (1-1,5%). Wrzody dwunastnicy wnikają do głowy trzustki, wątroby, dróg żółciowych, więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Wrzody żołądka wnikają do sieci mniejszej i trzonu trzustki. Głównymi objawami klinicznymi są ostre bóle promieniujące do pleców, wymioty, które nie przynoszą ulgi, dokuczliwa zgaga. Penetracja charakteryzuje się ciągłym bólem, utratą wyraźnego związku z przyjmowaniem pokarmu. Charakterystycznym radiologicznym objawem penetracji jest dodatkowy cień środka kontrastowego obok badanego narządu. Deformacja i zwężenie odźwiernika dwunastnicy. (10-12%). Pacjenci odczuwają przepełnienie żołądka, nudności, odbijanie. W ciężkich przypadkach obserwuje się wymioty stojącej treści żołądkowej. Pacjent może sam sprowokować wymioty, aby odczuć ulgę. Pacjent traci na wadze. W typowych przypadkach występuje perystaltyka typu klepsydry, zjawisko rozpryskiwania przy badaniu palpacyjnym w strefie nadbrzusza.
11
slajd 11
12
Slajd 12: Metody badań paraklinicznych PU
1. Badania laboratoryjne. 1.1 Obowiązkowe (na obecnym etapie rozwoju gastroenterologii): Pełna kliniczna morfologia krwi. Ogólna analiza kliniczna moczu. Analiza kału na jaja robaków. Koprocytogram. Całkowite frakcje białka do białek krwi. Badanie histologiczne (cytologiczne) podczas endoskopii. Testy HP: szybki test ureazowy, bakteriologiczny, oddechowy test ureazowy, serologiczny (IFA), analiza IFAS stężenia antygenu HP w kale, reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR). pH-metria dożołądkowa. 1.2. Według wskazań: Analiza kału na krew utajoną (reakcja Gregersena). Badanie krwi na poziom hormonów w celu wykrycia hipergastrynemii, hipersomatotropinemii. Immunogram.
13
slajd 13
2. Badania instrumentalne i kryteria diagnostyczne: Badanie wydzielania żołądkowego: pH-metria dożołądkowa. Badanie frakcyjne soku żołądkowego (wykrywanie nadkwaśności, zwiększona aktywność proteolityczna). Fibroesophagogastroduodenoskopia (FGDS) z celowaną biopsją, diagnostyka infekcji HP jest przeprowadzana w celu rozpoznania i 3-4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia z całkowitym nabłonkiem owrzodzenia.
14
Slajd 14: Endoskopowe kryteria etapów PU
1. Faza zaostrzenia. a) Etap I - ostry wrzód. Na tle wyraźnych zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy - wada (wady) o zaokrąglonym kształcie, otoczona wałem zapalnym; wyraźny obrzęk. Dno owrzodzenia z warstwą fibryny. b) Etap II - początek nabłonka. Zmniejsza się przekrwienie, wał zapalny wygładza się, krawędzie ubytku stają się nierówne, dno wrzodu zaczyna usuwać się z fibryny i zarysowuje się zbieżność fałdów z wrzodem. 2. Faza niepełnej remisji. c) etap III – gojenie wrzodu. W miejscu naprawy - pozostałości ziarniny, czerwone blizny o różnym kształcie, z deformacją lub bez. Utrzymują się oznaki aktywności zapalenia żołądka i dwunastnicy.
15
zjeżdżalnia 15
3. Remisja Całkowita epitelializacja owrzodzenia (lub „spokojnej” blizny), brak objawów współistniejącego zapalenia żołądka i dwunastnicy. Podczas przeprowadzania biopsji celowanej przeprowadza się ekspresową diagnozę HP; diagnostyka histologiczna i mikrobiologiczna HP; histologiczna (cytologiczna) weryfikacja diagnozy, przeprowadza się diagnostykę różnicową z ostrymi wrzodami. Badanie rentgenowskie ma obecnie charakter pomocniczy. Stosowany jest głównie w diagnostyce zaburzeń motoryczno-ewakuacyjnych, dwunastnicy, bliznowatych i wrzodziejących deformacji żołądka i dwunastnicy. Do celów diagnostycznych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do endoskopii. Kryteria radiologiczne owrzodzeń: objaw „niszowy”, zbieżność fałd itp. są rzadkie u dzieci.
16
zjeżdżalnia 16
Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej Badanie przeprowadza się jednorazowo w celu rozpoznania współistniejącej patologii.
17
Slajd 17: Leczenie PUD
Objętość środków terapeutycznych zależy od lokalizacji owrzodzenia (żołądek lub dwunastnica), fazy choroby, nasilenia przebiegu, obecności powikłań, związku z HP, wiodących mechanizmów patogenetycznych oraz objawu klinicznego i endoskopowego złożony. Zgodnie z tradycją, która rozwinęła się w pediatrii domowej, leczenie pacjenta z nowo zdiagnozowanym wrzodem i jego zaostrzeniem odbywa się w szpitalu. Jednocześnie wielu zagranicznych pediatrów z większą rezerwą podchodzi do leczenia szpitalnego. W czasie zaostrzenia średni czas leczenia szpitalnego wynosi około 1 miesiąca. 1. Tryb. W pierwszych tygodniach pobytu w szpitalu odpoczynek w łóżku lub półłóżku. 2. Odżywianie. Tabele dietetyczne nr 1a, 1b, a następnie N5 przypisano kolejno. Biorąc pod uwagę niską kaloryczność opcji diety N1, wybór reżimu ruchowego zależy od czasu jego podawania. U podstaw dietoterapii PU leży zasada zapobiegania podrażnieniom termicznym, chemicznym i mechanicznym wrzodów. Oznacza to, że wyklucza się bardzo gorące lub zimne potrawy, ekstrakcyjne, pikantne, potrawy, grube potrawy bogate w błonnik pokarmowy. Kiedy PU jest powikłany krwawieniem, zalecana jest dieta Meilengracht, która obejmuje puree wzbogacone białkami, solami i witaminami. W przypadku choroby wrzodowej związanej z HP na Ukrainie oficjalnie zaleca się następujące schematy leczenia, oparte na postanowieniach Maachstricht Consensus 2000. terapia jest konsekwentnie stosowana.
18
Slajd 18: Główne leki stosowane do zwalczania HP
1. Preparaty bizmutu. Denol w pojedynczej dawce 4 mg na 1 kg masy ciała dwa razy dziennie lub 120 mg 2 razy dziennie (do 7 lat), 240 mg 2 razy dziennie (po 7 latach). Analogiem Denolu jest ukraiński lek Gastro-norm 2. Antybiotyki: Amoksycylina (flemoksyna-solutab) w pojedynczej dawce 25 mg na 1 kg masy ciała (maksymalna dawka nie powinna przekraczać 1,0 g); Dla dzieci do 7 lat 500 mg 2 razy dziennie, po 7 latach 1000 mg 2 razy dziennie. Klarytromycyna (erytromycyna) w dawce 7,5 mg na 1 kg masy ciała na dobę w 2 dawkach (maksymalna dzienna dawka nie powinna przekraczać 500 mg). Roksytromycyna 5-8 mg na 1 kg masy ciała na dobę w 2 dawkach (maksymalna dawka - do 300 mg). 3. Nitroimidazol: metronidazol 250 (do 7 lat) 500 mg (po 7 latach) 2 razy dziennie lub 20-40 mg na 1 kg masy ciała. 4. Nitrofurany: furazolidon 0,05-0,1 g 4 razy dziennie, do 20 mg na 1 kg masy dziennie. 5. Blokery receptora histaminowego H2: famotydyna 20-40 mg dziennie lub ranitydyna. 6. Inhibitory pompy protonowej: omeprazol w pojedynczej dawce 0,5 mg na kg masy ciała 1-2 razy dziennie.
19
Slajd 19: Schematy racjonalnego leczenia wrzodów trawiennych przeciwko Helicobacter u dzieci
Trzyskładnikowe opcje terapii pierwszego rzutu dla dzieci (czas leczenia 7 dni). I. Schematy na bazie bizmutu. 1. Dn+Fl+Me. 2. Dn+Fl+Futro. 3. Dn+Fl+Cl. 4. Dn+Fl+Er. II. Schematy oparte na blokerach receptora histaminowego H2. 1. Fa + (Ra) + Fl + Futro. 2. Fa+Fl+Ja.
20
Slajd 20
III. Schematy oparte na inhibitorach pompy protonowej. 1. Ohm+Fl+C. 2. Ohm+Cl+Futro. IV. Czterokrotna terapia drugiego rzutu dla dzieci (czas trwania leczenia 7 dni). 1. Dn+Fa+Fl+Futro. 2. Dn+Fa+Cl+Futro. 3. Dn+Fa+Fl+Me. 4. Dn+Fa+Fl+Me. 5. Dn+Ohm+Fl+Futro. 6. Dn+Ohm+Cl+Futro. 7. Dn+Ohm+Fl+Me. 8. Dn+Ohm+Cl+Me. Lista skrótów nazw leków: Dn - Denol Er - erytromycyna. Cl - klarytromycyna. Om - ompeprazol. Ra - ranitydyna. Fa - famotydyna. Fl - flemoksyna - solutab.
21
slajd 21
Opieka: 1. dokładnie przestrzegaj leczenia zaleconego przez lekarza; 2. regularnie przychodź na dalszą kontrolę; 3. nie pal; 4. jeśli miałeś wrzód żołądka lub dwunastnicy lub masz objawy opisane powyżej, to: unikaj leków podrażniających żołądek, takich jak aspiryna, ibuprofen, diklofenak i naproksen. Zamiast tego weź paracetamol; 5. jeść zdrowo. Kilka małych posiłków dziennie jest lepszych niż 2-3 duże posiłki. Stosuj dietę przepisaną przez lekarza; 6. Unikaj kawy, w tym kawy bezkofeinowej, alkoholu, napojów typu cola oraz wszelkich pokarmów i napojów, które mogą podrażniać żołądek. 7. wystarczająco dużo odpoczynku i snu; 8. Bądź aktywny fizycznie i postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza. Jeśli dolegliwości utrzymują się lub nasilają, skonsultuj się z lekarzem