Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации. Тройничный нерв места выхода ветвей. Тройничный нерв: анатомия, ветви Эфферентные волокна тройничного нерва иннервируют

Тройничный нерв, п. trigeminus , смешанный нерв. Двигатель­ные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннерви­рует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболоч­ку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2 /з), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко дву брюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя кореш­ками (чувствительным и двигательным) в том месте^где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria , значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria . Далее нерв идет впе­ред и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigemi ­ nale , лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, gang ­ lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вто­рая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной - смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

Глазной нерв, п. ophthalmicus , отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus ). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носорес-ничный нервы (рис. 173).

1. Слезный нерв, п. lacrimdlis , идет вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе. Перед входом в слезную же­лезу нерв получает соединительную ветвь, г. communicans , cum п. zygomatico , соединяющую его со скуловым нервом (нерв второй ветви, п. trigeminus ). Эта ветвь содержит парасимпати­ческие (постганглионарные) волокна для иннервации слезной железы. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза. 2. Лобный нерв, п. frontalis , идет вперед под верхней стенкой глазницы, где делится на две ветви. Одна из его ветвей - надглазничный нерв, п. supraorbitalis , через надглазничную вы­резку выходит из глазницы, отдает медиальную и латеральную ветви, заканчивающиеся в коже лба. Вторая ветвь лобного нер­ва - надблоковый нерв, п. supratrochledris , идет над блоком верхней косой мышцы и заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего века, в об­ласти медиального угла глаза. 3. Носореснич-н ы й нерв, п. nasocilia ­ ris , направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза и в глазнице отдает следующие ветви: 1) перед­ний и задний решетчатые нервы, пп. ethmoiddles an ­ terior et posterior , к слизи­стой оболочке пазух ре­шетчатой кости и к слизи­стой оболочке передней части полости носа; 2) длинные ресничные вет­ви, пп. ciliares longi , 2- 4 ветви направляются впе­ред к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;

3) подблоковый нерв, п. infratrochledris , проходит под верхней косой мышцей глаза и направляется к коже медиального угла глаза и корня носа; 4) соединительная ветвь (с ресничным уз­лом), г. communicans (cum gdnglio cilidri ), содержащая чувстви­тельные нервные волокна, подходит к ресничному узлу, который относится к парасимпатической части вегетативной нервной си­стемы. Отходящие от узла 15-20 коротких ресничных нервов, пп. ciliares breves , направляются к глазному яблоку, осущест­вляя его чувствительную и вегетативную иннервацию.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris , отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius ), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюст ного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

1Подглазничный нерв, п. infraorbitdlis , является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель этот нерв проникает в глазницу, проходит сначала в подглазничной борозде и входит в подглазничный ка­нал верхней челюсти. Выйдя из канала через подглазничное от­верстие на переднюю поверхность верхней челюсти, нерв делится на несколько ветвей: 1) нижние ветви век, rr . palpebrdles infe - riores , направляются к коже нижнего века; 2) наружные носовые ветви, rr . nasdles externi , разветвляются в коже наружного носа; 3) верхние губные ветви, rr . labiates superiores . Кроме того, на своем пути еще в подглазничной борозде и в канале подглазнич­ный нерв отдает 4) верхние альвеолярные нервы, п. alveoldres superiores , и передние, среднюю и задние альвеолярные ветви, rr . alveoldres superiores anteriores , medius et posteridres , которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentdlis superior . Верхние зубные ветви, rr . dentales superiores , этого сплетения иннервируют зубы верхней челюсти, а верхние десневые ветви, rr . gingivdles superiores , - десны; 5) внутренние носовые ветви, rr . nasdles interni , идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.

2Скуловой нерв, п. zygomdticus , отходит от верхне­челюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крылонебного узла и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. В глазнице отдает соединительную ветвь, содержащую после-узловые парасимпатические волокна, от крылонебного узла к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы. Затем скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуло­вой кости. В толще кости нерв делится на две ветви, одна из которых - скуловисочная ветвь, г. zygomaticotempordlis , выхо­дит через одноименное отверстие в височную ямку и заканчи­вается в коже височной области и латерального угла глаза. Дру­гая ветвь - скулолицевая, г. zygomaticofacidlis , через отверстие на передней поверхности скуловой кости направляется к коже скуловой и щечной областей.

3Узловые ветви, rr . gangliondres [ ganglionici ] , со­держащие чувствительные волокна, идут от верхнечелюстного нерва (в крыловидно-небной ямке) к крылонебному узлу и к от­ходящим от него ветвям.

Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum , относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. К этому узлу подходят: 1) узловые ветви (чувствительные - от верхне­челюстного нерва), волокна которых проходят через узел тран­зитом и входят в состав ветвей этого узла; 2) преганглионарные парасимпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые заканчиваются в крылонебном узле на клетках второго нейрона. Отростки этих клеток выходят из узла в составе его ветвей; 3) постганглионарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей, выходящих из этого узла. Ветви крылонебного узла:

1медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rr . nasdles posteriores superiores medidles et laterdles , проникают через клиновидно-небное отверстие и иннервируют слизистую оболочку полости носа, в том числе ее железы. Наиболее крупная из верхних медиальных ветвей - носонебный нерв, п. nasopala - tinus (nasopalatini ), ложится на перегородку носа, затем направ­ляется через резцовый канал к слизистой оболочке твердого неба;

2большой и малые небные нервы, п Л palatinus major et tin . palatini minores , через одноименные каналы следуют к сли­зистой оболочке твердого и мягкого неба;

3нижние задние носовые ветви, rr . nasdles posteriores in - feriores , являются ветвями большого небного нерва, проходят в небном канале и иннервируют слизистую оболочку нижних отделов полости носа.

Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris , выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.

Двигательные ветви: 1) жевательный нерв, п. mas - setericus ; 2) глубокие височные нервы, пп. tempordles profundi ; 3) латеральный и медиальный крыловидные нервы, пп. pterygoidei laterdlis et medidlis (рис. 175); 4) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, п. musculi tensoris veil palatini ; 5) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, п. musculi tensoris tympani .

Чувствительные ветви:

1Менингеальная ветвь, г. meningeus , возвраща­ется в полость черепа через остистое отверстие (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой обо­лочки головного мозга в области средней черепной ямки;

2Щечный нерв, «. buccdlis , вначале идет между голов­ками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную по­верхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в сли­зистой оболочке щеки, а также в коже угла рта.

3Ушно-височный нерв, п. auriculotempordlis , на­чинается двумя корешками, которые охватывают среднюю ме­нингеальную артерию, а затем соединяются в один ствол. Пройдя по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, нерв обходит сзади ее шейку и поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную ви­сочную артерию. От ушно-височного нерва отходят передние ушные нервы, пп. auriculdres anteriores , к передней части ушной раковины; нервы наружного слухового прохода, п. medtus acustici externi ; ветви барабанной перепонки, rr . Membrdnae tympani , к барабанной перепонке; поверхностные височные ветви [нервы], rr . [ nn .] tempordles super fiddles , к коже височной об­ласти; околоушные ветви, rr . parotidei , содержащие послеузловые парасимпатические секреторные нервные волокна к околоушной слюнной железе. Эти волокна присоединились к ушно-височному нерву в составе соединительной ветви (с ушно-височным нер­вом), г. communicans (cum n . auriculotempordlis ).

Обеспечивает чувствительную иннервацию множества структур человеческого тела. Он иннервирует кожу лица, слизистую оболочку полости рта и полости носа, зубы, твердую мозговую оболочку и крупные внутричерепные сосуды. Также в его состав входят двигательное и чувствительное ядра для жевательных мышц. Моторный корешок расположен медиальнее чувствительного корешка на уровне места его вхождения в мост. От тройничного (Гассерова) ганглия, расположенного у верхушки пирамиды височной кости, отходит чувствительный корешок нерва; этот ганглий образован униполярными нейронами.

Сведения о зонах иннервации глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва можно получить из учебников по общей анатомии. Для того чтобы уметь отличить невралгию тройничного нерва от других причин лицевой боли, важно точно знать области иннервации этих ветвей.

Зоны чувствительной иннервации тройничного нерва.

а) Двигательное ядро . Двигательное ядро - специальное висцеральное эфферентное ядро, которое иннервирует мышцы, происходящие из эмбриональной нижнечелюстной дуги. К ним относят жевательные мышцы, прикрепляющиеся к соответствующей половине нижней челюсти, а также мышцу, напрягающую барабанную перепонку, мышцу, напрягающую мягкое небо, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Это ядро занимает область латеральной покрышки моста. В верхней части ядра расположен участок нейронов, относящийся к ретикулярной формации, который носит название надтройничного ядра. Это ядро задает темп жевательных движений.

Произвольный контроль обеспечивают корково-ядерные волокна, которые идут от двигательной коры одного полушария к двигательным ядрам обеих сторон (но преимущественно к ядру противоположной стороны).

б) Чувствительные ядра . С тройничным нервом связаны три чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое (основное) и спинномозговое.

1. Среднемозговое ядро . Среднемозговое ядро тройничного нерва в своем роде уникально, поскольку это единственное ядро центральной нервной системы, которое содержит тела первичных униполярных чувствительных нейронов. Их периферические отростки входят в чувствительный корешок посредством среднемозгового пути тройничного нерва. Некоторые отростки проходят в составе нижнечелюстного нерва и иннервируют рецепторы натяжения (нервно-мышечные веретена) жевательных мышц. Другие отростки проходят в составе глазничного и верхнечелюстного нервов, иннервируя рецепторы натяжения (окончания Руффини) подвешивающей связки периодонта зуба.

Центральные отростки среднемозговых чувствительных нейронов идут вниз через покрышку моста в составе небольшого пути Пробста. Большая часть волокон этот тракта оканчивается на нейронах надтройничного ядра; другая часть оканчивается на нейронах двигательного ядра или чувствительных нейронах мостового ядра; небольшая часть волокон проходит далее до дорсального ядра блуждающего нерва.

Слева - чувствительное ядро; справа - двигательное ядро, надтройничное ядро.

2. Мостовое ядро . Мостовое (основное чувствительное) ядро - гомолог ядер заднего столба (тонкого и клиновидного). Оно отвечает за обработку дискриминационной тактильной информации, поступающей от лица, полости рта и полости носа.

3. Спинномозговое ядро . Спинномозговое ядро расположено от нижнего края моста до уровня третьего шейного сегмента спинного мозга (отсюда и соответствующее название). В верхней части ядра находятся два более мелких ядра (субъядра) - оральная часть (pars oralis) и интерполярная часть (pars interpolaris); эти ядра получают афферентные волокна от полости рта. Основное спинномозговое ядро (субъядро) - каудальная часть (pars caudalis) - получает ноцицептивные и температурные стимулы от всей зоны иннервации тройничного нерва (и даже от более широких областей).

На срезе основное спинномозговое ядро выглядит как продолжение наружной пластины (I-III) заднего рога спинного мозга. Внутренние три пластины (IV-VI) расположены относительно плотно. Пластины III и IV называют крупноклеточной частью ядра. У животных обнаруживают специфические ноцицептивные нейроны, располагающиеся в пластине I. «Полимодальные» нейроны расположены в крупноклеточном ядре, они соответствуют нейронам V пластины, лежащей ниже. Эти нейроны реагируют на тактильные раздражения кожи лица, а также на болезненные механические стимулы (например, захват кожи щипцами). Специфические ноцицептивные нейроны, напротив, имеют ограниченные зоны иннервации, которые обычно ограничены одним участком (фрагмент кожи или слизистой оболочки). У многих полимодальных нейронов обнаруживают достаточно выраженное свойство конвергентности.

У анестезированного животного один нейрон может реагировать на болезненный раздражитель, воздействующий на зуб, кожу лица или височно-нижнечелюстной сустав. Это объясняет феномен, при котором пациенты часто не могут правильно локализовать источник боли.

Механизмы модуляции боли, вероятно, аналогичны таковым для спинного мозга. К ним относят энкефалинергические и ГАМКергические вставочные нейроны желатинозной субстанции, а также серотонинергические волокна, идущие от большого ядра шва.

(А) Жевательные и подъязычные мышцы, вид слева.
(Б) Крыловидные мышцы левой стороны, вид сбоку.
Красные стрелки обозначают направление движений, направленных на смыкание челюсти.
Голубые стрелки показывают направление движений, направленных на открывание челюсти.

Афферентные волокна к спинному мозгу идут от трех источников :

1. Тройничные афферентные волокна - центральные отростки нейронов тройничного ганглия. Периферические отростки направляются к тактильным и ноцицептивным окончаниям в области иннервации всех трех ветвей нерва. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с вовлечением ноцицептивных окончаний (а) зубов, (б) роговицы, (в) височно-нижнечелюстного сустава, (г) твердой мозговой оболочки передней и средней черепных ямок. В главе 4 отмечено, что натяжение супратенториальной твердой мозговой оболочки может стать причиной головных болей в лобной или теменной областях.

При топографическом представлении областей иннервации кожи видно,что они напоминают «слои луковицы».

2. Лицевые, языкоглоточные и блуждающие афферентные волокна идут от кожи ушной раковины, слизистой оболочки слуховой трубы, среднего уха, глотки и гортани. Эти эфферентные волокна часто бывают вовлечены при различных воспалительных заболеваниях в зимнее время года. Тела нейронов расположены в коленчатом ганглии лицевого нерва и нижнем чувствительном ганглии языкоглоточного и блуждающего нервов.

3. Шейные афферентные волокна поступают от зоны иннервации трех первых шейных задних нервных корешков. (Первый задний нервный корешок обычно небольшой или отсутствует.) На практике чаще всего приходится сталкиваться с поражением ноцицептивных волокон, иннервирующих (а) межпозвоночные суставы и твердую мозговую оболочку спинного мозга, (б) твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, к которой подходят шейные волокна, идущие наверх по подъязычному каналу. Инфратенториальный менингит часто сопровождается тяжелой головной болью в затылочной области с рефлекторным запрокидыванием головы, поскольку подзатылочные мышцы иннервируют три верхних шейных нервных корешка.

Спинномозговые путь и ядро тройничного нерва на уровне сочленения спинного и продолговатого мозга.

в) Иннервация зубов . От верхнего и нижнего альвеолярного нерва идут Аδ-волокна и С-волокна, которые входят в корневые каналы зубов и формируют плотное сплетение внутри пульпы. Отдельные волокна оканчиваются в пульпе, предентине и дентинных канальцах. Большая часть дентинных канальцев, расположенных под прикусной поверхностью зуба, содержит по одному нервному волокну. В то же время нервные волокна ограничены внутренней поверхностью канальцев, хотя болевые ощущения могут быть вызваны раздражением его наружной поверхности, что может происходить при разрушении эмали. Объяснением этого факта может служить воздействие различных гемодинамических и химических факторов; кроме того, роль передатчиков могут играть одонтобласты.

Связки периодонта обильно иннервированы нервными окончаниями, которые также иннервируют слизистую оболочку полости рта и десны. Боль при периодонтите или при экстракции зуба может быть вызвана воздействием на эти нервные окончания. Другие рецепторы функционируют в качестве рецепторов натяжения (подобно окончаниям Руффини в суставной капсуле). Поскольку периодонтальные связки натянуты между корнями зубов подобно гамаку, в них имеются рецепторы натяжения.

г) Иннервация мозговых артерий . Глазничная ветвь тройничного нерва проходит внутри пещеристого синуса вблизи внутренней сонной артерии. Здесь она отдает афферентные ветви, которые сопровождают артерию до места ее бифуркации на переднюю и среднюю мозговые артерии. Нервные окончания также достигают задней мозговой артерии (посредством ветвей, сопровождающих позвоночную артерию). В данных аксонах обнаружено несколько видов активных веществ, в том числе субстанция Р - белок, который участвует в передаче ноцицептивной информации.

Об истинном назначении тройнично-васкулярных нейронов (таково их название) до настоящего времени идут споры. Их наличие хорошо объясняет наличие лобных головных болей, которые возникают при растяжении мозговых артерий объемным образованием.

Представительство лица в спинномозговом ядре.
Схема, на которой показана обширная территория ноцицептивной иннервации спинномозгового тройничного ядра.
Структуры, обозначенные буквой (V), иннервирует тройничный нерв.
Остальные структуры иннервируют другие нервы, которые отдают центральные ноцицептивные проекции к спинномозговому тройничному ядру.

д) Тройнично-таламический путь и тройничная петля . Нижняя часть тройнично-таламического пути берет начало в спинномозговом тройничном ядре. Перед входом в мост практически все волокна этого пути совершают перекрест. Эти волокна имеют много общего с волокнами спинномозгового пути, с которыми они идут рядом в пределах ствола мозга. Они обеспечивают передачу тактильных, ноцицептивных и температурных стимулов. На уровне моста эти волокна соединяются с волокнами, переходящими от первичного тройничного ядра. Таким образом происходит формирование тройничной петли, которая оканчивается в вентральном заднемедиальном ядре таламуса. От таламуса афферентные проекции третьего порядка идут к нижней части соматической чувствительной коры, где расположено представительство лицевой чувствительности.

Тройнично-ретикулярные волокна образуют синапсы с мелкоклеточными нейронами ретикулярной формации обеих половин ствола мозга. Они служат аналогом спиноретикулярного пути. Возбуждением этих волокон объясняют пробуждение человека при подергивании или похлопывании его по лицу. Окончания этих волокон, расположенные в слизистой оболочке полости носа, активируются также при воздействии на них аммиака.

Первичные, вторичные, третичные чувствительные (V) афферентные волокна.
Г-глазничная, Вч - верхнечелюстная, Нч - нижнечелюстная ветви тройничного нерва;
НТЯ - надтройничное ядро; ВЗМЯ - вентральное заднемедиальное ядро таламуса.

е) Жевание . Жевание - сложный двигательный акт, для возникновения и поддержания которого требуется сложное взаимодействие различных ядер, иннервирующих мышцы нижней челюсти, языка, щек и подъязычной кости. Главный управляющий центр располагается, по всей видимости, в области премоторной коры, непосредственно перед представительством в ней лица. При стимуляции этой области начинается жевательный цикл.

Надтройничное ядро получает проприоцептивную информацию от периодонтальных связок и мышц, закрывающих челюсть, которые богаты мышечными веретенами (жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы). Также нейроны этого ядра получают тактильную информацию (пища во рту) от мостового ядра и ноцицептивную информацию от спинномозгового ядра. Отсюда берут начало ипсилатеральный тройнично-мозжечковый путь и контрлатеральный тройнично-таламический путь. Оба этих пути несут проприоцептивную информацию. Нейроны этого ядра непосредственно контролируют процесс жевания путем возбуждения и торможения нейронов двигательного тройничного ядра.

Рефлекс смыкания челюсти возникает при контакте пищи со слизистой оболочкой полости рта. Происходит активация мотонейронов, отвечающих за закрытие челюсти и смыкание зубов.

Рефлекс открывания челюсти активируется периодонтальными афферентными волокнами натяжения, которые возбуждаются при смыкании зубов. При этом происходит угнетение мотонейронов, отвечающих за закрывание нижней челюсти, и возбуждение мотонейронов-антагонистов.

Количество мышечных веретен особенно велико в передней части жевательной мышцы; когда натяжение становится максимальным, нейроны активируются в режим закрытия челюсти.

Нижнечелюстной рефлекс. Нижнечелюстной рефлекс - рефлекс мышечного сокращения, который вызывают путем короткого удара по подбородку. В норме происходит быстрое сокращение мышц, смыкающих челюсть, поскольку афферентные волокна мышечных веретен образуют прямые синаптические связи с двигательными тройничными нейронами. При надъядерном поражении двигательного ядра (например, при псевдобулъбарном параличе) может возникать усиление нижнечелюстного рефлекса.

Надтройничное ядро редко находится в состоянии покоя. Во время бодрствования оно активирует нейроны, отвечающие за смыкание челюсти, что необходимо для поддержания челюсти в приподнятом состоянии. Во время сна это ядро активирует латеральную крыловидную мышцу, чтобы глотка не оказалась закрыта языком. (Корень языка прикрепляется к нижней челюсти.) Следует помнить, что деятельность этого ядра угнетается при общей анестезии, поэтому челюсть должна быть выдвинута вперед, чтобы предотвратить развитие удушья.

ж) Невралгия тройничного нерва - клинически важное заболевание, которое обычно возникает у людей средней и старшей возрастных групп. Она характеризуется возникновением приступов мучительной боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (обычно II и/или III). Чаще всего пациенты (обычно в возрасте 60 лет или старше) могут достаточно точно локализовать область иннервации задействованного нерва (нервов). Поскольку невралгию тройничного нерва необходимо уметь отличать от других заболеваний, которые могут сопровождаться лицевыми болями, клиницист должен знать области чувствительной иннервации тройничного нерва. Приступы боли провоцируют обычные рутинные действия, например, чистка зубов, бритье, жевание. Поскольку в начале приступа лицо пациентов почти всегда искажает гримаса боли, заболевание иногда называют французским термином tic doloreux (болевой тик).

Если пароксизмы лицевой боли появляются у пациента молодого возраста, в качестве возможной причины необходимо заподозрить рассеянный склероз. Посмертное гистологическое исследование материала показало, что в таких случаях происходит демиелинизация чувствительного корешка тройничного нерва в зоне его вхождения в мост. В результате демиелинизации крупных чувствительных волокон, получающих тактильную информацию от кожи и слизистых оболочек зоны иннервации тройничного нерва, происходит обнажение их аксонов, которые начинают взаимодействовать с немиелинизированными аксонами, идущими к болевым рецепторам.

В экспериментах на животных установлено, что в результате такого взаимодействия становится возможной эфаптическая передача потенциалов действия между волокнами (т. е. когда импульсы, проходящие по группам нервных волокон, индуцируют возбуждение других параллельно идущих аксонов). В настоящее время считают, что наиболее распространенная причина невралгии тройничного нерва у пожилых лиц-сосудистая компрессия, вызванная «провисанием» задней мозговой артерии над стволом мозга. Переходная зона между центральной и периферической частями тройничного нерва расположена на несколько миллиметров латеральнее места входа нерва в мост. Посмертные исследования показали, что пульсирующее сдавление нерва может приводить к его демиелинизации.

Противосудорожные препараты, которые блокируют натриевые или кальциевые каналы (например, карбамазепин), могут ограничить эфаптическое распространение потенциалов действия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

Под местной анестезией можно выполнить электрокоагуляцию пораженной ветви. Игольчатый электрод вводят в круглое или овальное отверстие. Сила тока должна быть достаточна лишь для того, чтобы повредить лишь самые тонкие волокна. Это позволяет добиться аналгезии, но при этом сохранить тактильную чувствительность (в том числе роговичный рефлекс).

Наконец, последний вариант-декомпрессия пораженного нервного корешка через интракраниальный доступ. В ходе операции причинный сосуд убирают с заинтересованного нерва.

Исторический интерес представляет операция медуллярной трактотомии, при которой спинномозговой корешок отсекали от заднелатеральной поверхности продолговатого мозга. В успешных случаях болевая и температурная чувствительность на лице исчезала, но при этом тактильная чувствительность (опосредованная мостовым ядром) сохранялась. От этой операции отказались из-за слишком высокой смертности, (смерть наступала из-за повреждения близлежащих респираторных и сердечно-сосудистых центров).

з) Отраженные боли при заболеваниях головы и шеи :

1. Цервикогенная головная боль . В экспериментах на здоровых добровольцах было установлено, что раздражение тканей, иннервируемых верхними шейными нервами, может стать причиной отраженной головной боли (раздражали ткани связки верхних шейных суставов, подзатылочных мышц, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы). Односторонняя боль появляется преимущественно в затылочной области; это связано с тем, что кожу этой области иннервируют большой затылочный нерв, ветвь заднего корешка С2. Иногда боль может иррадиировать в лобную область.

К другим диагностическим признакам этого состояния относят усиление болей при поворотах головы, а также временное исчезновение болей после блокады большого затылочного нерва местным анестетиком. Распространенная причина цервикогенных головных болей у пожилых - спондилез, форма дегенеративного артрита, при котором костные выросты сдавливают спинномозговые нервы. Другой причиной может стать миофасциальная болезнь с поражением грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в месте их приближения к основанию черепа. При пальпации этих мышц ортопеды часто обнаруживают триггерные точки-болезненные узелки в ткани мышц, нажатие на которые провоцирует появление болей в затылочной области.

2. Оталгия . Боль в ухе (оталгия) чаще всего становится результатом острого воспаления наружного слухового прохода или среднего уха. Однако с некоторых случаях боль может иррадиировать в ухо из самых разных источников. Кожу наружного уха иннервируют небольшие чувствительные веточки нижнечелюстного, лицевого, блуждающего и верхнего шейного нервов; эпителий среднего уха иннервируют ветви языкоглоточного и блуждающего нервов. При заболевании, поражающем область иннервации одного из этих нервов, боль в ухе может оказаться ведущим симптомом. К важным примерам можно отнести следующие:
Рак глотки, при котором новообразование может быть расположено в грушевидном синусе вблизи гортани или небной миндалины.
Непрорезывание нижнего зуба мудрости.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
Спондилез верхнего шейного позвонка.

3. Лицевая боль . К наиболее значимым заболеваниям, которые могут стать причиной появления отраженных болей в лице, относят следующие:
Кариес зубов или непрорезывание верхнего зуба мудрости.
Рак слизистых оболочек, иннервируемых верхнечелюстным нервом: верхнечелюстной пазухи, полости носа, носоглотки.
Острый верхнечелюстной синусит.
Невралгия тройничного нерва в зоне иннервации верхнечелюстного нерва.

и) Резюме . Двигательный корешок V нерва присоединяется к его нижнечелюстной ветви и иннервирует четыре жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцу, напрягающую небную занавеску. Бессознательный контроль этих мышц осуществляется деятельностью нейронов надтройничного ядра, произвольный контроль-работой двигательной коры (преимущественно противоположного полушария).

От тройничного ганглия (униполярные нейроны) периферические отростки отходят в составе всех трех ветвей нерва, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, зубов, мозговых оболочек и внутричерепных сосудов. Центральные отростки образуют синапсы с мостовым (основным чувствительным) и спинномозговым ядрами.

Периферические отростки, несущие проприоцептивную информацию от жевательных мышц и периодонтальных связок, относят к среднемозговому ядру с униполярными нейронами. Центральные отростки этих нейронов преимущественно направляются к надтройничному ядру, которое отвечает за работу жевательных мышц.

Мостовое ядро отвечает за обработку тактильной информации от лица и слизистых оболочек полости рта и полости носа. Спинномозговое ядро получает ноцицептивные стимулы от всей зоны чувствительной иннервации тройничного нерва, от ротоглотки через языкоглоточный нерв, а также от гортаноглотки и гортани через блуждающий нерв и через верхние шейные нервы.

Мостовое и спинномозговое ядра посылают проекции в ретикулярную формацию (отвечает за пробуждение) и в противоположный таламус посредством тройнично-таламического пути.

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

Тройничный нерв, n. trigeminus (V пара) , по своему характеру смешанный.

Различают двигательное и чувствительные ядра тройничного нерва.

Двигательное ядро тройничного нерва, nucleus motorius n. trigemini , залегает в задней части моста, в срединном возвышении, кпереди и несколько кнаружи от ядра отводящего нерва. Со стороны ромбовидной ямки оно проецируется кнутри от голубоватого места.

Отростки клеток этого ядра идут в нисходящем направлении и образуют двигательный корешок, radix motoria.

Чувствительные ядра:

1. Мостовое ядро тройничного нерва, nucleus pontinus n. trigemini, лежит в задней части моста, кнаружи и кзади от двигательного ядра, в области голубоватого места, и состоит из клеток, на которых оканчиваются восходящие волокна чувствительного корешка, radix sensoria, идущие от тройничного узла, ganglion trigeminale.

2. Спинномозговое (нижнее) ядро тройничного нерва, nucleus spinalis (inferior) n. trigemini, вытянутой формы, располагается в задних отделах продолговатого мозга, доходя до верхних шейных сегментов спинного мозга на месте студенистого вещества заднего рога. На составляющих его клетках оканчиваются нисходящие волокна чувствительного корешка тройничного нерва.

Эти волокна образуют спинномозговой путь тройничного нерва, tractus spinalis n. trigemini.

3. Ядро среднемозгового пути тройничного нерва, nucleus mesencephalicus n. trigemini, поднимается вдоль моста и среднего мозга до задней комиссуры.

Клетки этого ядра сопровождают среднемозговой путь тройничного нерва, tractus mesencephalicus n. trigemini.

На основании мозга тройничный нерв показывается из толщи моста у места отхождения от последнего средней мозжечковой ножки двумя частями: чувствительным и двигательным корешками.

Обе части направляются вперед и несколько латерально и проникают в щель между листками твердой мозговой оболочки. По ходу чувствительного корешка, между листками твердой мозговой оболочки образуется тройничная полость, cavum trigeminale, которая расположена на тройничном вдавлении, на вершине пирамиды височной кости. В полости залегает сравнительно больших размеров (длиной от 15 до 18 мм) тройничный узел, располагающийся вогнутостью кзади и выпуклостью кпереди.

Тройничный узел представляет собой совокупность нервных клеток. Отростки этих клеток, идущие к центру, образуют чувствительный корешок, radix sensoria , тройничного нерва, а отростки, направляющиеся на периферию,- чувствительные волокна всех ветвей тройничного нерва.

От переднего выпуклого края тройничного узла отходят три основные ветви тройничного нерва: первая ветвь, или глазной нерв ; вторая ветвь, или верхнечелюстной нерв , и третья ветвь, или нижнечелюстной нерв.

Тройничный нерв
и автономные (вегетативные) узлы

Двигательный корешок, radix motoria, огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию, где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва.

Оглавление темы "Черепные нервы, nn. craniales (encephalici)":

Тройничный нерв (V пара), n. trigeminus. Пятая пара черепных нервов. Тройничный узел, ganglion trigeminale.

N. trigeminus, тройничный нерв , развивается в связи с первой жаберной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 -2 поперечника пальца.

Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, II, VII, VIII и IX пар).

В качестве нерва первой жаберной дуги n. trigeminus иннервирует развившиеся из нее жевательные мышцы и мышцы дна полости рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна , заканчивающиеся в nucleus mesencephalicus n. trigemini .

В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей.

Поскольку тройничный нерв является смешанным , он имеет четыре ядра , из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria . Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria . Оба корешка составляют ствол тройничного нерва , который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini . Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale . В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale . Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini , а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Тройничный нерв (V пара) - смешанный. Он состоит из трех ветвей -глазного, верхне- и нижнечелюстного нервов. Две первые ветви тройнично­го нерва чувствительные, третья - смешанная, содержит чувствительные и двигательные волокна. Чувствительные волокна тройничного нерва обеспе­чивают чувствительность кожи лица, роговицы, склеры, конъюнктивы, сли­зистой оболочки носа и носовых пазух, полости рта, языка, зубов, твердой мозговой оболочки. Двигательные волокна иннервируют преимущественно жевательные мышцы.

1 - глазной нерв; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - нижнечелюстной нерв; 4 - тройничный узел; 5 - двигательное ядро тройничного нерва; 6 - верхнее чувствительное ядро трой­ничного нерва; 7 - спинномозговое ядро тройничного нерва; 8 - бульботаламический путь; 9 - таламус; 10 - таламокорковый путь; 11 - корково-ядерный путь.

Тела первых нейронов чувствительных путей локализуются в тройнич­ном (гассеровом - gangl. trigeminale) узле, расположенном в ямке на пирамиде височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток тройничного узла идут на периферию, образуя три ветви тройнично­го нерва: первую глазной нерв (п. ophtalmicus), вторую - верхнечелюст­ной нерв (п. maxillaris), третью нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Нижнечелюстной нерв содержит также двигательные волокна - аксоны от двигательного ядра тройничного нерва (nucl. motorius п. trigeminalis), расположенного в покрышке моста. Аксоны чувствительных клеток трой­ничного узла в составе чувствительного корешка направляются к боковой поверхности средней трети моста. В мосту корешок делится на две части -восходящую и нисходящую, которые прерываются в чувствительных ядрах тройничного нерва, содержащих тела вторых нейронов чувствительного пути. Восходящая часть чувствительного корешка состоит из во­локон глубокой и большинства волокон тактильной чувствительности и за­канчивается в главном ядре тройничного нерва (nucl. sensorius principalis п. trigeminalis), расположенном в верхнем отделе покрышки моста. В состав нисходящей части входят волокна болевой и температурной чувствитель­ности, которые направляются каудально, формируя спинномозговой путь тройничного нерва, заканчивающийся в спинномозговом ядре тройничного нерва (nucl. tractus spinalis п. trigeminalis). Это ядро начинается в мосту, тя­нется через продолговатый мозг к задним рогам шейных сегментов спинного мозга. Аксоны вторых нейронов, находящихся в чувствительных ядрах, сде­лав перекрест, присоединяются к чувствительной медиальной петле и окан­чиваются в боковом вентральном ядре таламуса, от которого третий нейрон направляется к постцентральной извилине (ход таламокоркового пути опи­сан в разделе «Чувствительная система и симптомы ее поражения»).

Глазной нерв (h. ophthalmicus) - чувствительный. Он образуется из воло­кон, выходящих из верхней части тройничного узла, проходит в стенке пеще­ристой пазухи, затем через верхнюю глазничную щель заходит в глазницу, где разделяется на три ветви: слезный нерв (п. lacrimalis), лобный нерв (п. frontalis) и носоресничный нерв (п. nasociliaris). Эти нервы иннервируют кожу верхнего участка лица, передних отделов волосистой части головы, конъюнктиву, сли­зистую оболочку носа, основную и лобную околоносовые пазухи.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) - чувствительный. Он образует­ся из волокон, выходящих из средней части тройничного узла. Из полости черепа нерв выходит через круглое отверстие и отдает такие ветви: скуловой нерв (п. zygomaticus), большой и маленькие нёбные нервы (nn. palatini major et minores), подглазничный нерв (п. infraorbitalis), верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores), иннервирующие кожу средней части лица, слизи­стую оболочку нижней части полости носа, верхнечелюстной пазухи, твер­дого нёба, десен, надкостницы и зубы верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) - смешанный. Его чувствитель­ные волокна образуются из клеток нижней части тройничного узла, двига­тельные - являются аксонами клеток двигательного ядра. Нерв выходит из черепа через овальное отверстие и отдает такие чувствительные ветви: ушно-височный нерв (п. auriculotemporal is), щечный нерв (п. buccal is), нижний луночковый нерв (п. alveolaris inferior) и язычный нерв (п. lingualis). Эти нервы обеспечивают иннервацию кожи ниже угла рта, ушной раковины, нижней части лица, слизистой оболочки щеки и дна полости рта, а также диафраг­мы рта, передних двух третей языка, надкостницу и зубы нижней челюсти. Двигательные волокна нерва отходят от одноименного ядра и иннервируют жевательные мышцы, мышцы диафрагмы рта и переднее брюшко двубрюш­ной мышцы (m. digastricus).

Патология. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровожда­ется интенсивной болью (невралгия) в зоне иннервации ветвей нерва. При повреждении тройничного нерва возникает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации по­врежденной ветви. Поражение глазного нерва сопровождается также выпадением надбровного, роговичного и конъюнктивального рефлек­сов, так как глазной нерв составляет афферентную часть их рефлекторной дуги.

Повреждение двигательного ядра или его волокон в составе нижнече­люстного нерва приводит к появлению периферического пареза жеватель­ных мышц на стороне поражения. Возникает атрофия жевательных мышц, невозможность сжать челюсти с этой стороны, что определяется при паль­пации. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону пораже­ния. Нижнечелюстной рефлекс снижается или исчезает. Если поражается чувствительный корешок тройничного нерва или его узел, возникает нару­шение всех видов чувствительности на всей половине лица на стороне пора­жения. Обычно наблюдается поражение части узла (чаще верхней) вирусом опоясывающего герпеса. В таком случае у больного на коже в зоне иннерва­ции глазного нерва определяется нарушение чувствительности, появляются отек, покраснение кожи и герпетические высыпания.

Повреждение ядра спинномозгового пути вызывает диссоциированное нарушение только болевой и температурной чувствительности на лице по сегментарному типу в кольцевых зонах Зельдера. При этом тактильная и глубокая чувствительность сохраняются. При повреждении верхнего отдела ядра возникает подобное нарушение чувствительности во внутренней коль­цевой зоне вокруг рта. Если поражается каудальная часть ядра, нарушения болевой и температурной чувствительности проявляются на внешнем коль­цевом участке, боковой поверхности лица.

а - периферическая иннервация ветвями тройничного нерва: 1 - область иннервации глазного нерва; 2 - область иннервации верхнечелюстного нерва; 3 - область иннервации нижнечелюстного нерва;

б - сегментарная иннервация (зоны Зельдера): 1 - проекция верхнего отдела спинномоз­гового ядра тройничного нерва; 2, 3 - проекции среднего и каудального отделов спинно­мозгового ядра.

Исследование функции тройничного нерва состоит в проверке чувстви­тельности в участках, которые он иннервирует (главным образом, на лице), а также в способности больного жевать и напрягать жевательные мышцы. Сначала расспрашивают больного, не беспокоит ли его боль в каком-нибудь участке лица. Осматривая больного, проверяют, нет ли у него атрофии жева­тельных мышц, болезненности при пальпации точек выхода веточек тройнич­ного нерва, надавливая на них пальцем. Для исследования чувствительности касаются иголкой, ваткой и пробирками с холодной и теплой водой кожи лица симметрично с каждой стороны в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Проверяют также болевую, температурную и тактильную чувствитель­ность в сегментах - от угла рта к ушной раковине с обеих сторон. Исследуют роговичный, надбровный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы. Для проверки функции жевательных мышц просят больного сжать зубы и выполнить жевательные движения. Врач при этом прижимает пальцами же­вательные мышцы больного, проверяя их напряжение и движение. Далее про­сят больного открыть рот и смотрят, не отклоняется ли челюсть в сторону.