Genişləndirilmiş sol hemikolektomiya. Kolon xərçənginin cərrahi müalicəsinin xüsusiyyətləri. Əməliyyat üçün lazım olan avadanlıq və alətlər

16357 0

Kolon xərçəngi üçün, şişin yerindən asılı olaraq, rezeksiyanın həcmi sigmoid bağırsağın distal rezeksiyasından kolektomiyaya qədər dəyişir, yəni. bütün kolonun çıxarılması. Ən çox yerinə yetirilənlər siqmoid bağırsağın distal rezeksiyası, sigmoid bağırsağın seqmental rezeksiyası, sol tərəfli hemikolektomiya, eninə bağırsağın rezeksiyası, sağ tərəfli hemikolektomiya (şəkil 1), yoğun bağırsağın subtotal rezeksiyasıdır. Bu əməliyyatlar bir-birindən yoğun bağırsağın rezeksiyasının həcmi, kəsilmiş damarların anatomiyası və müvafiq olaraq limfogen metastazın çıxarılan sahəsi ilə fərqlənir.

düyü. 1. Müxtəlif lokalizasiyalı xərçəng üçün yoğun bağırsağın rezeksiyasının sxemi: a - sigmoid bağırsağın rezeksiyası; b - sol tərəfli hemikolektomiya; c - sağ hemikolektomiya; d - eninə kolonun rezeksiyası.

Siqmoid bağırsağın distal rezeksiyası sigmoid bağırsağın distal üçdə iki hissəsinin və düz bağırsağın yuxarı üçdə birinin sigmoid və yuxarı düz bağırsaq damarlarının bağlanması ilə rezeksiyasından ibarətdir. Bağırsağın bərpası sigmorektal anastomoz yaratmaqla həyata keçirilir.

Siqmoid bağırsağın seqmental rezeksiyası- sigmoid bağırsağın orta hissəsinin rezeksiyası sigmoid damarların bağlanması və anastomozun əmələ gəlməsi.

Sol hemikolektomiya aşağı mezenterik damarların bağlanması və kəsişməsi və transversorektal anastomozun formalaşması ilə qalın bağırsağın sol yarısının (eninə bağırsağın enən və enən yarısının) çıxarılmasını əhatə edir.

Transvers kolon rezeksiyası orta kolon arteriyasının bağlanması və kəsişməsi və anastomozun formalaşması daxildir.

Sağ hemikolektomiya bağırsağın distal hissəsi (10-15 sm), yuxarı qalxan kolon və eninə bağırsağın proksimal üçdə biri iləokolik damarların bağlanması və kəsişməsi, sağ kolon arteriyası və ortanın sağ qolunun çıxarılmasından ibarətdir. kolik arteriya. Bağırsağın davamlılığının bərpası ileotransvers anastomoz yaratmaqla həyata keçirilir.

Subtotal yoğun bağırsağın rezeksiyası- sigmoid bağırsağın ən distal hissəsi istisna olmaqla, ileosigmoid anastomozun əmələ gəlməsi ilə bütün kolonun çıxarılması. Bu vəziyyətdə, kolonu qidalandıran bütün əsas damarlar kəsilir.

Limfa düyünləri təsirlənirsə, genişləndirilmiş rezeksiya həcmi aparılmalıdır. Belə ki, hər hansı bir yerin sigmoid bağırsağın xərçəngi üçün bu hallarda aşağı mezenterik arteriya və venaların bağlanması və transversorektal anastomozun formalaşması ilə sol tərəfli hemikolektomiya göstərilir. Enən hissənin və ya sol əyilmənin xərçəngi üçün yalnız aşağı mezenterik damarların deyil, həm də asendorektal anastomozun daha da formalaşması ilə orta kolon arteriyasının gövdəsinin bağlanması ilə kolonun distal subtotal rezeksiyası göstərilir.

Eyni vəziyyətdə, lakin şişin sağ tərəfli lokalizasiyası ilə, ileokolik, sağ kolik və orta kolik arteriyaların bağlanması və ileosigmoid anastomozun formalaşması ilə qalın bağırsağın proksimal subtotal rezeksiyası göstərilir. Şiş eninə bağırsağın orta üçdə birində lokallaşdırıldıqda və limfatik metastazların olması halında, rezeksiyanın həcmi subtotal rezeksiyadan ileorektal anastomozlu kolektomiyaya qədər dəyişməlidir. Şiş yoğun bağırsağın sağ və ya sol əyilmə hissəsində yerləşirsə, müvafiq olaraq tipik sağ və ya sol hemikolektomiya aparılır. Limfa düyünləri təsirlənirsə, müvafiq olaraq kolonun proksimal və ya distal subtotal rezeksiyası göstərilir.

Yoğun bağırsaq şişi qonşu orqanlara (sidik kisəsi, nazik bağırsaq, mədə və s.) daxil olduqda, kombinə edilmiş əməliyyatlardan istifadə edilməlidir. Müasir cərrahi üsullar, anesteziyanın xüsusiyyətləri və intensiv terapiya qarın boşluğunun istənilən orqanının və retroperitoneal boşluğun eyni vaxtda rezeksiyasına imkan verir. İntraoperativ ultrasəs müayinəsinin istifadəsi şişin həqiqi böyüməsini yaxınlıqdakı orqanların perifokal iltihabından daha yaxşı fərqləndirməyə kömək edir.

Son illərdə bağırsaq rezeksiyası ilə yanaşı, uzaq metastazların çıxarılması, xüsusən də müxtəlif həcmdə və texnikada qaraciyər rezeksiyası (tam sitoreduksiya adlanır) getdikcə daha çox istifadə olunur. Palliativ rezeksiyalar (natamam sitoreduksiya) əks göstərişlər olmadıqda da istifadə edilməlidir, mümkün olduqda simptomatik cərrahiyədən (kolostomiyaların və ya bypass anastomozlarının əmələ gəlməsi) qarşısını almağa çalışır.

Yoğun bağırsağın rezeksiyası təbii bağırsaq keçidinin bərpası ilə anastomozun formalaşması ilə tamamlanmalıdır. Bu, aşağıdakı şərtlər yerinə yetirildikdə mümkündür: yaxşı bağırsaq hazırlığı, anastomoz edilmiş hissələrə yaxşı qan tədarükü, nəzərdə tutulan anastomoz sahəsində bağırsaq gərginliyinin olmaması.

Bir anastomoz meydana gətirərkən, atravmatik iynə ilə ən çox istifadə edilən ikiqat sıra kəsilmiş tikiş. Digər variantlardan da istifadə etmək mümkündür: mexaniki ştapel tikişi, sorulan materialdan və ya forma yaddaşlı metaldan mexaniki tikiş, bir sıra əl tikişi və s. Yoğun bağırsaq anastomozunun etibarlılığına inam yoxdursa, proksimal kolostomiya edilməlidir. formalaşdırılmalıdır.

Hazırlanmamış bağırsaqda təcili əməliyyatlar zamanı şişin ağırlaşması halında, çox mərhələli müalicəyə üstünlük verilməlidir. Birinci mərhələdə yalnız yaranan fəsadları aradan qaldırmaq deyil, həm də ikinci mərhələdə şişin özünü çıxarmaq məsləhət görülür, təbii bağırsaq keçidini bərpa etmək məsləhət görülür; Bu cür cərrahi müalicə üsullarına qoşa lüləli kolostomiyanın əmələ gəlməsi ilə fon Mikuliç-Radetski əməliyyatı və Hartman əməliyyatı - tək lüləli kolostomiyanın formalaşması və qalın bağırsağın distal seqmentinin sıx şəkildə tikilməsi daxildir. Təbii bağırsaq keçidinin bərpası xəstənin vəziyyəti normallaşdıqdan 2-6 ay sonra həyata keçirilir.

Savelyev V.S.

Cərrahi xəstəliklər

Göstərişlər və ümumi prinsiplər sağ tərəfli hemikolektomiya ilə eynidır, lakin prosesin sol tərəfli lokalizasiyası ilə. Giriş sol tərəfli para- (trans-) rektal və ya daha yaxşısı, aşağı-orta, solda göbəkdən yan keçərək və yuxarıdan 5-6 sm. Qarın boşluğu orqanlarının müayinəsi zamanı şişin işləmə qabiliyyəti müəyyən edilir və rezeksiyanın həcmi göstərilir.

Bağırsağın səfərbərliyi siqmanın hədəf səviyyəsindən sol diafraqmatik-kolik bağdan keçən damarların bağlanması ilə keçərək səfərbər olunan dalaq əyilməsinə doğru yanal boşluqdan başlayır. Sonra, qastrokolik bağın və böyük omentumun sol üçdə biri (və ya yarısı, rezeksiyanın nəzərdə tutulan səviyyəsindən asılı olaraq) bağlanır və parçalanır və parietal periton və retroperitoneal toxuma ilə bağırsaq qarın arxa divarından yuxarı və medial şəkildə ayrılır. . Yoğun bağırsağın və nazik bağırsağın sağ yarısı cuna ilə hasarlanır və böyük omentumun bir hissəsi ilə rezeksiya edilmiş kolon yaraya çıxarılır. Omentumu yuxarıya doğru qatlayaraq, mezenteriya ifşa olunur və bağırsağın medial tərəfi səfərbər edilir, qidalanma damarlarını mümkün qədər mərkəzi şəkildə bağlayır və keçir; kolon əvvəllər cuna salfetlər ilə ayrılmış iki sıxac arasında kəsilir; şişi ehtiva edən nümunə çıxarılır.

Siqmoid və köndələn bağırsağın qalan ucları bir araya gətirilir, lümenlər tuferlərlə qurudulur, selikli qişa antiseptiklərlə müalicə olunur və yuxarıda göstərildiyi kimi iki cərgəli tikişlə başdan uca eninə sigmoidal anastomoz tətbiq edilir.

Anastomozun sıxlığı ilə bağlı qeyri-müəyyənlik varsa, əlavə əks-apertura vasitəsilə ona rezin drenaj gətirilə bilər; şübhəli hallarda, xüsusilə zəifləmiş xəstələrdə müvəqqəti boşaldıcı sekostomiya (transverso-)stomiya tətbiq etmək məsləhətdir.

Əgər sol tərəfli hemikolektomiya uzadılmışdırsa, ilə rektosigmoid (yuxarı ampulyar) bölgənin rezeksiyası, distal bölgənin mobilizasiyası çanaq peritonunu əhatə edən lira şəkilli kəsiklə başlayır. Aşağı mezenterik arteriya iki ligature ilə bağlanır və qarın aortasının divarında kəsilir. Mobilizasiya başa çatdıqdan sonra rektum sıxaclar arasında kəsilir və şiş ilə nümunə çıxarılır. Üstəlik, qaraciyərin əyilməsinin mobilizasiyasından sonra belə, bağırsaqların anastomozlanmış uclarını gərginlik olmadan birləşdirmək həmişə mümkün olmur. Belə hallarda parietal peritonun arxa təbəqəsində qüsurun yuxarı üçdə iki hissəsini tikmək və eninə bağırsağın maksimal mobilləşdirilmiş sağ yarısının ileal mezenteriyanın avaskulyar hissəsində hazırlanmış pəncərədən keçirilməsi məqsədəuyğundur. Çox vaxt bu, qalın bağırsağın və düz bağırsağın kəsişən uclarını gərginlik olmadan bir araya gətirməyə və transversorektal anastomoz tətbiq etməyə imkan verir. Eyni üsul kolonun qısa mezenteriyası üçün istifadə etmək üçün əlverişlidir. Belə bir anastomozun retroperitoneal olaraq yerləşdirilməsi, onu anastomozun üzərində tikilmiş parietal peritonla (qüsurun aşağı üçdə biri) əhatə etməsi məqsədəuyğundur. Əks-apertura vasitəsilə retroperitoneal boşluğun drenajı. İləumun mezenteriyasındakı boşluqlar tikilir. Qarın boşluğu boşaldılır və qarın divarının yarası təbəqələrlə tikilir; mikroirriqatorlar. Əməliyyatın texniki mürəkkəbliyini nəzərə alaraq, müvəqqəti dekompressiya sekostomasını tətbiq etmək məqsədəuyğundur (ağır xəstələrdə əməliyyat zamanı da lazımdır).

Bəzən hətta bu üsul uğurlu birbaşa transversorektal anastomoz yaratmaq üçün kifayət deyil (kolon mezenteriyasının damarlarının boş tipli quruluşu, kişilərdə dar çanaq və s.). Belə hallarda siz seçim etməlisiniz: Hartman əməliyyatını başa çatdırmaq lazımdırmı - qarın (çanaq) boşluğuna batırılmaqla distal kötükün peritonlaşdırılması və proksimal ucunun tək lüləli anus şəklində çıxarılması (bədxassəli şişlər üçün daha yaxşıdır) ) və ya daha riskli əməliyyatlara (tək və çoxmərhələli plastik cərrahiyyə) müraciət edin ki, bu da yalnız xoşxassəli proses üçün aparılan hemikolektomiya üçün əsaslandırılır.

Ağır xəstələrdə, eləcə də ağırlaşmalar olduqda, əməliyyatı iki mərhələli üsulla (Grekov II), sonradan ekstraperitoneal olaraq, iki mərhələli sağ tərəfli hemikolektomiyada (və ya intraperitoneal) həyata keçirmək məsləhət görülür. , transvers sigmoidal anastomozun və ya şiş sahəsinin qoyulması.

Sağ hemikolektomiyanın prinsipi- damar pedikülünün bağlanması və müvafiq limfadenektomiya ilə yoğun bağırsağın sağ yarısının onkoloji rezeksiyası.

A) Məkan. Xəstəxana, əməliyyat otağı.

b) Alternativ:
Laparoskopik giriş.
Genişləndirilmiş sağ hemikolektomiya (həm əyilmələr, həm də enən kolonun bir hissəsi daxil olmaqla).
Uzun kötük və son ileostomiya ilə Hartmann əməliyyatı.

V) Sağ hemikolektomiyaya göstərişlər: sağ kolon xərçəngi, divertikulyar xəstəlik, bağırsağın şişməsi.

G) Hazırlıq:
Bütün planlaşdırılan hallarda yoğun bağırsağın tam müayinəsi, kiçik şişlərin işarələnməsi (tatuajlanması) məqsədəuyğundur.
Mexanik bağırsaq hazırlığı (ənənəvi) və ya heç bir bağırsaq hazırlığı (inkişaf edən bir konsepsiya).
Təkrar əməliyyatlar və ya açıq anatomik dəyişikliklər (məsələn, iltihab) hallarında ureteral stentlərin quraşdırılması.
Stoma yerinin qeyd edilməsi.
Antibiotik profilaktikası.

d) Sağ hemikolektomiya əməliyyatının mərhələləri:

1. Xəstənin mövqeyi: perineal daş disseksiyası üçün uzanmış vəziyyətdə, dəyişdirilmiş mövqe (cərrahın üstünlüyü).
2. Laparotomiya: orta orta, sağ eninə (göbəkdən), sağda qabırğaaltı kəsik.
3. Sağ yoğun bağırsağın ifşası üçün qarın retraktorunun və əl güzgülərinin quraşdırılması.
4. Qarın boşluğunun reviziyası: yerli rezektabilite, ikincili patoloji dəyişikliklər (qaraciyər/öd kisəsi, nazik/yoğun bağırsaq, qadın cinsiyyət orqanları), digər dəyişikliklər.

5. Rezeksiya sərhədlərinin təyini:
A. Bağırsaq / qalxan kolon: orta kolik arteriyanın sağ qolu.
b. Qaraciyərin əyilməsi: uzadılmış sağ hemikolektomiya.

6. Yoğun bağırsağın sağ yarısının mobilizasiyası: ileoçekal birləşmədən başlayır və yan kanal boyunca qaraciyərin əyilməsinə qədər davam edir. Anatomik əlamətlər: ureter, duodenum (zədələnməyin!).
7. Omental bursanın diseksiyası: rezeksiyanın onkoloji prinsipləri ən azı şiş tərəfində hemiomentektomiya tələb edir; Qastrokolik bağın bölünməsi bir neçə mərhələdə həyata keçirilir (xoş xassəli xəstəlik zamanı omentum onu eninə kolondan ayırmaqla qorunub saxlanıla bilər).
8. İleokolik damar dəstəsinin identifikasiyası: sağ alt kvadrantda kor bağırsaqda dartma ilə konturlanır.
9. Yoğun bağırsağın sağ yarısının damarlarının onkoloji bağlanması (tikişlə bağlanması). Doku kəsmədən əvvəl, ureterin təhlükəsizliyini təmin etmək lazımdır.
10. Orta kolik arteriyanın sağ şöbəsi istiqamətində addım-addım ligasiya.

11. Bağırsağın keçməsi və stapler ilə yan-yana ileotransvers anastomozun yaradılması.
12. Nümunənin çıxarılması və makroskopik müayinəsi: patoloji dəyişikliklərin və rezeksiyanın sərhədlərinin yoxlanılması.
13. Ayrı-ayrı kəsilmiş dikişlərlə bərkidici tikişin gücləndirilməsi.

14. Mezenteriyada pəncərənin tikilməsi.
15. Drenaj göstərilmir (xüsusi hallar istisna olmaqla). (NGZ) ehtiyac yoxdur.
16. Yaranın tikilməsi.

e) Yaralanma riski altında olan anatomik strukturlar: sağ üreter, onikibarmaq bağırsağı, yuxarı mezenterik vena, orta kolon arteriyası.

və) Əməliyyatdan sonrakı dövr: xəstələrin "sürətli" idarə edilməsi: əməliyyatdan sonrakı ilk gündə maye qəbulu (ürəkbulanma və qusma olmadıqda) və tolere edildiyi kimi tez bir zamanda pəhrizin genişləndirilməsi.

h) Sağ hemikolektomiyanın ağırlaşmaları:
Qanama (cərrahiyyə ilə əlaqəli): yuxarı mezenterik venada dartma, damar pedikülünün qeyri-adekvat bağlanması, orta kolik arteriya.
Anastomoz çatışmazlığı (2%): texniki səhvlər, gərginlik, qeyri-adekvat qan təchizatı.
Sidik axarının zədələnməsi (0,1-0,2%).

Sol hemikolektomiya– yoğun bağırsağın sol yarısının rezeksiyasının anastomoz və ya kolostomiyanın əmələ gəlməsi ilə aparıldığı cərrahi müdaxilə. Sol hemikolektomiyaya göstərişlər arasında kolon xərçəngi, xoşxassəli və xərçəng öncəsi poliplər, Crohn xəstəliyi, xoralı kolit, kolon qanaxması, kolon perforasiyası və sigmoid volvulus daxildir. Hemikolektomiya laparoskopik (minimal invaziv) və ya açıq şəkildə aparılır. Əməliyyat ümumi anesteziya altında aparılır, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağrıların aradan qaldırılmasını yaxşılaşdırmaq üçün epidural analjeziya mümkündür. Potensial ağırlaşmalara dərin ven trombozu, qanaxma, infeksiya, bağırsaq obstruksiyası və anastomoz sızması daxildir.

Sol hemikolektomiya– yoğun bağırsağın sol yarısının rezeksiyasının anastomoz və ya kolostomiyanın əmələ gəlməsi ilə aparıldığı cərrahi müdaxilə. Cərrahiyyə üçün göstərişlərə kolon xərçəngi, xoşxassəli və xərçəng öncəsi poliplər, Crohn xəstəliyi, xoralı kolit, kolon qanaxması, kolon perforasiyası və sigmoid volvulus daxildir. Hemikolektomiya laparoskopik (minimal invaziv) və ya açıq şəkildə aparılır. Əməliyyat ümumi anesteziya altında aparılır, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağrıların aradan qaldırılmasını yaxşılaşdırmaq üçün epidural analjeziya mümkündür. Potensial ağırlaşmalara dərin ven trombozu, qanaxma, infeksiya, bağırsaq obstruksiyası və anastomoz sızması daxildir.

Hemikolektomiya yoğun bağırsağın müxtəlif xəstəliklərinin müalicəsində istifadə edilən cərrahi əməliyyatdır. Qarın cərrahiyyəsi, onkologiya və proktologiyada istifadə olunur. Yoğun bağırsağın rezeksiyasının tarixi 1832-ci ildə doktor Raybordun bağırsaq anastomozu ilə bağlı ilk uğurlu əməliyyatı bildirdiyi vaxta təsadüf edir. İlk laparoskopik hemikolektomiya 1990-cı ildə ABŞ-da Dr.Jacobs tərəfindən həyata keçirilmişdir.

Yoğun bağırsağın çıxarılacaq hissəsindən asılı olaraq, sol tərəfli və sağ tərəfli hemikolektomiya arasında fərq qoyulur. Hər iki əməliyyat açıq və ya laparoskopik şəkildə aparılır. Açıq hemikolektomiyada qarın divarında böyük bir kəsiklə bağırsağın yarısı çıxarılır. Laparoskopik texnikadan istifadə edərkən, endoskopik avadanlıqdan istifadə edərək video kameranın nəzarəti altında kiçik dəliklərdən yoğun bağırsağın rezeksiyası aparılır. Açıq metodun üstünlüyü bahalı laparoskopik avadanlıqlara ehtiyacın olmaması, daha yaxşı vizual baxış şəraiti, qarın orqanlarının vəziyyəti haqqında toxunma məlumatı əldə etmək imkanı və qiymətlərin aşağı olmasıdır. Laparoskopik hemikolektomiyanın üstünlükləri arasında sağalma müddətinin azaldılması, daha az intensiv ağrı, böyük çapıqların olmaması, infeksion ağırlaşmaların və əməliyyatdan sonrakı yırtıqların riskinin azalması və bağırsaq funksiyasının erkən bərpası daxildir.

Göstərişlər

Sol tərəfli hemikolektomiya enən yoğun bağırsağın xərçəngi, siqmoid və ya düz bağırsağın xərçəngi, yoğun bağırsağın sol yarısının polipoz və divertikulozu, işemik və xoralı kolit, yoğun bağırsağın perforasiyası, yoğun bağırsağın sol yarısından qanaxma və bağırsaq volvulusu üçün aparılır. sigmoid kolon.

Əks göstərişlər

Sağlamlıq baxımından təcili hemikolektomiyaya mütləq əks göstəriş yoxdur. Belə bir vəziyyətin nümunəsi peritonit ilə bağırsaq perforasiyası ola bilər. Onkoloji xəstəliklərdə hemikolektomiya kəskin bağırsaq obstruksiyası və uzaq metastazların olması ilə kontrendikedir. Belə hallarda cərrahlar bypass interintestinal anastomoz yaradır və ya stoma aparırlar, çünki radikal cərrahiyyə xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırmır, lakin onu yüksək ağırlaşma riskinə məruz qoyur və sistemli kemoterapiyada əsassız gecikməyə səbəb olur. Cərrahlar hər bir xəstədə hemikolektomiyanın mümkün faydalarını və potensial risklərini diqqətlə ölçməlidirlər.

Ürək-damar sisteminin ağır müşayiət olunan xəstəlikləri və qanaxma pozğunluqları olan xəstələrdə yoğun bağırsağın sol tərəfinin elektiv rezeksiyası aparılmır. Kəskin infeksiya, ağır böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı, şəkərli diabet və ya digər sistem xəstəliklərinin dekompensasiyası zamanı hemikolektomiyanın müntəzəm olaraq aparılması yalnız xəstənin vəziyyəti sabitləşdikdən sonra mümkündür.

Laparoskopik hemikolektomiyaya əks göstərişlərə qonşu orqanlara yayılan xərçəng, iri şiş ölçüləri, yoğun bağırsağın şiddətli dartılması ilə müşayiət olunan perforasiya və bağırsaq obstruksiyası, qarın boşluğunda əvvəlki əməliyyatlardan sonra yapışmaların və ya çapıqların olması, ürək damarlarının dekompensasiyası nəticəsində karbon qazının vurula bilməməsi daxildir. və ya ağciyər xəstəlikləri , şok, kəllədaxili təzyiqin artması, ağır piylənmə.

Əməliyyata hazırlıq

Əməliyyatdan əvvəl yoğun bağırsağın endoskopiyası (kolonoskopiya və ya sigmoidoskopiya) aparılır, bu müddət ərzində göstəriş olduqda diaqnozu təsdiqləmək üçün xəstəliyin yerindən toxuma biopsiyası aparılır. Endoskopik üsullardan istifadə etmək mümkün olmadıqda, irriqoskopiya aparılır - lavman vasitəsilə idarə olunan barium ilə bağırsağın rentgen kontrastlı müayinəsi. Bədxassəli neoplazmalar üçün müayinə planı şişin yayılma dərəcəsini aydınlaşdırmaq üçün kompüter tomoqrafiyası və digər diaqnostik üsullarla tamamlanır. Hemikolektomiyadan əvvəl ümumi klinik müayinəyə ümumi qan testi, ümumi sidik analizi, qan qrupunun təyini, biokimyəvi qan testi, fluoroqrafiya, Vasserman reaksiyası, EKQ, kardioloqun məsləhətləşməsi və lazım olduqda digər mütəxəssislər daxildir.

Planlı hemikolektomiyadan əvvəl su və elektrolit mübadiləsinin və qida çatışmazlığının korreksiyası daxil olmaqla, əməliyyatdan əvvəl hazırlıq aparılır. Lazım gələrsə, remissiya və ya kompensasiya vəziyyətinə nail olmaq üçün müşayiət olunan xəstəliklərin müalicəsi təyin edilir. Bundan əlavə, hemikolektomiyadan əvvəl antibiotiklərlə yoluxucu ağırlaşmaların qarşısını almaq lazımdır. Bağırsaqların təmizlənməsi əvvəlcədən başlayır. Bunun üçün əməliyyatdan bir gün əvvəl xəstəyə yalnız şəffaf mayelər (su, bulyon, şorba) içməyə icazə verilir, laksatiflər təyin edilir, lavmanlar verilir. Bəzi hallarda, lavman birbaşa əməliyyat günü səhər təkrarlanır. Müdaxilədən əvvəl xəstənin gigiyenik duş qəbul etməsi lazımdır.

Metodologiya

Açıq və laparoskopik hemikolektomiya ümumi anesteziya altında aparılır. Bəzən əməliyyatdan sonrakı ağrıları aradan qaldırmaq və qəbul edilən narkotik maddələrin dozasını azaltmaq üçün əməliyyatdan əvvəl epidural anesteziya aparılır. Əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə sidik miqdarını dəqiq ölçmək üçün sidik kisəsi Foley kateteri ilə kateterizasiya edilir. Dekompressiya məqsədi ilə mədə borusu quraşdırılır.

Açıq hemikolektomiya qarın divarında tək böyük orta xətt kəsikindən həyata keçirilir. Qarın boşluğunun açılmasından sonra onkoloji patoloji halında bir audit aparılır, metastazları aşkar etmək üçün qaraciyərin və digər orqanların vəziyyətinə xüsusi diqqət yetirilir; Bədxassəli hüceyrələrin mümkün yayılması riskini azaltmaq üçün neoplaziya nəmli bir parça ilə örtülür və onu təmin edən damarlar bağlanır və mümkün qədər tez kəsilir. Qısqaclar arasında yoğun bağırsağın sol yarısının mezenteriyası səfərbər edilir, qan damarlarını tikir və bağlayır.

Yoğun bağırsağın dalaq əyilməsi frenik-kolik bağın bölünməsi ilə səfərbər edilir. Bundan sonra bağırsağa yumşaq sıxaclar tətbiq olunur və proksimal və distal tərəfdən kəsilir. Bağırsaq kötüklərini sıxaclarda tutaraq, “ucadan uca” tipinə (eninə kolon və düz bağırsaq arasında anastomoz) uyğun olaraq transversorektal anastomoz əmələ gəlir. Sonra mezenteriyadakı dəlik tikilir və parietal peritonun bütövlüyü bərpa olunur. Bəzi hallarda (məsələn, bağırsaq obstruksiyası və ya peritonit ilə) cərrahlar qarın divarında kolostomiya yaradır və distal bağırsaq kötükləri tikilir. Əməliyyatın sonunda qarın ön divarının toxumasına tikişlər qoyulur və yara drenaj edilir.

Laparoskopik texnika

Laparoskopik hemikolektomiyada əməliyyat bir neçə kiçik dəlikdən həyata keçirilir. Cərrahlar ilk trokarı göbək yaxınlığında yerləşdirirlər, onun vasitəsilə karbon qazı verilir və video laparoskop qoyulur, onun köməyi ilə qarın boşluğunun hərtərəfli müayinəsi aparılır. İkinci (suprapubik) troakar orta xəttin sağına, üçüncüsü - orta körpücük xətti boyunca sağ hipokondriyanın altına, dördüncü - qarın sol alt kvadrantına daxil edilir. Laparoskopik sol hemikolektomiyanın birinci mərhələsi sol yan kanalın nahiyəsində peritonun qatının kəsilməsindən ibarətdir. Bunun üçün laparoskopik sıxacdan istifadə edərək sigmoid bağırsağın orta xəttinə çəkilir və qat laparoskopik qayçı ilə kəsilir. Yoğun bağırsağın sol yarısını səfərbər etdikdən sonra mezenterik damarlar təcrid olunur və klipslərlə bağlanır, sonra qayçı ilə kəsilir.

Patoloji proses yoğun bağırsağın sol yarısının yuxarı hissəsində lokallaşdırılarsa, qarın divarındakı kəsik vasitəsilə kolon çıxarılır və rezeksiyası və bağırsaqdaxili anastomozun formalaşması xaricdən həyata keçirilir. Bundan sonra kolon qarın boşluğuna qaytarılır, qarın ön divarının kəsik hissəsi tikilir və pnevmoperitoneum bərpa olunur. Patoloji proses kolonun sol yarısının aşağı hissəsində (siqmoid və düz bağırsağın sahəsi) yerləşirsə, təsirlənmiş hissəni çıxarmaq mümkün deyil. Bu vəziyyətdə qarın boşluğunun içərisində laparoskopik stapler istifadə edərək rezeksiya və anastomoz aparılır. Anastomoz yarandıqdan sonra drenajlar quraşdırılır, qarın boşluğundan karbon qazı çıxarılır və deşiklər tikilir.

Sol hemikolektomiyadan sonra

Əməliyyatdan sonra xəstə ixtisaslaşdırılmış şöbənin palatası və ya anesteziologiya və reanimasiya şöbəsinə aparılır, onun vəziyyəti nəzarətdə saxlanılır. İnfuzion terapiya, antibiotiklər və ağrıkəsicilər davam etdirilir, dərin venaların trombozunun qarşısı alınır. 24 saatdan sonra xəstəyə şəffaf mayelər içməyə icazə verilir. Bədən onları qəbul edərsə və bağırsaqlar işləməyə başlayırsa, pəhriz yavaş-yavaş genişlənir. Əks halda infuziya terapiyası davam etdirilir və parenteral qidalanma təyin edilir. Xəstələrin aktivləşdirilməsi əməliyyatdan sonrakı gün başlayır.

Bəzən əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstələrdə bağırsaq parezi inkişaf edir. Parezi aradan qaldırmaq üçün kifayət qədər maye terapiyası, adekvat ağrı kəsici, elektrolit balanssızlığının düzəldilməsi və erkən aktivləşdirmə lazımdır. Qusma və şişkinliyi olan xəstələrdə, nazoqastrik borunun daxil edilməsi ilə rahatlama baş verə bilər, baxmayaraq ki, bu təkbaşına ileusu aradan qaldırmır. Narkotik dərmanların qəbulu bağırsaq hərəkətliliyini pisləşdirir, buna görə də ağrıları aradan qaldırmaq üçün epidural analjeziyadan istifadə etmək daha yaxşıdır. Bəzən parezi ilə bağırsaqların dərman stimullaşdırılması tələb olunur, ancaq əməliyyatdan sonrakı dövrün ilk günündən deyil, digər üsullar təsirsiz olduqda başlamalıdır. Stimulyasiya üçün prozerin istifadə olunur (dərmanın istifadəsi yan təsirlərlə məhdudlaşır), metoklopramid və alvimopan. Bir neçə gündən sonra drenajlar qarın boşluğundan çıxarılır.

Laparoskopik hemikolektomiyadan sonra tikişlər 6-7-ci günlərdə, açıq əməliyyatdan sonra isə 9-10-cu günlərdə çıxarılır. Sonra xəstə evə buraxılır. Boşaldıqdan sonra, müddəti tədricən artıran gündəlik qısa gəzintilər tövsiyə olunur. Sağalmanın ilkin dövründə pilləkənlərə enməyə və yuxarı qalxmağa icazə verilir, xəstə başqa bir insanın köməyinə ehtiyac duyur. Boşaldıqdan dərhal sonra, bir aydan sonra 5 kq-a qədər çəki qaldıra bilərsiniz, yükün çəkisi tədricən artırıla bilər;

Duş qəbulu laparoskopik əməliyyatdan iki gün sonra edilə bilər (əgər xəstə bunu edə bilirsə). Kəsik yerləri sabun istifadə etmədən diqqətlə yuyulmalı, sonra hərtərəfli qurudulmalıdır. Açıq hemikolektomiya ilə gigiyena prosedurları tikişlər çıxarılana qədər təxirə salınmalıdır. İş qabiliyyəti adətən 6-8 həftə ərzində bərpa olunur. Bədxassəli bir neoplazma üçün kolon rezeksiyası aparılıbsa, histoloji müayinənin nəticələrini aldıqdan sonra xəstəyə kemoterapiya ehtiyacı ola bilər.

Fəsadlar

Fəsadların inkişafı hemikolektomiya da daxil olmaqla istənilən cərrahi əməliyyatdan sonra mümkündür. Bu müdaxilənin ağırlaşmaları arasında anesteziyaya mənfi reaksiyalar, qarın boşluğuna qanaxma, toksik-infeksion proseslər, bağırsaq tıkanıklığı, anastomoz sızması, dərin venaların trombozu və ürək-damar hadisələri daxildir.

Moskvada sol tərəfli hemikolektomiyanın qiyməti

Əməliyyatın qiymətinə təsir edən əsas amillərdən biri müdaxilənin növüdür (laparotomiya və ya laparoskopik girişdən istifadə etməklə). Laparoskopik üsullar ənənəvi olanlardan daha bahalıdır, çünki xüsusi avadanlıqdan istifadə etmək və müvafiq təlim keçmiş mütəxəssisləri cəlb etmək lazımdır. Bundan əlavə, Moskvada sol tərəfli hemikolektomiyanın qiyməti əməliyyatın ardıcıllığından (planlı və ya təcili), tibb müəssisəsinin növündən (özəl və ya dövlət), əməliyyatdan əvvəl hazırlığın həcmindən, xəstəxanaya yerləşdirmə müddətindən, əməliyyatdan asılı olaraq dəyişə bilər. ağırlaşmaların olması və müdaxilədən əvvəl və sonra müalicə tədbirlərinin siyahısı.

Sol və sağ tərəfli hemikolektomiya yoğun bağırsağın bir hissəsinin bir tərəfdən çıxarılması üçün edilən radikal əməliyyatlardır. Belə bir müdaxilə sadə hesab olunur, lakin uzun bir reabilitasiya kursunu və xəstənin həyat tərzində dəyişiklikləri əhatə edir və buna görə də yalnız həyati göstəricilər üçün təyin edilir.

Hemikolektomiya kimə göstərişdir?

Xəstəyə bağırsağın yarısının rezeksiyasının təyin edilməsi üçün ciddi səbəblər lazımdır. Və ümumiyyətlə bunlar konservativ müalicə edilə bilməyən ağır patologiyalardır. İlk növbədə kolon xərçəngi gəlir. Xərçəngdən təsirlənən bağırsağın hissəsi metastazların yayılmasının qarşısını almaq üçün dərhal çıxarılır.

Hemikolektomiya həmçinin yoğun bağırsaqda bədxassəli poliplərin olması və bəzi xəstəliklərin irəliləmiş mərhələlərində göstərilir: Crohn xəstəliyi, xoralı kolit, yoğun bağırsağın perforasiyası və ya divertikulozu, sigmoid bağırsağın volvulusu.

Maraqlı! Yetkin bir insanda yoğun bağırsağın uzunluğu 1,5-2 metrdir. Məlum olub ki, hemikolektomiya zamanı orqanın təxminən bir metri kəsilir.

Təcili hemikolektomiyaya heç bir mütləq əks göstəriş yoxdur, çünki bir insanın vəziyyəti kritik olduqda, bəzi əlaqəli problemlər olsa belə, risk götürmək lazımdır. Xəstədə ürək-damar sisteminin ağır xəstəlikləri, böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı və ya dekompensasiya mərhələsində diabetes mellitus varsa, planlaşdırılmış əməliyyat təxirə salına bilər.

Xəstənin əməliyyata hazırlanması

Hemikolektomiyadan əvvəl hazırlıq dövrünü iki xəttə bölmək olar. Birincisi, əməliyyatdan əvvəl zəruri müayinələr (flüoroqrafiya, EKQ), testlər (OAM, OAC, biokimya) və mütəxəssislərlə məsləhətləşmələrdir. İkincisi, xəstənin özünün davranışı və tibbi reseptlərə əməl etməsidir.

Həkimlər nə edir

Xüsusi müayinələr arasında bağırsağın çıxarılacaq hissəsinin vəziyyətini vizual olaraq qiymətləndirməyə, həmçinin hüceyrə növünü təyin etmək üçün biopsiya üçün selikli qişanın bir hissəsini götürməyə imkan verən kolonoskopiya təyin edilir. Tədqiqatın nəticələri qeyri-kafi olarsa, əlavə irriqoskopiya aparılır. Xüsusilə ağır şərtlər (kolon xərçəngi) də kompüter tomoqrafiyasını tələb edir.

Xəstə nə edir

Xəstə əməliyyatdan 3-5 gün əvvəl şlaksız pəhrizə başlamalıdır. Həkimlərin işini asanlaşdırmaq və müdaxilə zamanı infeksiya riskini minimuma endirmək üçün bağırsaqları mümkün qədər hərtərəfli təmizləməyə imkan verəcəkdir. Biz istisna etməliyik:

yağ;
qovurma;
hisə verilmiş;
souslar;
qoz-fındıq;
qara çay və qəhvə;
çörək məhsulları;
spirt;
göbələk;
sarımsaq;
təzə meyvə və giləmeyvə.

Əməliyyatdan 2 gün əvvəl “Süpürgə” və ya “Fırça” adlı salat yemək ideal olardı. Bağırsaq divarlarını qalan toksinlərdən təmizləyəcək. Resept çox sadədir: qaba qızardılmış yerkökü, çuğundur və təzə kahı. Orijinal resept ağ kələmdən istifadə edir, lakin hemikolektomiyadan əvvəl arzuolunmaz olan qaza səbəb olur. Salat bitki yağı və limon suyu ilə bəzədilib.

Əməliyyat necə həyata keçirilir?

Sağ və ya sol hemikolektomiya iki üsulla həyata keçirilə bilər: açıq (laparotomiya) və qapalı (laparoskopiya). İkincisinə üstünlük verilir, çünki Bu, minimal qan itkisi və sürətli bərpa deməkdir. Lakin xəstəxanada endoskopik avadanlıq yoxdursa, laparoskopiya əks göstəriş və ya qeyri-mümkün ola bilər.

Laparotomiya

Əməliyyat ümumi maskalı anesteziya altında aparılır. Xəstə arxası üstə yatır. Kəsik peritonun ön divarının bölgəsində edilir. Bağırsağın təsirlənmiş yarısı təcrid olunur və qonşu orqan və damarlardan (dalaq əyilmə və mezenterik arteriyadan, əgər bu, sol tərəfli hemikolektomiyadırsa, qaraciyər əyilmə və ileokolik arteriyadan, sağ tərəfli hemikolektomiyadırsa) təcrid olunur və səfərbər olunur. ).

Bağırsağın mobilləşdirilmiş təsirlənmiş hissəsi hər iki tərəfdən sıxılır və kəsilir. Qalan kötüklər anastomoz ilə birlikdə tikilir - güc və açıqlığın bərpası üçün xüsusi bir əlaqə. Bəzi hallarda, qalan bağırsağın aşağı hissəsi tikilir, ikinci hissəsi isə müvəqqəti kolostomiya yaratmaq üçün peritondan çıxarılır.

Laparoskopiya

Laparoskopik hemikolektomiya ümumi anesteziya və ya epidural anesteziya altında aparılır. Xəstə də arxası üstə yatır. Endoskop (monitorda təsviri göstərmək üçün kamerası olan boru) və cərrahi alətlər ponksiyonlar vasitəsilə peritona daxil edilir. Bağırsağın mobilizasiyası və kəsilməsi texnikası açıq cərrahiyyə ilə təxminən eynidir.

Laparoskopik hemikolektomiyadan sonra bir neçə kiçik tikiş (hər biri 2-3 sm) qalır, onlar tez bərkidilir və reabilitasiya müddətini azaldır.

Niyə bağırsağın yarısı çıxarılır?

Bu, yalnız bağırsağın kiçik bir hissəsində patologiyası (şiş, polip, burulma) olan insanlar tərəfindən verilən təbii bir sualdır. Niyə yalnız zədələnmiş ərazidə hemikolektomiya etmirsiniz? Bunun bir neçə izahı var.

Yoğun bağırsağın sağ və sol yarısı müxtəlif iri arteriyalardan qanla təmin olunur: müvafiq olaraq yuxarı və aşağı mezenterik arteriyalardan. Əməliyyat zamanı damarlardan biri bağlandıqda, bağırsağın bütün yarısı "ölür" və nekrotik bölgələri tərk etməyin mənası yoxdur.
Yoğun bağırsağın sağ və sol hissələrə bölünməsi arasındakı sərhəd eninə kolondur. Mobildir və anastomoz etmək daha asandır.
Bağırsağın yarısının çıxarılması xərçəng üçün daha yaxşı nəticə verir. Çünki şişin lokalizasiyasının yoxlanıldığı vaxtdan hemikolektomiya gününə qədər metastazların yayılmağa vaxtı ola bilər. Buna görə bağırsağın bir hissəsi "ehtiyatla" çıxarılır.

Əməliyyatdan sonrakı dövrün xüsusiyyətləri

Laparotomiya hemikolektomiyadan sonra xəstələr ən azı 3 gün yataqda qalmağa məcbur edilir ki, tikişlər qopmasın. Əgər bu laparoskopiya idisə, əməliyyatdan sonrakı gün qalxa bilərsiniz və hətta lazımdır. Hər iki növ hemikolektomiya yalnız 2-3 gündən sonra çıxarılan drenajın quraşdırılmasını tələb edir.

Yeri gəlmişkən! Hemikolektomiya tələb edən xəstələr onsuz da zəifləmiş və ya hətta arıq vəziyyətdə cərrahiyyə əməliyyatına getdilər. Ona görə də bərpası da çətin olacaq.

Əməliyyatdan sonra nə içmək, nə də yemək lazımdır. Yalnız ertəsi gün az miqdarda mayeyə icazə verilir. Maye qida tədricən tətbiq olunur. Bağırsaq uzunluğunun azalması səbəbindən xəstə ömrünün sonuna qədər pəhriz saxlamalı olacaq. Bu, çox saatlarla həzm tələb edən qidaları (donuz, quzu, mal əti, paxlalılar, kələm, bəzi kök tərəvəzlər, qoz-fındıq) istisna edir.

Bədənin yeni şərtlərə uyğunlaşdığı müddətdə həzmsizlik xəstəni təxminən 3-4 həftə əzablandıracaq. Ancaq çox sərt nəcisin daxili tikişlərə təzyiq göstərməməsi üçün qəbizlikdən qaçınmaq məsləhətdir. Bu məqsədlə həkim adətən yüngül laksatiflər təyin edir.

Hemikolektomiyanın mümkün fəsadları

Həm sol, həm də sağ tərəfli hemikolektomiya eyni fəsadlara səbəb ola bilər ki, onların erkən fəsadlarına yaxınlıqdakı orqanların zədələnməsi (sidik axarı, onikibarmaq bağırsaq), daxili qanaxma, tikişin dehissensi, qarın boşluğunun infeksiyası və iltihabı daxildir. Həmçinin, əməliyyatdan dərhal sonra bağırsaq parezi (obstruksiya) inkişaf edə bilər.

Diqqət! Bəzi ağırlaşmalar təhlükəlidir, çünki onlar yalnız cərrahi yolla aradan qaldırıla bilər. Və zəifləmiş xəstənin bədənində başqa bir əməliyyat keçirmək böyük riskdir.

Əgər əməliyyat zamanı və ya ondan dərhal sonra heç bir fors-major hal baş verməyibsə və xəstə uğurla evə buraxılıbsa, həkimin bütün göstərişlərinə və reseptlərinə əməl etmək vacibdir. Çünki sağ və ya sol hemikolektomiyadan tam sağalmaq üçün 4-6 ay vaxt lazımdır. Və bu müddət ərzində fəsadlar da inkişaf edə bilər: bitişmələr, anastomozda xoralar, bağırsağın cicatricial stenozu, yırtıq.

Anemiya, kilo itkisi, toxunulmazlığın azalması fəsadlar deyil, nadir hallarda qarşısını almaq mümkün olan tipik nəticələrdir. Bütün bunlar tədricən keçir. Altı aydan sonra sabit uyğunlaşma haqqında danışmaq olar: həm fizioloji, həm də psixoloji. Bir insan çəki qazanır, yeni pəhrizə alışır və pəhrizdəki dəyişikliklərlə bağlı bədənin rəylərini dinləməyi öyrənir.