Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
О02.1	Несостоявшийся выкидыш	69.51	Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности
О03	Самопроизвольный аборт	69.52	Выскабливание матки
О03.4	Неполный аборт без осложнений	69.59	Аспирационный кюретаж
O03.5	Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
O03.9	Полный или неуточненный аборт без осложнений
О20	Кровотечение в ранние сроки беременности
О20.0	Угрожающий аборт
О20.8	Другие кровотечения в ранние сроки беременности
О20.9	Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные
N96	Привычный выкидыш

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016г.).

Пользователи протокола : ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

Шкала уровня доказательности :

Градация рекомендаций
Уровень и тип доказательности
1	Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок
2	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
3	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
4	Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев
5	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
А		Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
В		Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С		Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D		Слабые или несистематические экспериментальные доказательства

Классификация

Самопроизвольный аборт

По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.

По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.

При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;

При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.

При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.

При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.

Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);

При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.

При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.

Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.

Физикальное обследование :
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений .

Лабораторные исследования[УД–В,С] :

Стадия развития	Определение концентрации ХГЧ в крови	Обследование на АФС (наличие волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных и антикардиолипидных антител)	Гемостазиограмма	Исследование кариотипа и	Обследование на сахарный диабет и патологию щитовидной железы,	Определение уровня прогестерона	Обследование на ТОRCH инфекцию
Угрожающий аборт	+ уровень соответствует сроку гестации	–	–	–	–	–	–
Аборт в ходу	–	–	–	–	–	–	–
Полный/неполный аборт	–	–	–	–	–	–	–
Неразвивающаяся беременность	+ уровень ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня	–	+ Определение МНО, АчТВ, фибриногена при гибели эмбриона более 4 недель	–	–	–	–
Привычное невынашивание, угрожающий выкидыш	_	+ Наличие двух положительных титров волчаночного антикоагулянта или антикардиолипиновых антител иммуноглобулина G и/или М на уровне средних или высоким титром (более 40 г/л или мл/л или выше 99 процентиль) на протяжении 12 недель (с промежутком 4-6 недель).	+Определение АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов, МНО, протромбиновое время – признаки гиперкоагуляции	+выявление носительства хромосомных аномалий, в том числе унаследованные тромбофилии(фактора V Лейдена, фактора II -протромбин и протеин S).	+	+уровень прогестерона ниже 25 ннмоль/л — является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень выше 25 ннмоль/л – указывает на жизнеспособность беременности. Уровень выше 60 ннмоль/л – свидетельствует о нормальном течении беременности.	+ в случаях, когда есть подозрение на наличие инфекции или сведения о наличии инфекции в прошлом или проведения ее лечения

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование:
При угрожающем аборте :
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу :
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте :
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте :
· полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

При неразвивающейся беременности :
Диагностические критерии :
· КТР плода 7 мм и более, сердцебиения нет;
· средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 2 недели после того как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 суток после того как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.
Если плодный мешок 25 мм и более, эмбрион отсутствует и/или его сердцебиение не зафиксировано и КТР 7 мм и выше, то у пациентки однозначно, со 100% вероятностью, неразвивающаяся беременность.
Прогностические критерии неразвивающейся беременности при трансвагинальном УЗИ: – КТР плода менее 7 мм, сердцебиения нет,- средний диаметр плодного мешка 16-24 мм, эмбриона нет,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-13 дней после того, как УЗИ показало плодный мешок без желточного мешка,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-10 дней после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком, — отсутствие эмбриона через 6 недель от начала последней менструации, — желточный мешок более 7 мм, — маленький плодный мешок относительно размера эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и КТР плода менее 5 мм).

При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:
· эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ,так и при повторном через 7 суток;
· пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней.
NB ! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают.

При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше :
· выявление врожденных/приобретенных анатомических нарушений строения репродуктивных органов;
· укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 17 — 24 недели. Длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов и является прогностическим признаком преждевременных родов. Трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки — необходимый стандарт в группах риска по недонашиванию.

К группам риска по преждевременным родам относятся:
· женщины с преждевременными родами в анамнезе при отсутствии симптомов;
· женщины с укорочением шейки матки <25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· женщины с угрозой преждевременных родов во время данной беременности;
· женщины, потерявших 2 и более беременности на любых сроках;
· женщиныс кровотечениями на ранних сроках беременности с образованием ретрохориальных и ретроплацентарных гематом.

Диагностический алгоритм :
Схема – 1. Алгоритм диагностики невынашивания беременности

NB! Следует тщательно следить за показателями гемодинамики до подтверждения маточной беременности.
NB! Исключение патологических состояний, для которых характерны кровянистые выделения из половых путей и боль в нижних отделах живота, согласно действующих протоколов:
· гиперплазия эндометрия;
· доброкачественные и предраковые процессы шейки матки;
· лейомиома матки;
· дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Внематочная беременность	Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей	Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков	УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости.
Нарушение менструального цикла	Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей	На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта.	Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· спазмолитическая терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· седативная терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· кровоостанавливающая терапия – гемостатики. Доказательной базы их эффективности при угрожающем аборте нет, не определена категория FDA безопасности при беременности.
· препараты прогестерона (при угрожающем аборте) – при задержке менструации до 20 дней (беременность до 5 недель) и стабильной гемодинамике. Терапия прогестагенами обеспечивает лучший результат, чем плацебо или отсутствие терапии для лечения угрозы прерывания беременности и отсутствия данных о возрастании частоты гестационной гипертензии или послеродовых кровотечений как неблагоприятных эффектов для матери, а также повышенной частоты врожденных аномалий у новорожденных (УД-В).
· удаление плодного яйца при аборте в ходу, неполном аборте, неразвивающейся беременности путем мануальной вакуум-аспирации с использованием шприца МВА(смотрите клинический протокол «Медицинский аборт»). При неразвивающейся беременности рекомендуется использование медикаментозного аборта.

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
· препараты прогестерона(УД – В) :

Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).

NB! Не выявлено статистически достоверной разницы эффективности различных способов назначения прогестерона (в/м, перорально, интравагинально). Их нельзя назначать одновременно При этом важно осуществить персонифицированный выбор лекарства, с учетом биодоступности, удобства применения препарата, имеющихся данных о безопасности и личных предпочтений пациентки. Не следует превышать дозы, установленные производителем. Рутинное назначение гестагенных препаратов при угрозе прерывания беременности не повышает процент вынашивания, в связи с чем не является оправданным (УД — А) (9,10,11)

Показания для применения прогестерона: 1. Лечение угрожающего аборта 2. Наличие в анамнезе двух и более спонтанных выкидышей в первом триместре (привычный выкидыш) 3. Доведенная до беременности недостаточность лютеиновой фазы 4. Первичное и вторичное бесплодие, связанное с недостаточностью лютеиновой фазы 5. Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий

При установлении антифосфолипидного синдрома (УД-В) :
· ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки – прием ацетилсалициловой кислоты начинают, как только тест на беременность становится положительным и продолжают до родов (УД-В, 2);
· гепарин 5 000 ЕД – подкожно каждые 12 часов/низкомолекулярный гепарин в средней профилактической дозе.
NB! Применение гепарина начинают, как только с помощью УЗИ зарегистрирована сердечная деятельность эмбриона. Применение гепарина прекращают в 34 недели беременностии (УД-В,2). При применении гепарина проводят контроль уровня тромбоцитов еженедельно в течение первых трех недель, затем каждые 4 — 6 недель.
Если при предыдущих беременностях имели место тромбозы, терапия может быть продолжена до родов и в послеродовом периоде (см. КП: «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» пр. 7 от 27 августа 2015 года, лечебная тактика на этапе родоразрешения).

· прогестерон, раствор для инъекций 1%, 2,5% по 1 мл; гель — 8%, 90 мг
· микронизированный прогестерон, капсулы100-200 мг,
· дидрогестерон, таблетки 10 мг,

· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха

Таблица – 1. Сравнения препаратов :

Препарат	УД	Прекращение симптомов	Максимальная длительность терапии	Примечание
прогестерон, раствор для инъекций	В	+	При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности.	Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен.
Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы)	В	+	До 36 недели беременности	Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности .
Дидрогестерон, таб 10 мг	В	+	До 20 недель беременности	По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша..

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.

Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности ).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.

NB ! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А).

· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.

Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления .
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам).

Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).

Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности

Признаки	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Анамнез	Прогрессирующая беременность	Наличие спонтанных абортов
		Возраст женщины > 34 лет
Сонографические	Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) Отсутствие брадикардии	Отсутствие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально)10 мм (трансабдоминально)- брадикардия.
		Пустое плодное яйцо диаметром 15мм при сроке гестации 7 недель, 21мм — при сроке 8 недель(Достоверность признака 90.8%)
		Диаметр плодного яйца 17 — 20 мм и более при отсутствии в нем эмбриона или желточного мешка.(Достоверность признака 100%).
	Соответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца	Несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца
	Рост плодного яйца в динамике	Отсутствие роста плодного яйца через 7-10 дней.
	–	Субхориальная гематома. (Прогностическая ценность размеров субхориальной гематомы не выяснена окончательно, но чем больше субхориальная гематома, тем хуже прогноз).
Биохимические	Нормальный уровень биохимических маркеров	Уровень ХГЧ ниже нормы для гестационного возраста
		Уровень ХГЧ возрастает менее чем на 66% за 48 часов (до 8 недель беременности) или снижается
		Содержание прогестерона ниже нормы для гестационного возраста и снижается

NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.

Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола.	Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина.
Полный аборт	Необходимость профилактического применения антибиотиков.
Неполный аборт	Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае: · возникновение значительного кровотечения; · появления симптомов инфекции; · если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола; · выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.	Медикаментозный метод может использоваться: · только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре; · если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации; · только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно. Противопоказания Абсолютные: · надпочечниковая недостаточность; · длительная терапия глюкокортикоидами; · гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия; · анемия (Hb<100 г / л); · порфирия; · митральный стеноз; · глаукома; · прием нестероидных противовоспалительных средств в течение предыдущих 48 часов. Относительные: · гипертензия; · тяжелая бронхиальная астма. Медикаментозный метод эвакуации содержимого полости матки · может быть использован по желанию женщин, которые пытаются избежать хирургического вмешательства и общей анестезии; · эффективность метода до 96% в зависимости от некоторых факторов, а именно: общая доза, продолжительность приема и способ назначения простагландинов. Наибольший процент успеха (70-96%) наблюдается при использовании больших доз простагландина Е1 (800-1200 мкг), которые назначаются вагинально. Использование медикаментозного метода способствует достоверному снижению частоты тазовых инфекций (7.1% по сравнению 13.2%, P <0.001)(23)
Несостоявшийся аборт	Мифепристон 600 мг Мизопростол 800 мг	Смотритеклинический протокол«Медицинский аборт».

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности, планируемых лечебных мероприятиях, и дать письменное согласие на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! Использование мизопростола является эффективным вмешательством при выкидыше в ранние сроки (УД -А) и предпочтителен в случаях неразвивающейся беременности (УД — В) .

Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы

Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г.

Препарат/Режимы	УД	Сроки	Настоятельность рекомендаций
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов	А	До 49 дней	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов	А	50-63 дня	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	64-84 дня	низкая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	12-22 нед	низкая

Хирургическое вмешательство:

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки.	Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери.
Неполный аборт		Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. Обязательное применение профилактической антибиотикотерапии. Аспирационный кюретаж имеет преимущества перед выскабливанием полости матки, поскольку малотравматичен, может выполняться под местной анестезией (УР — В).
Несостоявшийся аборт
Привычное невынашивание	Профилактический шов на шейку матки. Показан женщинам группы высокого риска, в анамнезе которых три и более самопроизвольных выкидышей во втором триместре/преждевременные роды, при отсутствии других причин кроме ИЦН. Проводится в сроке 12 — 14 недель беременности [УД 1А]. При наличии 1 или 2 предыдущих потерь беременности у женщины – рекомендуется контроль длины шейки матки . Ургентный серкляж проводится у женщин, у которых шейка раскрыта до <4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Серкляж следует учитывать при одноплодной беременности у женщин, имеющих в анамнезе спонтанные преждевременные роды или возможной цервикальной недостаточности, если длина шейки матки ≤ 25 мм до 24 недель беременности Нет никакой пользы серкляжа у женщины с эпизодическим нахождением короткой шейки матки с помощью ультразвукового исследования, но без каких-либо предшествующих факторов риска преждевременных родов. (II-1D). Существующие данные не поддерживают наложение шва при многоплодной беременности, даже если есть в анамнезе преждевременные роды — поэтому, этого следует избегать (УД-1D)	Коррекция ИЦН смотрите клинический протокол «Преждевременные роды»

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.

Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.

Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).

NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· истмико-цервикальная недостаточность — для хирургической коррекции.

Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.

И перинатологии ФПО

Зав. кафедрой: д. м.н., проф.

Преподаватель: асс.

Доклад

На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»

Подготовил: студент V курса, группы № 21

II медицинского факультета

специальность: «Педиатрия»

Луганск 2011

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.

При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.

Согласно приложению к приказу МОЗ № 000 от 01.01.2001г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.

Общие условия применения шва:

Живой плод без видимых пороков развития;

Целый плодный пузырь;

Отсутствие признаков хорионамнионита;

Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;

Первый или второй степени чистоты влагалища.

Профилактический шов на шейку матки.

Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в срокенедель беременности при наличии вышеуказанных условий.

Терапевтический шов на шейку матки

Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:

Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.

Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.

2. Кровотечения во время беременности.

3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.

4. ВПР плода.

5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.

Подготовка к операции:

1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.

2. Токолитическая терапия по показаниям.

Методы обезболивания:

1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.

2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.

3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.

Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.

2. Правильного выбора метода операции.

3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.

4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.

5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).

Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:

1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.

2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.

3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).

4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.

Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т. к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Мак Дональду (1957). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использование и других методик коррекции ИЦН:

Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.

Серкеляж по Широдкару(1956) – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.

Зашивание шейки матки по методу Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

Метод Сценди : после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.

Осложнения:

1. Самопроизвольное прерывание беременности.

2. Кровотечение.

3. Разрыв амниотических оболочек.

4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.

5. Образование пролежней, свищей.

6. Хориоамнионит, сепсис.

7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Особенности ведения послеоперационного периода:

1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.

2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода , хлоргексидином (в первые 3-5 сут).

3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:

ü Спазмолитики

ü В-адреномиметики

ü Антибактериальная терапия

Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки.

В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.

Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.

Вывод

Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.

Список использованной литературы:

1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. , .

2. Айламазян: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.

3. , и Розовский выкидыш, с. 136, М., 2001.

5. Сидельникова потеря беременности. – М.: Триада-Х, 200с.

6. Уилис оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.

Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН - бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Врождённая ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки).
· Приобретённая ИЦН.
- Органическая (вторичная, посттравматическая) ИЦН возникает вследствие лечебнодиагностических манипуляций на шейке матки, а также травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки.
- Функциональная ИЦН наблюдается при эндокринных нарушениях (гиперандрогения, гипофункция яичников).

ДИАГНОСТИКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:
· Анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов).
· Данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала - проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки).

Степень выраженности ИЦН определяется по балльной шкале Штембера (табл. 141).

Число баллов от 5 и более требует коррекции.

Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография): оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала.

Таблица 14-1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера

Ультразвуковой мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить начиная с I триместра беременности для истинной оценки сокращения длины шейки матки. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке менее 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга.

Ультразвуковые признаки ИЦН:

· Укорочение шейки матки до 25–20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или Uобразная), а также выраженность углубления.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.
· Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования:
- признаки ИЦН по данным влагалищного исследования;
- ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

· Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности.
· Кровотечения во время беременности.
· Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
· ВПР плода.
· Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - III–IV степень чистоты влагалищного содержимого.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Срок беременности 14–25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа - до 20 нед).
· Целый плодный пузырь.
· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки.
· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря.
· Отсутствие признаков хориоамнионита.
· Отсутствие вульвовагинита.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
· Токолитическая терапия по показаниям.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

· Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3–0,6 мг и мидозолам (дормикум©) в дозе 2,5 мг внутримышечно.
· Кетамин по 1–3 мг/кг массы тела внутривенно или 4–8 мг/кг массы тела внутримышечно.
· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза - 1,5–2,5 мг/кг массы тела.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

· Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald.
Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН:

· Побразные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.
Техника операции:
На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища.
Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2–3 ч оставляют тампон.

· Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон).
Техника операции:
Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.
Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет».

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Самопроизвольное прерывание беременности.
· Кровотечение.
· Разрыв амниотических оболочек.
· Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон).
· Образование пролежней, свищей.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
· Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором пероксида водорода, бензилдиметил- миристоиламинопропиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3–5 сут).
· С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства.
- Спазмолитики: дротаверин по 0,04 мг 3 раза в сутки или внутримышечно 1–2 раза в сутки в течение 3 сут.
- bАдреномиметики: гексопреналин в дозе 2,5 мг или 1,25 мг 4 раза в сутки в течение 10–12 дней, одновременно назначают верапамил по 0,04 г 3–4 раза в сутки.
- Антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учётом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища с чувствительностью к антибиотикам.
· Выписку из стационара осуществляют на 5–7е сут (при неосложнённом течении послеоперационного периода).
· В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед.
· Швы с шейки матки снимают в 37–38 нед беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
· Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85–95%.
· Необходимо соблюдать лечебноохранительный режим.

Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) - бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.

Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..

Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
- функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
- органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) - возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
- анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
- при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
- УЗ-трансвагинальная эхография.

УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
- длина шейки матки - 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки - 2,0-2,5 см - абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
- ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
- репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
- воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
- дисфункция яичников;
- миома матки;
- аномалии строения матки;
- патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.

Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.

Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.

Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
- врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
- острые воспалительные заболевания органов малого таза - III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
- кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
- повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
- наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.

Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
- целый плодный пузырь;
- отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:
- микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
- токолитическая терапия по показаниям;
- антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж.

Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.

Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.

Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- самопроизвольное прерывание беременности;
- кровотечение;
- разрыв амниотических оболочек;
- некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
- образование пролежней, свищей;
- круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- инвазивность метода;
- необходимость анестезиологического пособия;
- осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
- опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
- риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:
- простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
- применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
- экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
- не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:
- замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
- формирование укороченной и частично открытой шейки.
- уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
- физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
- частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
- сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
- защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
- улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.

Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.

После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
- вставать и ходить разрешают сразу после операции;
- обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
- с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
- β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
- антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
- в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:
- срок гестации 37 нед;
- необходимость экстренного родоразрешения;
- излитие околоплодных вод;
- развитие родовой деятельности;
- хориоамнионит.

Информация для пациентки:
При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

Среди причин, приводящих к преждевременному прерыванию вынашивания ребенка во II и III триместре одну из лидирующих позиций занимает ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность . Под этим термином специалисты подразумевают несостоятельность шейки матки, ее бессимптомное укорочение с сопутствующим расширением внутреннего зева. В результате подобных изменений происходит разрыв плодной оболочки, после чего следует выкидыш.

Классификация, причины и признаки патологии

Истмико-цервикальную недостаточность классифицируют следующим образом:

• врожденное состояние, которое провоцируют пороки формирования матки и наличие генитального инфантилизма;
• приобретенное состояние, которое подразделяют на функциональную и органическую ИЦН. Первая развивается под воздействием эндокринных дисфункций, включая гипофункцию яичников и гиперандрогению, вторая возникает на фоне осложненных родов с сопутствующими разрывами маточной шейки, из-за оперативных вмешательств и различных лечебных и диагностических действия, затрагивающих шейку матки.

Основной причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности являются предшествующие повреждения, обычно речь идет о тяжелых родах с разрывами, абортах либо диагностических выскабливаниях маточной полости с инструментальным расширением шейки.

Функциональная ИЦН может сформироваться на фоне гормонального сбоя — при недостаточности либо переизбытке определенных половых гормонов, сниженной функциональности яичников, недоразвитых половых органах. Результатом может стать нарушенный баланс соединительной и мышечной ткани в маточной шейке и перешейке, мышечные клетки органов реагируют неестественным образом на проходящие через них нервные импульсы. При этом специфическая симптоматика отсутствует, женщина, вынашивающая ребенка, может ощущать:

• тяжесть в нижней части живота;
• дискомфорт в области поясницы;
• участившееся мочеиспускание на фоне давления ребенка на пузырь.

Указанные признаки встречаются нечасто, обычно неприятные ощущения будущих мам не беспокоят. Но что бы ни спровоцировало заболевание, коррекция ИЦН при беременности становится разумной необходимостью .

Нехирургические способы лечения ИЦН

В медицине разработано два способа коррекции истмико-цервикальной недостаточности, лечение патологического состояния может быть нехирургическим либо хирургическим. К первым относят использование специальных приспособлений, вводимых во влагалище — акушерских пессариев . По форме они похожи на кольцо, которое необходимо надевать на маточную шейку.

Таким образом создается препятствие для ее дальнейшего раскрытия и поддержание предлежащей части плода. У нехирургических методов имеется множество положительных моментов:

• применять пессарии можно как амбулаторно, так и стационарно;
• использование приспособлений совершенно безопасно и не вызывает затруднений;
• применять способ можно, когда срок беременности превосходит 23-25 недель и швы на шейку накладывать достаточно опасно;
• не требуется использование анестезии;
• экономически этот способ не относится к финансово-затратным.

При наложении приспособления происходит замыкание маточной шейки стенками отверстия, расположенного по центру пессария. Начинается формирование частично открытого и укороченного органа, за счет перераспределения давления снижается нагрузка на него. В определенной степени внутриматочное давление передается на переднюю маточную стенку. Этот метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности обеспечивает сохранность слизистой пробки, снижает половую активность и уменьшает риск инфицирования. Совокупное воздействие компонентов позволяет организовать защиту нижнего полюса пузыря, дополнительным же бонусом служит улучшившееся психоэмоциональное состояние пострадавших.

Сегодня в целях коррекции ИЦН могут быть использованы разнообразные виды пессариев, однако наибольшей востребованностью пользуются изделия «Юнона» и силиконовые пессарии «Симург» в форме бабочки и кольца . Размеры подбираются, исходя из параметров влагалища, маточной шейки. При сборе анамнеза учитывается количество родов.

Некоторые особенности процедуры

После того, как пациентка опорожняет мочевой пузырь, производят обработку пессария глицерином и располагают его в вертикальном положении широким основанием к входу влагалища. Эту сторону начинают вводить первой, после при надавливании на заднюю влагалищную стенку производят введение верхнего полукольца основания. Шейка должна попасть в центральное отверстие приспособления.

После того, как пессарий введен, потребуется убедиться в отсутствии болезненных ощущений. Также приспособление не должно выпадать, если женщина тужится. После помещения пессария во влагалище каждые 10 дней или две недели необходимо производить осмотры, которые необходимы для определения эффективности и контроля обработки влагалища.

Перед тем, как разместить кольцо во влагалище, обязательным является отбор мазка на флору — таким образом можно выявить наличие воспалительного процесса, который требует лечения. После размещения пессария во влагалище потребуется регулярная — с интервалом 2 или 3 недели — обработка, это же правило подходит кольцу. Для этого применяются антисептические растворы.

Хирургическое вмешательство

Следует понимать, что применение пессария не всегда является действенным. Хирургическая коррекция ИЦН потребуется при выбухании плода в канал маточной шейки либо при выраженной недостаточности. Основывается хирургический метод на зашивании органа, что показано в случае:

• самопроизвольных абортов в анамнезе;
• ранее наблюдавшейся преждевременной родовой деятельности;
• прогрессирующей недостаточности маточной шейки, когда ее длина составляет меньше 25 мм в соответствии с результатами транс-вагинального УЗИ.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству считаются патологии, при наличии которых сохранение беременности нецелесообразно. Это могут быть проблемы с сердцем и сосудами, болезнями печени, генетические отклонения. Хирургический метод не используется при повышенной маточной возбудимости и тонусе, в случае кровотечений, при пороках формирования плода, воспалительных процессах, протекающих во влагалище.

Обычно швы накладывают на маточную шейку в период 13-27 недели вынашивания ребенка, при этом точный срок определяется индивидуально. Самый благоприятный для оперативного вмешательства временной отрезок приходится на 15-19 неделю. В это время отсутствует выбухание плодного пузыря в канал, и слабо выражено открытие маточной шейки. Снятие швов производят на 37-38 неделе беременности, эта процедура совершенно безопасна и безболезненна.

Наши пессарии акушерские "бабочка" разгружающие — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.