Причины возникновения катетер ассоциированных инфекций кровотока. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Причины появления инфекции, связанной с центральным венозным катетером

Транскрипт

1 130 УДК Катетер ассоциированные инфекции кровотока Б.В. Бережанский, А.А. Жевнерев Отделенческая больница на станции Смоленск, Смоленск, Россия Катетер-ассоциированные инфекции кровотока занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемий. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций, из которых 80 тыс. случаев регистрируется в ОРИТ. В статье рассматриваются вопросы эпидемиологии, этиологии и классификации катетер-ассоциированных инфекций кровотока, их клинические проявления, основные методы и критерии диагностики, а также подходы к терапии. Подробно обсуждаются возможности профилактики данной патологии. Ключевые слова: инфекции кровотока, катетер-ассоциированные инфекции, центральный венозный катетер, эпидемиология, этиология, лечение, профилактика. Catheter-associated Bloodstream Infections B.V. Berezhanski, A.A. Zhevnerev Smolensk Railway Station Hospital, Smolensk, Russia Catheter-associated bloodstream infections take a third place among nosocomial infections, and are the most common cause of bacteremia. These infections account for 10% of all infections in hospitalized patients, 20% of nosocomial infections and up to 87% of primary bacteremia. In Europe and USA, > cases of catheter-associated infections occur annually with cases are reported in ICU patients. This paper reviews epidemiology, etiology and classification of catheter-associated bloodstream infections, their clinical forms, main diagnostic principles and criteria, and approaches to therapy. Potential for the prophylaxis of these infections is considered in detail. Key words: bloodstream infections, catheter-associated infections, central venous catheter, epidemiology, etiology, treatment, prevention. Контактный адрес: Борис Витальевич Бережанский Эл. почта:

2 131 Введение Трудно представить себе современную медицину без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера (ЦВК), необходимого как для проведения мониторинга (определения центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров, степени гидратации), так и для введения лекарственных средств, электролитов, компонентов крови и парентерального питания . В США ежегодно лечебными учреждениями приобретается более 150 млн сосудистых катетеров, из которых около 5 млн используются для катетеризации центральных вен ; в Великобритании в год проводится до 200 тыс. катетеризаций центрального венозного русла . Если же рассмотреть такой показатель, как число дней катетеризации центральных вен, то в блоках интенсивной терапии США он достигает 15 млн в год . С ростом числа катетеризаций сосудистого русла нарастает частота такого осложнения, как катетер ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) . Данная патология ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно среди больных, находящихся в критическом состоянии . Катетер ассоциированные инфекции кровотока занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя около 10% всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% всех нозокомиальных инфекций и до 87% первичных бактериемий. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер ассоциированных инфекций, из которых 80 тыс. случаев регистрируется в ОРИТ . Более чем у 15% пациентов с катетеризированным центральным венозным руслом развиваются осложнения. Механические осложнения встречаются у 5 19% пациентов, инфекционные у 5 26% и тромботические до 26% . Двумя самыми частыми осложнениями использования ЦВК, требующими его удаления, являются КАИК и тромбоз катетера . Для количественной характеристики КАИК Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) был предложен показатель числа случаев инфекции на 1000 дней катетеризации . В различных по структуре и профилю отделениях и стационарах количество КАИК варьирует от 2,9 (в кардиоторакальных ОРИТ) до 11,3 на 1000 дней катетеризации (в блоках интенсивной терапии для детей с массой тела менее 1000 г) . В ОРИТ общего профиля у пациентов с непродолжительно стоящими ЦВК в среднем регистрируется 4,3 7,7 случаев КАИК на 1000 дней катетеризации . В России, по предварительным данным исследования CASCAT, КАИК составляют 5,7 случаев на 1000 дней катетеризации. Колонизация ЦВК выявлена в 16,4% случаев, что соответствует 21,5 случаю на 1000 дней катетеризации. В США и странах Европы летальность при КАИК в среднем составляет до 19 25% и напрямую зависит от возбудителя. Так, летальность при КАИК, вызванных коагулазонегативными стафилококками, составляет 2 10%, а при КАИК, вызванных Candida spp. и Pseudomonas aeruginosa, 38 и 50% соответственно . При более подробном анализе случаев КАИК, закончившихся летальным исходом, атрибутивная летальность составляет 2,7% (8,2% при инфекции, вызванной S. aureus, и 0,7% коагулазонегативными стафилококками ), остальной процент приходится на основное заболевание . На лечение больных с КАИК ежегодно в США затрачивается до 2,3 млрд долларов, каждый случай КАИК обходится в среднем до 29 тыс. долларов . К сожалению, в связи с малой изученностью проблемы в России, статистических данных о КАИК в нашей стране нет. Этиология Спектр микроорганизмов, вызывающих КАИК, зависит от ряда факторов, таких как степень тяжести состояния пациента, типа катетера, профиля отделения, пути инфицирования и т. д. Наиболее часто при КАИК выделяются коагулазонегативные стафилококки (34 49,1%) и Staphylococcus aureus (11,9 17%). Реже выделяются другие возбудители, такие как Enterococcus spp. (5,9 6%), Candida spp. (7,2 9%), Pseudomonas spp. (4,9 6%), а также представители семейства Enterobacteriaceae . Интересно, что, в целом, частота выделения основных возбудителей при КАИК остается примерно одинаковой с течением времени (табл. 1). В то же время, возможно, в связи с улучшением лечения основного заболевания и увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями растет соответственно и разнообразие микроорганизмов, вызывающих КАИК . Зависимость этиологии КАИК от некоторых состояний и профиля отделения указана в табл. 2.

3 132 Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей КАИК Возбудитель гг., % гг., % 2001 г., % Коагулазонегативные стафилоккоки Staphylococcus aureus Enterococcus spp Escherichia coli 6 2 Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp Таблица 2. Зависимость этиологии КАИК от профиля отделения и клинических характеристик Условия использования ЦВК Специфическая микрофлора Другие микроорганизмы Отделения общего профиля Грам(+) кокки (>60%) MRSA** (5 30%) ОРИТ Грам() бактерии (30 40%) КНС*, S. aureus (30%) Иммуносупрессивное состояние КНС* (>50%) S.aureus (10%) Полное парентеральное питание S. aureus (>30%) КНС* (20%), Candida spp. (~10%) Примечание. *КНС коагулазонегативные стафилококки; **MRSA метициллинорезистентные S. aureus. К сожалению, в России на настоящий момент данные по этиологии КАИК крайне ограничены. Имеется только одно исследование (CASCAT), проводимое с 2004 г., по данным которого в 75% случаев КАИК и в 63% случаев колонизации ЦВК выделялись грамположительные микроорганизмы, в основном представленные коагулазонегативными стафилококками (неопубликованные данные). Патогенез Существует несколько путей колонизации и инфицирования ЦВК (рис. 1). Наиболее часто происходит миграция бактерий с кожных покровов, несколько реже через наружное отверстие катетера. Менее вероятно инфицирование за счет переливания контаминированных инфузионных растворов и гематогенный путь инфицирования катетера . Важную роль в развитии КАИК играет материал катетера и вирулентность микрофлоры . Проникновение микроорганизмов, представляющих нормальную микрофлору кожи пациента по наружной поверхности катетера (экстралюминально), наиболее вероятно для непродолжительно стоящих катетеров в течение первых 10 суток после установки . По данным проспективного исследования, включавшего 1263 пациента с непродолжительно стоявшими катетерами, до 60% случаев происходит экстралюминальное инфицирование . В этом случае катетеры чаще всего колонизируют S. epidermidis и др. коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp. Также с кожи рук медицинского персонала поверхность катетера может колонизироваться Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Сandida albicans, Сandida parapsilosis . В более поздний период возрастает вероятность колонизации внутренней поверхности катетера интралюминально при нарушении асептики при уходе за катетером . Колонизация катетеров возможна также при использовании контаминированных инфузионных Контаминация в процессе замены контейнера с раствором или системы для внутри венного вливания Дефекты контейнера Загрязнение при изготовлении инфузионной среды Инфицирование через входное отверстие воздушного фильтра Колонизация при внутривенных инъекциях, применении гепариновых замков, проникновение микро организмов с кожи через отверстие для постановки катетера Рис. 1. Пути колонизации/инфицирования венозных катетеров.

4 133 растворов. При этом наиболее часто выделяются Enterobacter spp., Citrobacter spp. и Serratia spp. Данный путь контаминации чаще встречается в блоках интенсивной терапии новорожденных . К крайне редким случаям относится гематогенный путь колонизации катетеров . Этот путь наиболее характерен при кандидемии у онкологических больных, получавших химиотерапию . После проникновения в просвет сосуда микроорганизмы, взаимодействуя с поверхностью катетера, образуют биоплёнку, состоящую из двух фаз: сессильной (или неподвижной, состоящей из медленно делящихся бактериальных клеток и межклеточного матрикса) и планктонной (или свободно взвешенной, которая собственно ответственна за развитие клинических симптомов инфекции) . В формировании биопленки могут участвовать как один, так и несколько видов микроорганизмов. Биопленка представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликопротеиновым (слизистым) капсулоподобным слоем. Основой биопленки являются продуцируемые микроорганизмами полисахариды. Гликопротеиды облегчают адгезию и обеспечивают структурную матрицу биопленки. Способность к формированию гликопротеинового слоя наиболее выражена у коагулазонегативных стафилококков. Описанный слой эффективно защищает микроорганизмы от гуморальных и клеточных факторов макроорганизма. Большинство входящих в биопленку микроорганизмов находятся в покоящемся состоянии благодаря чему резко повышается их устойчивость к антибактериальным препаратам . Важную роль играет химическая природа материала, из которого изготовлен катетер. Так, катетеры, изготовленные из полиэтилена и поливинилхлорида, значительно более подвержены адгезии микроорганизмов, чем катетеры из силикона, тефлона и полиуретана. Поэтому при изготовлении современных сосудистых катетеров применяются именно тефлон, полиуретан и силикон . Катетер Биопленка Система для внутривенных вливаний Вена Рис. 2. Локализация биопленки на установленном сосудистом катетере . К сожалению, в России до сих пор большинство катетеров производится из полиэтилена. Большинство бактерий в той или иной степени способны прикрепляться к поверхности катетеров за счет неспецифических механизмов адгезии. Однако ряд микроорганизмов отличается значительно более высокими адгезивными свойствами. Так, во многом способность к адгезии на поверхности катетера зависит от наличия специфических рецепторов к белкам макроорганизма. Например, S. aureus и грибы рода Candida spp. обладают рецепторами к фибронектину, фибриногену и ламинину, а коагулазонегативные стафилококки (КНС) высоко эффективно связываются с фибронектином . В ряде исследований показано, что вещества, вводимые через ЦВК, могут способствовать образованию биопленки. Так, введение в катетер катехоламинов стимулирует рост коагулазонегативных стафилококков, при этом данное явление имеет дозозависимый характер . Методы и критерии диагностики Колонизация ЦВК может сопровождаться различными клиническими проявлениями или протекать бессимптомно . Клинические симптомы достаточно ненадежны в связи с их малой специфичностью и чувствительностью. Например, клинические проявления в виде лихорадки с ознобами или без них имеют высокую чувствительность, т. е. часто сопровождают КАИК, но крайне малую специфичность (не являются патогномоничными признаками КАИК), воспаление же кожи и нагноение вокруг сосудистого катетера имеют высокую специфичность (с высокой долей вероятности можно утверждать о развитии КАИК), но малую чувствительность до 65% случаев катетерных инфекций кровотока не сопровождаются признаками локального воспаления (рис. 3) . В недавнем многоцентровом клинико эпидемиологическом исследовании менее 50% КАИК протекали с локальными симптомами . В России диагностика катетерных инфекций затруднена в связи с отсутствием настороженности среди медицинского персонала, и поэтому даже явные признаки КАИК либо не отмечаются, либо интерпретируются неправильно . В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предлагают следующую классификацию и критерии диагностики катетер ассоциированных инфекций . 1. Колонизированный катетер: отсутствие клинической симптоматики; рост >15 КОЕ при использовании полуколичественного метода оценки

5 134 Экссудация Эритема Отек Болезненность Флеботромбоз Рис. 3. Частота локальных симптомов КАИК колонизации по D.Maki; рост >10 3 КОЕ/мл при использовании количественного метода оценки колонизации катетера. 2. Инфекция места введения катетера: гиперемия, болезненность, уплотнение или нагноение кожи в пределах 2 см от места введения катетера при отрицательных результатах культурального исследования крови. 3. «Карманная» инфекция: нагноение подкожного кармана в месте имплантированного сосудистого катетера и/или некроз кожи над ним при отрицательных результатах культурального исследования крови. 4. Туннельная инфекция: гиперемия, болезненность, уплотнение и нагноение в пределах более 2 см от места введения катетера и по направлению вдоль туннелированного катетера при отрицательных результатах культурального исследования крови. 5. Инфекция, связанная с инфузатом: выделение одного и того же микроорганизма из переливаемого раствора и крови из периферической вены при наличии системных признаков инфекции. 6. Катетер ассоциированная инфекция кровотока: первичная бактериемия или фунгемия у пациентов с сосудистым катетером и системными клиническими проявлениями инфекции (гипертермией, ознобом и/или гипотензией), отсутствием других явных источников инфекции и выделение с поверхности катетера количественным (>10 3 КОЕ/мл с сегмента катетера) или полуколичественным методом (>15 КОЕ с кончика катетера или подкожного сегмента) того же микроорганизма, что и из крови, или при получении пятикратной разницы количества микробных клеток в гемокультурах, взятых одновременно из ЦВК и периферической вены или при дифференциальном времени до положительного результата этих гемокультур (более 2 часов). Микробиологические методы диагностики КАИК % Лабораторная диагностика КАИК проводится различными методами: прямая микроскопия, культуральное исследование мазков отделяемого в месте установленного катетера, полуколичественный и количественный культуральные методы исследования удаленного катетера, метод одновременного посева крови из катетера и из периферической вены. Также проводились попытки исследования биопленки внутренней поверхности катетера без его удаления с помощью специальных щеток . Все методики можно разделить на две группы: требующие и не требующие удаления ЦВК. К методам диагностики КАИК без удаления ЦВК относятся количественный метод парных гемокультур из ЦВК и периферической вены, неколичественный метод парных гемокультур из ЦВК и периферической вены, AOLC (acridine orange leucocyte cytospine) тест . Наиболее часто используемым методом микробиологической диагностики является полуколичественный метод исследования удаленного катетера . Так, в микробиологических лабораториях стран Европы только полуколичественный метод используется в 63,8%, только количественный в 14,8%, полуколичественный или количественный метод в 10%, только качественный метод в 11,4% случаев . Важно понимать, что при применении методов качественного определения единичные контаминирующие микроорганизмы часто приводят к ложноположительному результату . D. Maki предложил для определения возбудителя КАИК четырехкратное прокатывание дистального фрагмента (длиной 5 7 см) извлеченного катетера по поверхности плотной питательной среды (5% кровяного агара) с последующей инкубацией при С в течение часов (предпочтительно в СО 2 инкубаторе) . Хотя использование данного метода позволяет оценить колонизацию только наружной поверхности катетера, он обладает высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (83%) . Оценка результата исследования представлена в табл. 3. Позднее был предложен количественный метод микробиологической диагностики КАИК. Метод заключается в обработке дистального отдела удаленного катетера длиной 5 6 см ультразвуком с частотой 55 кгц в течение 1 минуты в 10 мл триптиказо соевого бульона в течение 15 секунд. Образовавшуюся суспензию в объеме 0,1 мл наносят на 5% кровяной агар с дальнейшей инкубацией при 37 С в течение 5 дней с последующим умножением числа выросших колоний на соответствующий разведению коэффициент . Обсемененность >10 3 КОЕ/мл считается показателем наличия КАИК . При использовании данного метода удается оценить колонизацию наружной

6 135 Таблица 3. Оценка роста микроорганизмов по методу D. Maki Гемокультура Положительная Отрицательная Количество колоний при исследовании катетера Вывод > 15 КОЕ Катетер является источником инфекции кровотока < 15 КОЕ Микробное обсеменение катетера гематогенным путем > 15 КОЕ Катетер инфицирован, не исключается транзиторная бактериемия < 15 КОЕ Катетер колонизирован и внутренней поверхности катетера вне зависимости от характера биопленки . Количественный метод бактериологического исследования позволяет оценить относительное число микроорганизмов при смешанных инфекциях, его чувствительность составляет 97,5%, а специфичность 88% . До появления полуколичественного метода, предложенного D. Maki, для выявления инфицированных катетеров наиболее часто использовали посев в жидкую питательную среду. Однако эта техника очень часто дает ложноположительные результаты . Для ускорения получения результатов некоторые авторы рекомендуют проводить окраску фрагмента удаленного катетера по Граму. Чувствительность и специфичность методов, основанных на окраске катетеров, являются предметом дискуссий, и они применимы не ко всем типам катетеров . Диагноз катетер ассоциированной инфекции может быть установлен и без удаления катетера. С этой целью возможно применение количественного метода парных гемокультур из ЦВК и периферической вены. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены 5, то катетер следует признать источником инфекции . Чувствительность описанного метода диагностики составляет 94% , а специфичность достигает 100% . Однако данный метод достаточно редко используется в клинической практике в связи с относительной сложностью . Высокой чувствительностью и специфичностью (91 и 94% соответственно для непродолжительно стоящих, 94 и 89% для длительно стоящих катетеров) обладает метод с определением дифференциального времени до положительного результата или неколичественный метод парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Оно определяется как разница во времени до положительного результата гемокультур, полученных через центральный венозный катетер и из периферической вены, и может быть измерено только при использовании автоматических гемоанализаторов. Диагностически значимой считается разница в 2 и более часа . Однако при применении у пациентов антибактериальных препаратов до взятия гемокультур отмечается снижение специфичности метода до 29% при неизменно высокой чувствительности 91% . Данный метод может считаться оптимальным для постановки диагноза КАИК при длительно стоящих катетерах и предпочтительным по сравнению с количественным методом парных гемокультур из ЦВК и периферической вены . Американское общество по инфекционным болезням рекомендует количественный метод непарных гемокультур из ЦВК как альтернативу количественной методике парных гемокультур из периферической вены и из ЦВК. Данный метод используется при невозможности забора крови из периферической вены по тем или иным причинам. Метод является диагностически значимым при выделении 100 КОЕ/мл в гемокультуре из ЦВК. Специфичность данного метода составляет 85%, чувствительность 75% . В целях получения материала для микробиологического исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют соскоблить биопленку с внутренней поверхности катетера, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым (AOLC тест) . У пациентов, получающих полное парентеральное питание, этот метод имеет чувствительность 95% и специфичность 84% . Данная методика позволяет получить предварительный результат в течение мин без удаления ЦВК, а также решить вопрос о необходимости назначения специфической антибиотикотерапии и удаления ЦВК . Недавно был предложен ИФА тест для серологической диагностики КАИК, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Методика предполагает определение титра IgG к липиду S, продуцируемому большинством грамположительных микроорганизмов. Тест имеет чувствительность 75% и специфичность 90% . Данный тест может использоваться как дополнение к уже

7 136 существующим методам диагностики КАИК, помогает поставить диагноз без удаления ЦВК, предотвращает неоправданную антимикробную химиотерапию . Диагностические методы с сохраняемым катетером могут рассматриваться только при отсутствии экстренных показаний для удаления катетера, таких как септический шок, выраженные местные проявления КАИК, тромбофлебит при нежелательности или невозможности удаления катетера. Лечение Наиболее простым и важным шагом в лечении катетер ассоциированных инфекций кровотока является удаление колонизованного или подозрительного катетера. Эта рекомендация выполнима в отношении большинства нетуннелированных катетеров. Одним из вопросов, который необходимо решить после удаления, является выбор метода установки нового катетера замена по проводнику или использование нового доступа. Во всех случаях предпочтительнее использование нового доступа, поскольку в процессе замены по проводнику новый катетер, скорее всего, также окажется колонизованным и через некоторое время потребует замены . Тем не менее, отдельные ситуации, в которых замена катетера по проводнику допустима, вероятно, существуют. Например, предполагаемый короткий период функционирования катетера. Вполне приемлемым является также следующий вариант: подозрительный катетер меняется по проводнику и исследуется. В случае выявления значимой колонизации производится установка катетера через новый доступ . Существенные проблемы возникают в тех случаях, когда постановка нового катетера связана со значительными трудностями, при этом необходимо тщательно оценить потенциальный риск для пациента, связанный с процедурой установки нового катетера и развитием инфекции. Обычно такие трудности возникают при необходимости установки катетеров типа Hickman или имплантации подкожных портов. К наиболее серьезным аргументам в пользу необходимости удаления катетера, несмотря на потенциальный риск, связанный с установкой нового, относятся высокая вероятность развития инфекции, выраженные признаки локального инфекционного процесса, сепсиса, персистирующей бактериемии, инфекционного эндокардита, тромбоэмболии . При отсутствии подозрений на местные или метастатические инфекционные осложнения, признаков персистирующей инфекции кровотока, маловирулентном возбудителе (коагулазонегативный стафилококк), отсутствии искусственных клапанов сердца и сосудистых протезов сосудистый катетер можно попытаться сохранить в течение непродолжительного времени . При отсутствии локальных признаков инфекции для решения вопроса о судьбе катетера резко возрастает необходимость микробиологической диагностики. Прежде всего, необходимо подтверждение самого факта катетер ассоциированной инфекции, поскольку лихорадка и изменение лабораторных показателей могут быть связаны как с инфекционным процессом другой локализации, так и с неинфекционными причинами . Другой важнейшей проблемой является решение вопроса о необходимости, виде и длительности антибактериальной терапии после удаления центрального венозного катетера . Системная антибиотикотерапия КАИК часто назначается эмпирически. Первоначальный выбор антибактериального препарата будет зависеть от выраженности клинических симптомов, наличия факторов риска и предполагаемого возбудителя и его резистентности. Так, например, в стационарах с высокой частотой MRSA в качестве стартового препарата имеет смысл назначение ванкомицина или линезолида. Данный выбор основан на высокой активности этих препаратов в отношении ведущих грам(+) возбудителей катетер ассоциированных инфекций, включая полирезистентные штаммы . Подходы к выбору антимикробных препаратов в зависимости от клинических особенностей и выделенного возбудителя представлены в табл. 4 и 5 и на рис. 4. Успех системной антибактериальной терапии и возможность сохранения катетера во многом зависят от локализации инфекции и вида возбудителя. Так, например, инфекция места введения катетера более быстро поддается лечению, нежели туннельная, так же как инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, легче поддаются лечению, чем инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, Candida spp. и Pseudomonas aeruginosa . Если на применение антибактериальной терапии есть быстрый адекватный ответ у не иммунокомпрометированного больного без имплантатов сердечно сосудистой системы, то ее продолжительность может ограничиться днями и 7 днями при выделении КНС . Длительность парентеральной антибиотикотерапии остаётся предметом обсуждений. Однако, ее применение при КАИК, вызванных S. aureus, в течение менее 10 дней связано со значительно более

8 137 Таблица 4. Антибактериальная терапия катетер ассоциированных инфекций в зависимости от клинических особенностей Особенности пациентов и патологии Инфекция,связанная с венозными катетерами, инфузиями, без ожогов, без нейтропении Находящийся на парентеральном питании КАИК, связанная с ожогами, с нейтропенией Основные возбудители S. epidermidis S. aureus Терапия выбора Оксациллин в/в 2 г 4 раза/сут Цефазолин в/в 1 2 г 3 раза/сут То же + Candida spp. То же ± флуконазол или амфотерицин В S.epidermidis S.aureus Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Aspergillus spp. Цефепим в/в 1 2 г 2 раза/сут Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 раза/сут или левофлоксацин в/в 0,5 г 1 2 раза/сут или цефтазидим в/в 1 2 г 3 р/с + оксациллин в/в 2 г 4 раза/сут Таблица 5. Антибактериальная терапия при известном возбудителе Альтернативная терапия Ванкомицин в/в 1 г 2 раза/сут Линезолид в/в 0,6 г 2 раза/сут Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с или меропенем в/в 1 г 3 р/с или цефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 раза/сут ± линезолид в/в 0,6 г 2 раза/сут или ванкомицин в/в 15 мг/кг 2 раза/сут Микроорганизмы Терапия выбора Альтернативная терапия Staphylococcus aureus MSSA MRSA Коагулазонегативные стафилококки метициллиночувствствительные метициллинорезистентные Enterococcus faecalis ампициллиночувствительные ампициллинорезистентные, ванкомицин чувствительные ванкомицинорезистентные Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Оксациллин Ванкомицин Линезолид Оксациллин Ванкомицин Линезолид Ампициллин + гентамицин Ванкомицин + гентамицин Линезолид Цефепим Цефтазидим Имипенем Меропенем Эртапенем Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам Цефазолин Ванкомицин + рифампицин или ко тримоксазол Цефазолин Ванкомицин Ко тримоксазол Ко тримоксазол Ванкомицин Линезолид Линезолид Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепим Ципрофлоксацин Левофлоксацин Цефепим Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим или цефепим ± амикацин Имипенем или меропенем ± амикацин Candida spp. Флуконазол Амфотерицин В Каспофунгин Corynebacterium spp. Ванкомицин Пенициллин ± гентамицин Burkholderia cepacia Ко тримоксазол Имипенем Flavobacterium spp. Ванкомицин Ко тримоксазол Ochrobacterium anthropi Ко тримоксазол Имипенем + гентамицин Ципрофлоксацин Trichophyton beigelii Кетоконазол высоким уровнем рецидивов и метастазирования инфекции. Поэтому пациентам даже с неосложненными КАИК, вызванными S. aureus, необходимо проведение системной антибиотикотерапии в течение не менее 14 дней . По данным метаанализа 11 исследований, 30% инфекций, вызванных S. aureus, осложнились эндокардитом и метастазированием , поэтому пациентам с признаками септического тромбофлебита и эндокардита, персистирующей бактери-

9 138 емией или фунгемией после удаления катетера необходимо проведение антимикробной терапии как минимум в течение 28 дней . При выявлении у пациента остеомиелита антибактериальная терапия продолжается до 6 8 недель . У больных с имплантированными хирургическим путем сосудистыми устройствами (силиконовыми катетерами Hickman, Broviac, Groshond или устройствами типа Portacath) показано их удаление с последующей антимикробной терапией в течение 4 6 недель, при отсутствии вышеупомянутых осложнений . При инфекции вызванной Candida spp., во всех случаях показана системная противогрибковая терапия, наряду с обязательным удалением катетера. При выделении C. albicans назначается парентерально флуконазол, при условии отсутствия предшествующей профилактики кандидоза этим препаратом. Если же профилактика имела место, либо при обнаружении C. krusei или C. glabrata, а также у иммунокомпрометированных больных оправдано назначение каспофунгина . Сохранение сосудистого катетера является независимым фактором риска персистенции кандидемии и летального исхода . Кроме системного назначения антибиотиков, в некоторых случаях, при невозможности/сложности удаления катетера (например при гемодиализе) используются «замки» с антибиотиками . В результате проведения 14 исследований по применению «замков» с антимикробными препаратами их эффективность достигала 82,6%. При этом применялось заполнение просвета катетера раствором антибиотика в промежутках между инфузиями . Наибольшее количество работ по оценке эффективности «замков» с антибиотиками проведено для ципрофлоксацина, ванкомицина, тейкопланина, гентамицина и амикацина. Ципрофлоксацин для подготовки замка разводится из расчета 1 2 мг/мл, ванкомицин 5 10 мг/мл, тейкопланин 10 мг/мл, гентамицин и амикацин 10 мг/мл введение осуществляют в объеме 1 2 мл в течение 10 дней . Для предотвращения тромообразования в просвете катетера целесообразно смешивать антибактериальный препарат с гепарином в дозе ЕД с получением общего объема до 5 мл. Эффект применения антибактериального замка во многом определяется видом возбудителя. Так, клинический эффект наблюдался у 87% пациентов с КАИК, вызванными грамотрицательной флорой, у 75% S. epidermidis и только у 40% больных S. aureus . Профилактика Трудности диагностики и лечения катетер ассоциированных инфекций подтверждают целесообразность организации их эффективной профилактики. Существует множество рекомендаций, направленных на предотвращение развития этой патологии, однако эффективность далеко не всех из них находит однозначное подтверждение. Область катетеризации Выбор места пункции должен основываться на критериях удобства, безопасности и возможности соблюдения асептических условий . Степень контаминации кожи в области введения катетера является основным фактором риска КАИК. С целью снижения риска инфекции считается более предпочтительной катетеризация подключичной вены по сравнению с яремной или бедренной . Доказана более высокая частота колонизации катетера в бедренной вене у Инфекции, ассоциированные с центральным венозным катетером (ЦВК) Осложненные Неосложненные Тромбоз, эндокардит, остеомиелит и др. КНС S. aureus Грам() бактерии Candida spp. Удалить ЦВК, системная антибиотикотерапия 4 6 нед (6 8 нед при остеомиелите) Удалить ЦВК, системная антибиотикотерапия 5 7 дней; при сохранении ЦВК добавить «антибактериальные замки» Удалить ЦВК, системная антибиотикотерапия 14 дней, при эндокардите 4 6 нед Удалить ЦВК, системная антибиотикотерапия дней Удалить ЦВК, терапия противогрибковыми препаратами 14 дней Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с КАИК

10 139 взрослых и более высокий риск тромбоза глубоких вен по сравнению с внутренней яремной и подключичной . Ряд исследований продемонстрировал более высокий риск инфекционных осложнений при катетеризации легочной артерии через яремную вену по сравнению с подключичным или бедренным доступом . Однако в одном из последних исследований, включавшем 657 пациентов с 831 случаем катетеризации центральных вен, было показано отсутствие статистически значимой разницы в частоте колонизации катетера и возникновении КАИК при использовании доступов для катетеризации через подключичную, яремную и бедренную вену при условии адекватного ухода за местом постановки катетера . Материал катетера Как уже упоминалось ранее, риск возникновения КАИК частично определяется типом используемого биоматериала и поверхностью катетера. Использование неспособных ощелачиваться, ультрагладких катетеров с антиадгезивным гидрофильным покрытием сокращает вероятность развития инфекции . Применение тефлоновых, силиконовых или полиуретановых катетеров снижает вероятность инфекционных осложнений по сравнению с катетерами из поливинилхлорида или полиэтилена . Для повышения гидрофильности поверхности полиуретановых катетеров в них начали вводить гидроксиэтилметакрилат, что достоверно снижает адгезию S. epidermidis . Новым подходом является создание катетеров с отрицательно заряженной поверхностью. Микробная колонизация уменьшается благодаря «отталкиванию» от поверхности катетера микроорганизмов, клеточная стенка которых также имеет отрицательный заряд . Обработка рук и асептическая техника Обработка рук является краеугольным камнем предупреждения инфекционных осложнений. Мытье рук медицинским персоналом или обработка их с помощью средств на основе спирта являются наиболее важным мероприятием, которое позволяет существенно снизить распространение инфекции. Так, обычное мытье рук с мылом в течение 10 сек приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грам() бактерий. Для удаления грам(+) и некоторой грам() микрофлоры более высокую эффективность проявляет 2% раствор хлоргексидина глюконата по сравнению с повидон-йодом и 70% спиртом . Применение перчаток преследует цель защиты персонала и соответствует требованиям профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи. По сравнению с периферическими венозными катетерами ЦВК несет в себе значительно более высокий риск развития инфекции. Следовательно, уровень защиты от инфицирования при катетеризации центральных вен должен быть более строгим. В одном из рандомизированных исследований показано, что максимальный объем асептики (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и широкая обработка и обкладывание стерильным материалом операционного поля) при проведении катетеризации центральной вены значительно снижает частоту КАИК по сравнению со стандартными мерами (стерильные перчатки и узкая обработка операционного поля) . При катетеризации центральных вен через периферические вены также должен применяться максимальный объем асептики, несмотря на то, что эффективность такого подхода пока не изучена . Тщательное мытье рук чрезвычайно важно не только до и после постановки или переустановки катетера, но и при смене повязок . Обработка кожи в месте введения катетера Обработка кожи в месте введения катетера имеет большое значение в предупреждении катетерных инфекций . Наиболее распространенным антисептиком для обработки области катетеризации артерий и центральных вен в США является 10% повидон йод . Однако имеются данные 8 рандомизированных исследований о снижении числа КАИК при обработке области катетеризации 2% водным раствором хлоргексидина по сравнению с 10% повидон йодом или 70% спиртом . При сравнении 0,5% раствора хлоргексидина с 10% раствором повидон-йода в проспективном рандомизированном исследовании у взрослых не было выявлено преимуществ с точки зрения профилактики КАИК . Уход за катетером и местом его введения Повязки на область катетеризации Прозрачные полупроницаемые повязки широко распространены для закрытия области катетеризации. Они безопасны для катетеров, позволяют визуально контролировать область катетеризации, принимать душ без удаления повязки, не нуждаются в частой замене по сравнению с марлевыми повязками, сокращают затраты труда персонала .

11 140 Колонизация при применении прозрачных непроницаемых пленок была сравнима (5,7%) с марлевыми повязками (4,6%); не выявлено клинически значимых различий в частоте колонизации области катетеризации или развития флебита при периферической катетеризации . По сравнению с ежедневной сменой марлевых повязок и обработкой кожи 10% повидон йодом, большую эффективность в многоцентровых исследованиях показали хлоргексидиновые губки, помещаемые на область катетеризации и требующие замены 1 раз в неделю . Фиксация катетера Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики КАИК . Как альтернатива быстрой бесшовной фиксации катетера для предупреждения его случайного удаления, являющегося критическим при проведении сердечно легочной реанимации, используется фиксация при помощи специальных степлеров и скоб (Arrow, США). На всю процедуру затрачивается всего около 10 сек. Однако фиксация скрепками менее надежна по сравнению со швами, хотя и снижает риск инфекционных осложнений . Бактериальные фильтры Бактериальные фильтры оказались эффективными в снижении частоты флебитов, связанных с инфузией, однако нет данных о повышении эффективности с точки зрения профилактики КАИК. Снижение риска связанных с инфузией инфекций может быть достигнуто менее дорогостоящими методами. Кроме того, фильтры могут блокироваться при использовании декстранов или маннитола. Поэтому применение бактериальных фильтров для снижения риска КАИК не рекомендуется . Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками В настоящее время промышленным путем производятся катетеры, пропитанные хлоргексидином в сочетании с сульфадиазином серебра и миноциклином с рифампицином . Некоторые катетеры и манжеты с покрытием или импрегнированием антибиотиками и антисептиками (хлоргексидин/ сульфадиазин серебра) способны снижать, по данным рандомизированных исследований, колонизацию ЦВК до 3 раз, а КАИК до 4 раз и потенциально уменьшать затраты, связанные с лечением КАИК, несмотря на затраты по дополнительной обработке катетеров . Однако эти данные характерны для непродолжительно стоящих катетеров в связи с пропиткой серебром только его наружной поверхности, в то время как колонизация длительно стоящих ЦВК осуществляется чаще интралюминальным путем . Исследования показали отсутствие развития резистентности in vitro при использовании катетеров, пропитанных хлоргексидином/сульфадиазином серебра . Данные, полученные в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, указывают на снижение КАИК у онкологических больных при долгосрочном использовании катетеров, импрегнированных миноциклином/рифампицином . В другом рандомизированном клиническом исследовании показано снижение риска возникновения инфекции при использовании миноциклина/ рифампицина с 26 до 8% по сравнению с катетерами без покрытия . Недавнее многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование подтвердило снижение колонизации в 2, а КАИК в 1,5 раза при использованиии катетеров, импрегнированных миноциклином и рифампицином . При импрегнации миноциклином/рифампицином наружной и внутренней поверхности катетеров обнаружено снижение количества КАИК по сравнению с катетерами, покрытыми с наружной стороны хлоргексидином/сульфадиазином серебра . Преимущества наблюдались после 6 го дня катетеризации, однако после 30 суток они отсутствовали. Имеются рекомендации по применению в клинических условиях катетеров, импрегнированных хлоргексидином/сульфадиазином серебра и миноциклином/рифампицином у больных, у которых риск частоты КАИК превышает 3,3 на 1000 дней катетеризации при проведении парентерального питания и при нейтропении . Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Германии, показало эффективность сочетания миконазола с рифампицином. ЦВК, импрегнированные данным составом, снизили колонизацию катетеров в 7 раз, а частоту КАИК в 4 раза . Описано снижение риска развития КАИК при применении катетеров с манжетами, покрытыми ионами платины/серебра. Эффективность таких катетеров значительно снижается после второй недели применения. Однако манжеты, располагаясь на наружной поверхности катетера, не предупреждают внутрипросветного распространения микроорганизмов с контаминированной канюли или с инфузионным раствором. На сегодняшний день катетеры с манжетами используются достаточно редко . Другие исследования показали

12 141 отсутствие разницы в колонизации и возникновении КАИК при применении катетеров, импрегнированных серебром, и обычных полиуретановых катетеров . В ряде исследований показано, что катетеры, обработанные антибактериальными и антисептическими препаратами, обладают противомикробным действием только при кратковременном (менее 10 дней) периоде использования . Профилактическое применение антибиотиков До настоящего времени нет исследований, доказывающих снижение частоты КАИК при системном профилактическом применении антибиотиков у взрослых. У новорожденных с низкой массой тела при рождении было показано уменьшение количества КАИК без снижения летальности в результате профилактического применения ванкомицина. Однако применение ванкомицина является независимым фактором риска появления ванкомицинорезистентных энтерококков (VRE), что превышает пользу профилактического применения ванкомицина . Местное применение антибиотиков и антисептиков Мазь повидон йода, наносимая на область введения катетеров для гемодиализа, приводит к снижению частоты случаев инфицирования дистальной части катетера, колонизации конца катетера и КАИК. Имеются результаты исследований эффективности применения мази с мупироцином для профилактики КАИК. Одновременно со снижением риска КАИК отмечены повышение резистентности микрофлоры к мупироцину и возможность повреждения материала полиуретанового катетера. Интраназальное применение мупироцина снижает как частоту носительства S. aureus, так и риск КАИК. Однако при регулярном применении повышается риск развития резистентности к мупироцину у S. aureus и КНС. Другие мази, содержащие антибиотики, также применялись, однако полученные результаты оказались противоречивыми. Во избежание повреждения катетера любая мазь, которую наносят на область катетеризации, должна быть совместима с материалом катетера, что должно быть отражено в рекомендациях производителя . Профилактическое применение антибактериальных «замков» Показана потенциальная польза данного подхода у больных с нейтропенией при длительном использовании катетеров. При сравнении эффекта «замка» с гепарином (10 Ед/мл), гепарином/ванкомицином (25 мкг/мл) и ванкомицином/ципрофлоксацином/ гепарином количество КАИК, вызванных чувствительными к ванкомицину микроорганизмами, было достоверно меньше. Эпизоды бактериемии, вызванной ванкомициночувствительными микроорганизмами, возникали в более поздние сроки у пациентов, получавших комбинации ванкомицин + ципрофлоксацин + гепарин и ванкомицин + гепарин, по сравнению с гепарином. Однако из за высокого риска селекции ванкомицинорезистентных энтерококков, малоэффективного действия против микроорганизмов, находящихся в биопленке, применение ванкомицина обычно не рекомендуется . Одно исследование показало, что относительно эффективной мерой профилактики КАИК является применение «замков» с метициллином и этилендиаминтетраацетатом (M EDTA), при котором достигается действие против стафилококков, грам() бактерий и грибов рода Candida . Данное сочетание препаратов также снижает колонизацию гемодиализных катетеров в 9 раз и обладает антикоагулянтными свойствами, сравнимыми с гепарином . Также было показано некоторое снижение частоты КАИК для гемодиализных катетеров при применении замков с гепарином в сочетании с гентамицином (5 мг/мл), по сравнению с чистым гепарином (5000 Ед/мл) . Антикоагулянты Растворы антикоагулянтов широко применяются для профилактики тромбоза катетеров. Область отложения тромбов, фибрина и тромбина может служить местом колонизации сосудистых катетеров, поэтому применение антикоагулянтов может косвенно влиять на частоту возникновения КАИК. При применении гепарина (3 Ед/мл в растворе, 5000 Ед каждые 6 или 12 ч внутривенно или 2500 Ед низкомолекулярных гепаринов подкожно) у пациентов с кратковременной катетеризацией центральных вен риск тромбоза катетеров снижался, однако не выявлено достоверных различий в частоте возникновения КАИК у взрослых. Так как большинство растворов гепарина содержат консерванты, обладающие антимикробной активностью, снижение числа КАИК может быть результатом снижения образования тромбов, наличия консервантов или их суммарным эффектом. Большинство катетеров для легочной артерии, пупочной и центральных вен имеют покрытие из гепарина и консерванта, также обладающего антимикробной активностью .

13 142 В одном проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании было показано снижение тромбообразования и инфекции, связанных с катетеризацией сосудистого русла, у пациентов в критическом состоянии при использовании катетеров, импрегнированных гепарином . Замена катетеров В 1998 году группой ученых было установлено, что рутинная плановая замена катетеров экономически нецелесообразна, не снижает частоту возникновения КАИК и ведет к увеличению смертности у пациентов в критическом состоянии. Использование для замены ЦВК металлических проводников вело к увеличению частоты колонизации катетера . Результаты метаанализа 12 рандомизированных исследований указали на отсутствие необходимости замены ЦВК по определенному графику, если он нормально функционирует и нет признаков местных или генерализованных осложнений. Замена катетера по проводнику является приемлемым методом только в случае поврежденных катетеров или для замены катетера в легочной артерии на ЦВК в случае отсутствия необходимости дальнейшего мониторинга гемодинамики. Введение катетера по проводнику менее болезненно для пациента и сопровождается достоверно более низким количеством механических осложнений по сравнению с заменой катетера в другую область; к тому же этот метод рекомендуется у пациентов с ограниченной возможностью сосудистого доступа. Замена временных катетеров по проводнику при наличии местных воспалительных изменений или бактериемии является неприемлемой, так как источником инфекции обычно является колонизированный кожный туннель. Однако у некоторых пациентов с бактериемией и туннельными катетерами для гемодиализа и у пациентов с ограниченным венозным доступом катетер может быть заменен по проводнику при условии осуществления адекватной антибактериальной терапии . Замена систем для трансфузии Оптимальный интервал для замены систем для внутривенных инфузий составляет ч. В случае инфузий жидкостей с повышенной вероятностью контаминации микроорганизмами (жировые эмульсии и компоненты крови) показана более частая замена систем, так как эти препараты являются независимыми факторами риска КАИК. Дополнительные порты с кранами (для введения лекарств, растворов, забора крови) представляют собой потенциальную опасность попадания микроорганизмов в катетер, сосуды, инфузионные жидкости (контаминация кранов отмечается в 45 50% случаев). Однако является ли такая контаминация источником КАИК, пока не доказано . Другие методы профилактики Существуют данные о влиянии обучающих программ для персонала на колонизацию катетеров и развитие КАИК. Так, в США короткий курс лекций с практическими занятиями привел к повышению частоты использования широкой стерильной «драпировки», а также снижению КАИК на 28%. Общее количество снизилось с 3,29 до 2,36 случаев на 1000 дней катетеризации . В Германии аналогичные данные получены на базе 84 ОРИТ при использовании руководств и рекомендаций по установке и уходу за ЦВК с целью профилактики КАИК . Внедрение программ по контролю за КАИК, по некоторым данным, также ведет к снижению КАИК в несколько раз . Заключение В целом, КАИК является повсеместно распространенной проблемой медицины критических состояний, широко изучаемой в западных странах и незаслуженно забытой в России. Следует помнить в условиях перехода отечественной медицины на страховую основу о финансово экономических потерях лечебно профилактических учреждений, связанных с возникновением данного вида осложнений. Осознание самого факта актуальности данной проблемы, разработка организационно метод ических указаний и стандартов по катетеризации кровеносного русла и уходу за сосудистыми катетерами, обучение медицинского персонала по этим вопросам позволит снизить число возникающих КАИК, тем самым сокращая продолжительность пребывания больного в стационаре, и следовательно уменьшить расходы на лечение. Литература 1. Seifert H., Jansen B., Widmer A.F., Farr B.M. Central venous catheters. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editors. Catheter related infections. 2nd ed. New York: Marcel Dekker; p Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J., et al. Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: McGee D., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:

Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова (Президент и основатель - академик РАН Шевченко Ю.Л.) Повышение эффективности ухода за центральным венозным катетером у пациентов в ОРИТ (сестринское

ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА И УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ Федеральные клинические рекомендации Ольга Ершова НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко МЗ РФ 15%

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство здравоохранения Забайкальского края Государственное учреждение здравоохранения КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038 тел.

Инфекции сердца и сосудов Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаэробы Амоксициллин/клавуланат

Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк

Современная микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей Уразбаева Д.Ч. Hak medical, г.алматы Актуальность Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям.

ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР- АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ КРОВОТОКА Лунина Елизавета Михайловна. ФГБУ ВЦЭРМ им.а.м.никифорова МЧС России Медицинская сестра-анестезист, отделения анестезиологии-реанимации 1 (сердечно-сосудистой

Локализация и особенности инфекции ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные возбудители Препараты выбора Дифтерия C.diphtheriae Острый мастоидит Хронический мастоидит Отит наружный Острый диффузный гнойный

Эпидемиологическое наблюдение за ИМП и ИКР Асланов Б.И. Эпидемиологическое наблюдение Постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных об ИСМП*, необходимых для планирования, внедрения и

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней доцент кафедры, к.м.н. Ю.Л.Горбич Этиология ИЭ: Murdoch DR et al. Arch Intern Med 2009; 169: 463-473 ИЭ: антибактериальная

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева з/о инфекционного контроля ФНКЦ ДГОИ К.м.н Солопова Г.Г. Структура Центра 220 коек + пансионат 150 комнат Дневной стационар ОРИТ (10)

Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Патогенетические особенности антибактериальной терапии стафилококковых инфекций в травматологии и ортопедии: роль микробных биопленок к.м.н. Божкова

Особенности пациентов и патологии Основные возбудители Инфекции верхних дыхательных путей Терапия выбора Альтернативная терапия Примечания Мастоидит Острый Амбулаторно S.pyogenes В стационаре 1 2 3 4 5

Взгляд хирурга на лечение инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями С.А. Шляпников «Городской центр по лечению тяжелого сепсиса» НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Санкт-Петербургское общество

Зачем нужна программа СКАТ? Позиция главного врача многопрофильного стационара Денис Проценко Декларация заинтересованности Отсутствует Вопросы от главного врача Зачем? Как? Кто? Зачем? Стратегия развития

Катетер ассоциированные инфекции кровотока в ОРИТ РСЦ Зырянкина Н.М., Чакина Е.А., Якушева Н.А. ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им. Волосевич Е.Е.» Региональный сосудистый центр Беломорский симпозиум

ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА 24 ДЗМ» РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ

1 Петровская О. Н., 2 Блыга Е. Г. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ОЖОГОВЫХ РАН 1 Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, 2 Городская клиническая больница

Вопросы оптимизации применения антибактериальных средств при абдоминальных инфекциях Н.Р.Насер Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе; Северо-Западный государственный

Проект руководства по профилактике инфекционных осложнений, связанных с внутрисосудистым катетером Кулабухов В.В.- заведующий отделением анестезиологии и реанимации Клиники гнойно- септической хирургии

Профилактика нозокомиальных инфекций в педиатрических ОРИТ Русак М. А. СПб ГБУЗ «Детская городская больница 1» Санкт-Петербургский септический форум 13 сентября 2018 Нозокомиальная инфекция - это инфекционный

ЭПИДЕМИЛОЛГИЯ ГНОЙНО- СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Габриэлян Н.И. Актуальность. Современная высокотехнологичная

«Antimicrobial Stewardship: опыт в Украине, первые результаты проекта КБ «Феофания», текущая ситуация с резистетностью к карбапенемам» Бактериолог Шевченко Л.В. Среди большого круга проблем, связанных

Современные сестринские технологии в ОРИТ новорожденных Гаврилина М.А. Н.Новгород 2018г. Актуальность Научно-технический прогресс и современные медицинские технологии обязывают медсестру палат реанимации

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МЕТОД МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПИЕЛОНЕФРИТОВ Инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение

ФГБУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» к.м.н. Божкова С.А. Санкт-Петербург, 2013 АБ-терапия может быть Этиотропной препаратами, активными в отношении выделенных возбудителей у

О. Т. Прасмыцкий 1, И. З. Ялонецкий 1, С. С. Грачев 1, М. А. Теренин 2 ПРОБЛЕМА ИНФЕКЦИЙ КРОВОТОКА, СВЯЗАННЫХ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ УО «Белорусский государственный медицинский университет» 1,

Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонии Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) у пациентов с сахарным диабетом Руководитель программы, Фонд «КАФ» - Анна Викторовна Карпушкина, д.м.н. Донор программы «Альфа-Групп»

Острый цистит. Эффективность Монурала (фосфомицина трометамола) в его лечении. Ю.Г. Аляев, А.З.Винаров, В.Б. Воскобойников. (Урологическая клиника - директор профессор Ю.Г. Аляев Московской медицинской

Автоматизация эпидемиологического отчета ЛПУ Ирина Соколинская Менеджер по продукции компании Bio-Rad Май 2014. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 Поэтапное

Преподавание теории и практики ИСМП в рамках дои последипломного образования Санкт-Петербург проф. Зуева Л.П. Модуль по эпидемиологии ИСМП Лекции-12 часов Практические занятия -24 часа Самостоятельная

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Диссертант лаборатории кишечных

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ ЧЕЛЯБИНСК ОРЛОВА О.А. Структура ИСМП в Российской Федерации, Челябинской области, обследуемом стационаре

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ Муковисцидоз (МВ) относится к заболеваниям, существенно снижающим качество и продолжительность жизни пациентов.

Безопасность использования активного увлажнения дыхательной смеси при длительной искусственной вентиляции легких пациентов нейрореанимации Мария Кроптова медицинская сестра ОРИТ Центр нейрохирургии им.

Актуальность. В настоящее время обостренной является проблема обеспечения населения лекарственными препаратами отечественного производства. В значительной степени это касается препаратов, обладающих антибактериальной

ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ГРАМНЕГАТИВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ. Куцевалова О.Ю. Этиологическая структура возбудителей Основные возбудители инфекционного процесса в отделениях реанимации Проблемные микроорганизмы

Антимикробные препараты 371 УДК Новые подходы к лечению тяжелых бактериальных инфекций: цефепим в педиатрической практике Материалы сателлитного симпозиума в рамках ежегодной конференции Немецкого общества

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Диагностика и лечение воспалительных осложнений ЦНС в остром периоде ТЧМТ Основные виды воспаления мозговой ткани Церебрит Вентрикулит Менингит Синусит (актуально

Опыт преподавания госпитальной эпидемиологии Брусина Е.Б., Кемерово, 2013 Определение Симуляция (жарг., калька c англ. simulation) имитация какого-либо физического процесса при помощи искусственной (напр.,

Инновационный подход к профилактике инфекций в области хирургического вмешательства к.м.н., заведующий урологическим отделением 2 ГБУЗ СО СОКБ 1 Тевс Дмитрий Викторович ИОХВ инфекции в области хирургического

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Журнал «Злокачественные опухоли» Профилактика и лечение инфекций в онкологии Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия БАГИРОВА Н. С. Тезисы

Левшина Н. Н., Ромашко Ю. В., Дашкевич А. М. ОРГАНИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В Г. МИНСКЕ Минский городской центр гигиены и эпидемиологии, Республика Беларусь Микробиологические лаборатории

Приволжский исследовательский медицинский университет Оценка мониторинга устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам на территориальном уровне Широкова Ирина Юрьевна к.м.н., заведующий бактериологической

Микробиологический мониторинг хронической инфекции легких у больных муковисцидозом как модель изучения микроэволюции внутрибольничных штаммов P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia Шагинян И.А., главный научный

Ю.Я. Венгеров «Сепсис это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую)».

Слайд 1 Антибиотикотерапия тяжелого сепсиса Л.А.ХАРЧЕНКО г.киев Украинский центр интенсивной терапии сепсиса www.sepsis.com.ua Слайд 2 Классификация сепсиса: - Сепсис - Тяжелый сепсис - Септический шок

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь) Анализ клинической микрофлоры,

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России 1 Автоматизированные системы лабораторных анализов Современное операционное и наркозное оборудование 2 Кадровый состав:

Роль молекулярных методов в диагностике бактериальных инфекций новорожденных Шипулина Ольга Юрьевна ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, Москва Бактериальные инфекции новорожденных Внутриутробные (врожденные)

Антибиотикотерапия при болезнях органов дыхания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович д.м.н., профессор ОрГМА Классификация флоры дыхательных путей По этиологии и Грам-принадлежности микрофлоры респираторного

… важность этой проблемы определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов .

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

Эпидемиология . Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 - 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 - 43%. наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко - в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).

Этиология и патогенез . Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:
катетер – инородное тело в сосудистом русле;
вокруг катетера имеется кожная рана;
имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе.

Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.

Основные возбудители . В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки. В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамотрицательные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.

Основные источники инфицирования катетеров . Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, - коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.

Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, - P. aeruginosa и K. pneumonia.

Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Факторы риска инфекции :
колонизация области катетеризации и павильона катетера;
неправильный уход за катетером;
применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;
нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;
длительная катетеризация;
контаминация госпитальной флорой до катетеризации;
катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;
нейтропения;
тромбирование катетера;
материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;
наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.

При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции :
с поверхности кожи, через кожную рану;
через предметы внешней среды, руки медперсонала;
гематогенная диссеминация.

В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

Клинические признаки и симптомы . Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.

Местные признаки и симптомы :
гиперемия и отечность мягких тканей;
болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);
серозно-гнойное отделяемое из раны.

Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции :
повышение температуры тела (выше 37,8 °С);
появление или усиление одышки;
тахикардия;
увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Микробиологическое исследование катетера . Для оценки контаминации катетера применяют посев:
катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию ! наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию ! внутренней поверхности катетера.

Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе.

Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС :
выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;
одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;
количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Определение вида ИСКС :
вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, < 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
вид инфекции – колонизация катетера: клинические и лабораторные признаки в виде местного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;
вид инфекции - сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.

Общие принципы лечения . При подозрении на ИСКС необходимо:
провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);
удалить катетер;
при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;
выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;
альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;
альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г.

После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 - 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться :
при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;
при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель.

При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика :
(1) Использование асептической техники катетеризации.
(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:
обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;
местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);
импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;
ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;
раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;
применение стерильных перчаток при работе с катетерами;
широкая обработка операционного поля;
использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи :
раствором повидон-йода;
2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);
мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).

Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.

Причина катетер-ассоциированных инфекций — периферические внутривенные катетеры, центральные венозные катетеры, катетер легочной артерии, а также артериальные. Они могут колонизироваться бактериями в результате разрушения кожи в области введения, загрязнения во время введения или обслуживания катетера, а также бактериемии у пациентов с удаленными очагами инфекции.

Симптомы катетер-ассоциированных инфекций

Катетер-ассоциированную инфекцию спровоцированную периферическим внутривенным катетером легко диагностировать и лечить. Гиперемия и гнойное отделяемое из области введения трубки указывают на наличие катетер-ассоциированной инфекции. Удаление катетера способствует излечению. Эмпирическая антибиотикотерапия, перекрывающая грамположительные микроорганизмы, может потребоваться пациентам с лихорадкой, целлюлитом или лимфангиитом.

Пациенты, получающие полное парентеральное питание (ППП), особенно уязвимы для инфекции центрального венозного катетера, поскольку высокая концентрация вводимой глюкозы создает идеальную среду для роста бактерий и грибов. Колонизацию катетера и развитие инфекции можно предотвратить использованием стерильных методов его введения, обслуживания и перевязок. Культура центрального венозного катетера может быть получена при его удалении в стерильных условиях и использования наконечника для посева на питательную среду. Сведения о преимуществах периодической смены центральных венозных трубок остаются противоречивыми. Staphylococcus aureus часто выделяют из центральных венозных трубок, контаминированных во время введения, тогда как S. epidermidis и грибки выделяют у пациентов ослабленной иммунной системой с длительным центральным венозным доступом. Грамотрицательная флора переносится кровью. Колонизация катетера определяется как рост менее 105 КОЕ/мл. Инфекция катетера определяется при росте более 105 КОЕ/мл без признаков системной инфекции и при отрицательных результатах посевов крови. Катетерный сепсис определяется при росте 105 или более КОЕ/мл у пациента с положительными результатами посевов крови на гемокультуру, с признаками сепсиса или обоими этими показателями.

Диагностика инфекции центральных катетеров может быть затруднена. Гиперемия или гнойное отделяемое в области введения трубки указывают на наличие инфекции. Сепсис или бактериемию неустановленной природы следует рассматривать как возможное следствие катетер-ассоциированной инфекции. При этом трубка должна быть либо удалена, либо, в случае дальнейшей потребности пациента в венозном доступе, заменена на новую. Наконечник подозрительного катетера должен быть направлен на посев; в случае положительных результатов посева центральный катетер должен быть установлен в новом месте. Однако у тяжелобольных пациентов с множеством возможных септических очагов лишь рост идентичных бактерий в гемокультуте и культуре из трубки свидетельствует о катетерной природе сепсиса. Сложно интерпретировать результаты гемокультуры из крови, полученной через центральный катетер, поэтому такие исследования не имеют особой ценности. Лечение при колонизации или инфекции центрального венозного катетера должно проводиться с его удалением. При подозрении катетер-ассоциированной инфекции, при отсутствии признаков местного воспаления, новый катетер может быть установлен по проводнику в том же самом месте; при этом удаленную трубку направляют на посев. Обнаружение роста бактерий требует удаление трубки из этой области. Антибиотикотерапию назначают при наличии у пациента симптомов катетерного сепсиса, либо при обнаружении гемокультуры.

Лечение катетер-ассоциированной инфекции

С целью перекрытия устойчивости Staphylococcus epidermidis до получения данных культурального исследования необходимо применение ванкомицина. При доказанной катетерной инфекции лечение должно продолжаться от 7 до 15 дней или на протяжении более длительного периода у пациентов с ослаблением иммунитета или больных с сепсисом. Если в течение 48-72 ч пациент не отвечает на лечение, следует удалить катетер и отправить его на посев, а схему антибиотикотерапии пересмотреть. Кроме того, диагностика гнойного тромбофлебита должна включать двукратное пораженной вены. Возможность удаления вены у пациента с катетерной инфекцией следует рассматривать при наличии тромбоза.

Несмотря на низкую частоту, возможность артериальной катетерной инфекции следует рассматривать при наличии в области введения катетера эритемы или гнойного отделяемого, а также признаков инфекции с неустановленным источником. У пациента с бактериемией лечение заключается в удалении трубки и проведении антибиотикотерапии.

Катетеры легочной артерии инфицируются редко. Обычно инфекция локализуется в области введения трубки или наконечника проводника. Диагностика и лечение такие же, как при инфекций центральных венозных катетеров.

Гнойный тромбофлебит

Это осложнение развивается у пациентов с венозным катетером. Риск развития этой катетер-ассоциированной инфекции увеличивается через 72 ч после введения катетера. Гнойный тромбофлебит проявляется ознобом, лихорадкой, местными симптомами и признаками инфекции, а также ухудшением проходимости пораженной вены. При поражении центральной вены диагностика может быть затруднена. В этом случае пойти в правильном направлении помогает выявление грамположительной бактериемии и признаков тромбоза пораженной вены при двукратном УЗИ. Лечение катетер-ассоциированной инфекции включает удаление катетера, антибиотикотерапию, перекрывающую грамположительные бактерии, особенно Staphylococcus aureus и epidermidis, а также удаление пораженной вены.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

У госпитализированного больного, - катетерный сепсис. Входными воротами инфекции при нем служит катетер или иное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (то есть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции). Другие же больничные инфекции, например больничная пневмония и больничные инфекции мочевых путей , сопровождаются вторичной бактериемией.

По данным одного контролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7% поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью и увеличением продолжительности госпитализации на 24 сут.

В больницах центральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30% случаев катетеры используют для парентерального питания.

Частота катетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30 на 1000 сут нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерном сепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего - 40000 долларов.

Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловлены их неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самих катетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за ними осуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на 80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затраты на лечение.

Определенные трудности представляет различение истинной бактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее это необходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызван представителями микрофлоры кожи, например . Обычно бактерии проникают в организм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но его наружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также стать инфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединения и т. п. Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во время преходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце и начали там размножаться.

Самыми опасными возбудителями катетерного сепсиса остаются грамотрицательные аэробные бактерии , однако, по данным Государственного регистра США больничных инфекций за 1980-1989 гг. и более поздних исследований, частота их выделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же время значительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candida spp. Кроме того, катетерный сепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcus aureus и энтерококками .

Диагноз катетерного сепсиса ставится методом исключения. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение, болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественного бактериологического исследования. Число колоний более 15 означает, что катетер - источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции в месте венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер - вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычно рекомендуется катетер извлечь.

Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимости сохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можно подождать. Современные туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить по проводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараются катетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию. Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менее эффективен в других случаях, в частности при