Как определить слабоумие при шизофрении. Слабоумие и дефект при шизофрении. Это выражается в

По классификации О. В. Кербикова оно принадлежит к слабоумию, при котором нет глубоких органических изменений. По И. Ф. Случевскому, оно принадлежит к транзиторному слабоумию. По этому поводу он писал:

больные шизофренией могут многие годы проявлять глубокое слабоумие, а затем неожиданно для окружающих, в том числе и врачей, обнаружить относительно хорошо сохранившиеся интеллект, память и чувственную сферу.

Существовала дискуссия, можно ли слабоумие при шизофрении считать собственно слабоумием. Так, Курт Шнайдер полагал, что в этих случаях, строго говоря, не наблюдается слабоумия, деменции , поскольку «общие суждения и память и прочее, что можно причислить к интеллекту, не претерпевает непосредственных изменений», а только наблюдаются некоторые нарушения мышления. А. К. Ануфриев отмечал, что пациент, страдающий шизофренией, может одновременно казаться в ходе беседы с ним и слабоумным, и не слабоумным и что термин «шизофреническое слабоумие» совершенно оправданно берут в кавычки. По мнению Г. В. Груле, расстройство интеллекта при шизофрении зависит от особенностей психической деятельности, непосредственно на интеллект не влияющих и являющихся волевыми расстройствами по типу апато -абулии и расстройствами мышления. Поэтому нельзя говорить об изменениях интеллекта при шизофрении как о классическом слабоумии. При шизофреническом слабоумии страдает не интеллект, а умение им пользоваться. Как сказал тот же Г. В. Груле:

машина цела, однако целиком или достаточно не обслуживается.

Другие авторы сравнивают интеллект при шизофрении с книжным шкафом, полным интересных, умных и полезных книг, к которому утерян ключ. По М. И. Вайсфельду (1936) шизофреническое слабоумие обусловлено «отвлечением» (бредом и галлюцинациями), «недостаточной активностью» личности до болезни, «влиянием острых психотических состояний» и «неупражнением». По последнему поводу он приводит слова великого деятеля эпохи Возрождения Леонардо да Винчи, утверждавшего, что бритва через неупотребление покрывается ржавчиной:

то же случается с теми умами, которые, прекратив упражнение, предаются безделью. Таковые, наподобие вышеуказанной бритвы, утрачивают режущую свою тонкость и ржавчина невежества разъедает их облик.

Критикуя представление об исходе душевной болезни в слабоумие, Н. Н. Пуховский отмечает, что явления, относимые к «шизофреническому слабоумию», тесно связаны с токсико-аллергическими осложнениями при неадекватной тактике активной терапии психозов (в том числе нейролептической, ЭСТ, инсулинокоматозной терапии , пиротерапии), с пережитками системы стеснения в психиатрических стационарах и явлениями госпитализма , десоциализации, принуждением, разлукой и изоляцией, бытовым дискомфортом. Он также связывает «шизофреническое слабоумие» с защитным механизмом регрессии и вытеснения (парапраксиса).

Тем не менее, всё же несоответствие интеллектуальных реакций раздражителям свидетельствует о присутствии у больных шизофренией именно деменции , хотя и в своеобразном её варианте.

История

Особое слабоумие у больных шизофренией через 4 года после создания Э. Блейлером самой концепции заболевания описал российский психиатр А. Н. Бернштейн в 1912 в «Клинических лекциях о душевных болезнях».

Классификация

По классификации А. О. Эдельштейна, основанной на степени распада личности выделяют:

Синдром «апатического» слабоумия («деменция побуждений»);
«Органический» тип слабоумия - по типу органического заболевания, например, как болезнь Альцгеймера;
Синдром «руинирования» с наступлением маразма;
Синдром «личностной дезинтеграции».

Патогенез

Патогенез шизофренического слабоумия, как и самой шизофрении, до конца не известен. Однако некоторые его аспекты описаны. Австрийский психиатр Йозеф Берце в 1914 считал шизофреническое слабоумие «гипотонией сознания». Примечательно, что в дальнейшем с ним были согласны многие другие учёные: крупные исследователи шизофрении К. Шнайдер, А. С. Кронфельд и О. К. Э. Бумке. Советский физиолог И. П. Павловтакже считал шизофрению хроническим гипноидным состоянием. Однако для понимания патогенеза шизофренического слабоумия этого недостаточно. При шизофрении, при сохранности элементов интеллекта, нарушается его структура. В связи с этим проявляется основная клиника состояния. По мнению В. А. Внукова, высказанном ещё в 1934, основа шизофренического слабоумия - расщеплённость интеллекта и восприятий,паралогическое мышление и уплощённый аффект.

Клиническая картина

Расстройства восприятия

Глубокие нарушения восприятия при шизофрении, в первую очередь - символизм, дереализация и деперсонализация на интеллект влияют негативно.

Расстройства мышления

Мышление при шизофреническом слабоумии атактическое , с элементами вычурности, символизма, формальности, манерности, мозаичности. В своё время ещё Э. Крепелин, исследуя «dementia praecox» отметил «разъезжание», «соскальзывание», «растаскивание» мыслей. Возникает так называемое атактическое мышление, внешне проявляющееся расстройствами речи, чаще в виде шизофазии, когда предложения грамматически правильны, но их содержание бессмысленно, происходит соскальзывание с темы, возникают неологизмы, контаминации, происходит символическое понимание, персеверация, эмболофразия, паралогичность, сочетание несочетаемого и разъединение неделимого.

Расстройства памяти

Память при шизофреническом слабоумии, как и при шизофрении в целом, длительное время сохранена. Такие больные хорошо ориентируются в собственной личности, пространстве и времени. По Э. Блейлеру явление, когда больные шизофренией наряду с психотическими имеют сохранные некоторые аспекты интеллекта, образно называется «двойной бухгалтерией».

Прогноз

Так как шизофрения - заболевание хроническое и прогредиентное, прогноз для выздоровления при таком слабоумии, если оно уже возникло, как правило, сомнительный. Однако, так как данное слабоумие является транзиторным, если удалось остановить течение самой болезни, прогноз может быть относительно благоприятным. В других случаях возможен крайне неблагоприятный исход. Наступает либо крайнее нарастание негативных симптомов в виде полнейшей апатии , абулии и аутизма , что проявляется в абсолютном безразличии, неопрятности, распаде социальных связей и отсутствии речи, либо с элементами прежней клинической формы шизофрении: дефектгебефрения, остаточная кататония , рудименты бреда при параноидной форме . Тем не менее, для жизни прогноз благоприятный, а для трудоспособности - сравнительно благоприятный при успешном лечении.

Литература

О. В. Кербиков, М. В. Коркина, Р. А. Наджаров, А. В. Снежневский. Психиатрия. - 2-е, переработанное. - Москва: Медицина, 1968. - 448 с. - 75 000 экз.;
О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков. Психиатрия = Психіатрія / Под ред. О. К. Напрєєнко. - Київ: Здоров"я, 2001. - С. 325-326. - 584 с. - 5000 экз. - ISBN 5-311-01239-0.;
Ю. А. Антропов, А. Ю. Антропов, Н. Г. Незнанов. Интеллект и его патология // Основы диагностики психических расстройств. - 2-е, переработанное. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 257. - 448 с. - 1500 экз. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
Н. Н. Пуховский. Терапия ментальных расстройств, или Другая психиатрия: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. - Москва: Академический проект, 2003. - 240 с. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Психогенное ложное слабоумие (псевдодеменция, Wernicke C.,1900; Stertz G.,1910).

Эта разновидность слабоумия представляет собой одну из клинических форм истерических психозов. Условия возникновения псевдодеменции – острая психотравма и наличие нерезкой преморбидной психической неполноценности (Г.А. Обухов). По данным Н.И. Фелинской, чаще всего неполноценность характеризуется чертами истерической или эпилептоидной, реже – шизоидной или циклоидной акцентуации или психопатии.

Феноменологически псевдодеменция относится к транзиторному типу слабоумия. Возникает симптоматика остро, обычно на фоне угнетенного настроения, тревоги. Утрачивается ориентировка, больные испытывают чувство страха и тревоги: дрожат, испуганно озираются, забиваются в угол, иногда беззвучно плачут. В их высказываниях нередко звучат элементы параноидных переживаний, также окрашенных аффектом страха («придут, убьют, зарежут, четвертуют…»). Больные испытывают яркие гипнагогические галлюцинации устрашающего характера (видят «страшные рожи с ножами в зубах», разъяренных псов, чертей, слышат лай собак, шаги, ощущают, что их душат, кусают и т.п.). Затем клинические проявления приобретают бόльшую специфичность. В поведении больных на первый план выступает растерянность, которая проявляется во всем облике, жестах, в характерном непонимании происходящего, в испуганно-тревожном взгляде, не фиксирующемся на предметах и лицах. Больные таращат глаза, пытаются карабкаться на стену, натыкаются на предметы, натягивают носки на руки, не знают как надо сесть на стул, берут в руки те или иные предметы и удивленно разглядывают их, ползают на четвереньках по полу и т.д.

Предоставленные самим себе, больные лежат на кровати или сидят, ни с кем не общаясь. При обращении к больным, они только отвечают на вопросы, выполняют по указанию действия. При этом обращает на себя внимание контраст между обычной заторможенностью больных и суетливостью, торопливостью во время выполнения заданий.

Очень характерен симптом миморечи, мимоговорения (Ganser S.J.M., 1898). Суть его заключается в определенном соответствии содержания неправильного ответа смыслу поставленного вопроса. Больные неверно называют время года, год. Пол называют столом, а стол – полом. Счет производят медленно, с применением пальцев, шевеля губами 5+5=8, 7-3=5. В ответ на вопрос сколько пальцев на руках больные нередко начинают рассматривать растопыренные пальцы, с ошибками считать их или отвечают «не знаю».

В ряде случаев ответы имеют сходство с амнестической афазией, так на просьбу назвать тот или иной предмет, больной описывает их функцию («очки – чтобы смотреть», «ключ – открывать дверь»). Больные отвечают с большими паузами, медленно. Приходится повторять вопросы. Ответы могут носить характер эхолалий: на вопрос сколько вам лет больной отвечает – «сколько вам лет». Фразы иногда построены аграмматично. Содержание речи бедно, недостоверно. Иногда наблюдаются истерические фантазмы.

Не менее характерны «мимодействия» («моторная псевдодеменция» – Г. Штертц), когда больные на просьбу прикоснуться пальцем к носу, берут себя за ухо, на предложение показать зубы, пальцами раскрывают рот. При этом типичны беспомощная суетливость, незавершающиеся попытки тех или иных действий, недостаточная координированность движений. В этом имеется сходство с «апраксией», однако это – псевдоапраксия (Г.А. Обухов).

Клиническая картина псевдодеменции обычно включает элементы пуэрильности, проявляющиеся в капризничании, в наивности ответов, в детских интонациях речи, в детских играх с палочками, со сделанными из хлеба шариками и т.п. Могут наблюдаться симптомы «одичания»: больные едят языком (лакают) из тарелки, ползают по полу на четвереньках, издают звуки, напоминающие собачий лай.

В некоторых случаях проявления псевдодеменции выступают на фоне выраженной депрессии: больные двигательно заторможены, часто плачут, в их ответах звучат безнадежность, тоска.

Депрессивность, астено-депрессивные проявления наблюдаются у большинства больных на выходе из психотического состояния. При этом симптоматика псевдодеменции постепенно сглаживается: уменьшаются растерянность, тревожность, появляется ориентировка в месте, а затем и в ситуации. Ответы становятся все более правильными, больные становятся доступнее.

Острый психотический период обычно амнезируется полностью, но могут сохраняться отдельные смутные воспоминания, чаще всего запоминаются образы гипнагогических галлюцинаций.

Псевдодеменция наблюдается также в структуре синдрома Ганзера (Ganser S.J.M.,1898).

Шизофреническое слабоумие феноменологически относится к транзиторному типу. И.Ф.Случевский, обосновывая выделение транзиторного слабоумия, писал: «больные шизофренией могут многие годы проявлять глубокое слабоумие, а затем неожиданно для окружающих, в том числе и врачей, обнаружить относительно хорошо сохранившиеся интеллект, память и чувственную сферу» (1959). В этой связи представляют интерес взгляды Груле (Gruhle H.W., 1929), по мнению которого интеллектуальная недостаточность при шизофрении зависит от психических особенностей, лежащих вне интеллекта: нарушение инициативы, находчивости, изобретательности, упорства, решительности и т.д. Груле и Берце утверждают, что больной шизофренией «владеет орудием формального интеллекта до конца своих дней, но в течение продолжительного времени он не может пользоваться этим орудием, так как у него нет интереса пользоваться им» (1929). По их мнению, скорее следует говорить об особой иной манере мышления у больных шизофренией, настолько необычной, что появляется мысль о слабоумии. О непонятности, чуждости обычным (нормальным) людям психических конструкций, сознания и логики больных шизофренией задолго до Груле писал А.Н. Бернштейн (1912) в «Клинических лекциях о душевных болезнях».

По мнению М. Вайсфельда (1936), интеллектуальная недостаточность при шизофрении обусловлена «отвлечением» (бредовыми переживаниями, галлюцинациями и т.п.), «недостаточной активностью» (свойство доморбидной личности), «влиянием острых психотических состояний» и «неупражнением» (М. Вайсфельд приводит по этому поводу суждения Леонардо-да-Винчи, который, ссылаясь на то, что бритва через неупотребление покрывается ржавчиной, замечает: «то же случается с теми умами, которые, прекратив упражнение, предаются безделью. Таковые, наподобие вышеуказанной бритвы, утрачивают режущую свою тонкость и ржавчина невежества разъедает их облик». Тем не менее, неправильное поведение, нелепость в поступках, инадекватность интеллектуальных реакций, их несоответствие социальным раздражителям у больных шизофренией свидетельствуют о наличии у них деменции. Важным признаком шизофренического слабоумия Берце (Berze J., 1914) считал «гипотонию сознания», которую ряд авторов сравнивают с состоянием при засыпании (К. Шнейдер, А.С. Кронфельд, О. Бумке и др.), что весьма близко к патофизиологическим трактовкам И.П. Павлова, считавшего шизофрению хроническим гипноидным состоянием. Вместе с тем этого недостаточно для понимания клинической структуры шизофренического слабоумия. Как показали многочисленные исследования, при шизофрении происходит нарушение системного функционирования интеллекта при сохранности отдельных его элементов. В частности, это проявляется в асинхроничности процессов мышления, которое приобретает особый характер вычурности, символичности, формальности, манерности, мозаичности. Когнитивный аппарат сохранен, но ассоциативные связи существенно модифицированы, сужены и неупорядочены. Разобщенность, «кускообразная» работа интеллекта и отдельных аппаратов «я», раздробленность в восприятиях и представлениях, мозаичность переживаний, наряду с паралогическим строем и «аффективным затуханием личности» (Внуков В.А., 1934) составляют основу шизофренической дементности.

К этому следует добавить, что у больных шизофренией долго удовлетворительно сохраняются ориентировка во времени, месте, окружающем, а также - основные процессы памяти. Только запоминание у них оказывается хуже из-за падения интереса и нарушения способности сосредоточиваться. Э. Блейлер (1911) сочетание психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями при шизофрении относит к проявлениям «двойной бухгалтерии».

Разрушающее влияние на интеллектуальную деятельность оказывают извращенное, неправильное, символическое восприятие, явления дереализации и деперсонализации, а главное – нарушения мышления, обусловленные описанными Крепелиным «разъезжанием», «соскальзыванием», «растаскиванием» мыслей. Происходит разобщение, нарушение течения ассоциаций, выпадение отдельных звеньев ассоциативной цепи, в течение ассоциативного процесса атактично (эмбололалично) врываются посторонние представления и идеи, что обусловлено отсутствием или понижением целевых установок, падением процессов сосредоточения и интереса, нарушением гармоничного соотношения между когнитивными процессами и эмоциональным реагированием. Это и определяет особенности атактической речевой спутанности, характеризующейся наличием правильного грамматического построения фраз при нарушении смыслового содержания в виде искаженного мыслеобразования, «соскальзывания», «разъезжания», псевдопонятий и неологизмов, контаминаций, символического понимания и истолкования, «подмены», описанного Б.Я. Первомайским (1971) феномена «смещения» (временной асинхроничности), персевераций, эмболов, нелепых ответов, парадоксальности умозаключений и высказываний, сочетания несочетаемого и разъединения неделимого. В структуре шизофренического слабоумия может иметь место шизофазия, представляющая собой такую степень атактической речевой спутанности, при которой оказывается невозможной интеллектуальная коммуникация. Речь в этих случаях лишена эмоциональной выразительности, монотонна, порою приобретает характер невнятного бессмысленного бормотания. Голос обычно тихий, но временами могут быть громкие выкрики.

По мере течения заболевания нарастает слабоумие, что проявляется во все более резком снижении интеллектуальной продуктивности, сообразительности, в утрате критического отношения к окружающему и к своему состоянию, в нарастании рассеянности, апатии, аутизма, ассоциативной атаксии.

При глубоком шизофреническом слабоумии больные неподвижно сидят или лежат в постели, совершенно безразличные к происходящему вокруг и к своим собственным потребностям, не проявляя даже чисто физиологических желаний: они неопрятны, их приходится кормить с ложки. Распадаются все социальные и личные связи, вербальное общение с больными оказывается невозможным. Какое-то время сохраняются некоторые привычные жесты.

Слабоумие может носить характер простого, при котором продуктивная психопатологическая симптоматика редуцируется и на первый план выступает в той или иной степени выраженная интеллектуальная несостоятельность, включающая не только снижение уровня когнитивных процессов, но и обеднение интеллектуального тезауруса.

А.О. Эдельштейн (1938) предложил выделять варианты исходных состояний шизофрении в зависимости от степени деструкции личности: синдром «апатического» слабоумия («деменция побуждений»); «органический» тип слабоумия, для которого характерны расстройство критики, примитивность и банальность суждений, бедность мышления, психическая истощаемость; синдром «руинирования» – тотальный распад интеллекта и личности при сохранении лишь низших психических функций; синдром «личностной дезинтеграции».

Исходные состояния при шизофрении могут носить характер слабоумия, при котором сохраняются некоторые следы клинической формы: гебефренность (дефектгебефрения), кататонические проявления (негативизм, стереотипии), отдельные крайне однообразные, стереотипные бредовые высказывания, лишенные эмоциональной окраски.

Здоровье

Такое психическое расстройство как шизофрения по сей день до конца не изучено, а поэтому обрастает слухами и мифами, развенчать которые мы и попробуем в данной статье.

Миф 1. Шизофрения - это раздвоение личности

При шизофрении наблюдается расщепление психических процессов. Мысли, эмоции и поведение больного нелогичны: утрата близкого человека может вызвать у него приступ смеха, тогда как на радостное событие он реагирует плачем. Такой человек погружен в свой внутренний мир, который далек от современных реалий: его не интересуют ни семья, ни работа, ни внешний вид. Он может любить и ненавидеть одновременно, его жизнь изо дня в день отравляют навязчивые голоса, которые могут исходить изнутри самого больного, так и извне (из радиоприемника, нерабочего телефона, трубы отопления и пр.). При этом голоса или образы давят на больного, приказывают совершать те или иные поступки.

И это лишь поверхность айсберга под названием "шизофрения". В ряде случаев больному кажется, что воздух густой и непрозрачный, а потому надышаться им просто невозможно. Даже собственное тело воспринимается как нечто изувеченное, а иногда и враждебное: физически здоровый больной шизофренией утверждает, что у него отсутствует тот или иной орган (рука, нога, печень), он убежден в том, что гниет изнутри. Мало того, он может быть уверен в том, что спецслужбы или инопланетные существа внедрили в его тело передатчик, чтобы управлять его мыслями и действиями. При этом ни родственники, ни врачи, ни результаты рентгеновского обследования не могут его в этом переубедить. Если больной шизофренией отказывается от лечения, то итог зачастую плачевен: одиночество, потеря семьи, работы и цели в жизни, отсутствие средств к существованию, слабоумие и полная деградация личности.

При раздвоении личности в одном человеке сосуществуют несколько "Я" (или "эго-состояний"), которые сменяют друг друга. Они могут иметь разный пол и возраст, интеллект и морально-нравственные принципы. При смене эго-состояний зачастую наблюдается потеря памяти, то есть больной может не помнить, что делала одна из его субличностей. Проще говоря, человек, страдающий раздвоением личности, живет в параллельных реальностях, общается с абсолютно разными людьми, ведет себя диаметрально противоположно.

Вывод: под раздвоением личности при шизофрении имеется в виду расщепление единых психических процессов, тогда как при истинном раздвоении личности формируются самостоятельные интегрированные эго-состояния. При этом при шизофрении не исключен вариант развития раздвоения личности.

Миф 2. Шизофрения – опасное для окружающих заболевание

Поведение больных шизофренией может быть неадекватным и непредсказуемым, но агрессию и насилие по отношению к окружающим они проявляют крайне редко. Зачастую люди с таким диагнозом стремятся к уединению и самоизоляции, им свойственна отчужденность.

Шизофрения больше опасна не для окружающих, а для самих людей, страдающих данным расстройством. Суицид – вот одна из самых распространенных причин ухода из жизни больных шизофренией в раннем возрасте. А виной всему потеря работы и перспектив, боязнь последствий своего состояния и одиночество. Иногда именно в самоубийстве больные шизофренией видят освобождение от тех голосов и образов, которые ежедневно отравляют их жизнь.

И все же не стоит исключать тот факт, что при шизофрении человек может проявлять агрессию, особенно в период затяжной депрессии и при злоупотреблении алкоголя, наркотиков и иных психотропных средств. В целом враждебность, злость и агрессия больше свойственны больным со зрительными и слуховыми галлюцинациями, при условии, что слышимые голоса и видимые образы угрожают, оказывают давление на человека, приказывают ему совершить преступление. Чтобы заглушить навязчивый голос и избавиться от него, люди, страдающие шизофренией, готовы даже на убийство. Справедливости ради отметим, что процент больных шизофренией, склонных к агрессии и насилию, крайне низок.

Миф 3. Шизофрения развивается вследствие плохого воспитания

"Все проблемы родом из детства!" – любимая фраза психологов и психиатров. Конечно, воспитание является тем фундаментом, на котором будет строиться вся дальнейшая жизнь ребенка. И от того, каким этот фундамент будет, зависит не только его счастье и благосостояние, а и психическое здоровье.

Но! Одно лишь плохое воспитание не может стать причиной развития у ребенка такого расстройства как шизофрения. Для этого необходимы более весомые факторы, среди которых основным считается генетическая предрасположенность к шизофрении. При этом не стоит ставить крест на ребенке, у которого один из родителей болен шизофренией, ведь в таких семьях зачастую рождаются психически абсолютно здоровые дети. И помните, что при наличии "плохой" наследственности неблагоприятная семейная атмосфера и постоянные скандалы могут спровоцировать ранний дебют данного расстройства у ребенка.

Важно! Многие полагают, что мать или отец с диагнозом шизофрения не могут правильно воспитать своего ребенка, привить ему те нормы нравственности и морали, по которым живет любое цивилизованное общество. Но это вовсе не так! Адекватное лечение, забота и поддержка родных помогают людям с шизофренией вести нормальный образ жизни: любить, работать, иметь друзей, создавать счастливые семьи и воспитывать прекрасных детей.

Миф 4. Шизофрения всегда передается по наследству

Ни для кого не секрет, что шизофрения передается по наследству, но это вовсе не значит, что если мать или отец имеют этот диагноз, то у ребенка нет шансов вырасти абсолютно здоровым психически.

Психотерапевты говорят о том, что если шизофренией болеет один из родителей, то риск развития этого заболевания у ребенка составляет порядка 10 – 15 %, тогда как у детей, чьи мать и отец страдают данным психическим расстройством, этот риск увеличивается до 40 – 50 %.

При этом следует помнить о том, что 1% больных шизофренией не имели родственников с данным психическим расстройством, то есть у них отсутствовала "плохая" наследственность.

Миф 5. Наркотики – причина шизофрении

Говорить о наркотических средствах как о причине развития шизофрении не совсем корректно и правильно. Да, наркотики – это зло. Да, они могут вызывать зрительные и слуховые галлюцинации. Да, они разрушают психику и становятся причиной деградации личности. Но! Нет доказательств того, что у психически здорового человека наркотики провоцируют развитие шизофрении.

Однако не следует забывать о том, что при наличии генетической предрасположенности к шизофрении, наркотики могут стать одним из пусковых механизмов к развитию данного психического расстройства.

К сожалению, не всем больным шизофренией удается собрать волю в кулак и сосредоточиться на лечении своего недуга. Многие предпочитают грамотному лечению употребление наркотических средств (марихуаны, амфетаминов, ЛСД, спайсов и других психотропных стимуляторов), что лишь ускоряет процесс деградации личности и усугубляет и без того яркую симптоматику шизофрении.

Миф 6: Слабоумие – главный признак шизофрении

Это не совсем так, особенно в случаях, когда шизофрения диагностирована на ранних стадиях, а сам больной придерживается всех предписаний своего лечащего психиатра и принимает медикаментозные препараты.

Вообще слабоумие при шизофрении имеет определенные особенности, поскольку интеллект первоначально практически не страдает. Даже память продолжительное время сохраняется. Но! Мышление человека, страдающего шизофренией, отличается пассивностью, абстрактностью и причудливостью. Апатия и отсутствие цели в жизни приводит к тому, что запас знаний и практических навыков не используется по назначению, а со временем и вовсе утрачивается. Больной деградирует как личность.

При тяжелых вариантах течения шизофрении больные могут:

не вставать с кровати неделями и месяцами (хотя двигательные функции у них не нарушены),
отказываться от самостоятельного приема пищи (но при этом без возражений будут кушать, если их будут кормить с ложечки),
не реагировать на вопросы окружающих (собеседник для такого больного значит не больше, чем безмолвный стул или стол),
не контролировать акты мочеиспускания и дефекации, при этом невротические нарушения могут абсолютно отсутствовать.

Миф 7. Многие больные шизофренией гениальны

Еще Платон говорил о том, что гениальность и сумасшествие – родные сестры. И доля правды в этом есть, ведь многие великие личности имели в своем анамнезе психические расстройства.

Например, Ван Гога мучили зрительные и слуховые галлюцинации, провоцирующие в нем агрессию и суицидальные мысли. Кроме того, он был подвержен приступам мазохизма.

Фридрих Ницше был просто одержим идеей сверхчеловека. Сам он страдал ядерной мозаичной шизофренией с манией величия. Он не раз проходил лечение в психиатрических больницах, где в периоды просветления продолжал писать свои нетленные философские работы.

Жан-Жак Руссо во всем видел заговор против себя. Параноидная шизофрения, усугубленная манией преследования, сделала из выдающегося философа и писателя одинокого скитальца.

Николай Гоголь страдал шизофренией с приступами психоза. Кроме того, он считал, что все органы в его теле имеют неправильное расположение.

Так что же связывает гениальность и шизофрению? Необычное восприятие мира? Способность создавать странные ассоциации? Неординарное мышление? А, может, определенный ген, связывающий шизофрению и творческий потенциал? Вопросов больше, чем ответов. Но ясно одно: созданный гениями, страдающими психическими расстройствами, мир в итоге разрушает их самих.

Миф 8. Шизофрения лечится только в психиатрических больницах

Достижения современной медицины позволяют лечить шизофрению в большинстве случаев без долгосрочной круглосуточной госпитализации в психиатрическую клинику. Пациент может посещать дневной стационар или лечиться дома.

Госпитализации подлежат больные с острым течением шизофрении, которые могут причинить вред себе либо окружающим.

После снятия острого состояния, больные с диагнозом "шизофрения" выписываются домой, где проходят реабилитацию под контролем родных и близких, социальных работников, а также курирующего врача-психиатра.

Миф 9. Больным шизофренией нельзя работать

При шизофрении крайне важно, чтобы человек не терял социальные связи. И в этом плане профессиональная деятельность становится отличным подспорьем в преодолении неуверенности в себе, замкнутости и отчужденности. Работа помогает не только адаптироваться в социуме, а и самоутверждаться (даже с таким диагнозом можно многого добиться на профессиональном поприще). Но все-таки выделяют ряд профессий, которые больным шизофренией не рекомендованы.

Во-первых, это любая работа в ночную смену . Дело в том, что нарушение циклических биоритмов может привести к ухудшению состояния больного шизофренией.

Во-вторых, это трудовая деятельность, сопряженная с постоянным психоэмоциональным давлением и напряжением . Конфликты на работе могут спровоцировать рецидив заболевания. Важно также, чтобы у больного не было разногласий с коллективом, в котором он работает.

В-третьих, больным шизофренией противопоказана любая работа, связанная с опасностью, то есть с электричеством, большими механизмами, огнем, газом .

В-четвертых, больным с таким диагнозом запрещено контактировать с оружием , не говоря уже о том, чтобы владеть им. Поэтому о карьере военного или работе в вооруженной охране можно забыть.

Миф 10. Шизофрению можно вылечить раз и навсегда

На сегодняшний день нет лекарства либо методики лечения, позволяющей полностью вылечить шизофрению. Но это вовсе не значит, что диагноз "шизофрения" – это приговор. Если не затягивать с диагностикой и лечением этого хронического расстройства, если четко следовать всем предписаниям врача, принимать медикаментозные средства для купирования проявлений шизофрении, то можно добиться стойкой многолетней ремиссии.

Добиться стойкой ремиссии – вот основная задача врача и пациента при таком расстройстве как шизофрения. И без приема медикаментов не обойтись, что бы Вам не говорили народные целители, предлагающие растираниями и приемом отваров из трав раз и навсегда избавить от этого психического расстройства. Не теряйте драгоценное время, обращайтесь за помощью к квалифицированным врачам-психиатрам, заручитесь поддержкой родных и близких, и верьте в себя, только тогда получится добиться положительных результатов в терапии шизофрении.

Синдром расщепления психической деятельности характеризуется постепенным развитием утраты контакта с реальной действительностью, уходом в себя, в мир собственных болезненных переживаний, отгороженностью от внешнего мира. Иными словами, больной впадает в состояние аутизма. Резко изменяется интеллектуальная деятельность за счет выраженного нарушения мышления, которое начинает основываться на извращенном отражении окружающей действительности в сознании больного. Основными проявлениями нарушения мышления являются:

Гебефреническая форма шизофрении проявляется нарастанием эмоционального оскуднения и развитием интеллектуальных нарушений. Характерной особенностью этой формы заболевания является появление у больного так называемого гебефренического синдрома (эйфоричность в сочетании с дурашливостью поведения, разорванность речи, эпизодически бред и галлюцинации).

Дальше – у больной опять обострение и, наконец, наступает период, когда течение становится по существу непрерывным, ремиссии заканчиваются. Волнообразность, которая была задана в начале, продолжается чуть ли не до настоящего времени. Но если раньше эта волнообразность была с глубоким размахом, то сейчас становиться еле заметной. Больная постепенно приобретает хроническое, стационарное (конечно, относительно) парафренное состояние, в котором она и предстала перед нами сегодня. А к какой форме шизофрении мы вправе отнести данное парафренное состояние? К параноидной, бредовой.

Стало быть, критика E.Bleuler в отношении непомерного расширения границ шизофрении не совсем оправдана. Ведь он сказал то, что хотел сказать, сомневаясь в единстве шизофрении. Но мы должны тогда понять, откуда идут истоки этой критики. Истоки есть объективные и субъективные.

ШИЗОФРЕНИЯ (РАННЕЕ СЛАБОУМИЕ, БОЛЕЗНЬ БЛЕЙЕРА)

Частота приступов рекуррентной шизофрении различна: у одних больных в течение жизни бывает несколько приступов, у других несколько приступов в год. Нередко возникновению приступу предшествует какая-либо вредность. Характер приступов у одного и того же больного может быть различным: первые приступы протекают с картиной циркулярной шизофрении, последующие-с депрессивно параноидной или онейроидно-кататонической и т. д. Приступы онейроидной кататонии могут длиться от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, приступы циркулярной шизофрении бывают различными. Приступы депрессивно-параноидной шизофрении более затяжные, особенно если они возникают в позднем возрасте (до года и более), причем в тяжелых случаях они имеют тенденцию к непрерывному течению.

Лечение. При госпитализации лечение больных проводится различными методами. Больных с параноидной шизофренией и неблагоприятно текущими юношескими формами рекомендуется лечить нейролептическими средствами (аминазин, стелазин, этаперазин и т. п.). Лечение нейролептиками должно проводиться в достаточно высоких дозах: аминазин до 400-600 мг, стелазин до 50-60 мг, этаперазин до 250-300 мг. Неблагоприятно текущие юношеские формы и параноидную шизофрению с выраженной прогредиентностью лечат стелазином и галоперидолом. При выраженной депресии следует проводить лечение антидепрессантами (мелипрамин, ипразид, трансамин), при сочетании депрессии с галлюцинациями — этаперазином, при сочетании с бредом и другими психотическими расстройствами рекомендуется комбинированное лечение антидепрессантами и нейролептиками. Рекуррентные формы шизофрении также рекомендуется лечить нейролептиками в несколько меньших дозах (до 300-100 мг в сут-ки), однако существует наблюдение, что рекуррентная шизофрения с онейроидно-кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора успешно лечат инсулином. Инсулинотерапия эффективна и при так называемых смешанных или промежуточных шизофрениях.

Шизофреническое слабоумие

Слабоумие при шизофрении возникает периодически. При этом само слабоумие неустойчиво, и больной шизофренией, считавшийся слабоумным, неожиданно проявляет неплохую память и мышление. По этой причине шизофреническое слабоумие называют транзиторным (преходящим).

Больные шизофренией начинают чего-то бояться, могут начать прятаться или карабкаться на определенные предметы. Эмоции страха связаны с наличием галлюцинаций с яркими образами фантастического характера.
Обычно возникают проблемы ориентации в пространстве, больные могут забывать, как пользоваться обычными бытовыми приборами.
Поведение взрослых людей напоминает детское. Например, на вопрос о количестве пальцев, человек начинает пересчитывать их, смущается и сбивается со счета. Манипуляции с одеждой часто могут быть просто комичными и на первый взгляд кажутся наигранными, пока не становится ясно, что человек не притворяется и не кривляется, а действительно путает предназначение предметов туалета.
Выполняя упражнения неврологической диагностики, больной вместо кончика носа может достать мочку уха, а по инструкции «покажи зубы», приподнимает губы руками.
В поведении можно наблюдать подражание животным: лают, ползают на четвереньках, лакают суп из тарелки.
Может появляться явление эхолалии: на вопросы следуют зеркальные ответы. Больные могут забывать названия предметов. А вместо этого объяснять значение. Иногда наблюдается длительная речь из грамотных по структуре предложений, но абсолютно бессмысленных.
В поведении наблюдается смена периодов возбуждения и заторможенности. После суеты и активности можно наблюдать полную неподвижность и заторможенность.

Шизофреническое слабоумие: симптомы и лечение

Шизофреническое слабоумие представляет собой деградацию интеллектуальных способностей человека, которая прогрессирует с течением времени. Слабоумие при различных формах шизофрении – это распространенное явление, которое возникает у большинства больных. При этом такое слабоумие носит неустойчивый характер, поэтому пациент, который еще недавно выражал признаки умственной деградации, в самые неожиданные моменты может продемонстрировать неплохую память и логическое мышление.

В качестве основной терапии выступает медикаментозная. При этом пациенту назначаются препараты из класса ноотропов, которые способны поднять коэффициент интеллекта до 90 процентов. Обратите внимание, что большинство таких медикаментов являются сильнодействующими и имеют наркотический побочный эффект, поэтому принимать их следует под контролем специалиста. Ноотропы выписываются только для лечения в стационарных условиях.

Простая шизофрения слабоумие

Но она все же есть. Случаи первичного помешательства, точнее, первичного слабоумия, простой формы O.Diem или первичного слабоумия E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule иногда встречаются в нашей практике. Имеет ли значение (кроме академического интереса) постановка тут правильного диагноза? Я сказал бы, что не стоит торопиться, учитывая практику, эмпиризм и то, что мы чаще всего ошибаемся. Потому что, если мы уверены в диагнозе «простая форма», то знаем, что лечению она не поддается. Асиндромальность этих состояний (которые сейчас называют симплекс-синдром), их неопределенность, аморфность никаким терапевтическим мероприятиям не поддается. Очень часто в литературе можно встретить указание, что при простой форме больные в дальнейшем адаптируются и даже кончают высшие учебные заведения. Это совсем не простая форма. Это те случаи, которые проходили с астеническими, астено-депрессивными и т.п. обострениями или приступами. Но простая форма, а ее очень немного – это быстрый развал, злокачественная форма, ее называют еще юношеская.

Я не собираюсь сейчас критиковать того, кто ввел лоботомию. И сейчас на Западе кое-где проводится филигранная лоботомия, есть и много противников. В то время она проводилась и у нас здесь. Хочу обратить ваше внимание, что после лоботомии, в тот период, когда шел репарационный процесс, у больной появился лобный апатико-абулический синдром. Но этот лобный синдром больше всего был выражен в восстановительный (репарационный) период, когда органический процесс шел действительно в лобной доле. Он закончился, рубцы остались.

Простая форма шизофрении глубокое слабоумие

Таковые, наподобие вышеуказанной бритвы, утрачивают режущую свою тонкость и ржавчина невежества разъедает их облик». Тем не менее, неправильное поведение, нелепость в поступках, инадекватность интеллектуальных реакций, их несоответствие социальным раздражителям у больных шизофренией свидетельствуют о наличии у них деменции.

Симптомы и лечение деменции при шизофрении

Когда член семьи возвращается домой, он ведет себя абсолютно нормально, работает, готовит еду, соблюдает гигиену, бывает вежливым с родными. Не стоит его упрекать за нестандартные решения некоторых вопросов. Еще неизвестно, кто из людей больше болен в этой жизни и чьи решения правильнее.

Психотерапия хорошо помогает человеку избавиться от страхов и ощущения одиночества, непонимания. Сеансы гипнотического, спокойного, неглубокого сна, под релаксационную музыку очень позитивно изменяют мышление человека. Когда пациент понимает, что его любят, ему становится легче.

Шизофреническая деменция: особенности заболевания

Таким образом, шизофреническая деменция характеризуется нарушениями эмоционально-волевой сферы. На ранних стадиях заболевания знания, навыки и интеллект не страдают, но больной не может ими пользоваться. Поэтому психиатры Юсуповской больницы часто называют такую болезнь шизофреническим слабоумием, реже можно услышать такие названия, как апатическое, атактическое или везаническое слабоумие.

Для решения задач больной шизофренической деменцией не может применять свои навыки и знания, теряет способность планировать свои дела. Когда ему поручают задание, он сосредотачивается на второстепенных деталях, игнорируя важные нюансы. Память при этом заболевании долгое время остается без изменений, больной может абстрактно мыслить, ориентироваться в пространстве и времени, но отсутствует целенаправленность мышления.

Шизофреническое слабоумие

К этому следует добавить, что у больных шизофренией долго удовлетворительно сохраняются ориентировка во времени, месте, окружающем, а также — основные процессы памяти. Только запоминание у них оказывается хуже из-за падения интереса и нарушения способности сосредоточиваться. Э. Блейлер (1911) сочетание психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями при шизофрении относит к проявлениям «двойной бухгалтерии».

08 Сен 2018 238

На протяжении многих лет, начиная с 1911 г., не прекращается критика блейлеровской концепции шизофрении. E.Bleuler подразумевал под шизофренией целую группу психических заболеваний: от выраженных психозов до состояний, которые приближаются к норме, - пограничных состояний. То есть тех состояний, которые являются предметом изучения т.н. малой психиатрии. Мы с вами должны понять и разобраться, почему и за что ругают E.Bleuler.

Надо сказать, что его ругают и критикуют за то, в чем он не виноват. Если E.Bleuler говорил о группе шизофрений, то давайте и будем понимать его так, как он хотел сказать. E.Bleuler ругают за то, что он расширил границы шизофрении. Но создавая концепцию шизофрении, он и говорил о том безбрежном море психических нарушений, которые имеют одно связующее расстройство - расщепление психики. И под это общее определение, естественно, попала целая группа психических нарушений: от астенических, невротических и характеропатических до аффективных, бредовых, галлюцинаторных и даже сугубо неврологических, вплоть до помрачения сознания.

Объективные в том, что dementia praecox, созданная учением E.Kraepelin и впервые систематически и ясно симптоматологически описанная в 1896 г. в 5-ом издании его «Учебника психиатрии», представляла собой это заболевание как единую болезнь. E.Bleuler действительно расширил границы т.н. dementia praecox, преждевременного слабоумия.

Как известно, E.Kraepelin использовал принцип систематизации психических заболеваний, который лежал в основе соматической медицины вообще. Это - ясное описание симптоматологии и постоянное сопоставление ее с течением, т.е. выделение нозологической единицы болезни по принципу соматозов, принципу, который учитывал единство этиологии, патогенеза и исхода. На протяжении более 20-ти лет E.Kraepelin постоянно изменял классификацию психических заболеваний. Он начал работать в тот период, когда в психиатрической нозографии и нозологии существовал полнейший разброд. Имелась масса различных нозологических единиц, выделяемых по статичному синдромальному принципу: каков синдром - такова и болезнь. В результате получалось, что если проследить заболевание у одного и того же субъекта на протяжении десятилетий, всей жизни, то оказывалось, что один и тот же человек страдает десятками психических заболеваний, хотя процесс должен быть, естественно, один.

Для понимания противоречивости во взглядах различных психиатров-клиницистов и того разброда, который царит сейчас, нужно учитывать объективный и субъективный факторы. Объективный, как я уже говорил, заложен в самой сущности болезненного процесса, который чрезвычайно разнообразен по симптоматологии. Субъективный же фактор состоит в том, что психиатры имеют различные школы, идеологию и подготовку. Вот почему нам стоит сначала посмотреть банальный случай, который за многие годы течения уже ни у кого из психиатров самых разных школ почти не вызывает разногласий и сомнений в диагнозе шизофрении.

Разрешите представить вам больную. Пожалуйста, Игорь Петрович.

Больная Ц. Зинаида Ивановна, 1919 г.р., 55 лет, инвалид 1-й группы. Многократно стационировалась в нашу больницу. Последнее поступление 21 января с.г. Из анамнеза известно, что дед по линии отца страдал какими-то припадками. Раннее развитие больной без особенностей. Росла живой, подвижной и общительной. Училась хорошо, ровно, увлекалась спортом. В 16 лет получила за бег приз - золотые часы. Перед окончанием 10-го класса (17 лет) много занималась, мало спала. После экзаменов стала раздражительной, часто плакала без причины. Не могла решить, чем ей дальше заниматься. Беспокоили головные боли, иногда жаловалась на боли в области сердца. Около года ничем не занималась, отдыхала по настоянию родителей и лечилась у невропатолога. В это время ничем не интересовалась, была замкнутой, стремилась к уединению.

В апреле 1938 г. (18 лет) остро развилось психотическое состояние с растерянностью, идеями величия и психомоторным возбуждением. В таком состоянии была впервые стационирована в больницу им. П.Б.Ганнушкина. На лечении находилась около 3-х месяцев, проводилась инсулинотерапия. Выписалась в удовлетворительном состоянии и осенью 1939 г. поступила в 1-й медицинский институт. Училась хорошо, была очень старательной, усидчивой, много занималась. При этом отмечалась повышенная утомляемость, эпизодически возникали сензитивные идеи отношения. Казалось, что окружающие проявляют к ней повышенный интерес, т.к. она лечилась в психиатрической больнице. Из-за этого уходила с лекций, экзамены иногда сдавала позже других. При этом имела свой круг друзей, в котором была общительной и оживленной.

В 1942 г. (22 года) в помещение клиники, где занималась больная, попала бомба. Домой пришла подавленной, тревожной, нарушился сон. Через 2 дня развилось речедвигательное возбуждение с яркими, грезоподобными фантастическими переживаниями. В таком состоянии 2-ой раз была стационирована в больницу. Лечилась более 2-х месяцев, получала инсулинотерапию, была выписана в хорошем состоянии. Вскоре приступила к занятиям, училась на «отлично». Также на «отлично» сдала государственные экзамены в 1945 г.

По окончании института была распределена на периферию. Когда об этом узнала, сильно огорчилась, пыталась добиться, чтобы ее оставили в Москве, но безуспешно. В этот период около 2-х месяцев состояние колебалось от подавленности с раздражительностью и суицидальными мыслями до суетливой гиперактивности с беспричинной веселостью.

В сентябре 1945 г. (25 лет) нарушился сон, стала тревожной, испытывала страхи и слуховые обманы. В таком состоянии была 3-й раз стационирована в больницу. Вскоре после поступления была консультирована А.В.Снежневским. Заключение: состояние растерянности с элементами онейроида, изменения аффективной сферы по типу основного шизофренического настроения. Форма из круга кататонической. Рекомендована инсулинотерапия. При выписке больная повторно была осмотрена А.В.Снежневским. Заключительный диагноз: шизофрения, кататоно-онейроидная форма.

После выписки 6 месяцев находилась на инвалидности, не работала, дома помогала по хозяйству. Много читала, встречалась с подругами, охотно ходила в кино, театр, на концерты. После окончания сроков инвалидности, т.е. через полгода после выписки, активно пыталась трудоустроиться. Оформилась врачом-лаборантом, однако через неделю работу оставила, т.к. при работе с микроскопом испытывала головные боли. Затем еще несколько раз трудоустраивалась, но через короткое время оставляла работу из-за возникавших эпизодически сензитивных идей отношения.

Летом 1947 г. (28 лет) остро развилось психомоторное возбуждение, и больная 4-й раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: в состоянии больной отмечается психомоторное возбуждение, разорванность мышления, доходящая до степени словесной окрошки, манерность, неадекватный смех и плач, а также синдром психического автоматизма и психосенсорные расстройства в виде нарушения схемы тела. Диагноз: шизофрения. Рекомендована инсулинотерапия в комбинации с электросудорожной терапией.

На этом лечении у больной наступило кратковременное улучшение состояния, во время которого она сообщила врачам, что при поступлении в больницу каждый раз она испытывает одни и те же переживания. Ей представляется, что она находится в институте, где ведутся эксперименты по продлению жизни членам правительства, и она имеет к этому непосредственное отношение. При этом она постоянно испытывает страх за жизнь, т.к. считает, что ее собираются убить. Затем состояние вновь ухудшилось и колебалось от тревожно-бредовой боязливости до дурашливости с возбуждением и импульсивностью.

В декабре 1947 г. была консультирована профессором М.Я.Серейским. Диагноз: шизофрения, гебефреническая форма. Ввиду тяжести заболевания и безуспешности активной терапии, показана лоботомия. В декабре 1947 г. и январе 1948 г. (28 лет) дважды производится операция лоботомии справа и слева, т.к. после 1-ой операции каких-либо изменений в психическом состоянии не наметилось. После 2-ой операции в состоянии наиболее выраженными стали апатоабулические признаки. Была прожорлива, сильно располнела.

После выписки дома была бездеятельна, дурашлива и через 4 месяца вновь была стационирована. На этот раз больную консультировал Г.А.Ротштейн. Диагноз: шизофрения, дефектное состояние. Рекомендовано пребывание в доме инвалидов-психохроников. Вопреки советам врачей родители забрали больную домой под расписку. Постепенно через полгода самочувствие улучшилось, и в конце 1948 г. больная устраивается на работу врачом-лаборантом в одной из клиник 1-го медицинского института. С работой справлялась более 1,5 лет.

В апреле 1950 г. (31 год) - снова ухудшение: появились идеи отношения и преследования. Больная становится тревожной и в июне 1950 г. в 6-ой раз стационируется в больницу. При поступлении консультирована А.В.Снежневским. Заключение: обострение шизофрении, сопровождающееся страхом, идеями отношения, преследования и сенестопатиями. Рекомендована инсулинотерапия. После 29 коматозных состояний у больной, на фоне настороженности и подозрительности, в поведении стала отмечаться дурашливость, пуэрильность. С незначительным улучшением была выписана домой.

Около 3-х лет больная находилась дома, однако приспособить ее к какому-либо систематическому труду не удавалось. В поведении имелись элементы дурашливости, часто высказывала нелепые фантастические мысли, разговаривала сама с собой, контакта с окружающими не имела.

В 1953 г. (33 года) 7-ой раз поступает в больницу. Консультируется Г.А.Ротштейном. Диагноз: шизофрения, обострение с гебефренным маниакальным аффектом и образным бредом. Показана инсулинотерапия. При проведении инсулинотерапии оказалось, что больная стала резистентной к инсулину и коматозных состояний добиться не удалось. Тем не менее при выписке поведение было значительно упорядоченнее, была пассивно подчиняемой.

Около года находилась дома, вовлекалась в домашние дела, помогала матери. Затем стала обвинять мать в том, что та якобы старается ее отравить. В 1954 г. (34 года) дважды стационировалась, выписывалась с незначительным улучшением. Дома была бездеятельна, то целыми днями лежала в постели, то становилась возбужденной, злобной, агрессивной.

С 35-ти лет при каждом стационировании в структуре психотических проявлений у больной четко выявлялись парафренические черты. Называла себя особенным человеком, святой; говорила, что сделала выдающееся открытие в медицине, за что имеет 5 сталинских премий; называла известных людей своими родственниками; утверждала, что у нее муж - сын вождя народов и т.д. Наряду с этим, имели место слуховые псевдогаллюцинации и грубые нарушения мышления, вплоть до шизофазии.

До 1959 г. больная ежегодно стационируется, каких-либо улучшений в состоянии не отмечалось. Напротив, с 1956 г. (37 лет) у больной стали отмечаться судорожные припадки с потерей сознания, тоническими и клоническими фазами. Припадки были редкими и с 1959 г. (40 лет) прекратились.

С 1959 г. по 1965 г. больная не стационировалась. Помогала дома по хозяйству, занималась рукоделием. Вела замкнутый образ жизни, аккуратно посещала диспансер и принимала амбулаторное лечение.

С 1965 г. (46 лет) начали беспокоить головные боли, усилились слуховые обманы, стала раздражительной, злобной. По этому поводу была стационирована. После выписки с 1966 г. по 1971 г. посещала дневной стационар, выполняла картонажные работы, с которыми вполне справлялась. При внешне упорядоченном поведении высказывала мысли парафренного характера. Имели место значительные нарушения мышления, разорванность, шизофазия.

С 1971 г. (52 года) больная по 2-3 раза в год стационируется в больницу. При этом между поступлениями, с 1973 г. (54 года) стала посещать лечебно-трудовые мастерские. Как правило, сама просит о стационировании.

Психический статус с 35-ти лет в целом остается однотипным и колеблется по своей интенсивности в плане парафрении, нарушений мышления вплоть до шизофазии и хронического псевдогаллюциноза.

(В аудиторию заходит больная.)

(Больная уходит)

Для нас сейчас не имеет особого значения тщательный разбор ее состояния и течения болезни. Почему? Потому что, если тщательно разбирать ее настоящее состояние и перебрать все течение в научном смысле, то на этой больной можно прочитать всю шизофрению. Поэтому наша задача - выделить и отсепарировать некоторые периоды болезни, которые привели ее к бреду величия, напоминающий маниакальный бред при прогрессивном параличе: нелепый, фантастический, безудержный, грандиозный.

В чем объективные трудности, заложенные в самом понятии «шизофрения» или «раннее слабоумие»? Если мы сейчас затеем дискуссию о слабоумии, то вряд ли придем к единому мнению. Будут высказаны самые разные точки зрения и приведены взаимоисключающие доказательства.

Классическое понятие слабоумия, деменции или малоумия весьма далеко от понятия шизофренического слабоумия. Клиницисты-классики, больше E.Kraepelin, меньше E.Bleuler, писали о слабоумии. E.Bleuler говорил, что шизофреническое слабоумие - это слабоумие особого рода. Вот у Зинаиды Ивановны слабоумие особого рода.

Тогда возникает вопрос: в чем же его особость? Негативная сторона. Здесь нет основного и характерного снижения интеллекта, синтетической и аналитической деятельности мышления от высшего к низшему, от абстрактного к конкретному, к выхолащиванию. А что же здесь? В беседе с больной мы видим, что абстрактные понятия она вдруг переносит на конкретные, а конкретные, к которым мы привыкли совершенно однозначно, начинает распространять и абстрагировать. Это какая-то особая, непонятная для нас символизация. А когда больная не понимает наших понятий в абстрактном значении, высших и отвлеченных понятий, взаимоотношений между людьми, то нам кажется, что это идиотия. И когда мы вдруг видим, что она начинает что-то тонко подмечать, даже при ее состоянии, умеет себя вести, улавливает смысл и интонации обращенных к ней слов, возвращается к своему детству, дает ему оценку, то мы думаем, что она не слабоумная. То есть больная перед нами одновременно представляется и слабоумной и не слабоумной.

В этом и заключается особость шизофренического слабоумия, которое все берут в кавычки, что совершенно правильно. Может быть даже лучше не пользоваться этим термином с тем, чтобы в рабочем и познавательном смысле разграничить слабоумие при шизофрении со слабоумием, которое, прежде всего, поражает интеллект и мышление.

Психическое состояние нашей больной определяется, прежде всего, парафренией. Какая здесь парафрения? По тому как она говорит, когда высказывает то одни нелепейшие идеи величия, то другие, когда они разрознены, а мы не находим единой, объединяющей, логически разработанной линии, - мы делаем вывод, что здесь нет систематизированной парафрении.

Когда мы дальше беседуем с больной и видим, что имеется незначительный удельный вес псевдогаллюцинаций, которые не определяют ее настоящее психическое состояние и поведение, - мы говорим, что здесь нет галлюцинаторной парафрении Альберштадта.

Фон настроения приподнят, есть некоторые элементы блаженства, довольства, даже благодушия. Но отсутствует особая приподнятость, экзальтация, и мы говорим, что это не экспансивная парафрения.

У нас остается фантастическая и конфабуляторная парафрения (или «конфабулез» в старой терминологии). В данном случае перед нами фантастическая парафрения. Вы можете мне возразить, что здесь имеются некоторые вымыслы. Конечно. В любой парафрении всегда присутствуют те или иные элементы из другой парафрении. Ведь само название парафрении уже говорит о фантастичности. В систематизированной парафрении тоже есть фантастичность, какие-то вымыслы, которые можно уловить. Здесь, в фантастической парафрении, они всегда больше, но не это определяет ее. Какая еще особенность этой парафрении? Ее разрозненность, полиморфизм, чрезвычайная нелепость. Но вы можете мне вновь возразить, что когда речь идет о парафрении, то бред фантастичен и, стало быть, нелеп, это - глупость. Да, парафрения - это всегда глупость, будь то острая глупость или хроническая.

Когда имеется паранойяльный бред, т.е. логическая разработка, система доказательств (и когда мы без конца ошибались, ошибаемся и будем ошибаться, не видя бреда, который трудно выявить, потому что он близок к реальности), тогда мы и не говорим, что это парафрения.

Итак, здесь фантастическая парафрения с изменением личности, которое я сейчас назвал шизофреническим слабоумием или выраженной деградацией личности с паратимией и расстройством мышления. В пользу слабоумия имеется еще один признак. При наличии такого слабоумия и расщепления личности имеется двойственное, амбивалентное чувство, элементы сознания болезни, больше направленные к прошлому. Для меня удивительно, что больная, находясь в настоящее время в состоянии, которое приближается к исходному, конечному, может анализировать и вспоминать то, что было в начале болезни. В истории болезни написано, что заболевание началось в 17 лет. Вчера я попросил Игоря Петровича составить краткую выписку, и он мне говорит, что пациентка заболела в 17 лет. Я подумал, что этого не может быть, т.к. болезнь почти не манифестирует остро, всегда есть продром, инициальный период. У больной мы здесь выяснили, что в 15 лет произошел первый надлом (в терминологии A.Kronfeld, описавшим т.н. мягкую шизофрению). А что же было с 15-ти до 17-ти лет? Мы открываем международную классификацию болезней 8-го пересмотра (будем придерживаться этой классификации, т.к. в практической деятельности вы обязаны проставлять шифры), раздел «психические заболевания», рубрику «шизофрения» и ищем. Куда это подходит?

Латентная шизофрения. Если бы мы в тот период беседовали с больной, наблюдали за ее поведением, то, по всей вероятности, никакой болезни не выявили бы. Для нас болезнь стала очевидной тогда, когда в 17 лет развилась астеноадинамическая депрессия. Это состояние было более длительным, пролонгированным. Как назвать его и куда отнести? Я перечислю основные формы шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная, латентная, острый шизофренический эпизод и, наконец, шизоаффективный психоз.

И вот эта астеноадинамическая депрессия. Если бы мы заметили в ней элементы измененности личности и расщепления, то может быть и поставили бы вопрос - нет ли здесь шизофренического процесса. А может быть дифференцировали бы с циклотимным психозом, циклотимией. Если бы мы в тот период выявили какую-то психотравму и соответствующие переживания, то возможно поставили бы реактивную депрессию. Но сейчас, когда мы уже знаем, что перед нами, то отнесем это к «прочим», т.к. состояние не укладывается ни в какие другие формы.

В 18 лет вслед за тем состоянием развился маниакально-бредовой приступ. Правда, тогда идеи величия не были еще столь абсурдны, но это был острый приступ. Если анализировать болезнь с 18 лет, то можно сразу пересмотреть диагностику: период астении, астено-апатической депрессии до 18 лет мы бы расценили как отрицательную фазу, маниакально-бредовой приступ - как положительную фазу, и назвали бы болезнь циркулярной шизофренией или шизоаффективным психозом.

Дальше наступила ремиссия или интермиссия. Здесь сведения в истории болезни не особенно отчетливые, но мы должны уточнить, что же там было в состоянии ремиссии. Сейчас ретроспективно трудно оценить, была она полной или нет. До 22-х лет все было как будто благополучно. Если бы мы квалифицировали этот период как глубокую ремиссию (3 года длительность достаточная), то остановились бы на диагнозе «шизоаффективный психоз» или «рекуррентная шизофрения». Я не люблю термин «периодическая», потому что периодических психозов почти не бывает. Более правильно говорить рекуррентная или возвратная шизофрения. Но если бы в ремиссии мы подметили какие-то аффективные колебания, большую измененность личности (может быть тут так и было), то поставили бы вопрос о том, нет ли здесь шизофренического процесса, который идет сдвигами, приступами, шубами, потому что уже дает изменения. Сами по себе аффективные колебания, их эпизоды еще ни о чем не говорят, они бывают и в интермиссии. А вот если уже налицо спад личности, измененность, формируется другая патохарактерологическая структура, то мы говорим, что болезнь идет сдвигами.

В 22 года приступ развился после серьезной психогенной провокации - разорвалась бомба. Дальше медленно, исподволь, но неуклонно развивается онейроидная кататония (когда больную смотрел А.В.Снежневский). Но в начале, при поступлении, все это скрывалось. Если бы было психомоторное кататоническое возбуждение, то больной поставили бы кататоническую форму шизофрении. В дальнейшем это была уже онейроидная кататония, а в тот период, когда больной ставили диагноз, были другие представления, нежели сейчас. Тогда онейроидная кататония считалась благоприятной формой. Видите, какая это благоприятная форма? Как при рецидивирующей, возвратной форме приступ заканчивался resitutio ad integrum - полным выздоровлением, т.е. с выходом в интермиссию. У нашей же больной после такого сильного приступа опять наблюдалась 3-х летняя ремиссия, вслед за которой снова развился аффективно-бредовой приступ.

Но мы видим лишь психопатологию, клинику, болезнь, а в этот период больная поступает в медицинский институт, успешно учится и с отличием его заканчивает.

Немного перескочим. После того, как она уже стала врачом, а болезнь продолжалась (кстати, в институте можно было позавидовать целеустремленности больной, она была активной, собранной, несколько суховатой), в 28 лет опять развивается аффективно-бредовой приступ, достигающий степени острой маниакальной парафрении. Но этот приступ был особый - маниакальная парафрения с большим гебефреническим колоритом стала проходить, возбуждение становилось более дурашливым, плоским, поверхностным, уплощенным, с выкрутасами. В этот период больную консультируют несколько специалистов, и Марк Яковлевич Серейский вынужден был поставить ей гебефреническую форму. Значит, больной ставили кататоническую форму, теперь - гебефреническую. А что такое поставить диагноз гебефренической формы шизофрении? Безнадежна, с быстрым (4-5 лет) распадом. Существовало учение о гебефрении E.Hecker и состояние больной, ее статус наталкивали на этот диагноз. Правда, видимо, нужно учитывать, что эта гебефрения вырастала из маниакальности, что не было той смешанности, которая бывает характерна для гебефрении. Во всяком случае, дурашливость больной, ее регресс, невозможность с ней справиться, перспектива, что это будет какое-то животное существование, заставили пойти на лоботомию.

Дальше. Тот процесс, который был до лоботомии, идет. И мы видим, что после операции через несколько месяцев больная приступила к работе. На протяжении полутора лет работала врачом, правда лаборантом, в биохимической лаборатории. В период после лоботомии, да и после гебефрении, можно было констатировать апатическое слабоумие, о котором когда-то писал W.Griesinger, или апатическое слабоумие E.Kraepelin как исходное состояние.

Но не случайно рафинированный клиницист и тонкий психопатолог Григорий Абрамович Ротштейн, посмотрев больную, ставит диагноз: шизофрения, дефект. Смотрите, что же ставят? А.В.Снежневский - онейроидная кататония, М.Я.Серейский - гебефрения, Г.А.Ротштейн - дефектное состояние. Меняются диагнозы, точнее формы одной и той же болезни.

Дальше - у больной опять обострение и, наконец, наступает период, когда течение становится по существу непрерывным, ремиссии заканчиваются. Волнообразность, которая была задана в начале, продолжается чуть ли не до настоящего времени. Но если раньше эта волнообразность была с глубоким размахом, то сейчас становиться еле заметной. Больная постепенно приобретает хроническое, стационарное (конечно, относительно) парафренное состояние, в котором она и предстала перед нами сегодня. А к какой форме шизофрении мы вправе отнести данное парафренное состояние? К параноидной, бредовой.

Итак, одной больной мы можем поставить несколько форм шизофрении. И тогда можно понять, почему в настоящее время у нас нет общепринятого учения о классификации и формах шизофрении. Можно ли его создать? Ведь классификация, систематика - это высшее достижение научной мысли, к этому стремится наука, чтобы выявить тот порядок, который существует в природе в патологии или в норме. При шизофрении никак не получается. И с этой точки зрения можно понять E.Kraepelin, который, начиная с 5-го и кончая 9-ым, последним, изданием своего «Учебника психиатрии», беспрерывно менял формы шизофрении. В прошлые годы я перечислял все эти отмены E.Kraepelin. Полагаю, что сейчас в этом нет никакой необходимости. Напомню лишь слова K.Conrad, что после смерти E.Kraepelin в 1926 г. так и остались застывшие формы, и «нет больше E.Kraepelin для того, чтобы самого E.Kraepelin поправить».

Но поправить пытаются. Различные психиатрические школы создают свои собственные формы. Вы знаете, что существует «психиатрия течения», которая была провозглашена еще самим E.Kraepelin. Правда, и до него французские клиницисты-нозографисты говорили, что необходимо исследовать болезнь на протяжении всей жизни больного. W.Mayer-Gross писал, что это бессмысленно, т.к. не хватит жизни психиатра для наблюдения за болезнью. Действительно, не хватит жизни одного психиатра и поэтому приходится руководствоваться какими-то отрезками. Тем не менее, мы должны стремиться охватить болезнь в целом, всю клиническую картину на протяжении течения заболевания и тогда уже создавать формы по течению. Но здесь, к сожалению, у нас не такие уж большие достижения.

Мы знаем систематику K.Conrad, вы хорошо знакомы с нашими новыми представлениями о т.н. едином психозе и тем, что в группе шизофрений выделяются 3 формы: рекуррентная шизофрения (в общепринятом смысле - шизоаффективный психоз) с фазацитарным течением и бредом; перемежающее-поступательное (по немецкой терминологии «шубообразное») течение сдвигами, когда после приступа происходит регресс и личностный надлом; непрерывное течение (в смысле V.Magnan и E.Kraepelin) - классическая dementia praecox.

Что же такое dementia praecox? Начнем с той формы, которая совершенно не прозвучала у данной больной. Была вся классификация: гебефрения, кататония, бредовая, латентная, острый шизофренический эпизод, шизо-аффективный психоз. А вот простой формы не было. Тогда мы и начнем с формы, которая была выделена первой и стала началом учения о шизофренических психозах.

ПРОСТАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ

Вам хорошо известно, что dementia praecox - преждевременное, раннее слабоумие - было выделено B.Morel, т.е. родоначальниками учения о шизофрении, о dementia praecox, являются французы. Это не случайно. Почему? Потому что впервые психиатрическая нозология (французы называли ее нозографией) была создана во Франции, а не в Германии. Французская психиатрия в то время была передовой, немецкая несколько отставала, хотя потом они сравнялись.

Dementia praecox была выделена в 1857 г. на основании наблюдения многих больных юношеского возраста, у которых неожиданно наступало особое угасание психической деятельности. Не просто слабоумие как таковое, которое было известно, а та особость, о которой я уже говорил. Простая шизофрения коренным образом отличается от многих других. Это тотальное огрубление, изменение всего склада личности и, в первую очередь, аффективности, синтонности, коммуникабельности. Чувство привязанности и симпатии к людям, сопереживание исчезает, тает. Начинается это постепенно, но идет очень быстрыми темпами (на протяжении 4-5 лет) и приводит к регрессу личности. То, что описал B.Morel, осталось неизменным до настоящего времени

Какие там были характерные особенности? Преобладание негативных расстройств: угасание эмоциональности, волевых процессов, снижение круга интересов и интеллекта, которое не является в узком смысле слабоумием органическим, но происходит больше из падения энергетического потенциала. Больной не думает, не задумывается, не решает, не синтезирует, не анализирует - и создается впечатление слабоумия. Ведь недаром же данные явления назвали первичным слабоумием.

Вы можете мне возразить: правильно ли так говорить? Каждый симптом имеет негативную и позитивную стороны. Конечно, если следовать учению H.Jackson, то можно и здесь найти позитивную сторону. Что же здесь позитивного? А то, что возникает характеропатия, совершенно новая личность с другими привычками: однобокими, односторонними, больше приближающимися к пустому, растительному существованию. Это раз. Немотивированная злобность, аффективность, агрессивность, напоминающая некоторые дисфорические состояния, - это два. Неадекватность, паратимия - это три. Шизофренические расстройства мышления, рефлексия, самоанализ, углубленность, которые мы привыкли видеть при шизофрении, здесь отсутствуют. Позитивной симптоматики, которую у нас часто неправильно называют «продуктивной» (угасание - это и есть продукция), тоже нет. Бывают эпизодические галлюцинаторные переживания - мимолетные, - которые иногда могут быть даже как бы реактивно обусловлены. Вспыхивают быстро переходящие рудиментарные бредовые идеи. Личность разваливается, все грубеет. Это и есть dementia praecox.

Ее представил B.Morel, но апатическое слабоумие уже описывали W.Griesinger, A.Pick, R.Wenner, у нас - П.А.Бутковский и многие другие психиатры. Эти состояния описывались в разделе т.н. вторичного слабоумия. Но ведь это раннее, первичное слабоумие. Именно поэтому концепция B.Morel о первичном слабоумии встретила резчайшую критику во Франции и нападки со стороны виднейших тогда клиницистов. Во Франции ее не признали, не признавали и в Германии, потому что существовало представление о вторичном слабоумии.

Что же такое вторичное слабоумие? Я говорю об этом для того, чтобы понять, как складывалось учение о шизофрении. Мне не хотелось бы говорить о том периоде, когда E.A.Zeller-H.Neumann уже создали концепцию о едином психозе. Задолго до этого существовала концепция о везаниях английского ученого W.Cullen. Что такое везании? Это деструктивно прогрессирующие процессы, приводящие к слабоумию, но начинающиеся не со слабоумия. А если они не начинаются со слабоумия, то слабоумие, которое потом развивается, называется вторичным.

А тут вдруг B.Morel выступает с концепцией о первичном слабоумии, да еще ранним. Никто из психиатров-клиницистов не согласен. Что же такое концепция везаний? Согласно ей любые психические расстройства, болезни как таковые (деструктивно-прогредиентные) начинаются с аффективных (по W.Griesinger - аффектогенных) расстройств: с мании или меланхолии. Далее присоединяется возбуждение (во Франции называли «альтернирующее помешательство»), возникают бред и галлюцинации. В Германии больше обращали внимание на кататонические явления. Наконец, возникает вторичное слабоумие - dementia secundaria.

Это представление было настолько сильно, что мешало тогда всем психиатрам видеть и признать первичное, раннее слабоумие. Вторая причина того, что не признали dementia praecox во времена B.Morel во Франции и в Германии, - это идеологическая подоплека концепции B.Morel о дегенерации. Концепция о дегенерации основывалась на учении о вырождении и имела политическую окраску, взятую B.Morel, по-видимому, у Руссо. B.Morel говорил, что норма - это мужик, крестьянин, белая раса, которая живет в деревне и не испорчена цивилизацией (уже тогда речь шла об урбанизации), а вот те, кто в городах подвержены различным вредностям (алкоголизм, курение, болезни и т.д.), - они постепенно накапливают эти вредности и вырождаются, дегенерируют.

Так вот dementia praecox - это 4-й этап вырождения. Но так как такую идеологическую подоплеку никто из прогрессивных психиатров, конечно, принять не мог, то вместе с ней не признавали и dementia praecox, которая была фактом и реальностью. Вот пример того, как идеология влияет на научные позиции и понятия. Ну, а концепция дегенерации тоже была ошибочна и полностью порочна? Нет, в ней было рациональное зерно. Что же рационально в этой концепции?

Концепция о дегенерации - это, с одной стороны, истоки и начало учения о наследственности (которая, слава Богу, сейчас признана), а с другой - учения об эндогенезе. Именно в этом направлении учение о дегенерации потом развивали Legrand du Saulle, V.Magnan и его ученик Legrain, которые освободились от морелевской идеологической шелухи.

Вот почему 40 лет dementia praecox нигде не признавалась: ни во Франции, ни в Германии. И нужен был гений E.Kraepelin, чтобы увидеть в dementia praecox B.Morel и G.Sсhule (который описал такую же болезнь после B.Morel), в гебефрении E.Hecker и в кататонии K.Kahlbaum что-то общее, объединить их в одну нозологическую единицу.

Но мы привыкли считать шизофренией простую форму, которая была описана только в 1903 г. O.Diem. Это - dementia praecox, но простая. А простая потому, что у нее нет позитивной симптоматики. Я подчеркиваю - позитивной, а не продуктивной. Отвлекусь еще раз.

Продуктивная симптоматика налицо при любом психическом заболевании, нет заболевания без продуктивной симптоматики. Неправильно у нас во всех учебниках и руководствах указано, что при простой форме нет продуктивной симптоматики. Как это нет? А слабоумие?..

…Французы, тончайшие психопатологи, до настоящего времени логично и горячо отстаивают свою точку зрения, что простая форма, dementia praecox B.Morel, есть особая болезнь, она так и существует. Согласен я с этим или нет - опровергнуть нельзя. Она отличается от других шизофрений и, возможно, имеет свой патогенез и свою клиническую картину. А когда выступают такие основные признаки нозологии, то могут быть оправданы претензии и на особую нозологическую единицу.

Я говорю то, что в настоящее время неизвестно клинической психиатрии. Все те катамнестические исследования, которые были проведены по простой форме (а точнее говорить, по диагнозу «простая форма»), показали, что через несколько лет от нее остаются буквально единицы, а остальные получаются: бредовые шизофрении, параноидные, перемежающее-поступательные, кататонические, реже - гебефренические и т.д. Стало быть, простая форма как бы испаряется, исчезает. А ведь она стоит на 1-ом месте в международной классификации.

Но она все же есть. Случаи первичного помешательства, точнее, первичного слабоумия, простой формы O.Diem или первичного слабоумия E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule иногда встречаются в нашей практике. Имеет ли значение (кроме академического интереса) постановка тут правильного диагноза? Я сказал бы, что не стоит торопиться, учитывая практику, эмпиризм и то, что мы чаще всего ошибаемся. Потому что, если мы уверены в диагнозе «простая форма», то знаем, что лечению она не поддается. Асиндромальность этих состояний (которые сейчас называют симплекс-синдром), их неопределенность, аморфность никаким терапевтическим мероприятиям не поддается. Очень часто в литературе можно встретить указание, что при простой форме больные в дальнейшем адаптируются и даже кончают высшие учебные заведения. Это совсем не простая форма. Это те случаи, которые проходили с астеническими, астено-депрессивными и т.п. обострениями или приступами. Но простая форма, а ее очень немного - это быстрый развал, злокачественная форма, ее называют еще юношеская.

Позволю себе опять-таки остановиться на некоторой неясности, которая здесь бывает. Почему простую форму называют юношеской? Потому что манифестация происходит в юношеском возрасте. Манифестация - это то, что в психиатрии понимается как заявка. Всем очевидный психоз, но до манифестации длится не латентность (я не люблю это слово), а небольшое психопатоподобное проявление. Простая форма, с моей точки зрения, начинается в детстве и в начале протекает даже по типу эпизодов. А в подростковом возрасте - это уже, действительно, манифестация не психозом, не позитивной симптоматикой, а выраженным надломом личности. И здесь мы почти не знаем, что делать (то же и в литературе). Старые опытные психиатры что только не пробовали, давали инсулинотерапию - еще хуже. Если я диагностирую простую форму, то инсулин ни за что не назначу - развалим больного еще больше.