Obstaja oteklina s cml. Kronična mieloična levkemija - klinika, diagnoza, zdravljenje. Kronična mieloična levkemija: faze

Diagnoza(CML) jo je v večini primerov enostavno ugotoviti ali vsekakor posumiti nanjo po značilnih spremembah krvne slike. Te spremembe se izražajo v postopno naraščajoči levkocitozi, majhni na začetku bolezni (10-15 10 9 / l) in dosežejo, ko bolezen napreduje, brez zdravljenja, velike številke - 200-500-800 10 9 / l in še več.

Hkrati s povečanjem števila levkociti Opažene so značilne spremembe v levkocitni formuli: povečanje vsebnosti granulocitov do 85-95%, prisotnost nezrelih granulocitov - mielociti, metamielociti, s pomembno levkocitozo - pogosto promielociti in včasih posamezne blastne celice. Zelo značilno povečanje vsebnosti bazofilcev do 5-10%, pogosto s hkratnim povečanjem ravni eozinofilcev do 5-8% ("eozinofilno-bazofilna povezava", ki je ni pri drugih boleznih) in zmanjšanje število limfocitov do 10-5%.

Včasih število bazofilcev doseže pomembne številke - 15-20% ali več.

V literaturi 15-20 let nazaj v takih primerih je bila bolezen označena kot bazofilna različica kronične mieloične levkemije, ki se pojavi pri 5-8% bolnikov. Opisana je eozinofilna varianta, pri kateri je 20-40% eozinofilcev stalno v krvi. Trenutno te različice niso izolirane, povečanje števila bazofilcev ali eozinofilcev pa velja za znak napredovale stopnje bolezni.

Večina bolnikov se je povečala trombocitov do 400-600 10 9 /l, včasih pa tudi več - do 800-1000 10 9 /l, redko celo višje. Vsebnost hemoglobina in eritrocitov lahko dolgo ostane normalna, zmanjša se le z zelo visoko levkocitozo. Pri nekaterih bolnikih na začetku bolezni opazimo celo rahlo eritrocitozo - 5,0-5,5 10 12 litrov.

Študij pikčasti kostni mozeg ugotovi povečanje števila mielokariocitov in odstotka nezrelih granulocitov s povečanjem razmerja mieloid / eritroid na 20-25/1 namesto običajnih 3-4/1. Število bazofilcev in eozinofilcev je običajno povečano, zlasti pri bolnikih z visoko vsebnostjo teh celic v krvi. Praviloma opazimo veliko število mitotičnih številk.

Pri nekaterih bolnikih pogosteje s pomembnimi hiperlevkocitoza, v punktatu kostnega mozga najdemo modre histiocite in celice, ki spominjajo na Gaucherjeve celice. To so makrofagi, ki zajemajo glukocerebrozide iz razpadajočih levkocitov. Število megakariocitov je običajno povečano, praviloma imajo znake displazije.

pri morfološka študija v strukturi granulocitnih celic pri CML ni sprememb v primerjavi z normalnimi, vendar elektronska mikroskopija razkriva asinhronizem v zorenju jedra in citoplazme: na vsaki stopnji zorenja granulocitov jedro zaostaja v razvoju od citoplazme.

Od citokemične lastnosti zelo značilno je močno zmanjšanje ali popolno izginotje alkalne fosfataze v nevtrofilcih krvi in ​​kostnega mozga.

pri trepanobiopsija izrazita hiperplazija mieloidnega klica, močno zmanjšanje vsebnosti maščobe, pri 20-30% bolnikov že na začetku bolezni - ena ali druga stopnja mielofibroze.
Morfološka študija vranica zazna infiltracijo rdeče pulpe z levkemičnimi celicami.

Od biokemičnih sprememb je značilna povečanje vitamina B12 v krvnem serumu, ki včasih preseže normalno vrednost za 10-15 krat in pogosto ostane povišana med klinično in hematološko remisijo. Druga pomembna sprememba je povečanje sečne kisline. Visoka je pri skoraj vseh nezdravljenih bolnikih s pomembno levkocitozo in se lahko med zdravljenjem s citostatiki še poveča.

Nekateri bolniki imajo stalno povečana raven sečne kisline vodi v nastanek uratnih sečnih kamnov in protiničnega artritisa, odlaganje kristalov sečne kisline v tkivih ušes s tvorbo vidnih vozličev. Velika večina bolnikov ima visoko raven serumske laktat dehidrogenaze.

Začetek bolezni v večini primerov skoraj ali popolnoma brez simptomov. Običajno, ko se krvne spremembe že pojavijo, vranica ni povečana. Ko bolezen napreduje, se progresivno povečuje in včasih doseže ogromne razsežnosti. Levkocitoza in velikost vranice nista vedno v korelaciji. Pri nekaterih bolnikih vranica zavzema celotno levo polovico trebuha, spušča se v medenico, z levkocitozo 65-70 10 9 /l, pri drugih bolnikih z levkocitozo, ki doseže 400-500 10 9 /l, vranica štrli iz pod robom obalnega loka le 4-5 cm, velika velikost vranice je še posebej značilna za CML z visoko bazofilijo.

Ko se izrazi splenomegalija običajno so povečana tudi jetra, vendar vedno v precej manjši meri kot vranica. Povečanje bezgavk ni značilno za KML, včasih se pojavi v terminalni fazi bolezni in je posledica infiltracije bezgavke z blastnimi celicami.

Pritožbešibkost, občutek težnosti, včasih bolečine v levem hipohondriju, znojenje, nizka telesna temperatura se pojavijo le z napredovalo klinično in hematološko sliko bolezni.

pri 20-25 % bolnikov s KML se odkrije naključno, ko še ni kliničnih znakov bolezni, ampak so le blage hematološke spremembe (levkocitoza in majhen odstotek nezrelih granulocitov v krvi), ki jih ugotovimo pri preiskavi krvi za drugo bolezen ali med preventivni pregled. Odsotnost pritožb in kliničnih simptomov včasih vodi do dejstva, da značilne, a zmerne krvne spremembe na žalost ne pritegnejo pozornosti zdravnika, pravi pojav bolezni pa je mogoče ugotoviti šele retrospektivno, ko ima bolnik že izrazita klinična in hematološka slika bolezni.

Potrditev diagnozo CML je odkrivanje v celicah krvi in ​​kostnega mozga značilnega citogenetskega označevalca – Ph-kromosoma. Ta marker je prisoten pri vseh bolnikih s KML in se ne pojavlja pri drugih boleznih.

Kronična mieloična levkemija- prva onkološka bolezen, pri kateri so opisali specifične spremembe v kromosomih pri ljudeh in razvozlali molekularne mehanizme, na katerih temelji razvoj bolezni.

Leta 1960 dva citogenetika iz Philadelphie, ZDA, sta P. Nowell in D. Hungerford ugotovila skrajšanje dolgega kraka enega od kromosomov 21. para, kot sta zmotno verjela, pri vseh bolnikih s KML, ki sta jih pregledala. Po imenu mesta, kjer je bilo odkritje, so ta kromosom imenovali Philadelphia ali Ph-kromosom. Leta 1970 so z uporabo naprednejše tehnike barvanja kromosomov T. Caspersson et al. ugotovili, da je pri CML prišlo do delecije dolgega kraka enega od kromosomov, ne 21., ampak 22. para. Končno, leta 1973 je prišlo do najpomembnejšega odkritja, ki je postalo izhodišče v študiji patogeneze CML: J. Rowley je pokazal, da je nastanek Ph kromosoma posledica recipročne translokacije (medsebojna izmenjava dela genetskega material) med kromosomoma 9 in 22.

S takimi translokacije večina dolgega kraka kromosoma 22 se prenese na dolgi krak kromosoma 9, mali končni del dolgega kraka kromosoma 9 pa se prenese na kromosom 22. Posledično pride do značilne citogenetske anomalije - podaljšanja dolg krak enega od kromosomov 9. para in 22. kromosomskega para. Prav ta kromosom iz 22. para s skrajšanim dolgim ​​krakom je označen kot Ph kromosom.

Do sedaj je bilo ugotovljeno, da Ph kromosom- t(9;22)(q34;q11) najdemo v 95-100% metafaz pri 90-95% bolnikov s KML. V približno 5% primerov se odkrijejo variantne oblike kromosoma Ph. Najpogosteje gre za kompleksne translokacije, ki zajamejo kromosome 9, 22 in kakšen tretji kromosom, včasih pa še dodatno 2 ali 3 kromosome. Pri kompleksnih translokacijah vedno pride do enakih molekularnih sprememb kot pri standardnem t(9;22)(q34;q11). Standardne in variantne translokacije je mogoče istočasno odkriti pri istem bolniku v različnih metafazah.

Včasih obstaja tako imenovani prikrita translokacija z enakimi molekularnimi spremembami kot pri tipičnih, vendar niso določene z običajnimi citogenetskimi metodami. To je posledica prenosa manjših odsekov kromosomov kot pri standardni translokaciji. Opisani so tudi primeri, ko t (9; 22) med konvencionalno citogenetsko študijo ni odkrit, vendar je z uporabo FISH ali RT-PCR (PCR v realnem času) mogoče ugotoviti, da je v tipični regiji kromosoma 22 preureditev gena, ki je standardna za CML - nastanek himernega gena BCR-ABL. Študije takšnih primerov so pokazale, da včasih pride do prenosa dela kromosoma 9 na kromosom 22, vendar ne pride do prenosa dela kromosoma 22 na kromosom 9.

V začetnem obdobju citogenetska študija kronične mieloične levkemije ločili sta se dve različici - Ph-pozitivna in Ph-negativna. Ph-negativno KML so prvi opisali S. Krauss et al. leta 1964. Avtorji so odkrili Ph-negativno KML pri skoraj polovici bolnikov, ki so jih opazovali. Kasneje, ko so se raziskovalne metode izboljšale, se je delež Ph-negativnih KML postopoma zmanjševal. Zdaj je priznano, da prava Ph-negativna (BCR-ABL-negativna) KML ne obstaja, prej opisana opažanja pa so se v večini primerov nanašala na BCR-ABL-pozitivno KML, vendar z vrsto kromosomske preureditve, ki je ni bilo mogoče zaznati. s takrat znanimi citogenetskimi metodami.

Tako, prejel do prisoten Podatki kažejo, da gre pri vseh primerih KML za spremembe na kromosomih 9 in 22 z enako gensko preureditvijo v določeni regiji kromosoma 22. V primerih, ko značilnih citogenetskih sprememb ni mogoče odkriti, govorimo o drugih boleznih, podobnih CML v kliničnih manifestacijah (splenomegalija) in krvni sliki (hiperlevkocitoza, nevtrofilija). Najpogostejša je kronična mielomonocitna levkemija (CMML), ki se po klasifikaciji SZO iz leta 2001 nanaša na bolezni, ki imajo tako mieloproliferativne kot mielodisplastične značilnosti. Pri CMML je število monocitov v krvi in ​​kostnem mozgu vedno povečano.

Pri kronični mieloični levkemiji ima veliko bolnikov translokacije s sodelovanjem kromosoma 5: t (5; 7), t (5; 10), t (5; 12), v katerih nastanejo fuzijski geni, ki vključujejo gen PDGFbR, ki se nahaja na kromosomu 5 (gen za b- receptor rastnega faktorja, ki ga proizvajajo trombociti, - receptor trombocitnega rastnega faktorja b). Protein, ki ga proizvaja ta gen, ima domeno s funkcijo tirozin kinaze, ki se aktivira med translokacijo, kar pogosto povzroči znatno levkocitozo.

V prisotnosti levkocitoza, nevtrofilija in mlade oblike granulocitov v krvi, displazija vseh kalčkov mielopoeze, vendar odsotnost monocitoze, je bolezen po klasifikaciji WHO označena kot atipična CML, ki se prav tako šteje pod naslov mielodisplastičnih / mieloproliferativnih bolezni. V 25-40% primerov se ta bolezen, tako kot druge oblike mielodisplastičnih sindromov, konča z akutno levkemijo. Značilnih citogenetskih sprememb niso našli.

Kronična mieloična levkemija je proces mutacije pluripotentnih celic in nadaljnje nekontrolirano razmnoževanje granulocitov. Po statističnih podatkih mieloična levkemija predstavlja 16% vseh hemoblastoz ljudi srednje starosti in 8% vseh drugih starostnih skupin. Bolezen se običajno manifestira po 31 letih, vrhunec aktivnosti pa se pojavi pri 45 letih. Otroci, mlajši od 12 let, redko zbolijo.

Kronična mieloična levkemija enako prizadene telo moškega in ženske. Težko je prepoznati potek bolezni, saj. Postopek je sprva asimptomatičen. Pogosto se mieloična levkemija odkrije v kasnejših fazah, nato pa se stopnja preživetja zmanjša.

Po ICD-10 ima bolezen klasifikacijo: C 92.1 - Kronična mielocitna levkemija.

Vzroki kronične mieloične levkemije

Patogeneza mieloične levkemije izvira iz mieloze. V teku določenih dejavnikov se pojavi tumorogeni klon celice, ki se lahko diferencira v bele krvne celice, odgovorne za vzdrževanje imunosti. Ta klon se aktivno razmnožuje v kostnem mozgu, pri čemer so izključeni uporabni hematopoetski kalčki. Kri je nasičena z nevtrofilci v enakih količinah kot eritrociti. Od tod tudi ime - levkemija.

Človeška vranica bi morala delovati kot filter za te klone, vendar zaradi njihovega velikega števila organ ne zmore. Vranica je patološko povečana. Začne se proces nastajanja metastaz in širjenja na sosednja tkiva in organe. Obstaja akutna levkemija. Obstajajo poškodbe jetrnega tkiva, srca, ledvic in pljuč. Anemija se stopnjuje in stanje telesa vodi v smrt.

Strokovnjaki so ugotovili, da se CML oblikuje pod vplivom naslednjih dejavnikov:

• Izpostavljenost sevanju.
• Virusi.
• elektromagnetna polja.
• Kemične snovi.
• Dednost.
• Sprejem citostatikov.

Stopnje razvoja patologije

Običajno ločimo tri glavne stopnje bolezni:

1. Začetno - zaradi rahlega povečanja vranice, pa tudi povečanja levkocitov v krvi. V tej fazi se bolniki spremljajo brez predpisovanja posebnega zdravljenja.
2. Razširjeno - prevladujejo klinični znaki. Pacientu so predpisana posebna zdravila. Poveča se mieloidno tkivo, ki se nahaja v mielozi in v vranici. Redko lezija prizadene limfni sistem. V kostnem mozgu pride do proliferacije vezivnega tkiva. Huda infiltracija jeter. Vranica se zgosti. Ob dotiku se pojavi močna bolečina. Po infarktu vranice se slišijo zvoki trenja peritoneuma na prizadetem območju. Možno povišanje temperature. Velika verjetnost poškodbe sosednjih organov: razjeda na želodcu, plevritis, očesna krvavitev ali pljučnica. Ogromna količina sečne kisline, ki nastane pri razgradnji nevtrofilcev, prispeva k nastanku kamnov v sečilih.
3. Terminal - pride do zmanjšanja ravni trombocitov, razvije se anemija. Obstajajo zapleti v obliki okužb in krvavitev. Leukemoidna infiltracija povzroči poškodbe srca, ledvic in pljuč. Vranica zavzema večji del trebušne votline. Na koži se pojavijo goste neboleče dvignjene rožnate lise. Tako izgleda tumorski infiltrat. Limfni vozli se povečajo zaradi nastajanja tumorjev v njih, kot so sarkomi. Sarkoidni tumorji se lahko pojavijo in razvijejo v katerem koli organu ali celo kosteh osebe. Obstajajo znaki podkožne krvavitve. Visoka vsebnost levkocitov izzove razvoj sindroma hiperlevkocitoze, pri katerem je prizadet centralni živčni sistem. Obstajajo tudi duševne motnje in motnje vida zaradi otekanja vidnega živca.

Blastična kriza je akutno poslabšanje mielogene levkemije. Stanje bolnikov je težko. Večino časa preživi v postelji, ne more se niti prevrniti. Bolniki so zelo podhranjeni in lahko trpijo zaradi hudih bolečin v kosteh. Koža postane modrikasta. Bezgavke so kamnite, povečane. Organi trebušne votline, jetra in vranica, dosežejo največjo velikost. Najmočnejša infiltracija prizadene vse organe, povzroči odpoved in smrt.

Simptomi bolezni

Kronično obdobje traja v povprečju do 3 leta, posamezni primeri - 10 let. V tem času se bolnik morda ne zaveda prisotnosti bolezni. Nemotečim simptomom, kot so utrujenost, zmanjšana delovna sposobnost, občutek polnega želodca, redko pripisujemo pomen. Pri pregledu je vranica povečana in granulociti povišani.

V zgodnjih fazah KML lahko pride do znižanja hemoglobina v krvi. Obstaja normokromna anemija. Jetra pri kronični mieloični levkemiji so povečana, prav tako vranica. Obstaja povečanje eritrocitov. V odsotnosti zdravniškega nadzora se bolezen pospeši. Prehod v fazo poslabšanja lahko pokažejo testi ali splošno stanje bolnika. Bolniki se hitro utrudijo, pogosto trpijo za vrtoglavico, pogostejše so krvavitve, ki jih je težko ustaviti.

Stalno zdravljenje v kasnejših fazah ne zmanjša ravni levkocitov. Opazen je pojav blastnih celic, pride do spremembe v njihovih funkcijah (značilen pojav za maligni tumor). Pri bolnikih s KML je apetit zmanjšan ali popolnoma odsoten.

Diagnostični ukrepi

Specialist opravi temeljit pregled bolnika in zapiše anamnezo v zgodovino bolezni. Nato zdravnik predpiše klinične preiskave in druge preiskave krvi. Prvi pokazatelj je povečanje granulocitov. Za natančnejšo diagnozo se vzame majhna količina kostnega mozga in opravijo histološke študije.

Končna točka diagnoze je študija verižne reakcije polimeraze z reverzno transkripcijo za prisotnost kromosoma Philadelphia.

Kronično mieloično levkemijo lahko zamenjamo z difuzno mielosklerozo. Za natančno določitev se opravi rentgenski pregled za prisotnost ali odsotnost območij skleroze na ravnih kosteh.

Kako se zdravi mieloična levkemija?

Zdravljenje kronične mieloične levkemije poteka na naslednje načine:

• Presaditev kostnega mozga.
• obsevanje.
• Kemoterapija.
• Resekcija vranice.
• Odstranjevanje levkocitov iz krvi.

Kemoterapija se izvaja z zdravili, kot so: Sprysel, Mielosana, Gleevec itd. Najučinkovitejša metoda je presaditev kostnega mozga. Po postopku presaditve mora biti bolnik v bolnišnici pod nadzorom zdravnikov, ker. takšna operacija uniči celotno imuniteto osebe. Čez nekaj časa pride do popolnega okrevanja.

Kemoterapija se pogosto dopolni z obsevanjem, če nima želenega učinka. Gama sevanje vpliva na predel, kjer se nahaja obolela vranica. Ti žarki preprečujejo rast nenormalno razvijajočih se celic.

Če je nemogoče obnoviti delovanje vranice, jo med blastno krizo reseciramo. Po operaciji se celoten razvoj patologije upočasni, zdravljenje z zdravili pa poveča učinkovitost.

Postopek levkafereze se izvaja z najvišjo vsebnostjo levkocitov. Postopek je podoben plazmaferezi. S pomočjo posebnega aparata se iz krvi odstranijo vsi levkociti.

Pričakovana življenjska doba pri kronični mieloični levkemiji

Večina bolnikov umre v drugi ali tretji fazi bolezni. Približno 8–12 % jih umre po diagnozi kronične mieloične levkemije v prvem letu. Po zadnji fazi je preživetje 5-7 mesecev. V primeru pozitivnega izida po terminalni fazi lahko bolnik zdrži približno eno leto.

Po statističnih podatkih je povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov s CML brez potrebnega zdravljenja 2-4 leta. Uporaba citostatikov pri zdravljenju podaljša življenje do 4-6 let. Presaditev kostnega mozga podaljša življenje veliko bolj kot druga zdravljenja.

Mieloična levkemija ni samostojna bolezen, temveč stanje, za katero je značilna povečana in nenadzorovana rast mieloičnih zarodnih celic v rdečem kostnem mozgu in njihovo kopičenje v krvnem obtoku.

V ljudstvu levkemijo imenujejo tudi krvni rak, vendar izraz ni pravilen. Nozološko je običajno razlikovati med dvema boleznima, povezanima s tem stanjem - kronično (CML) in akutno mieloično levkemijo (AML).

Pri AML pride do množične delitve prekurzorskih celic mielopoeze (blastov), ​​ki se ne morejo diferencirati v zrele. Po statističnih podatkih WHO AML predstavlja približno 80% vseh drugih vrst levkemije. Po podatkih epidemiološkega nadzora najpogosteje bolezen prizadene bolnike, mlajše od 15 let in starejše od 60 let. V razmerju med spoloma je AML manj pogosta pri ženskah.

Za razliko od AML pri CML maligne celice ohranijo sposobnost diferenciacije do zrelih oblik. Približno 15 % vseh primerov levkemije je posledica KML. Letna incidenca je približno 1,6 na 100.000 prebivalcev. Najpogosteje bolezen prizadene bolnike v starostni skupini 20-50 let. V razmerju med spoloma pogosteje zbolijo moški kot ženske, približno 1,5:1.

Razvrstitev

Poleg klasičnega ICD obstaja več klasifikacij, ki vam omogočajo natančen opis patološkega procesa. Za akutno mieloično levkemijo je najpomembnejša francosko-ameriško-britanska (FAB) klasifikacija, ki temelji na vrsti in zrelosti celic, iz katerih se razvije levkemija.

Po hematološki klasifikaciji ima kronična mieloična levkemija približno 5 glavnih podtipov.

V skladu z mednarodno klasifikacijo bolezni 10. revizije (ICD-10) je treba vsakemu podtipu bolezni dodeliti posebno kodo:

C92.0 - Akutna mieloična levkemija.

C92.1 Kronična mieloična levkemija

C92.2 Atipična kronična mieloična levkemija

C92.4 - Akutna promielocitna levkemija

C92.5 - Akutna mielomonocitna levkemija.

C92.7 - Druga mieloična levkemija

C92.9 - mieloblastna levkemija, neopredeljena

C93.1 - Kronična mielomonocitna levkemija.

Vzroki in dejavniki tveganja za razvoj AML

Akutno mieloično levkemijo povzroči poškodba DNK razvijajočih se mieloidnih celic v kostnem mozgu, kar dodatno izzove nenormalno tvorbo komponent krvi. Pri AML kostni mozeg proizvaja nezrele celice, imenovane mieloblasti. Te nenormalne celice ne morejo pravilno delovati in ko se delijo in močno rastejo, začnejo izrivati ​​zdrave elemente kostnega mozga.

V večini primerov ni jasno, kaj povzroča mutacijo DNA, vendar je bilo ugotovljeno, da več dejavnikov prispeva k razvoju AML, vključno s predhodnimi hematološkimi motnjami, dednimi vzroki, izpostavljenostjo okolja in izpostavljenostjo zdravilom. Vendar pri večini bolnikov z novim pojavom AML ni mogoče ugotoviti vzroka bolezni.

Predhodne hematološke motnje. Najpogostejši vzrok za razvoj je mielodisplastični sindrom (MDS). Gre za bolezen kostnega mozga neznane etiologije, ki se najpogosteje pojavi pri starejših bolnikih in se kaže s progresivno citopenijo, ki se razvija več mesecev ali let. Obstajajo tudi stopnjevanja tveganja pri bolnikih s tem sindromom. Na primer, pri tistih z refraktorno anemijo z anularnimi sideroblasti je verjetnost, da bodo razvili AML, znatno manjša kot pri tistih z MDS, ki imajo povečano število blastov.

prirojene motnje. Prirojena stanja, zaradi katerih so bolniki nagnjeni k razvoju AML, vključujejo Bloomov sindrom, Downov sindrom, prirojeno nevtropenijo, Fanconijevo anemijo in nevrofibromatozo. Običajno se pri teh bolnikih akutna mielogena levkemija razvije v otroštvu, vendar se lahko pojavi tudi v odrasli dobi.

V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da se tveganje za širjenje AML znatno poveča pri rednem stiku z benzenom. Ta kemikalija se uporablja kot topilo v različnih industrijah (kemične in naftne rafinerije, pa tudi v proizvodnji gume in čevljev). Benzen je prisoten v lepilih, čistilih, barvah in cigaretnem dimu. Izpostavljenost formaldehidu je povezana tudi z AML, vendar natančen učinek še ni znan.

Kemoterapija. Bolniki, ki so bili predhodno podvrženi kemoterapiji, imajo večjo verjetnost za razvoj AML. Nekatera zdravila so tesno povezana z razvojem sekundarnih levkemij (mekloretamin, prokarbazin, klorambucil, melfalan, etopozid, tenipozid in ciklofosfamid).

Tveganje se poveča, če bolnik hkrati s temi kemoterapevtskimi zdravili prejema radioterapijo. Sekundarne levkemije se pojavijo približno 10 let po zdravljenju Hodgkinove bolezni, ne-Hodgkinovega limfoma ali akutne limfocitne levkemije v otroštvu. Sekundarne levkemije se lahko pojavijo tudi po zdravljenju raka dojk, jajčnikov ali drugih vrst raka.

Izpostavljenost sevanju. Izpostavljenost visokim ravnem sevanja je znan dejavnik tveganja za AML in akutno limfoblastno levkemijo. To so najprej opazili med Japonci, ki so preživeli jedrsko bombardiranje Hirošime in Nagasakija. V 6-8 letih po tragičnih dogodkih so številni Japonci kazali znake akutne mielogene levkemije.

Neželeno izpostavljenost sevanju lahko opazimo med radioterapijo pri zdravljenju raka, pa tudi pri nekaterih vrstah diagnostičnih študij (radiografija, fluoroskopija, računalniška tomografija).

Razlogi niso znani, vendar je bilo ugotovljeno, da moški trpijo zaradi AML pogosteje kot ženske. Poleg tega je bolezen bolj značilna za belce. Nedokazani dejavniki tveganja vključujejo življenje na območju visokega elektromagnetnega sevanja, izpostavljenost pesticidom, belilom in barvam za lase.

Vzroki in dejavniki tveganja za razvoj KML

Pri zdravem človeku imajo telesne celice v svojem jedru 23 parov kromosomov. Pri ljudeh, ki trpijo za CML, v celicah kostnega mozga pride do kršitve strukture kromosomov, ki je sestavljena iz premika odseka od 22. kromosoma do 9. Ultrakratki kromosom 22, imenovan tudi filadelfijski kromosom (po mestu, kjer so ga prvič odkrili), je prisoten v krvi 90 % ljudi s KML.

V ozadju teh kromosomskih sprememb se oblikujejo novi geni, ki začnejo prekomerno proizvodnjo encima - tirozin kinaze. V prihodnosti velika količina tirozin kinaze povzroči nenormalno delitev celic kostnega mozga, kar prispeva k razvoju kronične mieloične levkemije. Nenormalne bele krvne celice se ne razvijejo in odmrejo kot običajno, ampak se delijo v ogromnem številu, izrivajo zdrave krvne celice in poškodujejo kostni mozeg.

Do sedaj natančni vzroki AML niso bili pojasnjeni. Zdaj je splošno sprejeto, da se akutna mielogena levkemija razvije v ozadju kopičenja mutacij v prekurzorskih celicah mielopoeze. Razen nekaterih značilnosti so dejavniki, ki povečujejo tveganje za razvoj KML, podobni tistim pri AML.

Oslabljena imuniteta. Klinične študije so pokazale, da je pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom, kot so tisti z AIDS-om, 3-krat večja verjetnost za razvoj CML kot pri splošni populaciji. Škodljiv učinek citotoksičnih zdravil so opazili tudi pri ljudeh, ki so jih bili prisiljeni jemati po presaditvi organa. V tem primeru se tveganje poveča za 2-krat.

Razlogi niso povsem pojasnjeni, vendar se je po statistični analizi izkazalo, da imajo bolniki z vnetnimi črevesnimi boleznimi, kot sta ulcerozni kolitis ali Crohnova bolezen, večjo možnost za razvoj KML v primerjavi s splošno populacijo.

Pesticidi. Številne študije so pokazale, da imajo moški, ki so v vsakodnevnem stiku s pesticidi (kmetje, kmetijski delavci), povečano tveganje za razvoj kronične mielogene levkemije. V primerjavi s splošno populacijo se tveganje poveča za približno 40 %.

Spol, starost in drugi dejavniki tveganja. Kot pri AML je verjetnost, da CML prizadene moške v Evropi. Štiri študije so pokazale škodljive učinke debelosti. Prekomerna teža poveča verjetnost, da zbolimo za približno 25%.

simptomi

Večina kliničnih manifestacij in znakov mieloične levkemije, tako pri akutni kot kronični, je povezana s premestitvijo zdravih kalčkov kostnega mozga z nenormalnimi celicami. Zaradi tega se med potekom bolezni razlikujejo 4 glavni sindromi:

• anemična. Zmanjšanje števila rdečih krvnih celic povzroča utrujenost, pospešen srčni utrip, bledico in težko dihanje.
• Imunsko oslabljen. Zaradi pomanjkanja normalne proizvodnje belih krvnih celic so bolniki bolj dovzetni za okužbe, ker nenormalne celice nimajo mehanizmov za spodbujanje popolnega imunskega odziva.
• Zastrupitev. Zgodnji znaki mieloične levkemije so pogosto nespecifični in lahko posnemajo znake gripe ali drugih prehladov. Pogosti simptomi so: zvišana telesna temperatura, utrujenost, izguba teže, izguba apetita, zasoplost, anemija, petehije (pike na koži zaradi krvavitve), bolečine v kosteh in sklepih.
• Hemoragični. Zmanjšanje sinteze trombocitov povzroči blage podplutbe ali krvavitve z manjšimi poškodbami.

Poleg tega ima pri KML več kot 50 % primerov povečano vranico. Lahko doseže tako veliko velikost, da začne stiskati trebušne organe. AML včasih spremlja povečanje vranice, vendar je ta proces običajno počasen in neboleč.

Zaradi infiltracije levkocitov pri nekaterih bolnikih pride do otekanja dlesni. V redkih primerih je primarni simptom AML nastanek goste levkemične mase ali tumorja (kloroma) zunaj kostnega mozga. Zelo redko pri AML pride do povečanja bezgavk in paraneoplastičnega vnetja kože.

obdobja

Razdelitev poteka kronične limfocitne levkemije v faze omogoča zdravnikom, da bolj kompetentno načrtujejo zdravljenje in napovedujejo izid bolezni.

kronična faza	Kri in kostni mozeg vsebujeta manj kot 10 % blastnih celic. Faza lahko traja več let, vendar brez ustreznega zdravljenja bolezen napreduje in preide v naslednje stopnje razvoja. Približno 90 % bolnikov s KML se diagnosticira v kronični fazi. Lahko so prisotne klinične manifestacije. Običajno so izraženi v obliki splošne šibkosti in rahle izgube teže, trebuh se lahko poveča zaradi splenomegalije.
Faza pospeševanja (pospeševanja)	Enotna definicija te faze še ni bila razvita, vendar je glavno merilo za prehod povečanje števila blastov z 10 na 19% ali več kot 20% bazofilcev v periferni krvi. Bazofili včasih poleg kromosoma Philadelphia vsebujejo citogenetske spremembe.
Eksplozivna kriza	Po poteku je podobna akutni mieloični levkemiji. V tej fazi se število blastov, ki vsebujejo dodatne genetske spremembe, dvigne na 20 odstotkov ali več. V 25% primerov so lahko blasti videti kot nezrele celice pri akutni limfocitni levkemiji ali akutni mieloični levkemiji. Klinične manifestacije v tej fazi so izražene v obliki zvišane telesne temperature, povečanja vranice in izgube teže.

Do zdaj standardi za določanje stopnje akutne mieloične levkemije niso bili razviti, vendar je običajno razlikovati med 3 ključnimi fazami glede na celoten potek bolezni.

Na novo diagnosticirana AML	Faza ustreza na novo odkriti levkemiji, ki prej ni bila namensko zdravljena. Možno je, da je bolnik prej dobil zdravila za simptome bolezni (zvišana telesna temperatura, krvavitev), ne pa za zatiranje rasti nenormalnih celic. Na tej stopnji poteka najdemo do 20% blastnih celic.
Remisija	Faza pomeni, da je bolnik prejel ustrezno zdravljenje, na podlagi katerega se je krvni test normaliziral. Glavni kriterij za remisijo je prisotnost manj kot 5% blastnih celic v aspiratu in njihova odsotnost v periferni krvi in ​​cerebrospinalni tekočini.
ponovitev	Po zdravljenju so se klinične manifestacije in patološke spremembe v periferni krvi in ​​aspiratu vrnile.

Najpogostejše vrste mieloične levkemije

Približno 25 % vseh primerov AML je akutna mieloična levkemija z dozorevanjem (M2). Za podtip je značilen premik dela 8. kromosoma na 21. Na obeh straneh spoja se iz fragmentov, ki so prej kodirali proteina RUNX1 in ETO, oblikuje nov niz DNK. Nato se ti dve sekvenci združita in začneta kodirati en velik protein, imenovan M2 AML, ki omogoča celici prosto delitev.

Najpogostejša oblika KML je kronična granulocitna levkemija. To pomeni, da vsak patološki dejavnik, ki izzove spremembe v kromosomskem nizu, vpliva na blastne celice, iz katerih se nato oblikujejo granulociti. Ta oblika CML se pojavi v približno 95% primerov.

Diagnostika

Za potrditev diagnoze levkemije se lahko naroči več študij. Diagnoza vam omogoča tudi določitev vrste bolezni in na podlagi pridobljenih podatkov izberite najboljšo metodo zdravljenja. Osnova diagnostičnega procesa pri potrditvi diagnoze akutne ali kronične mieloične levkemije so laboratorijske raziskovalne metode.

Splošni krvni test (CBC). Pri večini bolnikov se začasna diagnoza mieloične levkemije postavi po OAC. Bistvo testa je štetje krvnih celic (eritrocitov, levkocitov, trombocitov). CBC se pogosto opravi kot del rednega zdravniškega pregleda. Ljudje s KML bodo imeli izrazito povečanje belih krvnih celic (običajno na račun granulocitov), ​​povezano s trombocitozo in bazofilijo. Poleg tega so v krvni formuli opazili elemente nezrele levkopoeze. Ko so drugi kalčki kostnega mozga zavrti, se pri bolnikih zmanjša število rdečih krvničk. Zaradi povečanja skupnega števila levkocitov levkemijo včasih imenujemo tudi levkemija.

Aspiracija in biopsija. Posebnih tumorskih markerjev za odkrivanje mieloične levkemije niso našli, zato jih v večini primerov diagnosticirajo s kombinacijo biopsije in aspiracije. To je edini zanesljiv način za potrditev diagnoze. Aspiracija je postopek, pri katerem s tanko iglo odstranimo tekoči del kostnega mozga, pri biopsiji pa vzamemo vzorec trdnega dela. Ta dva postopka sta si zelo podobna in se za pridobitev natančnejše informacije o stanju kostnega mozga pogosto izvajata sočasno.

Tipično mesto za aspiracijo in biopsijo je iliakalni greben medenične kosti. Po odvzemu biološkega materiala specialist s področja patologije opravi podrobno študijo pridobljenih vzorcev. Eno glavnih meril, ki kažejo na AML pri bolniku, je prisotnost več kot 20% blastov v krvi in ​​aspiratu.

Analiza je sestavljena iz testiranja levkemičnih celic na določene gene, beljakovine in druge dejavnike, ki kažejo na njihovo malignost. Na podlagi te študije je mogoče nadalje razvijati individualizirano ciljno terapijo.

Genetske raziskave. Omogoča vam določitev genotipa AML in izbiro najboljše možnosti zdravljenja za bolnika. Poleg tega se lahko rezultati testov v prihodnosti uporabijo za spremljanje procesa zdravljenja.

citogenetska študija. Vrsta genetskega testiranja, ki se uporablja za analizo celičnih kromosomov. Včasih je to študijo mogoče opraviti na celicah periferne krvi, vendar so za postavitev natančne diagnoze potrebni vzorci tkiva iz kostnega mozga.

Ko se začne zdravljenje KML, se ponovi citogenetsko in/ali molekularno testiranje na drugem vzorcu kostnega mozga, da se ponovno prešteje število celic, ki vsebujejo kromosom Philadelphia, in oceni učinkovitost kemoterapije.

Za večino bolnikov je prisotnost kromosoma Philadelphia in fuzijskega gena BCR-ABL primarni marker, ki kaže na prisotnost KML. Pri manjšem številu bolnikov kromosoma Philadelphia s konvencionalnimi testi ne zaznamo, čeprav sta prisotna hibridni gen BCR-ABL in povečano število krvnih celic. Vendar pa bo taktika zdravljenja v tem primeru enaka kot pri bolnikih z zaznavnim kromosomom Philadelphia.

Vizualizacija raziskovalnih metod. Predpisani so za oceno učinka levkemije na druge dele telesa. Na primer, računalniška tomografija in ultrazvok se včasih uporabljata za ogled in merjenje velikosti vranice pri bolnikih z levkemijo.

Kako hitro se razvija?

Posebne metode za napovedovanje trajanja kronične faze in nastopa blastne krize pri KML niso bile razvite. Vendar pa se kot neugodni dejavniki štejejo močno povečanje ravni levkocitov, hepatosplenomegalija in povečanje odstotka blastov v rdečem kostnem mozgu. Enako velja za AML.

Značilnosti poteka in zdravljenja pri posebnih kategorijah bolnikov

Potek bolezni se ne razlikuje veliko glede na starost in spol. Edina značilnost, ki jo je treba upoštevati, je teža in starost bolnikov, saj te značilnosti vplivajo na odmerjanje zdravil.

Nosečnost. Med nosečnostjo je diagnoza mieloične levkemije zelo redka, približno 1 od 300.000 primerov. Poleg tega, če ne začnete pravočasnega zdravljenja, obstaja velika verjetnost razvoja spontanega splava. Poleg tega lahko povečana raven blastnih celic v krvi povzroči intrauterini zaostanek v rasti, izzove prezgodnji porod ali vodi do intrauterine smrti ploda.

Kljub prisotnosti hematoplacentalne pregrade, ki ščiti plod pred učinki kemoterapije, se lahko priporoči zgodnja prekinitev nosečnosti. Če je bila diagnoza postavljena v 2-3 trimesečju, se preostanek nosečnosti praviloma izvaja pod krinko kemoterapije. Poleg tega je treba med potekom kemoterapije opustiti dojenje.

Zdravljenje

Pri zdravljenju mieloične levkemije je za razvoj optimalne terapevtske taktike potrebno sodelovanje več strokovnjakov. Posebej pomembno je, da je bolnik pod nadzorom onkologa in/ali hematologa.

Možnosti zdravljenja so odvisne od več dejavnikov, vključno s fazo bolezni, pričakovanimi neželenimi učinki, bolnikovimi željami in splošnim zdravjem.

Ciljna terapija. To je vrsta zdravljenja, ki cilja na gene, beljakovine in tkivno okolje rakavih celic, kar spodbuja rast in preživetje levkemije. Ciljna terapija blokira rast in širjenje malignih celic, hkrati pa omejuje poškodbe zdravega tkiva.

Namen tarčnih zdravil pri AML je neposredno odvisen od specifičnosti mutacij, ki so nastale v malignih celicah. Na primer, "Midostaurin" (Rydapt) je indiciran za bolnike z mutacijo v genu FLT3 (25-30% primerov). Enasidenib (IDHIFA) je priporočljiv za ljudi z relapsom ali neodzivno AML z mutacijo IDH2.

Pri KML je tarča učinkovin encim tirozin kinaza BCR-ABL. Obstaja 5 glavnih zdravil, imenovanih zaviralci tirozin kinaze (TKI): imatinib (Gleevec), dasatinib (Sprycel), nilotinib (Tasigna), bosutinib (Bosulif) in pontinib (Iclusig). Vseh 5 zdravil lahko ustavi encim BCR-ABL, ki povzroči hitro odmiranje celic CML.

Pomembno je vedeti, da se moški in ženske med jemanjem TKI izogibajo spočetju otroka. V nasprotnem primeru obstaja veliko tveganje za spontani splav, smrt ploda ali rojstvo otroka s hudimi malformacijami. Poleg tega lahko kot stranski učinek zdravljenja CML bolniki razvijejo idiopatsko mielofibrozo.

Kemoterapija. Zdravila iz te skupine so predpisana za uničenje malignih celic z zaviranjem njihove sposobnosti rasti in delitve. Oblika dajanja zdravil je lahko v obliki intravenske, subkutane injekcije ali v obliki tablet. Shema kemoterapije je običajno sestavljena iz določenega števila ciklov v določenem časovnem obdobju. Bolnik lahko vzame 1 zdravilo ali več hkrati.

To je glavno zdravljenje AML. Zaradi pogostega razvoja zapletov je postopek zdravljenja precej težaven, zato je treba tečaje kemoterapije izvajati na podlagi specializiranih bolnišnic. Pri zdravljenju bolnikov je običajno razlikovati 4 faze:

1. indukcija remisije.
2. Utrjevanje.
3. Intenzifikacija.
4. Vzdrževalna terapija (2-5 let).

Najpogosteje uporabljena kombinacija je citarabin (Cytosar-U) in antraciklinsko zdravilo, kot sta daunorubicin (cerubidin) ali idarubicin (idamicin). Nekateri starejši ljudje ne morejo jemati teh zdravil in lahko namesto tega uporabljajo decitabin (Dacogen), azacitidin (Vidaza) in/ali majhne odmerke citarabina.

Praviloma je za dosego remisije potrebnih 2-5 tečajev kemoterapije, po kateri bolnik preide v fazo fiksacije in mu je predpisanih več postopkov. Vzdrževalna terapija se začne približno en teden po koncu konsolidacijskega obdobja. Ob upoštevanju sodobnih protokolov lahko stabilno remisijo dosežemo pri 60 % bolnikov, okrevanje pa pri 30 % bolnikov.

Za KML so praviloma predpisane hidroksisečnine (Droxia, Hydrea), ki dobro znižujejo število levkocitov. Kemoterapija omogoča normalizacijo krvne slike v nekaj dneh ali tednih, hkrati pa zmanjša velikost vranice. Pripravki s hidroksisečnino pa ne zmanjšajo vsebnosti celic s kromosomom Philadelphia in nimajo tako izrazitega učinka v fazi blastne krize. Čeprav ima hidroksisečnina razmeroma malo neželenih učinkov, se večini bolnikov z na novo diagnosticirano KML priporoča jemanje imatiniba ali drugega TKI. To pomeni, da bolniki ne potrebujejo hidroksisečnine ali pa jo uporabljajo le kratek čas.

Presaditev matičnih celic/kostnega mozga. To je medicinska manipulacija, pri kateri prizadeti kostni mozeg pacienta nadomestimo s hematopoetskimi matičnimi celicami zdravega darovalca. Metoda velja za najučinkovitejši način zdravljenja obeh vrst levkemije. Obstajata dve vrsti presaditve matičnih celic:

• alogenska - presaditev od združljivega darovalca (običajno sorodnika);
• avtologna - presaditev lastnega kostnega mozga.

Na uspešnost presaditve vpliva faza bolezni, rezultati predhodnega zdravljenja, bolnikova starost in splošno stanje. Čeprav je presaditev edina metoda, ki lahko zagotovi popolno ozdravitev KML, se zaradi visokega tveganja stranskih učinkov uporablja manj pogosto kot TKI.

Imunoterapija. Metoda krepi naravne obrambne mehanizme telesa, da jih aktivira za boj proti mieloični levkemiji. Imunoterapija vključuje uporabo zdravil na osnovi imunokomponent, izdelanih v laboratoriju ali naravnih pogojih. Interferon (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) je učinkovita skupina zdravil, ki lahko zmanjšajo število belih krvnih celic, v nekaterih primerih celo zmanjšajo število celic, ki vsebujejo kromosom Philadelphia.

Preden je imelitinib postal dostopen, je bilo zdravljenje z interferonom glavno zdravljenje KML v kronični fazi. Interferon trenutno ni priporočljiv kot zdravilo prve izbire, ker so številne študije pokazale, da TKI delujejo bolje in povzročajo manj stranskih učinkov. Hkrati je za razliko od TKI Interferon varen za jemanje med nosečnostjo.

Nove metode zdravljenja. Večina večjih hematoloških in onkoloških centrov je dejavno vključena v klinična preskušanja, katerih cilj je povečati uspešno okrevanje po mielogeni levkemiji. Po posvetu z zdravnikom je treba razjasniti možnost sodelovanja v raziskovalnih projektih za eksperimentalno zdravljenje.

Obetavne metode, ki se trenutno preizkušajo, vključujejo:

• kombinacije "imatiniba" z drugimi zdravili;
• razvoj novih shem za uporabo ITC;
• razvoj cepiv proti BCR-ABL;
• razvoj novih metod presaditve matičnih celic, katerih cilj je zmanjšanje stranskih učinkov.

Ljudsko zdravljenje. Mieloična levkemija je zelo resna bolezen, za katero je značilna visoka smrtnost in veliko težav pri zdravljenju. Zaradi tega bo uporaba ljudskih zdravil za bolnika neučinkovita ali celo škodljiva. Bolniki lahko po želji vzamejo decokcije iz buče, borovnic ali brezovih popkov, vendar le kot dodatek k glavnemu zdravljenju.

Rehabilitacija

Protokoli ne predvidevajo posebnega rehabilitacijskega programa, lahko pa se za izboljšanje bolnikovega počutja priporočajo tečaji fizioterapije, terapevtske kopeli, oksiterapija, psihološka podpora in uravnotežena prehrana. Pomembno je, da je bolnik v obdobju rehabilitacije pod nadzorom specialista, ki bi razumel bolnikovo stanje in lahko odpravil neželene učinke terapije.

ponovitev

V večini primerov se pri bolnikih z akutno mielogeno levkemijo po kemoterapiji pojavi recidiv. V takih primerih se priporoča avtologna presaditev matičnih celic. Številni hematološki centri, ki se držijo te taktike zdravljenja v drugi remisiji ali na začetku prve ponovitve, dosežejo okrevanje bolnikov v 25-50% primerov.

Tako visoki rezultati so bili doseženi, ker je veliko bolnikov med prvo remisijo ohranilo matične celice, nato pa je bila presaditev uspešna. Pridobivanje matičnih celic po ponovitvi bolezni ni tako učinkovito, saj bo manj kot polovica bolnikov, ki prejemajo kemoterapijo, dosegla drugo remisijo. Najbolj optimalna rešitev za bolnike, ki nimajo predhodno shranjenih matičnih celic, je alogenska presaditev.

Če bolnik nima možnosti za presaditev matičnih celic, bo v takih primerih glavna taktika zdravljenja imenovanje kemoterapije z visokimi odmerki.

uporovni tok

Večina bolnikov doseže remisijo (brez znakov ali simptomov) po začetnem zdravljenju AML. Toda nekateri bolniki ohranijo majhne zaplate mutiranih celic v telesu tudi po celotnem ciklu kemoterapije. Sčasoma se bo število poškodovanih celic povečalo, dokler jih ne odkrijejo testi ali dokler se simptomi ne vrnejo. To stanje imenujemo rezistentna levkemija.

Po končanem zdravljenju mora zdravnik bolniku posredovati osebne podatke o možnem tveganju za razvoj rezistentne mieloične levkemije.

Zapleti

Mieloična levkemija ima veliko število zapletov, ki se razvijejo tako v ozadju poteka osnovne bolezni kot kot posledica jemanja kemoterapevtskih zdravil. Zaradi povečanega tveganja smrti in zmanjšane kakovosti življenja pa zdravnike najbolj skrbijo naslednje tri:

• Zaradi patološkega povečanja števila nezrelih blastnih celic pride do izpodrivanja normalnih krvnih kalčkov, kar vodi do kršitve imunskih mehanizmov telesa.

• krvavitev. V ozadju patoloških sprememb v sistemu strjevanja krvi so ljudje z AML bolj dovzetni za nenadne notranje krvavitve.
• Neplodnost. Številna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju AML, povzročajo sterilnost kot stranski učinek. Praviloma je začasen, v nekaterih primerih pa je lahko tudi trajen.

Napoved (pričakovana življenjska doba)

Pri AML je prognoza odvisna od vrste celic, vključenih v patološki proces, starosti bolnika in ustreznosti zdravljenja. Standardne sodobne terapevtske metode povečajo preživetje pri odraslih bolnikih (do 60 let), pri starejših pa je ta številka precej nižja.

Pričakovana življenjska doba bolnikov s KML ne presega 3,5 leta od datuma diagnoze. Še posebej življenjsko nevarna je faza blastne krize. Predstavlja 85 % vseh smrti zaradi KML. Pravočasno in ustrezno zdravljenje omogoča bolniku podaljšanje preživetja v povprečju za 5-6 let od trenutka odkritja bolezni.

Dieta

Bolnikom s krvnimi boleznimi je dodeljena tabela številka 11. Poudarek v prehrani mora biti na mesu, piščančjih jajcih, mleku, siru in kefirju. Tudi za nadomestitev izgube vitaminov je potrebno redno uživanje zelenjave in sadja. Skupna dnevna vsebnost kalorij naj bi dosegla vsaj 4500 kcal.

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja mielogene levkemije ni. Ogroženim lahko le svetujemo, naj se izogibajo stiku z benzenom, pesticidi in radioaktivnimi elementi. Eden od ciljev nadaljnje profilakse po zdravljenju je redno preverjanje ponovitve. Zato je priporočljivo opraviti letni preventivni pregled, ki nujno vključuje splošni krvni test.

Zdravljenje mieloične levkemije v Izraelu

Po statističnih podatkih o zdravljenju akutne mieloične levkemije v Izraelu v 90% primerov bolniki dosežejo stabilno remisijo, več kot polovica pa se konča s popolnim okrevanjem.

V izraelskih klinikah zdravljenje hematoloških bolezni temelji na naprednih medicinskih tehnologijah, bogatih praktičnih izkušnjah strokovnjakov in sodobnih protokolih, ki povečujejo stopnjo preživetja bolnikov.

Analiza za mieloično levkemijo se izvaja v hematoloških oddelkih klinik ali v specializiranih zdravstvenih centrih. Diagnostika vključuje naslednje:

• Začetni pregled bolnika in zbiranje informacij o zgodovini bolezni, dinamiki njenega razvoja in simptomih.
• Laboratorijske raziskovalne metode, vključno s hemogramom in biokemičnim krvnim testom. Izvaja se tudi citogenetsko testiranje, ki omogoča ugotavljanje genetskih sprememb in mikroskopsko oceno stanja kromosomov v celicah krvi, kostnega mozga in bezgavk.
• Lumbalna punkcija vključuje odvzem vzorcev kostnega mozga in pomaga odkriti prisotnost nenormalnih celic. Praviloma se vzorčenje opravi iz ledvenega dela v lokalni anesteziji s posebno punkcijsko iglo.
• Biopsija kostnega mozga je glavna metoda za diagnosticiranje levkemije. Potrjuje diagnozo in določa vrsto bolezni. Zdravnik vzame tkivo v lokalni anesteziji ali, če pacient želi, lahko uporabi intravenska pomirjevala.
• Ultrazvok kaže na povečane bezgavke v trebušni regiji in vam omogoča tudi oceno strukture in velikosti jeter, vranice in ledvic.

Poleg tega diagnostičnega standarda lahko zdravnik predpiše dodatne raziskovalne metode in vas napoti na posvet z drugimi strokovnjaki.

Med sodobnimi metodami zdravljenja v Izraelu se uporabljajo:

• Kemoterapija je namenjena zatiranju rasti in delitve malignih celic. Tehnika temelji na načelih povečanja učinkovitosti in zmanjšanja tveganja neželenih učinkov.
• Metoda monoklonske terapije, ki temelji na uporabi specifičnih protiteles, ki selektivno napadajo nenormalne celice.
• Presaditev matičnih celic je najbolj radikalna metoda zdravljenja, ki v večini primerov omogoča popolno odpravo bolezni.
• Tarčna terapija, ki temelji na principu ciljnega delovanja neposredno na maligno celico brez poškodb zdravih telesnih tkiv.

Individualni pristop do vsakega pacienta in uporaba najnovejših tehnologij sta glavna načela zdravljenja v izraelskih klinikah. Takšna taktika lahko znatno poveča bolnikove možnosti za ozdravitev, pa tudi izboljša prognozo za prihodnjo kakovost življenja.

Najboljše bolnišnice v Izraelu

Medicinski center Herzliya. Izkušeni hematologi svojim pacientom zagotavljajo učinkovito zdravljenje levkemije. Zasebna bolnišnica Herzliya je vodilna izraelska zdravstvena ustanova, ki svojim pacientom zagotavlja prvovrstno zdravstveno oskrbo in najboljše standarde zdravljenja, kar jih je mogoče najti. Zdravljenje hematoloških bolezni v medicinskem centru Herzliya temelji na najnovejših znanstvenih dosežkih, ki nam omogočajo doseganje osupljivih rezultatov v vseh fazah bolezni in izpolnjevanje najstrožjih standardov varnosti bolnikov. V zasebni bolnišnici medicinskega centra Herzliya so bili ustvarjeni vsi pogoji za diagnozo in zdravljenje katere koli stopnje kompleksnosti.

Strokovnjaki svojim bolnikom ponujajo sodobne protokole kemoterapije, presaditev kostnega mozga in druge terapevtske metode za doseganje maksimalnih rezultatov pri zdravljenju levkemije. Glavni cilj zdravnikov je izboljšati preživetje in kakovost življenja bolnikov. V kliniki Assuta bolniki prejmejo individualizirano zdravljenje na podlagi genetskih podatkov o vrsti hematološke patologije. Bolnišnica ima ekipo strokovnjakov, ki nenehno preizkuša nove načine za boj proti levkemiji. To pomeni, da lahko pacienti bolnišnice Assuta sodelujejo v kliničnih preskušanjih novih protokolov zdravljenja, ki niso na voljo v drugih bolnišnicah.

Do nedavnega je veljalo, da je kronična mieloična levkemija bolezen, ki se pogosteje pojavlja pri starejših moških. Zdaj so zdravniki prišli do zaključka, da imajo tako ženske kot moški enake možnosti, da postanejo žrtve te bolezni. Zakaj se pojavi ta bolezen, kdo je v nevarnosti in ali jo je mogoče pozdraviti?

Bistvo bolezni

V človeškem telesu je kostni mozeg odgovoren za procese hematopoeze. Tam nastajajo krvne celice – eritrociti, trombociti in levkociti. Največ v hemolimfi levkocitov. Odgovorni so za imuniteto. Kronična mieloična levkemija povzroči neuspeh teh procesov.

Pri osebi, ki trpi za to vrsto levkemije, kostni mozeg proizvaja levkocite s patologijo - onkologi jih imenujejo blasti. Začnejo se nenadzorovano množiti in zapustijo kostni mozeg, ne da bi imeli čas za zorenje. Pravzaprav so to "nezreli" levkociti, ki ne morejo opravljati zaščitnih funkcij.

Postopoma se po žilah prenašajo v vse človeške organe. Vsebnost normalnih belih krvnih celic v plazmi se postopoma zmanjšuje. Sami blasti ne umrejo - jetra in vranica jih ne morejo uničiti. Človeški imunski sistem se zaradi pomanjkanja levkocitov preneha boriti proti alergenom, virusom in drugim negativnim dejavnikom.

Vzroki bolezni

V absolutni večini primerov je kronična mieloična levkemija posledica genske mutacije - kromosomske translokacije, ki se običajno imenuje "kromosom Philadelphia".

Tehnično lahko proces opišemo takole: kromosom 22 izgubi enega od fragmentov, ki se spajajo s kromosomom 9. Delček kromosoma 9 se prilepi na kromosom 22. Tako odpovejo geni in nato imunski sistem.

Strokovnjaki pravijo, da na pojav te vrste levkemije vplivajo tudi:

• izpostavljenost sevanju. Po jedrskih napadih na Hirošimo in Nagasaki se je pojavnost CML med prebivalci japonskih mest močno povečala;
• izpostavljenost nekaterim kemikalijam - alkeni, alkoholi, aldehidi. Kajenje negativno vpliva na stanje bolnikov;
• jemanje nekaterih zdravil - citostatikov, če jih bolniki z rakom jemljejo skupaj z obsevanjem;
• radioterapija;
• dedne genetske bolezni - Klinefelterjev sindrom, Downov sindrom;
• virusne bolezni.

Pomembno! KML prizadene predvsem ljudi, starejše od 30-40 let, tveganje za bolezen pa se povečuje s starostjo, vse do 80 let. Pri otrocih se redko diagnosticira.

V povprečju je od enega do enega in pol primera te bolezni na 100 tisoč prebivalcev Zemlje. Pri otrocih je ta številka 0,1-0,5 primerov na 100 tisoč ljudi.

Kako poteka bolezen?

Zdravniki razlikujejo tri stopnje razvoja kronične mielogene levkemije:

• kronična stopnja;
• stopnja pospeševanja;
• končni fazi.

Prva faza običajno traja dve do tri leta in je največkrat asimptomatska. Manifestacija te bolezni je netipična in se morda ne razlikuje od splošne slabosti. Bolezen se diagnosticira naključno, na primer, ko oseba pride na splošni krvni test.

Prvi znaki bolezni so splošno slabo počutje, občutek polnosti v trebuhu, teža v levem hipohondriju, zmanjšana sposobnost za delo, nizek hemoglobin. Pri palpaciji bo zdravnik ugotovil povečano vranico zaradi tumorja, krvni test pa bo pokazal presežek granulocitov in trombocitov. Moški pogosto doživljajo dolge, boleče erekcije.

Vranica se poveča, oseba ima težave z apetitom, hitro postane sita, čuti bolečine, ki sevajo v hrbet v levi strani trebušne votline.

Včasih je v začetni fazi moteno delo trombocitov - njihova raven se dvigne, poveča se strjevanje krvi. Oseba razvije trombozo, ki je povezana z glavoboli in omotico. Včasih ima bolnik težko dihanje pri najmanjšem fizičnem naporu.

Druga, pospešena stopnja se pojavi, ko se splošno stanje osebe poslabša, simptomi postanejo izrazitejši, laboratorijski testi pa zabeležijo spremembo sestave krvi.

Oseba izgubi težo, postane šibka, ima vrtoglavico in krvavi, temperatura se dvigne.

Telo proizvaja vedno več mielocitov in belih krvničk, v kosteh pa se pojavijo blasti. Telo se na to odzove s sproščanjem histamina, zato bolnik začne čutiti povišano telesno temperaturo in srbenje. Začne se močno potiti, zlasti ponoči.

Trajanje pospeševalne faze je od enega do enega leta in pol. Včasih se človek začne slabo počutiti šele v drugi fazi in gre k zdravniku, ko bolezen že napreduje.

Tretja, terminalna faza nastopi, ko bolezen preide v akutno fazo.

Blastična kriza se pojavi pri kronični mieloični levkemiji, ko celice s patologijo skoraj v celoti nadomestijo zdrave v organu, odgovornem za hematopoezo.

Akutna oblika kronične mieloične levkemije ima naslednje simptome:

• huda šibkost;
• dvig temperature na 39-40 stopinj;
• oseba začne hitro izgubljati težo;
• bolnik čuti bolečine v sklepih;
• hipohidroza;
• krvavitev in krvavitev.

Akutna mieloična levkemija pogosto povzroči infarkt vranice - tumor poveča tveganje za rupturo.

Število mieloblastov in limfoblastov narašča. Blasti se lahko spremenijo v maligni tumor - mieloidni sarkom.

Kronična mieloična levkemija v tretji fazi je neozdravljiva in le paliativna terapija bo bolniku podaljšala življenje za nekaj mesecev.

Kako diagnosticirati bolezen?

Ker ima bolezen sprva nespecifične znake, jo pogosto odkrijejo tako rekoč naključno, ko pride človek na primer na popolno krvno sliko.

Hematolog s sumom na onkologijo ne bi smel opraviti le ankete in pregledati njegovih bezgavk, temveč tudi palpirati trebuh, da bi razumel, ali je vranica povečana in ali je v njej tumor. Da bi potrdili ali ovrgli sume, se subjekt pošlje na ultrazvočni pregled vranice in jeter ter na genetsko študijo.

Metode za diagnosticiranje kronične mieloične levkemije:

• skupni in ;
• biopsija kostnega mozga;
• citogenetska in citokemična študija;
• Ultrazvok trebušnih organov, MRI, CT.

Splošni podroben krvni test vam omogoča sledenje dinamiki razvoja vseh njegovih komponent.

Na prvi stopnji vam bo omogočil določitev ravni "normalnih" in "nezrelih" belih krvnih celic, granulocitov in trombocitov.

Za fazo pospeševanja je značilno zvišanje ravni levkocitov, povečanje deleža "nezrelih" levkocitov do 19 odstotkov, pa tudi sprememba ravni trombocitov.

Če delež blastov preseže 20 odstotkov in se število trombocitov zmanjša, se je začela tretja stopnja bolezni.

Biokemična analiza bo pomagala ugotoviti prisotnost snovi, ki so značilne za to bolezen, v krvi. Govorimo o sečni kislini, vitaminu B12, transkobalaminu in drugih. Biokemija ugotavlja, ali obstajajo motnje v delovanju limfoidnih organov.

Če ima oseba kronično mieloično levkemijo v krvi, se pojavi naslednje:

• znatno povečanje;
• prevlado "nezrelih" oblik levkocitov - blastnih celic, mielocitov, pro- in metamielocitov.
• povečana vsebnost bazo- in eozinofilcev.

Za določitev prisotnosti nenormalnih celic je potrebna biopsija. Zdravnik s posebno iglo vzame možgansko tkivo (primerno mesto za punkcijo je stegnenica).

Citokemična preiskava razlikuje kronično mieloično levkemijo od drugih vrst levkemije. Zdravniki krvi in ​​tkivu, pridobljenemu z biopsijo, dodajo reagente in opazujejo, kako se krvna telesa obnašajo.

Ultrazvok in MRI dajeta idejo o velikosti trebušnih organov. Te študije pomagajo razlikovati bolezen od drugih vrst levkemije.

Citogenetske raziskave pomagajo odkriti nenormalne kromosome v krvnih celicah. Ta metoda omogoča ne le zanesljivo diagnosticiranje bolezni, ampak tudi napovedovanje njenega razvoja. Za odkrivanje nenormalnega kromosoma "Philadelphia" se uporablja metoda hibridizacije.

Zdravljenje bolezni

Zdravljenje kronične mieloične levkemije ima dva glavna cilja: zmanjšati vranico in preprečiti, da bi kostni mozeg proizvajal nenormalne celice.

Onkologi-hematologi uporabljajo štiri glavne metode zdravljenja:

1. radioterapija;
2. presaditev kostnega mozga;
3. Splenektomija (odstranitev vranice)
4. Levkafereza.

Odvisno od posameznih značilnosti pacientovega telesa, pa tudi od zanemarjanja bolezni in simptomov.

V zgodnjih fazah zdravljenja levkemije zdravniki svojim oddelkom predpisujejo zdravila za krepitev telesa, vitamine in uravnoteženo prehrano. Oseba se mora držati tudi režima dela in počitka.

V prvih fazah, če se raven levkocitov dvigne, zdravniki pogosto predpisujejo busulfan na oddelkih. Če to daje rezultate, se bolnik prenese na vzdrževalno terapijo.

V poznih fazah zdravniki uporabljajo tradicionalna zdravila: Cytosar, Myelosan, Dazanitib ali sodobna zdravila, kot sta Glivec in Sprycel. Ta zdravila delujejo na onkogen. Skupaj z njimi je bolnikom predpisan interferon. Okrepiti mora človeški imunski sistem.

Previdno! Zdravnik predpiše režim in odmerek zdravil. Pacient tega ne sme narediti sam.

Kemoterapija ima običajno stranske učinke. Jemanje zdravil pogosto povzroči prebavne motnje, povzroči alergijske reakcije in konvulzije, zmanjša strjevanje krvi, povzroči nevroze in depresijo ter vodi do izpadanja las.

Če je bolezen v napredovali fazi, hematologi predpišejo več zdravil hkrati. Trajanje intenzivne kemoterapije je odvisno od tega, kako hitro se laboratorijski parametri normalizirajo. Običajno mora bolnik z rakom opraviti tri do štiri cikle kemoterapije na leto.

Če citostatiki in kemoterapija ne dajejo rezultatov in bolezen še naprej napreduje, hematolog pošlje svojega oddelka na radioterapijo.

Indikacije zanj so:

• povečanje tumorja v kostnem mozgu;
• povečanje vranice in jeter;
• če udarci zadenejo cevaste kosti.

Onkolog mora določiti način in odmerek obsevanja. Žarki vplivajo na tumor v vranici. To ustavi rast onkogenov ali jih popolnoma uniči. Zdravljenje z obsevanjem pomaga tudi pri lajšanju bolečin v sklepih.

Obsevanje se uporablja v pospešeni fazi bolezni.

Presaditev kostnega mozga je eden najučinkovitejših načinov zdravljenja. Dolgotrajno remisijo zagotavlja pri 70 odstotkih bolnikov.

Presaditev kostnega mozga je precej draga metoda zdravljenja. Sestavljen je iz več stopenj:

1. Izbor donatorjev. Idealna možnost je, ko bližnji sorodnik bolnika z rakom postane darovalec. Če nima bratov in sester, ga je treba iskati v posebnih zbirkah podatkov. To je precej težko storiti, saj so možnosti, da se tuji elementi ukoreninijo v pacientovem telesu, manjše, kot če bi darovalec postal član njegove družine. Včasih je to bolnik sam. Zdravniki mu lahko presadijo periferne celice v kostni mozeg. Edino tveganje je povezano z veliko verjetnostjo, da bodo blasti prišli tja skupaj z zdravimi levkociti.
2. Priprava bolnika. Pred operacijo mora bolnik opraviti kemoterapijo in obsevanje. To bo uničilo velik del patoloških celic in povečalo možnosti, da se celice darovalca ukoreninijo v telesu.
3. Presaditev. Donorske celice se injicirajo v veno s pomočjo posebnega katetra. Najprej se premikajo skozi žilni sistem, nato začnejo delovati v kostnem mozgu. Po presaditvi zdravnik predpiše protivirusna in protivnetna zdravila, da se donorski material ne zavrne.
4. Delo z imunskim sistemom. Ni takoj mogoče razumeti, ali so se donorske celice ukoreninile v telesu. Po presaditvi naj minejo dva do štiri tedne. Ker je imuniteta osebe na ničli, je naročena v bolnišnico. Prejema antibiotike, zaščiten je pred stikom s povzročitelji okužb. Na tej stopnji se telesna temperatura bolnika dvigne, kronične bolezni se lahko poslabšajo.
5. obdobje po presaditvi. Ko je jasno, da je kostni mozeg sprejel tuje levkocite, se bolnikovo stanje izboljša. Popolno okrevanje traja mesece ali celo leta. Ves ta čas mora biti oseba pod nadzorom onkologa in cepljena, saj se njegov imunski sistem ne bo kos številnim boleznim. Za ljudi z oslabljenim imunskim sistemom so razvili posebno cepivo.

Presaditev se običajno izvaja v prvi fazi.

Odstranitev vranice ali splenektomija se uporablja v terminalni fazi, če:

• prišlo je do infarkta vranice ali obstaja nevarnost njegovega zloma;
• če je organ tako zrasel, da moti delovanje sosednjih trebušnih organov.

Kaj je levkafereza? Leukocitofereza je postopek, namenjen čiščenju patoloških levkocitov. Določeno količino pacientove krvi poženejo skozi poseben stroj, kjer iz nje odstranijo rakave celice.

To zdravljenje običajno dopolnjuje kemoterapijo. Levkaferezo izvajamo, ko bolezen napreduje.

Napovedi preživetja

Ozdravitev bolnika z rakom in njegova pričakovana življenjska doba sta odvisna od več dejavnikov.

Verjetnost ozdravitve je odvisna od tega, na kateri stopnji kronične mielogene levkemije je bila diagnosticirana. Čim prej se to naredi, tem bolje.

Možnosti za ozdravitev so zmanjšane, če so trebušni organi močno povečani in štrlijo izpod robov rebrnega loka.

Negativni znak je levkocitoza, trombocitopenija, pa tudi povečanje vsebnosti blastnih celic.

Več manifestacij in bolnik ima, manj ugodna bo prognoza.

S pravočasnim posegom pride do remisije v 70 odstotkih primerov. Po ozdravitvi je velika verjetnost, da bo bolnik živel še nekaj desetletij.

Letalni izid se najpogosteje pojavi v pospeševalnem in terminalnem stadiju, približno sedem odstotkov bolnikov s kronično mieloično levkemijo umre v prvem letu po odkritju KML. Vzroki smrti so hude krvavitve in infekcijski zapleti zaradi oslabljene imunosti.

Paliativno zdravljenje v zadnji fazi po blastni krizi podaljša življenje bolnika največ za pol leta. Pričakovana življenjska doba bolnika z rakom se izračuna v enem letu, če po blastni krizi nastopi remisija.

Julija letos je ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) ruskemu eksperimentalnemu zdravilu prvič v zgodovini domače farmacije podelila status sirote. Postali so zdravilo za zdravljenje kronične mieloične levkemije. MedAboutMe je ugotovil, za kakšno bolezen gre in ali obstaja možnost, da se je popolnoma znebimo, na primer s pomočjo novega orodja, ki so ga ustvarili naši znanstveniki.

CML: zgodovina odkritja

Zgodovina odkritja kronične mieloične levkemije (KML) in njenega zdravljenja je tesno povezana z zgodovino znanosti in medicine. In seznanjanje zdravnikov s CML se je začelo leta 1811, ko je Peter Cullen opisal bolnika z akutnim vnetjem vranice in "mlečno kri". Leta 1845, preden so bili na voljo mikroskopi in še niso bile izumljene metode za barvanje celic, je škotski patolog John Bennett v svojih dokumentih opisal povečano tkivo vranice in jeter, pridobljeno pri dveh bolnikih, ki sta umrla "zaradi zastrupitve krvi". Še posebej je Bennett predstavil slike levkocitemije - nenavadnih krvnih celic. In le 1,5 meseca kasneje je podobno sliko objavil še en patolog - Nemec Rudolf Virchow. In prvi je predlagal, da ne gre za sepso, ampak za prej neznano bolezen. Po nadaljnjih dveh letih je Virchow odkril podoben primer in prvič objavil ime domnevne bolezni - "vranična levkemija". Torej je CML prva bolezen, imenovana "levkemija".

Opozoriti je treba, da se je medicinska skupnost negativno odzvala na Virchowova poročila. Eden od njegovih kolegov je celo izjavil: "Imamo že dovolj bolezni, ne potrebujemo novih!" Toda zgodovina je naredila svoje. Leta 1846 je bil objavljen podroben opis bolezni, ki ga ni naredil patolog, ampak zdravnik, ki je zdravil še živo osebo. In od leta 1880, s pojavom metod barvanja celic za mikroskopsko preiskavo, so znanstveniki lahko ne samo podrobno pregledali celice CML, ampak tudi identificirali različne oblike "levkemije".

V petdesetih letih 20. stoletja sta ameriška raziskovalca P. Nowell in D. Hungerford ugotovila, da je pri vseh bolnikih s KML eden od kromosomov skrajšan. Poleg tega podatki, ki so jih pridobili, govorijo o klonski naravi bolezni, torej da se je razvila iz ene same celice, ki je zaradi mutacije dobila dodatne prednosti pri rasti. To je na koncu privedlo do povečanja klona obolelih celic. Po imenu mesta, v katerem je bilo to odkritje, se je skrajšani kromosom začel imenovati "Philadelphia" (Ph +). Kasneje pa se je izkazalo, da ni šlo le za skrajšan kromosom ...

Kaj je kronična mieloična levkemija?

Danes je znano, da se kronična mieloična levkemija razvije kot posledica translokacije – zamenjave mest med 9. in 22. kromosomom. To pomeni, da 9. kromosom izgubi delček, 22. pa ga pritrdi nase. Glavna težava je, da se med prenosom ta regija DNK vstavi v regijo, kjer se nahaja onkogen ABL. Pri ljudeh ta gen kodira protein, potreben za hematopoezo, njegova ločena domena pa igra vlogo encima tirozin kinaze in sproži procese celične proliferacije (njihovo aktivno razmnoževanje). Druga domena je namenjena zaustavitvi delovanja tirozin kinaze. Ko se mesto premakne z 9. kromosoma, nastane nov gen BCR-ABL – ta je marker kronične mieloične levkemije. Protein, ki naj bi blokiral delovanje tirozin kinaze, ne deluje več. Proliferacija se sproži "na polno" in poleg tega se prekine apoptoza (programirana smrt starih in poškodovanih celic).

Matične celice s translokacijo s kromosoma 9 na kromosom 22 imenujemo Ph-pozitivne. Bolniki s KML imajo Ph-pozitivne in Ph-negativne celice. In prvi s svojo nenadzorovano dejavnostjo izrivajo druge.

Kako se manifestira CML?

Za opis kronične mieloične levkemije ne uporabljajo seznama simptomov - ta je preobsežen, ampak seznam sindromov, torej kompleksov simptomov. V skladu s tem obstajajo:

Sindrom tumorske zastrupitve.

Bolnik ima anemijo, čuti šibkost, potenje, bolečine v sklepih in kosteh, stalno srbenje. Oseba izgubi težo, njegov apetit se poslabša, ima subfebrilno temperaturo.

Sindrom tumorske proliferacije (to je nenadzorovano razmnoževanje celic in njihova transformacija v tumorske celice).

Povečana vranica povzroča bolečino na levi strani. Pogosto so povečana tudi jetra.

anemični sindrom.

Slabost, vztrajna zasoplost, tahikardija, nizek krvni tlak, nestrpnost do vadbe, bledica sluznice in kože. V tem ozadju lahko že obstoječe bolezni srca in ožilja postanejo bolj aktivne.

hemoragični sindrom.

Razvija se v ozadju pomanjkanja trombocitov (trombocitopenija) in se kaže v obliki krvavitve tudi z manjšimi poškodbami, izpuščaji v obliki petehij (majhnih pikčastih modric) in modric.

trombotične manifestacije.

Znatno poveča tveganje za nastanek trombembolije organov in tkiv, tromboze.

Tri faze bolezni

Med KML obstajajo tri glavne faze:

Kronična faza - diagnosticirana je pri 80% bolnikov, to je začetna faza bolezni. Faza pospeševanja - na tej stopnji se odkrije 8-10% bolnikov, patološki proces je v polnem razmahu. Blastna kriza - na tej stopnji le 1-2% prvič pride do zdravnika. V tej fazi je bolezen najbolj agresivna.

Življenjska doba bolnikov, pri katerih je bila bolezen odkrita v fazi pospeševanja in v fazi blastne krize, je kratka - 6-12 mesecev.

Kdo dobi CML?

To je redka bolezen. Pojavi se s pogostnostjo 1,4-1,6 primerov na 100 tisoč odraslih. Za kronično mieloično levkemijo zbolijo predvsem odrasli: ta bolezen med njimi predstavlja 20 % vseh levkemij in le 2 % pri otrocih. Najpogosteje se bolezen najprej manifestira pri bolnikih, starih 40-50 let.

Moški zbolijo nekoliko pogosteje kot ženske, razmerje je 1,4:1.

Pri nas je 8000 ljudi z diagnozo kronične mieloične levkemije. Incidenca je 0,08 primerov na 100 tisoč Rusov.

Zdravljenje CML: od arzena do sodobne kemoterapije CML in arzen

Od leta 1865 so začeli poskušati zdraviti novo bolezen. Sredi poznega 19. stoletja so arzen še posebej ljubili zdravniki. Uporabljali so ga v obliki "Fowlerjeve raztopine", ki je bila 1% vodno-alkoholna raztopina kalijevega arzenita. Da zdravila ne bi zamenjali z vodo, so ga aromatizirali s sivko. To zdravilo je že v 13. stoletju izumil Thomas Fowler in zdravili so skoraj vse, kar se ni dalo zdraviti drugače: astmo, sifilis, ekcem, epilepsijo, revmo ... Ni presenetljivo, da so se odločili preizkusiti arzen. zdravilo proti sveže odkriti levkemiji.

In na splošno je bil dosežen določen učinek. Vranica se je zmanjšala, bolniki so se počutili bolje. Res je, ne za dolgo - življenje osebe s CML po diagnozi, tudi z zdravljenjem, ni preseglo 2-3 let.

Radioterapija KML Leta 1895 je znanost pridobila močno diagnostično in terapevtsko orodje - rentgenske žarke. Za to odkritje je K. Roentgen prejel Nobelovo nagrado za fiziko, vendar so zdravniki hitro spoznali, kako je mogoče rentgenske žarke uporabiti za zdravljenje bolnikov. Američan N. Senn je leta 1903 prvi uporabil radioterapijo za zdravljenje KML. Rentgensko slikana vranica se je res zmanjšala, število levkocitov se je zmanjšalo - zdelo se je, da je rešitev najdena. Ampak, žal, sčasoma se je izkazalo, da učinek radioterapije traja približno šest mesecev in z vsakim naslednjim časom postane šibkejši in krajši.

In vendar je rentgenska terapija zaradi pomanjkanja drugih sredstev ostala edina metoda za zdravljenje bolnikov s KML skoraj do sredine 20. stoletja. Bolezen je bilo mogoče pripeljati do stopnje remisije, ki je trajala približno šest mesecev, v povprečju pa je tak bolnik živel 3-3,5 leta. Le 15% bolnikov je uspelo živeti 5 let.

Kemoterapija za KML Dobo kemoterapije za KML je začel Anglež D. Golton. Prvi je za boj proti bolezni uporabil mielosan, ki so ga leta 1953 sintetizirali njegovi rojaki. To zdravilo ima veliko imen: Američani ga imenujejo busulfan, Francozi - misulban, Britanci - mileran, mielosan pa je ime, sprejeto v Rusiji.

Novo zdravilo se je zdelo kot čudež. Zdravilo se je dobro prenašalo in pokazalo je visoko učinkovitost tudi pri ljudeh, ki niso imeli koristi od radioterapije. Zdravilo je omogočilo nadzor ravni levkocitov in preprečilo rast vranice. Bolniki s CML so prenehali postajati invalidi že v prvem letu bolezni - namesto v bolnišnicah so lahko živeli doma in živeli polno življenje. In njegovo trajanje se je povečalo in je znašalo 3,5-4,5 let. 30-40% bolnikov je preživelo do 5 let. Razlog za to je bila odsotnost hudih stranskih učinkov, ki so značilni za rentgensko terapijo: anemija, kaheksija (izčrpanost), okužbe.

Mielosan je podaljšal življenje, bolniki so začeli živeti dlje in zato je več bolnikov začelo dočakati fazo blastne krize in terminalno fazo bolezni. Smrt takih bolnikov ni bila lahka. Temperaturna nihanja, ki se izmenjujejo z napadi mrzlice, kaheksije, hitrega povečanja vranice in jeter, šibkosti in, kar je najpomembneje, hude bolečine. Pojavil se je celo spor: ali se mielosan ne sme obravnavati kot vzrok za razvoj blastne krize? Dejansko pri rentgenski terapiji takšnega števila primerov niso opazili. Toda leta 1959 je bila izvedena študija, med katero je bilo dokazano, da je po 3 letih od začetka 62% bolnikov, zdravljenih z mielosanom, ostalo živih in le tretjina skupine, ki je bila zdravljena z rentgenskimi žarki. Na splošno je bila pričakovana življenjska doba z mielosanom eno leto daljša kot z radioterapijo. Ta študija je bila zadnja točka pri odločitvi o skoraj popolni opustitvi radioterapije kot glavne metode zdravljenja KML.

Znanstveniki so nadaljevali z iskanjem zdravila. Dokazana je učinkovitost uporabe hidroksisečnine, ki blokira encim ribonukleotidazo, ki sodeluje pri sintezi DNA. In ta snov je podaljšala življenje bolnikov s KML še za 10 mesecev.

In leta 1957 je medicina dobila na razpolago interferone - in začela se je nova stopnja zdravljenja CML. Z njihovo pomočjo je bilo v samo nekaj mesecih mogoče bolnika spraviti v remisijo, pri nekaterih bolnikih se je število Ph-pozitivnih celic zmanjšalo.

S kombiniranjem interferonov z drugimi zdravili je bilo mogoče doseči, da je imelo od 27 % do 53 % bolnikov vse možnosti za življenje 10 let od trenutka diagnoze, v skupinah, kjer je bila bolezen odkrita v zelo zgodnjih fazah, pa so lahko na 10 let življenja računa od 70 % do 89 % bolnikov.

Glavna stvar, ki ni ustrezala zdravnikom in znanstvenikom glede interferonov, je bila, da še vedno ni bilo zdravilo za CML. Tudi z njihovo pomočjo se ni bilo mogoče popolnoma znebiti Ph-pozitivnih celic.

presaditev izvornih celic

Konec prejšnjega stoletja se je začela uveljavljati metoda presaditve geompoetskih matičnih celic. Šlo je že za 10- in celo 20-letno preživetje – in to so bile povsem realne številke za tretjino bolnikov, zdravljenih s to metodo. Toda, prvič, ta metoda bolnika ni popolnoma pozdravila. In drugič, samo 20–25 % ljudi s kronično mieloično levkemijo ima možnost najti kompatibilnega sorodnega darovalca. Če govorimo o nesorodnem darovalcu, je verjetnost, da ga najdemo, veliko manjša. To pomeni, da na začetku ni mogoče vseh bolnikov zdraviti s to metodo.

Zaviralci tirozin kinaze

Končno je znanstvenikom uspelo najti šibko točko bolezni. Prava zmaga nad CML je bil imatinib (Gleevec) - ta snov je vgrajena v "žep" proteina ABL-tirozin kinaze in blokira njegovo delovanje. Učinkovitost novega zdravila je bila tako visoka, da ga je FDA hitro registrirala in odobrila za uporabo. Rezultati zdravljenja z imatinibom so bili bistveno boljši kot pri kateri koli drugi metodi.

Toda na svetu ni popolnosti. Izkazalo se je, da sčasoma mnogi bolniki razvijejo odpornost na to zdravilo, povečanje odmerka pa je preveč strupeno za telo.

Med intenzivnimi farmacevtskimi raziskavami so nastali inhibitorji tirozin kinaze druge generacije, nilotinib (Tasigna) in dasatinib (Sprycel). Danes jih predpisujejo, če obstaja tveganje, da zdravljenje z imatinibom preneha delovati. Pogosto se ta zdravila kombinirajo z interferoni in drugimi zdravili, ki povečujejo učinek. In do danes je to najbolje delujoče zdravilo, ki ga ima medicina za bolnike s KML. Zahvaljujoč njim 80% bolnikov živi vsaj 10 let, v tretjini primerov pa ne umrejo zaradi CML, ampak zaradi drugih bolezni.

V Rusiji bolniki v okviru programa 7 nozologij prejemajo imatinib brezplačno (stroški zdravljenja na leto se gibljejo od 200.000 do 1 milijona rubljev). Toda tisti med njimi, katerih telo je razvilo odpornost na imatinib, imajo težko delo. Zaviralci tirozin kinaze II generacije pri nas niso plačani v okviru programa državnega jamstva. To pomeni, da je treba zdravljenje izvajati na račun proračuna regije, kjer oseba živi. To pa pomeni neskončno odlašanje z dodeljevanjem denarja in posledično prepozen prejem zdravila.

Na začetku članka smo omenili dosežek ruskih raziskovalcev iz podjetja Fusion Pharma, ki je del grozda biomedicinske tehnologije fundacije Skolkovo. Znanstveniki so razvili selektivni zaviralec tirozin kinaze III generacije. Predvideva se, da bo morala molekula, ki so jo ustvarili, imenovana PF-114, učinkoviteje zavirati aktivnost proteina, kodiranega z genom BCR-ABL. Raziskovalci so zdaj v fazi 1 kliničnih preskušanj. In dejstvo, da je FDA zdravilu dodelila status sirote, govori o pomenu in pomenu teh poskusov ne samo za Rusijo, ampak tudi za svetovno medicinsko skupnost. Morda bodo prav naši znanstveniki naredili še en korak k popolni ozdravitvi kronične mieloične levkemije.

Zaključki V 200 letih, odkar je bila bolezen prvič opisana, je medicina bolniku s KML podaljšala življenje z nekaj mesecev na polno življenjsko dobo desetletij. Toda vprašanje popolne ozdravitve je še vedno odprto. Študije kažejo, da so nekateri bolniki ob dolgotrajni uporabi zaviralcev tirozin kinaze popolnoma ozdravljeni. Nekateri pa ne, po prenehanju jemanja zdravila se pri njih bolezen ponovi. Kako ločiti prvega od drugega, še vedno ni jasno. Raziskave še potekajo.