Qanama riski balları. CHA2DS2-VASc və HAS-BLED şkalası. Uzun müddətli istifadə ilə qanaxmanın qarşısını almaq mümkündürmü?

INR 3,5-dən çox olduqda, intrakranial da daxil olmaqla, qanaxma riski əhəmiyyətli dərəcədə artır və 2,0-3,0 INR ilə qanaxma riski 2,0-dən az olduqda qanaxma riski yüksək deyil, lakin terapevtik effekt var.

Qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün antikoaqulyant terapiya alan xəstələrdə qanaxma riski miqyası hazırlanmışdır. Praktikada ən məşhur və təsirli olanı HAS-BLED (IIa A) şkalasıdır. 3 və ya daha çox dəyər qanaxma riskinin yüksək olduğunu göstərir və diqqətli olmağı tələb edir - IIa B, lakin bu, oral antikoaqulyantları istisna etmir.

HAS-BLED qanaxma riski şkalası:

K vitamini antaqonistlərinin oral antikoaqulyantlarını qəbul edərkən, INR klinik təsir üçün istinad nöqtəsi kimi xidmət edir. Ürək qapağı xəstəliyi olmayan AF-də tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün INR-nin terapevtik diapazonu 2,0-3,0 təşkil edir (effektivlik və təhlükəsizlik arasında optimal diapazon; ideal olaraq 2,2-2,3). Yaşlı xəstələrdə INR-nin 1,5-2,5 səviyyəsində saxlanması özünü doğrultmadı (insultların sayı artdı), buna görə də INR-nin 2,0-dən az saxlanması tövsiyə edilmir. INR>3,5 qanaxma riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır, ilk növbədə kəllədaxili.

Varfarinə qarşı həssaslıq qaraciyərdə varfarinin metabolizminə nəzarət edən sitoxrom P450 2C9 (CYP2C9) geninin və vitamin K epoksid reduktaza kompleksinin (VKORC1) genin daşınması ilə müəyyən edilir. Onlar warfarinin lazımi dozasını və qanaxma riskini təyin edirlər. Bu genlərin genotiplənməsi yalnız qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə əsaslandırılır. 2010-cu ildə FDA yuxarıda göstərilən genlərin polimorfizmindən asılı olaraq varfarinin saxlanma dozaları üçün dəyərləri dərc etdi.

Xəstələrin ayrı qrupları:

1. planlaşdırılmış cərrahi müdaxilələr: tromboembolik ağırlaşmaların aşağı riski və mexanoprostetik ürək qapaqlarının olmaması ilə, subterapevtik antikoaqulyasiyanın (INR) yaradılması ilə K vitamini antaqonistlərini müvəqqəti olaraq ləğv etmək mümkündür.<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA və ya TIA: antitrombotik terapiyaya başlamazdan əvvəl qan təzyiqi nömrələrinin idarə olunduğuna əmin olmaq və CT və ya MRT istifadə edərək beyin qanamasını istisna etmək lazımdır - IIa C. qanaxma, antikoaqulyantlar təyin edilməməlidir - IIa C. Fokusun böyük ölçüsü ilə işemik insult, fokusun hemorragik transformasiyası riskini nəzərə alaraq antikoaqulyantların təyin edilməsini təxirə salmaq məsləhətdir - IIa C. AF olan bir xəstədə TİA inkişaf edərsə, lakin insult istisna olunur və qanaxma riski yoxdursa, o zaman antikoaqulyantların daha əvvəl başlaması mümkün olduğu üçün tövsiyə olunur - IIa C. Hemorragik insultda antikoaqulyantlar dərhal ləğv edilir və uzun müddət keçdikdən sonra və təkrarlanan hemorragik insult riski yüksək olmadıqda yenidən təyin edilir.
3. Xroniki işemik ürək xəstəliyi: Koronar ürək xəstəliyinin stabil kursu ilə (kəskin işemiya və planlaşdırılmış TBCA yoxdur), oral antikoaqulyantlar, ilk növbədə varfarin ilə monoterapiya istifadə edilə bilər (koronar arteriya xəstəliyinin ikincil profilaktikasında ən azı aspirin qədər effektivdir, lakin var. asetilsalisil turşusu və klopidoqrelin birgə istifadəsi ilə müqayisədə qanaxma riskinin daha az olması;ASPECT-2, WARIS-2 tədqiqatları) - IIb C. AF olan xəstədə miokardın cərrahi revaskulyarizasiyasından sonra K vitamini antaqonistinin antiplateletlərdən biri ilə birləşməsi agentləri nəzərdən keçirmək olar, lakin bu zəif başa düşülür - IIb C.
4. PCI: Mümkünsə, narkotik tərkibli stentlərdən qaçınmaq lazımdır, çünki bunun üçün ən azı 1 il üçlü antitrombotik terapiya tələb olunur və çılpaq metal stentlərə üstünlük verilməlidir. Bu zaman 1 ay üçqat antiplatelet terapiya, sonra vitamin K antaqonisti + klopidoqrel bir il - IIa C. Dərman çıxaran stentlərin implantasiyası zamanı 3-6 ay ərzində üçlü antiplatelet terapiya, sonra isə vitamin tələb olunur. K antaqonisti + klopidoqrel, stent qoyulduqdan sonra illər keçənə qədər - IIa C. Xəstədə TBCA və yüksək və ya orta tromboemboliya riski planlaşdırılırsa, INR dəyərləri 2.0-3.0 aralığında saxlanılmalıdır, lakin mümkünsə. , radial giriş seçilməlidir - IIa C. İlkin təcili TBCA və INR 2.0-dən çox olduqda, IIb / IIIa reseptor blokerlərini qəbul etməkdən çəkinmək daha yaxşıdır. Üçlü və ya ikili antitrombotik terapiya proton pompası və ya H2-histamin reseptor inhibitorları ilə birlikdə aparılmalı və INR-ni 2.0-2.5 - IIb C səviyyəsində saxlamalıdır.
5. OKS: ACS və PCI-də ən azı 6 ay üçlü antiplatelet terapiya tələb olunur, sonra stent qoyulduqdan sonra bir ilə qədər vitamin K antaqonisti + klopidoqrel və ya asetilsalisil turşusu - IIa C. PCI olmayan ACS-də ya vitamin K antaqonistinin kombinasiyası ( INR 2, 0-3,0) asetilsalisil turşusu və ya INR 2,5-3,5 - IIa C olan vitamin K antaqonisti ilə monoterapiya. Yeni oral antikoaqulyantlarla ilkin terapiya fonunda ACS-nin müalicəsinə yanaşmalar öyrənilməmişdir. , bu halda warfarinə keçid tövsiyə olunur. Qeyri-sabit hemodinamikası, ürək dərəcəsini idarə edə bilməməsi və ya davamlı işemiya ilə EKV; tercihen beta-blokerlərin (IC) və ya qeyri-dihidropiridin AK (IIa C; ürək çatışmazlığının klinik əlamətləri olmadıqda); ağır ürək çatışmazlığı olduqda, digoksin (IIb C) və / və ya amiodaron (IC) istifadə edilə bilər.
6. yaşlı: yaşla, tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması baxımından antiplatelet agentlərin effektivliyi azalır, lakin oral antikoaqulyantların effektivliyi qalır; lakin yaşlılarda tədricən, antikoaqulyantların davamlı istifadəsinə baxmayaraq, insult və digər tromboemboliya riski artır.
7. klapan qüsurları: atrioventrikulyar klapanlarda qüsurların birləşməsi ilə, yalnız oral antikoaqulyantlar; mitral qapaqda bir qüsur olduqda, onun düzəldilməsini ayrıca nəzərdən keçirməyə dəyər. Mitral qapaq protezi üçün INR-nin hədəf dəyərləri ən azı 2,5, aorta qapağı üçün - 2,0 (I B) təşkil edir.
8. hamiləlik: ECV bütün trimestrlərdə mümkündür (eyni güc ödənişləri) - IC; ilk trimestrdə hər hansı bir dərman qəbul etməməyə çalışın; beta-blokerlərdən ən yaxşı şəkildə qaçınmaq lazımdır (dölün inkişafının ləngiməsi); antikoaqulyant terapiya baxımından: yalnız yüksək TE riski ilə, birinci trimestrdə yalnız heparin və ya LMWH, VKA yalnız 2-ci trimestrdən (IC) və doğuşdan bir ay əvvəl ləğv edilir (IB); ürək dərəcəsini azaltmaq, beta-blokerlər və AK (birinci trimestrdə çox diqqətlə) - IIa C; ritmin bərpası baxımından flecainamide və ya ibutilide - IIb C istifadə edə bilərsiniz; beta-blokerlərə və AK-yə əks göstərişlərlə digoksin - IIb C istifadə edilə bilər.
9. əməliyyatdan sonrakı AF: CABG-dən sonra 30%, qapaq əməliyyatından sonra 40% və birləşmiş ürək əməliyyatından sonra 50% AF inkişaf edir; effektiv profilaktika - beta-blokerlər və amiodaron da, lakin sotalol və atrial pacing riskini daha az effektiv şəkildə azaldır; ACE inhibitorları və ARB-lər, həmçinin kortikosteroidlər, statinlər - mübahisəli, bəzən hətta zərərlidir.
10. CHF: ürək dərəcəsini idarə etmək üçün, ilk növbədə, beta-blokerlər - I A. Əgər kifayət qədər effektiv deyilsə, diqoksin - I B. Qeyri-dihidropiridin AK-lər yalnız intakt EF ilə və təsirsiz beta-blokerlərlə - IIb C. Qeyri-sabit hemodinamikada və aşağı EF, amiodaron ilə müalicəyə başlamaq tövsiyə olunur – I B; DPP olmadıqda, belə hallarda alternativ diqoksindir - I C. CRT üçün göstərişlər varsa, AV node-nun ablasiyası barədə qərar verin - IIa B. Şiddətli CHF və qeyri-sabit hemodinamikada, ritmə nəzarət etmək üçün yalnız amiodaron - I. C. RFA-nın nəzərə alınması – IIb B.
11. DPP: simptomatik DPP və AF birləşməsinin olması halında, RFA göstərilir - I A; sosial məsuliyyətli peşələrdə, hətta qeyri-simptomatik DPP və AF ilə - I B. DPP və AF-nin asimptomatik, lakin aydın şəkildə təzahür edən formalarında RFA da nəzərdən keçirilə bilər (CPES-in əlavə müayinəsi üçün tövsiyə olunur) - I B. olmadıqda DPP və AF birləşməsinin fonunda aydın göstəricilər, RFA xəstənin xahişi ilə mümkün risklər haqqında izahlı söhbətdən sonra həyata keçirilə bilər - IIa B.

Antikoaqulyantlar qəbul edərkən qan laxtalanmasına meylin azaldılması qanaxma riskini artırır. Onların ehtimalını qiymətləndirmək üçün bir növ tibbi kalkulyator istifadə olunur - HAS-BLED risk şkalası.

Arzuolunmaz nəticələrin qarşısını almaq üçün terapiya başlamazdan əvvəl xəstənin tam müayinəsi, INR indeksinin monitorinqi, düzgün bəslənmə və dərman qarşılıqlı təsirlərinin uçotu lazımdır.

📌 Bu yazını oxuyun

Antikoaqulyantlar qəbul edərkən qanaxmanın səbəbləri

Tromboembolik ağırlaşmalar ölüm, inkişaf, aşağı ətrafların qanqrenası, böyrək və bağırsaq dövranının kəskin pozulmasına səbəb olur.

Bu ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün, atriyal aritmiya (), xərçəng xəstələri üçün xüsusilə travmatologiya və ortopediyada əməliyyatdan sonra xəstələrə antikoaqulyant terapiya təyin edilir. O, həmçinin kəskin beyin işemiyası keçirmiş bütün xəstələrə və ya residivin qarşısını almaq üçün göstərilir.

Uzunmüddətli müalicə ilə Warfarin ən çox istifadə olunur, eləcə də nisbətən yeni dərmanlar -,. Onların hamısı zamanla yan təsirlərə səbəb olur, ən çox görülən qanaxmadır.

Xəstəlikləri olan xəstələrə daha çox həssasdırlar:

• hemofiliya və ya digər irsi koaqulopatiya (qanın laxtalanmasının azalması);
• warfarinə və ya digər antikoaqulyantlara anadangəlmə həssaslıq;
• müalicə olunmayan və ya kifayət qədər idarə olunmayan hipertansiyon;
• əməliyyatlar, doğuş;
• ağır bir kurs ilə böyrəklərin və ya qaraciyərin pozulması;
• köçürüldü;
• bədxassəli neoplazmalar;
• portal hipertenziya ilə;
• hipertiroidizm;
• yüksək bədən istiliyi;
• viral infeksiyalar;
• dekompensasiya mərhələsində;
• dərmanların istifadəsi fonunda bədən çəkisinin kəskin itkisi;
• mədə, onikibarmaq bağırsağın selikli qişasının xoralı defekti, xoralı kolit;
• menopoz zamanı uterin qanaxma;
• siqaretin dayandırılması.

Yüksək dozalar və qan laxtalanmasını azaldan dərmanların eyni vaxtda istifadəsi tələb olunarsa, qanaxma riski yaşla artır.

Birbaşa (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), dolayı (Sinkumar, Warfarin) antikoaqulyantlara əlavə olaraq, bu əmlaka sahib olun:

• fermentlər - Streptokinase, Fibrinolysin;
• - Kordaron,;
• antibiotiklər - Amoksisilin, Azitromisin, Cefalexin, Norfloksasin, Tetrasiklin;
• Aspirin, Parasetamol, Indometazin, Ibuprofen;
• A, E vitaminləri;
• antiplatelet agentləri - Curantil, Tiklid,;
• antifungal - Diflucan, Orungal;
• qrip peyvəndi;
• anaboliklər;
• steroid, kişi cinsi hormonları.

Digər farmakoloji birləşmələr də arzuolunmaz nəticələrə səbəb ola bilər, buna görə də dərman preparatlarının bütün birləşmələri, o cümlədən bitki mənşəli preparatlar (ginko, zəncəfil, papaya, sarımsaq) antitrombotik terapiya təyin edən həkimlə razılaşdırılmalıdır.

İstənilən dozanı seçdikdən sonra xəstələrin pəhrizi kökündən dəyişməsi arzuolunmazdır. Məsələn, quşüzümü və ya qreypfrut şirəsi, yarpaqlı göyərti və kələm, avokado və ya yaşıl çayı dayandırmaq qan laxtalanma vəziyyətini dəyişə bilər. Çox vaxt qanaxma müalicənin ilk üç ayında baş verir.

Mövcud olan hər bir risk faktoru üçün xəstəyə bir xal verilir. Qan itkisi ehtimalı belə şərtlərin ümumi müsbət qiymətləndirilməsi kimi qiymətləndirilir:

• sistolik qan təzyiqi 160 mm Hg-dən yuxarıdır. İncəsənət.;
• xəstə daimi hemodializdədir (süni böyrək), qanda kreatinin 200 mkmol/l-dən yuxarıdır, böyrək transplantasiyası aparılıb;
• xroniki qaraciyər xəstəliyi var, qan testində bilirubin normadan 2 dəfə yüksəkdir və ya / və ALT, AST transferazları - 3 dəfə;
• serebral hemodinamikanın kəskin pozulması, xüsusən də vuruşun lakunar variantı;
• keçmişdə xora, hemoroid, uterus, ağciyər, böyrək qanaxması və ya naməlum mənşəli anemiya var idi;
• INR 3-dən çox səviyyədə saxlanılmalıdır;
• 65 yaşdan sonra yaş;
• qanın laxtalanmasını azaldan digər dərmanların uzunmüddətli istifadəsi;
• xəstə spirtdən sui-istifadə edir (həftədə 8 stəkandan çox).

Xəstə üç baldan çox toplamışdırsa, o, yüksək risk qrupuna daxildir, yəni INR-nin daimi və tez-tez monitorinqinə ehtiyacı var.

Uzun müddətli istifadə ilə qanaxmanın qarşısını almaq mümkündürmü?

Antikoaqulyant terapiyanın hemorragik ağırlaşmalarının qarşısını almaq üçün dərman təyin etməzdən əvvəl xəstələrin hərtərəfli müayinəsi lazımdır. O, daxil ola bilər:

• həzm sisteminin xəstəlikləri və ya şübhəsi üçün qastroduodenoskopiya və sigmoidoskopiya;
• Başın, ürəyin, qarın orqanlarının damarlarının ultrasəsi;
• EEG, serebrovaskulyar qəza əlamətləri üçün angioqrafiya ilə;
• qan testləri: ümumi, qaraciyər və böyrək kompleksi, şiş markerləri, koaquloqramma;
• fundusun müayinəsi;
• gizli qan üçün sidik və nəcis testləri.

Terapiya zamanı bu diaqnostik metodların bir çoxu müntəzəm olaraq istifadə edilməlidir. Bütün xəstələr üçün, lakin xüsusilə qanaxma riski yüksək olanlar üçün müntəzəm INR testi tələb olunur. Əvvəlcə göstərici sabitləşənə qədər tədqiqat gündəlik aparılır. Fərdi cavabdan asılı olaraq, 5-10 gün çəkə bilər. Daha sonra aşağı və orta risk üçün ayda bir dəfə, yüksək risk üçün isə həftədə bir analiz təyin edilir.

Xəstələr arzuolunmaz dərman birləşmələrini, spirti, pəhrizin kəskin dəyişməsini istisna etməlidirlər. Bundan əlavə, xüsusi dərmanlar təyin edərkən xüsusi profilaktik tədbirlər var.

Aspirin

Qanamanın qarşısını almaq üçün, xüsusilə yaşlı xəstələrdə, siqaret çəkmə, həzm pozğunluğu, mədə xorası və ya qastrit və pankreatit tarixi olduqda minimal dozaların istifadəsi tələb olunur. Aspirin ilə eyni vaxtda digər antiinflamatuar dərmanların təyin edilməsi tövsiyə edilmir.

Mədə və ya bağırsaq xəstəlikləri olan xəstələrə, habelə onların baş vermə ehtimalı artır:

• mədə şirəsinin turşuluğunu azaldan dərmanlar (proton pompası inhibitorları) - Nexium və ya Lancid;
• mədə xorası olduqda müalicənin qastroskopik və mikrobioloji nəzarəti;
• turşuya davamlı qabıqlı (Aspirincardio, Thrombo Ass) və ya tərkibində maqnezium hidroksid (Cardiomagnyl, Magnikor) olan asetilsalisil turşusunun tabletləri.

Beyin qanaması riski ilə əsas diqqət qan təzyiqinin 130-140 / 85-90 mm Hg aralığında saxlanmasına yönəldilmişdir. İncəsənət.

varfarin

Beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət dərman müalicəsinin təsirini və təhlükəsizliyini müəyyən etmək üçün ən vacib göstərici olaraq qalır. 4 vahidə qədər artırıldıqda, hemorragik vuruşun inkişaf ehtimalı təxminən 5 dəfə artır. İkinci meyar INR-nin yüksəldiyi vaxtdır, müalicə kursunun çox hissəsi üçün terapevtik diapazondan (2 - 3 vahid) keçməsinə icazə verilməməlidir.

Dərmanı təyin etmək üçün əks göstərişlərdən biri INR-nin müntəzəm ölçülməsinin mümkünsüzlüyüdür. Kənar nəzarət olmadıqda, qəbul edilmiş dozanı (demans, ensefalopatiya) unuda bilən və tələb olunandan artıq içə bilən xəstələrə Warfarin tövsiyə edilmir.

Həm də nəzərə almaq lazımdır ki, bu dərman üçün bir ticarət adının digəri ilə dəyişdirilməsini istisna etmək son dərəcə vacibdir. Warfarin Nycomed-i başqa bir istehsalçının ümumi Warfarex və ya Warfarinə, eləcə də ümumi dərmandan orijinal INR-ə dəyişdirərkən onu yenidən seçmək lazım olduğuna dair sübutlar var idi.

Yeni dərmanlar

Xarelto, Eliquis və Pradaxa kifayət qədər təhlükəsiz dərmanlar olduqlarını sübut etdilər. Onların istifadəsi ilə kəllədaxili qanaxma, kütləvi və orta qanaxmalar daha az baş verdi, lakin yüksək dozalarda istifadə edildikdə, xüsusilə yaşlı xəstələrdə mədə-bağırsaq qanaxma riski daha yüksək idi. Buna görə də, 65 yaşından əvvəl yeni antikoaqulyantlar, daha sonra isə Warfarin təyin etmək daha az təhlükəlidir.

Antikoaqulyantlar qanın laxtalanma fəaliyyətini yavaşlatır, buna görə də onların istifadəsinin əsas yan təsirlərindən biri qanaxmadır. İstədiyiniz dozanı seçərkən tez-tez terapiyanın başlanğıcında görünürlər. Bu komplikasiyanın riskini qiymətləndirmək üçün xüsusi bir miqyas istifadə olunur. Buraya qanaxmanın ən əhəmiyyətli səbəbləri daxildir. Müalicə zamanı nəzərə alınmalı olan fərdi əsas xəstəliklər, dərmanlarla qarşılıqlı təsirlər də var.

Faydalı video

Antikoaqulyantlar haqqında videoya baxın:

Həmçinin oxuyun

Tromboflebit və emboliyaya qarşı Xarelto təyin edilir, istifadəsi üçün göstərişlər ürəyin müəyyən patologiyalarını ehtiva edir. Tabletlərdən istifadə üsulu həkim tərəfindən seçilir. Dərmanın yan təsirləri uzun müddət istifadəsi ilə baş verə bilər.

CHA2 DS2 -VASc

Atrial fibrilasiya/çarpıntı olan xəstələrdə tromboembolik ağırlaşmalar riskinin qiymətləndirilməsi şkalası

Atrial fibrilasiya / çırpınma olan xəstələrdə tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması

Qeyd: * Mexanik protez ürək qapaqları ilə hədəf INR daha yüksək ola bilər.

CHADS2

Atriyal fibrilasiya/çarpıntı olan xəstələrdə vuruş riski hesabı

İ.S.Yavelov tərəfindən hazırlanmışdır

Qanaxma riski hesabı: ≥ 3 bal ilə yüksək risk

Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) Atrial Fibrilasiyanın İdarə Olunması üzrə İşçi Qrupu. Atrial fibrilasiyanın müalicəsi üçün təlimatlar. Avropa Ürək Jurnalı. Onlayn nəşr: 29 avqust 2010-cu il doi: 10.1093/eurheartj/ehq278

Qapaqsız AF-də insultun qarşısının alınması üçün antikoaqulyantların istifadəsi

CHADS2 şkalası üzrə xalların cəmi ≥2

CHA2 DS2 VASC istifadə edin

Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) Atrial Fibrilasiyanın İdarə Olunması üzrə İşçi Qrupu.

Atrial fibrilasiyanın müalicəsi üçün təlimatlar. Avropa Ürək Jurnalı. Onlayn nəşr: 29 avqust 2010-cu il

Yalnız klinik risk faktorlarına əsaslanan standart qanaxma risk skorlarından daha yaxşı nəticələr göstərir. Məlum olduğu kimi, AF-də oral antikoaqulyantların (OAC) istifadəsinin faydası işemik insult riskinin azalması və böyük qanaxma riskinin artması arasında balansa əsaslanır. Hal-hazırda, OAC fonunda qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün ən çox istifadə edilən şkala HAS-QAN Bu, klinik risk faktorlarını nəzərə alır. Bununla belə, son illərdə bəzi biomarkerlərin AF olan xəstələrdə qanaxma riski haqqında əlavə məlumat verə biləcəyinə dair məlumatlar əldə edilmişdir, buna görə də bu dəyişənlərin AF olan xəstələrdə qanaxma riski ilə bağlı proqnozlaşdırma qabiliyyətimizin yaxşılaşacağını güman etmək məqsədəuyğun olardı. model. Qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün yeni şkala ABC (ingiliscə "yaş", "biomarkerlər" və klinik tarix sözlərindən) adlandırıldı. O, məşhur HAS-BLED və ORBIT klinik tərəzi ilə müqayisədə daha yüksək həssaslıq və uyğunluq balları nümayiş etdirə bilmişdir, buna görə də AF olan xəstələrdə antikoaqulyasiya ilə bağlı klinik qərarları məlumatlandırmaq üçün bir vasitə kimi yaxşı perspektivlərə malikdir. Bu yeni miqyasda aparılan araşdırma Lancet jurnalının 4 iyun 2016-cı il tarixli sayında dərc edilib.

Bu araşdırma Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim və Roche Diagnostics şirkətlərinin maliyyə dəstəyi ilə İsveçin Uppsala Universitetinin alimlər qrupu tərəfindən aparılıb. Alimlər yeni modelə AF-də qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün ən yüksək proqnozlaşdırıcı dəyərə malik olan mövcud biomarkerləri daxil etdilər. Bunlara oksidləşdirici stressin göstəricisi olan diferensiallaşdırıcı artım faktoru-15 (GDF-15) daxildir; troponin T, miokard zədələnməsinin markeri olan yüksək həssas analiz üsulları (hs-TnT) ilə müəyyən edilir; böyrək funksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə olunur sistatin C və ya təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR), həmçinin anemiya markerləri (hemoqlobin və ya hematokrit). Modelə həmçinin klinik risk faktorları və insult riski üçün biomarker kimi istifadə edilən beyin natriuretik peptid tip B (NT-proBNP) sələfinin N-terminal fraqmentinin səviyyəsi də daxil edilmişdir.

Başlanğıcda, yeni risk balı ARISTOLE tədqiqatında (Apixaban for Reduction of Insult and other Tromboembolic Events in atrial Fibrillation) iştirak edən xəstələrin böyük bir qrupunda təsdiqlənmişdir. /Pfizer) və ya varfarin. Biomarker məlumatları cəmi 14537 ARISTOLE iştirakçısı üçün mövcud idi. 662 nəfərdə böyük qanaxma baş verib.

Əlavə informasiya: Atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə antikoaqulyantlarla QSİƏP-lərin qısa müddətli istifadəsi belə qanaxma riskini artırır.

Tədqiqatçılar yeni ABC Qanama Risk Ölçüsündən istifadə edərək, ARISTOLE iştirakçılarında böyük qanaxmanın ən güclü proqnozlaşdırıcılarının GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, yaş və əvvəlki qanaxma tarixi olduğunu aşkar etdilər. Bu beş dəyişən ABC modelinin yeni, yenidən işlənmiş versiyasına daxil edilmişdir, onun əsas qanaxma riskini proqnozlaşdırmaq qabiliyyəti HAS-BLED hesabı və daha yeni ORBIT balı ilə müqayisə edilmişdir. Sözdə c indeksi ABC şkalası üçün 0,68 idi (onun 1,0 dəyəri modelin ideal ayırdetmə qabiliyyətinə uyğundur, 0,5 dəyəri isə zəif hesab olunur və təxminən sikkə atılmasının proqnozlaşdırıcı dəyərinə uyğundur). HAS-BLED balının c-indeksi 0,61, ORBIT balının isə c-indeksi 0,65 idi. Bu tərəzilərin hər ikisi ilə ABC şkalası arasında fərqlər əhəmiyyətli idi: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Tədqiqatçılar daha sonra AF xəstələrinin ya dabigatran (Pradaxa, istehsalçı Boehringer Ingelheim) və ya varfarin qəbul etdiyi RE-LY tədqiqatından (Uzunmüddətli Antikoaqulyasiya Müalicəsinin Təsadüfi Qiymətləndirilməsi) biomarker məlumatlarından istifadə edərək nəticələrinin xarici təsdiqinə keçdilər. Tədqiqat zamanı 463 əsas qanaxma hadisəsi bildirilmiş 8468 xəstə üçün arxiv biomarker qan nümunələri mövcud idi. RE-LY tədqiqat populyasiyasında yeni ABC şkalası da iki rəqabətli miqyasdan daha yüksək c indeksi nümayiş etdirdi: ABC üçün c indeksi 0,71, HAS-BLED şkalası üçün - 0,62, ORBIT şkalası üçün - 0,68 ( fərqlər çox əhəmiyyətli idi :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Onu da qeyd etmək lazımdır ki, yeni miqyas həm də AF olan xəstələrin müxtəlif alt qruplarında qanaxma riskini eyni dərəcədə yaxşı qiymətləndirdi və hətta aşağı HAS-BLED və ORBIT balları olan xəstələrdə riski dəqiq proqnozlaşdıra bildiyini sübut etdi.

Həqiqi praktiki tətbiq üçün yeni şkalanın mövcudluğu ilə bağlı sualı cavablandıran işin müəllifləri bildirdilər ki, troponinin təyini üçün yüksək həssas üsullar artıq dünyanın bir çox ölkələrində və 2016-cı ilin iyununda mövcuddur. Roche yeni GDF-15 biomarker dəstini təqdim etməyi planlaşdırır. Hesablamaların mürəkkəbliyinə gəlincə, müəlliflər bunu əhəmiyyətli problem hesab etmirlər: həkimlər, məsələn, kreatinin klirensi və ya GRACE balı kimi tez-tez istifadə olunan parametrləri müəyyən etmək üçün artıq nomoqramlardan, elektron kalkulyatorlardan və ya mobil proqramlardan fəal şəkildə istifadə edirlər. ABC miqyasının praktik dəyəri, çox güman ki, oxşar köməkçi vasitələr onun üçün də tez bir zamanda meydana çıxacaq.

Otağa qayıt

HAS-BLED şkalası

HAS-BLED hesabı 1 il ərzində böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün sadə və etibarlı klinik vasitədir. Böyük qanaxmalara aiddir: hər hansı kəllədaxili qanaxma, xəstəxanaya yerləşdirməni tələb edən və ya hemoglobinin > 2 q/l azalması ilə müşayiət olunan və ya qanköçürmə tələb edən qanaxma.

Şkala atrial fibrilasiyalı 3978 xəstədən ibarət real kohort əsasında yaradılmışdır.

Qanama riski skoru 2010-cu ildə R. Pister və başqaları tərəfindən təqdim edilmişdir və qısaldılmış söz kimi HAS-BLED adlandırılmışdır:

— Hipertoniya - hipertoniya (sistolik qan təzyiqi > 160 mmHg);

— Anormal böyrək/qaraciyər funksiyası - böyrək funksiyasının pozulması- 1 xal (xroniki dializ və ya serum kreatinin > 200 µmol/l və ya böyrək transplantasiyası tarixi) və/və yaqaraciyər disfunksiyası- 1 bal (xroniki qaraciyər xəstəliyi və ya funksional pozğunluqlar: bilirubin > 2).× normal və ya yüksəlmiş aspartat aminotransferaza/alanin aminotransferaza/qələvi fosfatazanın yuxarı həddi > 3× normanın yuxarı həddi);

— vuruş - vuruş;

— Qanama tarixi və ya meyllilik - qanaxma tarixi və / və ya onlara meyl (məsələn, hemorragik diatez, anemiya);

- Labile beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (INR)— labil beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət< 60 % (protrombin vaxtını təyin edərkən hesablanan qan laxtalanma sisteminin göstəricisi, antikoaqulyantların protrombin vaxtına təsirinin qiymətləndirilməsində və antikoaqulyant dozalarının təyin edilməsində vahidlik üçün göstərici təqdim edilmişdir);

— Yaşlı - yaş (> 65 yaş);

— Narkotiklər/alkoqol eyni vaxtda (məsələn, antikoaqulyantlar və qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar)— 1 xal və/və ya spirt- 1 xal.

Hər bir maddə üçün 1 xal verilir, nəticə xalların sadə cəmidir. Şkala üzrə maksimum bal sayı 9-dur.

İstənilən antitrombotik müalicənin effektivliyi böyük qanaxma riski, xüsusən də çox vaxt ölümlə nəticələnən intraserebral qanaxma riski ilə balanslaşdırılmalıdır. Buna görə də, atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə antikoaqulyantlar təyin etməzdən əvvəl qanaxma riski qiymətləndirilməlidir.

Qanaxma riski yüksək olan xəstələr (HAS-BLED bal > 3) oral antikoaqulyant terapiyaya başladıqdan sonra mütəmadi olaraq klinik müayinədən keçməlidirlər.

HAS-BLED şkalası 2010-cu ildən bəri atriyal fibrilasiyanın müalicəsi üçün Avropa və Kanada tövsiyələrinə daxil edilmişdir. Hesab müxtəlif müstəqil kohortlarda təsdiq edilmişdir və intraserebral qanaxma riski ilə yaxşı əlaqələndirilir.

Biblioqrafiya

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə 1 illik böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün yeni istifadəçi dostu hesab (HAS-BLED): Avro Ürək Araşdırması // Sinə. - 2010 noyabr - 138(5). — 1093-100.

2. Müəlliflər/Task Qrupunun Üzvləri, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Atrial fibrilasiyanın idarə edilməsi üçün ESC Təlimatlarının 2012-ci il diqqət mərkəzində yenilənməsi: Atrial fibrilasiyanın idarə edilməsi üçün 2010-cu il ESC Təlimatlarının yenilənməsi. Avropa Ürək Ritmi Assosiasiyasının xüsusi töhfəsi ilə hazırlanmışdır // Eur. Ürək J. - Noyabr 2012 - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Atrial fibrilasiyası olan antikoaqulyant xəstələrdə qanaxma riskinin proqnozlaşdırılması üçün yeni risk skorunun müqayisəli təsdiqi: HAS-QANMA (Hipertoniya, Anormal Böyrək/Qaraciyər Funksiyası, İnsult, Qanama Tarixi və ya Meyil, Labile INR, Yaşlılar, Narkotiklər/Alkoqol ilə bərabər nisbət) / J. Am. Col. kardiol. - 11 yanvar 2011. - 57(2). — 173-80.