Piloroplastika po Heinecke-Mikulich Radetzky s šivanjem krvaveče žile v razjedi. Piloroplastika po Finneyju: namen, priprava na operacijo, potek, metode, tehnika, faze, obdobje okrevanja in rehabilitacija

Izraz "pyloroplasty" se nanaša na vrsto kirurškega posega, med katerim se izvaja razširitev odprtine, ki se nahaja med želodcem in dvanajstnikom. To je potrebno za zagotovitev normalnega prehoda predelane hrane v tanko črevo. Trenutno obstaja več tehnik za izvedbo operacije. Finneyjeva piloroplastika velja za najboljšo metodo.

Indikacije

Med kirurškim posegom celovitost prebavnega trakta ni kršena. Naloga zdravnikov je le razširiti patološko zoženo območje, ki se pojavi zaradi vpliva različnih vrst provocirajočih dejavnikov. Piloroplastika po Finneyju ni težavna. Poleg tega je tveganje za nastanek negativnih posledic minimalno. Zaradi tega lahko zdravniki vključijo operacijo v svoj režim zdravljenja za veliko število bolnikov.

Glavne indikacije za piloroplastiko po Finneyju:

• zlasti pilorični oddelek. Praviloma se ta patologija pojavi pri starejših bolnikih.
• Stenoza cicatricialne in ulcerativne narave pri majhnih otrocih.
• razjeda. Piloroplastika po Finneyju se izvaja tudi ob prisotnosti zapletov v obliki obilne krvavitve in perforacij.
• Prirojena stenoza pilorusa pri dojenčkih.

Poleg tega je operacija indicirana za ljudi, ki trpijo zaradi sočasnih bolezni, ki zahtevajo vagotomijo. Ta izraz se nanaša na kirurško disekcijo vej vagusnega živca ali njegovega celotnega debla, po katerem se zmanjša izločanje klorovodikove kisline.

Usposabljanje

Piloroplastika po Finneyju je operacija, ki zahteva predhodno pripravo. Najprej mora bolnik opraviti preiskavo krvi in ​​urina ter opraviti rentgenski pregled. Na podlagi rezultatov diagnoze se zdravnik odloči o primernosti kirurškega posega.

Neposredno pred operacijo je bolniku strogo prepovedano jesti in piti vodo. Trajanje posta mora biti vsaj 10 ur. Obvezna faza priprave je nastavitev čistilnega klistirja. Če bolnik trpi za slabostjo in/ali bruhanjem, se želodec izprazni s posebno cevko.

Tehnika

Operacija se izvaja izključno v splošni anesteziji. Pacient se postavi v stanje spanja, v katerem so boleči občutki popolnoma blokirani. Po tem se začne operacija. Finneyjeva tehnika piloroplastike za kirurge ni posebej težka.

Operacija se izvaja po naslednjem algoritmu:

1. Da bi zagotovil dostop do pilorusa, zdravnik naredi rez v zgornjem delu trebuha. V zadnjih letih se operacija vse pogosteje izvaja z laparoskopskimi instrumenti, kar odpravlja potrebo po rezanju sprednje stene peritoneuma.
2. Zdravnik namesti šive, dolge 4-6 cm, ki povezujejo želodec in dvanajsternik vzdolž večje ukrivljenosti. V tem primeru mora biti vratar v zgornjem delu.
3. Kirurg odpre lumen dvanajstnika in želodca. Rez mora biti ukrivljen.
4. Za šivanje sten anastomoze zdravnik nanese neprekinjen šiv. Pokriva vse plasti želodca in dvanajstnika.
5. Naslednja naloga kirurga je preprečiti napetost v šivih. Da bi to naredil, mobilizira dvanajsternik po metodi Kocher. Bistvo metode je v sprostitvi padajočega dela telesa in kasnejšem šivanju njegovega notranjega roba z veliko ukrivljenostjo piloričnega dela želodca.
6. Kirurg ustvari anastomozo. Z drugimi besedami, to je povezava tkiv.
7. Po piloroplastiki po Finneyju zdravnik obnovi celovitost mišičnega tkiva. Nosilci ali šivi se nanesejo na kožo na mestu reza.

Trajanje operacije je v povprečju 1-2 uri.

Obdobje okrevanja

V prvih nekaj urah po operaciji je bolnik pod stalnim nadzorom. Medicinske sestre redno spremljajo krvni tlak, telesno temperaturo, frekvenco dihanja in srčni utrip.

V prvih 1-2 dneh se v bolnikovo telo intravensko injicirajo hranilne raztopine. Po operaciji je dovoljeno piti le malo vode (do 0,5 litra). Od drugega dne se ta omejitev odpravi. Pacient se prenese na medicinsko prehrano. Dieta vključuje pogoste obroke, vendar morajo biti porcije zelo majhne. Širitev prehrane je postopna.

Od drugega dne so dovoljeni tudi kratki sprehodi in dihalne vaje. Vsakič naj bo intenzivnost telesne dejavnosti večja. Izjema so situacije, ko se bolnik počuti nezadovoljivo ali doživlja hude bolečine.

Šive odstranimo 8-10 dni po Finneyjevi piloroplastiki želodca. Pacient je odpuščen, če je njegovo stanje ocenjeno kot zadovoljivo in rezultati laboratorijskih preiskav ne povzročajo skrbi.

Možni zapleti

Možnost neželenih posledic ni izključena. Vedeti pa je treba, da se pojavijo le v posameznih primerih. Med zapleti:

• peritonitis;
• pankreatitis;
• notranja krvavitev;
• kršitev procesa evakuacije delno prebavljene hrane iz želodca;
• driska kronične narave;
• kršitev celovitosti črevesja;
• nastanek kile v območju reza.

Tveganje za zaplete se poveča z dehidracijo, kajenjem, neuravnoteženo prehrano, debelostjo. Spodbujevalni dejavniki so tudi bolezni dihal, starost, motnje strjevanja krvi in ​​bolezni srca.

Končno

Pri Finneyjevi piloroplastiki kirurg razširi patološko zoženo območje med želodcem in dvanajstnikom. Trenutno se ta metoda šteje za optimalno za rešitev te težave. Poleg tega ni povezana z velikim tveganjem za pooperativne zaplete. Kriteriji uspešnega posega so zadovoljivo stanje pacienta, dobri rezultati testov, vzpostavitev normalnega odvajanja delno prebavljene hrane.

14122 1

Tehnične značilnosti kirurških posegov

Položaj pacienta na operacijski mizi med laparotomijo je treba ustvariti optimalne pogoje za vizualizacijo in manipulacijo organov zgornjega dela trebušne votline, vključno z ezofagealno-želodčnim prehodom. Za to se pacient položi na valj višine 10-15 cm, katerega spodnji rob je na ravni xiphoidnega procesa prsnice, kar omogoča bolj svobodne manipulacije v območju ezofagealne odprtine diafragme. .

Položaj pacienta na mizi med minimalno invazivnimi posegi je običajno tradicionalen, vendar je bolj priročno delovati, če je pacient nameščen z nogami narazen. V prvem primeru stoji kirurg levo od bolnika, pomočniki desno; v drugem - kirurg med nogami bolnika, pomočniki - na obeh straneh njega. Operacijsko polje je obdelano in razmejeno tako, da je po potrebi možno hitro in udobno preiti na laparotomijo.

Dostop. Za izvajanje kirurških posegov za zapleteno razjedo je pogost mediani rez, ki omogoča dobro osvetlitev vseh delov želodca, odlikuje ga nizka travma in hitrost izvedbe, kar je pomembno za nujno operacijo. Ta dostop zagotavlja tudi najugodnejše pogoje za izvedbo vagotomije. Za srednji rez se uporabi celotna razdalja od xiphoid procesa do popka. Pogosto je priporočljivo razširiti rez navzgor do dna xiphoid procesa in navzdol, tako da obidemo popek na levi.

Dostop za laparoskopsko obojestransko subfrenično vagotomija naslednje. Po namestitvi karbodioksiperitoneja vzdolž Veressove igle in diagnostični laparoskopiji (laparoskop se vstavi paraumbilikalno) namestimo trokarje v desni in levi mezogastrični predel ter desni in levi hipohondrij.

Za piloroplastiko mini laparotomija uporabite desni pararektalni dostop dolžine 5-7 cm v projekciji gastroduodenalnega prehoda.

Revizija trebušne votline. Gastroduodenalne razjede znatne velikosti se zlahka odkrijejo z značilnimi znaki vnetnega procesa, pa tudi s palpacijo skozi steno organa, zlasti z dvoročnim po disekciji gastrocoličnega ligamenta. Ne smemo pozabiti, da lahko zgoščeno glavo trebušne slinavke ali retrogastrične bezgavke zamenjamo za krater razjede.

Nizek postbulbarni ulkus ali divertikul descendentnega in spodnjega horizontalnega dela dvanajstnika je lažje odkriti po njegovi mobilizaciji po Kocherju. Ne smemo pozabiti, da včasih pilorično pulpo lahko zamenjamo za ulcerozni infiltrat, katerega lokalizacijo je mogoče zlahka vizualno določiti s pilorično veno, ki teče čez pilorus ( v.pylorica).

Pri spuščanju želodca je mogoče pregledati manjšo in večjo ukrivljenost, predel fundusa želodca. Po oslabitvi vlečenja za želodec se s palpacijo pregleda trebušni požiralnik in celotna sprednja stena želodca. Podrobna revizija zadnje stene želodca je možna po disekciji gastrocoličnega ligamenta (prodor razjede v trebušno slinavko). Potrebni elementi revizije trebušnih organov - pregled jeter (znaki ciroze), vranice (povečanje velikosti), žil portalnega sistema, tankega črevesa (krvaveči tumorji), trebušne slinavke (znaki kroničnega pankreatitisa, adenom po Zollingerju). -Ellisonov sindrom).

se lahko izvede v diagnostične namene gastrotomija(v nekaterih primerih je to potrebno, kljub visoki informacijski vsebini endoskopije), kadar po reviziji želodca predoperativna diagnoza razjede ni potrjena ali je dvomljiva. Najbolj smiselna sta vzdolžna incizija skozi pilorus ali prečna incizija v zgornjem delu želodca. Revizijo želodca od znotraj (če ni posebnih navodil za palpacijo) je priporočljivo začeti s prvim rezom. Njegova dolžina je približno 6 cm, kar vam omogoča pregled antruma želodca in začetnega dela dvanajstnika. Ko se želodec osvobodi vsebine, se robovi želodčne rane razširijo z ozkimi kavlji in natančno pregledajo sluznico. S prstom, vstavljenim v gastrotomsko odprtino, pregledamo descendentni del dvanajstnika.

Če vir krvavitve ni najden in sveža kri prihaja iz zgornjih delov želodca, se na rano v piloričnem predelu namestijo spone in v zgornjem delu želodca se izvede gastrotomija. Širok prečni rez in uporaba retraktorjev omogočata skrben pregled sluznice telesa želodca, področja kardije in požiralnika.

Zareze v steni želodca zapremo z 2 vrstama šivov. Piloroduodenalni rez se zašije v prečni smeri, kar je v bistvu faza operacije piloroplastike Heineke-Mikulich. Temeljita revizija želodca, dvanajstnika in sosednjih organov je pomembna faza operacije, ki nima le diagnostičnega, ampak tudi taktičnega pomena, saj vam omogoča, da se dokončno odločite o naravi posega (npr. zavrnitev resekcije želodca v korist tehnično enostavnejše operacije).

V primerih, ko dobro načrtovana revizija ne razkrije izvora krvavitve, je treba pomisliti na redke vzroke krvavitve (hemobilija, fistula trebušne slinavke ipd.) ali na možnost sistemskih bolezni. Izvajanje "slepe" resekcije želodca ali vagotomije s piloroplastiko z neodkritim virom krvavitve se šteje za nesprejemljivo.

Operacije na želodcu in dvanajstniku. Kirurški poseg za krvavitev razjede vključuje 2 stopnji: prvi- neposredna kirurška hemostaza krvaveče razjede (šivanje razjede z žilami, ekscizija ali ekstraduodenizacija razjede, ki ji sledi piloroplastika) in drugo namenjen zmanjšanju kislinsko-peptičnega faktorja. Vagotomija je prva faza kirurškega posega, ki se izvaja nujno, ko se krvavitev ustavi. V nujnih primerih, s stalno krvavitvijo, je pred operacijo na želodcu, ki zagotavlja hitro zaustavitev obilne krvavitve.

Nekateri kirurgi raje izvajajo vagotomijo na slepo, z dotikom, poudarjajo in prečkajo živčna debla v globini rane. Medtem je končni terapevtski učinek kirurškega posega v veliki meri odvisen od popolnosti presečišča živcev, ki lahko gredo skozi več debla. odprtina požiralnika ( hiatus esophageus) se odpre za pregled, potem ko se levi jetrni reženj umakne z dolgim ​​retraktorjem. Zaznana je palpacija premor, kar olajša debela želodčna cevka, vstavljena v požiralnik. Prečni rez tankega lista peritoneuma, ki prekriva diafragmo, se izvede nekoliko nad odprtino požiralnika, bližje frenični veni. Dolžina reza je približno 4 cm, krvavitev je običajno minimalna. Distalno 3-5 cm požiralnika vzdolž celotnega oboda pregledamo s prstom s previdnim razslojevalnim gibanjem. Kirurg poskuša določiti lokacijo in število vej sprednjega (levo) in zadnjega (desnega) vagusnega živca.

S potegom želodca navzdol se požiralnik nekoliko spusti iz mediastinuma, medtem ko se s palpacijo v obliki raztegnjene vrvice jasno definira sprednji vagusni živec. Običajno poteka v enem deblu, ki se nahaja vzdolž sprednje površine požiralnika ali nekoliko desno. Živec se vzame na posebno sponko, skrbno izolirano od vezivnega ovoja. Objemke se nanesejo na izbrano območje od zgoraj in spodaj. Odsek živca z dolžino 2,5-3,5 cm se izloči in pošlje na histološko preiskavo. Oba konca vagusnega živca sta povezana s kapronskimi ligaturami. Desni ali posteriorni živec je lažje zaznati pri vlečenju želodca v levo in navzdol.

Ne smemo pozabiti, da posteriorni vagusni živec na tej ravni odstopa od požiralnika za 1 cm ali več, nahaja pa se na desni diafragmalni križnici. Vzame se na objemko, območje pa se tudi izreže v skladu z zgoraj opisanimi podrobnostmi.

Na zadnji stopnji kirurg skrbno pretipa požiralnik po celotnem obodu v iskanju dodatnih vej živca, ki jih je treba izolirati in disecirati. Po skrbni hemostazi se rez v trebušni votlini prepone zašije z več prekinjenimi šivi.

Laparoskopska stebelna vagotomija. Asistent potisne levi reženj jeter navzgor s pomočjo retraktorja, vstavljenega skozi troakar v desnem hipohondriju. Za lažjo manipulacijo se želodec zajame v avaskularni coni vzdolž večje ukrivljenosti z Babcock endoklampom, vstavljeno skozi troakar v levem mezogastričnem predelu, in potegne navzdol in v levo. Manjši omentum se odpre v neposredni bližini ezofagealno-želodčnega prehoda in tvori okno v avaskularni regiji. Nato se skozi votlino malega omentuma peritoneum, ki pokriva desno nogo diafragme in trebušni del požiralnika, razreže v vzdolžni smeri za 3-4 cm. Desni krak diafragme se odstrani iz požiralnika. Vstavljena debela želodčna sonda omogoča boljšo identifikacijo požiralnika. Diafragmatično-ezofagealni ligament je prekrižan, tkiva se topo razmaknejo. V globini rane v maščobnem tkivu je deblo posteriornega vagusnega živca izpostavljeno v obliki bele niti. Dvigne se s kavljem in osvobodi majhnih posod, ki ga spremljajo. Po tem se vagusni živec prečka med 2 predhodno nameščenima sponkama. Uporablja se tudi druga metoda križanja: živčno deblo se koagulira za 2-3 cm in nato prekriža. Po disekciji peritoneja nad sprednjo površino abdominalnega požiralnika z uporabo vleka za želodec in rotacije požiralnika z instrumenti izoliramo sprednjo in levo površino požiralnika in prerežemo sprednji vagusni živec. Trebušno votlino po potrebi dreniramo, trokarje odstranimo.

Piloroplastika po Finneyju s šivanjem krvaveče žile v razjedi. Ta vrsta piloroplastike je bolj upravičena v primeru kombiniranih zapletov razjede dvanajstnika (kombinacija krvavitve s cicatricialno-ulcerozno stenozo), ko piloroplastika po Heineke-Mikulich in Judd pogosto ne zagotavlja ustrezne drenaže želodca. Od tega je v veliki meri odvisen končni rezultat operacije ohranjanja organov z vagotomijo.

Finneyjeva piloroplastika se od drugih metod piloroplastike razlikuje po tem, da ustvari širši izhod iz želodca. Hkrati je tehnično izvedljivo pod pogojem, da ni ovir za prosto mobilizacijo padajočega dvanajsternika in njegovo primerjavo s piloričnim delom želodca. Med piloroplastiko po Finneyju mobiliziramo descendentni dvanajsternik po Kocherju: peritonej razrežemo v avaskularnem območju vzdolž lateralnega roba črevesa. Serozno-mišični šivi povezujejo večjo ukrivljenost pilorskega želodca z notranjim robom dvanajstnika (slika 52-1).

riž. 52-1. Piloroplastika po Finneyju: a - nalaganje notranjega (posteriornega) šiva med medialno steno dvanajstnika in izstopnim delom želodca; b - disekcija sprednje stene želodca in dvanajstnika; v - nalaganje zunanjega (sprednjega) neprekinjenega šiva; d - sprednja zunanja vrsta serozno-mišičnih šivov, ki zaključujejo tvorbo anastomoze.

Zgornji šiv se nahaja takoj pri pilorusu, spodnji - na razdalji 7-8 cm od njega. Sprednjo steno želodca in dvanajstnika razrežemo z neprekinjenim ločnim rezom. S pomočjo odsesavanja se odstrani vsebina želodca in dvanajstnika, kar omogoča pregled izvora krvavitve. Po tem se na dnu razjede na 2 mestih (nad in pod arozijo) skupaj s tkivi prišije rozirana žila. Da bi preprečili izbruh kalusnih robov razjede, mora ligatura zajeti zdravo 0,5-1 cm od razjede in preiti pod dno razjede (slika 52-2).

riž. 52-2. Zaustavitev krvavitve: a - šivanje arozirane gastroduodenalne arterije na dnu razjede; b - oskrba s krvjo na tem območju (shema).

Druga različica tehnike hemostaze za krvavitev iz razjede zadnje stene dvanajstnika se uporablja v primerih, ko ni mogoče natančno določiti lokalizacije upognjene žile na dnu razjede ter narave in intenzivnosti krvavitve. krvavitev daje misliti na poškodbe majhnih vej gastroduodenalne arterije ( a. gastroduodenalis). Istočasno se skozi ulcerozni krater naneseta 2 šiva v obliki osem; igla se injicira tako, da se umakne 0,5-1 cm od kalusnih robov in se pomakne naprej pod dno razjede (slika 52-3). Pri vezavi šivov krvaveče žile stisnejo tkiva, dno razjede pa je tamponirano s sluznico.

riž. 52-3. Različica tehnike hemostaze pri krvavitvah iz razjede zadnje stene dvanajstnika.

Gastroduodenotomska rana se zapre na naslednji način. Posteriorni notranji šiv se nanese z neprekinjeno vpojno prekrivajočo se nitjo, da se zagotovi zanesljiva hemostaza (glejte sliko 52-1c). Nato izvedemo sprednjo notranjo vrsto s Schmidenovim vijačnim šivom od spodnjega vogala reza navzgor proti pilorusu. Sprednja zunanja vrsta nodalnih serozno-mišičnih šivov zaključi oblikovanje anastomoze (glej sliko 52-1d).

Ekstraduodenizacija krvaveče razjede s Finneyjevo piloroplastiko. Potreba po podobni metodi kirurškega posega za krvavitev razjede dvanajstnika se pojavi v primeru njegove velike velikosti z lokalizacijo na posterolateralni steni čebulice in praviloma s prodorom v glavo trebušne slinavke in hepatoduodenalni ligament. Po mobilizaciji dvanajstnika po Kocherju se oblikuje zadnja stena piloroplastike in gastroduodenotomija v obliki podkve. Robovi razjede so izrezani vzdolž stranskega roba dvanajstnika. Preostalo dno razjede na tkivih hepatoduodenalnega ligamenta in glavice trebušne slinavke odstranimo (forsiramo) izven lumena dvanajstnika, delno pa oblikujemo zadnjo in stransko steno z ločenimi vijačnimi šivi na atravmatski igli. . Dve vrsti šivov zapirata sprednjo steno piloroplastike (slika 52-4).

riž. 52-4. Stopnje ekstraduodenizacije razjede dvanajstnika, ki prodira v hepatoduodenalni ligament pri izvajanju piloroplastike po Finneyju: a - prodorna razjeda se izloči med nastankom piloroplastike; b - piloroplastika po Finneyju, dno razjede ostane na hepatoduodenalnem ligamentu.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich. Šivi se nanesejo na dvanajstnik vzdolž robov sprednjega polkroga pilorusa. Široka piloroduodenotomija se izvede z vzdolžnim rezom. Po odkritju krvaveče razjede se zdravi, kot je opisano zgoraj. Pilorotomijski rez se zapre po naslednji shemi. Šivi se potegnejo, pri čemer se vzdolžni del želodca in dvanajstnika prenese v prečni. Neprekinjen sukani šiv se nanese z vpojno nitjo, ki zajame celotno debelino sluznice, kar zagotavlja dobro prilagoditev zašitih robov rane. Druga vrsta serozno-mišičnih šivov se oblikuje brez grobega vijačenja tkiv.

Piloroplastika po Juddu opravite z lokalizacijo krvaveče razjede na sprednji steni dvanajstnika. Po izrezu razjede v obliki diamanta se nastala piloroduodenotomijska rana zapre v prečni smeri, kot pri piloroplastiki Heineke-Mikulich (glej sliko 51-7).

riž. 51-7. Piloroplastika po Heineke-Mikulich: a - izrez perforiranega ulkusa z elektronožem; b - šivanje napake v steni organa z ločenimi šivi v prečni smeri.

Piloroplastika iz minilaparotomskega dostopa. Tehnična izvedba piloroplastike po Finneyju, Heineke-Mikulichu ali Juddu v celoti ustreza shemam teh operacij, opisanih zgoraj. Vendar je treba opozoriti, da tehnične značilnosti Finneyjeve piloroplastike zahtevajo mobilizacijo dvanajstnika po Kocherju. Če je mogoče najprej izvesti laparoskopsko fazo operacije, je bolje laparoskopsko mobilizirati dvanajsternik in nato nadaljevati z mini laparotomijo.

Resekcija želodca (antrumektomija z vagotomijo). Pri razjedi dvanajstnika pri bolnikih z visokim izločanjem klorovodikove kisline je resekcija 2/3-3/4 želodca lahko zanesljiva v smislu preprečevanja ponovitve razjede. Kljub temu je treba dati prednost resekciji 1/2 želodca (hemigastrektomija) ali celo antrumektomiji v kombinaciji z vagotomijo (tehnika stem vagotomije je opisana zgoraj) kot funkcionalno ugodnejšemu posegu.

pri krvaveče želodčne razjede prikazana je resekcija. Različne stopnje lokalizacije želodčnih razjed zahtevajo odstranitev različno dolgih predelov male ukrivljenosti in telesa želodca. Vendar pa tudi v primerih visoke lokalizacije razjede disekcija želodčne stene vzdolž lomljene črte ("lestvena" resekcija) omogoča razmeroma ekonomično resekcijo.

Ob upoštevanju dejstva, da številne monografije podrobno opisujejo faze in tehniko resekcije želodca, se osredotočimo le na značilnosti te vrste posega pri krvavitvi razjede.

Zapiranje težavnega pana dvanajstnika. Te težave se pojavijo pri velikih krvavečih razjedah, ki prodrejo v glavo trebušne slinavke. Najbolj racionalna tehnika v takih primerih je mobilizacija dvanajstnika, pri čemer ostane dno razjede na mestu. Zanesljivo šivanje pana dvanajstnika je najlažje doseči s tehniko (slika 52-5), ki je v literaturi opisana kot Grahamova metoda (Graham R.R. 1933).

riž. 52-5. Zapiranje duodenalnega pana po Grahamovi metodi: a - sprednja stena dvanajstnika je razrezana, na zadnji steni je vidna kalozna razjeda; b - opravljena je bila resekcija želodca, dno razjede je ostalo na glavi trebušne slinavke; c - sprednja in zadnja stena dvanajstnika sta prišiti skupaj, krn dvanajstnika je prišit z ločenimi šivi na kapsulo trebušne slinavke; d - končni pogled na pokriti pank dvanajstnika.

V nekaterih primerih, ko so velike žile vključene v ulcerozni proces, je poleg mobilizacije in atipičnega zaprtja duodenalnega panja potrebno podvezati proksimalni in distalni konec gastroduodenalne arterije, da se ustavi nadaljnja krvavitev.

Tipični intraoperativni zapleti

Med napakami in nevarnostmi, ki spremljajo vagotomijo debla, je treba omeniti naslednje.

• Poškodba sluznice požiralnika, ki bo, če je neopazen, povzročil hud mediastinitis.
• Poškodba plevre med manipulacijami v mediastinumu v času mobilizacije požiralnika ali izpostavljenosti zadnjega trupa vagusnega živca.
• Raztrganje diafragmalne križnice z grobimi manipulacijami, ki lahko privedejo do nastanka kile ezofagealne odprtine diafragme, če se prejšnji anatomski odnosi ne obnovijo.

Pri izvajanju laparoskopske trunkalne vagotomije se je treba zavedati možnosti razvoja koagulacijske nekroze stene požiralnika.

Nega bolnika po operaciji

Značilnosti vodenja neposrednega pooperativnega obdobja so odvisne od resnosti bolnikovega stanja (stopnja izgube krvi, starost in sočasne bolezni), pa tudi od narave opravljenega kirurškega posega: resekcija želodca z vzpostavitvijo kontinuitete prebavnega trakta z eno od vrst gastrointestinalne anastomoze oz. operacije ohranjanja organov(ustavitev krvavitve z vagotomijo in drenažo želodca).

Takoj po operacijah ohranjanja organov z vagotomijo je predpisan potek antiulkusnega zdravljenja, vključno z zaviralci protonske črpalke ali blokatorji receptorjev H 2 najnovejše generacije, kot tudi kompleks anti-Helicobacter terapije. Poleg tega je po takšnih operacijah potrebno preprečiti motorično-evakuacijske motnje operiranega želodca (prokinetika, fizioterapija, pravočasna dekompresija želodčne sonde). Pri številnih bolnikih z veliko verjetnostjo razvoja pooperativnih motoričnih motenj (kombinacija krvavitev s stenozo, hudo anemijo in hipoproteinemijo) je za njihovo preprečevanje priporočljivo intraoperativno vstaviti nazojejunalno sondo in z njo načrtovati prehrano v zgodnjih fazah. pooperativno obdobje.

Osnovna načela pooperativnega vodenja

• Prehrana skozi usta. Vnos tekočine v omejeni količini (do 500 ml) je dovoljen praviloma že prvi dan pooperativnega obdobja (razen dneva operacije). Od 2. do 3. dne pacient ni omejen na vnos tekočine. Obroki se začnejo od 2. do 3. dne: posebna dieta prvih dni (pogosti obroki vsake 2-3 ure z omejenimi količinami; dovoljen je nabor izdelkov dietne mize 0) se postopoma razširi do 6.-7. dne na 6 obrokov na dan. dan temelji na dieti št. 1a z izjemo jedi s polnomastnim mlekom.
• Pooperativna drenaža želodca. V prvih dneh pooperativnega obdobja se kontrolno sondiranje želodca izvaja dvakrat na dan. Trajna aspiracija skozi nazogastrično sondo je indicirana pri bolnikih z motnjami želodčne evakuacije, ki so se razvile že v pooperativnem obdobju. Istočasno se bolnik hrani z nazojejunalno sondo, nameščeno z endoskopsko metodo.
• Zdravljenje v zgodnjem pooperativnem obdobju:
  - infuzijska terapija (na tej stopnji je treba končno obnoviti BCC in odpraviti anemijo);
  - antiulkusno zdravljenje;
  - preprečevanje motorično-evakuacijskih motenj (predpisani so prokinetiki);
  - profilaktično dajanje antibiotikov širokega spektra (zaradi nevarnosti infekcijskih zapletov pri anemičnih bolnikih);
  - večkratni čistilni klistir za osvoboditev debelega črevesa spremenjene iztekajoče krvi;
  - profilaktično dajanje antikoagulantov pri bolnikih z visokim tveganjem za pooperativne venske trombembolične zaplete.
• Telesna aktivnost. Gibanje spodnjih okončin, tako pasivnih kot aktivnih, se začne takoj, ko se pacient zbudi po anesteziji. Od prvega dne pooperativnega obdobja je prikazana dihalna gimnastika, dovoljeni elementi fizioterapevtskih vaj. Vstajanje iz postelje je dovoljeno 2.-3. dan pooperativnega obdobja, če ni kontraindikacij (resnost bolnikovega splošnega stanja, nevarnost ponovitve krvavitve iz šivane razjede, drenaža trebušne votline).
• šivi odstranjen 8-10. dan; odpust bolnikov se izvaja ob upoštevanju laboratorijskih podatkov, ki kažejo na odpravo anemije.

Zapleti zgodnjega pooperativnega obdobja

Med zapleti po operacijah ohranjanja organov je priporočljivo izpostaviti tiste, ki so neposredno povezani z naravo posega - vagotomijo in piloroplastiko (z izrezom in / ali šivanjem krvaveče razjede).
Tej vključujejo:

• peritonitis, ki je lahko posledica poškodbe požiralnika med vagotomijo, pa tudi neuspeh piloroplastičnih šivov;
• krvavitev v lumen gastrointestinalnega trakta iz linije šiva piloroplastike ali območja šivane posode v razjedi;
• krvavitev v trebušno votlino (najpogosteje je posledica poškodbe vranice ali žil, ki spremljajo debla vagusnih živcev);
• pooperativni pankreatitis, ko je žila zašita na dnu razjede, ki prodira v trebušno slinavko; motnje evakuacije želodca, povezane s funkcionalnimi spremembami (zmanjšan tonus in gibljivost želodca, ki se pogosto pojavi, ko je krvavitev kombinirana s stenozo, pa tudi v pogojih globoke anemije) ali mehanskimi vzroki (anastomozitis in / ali tehnične napake pri piloroplastiki).

Za preprečevanje navedenih zapletov je pomembno upoštevanje vseh podrobnosti kirurške tehnike, ki temelji na poznavanju kirurške anatomije, ter ustrezno vodenje bolnikov v vseh fazah zdravljenja.

Zdravljenje bolnikov z ulcerativno gastroduodenalno krvavitvijo

Ambulantna obravnava bolnikov v pooperativnem obdobju temelji na načelih kliničnega pregleda. Prva 2 meseca (neposredno pooperativno obdobje) morajo biti bolniki pod nadzorom kirurga in splošnega zdravnika (gastroenterologa). Naloga tega obdobja je oceniti učinkovitost zdravljenja, kar je pomembno pri določanju nadaljnjih terapevtskih ukrepov in napovedi rezultatov. Pomembni začetni kazalniki so lahko rezultati študije želodčne sekrecije in učinkovitosti zdravljenja proti Helicobacterju. Dokaz o doseženem izkoreninjenju bodo negativni rezultati testa za Helicobacter pylori(morfološke in respiratorne), izvedene po 4-tedenski prekinitvi zdravljenja z antisekretornimi zdravili.

Operirani bolniki (skupina 1) še naprej prejemajo vzdrževalno sodobno antisekretorno zdravljenje. Patogenetsko utemeljeni kirurški posegi sami po sebi zagotavljajo ozdravitev peptičnega ulkusa z majhnim odstotkom neželenih posledic organske in funkcionalne narave.

Napoved

Po organoohranjevalnih operacijah z vagotomijo pred sodobno farmakoterapijo peptične razjede so se recidivi prebavil pojavili v povprečju v 10% primerov. Uporaba sodobnih antisekretornih sredstev pri operiranih bolnikih, glede na določene indikacije, lahko zmanjša njihovo število. Neželene posledice operacij funkcionalne narave so praviloma blage in ne predstavljajo težav pri zdravljenju z zdravili. Bolniki, ki so imeli krvavitve različne resnosti, operirani nujno, v zgodnjem pooperativnem obdobju (kot tudi v kasnejšem dolgotrajnem obdobju), je potreben nadzor gastroenterologa.

Iz kirurške prakse je dobro znano, da številni bolniki, ki so imeli gastroduodenalno krvavitev in so se izognili urgentnemu kirurškemu posegu, ki je zanje nezaželen, kasneje potrebujejo kirurško zdravljenje.

Indikacije za načrtovano operacijo:

• kombinirani zapleti peptičnega ulkusa (krvavitev, stenoza izhoda iz želodca, globoka penetracija razjede dvanajstnika v trebušno slinavko);
• trdovraten peptični ulkus in ponavljajoče se obilne gastroduodenalne krvavitve;
• dolgotrajna razjeda v anamnezi, ponavljajoča se poslabšanja skozi vse leto, izjemno visoka proizvodnja kisline za bolnika z razjedo (možna je endokrina narava razjede).

Z lokalizacijo krvaveče razjede v želodcu je potrebno posebno spremljanje bolnika v pooperativnem obdobju zaradi nevarnosti morebitne malignosti razjede.

Yu.M. Pantsyrev, A.I. Mikhalev

Zagotovite normalno evakuacijo želodčne vsebine s prehodom skozi dvanajsternik. Obstajajo tri skupine takšnih operacij, ki imajo pomembne razlike: piloroplastika, gastroduodenostomija in gastrojejunostomija.

Piloroplastika - operacija razširitve odprtine med želodcem in dvanajsternikom (dvanajstnikom) v primeru njenega patološkega zoženja - se izvaja za zagotovitev normalnega prehoda hrane iz želodca v tanko črevo.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich sestoji iz vzdolžne odprtine sten želodca in dvanajstnika 2 cm proksimalno in distalno od pilorusa in šivanja robov reza v prečni smeri.

Skozi perforacijo se vzdolž sprednje stene želodca in dvanajstnika naredi vzdolžni rez. Po tem se ulcerozni infiltrat odreže z dvema polovalnima rezoma. V tej fazi operacije mora biti izhod iz želodca široko odprt, pri čemer je treba paziti, da je dolžina vzdolžnega reza vzdolž sprednje stene želodca in dvanajstnika po rezanju ulceroznega infiltrata najmanj 6 cm.

Vzdolžni odsek sprednje stene želodca in dvanajstnika se prenese v prečni z vleko za naložene nosilce šivov.

Za zapiranje reza se nanese prva vrsta šivov (neprekinjen šiv s tanko nitjo katguta skozi vse plasti), na vrhu pa se izvede druga vrsta. Serozno-mišični prekinjeni šivi se uporabljajo brez močne napetosti tkiva.

pri Piloroplastika po Finneyju ustvariti širši izhod iz želodca kot pri Heineke-Mikulichevi piloroplastiki. Po namestitvi serozno-mišičnih šivov med sprednjimi stenami jame pilorusa in dvanajsternika se skozi pilorus naredi ločni rez, da se odpre lumen želodca in dvanajstnika in tvori anastomoza. Dvanajstnik mobiliziramo po Kocherju: sprostimo descendentni del dvanajstnika z odpiranjem parietalnega peritoneja ob desnem robu črevesa. Prekinjeni serozno-mišični šivi združujejo večjo ukrivljenost pilorskega dela želodca z notranjim robom dvanajstnika. Sprednjo steno želodca in dvanajstnika se odpre z neprekinjenim ločnim rezom, nato se oblikuje anastomoza.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Video:

Zdrav:

Povezani članki:

1. Holedohotomija je rez v skupnem žolčnem vodu (holedokusu).
2. Peptični ulkus želodca se pojavi 5-krat manj pogosto kot razjeda dvanajstnika. Peptični ulkus želodca je predvsem ...
3. B. V. Petrovsky je predlagal operacijo kardiaplastike z diafragmatično režnjo v primeru kardiospazma.
4. Razvrstitev peptičnega ulkusa. Vprašanje razvrstitve peptične razjede ni dokončno rešeno. Pri razvoju klasifikacije ulcerativnih ...
5. Kombinirani peptični ulkus želodca in dvanajstnika se pojavi, ko obstajajo dejavniki, ki prispevajo k duodenalni in mediogastrični ...
6. Šivanje perforiranega želodčnega ulkusa Indikacije za šivanje perforiranega ulkusa: perforirani ulkusi s peritonitisom, visoka stopnja ...

Piloroplastika je kirurški poseg, katerega namen je razširiti pilorični kanal z njegovo rekonstrukcijo. Ta operacija se izvaja za olajšanje prehoda vsebine prebavnega kanala iz želodca v dvanajsternik in je praviloma predpisana za kršitev inervacije želodca z vagusnimi živci, ki se je razvila po vagotomiji ali ločitvi. vagusnih živcev med resekcijo proksimalnega želodca in požiralnika ter obnoviti celovitost teh organov.

Dejstvo je, da piloroplastika ne vpliva na celovitost gastrointestinalnega trakta. Prispeva k delnemu izločanju antralne faze želodčne sekrecije in zmanjša verjetnost pojava robnih razjed, ki jih včasih lahko opazimo po gastrojejunostomiji.

S tehničnega vidika so takšni kirurški posegi precej preprosti, zato praktično niso povezani z resnimi zapleti in imajo nizko stopnjo kirurške obolevnosti in umrljivosti.

Trenutno obstaja precej veliko število metod piloroplastike in njihovih različnih modifikacij. Glavne med njimi so metode Heineke-Mikulich in Finney, manj pogosto se zdravniki obrnejo na operacije Frede-Ramstedt in Jabulei. Glavna zahteva za vse tovrstne kirurške posege je zagotoviti 4-5 cm širine piloroduodenalnega kanala. Te velikosti so določene z dejstvom, da se sčasoma ustje anastomoze postopoma zoži zaradi naravnega procesa brazgotinjenja.

Piloroplastika po Heineke-Mikulichu vključuje vzdolžno disekcijo sten želodca in dvanajstnika distalno in proksimalno od pilorusa brez odpiranja sluznice in kasnejšega šivanja serozne membrane v smeri, ki je pravokotna na linijo reza (klasična različica).

Pri izvajanju piloroplastike po Finneyju se na enak način kot pri prejšnji tehniki naredi vzdolžni rez, vendar ima veliko večjo dolžino in ga lahko, če to zahteva situacija, spremlja izrez razjeda ali del sfinktra pilorusa. Tu se vedno odpre lumen želodca in dvanajstnika, pri čemer se vsebina teh organov previdno evakuira. Pri oblikovanju gastroduodenalne anastomoze v obliki črke V asistent potegne linijo pregiba kirurške rane v predelu pilorusa z držalom za nit ali s prvim šivom pri uporabi zadnje in sprednje vrste šivov. Previdna konvergenca koncev reza med seboj zagotavlja pravilno prilagoditev robov povezanih tkiv.

Metoda Frede-Ramstedt je sestavljena tudi iz vzdolžne disekcije tkiv, ki zajame sero-mišični sloj pilorusa brez reza sluznice. Z metodo Jabulei se dvanajsternik razreže v vzdolžni smeri in antrum želodca - v prečni smeri, pri čemer ostane pilorus nedotaknjen.

Treba je opozoriti, da na sedanji stopnji kirurgi izvajajo ne le tradicionalni, odprti pristop k piloroplastiki, temveč tudi laparoskopsko, kar lahko bistveno zmanjša invazivnost posega in skrajša obdobje rehabilitacije bolnikov.

Gastroduodenoanastomoza po Zhabuli

Bistvo gastroduodenalne anastomoze po Zhabuli je mobilizacija dvanajstnika po Kocherju, ki ji sledi uvedba gastroduodenalne anastomoze s premerom več kot 2,5 cm, od strani do strani, mimo mesta ovire. Fistula mora biti čim bližje piloričnemu sfinktru (nad veliko duodenalno papilo). Lateralna anastomoza med želodcem in dvanajstnikom ima kot drenažni poseg v kombinaciji z vagotomijo pri stenozi v nekaterih primerih prednost pred piloroplastiko.

Tehnika. Na omejenem območju distalni del želodca osvobodimo adhezij na večji ukrivljenosti, tako da ga lahko pripeljemo na sprednjo površino dvanajstnika. Po tem se lahko sprednja površina distalnega dela želodca pri večji ukrivljenosti in notranji rob dvanajstnika zbližata brez napetosti.

Zgornji šiv je nameščen neposredno pod pilorusom, spodnji na razdalji 7-8 cm, sprednjo steno želodca in dvanajstnika razrežemo v dveh rezih, ne da bi prečkali pilorus. Da bi se izognili torziji dvanajstnika, mora biti linija njegove fiksacije s serozno-mišičnimi šivi na želodec in linija reza strogo vzporedna z navpično osjo črevesja. Nato se zadnji in sprednji notranji hemostatski šivi nanesejo z neprekinjenim katgutovim navojem. Po tem začnejo uporabljati sprednjo zunanjo vrsto nodalnih serozno-mišičnih šivov.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich-Radetsky

Bistvo metode je vzdolžna disekcija antruma želodca in začetnega dela dvanajstnika na obeh straneh pilorusa. Da bi ustvarili zadosten pilorični lumen, je treba izvesti vzdolžno disekcijo sten želodca in dvanajstnika za 3-4 cm, čemur sledi prečno šivanje nastale rane.

Najprej s škarjami odpremo sprednjo steno želodca na sredini razdalje med večjo in manjšo krivino. Vsebina se odstrani z odsesavanjem. Dva polovalna ali diamantna reza izrežeta ulcerozni infiltrat znotraj zdravih tkiv. Nato se vzdolžni rez, sprednja stena želodca in dvanajstnika prenese v prečno in se zašije z enovrstnim neprekinjenim šivom skozi vse plasti brez grobega zajema tkiva, kar je precej zanesljivo, izključuje grobo vijačenje tkiva, daje nežna brazgotina in jamči proti cicatricialnemu zoženju izhoda iz želodca.

Možna pa je tudi uporaba dvorednega šiva, ko se serozno-mišične prekinjene šive nanese brez grobega vijačenja tkiv.

Piloroplastika po Heinecke-Mikulich Radetsky s šivanjem krvaveče žile v razjedi

Operacija za obilno krvavitev iz razjede dvanajstnika vzdolž zadnje stene se začne s šivanjem krvaveče žile. Vagotomija se izvaja kot druga faza posega.

Tehnika. Po reviziji trebušnih organov in ugotovitvi izvora krvavitve se na dvanajstnik namestijo šivi vzdolž robov sprednjega polkroga pilorusa, nato pa široka piloroduodenotomija. Nastala luknja je široko raztegnjena v prečni smeri, da se zagotovi dober dostop do krvaveče razjede.

Da bi se izognili izbruhu kalusnih robov razjede, mora piercing ligatura zajeti zdrava področja sluznice na razdalji 0,5-1 cm od razjede in preiti pod dno razjede. Pri preglobokem šivanju tkiva moramo biti pozorni na možnost poškodbe skupnega žolčevoda.

Po tem nadaljujte z zapiranjem pilorotomskega reza. S pomočjo šivov nosilcev je rez želodca in dvanajstnika prečen in rana zašita po zgoraj opisani metodi. Zapiranje pilorotomskega reza med to operacijo se lahko izvede tudi z enovrstnim šivom.

Piloroplastika po Finneyju

Piloroplastika po Finneyju se od opisane metode razlikuje po tem, da se oblikuje širši izhod iz želodca. Ta vrsta piloroplastike se uporablja za cicatricialno-ulcerozno stenozo izstopnega dela, pa tudi za kombinirane zaplete razjed na dvanajstniku, ko piloroplastika po Heinecke-Mikulich Radetsky morda ne zagotavlja ustrezne drenaže želodca.

Tehnika. Dvanajsternik se mobilizira po Kocherju, antrum želodca in začetni del dvanajstnika se secirajo z neprekinjenim rezom dolžine 4-6 cm. Prekinjeni serozno-mišični šivi povezujejo večjo ukrivljenost pilorskega dela želodca z notranjim robom dvanajstnika. Rez se zašije po principu zgornje gastroduodenalne anastomoze, enostransko. Zgornji šiv se nahaja takoj pri pilorusu, spodnji na razdalji 7-8 cm od pilorusa.

Sprednjo steno želodca in dvanajstnika razrežemo z neprekinjenim ločnim rezom. Po tem se na zadnjo ustnico anastomoze nanese neprekinjen šiv s prekrivajočo se katgutovo nitjo, da se zagotovi zanesljiva hemostaza.

Sprednjo ustnico anastomoze zašijemo z vijačnim Schmidenovim šivom od spodnjega kota reza navzgor proti pilorusu. Po tem začnejo uporabljati sprednjo zunanjo vrsto nodalnih serozno-mišičnih šivov.