Синустрабекулэктомия. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей Задняя трепанация склеры методика

Синустрабекулэктомия - устранение глаукомы врожденной формы путем оперативного воздействия. Основной задачей хирургического вмешательства является приведение в норму офтальмотонуса. Это совершается при помощи резекции малого куска дренажной системы синуса и трабекулы. Данная методика позволяет долгое время держать внутриглазное давление в нормальном состоянии. Послеоперационное лечение совершается в стационарных условиях, и может продолжаться в течение семи дней.

Синустрабекулэктомия имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными операциями на глаза:

Хорошая результативность до 80%;
Недолгая продолжительность;
Отсутствие болевого синдрома;
Короткий реабилитационный период;
Минимальные ограничительные нормы после хирургического воздействия;
Возможность проходить послеоперационное восстановление в амбулаторных условиях.

Но помимо ряда преимуществ, хирургическое вмешательство имеет и осложнения:

Отслоение ресничного тела от склеры. При данном осложнении нужно совершение задней трепанации склеры;
Неправильное рубцевание после операции;
Сильная фильтрация. Для устранения применяется вискоэластик, путем введения в склеральный мешочек;
Неприживание протеза;
Малое понижение офтальмотонуса;
Отечность склеры.

Согласно статистическим данным, у 70% прооперированных, прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. Полученный положительный результат, как правило, сохраняется на протяжении всей жизни. Чтобы добиться этого, необходимо своевременное выявление патологии и точная диагностика для определения противопоказаний. Помимо этого нужно четко соблюдать все предписания и советы лечащего врача в послеоперационный период.

Методики проведения

В медицинской практике используется две методики синустрабекулэктомии. Их описание:

Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Операция совершается под общим наркозом в течение двадцати-тридцати минут. При помощи медицинских швов на мышечной ткани создается неподвижность глаза. Далее совершается малый разрез конъюнктивы. Сквозь проем производят разделение слоев склеры. Устраняют стенки канальца, в том числе полосу склеры. Радужную оболочку достают на один-два миллиметра и подрезают или делают клапан. После этого часть склеры помещают обратно и накладывают швы. В качестве дополнительных мероприятий используется антибактериальное лечение.
Модифицированная синустрабекулэктомия. В глазное яблоко внедряется мини-шунт. Под склеру вживляют микроскопический дренаж. Это дает возможность восстановить циркуляцию внутриглазной жидкости. Благодаря этому офтальмотонус приходит в норму, пропадает необходимость в лекарствах. Данная методика хирургического воздействия считается самой эффективной и менее травмоопасной.

Показания и противопоказания

Данное оперативное вмешательство назначают в следующих случаях:

Повышенный офтальмотонус, при котором наблюдается ухудшение состояния полей зрения;
Патологическое состояние диска глазного нерва;
Прогрессирующее снижение четкости зрения;
В тех ситуациях, когда другие оперативные и консервативные воздействия не способны помочь.

Фото глазного нерва и сужение полей зрения в зависимости от стадии глаукомы

Определенные болезни глаз;
Риск ухудшения состояния выше, чем положительный результат.

Синустрабекулэктомия результативна в 60-80% оперирования. В некоторых случаях может быть необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Послеоперационный период

В первое время после хирургического вмешательства возможен не сильный болевой синдром, чувство постороннего предмета в глазу. Данные неприятные ощущения изо дня в день будут уменьшаться. Если же дискомфорт не проходит, а наоборот усиливается, в таких случаях нужна консультация лечащего хирурга-офтальмолога.

Также возможно снижение остроты зрения, обильное слезовыделение и признаки диплопии. В первое время после операции это явление считается нормальным.

После синустрабекулэктомии возникает боязнь света. Этот неприятный симптом пройдет самостоятельно в течение одной-трех недель. При нахождении на солнце, рекомендуется надевать солнцезащитные очки.

Также необходимо придерживаться следующих советов:

После хирургического воздействия, пару часов находитесь в позе лежа на спине;
Не растирайте глаза. Можно смахивать лишь слезовыделение стерильной салфеткой;
Тщательно мойте руки перед использованием капель;
Не поднимайте предметы более семи килограммов в течение одного месяца;
Не занимайтесь плаванием полтора месяца после хирургического воздействия.
Не управляйте транспортным средством в период реабилитации;
Не пользуйтесь косметикой в течение полумесяца после синустрабекулэктомии.

Мойте руки перед использованием капель!

– это оперативное вмешательство, обеспечивающее декомпрессию глазного яблока и нормализацию офтальмотонуса. Хирургическая методика применяется при глаукоме, экспульсивной геморрагии, цилиохориоидальной и геморрагической отслойке хориоидеи. Для выполнения трепанации требуется открытый хирургический доступ и специальная микрохирургическая техника. В ходе операции в толще склеры формируют два лоскута разной формы и размера. После иссечения соединительнотканной оболочки в верхней части треугольного лоскута образуют трепанационное отверстие. Завершают операцию послойным ушиванием операционной раны.

Показания

Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операцию применяют изолированно или после выполнения классической, модифицированной синустрабекулэктомии, аллодренирования супрахориоидального пространства с целью купирования гифемы или дренирования геморрагической отслойки хориоидеи. В ряде случаев оперативное вмешательство предшествует экстирпации катаракты . Основными показаниями к задней трепанации склеры являются:

Врожденная и декомпрессионная глаукома . Оперативное вмешательство осуществляется с целью нормализации офтальмотонуса и профилактики отслойки сосудистой оболочки глаза у пациентов с врожденной формой заболевания или при возникновении декомпрессионной глаукомы на фоне хрусталикового блока. При развитии клиники цилиохориоидальной отслойки трепанация склеры проводится повторно.
Экспульсивная геморрагия. При данной патологии хирургическое вмешательство дает возможность удалить скопление крови в супрахориоидальном пространстве и профилактировать вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулизирующая операция позволяет устранить кровотечение путем механического удаления крови или коагуляции сосудов, что в свою очередь купирует основное заболевание и вторично нормализирует офтальмотонус.

Противопоказания

Микрохирургическая тактика лечения приводит к формированию сквозных трепанационных отверстий в заднем отделе наружной соединительнотканной оболочки глаза. Ввиду высокой вероятности развития послеоперационных осложнений проводится тщательный отбор пациентов для склеральной трепанации. Абсолютные противопоказания включают:

Злокачественные внутриглазные новообразования . Хирургическое вмешательство у больных меланомой глаза или ретинобластомой способствует гематогенному пути распространения опухолевого процесса, формированию первично-множественных опухолей или метастазированию. Также осуществление трепанации нецелесообразно ввиду того, что объемное образование в полости глазницы может приводить к офтальмогипертензии или геморрагии.
Инфекционные заболевания переднего отдела глаз . Формирование сквозных отверстий в склере у пациентов с инфекционным конъюнктивитом или кератитом противопоказано из-за высокого риска развития пан- или эндофтальмита .

Проведение оперативного вмешательства ограничено при нарушении сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза. К хирургическому лечению приступают только после компенсации патологии системы свертывания крови.

Подготовка к операции

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование и медикаментозная подготовка пациента. Цель данного этапа – своевременное выявление противопоказаний к трепанации склеры и определения возможных осложнений. В специальный комплекс обследований входит:

Бесконтактная тонометрия . Применяется для измерения внутриглазного давления. При объективных признаках офтальмогипертензии в течение предоперационного периода рекомендована гипотензивная терапия.
Биомикроскопия глаза . Позволяет диагностировать патологические состояния переднего отдела глазного яблока.
Прямая офтальмоскопия – обязательный метод исследования в предоперационном периоде, который дает возможность изучить состояние диска зрительного нерва и сетчатки.
УЗИ глаза в режиме В-сканирования . Проводится с целью осмотра структур глазного яблока. В случае помутнения оптических сред глаза перед трепанацией применяют оптическую когерентную томографию.
Визиометрия и периметрия – стандартные исследования для измерения остроты зрения и изучения характеристики зрительных полей пациента.

На этапе подготовки к оперативному вмешательству проводят стандартное обследование, дополнительно включающее изучение состояния системы свертывания крови при помощи коагулограммы. С целью профилактики инфекционных и воспалительных осложнений в предоперационном периоде назначают антибактериальные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды применяют только по индивидуальным показаниям. Для исключения индивидуальной непереносимости препаратов для анестезии на этапе подготовки к операции рекомендована аллергологическая проба с анестетиком (прик-тест).

Методика проведения

Задняя трепанация склеры осуществляется под ретробульбарной анестезией с использованием местноанестезирующих средств. Основные этапы хирургического вмешательства:

Формирование хирургического доступа и выделение склеральных лоскутов . После обработки операционного поля выполняется разрез, отделяется конъюнктива в верхней части глазного яблока. Образованный лоскут соединительной оболочки должен иметь четырехугольную форму с основанием, обращенным к месту сочленения роговицы и склеры. Отделение поверхностного шара продлевают в прозрачный слой роговой оболочки. Под образованным лоскутом формируют второй, который занимает оставшуюся половину глубины склеры.
Образование трепанационного отверстия . Соединительнотканную пластинку иссекают в зоне проекции венозного синуса. Пинцетом фиксируют радужную оболочку и при помощи ножниц из всех слоев формируют клапан, повернутый основанием к лимбу. Верх клапана радужки выводят через образованное отверстие в дренажной системе. При помощи небольших разрезов у основания клапана восстанавливают правильную форму зрачка. Скальпелем формируют трепанационное отверстие в верхней задней части треугольного лоскута.
Завершающий этап трепанации . Лоскут, образованный из поверхностной части склеры, подшивают двумя узловыми швами на прежнее место. Далее ушивают конъюнктивальный разрез. На операционную рану накладывают асептическую повязку.

После трепанации склеры

На протяжении раннего послеоперационного периода ежедневно меняют повязку. Во время перевязки промывают раневую поверхность растворами антисептиков, не содержащими в своем составе спирт. Показаны инстилляции антибактериальных средств широкого спектра действия и нестероидных противовоспалительных препаратов коротким курсом. Швы снимают через 4-5 дней после операции. Сроки полного восстановления пациента зависят от показаний к хирургическому вмешательству и особенностей течения интра- и послеоперационного периода. На протяжении 7-10 дней ежедневно измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. Рекомендовано ограничение двигательной активности в течение всего реабилитационного периода.

Осложнения

В норме в течение первых 3-5 дней поле операции пациенты предъявляют жалобы на болезненность, чрезмерное слезотечение, дискомфорт. После проведения хирургического вмешательства возможно развитие транзиторной офтальмогипертензии , которая купируется при помощи гипотензивных средств. В послеоперационном периоде наблюдается риск возникновения следующих осложнений:

Гифема и гемофтальм . Кровоизлияние в переднюю камеру глаза или стекловидное тело развивается при повреждении сосудов хориоидеи или центральной вены сетчатки.
Аллергические реакции . Отек Квинке или крапивница могут возникать из-за индивидуальной непереносимости лекарственных средств, используемых в ходе операции.
Инфекционные и воспалительные осложнения переднего отдела глаз (конъюнктивит, кератит) или век, как правило, развиваются при несоблюдении рекомендаций врача в пред- и послеоперационном периоде, касаемых режима приема антибактериальных средств.

Стоимость задней трепанации склеры в Москве

Операция проводится в специализированных медицинских учреждениях столицы, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате квалифицированных хирургов-офтальмологов . Цена задней трепанации склеры в Москве варьируется в зависимости от нескольких факторов, основными из которых являются форма собственности, репутация и месторасположение клиники, объем предоперационной подготовки (в том числе – диагностических исследований и назначаемых лекарственных препаратов), наличие осложнений в послеоперационном периоде. При одновременном проведении трепанации склеры и другого вмешательства общая стоимость операции повышается.

Ангулярная ретенция - относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз - проба Форбса. При функциональном блоке - иридэктомия, при органной синехии - иридоциклоретракция.
Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
Претрабекулярная блокада - гониотомия,
Трабекулярная ретенция - трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
Интрасклеральная ретенция - синусотомия; синустрабэктомия - иссекается лоскут склеры, шлеммов капал, трабекула. Эффективность этой операции - 95%, отдаленных результатов - 85-87%, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.

Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:

циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).

Лазерная микрохирургия (операция) глаукомы

Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ - лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.

Лазерная гониопластика - коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20-30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.

Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.

Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.

С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизируюшие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает внутриглазное давление,

Техника

Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика,

Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт. Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.

При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментации достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).

Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.

Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90 и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180 . Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную трабекулопластику при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.

Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта, - оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.

После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.

Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.

Наблюдение

Результат оценивают через 4-6 месяцев. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель аргонлазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если внутриглазное давление остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазерная трабекулопластика по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.

Осложнения

Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазерной трабекулопластики.
Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолинзой такое кровотечение легко останавливается.
Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонилина.
Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной трабекулопластики в 3 раза выше.

Результаты

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 7^-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления - около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 53% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации внутриглазного давления через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет - около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная трабекулопластика эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% - через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазерной трабекулопластики хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение внутриглазного давления значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме лазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением внутриглазного давления.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны лазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер. Главные различия между этими методами:

Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается побледнение, кавитационный пузырек не формируется.
Размер светового пятна - 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
Продолжительность импульса - 0,1-0,2 сек.

NdrYAG-лазерная иридотомия

Показания:

Первичная закрытоугольная глаукома: острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение.
Острый приступ глаукомы на парном глазу.
Узкий «частично закрытый» угол.
Вторичная закрытоугольиая глаукома со зрачковым блоком.
ПОУГ с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы.

Инстиллируют бримондип 0,2% для снижения внутриглазного давления.
Инсталлируют пилокарпин для достижение максимального миоза, хотя после перенесенного острого приступа глаукомы это, как правило, невыполнимо.
Проводят местную инсталляционную анестезию.
Применяют специальную контактную линзу типа линзы Abraham.
Выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика, хотя из-за наличия arcus senilis это не всегда возможно. Зона крипт для иридотомии удобна, но эта рекомендация не обязательна.

Линза Abraham для лазерной иридэктомии

Световой пучок поворачивают так, чтобы он был не перпендикулярным, а направлен к периферии сетчатки для предотвращения случайного ожога макулы.
Лазерные коагуляты различаются в зависимости от вила лазера. Большинство лазеров имеют мощность 4-8 мДж. Для тонкой голубой радужки требуется мощность в 1-4 мДж при одной коагуляции, после 2-3 коагуляций достигается эффект «взрыва». Для толстых, «бархатных», коричневых радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество коагулятов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения.

Обычно эффективно общепринятое нанесение 3 коагулятов мощностью 3-6 мДж.

Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. В среднем для достижения необходимого эффекта выполняют до 7 коагулятов (рис. 9.145), хотя на практике оно может быть уменьшено до 1-2.
После вмешательства инстиллируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Местное применение стероидов по схеме: каждые 10 мин в течение 30 мин, затем каждый час в день лечения и 4 раза в день в течение 1 нед.

Возможные технические проблемы:

При неэффективном первом воздействии нанесение импульсов продолжают, отступив от этого участка, смещаясь латеральнее и увеличивая мощность. Возможность продолжения коагуляции в прежней зоне зависит от степени выброса пигмента и геморрагии, вызванных предыдущим импульсом. При толстой коричневой радужке неполная иридотомия характеризуется появлением облака рассеянного пигмента, которое затрудняет визуализацию и фокусировку в этой зоне. Дальнейшие манипуляции через пигментное облако часто увеличивают количество пигмента и геморрагии, не позволяя добиться желаемого результата. В этой ситуации после оседания пигмента импульсы наносят на тот же участок, увеличивая энергию воздействия, или воздействуют на соседнюю зону. При недостаточном эффекте возможна комбинация с аргоновым лазером.

Слишком маленькое иридотомическое отверстие. В этом случае иногда легче и целесообразнее сделать дополнительную иридотомию на другом участке, а не пробовать увеличить первое отверстие. Идеальный диаметр - 150-200 мкм.

Осложнения:

Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.
Ирит. возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьезном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной стероидной терапией, могут формироваться задние синехии.
Ожог роговицы, если не используют контактную линзу или глубина передней камеры мелкая.
Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие расположено не под верхним веком.

Диодлазерная циклокоагуляция

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителии внутриглазное давление понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

проводят перибульбарную или субтеноновую анестезию;
используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5 сек и мощностью 1500-2000 мВт;
мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня;
наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270;
назначают активную стероидную терапию в послеоперационном периоде: каждый час в день операции, затем 4 раза в день в течение 2 нед.

Осложнения. Наиболее частые: умеренная болезненность и признаки воспаления переднего отрезка. Более серьезные (редко): длительная гипотония, истончение склеры, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и цилиарного тела. Поскольку цель процедуры состоит в купировании болевого синдрома, возможные осложнения не сопоставимы с осложнениями после обычных фильтрующих вмешательств.

Результаты зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда купирования боли удается достичь, это, чаще всего, не связано с компенсацией внутриглазного давления.

Трабекулэктомия

Это хирургическое вмешательство используют для снижения внутриглазного давления путем формирования фистулы для оттока водянистой влаги из передней камеры в субтеноновое пространство. Фистула прикрывается поверхностным склеральным лоскутом.

Зрачок должен быть сужен.
Конъюнктивальный лоскут и подлежащую теноновую капсулу отсепаровывают основанием к лимбу или верхнему своду.
Освобождают эписклеральное пространство. Зону предполагаемого поверхностного склерального лоскута отграничивают коагуляцией.
Разрезают склеру по коагуляционным меткам на 2/3 ее толщины, создавая ложе, которое прикрывают склеральным лоскутом треугольной или прямоугольной формы размером 3x4 мм.
Поверхностный лоскут отсепаровывают до зоны прозрачной роговицы.
Парацентез выполняют в верхне-темпоральном сегменте.
Переднюю камеру вскрывают по всей ширине склерального лоскута.
Блок глубоких слоев склеры (1,5x2 мм) иссекают лезвием, ножницами Vannas или специальным инструментом «punch». Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики блока внутреннего склерального отверстия корнем радужки.
Склеральный лоскут свободно фиксируют швами в дистальных от роговицы углах склерального ложа.
Швы могут быть регулируемые, чтобы при необходимости уменьшить избыточную фильтрацию и предотвратить образование мелкой передне камеры.
Переднюю камеру восстанавливают через парацентез сбалансированным раствором, проверяя функцию созданной фистулы и обнаруживая зоны утечки под склеральным лоскутом.
Ушивают конъюнктивальный разрез. Ирригацию через парацентез повторяют для проверки функционирования фильтрационной полушки и исключения наружной фильтрации.
Проводят инстилляцию 1% раствора атропина.
Выполняют субконъюнктивальную инъекцию стероида и антибиотика в нижний свод конъюнктивы.

Комбинация трабекулэктомии и факоэмульсификации

Трабекулэктомию и факоэмульсификацию можно проводить через те же конъюнктивальные и склеральные доступы.

Иссечение глубокого блока ножницами Vannas

Формируют конъюнктивальный лоскут.
Выкраивают склеральный лоскут 3,5x4 мм основанием к лимбу.
Вводят наконечник «фако» в переднюю камеру шириной 2,8-3,2 мм.
Факоэмульсификацию выполняют по традиционной методике.
Имплантируют мягкую интраокулярную линзу. При жесткой ИОЛ размеры конъюнктивального и склерального лоскута определяют в начале операции.

Экспульсивная геморрагия - опасное операционное и одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений. Частота ее колеблется от 0,028 % до 0,4 %. Впервые экспульсивное кровотечение (ЭК) описано Венцелем в 1799 году, термин предложен Терсоном в 1894-м.

При экспульсивной геморрагии наблюдается кровотечение из задних цилиарных артерий, заполнение кровью супрахориоидального пространства с резким повышением внутриглазного давления и вытеснением содержимого глазного яблока через операционную рану.

Из всех массивных супрахориоидальных кровоизлияний (MSH, острая геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) 35 % относятся к травме и ее хирургии, 30 % - к хирургии катаракты, 17,5 % - к хирургии глаукомы, 6,5 % - к сквозной пересадке роговицы, 3 % - к витрэктомии через pars plana, 3,5 % - к вторичным имплантациям интраокулярных линз (ИОЛ), 4,5 % - к другой патологии. Большие супрахориоидальные кровоизлияния, когда кровь занимает более 50 % полости стекловидного тела, встречаются в 1,9 % всех внутриглазных операций.

В связи с совершенствованием микрохирургической техники при офтальмологических операциях частота ЭК снизилась. Например, данное осложнение встречается в 1,2 % (с учетом случаев ограниченных супрахориоидальных кровотечений) при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и до 0,4% при факоэмульсификации (ФЭК).

Классификация

полная - содержимое глаза целиком выталкивается кровью из раны, наступает полная потеря зрения.
частичная (незавершенная) - оболочки глаза только оттесняются от склеры, но не выпадают; зрительная функция частично сохраняется.

Как правило, экспульсивная геморрагия возникает во время вмешательства, когда операционная рана открыта. Однако описаны случаи и спустя несколько часов или даже дней после операции.

Причины:

разрыв задних цилиарных артерий;
хориоидальная (увеальная) эффузия - быстрый сброс прозрачной жидкости в супрахориоидальное пространство по непонятным причинам, что вызывает те же последствия, что и хориоидальное кровоизлияние;

в обоих случаях жидкость или кровь быстро накапливаются в супрахориоидальном пространстве, увеличивая внутриглазное давление.

Факторы риска:

высокая миопия с аксиальной осью более 25 мм. Снижена ригидность склеры, повышена хрупкость хориоидальных сосудов. Из всех пациентов с массивными супрахориоидальными кровотечениями 52 % имеют близорукость;
артериальная гипертензия;
атеросклероз;
заболевания крови;
сахарный диабет;
глаукома и глазная гипертензия;
нарушения сердечного ритма;
выпадение стекловидного тела во время операции;
внезапная глазная декомпрессия;
ЭК в анамнезе на парном глазу;
длительная гипотония глаза;
неадекватная анестезия;
расширенное использование криотерапии и фотокоагуляции транссклеральным способом.

Патогенез

Обычно хориоидальное кровотечение начинается из коротких задних цилиарных артерий в месте, где они проходят через склеру, окружая зрительный нерв. Хориоидальные сосуды содержат большое количество гиалиновых расширений (как сосуды селезенки), часто со склерозом среднего слоя сосудистой стенки даже при отсутствии общей сосудистой патологии.

В отличие от других кровеносных сосудов, внутриглазные хориоидальные и ретинальные сосуды находятся под воздействием внутриглазного давления и могут подвергнуться сосудистому коллапсу, особенно на уровне артериол, где внутрисосудистое давление падает значительно. Результатом является замедление циркуляции на этом сосудистом уровне, что уменьшает кровоснабжение сосудистой стенки. Все это приводит к нарушению питания самих сосудов, склерозу и последующим некротическим изменениям сосудистой стенки, которая может не выдержать перепада давлений во время операции.

Гистопатологические исследования показали, что во многих случаях происходит разрыв некротизированной части стенки артерии.

Одна из особенностей микроциркуляции глаза состоит в том, что изнутри на стенки интраокулярных капилляров воздействует относительно высокое внутрисосудистое (интравазальное) давление (приблизительно 25–30 мм рт. ст.), а снаружи - значительное по сравнению с другими органами внутриглазное (экстравазальное) давление (в норме 16–20 мм рт. ст.). Разность давления по обе стороны стенки сосуда носит название трансмурального давления. Внутри глаза на стенку капилляра действуют противоположно направленные силы: давление крови ее растягивает (расширяет просвет), а давление окружающих тканей и содержимого глазного яблока (экстравазальное давление) влияет обратным образом.

При выведении ядра во время ЭЭК или криоэкстракции катаракты происходит измельчение передней и задней камеры с потерей объема хрусталика, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед и резкому снижению ВГД. Вследствие потери передней камеры и удаления ядра образуется определенный свободный объем в переднем отделе глаза, резко снижается каркасная функция иридохрусталиковой диафрагмы, что приводит к смещению стекловидного тела вперед и снижению ВГД в заднем отделе глаза. Это может вызвать эффузию транссудата в супрахориоидальное пространство, смещение стекловидного тела вперед, что при криоэкстракции катаракты способно привести к повышению ВГД в заднем отделе глаза и разрыву гиалоидной мембраны, выпадению стекловидного тела и еще большему снижению давления в супрахориоидальном пространстве и заднем отделе глаза.

При ЭЭК смещение стекловидного тела вперед за счет опорожнения передней и задней камер и выведения ядра вызывает максимальный прогиб задней капсулы вперед, что увеличивает объем заднего отдела глаза и снижает ВГД. Это увеличивает трансмуральное давление в сосудах и может привести к их разрыву. Повышение общего АД при появлении болей после некачественной или быстро проходящей анестезии при увеличении времени хирургического вмешательства за счет дополнительных манипуляций приводит к еще большему повышению трансмурального давления в сосудах глазного яблока.

При ФЭК снижение ВГД в заднем отделе глаза происходит после удаления ядра в момент выведения наконечника из разреза, сместив иридохрусталиковую диафрагму вперед. При повышении АД в этот момент резко повышается трансмуральное давление в сосудах глаза, это может привести к разрыву сосудистой стенки и экспульсивной геморрагии.

При операциях по поводу глаукомы наличие фистулы с фильтрацией внутриглазной жидкости через искусственные пути оттока приводит к уменьшению объема передней камеры и снижению ВГД. Это особенно выражено при афакии или артифакии.

Повышение АД на фоне уменьшения ВГД в оперированном глазу дает повышенную нагрузку на стенку сосуда, эластические свойства которой снижены за счет некроза среднего слоя стенки коротких цилиарных артерий.

Хирургия пациентов с повышенной опасностью экспульсивной геморрагии требует:

общего наркоза с управляемой гипотонией для полного купирования болевого синдрома, максимального снижения
АД и ВГД (наркоз снижает ВГД примерно на 3 мм рт. ст.);
максимальной гипотензивной терапии до операции (желательно в течение нескольких дней);
максимально быстрой герметизации раны с повышением внутриглазного давления;
контроля за состоянием супрахориоидального пространства через предварительно выполненное склеротомическое отверстие. При выраженной эффузии частичное выпускание супрахориоидальной жидкости на какое-то время снижает ВГД и дает возможность углубить переднюю камеру, наложить швы и увеличить за счет этого ВГД, восстановив правильные анатомические соотношения глазного яблока.

В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль АД с его максимальным снижением (с учетом атмосферного давления и общего состояния пациента). Особое внимание нужно обращать на купирование болевого синдрома, используя обезболивающие препараты, и психоэмоциональное состояние пациента, уменьшая его беспокойство и страхи седативными препаратами.

Клиническая картина

При развитии экспульсивной геморрагии пациент жалуется на резкую боль в глазу, который становится твердым, измельчается передняя камера, может исчезать (или изменяться) розовый рефлекс с глазного дна, отмечается пролапс радужки в операционную рану. Если к этому моменту хрусталик еще не удален (при ЭЭК), то он самопроизвольно выходит наружу, как правило, за ним следуют стекловидное тело, оболочки и кровь. Все это может происходить очень быстро и на разных этапах операции.

Тактика лечения

Во время проведения вмешательства необходима максимально быстрая и полная герметизация операционной раны.

В случае ФЭК иногда достаточно удалить наконечник факоэмульсификатора из передней камеры - и под действием повышенного ВГД нижняя губа разреза плотно и надежно герметизирует операционную рану (повышающееся давление тампонирует кровотечение и не дает ему развиться в массивное с выбросом оболочек).

По возможности (при ФЭК) необходимо наполнить переднюю камеру вискоэластиком с высоким молекулярным весом и нажать указательным пальцем на глаз, чтобы еще больше повысить давление.

При ЭЭК не вызывает сомнений выполнение задней трепанации склеры, так как это позволяет хоть на какое-то время снизить ВГД и, по возможности, вправить выпавшую радужку или другие оболочки и герметизировать рану с наименьшими потерями.

При ФЭК задняя трепанация склеры может быть выполнена в отсроченном периоде, т. к. снижение ВГД может стимулировать продолжение кровотечения или разрыв еще одного сосуда. Кроме того, манипуляции с сосудистой оболочкой (при задней трепанации) способны вызывать разрывы других сосудов и дополнительное кровотечение, которое при высоком ВГД может привести к ущемлению сетчатки в месте склеротомии.

Если кровотечение остановилось и наблюдается наличие большого количества хрусталиковых масс, операцию возможно завершить через 2–3 часа. Когда ядро и большая часть хрусталиковых масс удалена, целесообразно по возможности закончить вмешательство. При сомнениях по поводу завершения операции необходимо провести курс консервативной терапии и уже потом решать вопрос о необходимости удаления остатков хрусталика, имплантации ИОЛ, задней трепанации склеры.

Консервативная терапия заключается в использовании местных и общих гипотензивных средств, сосудоукрепляющих препаратов, стероидной противовоспалительной терапии.

Через 3–4 дня можно начинать рассасывающую терапию до полной резорбции сгустка в супрахориоидальном пространстве.

Пациенты нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении (год и более) совместно с витреоретинальным хирургом для своевременного решения вопроса о необходимости витрэктомии с целью профилактики отслойки сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии, неоваскулярной глаукомы и субатрофии глазного яблока.

Случаи из практики

Пациент К., 74 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для плановой ФЭК на единственно зрячем левом глазу. Диагноз: незрелая осложненная катаракта ОУ. Открытоугольная IV В глаукома OD, II А глаукома ОS. Увеопатия, псевдоэксфолиативный синдром 3-й ст. обоих глаз. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклероз сосудов, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = движение руки у лица, OS = 0,02 н/к. ВГД OD = 28 мм рт. ст., OS = 15 мм рт. ст.

Во время ФЭК на этапе удаления последних фрагментов ядра у пациента появились боли в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера. Было принято решение о приостановке операции, на разрезы наложены швы. В нижне-наружном сегменте выполнена ЗСЭ, эвакуирована свежая кровь. Проведена гипотензивная, ангиопротекторная и осмотерапия. На следующий день эхоскопически на левом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 7,27 мм.

Через 7 дней выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, передняя витрэктомия с удалением оставшихся фрагментов ядра.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день.

Острота зрения составила на OS с коррекцией +10,0 D = 0,3–0,4. Через 2 месяца контрольная эхоскопия: отмечалось расширение межоболочечного пространства на левом глазу до 1,5 мм. Через 4 месяца проведена вторичная имплантация ИОЛ Т-19. Операция прошла без осложнений, острота зрения при выписке составила 0,3, ВГД OS = 11 мм рт. ст.

Пациент Г., 73 года. Поступил в отделение микрохирургии глаза для планового оперативного лечения глаукомы на правом глазу. Диагноз: открытоугольная III–IV С глаукома OD, открытоугольная III В глаукома OS, незрелая осложненная катаракта ОU, псевдоэксфолиативный синдром ОU, гиперметропия слабой степени ОU. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз аорты, венечных артерий, H1, АГ II риск IV.

При поступлении острота зрения OD = 0,2 с/кор сфр +1,5 = 0,3; OS = 06 с/кор сфр +1,0 = 0,7; ВГД OD = 29 мм рт. ст., OS = 21 мм рт. ст.

Во время выполнения антиглаукомной операции (синустрабекулэктомии) на заключительном этапе восстановления объема передней камеры стерильным воздухом у пациента появилась боль в глазу, повысилось ВГД и измельчилась передняя камера.

Объем передней камеры был восстановлен, на парацентез наложен узловой шов. На следующий день эхоскопически на правом глазу выявлена отслойка сосудистой оболочки с подоболочечным содержимым (кровь) высотой 6,2 мм. Через 5 дней была выполнена ЗСЭ в нижне-наружном сегменте, из подоболочечного пространства эвакуирована кровь, во время пребывания в стационаре начал интенсивно мутнеть хрусталик.

Пациент продолжал получать противовоспалительную, гипотензивную и ангиопротекторную терапию. Выписан на 10-й день. Острота зрения составила на OD = 0,01. Через 1 месяц выполнена контрольная эхоскопия, проведен курс противовоспалительной и ангиопротекторной терапии. Через 2 месяца выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ Т-26. Оперативное вмешательство прошло без осложнений.

Острота зрения при выписке OD = 0,2–0,3, ВГД OD = 14 мм рт. ст.

Выводы

1. На основе анализа подтверждено сочетание тех факторов риска, которые могут вызвать развитие экспульсивной геморрагии.

2. Определен основополагающий механизм патогенеза развития супрахориоидального кровотечения - резкое снижение ВГД вследствие увеличения объема в переднем отделе глазного яблока при удалении хрусталика и опорожнении передней камеры, при уменьшении давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве и при повышении АД.

3. Техника малых разрезов при факоэмульсификации осложненных катаракт позволяет минимизировать возможные операционные осложнения и успешно справиться с экспульсивной геморрагией.

4. Выполнение задней склерэктомии (ЗСЭ) при экспульсивной геморрагии во время операции, а в показанных случаях повторная после вмешательства позволяет восстановить нормальную анатомию глазного яблока, прогнозировать дальнейшую тактику и хороший функциональный результат.

5. Хирургическое лечение катаракты в сочетании с глаукомой, увеопатией у пациентов старческого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией требует тщательной предоперационной подготовки с целью уменьшения риска возможных осложнений.

5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

5-Фторурацил :

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра - и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

Послеоперационное применение :

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов
Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;

Гипотония;

Воспалительный процесс в фильтрационной подушке;

Эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M. DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H. Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т. н. гониотомия с гониопунктурой ) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [, 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, и (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой . По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [, 1991].

Трабекулотомия ab externo (H. Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой . Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [, 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом . Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.