Peptični ulkus želodca in dvanajstnika je kronična bolezen, za katero je značilen nastanek razjed na želodcu in dvanajstniku. Za peptični ulkus je značilna sezonskost poslabšanj (spomladi in jeseni).

Po statističnih podatkih vsak 10 prebivalec Rusije trpi za to boleznijo, med bolniki pa prevladujejo moški (80%).

Peptični ulkus je nevaren zaradi zapletov, ki resno ogrožajo zdravje. Tako pogosto pride do krvavitev iz prebavil, perforacije želodčne stene in prodiranja razjede v sosednje organe, malignosti razjede z razvojem raka želodca.

Peptični ulkus želodca in dvanajstnika: vzroki.

2. Neravnovesje med nastajanjem snovi, ki agresivno vplivajo na steno želodca in dvanajstnika ter zaščitnimi faktorji.

Dejavniki agresije vključujejo klorovodikovo kislino in pepsin, ki nastajata v želodcu, pa tudi encimi trebušne slinavke, žolčne kisline, lizolecitin, ki vstopijo v lumen dvanajsternika iz trebušne slinavke in jeter.

Zaščitni dejavniki so v tem primeru proizvodnja sluzi s celicami želodca, ki obdaja sluznico, preprečevanje neposrednega stika klorovodikove kisline in encimov z epitelnimi celicami, pravočasna obnova epitelija želodca in dvanajstnika ter njegova polnost. oskrba s krvjo. Proizvodnja bikarbonatov v želodcu (njegovem antrumu) in dvanajstniku ter popolno zaprtje sfinktra pilorusa ščitita dvanajstnik pred kislo vsebino želodca.

Do neravnovesja agresivnih in zaščitnih dejavnikov lahko pride pod vplivom psiho-čustvenega stresa, kot posledica zlorabe alkohola, podhranjenosti, nenadzorovane uporabe nekaterih zdravil (aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikosteroidni hormoni (prednizolon, deksametazon). , metipred), citostatiki (metotreksat itd.) in drugi).

Nepravilna prehrana vključuje uživanje prehladne ali vroče, začinjene, ocvrte, prekajene hrane, uživanje suhe hrane, pitje kave.

Simptomi peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika.

Peptični ulkus želodca: klinična slika. Simptomi želodčne razjede.

Pri več kot polovici bolnikov nastane razjeda v telesu želodca vzdolž njegove male krivine, zato se bolečina, ki je najpogostejši simptom razjede, pri večini bolnikov pojavi v epigastričnem predelu, pogosto rahlo levo od želodca. srednja črta trebuha. Pri tej lokalizaciji razjede se bolečina pojavi 60-90 minut po jedi, zmerna, boleča.

Ko je razjeda lokalizirana v zgornjem delu želodca, se vnetje pogosto prenese na sfinkter (pulpo), ki ločuje želodčno votlino od požiralnika. Posledično pride do insuficience sfinktra, vsebina pa se med peristaltiko želodca dvigne skozi požiralnik, kar povzroči slabost in celo bruhanje. Bolečina s to razporeditvijo razjede se pojavi pol ure po jedi, pogosto lokalizirana za prsnico in se lahko prenese v predel srca, v levo roko ali lopatico, kar simulira napad angine pektoris. Posebna značilnost sindroma bolečine pri peptični ulkusni bolezni je povezava bolečine z vnosom hrane in pomanjkanje povezave s telesno aktivnostjo.

Z razjedo, ki se nahaja v območju pilorusa, se bolečina pojavi v epigastrični regiji na "prazen želodec" in ponoči. "Lačne" in "nočne" bolečine so klasični simptomi želodčne razjede in se skoraj nikoli ne pojavijo pri gastritisu. Intenzivnost bolečine je običajno huda. Bolečina se lahko pojavi v napadih, ki se ponavljajo čez dan. Pogosto bolniki sploh ne najdejo povezave med bolečim napadom in vnosom hrane.

Poleg bolečine lahko bolnike moti kislo spahovanje, zgaga, slabost, bruhanje, obilno slinjenje, pojav občutka polnosti v želodcu po zaužitju majhne porcije hrane. Ni redkost, da bolniki z razjedami shujšajo.

Peptični ulkus dvanajstnika: simptomi. Klinična slika razjede na dvanajstniku.

Z razjedo dvanajstnika se bolečina pojavi 1,5-4 ure po jedi in se pogosteje nahaja v desni polovici trebuha, v zgornjem delu. Bolečina je praviloma intenzivna, paroksizmalna in lahko seva na desno stran prsnega koša. Uživanje prinese olajšanje: bolečina izgine v 5-20 minutah po jedi.

Diagnoza peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika.

Do sedaj je "zlati standard" diagnoze endoskopski pregled želodca in dvanajstnika s ciljno biopsijo (FGDS - fibrogastroduodenoskopija).

Poleg tega je za odkrivanje okužbe s Helicobacter pylori mogoče opraviti ureazni dihalni test in vzeti kri za odkrivanje protiteles proti temu patogenu.

Zdravljenje peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika.

Pristopi k zdravljenju razjed na želodcu, dvanajstniku in razjed, ki jih povzroča Helicobacter pylori, so enaki: zdravljenje poteka z antibiotiki, ovojnimi (gastroprotektivnimi) in nevtralizirajočimi klorovodikovo kislino zdravili v 10-14 dneh.

Po koncu zdravljenja se opravi kontrolni endoskopski pregled želodca in dvanajstnika. Če razjeda vztraja, dodamo terapiji zaviralce protonske črpalke ali bizmutove pripravke (De-nol) v naslednjih 2-3 tednih. 1-1,5 meseca po koncu zdravljenja je obvezen ponovni endoskopski pregled želodca in dvanajstnika, med katerim se oceni učinkovitost zdravljenja: ali se je razjeda zacelila in ali je Helicobacter pylori uničen.

Če ni ozdravitve, se izvaja zdravljenje z zdravili druge izbire.

POMEMBNO! Bodite prepričani, da zaključite potek zdravljenja v celoti in dosledno upoštevajte navodila zdravnika. V nasprotnem primeru se učinkovitost zdravljenja močno zmanjša, bakterije (helicobacter) v primeru nepopolnega uničenja zelo hitro pridobijo odpornost na antibiotike, ki so bili uporabljeni med zdravljenjem.

Dokazano je, da je večina neuspehov pri zdravljenju peptične razjede posledica bolnikovega nepoštenega upoštevanja zdravniških navodil.

Pomembno je, da si zdravnik zapomni, da če je bolnik kdaj jemal pripravke nitrofurantoina (metronidazol, tinidazol itd.) za zdravljenje katere koli bolezni, se režimi zdravljenja, v katerih se uporabljajo, ne smejo uporabljati, saj je Helicobacter že imun na njihovo delovanje.

Pravilno izvedeno zdravljenje lahko vodi do popolne ozdravitve bolnika. Toda tudi če ni zdravila, je dolgotrajna remisija dosežena pri 2/3 bolnikov, pogostost poslabšanj in tveganje za zaplete peptične razjede, kot so krvavitev iz prebavil, perforacija in penetracija razjede, se močno zmanjšata.

Zdravljenje razjed na želodcu in dvanajstniku, ki jih povzroča Helicobacter pylori.

Trikomponentno vezje

Zdravljenje poteka 10-14 dni hkrati s tremi zdravili:

• Zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg 1-2 krat na dan, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1-krat na dan, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2-krat na dan, lansoprozol 30 mg 2-krat na dan, esomeprazol 20 mg 2 utora na dan);

Štirikomponentna shema

Zdravljenje poteka tudi v 10-14 dneh.

• Amoksicilin (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4-krat na dan ali 1000 mg dvakrat na dan;
• Klaritromicin (Klacid) 500 mg dvakrat na dan ali josamicin (Vilprafen®) 1000 mg dvakrat na dan ali nifuratel (Macmirror) 400 mg dvakrat na dan;
• Zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg 1-2 krat na dan, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1-krat na dan, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2-krat na dan);

Trikomponentna shema za zdravljenje bolnikov s kroničnim gastritisom in želodčnim ulkusom, če ima bolnik atrofijo želodčne sluznice z zmanjšanjem kislinotvorne funkcije (nizka kislost)

Potek zdravljenja je 10-14 dni.

• Amoksicilin (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4-krat na dan ali 1000 mg dvakrat na dan;
• Klaritromicin (Klacid) 500 mg dvakrat na dan ali josamicin (Vilprafen®) 1000 mg dvakrat na dan ali nifuratel (Macmirror) 400 mg dvakrat na dan;
• Bizmutov trikalijev dicitrat (De-Nol®, Ventrisol) 120 mg 4-krat na dan ali 240 mg 2-krat na dan.

Pri 20% bolnikov z želodčno razjedo Helicobacter pylori ni odkrit. Za zdravljenje takih bolnikov se uporabljajo režimi brez antibakterijske komponente, ki so predpisani za tečaj 14-21 dni. Na primer:

1. Zdravila, ki zavirajo izločanje klorovodikove kisline:

Zaviralci protonske črpalke:

• Omeprazol (Omez) 30 mg 1 do 2-krat na dan ali pantoprazol 40 mg 1 do 2-krat na dan ali esomeprazol 20 do 40 mg 1 do 2-krat na dan ali rabeprazol 20 mg 1 do 2-krat na dan.

ali zaviralci histaminskih receptorjev H2:

• Famotidin 20 mg dvakrat na dan 2-3 tedne.

2. Gastroprotektorji:

• Bizmutov trikalijev dicitrat (De-nol, Ventrisol) 120 mg 4-krat na dan 30 minut pred obroki;
• Sukralfat (Venter, Alsukral) 500-1000 mg 4-krat na dan 30-60 minut pred obroki 14-28 dni.

Po zaključku zdravljenja se bolnikom s peptično razjedo pogosto (zlasti ob prisotnosti zapletene anamneze razjed in želodčnih razjed) dnevno predpisujejo zdravila, ki zmanjšujejo izločanje klorovodikove kisline. V takih primerih se praviloma zdravilo uporablja v najmanjšem odmerku 1-krat na dan.

Če pride do zapletov peptične razjede, kot so krvavitev iz razjede z veliko izgubo krvi, perforacija razjede ali degeneracija razjede v rak želodca, motnje evakuacije hrane iz želodca zaradi zožitve želodca. izhodni (pilorični) del želodca in za številne druge indikacije se lahko bolniku ponudi kirurško zdravljenje.

Režimi "druge linije" za zdravljenje razjed na želodcu in dvanajstniku.

Te sheme so predpisane tudi s tečajem 10-14 dni.

Štirikomponentna shema "druge linije" z nitrofurani

1. Zaviralci protonske črpalke;
2. Amoksiciklin (500 mg 4-krat na dan ali 1000 mg 2-krat na dan);
3. Nitrofuranski pripravek: nifuratel (400 mg 2-krat na dan) ali furazolidon (100 mg 4-krat na dan)
4. Bizmutov trikalijev dicitrat (120 mg 4-krat na dan ali 240 mg 2-krat na dan).

Štirikomponentni režim "druge linije" z rifamiksinom

1. Zaviralec protonske črpalke.
2. Amoksicilin (500 mg 4-krat na dan ali 1000 mg 2-krat na dan).
3. Rifaksimin (Alfa Normix) 400 mg 2-krat na dan.
4. Bizmutov trikalijev dicitrat (120 mg 4-krat na dan) 14 dni.

Za citat: Lapina T.L., Ivaškin V.T. Sodobni pristopi k zdravljenju peptične razjede želodca in dvanajstnika // RMJ. 2001. št. 1. S. 10

Zgodovinske faze zdravljenja razjed na želodcu in dvanajstniku ne odražajo le družbenega pomena bolezni, temveč tudi razvoj znanstvenega napredka, ki je sodobne zdravnike oborožil z močnimi zdravili proti ulkusu (tabela 1). Pomembno je omeniti, da so danes nekateri terapevtski pristopi izgubili svoj pomen, drugi so našli določeno "nišo" med različnimi metodami zdravljenja, tretji pa pravzaprav določajo trenutno raven zdravljenja peptične razjede.

Nadzor proizvodnje želodčne kisline je temelj zdravljenja peptične razjede. Klasična formula začetka 20. stoletja "brez kisline - brez razjede" ni izgubila pomembnosti, najučinkovitejše skupine zdravil so glede na mehanizem delovanja usmerjene v boj proti kislosti.
Antacidi
Antacidi so znani že od antičnih časov. Ta skupina zdravil zmanjšuje kislost želodčne vsebine zaradi kemične interakcije s kislino v želodčni votlini. Trenutno se daje prednost neabsorpcijskim antacidom, ki so relativno netopne soli šibkih baz. Neabsorpcijski antacidi običajno vsebujejo mešanico aluminijevega hidroksida in magnezijevega hidroksida (Almagel, Maalox) ali pa so aluminijev fosfat (Phosphalugel). Za razliko od absorpcijskih antacidov (soda) imajo veliko manj stranskih učinkov. Medsebojno delujejo s klorovodikovo kislino in tvorijo neabsorpcijske ali slabo absorbirane soli, s čimer povečajo pH v želodcu. Nad pH 4 se aktivnost pepsina zmanjša in ga lahko adsorbirajo nekateri antacidi. Proizvodnja kisline pri razjedi dvanajstnika se giblje med 60 in 600 meq / dan, pri dveh tretjinah bolnikov - med 150 in 400 meq / dan. Skupni dnevni odmerek antacidov mora biti v območju 200-400 meq v nevtralizirajoči zmogljivosti, v primeru želodčne razjede - 60-300 meq.
Dešifriranje mehanizma delovanja parietalnih celic in regulacije izločanja kisline je omogočilo ustvarjanje novih razredov zdravil. Izločanje klorovodikove kisline je pod stimulacijskim nadzorom treh razredov receptorjev parietalnih celic: acetilholinskih (M), histaminskih (H2) in gastrinskih (G) receptorjev. Izkazalo se je, da je pot farmakološkega delovanja na muskarinske receptorje zgodovinsko najzgodnejša. Neselektivni M-antiholinergiki (atropin) in selektivni M1-antagonisti (pirenzepin) so izgubili svoj pomen pri zdravljenju peptične razjede z napredkom drugih razredov zdravil, ki delujejo na molekularni ravni, posegajo v intimne znotrajcelične procese in zagotavljajo močnejši antisekretorni učinek.
Zaviralci histaminskih receptorjev H2
S kliničnimi študijami je bilo ugotovljeno, da obstaja neposredna povezava med celjenjem razjede in sposobnostjo zdravil za zaviranje kislosti. Celjenje razjede ni odvisno le od trajanja dajanja antisekretornih sredstev, temveč tudi od njihove sposobnosti, da "ohranjajo" intragastrični pH nad 3 za določen čas. Meta-analiza je omogočila ugotovitev, da se razjeda dvanajstnika v 100% (!) primerih zaceli v 4 tednih, če se intragastrični pH vzdržuje nad 3 18-20 ur čez dan.
Kljub dejstvu, da imajo bolniki z želodčno razjedo zmerno stopnjo izločanja želodca, je antisekretorna terapija tudi zanje obvezna. Za razjedo na želodcu je značilno počasnejše celjenje kot za razjedo na dvanajstniku. Zato mora biti trajanje imenovanja antisekretornih zdravil daljše (do 8 tednov). Predvideva se, da lahko pričakujemo brazgotinjenje želodčne razjede v 100 % primerov, če intragastrični pH vzdržujemo nad 3 18 ur na dan približno 8 tednov.
Takšno kontrolo izločanja kisline je bilo mogoče doseči zahvaljujoč zaviralcem H2-receptorjev histamina parietalnih celic. Ta zdravila so pomembno vplivala na potek peptične razjede: skrajšal se je čas brazgotinjenja razjede, povečala se je pogostost celjenja razjede, zmanjšalo se je število zapletov bolezni.
Ranitidin za poslabšanje peptičnega ulkusa je predpisan v odmerku 300 mg na dan (enkrat zvečer ali 2 r / dan, 150 mg vsak), z razjedo dvanajstnika običajno 4 tedne, z razjedo želodca 6-8 tednov. Da bi preprečili zgodnjo ponovitev bolezni, je priporočljivo nadaljevati z jemanjem vzdrževalnega odmerka ranitidina 150 mg / dan.
Famotidin (Kvamatel) - uporablja se v nižjem dnevnem odmerku kot ranitidin (40 oziroma 300 mg). Antisekretorna aktivnost zdravila je več kot 12 ur z enim odmerkom. Famotidin se predpisuje v odmerku 40 mg za enaka obdobja kot ranitidin. Za preprečevanje ponovitve želodčne razjede - 20 mg / dan.
Posebej pomembni so blokatorji histaminskih receptorjev H2 pri zdravljenju krvavitev iz zgornjih prebavil. Njihov učinek je posledica zaviranja nastajanja klorovodikove kisline in posredovanega zmanjšanja fibrinolize. Pri obsežnih krvavitvah imajo prednost pripravki s parenteralnimi oblikami dajanja (Kvamatel).
Učinkovitost antagonistov histaminskih receptorjev H2 je predvsem posledica njihovega zaviralnega učinka na izločanje kisline. Antisekretorni učinek cimetidina traja do 5 ur po zaužitju zdravila, ranitidina - do 10 ur, famotidina, nizatidina in roksatidina - 12 ur.
zaviralci protonske črpalke
Nov korak pri ustvarjanju antisekretornih zdravil so bili zaviralci H +, K + -ATPaze parietalnih celic - encima, ki dejansko zagotavlja prenos vodikovih ionov iz parietalnih celic v lumen želodca. Ti derivati ​​benzimidazola tvorijo močne kovalentne vezi s sulfhidrilnimi skupinami protonske črpalke in jo trajno onesposobijo. Izločanje kisline se obnovi šele, ko se sintetizirajo nove molekule H +, K + -ATPaze. Ta skupina zdravil danes zagotavlja najmočnejše zaviranje izločanja želodca. V to skupino spadajo zdravila: omeprazol (Gastrozol), pantoprazol, lansoprazol in rabeprazol.
Derivati ​​benzimidazola dolgo časa v 1 dnevu ohranjajo pH vrednosti v območju, ki je ugodno za celjenje razjed na želodcu ali dvanajstniku. Po enkratnem odmerku standardnega odmerka zaviralca protonske črpalke se pH nad 4 vzdržuje 7-12 ur. Posledica tako aktivnega zmanjšanja proizvodnje kisline je neverjetna klinična učinkovitost teh zdravil. Podatki iz številnih kliničnih preskušanj o zdravljenju z omeprazolom so prikazani v tabeli 2.
Antihelicobacter terapija
Vzporedno z razvojem najnovejše generacije antisekretornih zdravil je potekalo kopičenje znanstvenih podatkov in kliničnih izkušenj, ki so pričale o odločilnem pomenu svetovnega organizma Helicobacter pylori v patogenezi peptične razjede. Zdravljenje, ki uniči H. pylori, je učinkovito ne le pri celjenju razjede, temveč tudi pri preprečevanju ponovitve bolezni. Tako ima strategija zdravljenja peptične ulkusne bolezni z izkoreninjenjem okužbe s H. pylori nedvomno prednost pred vsemi skupinami antiulkusnih zdravil: ta strategija zagotavlja dolgotrajno remisijo bolezni in možno je popolno ozdravitev.
Antihelicobacter terapija je dobro raziskana v skladu s standardi medicine, ki temelji na dokazih. Veliko število nadzorovanih kliničnih preskušanj daje podlago za samozavestno uporabo določenih shem izkoreninjenja. Klinični material je obsežen in omogoča metaanalizo. Tukaj so rezultati samo ene od metaanaliz, ki so bile izvedene pod okriljem ameriškega urada za zdravila in hrano: R.J. Hopkins et al. (1996) so ugotovili, da se pri razjedi dvanajstnika po uspešni eradikaciji H. pylori dolgotrajni recidivi pojavijo v 6% primerov (v primerjavi s 67% v skupini bolnikov z obstojnostjo bakterij), pri razjedi želodca pa v 4 % primerov v primerjavi z 59 %.
Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju okužbe s H. pylori, ki izpolnjujejo zahteve medicine, podprte z dokazi, se odražajo v sklepnem dokumentu konference, ki je potekala v Maastrichtu 21. in 22. septembra 2000. The European Helicobacter pylori Study Group že drugič organiziral avtoritativno srečanje za sprejem sodobnih smernic o problemu H.pylori. Prvi Maastrichtski sporazum (1996) je imel pomembno vlogo pri racionalizaciji diagnostike in zdravljenja H. pylori v državah Evropske unije. V 4 letih je bil na tem področju znanja dosežen pomemben napredek, zaradi česar so bila potrebna posodobitev prejšnjih priporočil.
Drugi maastrichtski sporazum postavlja na prvo mesto med indikacijami za antihelicobacter terapijo razjede želodca in dvanajstnika, ne glede na fazo bolezni (poslabšanje ali remisija), vključno z njihovimi zapletenimi oblikami. Posebej je treba opozoriti, da je eradikacijsko zdravljenje peptične razjede nujen terapevtski ukrep, utemeljenost njegove uporabe pri tej bolezni pa temelji na očitnih znanstvenih dejstvih.
Dejansko uničenje okužbe s H. pylori korenito spremeni potek bolezni in prepreči njeno ponovitev. Antihelicobacter terapijo spremlja uspešno celjenje razjede. Poleg tega učinek celjenja razjed ni posledica le aktivnih komponent proti razjedam režimov izkoreninjenja (na primer zaviralcev protonske črpalke ali ranitidin bizmut citrata), temveč tudi dejanske odstranitve okužbe s H. pylori, ki jo spremljajo normalizacija procesov proliferacije in apoptoze v gastroduodenalni sluznici. Drugi maastrichtski sporazum poudarja, da pri nezapletenih razjedah dvanajstnika ni treba nadaljevati antisekretornega zdravljenja po eradikacijskem zdravljenju. Številne klinične študije so pokazale, da po uspešni eradikaciji celjenje razjede ne zahteva nadaljnjega zdravljenja. Priporočljivo je tudi diagnosticirati okužbo s H. pylori pri bolnikih s peptično razjedo, ki prejemajo vzdrževalno ali tečajno terapijo z antisekretornimi zdravili, z imenovanjem antibakterijskega zdravljenja. Izvajanje eradikacije pri teh bolnikih daje pomemben gospodarski učinek zaradi prenehanja dolgotrajne uporabe antisekretornih zdravil.
Zaključni dokument maastrichtske konference leta 2000 prvič predlaga, da se zdravljenje okužbe s H. pylori načrtuje z možnostjo neuspeha. Zato je predlagano, da se obravnava kot en blok, ki zagotavlja ne le prvo linijo eradikacijske terapije, ampak tudi v primeru ohranjanja H. pylori - drugo linijo hkrati (tabela 3).
Pomembno je omeniti, da se je zmanjšalo število možnih režimov zdravljenja proti Helicobacter. Pri trojni terapiji sta na voljo samo dva para antibiotikov, pri štirikratni terapiji sta kot antibakterijska sredstva predvidena samo tetraciklin in metronidazol.
Prva linija terapije: zaviralec protonske črpalke (ali ranitidin bizmut citrat) v standardnem odmerku 2-krat na dan + klaritromicin 500 mg 2-krat na dan + amoksicilin 1000 mg 2-krat na dan ali metronidazol 500 mg 2-krat na dan. Trojna terapija je predpisana najmanj 7 dni.
Kombinacija klaritromicina z amoksicilinom je boljša od klaritromicina z metronadzolom, saj lahko dosežemo boljši rezultat pri predpisovanju zdravljenja druge izbire - štirikratne terapije.
Če zdravljenje ni uspešno, predpišemo drugo linijo zdravljenja: zaviralec protonske črpalke v standardnem odmerku 2-krat na dan + bizmutov subsalicilat/subcitrat 120 mg 4-krat na dan + metronidazol 500 mg 3-krat na dan + tetraciklin 500 mg 4-krat na dan. dan. Kvadroterapija je predpisana najmanj 7 dni.
Če bizmutovih pripravkov ni mogoče uporabiti, se kot drugi tečaj zdravljenja ponudijo trojni režimi zdravljenja na osnovi zaviralcev protonske črpalke. V primeru neuspeha med drugim potekom zdravljenja se nadaljnje taktike določijo za vsak primer posebej.
Režim zdravljenja zaviralec protonske črpalke + amoksicilin + derivat nitroimidazola (metronidazol) je bil izključen iz priporočil drugega maastrichtskega sporazuma. Ta kombinacija je pogosta v Rusiji, kjer je metronidazol zaradi nizkih stroškov in "tradicionalne" uporabe kot "reparant" za peptično ulkusno bolezen skoraj nespremenjeno sredstvo proti Helicobacter. Na žalost je v prisotnosti seva H. pylori, odpornega na derivate nitroimidazola, učinkovitost tega režima zdravljenja znatno zmanjšana, kar je bilo dokazano ne le v evropskih študijah, ampak tudi v Rusiji. Glede na rezultate randomizirane kontrolirane multicentrične študije, katere namen je bil oceniti in primerjati učinkovitost dveh režimov trojne terapije: 1) metronidazol, amoksicilin in 2) omeprazol in azitromicin, amoksicilin in omeprazol pri izkoreninjenju H. pylori okužba pri poslabšanju razjede na dvanajstniku. Izkoreninjenje okužbe v skupini, zdravljeni z metronidazolom 1000 mg, amoksicilinom 2000 mg in omeprazolom 40 mg na dan 7 dni, je bilo doseženo v 30% primerov (interval zaupanja za 95% verjetnost je bil 17% -43%). Lahko se le pridružimo mnenju evropskih kolegov, ki so to shemo izločili iz priporočil.
Na žalost eradikacijsko zdravljenje okužbe s H. pylori ni 100 % učinkovito. Vseh določil drugega maastrichtskega sporazuma brez premišljene analize ni mogoče nedvoumno sprejeti in prenesti v našo državo.
Režimi eradikacijske terapije na osnovi bizmuta se trenutno v Evropi ne uporabljajo pogosto. Vendar se pogostost uporabe bizmutovih pripravkov v shemah izkoreninjenja H. pylori razlikuje glede na državo in celino. Zlasti v Združenih državah se za zdravljenje približno 10 % bolnikov uporabljajo trojni terapevtski režimi, ki vsebujejo bizmut. Na Kitajskem se najpogosteje predpisujejo režimi zdravljenja z bizmutom in dvema antibiotikoma. Wink de Boer (1999) je v svojem uvodniku v European Journal of Gastroenterology and Hepatology upravičeno ugotovil, da je »trojna terapija na osnovi bizmuta morda najbolj razširjena na svetu, saj je edina terapija proti H. pylori, ki je učinkovit in cenovno dostopen v državah v razvoju, državah sveta, kjer je skoncentrirana večina svetovnega prebivalstva. Bizmut se priporoča tudi za široko uporabo pri zdravljenju okužbe s H. pylori pri otrocih.
V Rusiji se od pripravkov bizmuta najbolj uporablja koloidni bizmutov subcitrat (De-nol); izvajajo se študije za ugotavljanje učinkovitosti in varnosti shem izkoreninjenja z njegovo uporabo. Leta 2000 so bili objavljeni rezultati raziskave ruske H. pylori Study Group. V tej študiji je eradikacijska terapija vključevala koloidni bizmutov subcitrat (240 mg 2-krat na dan) + klaritromicin (250 mg 2-krat na dan) + amoksicilin (1000 mg 2-krat na dan). Zdravljenje je trajalo 1 teden, eradikacija H. pylori je bila dosežena pri 93 % bolnikov. Seznam drugih možnih režimov, ki temeljijo na podatkih iz različnih kliničnih študij, je naveden v tabeli 4.
Antihelicobacter terapijo je treba izboljšati in ta priporočila so bistvena za njeno optimizacijo.
Antibiotiki, probiotiki in cepiva, specifični za H. pylori, bodo lahko v prihodnosti del arzenala terapije za H. pylori, vendar so ta zdravila in pristopi k zdravljenju trenutno v razvoju in ni praktičnih priporočil.
Zelo zanimiva so nekatera nova protibakterijska zdravila, ki imajo vse možnosti, da kmalu zavzamejo svoje pravo mesto v splošno sprejetih shemah eradikacijske terapije. Dober primer za ponazoritev možnosti optimizacije trojnega režima zdravljenja je azitromicin, novo zdravilo iz skupine makrolidov. Makrolidni antibiotiki, ki jih v shemah trojne eradikacije predstavlja predvsem klaritromicin, so morda najučinkovitejši. Zato so azitromicin že vrsto let preizkušali kot eno od možnih komponent terapije, vendar so v zgodnjih študijah uporabljali razmeroma nizek odmerek zdravila. Povečanje odmerka tečaja na 3 g je povzročilo povečanje učinkovitosti standardnega sedemdnevnega trojnega režima, ki temelji na zaviralcu protonske črpalke, na zahtevano raven več kot 80%. Hkrati je nedvomna prednost, da se kot del tedenskega tečaja vzame celoten odmerek azitromicina tri dni in enkrat na dan. To je priročno za bolnika in zmanjša odstotek stranskih učinkov. Poleg tega so v Rusiji stroški azitromicina nižji od drugih sodobnih makrolidov.
Ributin, derivat rifamicina S, je pokazal zelo visoko aktivnost proti H. pylori in vitro. V kombinaciji z amoksicilinom in pantoprazolom je ributin povzročil 80-odstotno eradikacijo pri bolnikih, zdravljenih vsaj dvakrat (!) po standardni trojni shemi.
Kljub temu, da je sloves nitroimidazolov "očrnjen" zaradi visokega odstotka sevov H. pylori, odpornih nanje, se raziskave te skupine zdravil nadaljujejo. V poskusih in vitro je bil novi nitroimidazol - nitazoksanid zelo učinkovit proti H. pylori in niso opazili razvoja sekundarne odpornosti. Študije in vivo naj bi pokazale, kako lahko to zdravilo tekmuje z metronidazolom.
Kot alternativa večkomponentnim shemam je že dolgo predlaganih več teoretičnih pristopov, na primer blokada ureaze, encima, brez katerega je obstoj bakterije nemogoč, ali blokada adhezije mikroorganizma na površino želodčnih epitelijskih celic. . Zdravilo, ki zavira ureazo, je že ustvarjeno, njegova aktivnost je bila dokazana v laboratorijskih študijah, tudi v zvezi s povečanjem učinka antibiotikov, ki se uporabljajo pri zdravljenju proti Helicobacter pylori.
Zdravila, ki zavirajo adhezijo H. pylori - kot sta rebamipid ali ecabet - so raziskali v kombinaciji s tradicionalnimi zdravili za H. pylori. Statistično pomembno so povečali odstotek eradikacije v primerjavi z enakim režimom brez mukoprotektivne podpore. Uporabo dvojne terapije (zaviralec protonske črpalke + amoksicilin) ​​smo zaradi nizke učinkovitosti opustili, dodatek rebamipida ali ekabeta pa bistveno poveča odstotek izkoreninjenja okužbe. Pri izolaciji sevov s pojavom multirezistence, odpornih tako na metronidazol kot na klaritromicin, je lahko kombinacija ecabeta ali rebamipida z dvojno terapijo zdravljenje izbire.
Priložnosti, ki jih lahko odpre uspešno cepljenje ljudi proti okužbi s H. pylori, je težko oceniti zaradi njihovega obsega. Napredek na področju razvoja cepiv nam daje upanje, da bo cepljenje na voljo v prihodnjih letih. Preizkušena cepiva v poskusih na živalih jih ščitijo pred okužbo s H. pylori in sorodnimi vrstami iz rodu Helicobacter ter v nekaterih primerih vodijo do izločitve mikroorganizma. Ugotovljeno je bilo, da je za uspešno imunizacijo potrebnih več antigenov H. pylori. Zahvaljujoč popolnemu dekodiranju genoma mikroorganizma je izbira teh antigenov močno poenostavljena. Poleg tega so številne študije usmerjene v izboljšanje adjuvantnega sistema, ki je nujen za izboljšanje tolerance cepiva.

Aluminijev hidroksid + magnezijev hidroksid-
Almagel (trgovsko ime)
(Balkanpharma)

omeprazol-
Gastrozol (trgovsko ime)
(ICN Pharmaceuticals)

Koloidni bizmutov subcitrat-
De-nol (trgovsko ime)
(Yamanouchi Evropa)

famotidin-
Kvamatel (trgovsko ime)
(Gedeon Richter)

Peptični ulkus (PU) je kronična bolezen, katere glavna morfološka manifestacija je ponavljajoča se razjeda želodca ali dvanajstnika (DU), ki se običajno pojavi v ozadju gastritisa.

V patogenezi PU obstaja neravnovesje med dejavniki agresije (acido-peptični faktor in Helicobacter pylori (HP)) in zaščite (sluz želodca in dvanajstnika z vsemi svojimi sestavinami – glikoproteini, bikarbonati, imunoglobulini itd.); visoka reparativna aktivnost sluznice in zadostna prekrvavitev).

Patogenetske mehanizme nastanka razjed lahko predstavimo na naslednji način.

• Rezidualno-organsko ozadje in / ali travmatične situacije in / ali depresija-> povečan tonus parasimpatičnega živčnega sistema-> hipersekrecija želodca -> nastanek razjede. Dolgotrajen potek PU->depresija.
• Hiperplazija G-celic kot prirojena značilnost bolnika-> želodčna hipersekrecija-> nastanek ulceroznega defekta v DC.
• Kolonizacija HP ​​v antrumu želodca pri občutljivem bolniku -> razvoj hiperplazije celic G -> hipersekrecija želodca -> metaplazija želodca v dvanajstniku -> kolonizacija HP ​​v dvanajstniku >
• Kolonizacija HP ​​v antrumu želodca pri občutljivem bolniku -> želodčna hipersekrecija brez hiperplazije G-celic -> želodčna metaplazija v dvanajstniku -> kolonizacija HP ​​v dvanajstniku -> nastanek razjede na dvanajstniku.
• Prikazana je tudi možnost ulceracije z normalno kislostjo želodca. Mehanizem ni dobro razumljen in je očitno povezan z zmanjšanjem zaščitnih mehanizmov, na primer s kršitvijo mikrocirkulacije črevesne stene pri bolnikih s simpatikotonijo.

Etiološki dejavniki PU so bili večkrat pregledani in izpopolnjeni. Tako je ideja, ki jo je leta 1910 izrazil Karl Schwartz: »Brez kisline - brez razjede«, leta 1989 spremenjena v naslednjo formulacijo: »Brez C. pylori - brez razjede« (D.Y. Graham).

Trenutno je HP vodilni etiološki dejavnik PU. Pogostnost razjed, povezanih s H. pylori, je različna glede na državo (nižja ko je gospodarska raven države, pogostejša je helicobacter pylori), starost bolnika (HP se najpogosteje okuži v starosti 18-23 let). leta v razvitih državah in v starosti 5-10 let v ekonomsko prikrajšanih državah). Kolonizacija gastrointestinalnega trakta (GIT) s Helicobacterjem ne vodi vedno do razvoja patološkega procesa (gastritis, duodenitis, razjeda itd.). Odziv telesa na HP je odvisen od stanja človeške imunosti, sestave sluzi v želodcu in dvanajstniku, pa tudi od zmanjšanja števila receptorjev na površini želodca, ki spodbujajo adhezijo mikroorganizma in virulenco Sev HP (sposobnost proizvajanja vakuolizirajočega toksina (VacA) in s citotoksinom povezanega proteina (CagA), ki prispevata k hitremu uničenju epitelijskih celic z uničenjem subepitelnih tkiv in zunajceličnega matriksa).

Drugi najpogostejši vzrok PU je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in steroidne terapije. Obstajajo tudi drugi dejavniki, ki izzovejo razvoj PU - Zolinger-Ellisonov sindrom, ciroza jeter, Crohnova bolezen itd.

Klinična slika PU je odvisna od lokacije (želodec ali dvanajsternik), pa tudi od starosti otroka. Torej, po S. V. Golbitsu (1997), v starostni skupini od 3 do 14 let opazimo atipičen potek v 51,1% primerov, "tihi" - v 19,5%, manifestacija bolezni z zapleti - v 3,3% primerov. % otrok.

Glavna pritožba pri PU je bolečina. Njegova intenzivnost je odvisna od številnih dejavnikov: starosti, stanja živčnega in endokrinega sistema, lokacije razjede, bolnikove individualne občutljivosti na bolečino. Za želodčne razjede so pogosteje značilne bolečine, ki se pojavijo takoj po jedi (zgodnje bolečine). Razjede kardialnega dela želodca in požiralnika lahko spremljajo psevdokardialne bolečine, ki se poslabšajo v ležečem položaju, disfagija, bolečina med prehajanjem hrane skozi požiralnik, zgaga. Z razjedo na dvanajstniku bolečina prevzame nočni in "lačen" značaj, zmanjša se z vnosom hrane. Pojavi se tako imenovani Moiniganov ritem bolečine (lakota-bolečina-jedo-lahka vrzel-lakota-bolečina).

Dispeptične motnje (zgaga, spahovanje, bruhanje, slabost) pri otrocih so manj pogoste kot pri odraslih. S podaljšanjem trajanja bolezni se pogostnost dispeptičnih simptomov poveča. Nekateri bolniki imajo zmanjšan apetit. Bolniki z razjedo na dvanajstniku imajo pogosto nagnjenost k zaprtju ali nestabilnemu blatu.

Z dolgotrajnim ponavljajočim se potekom PU, zlasti pri otrocih, se razvije astenija in čustvena labilnost.

Glavna diagnostična metoda PU je gastroduodenoskopija. To določa lokalizacijo razjede (s tipično različico razjede dvanajstnika pri otrocih je ena razjeda lokalizirana na sprednji ali zadnji steni dvanajstnika), velikost razjede, njegova oblika. Dodatne raziskovalne metode so pH-metrija, določanje vegetativnega statusa bolnika, določanje HP. pH-metrija vam omogoča določanje kislosti v želodcu in antrumu. Pri izvajanju dnevne pH-metrije je mogoče določiti dnevni ritem tvorbe kisline, kar bo omogočilo imenovanje zdravila za zaviranje kisline v obdobju, ko je kislost najvišja.

Za diagnosticiranje okužbe s Helicobacter pylori uporabljamo invazivne in neinvazivne metode. Prvi vključujejo:

• endoskopski pregled z vizualno oceno stanja sluznice želodca in dvanajstnika;
• morfološka metoda - določanje mikroorganizmov v preparatu sluznice s posebnimi barvami (po Giemsi, tolluidin blue, po Gentu, Wartin-Starryju);
• bakteriološka metoda - določanje seva mikroorganizma, ugotavljanje njegove občutljivosti na uporabljena zdravila;
• dokazovanje HP v sluznici želodca in dvanajstnika z verižno reakcijo s polimerazo.

Neinvazivne metode:

• odkrivanje specifičnih protiteles proti Helicobacter razredov A in G v pacientovi krvi (encimski imunotest, hitri testi na podlagi reakcije precipitacije ali imunocitokemije z uporabo kapilarne krvi pacientov) in drugih bioloških medijev (iztrebki);
• dihalni testi z registracijo odpadnih snovi HP (ogljikov dioksid, amoniak) v izdihanem zraku;
• odkrivanje HP v analizi blata, sline, plaka z verižno reakcijo s polimerazo.

Pri bolnikih z gastroenterološkimi težavami, dispepsijo, bolečinami v trebuhu je treba opraviti vsaj dve neinvazivni diagnostični preiskavi za določitev HP.

PUD terapija je namenjena odpravljanju dejavnikov agresije in temelji na naslednjih načelih:

• zatiranje izločanja želodca in / ali njegova nevtralizacija v lumnu želodca;
• antihelicobacter terapija;
• popravek psihonevrološkega statusa bolnika;
• stimulacija reparativnih procesov v sluznici želodca in dvanajstnika.

Uporaba zdravil, ki zmanjšujejo kislost želodca pri zdravljenju razjed, se je začela že zelo dolgo nazaj. Eden prvih v ta namen je začel uporabljati M-holinolitike. Atropin blokira muskarinske receptorje in ustavi delovanje vagotonije. Vendar pa je atropin neselektivni M-antiholinergik, ki povzroča resne stranske učinke. Za rešitev tega problema je bilo razvito zdravilo pirencepin (gastrocepin), ki je selektivni antagonist M 1 -holinergičnih receptorjev. Selektivno zavira izločanje kisline in pepsina, ki je pod nadzorom vagusnega živca, kar pri ljudeh zavira izločanje želodca. Za razliko od atropina pirenzepin ne povzroča hipergastrinemije, zmanjša koncentracijo gastrina v krvi med želodčno fazo prebave, ki jo povzroči raztezanje želodčnega fundusa ali peptona.

Naslednja skupina zdravil, ki ustavijo hiperacidnost, so zaviralci H2. Prvi antihistaminiki so se pojavili v petdesetih letih 20. stoletja, vendar dolgo časa niso vplivali na izločanje želodca. Leta 1966 sta A. S. F. Ash in H. O. Schild z University College London izjavila, da "trenutno niso našli nobenih specifičnih antagonistov stimulativnega delovanja histamina na želodčno sekrecijo." Isti znanstveniki so uvedli izraz "H 1 ", sprejet za označevanje receptorjev, za katere so takratni antihistaminiki učinkoviti, da bi jih razlikovali od receptorjev, preko katerih poteka delovanje histamina na želodčno sekrecijo. Šele leta 1972 je James Black, farmakolog, zaposlen pri Smith Kline and French v Welwyn Garden Cityju (Anglija), po testiranju približno 700 kemičnih spojin objavil, da spojina burimamid, ki vsebuje imidazolni obroč v stranski verigi, deluje na želodec. receptorje, ne vpliva na receptorje H1. Ti receptorji, ki so jih pozneje našli ne le v želodcu, so poimenovali H 2 receptorji. Burimamid je zaviral tako pentagastrinsko kot histaminsko stimulirano želodčno sekrecijo, kar je omogočilo identifikacijo histamina kot zadnjega člena v verigi prenosa stimulativnih impulzov v parietalne celice. Za identifikacijo receptorjev H 2 in nadaljnji razvoj zdravil, ki jih blokirajo, je James Black leta 1988 prejel Nobelovo nagrado.

Prvi zaviralci H 2 (cimetidin) so imeli izrazite neželene učinke: drisko, glavobol, prehodno artralgijo in mialgijo, poleg tega - nevtropenijo in motnje spolnega razvoja pri dečkih. V zvezi s tem se trenutno zdravila prve generacije zaviralcev H2 v pediatrični praksi ne uporabljajo.

Naslednje generacije zdravil (ranitidin, famotidin) teh stranskih učinkov nimajo. Na splošno pogostost neželenih učinkov pri njihovi uporabi ne presega 1%. Hkrati je aktivnost famotidina 20-60-krat večja od aktivnosti cimetidina in 3-20-krat večja od aktivnosti ranitidina. V primerjavi z ranitidinom je famotidin učinkovitejši pri zvišanju pH in zmanjšanju volumna želodca. Treba je opozoriti, da lahko uporaba zaviralcev H 2 pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku pri začetni normalni ravni gastrina povzroči hipergastrinemijo. Z ukinitvijo zaviralcev H 2 pride do povratnega učinka, zaradi česar se ukinitev izvaja postopoma, po možnosti pod nadzorom dnevne pH-metrije. Kljub izrazitemu antisekretornemu učinku zaviralci H 2 ne blokirajo popolnoma sinteze klorovodikove kisline, saj vplivajo le na del mehanizma, ki sodeluje pri sintezi kisline. Hkrati se zmanjša izločanje, ki ga povzroča histamin, izostane pa učinek na stimulanse izločanja, kot sta gastrin in acetilholin.

Nadalje opravljeno delo je omogočilo razvoj zdravila, ki neposredno vpliva na ključni mehanizem izločanja klorovodikove kisline - H + /K + -ATPazo. Trenutno se v gastroenterološki praksi pogosto uporabljajo zaviralci protonske črpalke, ki so 2-10-krat učinkovitejši od zaviralcev H2. Omeprazol je bilo prvo zdravilo, ki je zaviralo protonsko črpalko. Trenutno se pogosto uporabljajo zdravila, kot so omeprazol (Losek, Omez), lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol (Pariet) in esomeprazol (Nexium).

Zaviralci protonske črpalke (PPI) se v tubulih parietalnih celic pretvorijo v tetraciklični sulfenamid, vežejo se na cisteinske skupine protonske črpalke, kar vodi do zaviranja encima in zaviranja izločanja kisline. Obnova izločanja po uporabi vseh zaviralcev protonske črpalke se pojavi zaradi sinteze novega encima in obnove disulfidnih vezi, pri uporabi pantoprazola - samo zaradi sinteze novega encimskega proteina. Parietalne celice potrebujejo približno 18 ur, da sintetizirajo nov encimski protein.Pri peroralni uporabi je treba zaviralce protonske črpalke zaščititi pred učinki želodčne kisline, saj so v kislem okolju nestabilni. Zato so kapsule, ki vsebujejo IPČ, obložene z lupino, ki se raztopi v alkalnem okolju. Mimo želodca se hitro absorbirajo v črevesju v alkalnem okolju in prerazporedijo med organi in tkivi. Sulfenamidni derivati ​​interagirajo s H + /K + -ATPazo z različno hitrostjo, ki je v korelaciji s hitrostjo njihove pretvorbe v sulfenamid in je odvisna od pH: rabeprazol > omeprazol = lansoprazol > pantoprazol. Pri pH 5,0 je pantoprazol kemično najbolj stabilen in najmanj aktiviran, medtem ko je rabeprazol najmanj stabilen in najmočnejši. Pri pH 4,0 so aktivni vsi zaviralci protonske črpalke, najbolj učinkovit pa bo rabeprazol. Pri pH=3,0 inhibicijo zagotavljajo vsa zdravila, čeprav bo pantoprazol manj učinkovit kot ostala štiri. Presnova PPI poteka predvsem v jetrih s sodelovanjem CYP 2C19 in CYP 3A4, izoencimov citokroma P450. Nastali metaboliti so neaktivni in se izločajo iz telesa. Izjema je rabeprazol, katerega presnova poteka brez sodelovanja izoencimov CYP 2C19 in CYP 3A4, kar je očitno povezano s konstantno vrednostjo njegove biološke uporabnosti po prvi uporabi. Očistek omeprazola in esomeprazola je znatno manjši kot pri drugih IPČ. To je povezano s povečanjem biološke uporabnosti omeprazola in njegovega stereoizomera esomeprazola ter povečanjem njegove terapevtske učinkovitosti. Polimorfizem gena, ki kodira izoobliko 2C19, določa različno hitrost presnove zaviralcev protonske črpalke pri bolnikih. Pri izbiri zdravila je priporočljivo, da se izvaja pod nadzorom dnevne pH-metrije. IPČ so predpisani 2-krat na dan tik pred obroki.

Eradikacijo HP izvajamo pri vseh bolnikih s PU. Eradikacijo razumemo kot popolno uničenje mikroorganizmov, ugotovljeno 6 tednov po zdravljenju.

Sheme se trenutno uporabljajo na podlagi nacionalnih in regionalnih priporočil, ustvarjenih na podlagi maastrichtskega soglasja.

• 3-komponentna shema za zdravljenje okužbe s HP z vključitvijo koloidnega bizmutovega subcitrata (de-nol) v kombinaciji z dvema antibiotikoma (klaritromicin in amoksicilin) ​​ali z enim antibiotikom in nifuratelom (macmiror) ali furazolidona;
• 3-komponentni režim zdravljenja okužbe s HP z antisekretornimi zdravili (zaviralci protonske črpalke ali zaviralci H 2 -histamina) v kombinaciji z dvema antibiotikoma (klaritromicinom in amoksicilinom) ali z enim antibiotikom in nifuratelom (macmiror) ali furazolidonom;
• Kvadroterapija vključuje bizmutov subcitrat, PPI (ali zaviralec H 2) in dva antibiotika (klaritromicin in amoksicilin) ​​ali en antibiotik in nifuratel (macmiror) ali furazolidon. Kvadroterapija se priporoča pri neučinkovitosti trojne sheme, z antibiotiki odpornimi sevi Helicobacter.

Zdravljenje je predpisano 7 dni. Glede na možnost neželenih učinkov, povezanih z razvojem disbiotičnih sprememb v črevesju, so probiotiki vključeni v režim zdravljenja. Izbirna zdravila so kompleksni probiotiki, kot so bifiform, linex. Slednji vsebuje na antibiotike odporne seve treh vrst mikroorganizmov ( Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus faecium), kar omogoča kolonizacijo črevesja na različnih ravneh.

Po koncu zdravljenja po eradikacijski shemi se odloči o izbiri vzdrževalne terapije. Pri večkratnih ponavljajočih se razjedah ali izrazitem zmanjšanju zaščitnih sil (na primer pri dolgotrajni uporabi steroidov) se de-nol nadaljuje do 21 dni. Indicirano je tudi daljše trajanje zdravljenja z IPČ. S sočasno gastroezofagealno refluksno boleznijo, z razjedo v ozadju jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil, steroidnih zdravil je trajanje antisekretorne terapije 6-8 tednov ali več.

Antacidi za PU imajo majhen učinek na pH v želodcu in so predpisani kot ovojnice. V zvezi s tem izberejo izdelke, ki imajo gelsko podlago - fosfalugel, almagel neo. Zdravila vzemite 3-krat na dan 1 uro po obroku in 1-krat ponoči.

Namesto antacidov se lahko uporablja smekta. Dioktaedrski smektit ima ovojno in visoko sorpcijsko sposobnost (sorbira bakterije, HP žolčne kisline), izboljša reološke lastnosti sluzi, poveča njeno viskoznost, poveča odpornost sluznice na učinke pepsina, klorovodikove kisline. Poleg tega ima dioktaedrski smektit citomukoprotektivni učinek. Smecta prodre v sluznico (mucinozno) plast črevesja, sodeluje z glikokaliksom, poveča nastanek zaščitne žele podobne plasti in izboljša njeno kakovost. Trajanje zdravljenja lahko traja od 4 tednov (z nezapleteno novo diagnosticirano razjedo, povezano s Helicobacterjem) do potrebe po neprekinjeni uporabi (med zdravljenjem s steroidi).

V primeru motenj gibljivosti zgornjega gastrointestinalnega trakta, z neustreznim delovanjem sfinkterjev, so predpisani prokinetiki. Domperidon (Motilium) in metoklopramid (Cerucal) povzročita blokado centralnih in perifernih dopaminskih receptorjev, kar prepreči sprostitev gladkih mišic želodca in zgornjega črevesa, ki jo običajno povzroča dopamin, in s tem poveča tonus sfinktrov požiralnika. želodca in zgornjega dela črevesja, pospešuje njihovo praznjenje s povečanjem holinergičnih učinkov. Uporaba metoklopramida v pediatrični praksi je zelo nezaželena, saj ima to zdravilo resne stranske učinke. Edina situacija, kjer je metoklopramid nepogrešljiv, je nujno lajšanje bruhanja, ker drugi prokinetiki niso na voljo v oblikah za injiciranje. Glede na rezultate raziskav lahko cisaprid kot holinomimetik povzroči razvoj sindroma dolgega intervala QT in posledično razvoj aritmije. Hkrati se razvije sekundarni sindrom dolgega intervala QT zaradi okvare izoencima 3A4 sistema citokroma P 450. Zato bolniki s hudim gastroezofagealnim refluksom, ki imajo v družinski anamnezi primere srčne aritmije in jemljejo tudi druga zdravila presnavlja preko sistema citokroma P 450, zdravilo ni priporočljivo ali pa je treba njegovo jemanje izvajati pod nadzorom elektrokardiograma.

Zdravila so predpisana 30-60 minut pred obroki, študije so pokazale, da mora trajanje tečaja trajati najmanj 1 mesec.

Popravek psihonevrološkega statusa je obvezna sestavina PU terapije. Da bi to naredili, se izvaja kardiointervalografija z določitvijo vegetativnega statusa, potrebno je posvetovanje s psihonevrologom z določitvijo psihoemocionalnega statusa in kasnejšim predpisovanjem ustreznih zdravil.

Kontrolna terapija se izvaja po 2-3 tednih. Nato je predpisano podporno zdravljenje. Prej uporabljena sezonska terapija se zdaj redko uporablja. Vendar pa standardi za vzdrževalno terapijo niso bili razviti. Bolnikom svetujemo, da vodijo dnevnik opazovanja, v katerem zabeležijo poslabšanja in njihove izzivalne dejavnike (na primer izpite v izobraževalni ustanovi), pa tudi izpolnjevanje zdravniških receptov.

A. I. Khavkin, doktor medicinskih znanosti, prof N. S. Zhikhareva
N. S. Račkova
Raziskovalni inštitut za pediatrijo in otroško kirurgijo, Moskva

Za vprašanja o literaturi se obrnite na urednika.

Človeško telo je ranljiva struktura, ki zahteva stalno nego. Na žalost ljudje pogosto spremembam v zdravju ne pripisujejo ustreznega pomena. V večini se postopoma razvije v kronično obliko.

Vsaka uporaba zdravila je v skladu z lečečim zdravnikom. Naslednje informacije služijo kot vodilo pred obiskom specializirane zdravstvene ustanove.

Bizmutov krog

Sestava prve sheme vključuje večkomponentni vnos zdravil:

• denol;
• flemoksin;
• klaritromicin;
• eritromicin.

Tečaj traja več dni. Zdravnik določi določen vrstni red jemanja zdravil, ki se ga mora bolnik držati naslednjih sedem dni. Na primer, prvi dan se telo zdravi z denolom in flemoksinom. Pogostost in odmerjanje jasno predpiše lečeči zdravnik.

Shema, ki temelji na inhibitorjih

Za takšno shemo zdravljenje peptične razjede z zdravili določajo zdravila:

• ompeprazol;
• flemoksin;
• klaritromicin.

Situacija dodelitve je enaka kot v opisu prve sheme. Odmerjanje, način ravnanja z zdravili in čas dajanja določi zdravnik. Pogosto je shema zdravljenja razjed na želodcu in dvanajstniku videti takole: ompeprazol + flemoksin + klaritromicin. Včasih se takšna menjava spremeni, odvisno od mnenja zaposlenega v zdravstveni ustanovi.

Režim zaviralcev histamina

Druga zdravila se uporabljajo v okviru novega režima zdravljenja. Na primer, zdravnik predpisuje uporabo famotidina, ranitidina, flemoksina.

Pogosto je struktura režima zdravljenja videti takole: Fa + (Ra) + Phl. Spremembe so po presoji lečečega zdravnika.

štirikratna terapija

Za mnoge predstavnike starejše generacije ta izraz ni znan. Ta terapija je že trdno uveljavljena med možnimi režimi zdravljenja, ki se ponujajo bolniku.

Za konvencionalno terapijo velja, da je značilen štirikomponentni režim zdravljenja, sestavljen iz 4 antibiotikov. Med štirikratno terapijo uporabljamo dve antibakterijski zdravili: tetraciklin in metronidazol. Strahovi, ki jih povzroča zmanjšanje učinkovitih zdravil za zdravljenje, se bodo izkazali za neutemeljene. Za učinkovito zdravljenje teh zdravil je dovolj.

Režim zdravljenja peptične ulkusne bolezni je lahko omejen na sedem dni, rezultat je odvisen od tega, kako zdravnik meni, da je terapija učinkovita in primerna za določenega bolnika.

Je potrebna fizikalna terapija?

Opisane tehnike bodo mnogim pomagale znebiti bolezni ali preprečiti nadaljnji razvoj. Poleg teh shem je znan priljubljen postopek, ki je zelo sporen. Gre za fizikalno terapijo.

Težava je v tem, da nekateri zdravniki menijo, da je ta tehnika sekundarna. Vloga fizioterapije je popolnoma nedefinirana, včasih zdravniki ne vidijo potrebe po posegih. Takšna terapija ne bo odveč, morda bo pomagala utrditi rezultat.

Fizioterapija je predpisana kot pomožni postopek, na primer v fazi remisije. Primerno za preventivo:

• magnetoterapija;
• elektrospanje;
• hidroterapija;
• termoterapija.

Čeprav vloga tehnike ni opredeljena, izbrani pacienti sčasoma spoznajo, da se je med temi manipulacijami telesu vrnil potreben tonus. V vsakem primeru režimi zdravljenja ne zanikajo fizioterapevtske pomoči, takšni ukrepi bodo pripomogli k večji pozitivni učinkovitosti zdravljenja PU.

Catad_tema Peptična ulkusna bolezen - članki

Satelitski simpozij v sklopu
VIII ruski nacionalni kongres "Človek in zdravilo"
[5. april 2001]

Sodobne sheme eradikacijske terapije okužbe s Helicobacter pylori

T.L. Lapin
Klinika za propedevtiko internih bolezni, gastroenterologijo in hepatologijo. V.Kh.Vasilenko MMA jim. NJIM. Sechenov

Za izvedbo eradikacijske terapije za okužbo s Helicobacter pylori mora zdravnik izbrati optimalen režim zdravljenja za določenega bolnika. Pogosto to ni tako preprosto, saj je pomembno upoštevati številne dejavnike: treba je izbrati določen režim terapije, izbrati posebne komponente tega režima, določiti trajanje zdravljenja, analizirati klinično situacijo, razumno oceniti stroški zdravil, vključenih v shemo.

Osnovni principi eradikacijske terapije okužbe s H. pylori so znani. Citirali jih bomo iz besedila »Priporočil za diagnozo in zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori pri odraslih z razjedo želodca in dvanajstnika« Ruskega gastroenterološkega združenja in Ruske študijske skupine H. pylori: Osnova zdravljenja je uporaba kombinirana (trikomponentna) terapija:

• sposoben v kontroliranih študijah uničiti bakterijo Helicobacter pylori vsaj v 80% primerov;
• ne povzroča prisilne opustitve zdravljenja s strani zdravnika zaradi neželenih učinkov (dopustno v manj kot 5% primerov) ali pacient preneha jemati zdravila po režimu, ki ga priporoča zdravnik;
• učinkovito s trajanjem tečaja največ 7-14 dni

Regulativni dokumenti organov, ki urejajo zdravstveno varstvo, ali konsenz specialistov so namenjeni pomoči izvajalcem. Temeljijo na kliničnih izkušnjah in podatkih iz randomiziranih kontroliranih preskušanj. Za združeno Evropo je tak normativni dokument postalo Poročilo spravne konference o diagnostiki in zdravljenju bolezni, povezanih z okužbo s H. pylori, sprejeto v Maastrichtu leta 1996. Leta 1997 so bila sprejeta avtoritativna ruska priporočila. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju okužbe s H. pylori, ki izpolnjujejo zahteve medicine, ki temelji na dokazih, se odražajo v sklepnem dokumentu konference, ki je potekala v Maastrichtu 21. in 22. septembra 2000. Evropska študija Helicobacter pylori Skupina je že drugič organizirala avtoritativno srečanje za sprejetje sodobnega vodnika o problemu H.pylori. V 4 letih, ki so pretekla od sprejetja Prvega maastrichtskega sporazuma, je bil na tem področju znanja dosežen pomemben napredek, zaradi česar smo morali posodobiti prejšnja priporočila.

Drugi maastrichtski sporazum postavlja na prvo mesto med indikacijami za zdravljenje proti Helicobacter razjede želodca in dvanajstnika, ne glede na fazo bolezni (poslabšanje ali remisija), vključno z njihovimi zapletenimi oblikami. Eradikacijska terapija peptičnega ulkusa je nujen terapevtski ukrep, utemeljenost njegove uporabe pri tej bolezni pa temelji na očitnih znanstvenih dejstvih. Drugi maastrichtski sporazum poudarja, da pri nezapletenih razjedah dvanajstnika ni treba nadaljevati antisekretornega zdravljenja po eradikacijskem zdravljenju. Številne klinične študije so pokazale, da po uspešni eradikaciji celjenje razjede dejansko ne zahteva dodatnih zdravil. Priporočljivo je tudi diagnosticirati okužbo s H. pylori pri bolnikih s peptično razjedo, ki prejemajo vzdrževalno ali tečajno terapijo z antisekretornimi zdravili, z imenovanjem antibakterijskega zdravljenja. Izvajanje eradikacije pri teh bolnikih daje pomemben gospodarski učinek, ki je povezan s prenehanjem dolgotrajne uporabe antisekretornih zdravil.

Kot indikacije za eradikacijsko terapijo so navedeni tudi MALT-limfom, atrofični gastritis, stanje po resekciji želodca zaradi raka. Poleg tega je lahko zdravljenje proti Helicobacter indicirano osebam, ki so najbližji sorodniki bolnikov z rakom želodca, in se izvaja na željo bolnika (po podrobnem posvetu z zdravnikom).

Zaključni dokument Maastrichtske konference (2000) prvič predlaga, da se zdravljenje okužbe s H. pylori načrtuje z možnostjo neuspeha. Zato je predlagano, da se obravnava kot en blok, ki zagotavlja ne le prvo linijo eradikacijske terapije, ampak tudi v primeru ohranjanja H. pylori - drugo linijo hkrati (glej tabelo 1).

Pomembno je omeniti, da se je zmanjšalo število možnih režimov zdravljenja proti Helicobacter. Za trojno terapijo sta na voljo samo dva para antibiotikov. Za štirikratno terapijo sta kot antibakterijska sredstva na voljo samo tetraciklin in metronidazol.

Prva linija terapije: Zaviralec protonske črpalke (ali ranitidin bizmut citrat) v standardnem odmerku 2-krat na dan metronidazol 500 mg 2-krat na dan.

Trojna terapija je predpisana najmanj 7 dni.

Če zdravljenje ni uspešno, a terapija druge linije: Zaviralec protonske črpalke v standardnem odmerku 2-krat na dan + bizmutov subsalicilat/subcitrat 120 mg 4-krat na dan + metronidazol 500 mg 3-krat na dan + tetraciklin 500 mg 4-krat na dan. Kvadroterapija je predpisana najmanj 7 dni.

Če bizmutovih pripravkov ni mogoče uporabiti, se kot drugi tečaj zdravljenja ponudijo trojni režimi zdravljenja na osnovi zaviralcev protonske črpalke. Če drugi potek zdravljenja ni uspešen, se za vsak primer določijo nadaljnje taktike.

Končna teza konsenznega poročila je, da so lahko antibiotiki, probiotiki in cepiva, specifični za H. pylori, del arzenala terapije za H. pylori v prihodnosti, vendar so ta zdravila in pristopi k zdravljenju trenutno v razvoju in ni praktičnih priporočil.

Režim zdravljenja zaviralec protonske črpalke + amoksicilin + derivat nitroimidazola (metronidazol) je bil izključen iz priporočil drugega maastrichtskega sporazuma. Ta kombinacija je običajna za Rusijo, kjer je metronidazol zaradi nizkih stroškov in "tradicionalne" uporabe kot "reparant" za peptično ulkusno bolezen praktično nespremenjeno sredstvo proti Helicobacter. Na žalost je v prisotnosti seva H. pylori, odpornega na derivate nitroimidazola, učinkovitost tega režima zdravljenja znatno zmanjšana, kar je bilo dokazano ne le v evropskih študijah, ampak tudi v Rusiji. Glede na rezultate randomizirane kontrolirane multicentrične študije je bila izkoreninjenje okužbe v skupini, zdravljeni z metronidazolom 1000 mg, amoksicilinom 2000 mg in omeprazolom 40 mg na dan 7 dni, doseženo v 30 % primerov (interval zaupanja za verjetnost 95 % je bilo 17 % - 43 %) (V. T. Ivashkin, P. Ya. Grigoriev, Yu. V. Vasiliev et al., 2001). Tako se lahko samo pridružimo mnenju evropskih kolegov, ki so to shemo izločili iz priporočil.

Na žalost eradikacijsko zdravljenje okužbe s H. pylori ni 100 % učinkovito. Vseh določb Drugega maastrichtskega sporazuma ni mogoče nedvoumno sprejeti in jih brez premišljene analize prenesti tudi na našo državo.

Zato ruski zdravniki pogosto uporabljajo trojne terapevtske sheme na osnovi bizmuta kot zdravljenje prve izbire. Multicentrična študija ruske skupine za preučevanje H. pylori (2000) je pokazala razpoložljivost in učinkovitost tega pristopa pri nas, vključno s primerom sheme koloidni bizmutov subcitrat + amoksicilin + furazolidon.

Zdravljenje proti Helicobacter je treba izboljšati, za njegovo optimizacijo pa je nujen Drugi maastrichtski sporazum.

Tabela 1. SHEME ERADIKACIJSKE TERAPIJE OKUŽBE Helicobacter pylori
po Maastrichtskem sporazumu (2000)

Prva linija terapije Trojna terapija
Pantoprazol 40 mg dvakrat na dan + klaritromicin 500 mg dvakrat na dan + amoksicilin 1000 mg dvakrat dnevno oz + klaritromicin 500 mg dvakrat na dan +	Ranitidin bizmutov citrat 400 mg dvakrat na dan + klaritromicin 500 mg dvakrat na dan + amoksicilin 1000 mg dvakrat dnevno oz + klaritromicin 500 mg dvakrat na dan + metronidazol 500 mg dvakrat na dan
Terapija druge linije štirikratna terapija
Omeprazol 20 mg dvakrat na dan oz Lansoprazol 30 mg dvakrat na dan oz Pantoprazol 40 mg dvakrat na dan + Bizmutov subsalicilat/subcitrat 120 mg 4-krat na dan + metronidazol 500 mg 3-krat na dan + tetraciklin 500 mg 4-krat na dan

Literatura

1. Priporočila za diagnozo Helicobacter pylori pri bolnikih s peptično razjedo in metode njihovega zdravljenja. // Ruski časopis za gastroenterologijo, hepatologijo in koloproktologijo. - 1998. - št. 1. – str.105-107.
2. Aktualni evropski koncepti obvladovanja okužbe s Helicobacter pylori. Poročilo o soglasju iz Maastrichta. //Gut. - 1997. - Letn. 41. – Str.8-13.