Fon olmadan beyin. Paroksismal gecə hemoglobinuriyası (PNH). Diaqnostik və müalicəvi tədbirlər
Aplastik anemiya aktiv qanyaradıcı toxumanın piy toxuması ilə əvəzlənməsi ilə periferik qanda və hipocellular (tam aplaziyaya qədər) sümük iliyində pansitopeniya ilə xarakterizə olunan qan sisteminin nadir xəstəliyidir. P.Ehrlich tərəfindən edilən xəstəliyin ilk təsviri 1888-ci ilə aiddir.
Xəstəlik Avropa və Amerikanın əksər bölgələrində 1 milyon əhaliyə ildə 2-3 hal tezliyi ilə baş verir. Şərqi Asiyada aplastik anemiyanın tezliyi 2-3 dəfə çoxdur. Xəstəliyin iki zirvəsi qeyd olunur: 10 yaşdan 25 yaşa qədər və cinsinə görə əhəmiyyətli fərqlər olmadan 60 yaşdan yuxarı insanlarda. Nadir bir forma anadangəlmə aplastik anemiyadır - əksər hallarda özünü autosomal resessiv xəstəlik kimi göstərən Fankoni anemiyası.
Etiologiyası və patogenezi
70-80% hallarda xəstəliyin etiologiyası məlum deyil (idiopatik formalar), digər hallarda aplastik anemiyanın baş verməsi müxtəlif kimyəvi, fiziki faktorlar, infeksiyalar (hepatitdən sonrakı aplastik anemiya, sitomeqalovirusla əlaqəli formalar) ilə əlaqələndirilir. , parvovirus infeksiyası və s.).
Ən çox yayılmış aplastik anemiyanın qazanılmış formalarıdır, lakin xəstəliyin 15-20% -ə qədəri müxtəlif sitogenetik anomaliyalarla müşayiət olunan konstitusiya / anadangəlmə variantlar ola bilər (Fankoni anemiyası, diskeratozla əlaqəli anemiya). Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya ilə əlaqəli aplastik anemiyanın bir variantı da var.
Aplastik anemiyada hematopoetik aplaziyanın inkişafının əsas patogenetik mexanizmi hematopoetik kök hüceyrənin immun vasitəçiliyi ilə zədələnməsidir. Eyni zamanda, hematopoetik kök hüceyrələrdə funksional qüsur və hematopoetik mikromühitin patologiyası istisna edilmir.
Aplastik anemiyalı xəstələrin sümük iliyində aktiv immun proseslərin sübutu yetkin və aktivləşdirilmiş T-limfositlərin, supressor-qatil fenotipli hüceyrələrin tərkibində artım, təbii olaraq bu qrupda aşkar edilən köməkçi-supressor nisbətinin inversiyasıdır. xəstələr.
IFNu, IL-2, şiş nekrozu faktoru (TNFα) kimi hematopoez proseslərinə mənfi təsir göstərən sitokinlərin səviyyəsinin artması ilə xarakterizə olunur. Eyni zamanda, görünür, qanyaradıcı hüceyrələrin Fas-asılı apoptozunun gücləndirilmiş nəzarətsiz tetik mexanizmi də xəstəliyin inkişafında mühüm rol oynayır. Aplastik anemiyalı xəstələr üçün hematopoezi tənzimləyən amillərin çatışmazlığı adətən xarakterik deyil.Aplastik anemiya, paroksismal gecə hemoglobinuriyası və miyelodisplastik sindrom arasında müəyyən patogenetik əlaqələr mövcuddur, təbiəti hələ də tam aydın deyil. Aplastik anemiya sonda paroksismal nocturnal hemoglobinuriya və miyelodisplastik sindroma çevrilə bilər. Son tədqiqatlara görə, aplastik anemiyası olan xəstələrin 50-70% -ində hemoliz əlamətləri olmayan kiçik ölçülü PNH-klonu aşkar edilir. Aplastik anemiyası olan bəzi xəstələrdə miyelodisplastik sindromun lehinə sübut olmadıqda sitogenetik anomaliyaları olan klonlar müəyyən edilə bilər.
Klinik şəkil
Kursun şiddətinə, ağır aplastik anemiyalı xəstələr arasında yüksək erkən ölüm və müalicənin mürəkkəbliyinə görə, bu kateqoriya kəskin leykozlu xəstələr qrupu ilə müqayisə edilə bilər. Aplastik anemiyanın ağır formalarında ilk 6 ayda müalicəsiz ölüm 50% və daha çox olur. Xəstələrin ölüm səbəbləri xəstəliyin irəliləməsi və hemorragik və ağır yoluxucu ağırlaşmaların inkişafıdır.
Xəstəliyin klinik təzahürləri əsasən anemiya və hemorragik sindromun olması ilə əlaqədardır. Aplastik anemiyalı xəstələr dərinin və görünən selikli qişaların müxtəlif dərəcədə solğunluğu ilə xarakterizə olunur. Bir qayda olaraq, dəri və selikli qişalarda müxtəlif ölçülü qanaxmalar olur - kiçik ponksiyonlardan tutmuş birləşənlərə qədər. Tez-tez görmə kəskinliyinin azalması ilə müşayiət olunan gözün fundusunda, retinada qanaxmalar var. Ağız boşluğunun selikli qişalarında qanaxmalar stomatit, yumşaq toxuma nekrozu əlamətləri ilə müşayiət oluna bilər. Şiddətli hemorragik təzahürləri olan xəstəliyin ağır formalarında bağırsaq divarında qanaxmalar mümkündür. Sonuncu vəziyyətdə müvafiq klinik mənzərə olacaq: ağrı sindromu, palpasiya zamanı şişkinlik və həssaslıq, peristaltikanın pozulması. Eyni zamanda bəzi xəstələrdə (orta hesabla 20%-ə qədər) ilkin müayinə zamanı görünən hemorragik təzahürlər qeyd olunmur.Ürək-damar sistemində dəyişikliklər taxikardiya, ürəyin sərhədlərinin genişlənməsi, ürək tonlarının boğuqluğu, ürəyin səthində sistolik küy.
Aplastik anemiya üçün limfadenopatiya, hepato- və splenomeqaliya xarakterik deyil. Dərin qranulositopeniya ilə yoluxucu və iltihablı-nekrotik ağırlaşmaların inkişafına meyl artır.
Aplastik anemiyada kəskin başlanğıc xəstələrin 12-15% -ində müşahidə olunur və hərarətin yüksəlməsi, nekrotik boğaz ağrıları, açıq burun, diş əti, uşaqlıq qanaxmaları, dəri və selikli qişalarda çoxsaylı qanaxmaların görünüşü ilə müşayiət olunur. Xəstələrin 80% -dən çoxunda xəstəlik anemiya və hemorragik sindromun artan təzahürləri ilə tədricən inkişaf edir.
Fanconi anemiyası ilə, adətən gənc yaşda aşkar edilir, skelet anomaliyaları müəyyən edilə bilər, dəri piqmentasiyası - "südlü qəhvə" rəngli ləkələr.
Laborator tədqiqat
Tam qanın analizi adətən lenfositlərin nisbətən bütöv olduğu pansitopeniyanı göstərir. Anemiya adətən normoxromdur və retikulositopeniya ilə xarakterizə olunur. Makrositoz qeyd edilə bilər. Trombositlərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə azalır və adətən kiçik olur.
Aplastik anemiyalı xəstələrin sümük iliyinin şəkli hematopoietik hüceyrələrin sayının azalması və genişlənmiş yağ boşluqları ilə xarakterizə olunur. Eritropoez daralır və ya yoxdur, diseritropoez tez-tez qeyd olunur, miyelodisplastik sindromda olduğu kimi hematopoezin digər cərgələrində displastik dəyişikliklərlə müşayiət olunmur. Meqakaryositlərin və qranulositik hüceyrələrin sayı əhəmiyyətli dərəcədə azalır. Sümük iliyinin zədələnməsi qeyri-bərabər olduğundan, eritroid və qranulosit tumurcuqlarının fokal hiperplaziyası müşahidə oluna bilər və onların bütöv hematopoez fokuslu “isti cibi” aspirasiya edildikdə, miyeloqramma parametrləri, xüsusən də xəstəliyin ilkin mərhələlərində, yaxın ola bilər. normal. Ümumi hüceyrəliliyi qiymətləndirmək və qalıq hematopoetik hüceyrələrin morfologiyasını qiymətləndirmək üçün yüksək keyfiyyətli sümük iliyi trefin biopsiyası nümunəsinin öyrənilməsi həlledici əhəmiyyət kəsb edir.
Diferensial Diaqnoz
Aplastik anemiyanın diaqnozu trefin biopsiyası əsasında periferik qanda pansitopeniyanın və sümük iliyinin azaldılmış hüceyrəliliyinin müəyyən edilməsinə əsaslanır. Aktiv hematopoietik toxumanın yağ toxuması ilə əvəzlənməsi atipik hüceyrələr tərəfindən infiltrasiya və fibroz əlamətləri olmadıqda xarakterikdir. Qan yaxması və sümük iliyi preparatlarının diqqətlə araşdırılması displastik neytrofillərin və anormal trombositlərin, şiş hüceyrələrinin mövcudluğunu istisna etməyə imkan verir.
Beynəlxalq tədqiqat qrupları aplastik anemiyanın diaqnozunu sümük iliyi şəklində xarakterik dəyişikliklərlə birlikdə aşağıdakı qan parametrlərindən ən azı ikisinin mövcudluğuna əsaslanmasını tövsiyə etmişdir: hemoglobin səviyyəsi
Şübhəli aplastik anemiya olan xəstələrin müayinəsi planına trombositlərin və retikulositlərin sayının təyini, miyeloqramma sayı və sümük iliyi trefin biopsiyasının histoloji müayinəsi ilə tam klinik qan testi daxildir. PNH klonunun olması ilə əlaqəli xəstəliyin variantlarını müəyyən etmək üçün aplastik anemiyası olan bütün xəstələr yüksək həssas axın sitometriyasından istifadə edərək paroksismal gecə hemoglobinuriya üçün yoxlanılmalıdır. Potensial sümük iliyi alıcıları qan hüceyrələrinin HLA tipləşdirilməsindən keçir.
Xəstəliyin nadir anadangəlmə formalarının diaqnozu üçün xəstənin hərtərəfli anamnezinin toplanması və müayinəsi vacibdir. Fanconi anemiyasını istisna etmək üçün qan lenfositlərinin xromosom analizi göstərilir - xromosomların xromosom parçalanması üçün diepoksibutan və ya mitomisin ilə bir test.
Diferensial diaqnostika apararkən ikincil mənşəli sitopeniyaları istisna etmək lazımdır. Bunun üçün ətraflı tarix və müayinədən əlavə, qanda vitamin B12 və fol turşularının səviyyəsinin müəyyən edilməsi, virusların yoxlanılması, sümük iliyi hüceyrələrinin immunofenotiplənməsi, ultrasəs və exokardioqrafiya, revmatoid xəstəlikləri istisna etmək üçün testlər və digər testlər tələb oluna bilər. göstərildiyi kimi testlər.
Diferensial diaqnoz, həmçinin əldə edilmiş qismən qırmızı hüceyrə aplaziyası və anadangəlmə bir forma - Diamond-Blackfan anemiyası ilə aparılır, burada qranulo- və trombositopoezin qorunması ilə sümük iliyinin eritroid mikrobunun aplaziyası aşkar edilir.
Təsnifat
Terapiyanın taktikasını müəyyən etmək üçün aplastik anemiyanın şiddətini müəyyən etmək lazımdır. Beynəlxalq təsnifata uyğun olaraq aplastik anemiyanın ağır və qeyri-ağır formalarını ayırmaq adətdir. Bu təsnifatın əsas məqsədi erkən ölüm riski səbəbindən ilk növbədə sümük iliyi transplantasiyası üçün göstəriş olan xəstələr qrupunu müəyyən etmək idi.
Müalicə
Aplastik anemiyanın müalicəsi strategiyası hematopoetik kök hüceyrələrin çatışmazlığını bərpa etməyə və dağıdıcı immunoloji prosesləri boğmağa yönəldilməlidir.
Aplastik anemiyası olan xəstələrdə sümük iliyinin hematopoezinin tam bərpasına yalnız xəstəliyin ağır və super ağır formaları olan gənc xəstələrdə seçim üsulu olan hematopoietik kök hüceyrə transplantasiyası ilə nail olmaq olar. Bununla belə, əksər xəstələr üçün əsas terapiya üsulu immunosupressiv terapiyadır, çünki o, daha əlverişlidir, daha az əks göstərişlərə malikdir və effektivliyinə görə hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyası ilə müqayisə olunur.
Aplastik anemiyanı sümük iliyi transplantasiyası ilə müalicə etmək üçün ilk cəhdlər hələ 1930-cu illərdə edilib, lakin donorların seçilməsi texnologiyasının və transplantasiya üsullarının mürəkkəbliyi və qeyri-kamilliyi o dövrdə transplantasiyadan istifadə imkanlarını məhdudlaşdırırdı. Donor seçmə texnologiyası və texnikasının təkmilləşdirilməsi ilə sümük iliyi transplantasiyası HLA ilə eyni əlaqəli donorun iştirakı ilə yeni diaqnoz qoyulmuş ağır aplastik anemiyası olan xəstələrdə seçim üsulu kimi ağır aplastik anemiyası olan xəstələrə qulluq standartına daxil olmuşdur. ağır xəstəliyi olan və cavab verməyən xəstələr üçün terapiya üsulu.antimosit immunoqlobulin və siklosporinlə müalicə üçün. Allogenik sümük iliyi transplantasiyasının effektivliyinin artmasına yoluxucu ağırlaşmaların tezliyinin azalması, transplantasiyadan əvvəl hazırlıq rejimlərinin təkmilləşdirilməsi, rədd reaksiyalarının və graft-versus-host xəstəliyinin hallarının azalması nəticəsində əldə edilmişdir.
Sümük iliyi transplantasiyası və aplastik anemiyanın öyrənilməsi üzrə Avropa İşçi Qrupunun məlumatına görə, 1970-1979-cu illərdə olan hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasından sonra ağır aplastik anemiyası olan xəstələrin sağ qalma nisbəti. 43%, 1991-1996-cı illərdə 69%-ə, 1997-2002-ci illərdə isə artmışdır. - 72%-ə qədər. Transplantasiyadan sonra aplastik anemiyası olan xəstələrin uzunmüddətli yaşaması hazırda 80-96%-ə çata bilər. Aplastik anemiyası olan xəstələr üçün hematopoetik kök hüceyrələrin üstünlük verilən mənbəyi sümük iliyidir.
Qeyri-ağır aplastik anemiyası və 40 yaşdan yuxarı ağır aplastik anemiyası olan və/və ya HLA-ya uyğun gələn bacı donoru olmayan xəstələrə immunosupressiv terapiya kursu keçmək tövsiyə olunur. İmmunosupressiv terapiyanın istifadəsi hematopoezin immun tənzimlənməsinin pozulması nəticəsində yaranan patoloji proses kimi aplastik anemiyanın patogenezi konsepsiyasına əsaslanır. Həm ağır aplastik anemiya, həm də qeyri-ağır aplastik anemiya olan xəstələr üçün ən yaxşı nəticə verən immunosupressiv terapiyanın standart rejimi antitimosit immunoqlobulin və siklosporin A-nın birləşməsidir. Kombinasiyalı terapiyanın faydaları bir çox tədqiqat qrupları tərəfindən təsdiq edilmişdir. Beləliklə, immunosupressiv terapiyanın 11 illik nəticələri, Alman alimlər qrupunun fikrincə, terapiyaya antitimosit immunoqlobulin və siklosporin əlavə edildikdə, ümumi xəstələrdə 41-dən 70% -ə və 31-dən 31-ə qədər remissiya tezliyinin artdığını göstərdi. ağır aplastik anemiyada 65%-ə qədər. Eyni zamanda, remissiyaya nail olmaq üçün orta vaxt 82 gündən 60 günə qədər azaldı və residivsiz xəstələnmə 18% artdı.
Antitimosit immunoqlobulin heyvanların insan limfositləri (fetal timositlər) ilə immunizasiyası nəticəsində əldə edilən dərmandır. Bu seriyanın dərmanları aktivləşdirilmiş T-supressorlara selektiv limfositotoksik təsir göstərir, T-hüceyrələri tərəfindən supressiv sitokinlərin istehsalını maneə törədir, xəstələrin sümük iliyinin CD+ hüceyrələrində Fas-antigen ifadəsini azaldaraq apoptoza təsir göstərir.
Siklosporin A - Tolipocladium inflatum göbələyinin metaboliti, lenfositlərin funksiyasını seçici və geri döndərən dəyişdirən, limfokinlərin xüsusi reseptorlarda istehsalını və fiksasiyasını maneə törədən tsiklik polipeptid; immunokompetent hüceyrələrin hüceyrə tsiklinin G0 və G1 fazalarını inhibə edir, IL-2 və bir sıra digər sitokinlərin sintezindən məsul olan genlərin fəaliyyətini azaldır. CsA-nın üstünlüyü onun hematopoezdə böyük təsiri olmadıqda spesifik geri dönən hərəkəti, həmçinin antiinfeksiyaya qarşı toxunulmazlığın nisbi qorunmasıdır.
4-5 gün davam edən antithymocyte immunoglobulin ilə terapiya kursları bir xəstəxanada aparılır. At antitimosit immunoqlobulinləri üçün preparatın tövsiyə olunan dozaları bədən çəkisi üçün 20-40 mq/kq təşkil edir. Nəticələri yaxşılaşdırmaq və allergik reaksiyaların qarşısını almaq üçün serum xəstəliyi, qlükokortikoidlər adətən qısa bir kurs şəklində eyni vaxtda təyin edilir [metilprednizolon 1-3 mq / kq dozada]]. Antitimosit immunoqlobulinin uzun müddət (6 aydan) tətbiqinin sonunda, əhəmiyyətli toksiklik olmadıqda, oral CsA preparatları 5-7 mq/kq və daha yüksək dozalarda təyin edilir. Bu rejimdən istifadə edərkən cavab nisbəti 60-80%, ağır aplastik anemiyası olan xəstələrin 5 illik sağ qalma nisbəti 75-85% təşkil edir.
İmmunosupressiv terapiya zamanı ilk davamlı müsbət nəticələr adətən 2-3 aydan sonra müşahidə olunur və buna görə də terapiyanın nəticələrini müalicənin başlanmasından 3-6 ay sonra müəyyən etmək məqsədəuyğundur. Terapiyanın effektivliyinin meyarları tam və qismən remissiyadır. Tam klinik və hematoloji remissiya xəstəliyin klinik əlamətlərinin olmamasını, hemorragik sindromun tam aradan qaldırılmasını, hemoglobinin 110 q/l-dən çox olmasını nəzərdə tutur; qranulositlərin tərkibi 1,0x109 / l-dən çox, trombositlər 100x109 / l-dən çox (digər hallarda - 125-150x109 / l-dən çox). Qismən klinik və hematoloji remissiya xəstəliyin kliniki simptomlarının və hemorragik sindromun təzahürlərinin olmaması, hemoglobinin tərkibinin hemokomponent terapiyadan asılı olmayaraq 80 q/l-dən çox olması, qranulositlərin miqdarının 0,5x109/l-dən çox olması, trombositlərin daha çox olması ilə xarakterizə olunur. 20,0x109/l.
Klinik və hematoloji yaxşılaşma da müsbət nəticə ola bilər ki, bu zaman aydın hemorragik təzahürlər olmur, hemokomponent terapiyaya ehtiyac azalır və qranulositlərin miqdarı 0,5x109/l-dən çox, trombositlər 20,0x109/-dən çox olduqda hematoloji göstəricilər yaxşılaşır. l.
Aplastik anemiyalı xəstələrin müalicəsinin effektivliyini qiymətləndirmək üçün xəstəliyin gedişatının şiddətindən asılı olaraq Avropa ekspertlər qrupu aşağıdakı meyarları təklif edir. Mövcud tövsiyələrə əsasən, CsA maksimum hematoloji cavab aldıqdan sonra davam etdirilməlidir [bütün hematopoetik nəsillərdə yaxşılaşma ilə davamlı qismən remissiya, tam remissiya] 6 aydan 12 aya qədər, ardınca isə residivlərin sayını minimuma endirən tədricən geri çəkilməklə.
Terapiyanın 1-ci xəttində siklofosfamidin yüksək dozalarının istifadəsi ilə bağlı müsbət təcrübə var. 1996-cı ilə aid ilk nəşrlər aplastik anemiya olan xəstələrdə bu dərmanlarla immunosupressiv terapiyanın yaxşı təsirini göstərdi, lakin terapiya zamanı ciddi fəsadların, o cümlədən ölümcül infeksiyaların olması halında. Bununla belə, köməkçi terapiya yaxşılaşdıqca, daha yeni nəşrlər ağır aplastik anemiyası olan xəstələrdə daha tam və davamlı remissiya ilə yaxşı müalicə nəticələrini göstərir, baxmayaraq ki, bu nəticələr randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqlarla təsdiqlənməmişdir.
Şiddətli aplastik anemiyası olan xəstələr üçün immunoqlobulin antitimosit/CsA ilə kombinasiyalı terapiyanın birinci kursu səmərəsiz olarsa, uyğun olmayan qohum olmayan donordan sümük iliyinin transplantasiyası ehtimalı nəzərdən keçirilir. Eyni zamanda, transplantasiya daha erkən həyata keçirildikdə, əlverişli nəticələr ehtimalı daha yüksəkdir.
Aplastik anemiyalı xəstələrin müalicə üsulu kimi immunosupressiv terapiyanın çatışmazlıqlarına aşağıdakılar daxildir:
hematopoezdə qalıq qüsurların qorunması (sümük iliyi hipoplaziyasının ocaqlarının qorunması, miyelokaryositlərin funksional zəifliyi şəklində);
yüksək residiv riski (xəstələrin 20-30% -ə qədər və yuxarı);
miyelodisplastik sindrom, kəskin lösemi, paroksismal nocturnal hemoglobinuriya daxil olmaqla gec klonal ağırlaşmalar (uzunmüddətli izləmə ilə 20-60%-ə qədər).
İmmunosupressiv terapiyanın 1-ci xəttindən sonra aplastik anemiya olan xəstələrdə residivlərin tezliyi nisbətən yüksəkdir, lakin əksər hallarda belə residivlər immunosupressiv terapiyanın təkrar kursları ilə uğurla müalicə olunur və ümumi proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirmir. Beləliklə, son tədqiqatlar göstərdi ki, antitimosit immunoqlobulinin daxil olduğu ilk uğurlu terapiya kursundan sonra relaps halında təkrar kurslar xəstələrin 11-65% -də remissiyaya səbəb olur.
Terapiyanın 2-ci və sonrakı xətlərində CsA dözümsüzlüyü üçün alemtuzumab, mikofenol turşusu preparatları kimi dərmanlardan istifadə etmək mümkündür. Daclizumabın (IL-2 reseptoruna qarşı rekombinant monoklonal antikorlar) və bir sıra digər immunosupressiv dərmanların istifadəsi ilə bağlı müsbət təcrübəyə dair sübutlar mövcuddur, lakin aplastik anemiyası olan xəstələrin böyük qruplarında onların istifadəsi ilə bağlı hələ də kifayət qədər inandırıcı məlumatlar yoxdur. .
Əvvəllər aplastik anemiyası olan xəstələrin müalicəsində istifadə edilən splenektomiya indi nadir hallarda istifadə olunur, baxmayaraq ki, bəzi müəlliflər onun istifadəsini 2-3-cü terapiya xəttində, xüsusən də otoimmün komponentin olması halında əsaslandırılmış hesab edirlər.
Göstərilmişdir ki, aplastik anemiyanın müalicəsinin nəticələrinin yaxşılaşdırılmasında müalicə kursunun erkən başlaması və adekvat müşayiətedici terapiya böyük əhəmiyyət kəsb edir. Sonuncuya qırmızı qan hüceyrələrinin və trombositlərin səviyyəsini təhlükəsiz səviyyədə saxlamaq üçün hemokomponent əvəzedici terapiya daxildir.
Trombokonsentratın təyin edilməsi üçün göstərişlər trombositlərlə hemorragik sindromdur.
Son illərdə hemorragik sindromu idarə etmək üçün trombopoietin reseptor agonistlərindən (eltrombopaq) istifadə etməyə cəhdlər edilmişdir və yaxşı nəticələr əldə edilmişdir. Bundan əlavə, trombopoietin reseptor agonistlərinin təkcə trombositlərin sayının artmasına və hemorragik təzahürlərin aradan qaldırılmasına deyil, həm də digər hüceyrə xətlərinin yaxşılaşmasına səbəb ola biləcəyini göstərən məlumatlar var.
Aplastik anemiyası olan xəstələrdə transfüzyondan asılılıq tez-tez transfüzyondan sonra dəmir yüklənməsinə səbəb olduğundan, qırmızı qan hüceyrələrinin tez-tez köçürülməsi və zərdabda ferritinin səviyyəsi 1000 mq/l-dən yuxarı olan xəstələr dəmir xelatatorları ilə müalicə olunurlar.
Aplastik anemiyası olan xəstələrdə yoluxucu ağırlaşmalar baş verərsə, terapiya immunosupressiv terapiya alan xəstələr üçün ümumi qaydalara uyğun olaraq, göstərişlərə uyğun olaraq geniş spektrli antibakterial dərmanlar, antifungal dərmanlar təyin edilməklə aparılır.
Aplastik anemiyası olan xəstələrdə hematopoetik stimulyatorların - qranulosit koloniyalarını stimullaşdıran amilin və eritropoetinin istifadəsi onların bu qrup xəstələrdə effektivliyinin aşağı olması və klonal ağırlaşmaların inkişaf riskinin artması səbəbindən əksər tədqiqatçılar tərəfindən məqsədəuyğun hesab edilmir. 2000-ci illərdə Amerika Hematologiya Cəmiyyətinin, Avropa Hematologiya Assosiasiyasının, Sümük İliyi Transplantasiyası üzrə Avropa Qrupunun və başqalarının elmi konqreslərində və hematoloji konfranslarında müntəzəm olaraq təqdim olunan uzunmüddətli müşahidələr və meta-analizlərin məlumatları göstərdi ki, eritropoetin istifadəsi və G-CSF ölüm hallarının azalmasına və ya terapiyaya tam və ümumi cavabların artmasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir. Buna baxmayaraq, dərin qranulositopeniyası olan xəstələrdə ağır sistem infeksiyaları üçün qısamüddətli G-CSF kursları tövsiyə oluna bilər.Xəstəliyin proqnozu əsasən aplaziyanın şiddətindən və aktiv terapiyanın erkən başlamasından asılıdır. Müalicəsiz, ağır formalarda xəstələrin 50%-ə qədəri ilk aylarda ölür, müasir terapiya ilə isə uzunmüddətli sağ qalma 70-80% təşkil edir.
İmmunosupressiv terapiyaya gəldikdə, müalicənin nəticələri erkən qranulositik və retikulosit reaksiyası olan xəstələrdə daha yaxşıdır. Mövcud məlumatlar həmçinin PNH klonunun olması ilə bağlı aplastik anemiyası olan xəstələrdə immunosupressiv terapiyaya daha yaxşı cavab verdiyini göstərir. Xəstəliyin proqnozuna təsir edən amillər arasında immunosupressiv terapiyanın effektivliyi və klonal təkamül ehtimalı var, son vaxtlar qan hüceyrələrində telomerlərin uzunluğunun qısalmasına diqqət yetirilir.
Materiallar RUDN Universitetinin dərsliyindən təqdim edilmişdir
anemiya. Klinika, diaqnostika və müalicə / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: MMC "Tibbi İnformasiya Agentliyi", 2013. - 264 s.
Müəllifləri göstərilmədən materialların surətinin çıxarılması və təkrarlanması qanunla qadağandır və cəzalandırılır.
Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya (PNH) qan hüceyrələrinin membranının qüsuru ilə əlaqəli qazanılmış klonal hemolitik anemiyadır, buna görə də xəstəlik membranopatiyalar qrupuna aid edilir və bu qrupun xəstəlikləri arasında yeganə qazanılmış membranopatiyadır. PNH-də membran qüsuruna səbəb olan mutasiya pluripotent kök hüceyrə səviyyəsində baş verir və mutasiyanın səbəbi qeyri-müəyyən olaraq qalır.
PNH əhalinin 1:500.000 tezliyi ilə baş verir. Bütün yaş qruplarından olan insanlar xəstələnir, lakin daha tez-tez - 30-40 yaşlarında. Kişilər və qadınlar eyni dərəcədə tez-tez xəstələnirlər.
Etiologiyası və patogenezi
Bir genin nöqtə mutasiyası PIGA 22-ci xromosomda və ya pluripotent kök hüceyrənin (PSC) X xromosomunda qan hüceyrələrinin səthində fosfatidilinolin turşusu və zülalların əmələ gəlməsinin pozulmasına səbəb olur. CD 55 və CD 59, normal hüceyrələrdə bir kaskad meydana gəlməsi səbəbindən aktivləşdirilmiş komplementin membranına zərərli təsirini maneə törədən bir sistem meydana gətirir. CD 5b -9 - hüceyrə membranına proteolitik təsir göstərən kompleks.
Beləliklə, qan hüceyrələrinin səthində komplement funksiyasına mane olan amillərin olmaması qüsurlu eritrositlərin, neytrofillərin və trombositlərin lizisinə səbəb olur.
PNH ilə xəstələrin qanında iki klon var: normal və patoloji, klinik mənzərə və xəstəliyin şiddəti əsasən bu klonların nisbətindən asılıdır.
Klinika
Aktivləşdirilmiş komplementin proteolitik təsiri qüsurlu eritrositlərin damardaxili məhvinə gətirib çıxarır ki, bu da özünü göstərir. hemoglobinuriya. Komplementin aktivləşməsi gecə yuxu zamanı, pH-ın turşu tərəfinə keçməsi səbəbindən baş verir.
Klinik olaraq yuxu zamanı hemoliz səhər diurezi zamanı qara sidik ifrazı, halsızlıq şikayətləri, başgicəllənmə, skleranın sarılığının görünüşü ilə özünü göstərir. Bundan əlavə, hemoliz yoluxucu xəstəliklərə və müəyyən dərmanlara səbəb ola bilər.
Hemolizlə əlaqəli anemiya simptomlarına əlavə olaraq, PNH klinikasında mühüm rol oynayır. trombotik ağırlaşmalar, məhv edilmiş hüceyrələrdən tromboplastin və bir sıra aktiv fermentlərin sərbəst buraxılması nəticəsində yaranır.
Tez-tez xəstənin ilk şikayətlərindən biri müxtəlif kəskin qarın patologiyalarını simulyasiya edən qarın ağrısıdır. Qarın ağrısı kiçik mezenterik arteriyaların trombozu ilə əlaqələndirilir.
TromboflebitPNH olan xəstələrin 12% -ində baş verir və müxtəlif yollarla davam edə bilər. Variantlardan birində, böhranlar xaricində olan xəstələrin vəziyyəti kifayət qədər qənaətbəxşdir, məzmun Hb – təxminən 80 – 90 q/l. Digər xəstələrdə ağır hemolitik böhranlar bir-birinin ardınca baş verir və ağır anemiyaya səbəb olur. Onlar tez-tez trombotik ağırlaşmalarla müşayiət olunur.
Laboratoriya məlumatları
Hemolitik böhran zamanı hemoglobinin səviyyəsinin 20 q / l və aşağıya qədər kəskin azalması və qırmızı qan hüceyrələrinin sayında paralel azalma ola bilər. Remissiya dövründə məzmun Hb və eritrositlər artır, lakin nadir hallarda normanın aşağı həddinə çatır.Əksər membranopatiyalardan fərqli olaraq, PNH-də eritrosit membranının qüsuru patoloji eritrositlərin formasının xarakterik dəyişməsi ilə müşayiət olunmur. Əksər hallarda anemiya normositik və normoxromdur. Bununla belə, sidikdə dəmirin əhəmiyyətli dərəcədə itirilməsi ilə (hemoqlobinuriya və hemosiderinuriya nəticəsində) eritrosit hipoxromiyası inkişaf edir. Retikulositlərin məzmunu artır, lakin hemolizin oxşar intensivliyi ilə anadangəlmə membranopatiyalara nisbətən daha az dərəcədə. PNH olan eritrositlərdə anormal hemoglobinlər və fermentlərin aktivliyinin azalması (asetilxolinesteraza istisna olmaqla) aşkar edilməmişdir. Eritrositlərin osmotik müqaviməti dəyişmir. Steril şəraitdə PNH xəstələrinin eritrositlərinin inkubasiyası zamanı avtohemoliz normaldan çox olur, lakin qlükoza əlavə edildikdə azalmır.
Əksər hallarda leykositlərin sayı neytropeniya səbəbindən azalır. Bəzən leykoqrammada sola sürüşmə olur.
Trombositlərin sayı da adətən azalır. Trombosit funksiyaları pozulmur.
Sümük iliyini araşdırarkən, eritroid hiperplaziyası və sümük iliyinin hematopoezinin çatışmazlığı əlamətləri qırmızı hüceyrələrin və qranulositik elementlərin yetişməsinin pozulması, həmçinin meqakaryositlərin sayının azalması, tez-tez pozulması ilə aşkar edilir. trombositlərin bağlanması. PNH olan bəzi xəstələrdə disematopoez əlamətləri ilə yanaşı, aplastik anemiya üçün xarakterik olan sümük iliyinin hipoplaziyası aşkar edilir.
Əvvəllər qurulmuş hematopoetik aplaziya olan xəstələrdə komplementə həssas PNH eritrositləri və damardaxili hemoliz əlamətləri aşkar edildikdə, aplastik anemiya fonunda inkişaf edən PNH sindromu diaqnozu qoyulur.
Bununla belə, ağır hemolitik böhranlar və digər mənfi təsirlər (infeksiyalar, müəyyən dərmanlar və s.) nəticəsində sümük iliyinin hematopoezinin tükənməsi nəticəsində aplastik anemiya ilə bitən PNH-nin nadir hallardan xəbərdar olmaq lazımdır.
PNH-nin mühüm laboratoriya əlaməti hemoglobinuriyadır. PNH-də eritrositlərin damardaxili məhv edilməsi səbəbindən plazmada sərbəst hemoglobinin məzmunu, hemolizin şiddətindən asılı olaraq, 11 ilə 280 mq% arasında dəyişir (4 mq% -ə qədər).
Bilirubinin məzmunu ümumiyyətlə kəskin şəkildə artmır, əsasən birləşməmiş fraksiyaya görə. PNH-də serum dəmirinin səviyyəsi xəstəliyin mərhələsindən asılıdır: hemolitik böhranlarda hemoglobin dəmirinin plazmaya salınması səbəbindən ferritinemiya, sakit gedişat dövründə isə dəmirin itirilməsi səbəbindən. sidikdə hipoferritinemiya müşahidə olunur. PNH-da dəmir çatışmazlığı, dəmir çatışmazlığı anemiyasından fərqli olaraq, qaraciyərdə transferrin sintezinin pozulması ilə əlaqədar olaraq, ümumi və gizli dəmir bağlama qabiliyyətinin eyni vaxtda azalması ilə müşayiət olunur.
PNH olan xəstələrin əksəriyyətində sidiyin öyrənilməsində hemoglobinuriya aşkar edilir. PNH ilə hemoglobin sidikdə plazmada nisbətən aşağı konsentrasiyada görünür, bu da plazma haptoglobinin tərkibinin azalması ilə əlaqələndirilir. Böyrəklər tərəfindən hemoglobinin ifrazı zamanı onun bir hissəsi reabsorbsiya edilir və kanalcıqların epitelində hemosiderin şəklində yerləşdirilir, sonra isə sidikdə ifraz olunur. Maraqlıdır ki, PNH-da hemosiderinuriya hemoglobinuriyadan daha tez-tez tutula bilər, çünki o, həm də hemolitik böhrandan kənarda inkişaf edir.
DiaqnostikaXəstəlik xarakterik bir klinik mənzərənin, damardaxili hemolizin laboratoriya əlamətlərinin (hemoqlobinemiya (sentrifuqadan sonra qan zərdabının qırmızı rəngi), qanda haptoglobinin azalması, bir qədər dolayı bilirubinemiya, LDH-nin artması, hemoglobinuriya, hemosiderinuriya). PNH diaqnozu bu xəstəliyə xas olan komplementə həssas eritrositlərin aşkarlanmasına əsaslanır. Bu məqsədlə istifadə olunur Hem turşusu testi və daha həssasdır saxaroza testi.
Hema testi təyin edilərkən, öyrənilən eritrositlər pH 6.4-ə qədər turşulaşdırılmış normal serumda inkubasiya edilir. Bu şəraitdə yalnız komplementə həssas eritrositlər parçalanır. Xatırlamaq lazımdır ki, xəstənin qanında az miqdarda PNH-eritrositlər və zərdabda aşağı komplement aktivliyi ilə Hem testi mənfi nəticələr verə bilər.
Tədqiq olunan eritrositlərin və az miqdarda normal serumun izotonik saxaroza məhluluna yerləşdirildiyi saxaroza testi daha həssasdır. Saxaroza mühitində gərginliyin azaldılması şəraitində eritrositlərin səthində komplementin daha aktiv fiksasiyası və komplementə həssas PNH eritrositlərinin lizisi baş verir.
PNH klonunun mövcudluğunun sübutu hüceyrə membranında PIG A geninin zədələnməsinə xas olan əlamətlərin aşkar edilməsidir.hemoliz. Ən etibarlısı monosit qranulositlərinin öyrənilməsidir, çünki nüvəli hüceyrələr komplementin təsirinə daha az həssasdır.
Müalicə
PNH-nin patogenezi haqqında aydın fikirlərin olmaması səbəbindən bu xəstəliyin müalicəsi hazırda simptomatikdir.
Anemiya ilə mübarizə aparmaq üçün əvəzedici qanköçürmələrdən istifadə olunur, onların tezliyi hemolizin şiddətindən və sümük iliyinin kompensasiyaedici fəaliyyətindən asılıdır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, PNH olan xəstələrdə təzə tam qan köçürülməsi tez-tez hemoliz artımı ilə müşayiət olunur. Bu reaksiyanın səbəbi bəlli deyil. PNH olan xəstələr tam qan və ya eritrosit kütləsinin uzunmüddətli saxlanması (7-8 gündən çox) və leykositlərdən və trombositlərdən azad edilmiş 3-5 dəfə yuyulmuş eritrositlərin köçürülməsinə daha yaxşı dözürlər. Yuyulmuş eritrositlərin istifadəsi PNH-nin müalicəsində ən yaxşı transfuzioloji üsuldur. İzosensibilizasiyanın inkişafı ilə əlaqədar yuyulmuş eritrositlərə reaksiya da ortaya çıxdıqda, dolayı Kumbs reaksiyasına uyğun olaraq donorun fərdi seçimi lazımdır (şəkil 12).
PNH müalicəsində mühüm yer tutur dəmir preparatları və androgenik hormonlar. Xəstəliyin sakit gedişində eritrositlərin hipoxromiyası və serum dəmir səviyyəsinin azalması aşkar edilərsə, PNH olan xəstələrə dəmir preparatları ilə terapiya tövsiyə olunur. Dəmir preparatları ehtiyatla istifadə edilməlidir (kiçik dozalarda və yalnız peros ), çünki PNH olan bəzi xəstələrdə onların ağır hemolitik böhranlar törətmək qabiliyyəti məlumdur.
PNH-da androgenlərin istifadəsi bu hormonların eritropoezə stimullaşdırıcı təsirinə əsaslanır. Nerabolun və ya onun analoqlarının gündə 30-40 mq dozada təyin edilməsi hemolitik epizoddan sonra hemoglobin səviyyəsinin daha sürətli bərpasına kömək edir və bununla da qanköçürmə ehtiyacını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Xüsusilə effektiv hematopoietik hipoplazi ilə PNH-də androgenlərin istifadəsidir.
Trombotik ağırlaşmaların müalicəsinin taktikası trombozun lokalizasiyasından, onların müddətindən və laxtalanma sisteminin vəziyyətindən asılıdır. Bu fəsadın xəstənin həyatı üçün təhlükə yaratdığı hallarda ümumi terapevtik qaydalara uyğun və kifayət qədər dozada kompleks trombolitik və antikoaqulyant terapiyadan (fibrinolizin və ya urokinaz, nikotinik turşu, heparin və dolayı antikoaqulyantlar) istifadə etmək lazımdır.
Heparin qəbulundan sonra hemolizin artması barədə məlumatlar olduğu üçün bu antikoaqulyantdan çox ehtiyatla istifadə edilməlidir.
PNH üçün splenektomiya göstərilmir, çünki əməliyyatdan sonrakı dövr tez-tez mezenterik damarların trombozu ilə çətinləşir. Əməliyyat riski yalnız hipersplenizmin açıq əlamətləri olduqda məqbuldur: tez-tez infeksiyalar və / və ya ağır hemorragik sindromla müşayiət olunan trombositopeniya ilə mürəkkəbləşən dərin leykopeniya.
PNH-dən əziyyət çəkən uşaqların və böyüklərin müalicəsi üçün FDA (Qida və Dərman İdarəsi) tərəfindən qeydiyyata alınmış müasir gen-mühəndislik üsulu ilə hazırlanmış Eculizumab (eculizumab) (SOLIRIS®) preparatı hazırlanmışdır. Ekulizumab qlikosilləşdirilmiş humanizə olunmuş monoklonal antikordur, kappa-immunoqlobulindir (IgG2/4k), insan tamamlayıcı protein C5 ilə birləşir və komplement vasitəçiliyi ilə hüceyrə lizisinin aktivləşməsini maneə törədir. Antikor insan immunoqlobulininin daimi bölgələrindən və insan antikorunun yüngül və ağır zəncirlərinin dəyişkən bölgələrinə daxil edilmiş siçan immunoqlobulinin tamamlayıcı-deterministik bölgələrindən ibarətdir. Ekulizumab hər biri 448 amin turşusundan ibarət iki ağır zəncir və hər biri 214 amin turşusundan ibarət iki yüngül zəncirdən ibarətdir. Molekulyar çəkisi 147870 Da. Ekulizumab mədəni siçan miyeloma NS0 hüceyrələrində istehsal olunur və yaxınlıq və ion mübadiləsi xromatoqrafiyası ilə təmizlənir. Maddənin istehsal prosesinə virusların spesifik inaktivasiyası və çıxarılması prosesləri də daxildir.
Ekulizumab insan komplementinin terminal fəaliyyətini maneə törədir, onun C5 komponentinə yüksək yaxınlıq göstərir. Nəticədə, C5 komponentinin C5a və C5b-yə parçalanması və C5b-9 terminal tamamlayıcı kompleksinin formalaşması tamamilə bloklanır. Beləliklə, ekulizumab qanda komplement aktivliyinin tənzimlənməsini bərpa edir və PNH olan xəstələrdə damardaxili hemolizin qarşısını alır. Digər tərəfdən, terminal tamamlayıcı çatışmazlığı kapsullaşdırılmış mikroorqanizmlərlə, əsasən də meningokok infeksiyaları ilə yoluxma hallarının artması ilə müşayiət olunur. Eyni zamanda, ekulizumab mikroorqanizmlərin opsonizasiyası və immun komplekslərin aradan qaldırılması üçün zəruri olan erkən tamamlayıcı aktivləşdirmə məhsullarının tərkibini saxlayır. Soliris dərmanının xəstələrə təyin edilməsi terminal tamamlayıcı aktivliyin sürətli və sabit azalması ilə müşayiət olunur. PNH olan xəstələrin əksəriyyətində ekulizumabın 35 mkq/ml səviyyəli plazma konsentrasiyası komplementin terminal aktivləşməsi nəticəsində yaranan damardaxili hemolizi tamamilə inhibə etmək üçün kifayətdir.
Unikal yeni klinik nəticələr və xəstələrin tam həyat və sağlamlığını qorumaq üçün həkimlər üçün açılan terapevtik imkanlar sayəsində Eculizumab klinik sınaqların üçüncü mərhələsini keçirmədən sürətləndirilmiş qaydada qeydiyyata alınıb - bu, həm uşaqların, həm də bir çox insanın həyatını xilas edəcək. böyüklər.
Bununla əlaqədar olaraq, ABŞ-da qeydiyyatdan sonra Avropa Dərman Komitəsi Ekulizumabın Avropada sürətləndirilmiş qeydiyyatı ilə bağlı müsbət rəy verib ki, bu da yaxın gələcəkdə gözlənilir.
Ekulizumabın yüksək qiyməti, xəstəliyin səbəbini təyin edə bilməməsi və ekulizumabın ömür boyu istifadəsi nəzərə alınmaqla, o, yüksək PNH hüceyrə sayına malik xəstələr və ya tromboza meylli xəstələr üçün xüsusi olaraq hazırlanmış ehtiyat strategiyası üçün ən uyğundur. PNH klonunun ölçüsündən asılı deyil.
Hal-hazırda PNH üçün yeganə müalicəvi müalicə allogenik sümük iliyinin transplantasiyasıdır.
Kurs və proqnoz
Proqnoz əsas xəstəliyin gedişatının şiddətindən asılıdır, qan köçürülməsindən asılı olan, ağır trombozlu xəstələrdə daha pisdir. Xəstələrin 10% -ində xəstəliyin spontan remissiyaları, digərlərində aplastik anemiyaya, MDS-ə, 5% -də kəskin leykemiyaya çevrilməsi müşahidə olunur. Orta ömür uzunluğu 10-15 ildir.
PNH xroniki və hələ də tamamilə sağalmaz bir xəstəlikdir. PNH-nin şiddəti və proqnozu əsasən komplementə həssas eritrosit populyasiyasının ölçüsündən, sümük iliyinin kompensasiya qabiliyyətindən və ağırlaşmaların, xüsusilə venoz trombozun baş verməsindən asılıdır. PNH-də şiddətli proqnoz ideyası son illərdə aktiv simptomatik terapiyanın tətbiqi ilə əlaqədar əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdi.
Uzun müddət klinik və hematoloji kompensasiya vəziyyətində olan və bu zaman normal həyat sürən xəstələrin sayı artıb. Ağır, həyati təhlükəsi olan tromboz halları azalıb. Bəzi xəstələrdə zaman keçdikcə komplementə həssas eritrositlərin nisbətinin azalması ilə xəstəliyin gedişatının yumşalması müşahidə olunur. Nadir hallarda, patoloji eritrositlərin tamamilə yox olması təsvir edilir ki, bu da xəstəliyin müalicəsinin fundamental imkanlarını göstərir.
Catad_tema Qan xəstəlikləri - məqalələr
ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9
Təsdiq ili (düzəliş tezliyi): 2014 (hər 2 ildən bir baxış)
ID: KR121
Peşəkar birliklər:
- Milli Hematoloji Cəmiyyəti
Təsdiq edildi
Rusiya Hematoloqlar Cəmiyyəti
Razılaşdı
Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi Şurası __ __________ 201_
Keyfiyyət meyarları
Sübut Səviyyəsi
Diaqnostik tədbirlər
Qabaqcıl bir klinik qan testini tamamlayın
Sümük iliyi preparatının morfoloji və sitokimyəvi tədqiqatları aparılmışdır
Sümük iliyi hüceyrələrinin sitogenetik tədqiqatı aparıldı
Sümük iliyi preparatının morfoloji (histoloji) tədqiqi aparılmışdır
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və/və ya sinə və beynin kompüter tomoqrafiyası
Hadisə (semantik, məzmun, proses) keyfiyyət meyarları
Sümük iliyi preparatının morfoloji və/yaxud histoloji və/və ya standart sitogenetik tədqiqi aparılmışdır.
Birləşdirilmiş immunosupressiv terapiya (əks göstərişlər olmadıqda)
Qardaş HLA yazması tamamlandı
Transplantasiya mərkəzində konsultasiya odadavamlı kursun müəyyən edildiyi andan 3 ay ərzində aparılmışdır
Keyfiyyətin müvəqqəti qiymətləndirilməsi meyarları
İmmunosupressiv terapiya diaqnozun histoloji və / və ya sitogenetik təsdiqindən sonra (tibbi əks göstərişlər olmadıqda) 1 ay ərzində aparıldı.
Klinik və hematoloji parametrlər tam hematoloji cavab əldə olunana qədər həftədə ən azı 2 dəfə terapiya zamanı qiymətləndirildi.
Terapiya proqramı başa çatdıqdan sonra sümük iliyinin hematopoezinin qiymətləndirilməsi ilə sümük iliyi preparatının morfoloji tədqiqi aparıldı.
Sümük iliyi preparatının standart sitogenetik tədqiqi (ən azı 20 metafazın tədqiqi) və / və ya flüoresan hibridləşmə metodundan istifadə edərək sümük iliyinin tədqiqi (sitogenetik tədqiqat miyelodisplastik sindrom üçün xarakterik olan anomaliyaları müəyyən etmək üçün informativ deyilsə) aparılmışdır.
Hər 6-12 aydan bir yüksək həssas axın sitometriyası ilə paroksismal gecə hemoglobinuriyasının klonu təyin edilmiş və hemolizin klinik və laborator əlamətləri qiymətləndirilmişdir.
Müalicənin növbəti mərhələsindən əvvəl morfoloji və/yaxud histoloji və/və ya standart sitogenetik müayinə aparılmışdır
Antitimosit qlobulinin ikinci kursu, HLA tipləşdirilməsinin təyini (3-6 aydan sonra cavab olmadıqda allogen sümük iliyinin donorlarının varlığını təyin etmək üçün)
Biblioqrafiya
1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Miyelodisplastik sindromda gizli karyotip anomaliyalarının müəyyən edilməsi. / S. V. G. Kokhno A. V., Pimenova M. A., Paroviçnikova E. N., Domraçeva E. V. // Hematologiya və transfuziologiya - 2014. - V. 59 - No 1 - 25-28s.
- Kulagin A.D. Aplastik anemiya / Kulagin A.D. / red. K.V.A. Lisukov I.A. - - Novosibirsk: Nauka, 2008. Buraxılış. Elm.
- Mixaylova E.A. Aplastik anemiyası olan xəstələrin proqram müalicəsi üçün protokol: kombinə edilmiş immunosupressiv terapiya / ed. V.G.Savçenko. Moskva: Təcrübə, 2012. - 135-150s.
- Afable M.G. Aplastik anemiyada klonal təkamül. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematologiya Am. soc. Hematol. Təhsil. Proqram - 2011. - T. 2011 - 90-5s.
- Bacigalupo A. Ağır aplastik anemiyası olan xəstələr üçün müalicə strategiyaları. / A. Bacigalupo // Sümük İliyi Transplantasiyası. - 2008. - T. 42 Suppl 1 - No SUPPL.1 - S42-S44s.
- Borowitz M.J. Paroksismal gecə hemoglobinuriya və əlaqəli pozğunluqların flow sitometriyası ilə diaqnostikası və monitorinqi üçün təlimatlar. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Sitometry B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - No 4 - 211-30-lar.
- Kulagin A. Birləşdirilmiş immunosupressiya ilə müalicə olunan aplastik anemiya xəstələrində paroksismal gecə hemoglobinuriya klonunun mövcudluğunun proqnostik dəyəri: İki mərkəzli perspektiv tədqiqatın nəticələri / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stançeva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Hematol. - 2014. - T. 164 - No 4 - 546-554s.
- Marsh J.C.W. Aplastik anemiyanın diaqnozu və idarə edilməsi üçün təlimatlar / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Hematol. - 2009. - T. 147 - No 1 - 43-70-ci illər.
- Marsh J.C.W. Aplastik anemiyanın diaqnozu və müalicəsi üçün təlimatlar. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Kavenaq, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, C. Keydan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / /Br. J. Hematol. - 2009. - T. 147 - No 1 - 43-70-ci illər.
- Marsh J.C.W. Odadavamlı aplastik anemiya xəstəsinin müalicəsi: seçimlər hansılardır? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567s.
- Şiddətli aplastik anemiya üçün dovşan antitimosit qlobulindən sonra xilasedici terapiya kimi Scheinberg P. Horse antithymocyte globulin / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am Young . J. Hematol. - 2014. - T. 89 - No 5 - 467-469s.
- Scheinberg P. Mən qazanılmış aplastik anemiyanı necə müalicə edirəm. / P. Scheinberg, N. S. Young // Qan - 2012. - T. 120 - No 6 - 1185-96s.
- Gənc N.S. Aplastik anemiyanın epidemiologiyası // Sümük iliyi uğursuzluğu. Sindr. - 1-46s.
- Gənc N.S. Aplastik anemiyada klonallıq problemi: Dr Dameshek tapmacası, yenidən ifadə edildi // Qan. - 1992. - T. 79. - No 6. - 1385-1392-lər.
- Gənc N.S. Qazanılmış aplastik anemiyada patofizyoloji mexanizmlər. // Hematologiya Am. soc. Hematol. Təhsil. proqram. - 2006. - 72–77-ci illər.
- Gənc N.S. Aplastik anemiya və PNH əlaqəsi. // Int. J. Hematol. - 2002. - T. 76 Suppl 2. - 168-172s.
- Zeng Y. Qazanılmış aplastik anemiyanın kompleks patofiziologiyası. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. İmmunol. - 2015. - T. 180 - No 3 - 361-70-lər.
- Vinogradova M.A. Aplastik anemiyalı xəstələrdə yoluxucu ağırlaşmalar / Vinogradova M.A. - Moskva: tibb elmləri namizədi alimlik dərəcəsi almaq üçün dissertasiya / "Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Hematoloji Elmi Mərkəzi" Dövlət Müəssisəsi, 2009.
Əlavə A1. İşçi qrupunun tərkibi
Voitsexovski V.V. həkim, Blagoveshchensk
Vopilina N.A. GBUZ "I.I. adına Tambov Regional Klinik Xəstəxanası. V.D.Babenko, Tambov
Qaponova T.V. Tibb elmləri namizədi, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi Hematoloji Tədqiqatlar Mərkəzinin baş direktorunun müavini, Moskva
Golubeva M.E. MBUZ-da "Şəhər hematoloji mərkəzi" "GKP No 5", Perm
Kaporskaya T.S. Tibb elmləri namizədi, İrkutsk Dövlət Büdcə Səhiyyə Müəssisəsinin Hematologiya şöbəsinin müdiri, Şərəf Nişanı ordeni, Regional Klinik Xəstəxana, İrkutsk,
Klyasova G.A. Tibb elmləri doktoru, professor, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi Hematoloji Tədqiqatlar Mərkəzinin Mikrobiologiya Elmi və Klinik Laboratoriyasının rəhbəri, Moskva,
Konstantinova T.S. Yekaterinburq 1 saylı Sverdlovsk Vilayət Klinik Xəstəxanasının Regional Hematologiya Mərkəzinin Hematologiya şöbəsinin müdiri,
Kulagin A.D. Tibb elmləri doktoru, Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin klinika üzrə baş həkimin müavini. akad. I.P. Pavlova” Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Sankt-Peterburq Elmi-Tədqiqat Uşaq Hematologiyası və Transplantologiya İnstitutu adına. R.M.Qorbaçova,
Lapin V.A. Tibb elmləri namizədi, Yaroslavl Regional Klinik Xəstəxanasının Hematologiya şöbəsinin müdiri
Mixaylova E.A. Tibb elmləri doktoru, professor, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə İnstitutu Hematoloji Tədqiqatlar Mərkəzinin Hemoblastozlar və Hematopoetik depressiyalar üçün Kimyaterapiya şöbəsinin aparıcı elmi işçisi, Moskva,
Parovichnikova E.N. Tibb elmləri doktoru, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi Hematoloji Tədqiqatlar Mərkəzinin Hemoblastozlar, Hematopoetik depressiyalar və Sümük İliyinin Transplantasiyası üçün Kimyaterapiya Elmi və Kliniki şöbəsinin müdiri, Moskva,
Ploskikh M.A. GBUZ PC "Perm Regional Klinik Xəstəxanası", Perm
Savchenko V.G. Akademik, tibb elmləri doktoru, professor, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Qurumunun Hematoloji Tədqiqat Mərkəzinin baş direktoru, Moskva,
Samoylova O.S. Tibb elmləri namizədi, Nijni Novqorod vilayəti Nijni Novqorod Regional Klinik Xəstəxanasının Hematologiya şöbəsinin müdiri. N.A. Semaşko, Nijni Novqorod,
Skripkina N.S. hematoloq GAUZ ASC "Amur Regional Klinik Xəstəxanası", Blagoveshchensk,
Tikunova T.S. OGBUZ "Müqəddəs Yoasafin Belqorod Regional Klinik Xəstəxanası", Belqorod
Troitskaya V.V. Tibb elmləri namizədi, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi Hematoloji Tədqiqat Mərkəzinin Hemoblastozlar və Hematopoetik depressiyalar üçün Kimyaterapiya Elmi və Kliniki şöbəsinin müdiri, Moskva,
Ustinova E.N. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi Hematoloji Tədqiqatlar Mərkəzinin Hemoblastozlar və Hematopoetik depressiyalar üçün Kimyaterapiya şöbəsinin elmi işçisi, tibb elmləri namizədi, Moskva,
Çaqorova T.V. GBUZ "Regional onkoloji dispanser", Penza
Hematologiya üzrə mütəxəssislər;
onkoloqlar;
mütəxəssis terapevtlər;
Sübutların Toplanması Metodologiyası
Sübut toplamaq/seçmək üçün istifadə olunan üsullar: elektron verilənlər bazasında axtarışlar.
Sübutların toplanması/seçilməsi üçün istifadə olunan metodların təsviri: tövsiyələr üçün sübut bazası Cochrane Kitabxanasına, EMBASE və MEDLINE verilənlər bazalarına daxil edilmiş nəşrlərdir. Axtarış dərinliyi 10 il idi.
|
Sübut Səviyyələri |
Təsvir |
|
Yüksək keyfiyyətli meta-analizlər, randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqların (RCTs) sistematik nəzərdən keçirilməsi və ya çox aşağı meyl riski olan RCT-lər |
|
|
Yaxşı aparılan meta-analizlər, sistematik və ya aşağı meyl riski olan RCT-lər |
|
|
Qərəz riski yüksək olan meta-analizlər, sistematik və ya RCT-lər |
|
|
Keyfiyyətə nəzarət və ya kohort tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli sistematik baxışları. Qarışıq təsirlərin və ya qərəzliliyin çox aşağı riski və orta səbəb-nəticə ehtimalı ilə işlərə nəzarət və ya kohort tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli icmalları |
|
|
Qarışıq təsirlərin və ya qərəzliliyin orta riski və orta səbəb-nəticə ehtimalı ilə yaxşı aparılmış vəziyyətə nəzarət və ya kohort tədqiqatları |
|
|
çaşdırıcı təsirlərin və ya qərəzlərin yüksək riski və orta səbəb-nəticə ehtimalı ilə hal-nəzarət və ya kohort tədqiqatları |
|
|
Qeyri-analitik tədqiqatlar (məsələn: hal hesabatları, hallar seriyası |
|
|
Ekspert rəyi |
Sübutların keyfiyyətini və gücünü qiymətləndirmək üçün istifadə olunan üsullar:
Ekspert konsensusu;
Sübutların təhlili üçün istifadə olunan üsullar:
Sübut cədvəlləri ilə sistematik rəylər.
Sübutların təhlili üçün istifadə olunan metodların təsviri:
Nəşrləri potensial sübut mənbələri kimi seçərkən, onun etibarlılığını təmin etmək üçün hər bir araşdırmada istifadə olunan metodologiya nəzərdən keçirilir. Tədqiqatın nəticəsi nəşrə verilən sübutların səviyyəsinə təsir edir, bu da öz növbəsində ondan irəli gələn tövsiyələrin gücünə təsir göstərir.
Metodoloji tədqiqat, nəticələrin və nəticələrin etibarlılığına əhəmiyyətli təsir göstərən tədqiqat dizaynının xüsusiyyətlərinə diqqət yetirən bir neçə əsas suallara əsaslanır.
Subyektiv amil, şübhəsiz ki, qiymətləndirmə prosesinə də təsir edə bilər. Potensial səhvləri minimuma endirmək üçün hər bir tədqiqat müstəqil olaraq qiymətləndirildi, yəni. işçi qrupunun ən azı iki müstəqil üzvü. Qiymətləndirmələrdə hər hansı fərq artıq bütün qrup tərəfindən müzakirə edilmişdir. Konsensusa gəlmək mümkün olmasa, müstəqil ekspert cəlb edilib.
Sübut cədvəlləri:
sübut cədvəlləri işçi qrupunun üzvləri tərəfindən doldurulmuşdur.
Tövsiyələrin formalaşdırılması üçün istifadə olunan üsullar:
ekspert konsensusu.
Yaxşı Təcrübə Göstəriciləri (Yaxşı Rastic Points - GРРs):
İqtisadi təhlil:
Xərc təhlili aparılmayıb və farmakoiqtisadiyyat üzrə nəşrlər təhlil edilməyib.
Xarici ekspert rəyi;
Daxili baxış.
|
Təsvir |
|
|
Ən azı bir meta-analiz, sistematik icmal və ya 1++ ilə qiymətləndirilən RCT, hədəf əhali üçün birbaşa tətbiq oluna bilər və etibarlı nəticələr nümayiş etdirir və ya 1+ kimi qiymətləndirilən tədqiqatların nəticələrini əhatə edən, hədəf əhali üçün birbaşa tətbiq olunan və nəticələrin ümumi ardıcıllığını nümayiş etdirən sübutlar toplusu |
|
|
hədəf əhali üçün birbaşa tətbiq olunan və nəticələrin ümumi ardıcıllığını nümayiş etdirən 2++ qiymətləndirilən tədqiqatların nəticələrini özündə əks etdirən sübutlar məcmuəsi, və ya 1++ və ya 1+ qiymətləndirilən tədqiqatlardan ekstrapolyasiya edilmiş sübutlar |
|
|
hədəf əhaliyə birbaşa aid olan və nəticələrin ümumi ardıcıllığını nümayiş etdirən 2+ ilə qiymətləndirilən tədqiqatların nəticələrini özündə əks etdirən sübutlar toplusu; və ya 2++ qiymətləndirilən tədqiqatlardan ekstrapolyasiya edilmiş sübutlar |
|
|
Səviyyə 3 və ya 4 sübut; və ya 2+ qiymətləndirilmiş tədqiqatlardan ekstrapolyasiya edilmiş sübutlar |
|
Bu tövsiyyələr layihəsi müstəqil ekspertlər tərəfindən nəzərdən keçirilmiş və ilk növbədə tövsiyələrin əsasını təşkil edən sübutların təfsirinin nə dərəcədə başa düşüldüyünə dair şərh vermələri xahiş edilmişdir.
Tövsiyələrin təqdimatının başa düşülməsi və gündəlik təcrübə üçün iş aləti kimi tövsiyələrin əhəmiyyətinin qiymətləndirilməsi ilə bağlı ilkin tibbi yardım həkimləri və rayon terapevtlərindən şərhlər alındı.
Layihə həm də xəstə nöqteyi-nəzərindən şərhlər üçün qeyri-tibbi rəyçiyə göndərildi.
RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2015
Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya [Marchiafava Micheli] (D59.5)
Onkohematologiya
ümumi məlumat
Qısa Təsvir
Tövsiyə
Ekspert Şurası
REM üzrə RSE “Respublika Mərkəzi
sağlamlığın inkişafı"
Səhiyyə Nazirliyi
və sosial inkişaf
Qazaxıstan Respublikası
9 iyul 2015-ci il tarixli
Protokol №6
Tərif:
Paroksismal gecə hemoglobinuriyası (PNH) xroniki damardaxili hemoliz, sümük iliyi çatışmazlığı, trombotik ağırlaşmaların riskinin artması, böyrək çatışmazlığı və ağciyər hipertenziyası ilə xarakterizə olunan nadir, qazanılmış, həyat üçün təhlükəli, mütərəqqi sistemli qan xəstəliyidir. .
Protokolun adı: Yetkinlərdə paroksismal gecə hemoglobinuriyası
Protokol kodu:
ICD kodu -10:
D59.5 - Paroksismal gecə hemoglobinuriyası.
Protokolun hazırlanma tarixi: 2015
Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:
* - vahid idxalın bir hissəsi kimi alınmış dərmanlar;
AA - aplastik anemiya;
AG - arterial hipertenziya;
BP - qan təzyiqi;
ALAT - alanin aminotransferaza;
ASAT - aspartat aminotransferaza;
HİV - insanın immunçatışmazlığı virusu;
GGTP - qammaqlutamiltranspeptidaza;
ELISA - ferment immunoassay;
CT - kompüter tomoqrafiyası;
LDH-laktat dehidrogenaz;
MDS - miyelodisplastik sindrom;
MPO - miyeloperoksidaza;
NE - naftilesteraza;
KLA - tam qan sayı;
PNH - paroksismal nocturnal hemoglobinuriya;
sPNH - subklinik paroksismal hemoglobinuriya;
TCM - sümük iliyinin transplantasiyası;
UZDG - ultrasəs doppleroqrafiyası;
UZDG - ultrasəs doppleroqrafiyası;
Ultrasəs - ultrasəs müayinəsi;
EF - ejeksiyon fraksiyası;
FGDS - fibrogastroduodenoskopiya;
BH - tənəffüs dərəcəsi;
HR - ürək dərəcəsi;
EKQ - elektrokardioqrafiya;
ExoCG - exokardioqrafiya;
NMRI - nüvə maqnit rezonans görüntüləmə;
CD - fərqləndirmə klasteri;
HLA - insan leykosit antigen sistemi;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
Tr - trombositlər.
Protokol istifadəçiləri: terapevtlər, ümumi praktikantlar, onkoloqlar, hematoloqlar.
Sübut səviyyəsinin şkalası.
|
Təsnifat
Klinik təsnifat:
PNH-nin 3 əsas forması var.
1. Klassik forma sümük iliyi çatışmazlığı ilə əlaqəli digər xəstəliklərin (aplastik anemiya (AA), miyelodisplastik sindrom (MDS), idiopatik miyelofibroz) əlamətləri olmadan intravaskulyar hemolizin klinik və laborator əlamətləri ilə xarakterizə olunur.
2. AA olan xəstələrdə PNH diaqnozu (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) və çox nadir hallarda miyelofibroz ilə (idiopatik miyelofibroz/PNH), bu xəstəliklərdə damardaxili hemolizin klinik və/və ya laboratoriya əlamətləri olduqda və periferik qanda PNH fenotipli hüceyrələrin klonu aşkar edildikdə.
3. subklinik forma xəstəlikləri ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopatik miyelofibroz/sPNH) Hemolizin klinik və laborator əlamətləri olmayan, lakin PNH fenotipli hüceyrələrin kiçik bir klonunun mövcudluğu ilə diaqnoz qoyulur (adətən<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
PNH-nin subklinik formasının təcrid olunmasının müstəqil klinik əhəmiyyəti yoxdur, lakin klinik təzahürlər arasında üstünlük təşkil edə bilən və müvafiq terapiya tələb edən klon ölçüsünün artması və hemolizin irəliləməsi ehtimalı səbəbindən belə xəstələrin monitorinqini təmin etmək lazımdır.
AA və/və ya MDS-də PNH-nin subklinik formasının müstəqil klinik əhəmiyyətə malik olmadığını nəzərə alsaq.
PNG-nin klassik forması.
Klassik PNH olan xəstələrdə adətən yüksək serum laktat dehidrogenaz (LDH), retikulositoz və haptoqlobin səviyyəsinin azalması ilə ağır damardaxili hemoliz olur. PNH-nin bu variantında digər sümük iliyi patologiyalarının (AA, MDS, miyelofibroz) qəti morfoloji əlamətləri yoxdur və karyotip anomaliyaları xarakterik deyildir.
PNH sümük iliyi çatışmazlığı sindromları fonunda (AA/PNH, MDS/PNH).
AA / PNH və MDS / PNH olan xəstələrdə damardaxili hemolizin klinik və laborator əlamətləri diaqnoz edilir. Xəstəliyin inkişafının müxtəlif mərhələlərində sümük iliyi çatışmazlığı və ya damardaxili hemoliz simptomları üstünlük təşkil edə bilər və bəzi hallarda onların birləşməsi var. Kiçik PNH klonları olan xəstələrdə adətən minimal simptomlar və intravaskulyar hemolizin yalnız laboratoriya əlamətləri olsa da, monitorinq (ildə iki dəfə) lazımdır. Bu, zaman keçdikcə klonun genişlənməsinin ağır hemolizin inkişafı və trombotik ağırlaşmaların yüksək riski ilə mümkün olması ilə bağlıdır.
PNH-nin subklinik forması (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Subklinik PNH olan xəstələrdə hemolizlə bağlı heç bir klinik və ya laborator sübut yoxdur. GPIAP çatışmazlığı olan hüceyrələrin kiçik populyasiyaları yalnız yüksək həssas axın sitometriyasından istifadə etməklə aşkar edilə bilər. PNH-nin subklinik forması sümük iliyinin, əsasən AA və MDS funksiyasının pozulması ilə xarakterizə olunan xəstəliklər fonunda diaqnoz edilə bilər.zaman keçdikcə AA/PNH-nin hemolitik forması inkişaf edir.
Diaqnostika
Əsas və əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:
Ambulator səviyyədə aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr:
Tam qan sayımı (yaxmada retikulositlərin sayılması);
I, II və III növ eritrositlərin PNH faizini axın sitometriyası ilə müəyyən etmək üçün periferik qanın immunofenotipləşdirilməsi;
biokimyəvi qan testi (ümumi bilirubin, birbaşa bilirubin, LDH);
Coombs testi;
miyeloqramma.
Ambulator səviyyədə həyata keçirilən əlavə diaqnostik müayinələr:
fol turşusu və B12 vitamini konsentrasiyasının təyini;
· koaquloqramma;
sümük iliyinin standart sitogenetik tədqiqi;
· ümumi sidik analizi
Viral hepatitin markerləri üçün ELISA;
HİV markerləri üçün ELISA;
Herpes qrupu viruslarının markerləri üçün ELISA;
· HLA - yazmaq;
EKQ;
qarın orqanlarının ultrasəsi (qaraciyər, dalaq, mədəaltı vəzi, öd kisəsi, limfa düyünləri, böyrəklər, qadınlarda - kiçik çanaq);
Planlaşdırılan xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı aparılmalı olan müayinələrin minimum siyahısı:
ümumi qan testi (smearda leykoformulaların, trombositlərin və retikulositlərin hesablanması);
miyeloqramma;
Qan qrupu və Rh faktoru
biokimyəvi qan testi (ümumi zülal, albumin, ümumi bilirubin, birbaşa bilirubin, kreatinin, karbamid, ALaT, ASAT, GGTP, qlükoza, LDH, C-reaktiv protein, qələvi fosfataza);
Coombs testi;
qarın boşluğunun və dalağın ultrasəsi;
· Çanaq orqanlarının ultrasəsi - qadınlar üçün.
Xəstəxana səviyyəsində aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr:
Ümumi qan testi (smearda leykoformulaların, trombositlərin və retikulositlərin hesablanması);
- axın sitometriyası ilə I, II və III növ eritrositlərin PNH faizini təyin etmək üçün periferik qanın immunofenotipləşdirilməsi;
- biokimyəvi qan testi (ümumi bilirubin, birbaşa bilirubin, LDH);
- Coombs testi
- miyeloqramma.
- sümük iliyinin standart sitogenetik tədqiqi;
- viral hepatitin markerləri üçün ELISA;
- HİV markerləri üçün ELISA;
- Herpes qrupu viruslarının markerləri üçün ELISA;
Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.
Xəstəxana səviyyəsində əlavə diaqnostik müayinələr aparılır:
haptoglobin səviyyəsinin təyini.
qan növü və Rh faktoru;
Biokimyəvi qan testi (ümumi zülal, albumin, ümumi bilirubin, birbaşa bilirubin, kreatinin, karbamid, ALaT, ASAT, qlükoza, LDH, GGTP, C-reaktiv protein, qələvi fosfataza);
dəmir mübadiləsi (serumda dəmir səviyyəsinin, serumun ümumi dəmir bağlama qabiliyyətinin və ferritinin səviyyəsinin təyini);
Fol turşusu və B12 vitamininin konsentrasiyasının təyini;
· koaquloqramma;
· HLA - yazmaq;
· ümumi sidik analizi;
sidikdə hemosiderin səviyyəsinin təyini;
Reberg-Tareev testi (glomerular filtrasiya dərəcəsinin təyini);
EKQ;
qarın orqanlarının ultrasəsi (qaraciyər, dalaq, mədəaltı vəzi, öd kisəsi, limfa düyünləri, böyrəklər, qadınlarda - kiçik çanaq);
döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası;
· Arteriya və venaların ultrasəs müayinəsi;
exokardioqrafiya;
FGDS (özofagusun damarlarının genişlənməsi);
qan təzyiqinin gündəlik monitorinqi;
24 saat EKQ monitorinqi.
Təcili tibbi yardım mərhələsində aparılan diaqnostik tədbirlər:
şikayətlərin toplanması və xəstəliyin anamnezi;
fiziki müayinə.
Diaqnoz qoymaq üçün diaqnostik meyarlar:
Şikayətlər və anamnez:
- zəiflik;
- sürətli yorğunluq;
- qanaxmanın artması.
Anamnez:
diqqət yetirilməlidir:
- uzun müddət davam edən zəiflik;
- sürətli yorğunluq;
- tez-tez yoluxucu xəstəliklər;
- bel bölgəsində kəskin ağrı hücumları;
- sidiyin qaralması, əsasən gecə və səhər;
- Budd-Chiari sindromu (qaraciyər venalarının trombozu);
- müxtəlif lokalizasiyaların trombozu;
- qanaxmanın artması;
- dəridə və selikli qişalarda hemorragik səpgilərin görünüşü;
- AA və ya MDS üçün dispanser qeydiyyatı.
Fiziki müayinə[
8
]:
- dərinin solğunluğu və sarılığının birləşməsi;
- hemorragik səpgilər - petechiae, müxtəlif lokalizasiyaların ekximozları;
- nəfəs darlığı;
- taxikardiya;
- qaraciyərin böyüməsi;
- dalağın böyüməsi.
Laborator tədqiqatlar:
PNH şübhəsi varsa, axın sitometriyası dəqiq diaqnozu təmin edə bilər. Axın sitometriyası ən həssas və informativ üsuldur.
· Ümumi qan analizi: Adətən retikulositlərin sayı artır və eritrositlər morfoloji olaraq periferik qan yaxmalarında normadan fərqlənmir. Hemoliz səbəbiylə qanda tez-tez normoblastlar olur, polikromatofiliya qeyd olunur. Sidikdə dəmirin əhəmiyyətli dərəcədə itirilməsi nəticəsində PNH olan xəstələrdə dəmir çatışmazlığı inkişaf ehtimalı yüksəkdir və sonra eritrositlər İDA üçün xarakterik olan görünüşü alır - mikrositoza meylli hipoxrom.Leykositlərin və trombositlərin sayı tez-tez olur. azaldılmış. Müxtəlif şiddətdə pansitopeniya da müşahidə oluna bilər. Lakin aplastik anemiyadan fərqli olaraq retikulositoz adətən sitopeniya ilə birlikdə baş verir.
· Qan kimyası: Qan serumunda bilirubinin, sərbəst hemoglobinin və methemoqlobinin miqdarı artır. Damardaxili hemoliz əlamətləri, yəni haptoqlobinin azalması və ya olmaması, LDH-nin artması, sidikdə sərbəst hemoglobin və dəmirin səviyyəsinin artması var. Aşağı səviyyəli haptoglobin ardıcıl olaraq damardaxili hemolizdə müşahidə olunur, həm də damardankənar hemoliz hallarında, xüsusən də xroniki. Haptoglobin həm də kəskin faza reagenti olduğundan, onun kəskin azalması və ya olmaması ən informativdir.
· Sidikdə: hematuriya və proteinuriya müşahidə oluna bilər. Diaqnostik əhəmiyyətin daimi əlamətləri hemosiderinuriya və sidikdə qan detritusunun aşkarlanmasıdır.
· Morfoloji tədqiqat: Sümük iliyi eritroid hiperplaziyasını göstərir. Tez-tez sümük iliyi hipoplaziyası, siderositlərin və sideroblastların məzmununun azalması ilə müəyyən edilir.
· İmmunofenotipləmə: PNH fenotipinin erkən və etibarlı əlaməti GPI ilə əlaqəli zülalların ifadəsidir: CD14 və CD48 ifadəsi monositlərdə, CD16 və CD66b qranulositlərdə, CD48 və CD52 limfositlərdə, CD55 və CD59 eritrositlərdə, CD55, CD5-də müəyyən edilir. .
Instrumental Tədqiqat:
· Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəsi: qaraciyərin, dalağın böyüməsi.
· Arteriya və venaların ultrasəsi: arteriyaların və damarların trombozu
· EKQ:ürək əzələsində impulsların keçirilməsinin pozulması.
· EchoCG:ürək çatışmazlığı əlamətləri (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· Bütün bədən CT/MRT: trombozun aşkarlanması (serebral, portal və s.)
· Torakal seqmentin KT müayinəsi: ağciyər toxumasında infiltrativ dəyişikliklər, pulmoner hipertenziya əlamətləri.
· FGDS: qida borusunun varikoz damarları.
· Spiroqrafiya: ağciyər funksiyası testi.
Dar mütəxəssislərin məsləhətləşməsinə göstərişlər:
X-ray endovaskulyar diaqnostika və müalicə üzrə həkim - periferik girişdən mərkəzi venoz kateter quraşdırılması (PICC);
hepatoloq - viral hepatitin diaqnozu və müalicəsi üçün;
· ginekoloq - hamiləlik, metrorragiya, menorragiya, kombinə edilmiş oral kontraseptivlərin təyin edilməsi zamanı məsləhətləşmə;
Dermatoveneroloq - dəri sindromu №.
yoluxucu xəstəlik mütəxəssisi - viral infeksiyalara şübhə;
kardioloq - nəzarətsiz hipertoniya, xroniki ürək çatışmazlığı, ürək aritmiya və keçiricilik pozğunluqları;
· nevropatoloq kəskin serebrovaskulyar qəza, meningit, ensefalit, neyroleykemiya;
neyrocərrah - kəskin serebrovaskulyar qəza, dislokasiya sindromu;
nefroloq (efferentoloq) - böyrək çatışmazlığı;
onkoloq - bərk şişlərin şübhəsi;
otorinolarinqoloq - paranazal sinusların və orta qulaqın iltihabi xəstəliklərinin diaqnozu və müalicəsi üçün;
Oftalmoloq - görmə qabiliyyətinin pozulması, gözün və əlavələrin iltihabi xəstəlikləri;
proktoloq - anal fissura, paraproktit;
psixiatr - psixozlar;
psixoloq - depressiya, anoreksiya və s.;
· reanimatoloq - ağır sepsisin, septik şokun, kəskin ağciyər zədələnmə sindromunun diferensiallaşma sindromunun və terminal vəziyyətlərin müalicəsi, mərkəzi venoz kateterlərin quraşdırılması.
revmatoloq - Sweet sindromu;
Torakal cərrah - eksudativ plevrit, pnevmotoraks, ağciyər zigomikozu;
· transfuzioloq - dolayı mantiqlobulin testinin müsbət olması, transfuziyanın uğursuzluğu, kəskin kütləvi qan itkisi zamanı transfüzyon vasitələrinin seçilməsi üçün;
Uroloq - sidik sisteminin yoluxucu və iltihabi xəstəlikləri;
ftiziatr - vərəm şübhəsi;
cərrah - cərrahi ağırlaşmalar (infeksion, hemorragik);
· üz-çənə cərrahı - dento-çənə sisteminin infeksion və iltihabi xəstəlikləri.
Diferensial Diaqnoz
Diferensial Diaqnoz.
Diferensial diaqnostika hemolitik anemiyanın digər növləri ilə, PNH-nin sitopenik variantı ilə isə aplastik anemiya ilə aparılır.
B-12 çatışmazlığı anemiyası.Çox vaxt pansitopeniya və hemoliz ilə baş verən PNH-nin hemolitik sindromlu B12 çatışmazlığı anemiyasından differensial diaqnostikasına ehtiyac var. Bu xəstəliklərin hər ikisində hemoliz olduqca açıq şəkildə ifadə edilir. Bu xəstəliklər arasındakı fərqlər cədvəldə təqdim olunur:
Cədvəl. B12 çatışmazlığı anemiyası və PNH arasında diferensial diaqnostik fərqlər.
| əlamətlər | Hemolitik sindromlu B12 çatışmazlığı anemiyası | Pansitopeniya ilə PNH |
| Nozoloji mahiyyət | B-12 vitamini çatışmazlığı səbəbindən qırmızı qan hüceyrələrinin və hemoglobinin formalaşmasının pozulması nəticəsində yaranan anemiya | Qazanılmış hemolitik anemiya variantı - damardaxili hemoliz, PNH |
| qara sidik | - | + |
| Sidikdə hemosiderin və hemoglobinin görünüşü | - | + |
| Qanda sərbəst hemobinin miqdarının artması | - | + |
| qanın rəng göstəricisi | Yüksək (hiperxrom anemiya) | Azaldılmış (hipoxrom anemiya) |
| Qanda dəmirin tərkibi | Normal və ya bir qədər yüksəkdir | Azaldılmış |
| Hematopoezin meqaloblastik növü (miyeloqramma görə) | xarakterik | xarakterik deyil |
| Periferik qanda hiperseqmentləşdirilmiş neytrofillər | Xarakterik | tipik deyil |
Aplastik anemiya. Aplastik anemiya hemolitik sindromun inkişafı ilə müşayiət olunduqda AA-nı PNH-dən fərqləndirmək lazımdır. Məlumdur ki, paroksismal nocturnal hemoglobinuriya anemiya, leykopeniyaya meyl, trombositopeniya ilə özünü göstərir. Beləliklə, diaqnostik vəziyyət hər iki xəstəliyin simptomlarının açıq şəkildə oxşarlığı ilə olduqca mürəkkəb ola bilər. Burada onu da vurğulamaq lazımdır ki, paroksismal nocturnal hemoglobinuriyanın aparıcı simptomları hemosiderinuriya və hemoglobinuriya, həmçinin plazmada sərbəst hemoglobinin yüksək səviyyəsidir. Aplastik anemiyada bu əlamətlər yoxdur. Bu iki xəstəliyin differensial diaqnozu cədvəldə təqdim olunur.
Cədvəl. Hemolizli AA və PNH arasında diferensial diaqnostik fərqlər.
| əlamətlər | Hemoliz ilə AA | PNG |
| Güclü tünd (qara) sidik, əsasən gecələr keçir | - | + |
| Qarın və bel bölgəsində ağrı | - | + |
| ətrafların, böyrəklərin və digər lokalizasiyanın periferik damarlarının trombozu | - | + |
| Dalağın genişlənməsi | - | + |
| Retikulositoz | - | + |
| Qanda sərbəst hemoglobinin yüksək səviyyəsi | - | + |
| sümük iliyinin aplaziyası | xarakterik | Nadir hallarda olur, daha tez-tez qırmızı hematopoetik mikrobun hiperplaziyası var |
| Trefin biopsiyasında hematopoetik toxumanın hiperplaziyası | - | + |
| Hemosiderinuriya və hemoglobinuriya | - | + |
Otoimmün hemolitik anemiya. Xəstələrdə hemoglobinuriya və hemosiderinuriyanın olması səbəbindən PNH-ni diferensiallaşdırmaq lazımdır. otoimmün hemolitik anemiya ilə. Əsas diferensial diaqnostik fərqlər:
Otoimmün hemolitik anemiya zamanı saxaroza və Hema testləri mənfi, Marchiafava-Mikeli xəstəliyində müsbətdir;
Termal hemolizinlərlə otoimmün hemolitik anemiyada xəstənin serumu donor eritrositlərinin hemolizinə səbəb olur.
Müalicə
Müalicə məqsədləri:
Remissiyaya nail olmaq və saxlamaq (bax: 15-ci paraqraf - Müalicənin effektivliyinin göstəriciləri).
Müalicə taktikası:
Qeyri-dərman müalicəsi:
Rejim II:ümumi müdafiə.
Pəhriz: Neytropenik xəstələrə xüsusi pəhrizə əməl etməmək tövsiyə olunur ( sübut səviyyəsi B).
Müalicə.
Xəstəliyin formasından və hemolizin şiddətindən asılı olaraq PNH olan xəstələrin müalicəsinin ümumi alqoritmi şəkildə göstərilmişdir.
PNH olan xəstələrin müalicəsi üçün alqoritm.
Eclizumab ilə terapiya.
Ekulizumab, komplementin C5 komponentinə bağlanan humanizə edilmiş monoklonal antikordur. Bu, C5-in C5a və C5b-yə parçalanmasının qarşısını alır, bununla da iltihab əleyhinə sitokinlərin (C5a vasitəsilə) və MAC (C5b vasitəsilə) əmələ gəlməsini maneə törədir.
Bu günə qədər bir çoxmərkəzli, randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo-nəzarətli TRIUMPH tədqiqatı 6 aylıq terapiya ərzində PNH olan 87 transfuziyadan asılı xəstədə ekulizumabın hemoglobin səviyyəsinin stabilləşdirilməsində və transfuziyadan asılılığın azaldılmasında effektivliyini qiymətləndirmişdir.
Tədqiqata son bir ildə ən azı 4 dəfə eritrosit tərkibli media transfüzyonu edilmiş, eritrositlərin PNH tip III klonu ən azı 10%, trombosit səviyyəsi ən azı 100 min/mcL olan və 18 yaşdan yuxarı xəstələr daxil edilib. LDH-də artım ³1,5 normal. Bütün xəstələr müalicəyə başlamazdan əvvəl antimeningokokk peyvəndi aldılar.
Tədqiqatın əsas nəticəsi ekulizumab (r) ilə müalicə olunan xəstələrin 49%-də hemoglobin səviyyəsinin sabitləşməsi olmuşdur.<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Bu tədqiqatın nəticələri FDA-nın hemolizlə transfuziyaya bağlı PNH üçün ekulizumabın istifadəsini təsdiqləməsi üçün əsas təşkil etmişdir.
R. Hillmen və başqalarının tədqiqatı. və sonrakı perspektiv tədqiqatlar FDA hesabatında və Arturo J Martí-Carvajalın Cochrane icmalında təfərrüatlı olan PNH olan bütün xəstələrə onun nəticələrini ekstrapolyasiya etməyi çətinləşdirən müəyyən məhdudiyyətlərə malikdir:
Effektivlik yalnız 18 yaşdan yuxarı xəstələrdə öyrənilmişdir;
· Yaşlı xəstələr haqqında məlumatlar da məhduddur (tədqiqatda yalnız 15 xəstə 65 yaşdan yuxarı idi);
· Tədqiqata yalnız transfüzyondan asılı olan hemolizi olan xəstələr daxildir;
· Trombotik epizodları olan xəstələrin az olması, antikoaqulyantların profilaktikasının yüksək tezliyi bizə ekulizumabın trombotik ağırlaşmalar riskinə təsirini qiymətləndirməyə imkan vermir və ekulizumab qəbul edən xəstələrdə antikoaqulyantlardan istifadə edilməməsini tövsiyə edir. Antikoaqulyant profilaktikası və ekulizumab terapiyası fonunda trombotik epizodların tezliyinin nisbi azalması 81% təşkil edir;
· İstifadə olunan həyat keyfiyyəti sorğusu PNH olan xəstələr üçün təsdiqlənməmişdir və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması yalnız hemoglobin səviyyəsinin artması ilə əlaqələndirilə bilər;
· Qısa təqib müddəti;
Tədqiqat dərman istehsalçısı tərəfindən maliyyələşdirilib;
· Plaseboya qarşı ekulizumabın ümumi sağalmaya təsiri, AML və MDS-ə çevrilmə riski haqqında məlumat yoxdur. Ümumi sağ qalmada artım yalnız bir tarixən nəzarət edilən tədqiqatda göstərilmişdir (1997-2004). 2013-cü ildə PNH və hemolizi olan 195 xəstənin üç perspektivli tədqiqatından əldə edilən məlumatlar dərc edildi və 36 ayda 97,6% sağ qalma nisbətini göstərdi, lakin plasebo qrupu ilə heç bir müqayisə aparılmadı.
Hamilə qadınlarda ekulizumabın istifadəsi ilə bağlı məhdud məlumat. Hamiləlik PNH-nin həyati təhlükəsi olan ağır ağırlaşmalarının tezliyini artırır. Ekulizumabın hematoplasental maneəni və ana südünü keçməsi ehtimalı yüksəkdir. Xəstəliyin nadir olması səbəbindən, hazırda hamilə qadınlarda ekulizumabın nəzarət edilən sınaqları yoxdur. Ekulizumabın hamiləliyin 4 və 5 həftələrindən sonrakı ağırlaşmamış hamiləlikləri və sağlam uşaqların doğulması ilə hamilə qadınlara təyin edilməsinin iki halı təsvir edilmişdir.
· Təxminən 30 ay davam edən uzunmüddətli müalicə ilə belə, xəstələrin təxminən 18%-i transfüzyondan asılı olaraq qalır. Bu fenomenin mümkün izahı, ekulizumab tərəfindən inhibə olunmayan C3 komplement fraqmentinin damardaxili hemoliz proseslərində iştirakdır.
Ekulizumab 18 yaşdan yuxarı klassik PNH olan xəstələrin aşağıdakı kateqoriyaları üçün müalicə proqramına daxil edilmək üçün tövsiyə oluna bilər:
xroniki hemoliz səbəbiylə transfuziyadan asılılıq ( sübut səviyyəsi A);
Trombotik ağırlaşmaların olması sübut səviyyəsiD);
PNH olan xəstələrdə hamiləlik ( sübut səviyyəsiD).
Ekulizumab terapiyası üçün göstərişləri təyin edərkən yalnız LDH səviyyəsini nəzərə almaq olmaz.
Ekulizumabın qəbulu və dozası
Dərman venadaxili, damcı, 25-45 dəqiqə - böyüklər üçün tətbiq olunur.
Müalicə kursu 4 həftəlik ilkin tsikli, sonra isə baxım terapiyası dövrü əhatə edir. İlkin dövr 4 həftə ərzində həftədə bir dəfə 600 mq dərmandır. Baxım terapiyası - 5-ci həftə ərzində 900 mq, ardınca hər (14±2) gündə 900 mq preparatın tətbiqi.
"Sıçrayış" hemoliz.
Ekulizumab terapiyasının standart rejimi komplement vasitəçiliyi ilə baş verən hemolizin tam və stabil blokadası üçün kifayətdir. Bəzi xəstələrdə səbəbiylə
narkotik maddələr mübadiləsi və ya infeksiyaların xüsusiyyətləri "sıçrayış" hemoliz inkişaf edə bilər. Bu vəziyyətdə hemoliz əlamətləri 2-3 gün ərzində baş verir.
ekulizumabın növbəti inyeksiyasından əvvəl. Xəstələrdə hemoglobinuriya inkişaf edə bilər, orijinal simptomlar (nəfəs darlığı, zəiflik, hamar əzələlərin spazmı və s.), Transfüzyon ehtiyacı, LDH, retikulositlərin səviyyəsini artırır və haptoglobin səviyyəsini azalda bilər. "Sıçrayış" hemolizinin müalicəsi ekulizumabın enjeksiyonları arasındakı intervalın 12 günə qədər azaldılmasını və ya dozanın 1-2 inyeksiya üçün 1200 mq-a qədər artırılmasını nəzərdə tutur.
Meningokok infeksiyasının qarşısının alınması və müalicəsi.
Ekulizumab ilə müalicə zamanı antibiotiklərin təyin edilməsi üçün vaxtında infeksiya və bakterial infeksiyaların simptomlarının görünüşünə nəzarət etmək lazımdır. Meningokok infeksiyası diaqnozu qoyulduqda, dərmanın növbəti tətbiqi ləğv edilir.
Ekulizumabın təsir mexanizmi meningokok xəstəliyi riskinin artdığını göstərir ( Neisseria meningitidis) onun istifadəsi fonunda (sübut B səviyyəsi).
Bütün xəstələr dərman başlamazdan 2 həftə əvvəl meningokokklara qarşı peyvənd edilməli, həmçinin terapiyanın 2,5-3 ili arasında revaksinasiya edilməlidir. Ən çox üstünlük verilən A, C, Y və W135 serotiplərinə qarşı tetravalent konjugat vaksindir. Peyvənd olunmamış xəstədə ekulizumab ilə təcili müalicə tələb olunarsa, meningokok infeksiyasına qarşı peyvənddən sonra 2 həftə davam etdirilməli olan müvafiq antibiotik profilaktikası fonunda terapiyaya başlamaq olar.
Simptomatik terapiya.
Ekulizumabın müalicəsində simptomatik terapiyaya fol turşusu (5 mq/gün), vitamin B12 (çatışmazlıq halında), dəmir preparatları (çatışmazlıq halında), tromboz üçün antikoaqulyantlar (varfarin, aşağı molekulyar çəki heparin) təyin edilir. ağırlaşmalar, klinik simptomlardan asılı olaraq qan məhsullarının köçürülməsi, hemolitik böhranın inkişafı zamanı nəmləndirmə. Artan hemoliz ehtimalı səbəbindən dəmir preparatları ehtiyatla aparılmalıdır.
Antikoaqulyant terapiya.
Trombozdan sonra uzunmüddətli (ömür boyu) antikoaqulyant terapiya (kumarin törəmələri və ya heparinlər) tövsiyə oluna bilər. Budd-Chiari sindromunun müalicəsi xəstənin yerli və sistemik tromboliz üçün xüsusi cərrahi şöbədə olmasını tələb edir. Qranulositlərin ≥ 50%-də PNH klonu aşkar edildikdə və sümük iliyi aplaziyası olan xəstələr istisna olmaqla, trombozun ilkin profilaktikası üçün antikoaqulyant terapiya seçilmiş hallarda göstərilə bilər.
transfuziya dəstəyi.
Qan komponentlərinin köçürülməsinə göstərişlər:
Eritrosit suspenziyası/kütləsi.
Eritrositlərin dayandırılması/kütləsi ilə əlaqədar olaraq, qan qrupu və Rh faktoru ilə seçim lazımdır;
· tarixdə çoxlu transfüzyonu olan xəstələrə münasibətdə aşağıdakı antigenlər üçün seçmək məqsədəuyğundur: Kell, Daffy, Kidd, MNSs;
eritrosit suspenziyasının/kütləsinin köçürülməsindən dərhal əvvəl standart sera ilə uyğunluq testi aparmaq lazımdır;
Eritrosit suspenziyasının/kütləsinin köçürülməsinə ehtiyacın nəzərə alındığı həddlər: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· eritrosit suspenziyasının/kütləsinin maksimum həcminin hesablanması aşağıdakı düsturla müəyyən edilir: Hb (q/dl) x4 x resipientin çəkisi (kq).
Trombosit konsentratı.
Trombosit konsentratı qan növünə və Rh faktoruna görə seçilməlidir;
qanaxmanın qarşısını almaq üçün trombosit konsentratının transfüzyonu, Tr səviyyəsində həyata keçirilir<10 тыс кл/мкл;
qızdırma, selikli qişaların qanaxması olan xəstələrdə Tr səviyyəsində trombosit konsentratının köçürülməsi tövsiyə olunur.<20 тыс кл/мкл;
Bir xəstə üçün invaziv müdaxiləni planlaşdırarkən, trombosit konsentratını Tr səviyyəsində köçürmək tövsiyə olunur.<50 тыс кл/мкл;
Böyüklər üçün tövsiyə olunan trombositlərin terapevtik dozası: 200-300 ml həcmdə 3 x 10 11 hüceyrə / l.
Transfuziyanın effektivliyinin qiymətləndirilməsi:
qanaxmanı dayandırmaq;
ertəsi gün trombositlərin səviyyəsinin müəyyən edilməsi - davamlı səviyyə Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Trombositopeniyanın bütün səbəblərini istisna etməklə, anti-leykosit antikorlarının varlığını yoxlamaq lazımdır;
Antikorlar aşkar edilərsə, trombosit transfuziyası HLA-uyğun donordan aparılmalıdır.
Təzə dondurulmuş plazma.
FFP-də tamamlayıcı olduğundan, transfüzyonlar PNH olan xəstələrdə hemolizin inkişafına səbəb ola bilər. PNH-də FFP transfüzyonundan çəkinmək lazımdır.
Ambulator şəraitdə göstərilən tibbi müalicə:
- buraxılış forması göstərilməklə (100% istifadə ehtimalı olan) əsas dərman vasitələrinin siyahısı:
Antineoplastik və immunosupressiv dərmanlar
. ekulizumab * 300 mq, infuziya üçün məhlul üçün konsentrat, 10 mq / ml.
· filgrastim, inyeksiya üçün məhlul 0,3 mq/ml, 1 ml;
Ondansetron, inyeksiya 8 mq/4 ml.
Antibakterial maddələr
azitromisin, tablet/kapsula, 500 mq;
amoksisillin/klavulan turşusu, filmlə örtülmüş tablet, 1000 mq;
moksifloksasin, tablet, 400 mq;
ofloksasin, tablet, 400 mq;
siprofloksasin tableti, 500 mq;
metronidazol, tablet, 250 mq, diş geli 20 q;
eritromisin, 250 mq tablet.
anidulafungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 100 mq/flakon;
Clotrimazole, xarici istifadə üçün məhlul 1% 15ml;
flukonazol, kapsul/tablet 150 mq.
asiklovir, tablet, 400 mq, bir boruda gel 100.000 ədəd 50 q;
Famsiklovir tabletləri 500 mq
Su, elektrolit və turşu-əsas balansının pozulmasını düzəltmək üçün istifadə olunan həllər
· dekstroza, infuziya üçün məhlul 5% 250ml;
Natrium xlorid, infuziya üçün məhlul 0,9% 500 ml.
Heparin, inyeksiya 5000 IU/ml, 5 ml; (kateterin yuyulması üçün)
rivaroksaban tableti
· traneksamik turşu, kapsul/tablet 250 mq;
Ambroksol, oral və inhalyasiya məhlulu, 15mq/2ml, 100ml;
atenolol, tablet 25 mq;
Drotaverin, tablet 40 mq;
levofloksasin, tablet, 500 mq;
Lisinopril 5 mq tablet
metilprednizolon, tablet, 16 mq;
omeprazol 20 mq kapsul;
prednizolon, tablet, 5 mq;
Dioktaedral smektit, oral suspenziya üçün toz 3,0 q;
Torasemid, 10 mq tablet;
fentanil, transdermal terapevtik sistem 75 mkq/saat; (xərçəng xəstələrində xroniki ağrıların müalicəsi üçün)
Xəstəxana səviyyəsində göstərilən tibbi müalicə:
- buraxılış forması göstərilməklə (100% istifadə ehtimalı olan) əsas dərman vasitələrinin siyahısı:
Ekulizumab * 300 mq, infuziya üçün məhlul üçün konsentrat, 10 mq / ml.
- buraxılış forması göstərilməklə əlavə dərman vasitələrinin siyahısı (istifadə ehtimalı 100%-dən az):
Antikanser dərmanların toksik təsirini azaldan dərmanlar
. filgrastim, inyeksiya 0,3 mq/ml, 1 ml;
. ondansetron, inyeksiya 8 mq/4 ml.
Antibakterial maddələr
azitromisin, tablet/kapsul, 500 mq, venadaxili infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 500 mq;
Amikasin, inyeksiya üçün toz, 500 mq/2 ml və ya inyeksiya üçün məhlul üçün toz, 0,5 q;
Amoksisillin / klavulan turşusu, plyonka ilə örtülmüş tablet, 1000 mq, venadaxili və əzələdaxili inyeksiya üçün məhlul üçün toz 1000 mq + 500 mq;
Vankomisin, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz/liyofilizat 1000 mq;
· gentamisin, inyeksiya üçün məhlul 80mq/2ml 2ml;
imipinem, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün silastatin tozu, 500 mq/500 mq;
Natrium kolistimetat*, infuziya məhlulu üçün liyofilizat 1 milyon U/flak;
metronidazol tableti, 250 mq, infuziya üçün məhlul 0,5% 100ml, diş geli 20q;
Levofloksasin, infuziya üçün məhlul 500 mq/100 ml, tablet 500 mq;
linezolid, infuziya üçün məhlul 2 mq/ml;
Meropenem, liyofilizat/inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 1,0 q;
moksifloksasin, tablet 400 mq, infuziya məhlulu 400 mq/250 ml
ofloksasin, tablet 400 mq, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml;
piperacillin, tazobaktam inyeksiya üçün məhlul üçün toz 4,5 q;
· tigesiklin*, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 50 mq/flak;
Tikarsillin/klavulan turşusu, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 3000 mq/200 mq;
sefepim, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 500 mq, 1000 mq;
sefoperazon, inyeksiya üçün məhlul üçün sulbaktam tozu 2 q;
· siprofloksasin, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml, 100 ml, tablet 500 mq;
eritromisin, 250 mq tablet;
Ertapenem liyofilizat, venadaxili və əzələdaxili inyeksiya üçün məhlul üçün 1 q.
Antifungal dərmanlar
Amfoterisin B*, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 50 mq/flak;
anidulofungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz, 100 mq/flak;
infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün vorikonazol tozu 200 mq/flak;
vorikonazol tablet, 50 mq;
· itrakonazol, oral məhlul 10 mq/ml 150,0;
Kaspofungin, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilizat 50 mq;
klotrimazol, xarici istifadə üçün krem 1% 30g, xarici istifadə üçün həll 1% 15ml;
· mikafungin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 50 mq, 100 mq;
flukonazol, kapsul/tablet 150 mq, infuziya üçün məhlul 200 mq/100 ml, 100 ml.
Antiviral dərmanlar
asiklovir, xarici istifadə üçün krem, 5% - 5,0, tablet - 400 mq, infuziya üçün məhlul üçün toz, 250 mq;
Valasiklovir, tablet, 500 mq;
valganciclovir, tablet, 450 mq;
· qansiklovir*, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilizat 500 mq;
famsiklovir, tabletlər, 500 mq №14.
Pnevmosistoz üçün istifadə olunan dərmanlar
sulfametoksazol/trimetoprim, infuziya üçün məhlul hazırlamaq üçün konsentrat (80mq+16mq)/ml, 5ml;
sulfametoksazol/trimetoprim 480 mq tablet.
Əlavə immunosupressiv dərmanlar:
Deksametazon, inyeksiya 4 mq/ml 1 ml;
metilprednizolon, 16 mq tablet, 250 mq inyeksiya;
Prednizolon, inyeksiya 30 mq/ml 1 ml, tablet 5 mq.
Su, elektrolit və turşu-əsas balansının, parenteral qidalanmanın pozulmasını düzəltmək üçün istifadə olunan məhlullar
albumin, infuziya üçün məhlul 10%, 100 ml;
albumin, infuziya üçün məhlul 20% 100 ml;
· inyeksiya üçün su, inyeksiya üçün məhlul 5 ml;
· dekstroz, infuziya üçün məhlul 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalium xlorid, venadaxili inyeksiya üçün məhlul 40 mq/ml, 10 ml;
· kalsium qlükonat, inyeksiya üçün məhlul 10%, 5 ml;
· kalsium xlorid, inyeksiya üçün məhlul 10% 5 ml;
Maqnezium sulfat, enjeksiyon 25% 5 ml;
Mannitol, inyeksiya 15% -200,0;
· natrium xlorid, infuziya üçün məhlul 0,9% 500ml;
· natrium xlorid, infuziya üçün məhlul 0,9% 250ml;
200 ml, 400 ml flakonda natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium asetat məhlulu;
· natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium asetat məhlulu 200ml, 400ml;
Natrium xlorid, kalium xlorid, infuziya üçün natrium bikarbonat məhlulu 400 ml;
L-alanin, L-arginin, glisin, L-histidin, L-izolösin, L-leysin, L-lizin hidroxlorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrium asetat trihidrat, natrium qliserofosfat pentihidrat, kalium xlorid, maqnezium xlorid heksahidrat, qlükoza, kalsium xlorid dihidrat, zeytun və soya yağı qarışığının tərkibində inf. üçün emulsiya var: üç2l
hidroksietil nişasta (penta nişastası), infuziya üçün məhlul 6% 500 ml;
Amin turşusu kompleksi, 80:20 nisbətində zeytun və soya yağlarının qarışığından ibarət infuziya emulsiyası, elektrolitlərlə amin turşusu məhlulu, dekstroza məhlulu, ümumi kalori miqdarı 1800 kkal olan 1 500 ml üç hissəli konteyner.
İntensiv terapiya üçün istifadə olunan dərmanlar (septik şokun müalicəsi üçün kardiotonik preparatlar, əzələ gevşeticilər, vazopressorlar və anesteziklər):
Aminofilin, inyeksiya 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, inyeksiya, 150 mq/3 ml;
atenolol, tablet 25 mq;
Atrakurium besilat, inyeksiya üçün məhlul, 25 mq/2,5 ml;
atropin, inyeksiya üçün məhlul, 1 mq/ml;
diazepam, əzələdaxili və venadaxili tətbiq üçün məhlul 5 mq/ml 2 ml;
dobutamin*, inyeksiya 250 mq/50,0 ml;
· dopamin, inyeksiya üçün məhlul üçün məhlul/konsentrat 4%, 5 ml;
müntəzəm insulin;
· ketamin, inyeksiya üçün məhlul 500 mq/10 ml;
· morfin, inyeksiya üçün məhlul 1% 1ml;
norepinefrin*, inyeksiya 20 mq/ml 4,0;
· pipekuronium bromid, inyeksiya üçün liyofilləşdirilmiş toz 4 mq;
propofol, venadaxili tətbiq üçün emulsiya 10 mq/ml 20 ml, 10 mq/ml 50 ml;
rokuronium bromid, venadaxili tətbiq üçün məhlul 10 mq/ml, 5 ml;
natrium tiopental, venadaxili tətbiq üçün məhlul hazırlamaq üçün toz 500 mq;
· fenilefrin, inyeksiya üçün məhlul 1% 1ml;
fenobarbital, tablet 100 mq;
insan normal immunoglobulini, infuziya üçün məhlul;
Epinefrin, inyeksiya 0,18% 1 ml.
Qan laxtalanma sisteminə təsir edən dərmanlar
Aminokaproik turşu, məhlul 5% -100 ml;
Antiinhibitor koaqulyant kompleksi, enjeksiyon məhlulu üçün liyofilləşdirilmiş toz, 500 IU;
Heparin, inyeksiya 5000 IU/ml, 5 ml, gel boruda 100000 IU 50g;
hemostatik süngər, ölçüsü 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, əvvəlcədən doldurulmuş şprislərdə inyeksiya, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, şprislərdə inyeksiya məhlulu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.
Digər dərmanlar
bupivakain, inyeksiya 5 mq/ml, 4 ml;
Lidokain, inyeksiya üçün məhlul, 2%, 2 ml;
Prokain, enjeksiyon 0,5%, 10 ml;
venadaxili administrasiya üçün insan immunoqlobulinin normal məhlulu 50 mq/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsul 20 mq, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 40 mq;
famotidin, inyeksiya üçün məhlul hazırlamaq üçün liyofilləşdirilmiş toz 20 mq;
Ambroksol, inyeksiya, 15 mq/2 ml, oral və inhalyasiya məhlulu, 15 mq/2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mq tablet/kapsul;
asetilsistein, oral həll üçün toz, 3 q;
Deksametazon, göz damlaları 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, inyeksiya 1% 1 ml;
Drotaverin, enjeksiyon 2%, 2 ml;
kaptopril, tablet 50 mq;
· ketoprofen, inyeksiya üçün məhlul 100 mq/2 ml;
· laktuloza, şərbət 667q/l, 500 ml;
Levomitsetin, sulfadimetoksin, metilurasil, xarici istifadə üçün trimekain məlhəmi 40 q;
Lisinopril 5 mq tablet
· metilurasil, bir boruda yerli istifadə üçün məlhəm 10% 25g;
naphazolin, burun damlaları 0,1% 10ml;
nicergolin, enjeksiyon məhlulunun hazırlanması üçün liyofilizat 4 mq;
povidon-yod, xarici istifadə üçün məhlul 1 l;
salbutamol, nebulizer üçün məhlul 5mq/ml-20ml;
Smektidioktahedral, oral tətbiq üçün suspenziya üçün toz 3,0 q;
spironolakton, 100 mq kapsul;
Tobramisin, göz damlaları 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mq tablet;
· tramadol, inyeksiya üçün məhlul 100 mq/2 ml;
Tramadol, oral məhlul (damcı) 100 mq/1 ml 10 ml;
fentanil, transdermal terapevtik sistem 75 mkq/saat (xərçəng xəstələrində xroniki ağrıların müalicəsi üçün);
fol turşusu, tablet, 5 mq;
furosemid, inyeksiya üçün həll 1% 2 ml;
xloramfenikol, sulfadimetoksin, metilurasil, xarici istifadə üçün trimekain məlhəmi 40 q;
Xlorheksidin, məhlul 0,05% 100ml;
Xloropiramin, inyeksiya 20 mq/ml 1 ml.
Təcili təcili yardım mərhələsində göstərilən dərman müalicəsi: həyata keçirilməyib.
Digər müalicə növləri:
Ambulator səviyyədə həyata keçirilən digər müalicə növləri: müraciət etməyin.
Stasionar səviyyədə təmin edilən digər növlər:
Sümük iliyinin transplantasiyası (sübut B səviyyəsi)
PNH-də TCM üçün göstərişlər ağır aplastik anemiyaya bənzəyir.
Ekulizumab damardaxili hemoliz və PNH ilə əlaqəli ağırlaşmaları, ilk növbədə transfuziyadan asılılığı idarə edə bilsə də, allogen sümük iliyi transplantasiyası (BMT) bu xəstəliyin yeganə qəti müalicəsi olaraq qalır. Bununla belə, TCM yüksək ölümlə əlaqələndirilir. Belə ki, İtaliyadan BMT alan 26 PNH xəstəsi üzərində aparılan retrospektiv tədqiqatda HLA ilə eyni qardaşdan BMT alan 48 xəstədə 10 illik sağ qalma nisbəti 42%, 2 illik sağ qalma ehtimalı isə müəyyən edilmişdir. Beynəlxalq Sümük İliyi Nəqli Reyestrində, 56% idi. BMT üçün göstərişdən asılı olmayaraq, ağırlaşma dərəcəsi çox yüksək olaraq qalır. PNH olan xəstələrdə graft-versus-host xəstəliyinin tezliyi 42-54% təşkil edir, xəstələrin yarısında veno-okklyuziv qaraciyər xəstəliyi inkişaf edir, aşılanmayan və ya rədd edilir və əlavə olaraq, PNH klonunun genişlənmə riski qalır. . TCM və əlaqəli ağırlaşmalar xəstələrin həyat keyfiyyətinə mənfi təsir göstərir.
Təcili tibbi yardım mərhələsində göstərilən digər müalicə növləri: müraciət etməyin.
Hamilə xəstələrin müalicəsinin xüsusiyyətləri.
PNH ilə hamiləlik ana və uşaq ölümünün yüksək səviyyəsi ilə əlaqələndirilir (müvafiq olaraq 11,6% və 7,2%).
Hal-hazırda, ana və döl üçün əlverişli nəticə ilə hamiləlik zamanı ekulizumab terapiyasının yalnız təcrid olunmuş halları təsvir edilmişdir. Dərmanın teratogen təsiri yoxdur. Hamiləlik dövründə ekulizumab ilə müalicə dayandırılmamalıdır. Əgər xəstə əvvəllər ekulizumab qəbul etməyibsə, dərman hamiləlik dövründə təyin oluna bilər. Bu vəziyyətdə ekulizumab ilə terapiya doğuşdan sonra 3 ay davam etdirilməlidir. Hamiləlik dövründə "sıçrayış" hemoliz hallarında, dərmanın dozasının tənzimlənməsi tələb oluna bilər (məsələn, həftədə 900 mq baxım terapiyası).
Cərrahi müdaxilə:
Ambulator şəraitdə cərrahi müdaxilə: həyata keçirilməyib.
Xəstəxanada cərrahi müdaxilə:
Yoluxucu ağırlaşmaların və həyati təhlükəsi olan qanaxmaların inkişafı ilə xəstələr təcili göstərişlərə görə cərrahi müdaxilələrə məruz qalırlar.
Əlavə idarəetmə:
Ekulizumab ilə terapiya zamanı aşağıdakı laboratoriya testləri tövsiyə olunur: retikulositlərin, LDH, qan kreatinin, beyin natriuretik peptid B (mümkünsə), D-dimer, serum dəmir, ferritin, birbaşa antiqlobulin testinin təyini ilə klinik qan testi. PNH klonunun ölçüsünə nəzarət yüksək həssas axın sitometriyasının nəticələri əsasında həyata keçirilir.
Ekulizumab qəbul edən xəstələrdə PNH klonunun ölçüsündə statistik əhəmiyyətli artım müşahidə olunur. TRIUMPH tədqiqatında 26 həftə ərzində III tip eritrosit PNH klonu 28,1%-dən 56,9%-ə yüksəldi, plasebo qrupunda isə heç bir dəyişiklik olmadı. Ekulizumabın dayandırılması zamanı hemolizin vaxtında aşkarlanması və potensial ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün PNH klonunun ölçüsünə, retikulositlərin, haptoqlobinin, LDH, bilirubinin, D-dimerlərin səviyyəsinə nəzarət etmək lazımdır.
Müalicənin effektivlik göstəriciləri:
PNH-də terapiyaya cavabın qiymətləndirilməsi üçün xüsusi bir sistem hələ hazırlanmamışdır. Müalicənin təsirini qiymətləndirərkən nəzərə alın:
· klinik təzahürlər - zəiflik;
hemoglobin səviyyəsi;
qan komponentlərinin köçürülməsinə ehtiyac;
trombotik epizodlar;
Hemoliz aktivliyi (retikulositlərin səviyyəsi, LDH, haptoglobin).
Müalicə zamanı istifadə olunan dərmanlar (aktiv maddələr).
| Hemostatik süngər |
| Azitromisin (Azitromisin) |
| İnsan albumini (albumin insan) |
| Ambroksol (Ambroksol) |
| Amikasin (amikasin) |
| Aminokaproik turşu (aminokaproik turşu) |
| Parenteral qidalanma üçün amin turşuları + Digər dərmanlar (yağ emulsiyaları + dekstroz + multimineral) |
| Aminofilin (aminofillin) |
| Amiodaron (Amiodarone) |
| Amlodipin (amlodipin) |
| Amoksisillin (Amoxicillin) |
| Amfoterisin B (Amfoterisin B) |
| Anidulafungin (Anidulafungin) |
| Antiinhibitor koaqulyant kompleksi (antiingibitorny koaqulyant kompleksi) |
| Atenolol (Atenolol) |
| Atracurium besylate (Atracurium besylate) |
| Atropin (Atropin) |
| Asetilsistein (Asetilsistein) |
| Asiklovir (Acyclovir) |
| Bupivakain (Bupivakain) |
| Valasiklovir (Valasiklovir) |
| Valganciclovir (Valqanciclovir) |
| Vankomisin (Vankomisin) |
| Enjeksiyon üçün su (İnjeksiyon üçün su) |
| Vorikonazol (Vorikonazol) |
| Qanciklovir (Gansiklovir) |
| Gentamisin (Gentamisin) |
| Heparin natrium (Heparin natrium) |
| Hidroksietil nişasta (Hidroksietil nişastası) |
| Deksametazon (Deksametazon) |
| Dekstroz (dekstroz) |
| Diazepam (Diazepam) |
| Difenhidramin (Difenhidramin) |
| Dobutamin (Dobutamin) |
| Dopamin (Dopamin) |
| Drotaverin (Drotaverinum) |
| Imipenem (Imipenem) |
| İnsan normal immunoqlobulini (İnsan normal immunoqlobulini) |
| itrakonazol (itrakonazol) |
| Kalium xlorid (kalium xlorid) |
| Kalsium qlükonat (Kalsium qlükonat) |
| Kalsium xlorid (Kalsium xlorid) |
| Kaptopril (Captopril) |
| Kaspofungin (Kaspofungin) |
| Ketamin |
| Ketoprofen (Ketoprofen) |
| Klavulan turşusu |
| Clotrimazole (Clotrimazole) |
| Kolistimetat natrium (kolistimetat natrium) |
| Parenteral qidalanma üçün amin turşuları kompleksi |
| Trombosit konsentratı (CT) |
| Laktuloza (Laktuloza) |
| Levofloksasin (Levofloksasin) |
| Lidokain (Lidokain) |
| Lisinopril (Lisinopril) |
| Linezolid (Linezolid) |
| Maqnezium sulfat (maqnezium sulfat) |
| Mannitol (Mannitol) |
| Meropenem (Meropenem) |
| Metilprednizolon (Metilprednizolon) |
| Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin) (Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin)) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Micafungin (Micafungin) |
| Moksifloksasin (Moksifloksasin) |
| Morfin (morfin) |
| Nadroparin kalsium (Nadroparin kalsium) |
| Natrium asetat |
| Natrium bikarbonat (natrium hidrokarbonat) |
| Natrium xlorid (natrium xlorid) |
| Naphazoline (Naphazoline) |
| Nicergoline (Nicergoline) |
| Norepinefrin (Norepinefrin) |
| Omeprazol (Omeprazol) |
| Ondansetron (Ondansetron) |
| Ofloksasin (Ofloksasin) |
| Pipekuronium bromid (Pipekuroniyu bromide) |
| Piperacillin (piperasilin) |
| Plazma, təzə dondurulmuş |
| Povidon - yod (Povidon - yod) |
| Prednizolon (Prednizolon) |
| Prokain (Prokain) |
| Propofol (Propofol) |
| Rivaroksaban (Rivaroksaban) |
| Rokuronium bromid (Rocuronium) |
| Salbutamol (Salbutamol) |
| Dioktaedral smektit (Dioktahedral smektit) |
| Spironolakton (Spironolakton) |
| Sulbaktam (Sulbaktam) |
| Sulfadimetoksin (Sulfadimetoksin) |
| Sulfametoksazol (Sulfametoksazol) |
| Tazobaktam (Tazobaktam) |
| Tigesiklin (Tigesiklin) |
| Ticarcillin (Ticarcillin) |
| Tiopental-natrium (Tiopental natrium) |
| Tobramisin (Tobramisin) |
| Torasemid (Torasemide) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Traneksamik turşu (Traneksamik turşu) |
| Trimekain (Trimekain) |
| Trimetoprim (Trimetoprim) |
| Famotidin (Famotidin) |
| Famciclovir (Famciclovir) |
| Fenilefrin (Fenylefrin) |
| Fenobarbital (Fenobarbital) |
| Fentanyl (Fentanyl) |
| Filgrastim (Filgrastim) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Fol turşusu |
| Furosemid (Furosemid) |
| Xloramfenikol (xloramfenikol) |
| Xlorheksidin (xlorheksidin) |
| Xloropiramin (Xloropiramin) |
| Sefepim (Sefepim) |
| Sefoperazon (Cefoperazon) |
| Cilastatin (Cilastatin) |
| Siprofloksasin (Siprofloksasin) |
| Eculizumab (Eculizumab) |
| Enoksaparin natrium (Enoksaparin natrium) |
| Epinefrin (epinefrin) |
| Eritromisin (Eritromisin) |
| eritrosit kütləsi |
| Eritrositlərin dayandırılması |
| Ertapenem (Ertapenem) |
Müalicədə istifadə olunan ATC-yə uyğun dərman qrupları
Xəstəxanaya yerləşdirmə
Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Yeni diaqnoz qoyulmuş PNH;
trombotik ağırlaşmalar;
hemolitik böhran;
febril neytropeniya.
Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Müayinə, sonrakı müalicə üçün taktikanın müəyyən edilməsi;
Allogenik sümük iliyinin transplantasiyası.
Qarşısının alınması
Profilaktik tədbirlər: yox.
Məlumat
Mənbələr və ədəbiyyat
- RCHD MHSD RK Ekspert Şurasının iclaslarının protokolları, 2015
- İstinadlar: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: təlimat tərtibatçısının təlimatı. Edinburq: SIGN; 2014. (SIGN nəşri № 50). . URL-dən əldə edilə bilər: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mixailova E. BUT. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriyanın diaqnostikası və müalicəsi üçün milli klinik təlimatlar, Oncohematology 2/2014 s.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriyanın diaqnostikası və müalicəsi. Qan 2005; 106:3699–709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C. et al. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya: xəstəliyin alt kateqoriyalarının təbii tarixi. Blood 2008; 112:3099–106. 5. Brodsky R. A. Paroksismal gecə hemoglobinuriyasını necə müalicə edirəm. Blood 2009; 113:6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Yüksək həssaslıq axını sitometriyasından istifadə edərək diaqnostik kodla PNH klonlarının baş verməsi. Qan (ASH İllik Toplantısının Tezisləri) 2011; 118:1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. Aplastik anemiyası olan xəstələrdə paroksismal nocturnal hemoglobinuriya klonlarının və PIG-A mutasiyalarının təbiətinin kohort tədqiqatı. Eur J. Haematol 2006; 76:502–9. 8. Hematologiya; Ən son bələdçi. Tibb elmləri doktorunun ümumi redaktorluğu ilə. Professorlar K.M. Abdulkadirov. Moskva: Eksmo nəşriyyatı; Sankt-Peterburq: Sova nəşriyyatı, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Paroksismal gecə hemoglobinuriya və əlaqəli pozğunluqların flow sitometriyası ilə diaqnostikası və monitorinqi üçün təlimatlar. CytometryB Clin Cytom 2010; 78(4):211–30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P. et al. Periferik qan hüceyrələrinin immunofenotiplənməsindən istifadə edərək paroksismal gecə hemoglobinuriyanın diaqnozu. Br J Haematol 1991; 79:487–92 11. Okorokov A. N. Daxili orqanların xəstəliklərinin diaqnostikası, 4-cü cild, Qan sisteminin xəstəliklərinin diaqnostikası. Nəşriyyat: M: Tibbi ədəbiyyat 2001. s.67, s.100, s.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Kəskin miyeloid lösemi üçün remissiya induksiya terapiyası keçirən xəstələrdə bişmiş və bişməmiş pəhrizlərin təsadüfi müqayisəsi. J ClinOncol. 10 dekabr 2008; 26(35):5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Neytropenik pəhrizin istifadəsinin araşdırılması: Böyük Britaniya diyetisyenlərinin sorğusu. J Hum Nutr Pəhriz. 28 Avqust 2014. 14. Boeckh M. Neytropenik pəhriz-yaxşı təcrübə və ya mif? Biol qan iliyi transplantasiyası. 2012 sentyabr; 18(9):1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasından sonra neytropenik pəhrizin rolunun sorğulanması. Biol qan iliyi transplantasiyası. 2012; 18:1387–1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. və Jacobs, L.A. Ambulator şəraitdə neytropenik pəhrizin təsiri: pilot tədqiqat. Oncol Nurs Forumu. 2006; 33: 337–343 17. Hillman P., Hall C., Marsh J. C. et al. Paroksismal gecə hemoglobinuriyası olan xəstələrdə ekulizumabın hemoliz və transfuziya tələblərinə təsiri. N Engl J Med 2004; 350:552–9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. Paroksismal gecə hemoglobinuriyada tamamlayıcı inhibitor ekulizumab N Engl J Med 2006;355:1233-43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Paroksismal gecə hemoglobinuriyası olan xəstələrin müalicəsi üçün tamamlayıcı inhibitor ekulizumabın çoxmərkəzli faza 3 tədqiqi. Blood 2008; 111(4):1840–7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriyada ekulizumab ilə uzunmüddətli müalicə: davamlı effektivlik və yaxşılaşdırılmış sağkalım. Blood 2011; 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. Paroksismal gecə hemoglobinuriyası olan xəstələrdə davamlı ekulizumab müalicəsinin uzunmüddətli təhlükəsizliyi və effektivliyi.Br J Haemotol 2013;162(1):62-73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. FDA hesabatı: paroksismal gecə hemoglobinuriyası olan xəstələrin müalicəsi üçün ekulizumab (Soliris) Onkoloq. 2008 sentyabr; 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Paroksismal gecə hemoglobinuriyası olan xəstələrin müalicəsi üçün Eculizumab. Cochrane Database System Rev. 30 oktyabr 2014; 10: CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Şubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. Uzunmüddətli ekulizumabda paroksismal nocturnal hemoglobinuriyada hamiləliyin idarə edilməsi. British Journal of Hematology.2010; 149:446-450. 25. Risitano AM. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya və komplement sistemi: son anlayışlar və yeni antikomplement strategiyaları Adv Exp Med Biol. 2013; 735:155-72. 26. Paroksismal Gecə Hemoqlobinuriyası (PNH). Hematoloji və onkoloji xəstəliklərin diaqnostikası və müalicəsi üçün cəmiyyətin tövsiyələri, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Varfarinlə ilkin profilaktika paroksismal nocturnal hemoglobinuriyada (PNH) trombozun qarşısını alır. Qan 2003; 102:3587–91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya üçün hematopoietik kök hüceyrə transplantasiyası: Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO) adından retrospektiv tədqiqatın uzunmüddətli nəticələri. Hematologica 2010; 95:983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Paroksismal nocturnalhemoqlobinuriya üçün sümük iliyi transplantasiyası. Br J Haematol 1999; 104:392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. və b. Paroksismal nocturnal hemoglobinuriya üçün kök hüceyrə transplantasiyası: AAWP EBMT Qrupu və Fransız Hematologiya Cəmiyyətinin davam edən birgə tədqiqatı (EBMTabstract 316). Sümük İliyi Transplantasiyası 2009; 43(Əlavə 1):57–8. 31. Armitaj J. O. Sümük iliyinin transplantasiyası. N Engl J Med 1994; 330:827–38. 32. Benavides Lopez E. Sümük iliyi transplantasiyasından sonra PNH klonal genişlənməsi: hadisə hesabatı. Hematoloji 2011; 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. və başqaları Xroniki qreft-ev sahibinə qarşı xəstəliyin hematopoietik hüceyrə transplantasiyasından sağ qalanların sağlamlıq vəziyyətinə təsiri: Sümük İliyi Transplantasiyasından Mübarizə Tədqiqatının hesabatı.Qan 2006; 108:2867–73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. və başqaları Allogeneik hematopoetik SCT-dən sonra həyat keyfiyyəti və sosial inteqrasiya. Sümük İliyi Transplantasiyası 2008; 42:819-27.
Məlumat
Kvalifikasiya məlumatları olan protokol tərtibatçılarının siyahısı:
1) Kemaykin Vadim Matveyeviç - tibb elmləri namizədi, "Milli Onkologiya və Transplantasiya Elmi Mərkəzi" SC, Onkohematologiya və sümük iliyinin transplantasiyası şöbəsinin müdiri.
2) Klodzinsky Anton Anatolyeviç - tibb elmləri namizədi, "Milli Onkologiya və Transplantologiya Elmi Mərkəzi" SC, Onkohematologiya və sümük iliyinin transplantasiyası şöbəsinin hematoloqu.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - tibb elmləri doktoru, "Qazaxıstan Tibb Universiteti Fasiləsiz Təhsil" ASC-nin professoru, hematologiya kursunun rəhbəri.
4) Qabbasova Saule Telembaevna - "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə RSE, hemoblastozlar şöbəsinin müdiri.
5) Karakulov Roman Karakuloviç - tibb elmləri doktoru, professor, "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə MAI RSE-nin akademiki, Hemoblastozlar şöbəsinin baş elmi işçisi.
6) Tabarov Adlet Berikboloviç - "Qazaxıstan Respublikası Prezidentinin Tibb Mərkəzi Administrasiyasının Xəstəxanası" REM üzrə RSE-nin İnnovasiyaların İdarə Edilməsi şöbəsinin müdiri, klinik farmakoloq, pediatr.
7) Rapilbekova Gülmira Kurbanovna, tibb elmləri doktoru. “Milli Analıq və Uşaqlıq Mərkəzi” ASC - 1 saylı doğum şöbəsinin müdiri.
Maraqların toqquşmasının olmamasının göstəricisi: itkin.
Rəyçilər:
1) Afanasyev Boris Vladimiroviç - tibb elmləri doktoru, R.M. adına Uşaq Onkologiyası, Hematologiyası və Transplantasiyası Elmi-Tədqiqat İnstitutunun direktoru Qorbaçova, İ.İ. adına Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin Dövlət Büdcəli Ali Peşə Təhsili Ümumi Təhsil Müəssisəsinin Hematologiya, Transfuziologiya və Transplantologiya kafedrasının müdiri. I.P. Pavlova.
2) Rəhimbekova Gülnar Ayapbekkızı - tibb elmləri doktoru, professor, “Milli Elmi Tibb Mərkəzi” ASC, şöbə müdiri.
3) Pivovarova İrina Alekseevna - Medicinae Doktoru, Biznesin İdarə Edilməsi Magistri, Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyinin Baş Sərbəst Hematoloqu.
Protokola yenidən baxılması şərtlərinin göstəricisi: protokolun 3 ildən sonra yenidən nəzərdən keçirilməsi və / və ya daha yüksək səviyyəli sübutlarla yeni diaqnoz və / və ya müalicə üsulları ortaya çıxdıqda.
Əlavə edilmiş fayllar
Diqqət!
- Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
- MedElement saytında və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: terapevt bələdçisi" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya əlamətiniz varsa, mütləq tibb müəssisələri ilə əlaqə saxlayın.
- Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
- MedElement veb-saytı və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar özbaşına həkim reseptlərini dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
- MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.